คู่มือและแนวทางการให้การ...
TRANSCRIPT
1
คมอและแนวทางการใหการรกษาผปวยทนตกรรมพรอมมล ส าหรบนกศกษาทนตแพทยชนปท 6
ทฝกปฏบตงานในคลนกทนตกรรมพรอมมล ประจ าปการศกษา 2560
ภาควชาทนตกรรมครอบครวและชมชน สาขาวชาทนตกรรมทวไป
คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
2
สารบญ
หนา คณลกษณะของบณฑตทพงประสงค ของสาขาทนตกรรมทวไป ............................................................... 3 การประมวลรายวชา (Course Syllabus) และแผนการสอน(Teaching Plan) ....................................... 4 เนอหากระบวนวชา .................................................................................................................................. 5 การวดและประเมนผล .............................................................................................................................. 5 บทท 1 : ความรพนฐานในการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล .................................................................. 7 บทท 2 : การตรวจและบนทกขอมล ....................................................................................................... 13 บทท 3 : การวนจฉยโรค (Diagnosis) .................................................................................................... 34 บทท 4 : การพยากรณโรคและการวางแผนการรกษา ............................................................................ 40 บทท 5: ขอแนะน าในการออกแบบฟนปลอมบางสวนถอดได ................................................................ 43 บทท 6 : ระบบการจดการผปวยและแนวทางปฏบตงานในคลนก .......................................................... 55
ประเภทผปวยและการรบผปวย ........................................................................................................ 55 การจดการผปวย มขอปฏบตดงน ...................................................................................................... 57 ใบก ากบการปฏบตงานในผปวย ........................................................................................................ 59 แนวทางปฏบตในผปวยแตละประเภท .............................................................................................. 59 การคนผปวย ..................................................................................................................................... 61
ระบบการประเมนผล ............................................................................................................................. 63 บรรณานกรม.......................................................................................................................................... 65 ภาคผนวก 1 ตวอยางการบนทกขอมลการตรวจ โดยใชแบบบนทกของภาควชาทนตกรรมทวไป คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม...............................................................................................66 ภาคผนวก 2 Guidelines for Prescribing Dental Radiograph........................................................75 ภาคผนวก 3 Classifications of Periodontal Diseases by the American Academy of Periodontology (AAP) ป 1999........................................................................................................80
3
คณลกษณะของบณฑตทพงประสงค ของสาขาทนตกรรมทวไป
บณฑตทพงประสงคของสาขาทนตกรรมทวไป มบทบาทหลกคอการใหการดแลทนตสขภาพ
แบบพรอมมล (Comprehensive dental care) เพอการรกษา การคงสภาพ การปองกนและการสรางเสรมสขภาพชองปากทเหมาะสมกบปจจยสวนตวของแตละบคคลทงดานสขภาพรางกาย จตใจ เศรษฐกจ สงคมและสงแวดลอม โดยควรจะมการบรณาการเชอมโยงปจจยทเกยวของในทกมตอยางสมพนธกน หรออกนยหนงควรพจารณาการเขาดแลทนตสขภาพตอบคคลโดยค านงถงองครวม (Holistic approach) เพอใหบคคลบรรลถงคณภาพชวตทดโดยจะตองมเจตคตและความรความสามารถดงน
1. มทศนคต พฤตกรรม และจรยธรรมทเหมาะสมกบวชาชพ 2. มทกษะการตดตอสอสาร และสามารถสรางสมพนธภาพกบผปวยและบคคลอนไดอยาง
เหมาะสม 3. สามารถบรหาร จดการ และใหการดแลทนตสขภาพแบบพรอมมลกบผปวยได โดยจะตองม
ทกษะตอไปน - สามารถประเมนความตองการและความคาดหวงของผปวยได - สามารถรวบรวมและประเมนสภาวะของผปวยทงดานสขภาพรางกาย สขภาพชองปาก
สภาวะจตใจ สงคม เศรษฐกจ รวมทงพฤตกรรมสขภาพของผปวย - สามารถใหการวนจฉยโรค และวางแผนการรกษาแบบพรอมมลอยางเปนล าดบ ขนตอน
ทเหมาะสมและสอดคลองกบขอจ ากดของผปวย - สามารถจดการใหการรกษา การคงสภาพ การปองกนและการสรางเสรมสขภาพกบ
ผปวยตามแผนทวางไวอยางเหมาะสม - สามารถสงตอผปวยเพอการรกษาไดอยางเหมาะสม
4. สามารถประเมนและพฒนาคณภาพการบรการไดอยางเหมาะสม รวมทงมการศกษาดวยตนเองอยางตอเนอง
4
การประมวลรายวชา (Course Syllabus) และแผนการสอน(Teaching Plan)
รายวชา คลนกทนตกรรมพรอมมล รหสวชา ท.ทป. 602 จ านวนหนวยกต 6 (0-18-0) หนวยกต เงอนไขทตองผานกอน : เปนนกศกษาชนปท6 สถานภาพกระบวนวชา : ปฏบตงานคลนกทนตกรรม การเปดสอน : ท าการเปดสอนทกวนจนทร-ศกร เวลา 08.30 น.-16.30 น. คณาจารยผสอน : คณาจารยสาขาวชาทนตกรรมทวไป ผรบผดชอบกระบวนวชา : ผศ.ทพ.ญ.วนดา ธรวตรวาทน ค าอธบายลกษณะกระบวนวชา
ศกษาและปฏบตงานในคลนกทนตกรรมพรอมมลโดยการตรวจในชองปากเพอวเคราะห วนจฉย ท านายโรค วางแผนการรกษาแบบองครวมอยางสมบรณ ใหการบ าบดรกษาและฟนฟสภาพผปวยโดยค านงถงสขภาพรางกาย จตใจ สภาพเศรษฐกจ สภาพแวดลอมของผปวยและการใหทนตกรรมปองกนระดบปฐมภม เพอการคงสภาพทดของทนตสขภาพไดดวยตนเอง การตดตาม ดแลและประเมนผลทนตสขภาพของผปวยทไดรบการบรการทนตกรรมพรอมมลอยางสมบรณไปแลวอยางตอเนอง วตถประสงค : เพอใหนกศกษาสามารถ
1. ตรวจ วนจฉย บนทกและประเมนสขภาพชองปากรวมทงปจจยทมผลตอสขภาพ ชองปากของผปวยทมารบบรการในคลนกทนตกรรมพรอมมลไดอยางถกตอง 2. วางแผน น าเสนอ อภปรายการวางแผนการรกษาโรคในชองปากและดแลสขภาพชองปาก แบบองครวม ผปวยปกต และผปวยทมโรคทางระบบ ตลอดจนสามารถตดตอขอปรกษา จากแพทย ทนตแพทย และสงตอผปวยไดอยางเหมาะสม 3. ใหการบ าบดรกษาและฟนฟสภาพผปวยแบบองครวมตงแตขนเตรยมการจนเสรจสมบรณ ไดอยางเหมาะสม 4. ใหการรกษาทางทนตกรรมแบบเรงดวนเพอบรรเทาอาการหรอบ าบดอาการแกผปวยฉกเฉน ไดอยางเหมาะสม 5. ใหการบรการทนตกรรมปองกนแกผปวยจนสามารถดแลและคงสภาพทนตสขภาพทดได ดวยตนเอง 6. ตดตามผลและประเมนผลสขภาพชองปากของผปวยแตละรายเปนระยะๆ ไดอยาง ตอเนองและเหมาะสม 7. น าเสนอ อภปรายการรกษาและการดแลสขภาพชองปากหลงการรกษาไดอยางเหมาะสม
5
เนอหากระบวนวชา
ฝกปฎบตงานคลนกทนตกรรมพรอมมล จ านวนไมนอยกวา 270 ชวโมงตอป ลกษณะกจกรรมการเรยนการสอน
1. ตรวจ ซกประวตและบนทกสขภาพผปวยทงการแพทยทางทนตกรรมและทางสงคม 2. วนจฉย วางแผนการรกษาทางเลอก และก าหนดแผนการรกษาซงสอดคลองกบบรบทของ
ผปวย 3. ใหการบ าบดรกษาตามความเหมาะสม 4. น าเสนอรายงานแผนการรกษาทางเลอกของการรกษา และน าเสนอความกาวหนาของการ
รกษา
การวดและประเมนผล
1. การปฏบตงานในคลนก (80%) แบงเปน 1.1 การวางแผนการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล
- ปรกษาและวางแผนการรกษากบอาจารยทปรกษา 10 % 1.2 ทกษะทางคลนก - ปรมาณและคณภาพงาน 45 % 1.3 ความรบผดชอบ - ใบคะแนนคลนกทนตกรรมพรอมมล และ ใบก ากบ 10 % การปฏบตงานในผปวย - สอบเขา 5 % - พฤตกรรมการเขาฝกปฏบตงาน 10 % 2. การน าเสนอการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล (20%) แบงเปน 2.1 การน าเสนอแผนการรกษา 10 % 2.2 การน าเสนอผลการรกษา 10 %
6
เกณฑการประเมน
การวดผลเปน S หรอ U S หมายถง เปนทพอใจ (Satisfactory) : ไดคะแนนรวมทงหมด ≥ 65% U หมายถง ไมเปนทพอใจ (Unsatisfactory): ไดคะแนนรวมทงหมด < 65% ตารางสอน(ประจ าปการศกษา) : 2560
วน เชา บาย
จนทร คลนก คลนก
องคาร Case discussion / Seminar
คลนก
พธ คลนก - พฤหส Case discussion /
Seminar คลนก
ศกร คลนก คลนก
7
บทท 1 : ความรพนฐานในการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล
แนวคดในการรกษาทางทนตกรรมพรอมมล ในการดแลผปวยแบบทนตกรรมพรอมมล (Comprehensive dental care) มเปาหมายหลกของการรกษาเพอใหผปวยมสภาวะชองปากทปราศจากอาการของโรค ท าหนาทได สามารถหยดยงการด าเนนโรคหรอชวยปองกนไมใหเกดความเสยหายมากขน รวมทงแกไขความผดปกตทมอยและท าใหเกดสภาวะทเหมาะสมทผปวยจะสามารถคงสภาพอยไดดวยตนเองดวยการจดแผน การรกษาใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย โดยค านงถงสขภาพรางกายและจตใจโดยรวมของผปวยรวมทงปจจยทางดานเศรษฐกจและสงคมของผปวยเปนส าคญ ปจจยจากตวผปวยทมผลตอแผนการรกษาทางทนตกรรมพรอมมล (Treatment modifiers) แผนการรกษาทางทนตกรรมพรอมมลมกจะมลกษณะเฉพาะตามความแตกตางของผปวยแตละราย แตละสภาพชองปาก และทนตแพทยผวางแผนการรกษาแตละทาน หากไมค านงถงขอจ ากดใดๆของปจเจกบคคล ทนตแพทยมกจะวางแผนการรกษาจากลกษณะของสภาพชองปากแตเพยงอยางเดยวในแนวทางทคาดหวงวาจะไดผลการรกษาทสมบรณแบบทสด เรยกแผนการรกษาในลกษณะนวา แผนการรกษาแบบอดมคต (ideal treatment plan) แตในสภาพความเปนจรงแลว แผนการรกษาแบบเลงผลเลศนมกจะถกปรบเปลยนไปเนองจากปจจยหรอขอจ ากดของผปวย ไดแก ปจจยทางเศรษฐกจและสงคม เจตคตของผปวย (patient attitude) และปจจยทางการแพทยและจตเวช (medical and psychiatric factors) สถานภาพทางเศรษฐกจของผปวยมกจะเปนปจจยส าคญทท าใหมการปรบเปลยนแผน การรกษาแบบอดมคต ในกรณทผปวยมขอจ ากดทางการเงน ทนตแพทยควรน าเสนอทางเลอกทเปนไปไดในการรกษา รวมทงคาใชจาย และผปวยควรจะไดรบทราบทงขอดและขอดอยของทางเลอกในการรกษาเหลานนเพอชวยในการตดสนใจ สถานภาพทางสงคมมกจะท าใหเกดขอจ ากดทางดานเวลาทจะมารบการรกษา ผปวยอาจไมสามารถลางานไดบอย หรอในบางอาชพ เชน นกรอง นกแสดง ปญหาดานความสวยงามมกเปนความจ าเปนเรงดวนซงอาจท าใหแผนการรกษาแบบอดมคตตองปรบเปลยนไปทงชนดและล าดบของการใหการรกษา ผปวยทมโรคทางระบบหรอปญหาสขภาพจตทไมรนแรง มกจะตองการการจดการกบปญหาเหลานเปนพเศษควบคไปกบการรกษาทางทนตกรรม โดยการรกษายงอาจท าไดตามแผนการรกษาแบบอดมคต ในกรณทผปวยมปญหาของโรคทางระบบทรนแรงหรอผปวยไมสามารถทนตอการรกษาทางทนตกรรมทซบซอนได แผนการรกษาอาจตองปรบใหเหมาะสมกบสภาวะของผปวยซงอาจไมใชแผนการ
8
รกษาทเลงผลเลศ แตนาจะเปนแผนการรกษาทใหผลนาพอใจในระดบหนงตามความเหมาะสมกบสภาพของผปวยและไมยงยากมากนก ปจจยเกยวกบเจตคตของผปวยมกจะกอใหเกดปญหาในการจดการผปวย ผปวยทม เจตคตไมดตอการรกษาทางทนตกรรม หรอขาดความตระหนกถงปญหาสขภาพชองปาก มกจะปฏเสธการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล ผปวยมกจะตองการใหรกษาเฉพาะฟนซทปวดเทานน ทนตแพทยควรจะรายงานใหผปวยทราบถงปญหาทตรวจพบ และจงใจใหตระหนกถงความส าคญของปญหา ในผปวยบางรายเมอความตองการเบองตนไดรบการตอบสนองแลว อาจพจารณาขอมลทไดรบจากทนตแพทยจนมความตระหนกถงปญหา และมาขอรบการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมลในภายหลง แผนการรกษาทไดปรบเปลยนไปจากแผนการรกษาในอดมคตมไดหลายแนวทาง ซงอาจเรยกวา แผนการรกษาทางเลอก (alternative treatment plan) เมอปรบจนกระทงเกดความเหมาะสมส าหรบผปวยแตละรายและท าความตกลงกบผปวยเรยบรอยแลวจะเรยกวา แผนการรกษาขนสดทาย (final treatment plan) หรอแผนการรกษาทเหมาะสม (optimum treatment plan) (รปท 1)
ทนตแพทยควรน าเสนอทางเลอกในการรกษาทเหมาะสม โดยอางองจากหลกฐานทางวชาการ ไมใชจากความชอบสวนตวหรออคต และตองวางแผนสงตอทนตแพทยเฉพาะทางหากมจดใดทซบซอนเกนขอบเขตความสามารถ สมควรปรกษาหรอสงตอ และควรน าเสนอทางเลอกทเหมาะสมตางๆใหผปวยรวมตดสนใจ ไมควรใชความรสกของตนเองตดสนฝายเดยวโดยคาดวานาจะเปนสงทผปวยตองการ หากมหลายทางเลอกทเหมาะสม ควรวเคราะหขอดขอเสยของทางเลอกแตละทางในหวขอตอไปน
ความยนยาวของผลการรกษา (longevity)
คาใชจาย
