actualización de las recomendaciones preventivas del uspstf

XV Congreso de Medicina Familiar 2013

Repasar las actualizaciones más recientes

en cuanto a Recomendaciones

Preventivas para adultos según el U.S. PSTF


U.S. Preventive Services Task Force (U.S. PSTF o Task

Force)

Grupo Independiente de Expertos en Prevención

y Medicina Basada en la Evidencia

› 16 miembros voluntarios (4 años)

› Médicos de Familia, Internistas, Pediatras, Gineco –

obstetras, Enfermeras, Especialistas en el Comportamiento

Creado en 1984


Conduce revisiones de la evidencia científica de

una amplia gama de Servicios de Salud

Preventivos

Desarrolla Recomendaciones basadas en la

Evidencia para los MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA y

Sistemas de Salud › Tamizaje

› Servicios de Consejería

› Inmunizaciones

› Medicamentos preventivos


Evalúa la efectividad de los Servicios Clínicos

Preventivos

› Evaluación/equilibrio beneficios/daños

potenciales

› Beneficios potenciales

Identificación temprana de enfermedades

Mejoras en la salud

› Daños potenciales

Efectos adversos del propio servicio

Resultados inexactos de pruebas pruebas y factores

de riesgo adicionales

TRATAMIENTOS INNECESARIOS


Se asignan letras de acuerdo a la Fuerza

de la Evidencia y el equilibrio entre

beneficios y daños

› A

› B

› C

› D

› I


Grados Definición Sugerencias para el clínico

A SE RECOMIENDA EL SERVICIO.

Alta certeza de que el beneficio neto es

sustancioso

Ofrecer o proporcionar el Servicio

B

SE RECOMIENDA EL SERVICIO.

Alta certeza de que el beneficio neto es

moderado o moderada certeza de que este es de

moderado a sustancioso


C

OFRECER O PROPORCIONAR ESTE SERVICIO DE MANERA

SELECTIVA A CIERTOS PACIENTES DE ACUERDO AL JUICIO

CLÍNICO Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE.

Existe al menos moderada certeza de que el

beneficio neto es pequeño


a pacientes seleccionados con

base en circunstancias

individuales

D

EN CONTRA DEL SERVICIO.

Certeza moderada o alta de que el Servicio no

tiene ningún beneficio neto o que los daños son

mayores que los beneficios

Desalentar el uso de este Servicio

I

USPSTF concluye que le evidencia actual es

insuficiente para valorar el balance entre

beneficios y daños del Servicio.

Evidencia escasa, de mala calidad o conflictiva

Si se ofrece el Servicio, el paciente

debe comprender la

incertidumbre sobre el balance

entre beneficios y daños


Personas sin signos ni síntomas de alguna

enfermedad o condición específica

Exclusivas para servicios brindados en

Atención Primaria


Categorías clínicas 1. Cáncer

2. Enfermedades Cardiacas y Vasculares

3. Enfermedades Infecciosas

4. Lesiones y Violencia

5. Condiciones de Salud Mental y Abuso de Sustancias

6. Condiciones Metabólicas, Nutricionales y Endocrinas

7. Desórdenes Músculoesqueléticos

8. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas

9. Desórdenes de Visión y Audición

10. Misceláneos


Recomendación Grado

Evidencia Insuficiente para evaluar

el balance entre beneficios y

daños de este tamizaje en

pacientes asintomáticos

I


Población Adultos asintomáticos

Riesgo para desarrollar CA de vejiga

Tabaquismo

Exposición ocupacional a carcinógenos (caucho,

químicos e industrias de cuero)

Sexo masculino

Edad avanzada

Raza blanca

Infecciones causadas por ciertos parásitos

Hx fliar o personal de CA de vejiga

Pruebas de tamizaje

Urinálisis microscópico (hematuria)

Citología urinaria

Biomarcadores urinarios

Sugerencias para la práctica clínica

(cuándo decidir ordenar este tamizaje)

•Carga potencialmente prevenible (?)

•Daño potencial (?)

