การพฒนาศกยภาพบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน ระยะท 2

คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวรโดยการสนบสนนของ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เขต 3 นครสวรรค

ชอเรองการพฒนาศกยภาพบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม :โดยใชบรบทเปนฐาน ระยะท 2

เรยบเรยงดร.นพ.ภดท เตชาตวฒนดร.นทรา กจธระวฒวงษดร.ศวไลซ วนรตนวจตรคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

พสจนอกษรชดชนก ทศนา

ออกแบบปกและรปเลมเศรษฐพงษ ดอด

พมพครงท 1 สงหาคม 2555 จำานวน 400 เลมพมพท โรงพมพหนงสอพมพสแคว จงหวดนครสวรรค

คา นา

การพฒนาศกยภาพบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม โดยใชบรบทของพนทเปนฐาน (Context-based learning; CBL) ระยะท 2 เปนการขยายผลและสรางเครอขายการเรยนร ตอเนองจากการดำาเนนงานในระยะท 1 การดำาเนนงานโครงการฯ นไดรบทนสนบสนนจากสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 3 โดยม ดร.นพ.ภดท เตชาตวฒน เปนหวหนาโครงการ และทมงานอาจารยจากคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร ดำาเนนการรวมกบพนทประกอบดวย ผบรหารและผปฏบตงานในเครอขายบรการสขภาพระดบอำาเภอ 15 แหง ใน 5 จงหวด ไดแก กำาแพงเพชร พจตร ชยนาท นครสวรรค และอทยธาน การดำาเนนงานเรมโดยการจดประชมเพอสรางความเขาใจและสรางความมงมนในการดำาเนนงานใหกบผมสวนรวมในการดำาเนนงาน โครงการฯ และวางแผนการดำาเนนงานอยางเปนระบบรวมกนของ ทปรกษา ทมนกวชาการและพนท มการจดประชมวชาการ CBL จากแนวคดสการปฏบต และเรยบเรยงขอมลการดำาเนนงานของพนท เพอเผยแพรใหผปฏบตงานทเกยวของกบเครอขายระบบบรการปฐมภมไดใชเปนแนวทางในการพฒนาสมรรถนะของผใหบรการปฐมภมทอยในชมชน

คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร31 พฤษภาคม 2555

3

4

สารบาญ

หนากำาลงคนในระบบบรการปฐมภมของไทย 8

แนวคดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน 56

ประสบการณการดำาเนนงานการจดการเรยนการสอน 78

โดยใชบรบทเปนฐาน ระยะท 2 กรณศกษาโรงพยาบาลขานวรลกษณบร จงหวดกำาแพงเพชร 82

กรณศกษาโรงพยาบาลพรานกระตาย จงหวดกำาแพงเพชร 109

กรณศกษาโรงพยาบาลคลองลาน จงหวดกำาแพงเพชร 130

กรณศกษาโรงพยาบาลบางมลนาก จงหวดพจตร 156

กรณศกษาโรงพยาบาลทบคลอ จงหวดพจตร 176

กรณศกษาโรงพยาบาลวชรบารม จงหวดพจตร 183

กรณศกษาโรงพยาบาลมโนรมย จงหวดชยนาท 188

กรณศกษาโรงพยาบาลตาคล จงหวดนครสวรรค 100

กรณศกษาโรงพยาบาลหนคา จงหวดนครสวรรค 211

กรณศกษาโรงพยาบาลพยหะคร จงหวดนครสวรรค 222

กรณศกษาโรงพยาบาลตากฟา จงหวดนครสวรรค 232

กรณศกษาโรงพยาบาลสวางอารมณ จงหวดอทยธาน 242

กรณศกษาโรงพยาบาลหนองขาหยาง จงหวดอทยธาน 259

กรณศกษาโรงพยาบาลลานสก จงหวดอทยธาน 271

บรรณานกรม 292

5

สารบาญตาราง หนาตารางท 1 ตารางแสดงสถานการณและความตองการกำาลงคน 23 ดานสขภาพ ในปจจบนของโรงพยาบาลสงกด สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ตารางท 2 ตารางรปแบบกจกรรมการจดการเรยน 61 โดยใชบรบทเปนฐาน ตารางท 3 ตารางรปแบบการจดการเรยนการสอน 69 โดยใชประสบการณเปนฐาน ตารางท 4 ตารางรปแบบการจดการเรยนการสอน 79 โดยใชประสบการณเปนฐาน ตารางท 5 ตารางการจดกจกรรมการเรยนของพนท 81ตารางท 6 ตารางแสดงแผนการเรยน โดยใชโรงพยาบาลชมชน 119 เปนฐานในการเรยนตารางท 7 ตารางรายชอแพทย พยาบาล และเภสชกรทเปนผสอน 122 ในโครงการ CBL โรงพยาบาลพรานกระตายตารางท 8 ตารางผลการประเมนการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน 143 โรงพยาบาลคลองลานตารางท 9 ตารางการสำารวจความตองการเรยนรและสวนขาด 262ตารางท 10 ตารางโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล 285 ทเขารบการอบรม ตารางท 11 ตารางจำานวนผปวยทเขารวมโครงการ 286 การดแลผปวยโรคเรอรง ตารางท 12 ตารางผลการประเมนความรของ อสม. 287 กอนและหลงการอบ

สารบาญภาพ

หนาภาพท 1 กรอบแนวคดแรงจงใจทางดานการเงนและแรงจง 31

ในทไมใชการเงนสำาหรบกำาลงคนดานสขภาพ

ภาพท 2 รปแบบการพฒนาศกยภาพกำาลงคนโดยใชบรบทเปนฐาน 55

ภาพท 3 แบบการเรยนรตามแนวคดการจดการเรยน 58

โดยใชบรบทเปนฐาน

ภาพท 4 ขนตอนการจดการเรยนรโดยใชแนวคดการจดการเรยน 60

โดยใชบรบทเปนฐาน

ภาพท 5 เครอขายการเรยนรตามบรบทพนท 75ภาพท 6 แสดงการเชอมโยงการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน 115

กบการพฒนาเครอขายบรการสขภาพพรานกระตาย

ภาพท 7 แสดงกระบวนการพฒนาการบรการปฐมภม 115

โดยใชบรบทเปนฐาน

ภาพท 8 กระบวนการดำาเนนการการพฒนาการบรการปฐมภม 135

โดยใชบรบทเปนฐาน CUP คลองลาน

ภาพท 9 องคประกอบในการปฏบตงานของเจาหนาท 159

ภาพท 10 การดำาเนนชวต ตามวถของผปวยและผดแล 160

ภาพท 11 รปแบบการดแลกลมผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมอง 166

ภาพท 12 กระบวนการเรยนรรวมกนในพนท 167

ภาพท 13 แสดงกระบวนการพฒนาการบรการปฐมภม 204

โดยใชบรบทเปนฐาน CUP ตาคล

6

สารบาญภาพ (ตอ)

หนาภาพท 14 แสดงกระบวนการดำาเนนการการพฒนาการบรการปฐมภม 215

โดยใชบรบทเปนฐาน CUP

ภาพท 15 แสดงกระบวนการพฒนาบคลากรบรการปฐมภม 225

โดยใชบรบทเปนฐาน CUP

ภาพท 16 แสดงกระบวนการพฒนาการบรการปฐมภม 235

โดยใชบรบทเปนฐาน

ภาพท 17 การอบรมท รพ.สต. 281

เรองการใชโปรแกรมบรหารเวชภณฑ DRUG

ภาพท 18 การอบรมการใชโปรแกรม และรหสผาน 282

ภาพท 19 หนาจอโปรแกรม Drug Version 5.4 282

ภาพท 20 เจาหนาท รพ.สต.ทดลองใชงานโปรแกรมบรหารเวชภณฑ 282

ภาพท 21 การซกถามขอสงสยในการใชโปรแกรม 283

ภาพท 22 กระบวนการใหบรการสขภาพทบาน โรงพยาบาลลานสก 289

ภาพท 23 การจดบรการ ในเครอขายบรการปฐมภมลานสก 289

7

กา ลงคนในระบบบรการปฐมภมของไทย

8

สถานการณกา ลงคนในระบบบรการปฐมภมของไทย

องคการอนามยโลก (WHO, 2000) ระบทรพยากรบคคลเปนสวนสำาคญทสดของปจจยนำาเขาของระบบสขภาพ เปนผททำาใหระบบทำางานไดอยางมคณภาพ บคลากรสขภาพหรอกำาลงคนดานสขภาพ (Human Resources for Health/ Health workforces) เปนทรพยากรทมความสำาคญในระบบสขภาพ ซงเปนกลไกทสำาคญเพอนำาไปสการจดบรการทใหประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพ มประสทธภาพและสอดคลองกบความจำาเปนทางสขภาพของประชาชน (นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2552) นอกจากนกำาลงคนดานสขภาพ เปนองคประกอบหนงในหกของระบบบรการสขภาพ (Six buildings block) (WHO, 2007) และยงเปนปจจยนำาเขาทสำาคญของการสงมอบบรการสขภาพ (ฑนกร โนร และคณะ, 2550; นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ,2552) และ เปนปจจยทสำาคญมากทสดประการหนงของกระบวนการขบเคลอนระบบการใหบรการสาธารณสขในทกๆ ระดบ (ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ก) เชน นโยบายสขภาพดถวนหนา (Health for All/ HFA) หรอเปาหมายการพฒนาแหงสหสวรรษ (Millennium Development Goals/ MDGs) หรอนโยบายหลกประกนสขภาพ ถวนหนา ทตองอาศยบคลากรดานสขภาพ เปน “กลจกร” ในการผลกดนความ สำาเรจทงสน (อครเดช เกตฉำา และคณะ, 2554) รวมทงการขบเคลอนแผนโรงพยาบาลสงเสรมสภาพตำาบลในปจจบน กำาลงคนดานสขภาพถอเปนปจจยสำาคญทจะขบเคลอนใหสำาเรจได (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคน ดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข)

9

ธรรมนญสขภาพแหงชาต ป พ.ศ. 2550 ไดกำาหนดใหรฐมหนาทในการจดระบบบรการสขภาพทสอดคลองกบความตองการของประชาชน ประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพและมประสทธภาพ (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ข) และการทจะจดระบบบรการสขภาพใหบรรลเปาหมายขางตนนน ถาขาดแคลนบคลากร อาจทำาใหประสทธผลและประสทธภาพของระบบบรการสขภาพ คณภาพของการบรการสขภาพตำาลง (อครเดช เกตฉำา และคณะ, 2554) ดงนนกำาลงคนดานสขภาพ ซงเปนทรพยากรทสำาคญของระบบ จะตองมความพอเพยงและเหมาะสมทงในดานจำานวน การกระจาย และทกษะการใหบรการ (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก, ม.ป.ป.ข; อครเดช เกตฉำา และคณะ, 2554) ในสภาพปจจบนน ประเทศไทยกำาลงเผชญกบความตองการกำาลงคนดานสขภาพทเพมขน ซงไดรบผลกระทบจากการเปลยนแปลงของปจจยตามบรบทของพนท แยกเปน 5 ดานหลกๆ คอ 1)ดานประชากร การเพมขนของประชากรผสงอาย (ฑนกร โนร, 2550; นงลกษณ พะไกยะ และคณะ, 2550; นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2552; มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย, 2552; ศรสดา รศมพงศ และคณะ, 2552; ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ก; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข; สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) 2) ดานระบาดวทยา จากการเพมขนของการเจบปวยดวยโรคเรอรงและโรคทเกยวเนองกบพฤตกรรม (ฑนกร โนร, 2550; นงลกษณ พะไกยะ และคณะ, 2550; นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2552; มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย, 2552; ศรสดา

10

รศมพงศ และคณะ, 2552; ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ก; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข; สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) รวมทงโรคทางจต และอบตการณการเกดโรคใหม (ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ก) อบตการณของโรค SARS (ศรสดา รศมพงศ และคณะ, 2552; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข; อครเดช เกตฉำา และคณะ, 2554) โรคไขหวดนก (ศรสดา รศมพงศ และคณะ, 2552; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข) 3) ดานสภาพทางเศรษฐกจ สงคม วฒนธรรม การศกษา (ฑนกร โนร,2550; นงลกษณ พะไกยะ และคณะ, 2550; สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, พ.ย. 2552; สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) รวมถงปจจยการขยายตวของธรกจเอกชน (ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ก) การเปด เสรตลาดสขภาพอาเซยน(สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข) การอพยพของแรงงานไปทำางานในเขตเมอง (ฑนกร โนร, ก.พ. 2552) การเพมขนของแรงงานตางดาว (ศรสดา รศมพงศ และคณะ, 2552; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข) 4) ดานนโยบายภาครฐ ไดแก นโยบายประกนสขภาพ ถวนหนา(นงลกษณ พะไกยะ และคณะ, 2550, ก.ย. 2554; ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ก; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข; สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2553, ม.ป.ป.ก) นโยบายการปฏรประบบสขภาพ(นงลกษณ พะไกยะ และคณะ, 2550; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข; สำานก