ความรนแรงในการรกษาและความผนกลบได (invasiveness/reversibility)
อตราความส าเรจ (success rates)
ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน (possible complications)
บทบาทของทนตแพทยทวไปและทนตแพทยเฉพาะทางในการรกษาทางทนตกรรมแบบพรอมมล แมวาการรกษาตามแนวคดของทนตกรรมพรอมมลจะมจดมงหมายใหทนตแพทยดแลสขภาพชองปากโดยรวมของผปวยใหมสขภาพด แตไมไดหมายความวาทนตแพทยผดแลจะเปนผท าการรกษาทกขนตอนหรอทกประเภทใหส าเรจแตเพยงผเดยว ทนตแพทยผใหการรกษาแกผปวยอาจเปนไดทงทนตแพทยทวไปและทนตแพทยเฉพาะทางซงจะมการก าหนดบทบาทดงน ทนตแพทยทวไปจะตองรบผดชอบในการวางแผนการรกษาแบบพรอมมล และจะตองรบผดชอบในการด าเนนการใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสมตามแผนทวางไวจนส าเรจลลวง ในทนหมายถงการใหการรกษา การขอค าปรกษาและการสงตอตามความเหมาะสม (appropriate consultation and referral) ดงนนทนตแพทยทวไปจะตองมความรเพยงพอในทกๆสาขาทาง
9
ทนตกรรม เพอทจะสามารถเลอกแผนการรกษาทเหมาะสมและสามารถจดการกบปญหาตางๆทอาจเกดขนในระหวางการรกษา
ทนตแพทยเฉพาะทางมบทบาทในแงของการใหค าปรกษาและชวยจดการกบปญหาทตองการความเชยวชาญเปนพเศษ แตเนองจากความเชยวชาญในสาขาเฉพาะแตเพยงอยางเดยวไมสามารถท าใหเกดความส าเรจตามเปาหมายของการรกษาแบบพรอมมลได จงเปนหนาทและความรบผดชอบของทนตแพทยทวไปในการวางแผนการรกษาและด าเนนการใดๆ ไดแก การใหการรกษา การขอค าปรกษา และการสงตอ เพอใหการรกษานนประสบความส าเรจตามเปาหมายของการรกษาทาง ทนตกรรมพรอมมล
บทบาทของผปวยในการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล ในกระบวนการการรกษาทางทนตกรรมพรอมมล ความรวมมอของผปวยเปนสงส าคญทจะท าใหการรกษาประสบความส าเรจ เนองจากโรคของชองปากมกเกยวของกบพฤตกรรมการรบประทานหรอการท าความสะอาด อกทงในการวางแผนการรกษายงมทางเลอกในการรกษาทจะตองเลอกใหเหมาะสมกบปจจยของผปวยแตละราย รวมทงตองไดรบการยอมรบจากผปวย การจดการโดยทนตแพทยฝายเดยวมกท าใหเกดความลมเหลวตามมา ผปวยควรมสวนรวมตงแตการตรวจและใหขอมลทจ าเปน ทงขอมลของโรคทางระบบ พฤตกรรม ปจจยทางเศรษฐกจและสงคมทเกยวของและความคาดหวงของผปวย ผปวยควรจะไดรบทราบและตระหนกถงถงปญหาและสภาพในชองปากของผปวยเอง ไดรบทราบถงทางเลอกในการรกษาทเปนไปได โอกาสทจะเกดความส าเรจหรอลมเหลว โอกาสทจะเกดอาการแทรกซอน ผปวยควรมโอกาสไดซกถามในสงทสงสยอยางเตมท และมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธการรกษา ทราบถงแผนการรกษาโดยรวม เวลาทจะใชและคาใชจายโดยประมาณ
นอกจากนผปวยและทนตแพทยควรมเปาหมายรวมกนในการรกษา นนคอเพอใหเกดสภาวะชองปากทปราศจากโรคและท าหนาทได และผปวยสามารถพงพงตนเองในการคงสภาพไดตอไป การใหผปวยมสวนรวมในการวางแผนการรกษา นอกจากจะท าใหแผนการรกษาเปนทยอมรบและไดรบความรวมมอจากผปวยแลว ยงชวยลดความขดแยงและความรนแรงของปญหา หากเกดขอผดพลาดใดๆในภายหลง ซงการจะไดความเขาใจและความรวมมอจากผปวยน ผปวยและทนตแพทยควรมสมพนธภาพทดระหวางกน สมพนธภาพระหวางทนตแพทยและผปวย สมพนธภาพระหวางทนตแพทยและผปวย หมายถง การททนตแพทยซงเปนผประกอบวชาชพ ท าความรจกตดตอสมพนธกบผปวยซงเปนผใชบรการ เปนสมพนธภาพเพอหนาทการงาน ควรด าเนนไปโดยยดหลกจรรยาบรรณแหงวชาชพเปนเกณฑ สมพนธภาพระหวางทนตแพทยและผปวยทวไปมลกษณะดงน
10
1. เปนสมพนธภาพอนเกดจากการททนตแพทยเปนผร ผประกอบวชาชพในการใหการชวยเหลอผปวยในปญหาทนตกรรม
2. เปนสมพนธภาพทผปวยซงเปนผใชบรการ ไดรบบรการทเหมาะสมตามสภาพปญหา โดยทนตแพทยเปนผใหบรการตามความร ความสามารถของวชาชพในการบ าบดรกษา
3. เปนสมพนธภาพทมก าหนดเวลา คอ เรมตนตงแตเรมรกษาจนกระทงรกษาแลวเสรจ พรอมกบมการนดหมายเปนทางการเพอการรกษา หรอตดตามผล
4. เปนสมพนธภาพทเกดขนในสถานททก าหนด เชน ในโรงพยาบาลหรอคลนก เปนตน 5. เปนสมพนธภาพทมขอบเขตจ ากดภายใตกฎขอบงคบจรรยาบรรณแหงวชาชพ
สมพนธภาพทดระหวางทนตแพทยและผปวยเปนสงพนฐานทมความส าคญและจ าเปนทจะตองท าใหเกดขนกอนสงอนใด เพอใหผปวยเกดความเชอถอ ไววางใจ อนจะสงผลใหเกดความรวมมอและยอมรบการบ าบดรกษาทนตกรรมตอไป ในการสรางสมพนธภาพระหวางทนตแพทยและผปวย ทนตแพทยควรมทกษะในการสอสารทด ควรสรางความประทบใจตงแตเมอแรกพบ มขอแนะน าการปฏบตของทนตแพทยตอผปวยในการพบครงแรกไวดงน
การพบกนครงแรก
แนะน าตวโดยบอกชอ
ใบหนาทาทยมแยมแจมใส
สบตา
สมผสอยางสภาพ
เปดการสนทนาดวยค าพดเชงบวก
ถามผปวยวาตองการใหเรยกแทนตวผปวยวาอยางไร
(หรอ) เรยกดวยชอผปวย
ฟงและสนใจขณะทผปวยพด
อธบายกอนลงมอตรวจ
ค าแนะน าดงกลาวมขอพงสงเกตเกยวกบบรบททางวฒนธรรม ขอแนะน าบางขออาจจะไมเปนทคนเคยในวฒนธรรมไทย เชน การแนะน าตว การสบตาและการสมผสมอซงชาวตะวนตกถอวาเปนสงส าคญ เนองจากปจจบนทนตแพทยมโอกาสพบผปวยชาวตางชาตมากขน ค าแนะน าดงกลาวซงมลกษณะวฒนธรรมตะวนตกหรอสากลนาจะมประโยชนและน าไปใชไดโดยตรง แตหากเปนผปวยทอยในวฒนธรรมไทย อาจตองน าไปประยกตใช เชน การสมผส ในวฒนธรรมไทยมกจะตองระมดระวงหากผปวยเปนเพศ
11
ตรงขาม หากเปนผปวยสงอาย อาจใชการสมผสอยางสภาพ เชน ประคองหลงบรเวณไหลขวาชวยขณะผปวยนงลงบนเกาอท าฟน
นอกจากนในการสรางสมพนธภาพในระหวางรกษา ทนตแพทยควรท าใหผปวยรสกไดวา
ทนตแพทยค านงถงประโยชนของผปวยเปนส าคญ
ทนตแพทยมความตงใจและใสใจในระหวางการรกษา
รสกสบายและผอนคลายในสงแวดลอมของการรกษานนๆ
ทนตแพทยมความสามารถดเพยงพอในงานทท า
ทนตแพทยมความหวงใยทแทจรง เพอใหผปวยเกดความรสกดงกลาว ทนตแพทยควรจะมความเตมใจทจะรกษา ชวยเหลอ เหนใจ
ในปญหาของผปวย พยายามเขาใจผปวย สอสมพนธกบผปวยใหได ใหความจรงใจกบผปวย มน าใจ ถามไถทกขสข พดคย เอออาทรและใหก าลงใจ ตงใจท าใหผปวยอยางดทสดเทาทสามารถจะท าไดดวยความมงมนและมนใจ
12
รปท 1 แผนการรกษาประเภทตางๆ
Optimal plan
Ideal treatment plan
Treatment modifiers
Alternative plans
13
บทท 2 : การตรวจและบนทกขอมล
การเกบขอมลใหไดมากเพยงพอส าหรบการวางแผนการรกษาในเวลาทเหมาะสม ควรมการตรวจอยางเปนระบบและบนทกในแบบบนทกทจดท าไวแลว คลนกทนตกรรมพรอมมล ไดสรางแบบฟอรมเพอการบนทกขอมลจากการตรวจ เพออ านวยความสะดวกใหกบนกศกษาทนตแพทยในการทจะสามารถรวบรวมขอมลผปวยไดอยางครบถวน (ดตวอยางแบบบนทกขอมลการตรวจของคลนกทนตกรรมพรอมมล ในภาคผนวก1) ในการตรวจเพอวางแผนการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล ควรจะไดขอมลตางๆเหลานเปนอยางนอย
1. ขอมลสวนตว เชน ชอ ทอย หมายเลขโทรศพท อาย เพศ สญชาต อาชพ สถานภาพ สมรส การประกนสขภาพ เพอเปนขอมลทวไป
2. เจตคตและบคลกภาพของผปวย ประเมนจากการสงเกตและการสมภาษณ 3. อาการน า (chief complaint) และการรกษาทางทนตกรรมทเคยไดรบ 4. ประวตทางการแพทย สขภาพโดยทวไป โรคทางระบบของผปวยและการใชยา 5. การตรวจทางคลนก ทงลกษณะภายนอกโดยทวไปและการตรวจในชองปาก รวมทงการ
ทดสอบทจ าเปนในการวนจฉยโรคบางชนด 6. การตรวจทางภาพรงส 7. การประเมนอนามยชองปาก 8. การประเมนปจจยเสยงตอโรคฟนผ 9. สงทชวยในการตรวจวนจฉยและบนทกอนๆ เชน การตรวจทางหองปฏบตการ
(lab test) แบบจ าลองฟน (study model) และภาพถายในชองปาก การบนทกอาการน า อาการน าเปนสาเหตส าคญทผปวยมาพบทนตแพทย ควรบนทกเปนค าพดของผปวยเองทอธบายความรสกไมสบายนนอยางสนๆ อาการน ามความส าคญเนองจากเปนสงทผปวยรสกวาเปนปญหา ซงทนตแพทยควรบนทกไว ใหความสนใจและพงระลกถงวาควรใหการรกษาเพอบรรเทาอาการในล าดบแรก ถงแมวาในการตรวจทางคลนกตอมาทนตแพทยอาจพบปญหาอนททนตแพทยคดวามความส าคญมากกวา นอกจากนการบนทกอาการน า ไวจะชวยใหมการทบทวนการตรวจวนจฉยวาตรงกบสงทเปนปญหาหรอไม และน าไปสการรกษาทตอบสนองกบความตองการของผปวย
14
การซกประวตทางการแพทยและทางทนตกรรม
ใหนกศกษาใชแบบการตรวจและซกประวตผปวยตามแบบ C-1 (ภาคผนวก1) เปนแนวทางในการซกประวตทางการแพทยและทางทนตกรรมของผปวย ประวตทางการแพทยเปนสงส าคญเนองจากในผปวยบางรายอาจมโรคทางระบบทมความเสยงตอชวต ซงการวางแผนการรกษาทาง ทนตกรรมจะตองน ามาค านงถงเพอความปลอดภยของผปวย โรคทางระบบใดๆทผปวยเปนรวมทงยาทผปวยรบประทานจะตองมการบนทกเพอการวางแผนการรกษาใหเหมาะสมกบสภาวะผปวยตอไป ตวอยางเชน โรคของหลอดเลอดและหวใจ โรคเลอดชนดตางๆ โรคตบ โรคไต โรคภมแพ เปนตน นอกจากนนกศกษาควรจะสอบถามถงประวตทางทนตกรรมของผปวยดวยไดแก ความถในการพบทนตแพทยและงานทางทนตกรรมทเคยไดรบ ซงขอมลนจะสามารถบงบอกถงเจตคตของผปวยตองานทนตกรรมอกดวย หากผปวยมอาการส าคญทเปนความเจบปวดและตองการการรกษาฉกเฉน ใหนกศกษาปรกษาอาจารยนเทศกประจ ากลมเพอพจารณาใหการรกษาฉกเฉนเฉพาะต าแหนงกอน แลวอาจนดมาเกบขอมลทางคลนกเพมเตมในการนดครงตอไป การตรวจทางคลนก ควรตรวจดทงภายในและภายนอกชองปาก ควรสงเกตถงความไมสมดลของใบหนาหรอการบวมบรเวณใบหนาทอาจเกดจากการตดเชอทมสาเหตมาจากฟน สงเกตดผวหนงบรเวณใบหนาวามรอยโรค มสทผดปกต มแผลช า รอยถลอก แผลเปนหรอรเปดของหนองหรอไม ตรวจดวาผปวยอาปากไดปกตหรอไม คล าตอมน าเหลองบรเวณใตขากรรไกรลาง คอ หนาหและหลงห การตรวจลกษณะทวไปภายในชองปากรวมถงความผดปกตของขากรรไกร การสบฟน อวยวะปรทนต ฟน และเนอเยอออน นอกจากนในบางกรณอาจตองท าการทดสอบ (diagnostic test) ทจ าเปนในการวนจฉยโรคบางชนด เชน โรคของเนอเยอในโพรงฟนและเนอเยอรอบปลายราก (pulpal and periapical diseases)
ลกษณะทวไปภายในชองปากใหบนทกลงในแบบฟอรม C-P โดยมรายละเอยดการบนทกดงน การบนทกสภาพฟน (รปท2) A: ฟนทมรผหรอสญเสยเนอฟนดวยสาเหตใดๆกตามและควรจะไดรบการบรณะ ใหระบายสตาม
ลกษณะของเนอฟนทสญเสยไปดวยดนสอสน าเงน
B: ฟนทไดรบการบรณะมาแลว ดวยการอดฟน อดโพรงฟนและคลองรากฟนหรอท าเดอยฟน และอยในสภาพดใหระบายสตามลกษณะของฟนทไดรบการบรณะมาแลวดวยดนสอสด า
C: ฟนทไดรบการบรณะดวยครอบฟนหรอสะพานฟนชนดตดแนนใหระบายสฟนซนน เฉพาะสวนตวฟนทไดรบการบรณะดวยดนสอสเหลอง
D: ฟนทไมพบในชองปากและไมเคยไดรบการถอนฟน (missing) ใหแทนดวยตวอกษร M
15
E: ฟนทก าลงขนในชองปากเพยงบางสวน (partial eruption) ใหแทนดวยตวอกษร PE F: ฟนทยงไมขนในชองปาก (unerupted) ใหแทนดวยตวอกษร U G: ฟนทถกถอนออกไปใหลากเสนตรงผานซฟนซนนๆ
A
B C
E
A
F G
D
รปท 2 ตวอยางการบนทกสภาพฟนในแบบฟอรม C-P ของภาควชา
B,C
16
การบนทกขอมลปรทนต (รปท 3)
A: ระดบการรนของเหงอก (gingival recession) คอการรนต าของเหงอก จากรอยตอเคลอบฟนกบเคลอบรากฟน (cemento-enamel junction : CEJ) ดงนน ระดบการรนของเหงอกคอระยะจาก CEJ ถงระดบขอบเหงอก (gingival margin) วดโดยวางเครองมอตรวจปรทนต (periodontal probe) ใหสวนปลายของเครองมอขนานกบแนวแกนฟน และใหสมผสกบดานประชดของฟนมากทสด (รปท3) ท าการวดในฟนแตละซ 6 ต าแหนง ไดแก ดานใกลกลางดานแกม (mesio-buccal : MB) จดกงกลางดานแกม (mid-buccal) ดานไกลกลางดานแกม (disto-buccal : DB) ดานใกลกลางดานลน (mesio-lingual : ML) จดกงกลางดานลน (mid-lingual) และดานไกลกลางดานลน (disto-lingual : DL) (รปท 4) แลวบนทกคาการรนของเหงอกของต าแหนงดานใกลกลางดานแกม จดกงกลางดานแกมและดานไกลกลางดานแกมทง 3 คาลงในชองเดยวกนทตรงกบฟนซทวดคาทางดานแกม (buccal) สวนคาทไดจากต าแหนงดานใกลกลางดานลน จดกงกลางดานลนและดานไกลกลางดานลนใหบนทกทง 3 คาลงในชองเดยวกนทางดานลน(lingual) ** ถาต าแหนงใดไมมการรนของเหงอกใหบนทกขอมลของต าแหนงนนเปน 0
gggggg
G
รปท 3 ตวอยางการบนทกขอมลปรทนต ในแบบฟอรม C-P
A
B
C
D
E
F
17
จากเกณฑของ Miller ในป 1985 ไดแบงการรนของเหงอกแบงออกเปน 4 ลกษณะ โดยอาศยรอยตอเหงอกกบเยอเมอก (mucogingival junction: MGJ) และเหงอกระหวางฟน (interdental papilla) ดงน
เหงอกรนลกษณะท1 คอขอบเหงอกรนไมถง MGJ โดยเหงอกและกระดกระหวางฟนคงสภาพปกต (รปท 6 a)
เหงอกรนลกษณะท 2 คอขอบเหงอกรนถง MGJ โดยเหงอกและกระดกระหวางฟนคงสภาพปกต (รปท 6 b)
เหงอกรนลกษณะท 3 คอขอบเหงอกรนถง MGJ โดยเหงอกและกระดกระหวางฟนถกท าลาย (รปท 6 c)
เหงอกรนลกษณะท 4 คอขอบเหงอกรนเกน MGJ โดยเหงอกและกระดกระหวางฟนถกท าลาย (รปท 6 d)
ถาเหงอกรนตงแต 1 มลลเมตรขนไปควรบนทกความกวางของเหงอกยด (attached gingiva) ไวเพอเตอนผปวยใหเปลยนพฤตกรรมการแปรงฟน หรอวางแผนการรกษาเกยวกบศลยกรรมเหงอกกบเยอเมอก
Mid-Buccal MB
ML Mid-Lingual
DL
DB
รปท5 แสดงต าแหนงบนฟนทท าการวดระดบการรนของเหงอกและความลกของรองลกปรทนต
รปท 4 แสดงแสดงวธการใชเครองมอตรวจปรทนตในการวดเหงอกรน ทมา : Pihlstrom, 2001.
