โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ unit cost analysis...

295

Songklanagarind Medical JournalOriginal Article

การวเคราะหตนทนตอหนวยจากการสองกลองทอทางเดนนำาดและตบออน

ของสถาบนโรคระบบทางเดนอาหารและตบ นนทนา-เกรยงไกร โชตวฒนะพนธ

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

Unit Cost Analysis of Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

(ERCP): A Case Study of Nanthana–Kriangkrai Chotiwattanaphan Institute

of Gastroenterology and Hepatology (NKC), Songklanagarind Hospital

สดใจ มณโชต, วท.ม.1*, ซอฟยะห นมะ, ปร.ด.2 บญชา โอวาทฬารพร, พ.บ.1

Sutjai Maneechot, M.Sc.1*, Sawpheeyah Nima, Ph.D.2, Bancha Ovartlarnporn, M.D.1

1สถาบนโรคระบบทางเดนอาหารและตบ นนทนา-เกรยงไกร โชตวฒนพนธ คณะแพทยศาสตร 2สถาบนการจดการระบบสขภาพ มหาวทยาลยสงขลานครนทร อ.หาดใหญ จ.สงขลา 90110 ประเทศไทย1Nanthana-Kriangkrai Chotiwattanaphan Institute of Gastroenterology and Hepatology, Faculty of Medicine, 2Health System Management Institute, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla 90110, Thialand.*E-mail: [email protected] Med J 2016;34(6):295-307

บทคดยอ:วตถประสงค: (1) วเคราะหตนทนการทำาหตถการสองกลองทอทางเดนนำาดและตบออน (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography; ERCP) (2) ระบปจจยททำาใหเกดการสนเปลองในการทำาหตถการ ERCP วสดและวธการ: การศกษาครงนทำาการเกบขอมลตนทนแบบไปขางหนา ระหวางวนท 1 กรกฎาคม - 31 ตลาคม พ.ศ. 2558 สำาหรบการคำานวณตนทนการทำาหตถการ ERCP อาศยวธคำานวณแบบมาตรฐานหรอแบบดงเดม (standard or conventional method) ไดแก (1) การคำานวณตนทนทางตรง (ตนทนคาแรง ตนทนคาวสด และตนทนคาลงทน) (2) การคำานวณตนทนทางออม โดยวธจดสรรแบบวธจดสรรโดยตรง (3) การคำานวณตนทนรวม (ตนทนทางตรงและตนทนทางออม) (4) การคำานวณตนทนตอหนวย ผลการศกษา: จำานวนผรบบรการทำาหตถการ ERCP ทงหมด 200 ราย เปนเพศชาย 117 ราย และเพศหญง 83 ราย อายเฉลย (คาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน) เทากบ 57.7±17.6 ป ไดรบการวนจฉยเปน นวในทางเดนนำาด 111 ราย ทอนำาดตบตน 58 ราย

งานวจยนไดรบทนอดหนนวทยานพนธจากบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร ปการศกษา 2557

รบตนฉบบวนท 23 พฤษภาคม 2559 รบลงตพมพวนท 15 สงหาคม 2559

สดใจ มณโชต และคณะ

ปท 34 ฉบบท 6 พ.ย.-ธ.ค. 2559สงขลานครนทรเวชสาร 296

ตนทนการสองกลองทอทางเดนนำาดและตบออน

ทอนำาดรว 7 ราย ตบออนอกเสบเรอรง 13 ราย และมภาวะอนๆ 11 ราย ในจำานวนผรบบรการทงหมดไดรบการทำาหตถการ ERCP ดงน (1) การคลองนวออก 83 ราย (2) การคลองนวและใสทอระบายนำาด 28 ราย (3) ใสทอระบายนำาด 72 ราย (4) ใสทอระบายทอตบออน 16 ราย และ (5) หตถการรกษาตบออนอกเสบเรอรง 1 ราย ผลการคำานวณตนทนการทำาหตถการ ERCP ไดยอดรวมทงหมด 5,865,736.00 บาท ประกอบดวย ตนทนคงท 2,234,221.00 บาท ตนทนผนแปรซงประกอบดวย ตนทนวสด สายแยงทอนำาด สายลวดและสายตด 1,040,150.00 บาท ทอระบายทอนำาดและทอตบออน 732,200.00 บาท อปกรณขยายทอนำาด คลองหรอขบนว 967,150.00 บาท อปกรณการทำาหตถการ ERCP อนๆ 28,670.00 บาท คาแรง คาเวชภณฑและอปกรณสนเปลองอนๆ คานำา คาไฟฟา 863,345.00 บาท ตนทนคงทมสดสวนเปนรอยละ 38 จากการคำานวณตนทนการทำาหตถการ ERCP มคาเฉลย 30,588.00 บาทตอราย ตนทนตำาสด 25,972.00 บาทตอราย และตนทนสงสด 109,322.00 บาทตอราย ตนทนอปกรณการทำาหตถการ ERCP เทากบ 11,440.00 บาทตอราย ตนทนการทำาหตถการ ERCP สงกวาทจดเกบจรง ตนทนอปกรณในกรณทใชอปกรณใหมทงหมดเทากบ 39,078.53 บาทตอราย ตนทนอปกรณในกรณทใชของใชแลวทงหมดเทากบ 8,042.21 บาทตอการทำาหตถการ ERCP ของการคลองนวเทากบ 27,626.00 บาทตอราย ซงตำากวาตนทน ERCP ในผปวยทอนำาดตบตน 36,117.00 บาทตอราย สรป: ตนทนการทำาหตถการ ERCP สงกวารายไดทจดเกบได เมอคดอตราคาบรการตามหลกเกณฑทกำาหนดในรายการหตถการของกรมบญชกลาง จงควรนำาตนทนคงทเขามาคดรวมตนทนทงหมด และควรมการปรบเปลยนระบบการเบกจายตามสทธ ใหสอดคลองกบตนทนการทำาหตถการ ERCP โดยทผรบบรการสามารถรบได

คำาสำาคญ: การสองกลองทอทางเดนนำาดและตบออน, ตนทนตอหนวย Abstract:

