acil hastada enteral beslenme
TRANSCRIPT
1
Yrd. Doç. Dr. AYGEN YILMAZPediatrik Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim DalıAkdeniz Üniversitesi/ANTALYA
KRİTİK HASTA ÇOCUKTA
ENTERAL BESLENME
2
YBÜ’da kalış süresi 5-7 günü geçince ciddi besin eksiklikleri ortaya çıkabilir
Huddleston KC, et. Crit Care Nurs Clin North Am. 1993
1980’li yıllar; % 15-20Pollack MM, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1985
Günümüz; % 24 Hulst JM. (master thesis),Erasmus University, 2004
YBÜ’de yatan KHÇ’da PEM
3
morbidite yatış süresiyeniden yatış sıklığıiyileşmeyaşam kalitesihastane masraflarımortalite
PEM
Mertin CM, e al. CMAJ, 2004
4
Önce beslenme durumu yaklaşımı Takiben beslenme desteği
hastaya özgün bir yaklaşımın gerekli
Klinik başarı için
5
Antropometri
Klasik antropometri:VABoyBÇ
İlave antropometri:orta üst kol çevresi, baldır ve batın çevresi deri kıvrım kalınlığı knemometri
BESLENME YAKLAŞIMI
6
Beslenmeye ne zaman başlanmalı
3 gün içinde ağızdan gereksinimini karşılayamayacağı düşünülen tüm hastalara EB başlaHemodinamik ve solunumsal stabilizasyonu sağlanır sağlanmaz erken (<24 st)
Kreymann KG, et al. Intensive care. Clinical Nutrition 2006
7
hipokalsemi ve hipofosfatemi riski enfeksiyon oranı hastanede yatış süresi
mortalite üzerine etkisi yokRadrizzani D, et al. Intensive Care Med 2006
ERKEN EN
8
Nasıl beslemeli?
Fonksiyonel bir GİS varsa EBPB ancak enteral yol sağlanamıyorsa
9
EB/PB
GIS fonksiyon ve bütünlüğünü daha iyi sağlarGİS nöroendokrin fonksiyonları uyarırMotilite işlerGİS salgıları devam ederMukoza ve GALT korunurİmmünite artar
Daha komple besinler verilebilirUcuz Güvenli Uygulaması kolayDaha az yan etkiye sahip
Marian M. Nutr Clin Pract. 1993
10
EB/PB
Genel olarak Yatış süresi MortaliteVentilatörde kalış süresi
açısından aralarında fark yok
11
PB ve hiperglisemi
12
YBÜ’de çocukların %59’unun ilk 24 st içinde beslendikleri %79 EB’nin tercih edildiği Almaları gereken kalorinin ancak %59’unu alabildikleri ve istenen değere ancak yatışın 10. gününde ulaşıldığı
Taylor RM, et al. Clin Nutr. 2003
13
EB Endikasyonları
1. Oral yoldan yeterli besin alınamamasıEmme ve yutma bozukluklarıÜst GIS ve hava yollarındaki konjenital anomalilerAğız-ösefagus yaralanmaları ve yanıklarTümörler Kritik hastalarCiddi GERAğır depresyonİlaç ilişkili (Kemoterapi)
14
2. Sindirim veya emilim bozuklukları Kistik fibrozisKısa bağırsak sendromuİnflamatuvar bağırsak hastalıklarıEnteritler, süt çocuğunun durdurulamayan ishalleriİmmün yetmezlik Graft versus host hastalığıİntestinal fistülKronik KC hastalığı
3. Gastrointestinal motilite bozukluklarıKronik psödoobstrüksiyonİleokolonik Hirschsprung hastalığı
15
4. Artmış besin gereksinimi olan durumlarKistik fibrozisKronik böbrek hastalıklarıKonjenital kalp hastalığıKronik AC hastalığı (bronkopulmoner displazi)
5. Büyüme geriliği veya kronik malnütrisyon (yukarıdaki sebeplere ek olarak) Kronik KC hastalığıSolid organ nakliPsikososyal nedenlerAnoreksiya nervosa
6. Metabolik hastalıklarDoğuştan metabolik hastalıklarDM
7. Akut/kronik pankreatit
16
Kontrendikasyonlar
İntestinal obstrüksiyon Gastrointestinal iskemi (NEK) Şok? Dirençli kusma veya ishal Toksik megakolonGİS kanamasıYüksek hacimli enterokutanöz fistüllerYaygın peritonit Son dönem hastalar?
