1

คมอปฏบตการในคลนก

สาขาวทยาเอนโดดอนต

ธนดา ศรสวรรณ

ภาควชาทนตกรรมบรณะและปรทนตวทยา คณะทนตแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม

2

ค าน า

ในการฝกปฏบตงานในคลนก ส าหรบนกศกษาทนตแพ ทย นอกจากนกศกษาตองประมวลความรทได

เรยนมาจากภาคบรรยายและหองปฏบตการมาเพอใชในการรกษาผปวยแลว นกศกษาตองหดวางแผนทงใน

เรองการรกษาผปวย การจดการเรองเวลา การนดหมาย และตารางนเทศงานของอาจารยดวย

ดงนน คมอการปฏบตงานใ นคลนกรวมสาขาวทยาเอนโดดอนตฉบบน มจดประสงคทจะชวย

นกศกษาใหสามารถปฏบตงานในการรกษาคลองรากฟนไดอยางถกตองและราบรน ซงภายในคมอไดรวบรวม

ขนตอนตาง ๆ ตลอดจนทฤษฏทเกยวของในการรกษารากฟนอยางครอบคลม อยางไรกตามนกศกษา

จ าเปนตองหาความรจากภาคทฤษฏเพมเตม เพอใหไดเกดการเรยนรอยางครบถวนกอนทจะน ามาใชในการ

รกษาผปวย

ผจดท าหวงเปนอยางยงวาคมอฉบบนจะชวยใหนกศก ษาสามารถปฏบตงานดานการรกษาคลองราก

ฟนภายในคลนกไดอยางมประสทธภาพและบรรลตามเปาหมาย

ธนดา ศรสวรรณ

ผจดท า

3

สารบญ

หนา

บทท 1 การซกประวต การตรวจ และการวางแผนการรกษาคลองรากฟน 4

บทท 2 การวนจฉยโรคของเนอเยอในและโรคของเนอเยอรอบปลายรากทางคลนก 17

บทท 3 การเปดชองทางเพอรกษาคลองรากฟน 25

บทท 4 การเตรยมคลองรากฟนและการใสยาในคลองรากฟน 38

บทท 5 การเพาะเชอจากคลองรากฟนและการอดคลองรากฟน 46

บรรณานกรม 53

ภาคผนวก 1 ระเบยบการเขาฝกปฏบตงานในคลนกสาขาวทยาเอนโดดอนต 54

ภาคผนวก 2 ตวอยางใบประเมนการรกษาคลองรากฟน 61

ภาคผนวก 3 ตวอยางใบรวบรวมผปวย และ REQUIREMENT 72

ภาคผนวก 4 ตวอยางใบบนทกประวตผปวย 79

ภาคผนวก 5 ปกณกะ 84

4

บทท 1

การซกประวต การตรวจ และการวางแผนการรกษาคลองรากฟน

(Charting)

ในการซกประวตและตรวจ เพอการรกษาคลองรากฟน ใหนกศกษาบนทกลงในแบ บบนทกประวต

ผปวยรกษาคลองรากฟน (ภาคผนวก 2) ทงนในแบบบนทกประวตผปวยดงกลาวจะใช ส าหรบฟนทจะท าการ

รกษา 1 ซตอ 1 ชด โดยนกศกษาจะ ตองบนทกขอมลทงหมดลงไปใหครบถวน การ บนทกประวตผปวยม

วตถประสงคเพอใหนกศกษาไดรขนตอนของการตรวจอยางมระเบยบแบบแผน ซงจะน าไปสการวนจฉยโรค

และการวางแผนการรกษาทถกตอง โดยมขนตอนการบนทกดงตอไปน

1. ประวตทางการแพทย (Medical History) มโรคทางระบบหลาย โรค ทมความเกยวของกบ การรกษาทาง ทนตกรรม ดงนนใน การรกษา จง

จ าเปนตองค านงถงความเสยงทจะเกดกบผปวยทมโรคทางระบบ รวมทงการใหยาตาง ๆ หรอแมกระทงการ

ฉดยาชา โดยปกตแลวการรกษาคลองรากฟนมก ไมเปนขอหามในผปวยทมโรคทางระบบ แตกลบเปน

ทางเลอก ทดแทนในการรกษา ผปวย ทมความเสยงในการ ถอนฟน เชน ผปวยทไดรบรงสรกษาบรเวณ

ศรษะและล าคอ เปนตน อยางไรก ตามมขอควรระวงในผปวยทมโรคทางระบบตอไปน หากตองท าการ

รกษาคลองรากฟน

โรคหวใจทมภาวะเสยงตอการเกด เยอบหวใจอกเสบจาการตดเชอแบคทเรยแบบกงเฉยบพลน

(Subacute bacterial endocarditis หรอ SBE) เชน ผปวยทไดรบการท าการผาต ดบายพาส (By pass) โดยใชชววสด และ ผปวยทมปญหาเกยวกบลนหวใจ หากไมแนใจใหปรกษาแพทยประจ าตวของผปวยกอนใหการรกษาทางทนตกรรม โดยปกตแลวผปวยทมความเสยงตอ การเกด

SBE จ าเปนตองไดรบยาปฏชวนะ ในขนาดสงเพอปองกน การเกดภาวะดงกลาว โดยปกตแลวยาปฏชวนะทแนะน า คอ อะมอกซซลลน (amoxycillin) ขนาด 2 กรม ใหรบประทาน 1 ชวโมงกอน

การรกษาทางทนตกรรม หากแพยาในกลมดงกลาว ให ใชคลนดามยซน (clindamycin) ขนาด 600 มลลกรม ใหรบประทาน 1 ชวโมงกอนการรกษาทางทนตกรรม

5

ผทมประวตการแพตาง ๆ นกศกษาตองซกประวตใหดวา มสงทแพทเกยวของกบการรกษาคลองรากฟนหรอไม เชน แพยาชา แพสารเคมบางตวในยาชา หรอแพยางทใชท าแผนยางกนน าลาย เปนตน

โรคตดเชอทเสยงตอการแพรกระจาย เชอในอากาศ เชน วณโรค ตบอกเสบ และไขหวดสายพนธใหม เปนตน นกศกษาควรพจารณากอนวาจะสามารถใหการรกษาไดเลยหรอ ไม เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรคในอากาศ

โรคทไดรบยาบางชนดทมผลตอการรกษาทางทนตกรรม เชน ยาตานการแขงตวของเลอด (Anticoagulant drug) ยากดภมคมกน เชน สเตยรอยด (steroid) เปนตน

ทงน นกศกษาควรทบทวนเพมเตม ความรจากภาคทฤษฏทไดเรยนมาในเรองของโรคทางระบบ ตาง ๆ

ทกลาวมาขางตนเปนเพยงตวอยางทยกขนมาเพอประกอบการซกประวตผปวย

2. อาการส าคญ (Chief complaint) อาการส าคญ คอ อาการทน าใหผปวยมา รบการรกษา การบนทกอาการส าคญควรม ลกษณะเปน

วลงาย ๆ ซงควรเปนค าบอกเลาอธบายอาการของผปวย เชน ปวดฟน ฟนเปนร ฟนหก ฟนเปลยนส (รป

ท 1-1) หรอมหนองออกมาจากเหงอก เปนตน ไมใชการวนจฉยโรคทงจากตวผปวยหรอนกศกษา เหตผลท

ตองใชค าบอกเลาของผปวยเอง เนองจากสงทท าใหผปวยมา รบรกษาในทนทถอวาเปนสงทส าคญ ทสด

จะตองถกจดบนทกไวเปนอนดบแรก และควรไดรบการดแลรวมไปกบควา มผดปกตอนทอา จส าคญกวา ท

ตรวจพบในภายหลง สวน การวนจฉยโรคหรอการใสประวตเพมเตมอาจท าใหการวนจฉยโรค คลาดเคลอน

เนองจากอาจท าใหนกศกษาเกดอคต

รป 1-1 ภาพแสดงฟนเปลยนส

6

ค าบอกเลาของผปวยจะ เปนสงส าคญทชวย ใหผต รวจสามารถอางองไปถงอาการส าคญ หรอ

วตถประสงคทแทจรงของผปวยได ดงนนนกศกษา ควรตงใจฟงค าบอกกลาวของผปวย อยางไรกตามพง

ระลกไวเสมอวาค าอธบายของผปวยเปนค าพดทถกกลนกรองโดยผานอารมณและความรสกของผปวย ใน

ขณะนน ซงลวนมผลตอวธทผปวยใชอธบายถงอาการปวดและสาเหตของอาการปวด

สวนประวตของอาการ ปวยในปจจบน (History of present illness) เปนการล าดบเรองราวทมาของ

อาการส าคญ เชน วนเวลาทเรมมอาการดงกลาว ต าแหนงทเกด ลกษณะของอาการทเกดขน สงทกระตน

หรอชวยบรรเทาอาการปวด การไดร บอบตเหตบรเวรขากรรไกรและใบหนา รวมทงการรกษาทไดรบมากอน

หนาน เปนตน ใหนกศกษาบนทกประวตของฟนซทจะท าการรกษาลงในชองวางทก าหนดให ละเอยด การซก

ประวตผปวยควรใชค าถามลกษณะปลายเปด และไมเปนค าถามน า เพอใหไดขอมลทถกตอ ง การรบฟง

ผปวยอยางตงใจเปนสงส าคญทจะ ท าใหไดขอมลทสมพนธกบอาการและประวตของอาการนน ๆ และท าให

เกดการปรบตวระหวางผปวยกบนกศกษา ท าใหผปวยเกดความเชอมนตอ ความเปดกวางและยอมรบฟง ของ

นกศกษา ซงเปนขนตอนส าคญทจะพฒนาไปสความสมพนธอนดระหวางผปวยและนกศกษาตอไป

3. อาการจากค าบอกเลาของผปวย (Subjective symptoms) หมายถง อาการท ผปวยรสกไดเองและบอกเลา เมอถกซกประวตหรอซกถาม เชน ลกษณะอาการ

เจบปวด ระยะเวลาในการปวด และสงกระตน เปนตน บางครงขอมลเหลานมประโยชนมาก โดยอาจท าให

วนจฉยโรคไดโดยไมตองอาศยผลการตรวจอน ๆ เลยกได อาการปวดมกจะเปนอาการส าคญทชกน าใหผปวย

มารบการรกษา หากผปวยมอาการปวด นกศกษาควรซกถามถงลกษณะของอาการปวดดงตอไปน

ความรนแรง ของอาการปวด (Intensity) นกศกษาควรซกถามผปวย ถงอาการปวดทเกดข นใน

วนทท าการบนทกประวต (charting) กบนกศกษา วามความรนแรงระดบใดโดยประมาณ โดย

ใหใชหลก Visual Analog Scale (VAS) scores ไดโดยใหผปวยจนตนาการถงไมบรรทดท มตวเลขตงแต 0 ถง 10 โดย 0 หมายถงไมมอาการปวด และ 10 หมายถงมอาการปวดรนแรงมากทสดเทาทจะจนตนาการได แลวใหผปวยบอกถงระดบของอาการปวดเปนตวเลข ใหผปวยทม

ระดบ VAS score ระหวาง 1-4 เปน mild pain, VAS score ระหวาง 5-7 เปน moderate pain และ

VAS score ระหวาง 8-10 เปน severe pain

7

ลกษณะของอาการปวด (Characteristic) ลกษณะของอาการปวดสามารถสอความหมายไดหลายอยาง เชน อาการปวดจากกระดกอาจมอาการ ปวดแบบทอ ๆ (Dull pain) ทรมานเหมอนถกรบกว น ในขณะทอาการปวดทมลกษณ ะตบ ๆ ตามจงหวะการเตนของชพจร (Throbbing pain) เปนผลมาจากการท ความดนซสโทลค (Systolic pressure) มการกระตนมากกวา ระดบท

ผปวยทนได ในขณะทความดน ไดแอสโทลค (Diastolic pressure) มความดนต ากวา ระดบทผปวยทนได ซงมกสมพนธกบการอกเสบของเนอเยอในโพรงฟนแบบผนกลบ ไมได (Irreversible pulpitis) สวนอาการปวดแบบแปลบเหมอนถกไฟฟาลดวงจรหรอเขมแทง (Sharp pain) มกจะเกดจากการกระตน เสนประสาท A-delta ทอยภายในรอบโพรงประสาท ซงมกสมพนธกบโรคเนอเยอในอกเสบแบบ ผนกลบได (Reversible pulpitis) ส าหรบอาการปว ดฟนนนสามารถเกดอาการไดหลายรปแบบ อยางไรกตาม นกศกษา ตองไมลมวาอาการปวดทเกดขนอาจไม ไดมสาเหตมาจากฟนกได

การเรมตนของอาการปวด (Onset) นกศกษา ควรซกถาม ผปวยวาอาการปว ดดงกวาบนนจะเกดขนไดอยางไร เชน เกดอาการปวดขนเอง (spontaneous) หรอหลงไดรบ สงกระตน (stimuli) ตางๆ เชน ความรอน ความเยน อาหารเปรยว อาหารหวาน การคล า และการเคยว เปนตน ซงประวตการปวดทตอบสนองตออณหภมเปนระยะเวลานานม กเกยวของกบ โรคของเนอเยอใน ดงนนการทดสอบดวยอณหภมเพอใหอาการปวดลกษณะเดม เกดขนอกครง จะสามารถยนยนไดถงความผดปกตของเนอเยอในอยางแทจรง

ระยะเวลา (Duration) นกศกษาจ าเปนตองซกถงอาการปวดวาอาการปวดแตละครงกนเวลานานแคไหน ประมาณเปนวนาท นาท ชวโมง มอาการปวดเปนๆหายๆ (Intermittent) หรอ มการ

ปวดตลอดเวลา(Constant) หรอ

ต าแหนงทมาของอาการ (location) นกศกษา ควรใหผปวยใชนวชไปยงบรเวณทมอาการปวดโดยตรง การชจะชวยลดข อผดพลาดจากการสอสารดวยค าพด และท าใหนกศกษาทราบไดวาอาการปวดนนมาจากภายในหรอนอกชองปาก เปนอาการปวดจากฟนจรงหรอไม มขอบเขตเฉพาะท (Localized) หรอกนบรเวณกวาง (Diffused) มการปวดราวไปบรเวณอน (Radiating) ตลอดจนมการกระจายไปทอน (Referred) หรอไม

8

อาการปวดบางชนดอาจไมไดมสาเหตมาจากฟน เชน ความปวดทสมพนธกบ การเปลยนแปลง

ทาทาง ไมวาจะเปนการโคงตว สงน ามก หรอสนสะเทอนกะโหลกศรษะ (เชน การวง ) อาจเกดจากโพรง

อากาศในขากรรไกรบน อกเสบกได ความปวดทสมพนธกบ ชวงเวลาในการปวด เชน อาการปวดในกระดก

ขากรรไกรและกลามเนอบดเคยวในชวงเวลาทไมไดพกผอน อาจเกดจากความเครยดหรอ ความไมกลมกลน

ของระนาบบดเคยว หรอมความผดปกตของขอตอกระดกขากรรไกร เปนตน

อาการปวดทเกดจากฟนมกจะ มอาการมากขน ในเวลากลางคนหรอเวลานอน สนนษฐาน ไดวาเกด

จากการทเนอเยอในบรเวณทมการอกเสบมความตานทานตออาการปวดลดลงและปลายประสาทม ความไวตอ

สารสอกลางการ อกเสบ (Inflammatory mediators) มากยงขน รวมทงการมความดน โลหตเพมขนทบรเวณ

ปลายประสาทจากการบวมน าภายในขอบเขตทจ ากดของผนงคลองรากฟน ซงมความยดหยนนอย เมอ

ผปวยเอนตวลงอทธพลของแรงโนมถวงของโลกจะไมไปลดความดนของเสนเลอดแดง (Arterial pressure) จงท า

ใหความดนในบรเวณดงกลาวเพมขน สงผลใหมอาการปวด

อาการปวดฟนเกดไดจากหลายสาเหต ทงจากภายในฟน (เชน จากเนอเยอใน ) หรอภายนอกฟน (เชน

อวยวะปรทนต ) อาการปวดทเกดจากภายในฟนโด ยทวไป มกพบ ลกษณะของอาการปวดท เหมอนถกเขม

แทงหรอปวดจด (sharp or bright pain) ซงเกดจากการกระตน เสนประสาท เอ เดลตา (A-δ fibers) เปน

ลกษณะเฉพาะของการบาดเจบของเนอเยอแบบเฉยบพลน หรออาการปวดทมลกษณะ ปวดทอ ๆ ปวด

ร าคาญหรอปวดตบ ๆ (dull, boring or throbbing pain) มกเกดจากอนตรายอยางรนแรงตอ เสนประสาทซ (C-

fibers) ซงถาอาการปวดแบบเดยวกนสามารถเกดขนซ าขนมาไดอกเมอฟนไดรบการกระตนตางๆ เชน ความ

