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Abordaje inicial del pacientepolitraumatizado

Derechos reservados, Copyright © 2004:Asociación Mexicana de Medicina y Cirugía de Trauma, AC

TraumaLa urgencia médica de hoy

NúmeroNumber 2 Mayo-Agosto

May-August 2 0 0 4VolumenVolume 7

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TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 • Mayo-Agosto, 2004 MG

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Vol. 7, No. 2Mayo-Agosto 2004

pp 65-70

Monografía

* Expresidente y Miembro del Consejo Consultivo de la Asociación Mexicana de Medicina y Cirugía del Trauma. Jefe del Serviciode Urgencias y Atención Prehospitalaria del Hospital Obregón, Médico adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital Mocel.

Dirección para correspondencia:Dr. Gerardo José Illescas FernándezHospital Obregón. Jefatura de UrgenciasÁlvaro Obregón 125 Colonia Roma, Delegación Cuauhtémoc C.P. 06800E-mail: gerardmd1@aol.com

Resumen

Se presentan las bases para la evaluación sistematizada del paciente politrau-matizado, con énfasis en la atención prehospitalaria, pero de aplicación en unasala de urgencias de un hospital de primero o segundo nivel. Se identifican lospuntos principales a evaluar en vía aérea, ventilación, circulación, deterioro neu-rológico y exposición, que permitan realizar un enlace adecuado con el personalhospitalario de una sala de trauma-choque. Finalmente, se comentan los criteriosde traslado que permitirán continuar la atención inicial, con la finalidad de tener laoportunidad de proporcionar un mejor pronóstico al paciente.

Abstract

The basis of a standardized evaluation of the multiple injured patient are present-ed, with special regard to prehospital care, though valid in an emergency room ata first or second level hospital. The main aspects to evaluate airway, breathing,circulation, neurological deficit and exposure are identified, in order to render theconnection between prehospital personnel and trauma-shock staff adequate. Fi-nally, transport criteria that allow continuation of initial care are commented, so asto have the opportunity of offering the patient a better prognosis.

Abordaje inicial del pacientepolitraumatizadoDr. Gerardo José Illescas Fernández*

Palabras clave: Abordaje

inicial, manejo inicial, medicina

prehospitalaria, politrauma,

trauma.

Key words: Initial assess-

ment, initial care, prehospital

medicine, trauma.

Introducción

En la actualidad el politraumatismo es una entidadrelativamente frecuente, sobre todo en las gran-des ciudades, como producto del alto grado de in-

dustrialización y del desarrollo tecnológico. La aten-ción del paciente con lesiones múltiples ha sido unreto para todos los sistemas de salud, pero quizáel sitio donde la importancia se ha acrecentado enlos últimos años es el sistema de atención de ur-

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gencias. Un punto aún descuidado, es la atencióninicial por parte de la población, sin embargo, losmás grandes avances se han dado en la atenciónmédica prehospitalaria y en la reanimación inicialen el área de urgencias.

Atención médica prehospitalaria

Esta rama relativamente joven de la medicina tie-ne como objetivo la estabilización clínica inicial enel sitio del accidente y los cuidados médicos du-rante el traslado a la unidad hospitalaria. La se-cuencia de la atención prehospitalaria comienza conla evaluación de la escena, continúa con la evalua-ción primaria y reanimación simultánea del pacien-te, posteriormente la decisión de transporte terres-tre o aéreo, se sigue con la evaluación secundariay los cuidados durante el traslado y, por ultimo, laelección de la unidad hospitalaria receptora.

• Evaluación de la escena.Como paso inicial en el abordaje del paciente trau-matizado tiene como finalidad:

1. Determinación de la seguridad. Este punto esfundamental, porque permite establecer las li-mitaciones de actuación para el personal deatención médica sobre la base de las condicio-nes de seguridad prevalecientes en el lugar. Coneste paso se establece la necesidad o no deequipo y/o personal especializado y capacitadoen disciplinas de salvamento.

2. Lugar que ocupa el lesionado. Esta situación esimportante para establecer la afectación que pu-diese tener el paciente acorde al sitio que ocupa-ba en el momento de ocurrir el accidente, en re-lación con el mecanismo productor del mismo.