17
Veriliş yeri
1. Mide1. Nasogastrik tüp2. Gastrostomi3. Orogastrik tüp
2. İnce bağırsak (duodenum/jejunum)1. Nasojejunal (postpilorik) tüp2. Jejunostomi
18
Yaşa göre tüp çapları
Tüp çapı (Fr) Uzunluk (cm)
Prematüre ve yenidoğan
4-5 38-41
Bebek ve erken çocukluk
6-8 51-91
Büyük çocuk ve ergen
8-14 91-114
Silikon, poliüretan veya elastomer tüpler kullanılmalı
19
EB tahmini süresi <3 ay ise
Nazoenterik TüplerNazogastrik Nazointestinal (Bengmark tüpü)
20
EB tahmini süresi >3 ay ise
Gastrostomi Duodenostomi Jejunostomi
21
EB tüplerinin yerleşim yerleri
22
Gastrik/postpilorik
Kontrendikasyon yoksa mide tercih edilirYerleştirme/bakım daha kolayDaha ucuzDaha fizyolojikAsiditenin bakterisidal etkisi varBolus beslenmeye uygunBesin seçimi daha kolay ve ucuz
23
GastropareziGastrik beslenmeye intoleransAspirasyonŞiddetli GÖRMide çıkışı/duodenal obstrüksiyonGastrik/duodenal fistülÖsefagus/mide rezeksiyonu
Postpilorik yol
24
Gastrik/postpilorik
Pnömoni insidansı, alınan kalori miktarı, YBÜ kalış süresi ve mortalite açısından fark olmadığı belirtilmekle Postpilorikte rezidüel volüm ve reflü daha az
Jabbar A, et al. Clinical Nutrition 2005;
25
Veriliş şekli1. Bolus
1. Daha basit2. Alet gerektirmez3. Daha fizyolojik
Oral alıma benzerGİS gelişmesini daha çok uyarırTrofik faktörlerin salınmasını daha çok uyarırMotiliteyi daha iyi düzenler
2. İntermittan1. Besin daha uzun sürede verilir (> 1 saat)2. Pompa gerektirebilir3. 8-12 saat verilmez4. Evde enteral beslenme için uygundur
26
3. Devamlı infüzyon1. Pompa gerektirir2. Postpilorik beslenmede tercih edilir3. Bolus vermeye intolerans varsa, bazı
hastalıklarda (kısa bağırsak gibi) 4. Kombine şekiller
1. Örneğin gündüz bolus, gece infüzyon
Beslenmenin unutulmaması için mümkün olan her zaman az miktarda da olsa oral besin ver
27
Enteral beslenmeye nasıl başlayalım ?
0,5-1 ml/kg/st (büyük çocuk: 20-30 ml/st) hızında başla3-4 saatte bir 0,5-1 ml/kg arttırAmaç; 5-7 günde istenilen kalori düzeyine ulaşmak
28
Yüksek gastrik rezidü
NG beslenmeyi durdurmayı gerektirecek rezidü hacmi ?
4 saatlik infüzyon sonrası saatlik infüzyon miktarının 1,5 katı (?)Önceki 4 saatte infüze edilen hacimin >%50’si (?)Kusma ve distansiyon yokluğunda 5 ml/kg (en çok 150 ml) (?), 8 ml/kg (250 ml’ye kadar) (?)
