abordaje stda
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LUZ ANDREÍNA ÁLVAREZ CHÁVEZ
NOVIEMBRE 2013
Abordaje de hematemesis
y melenasMedicina interna
Dra. Arcelia de Lourdes Muñoz
Hemorragia gastrointestinal100 casos por 100.000
personas Incidencia anual
Puede manifestarse clínicamente:
Hem
orr
agia
aguda d
el tr
act
o
superi
or • Proximal
al ligamento de Treitz
Hem
orr
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rior • Distal al
ligamento de Treitz
Sig
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ca o
cult
a • Anemia ferropénica P
rueb
a
posi
tiva • Sangr
e en heces
250.000 y 300 ingresos
hospitalarios$2.500 mdd
Cifra similar a EU.UU5% de los IHU
Causa más frecuente de consulta endoscópica
Úlceras pépticas 50%Várices esofágicas
Desgarros de Mallory-WeissNeoplasias malignasEnfermedad erosiva
Anomalías vasculares
Hemorragia gastrointestinal alta
Etiología de la hemorragia digestiva alta
ESOFÁGICO
INFLAMATORIO*Dolor en epigastrio*Pirosis*Regurgitación*Disfagia*sangrado leve
NEOPLASICO*disfagia progresiva*Odinfoagia*perdida de peso*sangrado leve*Antecedente de neoplasia o predisposición genética.
GASTRO-DUONENAL
INFLAMATORIO*Dolor en epigastrio*Nauseas, Vomito*sangrado moderado*Melenas
NEOPLASICO*Anorexia, perdida de peso, saciedad temprana, vómitos.*Sangrado eleve n la fase avanzada
TRAUMATIICO*Sangrado leve agudo*Nauseas y vomito.
LESIÓN VASCULAR*Sangrado leve recurrente*Asintomático.
Enfermedad de reflujo
gastroesofágico
Esofagitis
Esófago de Barret
Cáncer de esófago
Cáncer gástrico
Gastritis
Ulcera péptica
Desgarro de Mallory-Weiss
Angiodisplasia
Lesión de Dieulafoy
Etiología
Clasificación
Clasificación según la evolución
Clasificación según la cantidad de sangrado
Hemorragia súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia.
El paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la pérdida.
NIVEL PÉRDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS
LEVE 15-25% (750-1500 ml) Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120.
MODERADA 25-35% (1500-1750 ml) Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140.
SEVERA 35-59% (1750-2500 ml) Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.
Agudo Crónico
Clasificación de acuerdo a su manifestación
REAL (Evidente)
FICTICIA
Man
ifest
acio
nes
clín
icas •HEMATEMESIS
•MELENAS•HEMATOQUECIA
•HEMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola.
•MELENAS: administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel.
•HEMATOQUECIA: después de comer remolacha.
El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro)
Una vez que se ha identificado el STDA real
• El sangrado es de inicio súbito.• Hematemesis: color rojo brillante acompañado de
melena y hematoquecia.• Sin dolor.• Hemorragia severa.• Antecedente de enfermedad hepática crónica.
VARICEAL(Varices
esofágicas)
• Inicio súbito o paulatino.• Hematemesis, posos de café y se acompaña de
melenas.• Presentan dolor esofágico o gástrico.• Hemorragia de leve a moderada.
NO VARICEA
L
MANIFESTACIÓN CLÍNICALOCALIZACIÓNTIPO DE
SANGRADO
NO VARICEAL
ESOFAGO
ESTOMAGO
DUODENO
•Hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación
Náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.
Manifestaciones clínicas y Diagnóstico
HematemesisMelena
HematoqueciaSi ya es intensa y
repentina
• Sangrado esofágico, estomacal o de la porción proximal del intestino delgado
• 50% de los SDA
• Puede ser rojo brillante u oscura (grumos/granos de café)
• Reducción secundaria por el Ác. Clorhídrico, de la Hb a hemantina
• Heces negras, fétidas y pastosas, “como petróleo”)
• Más de 150ml de sangre en el TGI por un periodo prolongado de tiempo.
