aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling … · 2017-03-22 · verpleegkundig...
TRANSCRIPT
AANBEVELINGEN VOOR DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN VOETKLACHTEN BIJ PATIENTEN MET REUMATOIDE ARTRITIS
AuteursMarloes Tenten-Diepenmaat (1),
Marike van der Leeden (1, 2), Thea Vliet Vlieland (3), Joost Dekker (2)
(1) AmsterdamRehabilitationResearchCenter|Reade,Amsterdam,The
Netherlands (2) VUUniversityMedicalCenter,DepartmentofRehabilitationMedicine,EMGO
Institute,Amsterdam,TheNetherlands(3) DepartmentofRheumatologyandDepartmentofOrthopaedics,Leiden
UniversityMedicalCenter,Leiden,TheNetherlands
AANBEVELINGEN VOOR DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN VOETKLACHTEN BIJ PATIENTEN MET REUMATOIDE ARTRITIS
Versie 2, maart 2017
©2016AmsterdamRehabilitationResearchCenter|Reade,Amsterdam(Reade)
Allerechtenvoorbehouden.Nietsuitdezeuitgavemagwordenverveelvoudigd,
opgeslagenineengeautomatiseerdgegevensbestand,ofopenbaargemaakt,inenige
vormofopenigewijze,hetzijelektronisch,mechanisch,doorfotokopieën,opnamen,of
eniganderemanier,zondervoorafgaandeschriftelijketoestemmingvanReade.
Readerevalidatie|reumatologie
Postbus58271
1040HGAmsterdam
Telefoon:(020)5896589
betrokken partijen 2
Projectleiding dr. Marike van der Leeden,senior-onderzoekerReadeenVUMedisch Centrum,Amsterdam prof. dr. Joost Dekker,hoogleraarparamedischezorgVUMedisch Centrum,Amsterdam prof. dr. Thea Vliet Vlieland,hoogleraarrevalidatieprocessen,i.h.b. fysiotherapie,LeidsUniversitairMedischCentrum,Leiden
Internationale adviseur prof. dr. Jim Woodburn,CaledonianUniversity,Glasgow,UK
ExpertgroepReumatologen prof. dr. Dirkjan van Schaardenburg,reumatoloogReadeenVUMedisch Centrum,Amsterdam dr. Wiepke Drossaers-Bakker,reumatoloogMedischSpectrumTwente, EnschedeVerpleegkundigreumaconsulenten,verpleegkundigspecialistenreumatologieenphysicianassistantsreumatologie Bianca Lourens,verpleegkundigreumaconsulent,Slingelandziekenhuis, Doetinchem Els van Buuren,verpleegkundigreumaconsulent,MeanderMedisch Centrum,Amersfoort Rianne van Berkel,verpleegkundigspecialistreumatologie,Elisabeth- TweeStedenZiekenhuis,Tilburg Patricia Smith-Van der Meijde,physicianassistentreumatologie, SonoCare,Alkmaar(voorheenwerkzaaminDeventerZiekenhuis, Deventer)Revalidatieartsen dr. Leo Roorda,revalidatiearts/senior-onderzoekerReade,Amsterdam dr. Antal Sanders,revalidatiearts,Dorati,DenHaag(voorheenwerkzaamin LeidsUniversitairMedischCentrum,Leiden)
BETROKKEN PARTIJEN
InitiatiefnemersDitprojectiseeninitiatiefvandrieonderzoeksgroepenophetgebiedvandeRAvoetinNederland:1) ReadeenVUmcinAmsterdam dr. Marike van der Leeden,senior-onderzoekerReadeenVUMedisch Centrum,Amsterdam prof. dr. Joost Dekker,hoogleraarparamedischezorgVUMedisch Centrum, Amsterdam Marloes Tenten-Diepenmaat,junioronderzoekerReade,Amsterdam dr. Leo Roorda,revalidatiearts/senior-onderzoekerReade,Amsterdam drs. Rutger Dahmen,revalidatieartsReade,Amsterdam prof. dr. Dirkjan van Schaardenburg,reumatoloogReadeenVUMedisch Centrum,Amsterdam2) MedischSpectrumTwente,ZiekenhuisgroepTwenteenRoessinghRevalidatiecentruminEnschede dr. Wiepke Drossaers-Bakker,reumatoloogMedischSpectrumTwente, Enschede dr. Hetty Baan,reumatoloogZiekenhuisgroepTwente,Almelo dr. Rosemary Dubbeldam,fysiotherapeut/onderzoeker,Roessingh Revalidatiecentrum,Enschede3)UniversitairMedischCentruminLeiden prof. dr. Thea Vliet Vlieland,hoogleraarrevalidatieprocessen,i.h.b. fysiotherapie,LeidsUniversitairMedischCentrum,Leiden dr. Huub van der Heide,orthopedischchirurg,LeidsUniversitairMedisch Centrum,Leiden dr. Paulien Goossens,revalidatieartsLeidsUniversitairMedischCentrum, Leiden
Project uitvoerder Marloes Tenten-Diepenmaat,junior-onderzoekerReade,Amsterdam
betrokken partijen 3
Orthopedischchirurgen dr. Huub van der Heide,orthopedischchirurg,LeidsUniversitairMedisch Centrum,Leiden Kirsten Veenstra,orthopedischchirurg,Maartenskliniek,Woerden Sabine van Vliet-Koppert,orthopedischchirurg,LeidsUniversitair MedischCentrum,LeidenPodotherapeuten Elleke Huybrechts,podotherapeutFontysHogescholen,Eindhoven (voorheenwerkzaaminReade,Amsterdam) Michel Boerrigter,podotherapeutVoetencentrumWender,EnschedeOrthopedischschoentechnologen Rob Verwaard,orthopedischschoentechnoloog,WittekampenBroos, Rotterdam Arthur Arets,orthopedischschoentechnoloog,LeukOrthopedie, AmersfoortOrthopedischschoentechnici Willem Seves,orthopedischschoentechnicus,LoopcentrumvoorSport enOrthopedie,NijverdalMedischpedicures Toos Mennen,medischpedicure,Weert Maya Ribbink,medischpedicure,ApeldoornPatiënten Bertha Maat Wijnanda Hoogland
FinancieringDitprojectisfinancieelondersteunddoordeberoepsverenigingvanpodotherapeuten“Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten”, de brancheorganisatievoororthopedischschoentechnici“NVOS Orthobanda” en de brancheorganisatievoorpedicures“Provoet”.
inhoudsopgave 4
INHOUDSOPGAVE
Betrokkenpartijen 2Definitiesenafkortingen 5
Hoofdstuk 1 - Algemene inleiding 61.1 Voetklachtenbijreumatoïdeartritis 61.2 Aanleidingendoelvanhethuidigeproject 61.3 Werkwijze 71.4 FunctiesindiagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijRA 71.5 BetrokkendisciplinesindeRAvoetzorg 71.6 Diagnostiekenbehandeling:ICF-model 9
Hoofdstuk 2 - Diagnostiek 102.1 Inleidingdiagnostiek 102.2 Vraagstelling 1:Kadervoordiagnostiek 10 - Kadervoordiagnostiek 12 -Toelichtingop‘Kadervoordiagnostiek’ 14 -Schadeenontstekingingewrichtenenwekedelen 14 -Standenfunctievandevoeten 14 -Dermatologischefactoren 14 -Neurovasculairefactoren 14 -Beperkingeninactiviteitenenparticipatie 15 -Externefactoren 15 -Persoonlijkefactoren 152.3 Vraagstelling 2:Radiologischonderzoek 152.4 Vraagstelling 3:Echografie 162.5 Vraagstelling 4:Beoordelingconfectieschoenen 16
Hoofdstuk 3 - Behandeling 173.1 Inleidingbehandeling 173.2 Vraagstelling 5:Communicatie 173.3 Vraagstelling 6:Kadervoorbehandeling 18 - Kadervoorbehandeling 19 -Toelichtingop‘Kadervoorbehandeling’ 21 -BehandelingvanRA 21 -Behandelingvaneenafwijkendevoetfunctie 21 -Behandelingvandermatologischeproblematiek 213.4 Medicamenteuzebehandeling 223.5 Vraagstelling 7:Corticosteroïdeninjecties 22 3.6 Vraagstelling 8:Corticosteroïdeninjectiesonderechografie 22 geleiding 3.7 Vraagstelling 9:Chirurgie 223.8 Vraagstelling 10:OVAC,orthopedischschoeiselAenB 243.9 Vraagstelling 11:Therapiezolen/orthopedischesteunzolen 253.10 Vraagstelling 12:Oefentherapie 263.11 Vraagstelling 13:Teen-orthesesennagelbeugels 263.12 Vraagstelling 14:Behandelingvanhuidennagels 27
Hoofdstuk 4 - Organisatie van de zorg 29 4.1 Vraagstelling 15:Organisatievandezorg 294.2 BestPractices 29
Hoofdstuk 5 - Aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van 32steun 5.1 Aanbevelingen;niveauvanbewijskrachtenmatevansteun 32 -Overzichtvanaanbevelingenpervraagstellingmetniveau 33 vanbewijskrachtendematevansteun Referentielijst 39
definities en afkortingen 5
DEFINITIES EN AFKORTINGEN
RA -Reumatoïdeartritis.Voet-Onderdevoetwordtdevoetendeenkelverstaan.Orthopedische steunzolen-Orthopedischevoorzieningenaangrijpendophetplantairedeelvandevoet,naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdvoorgebruikinconfectieschoenenoforthopedischeschoenentypeB.Therapiezool-Opmaatgemaaktetherapiegemaaktdooreenpodotherapeutvoorgebruikinconfectieschoeisel.Confectieschoenen -Schoenendiein‘massa’wordengeproduceerdenderhalveuitvoorraadleverbaarzijn.Orthopedische voorziening aan confectieschoenen (OVAC)-Naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdeorthopedischevoorzieningen/aanpassingenaaneninconfectieschoenen.Orthopedische schoenen type B (OSB)-InseriestuktenbehoevevaneenindividuelecliëntvervaardigdeorthopedischeschoenenwelkezijnvoorzienvanNVOSkeurmerk.Orthopedische schoenen type A (OSA) -Naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdeorthopedischeschoenen.Medische disciplines betrokken in de expertgroep -Reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologieen/ofphysicianassistentreumatologiealsverlengdearm),revalidatiearts,orthopedischchirurg.Niet-medische disciplines betrokken in de expertgroep -Podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicus,medischpedicure.ICF-model-InternationalClassificationofFunctioning,DisablityandHealth(ICF)vandeWereldgezondheidsorganisatie.
InhetICF-modelwordendevolgendedefinitiesvangezondheidgehanteerd:Functies -Fysiologischeenmentaleeigenschappenvanhetmenselijkorganisme.Anatomische eigenschappen-Positie,aanwezigheid,vormencontinuïteitvanonderdelenvanhetmenselijklichaam.Totdeonderdelenvanhetmenselijkorganismewordengerekendlichaamsdelen,orgaanstelsels,organenenonderdelenvanorganen.Stoornissen -Afwijkingeninofverliesvanfunctiesofanatomischeeigenschappen.Activiteiten-Onderdelenvaniemandshandelen.Beperkingen-Moeilijkhedendieiemandheeftmethetuitvoerenvanactiviteiten.Participatie -Iemandsdeelnameaanhetmaatschappelijkleven.Externe factoren-Iemandsfysiekeensocialeomgeving.Persoonlijke factoren-Iemandsindividueleachtergrond.
Gebruik van medische- versus niet-medische terminologie -Inditdocumentwordenzowelmedische-alsniet-medischetermengebruikt.WanneereenterminhetNederlandsalgemeenbekendis,isdeNederlandse(niet-medische)termgebruikti.p.v.demedischeterm(bijvoorbeeld‘eelt’i.p.v.‘callus’enschimmelnageli.p.v.‘onychomycose’).WanneereenNederlandsetermleidttotonduidelijkheidisdemedischetermgebruikt,bijvoorbeeldbij‘artrodese’en‘calcaneocuboidalegewricht’.
hoofdstuk 1 - algemene inleiding 6
HOOFDSTUK 1 - ALGEMENE INLEIDING
Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de achtergrond, de aanleiding, het doel en de werkwijze die gehanteerd is voor het uitvoeren van dit project. Vervolgens wordt een overzicht gegeven van de verschillende functies in diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis en de verschillende disciplines die hierin een rol kunnen vervullen. Tot slot wordt het ICF-model besproken op basis waarvan de diagnostiek en behandeling van voetklachten in dit project zijn geordend. Een uitgebreide beschrijving van de methode voor het ontwikkelen van de aanbevelingen is terug te vinden in de bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”
1.1 Voetklachten bij reumatoïde artritisVoetklachtenkomenveelvoorbijpatiëntenmetreumatoïdeartritis(RA).Naarschattingervaart90%vandepatiëntentijdenshetbeloopvandeziektesymptomenalspijn,zwellingenstijfheidvandevoeten(1-4).Dezesymptomenkunnenresultereninbeperkingeninactiviteiten,zoalsstaan,lopenentraplopen,eneenverminderdekwaliteitvanleven(5).IneenverdergevorderdstadiumvanRAkunnengewrichtsschadeenstandsafwijkingenindevoetenontstaan(6).Pijn,zwelling,stijfheid,gewrichtsschade,enstandsafwijkingenkunneneenafwijkendevoetfunctietotgevolghebben(7).DaarnaastkomendermatologischeafwijkingeneneenverminderdesensibiliteitindevoetenfrequentervoorbijRApatiëntentenopzichtevandegezondepopulatie(8).EendeelvandevoetklachtenbijRApatiëntenisspecifiekvoorRAeneendeelisaspecifiek.Aspecifiekevoetklachtenkomenveelvoorindealgemenepopulatie(9).DeprimairebehandelingvanRAismedicamenteus.VoorvoetklachtenbijRAbestaandaarnaastniet-medicamenteuzebehandelopties,zoalsopmaatgemaaktezolen,orthopedischeschoenenenvoetverzorging.Ookoperatievebehandelingvandevoetenenkelkanoverwogenworden(10).Hetlijktvanbelangvoetklachtenineenvroegefasevandeziektetebehandelen,ompijnen
beperkingenteverminderenenprogressievanvoetfunctieverliestevoorkomen(11).GeziendecomplexiteitvanvoetklachtenbijRAissamenwerkingtussenzorgprofessionalsvanbelangvooreenoptimaletimingeninhoudvandebehandelingvanvoetklachten(11). 1.2 Aanleiding en doel van het huidige projectInNederlandlijktsignalering,diagnostiekenmonitoringvanvoetproblematiekbijRApatiëntenonvoldoendeplaatstevindenwatmogelijkleidttotondergebruikvanvoetzorg.Ondankseenvoetklachtenprevalentievan90%blijktslechts40%vandeRApatiënten,dieineenspecialistischreumarevalidatiecentrumbehandeldworden,specifiekevoetzorgindevormvanpodotherapeutischezolen,orthopedischeschoenenen/ofchirurgieteontvangen(10).Indeeerstelijnishetprobleemvanondergebruikvanvoetzorgnaarverwachtingnoggroter,omdateenzorgpadvoorvoetklachtenhiervaakontbreekt.OndergebruikvanvoetzorgbijpatiëntenmetRAkanleidentotvervelendecomplicatieszoals(infectievan)eenvoetwond,ofeenprotheseinfectienabacteriëmiebijeenvoetwond.UiteenrecenteveldraadplegingonderzorgprofessionalsophetgebiedvanRAvoetzorgbleekdatereengebrekisaaninzichtinderolvandeverschillendebetrokkendisciplines,watkanleidentotvariatieindeaangebodenzorg(zie“Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”).BovendienbleekuiteenrecentestudievanMeestersetal.daterbijRApatiënteneenrelatiefgrootgebrekaankennisisophetgebiedvanmogelijkhedenvoorvoetzorg(12).Kortom,inNederlandlijkterspraketezijnvanondergebruikvanvoetzorgbijRApatiënten,daarnaastisdevoetzorgdiversenweinigtransparant.HetdoelvanhetprojectishetontwikkelenvanaanbevelingenvoordediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRA.Dedoelgroepvoordeaanbevelingenzijnzorgprofessionalsuitallemedischeenniet-medischedisciplinesdiebetrokkenkunnenzijnbijdediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijRA.Deaanbevelingendienen1)eenbijdrageteleverenaanhetverkrijgenvanuniformiteitmetbetrekkingtotdiagnostiek,behandelingenbegeleidingvan
hoofdstuk 1 - algemene inleiding 7
patiëntenmetRAgerelateerdevoetklachten,2)eenhandvattebiedenvooreenbetereinrichtingvandepraktijkvoeringvanzorgverlenersbetrokkenbijdezorgrondompatiëntenmetRAgerelateerdevoetklachten,en3)eenbijdrageteleverenaanverbeterdecommunicatietussenbehandelaarsonderlingentussendepatiëntenbehandelaars.
