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Abordaje integral de la
osteoporosis, fractura vertebral y
masa ósea. Ortesis si/no.
Dra Mª Elena Martínez Rodríguez
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Fracturas vertebrales (FV)
• Las más frecuente en pacientes con OP – Prevalencia: 12% en varones y el doble en mujeres
– Incidencia: 10,7% en mujeres y 5,7% en varones > 50 años
• Infradiagnosticadas
• Sólo un 30% son sintomáticas
• Impacto en salud pública no calculado
• ↑ riesgo de fracturas futuras tanto de FV como cadera
• Se asocian a ↑ riesgo de muerte en año posterior a la fractura.
• Niveles: D-7 a L-2 (85% en transición toracolumbar).
1. Jódar Gimeno E. Epidemiología de las fracturas osteoporóticas. Mortalidad y morbilidad. Rev Osteoporos Metab Miner. 2010;2:S5-9. 2. EPOS Group. Incidence of vertebral fractures in Europe: results from the European prospective osteoporosis study (EPOS). J Bone Miner Res. 2002;17:716-24. 3. O’Neill TW et al. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res. 1996;11:1010-8. 4. Cooper C, et al. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res. 1992;7:221-7. 5.Melton LJ et al. Osteoporos Int 10: 214-221, 1999
Consecuencias FV
Dolor Deformidad
• Hipercifosis con ↓ talla (hasta 5-10 cm de diferencia) • Borramiento lordosis lumbar:
- inclinación del tronco hacia delante (bastón)
• Dolor en flanco por ↓ espacio entre costillas y cresta iliaca
Mecanismo de producción
• Carácter mecánico • Empeora con bipedestación y sedestación •Mejora con reposo y decúbito
• La mayoría de las ocasiones:
– aplastamiento vertebral progresivo
• A veces tras traumatismos de escasa energía
• Aprox. el 10% requieren hospitalización (dolor e íleo secundario)
Diagnóstico de FV osteoporótica
Francis RM et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2008;19(7):895-903
Tratamiento
Reposo/Movilización precoz
Analgésicos
Ortesis
Higiene postural Normas de ergonomía
Tratamiento de la enfermedad de base
Ejercicios
Vertebroplastia percutánea y cifoplastia
Terapia física Otras técnicas
Reposo/movilización
• Reposo absoluto: el menor tiempo posible
– comenzando con la deambulación con ortesis raquídea en cuanto el dolor lo permita
• Movilización precoz: previene una mayor pérdida de masa ósea y masa muscular
Ortesis
• Permiten control del dolor:
– ↓ cargas en los cuerpos vertebrales
– estabilizan columna y bipedestación precoz
• Restringen la movilidad columna:
– no consigue una inmovilización completa
• Ayuda a la consolidación de la fractura
• ↓ periodo de encamamiento facilitando la
movilización precoz
• Limita progresión de deformidad
Pérez Núñez MI, Alonso Aguirre MA, Hernández Elena J. Ortesis de columna. En: Riancho Moral JA, González Macias J, eds. Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del metabolismo mineral. Madrid: Jarpyo; 2004. p. 155-159.
• Uso 8-12 semanas hasta consolidación FV
• ECA: usar los primeros 6 meses después de FV
TIEMPO COMPLETO salvo decúbito
• Su elección variará en función de:
– Localización de la fractura
– Necesidad de inmovilización
• Diferenciamos entre:
– Ortesis rígidos
– Ortesis semirrígidas (con varillas o placa)
– Ortesis dinámicas
Función Indicación
Ortesis Taylor (TLO) Control de flexoextensión e
inclinaciones
FV segmento toracolumbar por debajo
de la T6
Ortesis Jewet (TLO)
Control de flexión.
Mantiene hiperextensión
Hipercifosis por OP FV de charnela T6-L1 No usar en FV inestables o encima de T6
Ortesis Knight (LSO)
Buen control inclinaciones, aceptable
control de flexoextensión.
