abordarea terapeutica a neuropatiei diabetice chisinau, 10 ......simptomatologia vs scor = femei vs...
TRANSCRIPT
Abordarea terapeutica a neuropatiei diabetice
Dr. Bogdan Florea,
UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca / Centrul ImoGen
Chisinau, 10 octombrie 2014
NU EȘTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENȚA!
Consecintele majore ale neuropatiei diabetice
Cel mai important factor
de risc pentru
ulceratii/amputatii
Scaderea calitatii vietii Neuropatia este un factor
de risc pentru deces
Quality of life
Individuals’ perception of their position in life is in the context of
the culture and value systems in which they live and in relation
to their goals, expectations, standards and concerns.
WHO, 1994
• nr de pacienti investigati= 25.000
• dintre care 21,861 (chestionare validate).
• nr de centre de diabet din Romania = 51.
• nr de profesionisti in domeniul sanatatii = 181 (medici si asistenti)
• nr of epidemiologi / specialisti IT =2/2(+6 operatori independenti)
Sumar: Calitatea vietii pacientilor
cu neuropatie diabetica in Romania
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
QoL-DN Questionnaire – Norfolk, Virginia ,Dr. Etta Vinik / Prof. Aaron Vinik
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
Age distribution of cases
1,39% 0,71% 1,77%
5,08%
15,86%
39,39%
24,96%
10,07%
0,76%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
N/A 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
Do you have neuropathy?
6872; 33%
14053; 67%
No Yes
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
Have you ever been told that
you have neuropathy?
1148; 5%
8571; 39% 12142; 56%
N/A
No
Yes
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
2%
83%
15%
N/A
No
Yes
Have you ever had ulcer(s) on your feet?
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
437; 2%
20561; 94%
863; 4%
N/A
No
Yes
Have you had any toes (or fingers) amputated?
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
924; 4%
15164; 69%
5773; 27%
N/A
No
Yes
In the past 4 weeks, have you had a problem with involuntary urinating when laughing or coughing?
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
11944; 54% 6494; 30%
3423; 16%
N/A
No
Yes
In the past 4 weeks, have you had a problem with obtaining or maintaining erections?
12126; 56%
7233; 33%
2502; 11%
N/A
No
Yes
In the past 4 weeks, have you had a problem with vaginal dryness during intercourse?
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
Are the symptoms usually worse at night?
5359; 24%
5810; 27%
10692; 49%
N/A
No
Yes
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
In the past 4 weeks, has pain kept you awake or woken you at night?
3,83%
40,12%
17,76% 14,14%
17,00%
7,15%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
N/A No problem Very weak Weak Moderate Grave
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
19%
18%
11% 11%
13%
13%
15% Numbness
Tingling, pins and needles
Electric shocks
Other unusual sensations
Superficial pain
Deep pain
Waekness
Have you had any of the following symptoms in the past 4 weeks?
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
1,78% 3,93%
13,90%
54,81%
19,72%
5,85%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
N/A Much better A littlebit better
Almost the same
A littlebit worse
Much worse
Compared with 3 months ago, how would you rate your health in general now?
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
1,97% 0,83%
5,13%
32,17%
45,43%
14,47%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
N/A Excellent Very good Good Acceptable Bad
In general, would you say your health now is
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
How soon after the first clinical signs of diabetes or its complications have you