Objective: (1) To estimate the unit cost of Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP). (2) To assess factors causing increased ERCP cost.Material and Method: A prospective study of ERCP cost from July 1, 2015 till October 31, 2015 were analyzed. The conventional method was used to analyze the cost, namely: (1) direct cost including labor cost, fixed cost and accessories devices cost; (2) indirect cost using direct allocation; (3) total cost (direct cost+indirect cost); and (4) cost per unit.Results: Two hundred cases of ERCP were included, (117 males, 83 females) with the mean age±standard deviation (S.D.) 57.7±17.6 years. Diagnosis included 111 bile-duct stones, 58 bile-duct strictures, 7 bile-duct leakages, 13 chronic pancreatitis and 11 other conditions. ERCP included 83 stone-removals, 28 stone-removal-stent insertions, 72 biliary stent-insertions, 16 pancreatic stent-insertions and one chronic pancreatitis therapeutic procedure. The total ERCP cost of 5,865,736.00 baht included fixed cost of 2,234,221.00 baht, and variable costs of accessories including catheters, guide-wires and papillotomes 1,040,150.00 baht, stents 732,200.00 baht, duct-dilation and stone crushing/removal accessories 967,150.00 baht, other ERCP accessories 28,670.00 baht, labor, medication and medical supplies and electricity and water supply 863,345.00 baht. The fixed-cost was 38% of the total cost. The average-ERCP cost was 30,588.00 baht per case with a range of 25,972.00 baht per case to 109,322.00 baht per case. The ERCP accessories cost was 11,440.00 baht per case. The ERCP cost was higher than the actual amount collected. The average ERCP accessory cost was 39,079.00 baht per case if all the accessories were new whereas the average

Songklanagarind Medical Journal

Maneechot S, et al.

Vol. 34 No. 6 Nov-Dec 2016297

Unit Cost of Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

บทนำา โรคระบบทางเดนนำาดและตบออนเปนปญหาทพบบอย

โดยประเทศไทยเปนประเทศทมอบตการณของมะเรงทอนำาด

สงทสดในโลก คอ อยท 135.4 ตอ 100,000 ประชากรชาย และ

43.0 ตอ 100,000 ประชากรหญง สวนนวในทางเดนนำาด พบได

ประมาณรอยละ 5-10 ของประชากร สวนมะเรงตบออนเปนโรค

ทพบไมบอย เกดในคนสงอายระหวาง 60-80 ป ประมาณ

รอยละ 2 พบในเพศชายมากกวาเพศหญง โรคระบบทางเดนนำาด

และตบออน จงเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศไทย1-3

การสองกลองทางเดนนำาดและตบออน (Endoscopic

Retrograde Cholangio-Pancreatography; ERCP)

เปนวธการตรวจรกษาผปวยทมพยาธสภาพของทอทางเดน

นำาดหรอทอตบออน4 สถาบนโรคระบบทางเดนอาหารและตบ

นนทนา-เกรยงไกร โชตวฒนะพนธ (Nanthana-Kriangkrai

Chotiwattanaphan Institute of Gastroenterology and

Hepatology; NKC) โรงพยาบาลสงขลานครนทร มผปวย

มารบบรการทำาหตถการ ERCP จำานวนเพมมากขนตงแต

ป พ.ศ. 2556, 2557 และ 2558 จำานวน 732, 728 และ 764

ราย ตามลำาดบ5 การทำาหตถการ ERCP เปนหตถการทตองการ

ทกษะของแพทยสงและอปกรณหลายชนดมตนทนและ

คาใชจายทสง

การวเคราะหตนทนตอหนวย (unit cost) สามารถใช

เปนตวกำาหนดการเพมประสทธภาพของโรงพยาบาล6 ทงในดาน

คณภาพและศกยภาพของการรกษาพยาบาล ดานประสทธภาพ

และประสทธผลของการบรหารจดการ เพอสามารถควบคม

และลดตนทนได เพอใหอตราคาบรการสอดคลองกบตนทน

การดำาเนนการ และมความเปนธรรมตอผรบบรการ6 ขอมล

การวเคราะหตนทนการทำาหตถการ ERCP ในประเทศไทย

มจำากด7 งานวจยนเปนการศกษาตนทนการทำาหตถการ ERCP

ของสถาบน NKC

วตถประสงค

1. เพอศกษาวเคราะหตนทนตอหนวยจากการทำา

หตถการ ERCP ของสถาบน NKC

2. เพอหาปจจยททำาใหเกดการสนเปลองทเกยวของกบ

การทำาหตถการ ERCP ของสถาบน NKC

วสดและวธการ รปแบบการวจย

การวจยครงนเปนการวจยเชงพรรณนา (descriptive

research) วเคราะหตนทนโดยทำาการเกบขอมลไปขางหนา

(prospective study) ระยะเวลา 4 เดอน (1 กรกฎาคม - 31

ตลาคมคม พ.ศ. 2558)

ประชากร

กลมประชากรทงหมดจากการสองกลอง ERCP จำานวน

200 ราย ของสถาบน NKC โรงพยาบาลสงขลานครนทร

การพจารณาจรยธรรม

โครงการวจยนไดผานการพจารณาจากคณะกรรมการ

จรยธรรมการวจยในมนษย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลย

สงขลานครนทร เมอวนท 2 กรกฏาคม พ.ศ. 2558 (เลขท REC

57-332-21-6)

accessory cost was 8,042.00 baht if all the accessories were reused. The cost of stone removal was 27,626.00 baht per case which was lower than the cost of 36,117.00 baht per case for ERCP in biliary stricture. Conclusion: The cost of ERCP was higher than the actual amount collected so the fixed cost should be included in cost calculation. The reimbursement scheme should be modified to conform with the cost of ERCP so that it is acceptable by patients.

