abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticus

Download Abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticus

If you can't read please download the document

Post on 04-Jan-2016

66 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Antoniu Brinzeu. Abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticus. Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • Abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticusAntoniu Brinzeu

    Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013INVESTESTE IN OAMENI!Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

  • Status epilepticus *

  • Definitie

    S. E . Se defineste de catre OMS ca : o stare caracterizata printr-o criza de epilepsie care persista suficient de mult sau care se repeta la intervale suficient de scurte pentru a crea o conditie fixa si durabila - 30 minute.Tratament dupa 10 de convulsii**

  • Definitie3 crize repetate fara interval liber intre ele - SECrize repetate in serie dar cu reluarea cunostiintei - amenintare de SE **

  • Forme electroclinice de SEClasificare dupa patru criterii :

    1.Miscarile anormale2.Tulburarile de cunostiinta3.Traseul EEG4.Evolutia1. Crize convulsive tonico clonice generalizate3. Crize convulsive SE cu activitate motorie localizata - partiala 2. SE non convulsiv 4. SE refractare *

  • Clasificare : SE convulsiv, generalizat

    Motor : crize tonico clonice bilaterale subintrante sau apropiateVegetativ : sialoree , hipersecretie bronsica, tahicardie, tulburari de ritm , hipertermie, bradipnee , acidoza *

  • Clasificare : SE convulsiv, generalizat

    Constienta: coma intre accese EEG : descarcari care se succed si pot fuziona activitatea motorie se modifica miscari fine , miscari doar oculareSE este franc diagnostic evident**

  • Clasificare : SE nonconvulsiv Stare de rau epileptic non convulsiv

    clinic nu se evidentiaza convulsiiEEG traseu de epilepsie ; accese cu succesiune rapida Bolnavul comatos - crize EEG ?!**

  • Clasificare : SE nonconvulsivMonitorizarea EEG a pacientilor comatosi ? ! Profilaxia medica- mentoasa sistematica a convulsiilor ?!**

  • Clasificare : SE motor partialCrizele partiale sau focale : cu sau fara pierdere de cunostiinta Fara pierdere de cunostiinta - frecvent secundare ( tumori, malformatii arterio venoase)Pot evolua spre deficit motor postcritic, generalizare, coma*

  • SE refractar 10% din SE convulsivante tratate si 30 % din SE non convulsivante evolueaza spre forma refractara Cauza Tratament intarziat Substante inadecvateLa reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, Bruder*

  • Cauzele SE la adult Cu antecedente epileptice :

    Epilepsie esentialaEpilepsie posttraumatica Etilism cronicOprirea tratamentului antiepilepticLa reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, Bruder*

  • Cauzele SE la adult

    SE inaugural Encefalopatie ischemica sau anoxica Hemoragie intracerebrala sau meningeeTumori Infectii : abces cerebral, meningita, encefalitaInsuficienta hepaticaTCC Insuficienta multipla de organe Toxemie gravidicaEmbolie gazoasa

    La renimation neurochirurgicale Boulard, Ravussin, Bisonnette*

  • Evolutie si prognostic Cresc :

    metabolismul cerebral fluxul sanguin cerebral dupa 30 exista o datorie de oxigen importantaHiperlactatemieHiperglicemieEdem cerebral Substante excitotoxice

    *

  • Evolutie si prognostic Eliberare de radicali liberiOsmolaritate crescuta prin depolarizare prelungitaApneeAcidozaHipertensiuneHipotensiune Oprirea circulatiei*

  • Evolutie si prognostic

    SE tratat corespunzator:

    Mortalitate - 5% la copii20% la adulti

    Mortalitatea :Dependenta de etiologieSE creste mortalitatea in TCC si in hemoragiile meningee si invers

    Factori de gravitate:

    Traumatismele cranio cerebraleHASIntarzierea tratamentuluiDurata crizeiRezistenta la tratament

    **

  • Tratamentul SE

    Obiectiv: atingerea de concentratii terapeutice in creier pentru substantele anticonvulsivanteSubstante anticonvulsivante in SE:

    Antiepileptice clasice : fenitoina, acidul valproic, fenobarbitalulBenzodiazepinele si anestezicele generale: propofol, thiopentalLidocainaManualul Merck - Ed. XVIII**

  • Tratamentul SE

    Obiective :Precizarea diagnosticului de SE 10 Prevenirea consecintelor cerebrale si sistemiceOprirea crizelor Prevenirea recidivelor*La reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, Bruder

  • Tratamentul SE

    Mijloace: Notarea orei de debut Decubit lateral pozitie de siguranta- canulaAdministrare de oxigen pe masca Abord venos periferic- perfuzie hidrosalina izotonicaMontarea elementelor de monitorizare :EKS, SpO2, TA

    La reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, Bruder**

  • Tratamentul SEAdministrare numai i.v. a med.anticonvulsivante:

    Diazepam 0,2 mg/kg/c i.v. bolus sauLorazepam 0,1 mg/kg max 2mg/min,max 8 mg

    Fenitoin 18 mg/ kgc administrate in ritm de max 50 mg /min. 1500 mg in 30 minute - Fosfenitoin

    Fenobarbital -Gardenal 1000mg ( 5 fiole de 200 mg) i.v. in 20 min.

