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OFFICIAL REGISTRATION FORM FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICES,

RESCUE AND LIFEGUARD FORMULARIO DE REGISTRO OFICIAL PARA

PERSONAL DE EMERGENCIAS, RESCATE Y SALVAMENTO

Acreditation Committee

APPLICATION MODEL FOR OFFICIAL REGISTRATION

MODELO DE SOLICITUD PARA REGISTRO OFICIAL

EUROPEAN FOUNDATION FOR HEALTH RESEARCH AND EDUCATION (EFHRE)

SCIENTIFIC INTERNATIONAL COMMITTE OF EMERGENCIES (SICEM)

Brussels, BelgiumBarcelona, España [email protected]

www.efhre.org0034 902 005 1120034 638 449 049

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Personal Data / Datos PersonalesName / Nombre: Date of Birth / Fecha De Nacimiento

dd: mm: yyyy / aaaa:Surname / Apellidos:

Passport / DNI: Nationality / Nacionalidad:

Provides ID Copy / Proporciona Copia de DNI YES / SI NO

(1) Phone Number / Número de Teléfono Country Code: Number:00

E-Mail: Fax: Country Code: Number:

00Languages / Idiomas:

(2) Mailing Adress / Dirección: Zip - Postal Code / Código Postal:

Province / Provincia: Contry / País:

Facebook (www): Página Web (www):

Driving License / Carnet de Conducir: (3) ADL / BTP YES / SI NO From / Desde:

REGISTRATION FORM / FICHA DE INSCRIPCIÓN

Official International Professional Registry Independent ProfessionalsRegistro Oficial Europeo para Personal de Emergencias, Rescate y Salvamento Profesionales Independientes

OFFICIAL MODEL No. / 42788Management Centre / Centro Gestor:

EFHRE Central Secretariat

File Fillable Form

Formulario Rellenable






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Laboral Data/ Datos LaboralesProfession / Profesión: (4) Work Place / Lugar de Trabajo:

Province / Provincia: Country / País:

National Police / Policía Nacional Local Police / Policía Local

Autonomous Police / Policía Autonómico Ertzaintza

Mosso d’Escuadra Guardia Civil

Civil Defense / Protección Civil Medical Doctor / Doctor en Medicina

Military Units / Security Unidades Militares / Seguridad

Forensic / Forense

Nurse / Enfermer@

Physiotherapist / Fisioterapeuta Psychologist / Psicólogo

Paramedic / Paramédico Rescuer / Rescatador

Lifeguard / Socorrista Firefighter / Bombero

Other: (Please Specify) Otros: (Por favor, especifique)

None of the AboveNinguno de los anteriores

Specialty / Especialidad Experience / Experiencia (Years/ Años): (5) Availability / Disponibilidad:

Other / Otros:

Publications / Publicaciones YES / SI NOName of the Article Nombre del Artículo

Publication Issued Fecha de Publicación dd mm yyyy

ISBN Place of Publication Lugar de publicación

(6) AUTHORAUTOR

1st COLLA-BORATOR

COLABORA-DOR 1º

2nd COLLA-BORATOR

COLABORA-DOR 2º






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Manuals / Manuales YES / SI NO Name

Nombre Manual Issued

Fecha de Publicación dd mm yyyy

Editorial (7)AUTHOR

AUTOR

1st COLLABO-RATOR

COLABORADOR 1º

2nd COLLA-BORATOR

COLABORADOR 2º

Cooperation Missions / Misiones de Cooperación YES / SI NO Emergency / Emergencias Rescue / Rescate Catastrophe / Catástrofe

Disaster / Desastre Intervention / Intervención Development / Desarrollo

Country / País Year / Año (8) Type of Mission / Tipo de Misión

Scientific Articles / Artículos Científicos YES / SI NOArticle Name

Nombre del ArtículoPublication Issued

Fecha de PublicaciónName of the Jour-nal Nombre de la

revista

(9)AUTHORAUTOR

1st COLLA-BORATOR

COLABORA-DOR 1º

2nd COLLA-BORATOR

COLABORA-DOR 2º

Other / OtrosName

Nombre Publication Issued

Fecha de Publicación(10)