Keywords: ERCP, unit cost




การเกบขอมล

1. เกบขอมลจำานวนผปวยการทำาหตถการ ERCP และ

การรกษาของกลมโรคในผปวยทมาทำาหตถการ ERCP

2. เกบขอมลดานตนทนของโรงพยาบาล8

2.1 ตนทนทางตรง (direct cost)

- รวบรวมตนทนคาแรงของเจาหนาททำา

หตถการ ERCP ไดแก เงนเดอน ผลตอบแทนตางๆ

- รวบรวมตนทนคาวสด ไดแก วสดการแพทย

และวสดทวไป จดเกบขอมลทงหมด

- รวบรวมตนทนคาลงทน เกบขอมลจาก

ทะเบยนครภณฑ และคาบำารงรกษา

- รวบรวมขอมลกจกรรมขนตอนการทำ า

หตถการ ERCP ไดแก ระยะเวลากอนทำาหตถการเตรยมผปวย

ระยะเวลาการทำาหตถการ ERCP ระยะเวลาหลงการทำาหตถการ

ERCP และระยะเวลาในการลางเครองมอ

2.2 ตนทนทางออม (indirect cost)

- ตนทนการบรหารจดการ คาหนวยสนบสนน

ทกหนวยเขาสหนวยผลตแตละหนวยเปนสดสวนตามชวโมง

กจกรรมและในกรณทไมสามารถกระจายตนทนไดตามท

ใชจรงสามารถคดจากตนทนทางตรง (ตนทนคาแรง+ตนทน

ครภณฑ+ตนทนวสดสนเปลอง)

- ตนทนพฒนา ทใชในการพฒนา ขณะนคด

ในอตรารอยละ 20 ของตนทนคาแรง ม ตนทนคาแรง+ตนทน

วสดสนเปลอง+ตนทนครภณฑ+ตนทนการบรหารจดการ

- ตนทนวสดสนเปลอง ไดแก วสดสนเปลอง

คาใชจายการเตรยม basic sterile set และเวชภณทอนๆ

สำาหรบการทำาหตถการ ERCP คานำายาลางสายกลอง

การทำาหตถการ ERCP วสดสนเปลอง เฉพาะรายการสำาหรบ

การทำาหตถการ ERCP

วธการ

ทำาการเกบขอมลการทำาหตถการ ERCP ของสถาบน NKC

ตงแตวนท 1 กรกฎาคม – 31 ตลาคม พ.ศ. 2558 นำาขอมล

ของวสดทใชในการทำาหตถการ คาแรงของเจาหนาทและ

แพทยททำาหตถการ คาเสอมราคาของ กลอง เครองเอกซเรย

แหลงกำาเนดแสงและหลอดไฟ เครองลางกลอง และเครอง

จตด คาบำารงรกษา กลอง รวมทงแหลงกำาเนดแสง เครองเอกซเรย

เครองลางกลอง และเครองจตด โดยนำามาคำานวณตนทนของ

การทำาหตถการ ERCP ในผปวยแตละราย

ตนทนทางตรง

ตนทนคาแรง (labor cost) การคำานวณคาแรงของ

เจาหนาทและแพทยททำาหตถการ ใชคาเฉลยของเงนเดอน

ของแตละกลมตอเดอน แลวคณดวย 4 ซงเปนระยะเวลาของ

การเกบขอมล คดเปนคาใชจายในดานคาแรงของเจาหนาท

ทงหมด แลวนำาคาใชจายทไดมาหารดวยจำานวนผปวยทงหมด

ททำาหตถการ ERCP ในชวง 4 เดอน

ตนทนครภณฑ (capital cost) คาเสอมราคาของกลอง

กลองมอายการใชงานกำาหนดไว 5 ป ไดนำาราคาของกลอง

ทำาหตถการ ERCP ทงหมดทใชงานอยรวมกนแลวหารดวย

จำานวน 5 ป เพอเปนคาเสอมราคาตอป แลวหารดวย 12

เปนคาเสอมราคาตอเดอน นำาจำานวนคาเสอมราคาตอเดอน

คณดวย 4 เปนตนทนคาเสอมราคาของกลองในชวง 4 เดอน

ทเกบขอมล แลวนำาคาใชจายทไดมาหารดวยจำานวนผปวย

ทงหมดททำาหตถการ ERCP ในชวง 4 เดอน

คาเสอมราคาของเครองเอกซเรย ไดกำ าหนดให

มอายการใชงาน 10 ป ไดนำาราคาของเครองเอกซเรย หารดวย

10 เปนคาเสอมราคาตอป และนำาคาเสอมราคาตอปหารดวย 12

เปนคาเสอมราคาตอเดอน แลวจงนำาคาเสอมราคาตอเดอน

คณดวย 4 เปนตนทนคาเสอมราคาของเครองเอกซเรย

ในการทำาหตถการ ERCP ในชวง 4 เดอน ทเกบขอมล

แลวนำาคาใชจายทไดมาหารดวยจำานวนผปวยทงหมดททำา

หตถการ ERCP ในชวง 4 เดอน

คาเสอมราคาของแหลงกำาเนดแสง กำาหนดใหมอาย

การใชงาน 5 ป ไดนำาราคาของแหลงกำาเนดแสงทใชงานอยแลว

หารดวยจำานวน 5 ป เพอเปนคาเสอมราคาตอป แลวหารดวย

12 เปนคาเสอมราคาตอเดอน นำาจำานวนคาเสอมราคาตอเดอน

คณดวย 4 เปนตนทนคาเสอมราคาของแหลงกำาเนดแสงในชวง

4 เดอน ทเกบขอมล สวนหลอดไฟทใชคดราคาตามราคาของ

หลอดไฟหารดวยจำานวนเวลาทหมดอายของหลอดเปนชวโมง

ราคาเปนคาหลอดตอชวโมง โดยกำาหนดใหการใชงานเทากบ

8 ชวโมงตอวน และมการทำาหตถการสปดาหละ 5 วน โดยนำา


Maneechot S, et al.