    Monitorizarea respiratieiLa reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, BruderManual Merck Ed XVIII**

  • **

  • Acid valproic intravenos - eficienta cel putin egala cu cea a fenitoinei

    Levetiracetam- Kepra forma i.v. in cazurile refractare

    Topiramat- in stadiul investigational

    Gabapentin

    *Mihaela Simu Curs de Neurologie

  • **

  • Tratamentul SE

    Inducerea anesteziei generale :Inductia cu propofol sau thiopentalAdministrare de succinilcolinaIntubatie traheala Ventilatie mecanica**

  • Tratamentul SETerapie intensivaTerapie anticonvulsivanta : asociere Monitorizare EEG*

  • Sindromul Guillain Barre terapie intensiva Sinonime: Polinevrita acuta idiopatica, Paralizie Landry,Poliradiculopatie acuta demielinizanta *

  • DefinitiePolineuropatie :acutainflamatorie dobanditarapid progresiva Slabiciune muscularaParalizii insuficienta respiratorie acuta

    Tulburari de sensibilitate periferica

    Etiologie mecanism autoimun declansat de Infectii >50% : Campylobacter jejunii, virusuri ( enteric, citomegal, mononucleoza, herpes), OperatiiDupa 5 zile 3 saptamani **

  • Forme cliniceForma comuna:

    slabiciune musculara simetrica, maxima la 3 saptamani (90% )Fara afectare sfincterianaROT abolite

    Forma cu IR severa 5-10% : necesita IOT si ventilatie mecanica ( paralizia muschilor respiratori)Forma cu tulburari vegetative severe( amenintatoare de viata )

    Oscilatii tensionaleTulburari de ritmSecretie inadecvata de ADHStaza gastricaRetentie de urinaModificari pupilare **

  • Diagnostic

    Clinic +

    EMG : la 2/3 din cazuriincetinirea conducerii nervoase demielinizare segmentara

    Examen LCR : disociere albumino citologica ( poate intarzia 7 zile, absenta in 10 % din cazuri )

    **

  • Prognostic Decese < 2% a( USA)

    Sechele motorii diferite - la 3 ani :30% la adulti> 30% la copiiPolineuropatie cronica recurenta : 3-10%Recuperari complete la ceilalti**

  • Tratament

    Internarea in TI necesaraOxigen pe mascaMonitorizare : SpO2, puls,EKS, TAMonitorizarea : VEMS si CV la 6-8 ore ?!!! IOT si ventilatie mecanica la VEMS < 15 ml / kgc

    Pericol :Hipoventilatie severa Hipoxie Oprirea circulatieiTulburari de ritm si vasculare **

  • **

  • Tratament

    Prevenirea escarelor Prevenirea anchilozelor si atrofiilor muscularePrevenirea trombozelor

    Tratament etiologic nu exista ( e tardiv )Tratament patogenetic : este eficient , scurteaza durata atacului reduce complicatiile**

  • Tratament

    Plasmafereza: eficientaGamma globulinele iv. 400 mg /kg/zi timp de 5 zile aceeasi eficientaCombinarea metodelor nu este eficienta ( se elimina gamma glogulinele)Nu corticoizi in formele acute ( cresc frecventa complicatiilor )Tratament patogenetic cat mai devreme !!!**

  • Miastenia gravisBoala autoimuna: distrugerea receptorilor acetilcolinergici prin mecanism autoimun mediat celular si prin anticorpiEpisoade de slabiciune musculara Insuficienta respiratorie acuta uneori amenintatoare de viata**

  • Miastenia gravis

    1.Slabiciune musculara a membrelor: accentuata de efort Restabilire dupa repaus

    2. semne oculare 40 %

    3. semne bulbare - voce, obstructie respiratorieIntensitatea ondulantaCriza miastenica :

    Tetrapareza grava amenintatoare de viataInsuficienta respiratorie severaInfectie declansatoare**

  • Diagnostic

    Neurolog ! Semnele de slabiciune muscularaTestele cu anticolinesteraze injectabile : edrofonium ( in lipsa neostigmina ?)EMG : stimuli repetitivi fatigabilitatea muscularaCT/ RMN toracic timom ?*

  • Tratament

    Tratamentul insuficientei respiratorii : IOT + ventilatie mecanica

    Piridostigmina 30 60 mg /4-6 ore

    sauNeostigmina i.v. ( 1 mg = 60 mg piridostigmina enterala)- atropina, propantelina

    Tratamentul infectiei declansatoare !!!

    Terapie respiratorieKinetoPrevenirea escarelorPrevenirea tromboembolismului**

  • TratamentImunoglobulinele G 400 mg/kgc/zi 5zile ( eficiente in 1-2 saptamani dureaza 1-2 luni la 70 % din cazuri)

    Corticosteroizii tratament de intretinere prednison

    Imunosupresoarele : azathioprina 2,5 3,5 mg/kgc sau cyclosporina

    Timectomia**

  • Take home message ?!Status epilepticus : sindrom grav, ameninta viatainterventie rapida, agresiva , tratament i.v. asociere de 2-3 antiepilepticeSindromul Guillain Barr : internare in TI, tratament patogenetic cat mai repede gamma globuline, plasmafereza, nu asociere ! ( NU corticoterapie)Miastenia gravis : TI, diferentiere fata de SGB tratamentul difera! (DA corticoterapie)**

  • **