actualizaciÓn en diabetes tipo 1 · en diabetes tipo 1 emilio garcía garcía endocrinología...
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ACTUALIZACIÓN
EN DIABETES TIPO 1
Emilio García García Endocrinología Pediátrica Hospital “Virgen del Rocío”. Sevilla
El autor de esta presentación declara
no tener ningún tipo de conflicto de
intereses
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GUIÓN
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Complicaciones agudas
• Enfermedades intercurrentes
• Nuevas tecnologías
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Criterios diagnósticos (1)
• Síntomas cardinales +
• Glucosa plasmática > 200 mg/dl
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Criterios diagnósticos (2)
• SIN síntomas
• Glucemia plasmática en ayunas > 126
• Glucemia plasmática a las 2 horas tras SOG > 200
• HbA1c > 6,5%
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Otras alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado•
• En ayunas 100 - 126: Glucemia basal alterada.
• A las 2 horas tras SOG 140 - 200 mg/dl:
Intolerancia hidrocarbonada.
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CASO 1
• Varón 9 años• Asintomático• Analítica de rutina glucemia 118 mg/dl• Rango normal 70-110, aparece un asterisco
Diabetes?
Glucemia basal alterada / intolerancia?
Hiperglucemia secundaria?
No patología / a comprobar?
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CASO 2• Mujer 5 años. Asintomática• Su madre le realiza glucemias en ayunas con el glucómetro de su hermana diabética
• 130 y 140 mg/dl
Diabetes?
Glucemia basal alterada / intolerancia?
Hiperglucemia secundaria?
No patología / a comprobar?
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CASO 3• Mujer 11 años
• Fiebre de 39º, mal estado general, tos
productiva y dolor en costado
• Glucemia 220 mg/dlDiabetes?
Glucemia basal alterada / intolerancia?
Hiperglucemia secundaria?
No patología / a comprobar?
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CASO 4• Varón 8 años consulta por poliuria, polidipsiay pérdida de peso en las últimas 2 semanas.Come bien. Exploración física normal.
• Glucemia capilar 440 mg/dl.Diabetes?
Glucemia basal alterada / intolerancia?
Hiperglucemia secundaria?
No patología / a comprobar?
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CASO 5• Varón 13 años• Ingresa por trauma costal• Glucemia 310 mg/dl• Polidipsia, poliuria y polifagia desde hace meses.• Peso 56 kg (previo 64 kg), • talla 174
Diabetes?
Glucemia basal alterada / intolerancia?
Hiperglucemia secundaria?
No patología / a comprobar?
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CASO 6• Mujer 13 años, consulta por
sobrepeso
• Acantosis nigricans en el cuello
• Glucemia en ayunas 110 mg/dl
• Sobrecarga oral de glucosa: basal 116, a las 2 horas
225 mg/dl
• Nueva sobrecarga:
•basal 120 mg/dl • a las 2 h 210 mg/dl
Diabetes?
Glucemia basal alterada /
intolerancia?
Hiperglucemia secundaria?
No patología / a comprobar?
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CASO 7• Varón 9 años, con normopeso
• Acude por gastroenteritis y se realiza glucemia 180
mg/dl, sin síntomas previos
• Se cita a la semana en ayunas
•glucemia plasmática 140
•y en otro día 133 mg/dlDiabetes?
Glucemia basal alterada / intolerancia?
Hiperglucemia secundaria?
No patología / a comprobar?
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GUIÓN
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Complicaciones agudas
• Enfermedades intercurrentes
• Nuevas tecnologías
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¿De dónde viene la glucosa
de la sangre?
• De los alimentos
• Del hígado !!!!!!
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Necesitamos insulina
• Cuando comemos
• insulina en bolo
• Y cuando no comemos... también!!
Las 24 h del día!!!!!!!
