Abdome agudo

Síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o doente a procurar médico ou

serviço de emergência, e requer tratamento imediato clínico ou operatório. Não tratado,

evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado clínico. NÃO É

TRAUMÁTICA.

Visceral X pareietal:

REFERIDA: PROTOPÁTICA (dor visceral) Estimulação das terminações nervosas aferentes do

intestino delgado que possuem do intestino delgado que possuem a mesma origem

LOCALIZADA: EPICRÍTICA (dor somática) Contato do apêndice com o peritônio parietal –

terminações somáticas

REFERIDA: PROTOPÁTICA (dor terminações nervosas aferentes do intestino delgado que

possuem

Diagnóstico

o Anamnese :

Sexo, Idade e Procedência

Inicio súbito ou insidioso

Sintomas que a acompanham

Fatores de melhora ou piora

Existência de quadros semelhantes no passado.

o Exame físico - Completo e sistematizado :

Exame Físico geral e Exame do Abdome

Decúbito dorsal, na posição anatômica, com exposição total do abdome

Palpação: dor à palpação é um dos sinais mais importantes do Abdome Agudo

(tumores ou visceromegalias )

Defesa abdominal denota inflamação do peritônio

MURPHY: Observado nas colecistites agudas. É a parada abrupta da inspiração

profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vesícula biliar

inflamada é pressionada pelos dedos do examinador.

BLUMBERG: é a descompressão brusca na altura da fossa ilíaca direita e denota a

presença de um processo peritoneal agudo sugestivo de apendicite aguda.

HALBAN: percussão ou palpação cada vez mais dolorosa conforme se progride da

fossa ilíaca até o hipogástrio.

Psoas : positivo quando há dor à compressão da fossa ilíaca direita elevando o

membro inferior direito.

Músculo Obturador: é pesquisado mantendo-se flexionada a coxa sobre o abdome

em ângulo reto girando-a para fora e para dentro

Jobert: é desaparecimento da macicez hepática nos grandes pneumoperitônios.

Giordano: é a punho-percussão dolorosa das regiões lombares.

o Exames bioquímicos

o Métodos de imagem

o Lavagem peritoneal

o Laparoscopia

Abdome Agudo Perfurativo

Seqüência anátomo-patológica

Pneumoperitônio peritonite química regional generalizada peritonite infecciosa

bacteriana

Esses acontecimentos pressupõem lesões nas vísceras ocas de ordem ulcerativa ou

inflamatória

1. Características Clínicas:

Intervalo entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência é geralmente curto

Dor súbita, de forte intensidade, com difusão precoce para todo o abdome

Dor lancinante intensa, em "facada", próximo à topografia da víscera que perfurou, com

irradiação variada (ombros, dorso, lombo e precórdio)

paciente adquire atitude de imobilização, com respiração superficial (músculo diafragma )

estado de agitação psicomotora por não encontrar posição cômoda

Local da perfuração +Tempo de evolução da perfuração Intensidade dos sintomas e

Gravidade do quadro clínico

Pneumoperitônio

Afecção Cirúrgica

Estômago e Cólon – grandes pneumoperitônios

Intestino Delgado – pode não ter

Radiografia em posição ortostática

Estado de choque é sempre existente na perfuração da víscera oca

Neurogênico ( reflexamente pela dor brusca) Vasogênico (toxiinfecção da peritonite

química e infecciosa) Choque Misto Grave

2. Exame físico

hiperestesia cutânea generalizada

defesa muscular generalizada (abdome em "tábua")

descompressão brusca dolorosa positiva

dor à percussão leve de toda a parede abdominal

pneumoperitônio pelo sinal de Jobert, ou timpanismo de toda a região hepática.