PlatformNombre del Soporte

(11)AUTHORAUTOR

1st COLLABO-RATOR

COLABORA-DOR 1º

2nd COLLABO-RATOR

COLABORA-DOR 2º






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(12) Courses Taken / Cursos Realizados

Heartsaver-AED / Salvacorazones DEA

Heartsaver-AED, First Aid / Salvacorazones - DEA, Primeros Auxilios

Heartsaver - AED Pediatric First Aid / Salvacorazones - DEA, Primeros Auxilios Pediátricos

Family And Friends CPR / RCP Para Familiares y Amigos

Family And Friends CPR for Children / RCP Familiares y Amigos para Niños

Family And Friends Pediatric First Aid CPR / Familiares y Amigos Primeros Auxilios Pediátricos RCP

Heartsaver - CPR in Schools / Salvacorazones DEA en Escuelas

Hands - Only CPR / RCP sólo con las Manos

Pediatric Emergency Assessment, Recognition And Stabilization (PEARS) / Valoración, Reconocimiento Y Estabi-lización De Las Emergencias Pediátricas (PEARS)

Basic Life Support for Heath Providers (BLS) / Soporte Vital Básico Para Personal del Equipo de Salud

Advanced Cardiac Life Support (ACLS) / Soporte Vital Cardíaco Avanzado (SVCA)

Electronic-Advanced Cardiac Life Support / Soporte Vital Avanzado Cardiaco - Electrónico (E-ACLS)

Pediatric Advanced Life Support (PALS) / Soporte Vital Pediátrico Avanzado (SVAP)

The Pediatric Emergency Medicine Resource (APLS) / Atención Avanzada De La Emergencia y la Urgencia Pe-diátrica (APLS)

Pediatric Education in Disaster / Educación Pediátrica en Desastres (PEDS)

Emergency Pediatric Care / Cuidados Pediátricos en Emergencias (EPC)

Fundamental Critical Care Support (FCCS) / Fundamentos De Cuidados Críticos En Soporte Inicial (FCCS)

Total Nutritional Therapy / Terapia Nutricional Total (TNT)

S.T.A.B.L.E. Program / Programa S.T.A.B.L.E.

Pediatric Fundamental Critical Care Support (PFCCS) - Fundamentos De Soporte Vital Crítico Pediátrico (PFCCS)

Neonatal Resuscitation Program (NPR) / Programa De Reanimación Neonatal (PRN)

Neonatal, Pediatric Stabilization and Transport Program / Programa de Estabilización y Transporte Neonatal y Pediátrico (PETNP)

Prehospital Trauma Life Support / Soporte Vital en el Trauma Prehospitalario (PHTLS)

Advanced Trauma Life Support / Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS)

Advanced Assessment And Treatment Of Trauma (ATT) / Evaluación Y Tratamiento Avanzado En Trauma (ATT)

Geriatric Education For Emergency For Medical Services (GEMS) / Geriatría En Emergencia Médica Prehospita-laria (GEMS)

Paramedic IHCS Standard Paramedic Training / Entrenamiento Estándar del Paramédico






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Pediatric Education For Prehospital Professionals (PEPP) / Programa De Emergencia Pediátrica Prehospitalaria (PEPP)

Advanced Medical Life Support (AMLS) / Soporte Vital Avanzado Por Causas Médicas (AMLS)

Basic Obstetrics Life Support (BOLS) / Soporte Vital Obstétrico Básico (BOLS)

Advanced Obstetrics Life Support (AOLS) / Soporte Vital Obstétrico Avanzado (AOLS)

Experienced Advanced Obstetrics Life Support (E- AOLS) / Soporte Vital Obstétrico Avanzado Experimentado (AOLS - E)

Major Incidents Medical Management & Support / Sopote y Manejo Médico en Grandes Accidentes (MIMMS)

Emergencies in Obstetrics and Gynecology Obstetrics Blue Code / Emergencias en Ginecoobstetricia y Código Azul Obstrético

Fundamentals In Emergency Ultrasound (FEU) / Principios De Ecografía Básica En Urgencias (FEU)

Basic Emergency Ultrasound and Other Disciplines (Trauma, Pain) / Ecografía Básica de Urgencias y otras Disci-plinas (Trauma, Dolor)

Ecografía Musculoesquelético, Cardíaco, Técnicas Invasivas.