•Pacientes con pruebas positivas usualmente

terminans iendo referidos a Urología




•Citología cervical en mujeres de 21 – 65 años cada

3 años

•Citología cervical + prueba por VPH en mujeres 30 –

65 años cada 5 años

A

No pruebas de tamizaje en mujeres < 21 años D No pruebas de tamizaje en mujeres > 65 años con

adecuado tamizaje previo y sin factores de riesgo

para CACU D

No pruebas de tamizaje en mujeres

histerectomizadas sin cérvix y sin historia de lesión

precancerosa (NIC 2 ó 3) o cáncer D

No tamizaje con prueba por VPH, sola o en

combinación con citología cervical en mujeres < 30

años D

Recomendaciones aplican para toda mujer con

útero sin importar su historia sexual

Estas recomendaciones NO aplican en mujeres

con › Dx de lesiones cervicales precancerosas de alto

grado

› Dx de CACU

› Exposición intrauterina a dietilestilbestrol

› Inmunosupresión (VIH positivas)


Factores de Riesgo

•Infección con Virus del Papiloma

Humano (VPH)

•Lesiones cervicales premalignas

de alto grado (NIC 2 y 3)

•Historia de CACU

•Inmunosupresión

•Infección por VIH

Métodos de Tamizaje

•Citología cervical

•Convencional

•Base líquida

•Test para VPH



En contra del tamizaje por CA de

ovario en mujeres D


Factores de Riesgo

•Mutaciones genéticas en BRCA1 y 2

•Síndrome de Lynch (CA de colon no polipósico

hereditario)

•Hx familiar de CA de ovario

•Hx familiar de riesgo elevado

•2 ó + parientes de 1er ó 2do grado de

consanguinidad con CA ovario o CA ovario +

CA mama

•Ascendencia judía Ashkenazi con 1 fliar de

1er grado de consanguinidad (2 fliares de 2do

grado de consanguinidad en el mismo lado

de la flia) con CA de mama o de ovario

Pruebas de Tamizaje •USG transvaginal

•CA – 125 sérico

Balance Beneficios/Daños

•Tamizaje anual (USG + CA – 125) no ha disminuido

la mortalidad por CA de ovario



No utilizar el Antígeno Prostático

Específico (PSA) para el tamizaje

de CA de Próstata D


Población Hombres adultos

Pruebas de tamizaje

•PSA sérico

•Examen dígito rectal

•Ultrasonograma


•PSA aumenta el sobrediagnóstico

•Reducción de la mortalidad por

CA de Próstata con PSA es muy

baja

•Daños por tamizaje y por el

tratamiento



Aconsejar a niños, adolescentes y adultos

jóvenes (10 – 24 años) de piel blanca a minimizar su exposición a la radiación UV para reducir el riesgo de CA de piel

B

Evidencia Insuficiente para evaluar el balance Beneficios/Daños de aconsejar minimizar los riesgos de CA de piel en

adultos > de 24 años

I



En contra del tamizaje por CA de

Testículo en adolescentes o

adultos masculinos D



En contra del uso del

electrocardiograma en reposo o

ejercicio para predecir eventos

coronarios en adultos asintomáticos

con bajo riesgo de eventos coronarios

D

Evidencia Insuficiente para valorar el

balance Beneficios/Daños del tamizaje

de eventos coronarios con

electrocardiograma en reposo o

ejercicio en pacientes adultos

asintomáticos con riesgo intermedio o

alto de eventos coronarios

I


Factores de Riesgo

•Edad, sexo masculino, presión arterial elevada, tabaquismo, alteración de los lípidos, diabetes, obesidad, sedentarismo •Calculadoras de riesgo de eventos coronarios en 10 años

•Riesgo Alto: > 20 % •Riesgo Intermedio: 10 – 20 % •RiesgoBajo: < 10 %

Consideraciones prácticas

La información adicional que puede brindar el uso de EKG en reposo o ejercicio es muy poco probable que modifique la estratificación de riesgo convencional y la toma de decisiones



Tamizaje para la Infección por

Hepatitis C en personas con alto

riego de infección B

Tamizaje para la Infección por

Hepatitis C al menos una vez en

adultos nacidos entre 1945 y 1965 B


Factores de Riesgo

•Uso de drogas inyectables

•Haber recibido transfusión sanguínea antes de 1992,

en hemodiálisis por muchos años, haber nacido de

madre infectada, encarcelamiento, uso de droga

intranasal, haberse realizado un tatuaje en un sitio

no certificado, otras exposiciones percutáneas

•Nacidos entre 1945 – 1965 tienen > probabilidad de

ser diagnosticados con esta infección

•Transfundidos antes de 1992

•Antecedentes de otros factores de riesgo de

exposición décadas antes

Pruebas de tamizaje •Anticuerpos Anti HCV + prueba de reacción en

cadena de la polimerasa (confirmación)