• insulina basal
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INSULINEMIA SUJETO NO DIABÉTICO
HORAS DEL DÍA
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Insulinas
basales
• NPH 10-12h
• Análogo Glargina “lantus, abasaglar” 20-24 h
• Análogo Detemir “levemir” 12-18 h
• Análogo Degludec «tresiba» 42 h
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Insulina para bolos
• Insulina Rápida 5-6 h• “regular” “actrapid”
• Análogos rápidos 2-3h
• “humalog” “novorapid” “apidra”
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DOSIS Y DISTRIBUCIÓN
• Al debut 0,7 - 1 U/kg/día
• Luna de miel < 0,5
• Prepúber 0,5 – 1
• Púber 1- 1,3
• Basal: 30 - 50% del total
• Bolos: 50 – 70 % "
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PAUTA
MULTIDOSIS
HORAS DEL DÍA
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BOMBA
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PAPÁ
ADMINISTRA
BOLO DE
INSULINA
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GRANULOMAS
DE LA CÁNULA
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DOBLECES
DE LA CÁNULA
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INFUSIÓN CONTÍNUA (“bomba”)
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CASO 8Varón 13 años, diabético desde hace 2,
en tratamiento con NPH (15 U desayuno y 10 U cena).
Ingresa por cuadro de pérdida de >10 kg
de peso en unos meses, astenia y cansancio,
se le realiza una amplia batería de estudios, todo normal,
salvo glucemia 384 mg/dl y hb glicosilada 14%.
A la exploración peso de 46 kg y talla de 170
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CASO 8 una semana después
AD DD AA DA AC
DC
8 NOV 163 298 89 76 199
290
9 NOV 158 76 198
230
10 NOV 144 135 215
245
11 NOV 170 377 141 101 245
444
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Tto convencional - intensivo
• 2 inyecciones insulina / día
• Sin cambios de dosis por el paciente
• >3 inyecciones insulina / día
• De 4 a 7 controles glucosa / día
• Ajuste de dosis por el paciente
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AJUSTE DOSIS POR LA FAMILIA• Corrección inmediata de una hiperglucemia
• Modificaciones ante• ejercicio físico• comidas extraordinarias• vómitos o inapetencia
• Corrección tardía de un valor anormal que tiene tendencia a repetirse
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Dónde y cómo pinchar
• Evitar lipohipertrofias!!!
• Evitar llegar al
músculo!!!!!!!!!!!!!!
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ALIMENTACIÓN:
Educar a toda la familia
• Las recomendaciones para
diabético son las mismas que
para la población general
• La restricción calórica está
indicada en casos de sobrepeso
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ESTRATEGIA NAOSMINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
2005
• Cereales, pasta, patatas: 5 veces / día
• Fruta, verdura: 5 veces / día
• Lácteos: 2-3 veces / día
• Pescado, carne, huevo, legumbres: 4 veces / semana
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HIDRATOS DE CARBONO• Se cuantifican en “porciones” o “raciones”
1 Porción o ración = 10 g de glucosa
– Cereales, harinas y sus derivados (arroz, pan, pastas...),
– tubérculos (patatas),
– legumbres (garbanzos, lentejas, etc)
– verduras y frutas
– productos lácteos
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HIDRATOS DE CARBONO
“RÁPIDOS”
– Se digieren deprisa y pasan inmediatamente a la sangre como glucosa
– Su consumo debe ser limitado y controlado.
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ALIMENTOS
“PARA DIABÉTICOS”
• Ojo a la composición, pueden ser sin sacarosa, el azúcar común, pero tener otros azúcares de absorción rápida
• Hay muchos fraudulentos
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ALIMENTOS A RESTRINGIR EN
TODA LA POBLACIÓN• Hidratos rápidos.