• Presente en el 70% de los SDA
• La sangre del duodeno o yeyuno debe permanecer
hasta 8 horas para tornar las heces negras
Endoscopía
1 de cada 5 pacientes, cursa con síntomas que sugieren hipovolemia:
• Síncope (casi siempre al ponerse de pie)
• Palidez
• Sudoración• Sensación de mareo
• Debilidad o sequedad de boca
Características organolépticas de hematemesis y/o melenas
Síntomas dispépticos
Epigastralgia
Pirosis
Náuseas
Vómitos
Síntomas acompañantes
Desaparición de la epigastralgia al inicio de la
hemorragia
Común en pacientes con HDA por úlcera péptica
Cortejo vegetativo acompañante
Síncope
Diaforesis
Palidez
Vahído
Sequedad de boca
Desencadenados con el ortostatismo
Repercusión hemodinámica
Factores que inducen a confusión
Causas de pseudohematemesisCausas de pseudomelenas
‘Posos de café’
‘Sangre fresa’
Causas de pseudohematoquecia
AnamnesisInterrogatorio
Episodios anteriores de STDA y antecedentes digestivosEnfermedades hepáticas crónicasAntecedente familiar de cáncerConsumo previo de AINEsEpisodios de vómitos persistentes
AnamnesisAntecedentes personales y padecimiento
actualHábitos tóxicosIngestión previa de fármacos gastroerosivos:
- AINEs- Salicilatos- Anticoagulantes (heparina y dicumarínicos)- Reserpina- Aminofilina- Acido etacrínico- Sales de potasio- Sulfato ferroso- Inhibidores recaptación serotonina
Tenesmo rectal
Indagar en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia
Asegurarse de que la hemorragia sea verdadera
Exploración físicaExploración de fosas nasales y boca
Mucosa oral íntegra
Palidez cutánea
Estigmas cutáneos
Dolor abdominal tipo cólico en hemiabdomen inferior
Dolor a la palpación abdominal
Tenesmo rectal
Masas abdominales
Melenas
Hematemesis
Valoración:• Intensidad de la
hemorragia• Repercusiones
hemodinámicas
Diferenciar entre…HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Expulsado con la tos Expulsado con vómito
Color rojo y espumoso Rojo oscuro, posos de café
Se acompaña con saliva Se acompaña con restos alimenticios
Junto con clínica respiratoria Junto con clínica digestiva
Hay esputo con sangre No existe esputo con sangre
pH alcalino pH ácido
No hay melenas Suele hacer melenas
No causa anemia Causa anemia
Existe disnea No existe disnea
Se confirma por broncofibroscopía
Se confirma por endoscopía
Enfermedad
cardíaca
Del sistema nervioso central
Enfermedad
hepática, pulmonar
o renal
Valorar presencia de enfermedades
asociadas
Factores de riesgo (mortalidad)Edad
Presencia de shock
Tipo de lesión endoscópica
Hallazgo de signos mayores de reciente sangrado (hemorragia activa, vaso visible o coágulo adherido al lecho ulceroso)
Hematemesis franca
Hematocrito inicial <30%
Hallazgo de sangre fresca en el aspirado gástrico
Examen físico con historia de:
>60 años
Datos básicos de la exploración física en el paciente con HDA
Inspección
Palidez de tegumentos
Estigmas de hepatopatía crónica
Equimosis y/o petequias
Angiomas, telangiectasias
Manchas melánicas cutáneo-mucosas peribucales
Exploración abdominal
Aumento del peristaltismo intestinal
Tacto rectal
Obligada realización
Datos básicos de la exploración física en el paciente con HDA
Sonda nasogástrica
Un aspirado normal no excluye el diagnóstico.
No debe utilizarse en sospecha de síndrome de Mallory - Weiss
El traumatismo del sondaje puede ocasionar falsos positivos
Puede dificultar la interpretación de la endoscopia
Enema
Útil para el diagnóstico ante ampolla rectal vacía.
Igualmente importante para el seguimiento evolutivo de la HDA.
Riesgo clínico
Diagnóstico diferencial entre HDA y HDB
Clasificación hemodinámica de la HDA
Sin repercusión hemodinámica (leve)
Con repercusión hemodinámica (grave): concurrenciade dos o más de los
siguientes signos:
Presión arterial sistólica > 100 mm Hg.
Presión arterial sistólica < 100 mm Hg.
Frecuencia cardíaca < 100 lpm. Frecuencia cardíaca > 100 lpm
Ausencia de cambios con ortostatismo (↓ < 10 mm Hg. De PAS y ↑ < 20 lpm de FC).
Cambios significativos con ortostatismo (↓ > 10 mm Hg de PAS y ↑ > 20 lpm de FC).
Piel seca, de color y temperatura normal.
Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, diaforesis, frialdad de piel, pérdida de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia.
Pruebas de laboratorio
CONENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO• Demuestran la magnitud de
la pérdida de sangre.• De 24 a 72 horas después del
inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos hipocrómicos sugieren perdida de sangre crónica.
PERFIL HEPÁTICO• Valorar
alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente
PRUEBA CRUZADAS SANGUÍNEAS
Útil en caso de necesitar transfusión
sanguínea.
RELACIÓN BUNResultado de la
depleción del volumen y la degradación de
proteínas por bacterias intestinales
Valores reportados: 36:1 STDA20:1 STDB
Datos de laboratorioDescenso de hematocrito y hemoglobina
Ocasiona una anemia normocrómica normocítica
Durante las primeras 6-24 horas carece de valor para cuantificarla pérdida hemática real
Aumento de la urea plasmática
A partir de dos a tres veces su valor normal, con normalidad decreatinina sérica
Se inicia a las 2 horas del comienzo del sangrado
Tiende a normalizarse con el cese de éste (entre 48-72 horas).Cociente urea / creatinina
Cifras de este cociente mayores de 100 son capaces de diferenciar HDA de HDB en el 90% de casos.
