acrdq ensemble des présentations 12.11.01
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Diaporamas présentés lors de la Journée d'échanges "Mieux desservir les personnes présentant des troubles concomitants", organisée par l'ACRDQ le 1er novembre 2012TRANSCRIPT
1
Montréal, le 1er novembre 2012
DIAPORAMAS PRÉSENTÉS
2
Montréal, le 1er novembre 2012
8 h 30Mot d’ouverture
Lisa Massicotte, ACRDQ
3
Merci!
4
Entre 50 à 75 % des clientèles qui font appel aux CRD pour leur dépendance ont aussi un problème de santé mentale.
Les TC : 1 + 1 = 3
Clientèles à haut risque d’abandon et/ou de rechute.
Clientèle avec profil de chronicité qui nécessite donc des programmes visant la stabilisation de leur situation ou le rétablissement.
Clientèle pour laquelle des arrimages sont nécessaires entre les services de réadaptation en dépendance et les services de santé mentale.
Pourquoi les troubles concomitants?
5
Près de 80 % des clientèles avec TC desservies en CRD sont aux prises avec des troubles mentaux légers ou modérés.
Notre proposition cible de façon particulière cette clientèle.
Cette clientèle n’est pas évaluée adéquatement.
Difficulté éprouvée dans le traitement simultanée ou selon la séquence recommandée des troubles concomitants
On constate certaines difficultés dans l’aiguillage des clientèles vers les partenaires de la santé mentale ou l’engagement de ces derniers dans un suivi mixte (et vice-versa).
Quelles clientèles TC?
6
Les CRD ont déjà commencé à poser les premiers jalons d’une offre de services en TC :
Les équipes de liaison hospitalières spécialisées en dépendanceL’implantation du GAINLa formation croisée TC développée par l’IUD avec l’aide du MSSS et des partenaires
Les premiers jalons
7
Formation d’un comité expert
Anne-Marie Blanchard, CRD de LanaudièreJulie Bonneville, CRD de l’OutaouaisAndrée Deschênes, CRD de QuébecGuy Dufresne, CRD Le VirageMurray McDonald, CRD de l’EstrieCandide Beaumont, ACRDQ Lisa Massicotte, ACRDQ
Recension des bonnes pratiques d’intégration de services par Louise Nadeau
Inventaire des projets prometteurs en CRD
Élaboration de la proposition d’offre de service
Les concepteurs de la proposition
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Deux grandes conférences :
Marie-Josée Fleury : recension des bonnes pratiquesJean-Marc Ménard : revue des pratiques éprouvées en CRD
Présentation de modèles prometteurs
Présentation de la proposition d’offre de service
Travail en atelier
Le déroulement
9
Merci bis!
2
Montréal, le 1er novembre 2012
8 h 45Recension des bonnes pratiques pour le traitement
des troubles concomitantsMarie-Josée Fleury, Institut Douglas et CRD de
Montréal – Dollard-Cormier - IU
Recension des bonnes pratiques pour le Recension des bonnes pratiques pour le traitement des troubles concomitants (TC) traitement des troubles concomitants (TC)
MarieMarie--JosJoséée Fleury, Ph.D.e Fleury, Ph.D.Université
McGill, Département de psychiatrieDouglas Institut Universitaire de santé
mentaleDirectrice scientifique, CDC-IUD E-mail: [email protected]
Montréal, ACRDQNovembre 2012
Plan de la prPlan de la préésentationsentation
1)1)
Quelques statistiques: impact, prQuelques statistiques: impact, préévalence, utilisation & valence, utilisation & adadééquation des TC quation des TC
Contexte qui justifie les transformations Contexte qui justifie les transformations
2)2)
Bonnes pratiques & stratBonnes pratiques & stratéégies dgies d’’intintéégration gration
3)3)
Quelques Quelques ééllééments de rments de rééflexionflexion
Troubles concomitants: quelques statistiquesTroubles concomitants: quelques statistiques
1)1) ImpactImpact, Pr, Préévalence, utilisation & advalence, utilisation & adééquation des TC quation des TC
CoCoûûts importants associts importants associéés s àà
ll’’impact D, TM, TCimpact D, TM, TC
Charge mondiale de morbiditCharge mondiale de morbiditéé: +20%: +20%
$: services, $: services, productivitproductivitéé
(TM: 1(TM: 1erer
raison draison d’’absentabsentééisme au travail)isme au travail)
Selon une Selon une éétude amtude amééricaine: 60%+ coricaine: 60%+ coûûts associts associéés au TCs au TC
Impact sur les individus et familles Impact sur les individus et familles
TC: taux plus TC: taux plus
Rechutes & hospitalisationsRechutes & hospitalisations
IdIdéées ou tentatives suicidaireses ou tentatives suicidaires
Moins satisfaits des services / + de besoins non comblMoins satisfaits des services / + de besoins non comblééss
Troubles concomitants: quelques statistiquesTroubles concomitants: quelques statistiques
1)1) Impact, Impact, PrPréévalencevalence, utilisation & ad, utilisation & adééquation des TC quation des TC
Beaucoup dBeaucoup d’é’études: TC tudes: TC ««
rrèègles plutôt que lgles plutôt que l’’exceptionexception »»
ÉÉtudes populationnelles tudes populationnelles ––
TM.C:TM.C:
12 mois: 1512 mois: 15--20% (toxico+); 20% (toxico+); àà
vie: ~50% vie: ~50%
ÉÉtudes cliniques:tudes cliniques:
CRD: 50CRD: 50--70% selon les 70% selon les éétudes tudes (ACRDQ, 2010; Rush, 2012)(ACRDQ, 2010; Rush, 2012)
En psychiatrie: 20En psychiatrie: 20--50%50%
TM.G & D: ~50% (schizophrTM.G & D: ~50% (schizophréénie, TB+) nie, TB+)
T.PersonnalitT.Personnalitéé
& D: 50& D: 50--100% selon les 100% selon les éétudestudes
Troubles concomitants: quelques statistiquesTroubles concomitants: quelques statistiques
1)1) Impact, Impact, PrPréévalencevalence, utilisation & ad, utilisation & adééquation des TC quation des TC
Facteurs de risque Facteurs de risque –– TC:TC:
JeuneJeune
Peu scolarisPeu scolariséé
/ faible revenu ou sans emploi/ faible revenu ou sans emploi
SSééparparéé, divorc, divorcéé
ou veufou veuf
Peu de soutien socialPeu de soutien social
Sans domicile fixeSans domicile fixe
AntAntééccéédents: abus sexuels et physiques (Trauma)dents: abus sexuels et physiques (Trauma)
ProblProblèème avec la justiceme avec la justice
AntAntééccéédents familiauxdents familiaux
Troubles concomitants: quelques statistiquesTroubles concomitants: quelques statistiques
Sous utilisation et inadéquation des services TM&D
4444--70% personnes TM incluant D : 70% personnes TM incluant D : pas traitpas traitééss
(schizophr(schizophréénie, dnie, déépression majeure, pression majeure,
toxicomanie, et adolescents et enfants toxicomanie, et adolescents et enfants ––
OMS, 2004OMS, 2004) ) ––
pays dpays dééveloppveloppéés s **
Problèmes associés à la prise en charge des TC – justifiant des changements
Troubles concomitants: quelques statistiquesTroubles concomitants: quelques statistiques
1)1) Impact, PrImpact, Préévalence,valence, utilisation utilisation & ad& adééquation des TC quation des TC
Selon ESCC 1.2 Selon ESCC 1.2
TC: Utilise nTC: Utilise nééanmoins +services vs TM / Danmoins +services vs TM / D
~ 50% services (Canada) / TM: ~40%; D <14% ~ 50% services (Canada) / TM: ~40%; D <14%
TC: TC: ~ 35% des usagers ~ 35% des usagers MOMO
(27%: MO seulement)(27%: MO seulement)
ÉÉtudes tudes –– non adnon adééquation: services des MO quation: services des MO –– TC (TM & D)TC (TM & D)
Psychiatres: 16%, TS: 15%, Psychologues: 11% Psychiatres: 16%, TS: 15%, Psychologues: 11%
Utilisation services TC: +influencUtilisation services TC: +influencéée TM (seulement D: e TM (seulement D:
utilisation)utilisation)
FrFrééquence dquence d’’utilisation utilisation ––
TC 2.3 / TM 2 / D 1.8TC 2.3 / TM 2 / D 1.8
Troubles concomitants: quelques statistiquesTroubles concomitants: quelques statistiques
Sous utilisation et inadéquation des services TM&D
1818--42%: personnes avec TM incluant D recevraient un traitement mini42%: personnes avec TM incluant D recevraient un traitement minimal mal adadééquatquat
((10 pays industrialis10 pays industrialiséés; OMS, 2007 s; OMS, 2007 ––
Tr. anxieux, de lTr. anxieux, de l’’humeur et substancehumeur et substance))
ÉÉtudes dtudes d’’impact D, surtout amimpact D, surtout amééricaines: 35ricaines: 35--55%55%
abstinents (1an) abstinents (1an) (ACRDQ, (ACRDQ, 2010)2010)
littlittéérature: majoritrature: majoritéé
dd’’usagers D profil usagers D profil chroniquechronique
(particuli(particulièèrement: TC)rement: TC)
Usagers: multiples Usagers: multiples éépisodes pisodes ––
rrèègle plus que lgle plus que l’’exceptionexception
2/3 usagers en traitement 2/3 usagers en traitement ––
ddééjjàà
eu une eu une éépisode de soins; 22%=3; 19%=5pisode de soins; 22%=3; 19%=5
ÉÉtudes tudes ––
ddéélai de rlai de réétablissement 1tablissement 1erer
consommation et 1consommation et 1erer
annannéée comple complèète te dd’’abstinence: dabstinence: d’’une 10une 10ee
àà
2020ee
dd’’annannééeses
Troubles concomitants: quelques statistiquesTroubles concomitants: quelques statistiques
Problèmes associés à la prise en charge des TC – justifiant des changements
RRéésumsuméé::