Vol. 34 No. 6 Nov-Dec 2016299


คาเสอมราคาตอชวโมงคณดวย 8 และคณดวย 5 เปนตนทนของหลอดไฟตอสปดาห แลวนำาตนทนดงกลาวคณดวยจำานวนสปดาหทงหมดในชวง 4 เดอน ทเกบขอมล ตนทนทไดเปนตนทนคาหลอดไฟในชวง 4 เดอน แลวหารดวยจำานวนผปวยทงหมด คาเสอมราคาเครองลางกลอง กำาหนดใหมอายการใชงาน 5 ป โดยนำาราคาของเครองลางกลองทงหมดในสถาบน NKC มารวมกนแลวหารดวย 5 เปนคาเสอมราคาตอป แลวหารดวย 12 เปนคาเสอมราคาตอเดอนแลวคณดวย 4 เปนคาเสอมราคาใน 4 เดอน แลวนำาจำานวนผปวยททำาหตถการทงหมดในชวง 4 เดอน มาหารราคาคาเสอมของเครองลางกลองในชวง 4 เดอน คณดวยจำานวนผปวยททำาหตถการ ERCP ออกมาเปนตนทนคาเสอมราคาของเครองลางกลองในการทำาหตถการ ERCP ทงหมดในชวง 4 เดอน คาเสอมราคาเครองจตด กำาหนดใหมอายการใชงาน 5 ป โดยนำาราคาเครองจตดหารดวย 5 เปนคาเสอมราคาตอปแลวหารดวย 12 เปนคาเสอมราคาตอเดอนแลวคณดวย 4 เปนคาเสอมราคาในชวง 4 เดอน ของการทำาหตถการ ERCP ทงหมดแลวหารดวยจำานวนผปวยในชวง 4 เดอน เปนตนทนคา เส อมราคาตอคน ตนทนคาบำาร งรกษา คาบำารงรกษากลองคำานวณจากคาซอมกลองการทำาหตถการ ERCP ในชวง 3 ป ทผานมาแลวนำามาคำานวณเปนคาเฉลยตอเดอนแลวนำาคาทไดคณดวย 4 เปนตนทนคาบำารงรกษากลองใน 4 เดอน แลวหารดวยจำานวนผปวยทงหมดเปนตนทนคาบำารงรกษากลองตอคน คาบำารงรกษาเครองเอกซเรย คดจากคาประกนในการซอมเครองตอปหารดวย 12 เปนคาบำารงรกษาตอเดอนคณดวย 4 เปนตนทนคาบำารงรกษาเครองเอกซเรย ในการทำาหตถการ ERCP 4 เดอน แลวหารดวยจำานวนผปวยทงหมดเปนตนทนคาบำารงรกษาเครองเอกซเรยตอคน คาบำารงรกษาเครองจตดคำานวณจากคาเครองจตดในชวง 3 ป ทผานมา แลวนำามาคำานวณเปนคาเฉลยตอเดอนแลวนำาคาทไดหารดวยจำานวนผปวยททำาหตถการทงหมดของสถาบนในชวง 4 เดอน เปนตนทนคาบำารงรกษาเครองจตดตอราย ตนทนวสดสนเปลอง (material cost) คาวสดการแพทยสนเปลองอนๆ และนำายาลางกลอง คำานวณตนทนโดยใชจำานวน

การเบกจายทงหมดในชวง 4 เดอน ทเกบขอมลคณดวยราคาตนทนของวสดสนเปลองแตละหนวยรวมทงนำายาลางกลองแลวนำาตนทนทไดมาหารดวยจำานวนผปวยทงหมดของสถาบนในชวง 4 เดอนดงกลาว คดเปนตนทนของแตละราย นอกจากนไดนำาอตราคาแรงเฉลยของเจาหนาทททำาการลางเครองมอและกลองทงหมดตอเดอนคณดวย 4 แลวหารดวยจำานวนผปวยททำาหตถการทงหมดของสถาบน คดเปนตนทนคาแรงเจาหนาทตอผปวย 1 ราย การคำานวณตนทนของการทำาหตถการ ERCP ในผปวยแตละรายเทากบตนทนอปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP ทกชน+คาบรการทกประเภทของการทำาหตถการ ERCP+คาเสอมราคาของอปกรณทกประเภท+คาบำารงรกษาอปกรณทกประเภท+คาวสดสนเปลองและนำายาลางกลองและอปกรณ+คาแรงงานเจาหนาททกระดบ

ตนทนทางออม

ตนทนการบรหารจดการ (overhead) ตนทนการบรหารจดการตอราย={(ตนทนของการทำาหตถการ ERCP ทงหมดใน 4 เดอนx 20)/100}/200 เนองจากไมมการคดคานำาและคาไฟฟา คาเชาสถานท และไมมการจดทำาโครงการพฒนา จงไมไดนำาตนทนสวนนมาคำานวณ

การวเคราะหสถต

การวเคราะหทางสถตใช Minitab 1.5 ในการวเคราะหขอมล รายละเอยดของผปวย เปรยบเทยบความแตกตางของตนทนระหวางกลม วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา การแจกแจงความถ รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน คามธยฐาน คาสงสด และคาตำาสด

ผลการศกษา ขอมลท วไปของกลมตวอยางผปวยทมาทำา

หตถการ ERCP (n=200)

ขอมลทเกบของการทำาหตถการ ERCP ตงแตวนท 1 กรกฎาคม - 31 ตลาคม พ.ศ. 2558 เปนจำานวนทงหมด 200 ราย โดยทผปวยเปนเพศชาย 117 ราย เปนเพศหญง 83 ราย อายเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐานของผปวย




เทากบ 57.7±17.6 ป โดยมผปวยอายตงแต 12-95 ป เปนผปวยนอก 134 ราย ผปวยใน 66 ราย สทธการรกษาพยาบาล เปนขาราชการ 72 ราย เปนผปวยประกนสขภาพถวนหนา 112 ราย ผปวยประกนสงคม 8 ราย และผปวยจายเงนเอง 8 ราย กล มของโรคในผ ป วยท มาทำ าหตถการ ERCP ประกอบดวยนวในทางเดนนำาดเทากบ 111 ราย การตบตนของทอนำาด 58 ราย ทอนำาดรว 7 ราย ตบออนอกเสบเรอรง 13 ราย เปนโรคอน 11 ราย (มะเรงของ Ampulla 2 ราย มะเรงทอนำาด 6 ราย การระบายถงนำาด 1 ราย ทอของตบออนตบตน 1 ราย ทอนำาดตบรวมกบนวในทอนำาด 1 ราย) การทำาหตถการ ERCP ททำาไปในผปวยประกอบดวยการคลองนวออก 83 ราย ผปวย 28 ราย ไดรบการคลองนวและใสทอระบายนำาดดวย ผปวย 72 ราย ใสทอระบายนำาด 16 ราย ใสทอระบายทอตบออน และเปนหตถการในการรกษาผปวยตบออนอกเสบเรอรง 1 ราย ระยะเวลาของการทำาหตถการตงแตการเตรยมผปวย ชวงการทำาหตถการ ERCP และระยะเวลาในชวงพกฟนหลงทำาหตถการ ระยะเวลาในการเตรยมผปวยกอนทำาหตถการมคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน เทากบ 1.86±1.33 นาท