รอน ความเยน นกศกษาจะ สามารถ มนใจ ไดวาอาการปวดเกดขนจากฟน ซนนอยางแนนอน อยางไรก

ตามหลงจากนนนกศกษาควรตรวจความมชวตของฟนเพอวนจฉยโรคฟนตอไป สวนอาการปวดทเกด

จากอวยวะปรทนต มกจะมความรสกไวตอการเคาะ การเคยว และการคล าในบางครง การวนจฉยโรค

อาจท าคกนทงโรคของเนอเยอในและอวยวะปรทนต โดยเฉพาะอยางยงหากการอกเสบของอวยวะปรทนตนน

เปนผลมาจากโรคของเนอเยอในโพรงฟน อยางไรกตามสาเหตของอาการปวดอาจมาจากอวยวะปรทนตเพยง

อยางเดยว หรออาจเกดจากวสดบรณะฟนทมการสบกระแทกกได

9

สงทนกศกษาควรค าน งอยางหนง คอ อาการปวดเปนอาการทมผลจากประสบการณและความ

อดทนตอความเจบปวดของผปวยแตละคน ไมสามารถน ามาเปรยบเทยบ กนได นกศกษาไมควรใชขอมล

ของอาการปวดทผปวยบอกเลามาพจารณาเพยงอยางเดยว เพราะอาจ ท าใหวนจฉยผดพลาด ตลอดจน

น าไปสการวางแผนการรกษาทผดได

4. การตรวจผปวย (Examination)

การบนทก ลกษณะของอาการจากการตรวจผปวย (Objective symptoms) เมอน ามาประกอบกบ

อาการบอกเลาของผปวย จะท าให ไดการวนจฉยโรคทางคลนก ซงจะน าไปสการรกษาทถกตอง การตรวจ

ผปวยในทางเอนโดดอนตกสเรมจาก การตรวจภายนอกชองปาก (Extraoral examination) การตรวจจะเรมตน

ตงแตผปวยเดนเขามาในคลนก ใหนกศกษาสงเกตทาทางการเดน การใชอปกรณชวยเดน ความสมดลของ

รางกาย หรอนสยทผดปกต ของผปวย ซงอาจแสดงใหเหน ถงโรคประจ าตว การใชยา แอลกอฮอล หรอ

สภาวะทางรางกายของผปวย ในขณะท นกศกษา ซกประวตผปวย ควรสงเกตดลกษณะของใบหนาของ

ผปวย โดยเรมตนพจารณาความสมมาตรของใบหนา การบวมบรเวณใบหนาของผปวย ซงอาจเกดจากโรค

ฟนหรอโรคทางระบบกได ควรสงเกตด ลกษณะของ ผวหนงทอาจบงบอก ถงรอยโรคตาง ๆ เชน บาดแผล

รอยฟกช า รอยแผลเปน และการเปลยนสของฟน เปนตน ในบางกรณรอยโรคบรเวณใบหนา อาจมสาเหต

มาจากฟนไดเชนกน การตรวจบรเวณศรษะและใบหนาควรใช วธการคล า ตรวจทงสอง มอ (Bimanual

palpation) โดยคล าทกลามเนอบดเคยวและขอตอขากรรไกร แลวสงเกตวามอาการเจบปวดระหวางการคล า

และมจดกระตนหรอไม โดยใหผปวยปดปากแลวใชนวชแหยเขาไปในรหสวนนอกของผปวย จากนนดงนว

ออกมาทางดานหนาเบา ๆ สงเกตดอาการเ จบปวด จากนนวางมอลงบนขอต อกระดกขากรรไกรของผปวย

คล า ในบรเวณทมความรสกตง นอกจากนนยงสามารถใช การคล า ตอมน าเหลอง ใตขากรรไกรลาง

(Submandibular lymph node) ซงจะบงบอกถงอาการตดเชอในบรเวณชองปากได

จากนนจงท าการตรวจภายในชองปาก (Intraoral examination) ควรกระท าในภาวะทแหง ควรใชลม

เปาหรอผากอซเชดน าลายออกเสยกอน การตรวจอาจใชแวนขยายทางทนตแพทย (dental loupes) ซงจะชวย

ใหการมองเหนดยงขน และยงสามารถชวยในขนตอนการรกษาซงจะชวยท าใหมองเหนรายละเอยดตาง ๆ ได

ดยงขน อกดวย ทงนทงนน การตรวจภายใ นชองปากควรท าเปนระบบ คอ เรมจาก การตรวจดวยตา

10

(Inspection) การตรวจจะเ รมตนจากเนอเยอในชองปาก กอน ใหสงเกตการเปลยนแปลง ของเยอเมอก ชอง

ปาก ทงส รปราง ลกษณะพนผ ว ความแนน เชน การบวมของเหงอก บรเวณรเปดทาง หนองไหล (Sinus

tract opening) เปนตน หากพบรเปดทางหนองไหลตองทดสอบหาสาเหตทมาทกครง โดยการสอดแทงกต

ทาเปอรชาหมายเลข 25-35 เขาไปจนสดแลวถายภาพรงสตรวจสอบ (Gutta-percha tracing) หลงจากนนจง

ตรวจทตวฟน โดยตองดฟนขางเคยงและฟนซตรงขามดวย การตรวจตองกระท าภายในสภาวะทแหง

มองเหนไดชดเจน ไมมเศษอาหารตดอย ควรตรวจดรอยผ วสดบรณะ การเปลยนส ของฟน ความทบ

แสงของฟน รอยราว รอยแตกหก จดทเนอเยอในเผยผง และความผดปกตทเกดจากการสรางฟน เปน

ตน สวนการเปลยนแปลงสของฟนอาจเกดขน เนองจากมเลอดออกภาย ในโพรงฟนหลงจากฟนไดรบอนตราย

หรออาจเปนเพราะมการสะสมแรธาตภายในโพรงฟน ซงอาจไมใชเหตการณท มความสมพนธกบสขภาพของ

เนอเยอใน ดงนนจงไมควรน าการเปลยนแปลงสของฟนมาใชในการตดสนความมชวตของฟนกอนทจะไดท า

การทดสอบความมชวตของฟนแลว

ตอมาจง ใชวธการคล า โดยการใชนวมอกดคล า ตรวจเยอเมอกชองปาก ทปกคลมรากฟนทสงสยวา

เปนสาเหตของโรค ใชแรงกดเพยงเลกนอย แลวสอบถามผปวยวามอาการผดปกตหรอไม ความรสกไวตอ

การคล าตรวจบงบอกวาการอกเสบบรเวณ อวยวะปรทนตรอบฟนซนนไดลกลามสเยอหมกระดก (Periosteum)

แลว ซงอาจตรวจพบการบวมระยะแรกเรมไดกอนทจะบวมมากขน นอกจากนยงสามารถตรวจสอบความ

ออนนมหรอแขงตวของเนอเยอออน เสยงดงกรอบแกรบระหวางการคล า และการเปลยนแปลงของลกษณะ

พนผวกระดก ได การคล าเนอเยอออน ควรกระท า ทงทางดานใกลแกม (Buccal) และใกลลน (Lingual)

เพราะวาสามารถพบความผดปกต ไดทงสองดาน ขนอยกบต าแห นงของรากฟนทมการตดเชออกเสบ การ

ตรวจโดยใชวธ การคล าตรวจทง สองมอเปนวธท มประสทธภาพมากทสด ท าใหสามารถเปรยบเทยบความ

แตกตางระหวางการคล าทไดจากขางซายและขวา

จากนนจงเปน วธการเคาะ (Percussion) อาการตงทเกดจากการเคาะ ตรวจบนตวฟนแสดงใหเหน ถง

การอกเสบของอวยวะปรทนต ซงอาจเกดจากการลกลามของ โรคเนอเยอในส อวยวะปรทนตหรอมสาเหตอน

ๆ เชน การบาดเจบเหตสบฟน (Occlusal trauma) โรคโพรงอากาศอกเสบ (Sinusitis) และโรคปรทนต เปนตน

11

กอนท าการเคาะนกศกษาควรอธบายถงวตถประสงคและขนตอนการตรวจใหผปวยทราบ กอน อาจใชนวมอ

หรอดามเครองมอเคาะเบา ๆ บนตวฟนในแนวดงโดยใหแรงขนานกบแนวแกนฟน

นอกจากนนยงม การทดสอบความมชวตของ เนอเยอในโดยใชไฟฟา (Electric pulp tester; EPT) การ

ตรวจดงกลาว ท าเพอใหไดขอสรปวาฟน ทปวดยงมชวต อยหรอไม โดยจะตองกนน าลายรอบ ฟนทตองการ

ตรวจกอน โดยใชผากอซและกอนส าล เชดฟนใหแหง น าสวนปลายของดามตรวจมาแตะกบยาสฟน แลว

จงน าไปแตะบรเวณปลายฟน ( Insical 1/3) ดานใกลแกม พรอมทง ใหผปวยใชมอจบท ดามจบของเครองตรวจ

เพอใหกระแสไฟฟาครบวงจร ทงนควรอธบายถงอาการของฟนทมชวตใหผปวยทราบ กอน เชน มความรสก

เหมอนถกไฟฟาจเบา ๆ หรออาจรสกซา ๆ หลงจากนนจงเรมท าการตรวจ ถาผปวยเรมมความรสกตอบสนอง

ใหนกศกษาบนทกคาทแสดงบนตวเครองไวแตถาผปวยไมมการตอบสนองตอการตรวจจนกระทงคาทแสดงบน

เครองไดเทากบ 80 ใหหยดการตรวจและบนทกคาทไดเปน 80 และน ามาเปรยบเทยบกบผลทไดจาก การตรวจ

ในฟนซทเปนตวควบคม (Control) ซงมกจะเปนฟนซเดยวกนทมสขภาพดทอยในดานตรงขามเพอใหการตรวจ

มความแมนย า อยางไรกดคาของการทดสอบความมชวตของ เนอเยอในโดยไฟฟานไมสามารถบอกถงระยะ

การอกเสบของฟนได การตรวจดวยวธนท าใหไดขอสรปเพยงวาฟนซทตรวจมชวตอยหรอไม เทานน อยางไรก

ดในบางกรณ เชน ฟนทมปลายรากเปดหรอฟนทไดรบภยนตรายจากอบตเหต อาจไมตอบสนองตอการตรวจ

ดงกลาว ท าใหการแปลผลผดพลาดไปได

การตรวจการตอบสนองของฟนตออณหภม เปนอกวธหนงในการตรวจความมชวตของฟน การ

ทดสอบดวยความเยน (Cold test) มหลายวธ แตวธการทใชในคณะทนตแพทยศาสตร เชยงใหม คอ การใช

แทงน าแขง โดยการใชแทงน าแขง ทแชไวในหลอดพลาสตกปลอกเขม ฉดยาออกมาจากตเยน ก าไวในมอ

แนน ๆ ประมาณ 2-3 นาทเพอละลายน าแขงสวนนอก ออก จะท าใหสามารถดงแทงน าแขงออกมาไดง าย

วางแทงน าแขงลงบนผา กอซเพอซบน ากอนน าไปใช ในการทดสอบให ท าการกนน าลายบรเวณทจะท าการ

ตรวจดวยกอซ แลว น าแทงน าแขงไปแต ะผวฟนทตวฟนทางดานใกลแกม บรเวณกลางฟน แตะทงไวนาน

ประมาณ 5 วนาทหรอจนผปวยเรมรสกเยน หลงจากนนบนทกผลการตรวจทไดวาฟนมการตอบสนองหรอไม

ระวงอยาใหน าแขงละลายไหลไปโดนเหงอกและฟนขางเคยง เพราะจะท าใหการแปลผลผดพลาด

12

การทดสอบความมชวตของฟนดวยความรอน (Heat test) สวนใหญจะใชกตทาเปอรชาแทงทเปนวสด

บรณะชวคราว ซงกอนทจะทดสอบใหเคลอบผวฟนดวยวาสลนบาง ๆ เพอปองกนกตทาเปอรชา ตดทผวฟน

จากนน น าแทง กตทาเปอรชา ไปลนไฟจน กระทงออนตวและมลกษณะมนวาว ตามวธของกรอสแมน

(Grossman’s method) แตไมควรลนไฟนานเกนไปจนแทงกตทาเปอรชาเหลวเกนกวาทจะน าไปใชได แลวน า

กตทาเปอรชาไปแตะผวฟนทตวฟนทางดานใกลแกมบรเวณกลาง ตวฟน จนกระทงผปวยรสก อน หลงจากนน

ท าการบนทกผลการตรวจทไดวาฟนมการตอบสนองหรอไม โดย ปกต ผปวยจะ มการ ตอบสนองภายใน

ระยะเวลาประมาณ 2 วนาท อยางไรกตามหากนกศกษา แตะแทงกตทาเปอรชา ไวนานถง 5 วนาทกจะไม

สงผลอนตรายตอเนอเยอใน เนองจากจะมการเพมอณหภมบรเวณรอยตอระหวางเนอฟนกบเนอเยอในไมเกน

2 องศาเซลเซยส

การตรวจความมชวตของฟนน ควรท าการตรวจ ฟนซทเปนตว ควบคม (control) กอนเสมอ เพอให

ผปวยคนเคยกบลกษณะปกต (ฟนซทเปนตวควบคมควรจะเปนฟนปกตในขากรรไกรเดยวกน แตเปนฟนซตรง

ขามกบฟนทตองการตรวจสอบ) ลกษณะการตอบสนองตออณหภมม 4 แบบ คอ

1. ไมตอบสนอง สวนใหญแสดงใหเหนวาฟนซนนไมมชวตแลว อยางไรกตามการไมตอบสนองตออณหภมอาจเกดจากสาเหตอนได เชน มการสะสมแรธาตภายในโพรงฟนมากเกนไป ฟนทยงมการเจรญของปลายรากไมสมบรณ ฟนทเพงไดรบอนตรายมา หรอผปวยทไดรบยากอน

การรกษาบางชนด เปนตน ใหบนทกในใบบนทกเปน – ( negative) 2. การตอบสนองในระดบปกต อาการตอบสนองหายไปอยางรวดเรวภายในระยะเวลาสน ๆ 1-2

วนาทหลงจากทเอาสงกระตนออก เชน เมอท าการทดสอบดวยความเยน ผปวยรสกเยนวาบทฟนซนนแลวหายไป มกเปนการตอบสนองตอสงกระตนของฟนทปกต ใหบนทกในใบบนทกเปน

within normal limit (WNL) 3. การตอบสนอง ในระดบต า เปนการปวดทตอบสนองอยางรวดเรว แตหายไปภายในระยะเวลา

สนๆ 1-2 วนาทหลงจากทเอาสงกระตนออก หรอ เปนการตอบสนองทรวดเรวมากกวาฟนปกตทเปนซควบคม สวนใหญแลวอาการเหลานจะเปนลกษณะเฉพาะของการอกเสบของเนอเยอใน

แบบผนกลบได (Reversible pulpitis) ใหบนทกในใบบนทกเปน 4. การตอบสนองในระดบปานกลางถงมากและปวดตอเน อง (lingering pain) เปนการปวดท

ยาวนานหลายวนาท หรอมากกวาภายหลงจากทเอาสงกระตนออก เปนลกษณะเฉพาะของ

13

การอกเสบของ เนอเยอในแบบผนกลบไ มได (Irreversible pulpitis) ใหบนทกในใบบนทกเปน

การเคาะ (Percussion) เปนการตรวจสอบถงการอกเสบทอาจลกลามไปถงบรเวณอวยวะปรทนต ผปวย

มกมประวตของอาการปวดจากการบดเคยว ในการท าการทดสอบ ควรท าการเคาะฟนซทเปนซควบคมกอน

จากนนจงเคาะฟนทอยใกลเคยงทง 2 ขางของฟนซทคาดวามความผดป กต แลวเคาะฟนซนนเปนซสดทาย

ซงวธนจะท าใหผปวยสามารถบอกความแตกตางระหวางฟน ปกตกบฟนทมปญหาได งายขน เมอเรมทดสอบ

ใหท าการเคาะเบา ๆ ดวยนวมอ ถาผปวยไมรสกถงความแตกตาง จงเปลยนไปใชดามกระจกแทน ความแรง

ของการเคาะควรคอย ๆ เพมจนกระทงผปวยสามารถแยกแยะความแตกตางระหวางฟน ปกตกบฟนทมการ

อกเสบได นอกจากนควรท าการเคาะในทกทศทาง

สวนการโยกของฟน (mobility) อาจบงบอกถงความสมบรณของ เนอเยอท ท าหนาทยดฟน เชน การ

อกเสบของ อวยวะปรทนต การตรวจควรใชดามกระจก 2 อนดนดานขางของฟนแลว สงเกตดระดบการโยก

ของฟน จากนนใหกดฟนลงในแนวดงในทศทางเขาสเบาฟนดวย การวดระดบการโยกของฟน เปนการ

ตรวจทขนกบการพจารณาของ แตละบคคล ดงนนการตรวจควร ท าเปรยบเทยบกบฟนซอนภายในชองปาก

โดยการโยกระดบท 1 (First degree) แสดงวามการโยกในแนวนอนระดบทพอรสกได การโยกระดบท 2

(Second degree) แสดงวามการโยกในแนวนอนประมาณ 1 มลลเมตร และ การโยกระดบท 3 (Third degree)