Importance: prImportance: préévalence & covalence & coûûts financiers et sociaux ts financiers et sociaux
Facteurs de risque: Personnes les +vulnFacteurs de risque: Personnes les +vulnéérables rables
prise en charge prise en charge ««
++éétroitetroite
»»
Haut taux de non utilisation et dHaut taux de non utilisation et d’’inadinadééquation des servicesquation des services
TC: 2 systTC: 2 systèèmes de soins mes de soins ––
fonctionnant en silo (organisations: silo)fonctionnant en silo (organisations: silo)
DDéépendance (domaine sociale); SM (domaine mpendance (domaine sociale); SM (domaine méédicale)dicale)
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
littlittéérature: TC rature: TC ––
ddéépendance & TM courantspendance & TM courants
littlittéérature: TC rature: TC ––
ddéépendance & TM graves pendance & TM graves
ModModèèle de traitement intle de traitement intéégrgréé
(Drake, Mueser et coll(Drake, Mueser et collèègues)gues)
ÉÉtudes dtudes d’’impact impact ––
supsupéérioritrioritéé: :
consommation, rechute, hospitalisation, symptôme consommation, rechute, hospitalisation, symptôme moins smoins séévvèèrere……
littlittéérature: SM rature: SM ––
TM.C TM.C (+2000 (+2000 ––
soins primaires; 90%TM) soins primaires; 90%TM) TM.G TM.G (1980/90+)(1980/90+)
littlittéérature: soins chroniques rature: soins chroniques (ex.: d(ex.: déépression majeure, T.cardiopression majeure, T.cardio--vasculaire, diabvasculaire, diabèète)te)**
Bonnes pratiquesBonnes pratiques
––
basbaséées sur donnes sur donnéées probantes; prometteuses; novatricees probantes; prometteuses; novatrice ––
ACRDQ, 2010ACRDQ, 2010
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
Soins Soins chroniqueschroniques::
Se dSe dééfinissent: problfinissent: problèèmes persistants de longue durmes persistants de longue durééee
AcuitAcuitéé
««
rechute/criserechute/crise
»»
& stabilisation& stabilisation
Autres concepts importants structurant les modAutres concepts importants structurant les modèèles ou bonnes pratiques: les ou bonnes pratiques:
ComplexitComplexitéé
des troubles: D= des troubles: D= àà
risque, abus & drisque, abus & déépendances / pendances / TM= courants et troubles gravesTM= courants et troubles graves
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
35 bonnes pratiques TM, class35 bonnes pratiques TM, classéés en 4 cats en 4 catéégoriesgories: :
1)1)
Approche clinique Approche clinique ––
ex.: biopsychosociale, ex.: biopsychosociale, rréétablissement (pouvoir dtablissement (pouvoir d’’agir)agir), ax, axéés sur les s sur les forces, forces, rrééduction des mduction des mééfaitsfaits, soins par , soins par éétape tape ––
stepped carestepped care**
2)2)
««
ThThéérapiesrapies
»»
––
ex.: ex.: ththéérapie cognitiverapie cognitive--comportementalecomportementale, , entretien motivationnelentretien motivationnel, , autogestion des soinsautogestion des soins, , gestion de la mgestion de la méédicationdication, , psychopsychoééducation des famillesducation des familles
↑↑
meilleur psychothmeilleur psychothéérapie: G.rapie: G.--B., Australie / Conseil MB., Australie / Conseil Méédicament: 70%dicament: 70%
mméédica.6 mois (10 v.MO)dica.6 mois (10 v.MO)
ESCC (2002): 52% des QuESCC (2002): 52% des Quéébbéécois: besoins non comblcois: besoins non combléés s ––
ththéérapie/counselingrapie/counseling
3)3)
StratStratéégies cliniques & organisationnelles gies cliniques & organisationnelles ––
ex.: protocoles dex.: protocoles d’’intervention, intervention, PSIPSI, , formations croisformations croisééeses, , SISI/SIV (/SIV (gestion de casgestion de cas), ), soutien soutien àà
ll’’emploiemploi
(IPS), (IPS), pairs aidants pairs aidants ((communautcommunautéés ths théérapeutique, Alcooliques anonymesrapeutique, Alcooliques anonymes……))
4)4)
Programmes ou modProgrammes ou modèèles dles d’’intintéégration gration ––
ex.: premiex.: premièère re éépisodes psychotiques, Chez Soi pisodes psychotiques, Chez Soi ((Housing FirstHousing First), soins partag), soins partagéés/collaboration s/collaboration (147: psychiatres r(147: psychiatres réépondants actifs pondants actifs –– 12/2011)12/2011), , soins chroniquessoins chroniques**, , traitement inttraitement intéégrgréé
TM et dTM et déépendancependance**, r, rééseau intseau intéégrgréé
de soins (RIS)de soins (RIS)**
IPS: Individual placement and support
•• Travaux CSBETravaux CSBE--SM, 2012 SM, 2012 –– Volume 2: Volume 2: ÉÉtat des connaissances tat des connaissances (r(réésultats probants; sultats probants; consensus dconsensus d’’experts)experts)
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
1)1)Soins par Soins par éétapetape: du moins intensif au plus intensif (co: du moins intensif au plus intensif (coûût/bt/béénnééfice fice ––
niveau populationnel) niveau populationnel)
autogestion des soins (documentation et web: information sur la autogestion des soins (documentation et web: information sur la maladie, maladie, psychopsychoééducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle)ducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle)
soutien tsoutien tééllééphonique bref (adhphonique bref (adhéésion sion àà
la mla méédication; psychodication; psychoééducation) ducation)
PsychothPsychothéérapie rapie
services psychiatriques services psychiatriques
Moins intensif
Plus intensif Profil clinique du patient
TraitementÉvaluation
-Protocoles cliniques-Implication du patient
-Formation omniprat.,etc.-«Soins de collaboration»
-rappel de suivi (régulier)-Prévention: groupes
vulnérables-monitoring des pratiques
-Rôle central du patient: gestion santé
-Outils: auto-évaluation, atteinte des buts,
résolutions de problèmes
Autres: -Gestionnaire de cas: patients complexes-Participation patients: groupes communautaires-Collaboration: dispensateurs & communauté-Encourager le changement: système -
↑qualité-Sensible à
la culture du patient
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
Modèle des soins chroniques (Wagner, 2001)
1)Outiller +MO: améliorer la décision clinique (protocoles cliniques; grilles dépistage & diagnostique...)
Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)
2)MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire
3)Autogestion des soins (psychoéducation, suivi minimal)
4)Systèmes d’information clinique
5)Optimisation des ressources dans la communauté
6)Meilleure organisation d’ensemble & intégration du système de soins
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
Modèle du traitement intégré D&TM-G (Drake, Mueser et collègues)
S’oppose aux traitements: parallèles ou séquentielles
Santé Canada (2001) –
Dépendance +: TM.graves, stress post-traumatique, T.personnalité, T.alimentation
TC.SM: approche séquentielle DTM
(2001)
2009*: TC.SM –
approche intégrée
*Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies (CCLAT, 2009)
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
Composantes clés « Modèle Intégré – TC » – exportables à tout bon traitement
1)Équipe intégrée
spécialistes D & TM (niveau de spécialisation: TM.C –
ex.: psychiatres)
2)Approche psychosociale –
globalité
des besoins
3)«
Partage de la décision
»: usagers/intervenants –
rétablissement, pouvoir d’agir
4)Gestion de cas: approche proactive / (+dans la communauté) / ration 1/30 (SI: TM.G)
5)Suivi à
long terme –
intensité
variable fluctuant selon le niveau de besoins
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
Composantes clés « Modèle Intégré – TC » – exportables à tout bon traitement
6)Réduction des méfaits / approches motivationnelles / thérapie (TCC, pairs-aidants…)
Psychoéducation, Stratégies de coping (résilience); gestion de la médication (adhérence)
7)Alliance thérapeutique / Intégration & psychoéducation des familles
8)Stages de traitement/changement:
1) engagement
2) persuasion
3) traitement actif
4) prévention des rechutes
précontemplation, contemplation, action, maintien
Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques
Composantes clés « Modèle Intégré – RIS** » – exportables à tout bon traitement
« Bonnes pratiques » Stratégies d’intégration (système) **
Intégration: programme (services) / système RIS
Tables de concertation entre partenaires
Ententes/contrats de services
Agents de liaison
ex.: équipes de liaison dans les urgences (n=25)
Grilles d’évaluation standardisée
IGT, GAIN, DEBA…
Guichets d’accès
20
Notions de RIS D. Intégration Système (programme)
Exemple – « non RIS » - programme personnes âgées
Organismes communautaires
et bénévolesPharmacies
Cliniquesmédicales
privées
CH
CHSLDRésidences
privéesCLSC
Cliniquesexternes
Urgence UCDG
RI
Hébergementtemporaire
Centrede jour
RTF
Entreprisesd’économie
sociale
Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de ChâteauguayUCDG:
unité
de
courte
durée gériatrique
Réseaux intégrés de services
Intersectoriel
CHPSY
CHSLDOrganismecommunautaire
Etc.