• Alimentos grasos
– aceites, mantequillas, manteca, nata, quesos, salsas, productos para untar
– alimentos precocinados
– bollería empaquetada, aperitivos
– embutidos, vísceras y hamburguesas
– nata
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HIDRATOS DE CARBONO
Arroz 2p Pasta 2p Macarrones 1p Copos Maíz 1pCocido 70 g Cocida 100 g Cocidos 50 g
12 g
CEREALES O FARINÁCEOS
Albóndigas 2p Croquetas 2p Rebozado 1p30 g de harina 30 g de harina
15 g de harina
Pan 3p Pan molde 2,5p Churros 1p60 g 50 g (dos rebanadas)
25 g
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HIDRATOS DE CARBONOLEGUMBRES Y TUBÉRCULOS
Lentejas 2p Alubias 2p
Garbanzos 2pcocidas 100 g cocidas 100 g
cocidos 100 g
Tortilla patatas 5p Patata asada 1p600 g
50 g
Patatas cocidas 2p Chips 1p Patatas fritas 2p100 g 20 g
40 g
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HIDRATOS DE CARBONO
LÁCTEOS
VERDURAS
Lechuga 0,3p Judías verdes 0,5p Zanahoria 1p100 g cocidas 100 g
100 g
Leche 1p +cacao 1,4p Natural 0,5p De sabor 1,5p200 ml + 1 cucharita 5 g Yogur 125 ml
125 ml
Pimientos 1p Tomates 1p Espinacas 0,5pasados 200 g 300 g
cocidas 150 g
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HIDRATOS DE CARBONOFRUTA
Manzana 1p Pera 1p Mandarina 1p80 g 80 g
100 g
Uvas 2 p Fresas 1p Fresones 1p100 g 100 g
100 g
Sandía 1p Melón 1p Plátano 2p200 g 200 g
100 g
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GUIÓN
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Complicaciones agudas
• Enfermedades intercurrentes
• Nuevas tecnologías
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HIPOGLUCEMIASÍNTOMAS
- De alarma: adrenérgicos
- De mal funcionamiento del cerebro: neuroglucopénicos
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HIPOGLUCEMIA POR INSULINA
EN MEDIO EXTRAHOSPITALARIO
• GLUCAGÓN:
• 1 ampolla intramuscular osubcutánea (1 mg)
• 0,03 mg/kg en < 30 kg
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EN MEDIO HOSPITALARIO
•
• Bolo: Glucosado al 15% IV 2 ml/kg (máx 100 ml)
a pasar en 10 min
• Perfusión: glucosado al 10% a 2 ml/kg/hora.
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CASO 9Varón 5 años, traido por el 061 por convulsión (glucemia
15 mg/dl). Es la primera vez que le ocurre y no refiere
síntomas de hipoglucemia habitualmente. Se le piden sus
autoanálisis:
AD DD AA DA AC DC
8 NOV 63 98 56 76 99
90
9 NOV 58 76 118
130
10 NOV 44 35 45
80
11 NOV 70 77 41 101 103
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•
• ¿Cuál es la complicación
más grave de la diabetes?????
•
• El síndrome de no reconocimiento de
las hipoglucemias
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HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS
ANALÍTICA CLÍNICA
• Hiperglucemia
• Glucosuria
• No cetonemia
• No cetonuria
• Poliuria
• Polidipsia
• Buen estado general
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CETOSISANALÍTICA CLÍNICA
• Cetonemia
• Cetonuria
• Síntomas digestivos
• Fétor cetonémico
• Malestar
• Deshidratación conservando diuresis
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CETOACIDOSISANALÍTICA CLÍNICA
• Síntomas digestivos, fétor cetonémico
• Deshidratación, conservando diuresis
• respiración acidótica
• Shock:disminución consciencia
• Cetonemia
• Cetonuria
• Acidosismetabólica
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CETOACIDOSIS:
PILARES DEL TRATAMIENTO
• Fluidos• Insulina
• Glucosa
• Potasio
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CASO 10 (es el 4 nuevamente)• Varón 8 años acude por poliuria, polidipsia y
pérdida de peso en los últimas semanas. Come
bien.
• Exploración física normal.
• Glucemia capilar 440 mg/dl y en orina glucosuria
+++ y cetonuria +. Cetoacidosis?
Cetosis clínica?
Hiperglucemia simple?
No patología / a comprobar?
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CASO 11• Varón 12 años acude por dolor
abdominal y vómitos en las últimas horas.
• Exploración signos de deshidratación leve, respiración
ligeramente polipneica, aliento peculiar.
• Glucemia capilar 440 mg/dl. Orina glucosuria +++ y
cetonuria +++. Cetoacidosis?
Cetosis clínica?
Hiperglucemia simple?
No patología / a comprobar?
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CASO 12• Mujer 13 años acude por dolor
abdominal y vómitos en las últimas horas.
• Exploración obnubilada, con respiración profunda,
aliento peculiar, taquicárdica, mál perfundida y con
pulso débil.
• Glucemia capilar
• 440 mg/dl.Cetoacidosis?
Cetosis clínica?
Hiperglucemia simple?
No patología / a comprobar?
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CASO 13• Varón 10 años acude por dolor
abdominal y vómitos en las últimas horas.
• Exploración febrícula (37,7) y dolor a la
palpación en F.I.D.
• Glucemia capilar 440 mg/dl.
• Orina glucosuria +++
• Cetonuria +.Cetoacidosis?
Cetosis clínica?
