accident de travail so09: la santé et la sécurité au travail automne 2007 – 04 décembre 2007...
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Accident de travail
SO09: La santé et la sécurité au travail
Automne 2007 – 04 décembre 2007
Geoffrey Hupolox
ThyssenKrupp Materials France
Groupe ThyssenKruppGroupe ThyssenKrupp
Activité et structureActivité et structure StockageStockage NégoceNégoce TransformationTransformation
Barres avec couche supérieure oxydée
(7m)
Barres écroûtées, dressées
Station de chargement
Scie
1
2
Station de lopinage
Sciage
Perçage centrage, chanfreinage
2
34
Table de transfert (chaîne, pignon…)
54
Station de lopinage
Lopins
RAS
RAS
Posture, position, connaissance des consignes, qualification ….
Eléments concernant le déroulement du travail
Eléments perturbateurs
Tiers, facteurs d'ambiance, conditions atmosphériques, encombrement
Eléments concernant la victime
Posture, position, connaissance des consignes, qualification ….
Opérateur qualifié, 26 ans d'ancienneté.Position debout.
Mr Belhi intérimaire récent (1mois et demi) sur le poste a sollicité Mr Bathily pour un problème pendant son analyse de la panne. Son intervention a durée une quinzaine de minutes et c'est au retour vers sa machine que Mr bathily a emprunté la contre allée et qu'il s'est retrouvé devant le chemin de transfert coté opposé au réducteur.Les dents du pignon du réducteur ont cassé et ont bloqué la chaîne.
Travail de nuit, 2 opérateurs en poste dont Mr Bathily.Pas de chef d'équipe, pas de SST.Boite de secours enfermée dans le bureau de l'agent qualité.Absence de protection sur la machine transfert entre la Kasto et la WERAG
Réalisation du travailChoix des outils, La méthode utilisée, L'effectif affecté, Choix des opérateurs, Le moment de l'intervention
Organisation du travailCommunication , Signalisation du chantier, L'agencement général du chantier
Ensemble de 3 machines composé :
1 embarreur avec scie KASTO WAC 70 avec protection asservissement
électrique
1 ensemble de transfert sans protection
1 machine WERAG 1 avec protection asservissement électrique
Etat moyen de propreté et général de l'ensemble
Qui est intervenu ? Quels sont les premiers gestes (PLS, bandage, massage cardiaque…)
Pas d'intervention de secouriste
Récit de l'accident
Arrêt de la machine d'usinage WERAG suite à rupture d'approvisionnement du chemin de transfert. Sans couper l'alimentation générale de l'ensemble Mr S Bathily a cherché la cause de cette panne en regardant du côté moteur d'entrainement de la chaîne, il a passé la soufflette sur le réducteur et sur la chaîne, il a ensuite vérifié s'il n'y avait pas de pièce coincée sous la chaîne. L'opérateur Mr Belhi présent sur la machine BOURCIER a appelé Mr Bathily pour l'aider à règler sa machine (durée du réglage 15 minutes environ). Après ce réglage Mr Bathily est retourné poursuivre son diagnostic sur les causes de la panne. Il a observé le chemin de transfert côté opposé du réducteur, ne voyant pas de copeaux ni de pièce il a levé la chaine du bout des doigts de la main gauche. A cet instant la chaîne s'est mise en mouvement et lui a entrainé la main gauche vers le pignon, ce qui a provoqué ses lésions. Voyant l'état de ses doigts il a pris un chiffon propre et a enroulé sa main.
Nature des secours
et heure : 2H30
Préciser : caractéristiques, état, bonne adaptation et utilisation
Recherche des faits
Objectif de la mission
Pas de SST présent et évacuation avec
les sapeurs pompiers
Installations, équipements, matériel nécessaires
Composition de l'équipe
Témoin (s)
Réalisation de lopins Diamètre 23,28 pour PSAAppro embarreur, avance, mise à longueur, transfert, chanfrein, contrôle pièce, rangement
Samba BATHILYHoussem BELHI
Pas de témoin direct
Fonction : Ancienneté :
- dans l'entreprise : 01/12/1981
Entreprise externe Autre - dans la fonction : 01/12/1981
Précision
G D G D G DTête Thorax Epaule
Œil Abdomen Bras
Cou Dos Coude
Nez Lombes Avant-bras
G D G D G DCuisse Cheville Main
Genou Pieds Poignet
Jambe Orteils Doigts
Ecrasement et coupure à l'extrémité de l'index gauche
Coupure nette sur environ 1CM de la 3 éme phalange du majeur gauche
Arrachement de la moitié de l'ongle de l'annulaire gauche
La victime
Nom et prénom : Bathily Samba
Date de naissance :
Sexe : Masculin N° SS : 153 03 99 341 256 53
Adresse : 399 Avenue Mozart74 130 BONNEVILLE
Fiche analyse d'accident du travail
N° Accident du Travail :1
Remplie le : 19/02/07
Par : R Besnard et Y Salvador
Atelier concerné : Hall 3 LopinsMachine WERAG 1
Siège des lésions
Nature des lésions
Entorse, plaie, brûlure, contusion, corps étranger, dermite …..