call your doctor? 581; 3%
4534; 21%
7203; 33% 3409; 15%
1587; 7%
1265; 6%
3282; 15%
01_N/A
up to one month
1 to 6 months
6 to 12 months
1 to 2 years
more than 2 years
don't know / don't remember
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
Concluzii de etapa
1. Numarul pacientilor care declara ca au ND este mare.
2. Prevalenta maxima se noteaza in decadele 5 si 6
3. Unul din zece pacienti declara ca nimeni nu le-a spus despre problema lor.
4. Majoritatea pacientilor cu ND au simptome de pana la 5 ani. 5. Numarul pacientilor cu complicatii tardive ale ND (ulceratii,
amputatii) este important ! 6. Unul din cinci pacienti cu ND acuza simptome autonome ! 7. Mai mult de doua treimi din pacientii cu ND s-au prezentat la
medic in primul an de la debutul simptomatologiei. 8. Simptomatologia vs scor = femei vs barbati
NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN– results of retrospective analysis – Romania 2012-2013
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 20
Abordarea Terapiei in Polineuropatia periferica diabetica dureroasa-PNPD
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 21 Ziegler D. 2009
84
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 22
Terapie orientata PATOGENIC
• Control glicemic riguros
• Abordarea factori de risc
• Acid Alfa Lipoic
• Benfotiamina
• Alte optiuni
Terapie orientata SIMPTOMATIC
• Tratamentul farmacologic al durerii
• Alte suferinte fizice, psihologice/sociale
Abordarea Terapiei in PNPD
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 23
Studiul Diabetes Control Complications Trial – Control glicemic riguros
• 1400 pacienti DZ 1, urmariti 5 ani
• Tratament intensiv / tratament conventional
• Incidenta neuropatiei diabetice
• Nu prea agresiv – evita forme grave
DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus New Eng J Med 1993;329:977–986
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 24
Simptome ND Autonomic Conductibilitate nervoasa
% p
acie
nti
Conventional
Intensiv
0
10
20
30
40 p<0.001
p<0.001
p=0.04
DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus New Eng J Med 1993;329:977–986
DCCT: Efectele controlului glicemic in ND
16%
7%
28%
7% 6%
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 25
“Normalizarea nivelului ridicat al glicemiei poate
fi mai puțin important decât tratarea afecțiunilor
asociate ?” Rett Kristian, Better Chances for Nerves and Vessels, 2010.
Cauza complicaţiilor diabetului se găseşte la nivel
intracelular
Neuropatie * Retinopatie * Nefropatie * Vasculopatie
Williams Gareth, Handbook of Diabetes, 2004, Blackwell Publishing
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 26
•Radicalii liberi de oxigen (RLO) sunt molecule puternic
reactive, apar ca produși secundari în toate celulele ca
rezultat al metabolismului bazal în timpul : exercițiului
fizic, stărilor patologice, procesului de îmbătrânire
•Producția în exces de RLO și insuficienta neutralizare a
RLO de către factorii antioxidanți (…vit C, E, glutation,
coenzima Q, AAL) conduce la o stare patologică numită
stres oxidativ
•RLO reacționează ușor cu proteinele, lipidele, acizii
nucleici, conducând la alterări structurale și funcționale
ale acestora
•Stresul oxidativ este asociat multor boli: DZ,
Ateroscleroza, boli CV, boli neurodegenerative etc)
Radicalii Liberi si stresul oxidativ
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 27
Terapie orientata PATOGENIC
• Control glicemic riguros
• Control Factori de Risc
• Acid Alfa Lipoic
• Benfotiamina
Terapie orientata SIMPTOMATIC
• Tratamentul farmacologic al durerii
• Alte suferinte fizice, psihologice/sociale
Abordarea terapiei in PNPD
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 28
CONTROLUL FACTORILOR DE RISC
- BOLI CARDIOVASCULARE
- ALBUMINURIA
- HTA
- FUMATUL
- OBEZITATE
- TRIGLICERIDE
- COLESTEROL TOTAL
- LDL - COLESTEROL
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 29
Terapie orientata PATOGENIC
• Control glicemic riguros
• Control Factori de Risc
• Acid Alfa Lipoic
• Benfotiamina
Terapie orientata SIMPTOMATIC
• Tratamentul farmacologic al durerii
• Alte suferinte fizice, psihologice/sociale
Abordarea terapiei in PNPD
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 30
In celule există 2 tipuri de antioxidanți (AO):
a) AO ce acționează în mediu lipidic - membrane, lipoproteine (Vitamina E,
Coenzima Q)
b) AO ce acționează în mediu apos - citosol (Vitamina C, Glutation, Tioredoxina)
Acidul alfa lipoic acționează ca antioxidant în ambele faze
30
Acid Alfa Lipoic – mecanism de actiune
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 31
** 0.011 * 0.048 ** 0.007 Dozele 600, 1200 si 1800mg acid alfa lipoic au redus
simptomele neuropatiei periferice -9,00
-8,00
-5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
ALA 600 ALA 1200 ALA 1800 PLA
-4,85 -4,50 -4,70 -2,92
Ziegler D et al. Oral treatment with α-lipoic acid improves
symptomatic diabetic polyneruopathy.
