Accident ischémique transitoire :un syndrome de menace pour le

cerveau

V LAUER, Unité Neuro-Vasculaire25 Septembre 2008

Cas Clinique 1

Patiente de 42 ansFacteurs de risque : tabac, contraception orale, migraine sans aura

10 mars 2005 vers 11 heuresHémiparésie et hémianesthésie gauches aux trois étagesInstallation rapide (moins de 5 minutes)Régression en une heureCéphalées en hémicrânies droites peu intenses durant quelques heures

Cas Clinique 1

Adressée par son médecin à l’hôpital, vers 17 heures

• Examen clinique normal

• Scanner sans injection normal

• Retour à domicile • Aspirine• Bilan cardio-vasculaire en ambulant

Cas Clinique 1

• En raison de l’amélioration rapide, la patiente « oublie » le bilan

• 10 jours après le déficit transitoire

• Hémiplégie gauche• Hémi-anesthésie gauche• Hémi-négligence gauche

Cas Clinique 1

IRM DIFFUSION IRM FLAIR

Cas Clinique 1

TOF

ARM TSA

T1 FAT SAT

Cas Clinique 1

ECHO DOPPLER TSA

Discussion

Définition classique de l’AIT :déficit neurologique focal d’origine ischémique, de survenue brutaleet dont les symptômes ont totalement régressé en moins de 24 heures

Impossible d’affirmer le diagnostic d’AIT sans un recul de 24 heures, hospitalisation indispensable

Définition récente de l’AIT :déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébraledurant typiquement moins d’une heuresans preuve d’infarctus aigu

Impossible d’affirmer le diagnostic d’AIT sans examen neuro-radiologique performant c.à.d. sans IRM (diffusion en particulier)

Discussion

Devant un déficit neurologique transitoire ou régressif

• Accident ischémique• transitoire : sans lésion sur imagerie• en voie de constitution : syndrome de menace • constitué régressif : avec lésion cérébrale sur imagerie

• Diagnostics différentiels : aura migraineuse, neuro-végétatif, hypoglycémie, épilepsie partielle, ….

Discussion

• Déficit neurologique transitoire ou régressif = Urgence prioritaire comme angor instable

AIC sans AIT prémonitoire

AIC précédés d’un AIT

dans la semaine : 30 %

Discussion

• AIT : un syndrome de menace pour le cerveau

AIT

Risque d’infarctus cérébral•2,5% à 48H•5-10% à 1 mois•10-20% à 1 an•Risque ⇑ la 1ère année

Discussion

• Déficit neurologique transitoire ou régressif = Hospitalisation pour un bilan étiologique rapide et un traitement adapté pour éviter la récidive

Meilleur traitement = celui de la cause

• Déficit neurologique brutal et récent• Appel 15• Transport position allongée• Hospitalisation• En urgence

• Imagerie cérébrale (idéalement IRM : Diffusion, FLAIR, T2*, TOF ou à défaut TDM cérébrale SI)

• Traitement par ASPIRINE • Bilan étiologique initial

• Explorations des troncs supra-aortiques (Echodoppler TSA et DTC ou angio-IRM ou angio-TDM spiralé TSA)

• ECG• Biologie : hémogramme, VS, CRP, crase, glycémie, ionogramme et

créatinine)

• Adaptation du traitement si nécessaire

• AIT = Syndrome de menace : Hospitalisation obligatoire

En pratique

Cas clinique 2

• Mr H 24 ans sans antécédent particulier consulte pour :

• Trouble visuel avec perte de vision dans le champ visuel gauche• Rapidement progressif• Durant 1 heure• Puis céphalées bifrontales à type de pression, d’intensité modérée,

augmentée à l’effort, sans photo ni phonophobie, avec nausées • Cédant après un 1 g de Perfalgan

• Examen clinique normal

• Diagnostic ?• Migraine avec aura ?• AIT ?

Discussion

Critères IHSA- Au moins 2 crises répondant au critère BB- Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :

– Un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles– Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de quatre

minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennentsuccessivement

– La durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes– La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes,

mais parfois commence avant ou pendant l’aura.C- L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre

organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées

Définition récente de l’AIT déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébraledurant typiquement moins d’une heuresans preuve d’infarctus aigu

Impossible d’affirmer le diagnostic d’AIT sans examen neuro-radiologique performant

• Diagnostic ?• Migraine avec aura ?• AIT ?

Discussion

Critères IHSA- Au moins 2 crises répondant au critère BB- Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :

– Un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles– Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de quatre

minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennentsuccessivement

– La durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes– La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes,

mais parfois commence avant ou pendant l’aura.C- L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre

organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées

Définition récente de l’AIT déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébraledurant typiquement moins d’une heuresans preuve d’infarctus aigu

Impossible d’affirmer le diagnostic d’AIT sans examen neuro-radiologique performant

Discussion

• IRM indispensable• Diminution de la durée moyen de séjour et du coût en évitant des

examens pénibles et inutiles

• AIT : un diagnostic par excès ?• Diagnostic difficile : interrogatoire approfondi et IRM• Strasbourg : Incidence 1,5 à 3 fois plus élevée par rapport aux

chiffres nationaux• Problèmes des diagnostics par excès : surtout psychologiques ….

Conclusion

• AIT = angor instable

• Urgence ++ car risque d’aggravation et de séquelles neurologiques graves dans un délai imprévisible

• Hospitalisation obligatoire

• IRM cérébrale et bilan étiologique urgent

• Traitement adapté