CAS CLINIQUE / CASE REPORT

Actinomycose abdominale avec une localisation colique

Abdominal actinomycosis

H. Azouz · I. Chelly · W. Rekik · H. Nfoussi · W. Rebai · N. Kchir · Z. Ben Safta · S. Haouet · M. Zitouna

© Springer-Verlag France 2011

Résumé L’actinomycose est une infection chronique granu-lomateuse suppurative et fibrosante due à des germes anaé-robies gram positif du genre Actinomyces israelii. Les loca-lisations cervicales et thoraciques sont les plus fréquentes.Les localisations abdominales sont rares et peuvent simulerune néoplasie posant des difficultés diagnostiques qui peu-vent conduire à une intervention chirurgicale mutilante.

Nous rapportons une observation d’actinomycose coliquechez un patient de 58 ans, révélée par une masse abdominaled’aspect tumoral et diagnostiquée après résection chirurgi-cale. L’individualisation de grains atinomycosiques était dedécouverte histologique, le patient fut mis sous antibiotiquesavec une évolution favorable. Pour citer cette revue : J.Afr. Hépatol. Gastroentérol. 6 (2012).

Mots clés Actinomycose · Côlon · Forme pseudotumorale

Abstract Abdominal actinomycosis is an infrequent chro-nic, suppurative infection caused by the aerobic gram-positive bands Actinomyces israelii. Cervical and thoraciclocations are frequently reported. We report one case ofabdominal actinomycosis, simulating colon cancer. thepatient which was 58 year old presented with abdominalpain and a palpable mass. Surgical intervention was perfor-med under the impression of colonic malignancy.

Postoperatively, pathologic examination confirmed thediagnosis of abdominal actinomycosis in which the charac-teristic finding of sulfur granules in the resected specimenwas demonstrated. After surgery, the patient continued anti-biotic treatment and had no signs of recurrence. To cite thisjournal: J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. 6 (2012).

Keywords Actinomycosis

Introduction

L’actinomycose est une infection suppurative chroniqued’évolution souvent lente [1] due à un bacille anaérobieGram positif : Actinomyces (le plus souvent Actinomycesisraelii).

Il s’agit d’un germe saprophyte endogène de la sphèreoto-rhinolaryngologique et du tube digestif [1-3] qui, à l’oc-casion d’une baisse de l’immunité ou de la rupture de labarrière muqueuse [2,3] devient pathogène. Les formes cer-vicales et thoraciques de l’actinomycose sont les plus fré-quentes. Les localisations digestives, en revanche, sont plusrares, ne représentant que 20% des cas [3]. Elles peuventsimuler une affection néoplasique dans leur forme pseudo-tumorale posant ainsi des problèmes diagnostiques etconduisant souvent à une intervention chirurgicale plus oumoins mutilante.

Observation

Mr B.H., âgé de 58 ans, de nationalité tunisienne, était hos-pitalisé dans le service des urgences chirurgicales pour unemasse abdominale gauche. Le patient avait pour antécédentun diabète non insulinodépendant depuis trois ans traité parun hypoglycémiant oral.

La symptomatologie remontait à cinq mois par l’appari-tion d’une tuméfaction du flanc gauche augmentant progres-sivement de volume et devenant douloureuse avec diarrhéesliquidiennes (4-5 selles par jour), rectorragies de moyenneabondance et amaigrissement non chiffré. La températureétait à 37,8° C. A l’examen clinique, cette masse était dou-loureuse à la palpation, mal limitée, fixée à la paroi antéro-latérale gauche. Le reste de l’abdomen était souple et lestouchers pelviens ne percevaient pas de lésion. Le bilan bio-logique montrait une hyperglycémie à 2 g/l, la numérationformule sanguine montrait une anémie à 9 g/Dl d’hémoglo-bine ainsi qu’une hyperleucocytose à 11.000 éléments/ml.L’échographie abdominale objectivait une masse à doublecomposante pariétale et intra-abdominale, d’échostructure

H. Azouz (*) · I. Chelly · W. Rekik · H. NfoussiService d’anatomie et de cytologie pathologiques, hôpital LaRabta, 1007 Bab Saadoun, Tunis, Tunisiee-mail : heifa.kamoun@planet.tn