Focused Assessment With Sonography For Trauma / Ecografía Avanzada en Urgencias (ECOFAST)

Gynecological Endoscopy In Experimental Animal Models Endoscopia / Ginecológica En Modelos Animales Experimentales

Gynecological Laparoscopic Complications Course: Prevention And Solutions In Animal Model (SOW) / Curso De Complicaciones Laparoscópicas Ginecológicas: Prevención Y Soluciones En Modelo Animal (CERDA)

Wilderness First Aid / Primeros Auxilios En Zonas Remotas

Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardical Infaction / Trombólisis Prehospitalaria en Infarto Agudo de Mio-cardio

Flood Salvage, Rescue And Safety In River Rescue (SISERRE) / Salvamento En Inundaciones, Seguridad En Riadas Y Rescate En Ríos (SISERRE)

Open Water, Port And Cliff Rescue And Recovery (SREAPA) / Salvamento Y Rescate En Aguas Abiertas, Puerto Y Acantilados

Advanced Trauma, Tactical Medicine and Emergency and Disaster Management International Training Course (FENIX III) / Curso Internacional de Entrenamiento en Trauma Avanzado, Medicina Táctica y Manejo de Emergencias y Desastres (FENIX III)

Medical Maneuvers in Special Operations / Maniobras Médicas en Operaciones Especiales

Advanced Intervention and Critical Sequence Aproach in Emergency Complex Trauma / Intervención Avanzada y Secuencias Críticas de Abordaje del Trauma Complejo en Urgencias

Special Operations Course / Curso de Operaciones Especiales

Fundamental Disaster Management (FDM) / Fundamentos de Gestión en Desastres (FDM)

Special Operations Medical Maneuvers Course (SOMM) / Curso de Maniobras Médicas en Operaciones Especiales (SOMM)

Aeromedical Critical Care Transport (TACC) / Curso de Transporte Aeromédico y de Cuidados Críticos (TACC)

Prehospital Advanced Burn Life Support / Atención Avanzada Prehospitalaria del Paciente Quemado

Triage in Accident and Emergency / Triaje en Urgencias y Emergencias (TRIAGE)

Basic Disaster Life Support / Soporte Vital Básico en Desastres (BDLS)

Advanced Disaster Life Support / Soporte Vital Avanzado en Desastre (ADLS)

Tactical Medical Course / Curso de Medicina Táctica (TMC)

Advanced Burn Life Support / Soporte Vital Avanzado en Quemados (ABLS)

Vertical Rescue, Vehicle Rescue and Confined Space Rescue / Rescate Vertical, Vehicular y en Espacios Confinados






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Critical Care Response Team (CCRT) / Equipo de Respuesta a Situaciones Críticas (CCRT)

Accident and Emergency in Sports Medicine (UEMD) / Urgencias y Emergencias en Medicina Deportiva (UEMD)

Sports First Aid Injury Prevention / Primeros Auxilios en Deporte y Prevención en Lesiones

First Responder CPR / Primer Interviniente y RCP

First Aid CPR - AED / Primeros Auxilios, RCP y DEA (ECSI)

LifeGuard Training Course / Curso de Entrenamiento para Socorristas

Lead ECG: The Art of Interpretation / ECG de 12 Derivaciones, el arte de la Interpretación

Emergency Care & Transportation of the Sick and Injured / Cuidados de Emergencia y Transporte del Enfermo Grave

Swiftwater First Responder Operations / Operaciones de Primer Interviniente en Aguas Bravas

Vehicle Rescue in Water / Rescate de Vehículos en el agua

Rope Rescue Technician / Técnico de Cuerda de Rescate

Management of Water and Flood Incidents / Planeamiento de Operaciones de Emergencia en Inundaciones