CDD CDI Intérim Stage
L'accident
Date 02/02/2007
Heure2H30
Jour de la semaineVendredi
X
X
Coupure et écrasement de 3 doigts
majeur, index et auriculaire
Coincement de la
main entre la chaîne
et le pignon
Cassure de plusieurs dents du
pignon du moto
réducteur
Fatigue d’un pignon du
moto réducteur
Arbre des causes de Arbre des causes de l’accident de Mr S… B… l’accident de Mr S… B…
du 19/10/2007du 19/10/2007
Arrêt de la chaîne de transfert
Rupture de l’approvisionnement
des lopins sur la WERAG
Passage à côté de la table de transfert
Opérateur qui réalise lui même le diagnostic
maintenance
Pas d’interdiction d’accès autour de la chaîne
de transfert
Pas de présence du service
maintenance
Esprit production
Equipe de nuit
Machine sous
tension
Machine en panne
Remise en mode auto
de la machine
alors qu’elle était en
manuelle
Pas de coupure générale
Ensemble de 3 machines différentes
installées en plusieurs étapes
Refaire un essai en auto qui a été interrompu par la sollicitation de Mr
B.
Machine sans
protection
Machine spéciale
Proposition du fabricant de la machine spéciale pour
mise en place de protection non retenue à l’époque
Machine non conforme au décret 93-40
Chemin le plus court
Retour sur sa machine après avoir réalisé un réglage sur la machine
BourcierPersonne d’autre
2 opérateurs sur le site
de nuit
Seul compétent
26 ans d’anciennet
é
Réglage sur la machine Bourcier
Sollicitation de la part de Mr B. pour lui régler sa machine
Opérateur intérimaire récent pas suffisamment formé 1 mois
1/2
Difficulté de trouver
du personnel
qualifié pour
l’équipe de nuit
Mise en mode manuelle
pour diagnostic de
la panne
Machine arrêtée suite
à rupture d’appro mais
restée en mode auto
Soulèvement de la chaîne avec la main
gauche
Enclenchement de la chaîne sur les
dents restantes du moto réducteur
Pas de réponse en
mode manuelle
Arbre des causes
Coupure et écrasement de 3 doigts
majeur, index et auriculaire
Coincement de la main
entre la chaîne et le
pignon
Arbre des causes
Cassure de
plusieurs dents du pignon du
moto réducteur
Fatigue d’un
pignon du moto
réducteur
Arrêt de la chaîne de transfert
Machine en panne
Rupture de l’approvisionn
e-ment des lopins sur la
WERAG
Arbre des causes
Soulèvement de la chaîne avec la main
gauche
Enclenchement de la chaîne sur les
dents restantes du moto réducteur
Arbre des causes
Opérateur qui réalise lui même
le diagnostic maintenance
Pas de présence du service maintenance
Esprit production
Equipe de nuit
Arbre des causes
Machine sous
tensionRemise
en mode auto de
la machine
alors qu’elle était en
manuelle
Pas de coupure générale
Ensemble de 3 machines différentes
installées en plusieurs étapes
Refaire un essai en
auto qui a été
interrompu par la
sollicitation de Mr B.
Mise en mode
manuelle pour
diagnostic de la panne
Machine arrêtée suite
à rupture d’appro
mais restée en mode
auto
Pas de réponse en
mode manuelle
Arbre des causes
Pas d’interdiction
d’accès autour de la chaîne de
transfert
Machine sans
protectionMachine spéciale
Proposition du fabricant de la machine spéciale pour
mise en place de protection non retenue à
l’époque
Machine non conforme au décret 93-40
Arbre des causes
Passage à côté de la table
de transfert
Chemin le plus court
Retour sur sa
machine après avoir
réalisé un réglage
sur la machine Bourcier
Personne d’autre
2 opérateurs int. sur le
site de nuit
Seul compétent
26 ans d’anciennet
é
Réglage sur la
machine Bourcier
Sollicitation de la part de Mr B. pour lui régler sa machine
Opérateur intérimaire récent pas suffisamment formé 1 mois
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234
Arrêt de la machine jusqu'à la mise en place de protection empêchant l'accès sur la machine de transfert.
Réparation du moto réducteur sur la machine transfert
Lancement d’un asservissement électrique sur les portes de la machine transfert
Sensibilisation des 2 chefs d'équipe pour le rappel des règles de sécurité sur nos machines
Sensibilisation de tous les opérateurs "lopins"sur la conduite à tenir en cas d'arrêt de la machine
Lancer un bilan de conformité de nos équipements de travail auprès de l'Apave
Plan d’actions:
Sources:Sources:
Société Thyssen:
-R. Besnard, responsable amélioration continue
-Y. Salvador, chargé de sécurité