18
B: ความลกของรองลกปรทนต (probing pocket depth) คอระยะทางจากขอบเหงอกถงจดลกสดของรองลกปรทนตทเครองมอตรวจปรทนตหยงถง (probable bottom of pocket) ใหบนทกจดลกทสด 6 ต าแหนงตอฟน 1 ซเชนเดยวกบการบนทกระดบการรนของเหงอก (รปท 7และ8) โดยใหบนทกทกต าแหนงไมวาคาความลกของรองลกปรทนตตรงต าแหนงนนจะนอยกวา 3 มลลเมตร หรอไมกตาม หากคาความลกของรองลกปรทนตทวดไดอยระหวางตวเลข 2 คา ใหถอคาตวเลขมากกวาเปนหลก เชน วดความลกของรองลกปรทนตไดระหวาง 3 และ 4 ใหบนทกเปน 4 มลลเมตร ส าหรบฟนทมรองลกปรทนตทลกตงแต 6 มลลเมตรและลกเกน MGJ จะเกยวของกบการพยากรณโรคเฉพาะซฟน ซงควรแจงใหผปวยรบทราบถงวธการรกษาและการปองกนเฉพาะต าแหนง
รปท6 a-d แสดงลกษณะของเหงอกรนแบบตางๆ ทมา: ชนนทร 2544
รปท6 a. เหงอกรนลกษณะท1
รปท6 c. เหงอกรนลกษณะท3
รปท6 b. เหงอกรนลกษณะท2
รปท6 d. เหงอกรนลกษณะท4
19
เมอวดไดความลกของรองลกปรทนตและระดบของเหงอกรนแลว จะท าใหทราบถงระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนต (attachment level) (รปท 9) ระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนตแตกตางจากความลกของรองลกปรทนต โดยใช CEJ เปนจดอางอง
กรณท 1 ขอบเหงอกอยท CEJ ระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนตมระยะทางเทากบความลกของรองลกปรทนต
กรณท 2 ขอบเหงอกอยเหนอ CEJ ระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนตมระยะทางเทากบความลกของรองลกปรทนตลบดวยระยะทางจากขอบเหงอกถง CEJ
กรณท 3 ขอบเหงอกรนต ากวา CEJ ระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนตมระยะทางเทากบความลกของรองลกปรทนตบวกดวยระยะทางจากขอบเหงอกถง CEJ ซงแสดงถงการสญเสยระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนต (attachment loss)
รปท7 แสดงวธการใชเครองมอตรวจปรทนตในการวดรองลกปรทนตใน
ฟนหนา ทมา : Lindhe et al. 2003 .
รปท8 แสดงวธการใชเครองมอตรวจปรทนตในการวดรองลกปรทนตในฟนหลง ทมา : Lindhe et al. 2003 .
20
ดงนน คาระดบการรนของเหงอก + คาความลกของรองลกปรทนต = คาการสญเสยระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนต C: ระดบการโยกของฟน (degree of tooth mobility) เปนขอมลส าคญในการพยากรณโรคและการวางแผนการรกษา แตมขอแมวาตองตรวจซ าในแตละชวงเวลาทผปวยมาพบและประเมนผลความแตกตางระดบความรนแรงของฟนโยกในชวงเวลาทตางกน วธการตรวจใหใชเครองมอตรวจปรทนตและปลายดามกระจก โดยวางดามหนงทดานใกลแกมและอกดามหนงทดานใกลลนและออกแรงผลกโดยมทพกนว (finger rest) อยางมนคง (รปท10) โดยจะแบงระดบการโยกของฟนออกเปน 3 ระดบ ดงน
ความรนแรงระดบ 1 หมายถง ฟนโยก ≤ 1 มลลเมตรในแนวแกม-ลน (bucco-lingual) ความรนแรงระดบ 2 หมายถง ฟนโยก > 1 มลลเมตรในแนวแกม-ลน ความรนแรงระดบ 3 หมายถง ฟนโยกในแนวแกม-ลนและแนวดานบดเคยว-เหงอก (occluso-
gingival) โดยฟนจะจมลงในเบาฟนเมอออกแรงกดทตวฟน หากตรวจพบการโยกของฟนใหเขยนระดบการโยกของฟนเปน I, II หรอ III ลงในชองซงตรงกบฟนซนนๆ โดยเฉพาะภาวะฟนโยกระดบ 2 และระดบ 3 เพอการวางแผนการรกษาเกยวกบการบาดเจบเหตสบฟน (occlusal trauma) หรอโรคปรทนตอกเสบ
รปท 10 แสดงวธทดสอบระดบการโยกของฟน
รปท9 แสดงวธการใชเครองมอตรวจปรทนตในการวดการสญเสยระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนต ทมา : Pihlstrom 2001
21
D: การมหนองหรอสงซมเยมขน (pus or exudates) ภายในรองลกปรทนต บางครงฟนทเปนโรคปรทนตอกเสบเรอรงหรอระยะเฉยบพลนบางซ อาจมหนองหรอสงซมเยมขนอยภายในรองลกปรทนต ซงสามารถตรวจโดยการสงเกตในขณะทสอดหรอดงเครองมอตรวจปรทนตเขาและออกจากรองลกปรทนตหรอตรวจโดยการใชนวมอกดหรอรดบนเหงอกยด จะท าใหหนองหรอสงซมเยมขนถกดนใหซมออกมาตามขอบเหงอกใหเหนได หากตรวจพบการมหนองหรอสงซมเยมขนภายในรองลกปรทนต ใหเขยนเครองหมาย / ลงในชองซงตรงกบฟนซนนๆในแตละดาน (ดานแกมหรอดานลน) E: อาการเจบเมอเคาะ (pain on percussion) มกจะพบในกรณทฟนมการอกเสบลกลามลงไปถงปลายรากฟน ไมวาจะมสาเหตจากโพรงประสาทฟนอกเสบหรอเนอเยอปรทนตอกเสบ ตรวจไดโดยการใชดามกระจกเคาะดานบดเคยว (occlusal) ของฟนแตละซในแนวดง (vertical) แลวถามความรสกของผปวย และเมอเทยบกบการเคาะฟนซขางเคยงจะท าใหทราบถงฟนซทมอาการไดชดเจนยงขน ฟนทมอาการเจบเมอถกเคาะฟนใหเขยนเครองหมาย / ลงในชองซงตรงกบฟนซนนๆ F: ความกวางของเหงอกยด (attached gingiva) นอยกวา 1 มลลเมตร ความกวางของเหงอกยดจะเกยวของกบการพจารณาถงฟนหลก (abutment tooth) ในการใสฟนทงแบบตดแนนและถอดได และมผลตอการรกษาสขภาพชองปากของผปวย ดงนนการบนทกขอมลความกวางของเหงอกยดของฟนแตละซจงมความส าคญตอการพยากรณโรคและการวางแผนการรกษาทงในทางปรทนตวทยา ทนตกรรมบรณะรวมทงทนตกรรมประดษฐ การตรวจเพอวดความกวางของเหงอกยด ใหใชเครองมอตรวจปรทนตวดจากขอบเหงอกถง MGJ หากพบวาฟนซใดมเหงอกยดกวางนอยกวา 1 มลลเมตร ใหเขยนเครองหมาย / ลงในชองซงตรงกบฟนซนนๆในแตละดาน (ดานแกมหรอดานลน) เพอการวางแผนการรกษาเกยวกบศลยกรรมเหงอกกบเยอเมอก G: การถกท าลายของเนอเยอปรทนตหรอความวการทจดแยกรากฟน (furcal involvement) ในฟนหลายราก หากตรวจพบวาเนอเยอปรทนตทอยระหวางรากฟนถกท าลายไปเนองจากโรค ปรทนต ใหเขยนสญลกษณแสดงระดบความรนแรงของการถกท าลายบรเวณจดแยกรากฟนนนไวใหชดเจน เพอประโยชนในการน าไปพจารณาการวนจฉยและวางแผนการรกษาได การถกท าลายของเนอเยอปรทนตหรอความวการทจดแยกรากฟนเปนอาการทบงถงความรนแรงและรอยโรคของการละลายของกระดกในโรคปรทนตอกเสบซงเครองมอไมสามารถสอดเขาไปท างานได และผปวยไมอาจน าอปกรณท าความสะอาดฟนเขาไปก าจดคราบจลนทรยไดหมด การตรวจจดแยกรากฟนใหใชเครองมอตรวจปรทนตชนดเนเบอร (Naber’s probe) (รปท11) โดยแบงระดบการท าลายตาม Ramfjord และ Ash (1979) ได 3 ระดบ คอ
22
ความรนแรงระดบ 1 (Grade1 หรอ F1) : หมายถงการท าลายของเนอเยอปรทนตในบรเวณจดแยกรากฟนในแนวนอนเขาไปไมเกน 1/3 ของความกวางของตวฟน ใหวาดเสนแสดงแนวจดแยกรากฟนทเนอเยอถกท าลายโดยไมตองระบายทบ
ความรนแรงระดบ 2 (Grade2 หรอ F2) : หมายถงมการท าลายของเนอเยอปรทนตในบรเวณจดแยกรากฟนในแนวนอนเขาไปเกน 1/3 ของความกวางของตวฟน แตไมทะลไปยงอกดานของตวฟน ใหวาดเสนแสดงแนวจดแยกรากฟนทเนอเยอถกท าลายพรอมทงระบายทบ
ความรนแรงระดบ 3 ( Grade3 หรอ F3) : หมายถงมการท าลายของเนอเยอปรทนตในบรเวณจดแยกรากฟนในแนวนอนจากดานหนงของตวฟนทะลไปยงอกดานหนงของตวฟน ใหวาดเสนแสดงแนวจดแยกรากฟนทถกท าลายถงกนจากดานหนงไปอกดานหนงพรอมทงระบายสทบ
การท าการทดสอบเพอชวยการวนจฉยโรคเนอเยอในโพรงฟนและเนอเยอรอบรากฟน (pulpal and periapical diseases) ฟนทสงสยหรอมอาการของโรคของเนอเยอในโพรงฟนและเนอเยอรอบรากฟน ใหนกศกษาท าการทดสอบเพมเตมเพอชวยในการวนจฉย ใหบนทกขอมลลงในชอง “Additional comment” ของแบบฟอรมการตรวจ (ภาคผนวก1)
การทดสอบดวยการคล า (Palpation test) ใชแรงกดของนวเพอตรวจการกดเจบ (tenderness) ของเนอเยอออนบรเวณฟนทสงสย การกดเจบแสดงถงการอกเสบของเอนยดปรทนตรอบรากฟนไดแผขยายไปถงเยอหมกระดก (periosteum) ท าไดโดยการใชนวชกดเบาๆไปบนเนอเยอทคลมอยบนกระดก ตรวจดบรเวณทกดเจบ กดนมหรอเรมบวม กดดานซายและขวาเพอเปรยบเทยบกน
รปท11 แสดงวธการใชเครองมอตรวจปรทนตชนดเนเบอรในการวดความรนแรงของความวการทจดแยกรากฟน ทมา : Pihlstrom 2001.
23
การทดสอบดวยการเคาะ (Percussion test) การตอบสนองตอการเคาะบอกถงการอกเสบรอบปลายราก สาเหตอาจมาจากการสบฟน การกระทบกระแทก โพรงอากาศอกเสบ (sinusitis) โรคปรทนต หรอจากการลกลามของโรคจากเนอเยอในโพรงฟนไปสเนอเยอรอบปลายราก กอนจะทดสอบดวยการเคาะจะตองเตรยมผป วยโดยบอกใหผปวยทราบถงวตถประสงคทท าและอาการเจบทอาจจะเกดขน เรมจากเคาะเบาๆดวยปลายนว ท าบนฟนทคดวาปกตกอนเพอใหผปวยทราบถงการตอบสนองแบบปกต แลวไลเคาะสมไปบนฟนในแถบเดยวกนกบฟนทสงสย ถายงไมสามารถแยกซฟนทมปญหาไดชดเจน ใหเปลยนเปนใชดามกระจกสองปากเคาะเบาๆดานแกม ดานลนและดานบดเคยว
การทดสอบความมชวตของฟน (Pulp vitality test) ทดสอบทงความมชวตของฟนและยนยนอาการตอบสนองตออณหภมตามทผปวยบอก การ
ทดสอบประกอบดวย การทดสอบการตอบสนองตออณหภม (thermal pulp test) โดยการทดสอบดวยความรอน (heat test) หรอการทดสอบดวยความเยน (cold test) และการทดสอบความมชวตของฟนโดยดการตอบสนองของเนอเยอในโพรงฟนตอการกระตนดวยไฟฟา (electric pulp test)
การทดสอบการตอบสนองตออณหภม หากผปวยมาดวยอาการปวดเมอมการเปลยนแปลงอณหภม ใหเลอกท าการทดสอบดวยความ
เยนหรอความรอนตามอาการทผปวยบอกไว การตอบสนองแบงเปน 4 แบบ คอ แบบท 1 ไมตอบสนอง แบบท 2 รสกถงการกระตนจนถงอาจปวดเลกนอย และหายไปภายใน 1-2 วนาทเมอนำส กระตนออก แบบท 3 รสกปวดชดเจนแตลดลงภายใน1-2 วนาทเมอเอาสงกระตนออก แบบท 4 ปวดมากหรอปวดปานกลางและอาการยงคงอยนานหลายวนาทหลงจากน าสง กระตนออก หากฟนซนนไมมการตอบสนองตอการเปลยนแปลงอณหภม มกจะเกดจากเนอเยอในโพรงฟน
ตาย อยางไรกตามอาจเกดจากผลลบลวง (false negative) เนองจากโพรงประสาทฟนตบตน รากฟนยงไมเจรญเตมท ฟนเพงจะไดรบอบตเหตหรอผลจากยาทผปวยไดรบมากอน การตอบสนองแบบท 2 จดวาเปนระดบปกต การตอบสนองแบบท 3 อาจเกดจากการอกเสบของเนอเยอในโพรงฟนชนดผนกลบได (reversible pulpitis) สวนแบบท 4 เกดจากการอกเสบของเนอเยอในโพรงฟนแบบผนกลบไมได (irreversible pulpitis)
24
การทดสอบดวยความเยน ท าไดโดยใชความเยนจากแทงน าแขงเลกๆ เตรยมไดโดยน าน าใสฝาพลาสตกทปดเขมฉดยาแช
ตเยนชองท าน าแขง เมอจะใชน ามาถอไวในองมอสกครใหละลายเลกนอย เคาะน าแขงออกแลวจบน าแขงดวยผากอซ แตะน าแขงไปทบรเวณกงกลางดานแกมของตวฟนประมาณ 5 วนาท หรอจนกวาผปวยจะตอบสนอง วธนอาจไมคอยแมนย าเนองจากน าแขงอาจละลายหยดลงบรเวณเหงอกหรอบร เวณอน วธทแมนย ากวาท าไดโดยแยกฟนซทตองการทดสอบดวยแผนยางกนน าลาย แลวน าน าเยนจดใสกระบอกฉดยาพลาสตกแลวฉดน าแชฟนซนนประมาณ 5 วนาทแลวดดออกดวยทดดน าลาย (รปท 12) เรยกวธนวา “iced water bath” หรอ “cold water bath” จดวาเปนวธทแมนย ากวาเนองจากความเยนจะสมผสกบทกดานรอบซฟน นอกจากนยงใชไดดกบฟนทมครอบฟนอยดวย
การทดสอบดวยความรอน ท าโดยใชแทงใชแทงกตตาเปอรชาส าหรบอดชวคราว (temporary stopping gutta percha
stick) ลนไฟใหอนและเรมเปนมนวาว แตะลงบนฟนทจะทดสอบบรเวณกงกลางตวฟนดานแกมประมาณ 2-3 วนาท โดยทาวาสลนทตวฟนกอนเพอปองกนไมใหกตตาเปอรชาทหลอมตดกบฟน นอกจากนการทดสอบดวยความรอนยงสามารถใชวธ “hot water bath” ซงคลายกบวธ “cold water bath” แตใชน าอนจดๆแทน ซงใชไดดกบฟนทมครอบฟนเชนเดยวกน การทดสอบการตอบสนองของเนอเยอในโพรงฟนตอการกระตนดวยไฟฟา
เครองทดสอบทใชเรยกวา อเลคทรคพลพเทสเตอร (electric pulp tester : EPT) กระแส
ไฟฟาจะไปกระตนเสนประสาทเอ เดลตา (A δ) ซงเปนประสาทรบความรสกของฟน ดงนนการตอบ สนองจะบอกถงสภาวะของเสนประสาท ซงโดยทวไปแลวมกจะสมพนธกบสภาวะความมชวตของเนอเยอใน อยางไรกตามควรจะพงระลกไวเสมอวา EPT ไมไดใหขอมลโดยตรงเกยวกบระบบเลอดทมาหลอเลยงเนอเยอในโพรงฟน ซงจะเปนตวบอกความมชวตของฟนทแทจรง ดงนนในบางกรณฟนทยงมชวตแตประสาทรบความรสกเกดความเสยหาย ฟนกจะไมตอบสนองตอ EPT แตกไมไดหมายความวาฟนซนนเปนฟนตาย เรยกวาเปนการตอบสนองแบบผลลบลวง (false negative) ซงอาจเกดจากหลายสาเหต เชน การไดรบยาหรอแอลกอฮอลมากอน ฟนทยงไมเจรญเตมท ฟนเพงไดรบภยนตราย เทคนคการ
รปท12 แสดงการทดสอบดวยวธ “iced water bath”
25
ทดสอบไมถกตอง เชน วางปลายเครองมอสมผสไมแนบสนทกบฟน ใชสารสอกระแสไฟฟาไมเพยงพอ โพรงฟนตบมากหรอผปวยทมความทนตอความเจบปวดสง นอกจากนยงมขอจ ากดในฟนทท าครอบฟนทงซ ผปวยบางรายอาจมการตอบสนองตอ EPT ทงทฟนซนนเปนฟนตาย เรยกวาการตอบสนองแบบผลบวกลวง (false positive) อาจเกดขนไดจากผปวยมความวตกกงวลสง กนน าลายไมดท าใหน าลายน ากระแสไฟฟาไปสเหงอก ฟนมวสดบรณะทเปนโลหะน าไฟฟาไปสฟนขางเคยงหรอฟนทเนอเยอในตายแบบเปนของเหลว (liquefactive necrosis) อาจน ากระแสไฟฟาไปสอวยวะปรทนต จากการศกษาของ Seltzer และคณะ (1963) พบวารอยละ 28 ของฟนทมเนอเยอในโพรงฟนตายมการตอบสนองตอ EPT และมากกวาครงหนงของฟนทมเนอเยอในโพรงฟนตายบางสวนยงมการตอบสนองตอ EPT อย การท า EPT จะตองกนน าลายบรเวณฟนทจะทดสอบใหแหงดวยผากอซ และใชทดดน าลายไวเสมอเพอปองกนผลบวกลวงทเกดจากการน ากระแสไฟฟาไปสบรเวณขางเคยง หากฟนซตดกนมวสดบรณะเปนโลหะ ใหใชแผนเซลลลอยดสตรป (celluloid strip) หรอแผนยางกนน าลาย ใสกนบรเวณดานประชดของฟน ทนตแพทยควรเตรยมผปวยโดยอธบายถงกระบวนการและความรสกทจะเกดขน แตะสารสอกระแสไฟฟาทปลายอเลกโตรด (electrode) ใหพอเพยง สวนใหญจะใชยาสฟนเปนสารสอกระแสไฟฟา วางแตะทฟนบรเวณกงกลางผวเคลอบฟนดานแกม คอยๆปรบกระแสไฟฟาเพมตามค าแนะน าการใชเครองมอของบรษท จนกระทงผปวยแสดงการตอบสนอง ท าซ า 2-3 ครงตอซ เครอง EPT สวนใหญจะใหผปวยจบทดามอเลกโทรดเพอใหครบวงจร ควรบอกใหผปวยใชการจบทดามเหมอนเปนสวทช คอเมอรสกเสยวฟนใหปลอยมอออก ซงจะเปนการตดวงจรไฟฟาและผปวยจะมนใจวาควบคมความเจบปวดทอาจเกดขนได การตรวจทางภาพรงส หลกเกณฑการพจารณาเทคนคการถายภาพรงสใหกบผปวยเพอการวนจฉยโรคตามขอ แนะน าทเสนอขนจากทประชมตวแทนผเชยวชาญจาก The Academy of General Dentistry, American Academy of Dental Radiology, American Academy of Oral Medicine, American Academy of Pediatric Dentistry, American Academy of Periodontology และ American Dental Association (ภาคผนวก2) ไดแสนอแนะการเลอกเทคนคการถายภาพรงส เพอการวนจฉยโรคดงน