Swiftwater Rescue Technincian / Técnico de Rescate en Aguas Bravas

Swiftwater Rescue Technician Advanced / Técnico Avanzado de Rescate en Aguas Bravas

Awareness: Water & Rope Rescue / Toma de Conciencia en Rescate Acuático y Rescate con Cuerdas

Whitewater Rescue Technician / Técnico de Rescate en Aguas Bravas

Basic Water First Responder / Programa Básico de Primer Interviniente en Rescate Acuático

Operations: Swiftwater First Responder / Operaciones de Primer Interviniente en Aguas Bravas

Ice Rescue Technician / Técnico de Rescate en Hielo

Tower Rescue for the Professional Rescuer / Rescate en Torres para el Rescatador Profesional

Medical-Legal Action to the Emergency Corpse / Actuación Médico-Legal ante el Cadáver de Emergencias

Medical - Legal Aspects of Emergency Action / Aspectos Médico-Legales de la Actuación en Emergencias

Psychiatric Emergencies. Medical-Legal Aspects / Urgencias Psiquiátricas. Aspectos Médico-Legales

CPR - AED, Police Action / Actuación Policial, RCP y DEA

Tactical Police Inmobilization / Inmovilización Táctica Policial

Tactical Immobilizations for EMS / Inmovilización Táctica para personal Sanitario Pre-hospitalario

Tactical Immobilizations in Hostile Environments / Inmobilizaciones Tácticas en Ambientes Hostiles






www.efhre.org0034 902 005 1120034 638 449 049

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About SICEMSICEM is a scientific and international entity which primary goal is to improve the quality of Emergency Care, Emergency Rescue, Help, Anti-Terrorism Intervention, Coo-peration, Development, Disaster, Performance in Tactical Medicine, Aeromedicine, Underwater Medicine, Military and Sports Medicine, through international consensus, the unification of criteria and evaluation of the quality and scientific rigor in both the action protocols. It endorses Continuing Education Programs with international credits, adressed to health team members, health professionals working in different emergency services, and any other professional related to an emergency situation, at international level.SICEM es una Entidad Científica e Internacional, cuyo principal objetivo es mejorar la calidad en la atención de Urgencias, Emergencias, Salvamento, Socorrismo y Rescate, Interven-ción Antiterrorista, Cooperación, Desarrollo y Catástrofe, Actuación en Medicina Táctica, Aeromedicina, Medicina Subacuátic , Militar y Deportiva, mediante el consenso internacional, la unificación de criterios y la evaluación de la calidad y rigor científico calidad y rigor científico, tanto en los protocolos de actuación, los Programas de Formación Continuada con créditos internacionales, dirigidos al personal sanitario y no sanitario que trabaja en los diferentes servicios de las emergencias, a nivel Internacional.

About EFHRE EFHRE is a Scientific, Teaching, Healthcare, Research and Sociocultural Foundation at European and international level, which primary and essential aim is to promote educa-tion, prevention, health and research of civil society in every professional field. EFHRE ensures, as well the CardioSafety of the Spanish, European and world population by standardized criteria, audits and creation of protocols of actuation standards in the professional field, using criteria based on scientific and legal fundamentals, in accordance with the foregoing provisions.Es una organización de carácter fundacional, de ámbito europeo e internacional, científico docente, sanitario, investigativo y sociocultural, cuyo principal objeto social y esencial es promover la educación, la prevención y la investigación de la salud en la sociedad civil en cada campo profesional. Trata de mejorar la calidad y la excelencia europea en la salud, la educación y la investigación mediante estudios, evaluación y acreditación-distinción, así como la CardioSeguridad de la población en España, Europa y a nivel internacional me-diante criterios unificados, auditorías y creación de protocolos y standards de actuación en el ámbito profesional mediante criterios basados en fundamentos científico-legales

EFHRE Fighting for a CardioSafe Future...

© EFHRE 2006 - 2010. All rights Reserved.