โดยมพสย เทากบ 0.19–6.7 นาท สวนระยะเวลาในการทำาหตถการ ERCP มคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน เทากบ 56.81±33.68 นาท โดยมพสยเทากบ 15-180 นาท และมคามฌฌม เทากบ 47.50 นาท สวนระยะเวลาในการพกฟนหลงทำาหตถการ ERCP มคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน เทากบ 94.25±36.57 นาท โดยมพสยเทากบ 30-130 นาท ระยะเวลาในการลางเครองมอ กลอง ERCP มคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน เทากบ 27.53±2.55 นาท โดยมพสย 20–30 นาท

ขอมลแยกยอยประเภทตนทนทมาคำานวณตนทน

ตอหนวยจากการทำาหตถการ ERCP

ชนดของอปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP

ราคาตนทนคงทของอปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP ราคาตนทนของอปกรณทคดเปนชน ตนทนคาแรงของเจาหนาทททำาหตถการ ERCP และตนทนคาเวชภณฑและวสดสนเปลองอนๆ (ตารางท 1-6) ตนทนของการทำาหตถการ ERCP ตอราย มคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 30,588.00±13,203.00 บาท โดยมตนทนตำาสดเทากบ 25,972.00 บาท และตนทนสงสดเทากบ 109,322.00 บาท

ตารางท 1 อปกรณชนดตางๆ ทมตนทนคงททใชในการทำาหตถการ ERCP ในผปวย

ชนดของเครองมอ ราคาเครองมอ (บาท) คาเสอมราคาของเครองมอในชวง 4 เดอน (บาท)

Duodenoscopex3 1,870,000.00x3 374,000.00

Light source 530,000.00 35,333.30

Processor 840,000.00 56,000.00

รถเขน scope + monitor 450,000.00 30,000.00

เครองลาง 1,495,250.00 398,733.00

X-ray fluoroscope 22,000,000.00 733,332.00

เครอง ERBE 2,8000,000.00 186,667.00

EKG monitor 500,000.00 33,333.30

อปกรณคอมพวเตอร 25,000.00 1,666.64

คาบำารงรกษากลอง 1,966,400.00 (ใน 3 ป) 218,489.00

คาบำารงรกษาเครองเอกซเรย (ตอป) 500,000.00 166,667.00

รวมทงหมด 32,976,650.00 2,234,221.24


Maneechot S, et al.

Vol. 34 No. 6 Nov-Dec 2016301


ตารางท 2 อปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP สายแยงทอนำาด สายลวด และสายตด โดยคดราคาตามจำานวนทใช

ชนดของอปกรณ จำานวนทใชของใหม/

ราคาตอหนวย

จำานวนทใชของทใชแลว/


ราคาทงหมด

(บาท)

Cathter ธรรมดา

ชนดท 1 2/3,450.00 1/2,700.00 9,600.00

ชนดท 2 0 4/2,700.00 10,800.00

Swing tip cather 12/8,650.00 11/2,200.00 128,000

Ultratome

ชนดท 1 1/5,400.00 120/1,550.00 191,400

ชนดท 2 28/6,050.00 0 169,400

ชนดท 3 2/6,900.00 0 13,800.00

ชนดท 4 0 1/1,350.00 1,350.00

Guide wire 0.035”

ชนดท 1 1/5,050.00 0 5,050.00

ชนดท 2 22/6,050.00 0 133,100.00

ชนดท 3 0 1/2,700.00 2,700.00

ชนดท 4 0 4/500.00 2,000.00

ชนดท 5 0 1/1,950.00 1,950.00

Guide wire 0.025”

ชนดท 1 2/8,050.00 7/2,800.00 35,700.00

ชนดท 2 1/6,050.00 0 6,050.00

ชนดท 3 32/8,650.00 0 276,800.00

Metro 2.035

ชนดท 1 2/4,650.00 0 9,300.00

ชนดท 2 1/5,400.00 0 5,400.00

ชนดท 3 1/5,800.00 0 5,800.00

Microknife

ชนดท 1 1/10,250.00 4/1,550.00 16,450.00

ชนดท 2 0 1/500.00 500.00

Iso-tome 1/15,000.00 0 15,000.00

รวมทงหมด 109 155 1,040,150.00




ตารางท 3 อปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP ทอระบายทอนำาดและทอตบออน โดยคดราคาตามจำานวนทใช






(บาท)

OASIS stent introducer ชนดท 1 6/3,500.00 59/900.00 74,100.00 ชนดท 2 0 1/500.00 500.00 Plastic stent ชนดท 1 1/1,700.00 0 1,700.00 ชนดท 2 24/2,100.00 0 50,400.00 ชนดท 3 2/1,350.00 0 2,700.00 ชนดท 4 1/1,500.00 0 1,500.00 ชนดท 5 2/2,200.00 0 4,400.00 ชนดท 6 2/2,100.00 0 4,200.00 ชนดท 7 3/2,200.00 0 6,600.00 ชนดท 8 13/1,700.00 0 22,100.00 ชนดท 9 14/1,300.00 0 18,200.00 ชนดท 10 19/1,350.00 0 25,650.00 ชนดท 11 3/1,800.00 0 5,400.00 ชนดท 12 18/1,350.00 0 24,300.00 ชนดท 13 1/1,800.00 0 1,800.00 ชนดท 14 1/2,200.00 0 2,200.00 ชนดท 15 11/1,600.00 0 17,600.00 ชนดท 16 2/1,300.00 0 2,600.00 ชนดท 17 1/2,100.00 0 2,100.00 ชนดท 18 6/1,300.00 0 7,800.00 ชนดท 19 1/1,600.00 0 1,600.00 ชนดท 20 1/2,100.00 0 2,100.00 ชนดท 21 1/2,200.00 0 2,200.00 ชนดท 22 8/1,600.00 0 12,800.00 ชนดท 23 1/1,700.00 0 1,700.00 ชนดท 24 3/2,100.00 0 6,300.00 Pancreatic stent 4/2,200.00 0 8,800.00 Hanarostent biliary fully covered 12/25,100.00 0 301,200.00 Niti biliary uncovered ชนดท 1 2/26,950.00 0 53,900.00 ชนดท 2 1/43,200.00 0 43,200.00 Pushing catheter ชนดท 1 1/2,100.00 27/500.00 15,600.00 ชนดท 2 0 9/550.00 4,950.00 Pushing catheter 3 Fr. 1/2,000.00 0 2,000.00

รวมทงหมด 166 96 732,200.00


Maneechot S, et al.