26
กรณผปวยรายใหม : ผใหญ - กรณทมฟน (dentulous arch) ใหถายภาพรงสเทคนค bite-wing ฟนหลงทง 2
ขางและเทคนคภาพรงสรอบรากฟนเฉพาะซทเหมาะสม เชน มประวตไดรบการรกษารากฟนหรอโรคปรทนตอกเสบ มการฝงรากฟนเทยม มอาการทางคลนกของโรคปรทนตอกเสบ มการบรณะฟนขนาดใหญ มฟนผลก มอาการบวม ฯลฯ
- กรณทไมมฟน (edentulous arch) ใหถายภาพรงส panoramic เพอตรวจหารากฟนทอาจตกคางอย
เดก - กรณชดฟนน านมทฟนหลงมการเรยงตวของฟนทมดานประชดชดกนแลว ท าใหไมสามารถตรวจการผของดานประชดดวยตาเปลาได ใหถายภาพรงส bite-wing ฟนหลง - กรณฟนชดฟนผสม ใหถายภาพรงส bite-wing ฟนหลงรวมกบถายภาพรงสชนด periapical หรอชนด occlusal เฉพาะซ หรอถายภาพรงส bite-wing ฟนหลงรวมกบ panoramic
กรณผปวยตรวจคงสภาพ :
มรอยโรคฟนผทางคลนก/มปจจยเสยงตอโรคฟนผสง
ไมมรอยโรคฟนผทางคลนก/ไมมปจจยเสยงตอโรคฟนผสง
ผใหญ Bite-wing ฟนหลงทก 12-18 เดอน Bite-wing ฟนหลงทก 24-36 เดอน
วยรน Bite-wing ฟนหลงทก 6-12 เดอน จนกวาไมพบรอยโรคฟนผใหม
Bite-wing ฟนหลงทก 18-36 เดอน
เดกชดฟนน านมและฟนชดผสม
Bite-wing ฟนหลงทก 6 เดอนหรอจนกวาไมพบรอยโรคฟนผใหม
Bite-wing ฟนหลงทก 12-24 เดอน
กรณตองการประเมนการเจรญเตบโต (Growth and development assessment)
ในเดกชดฟนผสม แนะน าใหถายภาพรงสชนด periapicalหรอชนด occlusal หรอชนด panoramic
ในวยรน แนะน าใหถายภาพรงสชนด periapical หรอ panoramic ในกรณทตองการประเมนการพฒนาของฟนกรามซทสาม
27
กรณตองการประเมนสภาวะปรทนต (Assessment of periodontal status) เนองจากการตรวจภายในชองปากดวยเครองมอตรวจปรทนต โดยวดความลกของรองลกปรทนตและระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนต ยงไมสามารถบอกลกษณะความวการตางๆของฟนและอวยวะปรทนตทลอมรอบได จงตองอาศยการตรวจดวยภาพถายรงสซงจะท าใหทราบถงการเปลยนแปลงของฟนและกระดกเบาฟนตงแตระยะเรมตน ภาพถายรงสจงชวยเสรมการตรวจวนจฉยโรค การพยากรณโรค การวางแผนการรกษาและยงชวยในการประเมนผลหลงจากการรกษาโรคปรทนตอกเสบ โดยเฉพาะการละลายของกระดกเบาฟน และชวยยนยนถงการวนจฉยโรคทางคลนกของการบาดเจบเหตสบ ภาพรงสส าหรบประเมนสภาวะปรทนตในผปวยใหม ควรมภาพรงสแบบ parallel technique และภาพรงส bite-wing ในแนวตง (vertical bite-wing) หรอภาพรงส bite-wing ในแนวนอน (horizontal bite-wing) ดวยวธการถายภาพรงสแบบ long cone technique สวนผปวยทมภาพรงสนานกวา 2 ปหรอผปวยมอาการของโรคกลบเปนซ า ควรใหผปวยถายภาพรงสใหม การใชภาพรงสเสรมการตรวจวนจฉยโรครวมกบการตรวจชองปากในผปวยโรคปรทนตอกเสบ ควรตรวจหาสงตางๆดงน (รปท 13 และ14)
- เงาทบรงสบางๆของสนกระดกเบาฟนและผวกระดกเบาฟนหายไป - ลกษณะการละลายตามแนวนอนของกระดกเบาฟน จะเหนแนวของสนกระดกเบา
ฟนหางจากเสนโยงระหวาง CEJ ของฟนขางเคยงมากกวา 2 มลลเมตร - ลกษณะการละลายตามแนวตงของกระดกเบาฟน จะเหนเปนเงาโปรงรงสทแสดง
แนวของสนกระดกเบาฟนไมขนานกบเสนโยงระหวาง CEJ ของฟนขางเคยงและหางมากกวา 2 มลลเมตรหรออาจเหนเปนเงาโปรงรงสเปนรปตวว
- ลกษณะความกวางของชองเอนยดปรทนต - ลกษณะความวการทจดแยกรากฟน ซงในระยะแรกจะเหนเงาโปรงรงสของเอนยด
ปรทนตทจดแยกรากฟนกวางกวาปกต เมอความรนแรงของโรคเพมขน กระดกระหวางรากฟนถกท าลายมากจะเกดเงาโปรงรงสใตจดแยกรากฟน
- ลกษณะของผนงกนกระดกเบาฟนครงซก จะพบเงาโปรงรงสเปนรปตวยหรอตวว โดยเปนเงาภาพของกระดกซอกฟนดานทเหลอ
- ลกษณะของฟน รากฟนและสงทเกยวของ เชน รผของฟนและรากฟน หนน าลายทางดานประชดของฟน สดสวนตวฟนตอรากฟน เปนตน
28
การบนทกสภาวะอนามยชองปาก คลนกทนตกรรมพรอมมล ก าหนดใหบนทกสภาวะอนามยชองปากโดยใชดชนคราบจลนทรย และดชนการมเลอดออกหลงการตรวจดวยเครองมอตรวจปรทนต โดยนกศกษาตองประเมนสภาวะอนามยชองปากของผปวยตลอดระยะเวลา 17 สปดาหทใหบรการทนตกรรมพรอมมลอยางนอย 3 ครง คอ กอนการรกษา ระหวางการรกษา (สามารถท าไดมากกวา 1 ครง) และหลงการรกษา โดยมวตถประสงคดงตอไปน
1. กอนการรกษา ใชเปนขอมลเบองตนเพอดพฒนาการของการดแลอนามยในชองปากของผปวย ใชประกอบการวางแผนการรกษาทางทนตกรรมและพจารณาอปกรณอนามยชองปากท
เหมาะสมใหกบผปวย ใชเปนเครองมอใหผปวยทราบสภาวะอนามยชองปากตนเองและจงใจใหเกดการปรบ
พฤตกรรมอนามยในชองปาก
รปท13 แสดงแนวสนกระดกเบาฟน ( )
และกระดกหมรากฟน ( ) ทปกตในภาพรงส ทมา : Lindhe et al. 2003
รปท14 แสดงแนวสนกระดกเบาฟนในระดบปกต ( ) และลกษณะทถกท าลายจากโรคปรทนตอกเสบ ( ) ทมา : http://www.austindental.com/more/gum.shtml
29
2. ระหวางการรกษา (อาจจะประเมนมากกวา 1 ครง) ใชเปนขอมลเปรยบเทยบกบขอมลเบองตนเพอดพฒนาการของการดแลอนามยชองปากของผปวยและปรบพฤตกรรมใหเหมาะสม ใชเปนเครองมอใหผปวยทราบสภาวะอนามยชองปากตนเองและจงใจใหเกดการปรบพฤตกรรมอนามยในชองปาก
3. หลงการรกษา ใชเปนขอมลเพอวเคราะหพฤตกรรมอนามยชองปากผปวยและใหค าแนะน าเพอใหผปวยสามารถดแลอนามยชองปากตนเองไดดตอไป
ขอแนะน าการประเมนสภาวะอนามยในชองปากมดงน วธการบนทกดชนการมเลอดออกหลงการตรวจดวยเครองมอตรวจปรทนต (Bleeding Index : BI) ดชนการมเลอดออกเปนดชนทใชเพอประเมนสภาวะการอกเสบของเหงอกของผปวย โดยนกศกษาจะตองท าการประเมนสภาวะการอกเสบของเหงอกของผปวยในชวงระยะเวลา 17 สปดาหทใหบรการทนตกรรมพรอมมลอยางนอย 2 ครง โดยครงแรกท ากอนเรมใหการรกษาเพอเปนขอมลเรมตน และครงท 2 ท าภายหลงการรกษาเพอใชประเมนผลตอบสนองตอการรกษา แตถาหากนกศกษาสามารถท าการประเมนเพมเตมในระหวางการรกษาไดกจะมประโยชนมากขน ในการทจะสามารถประเมนสภาวะการอกเสบของเหงอกเปนระยะๆ การตรวจท าไดโดยใชเครองมอตรวจปรทนตสอดเขาในรองเหงอก (gingival sulcus) แลวลากเบาๆตามรองเหงอก หลงจากยกเครองมอตรวจปรทนตออกจากรองเหงอก 15 วนาทใหสงเกตการมเลอดซมจากรองเหงอก การบนทกคาดชนเลอดออกจะบนทกเพยง 4 ต าแหนงของซฟน คอ ดานแกม ดานลน ดานใกลกลางและดานไกลกลาง โดยการอานคาดานประชด (proximal) จะท าเชนเดยวกบดชนคราบจลนทรย คอ สงเกตทงจากดานแกมและดานลน หากมเลอดออกจากดานใดดานหนงหรอทง 2 ดานใหบนทกวามจดเลอดออก ดชนการมเลอดออกทใชในคลนกทนตกรรมพรอมมล ใชเกณฑการมหรอไมมจดเลอดออกเทานน จากนนนบจ านวนต าแหนงทมจดเลอดออกบนฟนทกซในชองปาก แลวค านวณคาเปนรอยละของต าแหนงทมจดเลอดออก
วธการบนทกดชนคราบจลนทรย 1. ยอมสคราบจลนทรยของฟนทกซดวยสารละลายอรโธรซน (erythrosine solution) ทภาควชาฯ จดเตรยมไวให โดยใชส าลกอนกลมขนาดใหญกวาหวไมขดไฟเลกนอยจมในสารละลายสยอมใหชมแลวทาทวบรเวณฟน หลงจากนน 15 วนาทใหผปวยบวนน า 2. ตรวจคราบจลนทรยทตรวจพบบนผวฟนซงจะเหนเปนแนวสแดงทชดเจนชดกบขอบเหงอก โดยบนทก 4 ต าแหนง คอ ดานแกม ดานลน ดานใกลกลางและดานไกลกลางของเฉพาะกลมฟนตวแทน 6 ซ คอ ซ
30
16, 21, 26, 36, 41, 46 ดงภาพ (รปท 15) ในกรณทฟนตวแทนเปนฟนทขนไมเตม ฟนทท าครอบฟนหรอฟนทเหลอแตรากจะไมบนทกคราบจลนทรย แตใหพจารณาบนทกฟนขางเคยงแทน
3. การประเมนปรมาณคราบจลนทรยของดานใกลกลางและดานไกลกลาง ใหประเมนจากทงดานแกมและดานลนแลวบนทกคาทสงกวา เชน ถาดานไกลกลางดานแกมอานคาได 2 และดานไกลกลางดานลนอานคาได 3 ใหบนทกปรมาณคราบจลนทรยของดานไกลกลางเทากบ 3 4. ดชนคราบจลนทรยทน ามาใชปรบปรงมาจาก Bay and Ainamo Visible Index โดยมเกณฑของดชนดงน : 0 = ไมมคราบจลนทรย 1 = มคราบจลนทรยเหนไดเลกนอย โดยอาจเหนตดสยอมเปนจดๆบรเวณคอฟน
2 = มคราบจลนทรยเปนแถบบรเวณคอฟน โดยมปรมาณไมเกน 1/3 ของตวฟนทางคลนก 3 = มคราบจลนทรยเปนแถบปกคลมมากกวา 1/3 ของตวฟนทางคลนก
5. น าคาทบนทกไดมาค านวณเปนคาเฉลยดชนคราบจลนทรยของผปวยโดย
Plaque Index (PI) = ผลรวมของคาดชนคราบจลนทรย จ านวนต าแหนงทตรวจ(หรอ= 24*)
*หมายเหต: ตรวจฟนตวแทน 6 ซ ซละ 4 ต าแหนง ดงนนจ านวนต าแหนงทตรวจ = 24 6. หลงจากบนทกคาดชนคราบจลนทรยในใบ P-1 แลว นกศกษาควรแนะน าพรอมใหผปวยฝกการก าจดคราบจลนทรยดวยวธการแปรงฟนและอปกรณเสรมทเหมาะสมกบผปวยทกครง
รปท15 แสดงซฟน และ ต าแหนงในการวดคราบจลนทรย
31
การประเมนปจจยเสยงตอโรคฟนผ โรคฟนผเปนโรคตดเชอชนดหนง การบรณะฟนเปนเพยงการท าใหฟนสามารถคงสภาพรปราง
และหนาท ไดเทานน การรกษาโรคฟนผควรจะคลายคลงกบการรกษาโรคตดเชอทางการแพทยอนๆ โดยจะตองมการก าจดหรอลดเชอ การคนหากลมเสยง เพอวางแผนการด าเนนการปองกนและยบยงกระบวนการผตามประเภทกลมเสยงอยางหมาะสม ดงนนขอมลผปวยทจ าเปนตองใชในการวางแผนการรกษาผปวยแบบทนตกรรมพรอมมล นอกจากประวตผปวย การตรวจทางคลนกและการตรวจโดยภาพถายรงสแลว ยงจะตองมการประเมนความเสยงตอโรคฟนผอกดวย โดยประเมนระดบของปจจยเสยงของผปวยโดยรวมทงพฤตกรรมการรบประทานอาหาร การดแลอนามยชองปาก สภาวะปจจบนในชองปาก โรคทางระบบและแผนการใสฟนปลอม ตวอยางแบบการประเมนความเสยงตอโรคฟนผและแนวทางการปองกน (caries risk assessment form) ของคลนกทนตกรรมพรอมมล (ภาคผนวก1) ไดประยกตจากแนวทางของคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยโตรอนโต ประเทศแคนาดาและของมหาวทยาลยมชแกน ประเทศสหรฐอเมรกา โดยการปรบใหเปนรปแบบทใชไดงายทางคลนกและยกเวนการตรวจทางหองปฏบตการเนองจากขอจ ากดของงบประมาณและสถานท สงทชวยในการตรวจวนจฉยอน ๆ ยงมสงทชวยในการใหรายละเอยดของการตรวจบนทกแบบอนๆ เพอเปนขอมลในการวางแผนการรกษาทมประโยชน เชน แบบจ าลองฟนเพอการศกษา (study model) (รปท 16) ซงใชเปนลกษณะอางองกอนท าการรกษา ดการเรยงตวและการสบฟนและใชในการออกแบบฟนปลอม รวมทงใชในการสอสารกบผปวยในกรณทตองการลองดตวอยางหลงท าการบรณะฟน อาจท าแบบจ าลองฟนเสรมขผงเพอการวนจฉย (diagnostic waxed-up model) (รปท 17) เพอดความเปนไปไดของการรกษาและใชสอสารกบผปวย นอกจากนยงควรมภาพถายในชองปาก ซงการถายเพอเกบขอมลทวไปในชองปากอาจถายทงหมด 9 ภาพ ประกอบดวย ภาพฟนในขากรรไกรบนดานบดเคยว ภาพฟนในขากรรไกรลางดานบดเคยว ภาพขณะสบฟนดานหนาตรง ภาพขณะสบฟนดานซาย ภาพขณะสบฟนดานขวา ภาพดานลนของฟนหนาลาง ภาพดานลนของฟนหลงลางซายและขวา ภาพดานเพดานของฟนหนาบนและภาพดานเพดานของฟนหลงบนซายและขวา (รปท 18)
32
กอนการรกษา หลงการรกษา
รปท16 แบบจ าลองฟนเพอการศกษา ทมา: www. seattle-dentist.com
รปท 17. Diagnostic waxed-up model ใชแสดงตวอยางกอนท า และหลงท า ทมา: www. seattle-dentist.com
33
รปท18 ภาพถายในชองปากเพอเกบขอมลทวไปทงปาก 9 ภาพ
34
บทท 3 : การวนจฉยโรค (Diagnosis)
เมอเกบขอมลไดครบถวนเพยงพอแลว นกศกษาจะตองใหการวนจฉยโรคของผปวยทงปาก การ
วนจฉยโรคควรใชระบบทเปนทยอมรบกนทวไปซงในทนจะกลาวถงเฉพาะโรคในชองปากทส าคญ 2 ประเภทพอสงเขป คอ การวนจฉยโรคปรทนต (periodontal diseases) และการวนจฮยโรคของเนอเยอในโพรงฟนและเนอเยอรอบปลายราก (pulp and periapical diseases) เพอเปนแนวทางใหกบนกศกษาในการปฏบตงานคลนกทนตกรรมพรอมมล เนองจากอาจจะมหลกเกณฑทแตกตางจากภาควชาอนๆ ทนกศกษาเคยฝกปฏบตงานมา ซงขนกบการเลอกน าหลกวชาการทางทนตกรรมมาใชใหเหมาะสมกบสถานการณ ดงนนเพอเปนการปรบมาตรฐานการวนจฉยโรคใหเปนแนวทางเดยวกน ภาควชาทนตกรรมทวไปจงไดก าหนดรปแบบการวนจฉยโรคดงน 1. การวนจฉยโรคปรทนต
การวนจฉยโรคปรทนตจะยดตามการจ าแนกสภาวะและโรคปรทนตของ The American Academy of Periodontology (AAP) ในป 1999 (ภาคผนวก3) ทมการปรบเปลยนเพอใหสะดวกตอการวนจฉยโรค โดยในคมอฉบบนจะกลาวถงรายละเอยดของการวนจฉยโรคปรทนตเพยง 3 ประเภททพบบอย คอ โรคเหงอกอกเสบทเกดจากคราบจลนทรย (dental plaque-induced gingivitis) โรคปรทนตอกเสบเรอรง (chronic periodontitis) และโรคปรทนตอกเสบรกราน (aggressive periodontitis)
โรคเหงอกอกเสบทเกดจากคราบจลนทรย (Dental plaque-induced gingivitis)
เปนการอกเสบของเหงอกซงเปนผลจากแผนคราบจลนทรยทบรเวณขอบเหงอกซงมลกษณะทางคลนกและภาพถายรงสดงตอไปน
- ตรวจพบแผนคราบจลนทรยทขอบเหงอก - รอยโรคเรมทขอบเหงอก - รปรางและสเหงอกเปลยนแปลง - อณหภมในรองเหงอกเพมขน - มสงซมเยมขนจากรองเหงอกเพมขน - เหงอกมเลอดออกเมอตรวจดวยเครองมอตรวจปรทนต - ไมมการสญเสยระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนต - ไมมการสญเสยกระดกเบาฟน - มการเปลยนแปลงทางจลชววทยา - เหงอกกลบสสภาพปกตเมอก าจดแผนคราบจลนทรยออก
35
- ภาพรงสของตวฟน รากฟน ชองเอนยดปรทนต (PDL space) และกระดกเบาฟนจะมลกษณะปกตเปนสวนใหญ โดยบางบรเวณอาจพบเงาทบรงสของสนกระดกเบาฟนขาดหายหรอชองเอนยดปรทนตมเงาโปรงรงสกวางกวาปกตได