Hiperglucemia simple?
No patología / a comprobar?
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CASO 14• Varón 8 años, diabético desde
hace tres. Acude a urgencias a las 21 horas por
control de antes de la cena de 440 mg/dl.
• Exploración física normal.
• Cetonuria negativa.Cetoacidosis?
Cetosis clínica?
Hiperglucemia simple?
No patología / a comprobar?
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GUIÓN
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Complicaciones agudas
• Enfermedades intercurrentes
• Nuevas tecnologías
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ENFERMEDADES INTERCURRENTES
HIPERGLUCEMIANTES
• Suplementos de insulina rápida
• Más control, prevención cetosis
• Desmitificar el uso de medicación!!!
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CETOSIS tto domiciliario
• Suplementos de rápida a dosis crecientes
• Líquidos azucarados, preferiblemente zumos
(fuente de potasio) diluidos y en pequeñas
tomas
• Reposo
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CASO 15• Mujer 7 años, cursando una faringitis aguda. Llama
por teléfono a las 8,30 horas por fiebre, anorexia y
naúseas. Glucemia 440 mg/dl y cetonuria intensa.
• Se trata habitualmente con 6 U de insulina lenta en
desayuno y 6 en cena y rápida en cada comida (5
desay, 5 com, 4 mer, 4 cena)
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ENFERMEDADES INTERCURRENTES
HIPOGLUCEMIANTES
• Cursan con anorexia, nauseas, etc
• Se adapta dosis de insulina rápida, no se
suspende nunca la lenta
• Líquidos azucarados pequeñas tomas
• Vigilar cetosis por falta de ingesta de
azúcares
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CASO 16• Mujer 7 años, cursando una gastroenteritis aguda.
Llama por teléfono a las 8,30 horas por anorexia,
nauseas y diarrea.
• Glucemia de 80 mg/dl y una cruz de cetonuria.
• Se trata habitualmente con 6 U de insulina lenta en
desayuno y 6 en cena y rápida en cada comida (5
desay, 5 com, 4 mer, 4 cena)
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CASO 17• Varón 8 años, diabético desde hace tres. El lunes
por la mañana al ir a despertarlo la madre lo
encuentra con la boca desviada y arrectivo.
• Tras administrar glucagón recupera consciencia y
comienza con vómitos biliosos repetidos por lo
que acude a urgencias donde la glucemia es de
240 mg/dl.
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EJERCICIO
• Es recomendable para todos. Lo más habitual es que baje la glucosa
• tomar más alimentos ricos en azúcares antes, durante y después del ejercicio
• Si prolongado disminuir un tercio la insulina, también en las 12 horas siguientes
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CASO 18
• Varón de 13 años, diabético tipo 1 en
tratamiento con multidosis
• Consulta si puede ser costalero de la
“Macarena”
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GUIÓN
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Complicaciones agudas
• Enfermedades intercurrentes
• Nuevas tecnologías
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GLUCOSA INTERSTICIAL
• Buena correlación con plasmática
• Si cambia, retraso unos 8 minutos
• Flechas de tendencia
• Imprecisos (10-34%)
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SISTEMA INTERMITENTE
«FLASH»
No calibración
Dura 15 días
No alarmas
Muestra las glucosas / 15
min de las 8 h previas
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MONITORIZACIÓN CONTÍNUA
• Calibrar con capilar / 12 h
• Duran 6-7 días
• permiten compartir datos
• Alarmas
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SISTEMAS INTEGRADOS
BOMBASENSOR
INTERSTICIAL
Bomba se para
por orden del
sensor:
- en bajada
- en
predicción
de bajada
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Ideas para llevar a casaDiagnóstico puede realizarse en Primaria y debe ser inmediato para evitar la
cetoacidosis.
Tratamiento insulínico intensivo primera elección en niños y adolescentes.
Pautas multidosis con análogos de insulina rápida y de lenta con un perfil de
acción más fisiológico y la bomba.
Hipoglucemia grave y cetoacidosis: emergencias que requieren tratamiento
parenteral inmediato. No demorar el tratamiento hasta llegada al hospital.
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CONCLUSIÓN:
papel del pediatra de AP
El pediatra de Atención Primaria tiene un papel
fundamental en el diagnóstico adecuado y precoz
de la diabetes y en la prevención y tratamiento de
sus complicaciones agudas.