Départementde psychiatrie (CHSGS)
CLSC
Exemple d’un RIS en santé mentale
Les RIS se définissent comme un ensemble d’organisations qui distribuent un continuum de services coordonnés à une population, et qui sont tenues collectivement responsables financièrement et cliniquement de leurs effets sur le système et sur la santé de la clientèle (Gillies et autres, 1993).
Modification des comportements de la population
Territoire: réseau local de services CSSS
Médecinsde famille
Trajectoire de services
Médecinde famille
Psychologue
2
32a
4
Trajectoires de Trajectoires de servicesservices
1er ligne2e ligne
3e ligne
RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale
Troubles modérés/communs (TM) & TG stabilisés
Troubles graves de SM ou TM complexes
Guichet d’accès - CSSS
Psychiatre (MEL)
CSSS Équipe psychosociale
Groupes communautaires
Services spécialisés
Clin
ique
s ext
erne
s
CSSS Équipe de SM1
2
2c
Besoins du patient
Discussion
Conclusion Conclusion –– avenues de ravenues de rééflexionflexion
Bonnes pratiques:
Structuration
Traitements/Services
(ex.: types de thérapie, médication, réadaptation)
Programmes
(ex.: «
traitements intégrés
»
–
ensemble de traitements)
Système
(ex.: RIS)
Peu de connaissance sur l’adéquation des traitements/programmes/système: profil des usagers
Discussion
Conclusion Conclusion –– avenues de ravenues de rééflexionflexion
Bonnes pratiques:
Conditions gagnantes – Facteurs facilitant et entravant l’implantation de changements Au niveau organisationnel:
littérature importante
Fidélité
des programme impacts sur les usagers
Culture organisationnelle adéquate
Soutien à
la transformation
Leaderships
Formation / communauté
de pratiques, etc.
Merci !Courriel: [email protected]
Publications en lien avec la présentation: Site Web: Pubhttp://www.douglasrecherche.qc.ca/groups/adequation/studies/study-practitioners.asp?l=f
3
Montréal, le 1er novembre 2012
9 h 30État des services offerts aux personnes aux prises
avec un trouble concomitant dans les CRDJean-Marc Ménard, CRD Domrémy-de-la-Mauricie –
Centre-du-Québec
État des services offertsaux personnes aux prises avec
un trouble concomitant dans les CRD
Jean-Marc MénardCoordonnateur des services professionnels
Mieux desservir les personnes présentant des trouble s concomitantsJournée d’échanges – Montréal – 1 er novembre 2012
Les troubles concomitants
DépendanceAbus
Trouble mental léger
Trouble mental grave
Singer, Kennedy & Kola (1998)
TDAHTDAHTDAHTDAH
Tr. PSYCHOTIQUETr. PSYCHOTIQUETr. PSYCHOTIQUETr. PSYCHOTIQUE
Tr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉ
Tr. HUMEURTr. HUMEURTr. HUMEURTr. HUMEUR
Tr. DES Tr. DES Tr. DES Tr. DES
CONDUITESCONDUITESCONDUITESCONDUITES
Tr. ANXIEUXTr. ANXIEUXTr. ANXIEUXTr. ANXIEUX
Dépendance ALCOOL
Dépendance Cannabis
Abus Cocaïne
Tr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉ
Tr. HUMEURTr. HUMEURTr. HUMEURTr. HUMEUR
Tr. ANXIEUXTr. ANXIEUXTr. ANXIEUXTr. ANXIEUX
Dépendance ALCOOL
Depuis quand sommes-nous préoccupés par les TC ?
� Enquêtes épidémiologiques des années ‘80� Pour les CRD…
� premiers travaux …� Services spécifiques à Domrémy
Montréal…� Croissance des troubles concomitants
� Désinstitutionalisation / Traitement dans la communauté
� Ouverture de nos services aux clientèles vulnérables
� Réduction des méfaits /« Reaching out »
Des données + récentes…
2008
Au Québec en 2002Chez les personnes qui présentent un diagnostic
de trouble de l’humeur ou anxieux(Kairouz et al. 2008)
� La dépendance à l’alcool est� 3 fois plus élevée que chez ceux sans diagnostic
� L’usage de drogues (excluant cannabis) est
� 5 fois plus élevée que chez ceux sans diagnostic
Risques relatifs de TROUBLES MENTAUX vs population générale
ECA de Regier et al.1990
(tiré de Donald et al., 2005)
� Abus/dépendance à l’alcool 2,3 plus élevé
� Abus/dépendance aux drogues 7,1 plus élevé
� 15% à 20% des personnes qui s’adressent à des services en santé mentale vivent aussi une toxicomanie (CCLAT, 2010)
� Plus de 50% des personnes qui cherchent de l’aide pour une toxicomanie ont un problème de santé mentale (CCLAT, 2010)
Chez les populations cliniques Proportions plus élevées
Populationgénérale
Services1ère ligne
Traitementen santémentale
Traitementen
Dépendance
Détention
Prévalence des troubles concomitants
Dans la rue…
Les troubles mentaux en CRD
Les troubles de personnalité en CRD
+ de 80% des usagers présenteraient un trouble de personnalité (Nadeau et al. 1999)
MCMI
68%
53%
39%
26%
trouble axe 1 ou 2 trouble axe 1 trouble axe 2 Trouble axe 1 + 2
Résultats des évaluations au SCID I et II
n=175
À DOMRÉMY
Troubles non induits par les substances Troubles non induits par les substances Troubles non induits par les substances Troubles non induits par les substances
selon les critères du SCIDselon les critères du SCIDselon les critères du SCIDselon les critères du SCID
OUI MAIS POURQUOI ?...
Un raffinement de notre compréhension…
Trouble mentalTrouble mentalTrouble mentalTrouble mental
Trouble mentalTrouble mentalTrouble mentalTrouble mental
Trouble mentalTrouble mentalTrouble mentalTrouble mental
Trouble mentalTrouble mentalTrouble mentalTrouble mental
ToxicomanieToxicomanieToxicomanieToxicomanie
ToxicomanieToxicomanieToxicomanieToxicomanie
ToxicomanieToxicomanieToxicomanieToxicomanie
ToxicomanieToxicomanieToxicomanieToxicomanie
XXXX
«Automédication»
«Induit»
«Indépendant»
Facteurs de Facteurs de Facteurs de Facteurs de
risque communsrisque communsrisque communsrisque communs
Des enjeux particuliers…�Des risques plus grands
� Des symptômes + sévères� +Suicide� +Violence� +Itinérance� +Maladies infectieuses� +Criminalité
�Besoins plus grands et variés
Des enjeux particuliers…�Pronostic moins favorable�Utilisation erratique et répétée des
soins� Observance du traitement plus faible� Plus d’abandons� Chronicisation des problématiques� Utilisation plus élevée et $ des soins
� 50 à 65% des personnes avec troubles concomitants rapportent utiliser des services : omnipraticien le plus important (Rush et al.2010)
� Seulement 7 à 8 % des personnes avec troubles concomitants reçoivent les deux services simultanément (15% pour ceux qui ont des troubles mentaux graves) Harris & Edlund, 2005)
� 60% plus de coûts en santé mentale lorsque présence d’un problème de consommation (Dickey et
Azeni, 1993)
� L’offre en séquence� L’offre en silo� Des offres discontinues� Des offres incohérentes� L’absence d’offre : clientèle non rejointe
Une offre de services adaptée ?