W. Rebai · N. Kchir · Z. Ben Safta · S. Haouet · M. ZitounaService de chirurgie A, hôpital La Rabta, 1007 Bab Saadoun,Tunis, Tunisie

J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2012) 6:51-54DOI 10.1007/s12157-011-0345-4

hétérogène. À la tomodensitométrie, cette masse était dedensité hétérogène et infiltrait la paroi abdominale latéraleet le côlon transverse dont la paroi était épaissie et la lumièrerétrécie.

La colonoscopie ne pouvait pas être réalisée. L’explora-tion chirurgicale par laparotomie médiane montrait unelésion d’aspect tumoral, localisée au milieu du côlon trans-verse avec envahissement de la paroi abdominale antérola-térale gauche. Une exérèse tumorale en monobloc passant enzone saine était réalisée avec résection du côlon transverse etde l’envahissement pariétal.

Une anastomose colo-colique termino-terminale était pra-tiquée après libération des deux angles coliques. L’étudeanatomopathologique montrait une paroi colique globale-ment épaissie, largement ulcérée en surface. Les berges deces ulcérations étaient tapissées d’un enduit fibrinoleucocy-taire. Les structures glandulaires étaient allongées bien dif-férenciées, leur lumière comportaient par place des pyocytes.

En outre le chorion était le siège d’un infiltrat inflamma-toire dense, polymorphe étendu à toutes les couches pariéta-les de la paroi colique adoptant par endroit une dispositiongranulomateuse. Au sein de ces granulomes inflammatoires,on observait des grains actinomycosiques entourés d’unecouronne de polynucléaires neutrophiles et plasmocytes(Fig. 1). Il s’y associait une réaction fibreuse collagéniqueétendue à la paroi colique. Le diagnostic d’actinomycosecolique était ainsi retenu. Les suites opératoires sous antibio-

thérapie (Augmentin, Flagyl) étaient simples avec reprise dutransit au 4e jour et alimentation entérale au 5e.

Discussion

L’actinomycose est une infection granulomateuse à crois-sance lente, due à des bactéries du genre Actinomyces. Cesont des bactéries filamenteuses ramifiées, Gram positives,anaérobies et pourvues d’un métabolisme de type fermenta-tif. Ces germes sont des saprophytes strictes des cavités natu-relles de l’homme et des animaux supérieurs. L’Actinomy-ces israelii est l’espèce la plus fréquente. Elle vient du nomde l’auteur qui l’a isolée en 1879 et qui a décrit l’aspectclinique de la maladie [1,4]. Les localisations abdominalesreprésentent 20 à 24% des formes d’actinomycoses; ellesviennent en deuxième position après les localisations cervi-cofaciales (55-60%) et avant les localisations thoraciques(15%) [2-4,13].

La forme génitale est fréquemment rapportée en associa-tion avec la présence d’un dispositif intra-utérin [11,13],mais l’étiopathogénie de l’infection reste mal connue. L’in-fection de l’hôte par ce germe commensal est classiquementimpossible en l’absence de lésion muqueuse préexistante.

A la lumière des quelques cas sporadiques rapportés dansla littérature (formes hépatiques, gastriques, spléniques,pariétales), l’actinomycose digestive semble extrêmement

Fig. 1 Étude histologique : grain actinomycosique soufré au sein d’un granulome inflammatoire

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rare. La localisation colique représente 7,9% des tumeursinflammatoires coliques et siège préférentiellement dans larégion iléocæcale [4].

En effet, les actinomyces sont peu virulents, mais peuventdevenir pathogènes après effraction de la muqueuse intesti-nale (traumatisme, geste chirurgical, infection concomitante)ou après affaiblissement de la résistance des tissus (immuno-dépression, diabète, corticothérapie) [4]. Dans notre cas c’estl’amibiase intestinale primitive qui a favorisé la pathogéni-cité des Actinomyces.

