คู่มือในการดูแลรักษาผู้ป่วย...

คมอในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

Care map for Hemorrhagic stroke

คมอ

ในก

ารดแล

รกษ

าผป

วยโรค

หล

อด

เลอด

สม

องแต

ก (Care m

ap for Hemorrhagic stroke)

Care

map

for

Hemorrhagic

stroke

_18-1161 cover.indd 3 1/15/2562 BE 11:55 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

ฉบบครงท 1 พ.ศ. 2561

คมอในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก Care map for Hemorrhagic stroke

_18-1161-2 ��.indd 1 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

คมอในการดแลรกษาผปวย โรคหลอดเลอดสมองแตก

2

คมอการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก(CaremapforHemorrhagic stroke) น เปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขสงคมไทยโดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคาขอแนะน�าตางๆ ในคมอฉบบนไมใชขอบงคบของการปฏบตผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะน�าในกรณทสถานการณแตกตางหรอมเหตผลทสมควรโดยใชวจารณญาณทเปนทยอมรบในสงคม

ISBN : 978-974-422-881-9

พมพครงท : 1ปพ.ศ.2562

บรรณาธการ : นายแพทยกลพฒนวรสาร

จดพมพโดย : สถาบนประสาทวทยากรมการแพทย

เลขท312ถนนราชวถเขตราชเทวกรงเทพฯ10400

http://www.pni.go.th

พมพท : บรษทธนาเพรสจ�ากด

เลขท9ลาดพราว64แยก14วงทองหลาง

กรงเทพฯ10310

โทร.02-530-4114www.tanapress.co.th

E-mail:[email protected]

_18-1161-2 ��.indd 2 1/16/2562 BE 6:19 PM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


3

ค�านยม

โรคเสนเลอดในสมองแตก (Hemorrhagic stroke) เปนภาวะทมเลอดออกในสมอง ทมผลกระทบตอ

การด�ารงชวตของผปวย และครอบครว จากสถตทวโลกพบวาผปวยทมปญหาเกยวกบ โรคหลอดเลอดสมองแตก

ประมาณ250,000–500,000รายตอปในสถาบนประสาทวทยาพบสถตผปวย3ปยอนหลง(พ.ศ.2559–2561)

จ�านวน27,000รายกอใหเกดการสญเสยชวตหรอเกดความพการตลอดชวตจากผลกระทบดงกลาวสรางความทกข

ทรมานแกผบาดเจบและเปนภาระของครอบครวเนองจากผปวยสวนใหญตองเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลเพอท�า

การรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพตองใชระยะเวลานานกอใหเกดปญหาตอการด�าเนนชวตเปนอยางมาก

สถาบนประสาทวทยา เปนสถาบนชนน�าดานโรคระบบประสาทในระดบสงกวาตตยภม และมความ

เชยวชาญดานโรคทางระบบประสาทไดตระหนกถงความส�าคญของปญหาดงกลาวจงไดจดท�าคมอในการดแลรกษา

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก(CaremapforHemorrhagicstroke)โดยรวมกบผทรงคณวฒและผเชยวชาญ

ทวประเทศ

ทายทสดนสถาบนประสาทวทยาหวงเปนอยางยงวาคมอในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

(CaremapforHemorrhagicstroke)นจะใหความรความเขาใจเกยวกบการดแลผปวยและน�าไปประยกตใชได

ถกตองเปนมาตรฐานเดยวกนเพอสงผลใหประชาชนเกดคณภาพชวตทดขอแสดงความชนชมคณะผจดท�าฯและ

คณะท�างานทไดผลตผลงานคณภาพกอใหเกดประโยชนแกผน�าไปใชไดสมความมงมนตงใจของคณะผจดท�าในการน

ขอขอบคณผมสวนเกยวของทกๆทานทใหความรวมมอเปนอยางดในการจดท�าโดยเฉพาะกรมการแพทยกระทรวง

สาธารณสขทใหการสนบสนนการด�าเนนงานเปนอยางดเสมอมา

(พญ.ไพรตนแสงดษฐ)

ผอ�านวยการสถาบนประสาทวทยา

กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

_18-1161-2 ��.indd 3 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


4

ค�านยม

โรคเสนเลอดในสมองแตก (hemorrhagic stroke) เปนภาวะทมเลอดออกในสมองซงเปนโรคอนตราย

ควรรบไปพบแพทยโดยเรวทสด เพราะตองไดรบการรกษาอยางเรงดวน ไมเชนนนอาจเสยงตอการเปนอมพาตได

และอาจเสยชวตอยางเฉยบพลน จากสถตสาธารณสขป 2559พบวาโรคหลอดเลอดในสมองในคนไทยเปนสาเหต

ของการเสยชวตอนดบ2ของประเทศ1มผลกระทบตอผปวยและบคคลในครอบครวซงโรคเสนเลอดในสมองแตก

ท�าใหเกดเนอเยอในสมองถกท�าลายสงผลตอการท�างานของสมองหยดชะงกสาเหตมาจากการแตกของหลอดเลอด

ภายในสมองสวนมากจะเกยวของกบโรคความดนโลหตสงเรอรงและยงมกรณทหลอดเลอดสมองแตกซงเกยวของ

กบโรคหลอดเลอดสมอง ตงแตก�าเนด อาท โรคหลอดเลอดแดงในสมองโปงพอง หรอ เสนเลอดขอดในสมอง

โรคหลอดเลอดแดงผดปกต

โรคเสนเลอดในสมองแตกจะเหนไดวามอตราตายทเกดขนกวารอยละ22.372เปนอนตรายอยางมากตอ

ประชาชนเนองจากท�าใหความดนในกะโหลกศรษะเพมสงขนสงผลใหผปวยเสยชวตในเวลาอนรวดเรวไดลกษณะ

และความรนแรงของอาการในผปวยแตละรายแตกตางกนออกไปตามต�าแหนงของกอนเลอดอาการตางๆ อาจเกด

ขนทนททนใดหรออาจใชเวลาหลายนาทหรอหลายชวโมงผปวยควรไปพบแพทยหรอน�าตวสงแพทยเมอมอาการท

เปนสญญาณของเสนเลอดในสมองแตก

คณะผจดท�าไดตระหนกถงความส�าคญในการจดท�า“ค�าแนะน�าในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

แตก”(CaremapforHemorrhagicStroke)เพอเปนแนวทางในการรกษาและการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอด

สมองแตกท�าใหสามารถดแลผปวยไดถกตองมประสทธภาพและลดอตราการเสยชวตของผปวยเปนส�าคญ

คณะผจดท�า

กนยายน2561

_18-1161-2 ��.indd 4 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


5

สารบญ หนา

สรปการดแลผปวยIntracerebralHemorrhage 6

การวนจฉยภาวะเลอดออกใตชนsubarachnoid 7

ICHscore 8

ClinicalpathwaychecklistforICH(Nonsurgery) 9

การบ�าบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 15

(Medicalmanagementinacutephaseofhemorrhagicstroke)

(Medicalmanagementinacutephaseofhemorrhagicstroke)