1.3 WerkwijzeBijditprojectzijnverschillendezorgprofessionals,patiënten,subsidiegevers,enonderzoeksgroepenophetgebiedvandeRAvoetinNederlandbetrokken.Oppagina2staateenoverzichtvanallebetrokkenenbijditproject.Deaanbevelingenzijngeformuleerdopbasisvanliteratuuronderzoekendemeningvanexperts.Voorhetverkrijgenvandemeningvanexpertsiseenexpertgroepsamengesteld.IndeexpertgroepzijnpatiëntenvertegenwoordigdenverschillendezorgprofessionalsophetgebiedvandeRAvoet(reumatologen,verpleegkundigreumaconsulenten,verpleegkundigspecialistenreumatologie,physicianassistantsreumatologie,revalidatieartsen,orthopedischchirurgen,podotherapeuten,orthopedischschoentechnologen,orthopedischschoentechnicienmedischpedicures).Erhebbendrieinvitationalconferencesmetdeexpertgroepplaatsgevonden.TijdensInvitationalConferenceIzijnvoorafgeformuleerdevraagstellingenverfijnd,vastgesteldenindienmogelijkglobaalbeantwoord.Vervolgenszijndevraagstellingenbeantwoordopbasisvanliteratuuronderzoek.Voordebeantwoordingvanéénvraagstellingiseensystematischereviewuitgevoerd.TijdensInvitationalConferenceIIisdeeersteversievanantwoordenenaanbevelingengeëvalueerd,indiennodigzijndeantwoordenverfijndopbasisvandemeningvandeexpertgroep.Vervolgensiseentweedeversievanaanbevelingengeschreven.TijdensInvitationalConferenceIIIisdetweedeversievanantwoordenenaanbevelingengeëvalueerd.Erisconsensusgevormdoverdeuiteindelijkeaanbevelingenendematevansteunvandeverschillendeexpertsvoordeafzonderlijkeaanbevelingenisbepaald.TijdensInvitationalConferenceIIIisconsensusbereiktoverhetontbrekenvaneenaanbevelingoverperiodiekevoetcontrole.Eenextraaanbevelingisontwikkeld,waarnaeenstemrondepermail
voorhetbepalenvandematevansteunvandeexpertsheeftplaatsgevonden.
1.4 Functies in diagnostiek en behandeling van voetklachten bij RAErkunnenverschillendefunctiesonderscheidenwordenindediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRA.Functiesinsignaleren,diagnostiekenmonitoren:1)signalerenvanvoetklachtenen-symptomendiekunnensamenhangenmetRA,2)medischediagnostiekvanRA,3)(werk)diagnostiekvanvoetfunctiegerelateerdefactoren(afwijkinginstandenfunctievandevoeten),dermatologischefactoren(huid-,ennagelafwijkingen),neuro-vasculairefactoren(sensibiliteitstoornisenvasculaireafwijkingen),voetgerelateerdebeperkingenindagelijkseactiviteitenenrestrictiesinparticipatie,externefactorenenpersoonlijkefactoren,en4)monitorenvanhetbeloopvanRAgerelateerdevoetklachten.(Primaire)functiesinbehandeling:1)behandelingvanRA,2)behandelingvaneenafwijkendevoetfunctie,en3)behandelingvandermatologischeproblematiek.Dezeverschillendefunctieswordengehanteerdbijhetinkaartbrengenvandemogelijkerolvandeverschillendedisciplinesindediagnostiekenbehandelingvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachten.
1.5 Betrokken disciplines in de RA voetzorg Verschillendemedischeenniet-medischedisciplineskunnenbetrokkenzijnbijdediagnostiekenbehandelingvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachten.Deuitvoerendedisciplineisafhankelijkvanhetprobleem,hetwerkterreinendeexpertisevandezorgverlener,deorganisatievandezorgindebetreffenderegioendekeuzevrijheidvandepatiënt.Hieronderwordtdemogelijkerolvandeverschillendedisciplinesuiteengezet.
Medische disciplinesSignaleren,diagnosticeren,monitorenenbehandelenvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtenkanwordenuitgevoerddoorverschillendemedischedisciplineszoalsdereumatoloog,revalidatieartsenorthopedischchirurg.De
hoofdstuk 1 - algemene inleiding 8
1 DehuisartsfungeertalspoortwachterindevoetzorgbijpatiëntenmetRAenkaneensignalerende,diagnosticerendeenmonitorendefunctiehebben.Voordespecifiekerolvandehuisartsin de diagnostiekenbehandelingvanRAgerelateerdevoetklachtenwordtverwezennaardeNHG-standaardArtritis.
2 DerolvanpodologenindiagnostiekenbehandelingwordtnietmeegenomenindeaanbevelingenomdatertotophedengeenconsensusbestaattussendeNVvP(NederlandseVerenigingvanPodotherapeuten)enStichtingLOOP(verenigingvanpodologen)overelkaarsdeskundigheidentherapeutischemogelijkheden.Hetiswenselijkdatconsensusbereiktwordtindetoekomst;dezekwestieoverstijgthethuidigeprojectenvergteenbestuurlijkdraagvlak.
medischediagnoseRAwordtoverwogendoordehuisarts(alspoortwachter)engestelddoordereumatoloog1.DebehandelingvanontstekingsactiviteittengevolgevanRAzalprimairwordenuitgevoerddoordereumatoloog(endeverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearmvandereumatoloog)(13).DeverpleegkundigspecialistreumatologieendephysicianassistentreumatologiekunnenzelfstandigeenrolspelenindebehandelingvanontstekingsactiviteittengevolgevanRA.Daarnaastkunnenderevalidatieartsenorthopedischchirurgeenrolspeleninhetdiagnosticeren,monitorenenbehandelenvaneenafwijkendevoetfunctieendermatologischeproblematiekbijRA.
Niet-medischedisciplinesVerschillendeniet-medischedisciplines,zoalspodotherapeut,podoloog,medischpedicure,pedicuremetaantekeningreumatischevoet,orthopedischschoentechnoloogenorthopedischschoentechnicus,kunneneenrolspelenindediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijRApatiënten.Dezeniet-medischedisciplineshebbeneensignalerenderolindeherkenningvanvoetsymptomendiekunnensamenhangenmetRA.Daarnaastkunnendezedisciplineseenrolspeleninhetdiagnosticerenenbehandelenvaneenafwijkendevoetfunctieendermatologischeproblematiek,enhetmonitorenvanhetbeloopvanRAgerelateerdevoetklachten.
PodotherapeutDepodotherapeutbehandeltpersonenmetvoetklachtenofklachtenaanhethoudings-enbewegingssysteem,dievoortvloeienuiteenafwijkendfunctionerenen/ofafwijkendestandvandevoeten.Debevoegdheidtothetvoerenvandetitelpodotherapeutisvoorbehoudenaandegenendieeendoorhetministerievan
Onderwijs,CultuurenWetenschap(OCW)geaccrediteerdevierjaardurendeHBOopleiding(metbachelordegree)voorpodotherapeutenhebbenafgerond,zoalsgeregeldinart.34vandewetBIG(14).DepodotherapeutkanzichaansluitenbijdeNederlandseVerenigingvanPodotherapeutenenzichlatenregisterenbijhetonafhankelijkKwaliteitsregisterParamedici.
Podoloog 2
Depodoloogadviseertoverschoeiselenbehandeltklachtendiezichbeperkentotdevoetendeenkel.Hetverschiltussenderegisterpodoloogendepodoloogbestaatuithetopleidingsniveauendeinhoudvandezorg.PodologenhebbeneenopleidingopMBO-niveaugevolgd.RegisterpodologenhebbendezeopleidingaangevuldmetdriesemestersscholingopHBO-niveauaandeAcademievoorPodologie.De(register-)podoloogkanzichaansluitenbijStichtingLOOP(hetlandelijkoverkoepelendorgaanvoordepodologie).DeregisterpodoloogkanzichnahetsuccesvolafrondenvandeopleidinglateninschrijveninhetkwaliteitsregistervanStichtingLOOP(15).
Orthopedisch schoentechnoloogDeorthopedischschoentechnoloogiseenfunctioneelontwerpervaneenbreedscalaaanorthopedischevoet-/schoenvoorzieningen.Deorthopedischschoentechnoloogcoördineerthetprocesvanmaatnameenvervaardigingenpastdevoet-/schoenvoorzieningafbijdecliënt(16).DeorthopedischschoentechnoloogheefteenvierjaardurendeHBOopleiding(metbachelordegree)afgerondenkanzichaansluitenbijdeNederlandseBeroepsverenigingOrthopedischTechnologenendebrancheverenigingNVOS-Orthobanda.
hoofdstuk 1 - algemene inleiding 9
Gezondheidstoestandaandoeningen, ziekten
Figuur 1 - Het ICF-model
Par� cipa� e�c� viteiten��nc� es &
anatomische eigenschappen
Externe factoren Persoonlijke factoren
Orthopedisch schoentechnicusDeorthopedischschoentechnicusverzorgtdemaatnamevanorthopedischevoet-/enschoenvoorzieningen,bereidthetvervaardigingsprocesvoorenstuurtditaan.Vervolgenspastdeorthopedischschoentechnicusdevoorzieningafbijdecliënt(16).DeorthopedischschoentechnicusheefteenMBOopleidingopniveau4afgerondenkanzichaansluitenbijdebrancheverenigingNVOS-Orthobanda.
Medisch pedicure en pedicure met aantekening Reumatische voetDepedicurebehandeltgezondeenpathologischenagels,verwijderteeltenlikdoornsenbehandeltklovenbijmensenmetvoetproblemen.Depedicureheefteensignalerendefunctieenadviseertondermeertenaanzienvanschoeisel,persoonlijkehygiëneenhuidverzorging.Depedicuremeteenaantekening‘voetverzorgingbijreumapatiënten’heefthiervoornascholinggevolgdenheefteenMBOopleidingopniveau3afgerond.DepedicuremetaantekeningReumatischevoetkanzichaansluitenbijberoepsverenigingProVoetenzichlatenregisterenbijkwaliteitsregisterProCert.Demedischpedicurekanallezogehetenrisicovoetenbehandelen,o.a.voetproblemendiezijnontstaantengevolgevanreuma.Demedischpedicureheeftuitgebreidekennisenervaringophetgebiedvanorthesiologie,nagelregulatieen-reparatieenanti-druktechnieken.DemedischpedicureheefteenMBOopleidingopniveau4afgerond(17).DemedischpedicurekanzichaansluitenbijberoepsverenigingProVoetenmoetzichlatenregisterenbijkwaliteitsregisterProCert.
OverigedisciplinesDehuisarts,fysiotherapeutenoefentherapeutkunneneenrolvervullenindediagnostiekenbehandelingvanRApatiëntenmetvoetklachten.Dezedisciplineswarennietindeexpertgroepvertegenwoordigd.Bijhetsamenstellenvandeexpertgroepisgekozenvoordisciplinesmeteenfocusopdebehandelingvanvoetklachten.Gaandewegisduidelijkgewordendatdehuisarts,fysiotherapeutenoefentherapeuteenrolhebbenindediagnostiekenbehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRA.
1.6 Diagnostiek en behandeling: ICF-modelDeInternationalClassificationofFunctioning,DisablityandHealth(ICF)vandeWereldgezondheidsorganisatie(18)isgebruiktvoorhetordenenvandediagnostiekenbehandelingdieuitgevoerdkanwordenbijRApatiëntenmetvoetklachten.HetICF-model(figuur1)biedtondersteuninginhetevaluerenvanfunctionerenenwelzijndoormiddelvanhetbeschrijvenvandeaspectenvanfunctionerenenwelzijn.Aandezeaspectenzijntermengekoppeldvangezondheidsdomeinenendomeinendiemetgezondheidverbandhouden.InhetICF-modelzijngezondheidsaspectengeordendintweedelen:1)hetmenselijkfunctionerenen2)externeenpersoonlijkefactoren.Hetmenselijkfunctionerenkanwordenonderverdeeldintweecomponenten:a)functiesenanatomischeeigenschappenenb)activiteitenenparticipatie.
Figuur 1 - Het ICF-model
hoofdstuk 2 - diagnostiek 10
HOOFDSTUK 2 - Diagnostiek
Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt allereerst een inleiding gegeven op de diagnostiek van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis. Vervolgens wordt een kader voor diagnostiek gepresenteerd en wordt de toepassing van radiologisch onderzoek, echografie en het beoordeling van confectieschoenen beschreven.De onderbouwing en referenties behorende bij dit hoofdstuk zijn terug te vinden in de bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”
2.1 Inleiding diagnostiekVoorafgaandaandemedischediagnoseRAbijpatiëntenmetinflammatoirevoetklachtenvindtsignaleringvanhetprobleemplaats.Dezesignaleringkanplaatsvindendoordehuisarts,niet-medischedisciplinesofdemedischspecialist.DemedischediagnoseRAwordtgestelddoordereumatoloog(13).De diagnostiekvanvoetklachtenbijreedsgediagnosticeerdeRApatiënten kan wordenonderverdeeldin1)medischediagnostiekvanRAindevoeten,en2)(werk-)diagnostiekvanvoetfunctiegerelateerdefactoren(afwijkinginstandenfunctievandevoeten),dermatologischefactoren(huid-ennagelafwijkingen),neuro-vasculairefactoren(sensibiliteitstoornisenvasculaireafwijkingen),voetgerelateerdebeperkingenindagelijkseactiviteitenenrestrictiesinparticipatie,externefactorenenpersoonlijkefactoren.Medischediagnostiek(diagnostiekdievaltbinnenhetcompetentiegebiedvaneenarts)kanwordenuitgevoerddoordehuisartsenmedischspecialist.Deverpleegkundigeenpodotherapeutkunnendiagnostiekopheteigenexpertisegebieduitvoeren(verpleegkundige-,enparamedischediagnostiek).Werkdiagnostiek(voorlopigediagnostiekdierichtinggeeftaanendelegitimeringbiedtvoorhettevolgenbeleid)kanwordenuitgevoerddooralledisciplines(19).RoutinematigemonitoringvanvoetklachtenbijRAinhetkadervanmonitoringvanhetgeheleziekteproceswordtindemeestegevallenuitgevoerddoordereumatoloogenverpleegkundigreumaconsulent/
verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie.Daarnaastkunnendehuisarts,niet-medischedisciplineenmedischspecialisteenrolvervullenbijhetsignalerenvanRAindevoetenbijreedsgediagnosticeerdeRApatiëntenmetvoetklachtenenhetmonitorenvandezevoetklachten.Indithoofdstukwordtdeaardvandediagnostiek,geordendopbasisvanhetICF-model,aangegeven(figuur2,pagina11).Tevenswordendediagnostischemiddelengenoemddienodigzijnomdediagnostiekuittevoeren.Eenaantaldiagnostischeonderwerpen(echografie,radiografieenbeoordelingconfectieschoenen)wordenverderuitgewerktaangezienhierovereenvraagstellingisgeformuleerd.