แสดงวามการโยกในแนวนอนมากกวา 1 มลลเมตร และ /หรอ สามารถกดฟนในแนว ดงได นอกจากนยง

พบวาแรงดนจากหนองทบรเวณปลายรากสามารถท าใหฟนโยกได เชนกน แตอาการจะหายไปอยางรวดเรว

เมอท าการระบายหนองเรยบรอยแลว นอกจากนการแตกของรากฟน การกระทบกระแทก การนอนกด

ฟนเรอรง นสยผดปกตตาง ๆ รวมทงการรกษาทางทนตกรรมจดฟน กเปนสาเหตท ท าใหเกดฟนโยกได

การตรวจโดยใช อปกรณตรวจปรทนต (periodontal probe examination) ถงแมวาการโยกขอ งฟนจะ

เปนการตรวจทบงบอกถงความสมบรณของเนอเยอทยดฟนวาถกรบกวนหรอไม แตการละลายของกระดก เบา

ฟนมกจะเปนเหตการณทเกดขนกอนทจะตรวจพบทางคลนกไดวาฟนโยก การตรวจสามารถท าไดโดยใช

อปกรณตรวจปรทนตทมปลายทสอดเขาไปในรองเหงอกรอบ ๆ ฟน รวมทงตรวจบรเวณงามรากฟนด วย การ

ตรวจควรท า ในฟนทกซเหมอนกบการตรวจโรค ทาง ปรทนต เพอประเมนสภาวะทางปรทนตของผปวย

14

โดยโรคปรทนตอกเสบจะมลกษณะของการท าลายกระดกในสวนใกลคอฟนดวย ไมใชเฉพาะทบรเวณปลาย

รากฟนเทานน อาจขยายขอบเขตไปยง บรเวณฟนหลายซ มการสญเสยการยดเกาะทางปรทนต รวมกบการ

มรองลกปรทนตดวย สวนรองลกปรทนตทเกดจากโรค ของเนอเยอในนนจะมการระบายหนองจากปลายราก

ผานทางอวยวะปรทนตออกสชองปาก รองลกปรทนต ทเกดมกม ลกษณะแคบและลก คอ กวางในบรเวณ

ใกลปลายรากฟน และแคบในบรเวณ ใกลคอฟน ซงจะสามารถหายไดอยางรวดเรวหลงจากรกษารากฟน

ส าหรบการวนจฉยแยกโรคทมสาเหตมาจากโรคปรทนตกบ เนอเยอในนน ควรตรวจความมชวตของฟน

ดวยอณหภมและกระแสไฟฟาควบคไปกบการตรวจ สภาวะทาง ปรทนตเสมอ นอกจากนอาจใชแทง กต

ทาเปอรชาหรอแทงเงนสอดเขาไปในรองเหงอก แลวถายภาพรงสเพอยนยนถงความลกและทศทางของรองลก

ปรทนต ซงจะชวยในการวนจฉยโรคไดเปนอยางด

การตรวจโดยใชภาพถายรงส (Radiographic examination) เปนอกวธทใชในการตรวจ ทางเอนโดดอน

ตกส วธการถายภาพรงสทใชบอย คอ วธการถายรอบปลายราก (periapical film) ไมวาจะเปนแบบขนาน

(Parallel technique) หรอแบบแบงระนาบเปนสองแนวหรอไบเสคตง (Bisecting plane) ทงนการถายภาพรงสท

ดคว รครอบคลมทงตวฟน รากฟ น และกระดกรอบรากฟน ในกรณท มรอยโรคปลายราก ภาพรงส ตอง

ครอบคลมรอยโรคดงกลาวจนถงกระดกสวนทมลกษณะปกตดวย และฟนซทจะท าการรกษาควรอยตรงกลาง

ภาพถายรงส ถาเปนฟนหนาใหใชภาพถายแนวตง ถาเปนฟนหลงใหใชภาพถายแนวนอน ถาสงสยวาฟน

ซดงกลาวจะมมากกวา 1 คลองรากฟนใหตรวจสอบโดยใชการเอยงกระบอกฉายรงสไปทางดานใกลกลางหรอ

ไกลกลาง ประมาณ 15 องศา (Shift tube) ทส าคญภาพถายรงสทไดควรมความชดเจน มากพอทจะมองเหน

ตวฟนและกระดกรอบปลายรากฟน ไมควรด าหรอขาวเกนไป

การแปลผลภาพถายรงสทแมนย าจะไดจากการเลอกวธภาพถายรงสท เหมาะสมและผานกระบวนการ

สรางภาพท ด ไมมทนตแพทยคนใดสามารถแปลผลภาพถายรงสทมความเขมทไม ด ขาดความชดเจน

หรอผดเพยนไดอยางถกตอง ตองอาศยฟลมทมคณภาพดทสดเทานน จงจะแปลผลภาพถายรงส ไดด การ

ไมยอมถายภาพรงสซ า ในกรณ ทไดภาพไมชดเจน เพอเปนการประหยดเวลาและคาใชจาย อาจท าใหการ

วนจฉยผดพลาดได จงควรถายภาพถายรงสใหได คณภาพเพยงพอส าหรบการวนจฉย แมวาจะตองถายซ าก

ตาม แตตองระวงเกยวกบการไดรบรงสมากเกนไป ดงนนนกศกษาจะตองพยายามพฒนาทกษะของตนเอง

15

ในการถายภาพรงส เพอทจะใหไดผลทดทสด เมอไดภาพถายรงสทดเพยงพอแลว ขนตอนตอไปคอการด

อยางเหมาะสม แสงจากภายนอกกบการ ใสกรอบฟลมทไมเหมาะสมจะลด ความชดเจนของภาพรงสลงได

เนองจากรมานตาจะมการหดตวเพอปรบใหเขากบแสงทมากขนซงอยรอบ ๆ ภาพรงส ดงนนภาพรงส จงด

เหมอนกบมดเกนไปส าหรบตาเราในการรบรรายละเอยดทจ าเปน ในทางตรงขามการด ภาพรงส ในหองมด

หรอการลดแสงบนจอมองภาพ (view-box) ดวยการปดบรเวณรอบ ๆ จะ ใหผลในการรบรทดขน

การพจารณาภาพถายรงสตองดเปนล าดบขนตอนเพอหลกเลยงการมองขามโครงสรางทส าคญ การ

พจารณาควรเรมจากตวฟน จากภายนอกเขาไปภายใน เชน ดรอยฟนผ วสดบรณะ รอยแตกราว ขนาดของ

โพรงฟนทใหญหรอแคบกวาเมอเทยบกบฟนซขางเคยง การเกดเนอฟน ใหม เปนตน ซงทงหมดทกลาวมา

ลวนสามารถกอเกดการอกเสบตอเนอเยอในไดทงสน หลงจากนนใหดทรากฟนจากภายนอกเขาไปภายใน เชน

ลกษณะทางกายวภาค จ านวนและความโคงของราก การละลายของรากฟนภายนอก การแตกหก ขนาดของ

คลองรากฟน การละลายของรากฟนภายใน รอยทะล เปนตน นอกจากนใหท าการพจารณา บรเวณรอบปลาย

รากฟน (Periradicular area) ดการหนาตวของ Periodontal ligament space ดลกษณะความตอเนองของ ผว

กระดกรอบรากฟน (lamina dura) การมรอยโรครอบหรอดานขางของปลายรากฟน การมปลายรากเปด การม

การละลายของปลายราก เปนตน ทงนจ าเปนตองดก ารเปลยนแปลงของฟนซใกลเคยง รวมทงลกษณะทาง

กายวภาคอน ๆ ในบรเวณนน เชน โพรงอากาศขากรรไกรบน (maxillary sinus) รเปดของเสนประสาท เมนทล

(mental foramen) และคลองเสนประสาทอนฟเรยอลวโอลา (inferior alveolar canal) ดวย

ภาพถายรงสเปนแหลงขอมลทส าคญเกยวกบฟนและโครงสรางทเกยวของ การเลอกชนดของ

ภาพถายรงสทเหมาะสมเปนสงทจ าเปนส าหรบการวนจฉยแยกโรค เพอใหสามารถด รายละเอยดไดครบถวน

ดงนนจงควรรจกชนดของภาพถายรงสทมประโยชนในงานรกษารากฟนไว

1. ภาพถายรอบปลายรากฟน (Periapical films) ภาพถายรงสแบบน สามารถแสดงใหเหนถง บรเวณปลายรากฟนและกระดก รอบปลายรากไดด

แตเนองจากภาพรงสทไดมขนาดเลก ในบางกรณจงอาจตอง ถายรงสมากกวา 1 ภาพเพอให

ครอบคลมรอยโรคทงหมด นอกจากนการถายจากหลาย ๆ มมจะแสดงใหเหนถงขอมลทแตกตาง

กนทงขนาด รปราง และความสมมาตรของรากฟน เปนตน ภาพถายรงส รอบปลายรากเปน

16

ภาพถายรงสทมคาส าหรบการตรวจบรเวณ ปลายราก แตอยางไรกตามยงคงใหขอมลทจ ากด

เกยวกบตวฟน เชน อตราสวนความยาวระหวางตวฟนกบรากฟน ยอดกระดกหมเบารากฟน

และรอยฟนผ เปนตน ซงมมของการถายอาจจะบดเบอนหรอซอนขอมลตาง ๆ ทเกยวของกบฟน

ดงนนการใชเทคนก ถายภาพรงสแบบขนาน (paralleling technique) และการถายภาพรงสแบบ

ฟลมกดปกหรอไบทวงค (bite wing) จงเปนประโยชนมาก และแนะน าส าหรบฟนหลงทกซ

2. ภาพถายฟลมกดปกหรอไบทวงก (Bite wing)

ภาพถายรงสแบบนเปนภาพถายรงสทสามารถชวยในการวนจฉยโรคไดดมาก เนองจากสามารถ

แสดงใหเหนถงมตทแทจรงของฟน เพราะมการขยายหรอหดของภาพ รงสนอยทสด ขอมลหลาย

อยางทไมสามารถมองเหนไดจากภาพถายรงส รอบปลายรากจะเหนไดอยางชดเจนจากภาพถาย

รงสแบบน เชน ขอมลเกยวกบฟนผเรมแรก ความลกของวสดบรณะฟน หรอวสดปดโพรงฟน

การตดเนอเยอในบรเวณตวฟน ทเปนเดนสอนแวกจเนตส (dens invaginatus) ความสมพนธ

ระหวางรอยผ ซ าใตวสดอด เดม (recurrent caries) ความลกของรอยผ ยอดกระดกเบาฟน

ความไมแนบสนทของขอบครอบฟน ขนาดและความลกของเดอยฟน เปนตน

3. ภาพถายอนๆ (supplemental films) นอกจากภาพถาย รงสรอบปลายรากฟน และภาพถาย ฟลมกดปกแลว ภาพถาย รงส อน ๆ อาจ

จ าเปนในการวนจฉยโรค เชน ภาพรงสแบบแพโนรามา (panoramic radiograph) ซงจะ

เหมาะสมใน กรณทรอยโรคมขนาดใหญ มากจนกระทงไมสามารถมองเ หนไดอยางชดเจนหรอ

สมบรณจากภาพถายรอบปลายรากฟน อยางไรกตามภาพถายรงส เหลานไมมประโยชนในการ

ใหขอมลบรเวณฟนหนา เนองจากเปนบรเวณทมการบดเบอนมากทสด นอกจากนเมอคาดวา

รอยโรคมลกษณะเปนถงน า การถายภาพรงสทางดานบดเคยว (occlusal film) จะมประโยชน

มากกวา โดยเฉพาะในการประเมนต าแหนง ของถงน าทางดานใกลแกมใกลลนหรอประเมนมต

ของวตถในภาพถายรงส

17

บทท 2

การจ าแนกโรคของเนอเยอในและโรคของเนอเยอรอบปลายรากทางคลนก

(Clinical classification of pulpal and periapical diseases)

หลงจากทนกศกษาไดท าการตรวจอยางละเอยดตามทอธบายมาแลวในบทท 2 นกศกษาจะตอง

ประมวลผลการตรวจทไดทงหมด รวมทงประวตของความเจบปวย เพอน ามาวนจฉยโรคทางคลนก และ

วางแผนการรกษาทางเอนโดดอนตกสตอไป โดยปกตแลวการวนจฉยโรคทางวทยาเอนโดดอนต กสจะใชหลก

ในการน าขอมลทางคลนกและ ภาพถายรงสมาประกอบกนเพอใหการวนจฉยโรค โดยการวนจฉยทนยมใน

ปจจบ นจะแบงเปนการวนจฉยโรคของ เนอเยอใน และการวนจฉยโรคบรเวณรอบปลายราก ซงการ

วนจฉยโรคดวยวธนจะงายตอการวนจฉย กลาวคอ นกศกษาสามารถประมวลผลการตรวจเปน 2 สวน ไดแก

สวนตวฟนและสวนเนอเยอรอบปลายราก แลววนจฉยทงสองสวนแยกกนตามทปร ากฏในใบบนทกประวต

ผปวยของสาขาวชาวทยาเอนโดดอนต

การวนจฉยโรคเนอเยอใน (Diagnosis of pulpal disease)

เพอทจะไดการวนจฉยโรคของเนอเยอในอยางถกตอง จ าเปนตองมขอมลจากการทดสอบความมชวต

ของเนอเยอใน โดยไฟฟา (EPT) การตอบสนองของฟน ตออณหภมรอน -เยน และลกษณะทางคลนก เชน

การมฟนผลก หรอมอาการเจบแ ปลบ ๆ เมอเขยโดนเปนตน ซง เมอท าการตรวจในชองปากพรอมทง ได

ขอสรปชดเจนแลววาฟนซดงกลาวมชวตหรอไมมชวต นกศกษาจะสามารถวนจฉยโรคไดดงแนวทางตอไปน

กรณทฟนยงมชวตอย (vital tooth) สามารถแบงการวนจฉยได 3 แบบ ดงตอไปน

1. ปกต (Normal Tooth) ฟนทอยในสภาวะปกตไมมพยาธสภาพ จะไมมอาการปวดใดๆ การตอบสนองตางๆของเนอเยอในจะอยในเกณฑปกต ภาพรงสไมมการแสดงถงความผดปกตใดๆ

18

2. โรคเนอเยอในอกเสบแบบผนกลบได (Reversible pulpitis) อาการทางคลนก ทตรวจพบ คอ มการตอบสนองตอ การทดสอบมากกวาในฟนซปกต ซงอาการ

ดงกลาวนนจะหายไปอยางรวดเรวเมอน าสงกระตนออก เชน เมอท าการทดสอบดวยความเยน ผปวยจะ

ตอบสนองตอความ เยนเรวและมากกวาปกต แตอาการนนหายไปอยางรวดเรว (นบเปนวนาท ) เมอเอาสง

กระตนออกไป อยางไรกดฟนซนน ตองไมเคยมประวตอาการปวดขนเองโดยไมมสงกระตน (spontaneous pain)

ในกรณนฟนท วนจฉยนนจะเปนฟนทมการอกเสบ เลกนอย ซงเมอไดรบ การรกษา ทถกวธแลว จะสามารถ

ซอมแซมและกลบมาเปนฟนทมสขภาพดปกตได โดยทวไปแลวมกจะพบวาเปนฟนทผลก ดงนน การรกษาควร

จะท าการก าจดรอยผออก แลวพจารณาใสแคลเซยมไฮดรอกไซดส าเรจรป ชนดครม เชน Life® หรอ Dycal®

เปนตน หลงจากนนจงอดรองพนและอดดวยวสดอดถาวรทมการผนก ทด เพอปองกนการรบกวนของสงเรา

จากภายนอก

3. โรคเนอเยอในอกเสบแบบผนกลบไมได (Irreversible pulpitis) โรคของเนอเยอในอกเสบแบบผนกลบไมได ไดมการจ าแนกตามอาการเปนสองระยะดวยกนคอ

3.1 มอาการ (Symptomatic Irreversible Pulpitis)

ฟนทถกวนจฉยวาเปนโรคระยะน มกจะมอาการ ปวดมากทกนระยะเวลานานเมอไดรบสงกระตน

(โดยเฉพาะอยางความเยน ) และอาการปวดคงอยไมหายไป (contant) อาจมประวตของอาการปวดท

เกดขนเองโดยทไมตองมสงกระตน (spontaneous) และอาจมการปวดเปนพกๆ (Intermittent) ลกษณะ

ของการปวดอาจพบไดทง Sharp หรอ dull pain และอาจเปนเฉพาะต าแหนงหรอมการ referred กได

จากภาพรงสมกจะพบมฟนผ วสดอดใหญ ฟนแตก และอนๆ ทะลโพรงประสาทฟน ซงอาจพบมการ

เปลยนแปลงเลกนอยบรเวณรอบๆปลายรากฟน เชน มการหนาตวของเอนยดปรทนตได โดยปกต

แลวการวางแผนการรกษา จะใชวธการก าจดเอาเนอเยอในทตดเชอออกทงหมดรวมกบการ ใชวธการ

รกษาคลองรากฟนแบบปกต (pulpectomy and root canal treatment)

19

3.2 ไมมอาการ (Asymptomatic Irreversible Pulpitis)