Sur le plan anatomopathologique, les actinomycoses sontcaractérisées par la formation au niveau du tissu infecté,de« grains soufrés » jaunes ou blancs, formés d’un agglomé-rat de macrocolonies d’Actinomyces au sein d’un complexepolysaccharidoprotéique [5]. Autour de ceux-ci, se déve-loppe un granulome fait de polynucléaires altérés, de cellulesinflammatoires variées puis de fibrose plus ou moins épais-sie. L’actinomycose abdominale présente des tableaux clini-ques variés depuis la péritonite ou la pelvipéritonite jusqu’àl’aspect chronique pseudotumoral comme dans notreobservation.

Cette forme chronique est la plus fréquente. Le syndrometumoral est au premier plan avec une masse palpable, mallimitée, sensible, plus ou moins indurée ayant tendance àinfiltrer la paroi abdominale et à fistuliser à la peau. L’étatgénéral n’est altéré que dans les formes aiguës. La biologiemontre souvent un syndrome inflammatoire [11,12]. La leu-cocytose est élevée dans les formes suppurées comme cela aété le cas dans notre observation [1]. Les examens radiolo-giques (échographie, lavement baryté, tomodensitométrie,colonoscopie), ne sont pas spécifiques [6,7]. Cependant, latomodensitométrie peut être évocatrice en montrant unaspect de pseudotumeur ne respectant aucune limite tissu-laire [8,13]. Cette imagerie peut permettre de poser le diag-nostic en guidant, sous contrôle échographique ou tomoden-sitométrique, les biopsies transcutanées des lésionsabdominales [9]. Le diagnostic bactériologique est possibleà condition d’adresser du matériel au laboratoire, de prévenirle bactériologiste sur la suspicion d’actinomycose et de lesensibiliser à réaliser cette recherche.

Le diagnostic définitif n’est possible que sur l’examenanatomopathologique des pièces opératoires en découvrantles grains actinomycosiques caractéristiques de couleurblanc-jaunâtre formés par l’agglutination d’actinomycès ausein d’un complexe polysaccharide- protéine [10]. Lamuqueuse colique est souvent ulcérée, tapissée d’un enduitfibrinoleucocytaire en surface. Les structures glandulairessont bien différenciées et organisées pouvant comporter parendroit des abcès cryptiques. Le chorion, la sous-muqueuseainsi que la musculeuse sont très inflammatoires et peuventcomporter des raptus hémorragiques. Les grains actinomy-cosiques sont souvent enchâssés dans un foyer de suppura-

tion fait d’un infiltrat inflammatoire dense et polymorpheriche en polynucléaires neutrophiles.

Le retard diagnostique de cette pathologie est classique ettient en premier au manque de spécificité de la symptomato-logie. Le diagnostic différentiel se pose avec un cancer, unetuberculose, une maladie de Crohn ou une appendicite[4,9,10,13,14]. Le traitement de l’actinomycose est avanttout médical, reposant sur une pénicillinothérapie au longcours même après exérèse chirurgicale

La durée prolongée du traitement permet de minimiser lerisque de rechute et de faire disparaître complètement leslésions. La clindamycine, les tétracyclines, le chloramphéni-col et la rifampicine, peuvent être utilisés en cas d’allergie àla pénicilline. En cas de résistance aux traitements classi-ques, les imipenèmes peuvent être une alternative avec debons résultats [3]. Le pronostic est généralement favorablesous traitement antibiotique bien suivi.

Les indications théoriques du traitement chirurgical res-tent les formes aiguës à type de péritonites appendiculairesou par perforation d’un abcès [14]. Les abcès bien limitéssont drainés par voie percutanée [2]. Le pronostic des acti-nomycoses abdominales reste grave en l’absence de traite-ment, mais la maladie évolue bien en cas d’un diagnostic etd’une antibiothérapie adaptés.

Conclusion

L’actinomycose reste une maladie rare et grave. Elle est sou-vent méconnue notamment dans sa localisation abdominaleet confondue fréquemment avec un processus néoplasiqueconduisant à une chirurgie d’exérèse de nécessité. Son diag-nostic devrait être évoqué devant toute masse abdominaleavec des signes d’envahissement locaux.

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