2.2 Vraagstelling 1: Kader voor diagnostiekOmdeuittevoerendiagnostiekbij(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachteninzichtelijktemakeniseenkadervoordiagnostiekontwikkeld.PerICFdomeinzijndiagnostischevraagstellingengeformuleerdenzijndeminimalediagnostischeinstrumentenbeschrevendiegebruiktkunnenwordenomdediagnostiekuittevoeren.Tevensisperdiagnostischevraagstellinginkaartgebrachtwelkedisciplinewelkediagnostischefunctie(signaleren,(werk-)diagnosticeren,monitoren)kanuitvoeren.Figuur3(pagina12)geefteenoverzichtvan:1)dediagnostischevraagstellingen,2)deverschillendedisciplinesdiede(werk-)diagnostiekkunnenuitvoerenen3)dediagnostischemiddelendiegebruiktkunnenworden.Inhetalgemeengeldtdatbijdiagnostiekvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtennietalleengekekendienttewordennaardevoet,maarooknaardeknieenheup.Diagnostiekvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtendienttewordenuitgevoerdwanneerereenvermoedenisvoorRAindevoeten,envoetklachtenaanwezigzijnofindevoorgeschiedenisaanwezigzijngeweest.DitkanpatiëntenbetreffenwelkereedsgediagnosticeerdzijnalsRApatiënt,maarookniet-gediagnosticeerdepatiëntenwaarbijeenvermoedenbestaatvoordeaanwezigheidvanRA.Signaleringvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtenkandoorallebetrokkendisciplineswordenuitgevoerd.
hoofdstuk 2 - diagnostiek 11
�e�mato��e artri� sOntsteking voetgewrichten / weke delen
Fig��r � � �iagnos� ek geordend op basis van het ICF model
�c� viteitenVoet gerelateerde beperlingen in alledaagse ac� viteiten, o.a. lopen
Par� cipa� e�estric� es in par� cipa� e, o.a. sociale en werk gerelateerde par� cipa� e
��nc� es & anatomische eigenschappenSchade voetgewrichten
Standsafwijking voeten
�fwijking in voe� unc� e:
- plantaire druk/gangbeeld
- spierkracht/tonus
- mobiliteit
�ermatologische problema� ek
- huid- en nagelafwijkingen
- neurovasculaire afwijking
Externe factorenSchoeisel
Gebruik voet gerelateerd hulpmiddel, o.a. op maat gemaakt voetbed of therapiezool
Persoonlijke factorenOpva� ngen over de voetklachten
Verwach� ngspatroon over de behandeling
DaarnaastishetvanbelangdatbijpatiëntenmetreedsgediagnosticeerdeRAperiodiekecontrolevandevoetenplaatsvindtomziekteactiviteitindevoetenvroegtijdigtesignaleren.DestemeeromdatdefrequenttoegepasteDAS28(DiseaseActivityScorewaarbijpijnenzwellingin28gewrichtenworden
Aanbeveling 1a
Derolvandeverschillendedisciplinesindiagnostiek,signalerenenmonitorenvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRAwordtbeschreveninfiguur3“Kadervoordiagnostiek”(pagina12).
Aanbeveling 1b
Periodiekecontrolevandevoetendienttewordenuitgevoerddoordereumatoloog,verpleegkundigreumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologieofphysicianassistantreumatologie.Ditdientminimaaltebestaanuithetanamnestischuitvragenvanvoetproblemen,inspectievandevoetenenpalpatievangewrichtennaarzwellingenpijn.
gescoord)geenscoringvandevoetgewrichtenbevat.OokbijRAinremissieisperiodiekevoetcontrolevanbelangaangezienpijnenzwellingvanMTP-gewrichtenfrequent(33%)voorkomenindezepatiëntengroep(20).Langdurigesynovitisvanvoetgewrichtenkanleidentotgewrichtsschadeendeformiteitwatresulteertinvoetpijnenproblementijdenslopen(20).PeriodiekecontrolevandevoetenkanwordengeïntegreerdindereedsbestaandeperiodiekeRAcontrolebijdereumatoloog,verpleegkundigreumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologieofphysicianassistantreumatologie.Deuitvoerendedisciplineisafhankelijkvandeorganisatiebinnendebetreffendezorgsetting.Periodiekecontrolevandevoetendientminimaaltebestaanuithetanamnestischuitvragenvanvoetproblemen,inspectievandevoetenenpalpatievangewrichtennaarzwellingenpijn.Aanvullendonderzoekkanbestaanuitröntgenonderzoeken/ofechografie.Deliteratuurbevatgeenaanwijzingenvoordefrequentievanperiodiekevoetcontrole.Eenfrequentievaneensperjaarzoueengoedeoptiekunnenzijn.Hetisaangewezenhieroverindetoekomstonderzoektedoeneneenadviestebepalen.
Figuur 2. Diagnostiek geordend op basis van het ICF model
hoofdstuk 2 - diagnostiek 12
Figuur 3 - deel 1. Kader voor diagnostiek
DOMEIN FUNCTIE PER DISCIPLINE* DIAGNOSTISCH INSTRUMENTDIAGNOSTICEREN ˄ SIGNALEREN EN MONITOREN
voetklachten en vermoeden voor reumatoide artritis? anamnese
1 x ja 2 x nee: geen verdere diagnostiek
reumatoïde artritis med. specialist med. specialist x-foto (onbelast)
med. specialist allen palpatiezwelling en pijn
echografie ᵒ
stand en functie van de med. specialist allen inspectievoeten podotherapeut
med. pedicureorth. tech.orth. schoen.
med. specialist allenpodotherapeut spierkracht/tonusorth. tech. gewrichtsmobiliteitorth. schoen. inspectie
gangbeeld
dermatologische factoren allen allen anamnesevraag omtrent medicatie
inspectie
plantaire voetdruk meting ᵒ
functie afwijkend
stand afwijkend
functie onderzoek
verhoogd risico ulcera?
ontsteking in voetgewrichten / weke delen
huid- en nagelafwijkingen
DIAGNOSTISCHE VRAAG
schade voetgewrichten
gediagnosticeerde RA en (voorgeschiedenis met) voetklachten?
Med.specialist=medischspecialist(reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearm)/verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie,revalidatiearts,orthopedischchirurg).Med.pedicure=medischpedicure.Orth.tech.=orthopedischschoentechnoloog.Orth.schoen.=orthopedischschoentechnicus.Allen=medisch-,enniet-medischspecialisten(podotherapeut,orth.tech.,orth.schoen.,med.pedicure).*Dedisciplinediedediagnostiekuitvoertisafhankelijkvandeorganisatievandezorgindebetreffenderegioendekeuzevrijheidvandepatiënt.˄Diagnostiekvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtenwordenonderverdeeldinmedischediagnostiekinhetdomeinRAen(werk-)diagnostiekindeoverigedomeinen.ᵒAanvullenddiagnostischonderzoek.
hoofdstuk 2 - diagnostiek 13
Figuur 3 - deel 2. Kader voor diagnostiek
DOMEIN FUNCTIE PER DISCIPLINE* DIAGNOSTISCH INSTRUMENTDIAGNOSTICEREN ˄ SIGNALEREN EN MONITOREN
neurovasculaire factoren med. specialist allen sensibiliteitstestenpodotherapeutmed. pedicure
med. specialist allen inspectiepodotherapeut huid en kleur
aanwezigheid varices of oedeempalpatie
temperatuur huidpulsaties a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis
doppler onderzoek ᵒ
activiteiten en participatie allen allen anamnese
allen allen anamnese
externe factoren med. specialist allen anamnesepodotherapeut inspectiemed. pedicure pasvorm en functie schoeiselorth. tech.orth. schoen.
allen anamneseinspectie
med. specialist, orth. tech., pasvorm en functieorth. schoen., podotherapeut
med. specialist, orth. tech., voorziening aan confectieschoeisel (OVAC) orth. schoen., podotherapeut
med. specialist, orth. tech., podotherapeut, med. pedicure
persoonlijke factoren allen allen anamnese
allen allen anamnese
opvattingen over de voetklachten
confectieschoeisel passend
o.a. sociale participatie en werk
orthopedische schoenen type A of B (OSA/OSB), orthopedische
goed passend hulpmiddel
therapiezool / orthopedische steunzool
voetgerelateerde beperkingen in dagelijkse activiteiten
voetgerelateerde restricties in participatie
teen-orthese
o.a. lopen
verwachtingspatroon over de behandeling
bepalen Enkel Arm Index ᵒ
sensibiliteitstoornis
DIAGNOSTISCHE VRAAG
vasculaire afwijkingen
Med.specialist=medischspecialist(reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearm)/verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie,revalidatiearts,orthopedischchirurg).Med.pedicure=medischpedicure.Orth.tech.=orthopedischschoentechnoloog.Orth.schoen.=orthopedischschoentechnicus.Allen=medisch-,enniet-medischspecialisten(podotherapeut,orth.tech.,orth.schoen.,med.pedicure).*Dedisciplinediedediagnostiekuitvoertisafhankelijkvandeorganisatievandezorgindebetreffenderegioendekeuzevrijheidvandepatiënt.˄Diagnostiekvan(mogelijk)RAgerelateerdevoetklachtenwordenonderverdeeldinmedischediagnostiekinhetdomeinRAen(werk-)diagnostiekindeoverigedomeinen.ᵒAanvullenddiagnostischonderzoek.
hoofdstuk 2 - diagnostiek 14
Toelichting op ‘Kader voor diagnostiek’ (figuur3)
SchadeenontstekingingewrichtenenwekedelenDiagnostiekvanRAindevoetenbestaatuitdiagnostiekvanschadeinvoetgewrichtenenontstekingvangewrichtenenwekedelen.Diagnostiekvanschadeinvoetgewrichtenkanwordenuitgevoerddoorhetbeoordelenvaneenröntgenfoto.Hieropzijnmogelijkeerosiesingewrichtenengewrichtsspleetversmallingen(watkanduidenopdegeneratievankraakbeen)zichtbaar.BijverdergevorderdeRAkangewrichtsschadezichuiteningewrichtsdeformiteit.Dezeis,naastinspectie,ooktedetecterenmetbehulpvaneenröntgenfoto.Eenröntgenfotovandevoetkangenomenwordenineenbelasteofonbelastepositie(hoofdstuk2.4).Diagnostiekvanontstekingingewrichtenenwekedelenkanwordenuitgevoerddoorpalpatievandezestructurenwaarmee(druk)pijnenzwellingkunnenwordenvastgesteld.Aanvullendkanechografievandevermoedelijkaangedanestructurenwordenuitgevoerd(hoofdstuk2.3).DiagnostiekvanRAwordtuitgevoerddoordereumatoloog.BijverdenkingopRAwordtdepatiëntdoordeanderebetrokkendisciplinesverwezennaardereumatoloog.SignalerenvanRAindevoetenkanwordenuitgevoerddoorallebetrokkendisciplines.MonitorenvanRAindevoetenwordtuitgevoerddoordereumatoloog(insamenwerkingmetverpleegkundigreumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologie,physicianassistantreumatologie).Hetaanvragenenuitvoerenvanröntgendiagnostiekwordtuitgevoerddoordearts.
StandenfunctievandevoetenEen(werk-)diagnosebetreffendeeenstandsafwijkingvandevoetenkanwordenopgestelddooreenmedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicusenmedischpedicure,opbasisvaninspectie.Een(werk-)diagnosebetreffendeeenafwijkendevoetfunctiekanwordenopgestelddooreenmedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloogenorthopedischschoentechnicus.Doormiddelvaneen
functieonderzoekkunnenspierkracht,spiertonusendemobiliteitvandevoetenwordenbeoordeeld.Doormiddelvaninspectiekanhetgangbeeldwordenbekekenwaarbijdesgewenstprovocatietesten(zoalstenen-,enhakkengang)wordenuitgevoerd.Daarnaastkaninspectievandeplantairevoetdrukwordenuitgevoerd;gekekenwordtnaarovermatigeeeltvormingendesgewenstkaneenpodoscoop,blauwdrukraam,digitaledrukmeetplaatofeenin-shoedrukmeetsysteemgebruiktwordenomdeplantairevoetdrukinkaarttebrengen.Signalerenenmonitorenvaneenstandsafwijkingeneenafwijkendevoetfunctiekunnenwordenuitgevoerddoorallebetrokkendisciplines.
DermatologischefactorenDiagnostiekvandermatologischefactorenbestaatuithetdetecterenvanhuid-ennagelafwijkingen.Inventariserenvanhuid-ennagelafwijkingenkandoorallebetrokkendisciplineswordenuitgevoerddoormiddelvaninspectie.Hierbijdientgelettewordenopdeaanwezigheidvan:1)eenschimmelinfectieterplaatsevandenagelsenhuid(m.n.tussendetenen),2) overmatigeelt,klovenoflikdoorns,3) nagelafwijkingenzoalseenverdikteofingroeiendenagel,4)roodheidofblarenwatkanduidenopoverdrukindeschoenen,5)eenwondofulcus.Vanbelangisominzichttekrijgenineeneventueelverhoogdrisicoopulcera/infectiesdoorhetgebruikvanbiologicals.Daaromdientgevraagdtewordennaarmedicatiegebruik.
NeurovasculairefactorenDiagnostiekvanneurovasculairefactorenbestaatuithetdetecterenvansensibiliteitsstoornissenenvasculaireafwijkingen.Een(werk-)diagnosebetreffendeeensensibiliteitsstoorniskanwordenopgestelddoordemedischspecialist,podotherapeutofmedischpedicuredoormiddelvanhettestenvandesensibiliteitmeteen10gr.SemmesWeinsteinmonofilament.Signalerenenmonitorenvaneensensibiliteitsstoorniskandoorallebetrokkendisciplineswordenuitgevoerd.Een(werk-)diagnosebetreffendeeenvasculaireafwijkingkanwordenopgesteld
hoofdstuk 2 - diagnostiek 15
doordemedischspecialistofpodotherapeut.Doormiddelvaninspectiekandekleurenvitaliteitvandehuidendeaanwezigheidvanvaricesenoedeeminkaartwordengebracht.Palpatiekanwordenuitgevoerdvoorhetdetecterenvaneentemperatuurverschilindevoetenendeaanwezigheidvanpulsatiesvandevoetarterieën(a.tibialisposteriorena.dorsalispedis).AanvullendkaneendoppleronderzoekwordenuitgevoerdendeEnkelArmIndexwordenbepaald.Signalerenenmonitorenvanvasculaireafwijkingenkandoorallebetrokkendisciplineswordenuitgevoerd.