íleo adinâmico de ocorrência precoce

3. Outros Métodos Diagnósticos

Punção abdominal

Lavagem peritoneal

Perfurações Gástricas e Duodenais:

Causas - lesões pépticas, neoplasias

Pode ser a primeira manifestação da doença ulcerosa péptica

2/3 dos doentes costumam referir sintomas prévios

Associação com: ingestão de álcool ou de medicamentos (AINH, corticóides, AAS)

Neoplasia gástrica – raramente perfura, associada a anorexia e emagrecimento

Exame radiológico: pneumoperitônio , ausência da bolha gástrica, insuflação de ar

pela SNG

Exame endoscópico: lesão ulcerada, perfuração

Exame ultrassonográfico: líquido livre

Tratamento Cirúrgico: Deve ser o mais definitivo possível

o Respeitar as condições clínicas do paciente

o Respeitar as condições da cavidade abdominal

o Respeitar os limites do cirurgião

Perfurações do Intestino Delgado

Causas:

o Infecções específicas (tuberculose, febre tifóide, citomegalovírus, dç. de

Crohn)

o Enterites inespecíficas

o Tumores

o Corpos estranhos

o Divertículo de Meckel

o Secundárias a necroses intestinais por: hérnias, torções, invaginação , infarto

intestinal de causa vascular

Tratamento Cirúrgico: Atuar na causa de forma específica

Perfurações do Intestino Grosso

Causas:

o Secundárias a processos inflamatórios agudos: Apendicite, Diverticulite ,

Neoplasias

o Retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI)

o Colite isquêmica

Tratamento Cirúrgico: Atuar na causa de forma específica

Abdome Agudo Inflamatório

Processo inflamatório intra-abdominal

Abdome agudo mais comum

Estado de choque se instala tardiamente Disseminação hematogênica bacteriana e

toxêmica Choque Vasogênico

Quadro Clínico

Dor progressiva, moderada a intensa e bem localizada

Febre indica a existência de processo inflamatório

Vísceras mais comumente referidas são as do abdome inferior: apendicite aguda, a

salpingite aguda, e a diverticulite abscedada do colo

Exame físico

posição antálgica sugestiva

palpação superficial pouco dolorosa (pesquisa da hiperestesia cutânea, para a

localização do processo inflamatório ) "defesa muscular" regional

difusão do processo inflamatório do peritônio defesa muscular generalizada

Descompressão brusca dolorosa positiva no local da inflamação, ou ainda de

forma difusa.

Delimitação da dor na percussão informa sobre o acometimento inflamatório

do peritônio parietal

Diagnóstico

Exames laboratoriais

o Hemograma completo

o Coagulograma

o Glicemia

o Eletrólitos

Exames de imagem

o Rx de abdome: simples, contrastados, em pé e deitado

o USG, TC

o Laparoscopia

Etiologia

Peritonite:

o Primárias: Raras

o Secundárias: Mais comuns

o Terciárias: Imunossuprimidos

Apendicite aguda:

o Causa mais comum de abdome agudo inflamatório

o RISCO DE 7% DURANTE A VIDA INTEIRA.

o PICO NA 2ª DÉCADA DE VIDA –INCIDÊNCIA E QUANTIDADE DE TECIDO

LINFÓIDE

o Fases: edematosa, flegmonosa, perfurativa, necrosada

o Diagnóstico:

História clínica: febre, anorexia, náuseas e vomitos, dor: CONTÍNUA,

INICIALMENTE DE INTENSIDADE MODERADA, LOCALIZADA NA REGIÃO

PERIUMBILICAL OU EPIGÁSTRICA DO ABDOMEN. APÓS 1 – 12 HORAS:

DOR LOCALIZA-SE NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO, GERALMENTE

NO OU PRÓXIMO AO PONTO DE MCBURNEY

2/3 RETROCECAL INTRAPERITONEAL

¼ PÉLVICO – DOR SUPRAPÚBICA E DISÚRIA

5% RETROPERITONEAL – DOR LOMBAR OU NO FLANCO E

ALTERAÇÕES URINÁRIAS.

RARO – QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO

Exame físico: estado geral, Blumberg (peritonismo ), Rovsing

(PALPAÇÃO DO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO DO ABDÔMEN

DESENCADEIA DOR NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO →

DESLOCAMENTO DE AR → MOVIMENTO DO APÊNDICE INFLAMADO),

Lennander(diferença > 1º C entra a temp axilar e a retal) , SINAL DE

DUMPHY (DOR DESENCADEADA PELA PERCUSSÃO ABDOMINAL OU

REFERIDA QUANDO SOLICITA-SE QUE O PACIENTE TUSSA), SINAL DO

PSOAS (DOR NA FLEXÃO ATIVA DA COXA DIREITA CONTRA UMA

RESISTÊNCIA OU DOR NA EXTENSÃO PASSIVA DESTA, COM O PCTE

DEITADO EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO), SINAL DO OBTURADOR

