adenoma paratiroid (11 05 15).docx
TRANSCRIPT
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 1/9
TINDAKAN BEDAH PADA ADENOMA PARATIROID
DIMYATI ACHMAD
Abstrak
Kelenjar paratiroid terletak di aspek posterior kelenjar tiroid yang terdiri dari empat
buah kelenjar, dua kelenjar di superior dan dua kelenjar di inferior Disampingnya berjalan
ner!us laryngeus rekuren yang sering mengalami "edera pada tindakan paratiroidektomi
Kelenjar paratiroid yang menghasilkan hormon paratiroid berfungsi menjaga homeostasis
kalsium tubuh melalui peran calcium sensing receptor yang teretak di permukaan sel kelenjar
#angguan fungsi kelenjar paratiroid yang sering terjadi adalah kelebihan produksi
hormon yang menyebabkan hiperparatiroidi primer $ekitar %& ' %() kasus Hiperparatiroidi
primer disebabkan oleh adenoma paratiroid pada satu kelenjar Terapi medikal, seperti
bisfosfonat, furosemid, estrogen replacement , dan "al"imimetik tidak menunjukan cost
effectiveness yang baik
Indikasi terapi bedah pada adenoma paratiroid adalah bila usia diba*ah (& tahun, kalsiun
serum + mg-dl diatas nilai normal, kalsium urin dalam ./ jam + /&& mg, creatinin clearance
0& ) 1 nilai normal sesuai dengan usia, T Score osteoporosis < - 2,5 standar de!iasi, dan
gangguan psikoneurogi berat serta nefrokalsinosis Terapi bedah dengan persiapan preoperatif
yang baik melalui penentuan lokasi dengan pemeriksaan imejing, menurunkan kadar kalsium ke
keadaan normokalsemi dan dilakukan oleh ahli bedah yang kompeten maka angka kuratif dapat
men"apai 2& ' 2( )
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 2/9
Kata Kun"i 3 Adenoma paratiroid, Terapi medi"al, Terapi bedah TERAPI
BEDAH PADA ADENOMA PARATIROID
DIMYATI ACHMAD
Pendahuluan
Kelenjar paratiroid adalah kelenjar endokrin yang terletak di aspek posterior kelenjar
tiroid yang terdiri atas dua pasang kelenjar dengan ukuran kurang dari (& mg Dua kelenjar
terdapat di bagian superior dan dua kelenjar dibagian inferior 4askularisasi kelenjar paratiroid
bersumber dari "abang tersier arteri thyroidea inferior dan superior $truktur penting yang ada
disekitarnya adalah ner!us laringeus rerkuren yang harus diidentifikasi saat operasi
paratiroidektomi atau tiroidektomi agar tidak mengalami "edera #ambaran anatomi kelenjar
paratiroid terlihat pada gambar I
#ambar I 3 Anatomi kelenjar paratiroid
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 3/9
Kelenjar paratiroid memproduksi hormon paratiroid yang berfungsi mempertahankan
homeostasis kalsium tubuh melalui mekanisme feed back calcium sensing resceptor Akti!itas
hormon paratiroid terjadi pada tubulus ginjal , calcium store sistem skeletal dan traktus
gastrointestinal Kelainan fungsi kelenjar paratiroid yang sering ditemukan adalah produksi
hormon yang berlebih yang menyebabkan keadaan hiperparatiroidi
Hiperparatiroidi dibedakan atas primer, sekunder dan tertier Hiperparatiroidi primer
berhubungan langsung dengan kelenjar paratiroid sedangkan hiperparatiroidi sekunder terjadi
pada kondisi gagal ginjal kronis atau defesiensi !itamin D dan hiperparatiroidi tersier
diistilahkan untuk hiperparatiroidi yang tetap terjadi setelah transplantasi ginjal pada gagal ginjal
kronis Hiperparatiroidi primer, %& ' %( ) disebabkan oleh adenoma paratiroid pada satu
kelenjar, % 5 & ) oleh hiperplasia pada keempat kelenjar, / 56 ) oleh adenoma dua kelenjar dan
kurang dari ) akibat karsinoma paratiroid
Adenoma Paratiroid
Karakteristik Histopatologi
Adenoma paratiroid lebih sering terjadi pada kelenjar paratiroid sisi inferior bila
dibandingkan dari sisi superior #ambaran makroskopis ber!ariasi, umumnya berbentuk o!al
atau bean shape, ber*arna "oklat kemerahan dengan konsistensi lembek dan permukaan halus
7ebih dari 8& ) adenoma paratiroid se"ara mikroskopis terlihat dikelilingi oleh jaringan
paratiroid normal dan lesi adenoma terletak di area yang hiperseluler 9ertumbuhan adenoma
paratiroid menyerupai kelenjar paratiroid yang normal, tetaoi dengan kapsul yang lebih tipis
Dan dapat pula berupa pertumbuhan yang a"iner, folikuler atau psedopapiler Adenoma
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 4/9
paratiroid dibedakan atas empat subtipe yaitu oncocytic adenoma, lipoadenoma, water clear cell
adenoma dan atypical adenoma.