BeperkingeninactiviteitenenparticipatieBeperkingeninactiviteitenenparticipatiekunnenwordengeïnventariseerddoordeverschillendedisciplinesdoormiddelvaneenanamnese.Gevraagddienttewordennaardeervarenvoetgerelateerdebeperkingenindagelijkseactiviteiten(zoalslopen)enrestrictiesinparticipatie(zoalsdeelnameaanwerk,sportgerelateerdeenanderesocialeactiviteiten).
ExternefactorenDiagnostiekvanexternefactorenbestaatuithetbeoordelenvanconfectieschoeneneneeneventueelvoetgerelateerdhulpmiddel(zoalsorthopedischesteunzolen,therapiezolen,OVAC,OSA,OSB,ofeenteen-orthese).Aandepatiëntkanwordengevraagdwatdeervarenpasvormvanhetschoeisel/hulpmiddelisenofhetschoeisel/hulpmiddelvoldoet.Tevenskandoormiddelvaninspectiedepasvormenfunctievanhetschoeisel/hulpmiddelwordenbeoordeeld.Demedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicusenmedischpedicurekunnenhierineendiagnostischefunctievervullen.Allebetrokkendisciplinesvervulleneensignalerendeenmonitorendefunctie.
PersoonlijkefactorenPersoonlijkefactorenbestaan,naastfactorenzoalsleeftijdenopleidingsniveau,onderandereuitdeopvattingenvandepatiëntoverdevoetklachtenenhet
verwachtingspatroonoverdebehandeling3.Doormiddelvananamnesekaninkaartwordengebrachtofdeopvattingenenverwachtingenrealistischzijnenofdezeeenbelemmeringvormenvoordepatiëntofdebehandeling.Allebetrokkendisciplineshebbenhierineenrol.
2.3 Vraagstelling 2: Radiologisch onderzoek Radiologischonderzoek(röntgenfotografie)kanwordentoegepastvoorhetinbeeldbrengenvanschadeendeformiteitvanvoetgewrichtenenstandsafwijkingenvandevoetenbijpatiëntenmetRA.Metbehulpvaneenröntgenfotokunneno.a.devolgendeafwijkingenwordengedetecteerd:boterosies,gewrichtsspleetversmalling(indicatiefvoordegeneratievankraakbeen),subluxatieingewrichten,standsafwijking,cystes,ankylose,botde-mineralisatie,stressfracturenenwekedelenzwelling.Hetdoelvanderöntgenfotobepaaltinwelkepositiederöntgenopnamevandevoetgenomendientteworden.Deröntgenfotokanwordengenomenmetdevoetineenbelasteofonbelastepositie.
3ErisdiscussieoverdeordeningvanpersoonlijkeopvattingeninhetICFmodel.Vooralsnogisgekozen‘opvattingenoverdevoetklachten’en‘verwachtingspatroonoverdebehandeling’ondertebrengeninhetdomeinpersoonlijkefactoren.
Aanbeveling 2a
Voorhetdetecterenvangewrichtsschadeindevoetengaatdevoorkeuruitnaarhetnemenvaneenonbelasteröntgenfotoinanterior-posterior(AP)richting.
Aanbeveling 2b
Voorhetdetecterenvangewrichtsdeformiteitenstandsafwijkingvandevoetengaatdevoorkeuruitnaarhetnemenvanbelasteröntgenfoto’sindevolgendetweerichtingen:anterior-posterior(AP)enlateraal.
hoofdstuk 2 - diagnostiek 16
2.4 Vraagstelling 3: EchografieEchografieisbeeldvormendetechniekdiekanwordentoegepastalsaanvullingophetklinischvoetonderzoek.Metbehulpvanechografiekanontstekingsactiviteitenschadeingewrichten(synovitisenerosies)enwekedelen(tensynovitis,enthesopathy,tendinitistendinosis,tendonerosies,(partiele)rupturen,fasciitisenbursitis)inbeeldwordengebracht.EchografieissensitieverinhetdetecterenvanontstekingsactiviteitenschadedanklinischonderzoekenminstenszosensitiefalsMRIonderzoek.Metbehulpvanechografiekunnenontstekingsactiviteitenschadewordengedetecteerdwelke(nog)nietmetklinischonderzoekkunnenwordengedetecteerd.Tevenskanechografiewordentoegepastvoorhetmonitorenvanontstekingsactiviteitenschade.
Aanbeveling 3a
Echografiekanwordentoegepastindediagnostiekvanontstekingvangewrichtenenwekedelen.
Aanbeveling 3b
Echografiekanwordenoverwogenalsklinischonderzoekgeenuitsluitselgeeft.Indienechografiegeenuitsluitselbiedt,kanaanvullendebeeldvormendediagnostiekindevormvanMRIofCT-scanwordenoverwogen.
2.5 Vraagstelling 4: Beoordeling confectieschoenenStandsafwijkingenvandevoetenkomenveelvoorbijpatiëntenmetRA,waardoorhetmoeilijkkanzijngoedpassendschoeiseltevinden.Nietgoedpassendschoeiselkanlokalehogedrukenpijnveroorzaken.DebenodigdepasvormenfunctievandeschoenverschiltperRApatiënt.
Aanbeveling 4a
Schoenendienentewordenbeoordeeldop(a)voldoenderuimteindetoe-boxen(b)eenstijveloopzoolmetvoldoendeafwikkeling.Devolgendeaanvullendeschoeneigenschappenkunnen,afhankelijkvandeproblematiekenwensenvandepatiënt,vanbelangzijn:1)lichtgewicht,2)ruim,verstelbaarengoedtesluiteninstap/inschot,3)verhoogd,stevigengepolsterdcontrefort,4)buigpuntt.p.v.deMTP-gewrichten,5)voldoendelengteenbreedte,gemeteninstaandepositie,6)geennadenaandebinnenzijde,7)uitneembaarvoetbedzodateentherapiezoolofopmaatgemaaktvoetbedgeplaatstkanworden.
Aanbeveling 4b
HetgevenvaneenindividueelschoenadviesisaangewezenbijRApatiëntenmetvoetklachten.Hierinwordenpasvorm,cosmetiek,functie,levensduurencorrectgebruikvandeschoenenbelicht.
hoofdstuk 3 - behandeling 17
HOOFDSTUK 3 - BEHANDELING
Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt allereerst een inleiding op de behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis gegeven waarna het belang van communicatie tussen patiënt en behandelaar wordt belicht. Vervolgens wordt een kader voor behandeling gepresenteerd en wordt de toepassing van de volgende behandelingen beschreven: medicamenteuze behandeling, corticosteroïden injecties al dan niet onder echografie geleiding, chirurgie, orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen, orthopedische schoenen type A en B, therapiezolen en orthopedische steunzolen, oefentherapie, teen-ortheses en nagelbeugels, en behandeling van huid en nagels. De onderbouwing en referenties behorende bij dit hoofdstuk zijn terug te vinden in de bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”
3.1 Inleiding behandelingDealgemenedoelstellingvandebehandelingvanvoetklachtenbijRApatiëntenishetverminderenvanvoetklachtenenhetverbeterenvandagelijkseactiviteitenenparticipatiedoor:1)behandelingvanRA,2)behandelingvaneenafwijkendevoetfunctie,en3)behandelingvandermatologischeproblematiek.NaastdezeprimairefunctiesinbehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRA,dientoverwogentewordenaanvullendebehandelingintezettentenbehoevevanneuro-vasculaireafwijkingen.Goedecommunicatietussenpatiëntenbehandelaaroverhetontstaan,verloopenbehandelingvanvoetklachtenisvanbelanggedurendehetgehelebehandeltraject.Indithoofdstukkomtdecommunicatietussenbehandelaarenpatiëntaanbodwelkerelevantisvoorelkediscipline.Daarnaastwordendeverschillendebehandelmogelijkhedeninkaartgebracht,perdiagnostischeuitkomst,waarbijwordtaangegevendoorwelkediscipline(s)(medisch/niet-medisch)de
behandelingkanwordenuitgevoerd.Voordebehandelmogelijkhedenwaarovereenvraagstellingisgeformuleerdisdebeschikbareevidentieinkaartgebracht.
3.2 Vraagstelling 5: CommunicatieGoedecommunicatieengezamenlijkebesluitvormingtussenbehandelaarenpatiëntisvanbelangvoorhetbeloopvanhetbehandelprocesenvooreffectievepatiënteducatie.Hetgevenvaninformatieenadviezenwelkeaansluitenbijdeindividuelepatiëntisvanbelangvoorgoedecommunicatie.Dematevaninzichtindepatiëntspeelthierbijeenrolmetbetrekkingtoto.a.devolgendeonderwerpen:1)kennisenopvattingenoverRAenRAgerelateerdevoetklachten,2)zorgenoverdeziekte,3)motivatie,4)opleidingsniveau,5)taal-,encognitievevaardigheden,6)culturele-,enreligieuzeachtergrond,7)bereidheidenmogelijkheidombehandelingofadviezenoptevolgen,8)verwachtingenoverdebehandeling,en9)algemenegezondheidstoestand.Patiënteducatieiseeninteractiefleerprocesopgebouwduitverschillendegeplandeeducatieactiviteiten.HetdoelvanpatiënteducatiebijpatiëntenmetRAenvoetklachtenisondersteuningbiedeninhetalgemeendagelijkslevenmetRAgerelateerdevoetklachtenenhetverbeterenvandegezondheidenkwaliteitvanleven.Patiënteducatiekangerichtzijnop(1)kennisoverRAendeRAgerelateerdevoetklachten,(2)demogelijkebehandelingenrisicofactoren,(3)hetomgaanmetdeziekteinhetdagelijkslevenendebijbehorendeemotionelekwesties.CommunicatieenpatiënteducatiebijpatiëntenmetRAgerelateerdevoetklachtenkaninformatiebevattenoverhuidigevoetklachten,curatievezorgenmogelijktoekomstigevoetklachten,enpreventievezorg.
Aanbeveling 5a
PeriodiekoverlegtussenbehandelaarenpatiëntengezamenlijkebesluitvormingdienendeeluittemakenvanvoetzorgbijpatiëntenmetRAendienenaantesluitenbijdeindividuelepatiënt.
hoofdstuk 3 - behandeling 18
Aanbeveling 5b
PatiënteducatiedientdeeluittemakenvandevoetzorgbijpatiëntenmetRA.Patiënteducatiekanbestaanuitpreventieveencuratievezorg.
Aanbeveling 5c
Voor preventievezorgvoorRAgerelateerdevoetklachtendientspecifiekeinformatietewordengegevenover:(a)ontstaanenverloopvanhetRAziekteprocesenRAgerelateerdevoetklachten,(b)herkennenvansymptomenvaninfectiesvandevoetenverhoogdeRAziekteactiviteit,zowelsystemischalslokaal,(c)voetverzorgingenhygiëne,(d)herkennenengebruikenvangeschiktschoeiselvoorbinnen-enbuitenshuis,(e)tijdigbezoekenvaneenspecifiekebehandelaarbijo.a.devolgendeindicaties:infectiesvandevoet,symptomenvanverhoogdeziekteactiviteit,pijn,moeitemetstaanenlopen,moeitemethetvindenvangoedpassendschoeiselenhuid-ennagelaandoeningen,(f)debehandelaardiebijeenspecifiekeindicatiegeconsulteerdkanworden.
Aanbeveling 5d
Voor curatievezorgvoorRAgerelateerdevoetklachtendientspecifiekeinformatietewordengegevenover:(a)devoorgesteldebehandelingopkorteenlangetermijn.(b)hetteverwachtenbehandeltrajectenhetbelangvanhetopvolgenvandeadviezenenbehandeling.(c)deteverwachtenresultatenvandebehandelingophetniveauvanpijn,functioneren,activiteitenenparticipatie.(d)mogelijkebijwerkingenvandebehandelingendeteondernemenactiesindienbijwerkingenzichvoordoen.(e)kostenenvergoedingenvoordevoorgesteldebehandeling.
3.3 Vraagstelling 6: Kader voor behandelingOmdeverschillendebehandelmogelijkhedenbijRAgerelateerdevoetklachteninzichtelijktemakeniseenkadervoorbehandelingontwikkeld.Debehandelmogelijkhedenzijngerangschiktnaaruitkomstindiagnostiekendeverschillendefunctiesinbehandeling:1)behandelingvanRA,2)behandelingvaneenafwijkendevoetfunctie,en3)behandelingvandermatologischeproblematiek.Figuur4(pagina19)geefteenoverzichtvandebehandelmogelijkhedenperdisciplinegeordendopbasisvandediagnostischeuitkomstenfunctieinbehandeling.Deverschillendefunctiesinbehandelingkunnengelijktijdigwordenuitgevoerd,afhankelijkvandeindividueleproblematiekvandepatiënt.Daarnaastkunnendeverschillendebehandelmogelijkhedenafzonderlijkofincombinatiewordentoegepast.
Aanbeveling 6
DerolvandeverschillendedisciplinesindebehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRAwordtbeschreveninfiguur4“Kadervoorbehandeling”(pagina19).
hoofdstuk 3 - behandeling 19
Figuur 4 - deel 1. Kader voor behandelingDISCIPLINE *
MEDISCHE BEHANDELING
voeten passend in confectie schoenenmed. specialist / podoth. / orth. schoen. / orth. tech.
podoth. / orth. schoen.
orth. schoen. / orth. tech.
podoth. / med. pedi.
podoth.
voeten niet passend in confectie schoenenmed. specialist / orth. tech. / orth. schoen.
voeten niet schoeibaarorth. chirurg
systemische medicamenteuze behandeling
therapiezool / orthopedische steunzolen
teen-orthese
oefentherapie
orthopedische voorziening aan confectieschoeisel (OVAC)
advies confectieschoeisel
advies confectieschoeisel en/of confectie-zolen
onvoldoende resultaat?
therapiezool / orthopedische steunzolen
oefentherapie
chirurgische ingreep; enkel / voetwortel / voorvoet
reumatoloog (verpleegk. reumaconsulent) / VS-R / PA-R
reumatoloog / VS-R / PA-R / orth. chirurg / reva. arts
med. specialist / podoth. / orth. schoen. / orth. tech. / med. pedi.
podoth. / orth. schoen.
podoth.