(DOR DURANTE A ROTAÇÃO INTERNA PASSIVA DA COXA DIREITA

FLEXIONADA), Punho percussão dolorosa

Exames complementares:

HMG: LEUCOCITOSE MODERADA: 10 000 – 18 000,

PREDOMÍNIO DE NEUTRÓFILOS

Rx simples de abdome: Alça sentinela, Fecalito , Escoliose

antálgica, Velamento do Psoas, Nível hidroaéreo,

Pneumoperitônio . Rx contrastado

USG: APÊNDICE DISTENDIDO – DIÂMETRO SUPERIOR A 6mm,

PRESENÇA DE FECALITO NO APÊNDICE, INTERRUPÇÃO DA

CONTINUIDADE DA SUBMUCOSA ECOGÊNICA, LÍQUIDO OU

MASSA PERIAPENDICULAR, DOR À COMPRESSÃO PELO

TRANSDUTOR

TC: MÉTODO COM MELHOR ESPECIFICIDADE (95-97%) E

SENSIBILIDADE (90-100%), DILATAÇÃO DO APÊNDICE: > 6mm

DIÂMETRO, INFLAMAÇÃO PERIAPENDICULAR: MASSA

INFLAMATÓRIA, COLEÇÃO DE LÍQUIDO OU EDEMA,

ESPESSAMENTO DO ÁPICE DO CECO, PRESENÇA DE FECALITO

NO APÊNDICE

Diagn diferencial:

CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES: INTUSSUSCEPÇÃO, DIVERTÍCULO

DE MECKEL , GASTROENTERITE AGUDA

CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR: GASTROENTERITE AGUDA,

CONSTIPAÇÃO, INFARTO OMENTAL

ADOLESCENTES E HOMENS JOVENS: DOENÇA DE CROHN,

COLITE ULCERATIVA, EPIDIDIMITE

ADOLESCENTES E MULHERES JOVENS: DIP, CISTOS DE OVÁRIO,

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

IDOSOS: NEOPLASIAS DO TGI E DO SISTEMA REPRODUTOR,

COLECISTITE, ÚLCERAS PERFURADAS, DIVERTICULITE

Tratamento:

Apendicectomia

o Incisão na FID: McBurney (oblíqua), Rockey-Davis

(transversa) ou Paramediana direita ou mediana

o Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose

o Peritonite difusa ou apendicite sem coleção

purulenta: não utilizar dreno

ATB (não complicada: Cefoxitina, complicada: ampi + metro)

Complicações:

Infecção da parede abdominal

Abscesso abdominal

Pileflebite

Abscessos hepáticos

Fístula fecal

Colecistite aguda: VER ARQUIVO PROPRIO

Pancreatite aguda ( crônica agudizada ): VER ARQUIVO PROPRIO

Diverticulite: VER ARQUIVO PROPRIO

Abdome Agudo Obstrutivo

Impedimento à progressão do conteúdo intestinal - Obstáculo mecânico ou mecanismo

funcional.

Alterações anátomo-funcionais : distúrbios metabólicos, anátomo-patológicos,

hemodinâmicos

Segunda afecção abdominal aguda não traumática mais comum

Causas orgânicas ou mecânicas

distúrbios metabólicos

íleo pós-operatório

volvo

Sd. de Ogilvie (pseudo-obstrução intestinal): aparência radiológica de dilatação

acentuada do cólon, em pacientes debilitados e idosos, principalmente

devido ao uso prolongado de fármacos, a complicações metabólicas,

neurológicas ou trauma (por supressão parassimpática ou estimulação

simpática ou ambas, que resultam em atonia do cólon)

Tumores

Corpo estranho

Doença de Chagas

Interrupção/alteração intensa do gradiente pressórico da motricidade intestinal:

Não execução do isoperistaltismo antiperistaltismo paralisia.