11

วจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) นโยบายการกระจายอำานาจ สองคกรปกครองสวนทองถน (ฑนกร โนร, ก.พ. 2552; นงลกษณ พะไกยะ และคณะ, 2550; ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ก; สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2553, ม.ป.ป.ก) นโยบาย สงเสรมสขภาพ (ฑนกร โนร, ก.พ. 2552; นยนา หนนล และคณะ, 2552) และนโยบายยกระดบสถานอนามยเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจำาตำาบล (รพ.สต.) (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) และ 5) ดานอนๆ ไดแก ระบบขอมลพนฐานทเหมาะสม ไดแก ขอมลดานมาตรฐานกำาลงคน (นงลกษณ พะไกยะ และปารฉก ตระการไทย, 2551; นยนา หนนล และคณะ, 2552) นโยบายการรบยาตานไวรสเอดสของผตดเชอ HIV/AIDs ทกคน (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข; อครเดช เกตฉำา และคณะ, 2554) ผลกระทบจากสถานการณความไมสงบ (กรรณกา เรองเดช และคณะ, 2554) ความ เปลยนแปลงในความสมพนธระหวางแพทยและผปวย เกดกรณการ รองทกข/ฟองรอง (ฑนกร โนร, ก.พ. 2552; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคน ดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข) และขอจำากดในกระบวนผลตบคลากร (อครเดช เกตฉำา และคณะ, 2554) จากปญหาความตองการกำาลงคนดานสขภาพทเพมขน รฐบาลและกระทรวงสาธารณสขรวมถงหนวยงานทเกยวของ รวมมอกนจดทำานโยบายและผลกดนมาตรการในการแกปญหาและบรหารจดการกำาลงคน มาอยางตอเนอง(สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, พ.ย. 2552) เรมตงแตแผนพฒนาสขภาพแหงชาตฉบบท 1-3 (2504-2518) : บงคบแพทยใชทน แผนฯ ฉบบท 4-5 (2519-2528) : กำาเนด

12

อสม. และทำาสญญาทนตแพทยใชทน แผนฯฉบบท 6-7 (2529-2538) : สรางคนจากชนบท เรยนใกลบาน ทำางานภมลำาเนา แผนฯ ฉบบท 8-9 (2539-2548) : สรางแรงจงใจดวยเงนสแรงดดจากเอกชน แผนฯฉบบท 10 (2550-2554) : จงใจดวยเงน รกษาดวยใจ (นงลกษณ พะไกยะ และคณะ, ก.ย. 2554) และผลกดนใหเกดแผนยทธศาสตรทศวรรษกำาลงคนดานสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550-2559 (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข) แตเมอเทยบกบมาตรฐานทควรจะเปน ถกกำาหนดจากสดสวนประชากรตอกำาลงคน (population ratio) หรอกระจายตามระบบ GIS (Geographic Information System) เพอรองรบการเขาถงบรการสขภาพของประชาชน (ฉลอง อครชโนเรศ และคณะ, 2551; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข) ยงไมสามารถแกไขปญหาการขาดแคลนบคลากรใหบรการในหนวยบรการระดบตางๆ ได (ศรสดา รศมพงศ และคณะ, 2552; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข) ยงคงเปนปญหาทเรอรงมานาน โดยเฉพาะอยางยงในเขตชนบท (ดวงใจ เลกสมบรณ, ก.ย. 2550; นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2552; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข; อครเดช เกตฉำา และคณะ, 2554) ทงในระดบโรงพยาบาลชมชน และสถานอนามย/โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (ฑนกร โนร, ก.พ. 2552; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2555ข) แมจะมนโยบายเพมการผลตและการใชมาตรการตางๆ เพอเพมกำาลงคนดานสขภาพเขาไปสชนบทเพอการกระจายอยางเปนธรรม แตปญหาดานความไมสมดลของการ

13

กระจายกำาลงคนยงคงดำารงอย (นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2554; สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2555ข) จะเหนไดจากความหนาแนนของแพทย ทนตแพทย เภสชกร และพยาบาล ปฏบตงาน ในกรงเทพฯ สงกวาในภาคอนๆ โดยเฉพาะสงกวาภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ประมาณ 5-10 เทา (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ข) รวมถงพนทสามจงหวดชายแดนภาคใตทยงคงประสบปญหาการขาดแคลนบคลากรและปญหาการกระจายบคลากรไปยงพนทตางๆ ททวถง ในหนวยบรการระดบปฐมภม (กรรณกา เรองเดช และคณะ, 2554) สถานการณกำาลงคน ในป 2552 พบวาบคลากรหลกทใหบรการทสถานอนามยทงประเทศ 9,762 แหง ประกอบดวยบคลากรสาธารณสข(เจาพนกงาน สาธารณสขชมชน เจาหนาทบรหารงานสาธารณสข และนกวชาการสาธารณสข) เฉลยแหงละ 2.3 คน พยาบาลวชาชพเฉลยแหงละ 0.6 คน และมเจาพนกงานทนตสาธารณสขเพยง 1,170 คน นอกจากนนยงมธรการและบคลากรสนบสนนอน ๆ ประมาณ 11% และแพทยแผนไทยประมาณ 2% เมอนบรวมบคลากรทงหมดแลว มบคลกรทงสน 43,330 คน โดยเฉลยสถานอนามยมกำาลงคน 3.1 คน (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2553) เมอพจารณาเปนรายภาคพบวาบคลากรสาธารณสขลดลงในทกภาค โดยเฉลยลดลงประมาณ 11% ในขณะทพยาบาลมแนวโนมเพมขนมากในทกภาค โดยในป พ.ศ. 2552 มพยาบาลเพมขน 32% เมอเทยบกบป 2548 ในกลมเจาพนกงานทนตสาธารณสขกเชนกน คอมอตราการเพม เพมขนเรอย ๆ ในทกภาค โดยในป พ.ศ. 2552 มอตราการเพมเฉลย 22% (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2553) โดยบคลากรในระดบปฐมภม

14

ทมความขาดแคลนคอนขางมาก ไดแก พยาบาล และกายภาพบำาบด (นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2552) สถานการณกำาลงคน ในป 2553 กยงคงขาดแคลนแพทย พยาบาล และนกฟนฟสมรรถภาพ (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2553) ถงแมสถานการณป 2553 กำาลงคนในสถานบรการระดบปฐมภม มการเพมขนอยางชดเจน(สพตรา ศรวณชชากร และคณะ, พ.ค. 2554ข) โดยเฉพาะพยาบาลซงเมอเทยบกบสดสวนประชากรดขนในทกภาค (นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2554) ซงเปนผลพวงจากนโยบายการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพของกระทรวงสาธารณสข การใชมาตรการการเงนในการกระจายกำาลงคนสระดบปฐมภมของ สปสช. และการเพมการผลตของสถาบนการผลต (นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2554) แตบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมยงมนอย จำานวนบคคลากรในภาพเฉลยทงประเทศ ไมเพมจากเดมเลย แตเมอเทยบเกณฑมาตรฐานพบวาจำานวนบคคลากร และ ประเภทบคลากรทใหบรการยงตำากวาเกณฑมาตรฐานประมาณครงหนง (สพตรา ศรวณชชากร และคณะ, พ.ค. 2554ข) โดยอตราสวนประชากรตอบคลากรทเปนเจาหนาทสาธารณสขทงหมด มจำานวนบคลากร นอยกวามาตรฐาน ประเภทบคลากรสาธารณสขทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมทพบมากทสดคอเจาหนาทบรหารสาธารณสข และเจาพนกงานสาธารณสข รองลงมาคอพยาบาล และนกวชาการสาธารณสข บคลากรในสวนทเปนพนกงานทนตสาธารณสขยงมจำานวนนอย รวมทงกลมทเปนแพทย ทนตแพทย และเภสชกร ถงแมพยาบาลวชาชพจะมแนวโนมเพมขนแตกยงมจำานวนนอยกวามาตรฐานทกำาหนด

15

(สพตรา ศรวณชชากร และคณะ, พ.ค. 2554ข) รวมถงพนทสามจงหวดชายแดนภาคใตกยงคงประสบปญหาการขาดแคลนบคลากรในหนวยบรการระดบปฐมภมเมอเทยบกบมาตรฐานทควรจะเปน มปญหาการ กระจายบคลากรไปยงพนทตางๆ ททวถง รวมทงปญหาคณภาพของบคลากรซงอาจจะสมพนธกบภาระงานของบคลากร เมอเปรยบเทยบ จำานวนแพทย ทนตแพทยและเภสชกร กบเกณฑ GIS พบวาทนตแพทยขาดแคลนมากทสด จำานวนแพทยและพยาบาลวชาชพยงไมเตมกรอบของ GIS สวนนกกายภาพบำาบดและนกรงสการแพทยกยงขาดแคลนอยางมาก และทพบวายงขาดแคลนในทกจงหวดของสามจงหวดชายแดน ภาคใตคอเจาพนกงานทนตสาธารณสข และนกวชาการการแพทยแผนไทย (กรรณกา เรองเดช และคณะ, 2554) ในภาพรวมพบวาจำานวนบคลากรในภาพเฉลยทงประเทศไมเพมขนเลย (สพตรา ศรวณชชากร และคณะ, พ.ค. 2554ข) สวนความตองการของระบบการใหบรการสขภาพระดบทตยภม และตตยภม พบวาแพทยทกประเภทมจำานวนไมเพยงพอ แตแพทยเฉพาะทางแตละสาขามระดบความขาดแคลนตางกน แพทยทขาดมากทสดคอ วสญญแพทย รองลงมาคอ อายรแพทย ศลยแพทย และประสาทศลยแพทย และแพทยทมไมเพยงพอแตไมถอวาขาดมาก ไดแก กมารแพทย และจกษแพทย (ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ข) จากการวเคราะหความตองการกำาลงคนของกระทรวงสาธารณสข พบวาป 2554 ยงมความตองการกำาลงคนเพมขนมากเมอเทยบกบทมอยในป 2553 โดยความตองการแพทย ในโรงพยาบาลชมชนตองการเพมขนอก 6,944 คน โรงพยาบาลทวไปตองการเพมอก 2,044 คน และ

16

โรงพยาบาลศนยตองการเพมอก 747 คน สวนทนตแพทยพบวาเปนวชาชพเดยวทมกำาลงคนปฏบตหนาทอยในภาคเอกชนมากกวาภาคราชการ แมในภาพรวมของประเทศทนตแพทยจะเพยงพอ แตความตองการทนตบคลากรของสถานบรการสงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ยงคงขาดแคลน (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ค) สวนขอมลระดบจงหวด (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ค. 2555ก) พบวาสวนใหญมอตรากำาลงคนตำากวาเกณฑ เชน จงหวดสงขลา ยงขาดแพทยอย 40 คน ทนตแพทย 21 คน และพยาบาล 59 คน, จงหวดกาญจนบร กพบปญหาเรองการขาดแคลนกำาลงคน โดยเฉพาะแพทย, จงหวดสมทรสาคร ขาดบคลากรวชาชพ 3 สายงานหลก (แพทย ทนตแพทย และเภสชกร), จงหวดพระนครศรอยธยา ขาดบคลากรวชาชพหลก4 วชาชพ (แพทย ทนตแพทย พยาบาล และเภสชกร) รวมทงสหวชาชพรวมทงกำาลงคนระดบสนบสนน, จงหวดแมฮองสอน พบวาในจำานวน รพ.สต. ทง 71 แหง มเพยง 36 แหงเทานนทมพยาบาลเวชปฏบตประจำา นอกจากนยงขาดแคลนนกวชาการสาธารณสขและทนตาภบาล, จงหวดนาน เปนจงหวดทมปญหาการขาดแคลนบคลากรสงมากทสดจงหวดหนงของประเทศ ในโรงพยาบาลชมชนทง 13 แหง มเพยง 4 แหงเทานน ทมผอำานวยการเปนแพทยประจำาไมใชแพทยใชทน ทเหลอเปนแพทย ใชทน ทำาใหตองมการเปลยนตวผอำานวยการทก 1-2 ป เปนตน สถานการณกำาลงคน ในป 2554 พบวาบคลากรหลกทให บรการในหนวยบรการปฐมภม/โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทว ทงประเทศ 9,762 แหง ประกอบดวยบคลากรสาธารณสข (เจาพนกงานสาธารณสขชมชน เจาหนาทบรหารงานสาธารณสข และนกวชาการ

17

สาธารณสข) จำานวน 22,513 คน พยาบาลวชาชพ จำานวน 10,280 คน และมเจาพนกงานทนตสาธารณสขเพยง 1,882 คน นอกนนเปนธรการหรอ เจาหนาทบนทกขอมลและแพทยแผนไทย เมอนบรวมบคลากรทงหมดแลวมบคลากรทงสน 37,151 คน โดยเฉลย 3.8 คนตอหนวยบรการปฐมภม/โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) โดยภาคตะวนออกเฉยงเหนอและภาคเหนอมคาเฉลยกำาลงคนตอสถานอนามย/ รพ.สต.สงกวาภาคอน ๆ (4.1 คนตอแหง) (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) นอกจากนขอมลระดบจงหวด (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคน ดานสขภาพ, ม.ค. 2555ก) พบวาสวนใหญมอตรากำาลงคนตำากวาเกณฑ เชน จงหวดชมพร ขาดบคลากรสาขาวชาชพหลกทง 4 สาขา (แพทย ทนตแพทย เภสชกร และพยาบาลวชาชพ), จงหวดสราษฎรธาน พบวา แพทยและเภสชกรจะขาดแคลนมากทสดในโรงพยาบาลทวไป สวนพยาบาลและทนตแพทยขาดแคลนมากทสดในโรงพยาบาลศนย จงหวดนครศรธรรมราช หากนบตามเกณฑ GIS ยงขาดอยทกวชาชพ ในรอบ 2 ปทผานมา (2552-2554) รวมถงมการโยกยายสบเปลยนตำาแหนงของแพทยและทนตแพทยสงมาก หากเปนแพทยพบวาปญหาจะรนแรงในสถานบรการระดบทตยภม แตหากเปนพยาบาลการขาดแคลนจะมความรนแรงในระดบปฐมภม จากขอมลพบวา จงหวดปตตาน พบการขาดแคลนแพทยใน โรงพยาบาลชมชน ในสวนของจงหวดยะลา พบบคลากรทขาดแคลนมากในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล ไดแก ทนตาภบาล นกกายภาพบำาบด และนกการแพทยแผนไทย สวนในโรงพยาบาลระดบทตยภมและตตยภม