BESOINS BESOINS BESOINS BESOINS
COMPLEXES COMPLEXES COMPLEXES COMPLEXES
ET MULTIPLESET MULTIPLESET MULTIPLESET MULTIPLES
UNE OFFRE UNE OFFRE UNE OFFRE UNE OFFRE
PARTIELLE OU PARTIELLE OU PARTIELLE OU PARTIELLE OU
DIFFICILE À DIFFICILE À DIFFICILE À DIFFICILE À
ASSIMILERASSIMILERASSIMILERASSIMILER
RÉSULTATS RÉSULTATS RÉSULTATS RÉSULTATS
MITIGÉS MITIGÉS MITIGÉS MITIGÉS
ABANDONSABANDONSABANDONSABANDONS
Des orientations et plans d’action…
PASM : 2005-2010� Approche populationnelle� Hiérarchisation (1-2-3)� Soins partagés – en collaboration� Développement 1ère ligne� SIM – SIV – Crise, etc.
� Établir une collaboration entres les divers programmes visés� Projets cliniques
� Bilan (DSM 2011): prochain PASM à venir…� Continuer 2005-2010 (1ère ligne – SIM-SIV…)� JEUNES…� Viser une meilleure intégration des services
SM & Dépendance
Pour les personnes avec TC
� Rendre opérationnel les interfaces avec les autres programmes et services (projets cliniques)
� Détection systématique des problématiques en dépendance chez les personnes présentant des TM qui font appel aux SSSS
� Orientation prioritaire des personnes avec dx abus-dépendance vers les CRD
� Évaluation et accès prioritaire dans les CRD
Pour les personnes avec TC
� Lorsque la masse critique le justifie, les CRD assurent l’accès à un programme adapté
� Élaboration et diffusion de guides de bonnes pratiques réadaptation/réinsertion pour les personnes avec TM
� Programme de formation mixte
Plan d’action interministériel en itinérance 2010-2013
� Améliorer l’accessibilité et l’adaptabilité des SSSS� Améliorer de la
trajectoire de services pour les personnes ayant des troubles concomitants
Des modèles proposés…
2005200520052005
Des orientations, guides, approches, outils, et un langage commun en
émergence…
Une vision commune…
� « Rétablissement » vs Chronicisation� « Autonomisation » vs Dépendance� Approches reposant sur des données
probantes� Entretien motivationnel� Manuel d’auto-traitement et guides
d’informations
Guide à l’intention des familles sur les troubles Guide à l’intention des familles sur les troubles Guide à l’intention des familles sur les troubles Guide à l’intention des familles sur les troubles
concomitantsconcomitantsconcomitantsconcomitants
Une vision commune…
� Approche par niveaux de soins� Prévention de la rechute� « Soins en collaboration »
Rejoindre les populations cibles….
� À l’urgence� À l’école� À la cours� Au travail� À domicile� À la rue
«««« Nous sommes des pontsNous sommes des pontsNous sommes des pontsNous sommes des ponts »»»»
Des publications qui soutiennent nos réflexions….
Différentes modalités d’intégration
� Verticale� Horizontale / Virtuelle� Intégration des
� Équipes� Soins� Systèmes
Brousselle et al. 2007, 2010; Fleury, 2012; Rush et al. 2008
PSIPSIPSIPSI
Soins en collaborationSoins en collaborationSoins en collaborationSoins en collaboration
Rush 2008
Préserver les forces du système vs trouble uniquePréserver les forces du système vs trouble uniquePréserver les forces du système vs trouble uniquePréserver les forces du système vs trouble unique
Des concepts à l’action
Recension d’expériences/projets par l’ACRDQ (2011)
� Un univers en mouvement� État des lieux et dégagement d’orientations� Protocoles d’ententes (accès, références,
trajectoires, etc.)� Équipes de liaison dans les urgences
hospitalière…liaison avec la santé mentale� Soutien professionnel, coaching, formation� Formation croisée avec rotation positionnelle
• Montréal, Mauricie / Centre-du-Québec….
Interventions sur la toxico en SIMCSSS de l’Énergie 2004-2006
0
2
4
6
8
10
12
Hiver Printemps Été Automne Hiver Printemps Été Automne Hiver
Trimestre
Ensemble des intervenants
Stagiaires Formation croisée
2004 2005 2006
% R
QC
Tox
icom
anie
Stage 1 Stage 2
Initiative ACRDQ & V-CC décembre 2006
Dépistage troubles anxieux et de l’humeur sur le web
� http://wb-dat.fqcrpat.org/� Test WB-DAT
� Permet dépistage à distance, gratuit et anonymisé� Fournit un rapport synthèse personnalisé aux
personnes sur leurs réponses en fonctions des critères des troubles de l’humeur et des troubles anxieux
• Les personnes concernées sont invitées à apporter leur rapport à leur médecin ou intervenant.
• Peuvent aussi faire suivre leur rapport par courriel• Farvolden, P, McBride C, Bagby RM, Ravitz P. A Web-Based
Screening Instrument for Depression and Anxiety Disorders in Primary Care. Journal of Medical Internet Research2003;5(3)e:23
� http://www.jmir.org/3/e23
EXEMPLE DE RAPPORTEXEMPLE DE RAPPORTEXEMPLE DE RAPPORTEXEMPLE DE RAPPORT
Recension des expériences/projets par l’ACRDQ (2011)
� Services psychologiques (évaluation et traitement) pour TC.
• Domrémy MCQ
� Co-intervention SIM, CH, RI• Co-animation de groupe
� Département de psychiatrie� Communauté � Jeunes psychotiques, TPL, etc.
Service résidentiel
10 à 12 mois
Appartements supervisées
6 à 24 mois
Prix Partenariat 2011Prix Partenariat 2011Prix Partenariat 2011Prix Partenariat 2011
CRD
Le Virage
CSSS
Pierre Boucher
Dépistage systématiqueDépistage systématiqueDépistage systématiqueDépistage systématique
Soutien professionnelSoutien professionnelSoutien professionnelSoutien professionnel
CoCoCoCo----animationanimationanimationanimation
Évaluation psychiatrique au CRDÉvaluation psychiatrique au CRDÉvaluation psychiatrique au CRDÉvaluation psychiatrique au CRD
Projet: Équipe Itinérance de Trois-Rivières
� Prix « coup de cœur » MSSS 2012
Hébergement d’urgence
Travailleur de rue
CSSS
CRD
« ... tu sors de ton carré de sable et tu réalises
finalement qu’un désert existe…»
184 usagers suivis durant 2 ans….
Autres projets en cours ou à venir…
� GAIN….� Formation nationale sur les troubles
concomitants en 2012-2013…� Instituts universitaires en santé mentale et
dépendance
� Travaux de l’INESSS
En synthèse
� Des développements prometteurs…� Une convergence des orientations, des
modèles, des approches et des outils…� Des guides utiles…� « Nous sommes des ponts »…� La compétence à collaborer en soins
partagés…� La tolérance à la complexité…
Quelle serait maintenant l’offre à mettre de l’avant ?
MERCI !
4
Montréal, le 1er novembre 2012
10 h 40PRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS
Groupe de soutien et suivi en individuelCRD de Québec
1
Modalités de soutien en groupe ou individuel au Centre de réadaptation en dépendance de Québec
1er novembre 2012
2
Modalités de soutien au CRDQ
Basées sur des assises théoriques et l’expérience clinique
Adaptées à la clientèle présentant un trouble concomitant de santé mentale
Permettre une mobilisation plus rapide de la clientèle et une meilleure préparation pour les services plus intensifs
1) Soutien en groupe ou individuel - Trajectoire régulière
2) Offre de service pour la clientèle des centres hospitaliers (CH)
3
Le groupe de soutien
Offre un service de groupe à la clientèle adulte dès le lendemain de l’évaluation IGT. Ce groupe est accessible jusqu’à l’intégration dans le service de réadaptation ciblé lors de l’évaluation.
Objectifs du groupe de soutien : Travailler la motivation au changement Accompagner la stabilisation des besoins de
base Développer un lien de confiance envers le Centre
de réadaptation
La participation à ce groupe est volontaire et accessible deux fois par semaine.
Modalités de soutien au CRDQ
4
Le groupe de soutien
Animé par un professionnel (psychologue ou travailleur social) et un éducateur spécialisé
Chaque rencontre est de 2 heures
1. Moment de libre parole
* Pause de 15 minutes*2. Atelier dirigé avec un thèmetouchant la problématique de la
dépendance
Modalités de soutien au CRDQ
5
Le groupe de soutien
Exemples de thèmes abordés au groupe : La balance décisionnelle Le cycle de la dépendance Identifier mes situations à risque de consommer Mes besoins sont-ils comblés? Que faire de mes envies de consommer? À quoi ça sert une thérapie? Mes succès et réalisations.
Modalités de soutien au CRDQ
6
L’offre de service est adaptée à la clientèle ayant un trouble concomitant de santé mentale :
Si possible, cette clientèle est intégrée au groupe de soutien Des ajustements sont apportés au besoin :
Présentation des cliniciens et des lieux avant d’intégrer le groupe
Séance écourtée
Rencontre avec le professionnel avant ou après le groupe
Possibilité de compléter l’atelier à la maison
Etc.