e!ala Klinis
#ejala klinis adenoma paratiroid berhubungan dengan tingginya kadar hormon paratiroid
dan tingginya kadar kalsium darah, yang dibedakan atas hiperkalsemia berat dan sedang Kondisi
ini dapat menyebabkan gejala klinis yang disebut hiperparatiroidi simtomatis $ejak tahun 28&,
setelah berkembangnya screening serum calcium assays di kenal istilah hiperparatiodi
asimtomatis
#ejala hiperparatiroidi simtomatis yang sering terjadi adalah kelainan ginjal yaitu
nefrolitiasis hal ini berhubungan dengan kerja hormon paratiroid yang berlebih, yang
menyebabkan peningkatan absorsbsi kalsium dan ekskresi fosfat di ginjal, dan penurunan
glomerular filtration rate serta peningkatan absorbsi kalsium di gastrointestinal Manifestasi
klinis yang terjadi setelah kelainan ginjal adalah kelainan pada sistem skeletal yang dapat berupa
osteitis fibrosis cystic, brown tumor, fracture osteopenia atau bone pain 9roses a*al kelainan
tulang ini dapat diukur dengan bone densimetry sebelum kelainannya terlihat di foto rontgen
9enurunan densitas tulang terjadi pada !ertebra lumbalis, femoral neck dan bagian distal radius
Densitas tulang dinyatakan dengan T s"ore dan T s"ore yang kurang dari .,( sering dijadikan
indikasi untuk inter!ensi operasi Kelainan akibat hiperparatioidi setelah ginjal dan tulang adalah
pada sistem gastrointestinal yang berupa ulkus peptikum, konstipasi, nausea, emesis, dan
pankreatitis
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 5/9
Disamping gejala ketiga organ diatas terdapat pula gejala yang tidak spesifik akibat
hiperparatiroidi yaitu depresi, gangguan kognitif, lelah, malaise, gangguan tidur dan iritabilitas
Mekanisme yang mendasari gejala diatas belum diketahui se"ara pasti tetapi gejala tersebut
menunjukan perbaikan setelah hiperparatiroidi dikoreksi
Penatalaksanaan
The merican ssociation of !linical "ndocrinologist and The merican ssociation of
"ndocrine Surgeons memperkirakan hanya 0& 5 /& ) kasus hiperparatiroidi yang memberikan
gejala signifikan $ebagian besar kasus yaitu 6& ' 8& ) dilaporkan asimtomatis, dan .0 5 6. )
diantara kasus asimtomatis dapat berubah menjadi hipertiroidi simtomatis setelah & tahun
kemudian
:erbagai pendekatan medikal telah dilakukan untuk menurunkan kadar kalsium dan
kadar hormone paratiroid, tetapi sampai saat ini belum menunjukan hasil yang memuaskan
:ifosfonat dapat meningkatkan densitas tulang se"ara signifikan tetapi tidak menurunkan
keadaan hiperpartiroidi Demikian pula pada terapi estrogen replacement , furosemid dan
"al"imimeti" $emua terapi medikal tidak menyebabkan mekanisme feed back pada calcium
sensing receptor kelenjar paratiroid
:ila pasien menjalani terapi medikal, disamping harus membeli obat obat farmakoterapi
yang bersangkutan juga harus di follow up melalui pemeriksaan 3 Kadar serum kalsium dua kali
dalam setahun , kadar kreatinin satu kali setahun dan bone densitometry satu kali dalam setahun
Dengan terapi medikal, setelah follow up beberapa tahun ternyata biaya yang harus dikeluarkan
jauh lebih besar bila dibandingkan dengan terapi bedah pada a*al diagnosis ditegakan Terapi
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 6/9