Vol. 34 No. 6 Nov-Dec 2016303


ตารางท 4 อปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP ในการขยายทอนำาด คลองหรอขบนว โดยคดราคาตามจำานวนทใช






(บาท)

Balloon inflator

ชนดท 1 0 30/500.00 15,000.00

ชนดท 2 0 21/1,000.00 21,000.00

ชนดท 3 0 25/600.00 15,000.00

Stone removal balloon

ชนดท 1 13/6,450.00 99/1,400.00 222,450.00

ชนดท 2 1/9,100.00 1/1,900.00 11,000.00

RX dilation balloon

ชนดท 1 0 2/1,700.00 3,400.00

ชนดท 2 1/6,800.00 0 6,800.00

Bouncer multi-path balloon

ชนดท 1 0 2/1,900.00 3,800.00

ชนดท 2 3/7,600.00 0 22,800.00

Extractor pro balloon

ชนดท 1 0 25/1,400.00 35,000.00

ชนดท 2 16/5,550.00 0 88,800.00

Soehendra biliary dilator

ชนดท 1 5/3,000.00 6/750.00 19,500.00

ชนดท 2 7/3,600.00 2/1,600.00 28,400.00

ชนดท 3 1/5,400.00 1/550.00 5,950.00

ชนดท 4 0 1/500.00 500.00

Biliary balloon dilator

ชนดท 1 11/6,800.00 4/1,700.00 81,600.00

ชนดท 2 8/6,800.00 6/1,700.00 64,600.00

CRE balloon 6/9,150.00 17/2,300.00 94,000.00

Encore 26 inflation 2/10,250.00 1/3,450.00 23,950.00

Trapezoid basket 11/11,100.00 18/2,800.00 172,500.00

WEB extracting basket 1/5,400.00 2/2,100.00 9,600.00

Memory basket 0 1/3,100.00 3,100.00

Lithocrush 1/18,400.00 0 18,400.00

รวมทงหมด 87 264 967,150.00




ตารางท 5 อปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP อนๆ โดยคดราคาตามจำานวนทใช






(บาท)

Cytology brush

ชนดท 1 1/3,600.00 0 3,600.00

ชนดท 2 1/5,050.00 0 5,050.00

Injection needle

ชนดท 1 2/1,700.00 0 3,400.00

ชนดท 2 5/1,750.00 0 8,750.00

Snare

ชนดท 1 1/1,450.00 35/550.00 20,700.00

ชนดท 2 1/2,100.00 0 2,100.00

RAT Tooth 0 32/500.00 16,000.00

Patho 28/240.00 0 6,720.00

Howell biliary introducer

ชนดท 1 1/3,600.00 0 3,600.00

ชนดท 2 8/4,100.00 0 32,800.00

ชนดท 3 4/5,050.00 0 20,200.00

ชนดท 4 3/6,000.00 0 18,000.00

ชนดท 5 0 14/2,800.00 39,200.00

ชนดท 6 1/6,000.00 0 6,000.00

ชนดท 7 0 8/1,600.00 12,800.00

ชนดท 8 0 3/1,050.00 3,150.00

ERBE nessy plate 7/400.00 0 2,800.00

Biopsy forceps

ชนดท 1 8/1,950.00 0 15,600.00

ชนดท 2 0 1/1,000.00 1,000.00

ชนดท 3 0 9/500.00 4,500.00

Laser fiber 2/2,000.00 0 4,000.00

Spyprobe 2/20,950.00 0 41,900.00

Spyscope 0 2/4,400.00 8,800.00

รวมทงหมด 75 104 280,670.00


Maneechot S, et al.

Vol. 34 No. 6 Nov-Dec 2016305


ตนทนอปกรณในการทำาหตถการ ERCP ตอราย

โดยนำาอปกรณในตารางท 2-5 มารวมกน (1,040,150.00+

732,200.00+967,150.00+280,670.00) คดเปนเงนทงหมด

3,020,170.00 บาท ดงนนคาเฉลยตนทนอปกรณตอรายเทากบ

15,100.85 บาท สวนตนทนการทำาหตถการ ERCP ในกลมผปวย

ทเปนนวในทอนำาดจำานวน 111 ราย มคาเฉลย±สวนเบยงเบน

มาตรฐาน เทากบ 27,626.00±11,456.00 บาท สำาหรบตนทน

ของการทำาหตถการ ERCP ในผปวยทเปนทอนำาดตบตน

จำานวน 58 ราย มคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน เทากบ

36,117.00±15,125.00 บาท ซงตนทนของการทำาหตถการ

ERCP ในกลมผปวยทมทอนำาดตบตนจะสงกวาในผปวย

ทเปนนวในถงนำาด โดยทความแตกตางของตนทนใน 2 กลมน

มความสำาคญทางสถตอยางมนยสำาคญ (student’s t

p-value<0.05) สวนตนทนของการทำาหตถการ ERCP

ในกลมโรคอนๆ นอกเหนอจากนวในทอนำาดและทอนำาด

ตบตนมจำานวนผปวยในแตละกลมนอยจงไมไดนำามาวเคราะห

ความแตกตางทางสถต

อปกรณท ใชในการทำาหตถการ ERCP ทงหมด

866 รายการ เปนของใหม 343 รายการ (รอยละ 39.6)

เปนของใชแลว 523 รายการ (รอยละ 60.4)

ปจจยทมผลตอการสนเปลองคาใชจายในการทำา

หตถการ ERCP

ตนทนผนแปรของอปกรณสนเปลองมสวนทำาให

ตนทนของการทำาหตถการ ERCP เปลยนแปลง ดงตอไปน

ตนทนการทำาหตถการ ERCP ถาใชอปกรณใหม

ทงหมด คำานวณโดย (ตนทนราคาอปกรณทใชซำาได)xสดสวน

รอยละของอปกรณทใชซำาx(ตนทนของใหม/ตนทนของใชแลว)