To be Completted by the Registrator / A rellenar por el registradorReception Date / Fecha de Recepción dd mm yyyy/aaaa hh:mm

Approval Date / Fecha de Aprobación dd mm yyyy/aaaa hh:mm

Date of Registration / Fecha de Inscripción en el Registro dd mm yyyy/aaaa hh:mm

REGISTRATION NUMBER

SICEMIn the Forefront of Profesionalism

© SICEM 2008 - 2010






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ANNEX 1DEBIT AUTHORIZATION FOR EFHRE

EUROPEAN FOUNDATION FOR HEALTH, RESEARCH AND EDUCATION

Opening remarks:

1.The undersigned acknowledges that the bank information outlined below will be incorporated to an Official ...Database under EFHRE’s resposibility, which are intended to provide the proper management of “OFFICIAL INTERNATIONAL PROFESSIONAL REGISTRY” fees

2. The undersigned agrees the data related to charge account to be transferred to the entity Banca March for ....the proper management of the computerized collection of “OFFICIAL INTERNATIONAL ....PROFESSIONAL REGISTRY”

3. The undersigned guarantees the veracity of the provided bank details and undertakes to provide any,,, update on them to EFHRE.

4. Finally, in accordance with Data Protection Act 1998 (DPA), EFHRE recognizes the rights of access, ....cancellation and correction, contacting EFHRE by letter or e-mail to the administration.

Dear EFHRE President, I am writting you to provide the my Bank Account Details in order to be charged the rele-vant timing of the share of expenditure of (13)______________________________________, Passport no._____________________________________ which is recorded in the Official Inter-national Professional Registry, Certification (14) ________________________________________, Specialty (if applicable) __________________________________________________________________

Account holder or holders _________________________________________________________________Bank Name_____________________________________________________________________________Bank Adress____________________________________________________________________________

Bank Account

SWIFT Code____________________________________________________________________________

ABA/BIC Code_________________________________________________________________________

IBAN # (if applicable)____________________________________________________________________

In ______________ at____of _________________ of 201__

Signature_____________________________________

AEM112

Confidencial






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ANEXO 1AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA

A FAVOR DE EFHRE (EUROPEAN FOUNDATION FOR HEALTH, RESEARCH AND EDUCATION)

1. El abajo firmante es conocedor de que los datos bancarios reseñados a continuación se incorporarán a un ....fichero de datos del que es responsable el titular de EFHRE y que tienen por objeto la adecuada ....organización y prestación de la gestión del cobro de las cuotas de gastos de “REGISTRO OFICIAL ....PROFESIONAL INTERNACIONAL”

2. Asimismo, el abajo firmante consiente que los datos relativos a su cuenta de cargo sean transferidos a la... entidad Banca March para la adecuada gestión informatizada del cobro de las cuotas de “REGISTRO... OFICIAL PARA PERSONAL DE EMERGENCIAS, RESCATE Y SALVAMENTO”

3. Igualmente garantiza la veracidad de los datos bancarios facilitados y se compromete a proporcionar... a EFHRE cualquier actualización de los mismos.

4. Por último, y de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, ....EFHRE le reconoce los derechos de acceso, cancelación y rectificación contactando con EFHRE por medio ....de carta o e-mail a la administración de EFHRE.

A la Atención del Sr. Presidente de EFHRE, Les comunico a los datos de mi cuenta corriente para que sean cargados los correspondientes plazos de las Cuotas de Gastos del REGISTRO OFICIAL PROFESIONAL INTERNACIONAL de (13) D/Dª_____________________________________________________, DNI ________________________ Registrado en el Registro Oficial Profesional Internacional de la Titulación de (14) _______________________________________________________________________________________________________ , Especialidad de _____________________________

Nombre del titular o titulares de la cuenta ____________________________________________________

Nombre del Banco o Caja ________________________________________________________________

Swift Code_________________________ IBAN #

Entidad Sucursal D.C. Número de cuenta

En ________________ a _____ de _________________ de 201__

Fdo. _____________________________________

AEM112

Confidencial






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ANNEX 2

Debit authorization to EFHRE (EUROPEAN FOUNDATION FOR HEALTH, RESEARCH AND EDUCATION)

Dear Financial Institution Director, Mr/Ms ____________________________________________________,working on (15) ________________________________________________________________________, City _____________________________________, Province_____________________________________, Country/ State, ______________________________.