Modalités de soutien au CRDQ
7
L’offre de service est adaptée à la clientèle ayant un trouble concomitant de santé mentale :
Toutefois, l’expérience a démontré que certains usagers :
Présentent une condition particulière qui ne leur permet pas de bénéficier des services en groupe
Fonctionnent mieux en individuelUn soutien individuel est offert à ces usagers
Modalités de soutien au CRDQ
8
Le soutien individuel
Exemples de situations où le suivi individuel est privilégié :
Trouble de santé mentale important non stabilisé (ex. : symptômes psychotiques actifs, phobie sociale)
Résistance au travail en groupe Trouble de comportement important Crise psychosociale entraînant une
désorganisation Déficience intellectuelle importante
Modalités de soutien au CRDQ
9
Le soutien individuel
Offert par le même professionnel qui fait le groupe
Le transfert entre les 2 modalités s’en retrouve facilité, s’il y a lieu
Objectifs et contenu sont semblables à ceux du groupe Séance personnalisée selon la problématique de
l’usager et le jugement du clinicien
Ex: séance écourtée, plus de temps consacré aux libres paroles ou à l’atelier, atelier sous forme d’échange vs enseignement
Modalités de soutien au CRDQ
10
Offre de service pour la clientèle des CH
Clientèle des CH :Reconnue comme étant plus vulnérablePlusieurs présentent un trouble concomitant de
santé mentale
Accès à des services très rapidement dès la sortie de l’hôpital :Usagers dont la situation de crise est stabilisée :
référés vers le Programme de base en groupe (comparable au groupe de soutien)Usagers qui vivent encore une situation de crise et
qui sont non stabilisés: référés vers les professionnels de la liaison pour un soutien individuel
11
Offre de service pour la clientèle des CH
Jumelage possible du groupe et de l’individuel, ce qui permet une diversité d’intensité de service dès la sortie de l’urgence
Ex: usager qui bénéficie d’un suivi individuel à la liaison 1 fois/semaine + participe à des rencontres de groupe 2 fois/semaine
Ex: usager qui bénéficie d’un soutien ponctuel à la liaison puis amorce les rencontres de groupe au Programme de base
12
Nos constats :La flexibilité dans notre offre de service permet aux usagers de :Respecter leur rythmeCréer un meilleur climat de confiance entre lui et les
cliniciensFixer des objectifs réalistes et de les atteindreVivre des réussitesDévelopper le sentiment qu’ils ont le pouvoir d’agir
pour changer
Modalités de soutien au CRDQ
5
Montréal, le 1er novembre 2012
11 hPRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS
Évaluation et traitement des troubles concomitantsCRD Domrémy-de-la-Mauricie – Centre-du-Québec
Les services dLes services d’é’évaluationvaluation & de traitement psychologiques& de traitement psychologiques
àà DomrDomréémy MCQmy MCQJacques BoucherJacques Boucher
Coordonnateur des services externesCoordonnateur des services externesCoordonnateur des services psychologiquesCoordonnateur des services psychologiques
15 minutes!!!
TROUBLE CONCOMITANT
Prévalence
En toxicomanie en général :•50 % à 74% ont aussi un problème de santé mentale (Stewart, 2009; Schütz et al., 2009)
•41 à 60% ont des troubles de l’humeur (Grant et al., 2004)
•33 à 43% pour ce qui est des troubles anxieux (Grant et al., 2004)
En santé mentale•16 à 21% sont aux prises avec un toxicomanie (Grant et al., 2004)
Moins de 15 ans Âge 15-17 Âge 18-25
Concomitance d’au moins un problème de santé mentale
75,6 73,0 67,4
Au moins un prob. internalisé 48,4 52,6 60,5Dépression 32,7 36,2 41,8
Anxiété 14,3 17,2 32,4
Détresse reliée à un traumatisme 36,7 39,1 50,4
Au moins un prob. externalisé 67,7 63,4 48,7
TDAH 48,2 45,3 39,0
Trouble de conduites 58,6 55,7 39,7
Combinaison internalisés et externalisés 40,4 42,9 41,8
Jeunes en traitement pour la toxicomanie
% de problèmes de consommation dans la dernière année et de problèmes concomitants de santé mentale (Chan et al., 2008)
Conclusions de cette étude (Chan et al., 2008)25 ans et moins
• 2/3 de ceux qui se présentent en traitement ont au moins un problème de santé mentale
• Avec un diagnostic de dépendance, 6 fois plus de chance d’avoir un problème internalisé (dépression, anxiété…)
• Avec un diagnostic de dépendance 8,4 fois plus de chance d’avoir un problème externalisé (TDAH, Trouble des conduites…)
• Les troubles concomitants sont donc la norme
Historique des services psychologiques
• Création de postes psychologues en 2000
• Tenir compte de la santé mentale
• Intégration difficile des services
• Améliorer la rétention et l’efficacité du traitement
• Support aux intervenants…
Jeunes évalués 2008-2012CRD Domrémy MCQ
Dépendance / AbusCannabis 36%Stimulants 29%Alcool 20%Autre 15%
Jeunes évalués 2008-201224 ans et moins
Stat. générale:Axe I : 90% ont au moins un trouble
AXE I:Anxiété 45%Humeur 22%Psychotique 3,5%Autre 33%
AXE II:Tr. personnalité 25,5%Traits personnalité 24%
Traitement psychologique 56%Référence (réseau, md) 51%
À quoi sert l’évaluation psychologique et le traitement?
• Évaluer la présence possible d’un trouble de santé mentale
• Orientation vers des services adaptés, mieux répondre à leurs besoins
• Offre d’un traitement psychologique court terme spécifique
• Exclure des diagnostics “personnels” (ex. ‘’Suis-je comme ma tante’’?), hypothétiques, ou multiples au cours des dernières années
• Client: Mettre des mots sur des maux (ex. ‘’pourquoi je pète ma coche?’’ ‘’j’vas-tu tuer quelqu’un?’’)
• Une meilleure lecture des symptômes; éclairage, ajustements. Support aux intervenants…
Cheminement des personnes dans les services psychologiques
Services en dépendance
Dépistage des troubles mentaux
Révision du plan d’intervention
Évaluation psychologique
Traitement psychologique courte
durée
Référence; Traitement spécialisé en santé
mentale
PI Interdisciplinaire
PI Inter
PSI
Étapes de l’évaluation psychologique
• Discussion de cas avec intervenant pivot,
• Données à partir du dossier,
• Anamnèse, rencontres possibles avec les proches
• Passations de questionnaires, de tests,
• Rédaction d’un rapport d’évaluation psychologique avec recommandations, pistes d’intervention…
• Plan d’intervention interdisciplinaire,
• N.B. Évaluation sommaire
Évaluation psychologique : ce qu’elle n’est pas à DMCQ
• Pas une évaluation du Q.I.• Pas une évaluation neuropsychologique• Pas psycho-légale• Pas des services de croissance
personnelle• Pas une évaluation des capacités
parentales
• Important• Dépister santé mentale• Dépister pour mieux aider • Situations et cas complexes• Ne pas avoir peur d’investiguer• Outils : Échelles IGT ou autres, en cours de
traitement• Jugement clinique et échange clinique
Dépistage
Qui référe aux services psychologiques de DMCQ?
• Référence à l’interne seulement
• La référence se fait par l’intervenant au dossier (ou par un des médecins).
– Présence d’un problème de santé mentale?
– Souffrance significative
– Altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
– Des comportements ou un mode de pensée problématiques ou bizarres.
– Une impasse quant à la compréhension et à l’intervention (ex. ‘’Consommation sans fond’’)
• Discussion de cas avec le psychologue
Évaluation et consommation
• Condition de référence souhaitée : abstinence d’au moins 3 à 4 semaines. Est-ce possible??
• L’évaluation psychologique sert souvent de motivation pour atteindre l’abstinence
• Tenir compte des troubles exacerbés, induits, ou masqués par la consommation. (entendu après le processus d’évaluation; ‘’J’ai menti, je consommais..’’!)
Nous ne les évaluons pas tous
• Les troubles ont déjà été diagnostiqués
• Sont déjà dans des services d’aide: psychiatrie, médecin, psychologue (scolaire, CSSS, CR, privé)
• Non dépistés
• L’évaluation est une tâche complexe.• Norme : usagers à problématiques multiples
• Plus grand risque d’erreur au plan diagnostic• Plus grand risque de “rater” une problématique (ex.
phobie sociale)• D’où l’importance du P.I.Inter. et de son suivi: nous
devons l’adapter… et nous adapter
Constats
Avec comme conséquences :•Rechutes fréquentes•Crises récurrentes•Intervenants multiples•Attrition
Troubles concomitants aux dépendances
Abus et dépendances
Troubles de l’humeur
Troubles anxieux
Troubles du comportement
Traits et troubles de personnalité
Troubles alimentairesTroubles psychotiques
Évaluation complexe car…
• La difficulté de l’abstinence• Auto-questionnaires (ex. faking good, faking bad)
• Faits auto-rapportés• Mémoire et difficultés cognitives• La complexité des différentes problématiques• L’inter-influence entre les troubles• Il n’y a pas de réponse linéaire simple
Support aux psychologues
• Réunions de services• Discussions cliniques• Inter juge • Formations et autoformations• Échanges de documentations
•L’importance d’avoir des outils communs pour un langage commun entre nous.