Con base en la certeza de las pruebas diagnósticas

para tamizaje y la posibilidad de intervenciones

efectivas en pacientes con la infección, este

tamizaje ofrece un beneficio neto moderado



Recomendar ejercicio o terapia física y

suplemento con Vitamina D para

prevenir caídas en adultos de 65 años

o más en asilos que estén en riesgo de

caídas

B

Evaluar balance Beneficios/Daños de

esta recomendación para pacientes

individuales con base en circunstancias

individuales como caídas previas,

comorbilidades médicas y valores del

paciente

C


Factores de Riesgo

•Historia de caídas

•Historia de problemas de

deambulación

•Pobre rendimiento en la prueba

de levantarse y caminar (Get-Up-

and-Go test)

Intervenciones

•Ejercicios efectivos

•Terapia física grupal o en casa

•Vitamina D

•Beneficios ocurren al año



Tamizaje por violencia de pareja, como violencia doméstica, en mujeres en edad fértil para brindar o referir para una

intervención

B

Evidencia Insuficiente para valorar balance Beneficios/Daños del tamizaje de todos los

adultos mayores o vulnerables (disfunción física o mental) por abuso o negligencia

I


Factores de Riesgo

•Todas las mujeres

•Jóvenes, abuso de sustancias,

problemas de pareja, dificultades

económicas

Intervenciones

•Consejería, visitas a domicilio,

información escrita, referencia a

servicios de soporte


Moderado beneficio al reducir la

exposición al daño por violencia

física y mental, así como la

mortalidad



Tamizaje a todos los adultos

mayores de 18 años por abuso de

alcohol y brindar breve consejería

a aquellos con conductas de

riesgo para disminuir el abuso

B

Evidencia Insuficiente para valorar

el balance beneficios/daños de

recomendar el tamizaje por abuso

de alcohol y breve consejería en

adolescentes

I


Pruebas de tamizaje •Múltiples cuestionarios

•AUDIT, AUDIT C

Intervenciones

(Consejería)

•Puede mejorar el consumo

excesivo de alcohol

•Varían en sus componentes,

administración, duración y número

de interacciones

•Mejores resultados con múltiples

consejerías breves por diferentes

contactos



Consejería para promover

Alimentación Saludable y

Actividad Física en adultos con diagnósticos de Hipertensión,

Diabetes, Hiperlipidemia,

Enfermedad Cardiovascular

C


Factores de Riesgo

•Calculadoras de riesgo cardiovascular •Alto: > 20 % •Intermedio: 10 – 20 % •Bajo: < 10 %

Intervenciones •Intervenciones conductuales de mediana o alta intensidad •Manejo conjunto con organizaciones

Balance beneficios/daño

Moderada certeza de que estas

intervenciones conductuales para promover una Alimentación Saludable y Actividad Física tienen un pequeño beneficio neto en adultos sin Enfermedad Cardiovascular, HTA, DM o Hiperlipidemia



En contra del uso combinado de

estrógenos y progestágenos como

prevención de condiciones

crónicas en mujeres

posmenopáusicas

D

En contra del uso de estrógenos

como prevención de condiciones

crónicas en mujeres

posmenopáusicas que han sido

histerectomizadas

D



Evidencia Insuficiente para valor balance

beneficios/daños de recomendar un suplemento combinado de Vit D + Calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres premenopáusicas y hombres

I

Evidencia Insuficiente para valor balance beneficios/daños de recomendar como

suplemento diario más de 400 UI Vit D3 y > 1000 mg de Calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas no institucionalizadas

I

En contra de recomendar suplemento diario con 400 UI o menos de Vit D3 y 1000 mg o

menos de Calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas no institucionalizadas

D



Tamizaje por Osteoporosis en mujeres

de 65 años o más B

Tamizaje por Osteoporosis en mujeres <

65 años con riesgo de fractura que una mujer blanca de 65 años sin otros

factores de riesgo

B

Evidencia insuficiente para evaluar el

balance beneficios/daños del tamizaje

de Osteoporosis en hombres I



Evidencia insuficiente para valorar


recomendar el tamizaje para

Pérdida Auditiva en pacientes

asintomáticos de 50 años o más

I



Evidencia insuficiente para valorar


recomendar el tamizaje para

Enfermedad Renal Crónica en

adultos asintomáticos

I


http://www.uspreventiveservicestaskforce.org

.


http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/




actualización de las recomendaciones preventivas del uspstf

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