The SYDNEY II. Trial. Diabetes Care 2006;29:2365-2370
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 32
• eficiență terapeutică în ND demonstrată prin studii și prin îndelungată experiență clinică
• reduce principalele simptome ale ND - inclusiv durerea
• corectează afectarea vasculară din PND: îmbunătățește microcirculația, reduce
stresul oxidativ, reduce nivelul markerilor disfuncției endoteliale (ex. albuminuria)
Ziegler D., Thioctic Acid for Patients with Symptomatic Diabetic Polyneuropathy A Critical
Review. Treat Endocrinol 2004; 3: 173- 188
• îmbunătățește funcția endotelială și reduce markerii proinflamatori implicați în
patogeneza aterosclerozei la pacienții cu sindrom metabolic (Island Study, 2005; 111:
343-8
• este bine tolerat după 4 ani de tratament continuu
Ziegler D., și colab, Efficacy and Safety of Antioxidant Treatment With a -Lipoic Acid
Over 4 Years in Diabetic Polyneuropathy.
Diabetes Care 2011; 34: 2054-2060.
•complianță bună la tratament : Thiogamma 600 mg / zi
32
Acid Alfa Lipoic – tratament patogenic al ND
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 33
Terapie orientata PATOGENIC
• Control glicemic riguros
• Control Factori de Risc
• Acid Alfa Lipoic
• Benfotiamina
Terapie orientata SIMPTOMATIC
• Tratamentul farmacologic al durerii
• Alte suferinte fizice, psihologice/sociale
Abordarea terapeutica in PNPD
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 34
Thornalley, P.J., Babaei-Jadidi. H.Al.Ali., et al. Diabetologia 2007, High prevalence of low
plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of cardiovascular disease.
• Persoanele cu DZ prezintă în medie un deficit de 75% de tiamină
Cauze:
Aport scăzut – alimentație necorespunzătoare
Clearance renal ridicat - defect de reabsorbție a tiaminei la nivel tubular renal
proximal
Consum ridicat de tiamină - cofactor a numeroase enzime implicate în
metabolizarea glucozei/neutralizarea stresului oxidativ (ambele crescute la diabetici)
Benfotiamina – tratament patogenic al ND
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 35
Tiamina din alimentație nu acoperă necesarul persoanelor cu DZ
Absorbția vitaminelor B1 hidrosolubile este limitată (Ex. tiamina HCl
max 10 mg)
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 36 36
• Benfotiamina compensează deficienţa de tiamină a diabeticilor
• Caracterul lipofil al benfotiaminei înseamnă absorbţie de 7x mai mare decât a tiaminei
• Strabate bariera hematoencefalică • Asigură concentraţii intracelulare superioare tiaminei
• Remanenţă tisulară crescută • Inodoră
Schreeb at al., Eur. J. Clin. Pharmacol. 1997, 52, 4: 319-320
BENFOTIAMINA
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 37
Milgamma
Blocheaza cele 4 cai patogenice ale hiperglicemiei: calea poliol/ calea
hexozaminei/ calea diacylglicerol-protein kinazei C/ calea PAG
Thiogamma
Antioxidant eficient la nivelul membranelor celulare si a citosolului
Actioneaza la nivel mitocondrial, combate stressul oxidativ
Milgamma si Thiogamma
Sunt bine tolerate
Se completeaza reciproc
37
Tratament orientat patogenic: benfotiamina si acid alfa lipoic
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 38
Alte opțiuni
- Actovegin
- NGF
- VEGF
- Acetyl-L-carnitine
- Isosorbiddinitrat
- Inhibitori enzima de conversie (lisinopril, trandolapril)
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 39
Terapie orientata PATOGENIC
• Control glicemic riguros
• Control Factori de Risc
• Acid Alfa Lipoic
• Benfotiamina
Terapie orientata SIMPTOMATIC
• Tratamentul farmacologic al durerii
• Alte suferinte fizice, psihologice/sociale
Abordarea terapiei in PNPD
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 40
Tratament farmacologic prima linie in durerea neuropata
• Duloxetina sau Pregabalin
• Gabapentin
• Antidepresive triciclice : amitriptiline
• Tramadol
Feldman et al; The Diabetes Manual, McGraw Hill, 366-384, 2005
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 41
SELECTIA MEDICATIEI: - individuala, - varsta, - comorbiditati, - functie hepatica, renala, - contraindicatii, - interactiuni medicamentoase, - cost.