18

จะขาดแคลนวสญญพยาบาลมาก นอกจากน จงหวดในภาคเหนอ เชน จงหวดเพชรบรณ มอตรากำาลงคนจรงนอยกวาทควรมตาม GIS ทกวชาชพ จงหวดกำาแพงเพชร ทกวชาชพมจำานวนนอยกวาอตราทควรมตาม GIS โดยเฉพาะแพทย และพยาบาล จงหวดพะเยาพบใน รพท. ขาดแพทยสาขาเฉพาะทาง ไดแก อายรศาสตร ศลยศาสตร ศลยแพทยระบบประสาท กมารเวชศาสตร รงสเทคนค เวชศาสตรฉกเฉน สต-นรเวช, จงหวดลำาปาง พบบคลากรวชาชพหลกทง 4 วชาชพนอยกวาทควรจะมตาม GIS และจงหวดลำาพน มแพทยทนตแพทย และพยาบาล ตำากวาอตรา GIS เปนตน การคาดการณความตองการกำาลงคนในอนาคตชใหเหนวาการ ใหบรการระดบปฐมภมมความตองการบคลากรดานสขภาพมากกวาทมอยในปจจบนคอนขางมากมาโดยตลอด เมอเทยบกบกำาลงคนทมในปจจบน ดงจะเหนไดจากการคาดการณกำาลงการผลตและความตองการกำาลงดานสขภาพของแพทย ทนตแพทย พยาบาล และเภสช ในป 2558 พบวาขาดแคลนเกอบทกวชาชพ มเพยงทนตแพทยวชาชพเดยวทมกำาลงการผลตเกนกวาความตองการ (นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ, 2554) การวเคราะหความตองการทนตบคลากรในอนาคตป 2560 พบวา ตองการทนตแพทย 17,999 คน และทนตาภบาล 8,298 คน เมอเทยบกบ ศกยภาพการผลตซงผลตทนตแพทยปละ 723 คนและทนตาภบาลปละ ประมาณ 300 คน พบวาทนตแพทยมความเพยงพอ แตจำาเปนตองเพมการผลตทนตาภบาล (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ค) การคาดการณในป 2564 (เทยบกบกำาลงคนป 2554) พบวา

19

ตองการพยาบาลเพมมากทสด (10,969 คน) รองลงไปเปนกำาลงคนดานสาธารณสข (8,053 คน) นกฟนฟสมรรถภาพ (2,471 คน) แพทยจำานวน1,595 คน และแพทยแผนไทย (1,354 คน) สวนทนตบคลากรหากวเคราะหตามภาระงานปจจบนมความเพยงพอ แตหากกำาหนดตามสดสวนประชากร และเพมงานเชงรกในชมชนเพมขนมา ยงคงตองการจำานวน 4,701 คน (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) สำาหรบสถานการณกำาลงคนดานกายภาพบำาบด จากสถานการณ ทประเทศไทยกำาลงเขาสยคผสงอายประกอบกบการเพมขนของการ เจบปวยดวยโรคเรอรง ดงนนกำาลงคนดานการฟนฟสมรรถภาพ จงมความจำาเปนสง ซงกำาลงคนในดานนไดแก นกกายภาพบำาบดและนกกจกรรมบำาบด ตลอดถงแพทยแผนไทย และกำาลงคนระดบผชวย ไดแกเจาพนกงานเวชกรรมฟนฟ ซงตองทำางานรวมกนเปนทม เมอวเคราะหภาระงานพบวาระบบบรการของสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขมความตองการ นกกายภาพบำาบดเพมขน 2,322 คน (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ข) สวนความตองการของระบบการใหบรการสขภาพระดบทตยภม และตตยภม จากการวเคราะหพยากรณความตองการแพทยในป 2564 พบวาความตองการแพทยทวไปในโรงพยาบาลชมชนจะมากขนอยางมนยสำาคญ และจากการเปลยนแปลงของโครงสรางประชากรทมอตราการเกดลดลง ประชาชนในวยเจรญพนธลดลง ในขณะทประชากรผสงอายมมากขนในป 2564 ทำาใหความตองการสตนรแพทย และกมารแพทยลดลง ในขณะทความตองการประสาทศลยแพทย ศลยแพทย วสญญแพทย แพทย ออโธปดกส จกษแพทย และโสต ศอ นาสก แพทย มมากขน และเมอ

20

เทยบกบจำานวนคาดการณอปทานของแพทยในอนาคต พบวา ศลยแพทย ประสาทศลยแพทย วสญญแพทย และอายรแพทย เปนกลมทนาเปนหวง เพราะนอกจากในปจจบนมจำานวนไมเพยงพอแลว ในอนาคตแพทยเฉพาะทางกลมนจะผลต ไมทนกบความตองการทมากขนอกดวย ในขณะทแพทยเฉพาะทางกลมอนแมวาปจจบนจะไมเพยงพอแตในอนาคตจะสามารถผลตไดทนกบความตองการ(ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร, 2554ข) นอกจากนกำาลงคนภาคประชาชนกมความสำาคญ เนองจากกำาลงคนในระดบปฐมภมตองเชอมโยงกบการขบเคลอนสขภาพชมชนของกำาลงคนในภาคประชาชน ซงประกอบดวยอาสาสมครตาง ๆ และกำาลงคนทไดรบการใหความสนใจคอนขางมาก ไดแก ผดแลผสงอาย โดยจำาเปนทจะตองไดรบการพฒนาขนมาอยางเรงดวน คาดวาในอก 10 ปขางหนาจะมความตองการผดแลผสงอายเพมขนเปนจำานวน 143,300 คน ในขณะท ผดแลผสงอายในครอบครว ไดแกสมาชกครอบครว ญาต กควรไดรบการเสรมสรางศกยภาพ โดยดแลในสดสวน 1 ตอ 1 คน(สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2553) ในขอเสนอแนะดานความตองการกำาลงคนสนบสนนจากภาคประชาชน มความตองการอาสาสมครสาธารณสขประจำาหมบานเพมขน ตองการผดแลผสงอาย และผดแลผสงอายในครอบครว เพมขนดวยเชนกน (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ก) แนวทางในการแกไขปญหาการขาดแคลนกำาลงคนดานสขภาพ เพอใหระบบสามารถจดบรการสขภาพทเขาถงประชาชน เปนบรการทมคณภาพ ในตนทนทสมเหตสมผลนน การสนบสนนการทำางานเปนทม จงเปนแนวทางทควรจะไดรบการสนบสนน โดยจะตองรวมมอกนทกๆ ฝาย

21

ทเกยวของในการแกปญหาดงกลาว ไมวาจะเปนภาคสวนการผลต ผใชหรอระบบบรการสขภาพ องคกรวชาชพ และภาคประชาชน (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ข) และดวยขอจำากดดานบคลากรในหนวยบรการปฐมภมดงทกลาวมา การพฒนาหนวยบรการปฐมภมใหมศกยภาพในการจดบรการแบบเดยวๆ อาจมขอจำากด ดงนนการพฒนาในลกษณะเครอขายจงมความจำาเปน โดยมแมขาย คอโรงพยาบาลชมชน หรอหนวยบรการทมแพทยเวชปฏบตทวไป/เวชศาสตรครอบครวประจำา และมหนวยบรการปฐมภมอน เชน สถานอนามย/โรงพยาบาลสงเสรม สขภาพตำาบลเปนลกขาย ทำางานเชอมประสานและสนบสนนซงกนและกน (สมฤทธ ศรธำารงสวสด และคณะ, ก.พ. 2552) รวมพฒนากลไกตางๆ อยางเปนระบบทงในดานระบบบรการ กำาลงคน ระบบขอมล เทคโนโลยทเหมาะสม ระบบการเงนการคลง และโครงสรางการบรหารจดการของระบบ (สมฤทธ ศรธำารงสวสด และคณะ, ก.พ. 2552) จำาเปนอยางยงทจะตองรวมมอทำางานเปนทมควรไดรบการสงเสรมอบรมความรทางวชาการ ฝกทกษะในการปฏบตงานทบทวนความรตางๆ ซงกนและกน เพอใหการทำางานดานสาธารณสขออกมามคณภาพและไดรบความพงพอใจจากผรบบรการ ในขณะเดยวกน ควรมการจดระบบนเทศ สนบสนน ตดตามทางวชาการเพอใหสามารถปฏบตงานไดอยางมคณภาพ (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ข) ถอเปนการเสรมสรางความเขมแขงของระบบบรการระดบปฐมภมจะเปนมาตรการทสำาคญในการเพมการเขาถงบรการของประชาชนอยางมประสทธภาพ และลดภาระงานของระบบบรการระดบทตยภม และตตยภม ซงจะสงผลตอการลดความตองการกำาลงคนในระดบทตยภม และตตยภมลงดวย (สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, ม.ป.ป.ค)

22

กา ลงคนดานสขภาพรายวชาชพ

ความตองการกำาลงคนดานสขภาพ จำานวนของกำาลงคนดานสขภาพทมอยในปจจบนเมอเทยบกบจำานวนประชากรแลวจะพบวาหลายวชาชพยงคงมความขาดแคลนอย ดงทกลาวขางตน แมหลายวชาชพจะมการเพมกำาลงการผลต แตความตอง การบคลากรทเพมมากขน กทำาใหในอนาคตการขาดแคลนบคลากรดานสาธารณสขในเกอบทกวชาชพจะยงเปนปญหาทาทายระบบบรการสขภาพของประเทศไทยงานวจยของ ฑณกร โนร, หรญ โชคชยชาญ และวระศกด มงคลพร (2554) รวบรวมตวเลขการคาดการณกำาลงการผลตและความตองการกำาลงคนดานสขภาพของ 4 วชาชพหลกของระบบสขภาพ คอแพทย ทนตแพทย พยาบาล และเภสชกร ทงนพบวาในระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอทโรงพยาบาลชมชน พบปญหาการขาดแคลนกำาลงคน เชนกน รายละเอยดดงตาราง

ตารางท 1 แสดงสถานการณและความตองการกำาลงคนดานสขภาพในปจจบนของโรงพยาบาล สงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

กำาลงคนดาน

สขภาพ

โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน

ความตองการ

ตาม GIS

กำาลง

คนทม

กำาลง

คนทขาด

ความตองการ

ตาม GIS

กำาลง

คนทม

กำาลงคน

ทขาด

แพทย 8,727 6,221 606 7,010 4,706 2,306ทนตแพทย 8,174 960 2,194 4,264 2,430 1,834เภสชกร 3,194 1,959 1,235 3,848 3,180 688พยาบาลวชาชพ 54,474 40,325 14,148 66,627 48,181 10,446นกกายภาพบำาบด 1,280 431 649 2,095 579 1,518นกเทคนคการแพทย 1,594 930 984 2,798 877 1,921นกรงสการแพทย 1,280 818 967 1,397 230 1,198

ทมา : กองการเจาหนาท กระทรวงสาธารณสข, 2554

23

ปญหาของกา ลงคนในประเทศไทย

ระบบบรการสขภาพจะดำาเนนการใหดไดยากหากขาดทรพยากรมนษยดานสขภาพทเหมาะสมในการใหบรการประชาชน ทผานมานนระบบบรการสขภาพของประเทศไทยตองประสบปญหาดานกำาลงคน ซงสถานการณตางๆ พอสรปไดดงน (อำาพล จนดาวฒนะ, 2550 และภดท เตชาตวฒน, 2554) 1. การใชบรการสขภาพทเพมขนและเปลยนแปลงไป เชน เกดการเปลยนแปลงดานประชากรและระบาดวทยา ทมจำานวนผสงอายเพมมากขนทำาใหอตราโรคเรอรงเพมมากขน ประกอบกบการเกดอบตการณโรคเกดใหม เชน ไขหวด SAR ไขหวดนก ไขหวดใหญ H5N1 ทำาให สงผลตอภาระงานมากขน และความตองการกำาลงคนดานสขภาพเพมขนและมทกษะทคอนขางเฉพาะมมากขนดวย 2. นโยบายสาธารณสขทเนนการสงเสรมสขภาพ การสงเสรมดานแพทยแผนไทย การแพทยทางเลอก และภมปญญาพนบาน เพอใหเกดความหลากหลายของผเขามามสวนรวมในระบบสขภาพ และบทบาทของบคลากรดานสขภาพเปลยนไปโดยเนนการทำางานรวมกบเครอขายและภาคประชาชนมากขน 3. นโยบายกระจายอำานาจการปกครองสสวนทองถน โดยมการแสวงหาความรวมมอระหวาง กระทรวงสาธารณสข (สธ.) กบองคกรปกครองสวนทองถน (อปท.)ในการผลตและการจางงาน เชน โครงการผลตพยาบาลคนถน โดยทองถนรวมกบทางมหาวทยาลยในการคดเลอกนกเรยนในพนทมาเรยนในหลกสตรพยาบาลศาสตรและจบกลบไปทำางาน