การแกฤทธยากนเลอดแขง 17

แนวทางการปองกนDeepveinthrombosis(DVT) 19

ความส�าคญของรงสภาพวนจฉยในโรคหลอดเลอดสมองแตก 21

การคดกรองผปวยเพอการฟนฟสมรรถภาพในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 29

เอกสารอางอง 33

คณะผจดท�า 34

_18-1161-2 ��.indd 5 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


6

หวขอในการดแล เหตผล

Recordvitalsigns&neurosignsทก15นาท4ครง,ทก30นาท2ครงทก1ชวโมงจนครบ24ชวโมงและทก2-4ชวโมงอก2วน

เพอการตดตามผปวย วนจฉยอาการเปลยนแปลงไดอยางรวดเรว

คมความดนโลหตนอยกวา140/90mmHg ลดการขยายตวของกอนเลอด(intracerebralhematoma)

การตดตามbloodsugarและelectrolyteใหอยในเกณฑปกตทกวน

ภาวะผดปกตจะเปนเหตใหผปวยอาการเลวลงไดคมน�าตาล<180mg/dl;Sodium135-145mg/dl

การตดตามCTใน24ชวโมงและเมออาการทางระบบประสาทเปลยนแปลงเลวลง

เพอการตดตามการขยายตวของกอนเลอดการบวมน�าคงหรอภาวะแทรกซอนอนๆ

การปองกนภาวะDeepveinthrombosisและการวนจฉยเมอเกดขน

เพอปองกนและเฝาระวงภาวะเสนเลอดด�าอดตน

การประเมนการกลนกอนเรมใหอาหาร ลดการเกดภาวะส�าลกและปอดอกเสบ(Aspirationpneumonia)

การใหขอมลของผปวยแกญาตและผดแล ใหทราบถงภาวะโรคทเปน โรคแทรกซอน การตดตามอาการ อาการทควรพาผปวยมาโรงพยาบาลกอนนดและแนะน�าใหหยดขบขยานพาหนะทกชนดอยางนอย๓เดอน

การเตรยมผปวยเพอกลบบานหรอจดสงตอเพอท�ากายภาพบ�าบด

เพอใหผปวยไดรบการท�ากายภาพบ�าบดจนถงศกยภาพสงสดทเปนได

หมายเหต: อางถง Clinical pathway check list for ICH (Non surgery) (หนา 12)

สรปการดแลผปวย Intracerebral Hemorrhage

_18-1161-2 ��.indd 6 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


7

การวนจฉยภาวะเลอดออกใตชน subarachnoid ( Subarachnoid Hemorrhage, SAH )

อาการปวดศรษะเปนอาการทพบไดบอยในเวชปฏบตทวไป จนเปนการยาก ทจะแยกวาผปวยทปวด รายใดเกดจากภาวะเลอดออกใตชน subarachnoid สาเหตหลกของ SAH คอ เสนเลอดโปงพองในสมองแตก(RupturedintracranialAneurysm)ซงสามารถรกษาใหหายไดจงควรเนนเรองการวนจฉยภาวะSubarachnoidHemorrhage

* ดรปจากรงสภาพวนจฉยในโรคหลอดเลอดสมองแตกหนา23**ถาพบเลอดออกปรกษาประสาทศลยแพทย

มากทสดในชวต

ความรนแรง

อาการรวมคอแขงอาเจยน

อาการปวดหวเฉยบพลนรนแรง

ความเฉยบพลน

เปนทนททนใด

CT scan*, **

ใชเวลานอยปวดถงจดรนแรงทสด(นาท)

_18-1161-2 ��.indd 7 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


8

ICH score3

ในการประเมนเบองตนมการใหคะแนนเรยกวาICHscoreโดยดจากGlasgowcomascore,hematoma volume,locationทอยinfratentorial,และอายคนไขทมากกวา80และในการศกษาพบวากลมทscore0–1มอตราการเสยชวตท30วนต�ามากและกลมทscore5ไมมผรอดชวตเลยในการใหคะแนนนยงไมมการกลาวถงการไดรบantiplateletหรอanticoagulantซงความเหนของผจดท�าเหนวาการทผปวยไดรบยากลมนมความเสยง สงมากทกอนเลอดจะใหญขนและอาการแยลงไดอยางรวดเรว

การใหคะแนน ไมไดเปนแนวทางวาคะแนนเทาไรจะใหการรกษาแบบใดสงตอหรอไมสงตอแตเปนการบอกพยากรณโรคเบองตนเทานน

ICH Score

30-day

Mortality

%

Overall 0

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5

n=6n=29n=32n=27n=32n=26n=152

The ICH Score and 30-day mortality. Thirty-day mortality

TABLE 3. Determination of the ICH Score Component ICH Score oints GCS score 3-4 2 5-12 1 13-15 0 ICH volume, cm3

> 30 1 < 30 0 IVH Yey 1 No 0 Infratentorial origin of ICH Yes 1 No 0 Age, y > 80 1 < 80 0

Total ICH Score 0-6

GCS score indicates GCS score on initial presentation (or after resuscitation); ICH volume, volume on initial CT calculated using ABC/2 method; and IVH, presence of any IVH on initial CT.

_18-1161-2 ��.indd 8 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


9

Clinical pathway check list for ICH (Non-surgery)

Name...............................................H.N.........../..................AN............../.................Ward.....................................

Attendingphysician........................./.....................................................................................................................

Dateofadmission............/............../............DateofD/C............../.............../...................................................

GCSadmit........................................../..................................................................................................................

D/C...................BI........................Admit..........................D/C.............................................................................

LOS....................days...............................................................................................................................................

Past medical history DM HT Dyslipidemia AF IHD Smoking

Previousstroke Other.......................................................

Day

1

Assessment Historyofpatient'sillnessandpasthistoryonadmission

Physicalexamination Assessriskfactors

Assessrespiratorystatus Assessneurologicalsigns+GCS

Vitalsignsmonitor(keepSBP<140mmHg.)

Assessvoidingstatus ICHscore mRS BI

Lab

(กรณถายงไมไดตรวจ)

CBCwithPLT.count Electrolyte Bun,Cr Bloodsugar

INRPTPTT HIV Bloodgroupformatching

Investigations CTbrainwithoutcontrast CXR EKG

Medications IVfluid ICPloweringagent BPloweringagent

Sedativeandanalgesicagent

Treatments Ventilatorcare(GCS≤8) Temperaturemonitoring

Bloodglucosemonitoringkeep140–180mg/dl.

Painmanagement

Deepveinthrombosisdetection/prophylaxis

_18-1161-2 ��.indd 9 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


10

Nursing

interventions

Assesspatientonadmission

Monitor&recordvitalsignsq15min×4times,q30min×2times

thenq1hr.in24hr.(keepSBP<140mmHg.)

ObserveandrecordN/Sq1-2hrs

SupplementalOxygen(maintainoxygensaturation>94%.)

RecordI/O Orientationtounit Positioning

mentalsupport seizureprecaution

RecordICHscore,mRS,BI

Bowelandbladdercare Positioning

Nursingprecautionfor Fall Pressureulcer

Aspirationpneumonia UrinaryIncontinent

Nutrition NPO

Activity Bedrest Headofbedto30-45degrees.