ในกรณทตรวจพบเหงอกอกเสบในผปวยทเคยมการสญเสยระดบการยดเกาะของอวยวะปรทนตเนองจากเคยเปนโรคปรทนตอกเสบมากอน แตปจจบนไมมการสญเสยระดบการยดเกาะเพมหรอไมมการด าเนนของโรคตอ ซงมกจะพบไดในผปวยทไดรบการรกษาโรคปรทนตส าเรจแลว แตอาจมโรคเหงอกอกเสบเกดขนมาภายหลง จะใหค าวนจฉยวา “Gingivitis on a reduced periodontium” โรคปรทนตอกเสบเรอรง (Chronic periodontitis) เปนค าทใชเรยกแทน “โรคปรทนตอกเสบในวยผใหญ” หรอ “adult periodontitis” ตามการจ าแนกโรคแบบเดม โรคปรทนตอกเสบเรอรงเปนโรคปรทนตอกเสบทพบไดบอยทสด ซงมลกษณะทางคลนกและทางภาพถายรงสดงน
- สวนมากมกพบในผใหญ แตกสามารถเกดขนในเดกและวยรนได - ความรนแรงของโรคสมพนธกบการมปจจยเฉพาะท (local factors) - มกมหนน าลายใตเหงอก - มอตราการลกลามของโรคชาถงปานกลาง แตอาจมชวงทลกลามรวดเรวไดจาก
ปจจยของภาวะทางระบบ เชน โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) การตดเชอเอชไอว (HIV infection) การสบบหรและภาวะเครยดของอารมณ
- ลกษณะของโรคอาจเกยวของกบการมปจจยชกน าเฉพาะท (local contributing factors) เชน ปจจยทเกยวกบฟน (tooth-related factors) หรอปจจยทเกดจากผใหการรกษา (iatrogenic factors)
- มความเกยวของกบจลชพชนดตาง ๆ - ภาพรงสมลกษณะแตกตางกนไปตามความรนแรงของโรค คอ เงาทบรงสบางๆ
ของสนกระดกเบาฟนเลอนหายไป แนวของสนกระดกเบาฟนหางจากเสนโยงระหวาง CEJ ของฟนขางเคยงมากกวา 2 มลลเมตร สวนเงาทบรงสบางๆ ของผวกระดกเบาฟนไมตดตอกน นอกจากน ความกวางของชองเอนยดปรทนตจะกวางมากกวาปกต และยงพบลกษณะความวการของกระดกเบาฟน ไดแก การละลายตามแนวนอนและแนวตงของกระดก ผนงกนกระดกเบาฟนครงซกและความวการทจดแยกรากฟนได ในกรณทมฝ ปรทนตจะพบเงาโปรงรงสทดานขางของรากฟน
โรคปรทนตอกเสบเรอรงสามารถแบงออกเปน 2 ชนด โดยพจารณาจากจ านวนของต าแหนง (site) ทเปนโรค ไดแก
36
1. โรคปรทนตอกเสบเรอรงเฉพาะท (localized chronic periodontitis) มต าแหนงทเปนโรคไมเกนรอยละ 30 ของต าแหนงทตรวจ
2. โรคปรทนตอกเสบเรอรงทวปาก (generalized chronic periodontitis) มต าแหนงทเปนโรคมากกวารอยละ 30 ของต าแหนงทตรวจ
นอกจากนยงสามารถจ าแนกโรคตามระดบความรนแรงของโรค โดยพจารณาจากการสญเสยระดบการยดเกาะทางคลนก (clinical attachment loss : CAL) ดงน
1. โรคปรทนตอกเสบเรอรงระดบเลกนอย (slight chronic periodontitis) มการสญเสยระดบการยดเกาะ 1-2 มลลเมตร
2. โรคปรทนตอกเสบเรอรงระดบปานกลาง (moderate chronic periodontitis) มการสญเสยระดบการยดเกาะ 3-4 มลลเมตร 3. โรคปรทนตอกเสบเรอรงระดบรนแรง (severe chronic periodontitis) มการสญเสย
ระดบการยดเกาะ 5 มลลเมตรขนไป โรคปรทนตอกเสบรกราน (Aggressive periodontitis) เปนชนดเฉพาะของโรคปรทนตอกเสบทมลกษณะของโรคแตกตางจากโรคปรทนตอกเสบเรอรงทงทางคลนกและทางหองปฏบตการ “aggressive periodontitis” เปนค าทใชเรยกแทน“early–onset periodontitis” ตามการจ าแนกโรคแบบเดม ลกษณะทางคลนกและภาพรงสของโรคปรทนตอกเสบรกราน ประกอบดวย
1. ลกษณะโดยทวไป (common features) มดงน - ถาไมนบอาการแสดงของโรคปรทนตแลว ผปวยจะมสขภาพแขงแรง - มการสญเสยระดบการยดเกาะและมการท าลายกระดกทรวดเรว - สามารถถายทอดไดทางพนธกรรม
2. ลกษณะทพบไดทวไป แตไมทงหมด (secondary features) มดงน - ปรมาณของจลชพทสะสมไมสมพนธกบความรนแรงของเนอเยอปรทนตทถกท าลาย - มสดสวนของเชอ Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) และ
Porphyromonas gingivalis (Pg) เพมขน - มความผดปกตของฟาโกไซต (phagocyte) - มการตอบสนองของแมโครฟาจ (macrophage) มากกวาปกต รวมทงมการเพมขน
ของพรอสตาแกลนดนอ2 (PGE2) และอนเตอรลวคน1-บตา (IL-1ß) - การลกลามของการสญเสยระดบการยดเกาะและกระดกอาจจะหยดไดเอง
37
อยางไรกตาม ในการวนจฉยโรคไมจ าเปนตองมลกษณะของโรคทงหมด แตจะอยบนพนฐานของลกษณะทตรวจพบทางคลนก ภาพถายรงสและประวตของผปวย สวนการตรวจทางหองปฏบตการอาจจะมประโยชนแตกไมจ าเปนส าหรบการวนจฉยโรคในผปวยทกราย
ภาพรงสของโรคปรทนตอกเสบรกรานจะแสดงถงการละลายของกระดกเบาฟนในฟนกรามซทหนง ฟนตดบนและฟนตดลาง และอาจพบในฟนซอนๆ ในกรณทเปนโรคปรทนตอกเสบรกรานทวปาก ซงลกษณะเดนทพบ คอ มเงาโปรงรงสของการละลายตามแนวตงของกระดกเบาฟนทางดานใกล กลางของฟนกรามซทหนงทงสองขาง รวมกบมความวการทจดแยกรากฟน
โรคปรทนตอกเสบรกราน แบงออกเปน 2 ชนด ซงมลกษณะดงตอไปนคอ 1. โรคปรทนตอกเสบรกรานเฉพาะท (localized aggressive periodontitis) - โรคมชวงเวลาการเรมตนของโรค (onset) อยในวยหนมสาว - มการตอบสนองของแอนตบอดในซรมตอจลชพในระดบสง - อาการแสดงจะเกดเฉพาะต าแหนงของฟนกรามซทหนงหรอฟนตด ซงจะม การสญเสยระดบการยดเกาะดานประชดในฟนแทอยางนอย 2 ซ โดย 1 ใน 2 ซ นนจะตองเปนฟนกรามซทหนง และอาจเกดกบฟนแทอนอกไมเกน 2 ซ นอกเหนอจากฟนกรามซทหนงและฟนตด
2. โรคปรทนตอกเสบรกรานทวปาก (generalized aggressive periodontitis) - มกเกดขนกบบคคลทมอายต ากวา 30 ป แตกอาจเกดในผทมอายมากกวาได - มการตอบสนองของแอนตบอดในซรมตอจลชพในระดบทต า - มการสญเสยระดบการยดเกาะและมการท าลายของกระดกเบาฟนอยางมาก - มการสญเสยระดบการยดเกาะดานประชดโดยทวไป ซงเกดกบฟนแทอก อยางนอย 3 ซทไมใชฟนฟนกรามซทหนงและฟนตด
2. การวนจฉยโรคของเนอเยอในโพรงฟนและโรคของเนอเยอรอบปลายราก การจ าแนกโรคทเกดขนกบเนอเยอในโพรงฟนและเนอเยอรอบปลายรากตาม AAE Consensus conference recommended diagnostic terminolgy ดงตารางตอไปน
38
39
ขอแนะน าในการวนจฉยโรคทงปาก 1. ควรวนจฉยโรคตามอาการส าคญของผปวยกอนวนจฉยสวนอนๆ 2. การวนจฉยโรคฟนผ ควรวงเลบดานทผไวหลงซฟนดวย เชน
36 (M) dental caries 11 (M, D) dental caries
3. ในกรณทฟนซหนงมหลายโรครวมกน ควรใหการวนจฉยรวมกน เชน 36(M) dental caries with moderate chronic periodontitis 28 non-opposing tooth with moderate chronic periodontitis
4. การวนจฉยโรคปรทนต ใหวนจฉยสภาวะปรทนตโดยรวมกอนแลวจงระบซฟนทมระดบอาการไมเทากบสภาวะโดยรวมพรอมค าวนจฉยของฟนซนนๆ ไวสวนทาย เชน
generalized plaque-induced gingivitis with localized slight chronic periodontitis on 11, 12 and localized moderate chronic periodontitis on 46
40
บทท 4 : การพยากรณโรคและการวางแผนการรกษา
การพยากรณโรค การพยากรณโรค เปนการท านายลกษณะการด าเนนไปของโรค และแนวโนมการตอบสนองตอการรกษา และความคงอยในระยะยาว กอนการรกษาใด ๆ ควรมการใหการพยากรณโรคกอน โดยมการพยากรณโรคโดยรวม (overall prognosis) และการพยากรณโรคของฟนเฉพาะต าแหนง (prognosis for the individual teeth) ทงน ตองค านงถงทง การท าหนาทได และความคงอยไดของฟน การพยากรณโรคมปจจยทเกยวของมากมาย ทงจากปจจยเฉพาะท ปจจยโดยรวมจากตวผปวย และจากคณภาพของการรกษา ในบางกรณอาจตองขอความเหนจากผเชยวชาญเฉพาะดาน แลวน ามาพจารณาพยากรณโรคโดยรวมโดยทนตแพทยผวางแผนการรกษา ควรค านงถงเสมอวา ทงการพยากรณโรค และ การวางแผนการรกษามลกษณะทเปนพลวต กลาวคอ ในขณะทการรกษาด าเนนไป มกจะมขอมลเพมเตมเชนผลการตอบสนองตอการรกษาทท าใหการพยากรณโรคเปลยนแปลงไป และอาจท าใหตองปรบเปลยนแผนการรกษา การวางแผนการรกษา ความส าเรจในการใหบรการทนตกรรมพรอมมล มความสมพนธโดยตรงกบแผนการรกษาทเหมาะสมและมประสทธภาพ การวางแผนการรกษาในทางทนตกรรมพรอมมลจะชวยใหการรกษาด าเนนไปอยางราบรนและประสบความส าเรจ นอกจากนยงเปนการตกลงท าความเขาใจกบผปวยในเบองตน ชวยใหผปวยมองเหนภาพรวมของการรกษา นกศกษาจะตองประมวลความรในทก ๆ สาขาวชา เพอจะสามารถวางแผนการรกษาทดทสด หรอ แผนการรกษาแบบอดมคต ในกรณทมขอจ ากดจากปจจยตาง ๆ ทเกยวของจะตองสามารถพจารณาทางเลอกในการรกษาอนๆ จนกระทงไดแผนการรกษาทางเลอกทเหมาะสม การวางแผนการรกษาจะท าใหการด าเนนงาน เปนไปอยางมล าดบขนตอน ลดความลมเหลว และขนตอนทไมจ าเปน แผนการรกษาผปวยทนตกรรมพรอมมล ควรจะจดแบงเปนสวน ๆ เพอจดล าดบขนตอนการรกษาใหเหมาะสม ในป ค.ศ. 1999 Fasbinder น าเสนอบทความแนะน าแนวทางในการสอบอนมตบตรของ American Board of General Dentistry (ABGD) โดยไดแนะน าใหแบงแผนการรกษาออกเปน 6 ระยะ (phase) โดยแตละระยะมความส าคญและเออประโยชนตอกน ดงน
41
1. ระยะของโรคทางระบบ (Systemic phase) เปนการประเมนความเสยงของโรคทางระบบ เพอจะสามารถจดการรกษาทางทนตกรรมไดอยางปลอดภย โรคทางระบบทเกยวของควรจะไดรบการวนจฉยและบนทกไว และสงปรกษาแพทย แนะน าให แบงประเภทของผปวยออกเปน ASA I - IV ตามระบบของ American Society of Anestheologists หลงจากประเมนสภาพผปวยแลวจะตองระบวธการจดการทางทนตกรรมเฉพาะส าหรบผปวยรายนน ๆ
2. ระยะเรงดวน (Urgent phase) เมอประเมนไดวาผปวย สามารถรบการรกษาทางทนตรรมได
อยางปลอดภยแลว ควรจะใหความส าคญกบปญหาทางทนตกรรมทเรงดวน เปนล าดบตน ควรจะเปนไป เพอขจดปญหาฉกเฉนทางทนตกรรมของผปวยเพอบรรเทาอาการปวดบวม หรอเลอดออกของผปวย กอนแผนการรกษาอน ๆ ทตามมา ปญหาดานความสวยงามสามารถพจารณาเปนปญหาฉกเฉนทควรไดรบการแกไขกอนไดโดยเฉพาะในสวนทเกยวของกบฟนหนา นอกจากนนหากปญหาฉกเฉนของผปวยไมไดรบการแกไข ผปวยยอมไมสามารถตดสนใจใด ๆ ดานการรกษาตอไปไดโดยเฉพาะอยางยงเมอผปวยยงคงมความเจบปวดทรมานอย
3. ระยะควบคมโรค (Disease control phase) หลงจากจดการกบปญหาเรงดวนแลว ตอมาเปนการ
จดการกบโรคในชองปากทมอยทงหมด มวตถประสงคเพอควบคมการลกลามของโรค และควรจะรวมถงการปองกนการเกดโรคขนใหมดวย เพอใหการบรณะฟนฟใด ๆ ทวางแผนจะท าตอไปนน ท าไดอยางมประสทธภาพ และยงมผลตอความส าเรจในระยะยาว ดงนนในขนตอนน ควรจะประกอบไปดวยแผนการใหทนตกรรมปองกน เพอการควบคม ปองกนโรคฟนผและโรคปรทนต และแผนการรกษาทางทนตกรรมบ าบด ไดแก การรกษาโรค ปรทนต การอดฟน การรกษารากฟน
4. การประเมนสภาพซ า (Re - evaluation) เปนกระบวนการทด าเนนตอไปตลอดการรกษา การประเมนเปนระยะ จะมความส าคญตอการปรบแผนการรกษาทจะท าตอไป ในขนตอนน ผปวยควรมสภาวะอนามยทด และไมมการลกลามของโรค เปนเวลาทเหมาะสมในการพจารณาเลอกแผนการบรณะฟนฟสภาพทเปนไปไดในสภาพชองปากทปรากฏ
5. ระยะบรณะฟนฟ (Corrective phase) ระยะนมจดมงหมายเพอฟนฟสภาพชองปากใหเหมอนกบ
กอนทจะเกดโรค คอ ไมมความเจบปวด และท าหนาทได รวมถง การบรณะใหเกดความสวยงามดวย การรกษาในระยะนจะประกอบดวยการรกษาทางทนตกรรมประดษฐ ทนตกรรมจดฟน และกระบวนการทางศลยกรรม
42
6. ระยะคงสภาพ (Maintenance phase) ระยะนจดเปนระยะสดทายของการรกษา หรอในอกทางหนงอาจกลาวไดวา เปนการเรมตนของการรกษาสภาพทดใหคงอยในระยะยาว หากปราศจากแผนการคงสภาพทด การรกษาใด ๆ ทใหไป จะเกดความลมเหลวไดอยางรวดเรว ระยะนจดเปนระยะทยาวทสดของการรกษาเนองจากเกยวของกบการคงสภาพชองปากทดตลอดชวตของผปวย ทนตแพทยควรจะมตารางการนดผปวยเพอการคงสภาพสขภาพชองปากทด
เมอทราบหลกการของการจดล าดบขนตอนการรกษาแลว ทนตแพทยจะสามารถวางแผนการรกษาและใหการรกษาตามล าดบขนตอนทเหมาะสมได นอกจากแบงแผนการรกษาเปนระยะดงกลาวแลว ใหนกศกษาวางแผนล าดบขนตอนการรกษาในแตละครงของการนดหมาย หรอ แตละสปดาห ตลอดเวลา 17 สปดาหทฝกปฏบตงาน รวมทงประมาณระยะเวลา และคาใชจายใหผปวยทราบ นกศกษาสามารถดตวอยางกรณผปวยทงการบนทกขอมล การวนจฉยโรค และการวางแผนการรกษาไดจากภาคผนวก 1
43
บทท 5: ขอแนะน าในการออกแบบฟนปลอมบางสวนถอดได
ในการวางแผนการรกษาทางทนตกรรมพรอมมลของคลนกทนตกรรมพรอมมล หากแผนการรกษาใน corrective phase มการใสฟน นกศกษาจะตองวางแผนการออกแบบฟนปลอมไวอยางละเอยด ในทนจะแนะน าหลกการออกแบบฟนปลอมไวพอสงเขปดงน การจ าแนกประเภทของชองวาง
ในการออกแบบฟนปลอมบางสวนถอดไดจ าเปนตองมการจดประเภทของชองวางทฟนหายไป เพอใชแทนการอธบายดวยขอความทยาว ท าใหเกดการสอสารทตรงกนระหวาง ทนตแพทยดวยกน หรอระหวางทนตแพทยและชางทนตกรรม นอกจากน ยงท าใหงายตอการออกแบบฟนปลอม เนองจาก ชองวางประเภทเดยวกน มกมหลกการในการออกแบบทเหมอนกน การจ าแนกประเภทของฟนปลอมบางสวนถอดได ตามประเภทของสงรองรบ ไดแก
1. ฟนปลอมมฟนรองรบ (tooth borne or tooth support) 2. ฟนปลอมมเนอเยอรองรบ (tissue borne or tissue support) 3. ฟนปลอมมฟนและเนอเยอรองรบ (tooth-tissue borne or tooth-tissue support) ระบบการจ าแนกชองวางของ Kennedy เปนระบบทมการใชกนอยางแพรหลาย ซงถกน าเสนอ
โดย Dr. Edward Kennedy ในป ค.ศ.1925 ซงในคมอเลมน จะใชระบบของ Kennedy Kennedy ไดแบงประเภทชองวางแบบตางๆ ออกเปน 4 ประเภท คอ (รปท 19)
1. Class I มชองวางดานทายทง 2 ขางของขากรรไกร และอยหลงตอฟนธรรมชาต 2. Class II มชองวางดานทายขางเดยวของขากรรไกร และอยหลงตอฟนธรรมชาต 3. Class III มชองวางขางเดยว และมฟนธรรมชาตเหลอ ทงดานหนาและดานหลง ของชองวาง 4. Class IV มชองวางเดยวขาม แนวกลาง และอยหนาตอฟนธรรมชาตทเหลอ
44
Kennedy Class I Kennedy Class II Kennedy Class III Kennedy Class IV
รปท 19 แสดงการจ าแนกชองวางประเภทตางๆ ตามระบบของ Kennedy ทมา: Davenport et al., 1988.