NIET-MEDISCHE BEHANDELING
Orthopedische schoenen type A of B (OSA/OSB)
lokale medicamenteuze behandeling
artritis in voeten
BEHANDELINGUITKOMST DIAGNOSTIEK
zonder schade / deformiteit voeten
met schade / deformiteit voeten
voetfunctie afwijkend
Verpleegk.reumaconsulent=verpleegkundigereumaconsulent.VS-R=verpleegkundigspecialistreumatologie.PA-R=physicianassistantreumatologie.Orth.chirurg=orthopedischchirurg.Reva.arts=revalidatiearts.Med.specialist=medischspecialist(reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearm)/verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie,revalidatiearts,orthopedischchirurg).Podoth.=podotherapeut.Orth.schoen.=orthopedischschoentechnicus.Orth.tech.=orthopedischschoentechnoloog.Med.pedi.=medischpedicure.OrthopedischeschoenentypeA=naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdorthopedischschoeisel.OrthopedischeschoenentypeB=inseriestuktenbehoevevaneenindividuelecliëntvervaardigdeorthopedischeschoenenwelkezijnvoorzienvanNVOSkeurmerk.*Dedisciplineisafhankelijkvandeorganisatievandezorgindebetreffenderegio.˄Behandelingdoormedischpedicurevindtplaatsinsamenwerkingmetmed.specialist/podotherapeut.
hoofdstuk 3 - behandeling 20
Figuur 4 - deel 2. Kader voor behandelingDISCIPLINE *
MEDISCHE BEHANDELING
med. specialist / podoth. / med. pedi. / orth. tech. / orth. schoen.
schimmelinfectie (nagels / huid)
overmatig eelt en/of likdoorns, kloven
ulcus
nagelbeugel
med. specialist / podoth. / med. pedi.
podoth. / med. pedi.
ingroeiende nagel
med. specialist / podoth. / orth. tech. / orth. schoen. / med. pedi. ˄
verwijderen eelt en/of likdoorns, behandelen kloven
drukontlasting
UITKOMST DIAGNOSTIEK BEHANDELINGNIET-MEDISCHE BEHANDELING
podoth. / med. pedi.
medicatie (oraal/lokaal) / debridement aangedane nagelplaten
wond-debridement / behandelen of voorkomen infecties med. specialist / podoth.
preventie door veranderen van drukverdeling
dermatologische afwijkingen
Verpleegk.reumaconsulent=verpleegkundigereumaconsulent.VS-R=verpleegkundigspecialistreumatologie.PA-R=physicianassistantreumatologie.Orth.chirurg=orthopedischchirurg.Reva.arts=revalidatiearts.Med.specialist=medischspecialist(reumatoloog(metverpleegkundigreumaconsulentalsverlengdearm)/verpleegkundigspecialistreumatologie/physicianassistantreumatologie,revalidatiearts,orthopedischchirurg).Podoth.=podotherapeut.Orth.schoen.=orthopedischschoentechnicus.Orth.tech.=orthopedischschoentechnoloog.Med.pedi.=medischpedicure.OrthopedischeschoenentypeA=naarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdorthopedischschoeisel.OrthopedischeschoenentypeB=inseriestuktenbehoevevaneenindividuelecliëntvervaardigdeorthopedischeschoenenwelkezijnvoorzienvanNVOSkeurmerk.*Dedisciplineisafhankelijkvandeorganisatievandezorgindebetreffenderegio.˄Behandelingdoormedischpedicurevindtplaatsinsamenwerkingmetmed.specialist/podotherapeut.
hoofdstuk 3 - behandeling 21
Toelichting op ‘Kader voor behandeling’ (figuur4)
BehandelingvanRABehandelingvanRAindevoetenkanbestaanuitsystemischemedicamenteuzebehandelinguitgevoerddoordereumatoloog(insamenwerkingmetverpleegkundigreumaconsulent),verpleegkundigspecialistreumatologie,ofphysicianassistantreumatologie.Tevenskandoordezeprofessionalslokalemedicamenteuzebehandelingwordenuitgevoerd,zoalshettoedienenvaneencorticosteroïdeninjectie.
BehandelingvaneenafwijkendevoetfunctieBehandelingvaneenafwijkendevoetfunctiekanwordenuitgevoerdbijvoetenzonderschadeengewrichtsdeformiteitenbijvoetenmetschadeen/ofgewrichtsdeformiteit.Indienergeenschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenmaarwelvoetpijnaanwezigis,kandebehandelingbestaanuiteenadviesmetbetrekkingtotconfectieschoenenen/ofconfectiezolendoordemedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnicus,orthopedischschoentechnoloogofmedischpedicure.Indienditonvoldoenderesultaatoplevertkunnentherapiezolenoforthopedischesteunzolenwordentoegepastdoordepodotherapeutoforthopedischschoentechnicus.Daarnaastkanoefentherapievoordevoetenenkelwordengegevendoordepodotherapeut.Indienersprakeisvanschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenmaardevoetennogwelpasseninconfectieschoenenkunnendevolgendebehandelingenwordentoegepast,afhankelijkvandeindividueleproblematiek:1)hetgevenvaneenadviesm.b.t.confectieschoenendoordemedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloogoforthopedischschoentechnicus,2)hettoepassenvantherapiezolenoforthopedischesteunzolendoor,respectievelijk,depodotherapeutoforthopedischschoentechnicus,3)hettoepassenvaneenorthopedischevoorzieningaanconvectieschoeisel(OVAC)doordeorthopedisch
schoentechnoloogoforthopedischschoentechnicus,4)hetgevenvanoefentherapievoordevoetenenkeldoordepodotherapeut,en/of5)hettoepassenvaneenteen-orthesedoordepodotherapeutofmedischpedicure.Indienersprakeisvanschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenendevoetennietmeerpasseninconfectieschoenen,dankunnenorthopedischeschoenentypeAofBwordenvoorgeschrevendoordemedischspecialistenvervolgenswordenvervaardigddoordeorthopedischschoentechnoloogoforthopedischschoentechnicus.DekeuzevoororthopedischeschoenentypeAofBwordtgemaaktdoordemedischspecialistinsamenspraakmetdepatiënt.Indienersprakeisvanschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenendevoetennietmeerschoeibaarzijn,kaneenchirurgischeingreepwordenuitgevoerddoordeorthopedischchirurg.Chirurgiekanwordenuitgevoerdindeenkel,voetwortelen/ofvoorvoetafhankelijkvandeproblematiek.
BehandelingvandermatologischeproblematiekBehandelingvandermatologischeproblematiekkanwordenuitgevoerdbijvoetenmeteeningroeiendeteennagel,schimmelinfectievandenagelsen/ofhuid,overmatigeelt,klovenenlikdoorns,ofeenulcus(slechtgenezendewond).Eeningroeiendeteennagelkanbehandeldwordendoorhettoepassenvaneennagelbeugeldooreenpodotherapeutofmedischpedicure.Hetbehandelenvaneenschimmelinfectievandehuidofnagelsbestaatuithetvoorschrijvenvanmedicatie(oraalofuitwendig)doordemedischspecialist.Inhetgevalvaneenschimmelnageldientdebridementvandeaangedanenagelplatentewordenuitgevoerddooreenpodotherapeutofmedischpedicure.Overmatigeelt,klovenenlikdoornskunnenbehandeldwordendoordepodotherapeutofmedischpedicure.Hierbijdienthetontstaanvanwondjestewordenvoorkomen.Opnieuwontstaanvanovermatigeelt,klovenenlikdoornsdientvoorkomentewordendoorveranderingvandrukverdeling.Hierinkunnendemedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedisch
hoofdstuk 3 - behandeling 22
schoentechnicusenmedischpedicureeenrolspelen.Hetbehandelenvaneenulcuskanbestaanuitwond-debridement,drukontlastingenbehandelen/voorkomenvaninfecties.Wond-debridementkanwordenuitgevoerddoordemedischspecialistofpodotherapeut.Drukontlastingkanwordenuitgevoerddoordemedischspecialist,podotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicusofmedischpedicure(insamenwerkingmetdemedischspecialistofpodotherapeut).Hetbehandelenvaninfectieswordtuitgevoerddoordemedischspecialist.Indienersprakeisvaneeninfectieofhetgebruikvanbiologicalsdoordepatiëntwordthetbehandelenvaneenulcusprimairuitgevoerd/gecoördineerddoordemedischspecialist.Depodotherapeut,orthopedischschoentechnoloog,orthopedischschoentechnicusenmedischpedicurekunnenalsmede-behandelaaroptredenineenmultidisciplinairvoetenteamofineennetwerkverband.
3.4 Medicamenteuze behandelingMedicamenteuzesystemischebehandelingwordtprimairuitgevoerddoordereumatoloog.EenrichtlijnvoormedicamenteuzesystemischebehandelingisontwikkelddoorhetCBO(21).Daarnaastkanlokaalmedicamenteuzebehandelingwordentoegepastd.m.v.corticosteroïdeninjecties.
3.5 Vraagstelling 7: Corticosteroïden injectiesInjectiesmetcorticosteroïdenkunnenwordentoegepastingewrichtenenwekedelenvandevoetvoorlokalebehandelingvanartritis,synovitisenpijn.
Aanbeveling 7
Corticosteroïdeninjectieskunnenwordentoegepastingewrichtenenwekedelenvandevoetbijdebehandelingvanlokaleartritisensynovitis.Tevenskunnencorticosteroïdeninjectieswordentoegepastbijdebehandelingvantendinitisenpijn.
3.6 Vraagstelling 8: Corticosteroïden injecties onder echografie geleiding Echografiekangelijktijdigwordentoegepastmeteencorticosteroïdeninjectieomdeinjectietegeleiden.Doelvanechografiegeleidingisplaatsingvandeinjectienaaldindejuisteanatomischestructuurwaardooreenaccurateinjectievancorticosteroïdenkanwordenuitgevoerd.Accuraatheidvandeinjectieisvanbelangaangezienditgeassocieerdismetdeklinischerespons.Uitverschillendeonderzoekenisgeblekendatdeaccuraatheidvancorticosteroïdeninjectiesuitgevoerd,indevoetenenkel,ondergeleidingvanechografiebeterist.o.v.injectiesuitgevoerdzonderechografie.
Aanbeveling 8
Eencorticosteroïdeninjectieondergeleidingvanechografie(indienvoorhanden)kandevoorkeurhebben,aangezienditkanleidentoteenaccuraterebepalingvandelocatievandeinjectie.
3.7 Vraagstelling 9: ChirurgieVoetchirurgiekanwordentoegepastbij:aanhoudendepijnenstijfheid,synovitisindevoet-,ofenkelgewrichten,tenosynovitisofpeesrupturen,standsafwijkingen(bijvoorbeeldhamertenen)waardoorbeperkingeningewrichtsmobiliteitenpijnontstaanen/ofvoetenlastigschoeibaarzijn,(pré-)ulceraenosteomyelitis/septischeartritis.Hetdoelvaneenoperatieveingreepishetbehoudenvanonafhankelijkemobiliteitinhetalgemeendagelijkslevenenhetverbeterenvankwaliteitvanlevendoor1)pijnreductie,2)preventieen/ofcorrectievanstandsafwijkingen,3)behoudenen/ofherstellenvanvoetfunctie,4)hetkunnendragenvan(orthopedisch)schoeisel,5)behandelingenpreventievandrukulceraofwonden.Voorhetbepalenvaneenchirurgischebehandelstrategieisinzichtvanbelangin1)dematevanschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofstandsafwijkingvandevoeten,2)deoverkoepelendeRAgerelateerdeproblematieken3)hetmedicatiegebruikvandepatiënt.
hoofdstuk 3 - behandeling 23
Vroeginhetbehandeltrajectdientoverwogentewordeneenorthopedischchirurgteconsulteren.Tijdigechirurgischebehandelingvanernstigesynovitis(synovectomie;verwijderingvanontstokenslijmvlies)kanwordeningezettervoorkomingvangewrichtsschade.Tijdigeoverwegingvaneenchirurgischebehandelingvaneen(pré-)ulcusisvanbelangtervoorkomingvanmogelijklangdurigeimmobilisatieen/ofstakingvanRA-gerelateerdemedicatie(i.v.m.bevorderengenezingstendens)aangezienditkanleidentot,respectievelijk,aantastingvandealgeheleconditieenvervolgschadeinvoetgewrichten.Chirurgischebehandelingvandevoetkanwordenonderverdeeldindrieanatomischeregio’s(voorvoet,voetwortelenenkel)waarvoorverschillendeoperatietechniekenkunnenwordentoegepast.Synovectomiekaninaldezeregio’swordenuitgevoerd.Voorvoetchirurgiekanbestaanuit:1)resectieartroplastiekvandeMTP-gewrichten(verwijderenvanaangedanedelenenremodellerenvanhetMTP-gewricht),2)artrodesevanhetMTP1-gewricht,3)vervangenvanhetMTP1-gewrichtdooreenprotheseen(4)MTP-gewrichtsparendeoperatieszoalseenosteotomie(doornemeneninkortenvanhetmiddenvoetsbeentjeenpositionerenvanhetMTP-gewricht)ofartrodesevanheteerstetarsometatarsalegewricht.Voetwortelchirurgiekanbestaanuiteenartrodesevanhetsubtalairegewricht,eventueelaangevuldmeteenartrodesevanhetcalcaneocuboidalegewrichtenhettalonaviculairegewricht.Hetdoelvanvoetwortelchirurgieishetverkrijgenvaneenplantigrade,stabielevoetmetvoldoendefunctieenminimalepijn.Enkelchirurgiekanbestaanuiteenartrodeseofartroplastiekvanhetbovenstespronggewricht.Bijeenartrodesewordthetbovenstespronggewrichtgefixeerdwaardoorergeenbewegingsmogelijkheidmeerisinditgewricht,maarditisweleendefinitieveoplossingwaarbijgestreefdwordtnaareenstabiele,plantigraadbelastbarevoet.Bijartroplastiekvanhetbovenstespronggewrichtwordthetaangedanegewrichtvervangendooreenkunstgewricht(enkelprothese).
Aanbeveling 9a
Vroeginhetbehandeltrajectdientoverwogentewordeneenorthopedischchirurgteconsulteren.Hettoepassenvaneenchirurgischeingreepkanwordenoverwogenbijvoetklachtendienietreagerenopconservatievetherapie:(a)aanhoudendepijnenstijfheid,(b)>6maandenbestaandesynovitisindevoet-ofenkelgewrichten,(c)tendosynovitisofpeesrupturen,(d)standsafwijkingen(bijvoorbeeldhamertenen)waardoorbeperkingeninmobiliteitenpijnontstaanen/ofvoetenlastigschoeibaarzijn,(e)recidiverendeelt/likdoorn,(f)(pré)ulcera,en(g)osteomyelitis/septischeartritis.
Aanbeveling 9b
ResectieartroplastiekvandeMTP-gewrichtenkanwordentoegepastterverbeteringvangewichtsmobiliteitenterreductievanpijn,plantairevoorvoetdrukenproblemenmetdepasvormvanschoeisel.Bijernstigestandsafwijkingenvandetenenen/ofschadeindeMTP-gewrichtenverdientresectieartroplastiekdevoorkeur.Zonderernstigestandsafwijkingen/schadekaneenMTP-gewrichtbesparendeoperatievetechniekwordenoverwogen.
Aanbeveling 9c
EenartrodesevanhetMTP1-gewrichtkanwordenuitgevoerdterreductievanpijnenverbeteringvandebelastbaarheidvandevoorvoet.
hoofdstuk 3 - behandeling 24
Aanbeveling 9d
Indieneenchirurgischebehandelingvandevoetwortelnoodzakelijkis,verdienteenartrodesevanhetsubtalairegewrichtdevoorkeur.Alsersprakeisvaneenplatvoetkaneenaanvullendeartrodesevanhetcalcaneocuboidalegewrichtentalonaviculairegewrichtwordenoverwogen(tripleartrodese).
Aanbeveling 9e
Voordebehandelingvanernstigepijnklachtenenschadeinhetbovenstespronggewrichtkaneenartrodesevanhetbovenstespronggewrichtwordenuitgevoerdofeenenkelprothesewordentoegepast.Eenartrodeseverdientdevoorkeur,mitsdegewrichtslijnvanChopartintactisendestatusvanoverigegewrichtengeencontra-indicatievormt.Indienbehoudvanmobiliteitinhetbovenstespronggewrichtvanbelangisvoordebetreffendepatiëntendepré-operatievestatusvandepatiëntdittoelaatkaneenenkelprothesewordenoverwogen.