ในบางกรณ ฟนทมการถกท าลายมาก เชน ฟนผลกทะลโพรงประสาทฟน อาจไมแสดงอาการกได ซง

ถาฟนในกรณเหลานไมไดรบการรกษามกจะเกดอาการขนภายหลง ดงนน การวางแผนการรกษา ใน

กรณเชนน จะใชวธการก าจดเอาเนอเยอในทตดเชอออกทงหมดรวมกบการ ใชวธการรกษาคลองราก

ฟนแบบปกต (pulpectomy and root canal treatment) เชนเดยวกน

กรณทฟนไมมชวต (non-vital tooth) โดยปกตแลว จะไมตอบสนองต อการทดสอบความมชวตของ

เนอเยอใน โดยไฟฟา และไมตอบสนองตอการกระตนของอณหภมรอน -เยน การตรวจทางคลนกจะ ไดผล

สอดคลองกน คอ ไมตอบสนองตอสงกระตนภายนอก ทงนอาจแบงการวนจฉยไดดงตอไปนคอ

1. โรคของเนอเยอในตาย (Pulp necrosis) ลกษณะทางคลนกมก เปนฟนทผมานาน จนกระทง เนอเยอใน ตายหมด ไมมการตอบสนองตอ

อณหภม ผปวยมกไมมอาการใดๆ แตมกจะ มประวตของการเกดความเจบปวด มากอน อยางไรกด ความรอน

อาจเปนตวกระตนใหฟนมอาการปวดไดเมอสมผสเปนระยะเวลานาน เนองจากมการขยายตวของของเหลว

หรอกาซทหลงเหลออยในฟนไปสบรเวณปลายราก จากภาพรงสมกพบการเปลยนแปลงบรเวณปลายรากฟน

รวมดวย เชน มการหนาตวของเอนยดปรทนต ไปจนถงการมเงาด าบรเวรปลายราก การวางแผนการรกษา ใช

วธการรกษาคลองรากฟนแบบปกต

2. ฟนไดเรมรบการรกษามาแลว (Previously Initiated Therapy) กรณนมกพบวาฟนเคยไดรบการบ าบดฉกเฉน โดยการเปดโพรงฟนเพอเอา เนอเยอในออกโดยทนตแพทย มา

กอนและไดรบการอดชวคราวเอา ไว ผปวยอาจมอาการหลงจากการบ าบดฉกเฉนหรอไมมอาการกได การ

วางแผนการรกษา ใหท าการรกษาคลองรากฟนตอจนเสรจ แตอยางไรกดตองมการพจารณาเปนกรณไป

3. ฟนไดรบการรกษามาแลว (Previously Treated) ฟนซนเคยไดรบการรกษารากฟนมาแลว แตอาจจะ ไมเสรจสมบรณ หรอ ไมเหมาะสม หรอ มวสดบรณะทไม

สมบรณ ซงสงตางๆทกลาวไปแลวสงผลให ผปวยมอาการและอาการแสดง ตางๆ การวางแผนการรกษา สวน

ใหญมกจะเปนการรกษาคลองรากฟนซ า แตอยางไรกดตองมการพจารณาเปนกรณไป

20

การวนจฉยโรคของเนอเยอรอบปลายรากฟน (Diagnosis of periapical diseases)

การวนจฉยโรคของเนอเยอร อบปลายรากฟนจะอาศยขอมลทางคลนกทเกยวของกบการมการอกเสบ

รอบปลายราก ซงไดแกการทมอาการทางคลนก เชน การมอาการปวดเมอเคยว หรอปวดเมอเคาะ โดย

จะใชประกอบกบภาพถายรงส ทงนฟนทมอาการของเนอเยอรอบปลายราก อาจจะเปนฟนทมชวดหรอฟนท

ไมมชวตกได การจ าแนกโรคของเนอเยอรอบปลายรากฟนอาจแบงไดดงตอไปน

1. เนอเยอรอบปลายรากฟนปกต (Normal) เนอเยอรอบปลายรากฟนไมมความผดปกต ทงอาก ารและอาการแสดงในทางคลนก ไมตอบสนอง

ผดปกตตอการเคาะ คล า ภาพรงสไมพบการเปลยนแปลงใดๆ

2. โรคเนอเยอรอบปลายรากอกเสบแบบ มอาการ (Symptomatic apical periodontitis: SAP ) อาการปวดมกจะเปนระดบปานกลางถงรนแรง มการเจบปวดเมอเคยว หรอ เมอถกเคาะ ฟนเ หลาน

มกจะพบ รวมกบ ฟนทมมการอกเสบของเนอเยอใน หรอ เนอเยอในตาย ลกษณะทางภาพถายรงส สวน

ใหญอมกจะมลกษณะปกต ลกษณะของผวกระดกรอบรากฟนจะยงคงตอเนอง หรออาจพบไดวามการหนา

ตวของเนอเยอบรเวณปลายราก การวางแผนการรกษาถาสมพนธกบการมโรคทเนอเยอในใหท าการรกษา

คลองรากฟน แตหากผปวยมอาการเคยวเจบอยางมาก อาจพจารณากรอแตงฟนเพอลดการสบฟนลง

3. โรคเนอเยอรอบปลายรากอกเสบแบบไมมอาการ (Asymptomatic apical periodontitis: AAP) โรคดงกลาวมกพบกบฟนทมโรค เนอเยอในตายมาเปนระยะเวลานาน จนเกดการอกเสบเรอรง บรเวณ

ปลายรากจนมการพฒนารอยโรคปลายรากไป เปนกราน โลมา หรอ ถงน า รอบปลายราก อาการทางคลนก

ของเนอเยอรอบปลายรากสวนใหญมกไมมอาการ เมอท าการเคาะและคล าอาจมอาการเพยงเลกนอย หรอ

รสกเพยงแตกตางจากฟนซปกต ภาพรงสมกจะพบการเ ปลยนแปลงบรเวณปลายรากได ตงแตการม

Lamina dura ไมตอเนอง จนถงการมการท าลายกระดกรอบปลายรากฟนเปนจ านวนมากเปนรอยโรคโปรง

รงสขนาดใหญ (รปท3-1) การวางแผนการรกษา โดยมากจะท าการรกษาคลองรากฟน แต ในบางกรณท

เมอท าการ รกษา รากฟนดวยวธปกต แลวรอยโรครอบปลายราก ยงคงไมลดขนาดลงเมอตดตามผลเปน

ระยะเวลาพอสมควรแลว อาจพจารณาท าศลยกรรมรอบปลายรากฟน (periapical surgery) รวมดวย

21

รปท 2-1 ภาพรงสของโรคเนอเยอรอบปลายรากอกเสบแบบเรอรง

4. โรคเนอเยอรอบปลายรากอกเสบมหนองแบบเฉยบพลน (Acute apical abscess: AAA) ผปวยจะมอาการ ปวดขนมาเองอยางเ ฉยบพลน สวนใหญมกจะมอาการ ตงแตรนแรงปานกลาง

จนถงรนแรงมาก และมกจะมการบวมของเนอเยอออนรอบฟนรวม ดวย ทงน ผปวยอาจ จะมไข และ

ออนเพลย ลกษณะภาพถายรงสพบไดตงแต ปกต จนกระทงมรอยโรคโปรงรงสบรเวณรอบปลายรากฟน

ฟนทมอาการเหลานจะพบรวมกบการมการตายของเนอเยอใน การวางแผน รกษา ตองพจารณาการ

บ าบดฉกเฉนเพอลดอาการปวด ท าการรกษารากฟน และในกรณท หนองสกแลวควรระบาย หนองรวม

ดวย

5. โรคเนอเยอรอบปลายรากฟนอกเสบเรอรงแบบมหนอง (Chronic apical abscess: CAA) โรคนเปนปฏกรยาการตอบสนองของเนอเยอรอบปลายรากฟนตอสงระคายเคอง เปนระยะเวลานาน

ผปวยมกไมมอาการใด ๆ แตจะพบมรเปดทางหนองไหล (sinus tract) เกดขนเพอระบายของเหลวหร อ

หนองทอยบรเวณรอบปลายรากฟน ผานกระดกเบาฟนออกมายงบรเวณเหงอก หรอผวหนง ซงสวนใหญ

แลวมกจะพบบรเวณใกลแกม (ลกศรชในรปท 2-2) อยางไรกดบางกรณอาจสามารถตรวจพบรเปด ทาง

22

หนองไหลไดจากภายนอกชองปาก การใสแทงกตทาเปอรชาหมายเลข 20 เขาไปในรเปดทางหนองไหล

รวมกบการภาพถายรงส (Gutta Percha Tracing) จะชวยในการวนจฉยโรคไดจากวา หนองเกดมาจากฟน

ซใด อาการเหลานจะพบรวมกบฟนทมการตายของเนอเยอใน ภาพรงสมกจะพบการเปล ยนแปลง

บรเวณปลายรากไดตงแตการม Lamina dura ไมตอเนอง จนถงการมการท าลายกระดกรอบปลายราก

ฟนเปนจ านวนมากเปนรอยโรคโปรงรงสขนาดใหญ การวางแผนรกษาใหท าการรกษาคลองรากฟน

รปท2-2 การท ากตทาเปอรเทรซซง

6. คอนเดนซงออสตไอตส (Condensing osteitis: CO)

คอนเดนซงออสตไอตสเปนปฏกรยาการตอบสนองของเนอเยอรอบปลายรากฟนตอ สงระคาย

เคองทไมรนแรงนก มกพบทรากฟนดานใกลกลางของฟนกรามลาง แทซทหนง อาจพบวามฟนผ

หรอวสดบรณะขนาดใหญ รางกายจะตอบสนองโดยมการสรางกระดกเพมขนบรเวณปลายรากฟน

ผปวยอาจมอาการหรอไมมอาการใด ๆ กได การวดความมชวตของฟนอาจใหผลบวกหรอลบขนอยกบ

สภาวะของเนอเยอใน ผปวยอาจตอบสนองตอการเคาะหรอไมกได จากภาพถายรงส จะพบการสราง

กระดกเพมขนบรเวณปลายรากฟน เปนรอยโรคทบรงส ซงตองแยกใหออกจากการหนาตวของกระดก

โดยไมมสาเหต (idiopathic osteosclerosis) โดยโรคดงกลาวฟนจะมลกษณะปกต การวางแผนการรกษา

คอ การรกษาคลองรากฟนอาจท าใหรอยโรคดงกลาวหายไปได

23

การพยากรณโรค (Prognosis)

เมอวนจฉยโรคแลวควรใหการพยากรณโรคกอนทจะเรมการรกษา ซงสามารถพจารณาไดจากปจจย

เกยวกบสภาวะทางปรทนต การบรณะฟน และการรกษารากฟน

1. การพยากรณโรคจากสภาวะปรทนต (Periodontal prognosis) การวดความลกของรองลกปรทนตและการสญเสยการยด เกาะของเน อเยอ เปนขนตอนแรกในการ

ประเมนสภาวะทางปรทนต รองลกปรทนต เปนปจจยท เออตอการเจรญของเชอโรคและ ท าใหโรคปรทนต

ด าเนนตอไป ถามการสญเสยการยดเกาะของอวยวะปรทนตเพมขน จะท าใหการพยากรณโรคในระยะยาวไม

ด ในฟนหลงควรตรวจดการลกลามถงบรเวณ แยกงามรากฟน (furcation) หากเครองมอตรวจสามารถสอด

เขาไปในบรเวณงามรากฟนได ลก การพยากรณโรคในระยะยาวอาจจะยงเปนทนาสงสย (questionable) ซง

เปนระดบทไมด เมอมโรคปรทนตเกดขน ผปวยจะตองไดรบขอมลถงสภาวะทเปนอย และบางครงการถอน

ฟนอาจเปนทางเลอกทดกวา

2. การพยากรณโรคจากการวางแผนการบรณะฟนหลงจากรกษาคลองรากฟน (restorative prognosis)

ความสามารถในการบรณะฟนไดดภายหลงจากการรกษาร ากฟนโดยไมลกล าเขาไปในบรเวณ ความ

กวางทางชวภาพ (biological width) ควรจะเปนขอพจารณาเปนอนดบแรกของ นกศกษา และหากวสดบรณะ

ตองลกล าเขาไปในบรเวณดงกลาว การท า การผาตดเพมความ ยาวตวฟน (crown lengthening) อาจ

จ าเปนตองท ากอนเรมบรณะฟน นอกจากนควรพจารณาถงอตราสวนของตวฟนตอรากฟน (crown-root ratio)

หลงจากการบรณะดวยการใสเดอยฟนและครอบฟนดวยวามความเหมาะสมเพยงใด หากการพยากรณโรค

เปนทนาสงสยอยและฟนซนนไมไดเปนปจจยทเกยวของกบความสวยงาม การบดเคยว และการคงชองวาง

ไว การถอนฟนอาจเปนทางเลอกทดกวา

3. การพยากรณโรคจากสภาวะทางเอนโดดอนตก (endodontic prognosis) ความสามารถของนกศกษาและความยากในการรกษาคลองรากฟนเปนขอควรพจารณาในการ

พยากรณโรคทเกยวกบการรกษาคลองรากฟน การเขาถงทยาก การสะสมแรธาตภายในคลองรากฟน

(calcification) และรากฟนทโคงงอ ลวนเพมความยากของการรกษา รวมทงฟนทเคยไดรบการรกษาราก

24

ฟนมากอนหนานแลวเกดปญหา (เชน คลองรากฟนตบตน รอยทะล) จะท าใหการรกษาคลองรากฟนเปนงานท

ทาทาย แมกระทงในทนตแพทยทมประสบการณมากกตาม ในหลายกรณจะเปนการดกวาทจะสงตอผปวย

ไปใหผเชยวชาญรกษา นอกจากนปจจยทเกยวของกบตวผปวย กมผลตอความส าเรจของการรกษาเชนกน

ผปวยทจดการไดยากและมความเครยดสงอาจตองการยากลอมประสาท ซงอาจใหโดยการกนหรอฉด และ

เชนเดยวกนหากทนตแพทยไมสะดวกในการจดการกบผปวยเหลาน การสงตอผปวยถอเปนขอบงชทควร

กระท า

25

บทท 3

การเปดชองทางเพอรกษาคลองรากฟน

(Access opening)

ในการรกษาคลองรากฟน การเปดชองทางเขาไปสโพรงฟนและคลองรากฟนเปนขนตอนทม

ความส าคญอยางหนง ในการฝกปฏบตในคลนกรวม นกศกษาชนปท 4 ตองท าการรกษาคลองรากฟนหนา

ทงฟนบนและฟนลาง สวนนกศกษาชนปท 5 ตองท าการรกษารากฟนกรามนอยทงบนและลาง ดงนนจงม

ความจ าเปนทนกศกษาจะตองทบทวนลกษณะกายวภาคของฟน ตลอดจนลกษณะของโพรงฟนและคลอง

รากฟนใหเขาใจเสยกอน

หลกในการเปดชองทางเพอรกษาคลองรากฟน เรมจาก การก าจดรอยโรคฟนผ (ถาม) แลวกรอชอง

เปด (access) ชองเปดทดควรอยบรเวณตรงกลางฟนและมขนาดกวางเพยงพอทจะใสเครองมอรกษาคลอง

รากฟนเขาไปยงบรเวณปลายรากไดสะดวก มลกษณะ ใกลเคยงกบการท างานทเปนเสนตรงใหมากทสด

(straight line access) แตทงนไมควรมขนาดของชองเปดใหญจนเกนไป จนกระทงฟนสญเสยความแขงแรง

ดงนน นกศกษาควรท าการก าจดเนอฟนเฉพาะสวนทจ าเปนเทานน สวนการก าจด เพดานของเนอเยอใน

(pulpal roof) ควรเปดใหครอบคลมทกคลองรากฟน เพอทจะท าใหหาต าแหนงของรเปดคลองรากฟนไดงาย

และชดเจน โดยผนงของชองเปดควรมลกษณะผายออกสดานบดเคยว

การเปดชองทางเขาสโพรงฟนในฟนหนา (ส าหรบนกศกษาปท 4)

ในการเปดชองทางสโพรงฟนในฟนหนา มขนตอนดงน

1. ใชหวกรอกากเพชรปลายสอบทมปลายมน (taper round-ended diamond bur) กรอบรเวณกงกลางตว

ฟนทางดานใกลลน (วงกลมในรปท 4-1 A) โดยวางแนวหวกรอใหตงฉากกบผวฟน (รปท 3-1 B) กรอลกลงไป

26

ประมาณ 2-3 มลลเมตร จากนนเปลยนแนวหวกรอใหคอนขางขนานกบแนวแกนฟน (รปท 3-1 C) กรอลงไป

จนทะลโพรงฟน (ในขนตอนนอาจเลอกใชหวกรอแบบกลม (round bur) ทมขนาดเหมาะสมแทน)

รปท 3-1 การเปดชองทางในฟนหนา

(A = บรเวณกงกลางตวฟน B = แนวหวกรอตงฉากกบผวฟน C = แนวหวกรอขนานกบแกนฟน)

(ดดแปลงจาก Ingle and Bakland, 2002)

2. ก าจดสวนเพดานของโพรงฟนออกใหหมด โดยใชหวกรอ สแตนเลสสตลแบบกลมทมขนาดเหมาะสม

กบโพรงฟน (round steel bur) กรอในทศทางดงออกจากโพรงฟน (reverse manner) จนไมมสวนคอด

(undercut) (ลกศรชในรปท 3-2) เหลออย

รปท3-2 การก าจดสวนเพดานของโพรงฟน

(ดดแปลงจาก Ingle and Bakland, 2002)

A B C

27

3. ใชหวกรอกากเพชรปลายสอบทมปลายมนกรอแตงผนงโพรงฟนใหเรยบพรอมทงก าจดสวนยนทางดาน

เพดาน หรอ ดานลน (lingual shelf) ออกใหหมดและมลกษณะผายออกทางดานปลายฟน (รปท 4-3 A) เพอให