29
Enteral beslenme komplikasyonları
1. GİS komplikasyonları1. Bulantı, kusma2. İshal, kabızlık 3. Karında distansiyon, ağrı4. GER5. GİS obstrüksiyonu
2. Pulmoner komplikasyonlar1. Aspirasyon2. Pnömoni
30
3. Enfeksiyon4. Mekanik
1. Tıkanma2. Yer değiştirme3. Bütünlüğün bozulması
5. Metabolik1. Refeeding sendromu2. Hipo/hiperglisemi3. Elektrolit anormallikleri
31
Verilecek miktar saptanması
1. Sıvı gereksinimi2. Enerji gereksinimi3. Protein gereksinimi4. Elektrolit gereksinimi5. Vitamin gereksinimi6. Eser element gereksinimi
EB’ye karar verilen çocuklarda bu hesaplamaları yapmak daha kolay
32
Harris-Benedict (kcal/gün)Erkek REE 66.473 + 5.003 × Boy (cm) + 13.752 × Ağırlık (kg) - 6.755 × yaş (yıl)Kız REE 655.096 + 1.850 × Boy (cm) + 9.563 × Ağırlık (kg) - 4.676 × Yaş (yıl)
Enerji gereksinimi
33
34
İndirek kalorimetri
Gerçek enerji harcamalarının ölçümü yapılabilir ve bireysel enerji harcamalarının standart tahmin denklemlerinden daha güvenilirVerdiği bilgi invazif olmayan, güvenilir, tekrar edilebilir ve ekonomik Ventile edilmeyen çocukta REE, ventile edilende ise total günlük enerji harcaması ve RQ ölçer
35
36
Yaş REE (kkal/kg/g)
Kkal/kg/g Protein(gr/kg/g)
Bebekler 0-6 ay 55 90-120 2-3,5
6-12 ay 55 90-120 1,5-2,5Çocuklar 1-3 yaş 55 75-100 1,5-2,5
4-6 yaş 45 65-90 1,5-2,07-10 yaş 40 55-70 1,0-2,011-14 yaş 30 40-55 1,0-2,0
Erkek 15-18 yaş 30 40-45 1,0-1,5
19-24 yaş 25 30-40 1,0-1,5
Kız 15-18 yaş 25 30-40 1,0-1,5
19-24 yaş 25 30-40 1,0-1,5
Kritik hasta çocuklarda yaklaşık gereksinimler
37
Yaş/ağırlık kkal/gün
YenidoğanDüşük doğum ağırlığı 150 /kgNormal doğum ağırlığı 100-120 /kg
Bebek ve çocuklar1-10 kg 100 /kg11-20 kg 1000 + 50 /kg (>10 kg için)21-50 kg 1500 + 20 /kg (>20 kg için)
38
Durum Artış (XREE)Ateş 1,12 her 10C > 370C
Ventilatörde 1,0-1,15Yatağa bağlı olma 1,1-1,2Hafif aktif 1,2-1,3Kalp yetmezliği 1,25-1,5Karaciğer yetmezliği 1,4-1,5Büyük cerrahi 1,2-1,3Çoklu kırık 1,2-1,35Kafa travması 1,3-1,4Yanıklar 1,5-2,0Sepsis 1,4-1,5Peritonit 1,2-1,5Uzun süreli büyüme geriliği 1,5-2,0Protein-kalori malnutrisyonu 1,5-1,75
Enerji gereksinimini artıran durumlar
39
Son yıllardaki araştırmalar cerrahi işlemlerden sonra enerji gereksinimi artışının 12-24 saat içinde bazal değerlere döndüğünü göstermekte. Hastalığın şiddeti aynen devam etse bile gereksinim bazal düzeyde kalmakta Cerrahi nedenler dışında YBÜ tedavisi gören çocuklar için de geçerli. Bu çocuklarda REE’in artmadığını ya da çok az artar
Heyland DK, et al. JPEN 2003
40
Total protein dışı kalorinin %60-75’i glukozdan verilebilirHiperglisemi enfeksiyon riskini, morbidite ve mortaliteyi artırabilirHipoglisemini çok daha zararlı olabilirKan glu düzeyi: 110-160 mg/dL
Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001
Glukoz Gereksinimi
41
Yağ Gereksinimi
Düşük dozda başlanıp giderek artırılmasının lipid oksidasyonunu olumlu etkisi yok Amaç, artış sonrası serum TG düzeylerine bakarak lipid klirensinin yeterli olup olmadığının saptanmasıEB;1-1.5 gr/kg/g başla. Bebeklerde 7-8 büyük çocuklarda ise 3-4 gr/kg/g dozuna çıkılabilir
42