Obliteração venosa, arterial e linfática

Perturbação da nutrição permeabilidade local aumenta e necrose

Contaminação peritoneal

Alta ou baixa

Intestino proximal (jejuno e íleo )

Intestino distal (íleo terminal e cólon )

Simples ou com sofrimento vascular

Obstrução em alça fechada

Clínica:

Dor gradual, em cólicas

Vômitos: reflexos fecalóides pela obstrução Tríade

Distensão abdominal e a parada de gases e fezes ( marcantes )

Desidratação ( intensa nas obstruções altas)

Não há febre

Paciente irriquieto.

Exame físico:

Timpanismo acentuado

Ruídos hidroaéreos intensos e em salvas timbre metálico ausentes

Descompressão brusca é geralmente ausente

Distensão abdominal “distensão rígida” “peristaltismo visível”

Processos de oclusão proximal agudos conduzem geralmente à alcalose hipoclorêmica e

hiperpotassêmica com hiponatremia, por diminuição da excreção urinária e evasão do

potássio intracelular.

Os processos de oclusão distal conduzem à acidose metabólica com hiperpotassemia,

hiponatremia e hipocloremia.

Radiologia:

Distenção de alças intestinais

Alças em luta

Alças lisas, “carecas”

Nível hidroaéreo

Fecaloma

Aerobilia ( íleo biliar )

Tratamento de acordo com a etiologia

Abdome Agudo Vascular

Deficiência no suprimento vascular (arterial ou venoso) de algum órgão na cavidade

abdominal, não relacionada à traumatismos

Lesões vasculares e obstruções circulatórias infartos isquêmicos

Classificação da Insuficiência Vascular

Aguda – infarto intestinal

Crônica – angina ou claudicação intestinal

Etiopatogenia

Obstrução da artéria mesentérica superior: trombose, embolia

Insuficiência mesentérica não oclusiva

Trombose da artéria mesentérica inferior

Trombose da veia mesentérica superior

Doença oclusiva microvascular

Fatores Predisponentes

Idosos

Ateroscleróticos

Pulmonares crônicos

Em uso de digitálicos, diuréticos e hipotensores

Choque por tempo prolongado

Cardiopatas (arritmias, ICC)

Quadro Clínico

É um dos mais dramáticos quadros abdominais agudos, com evolução rápida e

mortalidade elevada

Dor abdominal súbita, intensa e em cólica. Torna-se contínua, de menor

intensidade e difusa

Rápido comprometimento do estado geral

Sinais evidentes de descompensação hemodinâmica

Hemorragia digestiva baixa

Vômitos e náuseas ( reflexos )

Paralisação intestinal - contra-peristaltismo - vômitos fecalóides

Febre discreta (estágios mais avançados) - Infecção

Extravasamento do conteúdo intestinal para o peritônio, aumento da

permeabilidade das paredes necrosadas do intestino

Desidratação

Estado de choque se instala tardiamente

Isquemia dilatação venosa na área extravasamento do conteúdo intestinal acaba

penetrando nos vasos quadro de grande gravidade. Choque Toxêmico

Exame físico

Percussão: dor discreta no início do quadro

Palpação: contratura defensiva da musculatura em caráter crescente

Descompressão brusca dolorosa, quando o extravasamento intestinal acomete o

peritônio

Acúmulo de sangue de cor escura no reto ao toque retal (presença de elementos

figurados sanguíneos provenientes dos canais venosos regionais)

Exames complementares

Rx de abdome: sinal do empilhamento de moeda, válvulas coniventes, distensão

de alças, alças lisas “carecas”, velamento difuso

US de abdome: líquido livre, alças paréticas

Angiografia digital seletiva (mesentérica superior, inferior, tronco celíaco):

diagnóstico e terapêutico (intervenção)

HMG – leucocitoses altíssimas com desvio à esquerda

Gasometria arterial – acidose metabólica

Tratamento

Suporte clinico: Compensação hemodinâmica, Correção metabólica e

hidroeletrolítica

Ressecções intestinais (quando indicadas)

“Second Look”

Revascularizações (se indicadas)

Abdome Agudo Hemorrágico

Extravasamento de sangue para a cavidade peritoneal, não associada à traumatismo

abdominal nem aberto e nem fechado

Causas

Aneurisma de aorta roto

Prenhez ectópica rota

Cisto hemorrágico de ovário roto

Cisto de mesentério hemorrágico roto

Clínica:

Caracterizam-se por dor súbita, intensa e bem localizada

Presença de náuseas e vômitos por atividade reflexa.