3.8 Vraagstelling 10: OVAC, orthopedisch schoeisel A en B Eenorthopedischevoorzieningaanconfectieschoenen(OVAC)enorthopedischeschoenentypeA(OSA)enB(OSB)kunnenwordentoegepastbijvoetenmeteenafwijkendevoetfunctiemetschade/deformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoeten.AlsdevoetenpasseninconfectieschoenenkanOVACwordentoegepast.EenfrequenttoegepasteOVACiseenkunstmatigeafwikkelvoorziening.IndiendevoetennietpasseninconfectieschoenenkanOSAofOSBwordentoegepast,afhankelijkvandeernstvandeschadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofstandsafwijkingenvandevoeten.OSAisvolledignaarindividuelematenenspecificatiesvervaardigdschoeisel.Dit
kanwordentoegepastindiendevoetennietmeerschoeibaarzijninOSB(inseriestukvervaardigdeorthopedischeschoenen).Uitgebreideindicatiestellingenfunctionele-enschoentechnischeoplossingsrichtingenwordenbeschreveninhetrapport‘Doelmatigereceptuurvoororthopedischschoeisel’vanhetCollegevoorzorgverzekeringen(CVZ)(22).OVAC,OSAenOSBkunnenwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.Tevenskan,opbasisvanbeschikbareliteratuur,OSBwordentoegepastterverminderingvanplantairevoetdrukenterverbeteringvangangbeeldkarakteristiekenengezondheidsgerelateerdekwaliteitvanleven.OnvoldoendeliteratuurisbeschikbaaroverheteffectvanOVACenOSAopplantairevoetdruk,gangbeeldkarakteristiekenengezondheidsgerelateerdekwaliteitvanleven.
Aanbeveling 10a
Eenorthopedischevoorzieningaanconfectieschoenen(OVAC)kanwordentoegepastbijvoetenmeteenafwijkendefunctieenschadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoeten,mitsdevoetenpasseninconfectieschoenen.OVACkanwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.
Aanbeveling 10b
OrthopedischeschoenentypeB(OSB)kunnenwordenvoorgeschrevenbijvoetenmeteenafwijkendefunctie,schadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenwelkenietschoeibaarzijninconfectieschoenenmaarwaarvoororthopedischeschoenentypeA(OSA)nognietgeïndiceerdzijn.OSBkunnenwordentoegepastterverminderingvanplantairevoorvoetdrukenpijnenterverbeteringvangangbeeldkarakteristieken,fysiekfunctioneren,engezondheidsgerelateerdekwaliteitvanleven.
hoofdstuk 3 - behandeling 25
Aanbeveling 10c
OrthopedischeschoenentypeA(OSA)kunnenwordenvoorgeschrevenbijvoetenmeteenafwijkendefunctie,schadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenwelkenietschoeibaarzijninconfectieschoenenoforthopedischeschoenentypeB(OSB).OSAkanwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.
Aanbeveling 10d
NaeengewenningsperiodedienenorthopedischeschoenentypeA(OSA)gedurendededaggedragenteworden.
3.9 Vraagstelling 11: Therapiezolen / orthopedische steunzolenEentherapiezoolkanwordentoegepastindienersprakeisvaneenafwijkendevoetfunctie,mitsvoetenpasseninconfectieschoenen.EenorthopedischesteunzoolkanwordentoegepastindienersprakeisvaneenafwijkendevoetfunctieenvoetenpasseninconfectieschoenenoforthopedischeschoenentypeB.Hetprimairedoelvantherapiezolenenorthopedischesteunzolen(zolen)bijpatiëntenmetRAishetfaciliterenvanfysiekfunctionerendoorhetverminderenvanpijnenhetverbeterenvanvoetfunctie.Ompijnteverminderenenvoetfunctieteverbeterenkunnendevolgendezooleigenschappenvanbelangzijn:1)hetnormaliserenvanverticaleplantairevoetdruk,2)hetverminderenvanschuifkrachtendieinwerkenopdevoet,3)hetcorrigerenvanflexibelevoetstandafwijkingenen4)hetondersteunenvanvoetenmetnietcorrigeerbarestandsafwijkingen.Zolenwordenopmaatgemaaktompervoettekunnenvoldoenaandebenodigdezooleigenschappen.Defunctievandezolenwordtbeïnvloeddoorhetschoeiseldatgedragenwordtdoordepatiënt.
Aanbeveling 11a
Therapiezolen/orthopedischesteunzolenwordenaanbevolenbijvoetenmeteenafwijkendevoetfunctie,waarbijgoedpassendeconfectieschoenenontoereikendzijn.
Aanbeveling 11b
Therapiezolen/orthopedischesteunzolen,ingoedpassendschoeisel,kunnenwordentoegepastterverminderingvanplantairevoorvoetdrukenpijn.
Aanbeveling 11c
Therapiezolen/orthopedischesteunzolendieneninrelatietothetschoeiselvandepatiëntbeoordeeldteworden,vanwegedeinteractietussenbeiden.
Aanbeveling 11d
Bijflexibelevoetenmeteencorrigeerbarestandsafwijkingzijntherapiezolen/orthopedischesteunzolenvandeelsharde,rigidematerialenaanbevolenomcontroleuitteoefenenopdepositievandevoettijdensbelasten.
Aanbeveling 11e
Bijstuggevoetenmeteennietcorrigeerbarestandsafwijkingen/ofeenkwetsbarehuidzijntherapiezolen/orthopedischesteunzolenaanbevolenwelkedecontourenvandeonderzijdevandevoetvolgen(totalcontact).Demateriaalkeuzeisafhankelijkvandebenodigdezool-/voetbedeigenschappen.
hoofdstuk 3 - behandeling 26
Aanbeveling 12a
AlgemeneoefentherapiewordtaanbevolenconformdeKNGF-richtlijnreumatoïdeartritis(23).
Aanbeveling 12b
Specifiekeoefentherapievoordevoetenenkelkanbestaanuit:1)spierversterkendeoefeningenvoordeintrinsiekevoetmusculatuurenm.tibialisposterior,2)actieverekoefeningenvoordeaponeurosisplantaris,achillespeesenhetspier-peescomplexvanmm.peroneï,3)actieveoefeningenvoorhetbevorderenvandegewrichtsbeweeglijkheid.
3.10 Vraagstelling 12: OefentherapieOefentherapie,inhetalgemeen,kanwordentoegepastbijpatiëntenmetRAomhetdagelijksfunctionerenendemaatschappelijkeparticipatieteverbeterendoormiddelvanhetverbeterenvanspierkracht,aerobeconditie,beweeglijkheidvandegewrichten(rangeofmotion;ROM),stabiliteiten/ofcoördinatie.Oefentherapie,specifiekgerichtopdevoetenenkel,kanwordenvoorgeschrevenvoorhetbehandelenvanstandsafwijkingen,pijn,spierzwakteofdisbalans,en/ofbeperktegewrichtsbeweeglijkheid.Naastoefentherapiekunnenadviezenwordengegevendiezijngerichtophetverkrijgenofhandhavenvaneenadequaatniveauvanlichamelijkeactiviteitvolgensalgemenenormenvoorgezondbewegen.
3.11 Vraagstelling 13: Teen-ortheses en nagelbeugelsTeen-ortheseskunnenwordentoegepasttercorrectievaneenniet-rigide,afwijkendeteenstandofterontlastingvandrukplekkenopdetenenbijzowelrigidealsflexibeletenen.Eenteen-orthesewordtopmaatgemaaktvansiliconenmateriaal.Verschillendehardhedensiliconenmateriaalkunnenwordengebruikt,afhankelijkvanhetdoelvandeorthese.
Eennagelbeugelkanwordentoegepastvoorhetverbeterenenbegeleidenvaneen(hyper)convexenagelvormofeeningroeiendenagel.Hetdoelvaneennagelbeugelishetheffenvandemedialeen/oflateralezijdevandenagel.Eennagelbeugelwordtopmaatgemaaktvan1)eenkunststofen/ofmetalenplakstrook,2)chirurgischstaaldraad,of3)titaniumdraadenwordtopdenagelbevestigdmetbehulpvangel,acrylofcomposiet.Verschillendetypennagelbeugelskunnenwordentoegepast,zoalseenuni-ofbilateralebeugel,eenbeugelmetofzonderomega,eenbeugelmetofzonderU-vormigehaakjesomdemedialeenlateralenagelrand.
Aanbeveling 13a
Eensiliconenteen-orthesekanwordentoegepastbijeenafwijkendeteenstandmetsecundairepijnofhogedruk.
Aanbeveling 13b
Alseenteen-orthesewordtvoorgeschrevendientmetdevolgendefactorenrekeninggehoudenteworden:demogelijkeaanwezigheidvaneensensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijdenen/ofeenhuiddefectaandevoetwaardeorthesegeplaatstzoumoetenworden.Tevensdientvoldoenderuimteindeschoenbeschikbaartezijnvoordeorthese.
Aanbeveling 13c
Eennagelbeugelkanwordentoegepastbijeeningroeiendeen/ofingegroeideteennagel.
hoofdstuk 3 - behandeling 27
3.12 Vraagstelling 14: Behandeling van huid en nagelsBehandelingvanhuidennagelskanwordentoegepastbijdermatologischeafwijkingenenkanbestaanuitdebehandelingvan:1)schimmelnagels,2)eelt,klovenenlikdoorns,en3)wonden(ulcera).Eenschimmelnagelkanwordenveroorzaaktdoorverschillendedermatofyten,gistenenschimmels.EenonbehandeldeschimmelnagelkanleidentotsubungealeulceratiesenulceravandehuidbijpatiëntenmetRA.Behandelingvanschimmelnagelsbestaatuit1)debridementvanalledystrofyscheenhypertrofyschenagelplaten,2)medicatie(oraalofuitwendig),3)hetgevenvanvoorlichtingenadviesoverdebehandeling.BijpatiëntenmetRAkunnenprominerendemetatarsaliakopjesleidentotverhoogdeschuifkrachtenenhogeplantairevoetdruk,waardoordehoornlaagvandehuidovermatigwordtgestimuleerdtoteeltproductie.Overmatigeeeltvormingkanleidentotpijn,kloven,likdoornsensecundairewonden.Eeltenlikdoornskunnenverwijderdwordenmetbehulpvaneenscalpelen/ofverschillendefreestechnieken.UlceraaandevoetenkunnenvoorkomenbijpatiëntenmetRA.VerschillendefactorenkunneneenrolspelenbijhetontstaanvaneenulcusbijpatiëntenmetRA:1)perifeerarterieelvaatlijden,2)neuropathie,3)standsafwijkingvandevoetwatkanleidentotovermatigedrukeneensecundairtrauma,en4)slechtpassendschoeisel.Dezefactorenkunnenookdewondgenezingvertragen.Daarnaast
kanhetgebruikvanimmunosuppressiva(zoalscorticosteroïden)eneenslechtevoedingstoestand(veelvoorkomendbijlangerbestaandeRA)bijdragenaaneenslechtewondgenezing.Hetdoelvanhetbehandelenvanulcerais1)hetcreërenvanzogunstigmogelijkevoorwaardenvoorwondgenezing,2)hetvoorkomenvannadeligefactorendiehetgenezingsproceskunnenvertragen,en3)hetverhogenvanpatiëntcomfort.Debehandelingvanulcerakanbestaanuit:1)debridement(hetvolledigverwijderenvanhetoverliggendeeeltenhetaanwezigenecrotischweefsel),2)behandelingvaninfectie,3)afdekkenvanhetulcusmetspecifiekedressingsenverbandmateriaal(afhankelijkvanhettypeulcus),4)reductievandrukdoormiddelvandrukontlastendevoorlopigetherapieën(vilttherapie),therapiezolen,opmaatgemaaktevoetbedden,(voorlopig)orthopedischschoeisel,verbandschoenenofvoet-enonderbeengips),en5)voorlichtingvandepatiënt.
Aanbeveling 13d
Alseennagelbeugelwordtvoorgeschrevendientmetdevolgendefactorenrekeninggehoudenteworden:demogelijkeaanwezigheidvaneensensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijden,eenhuiddefect,ontstekingsverschijnselenen/ofonycholysisaandeteenwaaropdebeugelgeplaatstdientteworden.Erisextravoorzichtigheidgebodenbijgebruikvanbiologicalsdoordepatiënt.
Aanbeveling 14a
Alsschimmelnagelsen/ofschimmelinfectievandehuidwordengeconstateerd,dienteenbehandelingtewordeningezetterpreventievanulceraensecundairebacteriëleinfecties.
Aanbeveling 14b
Alsersprakeisvanovermatigeeeltvorming,klovenoflikdoornsdienendruk-enschuifkrachtentewordengenormaliseerddoormiddelvaneenadviesomtrentconfectieschoenenensokkenen/ofhettoepassenvantherapiezolen,orthopedischesteunzolen,teen-ortheses,OVAC,orthopedischeschoenentypeAofB,ofeenvoorlopigetherapie(o.a.vilttherapie,taping).
hoofdstuk 3 - behandeling 28
Aanbeveling 14c
Overmatigeelt,likdoornsenklovendienenbehandeldteworden.Hierbijdientrekeningtewordengehoudenmetdevolgendefactoren:sensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijden,kwetsbarehuid,plantairebursaeenprominerendemetatarsalekopjes.
Aanbeveling 14d
Alsersprakeisvaneen(pre-)ulcusofinfectiedientdebehandelendartstewordengeconsulteerd.
Aanbeveling 14e
Eendrukontlastendevoorlopigetherapie,zoalseenvilttherapie,kanwordentoegepastbijhetbehandelenvaneenulcus.Bijhetgebruikvaneendrukontlastendetherapiemeteenadhesievelaag(diedirectopdehuidwordtgeplakt)dientrekeningtewordengehoudenmetdemogelijkeaanwezigheidvaneenkwetsbarehuid.
hoofdstuk 4 - organisatie van de zorg 29
Reumatoloog
Figuur 5 - Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen Reade te Amsterdam
Podotherapeut
Revalidatiearts
Orthopedisch chirurg
Multidisciplinair voetenteam
Therapiezolen
Ortopedisch schoeisel
Chirurgie
InterventieDiscipline
HOOFDSTUK 4 - ORGANISATIE VAN DE ZORG
Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt de organisatie van voetzorg bij patiënten met reumatoïde artritis en de betrokkenheid van verschillende medische- en niet-medische disciplines beschreven. Ter illustratie worden een aantal voorbeelden van Nederlandse Best-Practices in de eerste en tweede lijn gegeven.De onderbouwing en referenties behorende bij dit hoofdstuk zijn terug te vinden in de bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”
4.1 Vraagstelling 15: Organisatie van de zorgVerschillendemedische-ennietmedischedisciplineskunnenbetrokkenzijnbijdezorgvoorRA-gerelateerdevoetklachten.Welkedisciplinesbetrokkenzijnisafhankelijkvanhetprobleem,hetwerkterreinendeexpertisevandezorgverlener,deorganisatievandezorgindebetreffenderegioendekeuzevrijheidvandepatiënt.Eengoedecommunicatieensamenwerkingtussendeverschillendemedische-enniet-medischebehandelaarsisvanbelang.DebehandelingvanRA-gerelateerdevoetklachtenbestaatuitverschillendefacettenwaarvandeexpertisebijverschillendedisciplinesligt.Eengoedecommunicatiewordtbevorderddoor:(1)eengunstigegeografischeliggingt.o.v.elkaar(bijvoorbeeldvestiginginhetzelfdegebouw),(2)hetwerkenineenmultidisciplinairteamverband,en/of(3)doorhetonderhoudenvaneennetwerk.
4.2 Best PracticesVerschillendevoorbeeldenvanBest-PracticesbetreffendedeorganisatievanRA-gerelateerdevoetzorginNederlandwordenhierondergegeven.DeBest-Practiceszijngesitueerdindeeerste-entweedelijn. DeorganisatievanmultidisciplinairevoetzorgvoorRA-gerelateerdevoetklachtenineentweedelijnsinstellinginAmsterdamBinnenditzorgpad(figuur5)isdereumatoloogisdeprimairebehandelaar.