3. Mecanismo productor de lesión. La determina-ción de la forma como se produjo el accidentepermite establecer los patrones de afectaciónen el paciente, tomando como base la energíaliberada en el momento del impacto.

• Evaluación primaria y reanimación simultánea.El objetivo fundamental de la evaluación primariaes encontrar situaciones que ponen en riesgo lavida del paciente y resolverlas de inmediato. Al te-ner contacto con la víctima, se debe preguntar ¿Seencuentra bien?, el obtener una respuesta nos per-mite de inmediato valorar la vía aérea (A), la venti-

lación (B), la circulación (C) y el estado mental (D).Independientemente de obtener una respuesta ono, la evaluación primaria debe efectuarse siguien-do la metodología adecuada y no pasar de una le-tra sin haber resuelto la anterior.

1. A. Vía aérea permeable con control lineal de lacolumna cervical. Este paso es fundamental parala sobrevida del paciente, en la evaluación de lavía aérea se debe garantizar un conducto ade-cuado para el intercambio de aire entre el orga-nismo y el medio ambiente, sin descuidar la co-lumna cervical. Como primer punto a evaluarpermite reconocer la obstrucción al paso de aireen las vías aéreas superiores. La causa máscomún de obstrucción de la vía aérea en el pa-ciente inconsciente es la lengua, sin embargo,debemos estar alerta ante la presencia de vó-mito, sangrado, secreciones y otros objetos ex-traños. Para lograr la permeabilidad de la víaaérea utilizaremos la tracción de la mandíbula yla subluxación de la mandíbula para obtener uncanal de aire libre; en el paciente con traumaestas maniobras deben efectuarse mantenien-do una inmovilización lineal de la columna cervi-cal. Ahora bien, para mantener la vía aérea per-meable podemos utilizar dispositivos como lascánulas orofaríngeas, nasofaríngeas, los tubosendotraqueales, las agujas para punción crico-tiroidea o las cánulas para cricotomía quirúrgi-ca. La elección del dispositivo más apropiadose basa en la capacidad y destreza del evalua-dor para colocarlos, de la disponibilidad de losdispositivos y, sobre todo, de la necesidad delpaciente. Después de tener la vía aérea permea-ble debe colocarse el collarín cervical en todopaciente. Una vez obtenida y garantizada la víaaérea pasamos a:

2. B. Ventilación y oxigenoterapia suplementaria.Una vez que la vía aérea está permeable eva-luaremos el intercambio de aire entre el medioambiente y los pulmones. Para lograr este obje-tivo en primer lugar escuchamos, vemos y sen-timos si el paciente ventila. En caso de que existaparo respiratorio iniciaremos el protocolo de ven-tilación de salvamento. Si la ventilación está pre-sente, debemos enriquecer el aire inspirado conoxígeno suplementario administrado a través demascarilla con bolsa reservorio a 15 litros porminuto. Ya que la hipoxia es un sustrato fisiopa-

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tológico fundamental en el paciente con trauma,debe administrarse oxígeno suplementario paragarantizar una FIO

2 mayor a 0.85. Posteriormen-

te se valora la integridad de la pared torácicadetectando la presencia de neumotórax hiper-tensivo (en cuyo caso se efectúa punción torá-cica descompresiva), neumotórax abierto (se-llando con un dispositivo de válvula), o tóraxinestable (procediendo a fijar el segmento afec-tado, en caso necesario); con la finalidad demonitorizar al paciente se debe colocar un oxí-metro de pulso y un capnómetro.