24

ในพนทโดยเปนอตราจางของ อปท. (ชะนวนทอง ธนสกาญจน, 2553) 4. ศกยภาพของบคลากรยงมจำากดในการจดการกบปญหาสขภาพทเปลยนแปลงไป มความซบซอนมากขนและตองการความรวมมอจากภาคสวนอนและชมชน 5. จำานวนเจาหนาทสาธารณสขไมเพยงพอโดยเฉพาะ แพทย ทนตแพทย เภสชกร พยาบาล รวมถงเจาหนาทดานวชาชพอนๆ ทจำาเปนสำาหรบรองรบปญหาดานสาธารณสขททวจำานวนมากขน เชน นกกายภาพบำาบด อาชวบำาบด รวมถงบคลากรทไมใชสายวชาชพ เชน ผชวยผดแลผสงอาย 6. การขาดความเปนธรรมในการกระจายของบคลากรสาธารณสข รวมถงการกระจายของโรงพยาบาลตตยภมชนสงทมการกระจกตวบางพนท เชน กรงเทพมหานคร ในขณะทบางเขตพนทไมมบรการดงกลาว 7. ความไมเหมาะสมของสงแวดลอมในการทำางานและระบบการสนบสนน เชน ความไมพอใจในระบบบรหาร ความตองการการศกษาตอ ภาระงานทมากเกนไปและรายไดตำากวา ภาคเอกชนมากทำาใหเกดปรากฏการณทเรยกวา “สมองไหล” โดยพบวาในระยะ 10 ปทผานมากระทรวง สาธารณสขเกดปรากฏการณนมากทสด (ศภชย ยาวะประภาษ, 2552) 8. การขาดกลไกลการผลกดนเชงนโยบายและความตอเนองของนโยบาย โดยเฉพาะอยางยงนโยบายทสามารถปฏบตและนำาไปสการพฒนาและเพมกำาลงคนทเปนรปธรรม เชน การรวมมอกบมหาวทยาลย ในการผลต (สวทย วบลผลประเสรฐ, 2544) 9. การขาดการเชอมโยงระหวางการวางแผนกำาลงคนและการผลต การขาดความเชอมโยงระหวางสถาบนการผลตและระบบบรการสาธารณสข

25

10. การขาดองคความรในการสนบสนนการวางแผนกำาลงคน ขาดการพฒนาองคความรในการสนบสนนการวางแผนกำาลงคน และการวางแผนทางดานกำาลงคนในระยะยาวยงไมเขมแขง รวมถง ยงขาดระบบการศกษาวจยทางดานการรกษากำาลงคนใหคงอยในระบบ ซงจำาเปนจะตองมการพฒนาอยางตอเนอง 11. ระบบบรการปฐมภมขาดคณภาพและไมเขมแขง แมวาจะมแนวคดในการผลกดนใหเกดบรการปฐมภมซงครอบคลมบรการสาธารณสขมลฐานดวย แตในทางปฏบตยงไมมการดำาเนนการผลกดน อยางเปนระบบ สถานบรการปฐมภมของรฐซงสวนใหญอยในสงกดกระทรวงสาธารณสข มบคลากรไมเพยงพอ และไดรบงบประมาณเพมเตมนอยกวาบรการรกษาเฉพาะทางอยางชดเจน ในสวนคลนกเอกชนเรมมบางสวนใหบรการอยางรอบดานตามแนวคดบรการสาธารณสขปฐมภมภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา แตคลนกสวนใหญยงเนนใหบรการรกษาพยาบาลเปนหลก เมอพจารณาจากทศนคตของประชาชนกพบวา ยงไมเขาใจและขาดความเชอมนตอระบบบรการสาธารณสข ปฐมภม ซงเหนชดเจนจากสดสวนการใชบรการทสถานอนามยและ โรงพยาบาลชมชนมแนวโนมลดลง 12. การพฒนาขดความสามารถของบคลากรระดบสถานอนามยไมทนกบการเปลยนแปลงการรบรขอมลขาวสารมากขน ทำาใหความตองการคณภาพการบรการสงขน และตามทรฐบาลไดมการพฒนาและยกระดบสถานอนามยใหเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ.สต.) โดย รพ.สต.จะม 3 ขนาด ตามจำานวนประชากรทรบผดชอบ ไดแก ขนาดเลก ดแลประชากรไมเกน 3,000 คน มเจาหนาท 5 คน ขนาดกลาง

26

ดแลประชากรไมเกน 6,000 คน มเจาหนาท 7 คน และขนาดใหญ ดแลประชากรมากกวา 6,000 คน มเจาหนาท 9-10 คน แตในขณะทในปจจบน (ป พ.ศ. 2554) สถานอนามยมอตรากำาลงเฉลยประมาณ 3 คน โดยกำาลงคนสวนใหญมระดบการศกษาตำากวปรญญาตร แมจะมความพยายามยกระดบคณภาพของสถานอนามยโดยการเพมบคลากรทจบการศกษาในระดบปรญญาตร เชน พยาบาล หรอการพยายามจะทำาใหสถานอนามยเปนเครอขายของโรงพยาบาลและเปนสวนหนงของโรงพยาบาล เพอทำาใหเกดความไววางใจจากประชาชนมากขน แตความพยายามดงกลาวยงอยในขอบเขตทไมเพยงพอกบความตองการของการเปลยนแปลงของสงคมซงเปนไปอยางรวดเรวมาก และประชาชนมความตองการและความคาดหวง คอ คณภาพบรการทดขนมากกวาเดม ทำาใหประชาชนขามขนตอนไมนยมไปรบการรกษาทสถานอนามย แตกลบไปทโรงพยาบาลใหญๆ ทงๆ ทบางครงไมไดเปนโรครายแรงทตองพงพาการดแลของแพทยจากโรงพยาบาลเหลานเลย จากสถานการณดงกลาวขางตนจะเหนไดวาปญหาทสำาคญในปจจบนคอ การทจำานวนบคลากรดานสขภาพของประเทศไทยในปจจบนยงมไมเพยงพอตอความตองการ โดยเฉพาะอยางยงเมอความตองการบรการดานสขภาพเพมขนจากการมระบบหลกประกนสขภาพ ประเทศไทยมปญหาการขาดแคลนบคลากรดานสาธารณสข โดยเฉพาะเมอเทยบกบประเทศทมระดบการพฒนาเศรษฐกจทเทาเทยมกน ประเทศไทยมความขาดแคลนแพทยเกอบมากทสด (สถาบนวจยประชากรและสงคม มหาวทยาลยมหดล, 2552) พบวาปจจบนสถานการณกำาลงคนดานสขภาพ ยงเปนวกฤตปญหาทสำาคญของระบบสขภาพของ

27

ประเทศ โดยเฉพาะอยางยงปญหาดานจำานวนทไมเพยงพอ ในป 2548 ประเทศไทยมแพทย 1 คน ตอการดแลประชากร 2,500 คน และป พ.ศ. 2552 ตองดแลประชากรมากกวา 3,000 คน ตอแพทย 1 คน และเมอเปรยบเทยบกบประเทศทมระดบเศรษฐกจทใกลเคยงกนแลวประเทศไทยมความขาดแคลนแพทยเกอบมากทสด นอกจากปญหาดานจำานวนบคลากรแลว การกระจายตวของบคลากรทไมเหมาะสมกยงคงเปนปญหาทสำาคญของระบบสขภาพของประเทศ โดยเฉพาะปญหาความแตกตางระหวางเมองและชนบทยงมความรนแรงอย จากขอมล ป 2547 พบวาในพนทภาคตะวนออกเฉยงเหนอ โดยเฉพาะอยางยงในจงหวดขนาดเลก หางไกล และมสภาพเศรษฐกจไมด จะมความขาดแคลนบคลากรในทกสาขา ซงเมอเทยบระหวางภาคตะวนออกเฉยงเหนอและกรงเทพฯแลว กรงเทพฯมบคลากรในวชาชพแพทย ทนตแพทย เภสชกร และพยาบาล โดยคดเปนสดสวนตอประชากร มากกวาถง 8.5, 4.4, 2.8 และ 3.6 เทาตามลำาดบ (สถาบนวจยประชากรและสงคม มหาวทยาลยมหดล, 2552) นอกจากนนบคลากรดานสาธารณสขสวนใหญยงคงปฏบตงานในภาครฐโดยเฉพาะในกระทรวงสาธารณสข และอยในระดบโรงพยาบาลอำาเภอทกระจายครอบคลมในทกพนทของประเทศเปนสวนใหญ ยกเวนเภสชกรทมสดสวนการปฏบตงานในภาคเอกชนสงถงรอยละ 54 สำาหรบแนวโนมในอนาคต ปญหาการขาดแคลนแพทยในระบบจะบรรเทาลงไป เนองจากกำาลงการผลตแพทยทเพมขน รวมทงยงมแพทยกำาลงทยอยเตมเขาสระบบอยางตอเนอง จนอาจสงผลการมแพทยในระบบมากเกนฐานะทางการเงนของประเทศในอนาคต

28

สำาหรบกรณพยาบาล พบวา ปจจบนจำานวนพยาบาลทมใบประกอบวชาชพพยาบาลและผดงครรภของสภาการพยาบาล ณ วนท 31 ธนวาคม 2552 พบวามพยาบาลวชาชพทมใบอนญาตประกอบวชาชพการพยาบาลชนหนงถง 149,050 คน และพยาบาลทมใบประกอบวชาชพการพยาบาลชนสองจำานวน 6,700 คน นอกจากนยงมผชวยพยาบาลอกประมาณ 7,000 คน (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2554) โดยสดสวนของพยาบาลตอจำานวนประชากรของประเทศไทยคอ 1:532 คน ซงอยในระดบทใกลเคยงกบเกณฑขององคการอนามยโลกทกำาหนดมาตรฐานไว 1:500 คน การขาดแคลนพยาบาลเกดขน เฉพาะในกรณพยาบาลของกระทรวงสาธารณสข ขณะเดยวกน ภาพอนาคต ชวาปญหาการขาดแคลนพยาบาลในประเทศจะบรรเทาลงไป เนองจากการไหลของพยาบาลไทยออกไปทำางานตางประเทศเรมลดลง มทางเลอก ในการทำางานในประเทศไทยมากขนอนเนองมาจากกำาลงการผลตทเพมขน และองคกรปกครองสวนทองถนมแนวโนมจะเขามามสวนรวมในการจดบรการสาธารณสขเพมมากขน นอกจากนยงอาจจะเกดจากการหมนกลบของพยาบาลอายมากทออกจากภาคเอกชนจะเรวขนและ ถขน (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2554) นอกจากการทรฐไดมนโยบายการเพมกำาลงการผลตอยางตอเนอง เพอแกไขปญหาดานการขาดแคลนบคลากรนน กระทรวงสาธารณสขยงไดใชแนวคดการสรรหาและคดเลอกนสตทมภมลำาเนาจากชนบททขาดแคลนบคลากรทางดานสขภาพ (Rural recruitment) การจดสถานทฝกอบรมในชนบทเพอใหคลายกบสภาพการทำางานจรงเมอจบการศกษา แลว (Local training) และการใหกลบไปปฏบตงานในทองถนของ

29

ตนเองเมอสำาเรจการศกษาอกดวย (Hometown placement) โดยการเปดโอกาสใหนกเรยนในพนทชนบทสามารถเขามาเรยนในสถาบนการศกษาทตงอยในสวนภมภาค และเมอจบการศกษาแลวจะกลบไปปฏบตงาน ในพนทของตนเอง (สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ, 2554) การใชมาตรการการชดใชทน โดยมการทำาสญญาไปปฏบตงานในโรงพยาบาลของรฐเปนระยะเวลา 2-4 ป หากมการผดสญญาจะตองชดใชเงนเปนคาปรบใหกบรฐ ตลอดจนการเพมแรงจงใจทงในรปแบบ คาตอบแทนประเภทตางๆ และความกาวหนาในอาชพราชการ แมวาจะมมาตรการตางๆดงกลาวมาอยางตอเนองและชวยบรรเทาปญหาใหดขนในระดบหนงกตาม แตปญหาการขาดแคลนบคลากรโดยเฉพาะในพนทชนบทยงมอย ซงตองการมาตรการในลกษณะทสรางแรงบนดาลใจใหมความสขและความภาคภมใจในการทำางานในชนบทเพอการแกปญหาทไดผลมากยงขน (สถาบนวจยประชากรและสงคม มหาวทยาลยมหดล, 2552) จากสถานการณในดานปญหาและแนวทางการดำาเนนการดงกลาว ขางตนจะเหนไดวาการจดการทรพยากรมนษยเพอใหธำารงรกษาอยไดอยางยาวนานและทำางานอยางมความสขจงมบทบาททสำาคญอยางมาก จากการศกษาของ Dambisya Y. M. (2007) กลาววารปแบบของแรงจงใจสำาหรบกำาลงคนดานสขภาพม 2 รปแบบ ไดแก 1) แรงจงใจทางการเงน แบงเปน 2 แบบ คอแรงจงใจทางการเงนทางตรง (Direct financial incentives) ไดแก คาจาง เงนเดอน คาทพก การดแลเดก และ แรงจงใจ ทางการเงนแบบออม (Indirect financial incentives) คาอาหาร คาเสอผา คาเดนทาง และคาดแลสขภาพ สถานทในการดแลเดก คาสนบสนน การศกษา เปนตน 2) แรงจงในทไมใชการเงน ไดแก คณคาการยอมรบใน