Dereumatoloogverwijstdepatiënt,afhankelijkvandeindicatie,naardepodotherapeutvooro.a.therapiezoleneneenschoenadvies,derevalidatiearts,ofdeorthopedischchirurg.Indiendepatiëntisverwezennaarderevalidatieartsdankandebehandelingbestaanuiteenverwijzingnaardepodotherapeutvooro.a.therapiezoleneneenschoenadvies,deorthopedischchirurgvooreenchirurgischeingreep,ofhetmultidisciplinairvoetenteam.HetmultidisciplinairvoetenteambestaatuitderevalidatieartsendeorthopedischschoentechnicusdiewekelijkseengezamenlijkspreekuurhoudenwaarorthopedischschoeiseltypeA/Bvoorgeschrevenkanworden.Indiendepatiëntisverwezennaardeorthopedischchirurgdankandebehandelingo.a.bestaanuiteenchirurgischeingreepofverwijzingnaarhetmultidisciplinairvoetenteam.Deverschillendebetrokkendisciplineskunnendepatiëntverwijzennaardemedischpedicurevoorbehandelingvanhuidennagels.
Figuur 5. Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen Reade te Amsterdam
hoofdstuk 4 - organisatie van de zorg 30
Reumatoloog
Figuur 6 - Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen Medisch Spectrum Twente te Enschede
Gemeenschappelijke intake gespecialiseerd
reumatoloog-podotherapeut
Niets doen (adviezen en infor-ma� e)
Persoonlijk schoenadvies
en gespe-cialiseerde winkel met
congfec� e en OSB
Podothera-pie voor
therapiezool of orthese
(Gemeen-schappelijk spreekuur)
ortopedisch schoen-maker
(Gemeen-schappelijk spreekuur) ortopeed
�valua� e eigen reumatoloog / team
a� ankelijk van bereiken SMART doelen
DeorganisatievanmultidisciplinairevoetzorgvoorRA-gerelateerdevoetklachteninEnschede;eencombinatievanzorgindeeersteentweedelijnDitzorgpad(figuur6)isdelaatste8jaarstapsgewijsontwikkeld.DereumatoloogisdeprimairebehandelaarvandeRApatiënt.Dereumatoloogverwijstdepatiëntnaarhetmultidisciplinairespreekuur.DaarnaastkunnenpatiëntendoordepodotherapeutdirectvanuitdeeerstelijnbijverdenkingopRA(eenartritisvandevoorvoet)opditspreekuurwordengepresenteerd.Gedurendeallenietchirurgischebehandeloptiesblijvendereumatoloogeneerstelijnbehandelaargezamenlijkeindverantwoordelijkvoorhetbehalenvandegezamenlijkopgesteldebehandeldoelenopgebiedvanpijn,fysiekfunctionerenenacceptabilitydoordepatiënt.Defocusgedurendedebehandelingligtophetbereikenvandezedoelenmetsimpelstebehandelmodaliteit.Ditwordtmedegefaciliteerddoordathethieronderbeschrevenzorgpadwordtgeorganiseerdenuitgevoerddooreenvastteamvanreumatoloog,podotherapeut,schoenenzaakmeteenwijdeselectievanconfectie-ensemi-orthopedischschoeneneneenorthopedischschoentechnicusmetwerkplaatsdiefysiekonderééndakwerken.Hiermeezijndelijnenkortendebelangengedeeld.Degezamenlijkeintakewordtuitgevoerdinhetziekenhuisdoordereumatoloog(metvoetenalsexpertisegebied)enpodotherapeut(metextraexpertiseinreumatischvoetlijden).Dediagnosewordtvanuitinflammatoireenmechanischeinvalshoekgesteld.Hiernawordtsamenmet,eninafstemmingmet,depatiënteenSMARTbehandelplanvoordeinflammatoireenmechanischediagnosenopgesteld.Inhetbehandelplanwordenookdeevaluatiemomentenencontrolesbeschreven.Inopklimmendecomplexiteitwordteerstoverwogenofalgemeneuitlegvandediagnoseenbehandeloptiesvoldoendeis.Alsvolgendestapiseenpersoonlijkschoenadviesinconfectieschoenen,oforthopedischBschoeiselteoverwegen.Hierbijisdepodotherapeutaanwezigtijdenshetconsultindegespecialiseerdeschoenenzaak.Bijblijvendeklachtenkunnentherapiezolenofeenteen-orthesewordengemaaktdoordepodotherapeut.Bijhetopstellenvanhetbehandelplankandepatiënttevenswordenverwezennaardegezamenlijkspreekurenvandereumatoloogmet,respectievelijk,deorthopedischschoentechnicusofdeorthopedischchirurg.Evaluatievandebehandelingvindt
plaatsinhetmultidisciplinairespreekuurvandedisciplineswaardebehandelingisuitgevoerdenvastgelegd.
Figuur 6. Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen Medisch Spectrum Twente te Enschede
hoofdstuk 4 - organisatie van de zorg 31
Reumatoloog / physician assistant
Figuur 7 - Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen het Deventer Ziekenhuis te Deventer
Gezamenlijke intake physician assistant en podotherapeut
Infl ammatoire problema� ek �echanische problema� ek
Voeten schoeibaar in
confec� eschoeisel, zonder indica� e
voor OVAC
Voeten niet schoeibaar in
confec� eschoeisel, of indica� e voor
OVAC
Podotherapeut
Gezamenlijk spreekuur
physician assistant, podotherapeut
en orthopedisch schoentechnicus
Reuma-orthopedie
spreekuur ter overweging
van opera� eve interven� e
Physician assistant
(reumatoloog)
Indica� estelling voor OVAC, OSB, OSA
OVAC of OSB OSA
Orthopedisch schoentechnicus
Consulta� e reumatoloog /
revalida� earts ter overweging van schoenrecept
DeorganisatievanmultidisciplinairevoetzorgvoorRA-gerelateerdevoetklachteninhetDeventer;eencombinatievanzorgindeeersteentweedelijnBinnenditzorgpad(figuur7)isdereumatoloogdeprimairebehandelaar.DereumatoloogofphysicianassistantreumatologieverwijstdepatiëntnaarhetmultidisciplinairespreekuurwanneerersprakeisvanvoetklachtenbijRA.Deintakewordtgezamenlijkdoordephysicianassistantreumatologieendepodotherapeutuitgevoerd.Tijdensdeintakewordendemechanischeeninflammatoirefactorendietengrondslagliggenaandeklachteninkaartgebracht.Vervolgenswordtinsamenspraakmetdepatiënteenbehandelplanopgesteld.Behandelingvandeinflammatoireproblematiekwordtuitgevoerddoordephysicianassistant(alsnodiginsamenspraakmetdereumatoloog).Behandelingvandemechanischeproblematiekwordtuitgevoerddoordepodotherapeutindeeerstelijn,mitsdevoetenschoeibaarzijninconfectieschoenen.Debehandelingvandepodotherapeutbestaat,afhankelijkvandeindicatie,uiteenpersoonlijkconfectieschoen-advies,vervaardigenenverstrekkenvantherapiezolenen/ofeenteen-orthese.Alsdevoetennietschoeibaarzijninconfectieschoenenofwanneereenorthopedischevoorzieningaanconfectieschoenen(OVAC)geïndiceerdis,wordtdeorthopedischschoentechnicusbetrokkenbijhetmultidisciplinairespreekuurteroverwegingvanOVAC,orthopedischAofBschoeisel.WanneerorthopedischschoeiseltypeAwordtoverwogenzaleenreumatoloogofrevalidatieartswordengeconsulteerd.Wanneerereenindicatieenwensvandepatiëntistenaanzienvanoperatieveinterventiekandepatiëntwordenverwezennaarhetreuma-orthopediespreekuur.
Aanbeveling 15
Multidisciplinairesamenwerkingisaanbevolen.DediagnostiekenbehandelingvanRA-gerelateerdevoetklachtenbestaatuitverschillendefacettenwaarvandeexpertisebijverschillendedisciplinesligt.
Figuur 7. Zorgpad voor RA-gerelateerde voetklachten binnen het Deventer Ziekenhuis te Deventer
hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun 32
HOOFDSTUK 5 - AANBEVELINGEN; NIVEAU VAN BEWIJSKRACHT EN MATE VAN STEUN
Leeswijzer In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de uiteindelijke aanbevelingen met bijbehorend niveau van bewijskracht en steun van de expertgroep. Voor een uitgebreide beschrijving van de methode voor het bepalen van het niveau van bewijskracht en de mate van steun zie bijlage “Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis - Toelichting”.
5.1 Aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steunIntotaalzijn41aanbevelingentotstandgekomen,waarvan8overdiagnostiek,32overbehandelingen1overdeorganisatievandezorg.Voorelkeaanbevelingishetniveauvanbewijskrachtvastgesteldopbasisvandebronnen(literatuuren/ofmeningvanexperts)dietengrondslagliggenaandeaanbeveling.Consensusisgevormdoverdeuiteindelijkeaanbevelingenendematevansteunvandeexpertsvoordeafzonderlijkeaanbevelingenisbepaald.Alleaanbevelingenzijnovergenomenopbasisvanhetvoorafgesteldecriterium(minimaal70%vandeexpertsheefteenNRS≥7gescoord).Hetpercentagescoreshogerdan≥7varieerdevan80tot100%.Tabel1(pagina33)geeftpervraagstellingeenoverzichtvandeontwikkeldeaanbevelingenmetbijbehorendniveauvanbewijskrachtendematevansteun.
33hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun
Vraag- Onderwerp Aanbeveling Niveau van NRS steunstelling bewijskracht + (gemiddeldenr. en range)
Tabel 1. Overzicht van aanbevelingen per vraagstelling met niveau van bewijskracht en de mate van steun
1. Kadervoor 1a Derolvandeverschillendedisciplinesindiagnostiek,signalerenenmonitorenvanvoetklachtenbij diagnostiek patiëntenmetRAwordtbeschreveninfiguur3“Kader voor diagnostiek”(pagina12). 1b Periodiekecontrolevandevoetendienttewordenuitgevoerddoordereumatoloog,verpleegkundig reumaconsulent,verpleegkundigspecialistreumatologieofphysicianassistantreumatologie.Ditdient minimaaltebestaanuithetanamnestischuitvragenvanvoetproblemen,inspectievandevoetenen palpatievangewrichtennaarzwellingenpijn.
2. Radiologisch 2a Voorhetdetecterenvangewrichtsschadeindevoetengaatdevoorkeuruitnaarhetnemenvaneen onderzoek onbelasteröntgenfotoinanterior-posterior(AP)richting. 2b Voorhetdetecterenvangewrichtsdeformiteitenstandsafwijkingvandevoetengaatdevoorkeuruit naarhetnemenvanbelasteröntgenfoto’sindevolgendetweerichtingen:anterior-posterior(AP)en lateraal.
3. Echografie 3a Echografiekanwordentoegepastindediagnostiekvanontstekingvangewrichtenenwekedelen. 3b Echografiekanwordenoverwogenalsklinischonderzoekgeenuitsluitselgeeft.Indienechografiegeen uitsluitselbiedt,kanaanvullendebeeldvormendediagnostiekindevormvanMRI-ofCT-scanworden overwogen.
4. Beoordeling 4a Schoenendienentewordenbeoordeeldop(a)voldoenderuimteindetoe-boxen(b)eenstijve confectieschoenen loopzoolmetvoldoendeafwikkeling.* Devolgendeaanvullendeschoeneigenschappenkunnen,afhankelijkvandeproblematiekenwensen vandepatiënt,vanbelangzijn:1)lichtgewicht,2)ruim,verstelbaarengoedtesluiteninstap/inschot,3) verhoogd,stevigengepolsterdcontrefort,4)buigpuntt.p.v.deMTP-gewrichten,5)voldoendelengte enbreedte,gemeteninstaandepositie,6)geennadenaandebinnenzijde,7)uitneembaarvoetbed zodateentherapiezoolofopmaatgemaaktvoetbedgeplaatstkanworden.**
4 4
4
4
2
4
*3/**4
9.2(7-10)
9.2(8-10)
8.6(0-10)
9.6(7-10)
9.4(7-10)
9.2(8-10)
9.3(7-10)
34hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun
Vraag- Onderwerp Aanbeveling Niveau van NRS steunstelling bewijskracht + (gemiddeldenr. en range)
4b HetgevenvaneenindividueelschoenadviesisaangewezenbijRApatiëntenmetvoetklachten.Hierin wordenpasvorm,cosmetiek,functie,levensduurencorrectgebruikvandeschoenenbelicht.
5. Communicatie 5a Periodiekoverlegtussenbehandelaarenpatiëntengezamenlijkebesluitvormingdienendeeluitte makenvanvoetzorgbijpatiëntenmetRAendienenaantesluitenbijdeindividuelepatiënt. 5b PatiënteducatiedientdeeluittemakenvandevoetzorgbijpatiëntenmetRA.* Patiënteducatiekanbestaanuitpreventieveencuratievezorg.** 5c VoorpreventievezorgvoorRAgerelateerdevoetklachtendientspecifiekeinformatieteworden gegevenover:(a)ontstaanenverloopvanhetRAziekteprocesenRAgerelateerdevoetklachten,(b) herkennenvansymptomenvaninfectiesvandevoetenverhoogdeRAziekteactiviteit,zowelsystemisch alslokaal,(c)voetverzorgingenhygiëne,(d)herkennenengebruikenvangeschiktschoeiselvoor binnen-enbuitenshuis,(e)tijdigbezoekenvaneenspecifiekebehandelaarbijo.a.devolgende indicaties:infectiesvandevoet,symptomenvanverhoogdeziekteactiviteit,pijn,moeitemetstaanen lopen,moeitemethetvindenvangoedpassendschoeiselenhuid-ennagelaandoeningen,(f) debehandelaardiebijeenspecifiekeindicatiegeconsulteerdkanworden. 5d VoorcuratievezorgvoorRAgerelateerdevoetklachtendientspecifiekeinformatietewordengegeven over:(a)devoorgesteldebehandelingopkorteenlangetermijn,(b)hetteverwachtenbehandeltraject enhetbelangvanhetopvolgenvandeadviezenenbehandeling,(c)deteverwachten resultatenvandebehandelingophetniveauvanpijn,functioneren,activiteitenenparticipatie, (d)mogelijkebijwerkingenvandebehandelingendeteondernemenactiesindienbijwerkingenzich voordoen,(e)kostenenvergoedingenvoordevoorgesteldebehandeling.
6. Kadervoor 6 DerolvandeverschillendedisciplinesindebehandelingvanvoetklachtenbijpatiëntenmetRAwordt behandeling beschreveninfiguur4“Kader voor behandeling”(pagina19).