bedah dapat men"apai angka kesembuhan 2( ' 2% ) dengan risiko komplikasi tindakan operasi
sekitar 5 . ) bila dilakukan oleh ahli bedah yang kompeten
Indikasi operasi 3
Kalsiun serum + mg-dl diatas nilai normal. Kalsium urin dalam ./ jam + /&& mg
0 ;sia 1 (& tahun
#. !reatinin clearance 0& ) 1 nilai normal sesuai usia
5. T Score osteoporosis < - 2,5 standar de!iasi$. #angguan psikoneurogi berat
%. <efrokalsinosis
E"aluasi preoperati"e
A*alnya, terapi bedah yang dilakukan adalah dengan mengeksplorasi ke empat kelenjar
paratiroid untuk mengidentifikasi adenoma, ternyata tindakan ini menimbulkan morbiditas yang
tinngi terutama trauma terhadap ner!us laryngeus rekuren Dengan berkembangnya pemeriksaan
imejing, maka sebelum tindakan pembedahan terlebih dahulu harus dilakukan e!aluasi lokasi
adenoma paratiroid karena sebagian besar kasus adenoma paratiroid hanya terjadi pada satu
kelenjar 9emeriksaan imejing yang memberikan hasil sensiti!itas yang baik adalah 3
Technetium &&m sestamibi = (& ' 2& ) >
. ;ltrasonograsi = .. ' 2( ) >
0 Computer Tomography = /6 ' %8 ) >/ Magneti" ?esonan"e Imaging = 6( ' 2.) >
Contoh pemerikasaan lokasi preoperati!e dapat terlihat pada gambar . dan gambar 0
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 7/9
Prosedur Operasi
$ebelum tindakan operasi, selain penentuan lokasi yang tepat dengan pemeriksaan
imejing, harus pula di"apai kondisi normokalsemia agar di"apai tingkat morbiditas yang
rendah setelah operasi 9osisi pasien selama operasi sama dengan operasi untuk tindakan
tiroidektomi Ada 0 ma"am insisi yang dapat dipilih, yaitu 3
'. Traditional (ocher )ncision
2. *irect unilateral for inferior gland
+. *irect unilateral for superior gland
Insisi pada garis kulit dilanjutkan sampai ke otot platisma, kemudian strep muscle
disisihkan dan kelenjar tiroid diidentifikasi $elanjutnya kelenjar tiroid ditarik ke medial
kearah tra"hea dan kelenjar paratirod diidentifikasi pada aspek posterior kelenjar tiroid
Dari kelenjar paratiroid yang terlihat diidentifikasi kelenjar yang berubah mejadi
adenoma kemudian dilanjutkan dengan eksisi adenoma paratiroid, dan pera*atan
perdarahan lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis Contoh temuan intraoperatif seperti
gambar /
#ambar 0 3 Computed Tomography#ambar . 3 $estamibi
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 8/9
Komplikasi operasi yang mungkin terjadi adalah 3
Cedera ner!us laringeus rekuren
. Hipokalsemia pas"aeksplorasi
0 Hipertiroidi persisten atau rekuren
Penutup
#angguan kelenjar paratiroid yang sering ditemukan adalah hiperparatiroidi yang
dibedakan menjadi hipertiroidi primer, sekunder dan tertier 9enyebab tersering hiperparatiroidi
primer adalah adenoma paratiroid pada satu kelenjar $ekitar 0& ' /& ) kasus menunjukan
hiperparatiroidi yang simtomatis Terapi medikal tidak menunjukan cost effectiveness sedangkan
#ambar / 3Temuan Intraoperatif
8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx
http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 9/9
terapi bedah bila dilakukan dengan baik oleh ahli bedah kompeten maka dapat men"apai angka
kuratif 2& ' 2( )
Kepustakaan