สามารถใสเครองมอไดในแนวตรง (straight line) (รปท 3-3 B)

A

B

รปท 3-3 การเปดชองทางใหมลกษณะผายออกทางดานปลายฟน

( A = หวกรอแตงผนงโพรงฟนใหเรยบพรอมทงก าจดสวนยนดานเพดาน

B = เครองมอสามารถใสไดเปนแนวตรง)

(ดดแปลงจาก Ingle and Bakland, 2002)

28

การเปดชองทางสโพรงฟนในฟนกรามนอย (ส าหรบนกศกษาชนปท 5)

ในการเปดชองทางสโพรงฟนในฟนกรามนอย มขนตอนดงน

1. ใชหวกรอกากเพชรแบบกลมชนดกรอเรวทมขนาดพอเหมาะ (เสนผาศนยกลางประมาณ 1-2

มลลเมตร) วางตงฉากกบดานบดเคยวทต าแหนงรองกลาง (central groove) ของฟน (รปท 3-4) โดยอาจ

พจารณาตามความเหมาะสม จากลกษณะทางกายวภาคของฟน (เชน ฟนกรามนอยซทหนงลางอาจม

แนวแกนของรากฟนไมขนานกบทศทางของแนวแกนฟนกได) จากนนใหกรอจนทะลโพรงฟน นกศกษาควร

ระมดระวงไมใหเกดการทะล (perforation) ออกไปนอกตวฟน เนองจากฟนกรามนอยมลกษณะคอนขางแคบ

ในแนวใกลกลาง-ไกลกลางโดยเฉพาะอยางยงบรเวณคอฟน

รปท3-4 การเปดชองทางทต าแหนงรองกลางของฟนกรามนอย

(ดดแปลงจาก Ingle and Bakland, 2002)

2. กรอตกแตงชองเปดใหครอบคลมสวนยอดของโพรงฟน หากม 2 คลองรากฟน ชองเปดจะมลกษณะ

ยาวในแนวใกลแกม-ใกลลน แตหากมคลองรากเดยวกไมจ าเปนตองขยายขอบเขตชองเปดใหกวางมาก

29

3. ก าจดสวนเพดานของโพรงฟนออกใหหมด โดยใชหวกรอ สแตนเลสสตลแบบกลม กรอในทศทางดง

ออกจากโพรงฟน จนไมมสวนคอดเหลออย พรอมทงกรอแตงโพรงฟนใหมลกษณะผายออกทางดานบดเคยว

เพอใหสามารถใสเครองมอไดในแนวตรง (รปท 3-5 A และ B)

รปท 3-5 การก าจดสวนยอดของโพรงฟนกรามนอย

(A = ใชหวกรอแบบกลมก าจดสวนยอดของโพรงฟน B = กรอแตงใหเรยบและผายออกสดานบดเคยว)

(ดดแปลงจาก Ingle and Bakland, 2002)

ขอแนะน าในการเตรยมชองเปดเพอรกษาคลองรากฟน

กอนกรอเปดชองทาง ใหศกษาลกษณะทางกายวภาคของคลองรากฟนจากภาพรงสเรมตน (initial

film) เสยกอน เพอใหทราบขอมลทส าคญตาง ๆ เชน ขนาดและต าแหนงของโพรงฟน จ านวนรากฟนและ

คลองรากฟน ความโคงและความผดปกตของรากฟน รวมทงแนวการเอยงตวของฟน เปนตน เพอปองกน

ความผดพลาดทอาจเกดขนจากการกรอเตรยมชองเปด นอกจากนนใหนกศกษาหมนตรวจสอบแนวของหว

กรอฟนในขณะทก าลงกรออยเสมอ ระวงอยากรอผดแนว อาจเกดเปนแอง (gouging) หรอกรอทะลได

A B

30

ในกรณทเกดความไมแนใจ เชน กรอเนอฟนลงไปลกมากแลวแตยงไมพบต าแหนงของโพรงเนอเยอใน

ตวฟน ใหใสหวกรอหรอไฟลลงไปในชองทกรอไวแลวถายภาพรงสตรวจสอบดนกศกษาควรสงเกตสของเนอ

ฟนในชนเนอฟนควรจะเปนสเหลองของเนอฟน สวนเนอฟนชนในโพรงฟนจะมสน าตาลเขมมากกวา

โดยเฉพาะในฟนหลงนกศกษามกจะกรอทะลถงเพดานโพรงฟนและเหนเปนลกษณะเหมอนคลองรากฟน แต

ถาสงเกตใหดจะเหนวาเนอฟนมสเหลองออนและโพรงฟนตนเกนไปเมอเทยบกบภาพรงสเบองตน ดงนนตอง

กรอก าจดเพดานฟน (pulpal roof) ออกทงหมดกอนจงจะเหนพนของโพรงฟน (pulpal floor) ทมสของเนอฟน

ดงเชนทกลาวมา นอกจากนทบรเวณพนของโพรงฟน หากมหลายคลองรากฟนจะมรองเชอมตอระหวาง

คลองรากฟนเหนเปนลกษณะเหมอนแผนท เรยกวา เดนทนล แมพ (dentinal map) ซงเปนสงทยนยนวาสวนน

คอพนของโพรงฟน อกทงยงชวยเปนแนวทางในการคนหาคลองรากฟนเพมเตม

ในฟนทมจ านวนคลองรากฟนมากหรอคลองรากฟนมความโคงงอมาก ขอบเขตของชองเปดจะกวาง

กวาปกตเพอใหใสเครองมอเขาสคลองรากฟนสวนปลายรากฟนไดสะดวก จากนนใหนกศกษาก าจดเนอเยอ

ในฟนออกใหหมด จนภายในคลองรากฟนสะอาดและไมมเลอดออก จงเชญอาจารยนเทศมาตรวจ ใน

กรณทผปวยมอาการเจบปวดในขณะดงเนอเยอโพรงฟนออก ใหปรกษาอาจารยนเทศเพอเตมยา

การวดความยาวฟน (Determination of tooth length)

การวดความยาวฟนในทางคลนก จะอาศยเครองมอวดความยาวรากฟนอเลคโทรนค (Apex locator

ดงรป 3-6 ) รวมกบการใชวธการถายภาพรงส หลงจากกรอเตรยมชองเปดเพอรกษาคลองรากฟนและสงให

อาจารยนเทศงานตรวจผานเสรจเรยบรอยแลว ใหนกศกษาเตรยมเครองมอวดความยาวรากฟนอเลคโทรนค

ซงท าความสะอาดเรยบรอยแลว เปดเครองและน าสวน contrary electrode คลองกบมมปากของผปวย หลงจาก

นนใหนกศกษาน าไฟลเบอร 10 ทวดความยาวเทากบความยาวประมาณของฟนจากภาพรงสเบองตนแลวใสลง

ไปในคลองรากฟน จากนนน าสวน file holder คลบหนบสวนทเปนโลหะของไฟลใหแนน จากนนดภาพแสดงท

หนาจอของเครองวาแถบดจตอลมการเคลอนทไปทใด ท าการเคลอนไฟลชาๆตามเขมนาฬกาจนกระทงแทบดจ

ตอลเคลอนลงมาจนถงจด Apex (พรอมกบเสยงเตอน) หลงจากนนใหท าการขยบไฟลทวนเขมนาฬกาเคลอน

ไฟลขนมากใหแถบดจตอลสนสดทจด 0.5 หลงจากนนท าการเลอน Rubber stop มาทจดอางองทเลอกไว แลว

ถอดเครองวดความยาวรากฟนออก น าไฟลทไดออกมาวดความยาวและจดบนทก

31

รปท 3-6 ภาพแสดงเครอง Apex Locator

น าสวน contrary electrode คลองกบมม

ปากของผปวย

32

หลงจากนนใหท าการยนยนอกครงโดยใชวธการถายภาพรงสโดยใสไฟลอยางนอยหมายเลข 15 (หรอ

เบอรใดกไดทแนนพอดกบคลองรากฟน ณ ต าแหนงความยาวทวดไดจากเครองมออเลคโทรนค ในกรณทปลาย

รากฟนโคงงอตองดดปลายเครองมอใหโคงตามรปรางของคลองรากฟนกอนใสเครองมอลงไป ) ลงไปในคลอง

รากฟนถงต าแหนงทวดได จด Rubber stop ใหเรยบรอยแลวท าการถายภาพรงส โดยการค านวณหาความยาว

รากฟนสามารถท าไดโดยอาศยสตรการค านวณดงน

น าสวน file holder คลบหนบสวนทเปน

โลหะของไฟลใหแนน

ท าการเคลอนไฟลชาๆตามเขมนาฬกา

จนกระทงแทบดจตอลเคลอนลงมาจนถง

จด Apex (พรอมกบเสยงเตอน)

หลงจากนนใหท าการขยบไฟลทวนเขม

นาฬกาเคลอนไฟลขนมากใหแถบ

ดจตอลสนสดทจด 0.5

33

ความยาวรากฟนทแทจรง (T) = F/f X t

F คอ ความยาวของไฟลทใสในคลองรากฟน f คอ ความยาวของไฟลในภาพถายรงส

T คอ ความยาวฟนทแทจรง t คอ ความยาวฟนในภาพถายรงส

เมอค านวณหาความยาวรากฟนทแทจรงไดแลว นกศกษาสามารถน าไปค านวณหาความยาวทใช

ท างาน (WL) ได โดยความยาวทใชท างานทเหมาะสมโดยทวไปควรอยหางจากปลายรากฟน 1 มลลเมตร

*** ในกรณทมหลายคลองรากฟน ใหนกศกษาถายภาพถายรงส 2 ภาพ แบบเอยงกระบอกรงส

ประมาณ 15 องศาเพอใหเหนคลองรากฟนชดเจน ไมซอนทบกน และใชจ าแนกต าแหนงของคลองรากฟน

การสรางสงกน (Dam construction)

ในบางครงหลงจากทนกศกษาก าจดรอยผและเปดชองทางเพอรกษารากฟนเรยบรอยแลว ฟนท

ตองการท าการรกษาคลองรากฟนอาจถกท าลาย จนกระทงไมมผนงดานใดดานหนงหรอหลายดาน ท าให

การท าการควบคมไมใหมการรวหลงจากทปดคลองรากฟนดวยวสดอดชวคราวเปนไปไดยากและอาจม

แบคทเรยเขาไปไดอก ดงนนควรจะพจารณาท าสงกนในฟนซดงกลาว ทงนอาจแบง ฟนทควรท าสงกนเปน 2

กรณ คอ

1. กรณทเนอฟนถกท าลายดานใดดานหนง อาจพจารณาท าสงกนโดยใชการอดดวยวสดประเภทเร

ซนคอมโพสตหรออะมลกมโดยการบรณะฟนแบบ Class II

2. กรณทเนอฟนถกท าลายมาก การบรณะฟนแบบแรกอาจเปนไปไมได จ าเปนตองพจารณาใช

คอปเปอรแบนดรวมดวย (copper band)

34

การท าสงกนแบบการบรณะฟนแบบ Class II

การท าสงกนวธนจะคลายคลงกบการบรณะฟนแบบ Class II โดยใชวสดบรณะเรซน คอมโพสต

หรออะมลกม วธท าเรมจากเปดชองทางเพอรกษาคลองรากฟน ก าจดเนอเยอในออกใหหมด ลางคลอง

รากฟนดวยน าเกลอหรอน ายาไซเดยมไฮโปคลอไรท ซบคลองรากฟนใหแหง ปดดวยส าลทใสยาจ าพวก

ระเหยได (volatile agent) เชน ซเอมพ (CMP) เปนตน หลงจากนนปดอกชนดวยกตทาเปอรชากอน ใหม

ลกษณะคลายกบการอดรองพนในการบรณะฟนแบบ Class II จากนนใส เมทรกซ (matrix) และลม (wedge)

เพอเตรยมบรณะฟนทางดานขาง โดยอดใหเตมชองวางทงหมดดวยวสดบรณะแลวก าจดสวนเกนออกให

เรยบรอย ทงนวสดบรณะควรมการสบฟนกบฟนซตรงขางนอยทสดหรอไมมเลย ส าหรบการรกษาผปวยใน

ครงตอไป ใหเจาะเหมอนการเปดชองทางรกษาคลองรากฟนใหมใหถงบรเวณแทงกตทาเปอรชาและส าล

แลวท าการรกษาคลองรากฟนตอการท าสงกนดวยคอปเปอรแบนด

ใชคอปเปอรแบนดในกรณทเนอฟนถกท าลายมากกวา 2 ดาน (รปท 3-7 A) ซงมขนตอนการท าดงน

คอ เลอกคอปเปอรแบนดใหมขนาดพอเหมาะกบฟนทจะท าการท าสงกน (รปท 3-7 B)

รปท 3-7 เลอกคอปเปอรแบนดใหมขนาดพอเหมาะกบฟนทจะท าการท าสงกน

(A = ฟนทมเนอฟนถกท าลายมาก B = คอปเปอรแบนดขนาดตาง ๆ)

A B

35

จากนนตดแตงแถบคอปเปอรแบนดดวยกรรไกร บรเวณคอฟนใหมลกษณะใกลเคยงกบคอฟน

ธรรมชาต (รปท 3-8 A-C)

A B

C

รปท 3-8 การตดแตงคอปเปอรแบนด

(A = ลองคอปเปอรแบนด ทเลอกมา

B = ตดแตงขอบบรเวณคอฟน

C = คอปเปอรแบนด ทตดแตงขอบแลว)

36

ท าการลางคลองรากฟนดวยน าเกลอหรอโซเดยมไฮโปคลอไรท ซบคลองรากฟนใหแหง จากนนปด

ดวยส าลชบยาระเหยได เชน ซเอมพ แลวปดดานบนดวยแทงกตทาเปอรชาเชนเดยวกบวธแรก (รปท 3-9 A)

ใสคอปเปอรแบนด ไปบนตวฟน แลวท าการยดดวยวสดบรณะ เชน กลาสไอโอโนเมอร ซเมนต (GI cement) ให

เตม รอจนกระทงวสดแขงตว ( รปท 3-9 B)

รปท 3-9 การอดปดดานบนตวฟน

(A = ปดดานบนของฟนดวยแทงกตทาเปอรชา B = อดทบดวยกลาสไอโอโนเมอร ซเมนต)

ใชหวกรอท าการกรอตดบรเวณดานบดเคยวของแถบคอปเปอรทสงเกนไปใหต าลงจนกระทงไมมการ

สบฟนกบดานตรงกนขามและกรอลบคมใหเรยบรอย ในการนดหมายครงตอไปใหเจาะเปดลงไปเชนเดยวกบ

การเปดชองทางเพอรกษาคลองรากฟนตามปกต จนกระทงถงบรเวณแทงกตทาเปอรชา รอกตทาเปอรชา

และส าลออก จากนนจงท าการรกษาคลองรากฟนตอ

A B

37

ขอควรค านงในการท าสงกน

1. ควรท าสงกนหลงจากทก าจดรอยผและเปดชองทางเขารกษาคลองรากฟน ตลอดจนก าจดเนอเยอใน

เรยบรอยแลว

2. ควรท ากอนการวดความยาวฟน เพอใหไดจดอางองทแนนอนส าหรบการรกษาคลองรากฟนในขนตอน

ตอไป

3. สงกนควรจะแนบสนทกบฟนและปองกนไมใหมการปนเปอนจากน าลายและสงแวดลอมไดในระหวาง

การรกษาคลองรากฟน

4. สงกนตองมความแขงแรงเพยงพอทจะไมแตกหกหรอหลดในระหวางการรกษาคลองรากฟน

38

บทท 4

การเตรยมคลองรากฟนและการใสยาในคลองรากฟน

(Root canal preparation and intracanal medication)

กอนทจะเต รยมคลองรากฟนหรอ ขยายคลองรากฟนโดยวธเชงกลนน นกศกษา จะตองค านงถง

วตถประสงคของการเตรยมคลองรากฟน กลาวคอ เพอการท าความสะอาดทางชวกลและ เพอการฆาเชอ

(Biomechanical cleaning and disinfection) ปจจบนเปนทยอมรบวาการท า การขยายคลองรากฟนโดยวธ

เชงกลสามารถท าใหแบคทเรยในคลองรากฟนลดลงไดมากถงกวารอยละ 90 ทงนยงก าจดแบคทเรยจาก

คลองรากฟนไดมากเทาไรจะมผลตออตราความส าเรจของการรกษาคลองรากฟนมากขนเทานน วตถประสงค

อกประการ คอ เพอเตรยมรปรางคลองรากฟนใหเหมาะสมกบวสดอดคลองรากฟน (shaping the root canal for

proper obturation) โดยการใชเครองมอและ วธการท าทถกตองในการขยายคลองรากฟน จะท าใหไดคลองราก

ฟนทมความพอเหมาะกบว สดทจะใชอดคลองรากฟน (ซงแนะน าใหใชแทง กตทาเปอรช าในการปฏบตงานใน

คลนก ) จะท าใหเกดการอด ไดด เตมคลองรากฟน ท าใหเกดการผนกทดปองกนการเจรญเตบโตซ าของ

แบคทเรย (bacterial tight seal)