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 42
Duloxetine & Pregabaline: medicamente aprobate pt tratamentul polineuropatiei simetrice distale (FDA, EAM)
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 43
DULOXETINA
• Inhibitor al recaptarii serotoninei si norepinefrinei => ↑ nivel
neurotransmitatorilor din structurile spinale care inhiba transmiterea
semnalelor algice
• 20 mg - 60 mg – 120 mg / zi
• Cei cu 60mg si 120mg Eficient chiar din prima saptamana
• eficace si sigur
Goldstein et al. Pain 116: 109 – 118, 2005
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 44
DULOXETINA – reactii adverse
- Senzatia de greata
- Somnolenta
- Ameteli
- Constipatie
- Uscaciunea gurii
- Hiperhidroza
- Scaderea apetitului
- anorexie
Goldstein et al. Pain 116: 109 – 118, 2005
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 45
PREGABALIN
- Structura asemenatoare cu gabapentin
- Se leaga de o subunitate a canalului de calciu voltaj-dependente, blocand influxul de Ca in terminatiile presinaptice si reduce eliberarea neurotransmitatorilor excitatori din neuronii presinaptici hiperexcitabili
- 150 mg - 300 mg / zi (600mg/zi)
- “start slow, go slow”
- Eficienta la 1 saptamana
- ↓ rapida si semnificativa a durerii
cronice moderate si severe
- +somn, QoL, anxietate diminuata
Sarto, Cochrane Database of Systematic Reviews 2: 2009
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 46
PREGABALIN – reactii adverse
- Ameteala
- Somnolenta
- Edeme periferice
- Cefalalgii
Goldstein et al. Pain 116: 109 – 118, 2005
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 47
DULOXETINA si PREGABALIN
“COMBO-DN” - studiu multicentric dublu-orb, la pacienti care nu raspund la doze standard duloxetine sau pregabaline - combinatia e eficienta, sigura, bine tolerata. Tesfaye S, et al. Pain, 2013
Monoterapie in doze standard: ameliorare substantiala a durerii la 40% pacienti (Davies M et
al, 2006; Vinik A et al, 2010)
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 48
GABAPENTIN
• Acelasi mecanism de actiune cu PGB, dar afinitate de 6 ori mai mica pt receptori
• Multicentric, dublu orb placebo controlat, 165 pacienti cu doze de pana la 3600 mg/zi
• Scorul durerii scazt de la 6,4 la 3,9 GBP comparativ cu modificarea 6,5 la 5,1 placebo
• Reactii adverse GBP: ameteala si somnolenta
• Initierea in doze mici: 100-300 mg
• Daca nu este ameliorare la 1800 mg/zi ,stop
• Eficienta incepe 3-8 saptamani
Dworkin RH et al. Arch Neurol 2003; 60 (1) 1524-34; Sarto, Cochrane Database of Systematic Reviews 2: 2009
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 49
PNPD dureroasa: antidepresive triciclice
• Studii clinice in numar mic
• Efect analgezic independent de efectul psy
• Start doze mici si creste treptat: 50-150 mg/zi
• Analgezia efect 1 S – efect max 3 S
• De evitat ATENTIE! cand istoric de IM, glaucom, retentie urinara, neuropatie autonoma, varstnici cu risc de cadere
McQuay HJ, et al. Pain. 1996; 68: 217-227
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 50
TRAMADOL
• Inhibitor al recaptarii serotoninei si norepinefrinei ; agonist opiod slab
• In studii clinice doza 250 mg / zi
• De evitat la pacientii epileptici si cu adictii
• Efect in 4 saptamani
Haraty Y et al. Neurology. 1998: 50(6): 1842-1846
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 51
Inhibitorii Selectivi de Receptori Serotoninergici - SSRI
• Paroxetine – efect modest
• Citalopram – imbunatatire semnificativa, risc cardiac
• Fluoxetine (Pzc)– fara ameliorare
Sindrup SH et al. Pain. 1990; 42: 135-144; Max MB et al. NEJM. 1992; 326; 1250-1256
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 52
Antiepileptice si durerea neuropata
• Carbamazepine
• Valproat
• Phenitoin
• Clonazepam
• Fenobarbital
• Gabapentin
• Pregabalin
• Lamotrigine
• Levetiracetam
• Topiramat
• Zonisamide
Sindrup SH et al. Pain. 1990; 42: 135-144; Max MB et al. NEJM. 1992; 326; 1250-1256
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 53
- 3 studii multicentrice randomizate placebo-controlate negative in ND - 1 studiu multicentric randomizat - 323 pc - ef + - initiere 25-50 mg/zi - doza de intretinere 100 - 200 mg/zi - Ef adverse: ataxie, ef cognitive, ameteli, scadere ponderala, litiaza renala Raskin P, et al. Neurology, 2004; 63(5):865-73. Thienel U, et al. Acta Neurol Scand, 2005; 110(4):221-31.