30

การทำางาน วนหยด ความยดหยนในการปฏบตงาน การเขาถงการอบรม การลาศกษาตอ การใหคำาปรกษาทางดานอาชวอนามยในการทำางาน และทพก เปนตน ดงนนมาตรการในลกษณะทสรางแรงบนดาลใจใหมความสขและความภาคภมใจในการทำางานในชนบทเพอการแกปญหา เปนสงทควรดำาเนนการรวมกบการใหแรงจงใจทางการเงน (ภาพท 1)

ภาพท 1 กรอบแนวคดแรงจงใจทางดานการเงนและแรงจงในทไมใชการเงนสำาหรบ กำาลงคนดานสขภาพ ทมา : ประยกตจาก Luoma, 2006; Westurt A., Hurst & Klazinga, 2006

31

รปแบบการพฒนากา ลงคนในระบบบรการปฐมภมของไทย

1. แนวคดเรองการจดการกำาลงคนทางดานสขภาพ กำาลงคนดานสขภาพ (Human Resource for Health) หมายถง บคคลหรอกลมคนทรวมตวกน ทมบทบาทในดานการสงเสรมสขภาพ การรกษาพยาบาล การปองกนโรค และการฟนฟสขภาพ ซงรวมทงบคลากรในกลมวชาชพตางๆ บคลากรสายสนบสนน บคลากรทางการแพทย แผนไทย ภมปญญาหมอพนบาน และการแพทยทางเลอก รวมทงอาสาสมครสาธารณสข (อสม.) แกนนำาและเครอขายสขภาพ ซงอยในภาครฐ ภาคเอกชนและชมชน (อำาพล จนดาวฒนะ, 2552) ทรพยากรมนษยเปนทรพยากรทสำาคญในการพฒนาระบบบรการ ดานสขภาพ ทรพยากรมนษยหรอกำาลงคนดานสขภาพเปนหนงใน องคประกอบทสำาคญในการบรหารจดการทรพยากรสขภาพ ซงประกอบดวย (1) กำาลงคน (2) สถานบรการและเครองมอ (3) เวชภณฑ (4) องคความร โดยกำาลงคนดานสขภาพนน เปนทงผสรางเทคโนโลยและผนำาเทคโนโลยสขภาพไปบรหารจดการและจดระบบบรการเพอใหเกดสขภาพทดขนในหมประชาชน การจดการกำาลงคนดานสขภาพเปนเพยงปจจยหนงในอกหลายปจจยทมผลกระทบตอสขภาวะของผคนในสงคม แตอยางไรกตามกำาลงคนดานสขภาพนนมผลอยางมากตอการจดระบบสขภาพทมประสทธภาพและเปนธรรม และเปนปจจยทสามารถจดการได หากมทศทางในระดบชาตทชดเจน มความตอเนองในการพฒนามาตรการและการตดตามประเมนผล มการใชขอมลขาวสารทถกตองในการบรหารจดการ และมการรวมมอจากทกภาคสวนทงในสวนของผผลตบคลากร

32

ผใช คอสถานบรการดานสขภาพ และผกำาหนดนโยบาย ดงนน ระบบสขภาพทดจำาเปนตองมกำาลงคนทเพยงพอ มการ กระจายอยางเทาเทยม มสดสวนประเภทกำาลงคนทเหมาะสม มกำาลงคน ทมความรความสามารถ และมแรงจงใจในการปฏบตงาน รวมทงมกระบวนการมสวนรวมจากภาคประชาชน

2. ความสำาคญของการจดการกำาลงคนทางดานสขภาพ แผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตฉบบท 8 (พ.ศ. 2540-2544) ไดปรบเปลยนแนวคดและทศทางการพฒนา จากทเคยมงการพฒนาเศรษฐกจเปนหลก มาเปนการเนน “คนเปนศนยกลางการพฒนา” โดยไดกำาหนดแนวทางสำาคญ 2 ประการ คอ ประการแรก การพฒนาศกยภาพของคนทงรางกาย จตใจ และสตปญญา และประการทสอง การพฒนาคนควบคไปกบการพฒนาสงแวดลอมทงครอบครว ชมชน สภาพแวดลอม เศรษฐกจและสงคม โดยทกำาหนดภาพลกษณสขภาพของคนไทยไว ดงน “คนไทยทกคน ไมจำากดในเรองเพศ อาย อาชพ ศาสนา ถนทอยเชอชาต การศกษา และฐานะเศรษฐกจ เปนคนปกตสขทงมตทางกาย จตใจ และสงคม โดยจะตอง 1) เกดและเตบโตในครอบครวทมความพรอมและอบอน 2) ไดรบการพฒนาทงทางรางกาย จตใจและสตปญญาดพอจะปรบตวอยในสงคมได 3) มหลกประกนและสามารถเขาถงบรการสขภาพ 4) อยในชมชนทเขมแขง 5) อยในสภาพแวดลอมทดและปลอดภย และ 6) มอายยนยาวอยางมคณภาพ”

33

กำาลงคนดานสขภาพเปนหวใจทสำาคญยงของการจดบรการสขภาพใหสามารถรองรบความตองการของประชาชนททวความตองการมากขนทงในดานคณภาพ ปรมาณและความคาดหวงในการใหบรการดวยความประทบใจ แตการจดการกำาลงคนดานสขภาพใหสามารถตอบสนองความตองเหลาน เปนไปอยางไมมทศทางและตอบสนองความคาดหวงของสงคมไดอยางเชองชา จนทวความเครยดในระบบทงในระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชนและสถานอนามย สำาหรบกระทรวงสาธารณสขแลว เรองอาคารสถานทในการใหบรการ ความครอบคลมของสถานบรการ เครองมออปกรณทางการแพทย โปรแกรมการดแลสขภาพตามหลกวชาการ รวมทงระเบยบทใชในการบรหารจดการไดรบการแกไขปญหาจนปญหาไดเบาบางไปพอสมควรแลว จะมกแตปญหาของกำาลงคนดานสขภาพทยงไมมความคบหนาเทาทควร ไมมการกระจายทเหมาะสม ไมมการวางแผนระดบชาตทมทศทาง ไมมการพฒนากำาลงคนอยางเปนระบบ ซงหากไมรบแกไขเยยวยาแลว กยากทระบบบรการสขภาพจะสามารถตอบสนองตอความตองการดานสขภาพของประชาชนใหมคณภาพได

3. ประเภทของกำาลงคนทางดานสขภาพในระบบสาธารณสข ประเภทของบคลากรดานการบรการสขภาพ ตามท สวทย วบลยผลประเสรฐ และคณะ (2546) แบงไว ม 2 ประเภท คอ ประเภทท 1 กำาลงคนทเปนผใหบรการโดยตรง ไดแก แพทย ทนตแพทย เภสชกร พยาบาล นกเทคนคการแพทย นกรงสวทยา นกกายภาพบำาบด ทนตภบาล เจาหนาทรงสการแพทย เจาพนกงานสาธารณสขชมชน เปนตน ประเภท

34

ท 2 กำาลงคนทเปนผสนบสนนการใหบรการ เชน นกวชาการ นกวางแผนและนกบรหารสาธารณสขระดบตางๆ เจาหนาทในหนวยงานดานสขภาพ เชน เจาหนาทธรการ การเงน เปนตน จำาแนกตามกการประกอบวชาชพได คอ กลมทไดรบใบประกอบวชาชพ จากสภาวชาชพ หรอคณะกรรมการประกอบโรคศลปะ และกลมทไมมใบอนญาต ไดแก กำาลงคนในระดบ ผชวยบางประเภทวชาชพ เชน เจาหนาทวทยาศาสตรการแพทย เจาหนาท รงสการแพทย เจาพนกงานสาธารณสขชมชน ทนตภบาล เปนตน ซงจะตองปฏบตงานในการกำากบดแลของผประกอบวชาชพประเภทนน และสวนมากจะทำางานอยในสถานบรการภาครฐ

4. องคประกอบและความสมพนธในการจดกำาลงคนในระบบการบรการดานสขภาพ องคประกอบทมผลกบการจดการกำาลงคน แบงออกได เปน ความตองการ/อปสงคกำาลงคน การผลต/อปทาน และการจดการการใชกำาลงคนในระบบการบรการดานสขภาพ ซงเกยวของกบกฎ ระเบยบ และนโยบาย ทงนหนวยงานทเกยวของดวย จะมดวยกนหลายฝาย คอ ผผลต ไดแก มหาวทยาลย คณะวชาตางๆ และหนวยงานทเกยวของในการผลตทรพยากรมนษยในระบบการบรการดานสขภาพ ซงทำาหนาทในการผลต และประกนคณภาพในการผลตของตนเอง รวมทงการผลตใหมคณลกษณะและปรมาณตามความตองการของตลาด ผใช ไดแก องคกรในระบบบรการดานสขภาพ เชน โรงพยาบาลของรฐ เอกชน กระทรวงสาธารณสข หนวยงานทองถน สถานศกษา เปนตน

35

ผกำากบควบคมคณภาพ ไดแก องคกรวชาชพทจะตองมการประเมนกอนการออกสตลาด มการสอบวดความรและทกษะในการประกอบวชาชพ และการตดตามความคม กำากบดแล ในการปฏบตงานใหมความรความสามารถ และดำารงไวซงจรรยาบรรณของวชาชพ ผกำาหนดนโยบาย ไดแก หนวยงานระดบชาต สำานกงาน ก.พ. สำานกงบประมาณ กระทรวงสาธารณสข สำานกงานคณะกรรมการพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต มหาวทยาลย สำานกงานคณะกรรมการการศกษาแหงชาต ทำาหนาทในการเสนอแนะ และกำาหนดนโยบายในการผลต การใชและการพฒนาไปตามการเปลยนแปลงของประเทศ

5. แผนยทธศาสตรทศวรรษกำาลงคนดานสขภาพ พ.ศ. 2550 – 2559 แนวทางในการพฒนาการจดการทรพยากรมนษย และการวางแผนพฒนากำาลงคนในระบบการบรการดานสขภาพ พบวา การวางแผน กำาลงคน รวมทงการปฏรประบบสขภาพมความสำาคญในการพฒนาระบบสขภาพใหยงยน ศภสทธ พรรณารโณทย (2544) ไดระบองคประกอบทสำาคญในการพฒนาทรพยากรมนษยดานสขภาพไว คอ การวางแผนกำาลงคน และการฝกอบรมพฒนากำาลงคน ซงอธบายไดดงน การวางแผนกำาลงคนการาดการณความตองการในอนาคต อาจมความยงยากพอสมควร เพราะขนกบการออกแบบระบบบรการสขภาพวา ตองการเนนระบบใด เชน lระบบบรการจะเปลยนจากระบบบรการในโรงพยาบาล เปนการดแลขนตน (Primary care) ดวยแพทยประจำาครอบครวมากขน

36

lมการเพมประสทธภาพของผใหบรการ เชน จำานวนวนนอนในโรงพยาบาลสนลง ความตองการเตยงทมากเหมอนแตกอนลดลง lการเปลยนแปลงของเทคโนโลยการรกษา และการวนจฉยโรค เชน ใชเครองสลายนวแทนการผาตด ใชการผาตดดวยกลองแทนการผาตดแผลยาว ฯลฯ lการเปลยนแปลงโครงสรางประชากรรวมทงการเคลอนไหวของประชากรสงขน

หลงจากการคาดการณกำาลงคนในอนาคต ขนตอไป คอ การประเมนศกยภาพการผลตบคลากร วา เพยงพอกบความตองการหรอไม ถาไมพอตองขยายกำาลงการผลตมากนอยเพยงใด หรอถาลนเกนจะชะลอการผลตเทาไร ทงนจะตองมการคดเผอการสญเสยดวยวธตางๆ ดวย การกำาหนดสวนผสมของกำาลงคนทเหมาะสม หรอการกำาหนดมาตรฐานการทำางานทถกตอง เปนการวางแผนการใชบคลากรทมประสทธภาพสงสด โดยคำานงถงการทดแทนกนได (Substitutability) หรอการตองเกอกลกน (Complementary) เชน ขอมลแสดงความแตกตาง ของชวโมงการทำางานในปจจบนเปนเทาไร สมควรเพมหรอลดชวโมงทำางานของบคลากรประเภทใดบาง เพอใหเกดประสทธภาพสงสดของบคลากรกลมนนๆ ในการทจะบรรลเปาหมายดงกลาว จงไดมการกำาหนดแผนยทธศาสตรทศวรรษกำาลงคนดานสขภาพแหงชาต ซงจะเปนทศทางหลกในการพฒนาดานกำาลงคนในระยะ 10 ป ตงแตป พ.ศ. 2550 – 2559 โดยมรายละเอยดดงน