Steroidler, propofol ve lipozomal amfoterisin B vb ilaç alanlarlaMetabolik stresi veya organ disfonksiyonu olanlarda hipertrigliseridemi riski daha fazla İdeal düzey <100 mg/dL Postprandiyal dönemde serum TG düzeylerinin 500 mg/dl’e kadar yükselebilir400 mg/dl’e kadar (bebeklerde 250) kabul edilebilir düzey Düzey için kan alma zamanı ideal olarak lipid infüzyonuna başlandıktan ya da dozu artırdıktan 4 st sonrası
43
Protein Gereksinimi
Protein ihtiyacını belirlemek için idrar azot atılımı hesaplanmalıProtein ihtiyacı 1-4 gr/kg/g olup genelde 1 gr/kg/g dozunda başlanıp, ihtiyaca ve kan üre düzeyine göre arttırılır TDP şeklinde verilen proteinler hesaba katılmamalı
Mickell JJ. Pediatrics. 1982
44
Ürün çeşitleri
1. Protein kaynağına göre1. İnek sütü2. Soya proteini
2. Protein yapısına göre1. Kazein-whey2. Polimerik3. Hidrolize4. Elemental (serbest aa)
3. Yağ içeriğine göre1. LCT2. MCT3. Diğer
45
4. Karbohidrat içeriğine göre1. Laktozlu/laktozsuz2. Sukroz/fruktozlu3. Glukoz polimerleri/maltodekstrin
5. Kalori içeriğine göre6. Diğer faktörler
1. Lif 2. Glutamin, nükleotid, omega-3, v.b.3. Diğer ekler (prebiyotik, probiyotik, v.s.)
7. Modüler1. Karbohidratsız2. Yağsız3. Proteinsiz4. Değişik protein, yağ, KH karışımları
8. Hastalığa özel
46
Standart ürün seç. Endikasyonsuz özel ürün kullanılmamalı Standart ürün, yeterli alındığında, sağlıklı bireylerin makro ve mikro besin gereksini tamamen karşılayabilir>10 yaş çocuklara erişkin ürünleriPostpilorik/jejunal beslenen çocuklarda protein hidrolizatları tercih edilebilir
Ürün seçiminde dikkat edilecek noktalar
47
İnflamatuvar yanıtı hasta yararına değiştirmek için kullanılan besinler
Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005
İmmün besinler
48
İmmünolojik/inflamatuvar yanıtı etkileyen başlıca besinler;
GlutaminArjininNükleotidlerω-3 yağ asitleriDallı zincirli amino asitlerSülfürlü amino asitlerKısa zincirli yağ asitleriVitaminler; A, C, E, B6, folik asitEser elementler; Zn, Se, Cu, FePrebiyotik-probiyotikler
49
KHÇ’da erken immün beslenme ve normal EB
Sepsis, solunum yetmezliği, şiddetli kafa travması olan çocuklar25 İB, 25 klasik EB, ilk 12 saatteİlk 5 günde ib grubunda (+) N dengesi daha fazla (%64 ve %40)İshal ib grubunda, gastrik distansiyon eb grubunda daha sıkMortalite ve yatış süreleri farksızNazokomiyal enf ve Candida-Gr(+) izolasyon ib grubunda daha az olmaya eğilimli (p>0,05)
Briassoulis G et al. Nutrition, 2005
50
Pre-pro-sinbiyotiklerin etkisi
Prebiyotik, probiyotik ve sinbiyotiklerin YBÜ hastalarında; kalış süresi, mortalite, noskomiyal enfeksiyon ve pnömoni sıklığına etkisi yok
Watkinson PJ, et al. Clin Nutr 2007
51
ESPEN önerileri
1. İmmüniteyi artırıcı besin verilmesi önerilenler1. Elektif üst GİS cerrahisine gidenler2. Hafif sepsisi (APACHE II < 15) olanlar3. Travma hastaları4. ARDS olan hastalar (ω-3 ve antioksidan içeren) 5. Yanık hastalarında; eser elementler (Cu, Se, Zn)
2. İmmüniteyi artırıcı besin verilmesi önerilmeyenler1. Ağır septik tabloda (APACHE II > 25) olanlar (zararlı
olabilir)2. (Erişkin) günlük >700 ml’yi tolere edemeyen ağır hastalar
3. Glutamin1. Yanık hastaları2. Travma hastalarına verilmeli3. Cerrahi ve diğer hastalar için yeterli kanıt yok
Kreymann KG, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care Clin Nutr 2006