Consultation Medicine Pharmacologist

Information

forcaregiver

Multidisciplinaryteam:

ใหขอมลเกยวกบแนวทางตรวจวนจฉยและการรกษา ใหขอมลเกยวกบพยาธ

สภาพของโรคอาการและการด�าเนนโรค

Informedconsentform

Discharge

planning

ประเมนความพรอมครอบครว/ ผดแลหลกเพอวางแผนการดแลอยางตอเนอง

ทบาน

Assessment Assessgeneralcondition,Progressionandcomplication

ObserveV/Sq2-4hrs ObserveN/Sq2-4hrs.

_18-1161-2 ��.indd 10 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


11

Day

2-3

Lab FBS Electrolyte

Investigations RoutinefollowupCT-brain

Specialinvestigation(dependsondoctor) MRI/MRA CTA

Medication IVfluid ICPloweringagent BPloweringagent

Adjustantihypertensivedrug(IV oral)

Sedativeandanalgesicagent Treatcomplicationifpresent

Treatments Ventilatorcare(GCS≤8)

Temperaturemonitoring

Bloodglucosemonitoringkeep140–180mg/dl.

Painmanagement


Nursing

interventions

ObserveV/S,N/Sq2-4hrs.

supplementalOxygen(maintainO2sat>94%.) RecordI/O

Seizureprecautions

Assessprogressionandcomplication Bowelandbladdercare

Mentalsupport

Nutrition NPOdependondoctor Swallowingtest Tubefeeding

Dietastolerate

Activity Bedrestordependondoctor Headofbedto30-45degrees.

Consultation Medicine Pharmacologist Rehabilitation(หนา24)

Psychologist Others.........................................................................

Information

forcaregiver


ใหขอมลเกยวกบแนวทางตรวจวนจฉยและการรกษา ใหขอมลเกยวกบพยาธ

สภาพของโรคอาการและการด�าเนนโรค

ใหความรเกยวกบปจจยเสยงและการปองกนการกลบเปนซ�าของโรค

ใหความรเกยวกบการใชยาทผปวยไดรบ

Discharge

planning

Assesssocialservice,financialstatus,supportneeds

ใหความรเรองการเตรยมทอยอาศย/สงแวดลอม/โภชนาการ

เตรยมความพรอมผปวย/ครอบครว/ผดแลเพอดแลตอเนองทบาน

Assessment Assessprogressionandcomplication

Assesspsychiatriccomplication ObserveV/S,N/Sq4hrs.

_18-1161-2 ��.indd 11 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


12

Day

4-7

Lab FBS Electrolyte Dependondoctor

Investigations Dependondoctor

Medications Sameasday1 Treatcomplicationifpresent

Dependondoctor

Treatments Ventilatorcare(GCS≤8)andweaningprotocol

Temperaturemonitoring Painmanagement


Nursing

intervention

ObserveV/S,N/Sq2-4hrs. Observegeneralcondition

RecordI/O Seizureprecautions

Bowelandbladdercare Assessprogressionandcomplication

Mentalsupport

Nutrition Nurse: Tubefeeding Dietastolerate

Activity Ambulateastolerate

Consultation Medicine Pharmacologist Rehabilitation Psychologist

Others..........................................................................

Information

forcaregiver


แจงผลการวนจฉยและพยากรณโรค ใหความรเกยวกบปจจยเสยงและการ

ปองกนการกลบเปนซ�าของโรค

ใหความรเกยวกบการใชยาทผปวยไดรบ Others…………………..............

Discharge

planning


Assesssocialservice,Financialstatus,Supportneeds

ใหความรเรองการเตรยมทอยอาศย/สงแวดลอม/โภชนาการ

เตรยมความพรอมผปวย/ญาต/ผดแลเพอดแลตอเนองทบาน

กรณผปวยพรองความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ�าวน:สอนและฝกทกษะ

เกยวกบการปฏบตกจวตรประจ�าวน

กรณผปวยontubefeeding:ใหความรและฝกทกษะญาต/ผดแลเรองการให

อาหารทางสายยางวธท�าอาหารทางสายยาง

Others…………………...................................................

_18-1161-2 ��.indd 12 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


13

Rehabilitation

Program

PM&RDependonDoctororPM&R: Bedside Gym

PhysicalTherapy: Bedpositioning Bedactivities

Chestmobilization Gradualchangefromsupinetosit

Limbexercise Balanceandtransfertraining

Progressiveambulatingtraining

OccupationalTherapy: Sensorystimulationactivities

Perceptionandcognitivetraining ADLtraining

Therapeuticadaptation Handfunction

Swallowingprogram

SpeechTherapy

Assessment Assessprogressionandcomplication

Assesspsychiatriccomplication ObserveV/S,N/Sq8hrs.

Day

8-14

Lab Dependondoctor

Othertest Dependondoctor

Medications Dependondoctor

Treatments Ventilatorcare(GCS≤8)+weaningprotocol

considertracheostomy Temperaturemonitoring

Painmanagement

Deepveinthrombosisprophylaxis Bowelandbladdercare

Dependondoctor

Nursing

intervention

ObserveV/S,N/Sq2-4hrs. Observegeneralcondition

RecordI/O seizureprecautions

Assessprogressionandcomplication mentalsupport

Other………………………………………………………………………………………………...

Nutrition Nurse: Tubefeeding considerPEG Dietastolerate

Activity Ambulateastolerate

Consultation Dependondoctor

Information

forcaregiver


แจงผลการวนจฉยและพยากรณโรค ใหความรเกยวกบปจจยเสยงและการ

ปองกนการกลบเปนซ�าของโรค

ใหความรการปฏบตตวเมอกลบบาน

ใหความรเกยวกบการใชยาทผปวยไดรบ Others……………………….

_18-1161-2 ��.indd 13 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


14

Discharge

planning


Nurse:ใหความรเรอง ยาและการมาตรวจตามนด อาการผดปกตทควร

มาพบแพทยกอนนด แนะน�าไมใหผปวยเปนผขบขรถทกประเภทอยางนอย 3

เดอน ประสานงานแหลงประโยชนหรอหนวยงานดแลตอเนองทบานตามพนท

เขตความรบผดชอบ

แหลงความรเมอเกดภาวะฉกเฉนโทร1669

Other.......................

Rehabilitation:

PM&RDependonDoctororPM&R: Bedside Gym

PhysicalTherapy: Bedpositioning Bedactivities

Chestmobilization Gradualchangefromsupinetosit

Limbexercise Balanceandtransfertraining

Progressiveambulatingtraining

OccupationalTherapy: Sensorystimulationactivities

Perceptionandcognitivetraining

ADLtraining Therapeuticadaptation

Handfunction Swallowingprogram

SpeechTherapy

Homeprogram

Other................................................................................................

Discharge summary

• Verbalcommunication Intact Aphasia Global Motor Sensory

• Swallowingassessment Intact Impaired

• ICHscore……………….

• mRS………………………

• BI………………………….