37

ยทธศาสตรท 1 สรางและพฒนากลไกในการกำาหนดนโยบายและยทธศาสตรกำาลงคนดานสขภาพแหงชาต ทสอดคลองกบกระบบ สขภาพของประเทศ ในอดตทผานมาประเทศไทยยงไมมการกำาหนดนโยบายและยทธศาสตรหลกในการพฒนากำาลงคนดานสขภาพทชดเจน ทำาใหการวางแผนและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ ซงมความเกยวของกบองคกรและหนวยงานตางๆ ทงภาครฐ ภาคเอกชน และภาคประชาสงคม ยงขาดทศทางการพฒนาทสอดประสานกน โดยในแผนยทธศาสตรนมการกำาหนดให “คณะกรรมการกำาลงคนดานสขภาพแหงชาต” เปนกลไกหลกในการขบเคลอนแผนยทธศาสตรไปสการปฏบตทเปนรปธรรม โดยเปนคณะกรรมการกลางในการใหขอเสนอแนะในระดบนโยบายทเกยวกบกำาลงคนดานสขภาพในภาพรวมของประเทศ โดยคณะกรรมการประกอบดวยผทมสวนเกยวของกบกำาลงคนดานสขภาพ ทงในภาครฐ ภาคเอกชน ตวแทน ผประกอบวชาชพ และตวแทนภาคประชาสงคม นอกจากนมการกำาหนดใหม “คณะกรรมการกำาลงคนดานสขภาพระดบจงหวด” เพอทำาหนาทเปนหนวยประสานงานและดำาเนนการในการวางแผนและพฒนากำาลงคนดานสขภาพในระดบพนท และทำางานเชอมโยงกบหนวยประสานงานกลางระดบประเทศ

38

ยทธศาสตรท 2 ปรบเปลยนระบบการผลตและพฒนากำาลงคนดานสขภาพเพอใหไดกำาลงคนทเพยงพอ สามารถตอบสนองตอความตองการดานสขภาพของประชาชน มความสอดคลองกบระบบบรการสขภาพและระบบอนๆ ทเกยวของ นำาไปสการสรางความเสมอภาคในระบบสขภาพ การผลตและพฒนาทรพยากรมนษยดานสขภาพเปนภาระทมความสำาคญสงมาก เพอใหมกำาลงคนดานการบรการสขภาพและอยในระบบทเพยงพอเหมาะสม และกอใหเกดประสทธภาพในการจดบรการสขภาพแกประชาชน การผลตทรพยากรมนษยดานสขภาพเปนหนาทสำาคญทงภาครฐและเอกชน ในการเพมจำานวนและประสทธภาพใหแกระบบบรการสขภาพ ประเทศไทยมหลายหนวยงานทเกยวของในการผลตกำาลงคนดานสขภาพ เชน ทบวงมหาวทยาลย (สำานกงานคณะกรรมการอดมศกษา กระทรวงศกษาธการ) กระทรวงสาธารณสข สำานกงานคณะกรรมการการศกษาแหงชาต แมกระทงหนวยงานในการจดสรรกำาลงคน เชน สำานกงานขาราชการพลเรอน (ก.พ.) สำานกงบประมาณ เปนตน ทงนหนวยงานทมหนาทผลตโดยตรงไดแกคณะวชาตางๆ ทอยในสถาบนอดมศกษา สวทย วบลผลประเสรฐ (2544) ไดสรปไววา ในป 2542 ประเทศไทยมโรงเรยนแพทย 11 แหง เปนของเอกชน 1 แหง คณะเภสชศาสตร 11 แหง เปนของเอกชน 2 แหง คณะทนตแพทยศาสตร ซงเปนของรฐบาลทงหมด 6 แหง เกอบทงหมดใชเงนภาษอากรของรฐและนกศกษาแบกรบภาระ คาใชจายไมเกนรอยละ 10

39

ในป พ.ศ. 2548 มศกษาและคาดการณกำาลงคนในวชาชพพยาบาล ป พ.ศ. 2552 ซงตองมจำานวน 130,000 คนทวประเทศ จงจะเพยงพอตอการบรการ โดยขณะนนมจำานวนพยาบาลเพยง 80,000 คน เทานน เมอรวมกบจำานวนพยาบาลทลาออกจากระบบซงอยทรอยละ 4.4 ตอป ดงนนจงไดวางแผนเพมกำาลงการผลตใหได 8,000 คนตอป จากเดมผลตได 6,500 คนตอป ทงนเมอดจำานวนการผลตพยาบาลถอวาเพยงพอแลว แตจากวกฤตเศรษฐกจป พ.ศ. 2540 รฐบาลไดมนโยบายจำากดกำาลงพลในราชการ จงมการยกเลกพยาบาลใชทน 4 ป เพราะไมมตำาแหนงขาราชการบรรจ พยาบาลจบใหมจงอสระไมมการใชทนอยางในอดต ขณะเดยวกนทภาครฐดำาเนนนโยบายเมดคล ฮบ เปนเหตใหพยาบาลสวนหนงเลอกไหลไปเอกชนมากขน ซงโรงพยาบาลเอกชนตองการพยาบาลประมาณ 20,000 คน แตมเพยงแค 12,000 คนเทานน จงเปนชองวางใหพยาบาลรฐไหลออกนอกระบบ ซงจากขอมล ป พ.ศ. 2548-2549 พบวามพยาบาลจบใหมไมรายงานตวเขาทำางานในภาครฐถงรอยละ 23 ดวยเหตนจงทำาใหพยาบาลจบใหมเขาสระบบลดลง รฐบาลจงไดอนญาตใหโรงพยาบาลสามารถใชเงนบำารงในการจดหาพยาบาลลกจางชวคราวเพมได ซงโรงพยาบาลไดดำาเนนการ คอ (1) การใหทนนกเรยนพยาบาลตงแตป 1 - 4 และกลบมาใชทนท โรงพยาบาล (2) การใหทนนกเรยนพยาบาลป 3 - 4 โดยจะใหทนในอตรา 60,000 - 100,000 บาท โดยการใหทนในแบบหลงนยงเปนทนยมในกลมโรงพยาบาลเอกชนดวย ทงนการใหทนเหลานมผลตอเดกมาก เพราะสวนใหญตองการแบงเบาภาระคาใชจายจากทางบาน และบางสวน ยงกยมเรยนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.) อยางไร

40

กตาม สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ ไดเสนอแนะให กระทรวงสาธารณสข ผลตกำาลงคนในระดบผชวยซงยงมความจำาเปนในระยะ 5 ปขางหนา โดยเฉพาะกลมทไมมแหลงผลตอนๆ เชน เจาหนาท สาธารณสขชมชน เจาหนาทเวชกรรมฟนฟ รงสการแพทย และวทยาศาสตร การแพทย โดยสนบสนนโอกาสการพฒนาอยางตอเนอง และความกาวหนาทางสายงานทำาแผนการผลตกำาลงคนผชวยในระยะ 5 ป โดยประสานกบภาคทเกยวของ และควรฟนฟหลกสตรทไดพฒนาแลว นอกจากนมขอเสนอตอสำานกงานคณะกรรมการการอดมศกษา (สกอ.) ในการพจารณาโอกาสการศกษาตอของหลกสตรกำาลงคนผชวย เพอสนบสนนการผลตกำาลงคนผชวยหนนเสรม การพฒนาศกยภาพของ ผชวย และเออโอกาสตอการศกษาตอยอดในระดบวชาชพ โดยกระทรวงสาธารณสขยอมรบในเรองการกำาลงคนดานสขภาพในระบบ

ยทธศาสตรท 3 ปรบเปลยนระบบการบรหารจดการกำาลงคนดานสขภาพ เพอใหมการกระจายบคลากรอยางเปนธรรม สามารถคงอยในระบบและสามารถปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ และมความสข ปญหาขาดแคลนบคลากร สมองไหลและการอพยบไปทำางานในตางประเทศ การเพมกำาลงการผลตบคลากรสาขาสำาคญ เชน การผลตแพทย ทำาใหแพทยมจำานวนมากขน โดยเพมจาก 12,520 คนในป 2533 เปนประมาณ 18,447 คนในป 2542 ซงเมอเทยบอตราสวนประชากรตอแพทย กลดลงจาก 4,000 คน เปน 3,421 คน เปนตน ตงแตป 2513 ประเทศไทย

41

ประสบปญหาสมองไหลของแพทยไปทำางานทประเทศสหรฐอเมรกา (สวทย วบลผลประเสรฐ, 2545) ทำาใหรฐบาลตองออกมาตรการใหมการบงคบใชทนของแพทยจบใหม และใชมาตรการนกบเภสชกรและทนตแพทยในป 2533 และ ป 2535 ตามลำาดบ ซงกลมคนเหลานจะไดรบการบรรจทนทเมอจบการศกษาและกวาสองในสามไดรบการจดสรรใหไปทำางานในชนบท ปญหาใหญของการจดการทรพยากรดานสขภาพ คอ การกระจายตว ไมเหมาะสม ประเทศไทยประสบปญหาความไมเสมอภาคในการกระจาย กำาลงคนดานสขภาพ ทงในเชงของการกระจายตามภมศาสตรและตามสาขาวชาชพ ในป 2540 พบวา มสดสวนแพทยเฉพาะทางตอแพทยเวชปฏบตทวไป เทากบ 75 : 25 และมแนวโนมแพทยเฉพาะทางจะสงขนเรอยๆ และเมอดการการกระจายของบคลากรในภาคตางๆ ภายในประเทศ จะพบวา กรงเทพมหานครมอตราสวนประชากรตอบคลากรดานสขภาพ เชน แพทย ทนตแพทย และเภสชกร ดทสด และแตกตางจากภาคอนๆ ทมความขาดแคลนมากถง 14 เทา จากการวเคราะหของ ศภสทธ พรรณารโณทย (2544) พบวา การกระจายของบคลากรทมมากกรงเทพมหานคร คอ บคลากรทอยในภาคเอกชนเปนสวนใหญ ซงเปนการยำาใหเหนวา กลไกตลาดทจายคาตอบแทนบคลากรดวยการจายตามรายกจกรรม ณ จดบรการในภาคเอกชน ทำาใหบคลากรอยในภาคเอกชนกนมาก และอยในทองททมภาวะเศรษฐกจด มากกวาอยในททมความจำาเปนทางสขภาพสง การแกไขความบดเบนของอปทานและความจำาเปนทางสขภาพ ตองเปนการแทรกแซงของรฐในดานการคลงสขภาพ

42

ปญหาความรนแรงในสามจงหวดชายแดนภาคใต สงผลใหเกด การขาดแคลนพยาบาลวชาชพในพนทเปนอยางมาก เนองจากพยาบาลสวนหนงขอยายออกนอกพนทในขณะทรฐไมสามารถจดหาพยาบาลเขาไปทำางานทดแทนอตราทวางลงได ทำาใหพยาบาลทปฏบตงานในพนทตองแบกรบภาระงานทมากเกนกำาลงและอยในภาวะเสยงตอชวต เพอเปนการแกปญหาดงกลาว กระทรวงสาธารณสขมนโยบายผลตพยาบาลวชาชพเพมจำานวน 3,000 คน โดยรบนกศกษาเขาศกษาในปการศกษา 2550 นกศกษากลมนจะจบการศกษาในป 2554 ทงนกระทรวงสาธารณสขคาดหวงใหพยาบาลทสำาเรจการศกษาในโครงการน กลบไปปฏบตหนาทพยาบาลชมชนในพนทบานเกดของตนเอง การผลต พยาบาลวชาชพเพมจำานวน 3,000 คนในคราวเดยวกน ยอมมผลกระทบ ตอการจดการเรยนการสอน การจดสรรอตรากำาลงรวมและสถานท ปฏบตงานภายหลงสำาเรจการศกษา เนองจากยงไมมหนวยงานใดกำาหนด สถานทปฏบตงานและแนวทางการจดสรรอตรากำาลงของพยาบาลกลมน และยงไมมขอมลความตองการอตรากำาลงพยาบาลวชาชพในป พ.ศ. 2544 ของสถานพยาบาลตางๆ นอกจากนยงพบวาไมมหนวยงานใดเปนหนวยงานหลกในการตดตามและวางแผนเพอปองกนปญหาดงกลาวรวมทงปญหาอนๆ ทอาจเกดตามมา ดงนนเพอใหหนวยงานทมสวนเกยวของในการแกไขปญหาการขาดแคลนพยาบาลในสามจงหวดชายแดนภาคใต สามารถวางแผนจดการเรยนการสอนนกศกษาพยาบาลกลมนใหมศกยภาพในการปฏบตงาน ใหเหมาะสมและสอดคลองกบความตองการของพนท และมการวางแผนจดสรรอตรากำาลงใหกบสถานพยาบาลไดอยางมประสทธภาพ