Parada de eliminação de fezes e gases

Não há febre, e a distensão abdominal é pouco marcante inicialmente

Sinais de descompensação hemodinâmica, taquicardia, hipotensão ou choque,

taquidispnéia, diminuição do volume urinário, palidez cutânea, torpor, calafrios

Choque do tipo hipovolêmico possui presença marcante e importante para a caracterização da

síndrome.

Exame físico

Percussão no local afligido é dolorosa

Maciez móvel pelo acúmulo de líquido

Palpação também é dolorosa, e nota-se contratura muscular local como forma de

defesa

A descompressão brusca dolorosa positiva é evidente no local

Toque vaginal observa-se que há resposta dolorosa no fundo do saco de Douglas.

Exames complementares

Exames Radiológicos (inespecíficos)

Exames Ultrassonográficos (líquido livre, situação anexial, etc)

Exames Tomográficos (avaliação do retroperitôneo)

Tratamento: específico para a causa

Diagnóstico Diferencial:

. Causas Exógenas:

o Intoxicação pelo chumbo

o Picada de aranha: Phoneutria , Latrodectus

. Causa Endógenas

o Infecções: Tétano; Herpes zoster; Hepatites; Mononucleose; pleurodinia;

Malária;

o Pielonefrite;

o Anexite;

o Febre tifóide;

o Tuberculose peritoneal;

o Pneumonia;

o Peritonite gonococica

. Causa Metabólicas:

o Cetose diabética;

o Uremia;

o Porfiria aguda intermitente

. Causas Hematológicas:

o Anemia falciforme;

o Púrpura trobocitopênica

. Causas Vasculares:

o Arterites;

o Embolia pulmonar

. Causas Cardíacas:

o Insuficiência cardíaca;

o Pericardites agudas

. Outras Moléstias:

o Polisserosite;

o Problemas neurológicos;

o Febre do Mediterrâneo

DOR ABD A/E

HIPOCÔNDRIO DIREITO Doenças pépticas Doenças biliares: cólica biliar, colecistite aguda coledocolitíase, colangite Doenças hepáticas: hepatite, abscessos, neoplasia, hepatopatias

Doenças pulmonares: Pneumonia, abscesso subfrênico, pneumotórax, embolia, derrame pleural Parede abdominal: Herpes zoster, contraturas musculares Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase, doenças do cólon

EPIGÁSTRIO Doenças pépticas Doenças pancreáticas: pancreatite, neoplasia Doenças biliares: cólica biliar, colecistite, coledocolitíase, colangite Doenças esofágicas: Doença do refluxo gastroesofágico, esofagites Doenças cardíacas: pericardite, IAM, angina, Aneurisma aorta abdominal: dissecção, ruptura Isquemia mesentérica

HIPOCÔNDRIO ESQUERDO Doenças pépticas Doenças esplênicas: infarto e ruptura Doenças pancreáticas: pancreatite e neoplasia Doenças pulmonares: pneumonia, abscesso subfrênico, pneumotórax, embolia, derrame pleural Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase renal Doenças do cólon: colite, diverticulite, apendicite

QUADRANTE INFERIOR DIREITO Apendicite Doença intestinal: colite, gastroenterite, diverticulite, doença inflamatória Hérnias Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, gravidez ectópica, DIP, abscessos túbulo ovarianos

PERIUMBELICAL Apendicite (inicial) Obstrução intestinal Gastroenterite Isquemia mesentérica Ruptura e/ou dissecção de aneurisma de aorta

QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO Doença intestinal: colite, sigmoidite, gastroenterite, diverticulite,doença inflamatória Hérnias Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, prenhez ectópica, DIP, abscessos túbulo ovarianos

DIFUSA Gastroenterite Peritonite Obstrução intestinal Isquemia mesentérica Doença inflamatória Cetoacidose diabética Porfiria aguda Uremia Hipercalcemia Vasculites Intoxicação metal pesado Febre do mediterrâneo

Angioedema hereditário Crise falciforme

SUPRA - PÚBICA Doença intestinal: colite, gastroenterite, diverticulite, Doença inflamatória Doenças urinárias: cistite, prostatite e litíase Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, gravidez ectópica, DIP, abscessos túbulo ovarianos, Dismenorréia