ตนทนการทำาหตถการ ERCP โดยใชอปกรณใหมทงหมด

จะเทากบ (2,287,970.00x60.4%)x4+2,287,970.00=

7,815,705.52 ดงนนตนทนของอปกรณทใชตอรายเทากบ

39,078.53 บาท ซงสงกวา 15,100.85 บาท ทใชอปกรณใหม

และใชแลวรวมกน 23,977.68 บาทตอราย

ตนทนการทำาหตถการ ERCP ถาใชอปกรณทใชแลว

ทงหมด คำานวณโดย (ตนทนราคาอปกรณใหม)xสดสวน

รอยละของอปกรณใหมx(ตนทนของใชแลว/ตนทนของใหม)

ตนทนการทำาหตถการ ERCP โดยใชอปกรณใชแลว

ทงหมดจะเทากบ 2,287970.00+(2,287,970.00x39.6%)/4)-

(2,287,970.00x39.6%)=1,608,442.91 ดงนนตนทนของ

อปกรณทใชตอราย 8,042.21 บาท ซงตำากวา 150,100.85

บาท ทใชอปกรณใหมและใชแลวรวมกน 7,058.64 บาทตอราย

ตารางท 6 ตนทนคาแรงเจาหนาท คาเวชภณฑและอปกรณสนเปลองอนๆ คานำา คาไฟฟา

คาเฉลยของตนทนตอเดอน (บาท) ตนทนทงหมดใน 4 เดอน (บาท)

คาแรงแพทย 1 คน 52,230.00 208,920.00

คาแรงพยาบาล 2 คน 52,618.00 210,472.00

คาแรงผชวยพยาบาลและพนกงานชวยการพยาบาล 2 คน 28,600.00 114,400.00

คาแรงเจาหนาทเทคนค 12,910.00 51,640.00

คาเวชภณฑ (ตอราย) 33.67 6,734.26

คายา midazolam - 2,714.00

คายา pethidine - 780.00

คายา fentanyl - 818.00

คายา propofol - 123,040.00

คายา buscopan - 932.00

คาวสดสนเปลองอนๆ (ตอราย) 714.47 142,895.66

รวมทงหมด 147,106.14 863,345.92




ตนทนการบรหารจดการคดเปนรอยละ 20 ของตนทน การทำาหตถการ ERCP ทงหมดเทากบ (42,406.00x20)/100=8,481.20 บาทตอราย ตนทนการทำาหตถการ ERCP เมอคำานวณโดยใชอปกรณใหมของการทำาหตถการ ERCP ทมราคาตำาสด มคาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน เทากบ 29,728.00±12,536.00 โดยมตนทนลดลง 860.00 บาทตอราย สดสวนของตนทนการทำาหตถการ ERCP ของสถาบน NKC คดเปนรอยละ โดยตนทนคงทคดเปนรอยละ 36.5 ตนทนคาแรงเจาหนาท คาเวชภณฑและอปกรณสนเปลองอนๆ คดเปนรอยละ 13.9 ตนทนวสดทคดเปนจำานวนชน อปกรณสายแยงทอนำาด สายลวดและสายตด คดเปนรอยละ 17 อปกรณระบายทอนำาดคดเปนรอยละ 11.9 อปกรณการขยายทอนำาดคดเปนรอยละ 15.8 คลองหรอขบนวอปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP อนๆ คดเปนรอยละ 4.5

วจารณ ตนทนของการทำาหตถการ ERCP สถาบน NKC ประกอบดวย ตนทนคงท 2,234,221.24 บาท ตนทนวสดทคดเปนจำานวนชน อปกรณสายแยงทอนำาด สายลวดและสายตด 1,040,150.00 บาท อปกรณระบายทอนำาด 732,200.00 บาท อปกรณการขยายทอนำาด คลองหรอขบนว 967,150.00 บาท อปกรณทใชในการทำาหตถการ ERCP อนๆ 280,670.00 บาท ตนทนคาแรงเจาหนาท คาเวชภณฑและอปกรณสนเปลองอนๆ 863,345.92 บาท ตนทนคงทมสดสวนเปนรอยละ 38 ของตนทนทงหมด เนองจากวธคดคาใชจายของสถาบนไมไดรวมตนทนคงทและคาแรงเจาหนาทรวมทงคาเวชภณฑกลางบางชนดจงทำาใหรายไดของการทำาหตถการ ERCP ทสถาบน NKC เกบไดนอยกวาตนทนจรงประมาณรอยละ 38 ตนทน การทำาหตถการ ERCP ทมการศกษาทโรงพยาบาลสงขลา-นครนทรมากอนหนานตำากวาในการศกษาครงน 7 ทงนอาจจะเปนเพราะวธการวเคราะหตางกนและอปกรณใหมราคาแพงในการทำาหตถการ ERCP มมากขนในปจจบน การใชวสดสนเปลองของการทำาหตถการ ERCP นน ทางสถาบน NKC ไดใชทงวสดใหมและวสดใชแลวในสดสวนรอยละ 39.6/60.4 ดงนนถาการทำาหตถการของสถาบน NKC โดยใชวสดใหมทงหมดโดยมตนทนของวสดสงขน