43

ยทธศาสตรท 4 สรางและการจดการความรเพอนำาไปสการพฒนากำาลงคนดานสขภาพทมประสทธภาพและสอดคลองกบบรบทของระบบสขภาพของประเทศ ในปจจบนบรบทสงแวดลอมมการเปลยนแปลงอยางรวดเรวตลอดเวลา ทำาใหความตองการองคความรใหมททนสมย เพอใชในการตดสนเชงนโยบาย อกทงยงขาดการจดการความรอยางเปนระบบ ตลอดจนไมมกลไกในการประสานงานและตดตามผล เปนผลใหการนำาองคความรมาใชไดอยางไมมประสทธภาพ ไมสามารถครอบคลมการวเคราะหและสงเคราะหทางเลอกทด เพอนำาไปสการกำาหนดและตดตามนโยบายทมประสทธภาพได นอกจากสรางและจดการความรทมประสทธภาพแลว การพฒนากำาลงคนจำาเปนตองมระบบขอมลขาวสารทถกตอง มประสทธภาพและทนสถานการณเพอประกอบการตดสนใจ ปญหาการขาดความเชอมโยงของขอมล ขอมลซบซอนและไมตรงกน ตลอดทงการขาดกลไกและขาดระบบการจดการนำาขอมลมาใชประโยชนในการพฒนากำาลงคน ในปจจบนมการใชขอมลดานภมศาสตรสารสนเทศ หรอ Geographic Information System (GIS.) มาเปนเครองมอในการจดสรรทรพยากร ซงนบเปนการสวนทางกบการจดสรรทรพยากรแบบเดมอยางสนเชง คอเปลยนจากการจดบรการตามเขตการปกครองของมหาดไทยมาเปนการจดบรการโดยใชประชาชนเปนศนยกลาง เปลยนจากการจดสรรทรพยากรตามขนาดเตยงและภารกจทเปนอย มาเปนการจดสรรตามจำานวนประชากรทรบผดชอบและภารกจทควรจะเปน ซงเปนการกระจายกำาลงคน สชนบทอยางเทาเทยม

44

ในเบองตน กระทรวงสาธารณสขไดกำาหนดพนธกจของสถานบรการ เปนระดบตางๆ พรอมกบขนาดประชากรทตองดแลตามภารกจดงน 1. ระดบปฐมภม มภารกจดานการสงเสรม ปองกน รกษา ฟนฟ โดยสนสดทการดแลแบบผปวยนอก (OPD) 2. ระดบทตยภมระดบตน สนสดการรกษาทระดบผปวยในทระดบการดแลโรคพนฐาน ดแลโดยแพทยเวชปฏบตทวไป เวชปฏบตครอบครว เวชศาสรตปองกน อาชวอนามยหรอระบาดวทยา 3. ระดบทตยภมระดบกลาง สนสดการดแลรกษาโดยแพทยเฉพาะทางใน 5 สาขาหลก คอ สต-นรเวช ศลยศาสตร อายรกรรม กมารเวชศาสตร และศลยกรรมกระดก โดยควรมประชากรขนตำาทตองดแล 80,000 คน 4. ระดบทตยภมระดบสง สนสดการดแลรกษาโดยแพทยเฉพาะทาง สาขารองคอ ตา คอหจมก รงส วสญญ นตเวช จตเวช เวชศาสตรฟนฟ ศลยกรรมประสาท ศลยศาสตรยโร ประสาทวทยา เปนตน โดยควรมประชากรขนตำาทตองดแล 150,000 คน 5. ระดบตตยภม สนสดการดแลรกษาโดยแพทยเฉพาะทางสาขาตอยอด (Sub-specialty) เชน อายรศาสตรโรคไต กมารเวชศาสตรดานทารกแรกเกด ศลยศาสตรตกแตง เปนตน โดยควรมประชากรขนตำาทตองดแล 1,000,000 คน 6. ระดบศนยรกษาเฉพาะโรคหรอ Excellent Center เชน ศนยโรคหวใจ ศนยมะเรง ศนยอบตเหต ศนยปลกถายอวยวะ และศนยการเรยนการสอนดานแพทยศาสตรศกษา เปนตน โดยควรมประชากรขนตำาทตองดแล 2,000,000 คน

45

การกำาหนดระดบของสถานพยาบาลเปน 6 ระดบเชนน โดยทมการมองดวยกรอบของ GIS เทากบเปนการยกเลกกรอบการมอง โรงพยาบาลเปนโรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย ใหกลายเปนการมองในแบบเกาไปโดยปรยาย และไดทำาใหโรงพยาบาลชมชนหลายแหงทอยในจดทเปนชมทางของการคมนาคมตองไดรบการยกฐานะเปนโรงพยาบาลขนาดใหญ อยางไรกตามแนวทางการใช GIS ในการกำาหนดพนธกจของสถานบรการใหมใหสอดคลองกบความจำาเปนในการเขาถงบรการของประชาชน และนำามาสการจดสรรกำาลงคนดานสขภาพใหสอดคลองกบพนธกจนน ยงตองใชเวลาในการพฒนาใหแนวคดนเรมเหนผลในทางปฏบต ปญหาทยงใหญของกระรวงสาธารณสข คอ ความไมตอเนองของแนวนโยบายในการจดการทรพยากร หรอการแกปญหาเฉพาะหนาซงสวนกระแสทควรจะเปน ดงนน ยงคงตองอาศยความ ตอเนองจรงจงอกมาก จงจะสามารถใชหลกการ GIS ในการตอบสนองความตองการของประชาชนโดยมประชาชนเปนศนยกลาง

ยทธศาสตรท 5 สงเสรมและพฒนาภมปญญาไทยและผทดแลสขภาพในชมชนใหมบทบาทในการดแลปญหาสขภาพของประชาชนในระดบพนทและสงเสรมสขภาพของชมชน ในอดตการจดการปญหาของสขภาพเปนบทบาทหนาทของภาครฐโดยตรง ซงมขอจำากดในเรองของทรพยากรทงงบประมาณและกำาลงคนทมอยอยางจำากด อกทงปญหาสขภาพในปจจบนมความซบซอนและมบรบททแตกตางกนในแตละพนท สำาหรบความรทางการแพทยในปจจบนจะมงเนนดานการรกษาดรค มไดสงเสรมการดแลสขภาพตนเอง

46

ของประชาชน ขาดมตการดแลทางใจและทางสงคม ขาดการเชอมโยงความเชอของชมชน สงคม วฒนธรรม และภมปญญาทองถน ดงนนยทธศาสตรนมงเนนเพอใหเครอขายประชาสงคมทดแลปญหาสขภาพในพนท สามารถจดการปญหาสขภาพของตนเองในระดบพนทไดอยางมประสทธภาพ โดยมการพฒนาศกยภาพของผดแลสขภาพในชมชน เชน อาสาสมครสาธารณสข ผดและเดก ผสงอาย หรอผพการในชมชน เพอขยายการมสวนรวมในการดแลสขภาพลงไปในระดบชมชน โดยอาศยพนฐานทางวฒนธรรมและภมปญญาทองถน เชน การแพทยแผนไทย ซงอยภายใตการรวมมอและสนบสนนของภาคเครอขายสขภาพในระดบพนท ไดแก ระหวางภาคประชาชน ภาครฐ และองคการปกครองสวนทองถน ใหมสวนรวมในการสรางเสรมสขภาพ

47

พฒนาการการจดการกา ลงคน

รฐบาลและกระทรวงสาธารณสข มความพยายามในการแกปญหากำาลงคน ดวยการจดทำานโยบายและผลกดนมาตรการในการแกปญหากำาลงคนมาอยางตอเนอง โดยมลำาดบสถานการณของการพฒนาและจดการกำาลงคนดานสขภาพ ดงน 1. ชวงท1การบงคบแพทยใชทนสถานพยาบาลยงมไมมากและไมกระจายตว ประชาชนสวนใหญยงเขาไมถงบรการสขภาพ ชวงนกำาลงคนดานสขภาพโดยเฉพาะแพทยออกไปทำางานในตางประเทศ โดยเฉพาะสหรฐอเมรกาเปนจำานวนมาก มการประกาศนโยบายการบงคบใชทน 3 ป ของแพทยจบใหมเพอดงใหแพทยทจบการศกษาใหมลงไปรบใชประชาชนในเขตชนบท โดยมเงอนไขวาแพทยทสำาเรจการศกษาใหมทกคนตองทำาสญญาเปนขาราชการกบกระทรวงสาธารณสข และลงไปปฏบตหนาทในพนทชนบทเปนเวลา 3 ป หากไมทำางานใชทนกตองเสยคาปรบใหกบรฐบาล 400,000 บาท โดยเงนคาปรบจะนำาเขาเปนรายไดของโรงเรยน นอกจากการบงคบใชทนแพทยแลว ในชวงนยงมการนำามาตรการทางการเงนมาใชเพอสรางแรงจงใจใหกบแพทยลงไปปฏบตหนาทในชนบท โดยในป 2518 กำาหนดใหแพทยทปฏบตงานในชนบทไดรบเงนคาตอบแทนพเศษเดอนละ 2,000 - 2,800 บาท ขนอยกบความทรกนดารของพนท

48

2. ชวงท 2 กำาเนดอาสาสมครสาธารณสข และทำาสญญาทนตแพทยใชทน เปนชวงทประเทศไทยใหความสำาคญกบการพฒนาบรการสขภาพ ในระดบปฐมภมและการเขาถงบรการสขภาพของประชาชนในชนบท นโยบายทเดนชดในดานการบรหารจดการกำาลงคนดานสขภาพในชวงนคอการสรางการมสวนรวมของประชาชนในการดแลสขภาพของตนเอง ครอบครว และชมชน ดวยการตงอาสาสมครสาธารณสขประจำาหมบาน (อสม.) และผสอขาวสาธารณสขประจำาหมบาน (ผสส.) ตอมามการกำาหนดวากอนสำาเรจการศกษาใหนกศกษาแพทยทกคนตองเขาฝกทกษะในโรงพยาบาลชมชนกอน โดยกำาหนดวาผทจะเรยนตอเฉพาะทางตองทำางานในพนทชนบทมากอนอยางนอย 1 ป นอกจากนในป พ.ศ. 2525 คณะรฐมนตรมมตใหนกศกษาทนตแพทยทำาสญญาเปนนกเรยนทนกบกระทรวงสาธารณสข เมอจบออกมาแลวตองใชทนเปนเวลา 3 ป หรอปรบ 400,000 บาท เชนเดยวกบแพทย

3. สรางคนจากชนบทเรยนใกลบานทำางานภมลำาเนา เปนชวงทเศรษฐกจของประเทศเตบโตอยางมาก ทำาใหโรงพยาบาล เอกชนในเมองเกดขนเปนจำานวนมากจาก 132 แหง ในป 2528 เปน 473 แหงในป 2538 ทำาใหเกดตลาดงานของกำาลงคนดานสขภาพเพมมากขน ภาวะสมองไหลของบคลากรจากภาครฐไปเอกชนจงเกดขน จนอตราการไหลออกของแพทยจากกระทรวงสาธารณสขสงกวาอตราการเขาสระบบเพราะภาคการผลตไมสามารถผลตแพทยไดทนกบความตองการ ในชวงนสดสวนระหวางแพทยตอประชากรในพนทชนบทจงยงคงสงอยเชนเดม

49

มาตรการสำาคญเพอรกษาคนไวในระบบนจงเปนเรองของการลดแรงผลกคนออกจากระบบบรการสขภาพภาครฐ กระทรวงสาธารณสขใหความสำาคญกบการพฒนาโครงสรางพนฐานและเครองมอ อปกรณทางการแพทยในสถานบรการของกระทรวงสาธารณสขเพมมากขนพรอมกบ มการพฒนาสถานอนามยเพอใหทำาหนาทสถานบรการระดบปฐมภม ในระดบชมชน ในชวงปลายคอประมาณป 2536 ไดมการเพมกำาลง การผลตเพอใหเพยงพอกบความตองการทเพมมากขน โครงการผลตแพทย เพมเพอชาวชนบท (Collaborative Project to increase Production of Rural Doctor – CPIRD) ไดเกดขนอยางเตมรปแบบในชวงนโดยเปนความรวมมอระหวางคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยตางๆ และกระทรวงสาธารณสข นอกจากนในสวนของบรการสขภาพมการดำาเนนงานโครงการทศวรรษแหงการพฒนาสถานอนามย (2535 - 2544) โดยมการพฒนาโครงสรางพนฐานของสถานอนามย วสด/อปกรณและโดยเฉพาะอยางยง กำาลงคนประจำาสถานอนามย จะเหนวาในชวงดงกลาวมการเพมผลต เจาพนกงานสาธารณสขชมชน โดยวทยาลยสาธารณสข ในสงกดกระทรวงสาธารณสข โดยเพมการผลตจากปละ 800 คน เปน 1,000- 1,600 คน ในระหวางป 2535- 2541 นอกจากนนมการเพมการผลตทนตาภบาลเพอไปปฏบตงานทสถานอนามยเชนกน และในสวนของพยาบาลพบวามการขยายกำาลงการผลตเพมขนเชนกน