• Discussions cliniques• Inter juge• Auto formation...
•DSM-IV R, pour avoir une langage commun avec nos partenaires
•Structure de rapport commune (Recommandations et orientations)
• Meilleure compréhension, lecture…
Outils d’évaluation
Évaluation des adolescents: Outils communs
• Entrevues semi-structurées– Kiddie-SADS version française et anglaise.
Psychopathologie actuelle et passée. Troubles à l’Axe I
– M.I.N.I. KID (Mini entretien neuropsychiatrique international), version française et anglaise, troubles à l’Axe I
• NEO-PI-3 adolescent (12 ans - 20 ans)• D’autres outils peuvent s’ajouter à ceux de base…
Évaluation adultes: outils communs
• SCID I; Structural Clinical Interview for DSM IV AXE I Disorders (version française et anglaise)
• SCID II; Structural Clinical Interview for DSM IV AXE II Disorders (version française et anglaise)
• NEO-PI-3 adulte• NEO-PI-3 adolescent (12 ans-20 ans)• D’autres outils peuvent s’ajouter à ceux de base…
• NEO-PI-3 adulte• NEO-PI-3 adolescent (12 ans à 20 ans)
Inventaire de personnalité
Ex. : “Pourquoi je pète ma coche?”
• Remise des diagnostics• Acceptation des diagnostics• Impliquer la famille• Retour avec le référent• Recommandations et orientations• Offre possible de traitement• Interdisciplinarité et arrimages des services
Remise des résultats et orientation
Traitements psychologiques à DMCQ
• Précédé d’une évaluation psychologique ou d’une référence d’un de nos médecins (un diagnostic a déjà été posé)
• Troubles à l’axe I et transitoires– Trouble dépressif, troubles anxieux,
adaptation, ESPT…• Principalement d’approches cognitives
comportementales• Courts termes (environ 10 rencontres)• Tenir compte de la personnalité
6
Montréal, le 1er novembre 2012
11 h 20PRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS
Intervenante au programme adulte avec psychologue du CSSS des Collines, un groupe pour
usagers avec troubles concomitantsCRD de l’Outaouais
Partenariat CSSS des Collines et Centre de réadaptation en dépendance de l’Outaouais
Programme d’intervention pour les personnes ayant un profil de trouble de la personnalité
léger à
modéré
►
Inspiré
de l’approche dialectique
comportementale de Marsha M. Linehan;•
Adaptation pour le système public par Mme Hélène Busque (psychologue)
•
Considération en lien avec les approches cliniques déjà
en place
•
Programme en vigueur dans les CSSS:•
Région Chaudière-Appalaches (1998);
•
Région de Québec (2002);
•
Région Hull-Gatineau (2006);
•
Région de Laval (2010).2
•
La dialectique centrale de la thérapie dialectique comportementale est la recherche d’équilibre entre accepter la personne telle qu’elle est au moment de l’intervention et lui enseigner des manières de changer.
•
Personnalité
limite (borderline);•
Personnalité
histrionique;
•
Personnalité
narcissique;•
Personnalité
dépendante.
•
Autres profils de trouble de la personnalité:•
Suivi régulier
4
•
Repose sur six principes de base:
•
Contact d’adulte à
adulte •
Responsabilisation•
Respect
•
Prévisibilité•
Stabilité•
Cohérence
« vous êtes un adulte capable et digne de respect »
« Vous pouvez vous détendre, vous êtes en sécurité, vous pouvez nous faire confiance »
6
•
Rencontres individuelles;•
Travail spécifiquement les difficultés en lien avec la personnalité.
•
Rencontres de groupe;•
Développent les habiletés personnelles, interpersonnelles et émotionnelles du client.
•
Rencontres individuelles supplémentaires;•
Disponibles pour la gestion de crises.
8
•
Fréquence:
maximum 1 fois aux 2 semaines
•
Durée:
maximum 60 minutes
•
Absence:
maximum 1 sur 4
•
Contact téléphonique:– 1 par semaine (5 minutes);– Aucune intervention thérapeutique approfondie.
9
•
Obligatoire sauf exception.
•
4 modules psychoéducatifs:—Sagesse interne;—Tolérance à
la détresse;—Gestion des émotions;—Efficacité
interpersonnelle.
•
1 fois aux 2 semaines en alternance avec le suivi individuel (25 rencontres):
•
Offert généralement durant la première année;•
Enseignement et consolidation des habiletés;
•
Milieu d’exposition et d’expérimentation sociale.
10
•
Dynamique souvent chronicisée:•
Les idéations et la crise suicidaire ne sont pas le résultat de l’échec des mécanismes d’adaptation, mais sont au contraire un mode d’adaptation.
•
«
Lorsqu’on travaille avec des personnes chroniquement suicidaires, il arrive qu’il soit indispensable de prendre des risques à
court terme,
dans la limite du raisonnable, si on veut obtenir des bénéfices sur le long terme
».
(Marsha M. Linehan)
•
Expérience partielle d’application de cette approche depuis 4 ans au CSSS des Collines.
•
Développement d’un partenariat avec le Centre de réadaptation en dépendance de l’Outaouais (Centre Jellinek) depuis janvier 2011.
•
Mise en place du programme d’intervention pour les personnes ayant un profil de trouble de la personnalité
au printemps
2012.
•
Cohérence dans le traitement entre l’équipe santé
mentale du
CSSS et CRDO ce qui limite l’interférence d’un traitement sur un autre.
•
Efficacité
accrue pour l’usager qui reçoit un message commun
(cadre et stratégies).
•
Pour la personne:•
Comportements auto-agressifs, colère et impulsivité;
•
Nombre d’interventions de crise;
•
Nombre de jours d’hospitalisation;
•
Estime de soi, sentiment de compétence;
•
Autonomie;
•
Ajustement social;
•
Taux d’abandon, nombre de plaintes.
•
Pour l’intervenant
:•
Confort et sentiment de compétence;
14
•
Cibler des intervenants (ARH) à
l’intérieur des CRD et former
l’équipe ou les intervenants sélectionnés.•
Fournir un soutien clinique pour assurer l’appropriation adéquate de cette approche.
•
Se référer à
l’approche adaptée par Mme Hélène Busque.
•
Mettre en place des outils de dépistage et de référence à
ce
programme.•
Développer un partenariat afin de maintenir son mandat de
•
2e ligne.
Le contenu et les stratégies de cette approche peuvent facilement être utilisés avec la clientèle en dépendance et autres problématiques.
CEPENDANT
La rigueur du cadre clinique propre à
cette approche demeure
l’élément essentiel au traitement efficace avec cette clientèle.
•
Mme Hélène Busque•
Psychologue au CLSC Jacques Cartier à
Québec et formatrice
en pratique privée.•
Elle a développé
un programme d’enseignement et
d’implantation de l’approche dialectique comportementale en CLSC qui s’est étendu à
la province.
7
Montréal, le 1er novembre 2012
11 h 40PRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS
Les résultats obtenus par MOSAÏCCRD le Virage
CONSTAT HISTORIQUE DES COLLABORATIONS ENTRE LES
DOMAINES DE LA DÉPENDANCE ET
DE LA SANTÉ
MENTALE
2
CRÉATION D’UN LIEU COMMUN
3
Globalement, MOSAIC c’est :
• Une partie intégrante de notre offre de service
• Une composante d’un continuum en dépendance
• Recommandé
par les meilleures pratiques
• Un corridor de service novateur
• Des références simples et rapides
• Une valeur ajoutée pour les clientèles ciblées
• Des bénéfices également pour les intervenants
• Une expérience novatrice de partenariat4
Les incontournables du partenariat et les conditions favorables à la pérennité
du changement
• Positionnement stratégique: engagement de la haute
direction du CSSS et du CRD
• Soutien d’un chargé
de projet
• Réalisation d’un état de situation
• Mise en place d’une structure d’encadrement
– Comité
de pilotage
– Comité
conjoint
• Identification d’un certain nombre d’actions à
entreprendre
en premier (un développement séquentiel) 5
Les incontournables du partenariat et les conditions favorables à la pérennité
du changement
• Mobilisation des effectifs et engagement des cliniciens– Contamination positive des équipes– Formation et soutien professionnel– Communication
• Suivi de gestion rigoureux et flexible
– Gestionnaires responsables de la pérennité
– Planification du changement et respect des étapes de
changement – Retour au cadre: les 5 actions– Réalisation de bilans
6
PRIORISATION DES CLIENTÈLES
7
Un besoin de l’expertise en santé
mentale du
CSSS Pierre‐Boucher pour la clientèle avec un
problème de dépendance et qui présente un
trouble de personnalité
limite ou narcissique.
Un besoin de l’expertise en dépendance du CRD
Le Virage pour la clientèle psychotique qui
présente un problème de dépendance.