No limita rotaciones
FV lumbares estables L1-L4
Body Jacket (TLSO)
Control de flexoextensión, inclinaciones
y rotaciones del raquis FV entre T3-L3
Función Indicación
Lumbosacra (LSO)
Limitación parcial de flexoextensión e
inclinaciones mediante la estabilización con flejes
de mayor o menor flexibilidad
Lumbalgias por FV OP
Profilaxis lesiones lumbares en trabajos
de carga TLO o TLSO semirígidas
Dorsalgias (FV OP)
Hipercifosis dorsal postural
ORTESIS RÍGIDAS
TLO: dorsolumbar
TLSO: dorsolumbosacra
ORTESIS SEMIRÍGIDAS
Función Indicación
Spinomed® FV OP en c. dorsal y lumbar
Osteomed®
ORTESIS DINÁMICAS: SISTEMAS PTS (POSTURE TRAINING SUPPORT)
TLO: dorsolumbar
TLSO: dorsolumbosacra
LSO: lumbosacra
Control de flexoextensión Permite potenciación activa de extensores del raquis Estímulo propioceptivo de corrección postural
• El uso de una ortesis durante un periodo de 6 meses está asociado a: - ↑ 73% (72%/64%) fuerza extensora - ↑ 58% (44%/56%) fuerza abdominales - ↓ 11% (11%/11%) ángulo de cifosis - ↑ 7% (19%/18%) capacidad vital - ↓ 38% (41%/47%) dolor
- ↑ 15% (18%/18%) bienestar - ↓ 27% (49%/54%) limitaciones AVD - Buena tolerancia de la ortesis - No efectos secundarios - Tasa de abandono baja (3% Vs 7%)
• Corse rígido TLSO 24 h/día al menos 2 meses con movilizacion y deambulación precoz
• BF cuando sedestación al menos 30 min
• Mejoría de la consolidación: 88,7% en 6 meses.
Spinomed/Spinomed active/control Spinomed Vs control
• Spinomed III durate 3 meses
• Mejoría significativa fuerza extensora
• Mejoría dolor y funcionalidad al borde significación
• Spinomed Vs ortesis blanda
• Fase subaguda
• Mejoría significativa en ambos grupos en ↓ dolor y limitaciones AVD
• No diferencias significativas en funcionalidad
• Fase aguda (si dolor mínimo y deformidad no progresiva):
• Ejercicios isométricos de extensores de la espalda
• Movilización poliarticular
• Ejercicios respiratorios
• Tras retirada de ortesis:
• Ejercicios de fortalecimiento de extensores del raquis y autoestiramientos
• Reentrenamiento postural, propioceptivos y equilibrio
• Ejercicios de potenciación abdominal, cintura escapular y miembros inferiores
• Ejercicios aeróbicos
Ejercicios
GPC de la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons). 2010 Francis RM et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2008;19(7):895-903 Peña Arrébola A. Efectos del ejercicio sobre la masa ósea y la osteoporosis. Rehabilitación (Madrid). 2003;37:339-53.