I would wish you charged to my account all receipts coming from EFHRE (EUROPEAN FOUNDATION FOR HEALTH, RESEARCH AND EDUCATION) to _____________________________________________________________________, as I am the holder of the account indicated below: Bank Name_____________________________________________________________________________ Bank Adress_____________________________________________________________________________

IBAN

Bank Account

Swift Code_____________________________________________________________________________(if applicable)

ABA/BIC Code_________________________________________________________________________

In ________________ at _____ of_______________of 201__

Signature _____________________________________

Name and Surname of the holder: ____________________________________________________, Passport nº _________________________________________, Phone number__________________adress ________________________________________________________________________________________________________________Province_______________________________, location

_____________________________________________________ Zip / Postal Code____________

AEM112

Confidencial






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ANEXO 2

AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN BANCARIAA FAVOR DE EFHRE (EUROPEAN FOUNDATION FOR HEALTH, RESEARCH AND EDUCATION)

Sr. Director de la Entidad Bancaria, Dª/D _____________________________________________________, encargado de la Entidad Bancaria (15) _____________________________________________________________________________________, de la ciudad de_______________________________________, pro-vincia de_________________________, le ruego atienda con cargo a mi cuenta los recibos que les presentará EFHRE (EUROPEAN FOUNDATION FOR HEALTH, RESEARCH AND EDUCATION)

a nombre de: ____________________________________________________________________________

____________________________________________, como del titular de la cuenta que a continuación le indico:

IBAN

Swift Code______________________________________________________________________________

Entidad Sucursal D.C. Número de cuenta

En ________________ a _____ de _________________ de 201__

Fdo. _____________________________________

Nombre y apellidos del titular: ____________________________________________________, con DNI nº _______________________________, teléfono nº _________________ y domicilio en____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________, localidad de _________________, Provincia de ____________________________________________________________ CP_________________________.

AEM112

Confidencial






www.efhre.org0034 902 005 1120034 638 449 049

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Guide to completing FormGuía para cumplimentación de Formulario

(1) Example: 00 44 24 7663 999 / Ejemplo: 00 44 24 7663 999

(2) Enterthecompleteaddressinthisfield,exceptCountry,ProvinceandZip/PostalCode.Nomassiveadvertisingwillbe..............sent/Introduzcaladireccióncompletaenestecampo,salvoPaís,ProvinciayCP.Noserealizaránenvíosmásivosde..............publicidad

(3) PleaseindicateifyouhavegotBTPDrivingLicenseorAmbulanceDriverCertificate/Porfavor,señalesiestáen..............PosesióndelTítulodeBTPoAmbulanceDriverCertificate (4) Pleasespecifytheinstitutionyouareworking,forexample;St.JohnHospital/InstituciónparalacualTrabajaEx:St.John..............Hospital

(5) Choose from the following:On-line,Weekday,Weekend,Total /Elija entre las siguientes:On-line,EntreSemana,Fin...............deSemana,Total

(6) PleaseSelectwheteryouworkedinthatpublicationastheAuthor,1rtCollaboratoror2ndCollaborator ...SeleccionarsitrabajóentalpublicacióncomoAutor,1erColaboradoro2oColaborador.

(7) AsShownonstep6/Talycomosemuestraenelpaso(6)

(8) PleaseSpecifyinafewwordsinwhatconsistedthemission/Porfavor,espeficiqueenunaspalabrasenquéconsistió............. la misión

(9) AsshownonStep6/Talycomosemuestraenelpaso(6)

(10) Wherehasitbeenpublised/Soporteenelquesehapublicado

(11) AsShownonStep6/Talycomosemuestraenelpaso(6)

(12) PleaseSelectThecoursesyouhavedone/Porfavor,seleccioneloscursosqueharealizado

(13) CompleteName/NombreCompleto

(14) Professionoftheapplicant,studentorworker./Profesióndelapersonaodelaqueestácursandoestudios

(15) BankAdress/DireccióndelBanco

acreditation committee - efhre.org · fundamental critical care support (fccs) / fundamentos de...

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