Kennedy ก าหนดใหพจารณาชองวางทอยดานทายสดกอน แลวก าหนดเปน Class I , Class II, Class III หรอ Class IV โดยใชตวเลขโรมนในภาษาองกฤษ สวนชองวางอนทมในขากรรไกร ถกจดเปน modification area โดยระบเปนจ านวนของชองวาง เชน Kennedy Class II modification 1 หรอ Kennedy Class II mod 1 หมายถงขากรรไกรทมชองวางดานทาย 1 ขาง และอยหลงตอฟนธรรมชาต และมชองวางในต าแหนงอนอก 1 ชองวาง
การจ าแนกชองวางตามระบบของ Kennedy นน เปนการยากทจะน าไปประยกตใชกบทกสถานการณโดยไมใชกฎอนรวมดวย Oliver C. Applegate จงไดตงกฎทสามารถน าไปประยกตใชรวมกบการจ าแนกชองวางตามระบบของ Kennedy เรยกวากฎของ Applegate จ านวน 8 ขอ ดงน
45
กฎขอท 1 การจ าแนกชองวาง ควรท าภายหลงการถอนฟนซทไมตองการออกแลว กฎขอท 2 ถาฟนกรามซทสามหายไป และไมใสฟนปลอมทดแทน ไมตองน ามาพจารณาในการ
จ าแนก กฎขอท 3 ถามฟนกรามซทสาม และใชเปนฟนหลกตองน ามาพจารณา กฎขอท 4 ถาฟนกรามซทสองหายไป และไมใสฟนปลอมทดแทน ไมตองน ามาพจารณา กฎขอท 5 ชองวางทายสด จะพจารณาเปนชองวางหลกเสมอ กฎขอท 6 ถามชองวางหลายชอง ใหพจารณาชองวางหลกกอน สวนชองวางทเหลอ นบเปน
ชองวางเพมเตม (modification area) และระบเปนตวเลขจ านวนชองวาง กฎขอท 7 ชองวางเพมเตมนบเปนจ านวนชองวาง ไมนบตามขนาดชองวางหรอจ านวนซฟนท
หายไป (รปท 20) กฎขอท 8 ไมมชองวางเพมเตมส าหรบ Kennedy Class IV
Kennedy Class III mod 2 Kennedy Class II mod 1
รปท 20 แสดงตวอยางการจ าแนกชองวางตามระบบของ Kennedy รวมกบกฎ
ของ Applegate ทมา: Davenport et al., 1988.
46
สวนประกอบของฟนปลอมบางสวนถอดได ฟนปลอมบางสวนถอดได ประกอบดวยสวนตาง ๆ ดงตอไปนคอ (รปท 21) 1. สวนโยงใหญ (major connector) 2. สวนโยงยอย (minor connector) 3. สวนพก (rest) 4. สวนยดหลก (direct retainer) 5. สวนยดรอง (indirect retainer) 6. ฐานฟนปลอม (denture base) 7. ซฟนประดษฐ (artificial tooth) รปท 21 แสดงสวนประกอบของฟนปลอมบางสวนถอดได a = สวนโยงใหญ b = สวนโยงยอย c = สวนพก d = สวนยดหลก e = สวนยดรอง f = ฐานฟนปลอม g = ซฟนประดษฐ ทมา : Davenport et al., 1988.
g
f
e
d
b a
c
47
หลกการออกแบบฟนปลอมบางสวนถอดได การออกแบบฟนปลอมบนชนหลอศกษา (study cast) จะกระท าภายหลงการรวบรวมขอมล
อยางละเอยด จากการซกประวต ตรวจชองปากผปวย ภาพถายรงสเอกซของฟนและอวยวะขางเคยง และท าการพมพปาก จากนนน าชนหลอศกษามาสบเขาดวยกนเพอพจารณาการสบฟน การออกแบบฟนปลอมบางสวนถอดได ควรท าตามขนตอนดงน
1. ก าหนดขอบเขตของฐานฟนปลอมบรเวณชองวางทจะใสฟน 2. จ าแนกประเภทของชองวางทจะใสฟน 3. ก าหนดสงรองรบ 4. ออกแบบสวนยดหลก 5. ออกแบบสวนยดรอง 6. ก าหนดสวนโอบตาน 7. ออกแบบสวนโยงใหญและสวนโยงยอย
1. ก าหนดขอบเขตของฐานฟนปลอมบรเวณชองวางทจะใสฟน
การพจารณาชองวางในแนวใกลกลาง-ไกลกลาง และในแนวบดเคยวคอฟน ในบางกรณชองวางมขนาดเลกลง เนองจากการเคลอนของฟนขางเคยงและฟนคสบ อาจไมจ าเปนตองใสฟนปลอมเสมอไป เมอก าหนดซฟนทจะใสแลว วาดขอบเขตฐานฟนปลอมบรเวณทจะใสฟน ในกรณของ Kennedy Class III แรงบดเคยวจะถายทอดไปยงฟนหลกยดทางสวนพก จงไมจ าเปนตองขยายฐานฟนปลอมใหกวาง สวนกรณของ Kennedy Class I และ Class II ควรขยายฐานฟนปลอมใหคลมสนเหงอกใหมากทสด เพอลดแรงตอหนวยพนท โดยไมขดขวางการท างานของเนอเยอขางเคยง 2. จ าแนกประเภทของชองวางทจะใสฟน จ าแนกประเภทของชองวางตามระบบของ Kennedy รวมกบกฎของ Applegate เพอประโยชนในการออกแบบฟนปลอม 3. ก าหนดสงรองรบ สงรองรบฟนปลอมในชองปาก แบงออกไดเปน
3.1 ฟนเปนสงรองรบ 3.2 ฟนและเนอเยอเปนสงรองรบ 3.3 เนอเยอเปนสงรองรบ
48
3.1 ฟนเปนสงรองรบ ฟนปลอมจะถายทอดแรงลงสฟนหลกยด โดยผานสวนพก ซงรองรบอยทงสองขางของชองวางท
จะใสฟน ซงไดแก กรณของ Kennedy Class III ต าแหนงทใหการรองรบไดดทสดส าหรบสวนพกทวางบนตวฟน คอ ต าแหนงทอยบนแองรบดานบดเคยว แองรบปมคอฟน หรอแองดานกดของฟนหลกยดทอยตดชองวางทจะใสฟน
ขอพจารณาในการเลอกฟนหลกยดมดงนคอ ก. สภาวะปรทนต ฟนทจะใชเปนหลกยดควรมอวยวะปรทนตทสมบรณ ไมโยก ไมมรองลก
ปรทนต มเหงอกยดกวางปกต ถาจ าเปนตองใชฟนทมสภาพไมดภายหลงรกษาโรคปรทนตแลว ควรไดรบการยดเขาดวยกน (splint)
ข. จ านวนและรปรางของรากฟน ฟนทมหลายรากและรากกาง สามารถตานทานตอแรงเครยดไดดกวาฟนทมรากเดยว รากสน รากรวบ หรอรากเปนรปกรวย
ค. อตราสวนความยาวตวฟนตอความยาวรากฟน โดยทวไปฟนทจะใชเปนหลกยด ควรมอตราสวนตวฟนตอรากฟนไมเกน 1 ตอ 1 และมกระดกลอมรอบรากฟนไมนอยกวา 2 ใน 3 ของความยาวรากฟน
ง. การเรยงตวของฟน ฟนทมการเรยงตวผดปกต ไมเหมาะทจะวางสวนพก เพราะไมสามารถถายทอดแรงผานแกนฟน อาจพจารณาแกไขดวยการจดฟนเพอปรบแนวฟนใหตงขน หรอออกแบบสวนพกเปนสวนพกดานบดเคยวชนดยาว (long occlusal rest) สวนพกอดครอบ (onlay rest) หรอวางสวนพกทงดานใกลกลางและไกลกลาง
สวนพก หมายถงสวนของฟนปลอมทวางบนตวฟน เพอไมใหฟนปลอมเคลอนลงไปกดเนอเยอในแนวดง สวนพกจะตองไมกดขวางการสบของฟน และถายทอดแรงผานแกนฟน ดงนนการเตรยมแองรบจงมความส าคญยง โดยพนแองรบควรท ามมกบดานขางของฟนนอยกวา 90 องศา ต าแหนงของสวนพกไมจ าเปนตองวางบนฟนหลกยดทอยตดชองวางเสมอไป ถามสภาพไมเหมาะสม อาจวางบนซถดไปทมความเหมาะสมมากกวา เชน วางบนปมคอฟนของฟนเขยวแทนการวางบนฟนตด ปกตสวนพกจะวางอยบรเวณสนรมฟนของฟนกรามนอยหรอฟนกราม ในผปวยทมฟนสกหรอสบตดกบฟนตรงขามมาก ไมสามารถกรอแองรบใหมความลกตามตองการได อาจแกไขดวยการวางสวนพกบรเวณใดกไดทไมขดขวางการสบฟน หรอกรอเคลอบฟนของฟนคสบ หรอท าอดฝงหรอครอบฟนบนฟนหลกยด
49
3.2 ฟนและเนอเยอเปนสงรองรบ แรงจากฟนปลอมจะถายทอดลงสทงฟนหลกและเนอเยอ ไดแก Kennedy Class I, Class II รวมทง Class IIIและ Class IV ทมชองวางใสฟนยาว ปญหาของสงรองรบประเภทนคอ ความสามารถในการถกกดทตางกน เพราะฟนเปนสงรองรบทแขง สวนเนอเยอเปนสงรองรบทยดหยนได ซงอาจแกไขไดโดย ก. พมพเนอเยอสวนรองรบฟนปลอมใหไดสภาพของสนเหงอกในขณะท าหนาท ข. วางสวนพกดานบดเคยวใหหางจากชองวางทจะใสฟน เพอไมใหเกดการบดงดฟนหลกยด ค. เลอกใชตะขอทมการเดงตวมาก เชน ตะขอลวดดด ตะขออารพไอ เปนตน
ง. ควรขยายฐานฟนปลอมใหมขอบเขตกวางมากทสด เพอลดแรงตอหนงหนวยพนทลง โดยขอบของฐานฟนปลอมตองไมขดขวางตอการท างานของอวยวะโดยรอบ
การก าหนดสงรองรบใหกบฟนปลอม ในกรณทฟนและเนอเยอเปนสงรองรบ ตองพจารณาปจจยตาง ๆ ดงตอไปน
ก. ฟน อวยวะปรทนต และเนอเยอทรองรบฟนปลอม ถาอยในสภาพทแขงแรง สมบรณ สนเหงอกใหญ สามารถรบแรงไดด กไมจ าเปนตองใชฟนเปนสงรองรบหลายแหง แตถามสภาพทไมแขงแรงสมบรณ ตองเพมสงรองรบมากแหง
ข. ชองวางใสฟนทยาว ตองการสงรองรบหลายแหง เพอชวยกระจายแรง ค. ฟนคสบ กรณฟนคสบเปนฟนปลอมถอดได แรงบดเคยวทลงสฟนปลอมจะนอยกวาฟนคสบ
ทเปนฟนธรรมชาตหรอฟนปลอมตดแนน สงรองรบส าหรบฟนคสบทเปนฟนธรรมชาตหรอฟนปลอมตดแนนกจะมากแหง
ง. ฟนทมการสกมาก ตองการสงรองรบหลายแหง การตดสนใจเลอกสงรองรบชนดใดใหกบฟนปลอมนน มหลกการโดยทวไป คอ เลอกฟน
ธรรมชาตเปนอนดบแรก หากฟนธรรมชาตมเหลอนอย หรอมสภาพไมแขงแรง จงเพมการรองรบรวมกบเนอเยอ
3.3 เนอเยอเปนสงรองรบ ฟนปลอมทมเนอเยอเปนสงรองรบ แรงบดเคยวทงหมดจะถายทอดจากฐานฟนปลอมสเนอเยอ
ใตฟนปลอม เชน ฟนปลอมรปชอน (spoon denture) และฟนปลอมเอเวอร (Every denture)
50
4. ออกแบบสวนยดหลก สวนยดหลก หมายถง สวนของฟนปลอมบางสวนถอดไดทโอบจบฟนหลกยดและท าหนาทตาน
แรงทท าใหฟนปลอมหลดจากต าแหนง ในฟนปลอมบางสวนถอดไดน ตะขอจะท าหนาทเปนสวนยดหลก หลกการทวไปในการวางตะขอ มดงน ก. ปกตต าแหนงปลายตะขอแขนยดควรอยในต าแหนงใกลกลางหรอไกลกลางของเสนมมฟน ถาวางอยกงกลางฟน แขนตะขอจะสน ความยดหยนและการโอบรอบจะลดลง ข. ควรวางตะขอใกลชองวางมากทสด เพอใหเกดประสทธภาพในการตดอยมากทสด ค. ควรวางแขนยดทางดานแกมมากกวาทางดานลน เพอความสะดวกในการถอดและใสฟนปลอม ง. ถาเลอกวางแขนยดทางดานแกมในเสยวขากรรไกรหนง ควรวางแขนยดทางดานแกมในอกเสยวขากรรไกรหนงเชนกน จ.ในกรณทฟนปลอมมฟนหลกรองรบสามารถใชตะขอไดเกอบทกแบบ ถาไมท าใหเกดอนตรายตอฟนหลก ในกรณฟนปลอมทมฟนและเนอเยอรองรบ ตองใชตะขอทสามารถยดหยนได การวางตะขอควรเลอกวางตะขอบนตวฟนหลกยด เพอปองกนไมใหเกดแรงงดจากการขยบของฟนปลอม รปแบบการวางตะขอโดยทวไปมดงน
ก. วางตะขอ 4 ต าแหนง (Quadrilateral configuration) หากสามารถวางตะขอบนฟนหลกได 4 ต าแหนง จะเปนลกษณะการออกแบบฟนปลอมทดทสดทงดานสงรองรบและปองกนแรงงด (รปท 4)
ข. วางตะขอ 3 ต าแหนง (Tripod configuration) มกใชในกรณ Class II ตามการจ าแนกของ Kennedy แรงงดทเกดจากฐานฟนปลอมบรเวณไมมฟนหลกหลง ปองกนไดโดยวางตะขอ 3 แหง (รปท 5)
ค. วางตะขอ 2 ต าแหนง (Bilateral configuration) กรณ Class I สามารถวางตะขอไดเพยง 2 ต าแหนงเทานนบนฟนหลก ซงอยตดชองวางทจะใสฟน ตะขอไมสามารถปองกนแรงงดทเกดจากฐานฟนปลอมได ตองใชสวนอนของฟนปลอมชวย (รปท 24)
51
รปท 22 วางตะขอ 23 ต าแหนงบนฟนหลก ทมา : Stewart et al., 1983.