รปรางคลองราก ฟนทดหลงจากการเตรยมแลว ควรมลกษณะ เปนกรวยผายขนสดาน ตวฟนและม

จดสนสดของการขย ายคลองรากฟนอยทบร เวณเอพคอลคอนสตรคชน (apical constriction) ซงจะอยบรเวณ

รอยตอของเคลอบรากฟนและเนอฟนหรอซดเจ (cemento-dentinal junction; CDJ) จากทกลาวมาแลวในบท ท 3

กลาวคอจะอยประมาณ 1 มลลเมตรเหนอปลายรากทเหนจากภาพรงส

กอนท าการ ขยายคลองรากฟนจะตองมการหาคลองรากฟน กอน เรยกวา การท าเ นโกชเอ ชน (canal

negotiation) กลาวคอเปนการหาคลองรากฟน โดยใชความรสกในการส ารวจคลองรากฟน เพอใหไดความยาว

ทจะใชท างาน โดยเฉพาะในคลองรากฟนทตบ ทงนจะใชไฟลตงแตหมายเลข 8 ถง หมายเลข 15 เปนอยาง

นอย กอนทจะตดสนใจเลอกวธการขยายคลองรากฟนทเหมาะสมตอไป

39

เทคนคในการขยายคลองรากฟน

การขยายคลองรากฟน จะแบงออกเปน 3 ขนตอนหลก คอ การขยายคลองรากสวนบน การขยาย

คลองรากสวนปลาย และการท าใหคลองรากมความสอบ (taper) คลายกรวย

การขยายคลองรากสวนบน

หมายถง การขยายคลองรากฟนสวนบนประมาณ 1/3 – 2/3 ของคลองราก หรอสวนของคลองราก

กอนทจะเรมโคงใหกวางขน (Coronal flare) กอนทจะเตรยมคลองรากสวนอน ท าไดโดยใช files และ/หรอ gates-

glidden drills ถาคลองรากฟนมขนาดเลก ควร เรมตนดวย file #10 หรอ #15 ขยบ file ในลกษณะ

circumferential filing (ในกรณทรากตรง) หรอ anticurvature filing (ในคลองรากโคง ) เพอเปนการขยายเปดทาง

คลองรากสวนบนกอน จากนนเปลยนไปใช file เบอรใหญขนตามล าดบ จนถง # 20-25 ทงนจะใส file ลงใน

คลองรากฟนเทาท file จะลงไดเทานน ท าสลบกบการลางคลองรากฟนมากๆ เพอปองกนเนอฟนอดตนใน

คลองราก แลวจงคอยเรมใช gates-glidden drill #3 ตอเขากบเครองกรอความเรวต า ขยายเฉพาะบรเวณรเปด

เขาคลองรากฟน (canal orifice) กอน จากนนลดขนาด gates-glidden drill ลงทละเบอร โดยใสใหลกลงไปใน

คลองรากฟนเพมขนเบอรละ 1-2 มม. จนถง # 1 ตามล าดบ แตไมควรเกนจดทเรมโคง (ใหประเมนรปราง

ของคลองรากฟนจากภาพถายรงสแรกกอน)

ขอควรระวงคอ gates-glidden drill เปนเครองมอทม side-cutting จงควรท างานในลกษณะคลายการ

ทาส (brushing) คอขยบเครองมอขนลงเบาๆ โดยขณะเคลอนเครองมอขนใหดนเครองมอไปชดผนงดานท

ตองการกรอ (มกเนนทศทางท anticurvature) และขณะเคลอนเครองมอลงในทศทางสคลองรากฟน ตองระวง

อยาใชแรงดนมากไป เพราะจะท าใหคลองรากฟนมลกษณะเปนกระเปาะคลายขวด (coke bottle preparation)

และกอนทจะใสเครองมอลงในคลองราก ควรเดนเครองใหเครองมอหมนกอน มฉะนนเครองมออาจหกในคลอง

รากได

40

หลงจากขยายคลองรากสวนบนแลว ควร ใชเครองมอขนาดเลก เชน K-file # 10 หรอ 15 ใสลงในคลอง

รากฟนเพอตรวจสอบวาสามารถใสเครองมอลงไปถงคลองรากฟนสวนปลายได คอนขาง เปนเสนตรงหรอไม

สงเกตดแนวของเครองมอสวนทยนออกมาจากทางเปดเขาคลองรากฟน ควรจะ เกอบขนานกบแนวแกนฟน

(long axis)

ในฟนทมคลองรากโค ง นยมขยายคลองรากสวนบนกอนแลวจงท าการวดความยาวฟน เพราะหากวด

ความยาวฟนกอนมกจะตองเปลยนแปลงจดอางองและความยาวทใชเตรยมคลองรากฟนในภายหลง เนองจาก

คลองรากจะตรงขนหลงจากการขยายคลองรากสวนบนแลว

การขยายคลองรากฟนสวนปลาย

ควรค านงถงปจจ ยทส าคญ 2 ประการ คอ จดสนสดของการขยายคลองรากฟน และขนาดของการ

ขยายคลองรากฟน บรเวณทควรเปนจดสนสดของการขยายคลองรากฟน คอ จดคอดปลายราก (apical

constriction) ซงเปนต าแหนงรอยตอของเนอฟนและเคลอบรากฟน (cementodentinal junction: CDJ) ซง

โดยทวไปจะอยหางจากปลายรากฟนประมาณ 0.5-1.0 มม. แตในฟนทมพยาธสภาพของกระดกรอบปลายราก

หรอมการละลายของปลายรากฟนรวมกบมพยาธสภาพของกระดกรอบปลายราก จดสนสดของการขยายควร

ขยายหางจากปลายรากฟนในภาพรงส 1.5 และ 2 มม. ตามล าดบ

ควรขยายคลอ งรากสวนปลายถงจดคอดปลายราก ใหมขนาดใหญกวาเครองมอเบอรแรกทมขนาด

พอดกบคลองรากฟน (Initial Apical File; IAF) อยางนอย 3 เบอร และควรมขนาดเหมาะสม (ดงตาราง) โดย

ในคลองรากตรง MAF ควรอยในชวงขนาดทก าหนด สวนในคลองรากโคง MAF ควรมขนาดไมเกนขนาดต าสด

ทก าหนดไวหากขยายดวย file ทมความยดหยนนอย เชน K-file ตวอยางเชน ในการเตรยมคลองรากฟนหนา

ลางทมลกษณะตรง หาก file ทใสลงไปถง working length และมขนาดพอด ไมหลวมหลดงาย มขนาดเทากบ

#15 (IAF) ดงนนจะตองขยายตอดวย #20, #25 และ #30 เปนอยางนอย ซงเปนขนาดเครองมอทมขนาด

เหมาะสมเพยงพอแลว แตหากเปนคลองรากโคงอาจขยายถง #25 หรอ #30 เครองมอขนาดสดทายทใชขยาย

คลองรากฟนจนถง working length น จะเรยกวา Master Apical File (MAF)

41

ตารางแสดงขนาดของ MAF ทแนะน าใหใช

ฟน MAF

maxillary centrals maxillary laterals maxillary canines maxillary premolars maxillary molars MB/DB palatal mandibular incisors mandibular canines mandibular premolars mandibular molars MB/ML distal

#35-60 #25-40 #30-50 #25-40 #25-40 #25-50 #25-40 #30-50 #30-50 #25-40 #25-50

การท าคลองรากใหมความสอบ

การท าใหคลองรากมความสอบคลายกรวยนน สามารถท าไดหลายวธ โดยอาจเรมจากการขยาย

คลองรากสวนปลายกอน แลวจงคอยเตรยมคลองรากใหมความผายจากปลาย รากไปยงสวนบน (Step-back

technique) หรออาจเรมจากการเตรยมคลองรากสวนบนใหมความกวางลดลงเรอยๆจนแคบสดทสวนปลาย ราก

(Crown-down technique) กได

42

หลงจากนนใหนกศกษาลอง กตทาเปอรชาแทงหลก ซงมหลกการ คอ กตทาเปอรชาแทงหลกควรจะ

ใสลงไปในคลองรากฟนทเตรยมเสรจแลว ใหไดความยาวเทากบความยาวทใชในการขยายคลองรากฟนพอด

ไมเกนออกไปยงบรเวณปลายรากหรอสนกวาความยาวทใชท างาน กตทาเปอรชาแทงหลกควรจะม

ขนาดพอดกบเอมเอเอฟ ทงนจะม ความรสกของการตานทานตอการดง กตทาเปอรชาแทงหลกออกจาก

คลองรากฟนหรอเรยกวา ทกแบค (tug back) ถาหากแทงกตทาเปอรชาหลกบรเวณปลาย รากไมพอดกบสวน

ปลายคลองรากฟน จะไมเกดทกแบค จะตองพจารณาตดปลายกตทาเปอรชาแทงหลกออกเลกนอย เพอให

บรเวณปลายใหญขนและท าใหเกดทกแบค จากนน ตรวจสอบความผายของคลองรา กฟนโดย ใส

เครองมอสเปรดเดอร (spreader) ลงไปในคลองรากฟนโดยทมกตทาเปอรชาแทงหลกยงคาอยในคลองรากฟน

ใหไดระดบทหางจากปลายราก 1-3 มม. หรอถงระดบทคลองรากฟนเรมโค ง หลงจากนนใหนกศกษาถายภาพ

รงสเพอประเมนวาต าแหนงของปลายแทงกตตาเปอรชาในภาพรงสหางจากปลายรากเทากบต าแหนงทขยายไว

และไมมชองวางระหวาง แทงกตตาเปอรชากบผนงคลองรากฟนสวน ปลายจากนน ใหอาจารยนเทศ งานตรวจ

กอนทจะท างานในขนตอนตอไป

ปญหาทอาจพบไดบอยและวธแกไข

ปกตแลวในการเตรยมคลองรากฟนเมอใชเครองมอขนาดเลกทมความออนตวสง เครองมอจะยงคงอย

ในคลองรากฟน ไมเบยงเบนออกไปจากแนวคลองรากฟนเดม (รปท 4-1 A) แตบางกรณการขยายคลองราก

ฟนอาจเกดปญหาไดหากมความระมดระวงไมเพยงพอ หรอบางครงเปนเหตสดวสย ทงน ใหนกศกษาร บ

ปรกษาอาจารยนเทศงานทนทหากเกดปญหาขน ทงนปญหาทพบบอยและวธการแกไขเบองตน ไดแก

1. หลงจากขยายคลองรากฟนแลวใสเครองมอลงไปไดไมถงความยาวทใชในการท างาน สาเหต อาจเกดจากการขยายคลองรากฟนโดยไมมการท าความสะอาด เปนระยะ ๆ อาจลางคลองรากฟนไมสะอาดเพยง พอและ อาจมการดนเศษเ นอฟน ลงไปอดตนบรเวณปลายราก วธแกไข ใหใชไฟลหมายเลข เลก ๆ คอย ๆ ขยายใหถงความยาวทตองการ ท าการลาง คลองรากฟน ใหเพยงพอ นอกจากนในวธแบบเสตบแบคกอาจเกดเหตการณณดงกลาวได หากไมไดท าการรแคปปตเลชน

43

2. การเกดเลดจ (ledge formation) (รปท 4-1 B) สาเหต เกดจากการขยายคลองรากฟนโคงทไมมการเปดชองทางบรเ วณตวฟนใหกวางเพยงพอ หรอเตรยมคลองรากฟนโดยใชเ ครองมอทมขนาดใหญเกนไป หรอไมไดดดปลาย เครองมอใหโคง ตามความโคงของราก จงท าให เกดเปนขน ทผนงคลองรากฟน ท าใหขยายคลองรากฟนไดไมถงความยาวทตองการ การแกไข ถาหากเกดเลดจเพยงเลกนอยใหขยายคลองรากฟนสวนบนเพม เพอใหเครองมอเขาถงปลายรากไดดขน จากนนใหท าการโคงปลายเครองมอเพอแกไขเบองตน ถาหากเก ดเลดจ ขนาดใหญ ตองระวงเกดการทะล ใหนกศกษาเชญอาจารยนเทศมาชวยแกไข 3. เกดการหกของเครองมอ (broken instrument) สาเหต มกจะเกดจากการใชเครองมอไมถกตอง เชน ออกแรงดนหรอหมนเครองมอในลกษณะรมมง (reaming) และเกดการตดในบรเวณทตบจนเกดการหก ของเครองมอ ในคลองราก ฟน วธแกไข ในเบองตนใหลองพยายามท าการ

บายพาส (by pass) ลงไป โดยใชไฟลตวทเลกกวา (แนะน าใหใชหมายเลข 15) สอดผานเขาไป หากผานไปไดใหท าการขยายคลองรากฟนตอจนถงบรเวณทตองการ เครองมอทหกอาจพจารณาทงไวในคลองรากฟนได แตถาท าไมส าเรจใหเชญอาจารยนเทศมาชวยแกไข นอกจากนเครองมอบางอยาง

เชน เลนตโล สไปรล (lentulo spiral) ซงใชในการปนยาหรอซ ลเลอร (sealer) อาจหากหกไดระหวางทปน ซงเอาออกไดยากมาก ดงนนนกศกษาชนปท 4 และ 5 ไมควรใชเครองมอดงกลาว โดยไมแจงอาจารยผนเทศงาน

4. การเกดการทะล (perforation) ของเครองมอขยายคลองรากฟนออกไปภายนอกคลองรากฟน (รปท 4-1 C) ใหสงเกตวาขณะท าการขยายคลองรา กฟนแลวมเลอดไหลหรอเออเขามาในคลองรากฟน การแกไข ใหใสเครองมอลงไปบรเวณดงกลาว และท าการถายภาพรงส จะเหนเครองมอทะลออกมานอกคลองรากฟน ให ปรกษาอาจารยนเทศงานทนท เพอพจารณาซอมแซมรอยทะล ดงกลาว

ตอไป แตกรณทขยายคลองรากฟน เสรจแลว ท าใหรเปดปลายรากฟน (apical foramen) เปดกวาง จะเรยกวา ซบ (zip) (รปท 4-1 D)

44

รปท 4-1 ความผดพลาดทอาจเกดขนขณะเตรยมคลองรากฟน

(A = เครองมอไมเบยงเบนออกจากคลองรากฟน B = การเกดเลดจ C = การทะล D = การเกดซบ)

(ดดแปลงจาก Ingle and Bakland, 2002)

การลางคลองรากฟน

การลางคลองรากฟนในการปฏบตงานในคลนก แนะน าใหใ ชน ายาลางคลองรากฟนเพยง 4 ชนด

เทานน คอ

1. น าเกลอ(NSS) แนะน าใหใชน าเกลอลางคลองรากในการเปดคลองรากฟนครงแรกของฟนทยงมชวตอย แตในการปฏบตงานครงตอไปใหใชน ายาโซเดยมไฮโปคลอไรท

2. น ายาโซเดยมไฮโปคลอไรทความเขมขนรอยละ 2.5 (2.5% NaOCl)เปนน ายาทแนะน าใหใชในการปฏบตงานในคลนกรวม เนองจากมฤทธฆาเชอไดด สามารถสลายเศษเนอเยอในคลองรากฟนได และชวยในการหลอลนขณะท าการขยายคลองรากฟน

3. น ายาคลอเฮกซดนความเขมขนรอยละ 0.2 (0.2 % chlorhexidine solution) ทงนน ายาคลอเฮกซดนมฤทธฆาเชอไดดแตอาจท าใหฟนเปลยนสได

4. น ายาอดทเอความเขมขนรอยละ 17 (17 % EDTA solution) น ายาชนดนถกน ามาใชเปนน ายาลางคลองรากฟนตวสดทายกอนท าการอดคลองรากฟน เพอก าจดชนสเมยร (smear layer) ท าใหซเมนตทใชในการอดคลองรากฟนสามารถไหลแผไปเคลอบคลองรากฟนไดทวถงและท าใหเกดความแนบสนทมากขนในการอดคลองรากฟน

45

การใสยาในคลองรากฟน

ในการปฏบตงานในคลนก แนะน าใหใชยาส าหรบใสในคลองรากฟนเพยง 3 ชนดเทานน คอ

1. น ามนกานพล (clove oil) แนะน าใหใสในคลอง รากฟนทมการวนจฉยเบองตน เปนโรคโพรงประสาทฟนอกเสบแบบผนกลบไมได ใหใสหลงจากทดงเนอเยอในออก เนองจากยาดงกลาวมฤทธในการชวยบรรเทาปวด 2. ยาซเอมพ (CMP) แนะน าใหใชเปนยาตวแรก (drug of choice) เนองจากไอระเหย ของซเอมพมฤทธในการฆาเชอไดด สามารถออกฤทธไดในคลองรากฟนเปนระยะ เวลานาน 3-5 วน ดงนนหากระยะเวลานดครงตอไปหางมากกวา 7 วน แนะน าใหใชแคลเซยม ไฮดรอกไซด (calcium hydroxide) 3. แคลเซยมไฮดรอกไซด เปนยาท รบการยนยนจากการศกษาหลาย การศกษา วามประสทธภาพดทสดในการใชรกษาคลองรากฟน แตตองใสในคลองรากฟน นานอยางนอย 7-10 วน ทงนแนะน าใหใชแคลเซยมไฮดร อกไซดผสมกบน ากล น แลวน าไปใส ใหทวคลองรากฟน โดยใชไฟล เปนตวน าแคลเซยมไฮดรอกไซด ลงไปในค ลองรากฟน แลวหมน ไฟลทวนเขมนาฬกา อยางไรก ตามหากตองการท าการเพาะเชอ จ าเปนตองเปลยน จากแคลเซยมไฮดรอกไซดเปนซเอมพกอนจงจะท าการเพาะเชอได

