Actinomycose colique : à propos d’un cas et revue de la littérature

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  • Fait clinique

    Actinomycose colique : propos dun cas et revue de la littrature

    Colonic actinomycosis: report of a case and review of the literatureA. Louzi *, S.E. Rifki, Y. Benamar, M. Attari, M. Kafih, N.O. Zerouali

    Service des urgences chirurgicales viscrales, CHU Ibn-Rochd, 21, ESSALAMA 3, Groupe 9, Bloc N Casablanca, Maroc

    Disponible sur internet le 30 novembre 2004

    Rsum

    Lactinomycose est une infection chronique granulomateuse due des bactries anarobies Gram positives du genre Actinomyces. Leslocalisations abdominales sont rares et peuvent simuler une affection noplasique posant de grands problmes diagnostiques qui peuventconduire une intervention chirurgicale plus ou moins mutilante. Nous rapportons une observation dactinomycose colique chez une patientede 62 ans, rvle par une masse abdominale daspect tumoral et diagnostique aprs rsection chirurgicale. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Abstract

    Actinomycosis is a chronic granulomatosis infection caused by a Gram positive anaerobic bacteria, Actinomyces. Abdominal localizationsare rare and simulated a malignant process. The difficulties of diagnosis are usually leading to surgical resection. We report a colonic actino-mycosis case of a 62-year-old woman with a abdominal tumor and diagnosed after surgical resection. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Mots cls : Actinomycose ; Clon ; Tumeur ; Traitement

    Keywords: Actinomycosis; Colon; Tumor; Treatment

    1. Introduction

    Lactinomycose est une infection granulomateuse chroni-que cause par des bactries anarobies du genre Actinomy-ces. La localisation colique est extrmement rare. Son carac-tre clinique souvent insidieux et trs infiltrant pose desproblmes de diagnostic diffrentiel avec le cancer. Ltudede la pice opratoire redresse le diagnostic. Les auteurs rap-portent une observation dactinomycose colique qui illustreles difficults de prise en charge de cette affection.

    2. Observation

    Madame T.S., ge de 62 ans, de nationalit tunisienne,tait hospitalise dans le service des urgences chirurgicales

    pour une masse abdominale gauche. La patiente avait pourantcdent une intervention chirurgicale non documente, ily a 15 ans, pour un ulcre gastroduodnal et un diabte noninsulinodpendant depuis trois ans trait par un hypoglyc-miant oral.

    La symptomatologie remontait cinq mois par lappari-tion dune tumfaction du flanc gauche augmentant progres-sivement de volume et devenant douloureuse avec diarrhesliquidiennes (45 selles par jour), rectorragies de moyenneabondance et amaigrissement non chiffr. La temprature tait 37,8 C; la patiente prsentait une cicatrice de laparotomiemdiane sus-ombilicale et une masse non inflammatoire duflanc gauche. Cette masse tait douloureuse la palpation,mal limite, fixe la paroi antrolatrale gauche de labdo-men et paraissait libre des plans postrieurs. Le reste delabdomen tait souple et les touchers pelviens ne perce-vaient pas de lsion. Le bilan biologique montrait une hyper-glycmie 1,60 g/l, la numration formule sanguine tait nor-

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail : louzi1@caramail.com (A. Louzi).

    Annales de chirurgie 130 (2005) 101103http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/

    0003-3944/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi:10.1016/j.anchir.2004.11.002

  • male. Lchographie abdominale objectivait une masse double composante paritale et intra-abdominale, dchos-tructure htrogne. la tomodensitomtrie, cette masse taitde densit htrogne et infiltrait la paroi abdominale latraleet le clon transverse dont la paroi tait paissie et la lumirertrcie. Cette lsion prenait le contraste de faon htrogne(Fig. 1). La colonoscopie ne pouvait pas tre ralise.

    Lexploration chirurgicale par laparotomie mdiane mon-trait une lsion daspect tumoral, localise au milieu du clontransverse avec envahissement de la paroi abdominale ant-rolatrale gauche et de lestomac au niveau de sa paroi ant-rieure. Une exrse tumorale en monobloc passant en zonessaines tait ralise avec rsection du clon transverse, de laparoi gastrique envahie et de lenvahissement parital. Uneanastomose colocolique terminoterminale tait pratiqueaprs libration des deux angles coliques ainsi que la ferme-ture gastrique et une plastie paritale. Ltude anatomopatho-logique montrait un granulome inflammatoire fait dun grainactinomycosique entour dune couronne de polynuclairesneutrophiles et plasmocytes. Ce granulome tait entour duneraction fibreuse collagnique tendue la paroi colique etgastrique (Fig. 2).

    Les suites opratoires sous antibiothrapie (Augmentin,Flagyl) taient simples avec reprise du transit au quatrimejour et alimentation entrale au cinquime jour. Lchogra-phie de contrle la troisime semaine na pas individualisde lsion abdominale et la patiente tait traite par amoxicil-line (3 g par jour) pendant 16 mois.