LA TRAJECTOIRE SELON LA NATURE DES TROUBLES CONCOMITANTS
8
Problème de toxicomanie et …
–
troubles de l’humeur et anxieux
–
personnalité
antisociale
–
personnalité
limite et narcissique
–
troubles psychotiques
–
stress post‐traumatique
Traitement séquentiel
Traitement en même
temps
L’offre de service MOSAIC
Mise en place du programme
d’intervention précoce Alcochoix+
dans les services psychosociaux
courants du CSSS Pierre‐Boucher
Implantation d’une mesure de
repérage et de détection des troubles
de dépendance à
l’accueil psychosocial
et au guichet d’accès santé
mentale du
CSSS Pierre‐Boucher
Implantation par le CRD Le Virage
d’une équipe de liaison spécialisée en
dépendance à
l’urgence du CSSS
Pierre‐Boucher avec corridor de
service
1re
ligne
Formation
d’intervenants du CSSS
Pierre‐Boucher en repérage et
détection et en entretien
motivationnel
Action 4 : Évaluation psychiatrique et
discussion de cas offertes par un psychiatre
du CSSS Pierre‐Boucher aux intervenants du
CRD Le Virage
Action 5 : Participation d’un psychologue du
CSSS Pierre‐Boucher à des discussions de cas
avec les intervenants du CRD Le Virage pour
réorienter le plan de traitement
Clientèle ciblée
: Les personnes
présentant un
tableau clinique
complexe
Clientèle ciblée
: Les personnes
présentant des
problèmes de
dépendance et un
trouble de
personnalité
limite
ou narcissique
Action 1 : Co‐animation par un intervenant
du CRD Le Virage et du CSSS PB de groupes de
sensibilisation et d’intervention intégrée
Action 2 : Soutien professionnel offert par un
intervenant du CRD Le Virage en vue de mieux
travailler la motivation des usagers et autres
aspects relatifs aux dépendances
Action 3 :
Intensification et formalisation de
la collaboration
entre le SIM du CSSS Pierre‐
Boucher et le CRD Le Virage
Clientèle ciblée
: Les personnes
présentant des
troubles
psychotiques et de
dépendance
2e
ligne
Action 1Action 1 : Animation conjointe d’activités de groupe de
sensibilisation et d’intervention pour la clientèle avec un
trouble psychotique et une dépendance
Besoin de créer un contexte d’apprivoisement
10
Action 1 :
POUR LA CLIENTÈLE DU CSSS PIERRE‐BOUCHER
PRÉSENTANT UN TROUBLE PSYCHOTIQUE
Le programme MOSAIC : Action 1Groupes d’intervention pour la clientèle avec un trouble
psychotique et une dépendance
Groupe de sensibilisation:Capsules d’information sur les dépendances offertes pour la
clientèle des différents services (services internes, clinique externe,
hôpital de jour)
Groupe d’intervention intégrée:Implantation d’un groupe d’intervention intégrée
offert au SCEP et
animé
conjointement par un intervenant de Pierre‐Boucher et du
CRD Le Virage
Approche motivationnelle et cognitivo‐comportementale visant le
travail par objectif et l’apprentissage d’habiletés de base
11
Continuum de services Intervention intégrée auprès de la clientèle présentant un trouble
psychotique et une problématique de dépendance
Phase 1
Sensibilisation
Phase 2
Exploration
Phase 3
Traitement
Objectifs:
Informer sur la problématique de la dépendance et sensibiliser sur l’interaction santé mentale/dépendanceSemer le doute
Stade du changement:
Pré-contemplation
Clientèle ciblée:
SCEP, Services internes, SIM/SIV, HDJ, Équipe 1e ligne SM
Modalités d’intervention:Rencontres individuelles en entretien motivationnel-(trousse de l’intervenant)2 groupes de sensibilisation distincte sur les comportements à risque (interne et externe)
Outil de repérage:
Cage-AID
Objectifs:
Travailler, susciter et maintenir la motivationExplorer les sources d’ambivalence
Stade du changement:
Contemplation
Clientèle ciblée:
SCEP, Services internes, SIM/SIV, HDJ, Équipe 1e ligne SM
Modalités d’intervention:Groupe d’intervention intégrée basé sur le programme Ma vie, mes choix et celui élaboré par l’Institut Universitaire en santé mentale, DouglasTraitement supplémentaire en individuel, en couple et en familleGroupe entourage (à venir)
Outils de détection:
AUDIT, DAST
Objectifs:
Développer une meilleure compréhension de la problématiqueDévelopper des compétences de gestion de la problématique
Stades du changement:
Décision, action et maintien
Clientèle ciblée:
SCEP, Services internes, SIM/SIV, HDJ, Équipe 1e ligne SM
Partenaires impliqués:
CSSS Pierre-BoucherCRD Le Virage en soutien
Outil d’évaluation:
IGT
Partenaires impliqués:
CSSS Pierre-Boucher et CRD Le Virage
Action 2Action 2 :
13
Action 2 :
POUR LA CLIENTÈLE DU CSSS PIERRE‐BOUCHER
PRÉSENTANT UN TROUBLE PSYCHOTIQUE
Soutien professionnel d’un intervenant du
CRD Le Virage sur des aspects relatifs à la dépendance
des usagers
Pour les professionnels de la 2e
ligne en santé
mentale
Le programme MOSAIC : Action 2
Soutien professionnel d’un intervenant du CRD Le Virage sur des aspects
relatifs à la dépendance des usagers (module des troubles psychotiques)
Participation à des discussions de cas dans le but de mettre en relief des
stratégies visant à:
Réduire l’ambivalence et augmenter la motivation au changement
des usagers;Mieux comprendre et tenir compte davantage de la problématique
de dépendance chez les usagers.
Évolution de l’action vers un soutien plus accru aux praticiens du CSSS
Pierre‐Boucher en lien avec l’intégration à la pratique de l’entretien
motivationnel, afin de faciliter la consolidation des apprentissages et
l’ajustement des interventions (co‐développement)
14
Action 3Action 3 :
15
Action 3:
POUR LA CLIENTÈLE DU CSSS PIERRE‐BOUCHER
PRÉSENTANT UN TROUBLE PSYCHOTIQUE
Intensification et formalisation des rapports de collaboration entre le suivi intensif dans le milieu (SIM) du CSSS Pierre-Boucher et le CRD Le Virage
Le programme MOSAIC : Action 3
Une accentuation des collaborations entre les intervenants du
SIM et ceux du CRD Le Virage pour faciliter l’intervention intégrée
pour une clientèle atteinte plus sévèrement:
Offrir un support dans la prise de contact au CRD Le
Virage
Accompagner et s’assurer de la présence du client aux
activités de l’AEO du CRD Le Virage
Soutenir et accompagner le client dans l’élaboration et
l’application de son plan d’intervention
Élaborer un PSI
16
Le programme MOSAIC : ACTION 3
Identification d’une personne‐ressource au sein de l’équipe SIM:
Diffuse l’information au sein de l’équipe sur l’offre de
service MOSAIC
Personne de liaison entre SIM, CRD Le Virage et autres
intervenants impliqués au sein du programme MOSAIC
Co‐intervention de groupe SIM – CRD Le Virage
17
Action 4Action 4 :
18
Action 4:
POUR LA CLIENTÈLE DU CRD LE VIRAGE QUI PRÉSENTE UN
TABLEAU COMPLEXE SUR LE PLAN DES TROUBLES
PSYCHIATRIQUES
Mise à profit de l’expertise d’un psychiatre du CSSS Pierre-Boucher
Le programme MOSAIC : Action 4
Évaluation psychiatrique et discussion de cas offertes par un médecin
psychiatre pour clarifier le tableau diagnostique (offert dans les bureaux
du CRD)
Évaluation psychiatrique pour des personnes présentant un tableau
clinique complexe (plus de quarante évaluations)
Prescription, au besoin, d’une médication en convenant des
modalités pour en assurer le suivi
Orientation, au besoin, vers un traitement de 2e
ligne en santé
mentale
Participation à des discussions de cas comportant des situations
d’impasse sur le plan clinique
19
Action 5Action 5 : Participation d’un intervenant du CSSS Pierre‐Boucher à
des discussions de cas au CRD Le Virage
Susciter des réflexions sur le plan de traitement
20
Action 5 : POUR LA CLIENTÈLE DU CRD LE VIRAGE PRÉSENTANT DES
TROUBLES DE PERSONNALITÉ
LIMITE OU NARCISSIQUE
Le programme MOSAIC : Action 5
Soutien professionnel d’un praticien de la clinique des troubles de la
personnalité
à
l’équipe du CRD Le Virage pour des discussions de cas en
vue d’ajuster le plan d’intervention.