4
4
*1/**4
4
4
4
9.4(8-10)
8.8(5-10)
9.6(7-10)
9.3(8-10)
9.2(7-10)
9.1(6-10)
35hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun
Vraag- Onderwerp Aanbeveling Niveau van NRS steunstelling bewijskracht + (gemiddeldenr. en range)
7. Corticosteroïden 7 Corticosteroïdeninjectieskunnenwordentoegepastingewrichtenenwekedelenvandevoetbijde injecties behandelingvanlokaleartritisensynovitis.* Tevenskunnencorticosteroïdeninjectieswordentoegepastbijdebehandelingvantendinitisenpijn.**
8. Corticosteroïden 8 Eencorticosteroïdeninjectieondergeleidingvanechografie(indienvoorhanden)kandevoorkeur onderechografie hebben,aangezienditkanleidentoteenaccuraterebepalingvandelocatievandeinjectie. geleiding
9. Chirurgie 9a Vroeginhetbehandeltrajectdientoverwogentewordeneenorthopedischchirurgteconsulteren.Het toepassenvaneenchirurgischeingreepkanwordenoverwogenbijvoetklachtendienietreagerenop conservatievetherapie:(a)aanhoudendepijnenstijfheid,(b)>6maandenbestaandesynovitis indevoet-ofenkelgewrichten,(c)tendosynovitisofpeesrupturen,(d)standsafwijkingen(bijvoorbeeld hamertenen)waardoorbeperkingeninmobiliteitenpijnontstaanen/ofvoetenlastigschoeibaarzijn, (e)recidiverendeelt/likdoorn,(f)(pré)ulcera,en(g)osteomyelitis/septischeartritis. 9b ResectieartroplastiekvandeMTP-gewrichtenkanwordentoegepastterverbeteringvan gewrichtsmobiliteitenterreductievanpijn,plantairevoorvoetdrukenproblemenmetdepasvormvan schoeisel.* Bijernstigestandsafwijkingenvandetenenen/ofschadeindeMTP-gewrichtenverdientresectie artroplastiekdevoorkeur.Zonderernstigestandsafwijkingen/schadekaneenMTP-gewrichtbesparende operatievetechniekwordenoverwogen.** 9c EenartrodesevanhetMTP1-gewrichtkanwordenuitgevoerdterreductievanpijnenverbeteringvan debelastbaarheidvandevoorvoet. 9d Indieneenchirurgischebehandelingvandevoetwortelnoodzakelijkis,verdienteenartrodesevan hetsubtalairegewrichtdevoorkeur.Alsersprakeisvaneenplatvoetkaneenaanvullendeartrodese vanhetcalcaneocuboidalegewrichtentalonaviculairegewrichtwordenoverwogen(tripleartrodese).
*2/**4
4
4
*3/**4
3
4
8.7(7-10)
9.4(7-10)
9.1(6-10)
8.9(6-10)
9.1(7-10)
8.9(6-10)
36hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun
Vraag- Onderwerp Aanbeveling Niveau van NRS steunstelling bewijskracht + (gemiddeldenr. en range)
9e Voordebehandelingvanernstigepijnklachtenenschadeinhetbovenstespronggewrichtkaneen artrodesevanhetbovenstespronggewrichtwordenuitgevoerdofeenenkelprotheseworden toegepast.* Eenartrodeseverdientdevoorkeur,mitsdegewrichtslijnvanChopartintactisendestatusvan overigegewrichtengeencontra-indicatievormt.Indienbehoudvanmobiliteitinhetbovenste spronggewrichtvanbelangisvoordebetreffendepatiëntendepré-operatievestatusvandepatiëntdit toelaat,kaneenenkelprothesewordenoverwogen.**
10.^ OVAC, 10a Eenorthopedischevoorzieningaanconfectieschoenen(OVAC)kanwordentoegepastbijvoetenmet orthopedisch eenafwijkendefunctieenschadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvan schoeiselAenB devoeten,mitsdevoetenpasseninconfectieschoenen.* OVACkanwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.** 10b OrthopedischeschoenentypeB(OSB)kunnenwordenvoorgeschrevenbijvoetenmeteenafwijkende functie,schadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenwelke nietschoeibaarzijninconfectieschoenen,maarwaarvoororthopedischeschoenentypeA(OSA)nog nietgeïndiceerdzijn.* OSBkunnenwordentoegepastterverminderingvanplantairevoorvoetdrukenpijnenterverbetering vangangbeeldkarakteristieken,fysiekfunctioneren,engezondheidsgerelateerdekwaliteitvanleven.** 10c OrthopedischeschoenentypeA(OSA)kunnenwordenvoorgeschrevenbijvoetenmeteenafwijkende functie,schadeen/ofdeformiteitvanvoetgewrichtenen/ofeenstandsafwijkingvandevoetenwelke nietschoeibaarzijninconfectieschoenenoforthopedischeschoenentypeB(OSB).* OSAkunnenwordentoegepastterverminderingvanpijnenterverbeteringvanfysiekfunctioneren.** 10d NaeengewenningsperiodedienenorthopedischeschoenentypeA(OSA)gedurendededaggedragen teworden.
*1/**4
*4/**3
*4/**3
*4/**3
3
9.0(7-10)
9.3(8-10)
9.3(7-10)
9.5(8-10)
8.5(0-10)
37hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun
4Dezeaanbevelingisgebaseerdopliteratuurnietspecifiekvoorreumatoïdeartritis.
Vraag- Onderwerp Aanbeveling Niveau van NRS steunstelling bewijskracht + (gemiddeldenr. en range)
4
1
3
4
4
14
3
4
2
9.0(2-10)
9.4(7-10)
9.3(8-10)
8.9(7-10)
9.0(6-10)
9.1(7-10)8.8(7-10)
9.2(7-10)
9.3(8-10)
8.8(5-10)
11. Therapiezolen/ 11a Therapiezolen/orthopedischesteunzolenwordenaanbevolenbijvoetenmeteenafwijkende orthopedische voetfunctie,waarbijgoedpassendeorthopedischesteunzolenconfectieschoenenontoereikendzijn. steunzolen 11b Therapiezolen/orthopedischesteunzolen,ingoedpassendschoeisel,kunnenwordentoegepastter verminderingvanplantairevoorvoetdrukenpijn. 11c Therapiezolen/orthopedischesteunzolendieneninrelatietothetschoeiselvandepatiëntbeoordeeld teworden,vanwegedeinteractietussenbeiden. 11d Bijflexibelevoetenmeteencorrigeerbarestandsafwijkingzijntherapiezolen/orthopedischesteunzolen vandeelsharde,rigidematerialenaanbevolenomcontroleuitteoefenenopdepositievandevoet tijdensbelasten. 11e Bijstuggevoetenmeteennietcorrigeerbarestandsafwijkingen/ofeenkwetsbarehuidzijn therapiezolen/orthopedischesteunzolenaanbevolenwelkedecontourenvandeonderzijdevandevoet volgen(totalcontact).Demateriaalkeuzeisafhankelijkvandebenodigdezool-/voetbedeigenschappen.
12. Oefentherapie 12a AlgemeneoefentherapiewordtaanbevolenconformdeKNGF-richtlijnreumatoïdeartritis(23). 12b Specifiekeoefentherapievoordevoetenenkelkanbestaanuit:1)spierversterkendeoefeningenvoor deintrinsiekevoetmusculatuurenm.tibialisposterior,2)actieverekoefeningenvoordeaponeurosis plantaris,achillespeesenhetspier-peescomplexvanmm.peroneï,3)actieveoefeningenvoorhet bevorderenvandegewrichtsbeweeglijkheid.
13. Teen-ortheses 13a Eensiliconenteen-orthesekanwordentoegepastbijeenafwijkendeteenstandmetsecundairepijnof ennagelbeugels hogedruk. 13b Alseenteen-orthesewordtvoorgeschrevendientmetdevolgendefactorenrekeninggehoudente worden:demogelijkeaanwezigheidvaneensensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijdenen/of eenhuiddefectaandevoetwaardeorthesegeplaatstzoumoetenworden.Tevensdientvoldoende ruimteindeschoenbeschikbaartezijnvoordeorthese. 13c Eennagelbeugelkanwordentoegepastbijeeningroeiendeen/ofingegroeideteennagel.4
38hoofdstuk 5 - aanbevelingen; niveau van bewijskracht en mate van steun
+Niveauvanbewijskrachtvoordeaanbevelingen:(1)onderzoekvanniveauA1oftenminste2onafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoekenvanniveauA2,(2)1onderzoekvanniveauA2oftenminste2 onafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoekenvanniveauBrichtlijn,(3)1onderzoekvanniveauBofC,(4a)meningvandeskundigenbeschrevenindeliteratuur,(4b)meningvandeexpertgroep.^Omvraagstelling10tebeantwoordenwordteensystematischereviewuitgevoerd.
Vraag- Onderwerp Aanbeveling Niveau van NRS steunstelling bewijskracht + (gemiddeldenr. en range)
4
4
4
4
44
4
9.3(7-10)
9.0(7-10)
9.0(6-10)
9.1(7-10)
9.2(6-10)8.8(7-10)
9.6(8-10)
13d Alseennagelbeugelwordtvoorgeschreven,dientmetdevolgendefactorenrekeninggehoudente worden:demogelijkeaanwezigheidvaneensensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijden,een huiddefect,ontstekingsverschijnselenen/ofonycholysisaandeteenwaaropdebeugelgeplaatstdient teworden.Erisextravoorzichtigheidgebodenbijgebruikvanbiologicalsdoordepatiënt.
14. Behandelingvan 14a Alsschimmelnagelsen/ofschimmelinfectievandehuidwordengeconstateerd,dienteenbehandeling huidennagels tewordeningezetterpreventievanulceraensecundairebacteriëleinfecties. 14b Alsersprakeisvanovermatigeeeltvorming,klovenoflikdoornsdienendruk-enschuifkrachten tewordengenormaliseerddoormiddelvaneenadviesomtrentconfectieschoenenensokkenen/ofhet toepassenvantherapiezolen,orthopedischesteunzolen,teen-ortheses,OVAC,orthopedischeschoenen typeAofB,ofeenvoorlopigetherapie(o.a.vilttherapie,taping). 14c Overmatigeelt,likdoornsenklovendienenbehandeldteworden.Hierbijdientrekeningteworden gehoudenmetdevolgendefactoren:sensibiliteitsstoornis,perifeerarterieelvaatlijden,kwetsbarehuid, plantairebursaeenprominerendemetatarsalekopjes. 14d Alsersprakeisvaneen(pre-)ulcusofinfectiedientdebehandelendartstewordengeconsulteerd. 14e Eendrukontlastendevoorlopigetherapie,zoalseenvilttherapie,kanwordentoegepastbijhet behandelenvaneenulcus.Bijhetgebruikvaneendrukontlastendetherapiemeteenadhesievelaag (diedirectopdehuidwordtgeplakt)dientrekeningtewordengehoudenmetdemogelijke aanwezigheidvaneenkwetsbarehuid.
15. Organisatievande 15 Multidisciplinairesamenwerkingisaanbevolen.DediagnostiekenbehandelingvanRA-gerelateerde zorg voetklachtenbestaatuitverschillendefacettenwaarvandeexpertisebijverschillendedisciplinesligt.
referentielijst 39
REFERENTIELIJST
1. Otter SJ, Lucas K, Springett K, Moore A, Davies K, Cheek L, et al.Footpaininrheumatoidarthritisprevalence,riskfactorsandmanagement:anepidemiologicalstudy.Clinicalrheumatology.2010;29(3):255-71.2. Rome K, Gow PJ, Dalbeth N, Chapman JM.ClinicalauditoffootproblemsinpatientswithrheumatoidarthritistreatedatCountiesManukauDistrictHealthBoard,Auckland,NewZealand.Journaloffootandankleresearch.2009;2:16.3. Grondal L, Tengstrand B, Nordmark B, Wretenberg P, Stark A.Thefoot:stillthemostimportantreasonforwalkingincapacityinrheumatoidarthritis:distributionofsymptomaticjointsin1,000RApatients.Actaorthopaedica.2008;79(2):257-61.4. Michelson J, Easley M, Wigley FM, Hellmann D.Footandankleproblemsinrheumatoidarthritis.Foot&ankleinternational/AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety[and]SwissFootandAnkleSociety.1994;15(11):608-13.5. Wickman AM, Pinzur MS, Kadanoff R, Juknelis D.Health-relatedqualityoflifeforpatientswithrheumatoidarthritisfootinvolvement.Foot&ankleinternational/AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety[and]SwissFootandAnkleSociety.2004;25(1):19-26.6. van der Leeden M, Steultjens MP, Ursum J, Dahmen R, Roorda LD, Schaardenburg DV, et al.Prevalenceandcourseofforefootimpairmentsandwalkingdisabilityinthefirsteightyearsofrheumatoidarthritis.Arthritisandrheumatism.2008;59(11):1596-602.7. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J.Therelationshipofdiseasedurationtofootfunction,painanddisabilityinrheumatoidarthritispatientswithfootcomplaints.Clinicalandexperimentalrheumatology.2007;25(2):275-80.8. Woodburn J, Helliwell PS.Relationbetweenheelpositionandthedistributionofforefootplantarpressuresandskincallositiesinrheumatoidarthritis.AnnRheumDis.1996;55(11):806-10.
9. Thomas MJ, Roddy E, Zhang W, Menz HB, Hannan MT, Peat GM.Thepopulationprevalenceoffootandanklepaininmiddleandoldage:asystematicreview.Pain.2011;152(12):2870-80.10. Marsman AF, Dahmen R, Roorda LD, van Schaardenburg D, Dekker J, Britsemmer K, et al.Foot-relatedhealthcareuseinpatientswithrheumatoidarthritisinanoutpatientsecondarycarecenterforrheumatologyandrehabilitationinTheNetherlands:acohortstudywithamaximumoffifteenyearsoffollowup.Arthritiscare&research.2013;65(2):220-6.11. Woodburn J, Hennessy K, Steultjens MP, McInnes IB, Turner DE.Lookingthroughthe‘windowofopportunity’:isthereanewparadigmofpodiatrycareonthehorizoninearlyrheumatoidarthritis?Journaloffootandankleresearch.2010;3:8.12. Meesters J, de Boer I, van den Berg M, Fiocco M, Vliet Vlieland T.Unmetinformationneedsaboutthedeliveryofrheumatologyhealthcareservices:Asurveyamongpatientswithrheumatoidarthritis.PatientEducationandCounseling.2011;85(2):299-303.13. NHG-StandaardArtritis:NederlandsHuisartsenGenootschap;[Availablefrom:www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-artritis].14. Podotherapeut:NederlandseVereningvanPodotherapeuten;[Availablefrom:http://www.podotherapie.nl/patient/wat-is-podotherapie/erkende-paramedici/].15. Podoloog:StichtingLoop;[Availablefrom:http://www.loop.nl/podoloog].16. BeroepscompetentieprofielenOrthopedischeschoentechniek.NVOSOrthobanda2015.17. Pedicure[Availablefrom:http://www.provoet.nl/pages/151/consumenten/De-Pedicure/soorten-pedicures/Soorten-pedicures.html].18. InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth:WorldHealthOrganization;[Availablefrom:http://www.who.int/classifications/icf/en/].19. Medischediagnose,achtergrondstudies.RaadvoordeVolksgezondheidenZorg.2005.
referentielijst 40
20. van der Leeden M, Steultjens MP, van Schaardenburg D, Dekker J.Forefoot diseaseactivityinrheumatoidarthritispatientsinremission:resultsofacohortstudy.Arthritisresearch&therapy.2010;12(1):R3.21. RichtlijnDiagnostiekenbehandelingvanreumatoïdeartritis.NederlandseVerenigingvoorReumatologie.2009.[Availablefrom:http://www.nvr.nl/wp-content/uploads/2014/11/CBO-richtlijn-reumatode-artritis-2009.pdf].22. Doelmatigereceptuurvoororthopedischschoeisel.Collegevoorzorgverzekeringen.2004.23. KNGFRichtlijnReumatoideArtritis.NederlandsTijdschriftvoorFysiotherapie.Jaargang118,nummer5,2008.[Availablefrom:https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/reumatoide-artritis]