หมายเหต การใสยาประเภททระเหยไดในคลองรากฟน ใหใชส าลกอนเลก ๆ จมน ายา ซบบนส าล

ใหหมาดกอน แลวจงวางลงไปในบรเวณโพรงฟนกอนปดคลองรากฟน

การปดคลองรากฟนชวคราว

ในฟนหนาแนะน าใหใชวสดอดชวคราว ซงคออกไซด (zinc oxide) เชน Fermin® หรอ Cavit® ปดทบลง

ไปบนส าลซงใสยาทอยในโพรงฟน ทงนวสดอดชวคราวตองมความหนาไมนอยกวา 4-5 มลลเมตร แตถาการ

นดหมายครงตอไปมระยะเวลานานมากกวา 10 วน ใหท าการอดสองชนดวยวธ Double seal กลาวคอ ใชไอ

อารเอม (IRM) ปดทบขางบนวสดอดชวคราวซงคออกไซดอกท ทงนไออารเอมตองมความหนาไมนอยกวา 2

มลลเมตร

46

บทท 5

การเพาะเชอจากคลองรากฟนและการอดคลองรากฟน

(Culture and root canal obturation)

การเพาะเชอในการปฏบตงานในคลนก มวตถประสงคเพอใหนกศกษาไดเรยนรวา เมอใดคลองรากฟน

มลกษณะทปราศจากเชอทกอโรค และสามารถอดคลองรากฟนได เนองจากเมอนกศกษา เรยนจบแลวอาจ

ตองไปปฏบตงานในสถานทท ไมมการเพาะเชอ ดงนนนกศกษาควรจะเรยนรลกษณะของคลองรากฟนท

ปราศจา กเชอ กอโรค นอกจากน มหลาย การศกษาทแสดงใหเหนวา คลองรากฟนทปราศจากเชอมอ ตรา

ผลส าเรจทางการรกษาสงกวา

หลงจากทนกศกษาขยายคลองรากฟน และลองกตทาเปอรชาแทงหลกแลว ขนตอนตอไปควรจะท า

การเพาะเชอ เพอยนยนวาคลองรากฟนทเตรยมแผนการรกษามาจนถ งขนตอนดงกลาว ปราศจากเชอ กอเกด

โรค หรอมปรมาณ ของเชอนอยมากและไมกอใหเกดปญหา ตดเชอในอนาคต ทงน มขอพจารณาส าหรบการ

เพาะเชอ คอ ควรจะท าหลงจากการลางคลองรากฟนครงสดทายไปแลวอยางนอย 48 ชวโมง โดยฟนท

ตองการเพาะเชอตองไมมอาการทางคลนกใด ๆ ไมมอาการปวด เคาะไมเจบ วสดอดชวคราว อยในสภาพ

เรยบรอย ไมมการแตกหกหรอรวถงบรเวณส าลทปดคลองรากฟน ในคลองรากฟนไม พบหนองหรอเลอด ม

ลกษณะแหง ไมมของเหลว ทมลกษณะเปนมนวาว แตอาจมของเหลว (exudate) ใสไดเลกนอย ทส าคญ

นกศกษาควรตรวจสอบระดบออกซเจนในอาหารเลยงเชอไธโอไกลคอลเลต (Thyoglycollate broth) กอนน ามา

เพาะเชอ โดยปกตแลวอาหารเลยงเชอชนดนจะมตวบงช (indicator) เปนสชมพบรเวณดานบนของหลอดเพอ

บอกระดบออกซเจน ทงนระดบสชมพดงกลาวควรมไมเกนหนงในสของหลอด

47

การเพาะเชอจากคลองรากฟน

การเพาะเชอทถกตองมขนตอนเรมจากใสแผนยางกนน าลาย ท าความสะอาดตวฟนและแผนยางกน

น าลายดวยทงเจอรไอโอดน (tincture iodine) ฮบเทน (hibitane) หรอน ายาโซเดยม ไฮโปคลอไรทความ

เขมขนรอยละ 5.25 ก าจดวสดอดชวคราวออกใหหมดและสะอาด จนกระทงถงส าลทปดรเปดคลองรากฟน

ท าความสะอาดตวฟนและแผนยางกนน าลายอกครง เชญอาจารยนเทศมาดการเพาะเชอ ใชบารบโบรช

เกยวเอาส าลออกจากคลองรากฟนใหหมด ใชกระดาษซบรปกรวยแหลมซบภายในคลองรากฟน สงเกตด

ลกษณะของของเหลวทไดจากในคลองรากฟน และใหอาจารยนเทศตรวจอกครงวาจะ ท าการเพาะเชอได

หรอไม เมออาจารยอนญาตใหเพาะเชอได ให น ากระดาษซบรปกรวยแหลมท มขนาดพอเหมาะกบขนาด

คลองรากฟนใสลงไปในคลองรากฟนใหถงความยาวทใชท างาน (WL) ทงไวนานอยางนอย 1 นาท ระหวาง

ทรอใหนกศกษาใชกระดาษซบรปกรวยแหลมทสะอาดท าการเพาะเชอในหลอดควบคม (control) เพอยนยนวา

ขนตอนการเพาะเชอ ถกตอง และกระดาษซบรปกรวยแหลมทใชปราศจากเชอ อยางแทจรง จากนน ลนไฟ

เครองมอกอนดงกระดาษซบรปกรวยแหลมออกมาจากคลองรากฟน เปดฝาหลอดเพาะเชอ ดวยนวนางและ

นวกอย (รปท 5-1 A) ระวงอยาใหกระดาษซบรปกรวยแหลม ปนเปอนกบสงแวดลอม จากนนใหลนไฟบรเวณ

ปากหลอด (รปท 5-1 B) แลวจงใชปากคบส าล (cotton pliers) คบกระดาษซบรปกรวยแหลมใสลงไปในหลอด

เพาะเชอในแนวตง (รปท 5-1 C) ลนไฟบรเวณปากหลอดอกครง (รปท 5-1 C) ปดฝาหลอดและระบ

รายละเอยดในแบบบนทกทตดขางหลอด (รปท 5-1 D)

48

รปท 5-1 การเปดและปดหลอดทใชในการเพาะเชอ

(A = วธเปดฝาหลอดเพาะเชอ

B = การลนไฟบรเวณปากหลอด

C = ใสกระดาษซบรปกรวยแหลมในแนวตง

D = ลนไฟทปากหลอดอกครง

E = รายละเอยดขางหลอดทตองบนทก)

A B

C D

E

49

ขอแนะน าในการเพาะเชอ

1. เตรยมหลอดเพาะเชอใหเรยบรอย เขยนซฟนและชอผปวยทงทหลอดเพาะเชอและหลอดควบคมพรอมทงในใบขอเพาะเชอ (culture) เขยนรายละเอยดใหเรยบรอยกอนเชญอาจารยนเทศ เมอนกศกษาใสแผนยางกนน าลายเรยบรอยแลว อาจารยนเทศจะใหค าแนะน าและจะเปนผน าหลอดเพาะเชอไปสงใหเจาหนาทเอง

2. หามลางคลองรากฟนกอนท าการเพาะเชอโดยเดดขาด ***

3. วธการเพาะเชอทกขนตอนตองสะอาดปราศจากเชอ (aseptic technique)

หลงจากนนใหนกศกษารอผลการเพาะเชอซงจะใชเวลาอยางนอย 2 วน ถาหากผลเพาะเชอเปน ลบ

(ไมมเชอเจรญ ) นกศกษาสามารถทจะอดคลองรากฟนซดงกลาวได ทงนควรจะท าการอดคลองรากฟน

ภายใน 3-5 วนหลงจากททราบผล ไมควรทงไวนานกวานเนองจากอาจมเช อเจรญกลบมาอก หาก

จ าเปนตองทงระยะ นานเกนกวานใหปรกษาอาจารยนเทศ เพราะถาหากทงระยะเวลานานเกนไปอาจตอง

พจารณาท าการเพาะเชอใหม ในกรณทผลเพาะเชอเปนบวก (มเชอเจรญ) อาจจะมสาเหตมาจากสงตาง ๆ

ตอไปน

1. คลองรากฟนดงกลาวมเชออยจรงและยงไมเหมาะทจะท าการอดคลองรากฟน

2. คลองรากฟนดงกลาวอาจมเชอบางสายพนธทดอตอยาทใสในคลองรากฟน

3. เกดการปนเปอน (contamination) ระหวางการเพาะเชอ อาจเนองมาจากวธการเพาะเชอหรอการ

ท าความสะอาดบรเวณทท าการเพาะเชอไมดพอ หรอเครองมอสกปรก มเชออย เปนตน

4. เกดการปนเปอนขณะท าการขนสงไปยงหองปฏบตการ หรอมการเปดหลอดเพาะเชอ หลงจาก

การเพาะเชอและมเชอปนเปอนลงไป

5. กระดาษซบรปกรวยแหล มมการปนเปอน ทงนจะตรวจสอบไดโดยจะพบวามเชอขนในหลอด

ควบคมดวย

50

การอดคลองรากฟน

การอดคลองรากฟนมวตถประสงค คอ เพอใหเกดการปดผนกคลองรากฟนทง 3 มตในลกษณะท

เรยกวา แบคทเรยล ไทจ ซล เพอไมใหเกดการตดเชอซ าซงจะน ามาสความลมเหลวในการรกษาคลองรากฟน

ในภายหลง โดยแบคทเรยอาจปนเปอนมาทางน าลายหรอกระแสเลอดกได

ลกษณะคลองรากฟนทสามารถท าการอดคลองรากฟนได

ลกษณะของคลองรากฟนทพรอมจะถกอดควรผานขนตอนการเตรยมคลองรากฟนใหมขนาดและ

รปรางทเหมาะสมแลว มการลองกตทาเปอรชาแทงหลกทพอด ผปวยรสกสบายไมมอาการปวดใด ๆ ไมม

อาการเจบขณะคล าบรเวณรากฟนหรอเคาะฟน หากมรเปดทางหนองไหลในตอนเรมตน รเปดนนจะตองปด

แลว มผลการเพาะเชอเปนลบ วสดอดชวคราวอยในสภาพสมบรณ ไมแตกบนมรอยราวหรอหลดไป และ

ภายในคลองรากฟนตองแหงหรอมของเหลวใส ปรมาณเพยงเลกนอย

ทงนวธในการอดคลองรากฟนมหลายวธดงทนกศกษาเคยเรยนมาในภาคบรรยาย แตการอดคลอง

รากฟนทแนะน าใหใชในการปฏบตงานรกษาผปวยในคลนกรวม คอ การอดคลองรากฟนโดยวธการอดแนน

ทางดานขาง (lateral condensation) รวมกบการใชวสดอดกตทาเปอรชา โดยมขนตอนการปฏบตดงนคอ

1. ใหนกศกษาน าผลการเพาะเชอทเปน ลบใหอาจารยนเทศตรวจ เพอลงชอขอรบกต ทาเปอร ชา แทงรอง (accessory cone)

2. จากนนท าใหกตทาเปอรชาแทงหลกและแทงรองปราศจากเชอโดยแชในน ายาโซเดยมไฮโปคลอไรท ความเขมขนรอยละ 5.25 เปนเวลา 1 นาท หรอ แอลกอฮอลความเขมขนรอยละ 70 เปนเวลา 10 นาท หลงจากนนน าขนมาผงใหแหงบนผากอซทผานการนงฆาเชอแลว

3. ใสแผนยางกนน าลาย เชดท าความสะอาดดวยน ายาฆาเชอ หลงจากนนเอาวสดอดชวคราวรวมทงส าลออกใหหมด หลงจากนนเชดท าความสะอาดเอาคราบตางๆบนแผนยางกนน าลายออกใหหมด

4. ท าการซบคลองรากฟนดวยแทงกระดาษซบ เพอประเมนลกษณะของ exudates ภายในคลองราก 5. ลางคลองรากฟนดวยน ายาโซเดยมไฮโปคลอไรท และท าการลองกตทาเปอรชาแทงหลกอกครงหนง

วาสามารถใสไดในต าแหนง ความยาว ตามทตองการหรอไมทงนควรตรวจเชคดวยวา มทกแบคเพยงพอ

51

6. ใสน ายาน ายาอดทเอ ความเขมขนรอยละ 17 แชไวในคลองรากฟนเปนเวลา 1 นาท เพอก าจดชนเสมยร แลวลางดวยน ายาโซเดยมไฮโปคลอไรทอกครง ซบคลองรากฟนใหแหงสนท

7. ผสมซเมนตส าหรบอ ดคลองรากฟน (root canal cement) ซงจะใชกรอสแมนซเมนต (Grossman cement) ใหไดความเขมขนตามค าแนะน าของบรษท

8. เคลอบคลองรากฟนดวยซเมนตอดคลองรากฟน โดยใช K ไฟลทขนาดเลกกวาไฟลเบอรสดทาย ทขยายคลองรากฟน เคลอบซเมนตบรเวณสวนปลาย แลวใสไฟลลง ในคลองรากฟนใหสนกวาความยาวทขยาย 1 มม. หมนในทศทางทวนเขมนาฬกา ประมาณ 2-3 รอบพรอมกบเคลอนไฟลไปรอบคลองรากฟน

9. เคลอบกตทาเปอรชาแทงหลกดวยซเมนตบรเวณปลายแลวใสลงไปใหเทากบความยาวเดมทลองไวชาๆ

10. ใชสเปรดเดอรดนกตทาเปอรชาแทงหลกใหชดดานขางและออกแรงไปทางปลายรากเลกนอย (แทง

สฟาในรปท 5-2 A) ทงเครองมอไวสกครแลวจงเลอน Rubber stop ใหมาแตะกบจดอางอง ขยบสเปรดเดอรในแนวหนาหลงเบาๆ แลวดงเครองมอขน หลงจากน าให เตมกตทาเปอรชาแทงรองลงไป

อก (แทงสสมในรปท 5-2 B) โดยควายยาวทใสไดจะประมาณไดกบความยาวของสเปรดเดอรทดงออกมา จากนนท าซ าเรอยๆ (รปท 5-2 C) จนกระทงอดเตมถงรปเปดคลองรากฟน

11. ถายภาพรงสใหอาจารยนเทศตรวจ 12. ตดสวนเกนของกตทาเปอรชาใหถงบรเวณรเปดรากคลองรากฟนใหเรยบรอย แลวอดปดชวคราวใน

โพรงฟนดวยซงคออกไซด หรอ ท า double seal 13. นดผปวยเพอกลบมาตรวจซ า เพอท าการบรณะถาวร หลงการอดไปแลว 1 อาทตย

52

รปท 5-2 การอดคลองรากฟนดวยวธการอดแนนทางดานขาง

(A = ใชสเปรคเดอรดนกตทาเปอรชาแทงหลกใหชดดานขาง B = เตมกตทาเปอรชาแทงรองลงไป C = ใชส

เปรคเดอรดนเพออดดานขาง)

(ดดแปลงจาก Ingle and Bakland, 2002)

การเรยกผปวยกลบมาตรวจซ าและการท าวสดอดถาวร

การเรยกผปวยกลบมาตรวจซ า มจดมงหมายเพอใหนกศกษาประเมนผลการรกษาคลองรากฟนใน

เบองตน โดยใหนกศกษาท าการซกประวตระบบ SOAP ตามทเรยนมาในภาคบรรยาย หลงจากนนใหรอวสด

อดชวคราวสวนบนออก ใหไดลกษณะโพรงฟนทถกตองเพอรองรบวสดอดถาวร เชญอาจารยนเทศตรวจเพอ

พจารณาชนดของวสดอดถาวรทควรจะใชตอไป จากนนจงอดวสดถาว รใหผปวย ในกรณทผปวยมรอยโรค

ปลายรากขนาดใหญหรออาจารยนเทศเหนสมควร ใหเรยกผปวยกลบมาตรวจซ าอกครงในเวลา 1 เดอน

หลงจากการรกษา ทงนควรใหค าแนะน ากบผปวยเกยวกบการบรณะฟนถาวรตอจากการรกษาคลองรากฟน

เชน การใสเดอยฟนและครอบฟน ตามความเหมาะสมตอไป

A B C

53

บรรณานกรม

คมอการปฏบตงานในคลนกรวม สาขาวทยาเอนโดดอนต ส าหรบนกศกษาทนตแพทยชนปท 4 และ 5. ปฐว คงขนเทยน คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 2552

เอกสารประกอบการสอนปฏบตการวทยาเอนโดดอนต DEND 391. แสงอษา เขมาลลากล ภาควชาทนตกรรมบรณะ คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 2552

Beer R, Buamann MA. Farbatlasten der Zahnmedizin. Bd. 7 Endodontologie. Ed. Stuttgart: Thieme;

1997.

Cohen S, Hargreaves KM. Pathways of the pulp. 9th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

Torabinejad M and Walton RE. Endodontics Principle and Practice. 4th ed. St. Louis: Saunders; 2002.