Complication Yes: Rebleeding SSI Dead Others………………… No

_18-1161-2 ��.indd 14 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


15

การบ�าบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก(Medical management in acute phase of hemorrhagic stroke)4

1. Respiration(การหายใจ) ในผปวยทมระบบหายใจลมเหลวหมดสตเสยงตอการส�าลกควรใสทอชวยหายใจ

2. Blood pressure(ความดนโลหต) เปาหมาย

• หลกเลยงภาวะhypotension

• ควบคมความดนโลหต≤140/90mmHgโดยใชระยะเวลาประมาณ4-6ชวโมง 2.1 ยาใหทางหลอดเลอดด�าดวยอตราเรวคงท (ContinuousInfusions)ควรใช infusionpumpเพอได rateทถกตอง

• Nicardipine ขนาดยาเรมตน 2.5 mg / hour (ผสมยาใหมความเขมขน 0.1-0.2 mg/ml) แลวเพมขนาดยาครงละ 2.5mg / hour ทก 15 นาท เพอใหไดความดนโลหตตามเปาหมายโดย ปรบขนาดยาไมเกน15mg/hourในผปวยเดกใชขนาดยาเรม0.5mcg/kg/minถง5mcg/ kg/minสารน�าทเขาไดD5W,NSSหามผสมรวมกบNaHCO3,Ringer'slactatesolution

• Nitroglycerineขนาดยาเรมตน5mcg/minหลงจากนนปรบตามการตอบสนองของยาเพมขนาด ครงละ 5mcg /min ทก 3-5 นาท ความเขมขนสงสดไมควรเกน 400mcg /mL เดกเรมตน 0.25-0.5mcg/minถง5mcg/kg/minสารน�าทเขาไดD5W,NSS

• Labetalolขนาดยา2mg/min5-6สารน�าทเขาไดNSS,D5W,Ringer’slactatesolution

• Clevidipineขนาดยาเรมตน1-2mg/hourเพมขนาดยาทก90วนาทเพอใหไดความดน-โลหต ตามเปาหมายโดยปรบขนาดยาไมเกน32mg/hour

• Esmololขนาดยาทใช250-400mcg/kg/min 2.2 ยาทใหเปนชวงๆ(Intermittentdosing)

• Hydralazine ขนาดยา 10 - 20mg (1 amp = 20mg) ทางหลอดเลอดด�าทก 4-6 ชวโมง สารน�าทเขาไดNSSหามเจอจางดวยD5W

• Labetalolขนาดยา10-80mgทก10นาทสารน�าทเขาไดNSS,D5W,Ringer’slactatesolution

3. Temperature (อณหภม) ถามไขควรหาสาเหตไขทพบบอย เชน Meningitis, Encephalitis, Pneumonia ใหยาฆาเชอตาม ความเหมาะสมใหยาลดไขเชดตวลดไขการท�าใหอณหภมรางกายต�า(hypothermia)

4. Anticoagulant reversal (ใหยาตานฤทธยาตานการแขงตวของเลอด) พจารณาใหยาตานฤทธยาตานการแขงตวของเลอดในกรณคนไขไดรบยาตานการแขงตวของเลอดเพอ รกษาโรคประจ�าตวแตควรค�านงขอด-ขอเสยจากการใหยาตานฤทธดวย

_18-1161-2 ��.indd 15 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


16

5. Antiepileptic drug (ยากนชก) ในผปวยทชกควรใหยากนชกทกรายยาตวแรกควรใหคอกลมBenzodiazepineเชนLorazepam0.1mg/kgIVขนาดยาสงสด4mgperdose,Midazolam0.2mg/kgIMขนาดยาสงสด10mgperdose,Diazepam0.15mg/kg IVขนาดยาสงสด10mgperdoseและตามดวยใหยาทออกฤทธยาวนานขนใหทางหลอดเลอดด�าดวยอตราเรวคงท เชนPhenytoin,Fosphenytoin,Valproatesodium, Levetiracetam,Lacosamide,Phenobarbital

6. Sedation and Analgesia พจารณาใหเพอลดอาการปวดและกระสบกระสาย (Agitation) ควรใหขนาดยานอยทสดเทาทจ�าเปน และควรสอสารกบทมผดแลอนเพอประโยชนในการสงเกตอาการทางระบบประสาทตอเนอง

7. Shivering Management พจารณาใหยาลดการสนเพอชวยการท�าใหอณหภมรางกายต�า(Hypothermia)สะดวกขนเพอลดการเพมความดนสมองและลดการใชออกซเจนของสมอง

8. การรกษาระดบน�าตาลในเลอด ควรใหInsulinรกษาเมอน�าตาลในเลอดอยสงกวา140mg/dlและรกษาใหระดบน�าตาลในเลอดต�ากวา180mg/dl

9. Fluid and electrolyte พยายามอยาใหเกดDehydrationหรอoverhydrationควรใหisotonicsolutionเชนNormalsalineควบคมคาระดบelectrolyteใหปกต

_18-1161-2 ��.indd 16 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


17

การแกฤทธยากนเลอดแขง4

* 4-factorPCC:4factorprothrombincomplexconcentrate** FEIBA:Factoreightinhibitoractivitybypass

_18-1161-2 ��.indd 17 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


18

ยาตานเกรดเลอด (Aspirin, Cloplidogrel) แกฤทธโดยการให platelet เทานน

_18-1161-2 ��.indd 18 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


19

แนวทางการปองกน Deep vein thrombosis (DVT) (7-9)

หมายเหต 1. #Wellsscorecriteria(หนา22)2. *, ** และ *** ใหการรกษาดแลตามศกยภาพของแตละโรงพยาบาล หากเกนขดความสามารถใหสงตอ โรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา3. IPC=Intermittentpneumaticcompression4. GCS=Graduatedcompressionstocking5. การบรหารเทาและขอเทา แนะน�าใหผปวยบรหารเทาและขอเทา (foot and ankle exercise) ดวยตนเอง หรอกรณทผปวยไมสามารถปฏบตไดเองพยาบาลควรบรหารใหผปวยหรอสอนใหญาตผดแลบรหารใหผปวย(activeexercise)โดยสงเสรมใหผปวยกระดกฝาเทาขนและคว�าปลายเทาลง(dorsiflexionandplantarflexion)เพอเพมการไหลกลบของหลอดเลอดด�าอกทงชวยความเรวในการไหลของเลอดด�าทขาโดยมวธปฏบตดงน - ขณะบรหารขอเทา(ankleexercise)ตองยดเขาและสะโพกเตมท - ใหกระดกปลายเทาและคว�าปลายเทาลง(dorsiflexionandplantarreflex)เปนเวลา5นาท โดยท�า15ครงตอนาท - ในขณะทท�าการบรหาร ผปวยยกสนเทาสงเพอปองกนการเสยดสของสนเทากบขอบเตยงเพอ ลดแรงเสยดทานไมใหเกดการฉกขาดของผวหนง

ผปวยทมเลอดออกในสมอง

แบบประเมน DVT#Moderate risk/

High risk

Positive Negative

PositiveNegative

Low riskสงตรวจ D-dimer*

Ultrasound Doppler**

ปรกษาอายรแพทย***(Medication/ IVC filter)

- ใชเครอง IPC หรอ- ใชถงนอง GCS หรอ- การบรหารเทาและขอเทา

_18-1161-2 ��.indd 19 1/15/2562 BE 10:58 AM

ChidaphaNIC

Typewritten Text

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


20

ค�าอธบายการเฝาระวงและการวนจฉยภาวะเสนเลอดด�าทขาอดตน#

Wells Score Criteria Description Points

Activecancer(treatmentongoingorwithin6months,orpalliative) +1

Paralysis,paresis,recentimmobilizationofthelowerlimbs +1

Recentlybedriddenfor>3days,ormajorsurgerywithinpast4weeks +1

Localizedtendernessalongdistributionofdeepvenoussystem +1

Entirelegswelling +1

Calfswelling>3cm,comparedwithasymptomaticleg(measured10cmbelow

tibialtuberosity)

