addendum pks rsb nabasa baru

7/25/2019 Addendum Pks Rsb Nabasa Baru

1/8

ADDENDUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARABPJS KESEHATAN CABANG PONTIANAK

DENGAN

RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor :

Nomor :

Addendum Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut

Addendum dibuat dan ditandatangani pada hari.....tanggal.....bulan

.....tahun dua ribu lima belas (..-..-2015) bertempat di Pontianak, oleh dan

antara :

1. Drg. UNTING PATRI WICAKSONO PRIBADI, MM, AAK, selaku

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pontianak yang berkedudukan dan

berkantor di jalan Sultan Abdurakhman No. 135 Pontianak, dalam hal

ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan

Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Nomor : 1331/Peg-04/0314 tanggal 10 Maret 2014, karenanya sah

bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan,

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. Dr. INDAH WIDYASMARA, MMR, selaku Direktur Rumah Sakit

Bersalin Nabasa berkedudukan dan berkantor di Jalan Sei Raya Dalam

No.66 A RT 003/RW.08 Pontianak dalam hal ini bertindak dalam

jabatannya untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Bersalin

Nabasa berdasarkan Surat Keputusan tentang Pengangkatan Direktur

Rumah Sakit Bersalin Nabasa Pontianak Akta Nomor

09/SK/LN/III/2013 tanggal 01 Maret 2013, selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

Pihak I Pihak II


2/8

PIHAK PERTAMAdanPIHAK KEDUAselanjutnya secara bersama-sama

disebut Para Pihak dan masing-masing disebut Pihak.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

A.Bahwa Para Pihak telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama

Nomor : 004/KTR/XIII-02/0115 dan Nomor : 146/RSBN/II/2015

tanggallimabulanjanuaritahundua ribu lima belas, selanjutnya

disebut PERJANJIAN INDUK.

B.Bahwa berdasarkan hasil evaluasi yang dilakukan oleh Para Pihakterdapat beberapa ketentuan dalam PERJANJIAN INDUKyang perlu

disesuaikan kembali.

C.Bahwa pada tanggal 31 Juli 2015 telah dilakukan pertemuan yang

dihadiri oleh perwakilan yang ditunjuk olehPIHAK PERTAMAdan

PIHAK KEDUA, dan dalam pertemuan tersebut telah dicapai

kesepakatan untuk melakukan addendum atasPERJANJIAN INDUK.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas,Para Pihaksepakat

untuk mengadakan perubahan atasPERJANJIAN INDUK, menjadi sebagaiberikut :

I. Mengubah Pasal 4 tentang Hak dan Kewajiban sehingga keseluruhan

Pasal 4 berbunyi sebagai berikut :

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) HakPIHAK PERTAMA

a.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan

yang diberikanPIHAK KEDUA;

b.Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia

dansarana prasaranaPIHAK KEDUA;

c.Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta

(termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh

PIHAK PERTAMA;

Pihak I Pihak II


3/8

d.Menerima tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta

secara teratur dan tertib sesuai ketentuan paling lambat tanggal

10 bulan berikutnya;e.Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas

jumlah kasus dan biaya;

f. Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada

PIHAK KEDUAdalam hal terjadinya penyimpangan terhadap

pelaksanaan kewajibanPIHAK KEDUAdalam Perjanjian ini;

g.Meninjau kembali Perjanjian ini apabilaPIHAK KEDUAtidak

memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis

ditembuskan ke PERSI Daerah;

h.Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabilaPIHAK KEDUAtidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas

kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta

sesuai ketentuan perundang-undangan;

i. Melakukan verifikasi kembali terhadap klaim yang telah

dibayarkan kepadaPIHAK KEDUAdalam hal adanya indikasi

dugaanincorrect claim(ketidaksesuaian klaim) ataufraud.

(2) KewajibanPIHAK PERTAMA:

a.Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan

mekanisme kerja sama padaPIHAK KEDUA;

b.Membayar biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh

PIHAK KEDUAkepada Peserta, paling lambat 15 (lima belas)

hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap sesuai tagihan

yang diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah

disepakatiPARA PIHAK;

c.Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas

kesiapanPIHAK KEDUAsebagai Faskes tingkat lanjutan dalamrangka pemberian pelayanan kesehatan kepada Peserta;

d.Bersama-samaPIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur

pelayanan, tata cara pengajuan klaim, kepada pihak yang

berkepentingan;

e.Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk

proses pembayaran klaim.

Pihak I Pihak II


4/8

(3) HakPIHAK KEDUA

a.Memperoleh informasi tentang kepesertaan, ruang lingkup,

pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanismekerja sama;

b.Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang

disepakatiPARA PIHAK;

c.Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan

sistem informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam

rangka tata kelola administrasi.

(4) KewajibanPIHAK KEDUAa.Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan

standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan

yang berlaku bagi Rumah Sakit;

b.Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan

komunikasi data;

c.Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia

dan sarana prasaranaPIHAK KEDUAdan informasi lain tentang

pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis) yang

dianggap perlu olehPIHAK PERTAMA;d.Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan

keluhan terkait dengan pelayananPIHAK KEDUA;

e.Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan

pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta

melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP;

f. Menyediakan petugas sebagai tenagaentry dataklaim/coder

untuk penagihan klaim pelayanan kesehatan peserta;

g.Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat

tentang fasilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada Peserta terkait evaluasi dan penilaian yang dilakukan

olehPIHAK PERTAMA;

h.Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta

secara teratur dan tertib sesuai ketentuan paling lambat tanggal

10 bulan berikutnya kepadaPIHAK PERTAMA;

Pihak I Pihak II


5/8

i. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan

secara berkala setiap bulan kepadaPIHAK PERTAMA;

j. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalamrangka tata kelola administrasi;

k.Melaksanakan dan mendukung program pelayanan kesehatan

yang dilaksanakanPIHAK PERTAMA;

l. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran kepadaPIHAK

PERTAMAapabila terbukti terdapat kelebihan pembayaran atas

dugaanincorrect claim(ketidaksesuaian klaim) ataufraud.

II.Diantara Pasal 4 dan Pasal 5 disisipkan 1 (satu) Pasal yaitu Pasal 4A

sehingga berbunyi sebagai berikut :

PASAL 4A

KERAHASIAAN INFORMASI

Para Pihak dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya

untuk memberitahukan, membuka atau memberikan informasi,

keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang

berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah

berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik yangberupa badan hukum, perorangan, kecuali :

a.Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau

mengeluarkan ijin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam

Perjanjian ini;

b.Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian

hari dapat menjadi atau tersedia untuk masyarakan umum;

c.Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah

lainnya secara tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses

penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait dengan hal-hal

yang diatur dalam Perjanjian ini;

d.Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia,

informasi tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang

disebut secara jelas dalam peraturan perundang-undangan tersebut.

III.Telah dilakukan pembaharuan isi dari Pasal 8 tentang Jangka Waktu

Perjanjian

Pihak I Pihak II


6/8


7/8

mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani olehPara

Pihak.

PIHAK PERTAMA

BPJS KESEHATAN

CABANG PONTIANAK

Drg. UNTING PATRI W . P, MM, AAK

MANAGER

PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA

Dr. INDAH WIDYASMARA, MMR

DIREKTUR

Pihak I Pihak II


8/8

Pihak I Pihak II

addendum pks rsb nabasa baru

Documents