3. C. Circulación y control de hemorragias. Una vezcontrolada la vía aérea y teniendo una ventila-ción y oxigenación adecuada, ponemos énfasisen la circulación. Primeramente evaluamos lapresencia de pulso carotídeo, en caso de queno exista se inicia la compresión cardiaca exter-na de la reanimación cardiopulmonar básica. Sitiene pulso, buscaremos sitios de sangrado ex-terno procediendo de inmediato al control delmismo con presión directa, presión indirecta,elevación de la extremidad y vendajes compre-sivos. Las técnicas enlistadas se siguen en esteorden hasta lograr el control total de la hemorra-gia. A continuación debe sospecharse la presen-cia de hemorragias internas sobre la base delmecanismo productor de la lesión, si se sospe-cha de hemorragia intraabdominal o intratoráci-ca, se inicia el transporte de inmediato. En lapresencia de estado de shock, si bien en la ma-yor parte de los casos es debida a hemorragia,no debe descartarse el compromiso mecánicodirecto por contusión miocárdica o tampona-miento cardiaco, en cuyo caso es imprescindi-ble el monitoreo electrocardiográfico con el ade-cuado manejo de agentes antiarrítmicos, parael primer caso y el monitoreo electrocardiográfi-co con pericardiocentesis de urgencia en el se-gundo. De la misma manera hay que tener pre-sente que las lesiones medulares puedenocasionar estado de shock por pérdida de lavasomotricidad. El inicio temprano de la reposi-ción de volumen, es importante en el caso delshock de origen hemorrágico, utilizando dos víascon catéteres cortos periféricos 14 ó 16 y solu-ciones cristaloides, preferentemente soluciónsalina isotónica o solución de Hartmann. Tra-tándose de shock cardiogénico por contusiónmiocárdica o tamponamiento cardiaco, se debe

evaluar la hemodinamia del paciente para defi-nir la estrategia de reposición de volumen. Si laetiología del shock está dada por traumatismomedular, la reposición de volumen debe ser cui-dadosa y quizá estén indicados medicamentosvasopresores. En todo caso, la reposición devolumen debe tener como principal meta el res-tablecimiento de la perfusión tisular. El inicio dela terapia con líquidos no debe demorar el trans-porte del paciente.

4. D. Deterioro neurológico. En este momento sedeben evaluar las repercusiones que el trauma-tismo tenga sobre el nivel de conciencia del pa-ciente. El esquema más sencillo es determinarla respuesta del paciente sobre la base del es-quema AVDI (Cuadro I), posteriormente se eva-lúa el tamaño y reactividad pupilar y por último,la escala de coma de Glasgow (Cuadro II).

5. E. Exponer las áreas del cuerpo donde se sos-peche lesión. Este punto es decisivo porque per-mite determinar la extensión de las lesiones. Unasituación a considerar es que la evaluación enla calle debe circunscribirse sólo a aquellas áreasdonde se sospeche lesión, cuidando en todo mo-mento la integridad y pudor del paciente.

En todo paciente con trauma multisistémico sedebe proceder al empaquetamiento integral, reali-zando sólo aquellos procedimientos de estabiliza-ción que sean estrictamente indispensables, no sedebe perder tiempo valioso para el paciente inten-tando procedimientos que no hayan demostrado suefectividad o bien que retrasen el traslado. El mane-jo definitivo del paciente y de sus lesiones sólo pue-de llevarse a cabo en el hospital adecuado.

• Decisión de transporte terrestre o aéreo.En lo referente al traslado es conveniente estable-cer que la velocidad no es un factor para la sobre-vida del paciente, si tenemos el personal adecua-damente capacitado y los recursos indispensables

Cuadro I. Esquema AVDI.

Letra SignificadoA AlertaV Responde a estímulos verbalesD Responde a estímulos dolorososI No responde, inconsciente

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para la estabilización, la ambulancia se convierteen una extensión de la sala de urgencias del hos-pital y por tanto, la velocidad es un factor secunda-rio. Un operador profesional debe reconocer la gra-vedad del paciente y la importancia que tiene suforma de conducción en el trabajo que realizan lostécnicos en urgencias médicas en ruta al hospital.Si por el tipo de lesiones del paciente y su grave-dad, se elige la opción de trasladarlo por helicópte-ro, es importante recordar que si bien el helicópte-ro ahorra tiempo valioso, si no está debidamenteequipado y con personal profesionalmente capaci-tado puede convertirse en un ataúd costoso. Exis-ten criterios internacionales establecidos para va-lorar el riesgo beneficio de la transportación porhelicóptero que debe ser conocido por el personalinvolucrado en el sistema de atención médica deurgencia. Debe recordarse siempre la premisa dela Triple A:

A Paciente adecuadoA Momento adecuadoA Hospital adecuado

• Paciente adecuado, el individuo clínica y hemo-dinámicamente estabilizado.