Participation aux discussions de cas, susciter la réflexion au niveau
de la compréhension et du plan de traitement (échange
d’expertise)
Possibilité
de s’impliquer de manière intégrée dans un
plan d’intervention
Recommandation possible en faveur d’une évaluation
psychiatrique
21
Le programme MOSAIC : Action 5
Impacts de l’action 5:
Transfert de connaissances, réflexion conjointe sur les
dynamiques du patient
Changement d’attitudes et d’approches (changement de
compréhension, nuance maintenant relative à la réduction
des méfaits, plus tolérant)
Reconnaissance de la compétence de l’autre, de l’apport de
l’autre
22
Le programme MOSAIC : autres actions
MOSAIC comporte également en périphérie:
Une mesure de repérage et de détection des problèmes
de consommation chez les personnes qui se présentent à
l’Accueil psychosocial et au Guichet d’accès en santé
mentale
Une équipe de liaison spécialisée en dépendance à
l’urgence avec un corridor de service avec le CRD Le Virage
Une intervention précoce (Alcochoix+) de 1re ligne aux
personnes dont leur consommation s’avère à risque. 23
Les principales réalisations à ce jour
• Une amélioration de l’accessibilité, de la continuité
et de la
qualité
des services pour les clientèles visées:
– Une meilleure prise en charge de la clientèle ayant des
troubles concomitants
– Un repérage systématique et détection accrue en CSSS
– Des évaluations psychiatriques dans des meilleurs délais
– Plus de 200 personnes ont bénéficié
à
ce jour de l’une ou
l’autre de ces activités, alors qu’historiquement les clientèles
visées étaient réputées présenter de sérieux problèmes
d’accès à des services adaptés
24
Les principales réalisations à ce jour
• Une organisation des services plus pertinente et plus cohérente
– Une offre de service adaptée aux clientèles visées et guidée par les bonnes pratiques (traitement intégré
pour les
troubles psychotiques et les troubles de la personnalité
limite et narcissique)
– Une représentation dynamique et hiérarchisée du traitement
intégré
(continuum allant de faiblement à totalement
intégré)
– Déplacement des intervenants vers les clientèles vulnérables
25
Les principales réalisations à ce jour
• Le développement de compétences et la mobilisation des
effectifs:
– Plus d’une trentaine d’intervenants du CSSS Pierre‐Boucher
et du CRD Le Virage
sont impliqués d’une façon ou d’une
autre dans l’une ou l’autre de ces activités cliniques
– Une meilleure disposition et habileté
à
repérer et à
détecter
– Un déploiement rapide d’une offre de service en première et
deuxième ligne
– À ce jour, une trentaine de personnes formées et supervisées
en entretien motivationnel (appropriation d’un changement
de paradigmes pour ce qui est de la motivation au
changement)
– Instauration de pratiques exemplaires 26
Les défis du programme MOSAIC
27
Défi de gestion du changement : Chargé de projet, comité de pilotage, comité conjoint, chercheurs aguerris
Défi clinique : Arrimage entre les services, continuum de services intégrés unique, mise en commun des expertises
Défi de mobilisation : Effet de contamination, adhésion à des actions concrètes qui amènent des apprentissages et des changements de pratique, des praticiens engagés
Défi de pérennité : Un programme qui trouve de plus en plus son erre d’aller, signature d’une entente de service par les partenaires
L’intervention intégrée, les forces du partenariat
28
Vignette clinique:L’histoire de Paul
Vignette clinique: l’histoire de Paul« Rêve d’un retour aux études professionnelles »
Né 1980 février 2008
Hospitalisé et suivi au CHUS,
non criminellement
responsable, sous le TAQ, Dx de schizophrénie
paranoïde
Hospit.
sept. 2009
nov.2010
Urgence
Début de la consommation
d’alcool
Portage
2006
1ier rendez-vous à l’hôpital Pierre-Boucher (CHPB)
+++ visites à l’urgence, 5 hospit en 2008.
Tableau psychiatrique atypique, hallucinations
visuelles et auditives simples, TOC, trouble alimentaire, obésité
199515 ans
Début de la consommation de
cocaine
199818 ans
Criminalité, violence, mauvaises
fréquentations
Une amie se tue dans un accident d’auto
200424 ans
L’Alcôve
Maison Jacques-Lapointe
2007
Portage
1ier contact avec un psychiatre
(TOC, attaques de panique)
Maison Omer
Maison Brodeur
Domaine Orford
Portage
décembre 2008
Perce-Neige
Lors d’une sortie, consomme de l’alcool
dans un bar et crie qu’il a une bombe
dans son sac
2009
Retour à Longueuil, hospit au CHPB en bris
de condition
avril 2009
PortageTSTM
juin 2009
Fugue pour consommer
Centre-CorpsÂme-Esprit
automne2009
Rencontre de concertation équipe CSSS PB et CRD Le
Virage visant une dominution des
hospit
PortageTSTM
déc. 2009
Discussion entre le CRD Le Virage et l’équipe CSSS PB, entretien
motivationnel
Demeure symptomatique, communications avec intervenants
Quitte Portage,consomme
RésidenceBoisjoly
janv.2011
Rendez-vous au CRD Le Virage. Début d’un suivi
avec J. Côté
fév. 2011
Une collaboration s’établit avec
Centregens, la communication est
présente avec le CRD Le Virage pour
l’élaboration du plan d’intervention
Participe au groupe de
sensibilisation CHPB-CRD Le
Virage
printemps2011
Rechute nécessitant une rencontre multi-établissements: CRD Le Virage,
Centregens, CHPB et le patient
Apts supervisés Centregens, consomme
Chez lise
Deux chutes de consommation
été 2011
Urgence
Habite chez son frère
fév.2012
Chirurgie bariatique,
respecte son régime et perte de
poids continue
Débute un suivi psychologique en privé
et un prog. de réinsertion sociale
(Passe-action)
Urgence suite à une chute de
consommation, hallucinations auditives, pas
d’hospit
mai 2012 : Débute participation au groupe d’intervention intégrée
juin 2012 : Reprise suivi en externe au CRD Le virage avec V. Tessier
août 2012 : Élaboration d’un PII
été 2012Printemps2012
Disponible:
www.levirage.qc.ca
MERCI !
31
Place aux commentaires et
aux questions
8
Montréal, le 1er novembre 2012
13 h 30Présentation de la proposition de nouvelle stratégie
de développement dans les CRDAnne-Marie Blanchard, CRD de Lanaudière, CSSS du Nord de Lanaudière, et Candide Beaumont, ACRDQ
2
Déroulement
Présentation
La proposition visant la bonification de l’offre de service
Atelier 1
État de la situation dans les CRD
Atelier 2
Priorités régionales
Plan d’action
Plénière
3
1. Poursuivre le déploiement et consolider la mesure d’équipes de liaison hospitalière spécialisées en dépendance
25 équipes actuellementRéparties dans 10 régions
L’offre de service des CRD faite aux personnes présentant des troubles concomitants
4
2. Implanter le GAIN dans les services spécialisés en dépendance
Éventuellement, implanter un outil de détection ou d’évaluation sommaire des troubles concomitants dans les équipes de première ligne en santé mentale
L’offre de service des CRD faite aux personnes présentant des troubles concomitants
Printemps 2013
5
3. Mettre en place des mesures pour soutenir l’orientation, la motivation, la stabilisation des clientèles aux prises avec un trouble concomitant
1. L’accès par plusieurs portes aux services spécialisés en dépendance
2. Une orientation du client soumise à un ou à des mécanismes d’accès
3. Du personnel dédié à l’évaluation spécialisée des dépendances
L’offre de service des CRD faite aux personnes présentant des troubles concomitants
Les fondements du programme régional d’évaluation spécialisée
6
3. Mettre en place des mesures pour soutenir l’orientation, la motivation, la stabilisation des clientèles aux prises avec un trouble concomitant
4. Un accueil rapide, chaleureux et efficace
5. Activités de soutien et de maintien de la motivation en cas d’attente
6. Préoccupation essentielle envers l’entourage le plus tôt possible
7. Processus et outils d’évaluation et d’orientation spécialisés validés en dépendance
L’offre de service des CRD faite aux personnes présentant des troubles concomitants
7
3. Mettre en place des mesures pour soutenir l’orientation, la motivation, la stabilisation des clientèles aux prises avec un trouble concomitant
Accessibilité, qualité, continuité, efficacité, efficience
Plan organisationnel
Plan clinique
Plan des ressources humaines
Plan financier
L’offre de service des CRD faite aux personnes présentant des troubles concomitants
Gestion optimale des ressources pour mieux desservir cette clientèle
8
4. Se doter de postes d’agents de liaison spécialisés en troubles concomitants
Ce sont des psychologues reconnus à l’interne pour leur expertise auprès des personnes vivant des troubles concomitants.Ils soutiendront leurs collègues dans l’élaboration de PI et de PSI.Ils joueront un rôle de liaison et de soutien aux intervenants de la santé mentale en matière de troubles concomitants.
L’offre de service des CRD faite aux personnes présentant des troubles concomitants
Pourquoi des psychologues?
9
5. Procéder à des ententes de services avec les équipes de 1re ligne en santé mentale
6. Favoriser l’accès aux psychiatres répondants
L’offre de service des CRD faite aux personnes présentant des troubles concomitants