TOPIRAMAT:
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 54
CAPSAICINA: 4 studii - 299 pacienti - efect semnificativ in neuropatia diabetica - !!! - ↓durerea & ↑ QoL (Mason et al, 2004) - se leaga de subtip 1 rec vanilloid → stim selectiva fibre C nociceptive → depletie substanta P → pierdere
selectiva fibre subtiri;
Patch-uri cu LIDOCAINA - evaluat in PNSD GEL CLONIDINA -↓ semnificativa a durerii de picior in studiu randomizat
dublu-orb controlat 179 pn (Campbell et al, Pain, 2012) Toxina botulinica tip A intradermic (Yuan RY et al, 2009)
TRATAMENT TOPIC:
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 55
Terapia combinata in PNPD dureroasa
• Un produs pana la doza maxima sau aparitia RA
• Adauga al doilea produs aceeasi strategie – mod diferit de actiune!
• Combinatii tipice: duloxetin + pregabalin; antidepresiv triciclic+ gabapentin
• Nu combina duloxetine + antidepresiv triciclic
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 56
Terapie orientata PATOGENIC
• Control glicemic riguros
• Control Factori de Risc
• Acid Alfa Lipoic
• Benfotiamina
Terapie orientata SIMPTOMATIC
• Tratamentul farmacologic al durerii
• Alte suferinte fizice, psihologice/sociale
Abordarea in Polineuropatia periferica diabetica dureroasa
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 57
- psihoterapie - imersie in apa rece - acupunctura - stimulare nervoasa electrica transcutanata - stimulare muschi
Masuri non-farmaceutice
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 58
„Cele 10 porunci pentru piciorul diabetic” 1. Inspectati-va zilnic picioarele; folositi o oglindă sau rugaţi o altă persoană să vă ajute. 2. Spălaţi-vă zilnic picioarele cu grijă. 3. Stergeţi-vă picioarele cu atenţie; nu lăsaţi umed spaţiul dintre degete. Umezeala favorizează apariţia micozelor. 4. Aplicaţi pe picioare creme hidratante pentru îngrijirea pielii; pe pielea uscată apar fisuri şi în felul acesta se produc infecţii. 5. Unghiile trebuie tăiate drept, nu prea scurt. Folosiţi pile pentru a nu avea colţuri ascţite. 6. Folosiţi numai încălţăminte adecvată, niciodată cu barete. Pantofii noi se vor purta progresiv pentru acomodare. 7.Nu umblaţi desculţ sau doar cu ciorapi. 8.Folosiţi ciorapi care absorb transpiraţia, care permit picioarelor să se aerisească şi să se menţină uscate. 9. Senzaţia de picioare reci dispare doar prin tratament adecvat, prescris de medic, şi nicidecum prin încălzirea lor cu sticle, cărămizi sau apropierea de foc. Acestea pot provoca arsuri grave. 10.Adresaţi-vă imediat medicului: dacă apar dureri în picioare sau din contră dacă remarcaţi că şi-au pierdut sensibilitatea; dacă apar deformări, vezicule, ulceraţii, fisuri, roseaţă, hemoragii sau atrofii musculare la nivelul picioarelor
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 59
Concluzii (1)
• ND cea mai comuna complicatie pe termen lung a DZ care afecteaza cel putin 50% din pacienti;
• Tratament tintit si agresiv, patogenic si simptomatic trebuie administrat cat mai timpuriu si cu precautie, cel mai mic risc CV si renal
a) Milgamma compenseaza deficitul de tiamină al diabeticilor. Eficienţă superioară tiaminei.
b) Milgamma – tratament patogenic în ND. Blocheaza cele 4 cai alternative de metabolizare a glucozei si activeaza calea normala prin activarea transketolazei.
c) Thiogamma prin actiunea sa puternic antioxidantă completează acţiunea benfotiaminei de contracarare a efectelor hiperglicemiei.
d) Asocierea Milgamma cu Thiogamma, reduce mecanismele patogenice ale diabetului zaharat.
NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 60
Concluzii (2)
• Pregabalin/Gabapentin/ Duloxetin/ Antidepresive triciclice/ Tramadol: de prima intentie; asocieri pe mecanisme diferite
• PNP reprezinta risc major in aparitia leziunilor piciorului diabetic si deci un mare potential pentru amputatii la acest nivel (80% din amputatiile relationate cu DZ sunt precedate de ulcere)
• Echipa: diabetolog – neurolog – chirurg
• Educatia pacientului si familiei