• Momento adecuado, este punto está basado enel concepto de la Hora Dorada establecido por

el Dr. Robert Adams Cowley en Maryland, bajoesta premisa el tiempo que se invierta en la es-cena prehospitalaria para estabilizar al pacienteno debe exceder a diez minutos. En el hospitalse deben efectuar sólo los procedimientos querequiera el paciente y no debe demorarse porefectuar estudios que no puedan continuarsepara proporcionar el cuidado definitivo.

• Hospital adecuado, se refiere a la unidad hospi-talaria que tenga la infraestructura y los recur-sos necesarios para proporcionar los cuidadosdefinitivos al paciente, sobre la base de sus le-siones.

• Evaluación secundaria y los cuidados duranteel traslado.Sin importar por qué medio se efectúe el traslado,es fundamental revalorar constantemente el ABC-DE del paciente para corregir las anormalidadesque se encuentren. Durante la reevaluación sedeben revisar todos los procedimientos y dispositi-vos utilizados, con la finalidad de garantizar queestén cumpliendo con la función para la que fue-ron colocados. Si el paciente continúa estable, seinicia la evaluación secundaria que comprende la

Cuadro II. Escala de coma de Glasgow.

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

4 Apertura espontánea 5 Palabras orientadas 6 Responde a órdenes3 Se abren al estímulo verbal 4 Palabras incoherentes 5 Localiza el dolor2 Se abren al estímulo doloroso 3 Sonidos incomprensibles 4 Flexión de retirada1 No se abren 2 Sonidos guturales 3 Flexión forzada

— 1 No responde 2 Extensión forzada

Cuadro III. Historia clínica AMPLE.

A AlergiasM Consumo de medicamentosP Patologías preexistentesL Lunch (hora de última comida)E Eventos relacionados con el accidente

Cuadro IV. Signos vitales.

Signos vitales

FR Frecuencia ventilatoria por minutoFC Frecuencia cardíaca por minutoT/A Tensión arterialT Temperatura

AVDI Estado de alertaGlasgow Escala de coma de Glasgow

RTS Trauma score revisado

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realización de una breve historia clínica con la ne-motecnia AMPLE (Cuadro III), la cuantificación designos vitales (Cuadro IV) y la revisión sistemati-zada de cabeza a pies, que debe incluir la parteposterior del paciente (Figura 1).

• Elección de la unidad hospitalaria receptora.Como último paso del abordaje inicial del lesio-

nado permite elegir la unidad hospitalaria recepto-ra sobre la base de los criterios de categorizacióny regionalización hospitalaria.

• Categorización hospitalaria. El sistema de sa-lud debe establecer las categorías para los hos-pitales sobre la base de las características pro-pias de cada uno. Los criterios más importantesson la o las especialidades médico-quirúrgicasque se tienen, la capacidad resolutiva en el áreade urgencias y el nivel de atención que se pue-de proporcionar en el área de hospitalización.

• Regionalización hospitalaria. La red de hospi-tales debe estar dividida por regiones sobre labase de la accesibilidad de ambulancias terres-

Figura 1. Revisiónsistematizada decabeza a pies.

tres y/o aéreas, a las vialidades importantes quese tengan y a las condiciones geográficas delterreno.

Bajo esta situación, la elección del hospital ade-cuado se debe basar en primera instancia en eltipo de lesiones que tenga el paciente, la gravedadde las mismas, la disponibilidad de transporte aé-reo y/o terrestre, las condiciones del clima y el trán-sito de la zona.

En resumen, hemos presentado las bases fun-damentales para realizar un adecuado abordaje delpaciente lesionado, ya sea que iniciemos su aten-ción en la escena de la emergencia o en la sala deurgencias de un hospital de primero o segundo ni-vel. La sistematización en la evaluación primaria yen la reanimación simultánea, la adecuada revalo-ración del paciente con la corrección indicada delas anormalidades, la elección del mejor medio detransporte con cuidados óptimos y la realizaciónde una apropiada evaluación secundaria, nos per-mitirá proporcionar una mejor perspectiva en viday calidad de vida a todo paciente traumatizadom 2 d 3 g r 1 p ( h ) 3 c

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