• Termoterapia superficial con infrarrojos, estimulación eléctrica transcutánea
nerviosa (TENS), ultrasonidos y/o magnetoterapia pulsante:
– Pueden ser útiles para disminuir el dolor raquídeo residual
• Masoterapia suave puede disminuir las contracturas
Terapia física
GPC de la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons). 2010
Evitar movimientos que impliquen flexión excesiva del tronco
Higiene postural
FORMA DE AGACHARSE POSICIÓN DE SENTADO
FORMA DE LEVANTARSE DE LA SILLA
Correcta Incorrecta
• Objetivos:
– Control del dolor
– Movilización precoz
– Tratamiento deformidad
• Debe ser individualizado
• Varía en función de fase de la fractura
Tratamiento rehabilitador
• Control del dolor (fármacos)
• Prevención de complicaciones
• Prescripción de ortesis
• Tratº postural: evitar flexión excesiva tronco
• Ejercicios isométricos extensores raquis , movilización poliarticular y respiratorios
• Ayudas técnicas de marcha: pacientes frágiles
Fase aguda:
• Ejercicios de potenciación extensores raquis y autoestiramientos:
– mejoran deformidad cifótica y ↓ dolor
• Ejercicios entrenamiento postural, propioceptivos y equilibrio:
– ↓ riesgo de nuevas caídas
• Progresivamente potenciación abdominal, cintura escapular y ms inferiores, y aeróbicos
Tras la retirada de la ortesis raquídea:
Prevención de nuevas caídas
• Acondicionamiento físico: marcha, ejercicios en piscina, baile, …
• Ejercicios de potenciación de erectores raquis, abdominales, miembros inferiores
• Ejercicios de equilibrio (Ej. Taichí)
Fase tardía: Duración, frecuencia e intensidad de estos ejercicios no estandarizada, y deberán adaptarse al estado clínico del paciente
Peña Arrébola A. Efectos del ejercicio sobre la masa ósea y la osteoporosis. Rehabilitación (Madrid). 2003;37:339-53. Pagès Bolibar E et al. Tai Chi, caídas y osteoporosis. Rehabilitación (Madrid). 2005;39:230-45.
– Prevención de caídas
– Tratamiento de OP, prevención nuevas fracturas
• Tratamiento conservador de FV no estandarizado: reposo en cama, analgesia, RHB y ortesis
• Pocos ECA de calidad
• No conclusiones sobre superioridad de vertebroplastia/cifoplastia sobre tratº conservador
• Analizan factores que puedan influir en resultados clínicos (CV, funcionalidad, dolor, cognitivo) y radiográficos (colapso vertebral) a los 6 meses
• Tipo corsé, hospitalización, BF y analgésicos no factores significativos
• Afectación muro posterior con protusión hacia canal: factor de riesgo resultados clínicos y Rx
• Ortesis mejoran dolor a medio plazo y discapacidad Vs. no ortesis
• Diclofenaco (75mg/d) y tramadol (100mg/d): mejoría dolor a corto plazo comparado Medicina China.
• Mejoría no significativa oxicodona (5-10mg/d), tapentadol (50-75 mgr/d) frente a placebo (poco poder estadístico).
FV aguda
5 ECA: 3 ortesis y 2 analgésicos
• FV OP aguda o reagudizada
– 50-85 años
– Fármacos liberación inmediata
– 625 => 108 pacientes
(no poder estadístico suficiente
para comparar eficacia tratº)
– Dejaron tratº por E. adversos: • Tapentadol: 4,5%
• Oxicodona: 18,6%
• Placebo:4,8%
Fármacos analgésicos
44
43
21
• Calcitonina: ↓ dolor desde 1ª hasta 4 semanas (↑ betaendorfinas). Actualmente perdida indicación!!!
• BF: efecto analgésico por apoptosis de osteoclastos
– Clodronato: superior a paracetamol en dolor
– Pamidronato iv: mejora dolor, movilidad y AVD
• Teriparatide: comparado con alendronato mejoría dolor
Otros fármacos con efecto analgésico
Francis RM et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2008;19(7):895-903.
Tratamiento de la enfermedad de base
Recordar cubrir las necesidades de Calcio y Vitamina D con suplementos
cuando no se consigan por otros medios
Educación al paciente y a la familia “Escuela de osteoporosis”
• Programa de educación para pacientes con OP. • Conozcan qué es la OP, factores de riesgo, aprendan a modificar hábitos de vida y
↑ adherencia a diferentes tratamientos • Objetivo: prevenir la aparición de fracturas osteoporóticas.• Consiste en una sesión grupal de aprox. dos horas de duración • Impartida por un médico especialista en Rehabilitación experto en OP. • La sesión se divide en una hora y media de parte teórica y una media hora de coloquio.
¿Ortesis sí/no?
• Última revisión 2015 demuestra mejoría del dolor y discapacidad frente a no ortesis
• Se basa sólo en 3 ECA
• Se necesitan más ECA para establecer grado de recomendación