Gutmann JL, Hovland EJ. Problem solving in endodontics. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 1997.

Ingle JI, Bakland LF. Endodontics. 5th ed. Ontario: BC Decker Inc; 2002.

*********************************************

54

ภาคผนวก 1

55

ระเบยบการฝกปฏบตงานในคลนก สาขาวทยาเอนโดดอนต ส าหรบนกศกษาทนตแพทยชนปท 4 และ 5

1. ในวนแรกของการปฐมนเทศกกอนฝกปฏบตงานในคลนก นกศกษาจะถกประเมนความรพนฐานทางวทยา

เอนโดดอนต โดยมเนอหาครอบคลมวชาบรรยาย (DEND 381) และวชาปฏบตการ (DEND 391) หากนกศกษามความรไมผานเกณฑ 70% จะยงไมไดรบอนญาตใหปฏบตงานกบผปวย

2. เพอใหการกรอชองเปดเพอรกษาคลองรากฟนเกดขอผดพลาดนอยทสด ใหนกศกษาฝกกรอชองเปดในฟนมนษยทถกถอนแลวจ านวนอยางนอย 2 ซ ใหอาจารยทปรกษาประเมน โดยนกศกษาชนปท 4 ใหใชฟนหนาบนและลางอยางละ 1 ซ สวนนกศกษาชนปท 5 ใชฟนกรามนอยบนและลางอยางละ 1 ซ เมออาจารยประเมนใหผานจงจะเรมรกษาผปวยได

3. ในการรกษาคลองรากฟน ตองใสแผนยางกนน าลาย ทกราย หากมปญหาในการใสแผนยางกนน าลาย ใหปรกษาอาจารยนเทศงาน

4. ขนตอนการรกษาคลองรากฟนตอไปน ตองใหอาจารยนเทศงาน ตรวจสอบและใหคะแนน กอนท าขนตอนตอไป

1. การซกประวตและตรวจผปวยเพอรกษาคลองรากฟน (Charting)

2. การใสแผนยางกนน าลาย

3. การเปดโพรงฟนเพอรกษาคลองรากฟน (OC)

4. การสรางสงกน (Dam construction)

5. การรอกตตาเปอรชา

6. การวดความยาวฟน (LT)

7. การเตรยมคลองรากฟนและการลองกตเปอรชาแทงหลก (MI & TMC)

8. การใสยาในคลองรากฟน (Med)

9. กอนท าการเพาะเชอ (Cu)

10. การอดคลองรากฟน (FRC)

11. การเรยกกลบมาตรวจ (Recheck) การประเมนผลการรกษา (Recall) และการบรณะ

ฟนดวยวสดอดถาวร (Permanent filling)

56

5. อาจารยนเทศจะประเมนผลงานและใหคะแนน เมอนกศกษาต ดสนใจสงงาน หากตองแกไข นกศกษาจะตองแกจนผานเกณฑกอนเรมท าขนตอนตอไป นกศกษาจงควรศกษาเกณฑการใหคะแนน และประเมนผลงานดวยตนเองกอนสงทกครง

6. อาจารยนเทศจะไมตรวจงานอนหลงเวลา 11.30 น. และ 16.00 น. นอกจากขนตอน Med และ Temporary filling เทานน

7. เมอรกษาผปวยเสรจในแตละครง ให นกศกษาเขยนบนทกการรกษา และสง ใหอาจารยนเทศตรวจภายในเวลาปฏบตงาน โดยไมเกน 2 อาทตยภายหลงจากวนทท าการรกษา

8. นกศกษาควรแจงคารกษาใหผปวยทราบในวนทตรวจและวางแผนการรกษา และเกบคารกษาใน visit ถดไป case ทจะน ามาประเมนผลไดจะตองเปน case ทผปวยไดช าระคารกษาแลวเทานน

การรบผปวย การคนผปวย และการโอนผปวย

1. รบ case จาก OPD เทานน 2. เขยนรายชอผปวยทงหมดทไดรบลงในใบรวบรวมผปวย เพอใหอาจารยทปรกษาเซนรบทราบ และเบกฟลม 3. ควรนดผปวยมาเรมรกษาภายใน 2 อาทตยแรกของการปฏบตงาน โดยเฉพาะผปวยทไดรบการโอนมาจาก

นกศกษารนกอน 4. ผปวยทไมสามารถตดตอไดทางโทรศพทใหสงไปรษณยบตรเพอนดหมาย โดยตองระบชนดของการรกษา ชอและ

เบอรโทรศพทของนศ.ผรบ case และก าหนดระยะเวลาใหผปวยตดตอกลบ (ไมควรนอยกวา 2 อาทตย) ควรถายเอกสารไวเปนหลกฐาน หากผปวยไมมาจงจะสามารถคน case ได

5. การคน case ตองมเหตผลอนสมควรเทานน

6. การคนหรอโอน case ตองใหอาจารยทปรกษารบทราบ และเซนชอก ากบทกครง 7. หากมความจ าเปนตองโอน case ใหแกนกศกษารนเดยวกน ตองโอนตงแตยงไมไดเรม ท าการรกษา โดยตองให

อาจารยทปรกษาอนญาต และเซนชอก ากบกอนเรมรกษาผปวย

8. กรณทรกษาผปวยไมเสรจ ตองอดชวคราวแบบ double seal กอนสงตอผปวยใหแกนกศกษารนตอไป 9. เมอจดการคนหรอโอน case เสรจแลวตองคน chart ให OPD ทนท หามเกบ chart ไวคนตอนสนสดการ

ปฏบตงาน

57

การบนทกการรกษาผปวย

ภายหลงจากรกษาผปวยเสรจในแตละครง นกศกษาจะตองบนทกรายละเอยด และขนตอนการรกษาลงใน Chart

ของผปวยทกครง โดยตองบนทกในเอกสารดงน

1. Chronological record

ใหบนทกการรกษาแบบยอ โดยตองเขยนวนท และซฟนทท าการรกษาทกครง ตวอยางเชน

20/4/53 # 21 OC (completed)

27/4/53 # 21 LT & MI (completed)

29/4/53 # 21 CU

5/5/53 # 21 FRC (completed)

2. Endodontic chart

ใหบนทกรายละเอยดตางๆตามขนตอนของการรกษา และอาการทส าคญของผปวยในแตละครง ตวอยางเชน

1/5/53 # 21, Charting, OC incompleted, IR with 2.5%NaOCl, Med with CMP, SDP with Cavit

6/5/53 # 21, OC completed, LT, MI&TMC completed, IR with 2.5% NaOCl, Med with Ca(OH)2, SDP with Cavit

9/5/53 # 21, OC, IR with 2.5% NaOCl, Med with CMP, SDP with Cavit

(หมายเหต: Sinus opening ปดแลว)

นกศกษาตองใหอาจารยนเทศตรวจบนทกการรกษา และเซนชอก ากบในเวลาปฏบตงาน ในเวลาไมเกน

2 อาทตย ภายหลงจากการรกษา

58

ปรมาณงานขนต าทนกศกษาตองผาน

นกศกษาจะตองไดปฏบตงานรกษาคลองรากฟนผปวยครบทกขนตอนดงตอไปนคอ

1. การซกประวตและตรวจผปวยเพอรกษาคลองรากฟน (Endodontic charting)

2. การกรอชองเปดเขาสโพรงฟน (Access opening ; OC)

3. การวดความยาวรากฟน (Length of tooth ; LT)

4. การเตรยมคลองรากฟน (Root canal preparation; MI) และการลองกตตาเปอรชาแทงหลก (Trying of main cone; TMC)

5. การใสยาในคลองรากฟน (Intracanal medication)

6. การเพาะเชอจากคลองรากฟน (Culture ; CU)

7. การอดคลองรากฟน (Filling the root canal ; FRC)

8. การเรยกกลบมาตรวจซ า (Recheck) หรอ การเรยกกลบมาตรวจเพอประเมนผลการรกษา (Treatment evaluation

หรอ Recall)

9. การอดโพรงฟนดวยวสดอดถาวร (Permanent filling)

ทงน ในการท างานจนครบทกขนตอน จะนบเปนปรมาณงาน 1 วงจรการรกษา (cycle)

เพอใหนกศกษามทกษะเพยงพอทจะปฏบตงานดานการรกษาคลองรากฟน หนวยวชาจงไดก าหนดปรมาณงานขนต าคอ

นกศกษาชนปท 4 จะตองท างานและผานการใหคะแนนครบอยางนอย 2 วงจรการรกษา

นกศกษาชนปท 5 จะตองท างานและผานการใหคะแนนครบอยางนอย 1 วงจรการรกษา

การท างาน 1 วงจรการรกษานนไมจ าเปนจะตองนบจาก ผปวยคนเดยวกน สามารถน าผลงานจากผปวยแตละคน

มาประกอบกนได เนองจากมการโอนผปวยทยงรกษาไม เสรจมาจากการปฏบตงานของนกศกษารนกอนๆ อยางไรกด

นกศกษาควรจะไดมโอกาสท างานครบทกขนตอนในผปวยบางคน เพอใหไดเหนภาพรวมของการรกษาคลองรากฟน

เมอเรมเขาฝกปฏบตในคลนก หากพบวา case ทไดรบไมมขนตอนการกรอชองเปดเขาสโพรงฟนเลย ใหนกศกษา

ด าเนนการขอ case จาก OPD แตเนนๆ อาจารยจะไมใหนกศกษารบผปวยใหมเพอท าขนตอนการเปดโพรงฟนในชวง 2

อาทตยสดทายกอนการสนสดการปฏบตงาน หากนกศกษาจะไมสามารถท าจนถงขนตอนลองกตตารเปอรชาแทงหลก

59

การประเมนผล

1. นกศกษาจะไดรบการพจารณาตดเกรดเมอปรมาณงานทท าผานเกณฑขนต า และไดคะแนนสทธไมต ากวา รอยละ 60 ถาทจรตปรบตกทกกรณ

2. case ทจะน ามาประเมนผลไดจะตองเปน case ทผปวยไดช าระคารกษาแลวเทานน

3. การประเมนผล จะแบงออกเปน 3 สวน คอ

3.1 คณภาพงาน คดเปนรอยละ 40 ของคะแนนทงหมด

คณภาพของงานทนกศกษาท าจะถกประเมนโดยอาจารยนเทศงาน การใหคะแนนคณภาพจะแบงเปนหลายระดบ ซง

จะมคะแนนก าหนดไวตามรายละเอยดในใบประเมนการรกษาคลองรากฟนทกขนตอน (ดในภาคผนวก)

เมอสนสดการปฏบตงานในคลนก นกศกษาตองค านวณคะแนนคณภาพ โดยน าคะแนนทไดในแตละขนตอน คณกบ

คาน าหนก แลวน าคะแนนทไดมาบนทกลงในใบรวบรวม requirement จากนนค านวณคะแนนเฉลยในแตละชอง รวมคะแนนท

ไดทงหมดหารดวยคะแนนเตม (โดยการคดคะแนนเตมจะคดจากขนตอนทงหมดทนกศกษา ไดท า เชน หากนกศกษาท า

ตงแตขนตอน charting-recheck จะคดคะแนนเตม 110 คะแนน) แลวเทยบบญญตไตรยางคใหเปน 40%

3.2 ปรมาณงาน คดเปนรอยละ 40 ของคะแนนทงหมด

ปรมาณงานของนกศกษาจะถกค านวณตามสดสวนคะแนนทก าหนด ซงมรายละ เอยดแสดงไวในใ บรวบรวม

requirement ใหศกษาวธการคดคะแนนจากตวอยางในภาคผนวก

คะแนนปรมาณงาน ในการรกษาฟนทม 1 คลองรากฟน

1 วงจรการรกษา จะไดคะแนนรอยละ 11 - 13

2 วงจรการรกษา จะไดคะแนนรอยละ 22 - 26

3 วงจรการรกษา จะไดคะแนนรอยละ 33 - 36

ในกรณทฟน 1 ซม 2 คลองรากฟน การคดคะแนนปรมาณงานจะคณดวย 2 ในขนตอน MI & TMC และ FRC

เมอสนสดการ ปฏบตงานใน คลนก ใหนกศกษา ค านวณคะแนนปรมาณ แลวเขยนคะแนนปรมาณทไดในชอ ง

คะแนนปรมาณรวม

3.3 การสอบกอนเขาปฏบตงานในคลนกรวม คดเปนรอยละ 10 ของคะแนนทงหมด

3.4 คะแนน Management & Responsibility คดเปนรอยละ 10 ของคะแนนทงหมด

การประเมนความสามารถในการจดการและความรบผดชอบของนกศกษาจะคดจากคะแนนเตม 10คะแนน

นกศกษาทมคณสมบตครบถวนจะไดคะแนนเตม กรณทมความบกพรองในหวขอใดจะถกลบคะแนนออก

60

เมอสนสดการ ปฏบตงานใน คลนก นกศกษาตอง ค านวณคะแนน โดยน าคะแนนทไดในแตละขนตอน คณกบคา

น าหนก แลวน าคะแนนทไดมาบนทกลงในใบรวบรวม requirement

ทงน นกศกษาจะไดรบสมด บนทกการปฏบตงานในคลน กวชาวทยาเอนโดดอนต คนละ 1 เลม ซงจะเปนผลการ

ท างานของนกศกษาดานการรกษาคลองรากฟนในคลนกรวมทงหมด ในสมดดงกลาวจะตองเขยนชอและตดรปดานหนา

และตองมลายมอชอของอาจารยทปรกษา

เมอสนสดการปฏบตงานในคลนก นกศกษาตองรวบรวมคะแนนทง หมดพรอมทงรวมคะแนน จากนนใหสงสมด

บนทกการปฏบตงานในคลนกวชาวทยาเอนโดดอนตทอาจารยทปรกษา หามท าสมด รวบรวมปรมาณงานหาย

การสอบภาคปฏบตเพอประกอบการขอขนทะเบยนและรบใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพทนตกรรม

ภายหลงจากทนกศกษามประสบการณรกษาคลองรากฟนผปวยจนเสรจสมบรณแลว 1 cycle จะมสทธขอสอบสอบ

ภาคปฏบตเพอประกอบการขอขนทะเบยนและรบใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพทนตกรรมได โดยฟนทใชสอบจะถกนบ

รวมเปนปรมาณงานขนต าดวย

61

ภาคผนวก 2

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

ภาคผนวก 3

72

73

74

75

76

77

78

ภาคผนวก 4

79

80

81

82

83

ภาคผนวก 5

84

ปกณกะ Antibiotic prophylaxis

Situation Agent Regimen

Standard general prophylaxis Amoxicillin Adults: 2.0 g.

Children: 50 mg/kg orally 1 hour before procedure

Unable to take oral

medications

Ampicillin Adults: 2.0 g. IM or IV

Children: 50 mg/kg IM or IV 30 min before procedure

Allergic to penicillin Clindamycin

Cephalexin or Cefadroxil

Azithromycin or Clarithromycin

Adults: 600 mg.

Children: 20 mg/kg orally 1 hour before procedure

Adults: 2.0 g.

Children: 50 mg/kg orally 1 hour before procedure

Adults: 500 mg.

Children: 15 mg/kg orally 1 hour before procedure

Allergic to penicillin and

unable to take oral

medications

Clindamycin

Cefazolin

Adults: 600 mg.

Children: 20 mg/kg IV within 30 min before procedure

Adults: 1.0 g.

Children: 25 mg/kg IM or IV within 30 min before procedure

85

3-D pain control

1. Diagnosis

2. Definitive dental treatment

3. Drugs

- Pretreatment with NSAIDs or Acetaminophen when appropriate

- Long acting local anesthetics when indicated

- Flexible prescription plan

- Prescribe by the clock rather than p.r.n.

NSAIDs

30 min. pretreatment NSAIDs to block the development of hyperalgesia by reducing input from peripheral

nociceptors

Non-selective Ibuprofen 200-800 mg. q 6 hours

Selective COX2 Etidolac 400 mg. q 6 hours

Highly selective COX2 Celecoxib 400 mg q 24 hours or Rofecoxib 50-200 mg/day q 12 hours

(Disadvantages = analgesic ceiling, GI irritation, CNS, contra in aspirin hypersensitivity)

Acetaminophen

500-1000 mg. q 6 hours (< 4 g/day)

86

Opioid analgesics µ opioid receptor (- transmission of signals from trigeminal to higher center)

Codeine 60 mg. (effective dose)

Tramadol (# Anadol, Madol, Ultram) 50-100 mg. q 6 hours ใชในกรณผปวยรบประทาน NSAIDs ไมได

(SE: nausea, emesis, dizziness, drawsiness, resp. depression, constipation, dependence)

Antibiotics

Antibiotic susceptibility to root canal microbes

Penicillin V 85% Pen V 1000 mg. loading, 500 mg. q 6 hours 5-7 days

(1st choice)

Amoxicillin 91% Amoxi 1000 mg. loading, 500 mg. q 6 hours 5-7 days

Augmentin (Amoxi + Clavulanic acid) 100% 625 mg. loading, 375 mg. q 8 hours 6-10 days

Clindamycin 96% Clinda 300 mg. loading, 150 mg. q 6 hours 7 days

Metronidazole 45% Metro 400 mg. loading, 200 mg. q 8 hours 5-7 days

(after use of PenV for a few days)

Pen V + Metro 93%

Amoxi + Metro 99%