    3. Commentaires

    Lactinomycose est une infection granulomateuse crois-sance lente, due des bactries du genre Actinomyces. Cesont des bactries filamenteuses ramifies, Gram positives,anarobies et pourvues dun mtabolisme de type fermenta-

    tif. Ces germes sont des saprophytes strictes des cavits natu-relles de lhomme et des animaux suprieurs. LActinomyceisraelii est lespce la plus frquente du nom de lauteur quila isol en 1879 et qui a dcrit laspect clinique de la mala-die [1].

    Les localisations abdominales reprsentent 20 24 % desformes dactinomycoses ; elles viennent en deuxime posi-tion aprs les localisations cervicofaciales (5560 %) et avantles localisations thoraciques (15 %) [24]. Les formes coli-ques sont extrmement rares puisquelles reprsentent 7,9 %des tumeurs inflammatoires coliques et sigent prfrentiel-lement dans la rgion iloccale [5].

    Les actinomycoses sont peu virulents, mais peuvent deve-nir pathognes aprs effraction de la muqueuse intestinale(traumatisme, geste chirurgical, infection) ou aprs affaiblis-sement de la rsistance des tissus (immunodpression, dia-bte, corticothrapie).

    Sur le plan anatomopathologique, les actinomycoses sontcaractrises par la formation au niveau du tissu infect, de grains soufrs jaunes ou blancs, forms dun agglomratde macrocolonies dActinomyces au sein dun complexe poly-saccharidoprotique et autour desquels se dveloppe un gra-nulome fait de polynuclaires altrs, de cellules inflamma-toires varies puis de fibrose plus ou moins paissie.

    Lactinomycose abdominale prsente des tableaux clini-ques varis depuis la pritonite ou la pelvipritonite jusqulaspect chronique pseudotumoral comme dans notre obser-vation. Cette forme chronique est la plus frquente. Le syn-drome tumoral est au premier plan avec une masse palpable,mal limite, sensible, plus ou moins indure ayant tendance infiltrer la paroi abdominale et fistuliser la peau. Ltatgnral nest altr que dans les formes aigus. La biologiemontre souvent un syndrome inflammatoire avec lvationde la vitesse de sdimentation, de la CRP et de la fibrinmie.La leucocytose est leve dans les formes suppures [1].

    Les examens radiologiques (chographie, lavement baryt,tomodensitomtrie, colonoscopie), ne sont pas spcifiques [6].Cependant, la tomodensitomtrie peut tre vocatrice en mon-trant un aspect de pseudotumeur ne respectant aucune limite

    Fig. 1. TDM abdominale : masse htrogne infiltrant la paroi abdominalelatrale et le clon transverse.Fig. 1. Abdominal CT scan : heterogeneous mass with extension to the late-ral abdominal wall and transverse colon.

    Fig. 2. tude Histologique : grain actinomycosique soufr au sein dun gra-nulome inflammatoire.Fig. 2. Histological study : actinomycosic sulfur granule with granuloma-tous inflammatory process.

    102 A. Louzi et al. / Annales de chirurgie 130 (2005) 101103

  • tissulaire [7]. Cette imagerie peut permettre dinstaurer le dia-gnostic en guidant, sous contrle chographique ou tomoden-sitomtrique, les biopsies transcutanes des lsions abdomi-nales [8]. Le diagnostic bactriologique est possible condition dadresser du matriel au laboratoire, de prvenirle bactriologiste sur la suspicion dactinomycose et de lesensibiliser raliser cette recherche. La culture se fait enanarobiose sous atmosphre de CO2 et nest positive quedans environ 50 % des cas [9,10]. Le diagnostic dfinitif nestpossible que sur lexamen anatomopathologique des picesopratoires en dcouvrant les grains actinomycosiques carac-tristiques de la maladie [1012]. Le retard diagnostique decette pathologie est classique et tient en premier au manquede spcificit de la symptomatologie.

    Le diagnostic diffrentiel se pose avec un cancer, une tuber-culose, une maladie de Crohn, une amibiase ou une appendi-cite [8,13]. Le traitement de lactinomycose repose essentiel-lement sur lantibiothrapie base de pnicilline forte dosejournalire par voie intraveineuse, avec relais par voie oralependant une dure de 6 12 mois pour viter les rcidives[6,1315]. Dautres antibiotiques sont actifs et proposs encas dallergie la pnicilline : cyclines, macrolides, vanco-mycine, chloramphnicol. En pratique, la chirurgie repr-sente souvent une tape diagnostique et la confirmation nestfaite que sur lexamen de la pice opratoire [4,5,16,17]. Les indications thoriques du traitement chirurgicalrestent les formes aigus type de pritonites appendiculai-res ou par perforation dun abcs. Les abcs bien limits sontdrains par voie percutane [2]. Le pronostic des actinomy-coses abdominales reste grave en labsence de traitement, maisla maladie volue bien en cas dun diagnostic et dune anti-biothrapie adapts.

    4. Conclusion

    Lactinomycose reste une maladie rare et grave. Elle estsouvent mconnue notamment dans sa localisation abdomi-nale et confondue frquemment avec un processus noplasi-que conduisant une chirurgie dexrse de ncessit. Sondiagnostic devrait tre voqu devant toute masse abdomi-nale avec des signes denvahissement locaux.

    Rfrences

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