+1

Pittingedema(greaterinsymptomaticleg) +1

Collateralsuperficialveins(non-varicose) +1

Alternativediagnosisaslikely,ormorelikely,thanDVT(Baker’scyst,cellulitis,muscle

superficialvenousthrombosis,postphlebitissyndrome,inguinallymphadenopathy,

externalvenouscompression

-2

DVT risk Score Interpretation Risk for DVT

≥3points HighprobabilityofDVT 17–53%

1-2points Moderateprobability <17%

-2-0points Lowprobability <5%

_18-1161-2 ��.indd 20 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


21

การท�า CT scan เปนการตรวจทรวดเรวและสามารถวนจฉยภาวะเลอดออกในสมองไดเปนอยางด ใชวนจฉยแยกโรคจากischemicstrokeไดอยางชดเจนและพยากรณโรคไดดวยการวนจฉยแบงต�าแหนงของเลอดออกเปนเลอดในเนอสมอง(intracerebralhemorrhage)และในชนใตเยอหมสมอง(subarachnoidhemorrhage)

Intracerebral hemorrhage (ICH) เมอวนจฉยวาเปนICHแลวใหพจารณาhematomalocation,hematomavolume,hematomaexpansionดวยเนองจากมผลตอการพยากรณของโรคนอกจากนใหมองหาcomplicationไดแกbrainherniation,intraventricularleakage,hydrocephalus

Subarachnoid hemorrhage (SAH) สาเหตหลกของ SAH คอ intracerebral aneurysm จงตองท�า vascular imaging เพมเตมเสมอ สวนสาเหตอน ๆ พบไดนอยกวา เชน trauma, anteriovenousmalformation (AVM) หรอ reversible vasoconstrictionsyndrome(RCVS)

ความส�าคญของรงสภาพวนจฉยในโรคหลอดเลอดสมองแตก

Figure1:Exampleofintracerebralhemorrhage(ICH)(a)andsubarachnoidhemorrhage(SAH)(b)

a b

Intracerebral hemorrhageHematomalocationofintracerebralhemorrhageต�าแหนงเลอดในเนอสมองแบงเปนdeepและlobarhemorrhageDeep hemorrhage สวนใหญมสาเหตจาก hypertensive hemorrhage ไดแก basal ganglia, thalamus,pons,cerebellum

_18-1161-2 ��.indd 21 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


22

a b c

Figure2:Commonlocationofhypertensivehemorrhageatrightbasalganglia(a),leftthalamus(b)andpons(c).

Lobarhemorrhageมสาเหตหลายประการเชน venous sinus thrombosis, trauma, vascular anomaly(AVM),tumor,cerebralamyloidangiopathy

Figure3:Traumaticlefttemporalhematomaatcontrecoupareawithrighttemporalscalpswelling(arrow).SofttissueswellingattheLefteyelidisalsonoted.

Figure4:Traumaticrightfrontalhematomaatcontrecoupareawithleftoccipitalscalpswelling(arrow)andintraventricularleakage.

_18-1161-2 ��.indd 22 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


23

a

a

b

b c

Figure5:Righttemporalhematoma(a),Rightvenoussinusthrombosis(b)

Figure6:Rightfrontalhematomawithsubfalcineherniation(a)fromrupturedrightfrontalAVMdetectedintherightICAangiogram;arterialphase(b)andlatecapillaryphases(c).

_18-1161-2 ��.indd 23 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


24

Figure 7: Calculation method of hematoma volume

a b

Hematoma volume 10

การค�านวณปรมาตรintracerebralhemorrhageจากCTscanค�านวณโดยใชสตรvolume(cm3)=ABC/2

Figure7:Calculationmethodofhematomavolume

A: เสนผาศนยกลางตามแนวaxialplaneทต�าแหนงกวางทสดของกอนเลอด(cm.)B: เสนผาศนยกลางตามแนวaxialplaneทตงฉากกบA(cm.)C: เสนผาศนยกลางตามแนวทกวางทสดตามแนวsagittalหรอcoronalplane(cm.)หรอจ�านวน slicexslicethickness(cm.)

Hematoma expansionHematomaexpansionจะเกดขนในชวง1-6ชวโมงหลงเลอดออก11ลกษณะบางอยางในCTscanจะบอกความเสยงของhematomaexpansionไดเรยกวาswirlsignในnon-contrastCTscan(NCCT)และspotsignในcontrast-enhancedCTscan(CECT)หรอCTA(sensitivity63%,specificity90%)12

Swirlsignแสดงถงbloodextravasationในhematomaจงเหนเปนunclottedfreshbloodทมdensityต�ากวาclottedbloodทอยรอบๆ

Figure8:“Swirlsign”seenaslowdensityareawithinthehematomain3patients(arrowina-c)13

_18-1161-2 ��.indd 24 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


25

SpotsignในCTAหรอCECTเปนลกษณะของactivebleedซงแสดงถงcontrastextravasationภายในhematoma

Figure9:Rightbasalgangliahematoma(a)withspotsigninCTA(b)andcontrast-enhancedCT(c)14

Complication of intracerebral hemorrhage Complication อาจพบตงแตการท�า CT ในครงแรก หรอพบหลงจากผานไประยะหนงแลว complication ทพบไดบอยและมความส�าคญตอการพยากรณโรคไดแก brain herniation, intraventricularleakageและhydrocephalusดงตวอยางในรปท10และ11

Figure10:Rightthalamichemorrhagewithsubfalcineherniationandintraventricularleakage

_18-1161-2 ��.indd 25 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


26

a

a

b

b

a b

Figure11:TraumaticrightfrontalICHwithSAHandIVH(a)developedhydrocephalusin1monthfollowupstudy(b).Pleasenotedlatesubacuterightparietalsubduralhematomain(b)

Subarachnoid hemorrhage เมอวนจฉยวาเปนSAHตองท�าvascularimagingเพมเตมเพอหาintracerebralaneurysmดวยCTAหรอMRAสวนcerebralangiogramนนใหพจารณาเปนล�าดบถดไปเนองจากเปนวธทinvasive

Figure12:TypicalSAHatthebasalcistern(a)withanteriorcommunicatingarteryaneurysmoncerebralangiogram(arrowinb).

Figure13:MinimalSAHattheleftsylvianfissure(a)fromrupturedaneurysmattheleftposteri-orcommunicatingartery(arrowinb)

_18-1161-2 ��.indd 26 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


27

a

a

a

b

b

b

c

Figure14:MinimalSAHatleftsylvianfissure(arrowina)withtinyaneurysmatleftMCAbifurca-tionontheMRA(arrowinb).

Figure15:TherupturedaneurysmcanpresentwithICH.Thisexamplefoundrightfrontalparasagittalhematoma(a)withIVH(b)whichtheCTAshownananeurysmatanterior

communicatingartery(c).