รปท 23 วางตะขอ 3 ต าแหนงบนฟนหลก ในกรณ Class II mod 1 ตามการจ าแนกของ Kennedy
ทมา : Stewart et al., 1983.
รปท 24 วางตะขอ 2 ต าแหนงบนฟนหลก ทมา : Stewart et al., 1983.
52
5. การออกแบบสวนยดรอง สวนยดรองคอ สวนของฟนปลอมบางสวนถอดไดทท าหนาทกนกระดก ในฟนปลอมทไมมฟนหลกยดดานทาย หรอมแตไมสามารถวางตะขอได เมอมแรงมากระท าใหฟนปลอมยกตวออกจากสนเหงอก เกดการหมนรอบแกนหมน อาจเกดอนตรายตอเนอเยอใตสวนโยงใหญ จงจ าเปนตองออกแบบฟนปลอมใหมสวนยดรอง เพอท าหนาทกนกระดก มกเปนสวนพกทวางบนฟนทอยตรงขามกบชองวางทใสฟน หางจากแกนหมนมากทสดในแนวตงฉาก สวนยดรองจะท าหนาทได สวนยดหลกตองมประสทธภาพทด สวนยดรองจะตองวางอยบนแองรบทเตรยมไวอยางถกตองบนตวฟนใหสามารถถายทอดแรงไปตามแกนฟนของฟนหลกยดได ในกรณ Class I สวนพกดานบดเคยวบนฟนหลกยดทอยตดชองวางทง 2 ขางท าหนาทเปนจดหมน เสนสมมตทลากผานสวนพกทง 2 ขาง เรยกวา แกนหมน จ าเปนตองวางสวนยดรองทง 2 ดานของสวนโคงแนวฟน ในกรณ Class II สวนยดรองวางอยบนฟนดานเดยว ตรงขามกบดานทไมมฟนหลกยดซหลง ถามชองวางเพมเตมทางดานทมฟนรองรบ ควรใชฟนทอยหวทายชองวางเปนฟนหลกยด แกนหมนจะลากผานฟนหลกยดซทาย ฟนหลกซหนาของดานทมฟนรองรบ เมอมสวนพกและตะขอวางอย อาจท าหนาทสวนยดรองได ในกรณ Class lII ปกตไมตองการสวนยดรอง เพราะฟนปลอมจะไมมการกระดก แตในบางครงฟนหลกยดดานทายซหนงไมสามารถวางตะขอได จ าเปนตองมการออกแบบใหมสวนยดรอง ในกรณ Class IV ตามการจ าแนกของ Kennedy แกนหมนลากผานฟนหลกยดคหนาสด จงตองวางสวนยดรองบนฟนซหลงสดเทาทจะท าได 6. ก าหนดสวนโอบตาน สวนโอบตานจะตองแขงและวางอยเหนอสวนนนทสดหรอเสนส ารวจของฟนหลกยดโดยตลอด ในต าแหนงตรงขามกบแขนยด ท าหนาทตานแรงผลกทเกดจากแขนยดเคลอนผานสวนนนของฟนเมอถอดหรอใสฟนปลอม ต าแหนงของสวนโอบตานมความสมพนธกบแขนยด โดยสวนโอบตานตองสมผสฟนกอนหรอพรอม ๆ กบแขนยด และยงคงสมผสกบฟนในขณะทปลายแขนยดเคลอนผานสวนนนของฟน นอกจากนสวนโอบตานยงปองกนการเคลอนทของฟนปลอมในแนวดานขาง
7. ออกแบบสวนโยงใหญและสวนโยงยอย เมอออกแบบทกสวนเรยบรอยแลว เชอมสวนประกอบตาง ๆ เขาดวยกนดวยสวนโยงใหญและ
สวนโยงยอย
53
7.1 สวนโยงใหญ เชอมสวนประกอบตาง ๆ ของฟนปลอมขางหนงเขากบอกขางหนงใหเปนชนเดยวกน
ขอก าหนดของสวนโยงใหญ ตองมลกษณะดงตอไปนคอ 7.1.1 มความแขง 7.1.2 วางในต าแหนงทเหมาะสมกบเนอเยอในชองปาก ไมกดหรอสนสดบนเหงอกอสระ วาง
ในต าแหนงทไมรบกวนตอกระดกทนน หากจ าเปนตองวาง ตองท าใหมชองวางระหวางโครงโลหะและเนอเยอ ในขากรรไกรบน ขอบของสวนโยงใหญควรหางจากขอบเหงอกอยางนอย 6 มลลเมตร ขนานไปกบความโคงของขอบเหงอก หากมสวนทตองพาดผานขอบเหงอกใหอยในลกษณะตงฉาก เพอใหสวนโยงสมผสกบเนอเยอนอยทสด ในขากรรไกรลาง ขอบของสวนโยงใหญควรหางจากขอบเหงอกอยางนอย 3 มลลเมตร หากใชสวนโยงใหญชนดแทงยดดานลน ปกตแทงยดดานลนจะมความกวางประมาณ 4 มลลเมตร ดงนนความลกพนปากตองมากกวา 7 มลลเมตร จงจะใชสวนโยงใหญชนดนได
7.1.3 ไมท าใหผปวยรสกร าคาญ ขอบของสวนโยงใหญตองมนและกลมกลนไปกบเนอเยอ ควรสนสดในรองระหวางรอยยนเยอเมอก
7.1.4 ไมควรออกแบบใหเกดเปนมมแหลม เพอไมไปรบกวนลน 7.1.5 ไมควรคลมเพดานสวนหนา เพอไมไปรบกวนตอการพด 7.1.6 ไมท าใหเศษอาหารตด ตองออกแบบใหเปดคอฟนมากทสด เพอใหเกดบรเวณทท าความ
สะอาดตวเองได กรณเปดคอฟนเพยงซเดยว ตองใหสวนโยงมความกวางในแนวใกลกลาง-ไกลกลางอยางนอย 5 มลลเมตร
สรปการเลอกใชสวนโยงใหญส าหรบขากรรไกรลาง 1. เลอกใชแทงยดดานลนกอนเสมอ ถาไมมขอจ ากดอนๆ 2. มความลกของพนปากนอยกวา 7 มลลเมตร มปมกระดกทไมไดผาตดออก ควรเลอกใชแผน
ดานลน 3. มชองวางดานทายยาว และตองการการยดรอง ควรเลอกใชแผนดานลน 4. กรณอาจมการถอนฟนในอนาคต ควรออกแบบใหสามารถเตมซฟนไดโดยไมตองท าฟน
ปลอมใหม
54
สรปการเลอกใชสวนโยงใหญส าหรบขากรรไกรบน 1. ฟนทเหลอมอวยวะปรทนตออนแอ ตองการการรองรบจากเพดานปาก ควรเลอกใชแถบยด
ดานเพดานปาก หรอ แผนดานเพดานปาก 2. ฟนทเหลอมอวยวะปรทนตแขงแรง ควรเลอกใชแถบยดดานเพดานปากหรอแถบยดดาน
เพดานปากหนา-หลง 3. กรณฟนปลอมบางสวนขยายฐาน (distal extension partial denture) ซงยาวมากควร
เลอกใชอกใชแผนยดดานเพดานปากหนา- หลง หรอ แผนดานเพดานปาก 4. กรณมชองวางบรเวณฟนหนา ควรเลอกใชแผนยดดานเพดานปากหนา-หลง หรอแผนดาน
เพดานปากหรอสวนโยงดานเพดานปากรปตวย (U-phaped palatal connector) มปมกระดกเพดานปากทไมไดผาตดออก เลอกใชแถบยดดานเพดานปากหนา-หลงหรอสวนโยงดานเพดานปากรปตวย หรอแถบยดดานเพดานปาก หรอแผนดานเพดานปาก 7.2 สวนโยงยอย
สวนโยงยอย คอสวนประกอบของฟนปลอมบางสวนถอดไดทท าหนาทเชอมสวนตาง ๆ ของฟนปลอม เชน ตะขอ สวนพก สวนยดรอง และฐานฟนปลอมเขากบสวนโยงใหญ
ชนดของสวนโยงยอย แบงออกเปน 4 ชนด คอ 7.2.1 เชอมตะขอเขากบสวนโยงใหญ 7.2.2 เชอมสวนยดรองหรอสวนพกเสรม (auxillary rest) เขากบสวนโยงใหญ 7.2.3 เชอมฐานฟนปลอมเขากบสวนโยงใหญ 7.2.4 เชอมแขนตะขอบาร
กรณฟนปลอมบางสวนถอดไดทไมมฟนหลกดานทายทใชสวนโยงยอยแบบซเหมอนไมระแนงหรอแบบตะแกรง จะตองมตวค าเนอเยอตรงดานทาย เพอไมใหโครงโลหะบดเบยวจากการถกกดขณะอดเรซนอะครลก สวนค าเนอเยออยทางดานตดเนอเยอของสวนโยงยอยบรเวณทายสดบนยอดสนเหงอก มขนาดประมาณ 2 ตารางมลลเมตร เมอออกแบบครบทกขนตอนแลว ใหวาดแบบลงบนชนหลอศกษา ส าหรบคลนก ทนตกรรมประสมก าหนดใหใชสด าวาดเสนส ารวจ สแดงวาดสวนโครงโลหะ สน าเงนวาดตะขอลวดดด
55
บทท 6 : ระบบการจดการผปวยและแนวทางปฏบตงานในคลนก
ประเภทผปวยและการรบผปวย
ผปวยในคลนกทนตกรรมพรอมมล ของสาขาวชาทนตกรรมทวไป ภาควชาทนตกรรมครอบครวและชมชน คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม จดแบงเปน 3 ประเภท คอ
ผปวยเกาทนตกรรมพรอมมล (CDC1 ) หมายถง ผปวยทไดรบการรกษาแบบทนต กรรมพรอมมล ไปแลว แตการรกษายงไมเสรจสนสมบรณ ผปวยใหมทนตกรรมพรอมมล (CDC2 ) หมายถง ผปวยทยงไมไดเขาระบบการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล แตอาจเคยไดรบการรกษาเฉพาะงาน หรอการรกษาแบบฉกเฉนไปบางแลว แตยงไมไดรบการวางแผนการรกษาแบบพรอมมล ผปวยคงสภาพ(Maintenance case) หมายถง ผปวยทไดรบการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมลเสรจสนสมบรณแลว และอยในระยะคงสภาพใหสมบรณตอไป
นกศกษาแตละคนจะไดรบผปวย 3 ประเภท (CDC1, CDC2 และ Maintenance) ในวนแรกทเขา
ปฏบตงาน หลงจากปฐมนเทศกแลว ใหนกศกษามารบแฟมประวตผปวยท คลนกทนตกรรมพรอมมล โดยการนดหมายผปวยแตละประเภทมดงน
ผปวย CDC2 (ผปวยใหม) เมอพบผปวยครงแรกใหนกศกษา อธบายรปแบบการรกษาทางทนตกรรมพรอมมลใหผปวยเขาใจ หากผปวยตกลงยนยอมรบการรกษา จงคอยท าการตรวจ ซกประวตผปวย และบนทกลงในแฟมประวตของภาควชาฯ(ปกสเข ยว) ทนกศกษาเตรยมแบบบนทกตางๆของภาควชาฯ* ไวแลว และใหบนทกลงวาผปวยคนนไดรบการรกษาแบบองครวมทคลนกทนตกรรมพรอมมล ผปวยCDC1 และ Maintenance นกศกษาจะตองนดมาตรวจภายในเวลา 3 สปดาห
หลงจากไดรบผปวย ผานไปแลว
56
* รายชอแบบบนทกตางๆของภาควชาทนตกรรมทวไป
ทนกศกษาตองจดเตรยม ใสแฟมของภาควชาฯไว กอนนดผปวย
1. ใบจายผปวยของภาควชาฯ 2. ใบ CS-1 = ใบแสดงความยนยอมของผปวย 3. ใบ C-1 , C-2 = ใบบนทกประวตผปวย 4. ใบ C-P = Examination chart 5. ใบ C-3 = ใบอาน ภาพรงส และ diagnosis 6. ใบ C-4 = ใบบนทก treatment plan กรณ case CDC 2 7. ใบ C-4.1= ใบบนทก treatment plan กรณ case CDC 1 และ case maintenance 8. ใบ PR-2 = ใบบนทก bleeding index 9. ใบ P-1 = ใบบนทก plaque index 10. ใบ CR-1, CR-2 = ใบ assessment of caries risk factor and preventive practices 11. ใบ D-1, D-2 = ใบส าหรบ design งานใสฟน upper / lower RPD 12. ใบ D-3.1, D-3.2 = ใบส าหรบ design Cr / Br 13. ใบ C-5 = ใบส าหรบบนทกการรกษาในแตละ visit 14. ใบ E = ใบบนทกงานรกษารากฟน 15. ใบ M-1 = ใบเบกวสดสนเปลอง 16. ใบ M-2 = แบบฟอรมขออนญาตใชยาชา 17. ใบ M-3 = ใบคดเงนภาควชา 18. ใบ R-1 = requirement form ส าหรบงาน prevention , periodontal treatment ,
endodontic treatment และ surgery 19. ใบ R-2 = requirement form ส าหรบงาน operative 20. ใบ R-3 = requirement form ส าหรบงาน fixed prosthesis , RPD 21. ใบ R-4 = requirement form ส าหรบงาน complete denture 22. ใบ T-1 Time schedule = ใบวางแผนการท างานในแตละครงของการนดตลอดระยะเวลาทเขาฝก
ปฏบตงาน
57
การจดการผปวย มขอปฏบตดงน
1. นกศกษาไมสามารถสงตอผปวยหรอแลกผปวยกนเองได ตองผานอาจารยทปรกษาและหนวยเวชระเบยนของคลนก เปนผจดการรบคนและจายผปวยใหนกศกษาคนใหมตอไป 2. ผปวยทมาตามนดตองไดรบการรกษาตามเวลานด สวนผปวยทผดนดเกน 30 นาท ใหนกศกษาบนทกลงในแฟมประวตผปวยและใหอาจารยนเทศกเซนรบทราบทกครง เพอเปนหลกฐาน 3. การสงตอผปวยเพอการปรกษาหรอบ าบดทภาควชาอน ขอใหอยในดลยพนจของอาจารยนเทศกและตองมการเขยนแบบฟอรมขอค าปรกษาและสงตอเปนหลกฐาน 4. กรณผปวยอายต ากวา 18 ป นกศกษาตองใหผปวยหรอผปกครอง เซนชอใน ใบยนยอมท าการรกษา ทกราย 5. นกศกษาตองบนทกรายการผปวยทงหมดทไดรบ โดยบนทกรายละเอยดตางๆลงใน ใบก ากบการปฏบตงานในผปวย* ใหครบถวน ดงน
ชอ-สกล HN และประเภทของผปวย ลายเซนอาจารยนเทศในวนรบผปวย ลายเซนอาจารยทปรกษาในกรณผปวย CDC1 และ CDC2 เมอปรกษาการวางแผนการ
รกษาเปนทเรยบรอยแลว ลายเซนอาจารยนเทศในกรณผปวย คงสภาพ (M) เมอปรกษาการวางแผนการรกษาเปน
ทเรยบรอยแลว รายงานผลการรกษา ใหอาจารยทปรกษาเปนผเซน ไมวาจะรกษาผปวยจนเสรจ
สมบรณหรอไมเสรจสมบรณ กรณรกษาไมเสรจสมบรณใหระบเหตผลในชองหมายเหต กรณรบผปวยเพมใหเจาหนาทเวชระเบยนบนทกเพมเตม
58
รายละเอยดเพมเตม : 1. อ.* : หมายถง อาจารยทนเทศกงานวนนน 2. อ.** : หมายถง อาจารยทปรกษา กรณผปวย Maintenance คอ อาจารยนเทศกทผานแผนการรกษา ตาม form C 4.1 3. กรณผปวยทจายใหแลวตองคนโดยรกษาไมเสรจสมบรณใหระบเหตผลในชองหมายเหต 4. กรณรบผปวยเพมใหเจาหนาทเวชระเบยนเขยนเตมล าดบทตอไป 5. คะแนนสวนนคดเปน 5% หากมรายละเอยดไมครบถวนจะคดคะแนน = 0%
ล าดบ ชอ – สกล ผปวย HN ประเภทผปวย
อาจารยผตรวจสอบ รายงานการรกษา หมายเหต
วนเรมพบผปวย ผานแผนการรกษา ผลการรกษา (ลายเซน อ**)
CDC2 CDC1 M ลายเซน อ.* วนท
ลายเซน อ.** วนท
Complete Incomplete วนท
* ใบก ากบการปฏบตงานในผปวย ชอ นทพ……………………………………..ชออาจารยทปรกษา ………………………………..รนท…………. ปการศกษา ………… ภาควชาทนตกรรมทวไป
5% 0%
คะแนนทได
59
แนวทางปฏบตในผปวยแตละประเภท
ก.ผปวยทนตกรรมพรอมมล (CDC1/CDC2) ซงจะตองท า case discussion กบอาจารยทปรกษา
ขนตอน CDC 2 CDC 1
1.กอนนดผปวย 1.ศกษาวธการตรวจและซกประวต จดรวบรวมใบบนทกขอมลตางๆใหครบถวน
1.ศกษารายละเอยดของงานทท าเสรจไปแลวและงานทยงเหลอจากแฟมประวตผปวย
2.ครงแรกทนดผปวย
2.ตรวจและบนทกขอมลตางๆลงในแฟมประวตผปวยใหถกตองครบถวน พมพปาก ถายรปในชองปาก และถายภาพรงส ตามแนวทางการถายภาพรงสใน ภาคผนวก2