ประมาณ 2.5 เทา และถาใชวสดเกาทงหมดจะลดตนทน 3 เทา การใชวสดใหมทงหมดเปนวธมาตรฐานในการทำาหตถการ ERCP ในประเทศทพฒนาแลว เนองจากเปนการตดปญหาเรองการตดเชอระหวางผปวยโดยการใชวสดใหมทงหมด9,10 สวนการใชวสดทใชแลวทงหมดสามารถจะลดตนทนได แตกมความเสยงของการแพรเชอระหวางผปวย เน องจากการทำ าความสะอาดอปกรณท ใชแล วอาจจะไมสามารถขจดเชอไดทงหมด นอกจากนในทางปฏบตไมสามารถจะหาอปกรณทใชแลวตงแตตน การใชอปกรณใหมและอปกรณใชแลวร วมกนเปนวธท ลดคาใชจ ายลงแตความเสยงในการแพรเชอกยงมอย ถาสถาบน NKC จะทำาใหไดมาตรฐานเทาเทยมกบประเทศทพฒนาแลวกจะทำาใหตนทนวสดสงขนประมาณ 2.5 เทา ในทางปฏบต เนองจากผปวยทสถาบนรวมทงผปวยในประเทศไทยมปญหาเรองคาใชจายทจะเกดขน จงนำามาปฏบตไมไดในสถานการณปจจบน สวนในการคำานวณตนทนวสดใหมใชวสดทมราคาถกทสดรวมกบการใชวสดทใชแลวสามารถจะลดตนทนลงไปไดไมมาก นอกจากนการบรหารจดการเวลาใหสามารถทำาการตรวจผปวยไดจำานวนมากขนในเวลาเทาเดมกสามารถจะลดตนทนคงทตอคนลงได การเลอกใชชนดของวสดทเหมาะสมกบสถาพของผปวย เชน ใชสายตดในการทำาหตถการ ERCP ตงแตตนในผปวยทเปนนวในทอนำาดซงชวยลดการใชสายธรรมดาลง หรอไมใชทอระบายนำาดชนดทเปนโลหะในผปวยมะเรงทเปนระยะสดทาย กจะลดตนทนคาวสดลงได เนองจากการคดรายไดของสถาบน NKC จากการทำา หตถการ ERCP ไดขาดทนตนทนคงทไปแลวจำานวนหนง ประมาณรอยละ 38 สวนการเบกจายของขาราชการตามสทธของกรมบญชกลางจะตำากวาคาใชจายทเปนจรง นอกจากนผปวยบตรประกนสขภาพถวนหนากสามารถเรยกเกบคาบรการการทำาหตถการ ERCP ไมครบถวน สวนผปวยประกนสงคมอาจจะจดเกบคาการทำาหตถการ ERCP ไดมากกวา ดงนนการเกบคาบรการตามทกำาหนดโดยกรมบญชกลางและสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทำาใหสถาบนจะขาดทนมากขน การแกไขไมใหเกดการขาดทนเนองจากมตนทนคงทและตนทนคาแรงและเวชภณฑรวมทงตนทนอนๆ ตองนำาตนทนตางๆ เหลานมารวมในการคดตนทนรวมกบตนทนวสด


Maneechot S, et al.

Vol. 34 No. 6 Nov-Dec 2016307


ทใช การเกบรายไดจะตองคดกำาไรใหไดรายไดเทาเทยมกบ

ตนทนทแทจรง ซงเปนนโยบายทตองนำาไปแกไขใชในอนาคต

การศกษาตนทนการทำาหตถการ ERCP ในประเทศไทย

ยงไมไดทำาอยางชดเจน7 ขอมลในตางประเทศพบวา ตนทน

การทำาหตถการ ERCP สงกวาทสามารถจะเบกจายคนได4,9

การศกษาตนทนน จ ง เปนขอมลทนำ าไปแก ไขปรบปร ง

การคดตนทนและการจดเกบรายไดใหเหมาะสมกบตนทนจรง

และถาสามารถจะปรบใหใชวสดใหมทงหมดกจะทำาใหการทำา

หตถการ ERCP ของสถาบนเปนไปตามมาตรฐานสากล ซงม

คาใชจายสงขน ทางฝายบรหารคงตองวางแผนในระยะยาว

เพอสามารถจะหาแหลงทนเพอใหสามารถดำาเนนการได

สรป การทำาหตถการ ERCP มตนทนสง โดยเฉพาะ

ตนทนวสดอปกรณ การนำาวสดอปกรณทใชแลวมาใชใหม

การวางแผนการจดบรการใหมประสทธภาพเปนทางเลอก

ในการลดตนทน อยางไรกตาม ตนทนการทำาหตถการ

ERCP สงกวารายไดทจดเกบได เมอคดอตราคาบรการ

ตามหลกเกณฑทกำาหนดในรายการหตถการของกรม

บญชกลาง จงควรนำาตนทนคงท และควรมการปรบเปลยน

ระบบการเบกจายตามสทธใหสอดคลองกบตนทนการทำา

หตถการ ERCP โดยทผรบบรการสามารถรบได

เอกสารอางอง 1. Khuntikao N. Current concept in management of cholangio-

carcinoma. Srinagarind Med J 2005; 20: 143 - 9.

2. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and

cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15: 329 - 38.

3. Zhang Q, Zeng L, Chen Y, et al. Pancreatic cancer epidemiology,

detection, and management. Gastroenterology Research and

Practice 2016, Article ID 8962321, 10 pages http://dx.doi.org/1

0.1155/2016/8962321

4. Steenbergen WV, Aken LV, Volders W, et al. Cost analysis of

ERCP in a university hospital. Gastrointest Endosc 2001; 53:

152 - 60.

5. Nanthana–Kriangkrai Chotiwattanaphan Institute of Gastro-

enterology and Hepatology (NKC), Songklanagarind Hospital.

Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography Database

in Endosmart Software of Nanthana–Kriangkrai Chotiwattanaphan

Institute of Gastroenterology and Hepatology, Songklanagarind

Hospital, 2013-2015. Songkhla: NKC; 2015.

6. Sukranamongul J. Unit cost of service in Bangkhla Hospital

Chachoengsao province. J Phrapokklao Nursing College 2010;

21: 36 - 49.

7. Tansakoon B. Cost analysis and service charge: a case study

of the service charge at Songklanagarind Hospital. Songkla

Med J 2007; 26: 85 - 97.

8. Kesteloot K, Veereman-Wauters G, Nolis I, et al. A model

for calculating the hospitalcosts for pediatric endoscopy.

Gastrointest Endosc 1996; 44: 548 - 53.

9. Walker RS, Vanagunas AD, Williams P, et al. Therapeutic

ERCP: a cost-prohibitive procedure? Gastrointest Endosc 1997;

46: 143 - 6.

10. Cohen J, Haber GB, Kortan P, et al. A prospective study of

the repeated use ofsterilized papillotomes and retrieval

baskets for ERCP: qualityand cost analysis. Gastrointest

Endosc 1997; 45: 122 - 7.

โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ unit cost analysis...

Documents