_18-1161-2 ��.indd 27 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


28

c d

Figure16:AknowncaseofmitralregurgitationpostMVRpresentedwithSAHatleftsylvianfissureandleftfrontalhematoma(a,b).AtinyaneurysmwasfoundinzoomimageofleftICA

angiogram(arrowind)whichissuspectedmycoticaneurysm.

_18-1161-2 ��.indd 28 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


29

การคดกรองผปวยเพอการฟนฟสมรรถภาพในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

ไมไม

ไมใช

ใช

ใช

การประเมนเบองตน (A)-ปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง-โรครวม-ระดบความรสกตว-ประเมนการกลนเบองตน-ประเมนผวหนงและแผลกดทบ-ประเมนความเสยงการเกดหลอดเลอดด�าอดตน-ประเมนการเคลอนไหว-การสนบสนนทางจตใจจากครอบครวและผดแล

ประเมนและปองกนภาวะแทรกซอน (B)- ปญหาการกลนผดปกตและการส�าลก-ภาวะขาดสารอาหารและน�า-การเกดแผลกดทบ-ความเสยงการเกดหลอดเลอดดาอดตน-ปญหาความผดปกตของการขบถาย-ความเจบปวด-การพลดตกหกลม-การชก

จ�าหนาย และแนะน�าปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า (9)

เขาสโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพทโรงพยาบาล

มระบบการดแลตอเนองทางการฟนฟสมรรถภาพในระดบ

ชมชนหรอไม (8)

สงตอใหดแลตอเนองทางการฟนฟสมรรถภาพใน

ระดบชมชน (8)

ใหค�าแนะน�าและโปรแกรมการดแลผปวยทบาน (6) / ตดตามดแลตอเนอง

ผปวยทสมควรไดรบโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพ (7)

ผปวยหลอดเลอดสมองระดบรนแรงทมการพยากรณโรคและการฟนตวไมด (5)

ประเมนปญหาความบกพรองและสญเสยสมรรถภาพ (4)

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะหลงเฉยบพลน (3)

ประเมนเบองตนทางเวชศาสตรฟนฟ (A)ประเมนความรนแรงของโรคหลอดเลอดสมอง

NIHSS score

เรมโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพเบองตน (2)และปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

ประเมนและปองกนภาวะแทรกซอน (B)

ผปวยโรคหลอดเลอดระยะเฉยบพลน (1)

ค�าอธบายแผนภม (1) โรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน(Acutestage) หมายถงระยะทผปวยเรมมอาการจนกระทงอาการคงทระยะนมกเกดอาการอมพาตขนทนทมกจะใชเวลา 24-48ชวโมงปญหาส�าคญในระยะนไดแกอาการหมดสตมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงระบบหายใจ และการท�างานของหวใจผดปกตเปนระยะทตองคงสภาพหนาทส�าคญของอวยวะตางๆ ในรางกายเพอรกษา ชวตผปวยเอาไว

_18-1161-2 ��.indd 29 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


30

(2) โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพเบองตน หมายถง การใหการรกษาทางเวชศาสตรฟนฟเบองตน ไดแก การท�ากายภาพบ�าบดโดยการจดทานอนท เหมาะสม (Bed positioning) การบรหารขอตอเพอปองกนขอตดยด (Range ofmotion exercise) การท�ากายภาพบ�าบดทรวงอก (Chest rehabilitation therapy) การท�ากจกรรมบ�าบดโดยการประเมน การกลนเบองตนและการกระตนใหผปวยใชแขนและมอท�ากจวตรประจ�าวนเบองตนเปนตน(3) ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะหลงเฉยบพลน(Postacutestage) หมายถงระยะทผปวยเรมมอาการคงทโดยรบความรสกตวไมเปลยนแปลงไปในทางทเลวลงสวนใหญใชเวลา ประมาณ1-14วน(4) การประเมนปญหาความบกพรองและการสญเสยสมรรถภาพ 4.1 การประเมนการเคลอนไหวและการรบความรสก - การประเมนประสาทสงการ(motorfunctionassessment) - การประเมนประสาทรบความรสก(sensoryassessment) - การควบคมการประสานงานการเคลอนไหว(coordination) - พสยการเคลอนไหวของขอ(rangeofmotion) - ความตงตวของกลามเนอ(muscletone) 4.2 การประเมนการท�ากจกรรม - กจวตรประจ�าวนพนฐานเชนBarthelIndex,OccupationalPerformanceProfile - กจวตรประจ�าวนแบบมอปกรณ(InstrumentalADL) - กจกรรมทเกยวกบการประกอบอาชพ 4.3 การประเมนการสอความหมาย 4.4 การประเมนการกลน 4.5 การประเมนสตปญญาและการรบร(cognitiveandperceptionassessment) 4.6 การประเมนการควบคมการขบถาย(Bowelandbladderfunction) 4.7 การประเมนปญหาเรองการเจบปวด(Pain) 4.8 การประเมนสภาวะทางจตใจ 4.9 การประเมนสภาพครอบครวสงคมและสภาวะแวดลอม *รายละเอยดของการประเมนขนกบดลยพนจและศกยภาพของแตละโรงพยาบาล(5) ผปวยหลอดเลอดสมองระดบรนแรงทการพยากรณการฟนตวทไมด* โรคหลอดเลอดสมองระดบรนแรง ประเมนตามคะแนนNIHSS แรกรบ > 20/42 คะแนน รวมกบมปจจยทบงการพยากรณการฟนตวทไมด Poorpredictorsforfunctionalrecoveryไดแก - อายมาก>65ป - ระดบความรสกตวต�า(lowlevelofconsciousness) - รอยโรคในสมอง2ขางbilaterallesion - โรคหลอดเลอดสมองเปนซ�า - มภาวะละเลยรางกายขางทออนแรงอยางมาก(severeneglect) - มระดบการรบรและเชาวปญญาผดปกต(impaircognition)