Estudio de coagulación
Detectar la presencia de una coagulopatía primaria
Valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente
Existe riesgo de sangrado con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm.
Endoscopia: útil para el diagnóstico etiológico
Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva
I. Hemorragia activaIa. Con chorro arterial 10%
80%Ib. En capa o por escurrimiento 10%
80%
II. Estigmas de Hemorragia RecienteIIa. Vaso visible 25% 50%IIb. Coágulo adherente 10% 20%IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10%
III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%
• Diagnosticar la causa del sangrado y efectuar medidas terapéuticas endoscópicas.
•Realizar en las primeras 24 horas localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.
•Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.
Escala de Forrest
PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CARACTERÍSTICAS
Endoscopía Tiene valor diagnóstico mayor del 90%
Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas.Tiene utilidad tanto diagnostica como terapéutica.Permite clasificar el diagnóstico y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera péptica mediante la clasificación de Forrest*
Angiografía
Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria.La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes
Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante.La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).
Gammagrafía
Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica.
pHmetría96% de sensibilidad90% de especificidad para detectar reflujo gastroesofágico.
Indicada cuando el paciente tiene mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no coinciden con los síntomas del paciente.
Serie gastroduodenal
Poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14%)
Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de ERGE. Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal.
Actitud terapéuticaMedidas generales y tratamiento de urgencia
Trendelemburg
Si presenta vómitos incoercibles
En caso de afectación hemodinámica establecer volemia.Perfundir soluciones cristaloides
Tratamiento
Endoscopia terapéutica
Inespecífico Origen no varicoso
Administración de somatostatina:
Administración de octreótido:
Dosis inicial de 250 μg en bolo intravenoso, seguido de perfusión continua de 250 μg/hora durante 2-5 días.
Dosis de 50 μg en bolo intravenoso, seguido de 25 μg/hora, durante 2-3 días
TratamientoCirugía
Hemorragia masivaHemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscópico
Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscópico
Hemorragia complicada
Requiere la transfusión de más de 2000 ml de hemoderivados (5 unidades de concentrado de hematíes) en las primeras 24 horas.
Continúa más allá de las 48 horas, a pesar de tratamiento endoscópico.
Aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendorefractaria al tratamiento endoscópico
Cuando la HDA coexiste con obstrucción o perforación.
Shock refractario a pesar de medidas de reposición de volumen correctas y de tratamiento endoscópico
Tratamiento de HDA de origen varicoso
La esclerosis transendoscópica de las varices.
La ligadura transendoscópica con bandas de las varices.
Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) mediante la colocación de stent por vía transyugular
Cirugía de derivación portosistémica
Administración iv de somatostatina:
Administración iv de ocreótido:
Taponamiento esofágico mediante la sonda balón de Sengstaken-Blakemore:
Dosis inicial de 250 μg en bolo iv, seguida de una perfusión de 250 μg/ hora durante 24 a 30 horas
Dosis de 50 μg/hora tras un bolo inicial de 50 -100μg
Método transitorio de control de la hemorragia por varices esofágicas, indicado ante el fracaso de la administración de somatostatina y en hemorragias exanguinantes.
TratamientoEspecífico Determinar etiología
Fármacos inhibidores de la bomba de protones, se prefieren a los antihistamínicos H2 (ranitidina y similares) por su mayor efectividad
Utilización de profilaxis antibiótica, con una cefalosporina de tercera generación
Enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas, añadir a 350 ml de agua, 150 ml (100 g) de lactulosa
Cuando se inicie la dieta líquida se administrará lactulosa por vía oral a dosis de 30 ml (20 g) cada 8 horas o el lactitol a dosis de 2 sobres (20 g) cada 8 horas
HDA por úlcera péptica o lesiones agudas de la
mucosa:
Pacientes con ascitis
Pacientes con hepatopatía
crónica
Tratar patología de baseSupresión transitoria durante el
episodio agudo de fármacos hipotensores o depresores de la
contractilidad miocárdica (betabloqueantes, verapamil, diltiazem)
Transfusión de hemoderivados
Hematócrito de al menos el 30%.
Concentrado de hematíesIndicacionesCifras de hematócrito de 27% o inferiores
Cifras de hemoglobina menores de 9 g/dl
Valorarse junto con
la tolerancia clínica del paciente
Existencia de semiología de anemia aguda:
Pacientes con enfermedades concomitantes
Astenia intensa
Mareos
Taquicardia
Acúfenos
Controles para enfermería
Toma de la TA y frecuencia cardíaca después de cada manifestación espontánea
de sangrado.
Diuresis
Monitorizar tensión arterial, frecuencia
cardíacaCada 1 a 4 hrs.
Enemas de limpieza cada 24 horas, anotando características
de las heces.
Triage endoscópic
o en la hemorragia gastrointestinal alta
aguda