2.ตรวจใหการรกษาในงานบางอยางทสามารถใหการรกษาไดงานสวนทเหลอบางสวน เชน filling , rescaling , OHI
3.กอนท าcase discussionกบอาจารยทปรกษา
3.เตรยมและรวบรวมขอมล วางแผนการรกษาในแบบฟอรม C-4 พรอมทงเขยนใบวางแผนการท างานในแตละครงของการนดตลอดระยะเวลาทเขาฝกปฏบตงาน
3.เตรยมและรวมรวมขอมลจากขนตอนท2 ทบทวนแผนการรกษาเดมแลวเขยนแผนการรกษาผปวยลงในแบบฟอรม C-4.1
4.วนท าcase discussion
4.ปรกษาและวางแผนการรกษากบอาจารยทปรกษาจนแผนการรกษาผานใหอาจารยเซนรบรองแผนการรกษาใน ใบ C-4 แตถาแผนการรกษายงไมผานใหนกศกษานดหมายวนมาปรกษาครงตอไปกบอาจารยทปรกษาอกครง
4.น าแผนการรกษาใหมไปปรกษากบอาจารยทปรกษาจนแผนการรกษาผานและใหอาจารยเซนรบรองแผนการรกษาในใบ C-4.1แตถาแผนการรกษายงไมผานใหนดหมายวนมาปรกษาครงตอไปกบอาจารยทปรกษา
5.วนสดทายของการท าcase discussion
5.ตามปฏทนการปฏบตงานของ ภาควชาฯ หลงจากการน าเสนอผปวยกอนการรกษา ไมเกน 2 สปดาห
5.ตามปฏทนการปฏบตงานของ ภาควชาฯหลงจากการน าเสนอผปวยกอนการรกษา ไมเกน 2 สปดาห
6.หลงจากผานการท าcase discussion
6.เรมปฏบตงานคลนกในผปวยตามแผนการรกษาและตารางก ากบการท างาน
6.เรมปฏบตงานคลนกในผปวยตามแผนการรกษาและควรจะใหการรกษาจนเสรจสมบรณ
การท าcase discussion กบอาจารยทปรกษา ใหนกศกษาลงสมดนดเวลากบอาจารยทปรกษาเพอน าขอมลผปวยไปปรกษาแผนการรกษากอนทจะน าเสนอกอนการรกษา (initial presentation) และใหการรกษาผปวยจรง โดยนกศกษา
60
แตละคนจะมแบบฟอรมใบท าcase discussion คนละหนงใบ หลงการ ท าcase discussion อาจารยทปรกษาจะเกบใบแบบฟอรมไวเพอใหคะแนน แตหากแผนการรกษายงไมผานใหนกศกษานดหมายวนเวลาทจะมาปรกษา ครงตอไปใหเรยบรอย ทงนนกศกษาสามารถใหการรกษาแบบเรงดวนหรอการรกษาบางประเภท เชนขดหนปนใหกบคนไขไดกอนทจะผานการท า case discussion โดยใหอยในดลยพนจของอาจารยนเทศก ทตรวจงานในวนนน ข.ผปวยคงสภาพ (Maintenance) ใหนดผปวยมาท าการตรวจภายในชองปาก และวางแผนการคงสภาพ โดยปรกษากบอาจารยนเทศกประจ าวนนน ภายใน 3 สปดาหหลงจากการน าเสนอผปวยกอนการรกษา (initial presentation) และจะตองท าการรกษาผปวยตามแผนการคงสภาพ จนเสรจสมบรณ
แนวทางการน าเสนอแผนการรกษาผปวย
ในการฝกปฏบตวชาคลนกทนตกรรมพรอมมล นกศกษาจะตองวางแผนการรกษาผปวยทไดรบทงหมดภายใตค าแนะน าของอาจารยทปรกษาทภาควชาก าหนดให และน าเสนอแผนการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมลส าหรบผปวยใหม 1 ราย กอนเรมท าการรกษา (initial presentation) โดยนกศกษาเลอกจาก case CDC 2 ทไดรบและพจารณาวามความนาสนใจ น าเสนอแผนการรกษา แกอาจารยทเปนคณะกรรมการและเพอนรวมชนเรยน โดยใชเวลาในการน าเสนอแตละรายไมเกน 20 นาท และอภปรายซกถาม 10 นาท หลงจากเสรจสนการฝกปฏบตจะตองน าเสนอผลการรกษาในผปวย1 ราย (final presentation) โดยจะเปนผปวย CDC 1 หรอ CDC 2 ซงจะตองเปนผปวยทใชเปนเคสสอบ OSLER เพอแสดงถงความสามารถของนกศกษาในการใหการดแลรกษาผปวยแบบทนตกรรมพรอมมล ใชเวลาในการน าเสนอผปวยแตละรายไมเกน 15 นาท และอภปรายซกถามอก 10 นาท โดยนกศกษาตองเตรยมขอมลผปวยหลงเสรจสนการรกษาดงน
- ขอมลกอนและหลงการรกษาทงหมด - ภาพถายรงสกอนและหลงการรกษา ตามความเหมาะสม - แบบจ าลองฟนกอนและหลงการรกษา - ภาพถายในชองปากกอนและหลงการรกษา
61
การคนผปวย
กรณผปวยใหมและเกาทท าการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล(CDC1,CDC2)กอนคน ผปวย กบ อาจารยทปรกษา ใหนกศกษาตรวจสอบความเรยบรอยตางๆ ดงตอไปน
1. สวนปก ของแฟมประวตผปวย มขอมลครบถวน คอ - มเลขท HN ชอและนามสกล ผปวย
2. บนทกขอมลในแฟมประวตใหเรยบรอยดวยปากกา และไดรายละเอยด ครบถวนให อาจารยทปรกษาเซน ก ากบ ใน ใบC-4 ทกรอกขอมลการรกษาทไดท าไปโดย
- ผปวยทรกษาจนเสรจสมบรณและสงตอเปนผปวยคงสภาพไมตองใสใบ C4.1 แตใหเขยนวงเลบตอทายแผนการรกษาทจะนดมาตดตามดแลและ ประเมนผล - ผปวยจะสงตอเปน CDC1 ใหใสใบ C4.1ในหนาถดจากใบ C4 โดยไมตองกรอกขอมลใดๆ
3. ตรวจดใบบนทกการรกษา (C-5) วา มลายเซนอาจารยนเทศกก ากบทกvisit 4. น าแบบจ าลองฟนของผปวยใสในกลองและเขยนขอมลตางๆ ดงน - ดานหนากลองเขยน ชอ-นามสกลของนกศกษาและอาจารยทปรกษาชอ-
นามสกล และ HN ของผปวย - ดานขางกลองเขยน ชอ นามสกล และ HN ของผปวย - เขยน ชอ นามสกลของผปวย และวนทพมพปากลงบนฐานแบบจ าลองฟน
***ผปวยทไดรบการบรการทนตกรรมพรอมมลเสรจสนสมบรณแลว ใหนกศกษามอบแบบจ าลองฟน ใหผปวยเปนผเกบรกษาไวเอง และน ามาให ทนตแพทยทจะนดมาตดตามดแลในภายหลง หากทนตแพทยตองการ
5. ใหจดเกบของมลภาพถายในชองปากลงในCD ทก Case (CDC1, CDC2) เกบในแฟมผปวย กรณ complete case ให Print ใสกระดาษ A4 จดเกบไวในแฟมผปวยเพอสงตอเปน maintenance case ตอไป
6. เขยนรายละเอยดขอมลในใบคน case* ใหครบถวนชดเจน โดย -กรณสงตอเปน CDC1 ใหเขยนงานทจะใหบรการและเดอนปทผปวยสามารถ มารบบรการไดในครง
ตอไป - กรณสงตอเปนผปวยคงสภาพใหเขยนเดอน ป ทจะนดมาตดตามดแล แลว
ใชลวดหนบกระดาษไวหนา แฟมประวต CDC เมอครบถวนแลว จงคน caseกบอาจารยทปรกษา ตามวนทก าหนด
กรณผปวยคงสภาพ หลงจากการตรวจการคงสภาพการรกษาเสรจแลว ใหก าหนดเดอนทจะท าการนดครงตอไปพรอมกบคนแฟมประวต เพอน าเขาคว ผปวยคงสภาพ ตอไป
62
เมอนกศกษาเสรจสนการปฏบตงานในคลนกทนตกรรมพรอมมล ตามทภาควชาฯก าหนดใหนกศกษาสงคนแฟมประวตผปวยทกราย โดยตรวจความเรยบรอยของแฟมผปวยใหครบถวนสมบรณ แลวใชลวดหนบกระดาษ หนบใบคน case บนสวนปกของแฟมประวตผปวย และสงคนผปวยกบอาจารยทปรกษาตามวนทก าหนด มฉะนน จะถกตดคะแนน 1% จากคะแนนรวมทงหมด ตอการขาดสงแฟมประวตผปวย 1 ราย
*ตวอยางใบคน Case
ใบคน case นทพ..…….พอลลา……......Advisor......อ.สวทย....... ……….. ชอคนไข…….นายสทธานนท วงน าคาง.......................……….. สถานะคนไข Continue HN………….886542….........................................………… Discharge รบมา ประเภทคนไข สงตอ ระบงาน CDC1 -Survey crown on tooth 36
CDC2 -Upper and lower RPD
P ..…………................................. M ...….....…………........................ นดครงตอไป / เดอน........เมษายน........... / พ.ศ........2548...........................
63
ระบบการประเมนผล
การประเมนผล
1.) ก าหนดใหเปน S หรอ U จากกจกรรมดงตอไปน
กจกรรม ตวชวด ผประเมน %
1.การปฏบตงานในคลนก
1.1 ปรมาณคณภาพและความรในการปฏบตงาน -รวบรวมจาก Requirement form -อาจารยนเทศทกทาน 45
1.2 พฤตกรรมของนกศกษา -รวบรวมจาก ใบบนทกการฝกปฏบตงาน
-อาจารยนเทศ 10
1.3 case discussion -รวบรวมจาก ใบประเมนการวางแผนการรกษา
-อาจารยทปรกษา case
10
1.4 การปฏบตตามกฎระเบยบการใชคลนก ทนตกรรมพรอมมล และการรบผดชอบตอผปวย
-รวบรวมจากใบคะแนนของคลนกทนต กรรมพรอมมล และใบก ากบการปฏบตงานในผปวย
-หวหนาคลนก และเจาหนาท
10
1.5 การวดความรกอนเขาปฏบตงานในคลนก - สอบเขา 5
2. การน าเสนอการรกษาแบบทนตกรรมพรอมมล
2.1 การน าเสนอแผนการรกษา -การรายงานหนาชน -การวางแผนการรกษาและเหตผล -ความยากงายของcase -อปกรณ
-อาจารยทกทาน 10
2.2 การน าเสนอผลการรกษา
10
รวม 100
* นกศกษาตองไดคะแนนรวมไมนอยกวา 65 % จงจะถอวาผานเกณฑการฝกปฏบตงานในคลนก 2.) นอกจากการใหคะแนนขางตน มสงทน ามารวมในการพจารณาประเมนผลมดงตอไปน 2.1 การปฏบตงานคลนกใดๆ โดยมไดมการเกบเงนคารกษาผปวยใหครบตามจ านวนจะไมน ามาคดคะแนนในสวนของ requirement form 2.2 การปฏบตงานอนเปนผลใหเกดอนตรายตอผปวยโดยนกศกษาท าผดพลาดจะโดยความประมาทความไมรหรอเจตนากตามนกศกษาจะตองถกตดคะแนนคณภาพของงานโดยใหอยในดลยพนจของอาจารยนเทศก หรออาศยมตทประชมอาจารยภาควชาฯ ทงนขนกบความรนแรงของความผดนนๆ
64
2.3 กรณตอไปนจะมผลตอการพจารณาคะแนนในสวนของพฤตกรรม - การบรหารจดการผปวยของนกศกษาตองค านงถงประโยชนของผปวยเปนหลก เชน การนดผ ปวย
ซ าซอน หรอผปวยไมไดรบการบ าบดรกษาหลงเวลาเกน 30 นาท โดยไมมเหตผลอนควร - นกศกษาทขออนญาตปฏบตงานเกนเวลาทภาควชาฯก าหนดไวจะถอวานกศกษาวางแผนบรหาร
จดการเวลาไมเหมาะสมกบการปฏบตงาน - นกศกษาทไมลงชอ เวลาเขาปฏบตงานในแตละ visit - กรณทนกศกษารบผปวยไปแลว ไมใหการรกษาผปวยอยางตอเนองโดยไมมเหตผลอนควร จะถกตด
คะแนน จากคะแนนรวมทงหมด - -การรวบรวมแฟมประวตผปวยสงเมอเสรจสนการปฏบตงานคลนกตามทภาควชาฯ ก าหนดไว
นกศกษาจะถกตดคะแนน จากคะแนนรวมทงหมด ทสงคนไม ครบถวนสมบรณ - กรณผปวยไมมาตามนด คะแนนในสวนพฤตกรรม จะถกพจารณาใหตามความเหมาะสม ของการใช
เวลาใหเกดประโยชนของนกศกษาโดยอาจารยนเทศก 2.4 ความผดใดๆ ทพบภายหลงจากนกศกษาสนสดการฝกปฏบตงาน และกอนการประเมนผลรวมท งกรณนกศกษามเจตนาทจรตไมวากรณใดๆ นกศกษาจะตองถกตดคะแนนจากคะแนนรวมทงหมดของวชาทนตกรรมประสม ตามความรนแรงของความผดนน ๆ 2.5 นกศกษาทมความประพฤตไมเรยบรอย ขาดความรบผดชอบ ไมรกษาความสะอาดของบรเวณทท างานในสวนทตองรบผดชอบ รวมทงไมปฏบตตนตามระเบยบของภาควชาฯ จะตองถกน ามาพจาณาในการประเมนผลการศกษา 3.) สงทนกศกษาตองน าสงในวนสดทายกอนออกหองไดแก - ใบรายงานผลปฏบตงานในคลนกทนตกรรมพรอมมล และ time schedule * ของคนไขแตละคน - Requirement form *(ดตวอยางในตวอยาง chart)
65
บรรณานกรม
1. สรพร พฒนวาณชชย คมอปฏบตงานในคลนกทนตกรรมประสม ส าหรบนกศกษาทนตแพทยชนปท 6 ประจ าปการศกษา 2549 2. พชน ชวระ,จนตนา อทธเดชารณ,สวทย เจยรมณโชตชย คมอการวางแผนการรกษาและแนวทางการปฏบตงานทน
ตกรรมพรอมมล เอกสารประกอบการสอนกระบวนวชาคลนกทนตกรรมประสม (DGEN601) ปการศกษา 2550 3. ธระพล ลประเสรฐ คมอและแนวทางการปฏบตงานทนตกรรมพรอมมล ส าหรบนกศกษาทนตแพทยชนปท6 ทฝก
ปฏบตงานในคลนกทนตกรรม ประจ าปการศกษา 2551 4. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม: หลกสตรทนตแพทยศาสตรบณฑต สาขาวชา ทนตแพทยศาสตร หลกสตรปรบปรง พ.ศ. 2537 5. ADA.Guideline for prescribing dental radiographs.www.ada.org Document created November 2004. 6. Armitage GC. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann
Periodontal 1999;4(1):1-6. 6. Crandell CE. Comprehensive care in dentistry. Massachusette; PSG Publishing Co: 1979. 7. Morris RB.Principle of dentsl treatment planning.Philadelphia ; Lea & Febiger : 1983. 8. Fasbinder DJ. ABDJ Reports: Treatment planner’s toolkit. J. Gen Dent 1999; Jan-Feb: 35-39. 9. คณะอนกรรมการจดท า Long case examination คมอแนวทางปฏบตเพอประเมนความร ความสามารถในการประกอบวชาชพทนตกรรม ภาคปฏบต (OSLER) ศนยประเมนและรบรองความร ความสามารถในการประกอบวชาชพทนตกรรม (ศ.ป.ท.) ทนตแพทยสภา พ.ศ. 2558 (Download และ ดขอมลไดจาก www.cda.or.th)