_18-1161-2 ��.indd 30 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


31

- มโรครวมทางอายรกรรมทรนแรงและควบคมไดยากเชนโรคเบาหวานโรคหวใจ - มภาวะกลนปสสาวะหรออจจาระไมได(Bladderandbowelincontinence) - มปญหาเรองภาษาและการสอความหมายแบบGlobalaphasia - ไดรบการรกษาและฟนฟสมรรถภาพโรคหลอดเลอดสมองชา (delay inmedical care and rehabilitation)** - การทรงตวในทานงไมด(Poorsittingbalance) * การประเมนขนกบดลยพนจของแพทยหรอผใหการรกษาโดยพจารณารวมกนระหวางระดบความ รนแรงของโรคหรอพยาธสภาพและปจจยทบงการพยากรณการฟนตวทไมด **ชวงเวลาทฟนฟสมรรถภาพไดดทสดคอ3เดอนแรกหลงจากเกดอาการ(6) โปรแกรมการดแลทบาน 6.1 การใหความรแกผปวยและญาตโดยทมเวชศาสตรฟนฟเกยวกบการปฏบตตวและการฟนฟสมรรถภาพ ทบานเชนการจดทาทเหมาะสมการออกก�าลงกายบรหารขอตอการฝกทรงตวในทานงเปนตน 6.2 การดแลรกษาโรคทเปนอยอยางตอเนอง 6.3 การควบคมปจจยเสยงเพอปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า 6.4 การเฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอน 6.5 การปรบสภาพบานและสงแวดลอมใหเหมาะสม(7) ผปวยมสมควรไดรบโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพคอ - ผปวยทมความบกพรองหรอการสญเสยสมรรถภาพอยางนอย1ดาน(ขอ4หนา3)เชนดานการ เคลอนไหว ดานการท�ากจกรรม ดานการสอความหมาย เปนตน ทเปนปญหาตอการด�าเนนชวต หรอเขาสงคม - สามารถฟนฟใหดขนไดตามศกยภาพดวยโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพทางกายภาพบ�าบดกจกรรม บ�าบดหรอการแกไขการพด - ผปวยตองมความพรอมในการไดรบโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพ ไดแก สามารถทนการฝก ตามโปรแกรมทก�าหนดไดไมมความบกพรองดานระดบความรสกตวการเรยนรและความจ�าทเปน อปสรรคตอการฝก(8) ระบบการดแลตอเนองทางการฟนฟสมรรถภาพในระดบชมชน(Communitybaserehabilitation) 8.1 โรงพยาบาลชมชนทมศกยภาพในการฟนฟสมรรถภาพคอมนกกายภาพบ�าบดนกกจกรรมบ�าบดหรอ เจาหนาทโรงพยาบาลทไดรบการอบรมเรองการฟนฟสมรรถภาพ เชน พยาบาล/ผชวยพยาบาล นกวชาการสาธารณสขหรอเจาหนาทอนเปนตนโดยเจาหนาทดงกลาวสามารถใหบรการดานการฟนฟ สมรรถภาพแกผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดทงแบบในสถานพยาบาลและทบาน 8.2 ทมโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพชมชนทมศกยภาพ คอ มเจาหนาทโรงพยาบาลทไดรบการอบรมเรอง การฟนฟสมรรถภาพเชนพยาบาล/ผชวยพยาบาลนกวชาการสาธารณสขหรอเจาหนาทอนเปนตน โดยเจาหนาทดงกลาวสามารถใหบรการดานการฟนฟสมรรถภาพแกผปวยโรคหลอดเลอดสมองได ทงแบบในสถานพยาบาลและทบาน

_18-1161-2 ��.indd 31 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


32

8.3 ทมอาสาสมครสาธารณสขประจ�าหมบาน(อสม.)อาสาสมครพฒนาสงคมฯชวยเหลอคนพการ(อพมก.) หรอบคคลอนทไดรบการอบรมดานการฟนฟสมรรถภาพใหค�าแนะน�าและชวยเหลอเบองตนดานการ ฟนฟสมรรถภาพแกผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชนและทบาน(9) การปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า (Secondary prevention for stroke or TIA patients) การปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า ประกอบดวย การใชยาตานเกลดเลอดหรอยาตานการแขงตว ของเลอด (ขนอยกบการพจารณาของแพทย) รวมถงการรกษาและควบคมโรคหรอปจจยเสยงทเกยวของ ไดแก 9.1 ความดนโลหตสง(Hypertension) 9.2 เบาหวาน(Diabetes) 9.3 ไขมนในเลอดสง(Dyslipidemia) 9.4 สบบหร(Cigarettesmoking) 9.5 ดมสรา(Alcoholconsumption) 9.6 ขาดการออกก�าลงกาย(Physicalinactivity) 9.7 กลมอาการอวนลงพง(Metabolicsyndrome) 9.8 ภาวะขาดสารอาหาร(malnutrition) 9.9 ภาวะหยดหายใจขณะหลบ(sleepapnea) 9.10 โรคหลอดเลอดคาโรตด(carotiddisease) 9.11 หลอดเลอดแดงในสมองแขง(IntracranialAtherosclerosis) 9.12 ภาวะหวใจเตนสนพรว(Atrialfibrillation) 9.13 กลามเนอหวใจตายเฉยบพลนและมลมเลอดในหวใจหองลางซาย (AcuteMIandleftventricularthrombus) 9.14 โรคกลามเนอหวใจเสอม(Cardiomyopathy) 9.15 โรคลนหวใจ(NativeVulvularheartdisease) 9.16 ใสลนหวใจเทยม(Prostheticheartvalve) 9.17 Aorticarchatheroma 9.18 การฉกเซาะของผนงหลอดเลอดแดง(ArterialDissections) 9.19 PatentForamenOvale 9.20 Hyperhomocysteinemia 9.21 Hypercoagulation 9.22 InheritedThrombophilias 9.23 AntiphospholipidAntibodies 9.24 SickleCellDisease 9.25 CerebralVenousSinusThrombosis 9.26 FabryDisease 9.27 การตงครรภ 9.28 PostmenopausalHormoneTherapy

_18-1161-2 ��.indd 32 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


33

เอกสารอางอง

1. กลมขอมลขาวสารสขภาพ.สถตสาธารณสขพ.ศ.2559[อนเทอรเนต].นนทบร:กองยทธศาสตรและแผนงาน กระทรวงสาธารณสข;2560[วนทอางถง2ตลาคม2561].ทมา:http://bps.moph.go.th/new_bps/sites/ default/files/health_strategy2559.pdf2. ศภกจ ศรลกษณ. สรปผลการตรวจราชการ ปงบประมาณ 2561 และแนวทางการตรวจราชการกระทรวง สาธารณสขปงบประมาณ2562[อนเทอรเนต].นนทบร:กองยทธศาสตรและแผนงานกระทรวงสาธารณสข; 2561[วนทอางถง2ตลาคม2561].ทมา:http://bps.moph.go.th/new_bps/sites/default/files/5.1%20 92917_92907_20180919_HR_v.4.pdf3. HemphillJC3rd,BonovichDC,BesmertisL,ManleyGT,JohnstonSC.TheICHscore:asimple, reliablegradingscaleforintracerebralhemorrhage.Stroke.2001;32(4):891-7.4. Neurocriticalcaresociety:Emergencyneurologicallifesupport(ENLS)version2.0Lastupdate 19Mar2016:เขาถงไดโดยhttp://www.enlsprotocols.org/files/all.pdf5. BroderickJ,ConnollyS,FeldmannE,HanleyD,KaseC,KriegerD,etal.Guidelinesforthe managementofspontaneousintracerebralhemorrhageinadults2007update.Stroke.2007; 38:000-000:1-236. PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,AdeoyeOM,BambakidisNC,BeckerK,etal:2018Guide lines for the earlymanagement of patientswith acute ischemic stroke: Stroke. 2018;49: c46-c997. StubbsMJ,MouyisM,ThomasM.Deepveinthrombosis.BMJ.2018;360:k351.8. พรทพย สารโส, เกศรนทร อทรยะประสทธ. การประยกตใชหลกฐานเชงประจกษเพอปองกนหลอดเลอดด�า อดกนในผปวยอายรกรรม-ศลยกรรม.วารสารพยาบาลศาสตร.2554;29(2):127-36.9. PalamoneJ,BrunovskyS,GrothM,MorrisL,KwasnyM."Tapandtwist":preventingdeepvein thrombosis in neuroscience patients through foot and ankle range-of-motion exercises. JNeurosciNurs.2011;43(6):308-14.quiz315-6.10.KothariRU,BrottT,BroderickJP,BarsanWG,SauerbeckLR,ZuccarelloM,etal.TheABCsof measuringintracerebralhemorrhagevolumes.Stroke.1996;27(8):1304-5.11.Rincon F,Mayer SA. Novel therapies for intracerebral hemorrhage. Curr Opin Crit Care. 2004;10(2):94-100.12.DemchukAM,DowlatshahiD,Rodriguez-LunaD,MolinaCA,BlasYA,DzialowskiI,etal.,Prediction ofhaematomagrowthandoutcome inpatientswith intracerebralhaemorrhageusing the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2012;11(4):307-14.13.SelariuE,ZiaE,BrizziM,Abul-KasimK.Swirl sign in intracerebralhaemorrhage:definition, prevalence,reliabilityandprognosticvalue.BMCNeurology.2012;12(109):1-6.14.HeitJJ,IvM,WintermarkM.Imagingofintracranialhemorrhage.JournalofStroke.2017;19(1):11-27.

_18-1161-2 ��.indd 33 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


34

คณะผจดท�า

1. พญ.ไพรตน แสงดษฐ สถาบนประสาทวทยา ทปรกษา2. นพ.กลพฒน วรสาร สถาบนประสาทวทยา ประธานคณะท�างาน3. นางสายสมร บรสทธ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน4. นพ.ธรเดช ศรกจวไลกล สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน5. พญ.ทศนย ตนตฤทธศกด สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน6. พญ.กาญจนา รวทอง สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน7. นพ.ประเสรฐ เอยมปรชากล สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน8. นพ.ธระ ตงวรยะไพบลย สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน9. นพ.พร นรศชาต สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน10.นพ.วฒพงษ ฐรโฆไท สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน11.นพ.พงษวฒน พลพงษ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน12.พญ.ศรญญา ยทธโกวท สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน13.นพ.กรภค หวงธนภทร สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน14.นพ.เอกพจน จตพนธ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน15.พญ.ยอดขวญ วฒนะเสน สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน16.พญ.อ�าไพ พนธโสภณ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน17.พญ.วรสา วงศภานวชญ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน18.ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะแพทยศาสตร คณะท�างาน มหาวทยาลยสงขลานครนทร19.พล.ต.นพ.สรรจจน สกลณะมรรคา ประธานราชวทยาลย คณะท�างาน ประสาทศลยแพทย แหงประเทศไทย20.ผศ.นพ.ประจกษ ศรรพพฒน คณะแพทยศาสตร คณะท�างาน ศรราชพยาบาล21.นพ.สรยะ ปยผดงกจ โรงพยาบาลพระนงเกลา คณะท�างาน22.รศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะแพทยศาสตร คณะท�างาน จฬาลงกรณมหาวทยาลย23.นพ.สรกานต ยทธเกษมสนต โรงพยาบาลขอนแกน คณะท�างาน24.รศ.นพ.เอก หงสสต คณะแพทยศาสตร คณะท�างาน โรงพยาบาลรามาธบด25.นพ.ยอดรก ประเสรฐ โรงพยาบาลบ�ารงราษฎร คณะท�างาน26.นางอารรตน วรพมล สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน27.น.ส.ขวญจตต ประเสรฐทรง สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน28.นางศรประภา บศยพงศชย สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน29.นางภชราภร บญรกษ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน30.นางอญเชญ ชยลอรตน สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน31.นางธญพมล เกณสาค สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

_18-1161-2 ��.indd 34 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM


35

32.นางระววรรณ พสฐพงศธร สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน33.นางสดาสวรรค ตรรกทวผล สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน34.น.ส.บญเยอน โสดยวง สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน35.น.ส.เกศน ด�ารงบล สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน36.น.ส.อ�าพร อบลธชาต สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน37.น.ส.สาลน ไทยธวช สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน38.น.ส.เจรญศร เอออารพนธ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน39.น.ส.จราภรณ วาสนาสรยะพงศ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน40.น.ส.สน ยมาภย สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน41.น.ส.กรกฏ สวรรณอคระเดชา สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน42.น.ส.สมรพรรณ ไตรภธร สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน43.น.ส.ภมใจ อางแกว สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน44.น.ส.จตรลดา จกรเพชรโยธน สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน45.น.ส.พรทพา ธมายอม สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน46.ผศ.ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล คณะพยาบาลศาสตร คณะท�างาน มหาวทยาลยมหดล47.ผศ.ดร.ศรนยา โฆสตะมงคล คณะพยาบาลศาสตร คณะท�างาน มหาวทยาลยมหดล48.พ.ท.หญงมณฑนา เกวยนสงเนน โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา คณะท�างาน49.นางสภาพนรตน ค�าหอม โรงพยาบาลจฬาลงกรณ คณะท�างาน สภากาชาดไทย50.นางพรเพญ จนทจร โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศ คณะท�างาน51.นางสาวปรยา มาตาพทกษ โรงพยาบาลชลบร คณะท�างาน52.นางนดดา วอนกล�า โรงพยาบาลตากสน คณะท�างาน53.พ.ต.อ.หญงเพญพศ ยะชยมา โรงพยาบาลต�ารวจ คณะท�างาน54.นางสาวสรณฐ สนวรรณกล โรงพยาบาลธนบร คณะท�างาน55.นางอไร ค�ามาก โรงพยาบาลธรรมศาสตร คณะท�างาน เฉลมพระเกยรต56.น.ส.นนทนภส ศรวชย โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม คณะท�างาน57.น.ส.ขวญใจ รกพอง โรงพยาบาลราชวถ คณะท�างาน58.น.ส.นงลกษณ คะรอาโพธ โรงพยาบาลเลดสน คณะท�างาน59.น.ส.พชรนทร อวนไตร โรงพยาบาลศรนครนทร คณะท�างาน มหาวทยาลยขอนแกน60.น.ส.อรณ รตนนเทศ โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค คณะท�างาน61.นางปภขณา เมองไทยธช โรงพยาบาลสระบร คณะท�างาน62.น.ส.จก สวรรณโณ โรงพยาบาลหาดใหญ คณะท�างาน63.น.ส.สขมาภรณ สขเกง โรงพยาบาลกลาง คณะท�างาน64.น.ส.จรรยารกษ สพฒน สถาบนประสาทวทยา เลขานการคณะท�างาน65.นางจนตนา ธเนศราภา สถาบนประสาทวทยาผชวยเลขานการคนท166.น.ส.อรณรตน รมเกต สถาบนประสาทวทยา ผชวยเลขานการคนท2

_18-1161-2 ��.indd 35 1/15/2562 BE 10:58 AM

201.pdf 1 12/21/2561 BE 11:36 AM

_18-1161-2 ��.indd 36 1/15/2562 BE 10:58 AM

คมอในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก


คมอ

ในก

ารดแล

รกษ

าผป

วยโรค

หล

อด

เลอด

สม

องแต

ก (Care m

ap for Hemorrhagic stroke)

Care

map

for

Hemorrhagic

stroke

_18-1161 cover.indd 3 1/15/2562 BE 11:55 AM

คู่มือในการดูแลรักษาผู้ป่วย...

Documents