50

4. สรางแรงจงใจดวยเงนสแรงดดจากเอกชน เปนชวงทประเทศกำาลงประสบกบวกฤตเศรษฐกจ โรงพยาบาลเอกชนหลายแหงปดตวลง พรอมกบการลดลงของความตองการกำาลงคนในภาคเอกชน อตราการไหลออกของแพทยจากภาครฐบาลไปเอกชนลดลงสดสวนของแพทยและพยาบาลตอประชากรในพนทชนบทเรมดขนแมจะมผลผลตแพทยเพมมากขนจากโครงการผลตแพทยเพม เพอ ชาวชนบท แตจำานวนทเพมขนกยงไมเพยงพอกบความตองการของประชาชนภาระงานทหนกมากของแพทยกลายเปนตวกระตนใหมการออกจากระบบบรการสาธารณสขของภาครฐ นอกเหนอจากแพทยแลวพบวาการขาดแคลนพยาบาลกลายเปนวกฤตใหมทกอตวขนหลงการประกาศนโยบายลดอตรากำาลงขาราชการ ในป 2543 ซงเปนผลจากการปฏรประบบราชการ เพราะพยาบาลรนใหมรวมทงทจบการศกษาจากวทยาลยพยาบาลของสถาบนบรมราชชนก ไมมตำาแหนงบรรจในโรงพยาบาลของรฐ และไมมขอผกพนดานทนการศกษา ผลคอพยาบาลรนใหมไมเขาสระบบบรการสขภาพของรฐทำาใหเกดปญหาการขาดแคลนพยาบาลทงในเมองและชนบท แมจะมการนำามาตรการทางการเงนมาปรบใชอกครงหนงกบทกวชาชพ แตกไมสอดคลองกบสภาพปญหาทแทจรง มการคดหานวตกรรมใหมๆ ในการสรางแรงจงใจดวยเงน เพอดงดดกำาลงคนไวในระบบ และไดมการนำาระบบการจายคาตอบแทนตามภาระงาน (pay for performance) มาทดลองใชในบางโรงพยาบาล เชน โรงพยาบาลพาน จงหวดเชยงราย และ โรงพยาบาลสงเนน จงหวดนครราชสมา เพอหาความเปนไปไดและรปแบบทเหมาะสมในการปรบ

51

เปลยนการจายคาตอบแทนใหกบกำาลงคนดานสขภาพ เพอใหเกดความเปนธรรมกบภาระงานทเพมมากขน และเพอรกษาคนไวในระบบบรการสขภาพของภาครฐ

5. จงใจดวยเงนรกษาดวยใจ เปนชวงทสงคมไทยกำาลงเกดกระบวนทศนใหมในการพฒนาสขภาพ การแพทยแผนไทยไดรบการฟนฟใหกลบมามบทบาทเสรม การแพทยกระแสหลก และไดรบการหนน เสรมจากนโยบายของกระทรวงสาธารณสข และสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทใชมาตรการทางการเงนเขามากระตนใหสถานพยาบาลเปดใหบรการดานแพทยแผนไทย ประกอบกบกระแสการเปดเสรดานสขภาพ ทำาใหความตองการกำาลงคนทเกยวของกบการแพทยแผนไทยมเพมมากขน ตอมารฐบาลชดนายอภสทธ เวชชาชวะ มนโยบายผลกดนประเทศเปนศนยกลางสขภาพนานาชาต ทำาใหเกดแนวโนมการไหลออกของกำาลงคนจากภาครฐสเอกชนเกดขนอกครงหนง มาตรการทางการเงนถกนำามาใชเปนแรงจงใจทสำาคญ โดยในวนท 28 พฤศจกายน 2551 กระทรวงสาธารณสขประกาศเพมเบยเลยงเหมาจายใหกบบคลากร 4 วชาชพหลก คอ แพทย ทนตแพทย เภสชกร และพยาบาลทปฏบตงานใน โรงพยาบาลชมชน เพอใหมความแตกตางจากในเมองมากพอทจะรกษา คนไวในชนบทได ความตองการกำาลงคนดานสขภาพทมากขน มผลตอภาคการศกษาคอสถาบนมการเปดหลกสตรทเกยวของกบบรการดานสขภาพมากขน เชน พยาบาล เภสชกร สาธารณสข แพทยแผนไทย เพอปอนตลาด

52

ทมความตองการสง การขยายตวของภาคการผลตทำาใหเกดปญหาความขดแยงระหวางฝายวชาชพซงมหนาทควบคมคณภาพกบฝายการผลต ดงปรากฏเปนความขดแยงรปธรรมกรณโรงเรยนการพยาบาลแหงหนง เกดสอนโดยหลกสตรยงไมผานการรบรอง ทำาใหเกดปญหากบเดกนกเรยน วาไมสามารถเขาสอบใบประกอบวชาชพได สภาพสงคมในชวง 5 ปนมความตนตวเรองสทธและหนาทมากขน เกดปญหาการฟองรองระหวางผปวยและแพทยเพมมากขน รวมถงมคำาพพากษาทศาลชนตนสงจำาคกแพทยโดยไมรอลงอาญา ทำาใหความสมพนธระหวางแพทยและผปวยหางเหนกนมากยงขน ฝายนโยบายพยายามแกไขสถานการณดวยการผลกดนใหมการตราพระราชบญญตคมครองผเสยหายจากบรการทางการแพทย เพอใหเกดกองทนขนมารบผดชอบผเสยหายทไดรบผลกระทบจากผลอนไมพงประสงคของบรการทางการแพทย เพอลดอตราการฟองรอง แตรางกฎหมายกลบไดรบการคดคานจากแพทยทมองวาเปนรางกฎหมายทมรายละเอยดอนไมเปนธรรมกบผประกอบวชาชพ กระแสการฟองรองยงผลกดนใหภาคการผลต คอโรงเรยนแพทยมการปรบหลกสตรแพทยศาสตรศกษาเนนการผลตแพทยทม “หวใจความเปนมนษย” มากขน (สำานกพฒนากำาลงคน, 2554) การวางแผนกำาลงคนทผานมานน มงเนนไปทการเพมจำานวนคน โดยละเลยการบรหารจดการกำาลงคนดานผลตภาพสงสด การพฒนาบคลการ ในระหวางปฏบตงานทผานมาเนนการอบรมระยะสนในแนวดง ตามความตองการของแผนงานและโครงการตาง ๆ โดยไมมการผสมผสานและสอดคลองกบความตองการขององคกร ทำาใหการพฒนาไมเกดประสทธภาพเทาทควร (เอกสารแผนสารพฒนากำาลงคนดานสขภาพ ลำาดบ 1, 2553)

53

นอกจากนในการพฒนากำาลงคนใหมเขาสระบบของสถาบนการศกษาทเนนระบบการศกษา(Education system) ขาดการบรณาการกบระบบบรการสขภาพ (Health system) แมวาคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร มความมงมนในการจดระบบการศกษาแนวใหมทเนนแนวคดการบรณาการระบบการศกษากบระบบบรการสขภาพดวยกน ในระบบการศกษาแบบเปนทางการ (Formal training) ในระดบปรญญาตร (Undergraduate) และมการทำาวจยเพอปรบกระบวนการเรยนการสอนทเนนผเรยนเปนศนยกลาง โดยการใชแนวคดการเรยนทใชปญหาเปนฐาน (Problem based learning) การเรยนทใชประสบการณเปนฐาน (Experiential based learning)และการเรยนทใชวจยเปนฐาน (Research based learning)ใหเหมาะสมกบคณลกษณะของผเรยนและจดมงหมายของหลกสตร แตอยางไรกตามการพฒนาผปฏบตงานในระบบ ภายใตภาวะการณการขาดแคลนกำาลงคน การถายทอดความรและทกษะ (Knowledge and skill transfer) ทเหมาะสม จากผทไดรบการฝกฝนความรทกษะมาอยางดไปสผทมความรและทกษะทนอยกวา อยางเปนระบบมความจำาเปน เมอพจารณาพฒนาการของกำาลงคนพบวาเนนการพฒนาเชงปรมาณในสวนของการพฒนากำาลงคนเชงคณภาพใหกบกำาลงคนทปฏบตงานอยเดมและกำาลงคนใหมใหสามารถปฏบตทสอดคลองกบบรบทของบรการสขภาพในพนท รปแบบการพฒนากำาลงคนเปนสงททาทาย (ภาพท 2)

54

ภาพท 2 รปแบบการพฒนาศกยภาพกำาลงคนโดยใชบรบทเปนฐาน

กาลงคนกาลงคนกาลงคน

ปรมาณปรมาณปรมาณ ประเภทประเภทประเภท ทกษะทกษะทกษะ

เพ�มกาลง

การผลต

เพ�มกาลงเพ�มกาลง

การผลตการผลตพยาบาลพยาบาลพยาบาล วชาชพอ�นวชาชพอ�นวชาชพอ�น คนเดมคนเดมคนเดม คนใหมคนใหมคนใหม

ขาดทกษะ

การรกษาพยาบาล

ขาดทกษะขาดทกษะ

การรกษาพยาบาลการรกษาพยาบาล 5 ทกษะ55 ทกษะทกษะ ทกษะการรกษา

พยาบาลดข�น

ทกษะการรกษาทกษะการรกษา

พยาบาลดข�นพยาบาลดข�นประสบการณไมตรงกบ

บรบทท�มลกษณะเฉพาะ

ประสบการณไมตรงกบประสบการณไมตรงกบ

บรบทท�มลกษณะเฉพาะบรบทท�มลกษณะเฉพาะ

5 ทกษะ55 ทกษะทกษะ

กาลงคนกาลงคนกาลงคน

ปรมาณปรมาณปรมาณ ประเภทประเภทประเภท ทกษะทกษะทกษะ

เพ�มกาลง

การผลต

เพ�มกาลงเพ�มกาลง

การผลตการผลตพยาบาลพยาบาลพยาบาล วชาชพอ�นวชาชพอ�นวชาชพอ�น คนเดมคนเดมคนเดม คนใหมคนใหมคนใหม

ขาดทกษะ

การรกษาพยาบาล

ขาดทกษะขาดทกษะ

การรกษาพยาบาลการรกษาพยาบาล 5 ทกษะ55 ทกษะทกษะ ทกษะการรกษา

พยาบาลดข�น

ทกษะการรกษาทกษะการรกษา

พยาบาลดข�นพยาบาลดข�นประสบการณไมตรงกบ

บรบทท�มลกษณะเฉพาะ

ประสบการณไมตรงกบประสบการณไมตรงกบ

บรบทท�มลกษณะเฉพาะบรบทท�มลกษณะเฉพาะ

5 ทกษะ55 ทกษะทกษะ

CBLCBLCBL1

55

แนวคดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน

56

การทจะพฒนากำาลงคนในระบบบรการปฐมภมใหมสมรรถนะทจำาเปนจะตองมนวตกรรมของการถายทอดความรและทกษะ (Knowledge and skill transfer) ทเหมาะสม องคการอนามยโลก (2008) ไดชใหเหนวา การถายโอนความรและทกษะจากผทไดรบการฝกฝนความรทกษะมาอยางดไปสผทมความรและทกษะทนอยกวา ซงจะตองคงไวซงคณภาพของการใหบรการสขภาพในระดบเดมเปนสำาคญ นบวาเปนการใชกำาลงคนดานสขภาพทมอยอยางจำากดใหมประสทธภาพ การถายโอนความรและทกษะสามารถทจะดำาเนนการในกลมแพทย พยาบาลไปสผปฏบตงานทางดานคลนกทไมใชแพทย พยาบาล และ ผปฏบตงานสขภาพในชมชนการถายโอนความรและทกษะทเปนระบบนนนบวาเปนการพฒนาศกยภาพ ทรพยากรมนษย (Capacity building) เนองจากเปนกระบวนการท มงเปลยนแปลงความคดและพฤตกรรมของบคคลใหสามารถทำางานโดยใช เทคโนโลยและทรพยากรอยางมประสทธภาพ (Mullen F. & Frehywot S., 2007) ดงนนรปแบบการจดการศกษาทเหมาะสมจงเปนสงจำาเปน การจดการเรยนรในรปแบบดงเดมทใชวธการบรรยาย/อธบาย (Didactic method) โดยใหความสำาคญกบตวผสอนและสงทผสอนตองการถายทอด เปนหลกนน ไมสามารถสรางระบบการเรยนรททำาใหเกดการถายโอน ความรและทกษะทมประสทธผลได ระบบการจดการเรยนรทจะสามารถ ตอบสนองตอการพฒนาศกยภาพของกำาลงคนดานสขภาพไดควรมลกษณะของการเรยนรทเนนผเรยนเปนศนยกลางใหความสำาคญกบการ กระตนใหเกดกระบวนการเรยนร โดยผถายทอดความรปรบบทบาทตวเองมาเปนผกระตนใหเกดการเรยนร (Facilitator) มากกวาการเปนผสอน และเปนการเรยนแบบผใหญ ทกำาหนดเนอหาของการเรยนโดยตวผเรยนเอง

57

(Adult directed Learning) ซงผเรยนมสวนรวมในการเรยนร มประสบการณ และสามารถนำาความรและทกษะมาใชงานไดทนท และเกดเครอขายการเรยนรในกลมรวมกน (Knowles, M. S., 1990) (ภาพท 3)

P

P

P

P

P

P

T

ผสอน (Teacher) ผเรยน (Participant)

เปนผกระตนการเรยนร เปนสมาชกในการสอสารในระหวางเรยนมทกษะในการสอสารทด มความรสกผอนคลายทำางานในระบบบรการสขภาพในระบบเดยวกน ใหความรวมมอในการเรยนเคารพความคดเหนและประสบการณของผเรยน แลกเปลยนประสบการณการเรยนรรวมกนเปนผสนบสนนกระบวนการเรยนร ทกษะการตงคำาถาม การทดลองปฏบตเปนผจดใหเกดการแลกเปลยนเรยนร ปรกษาผสอนในฐานะของพเลยง

หมายเหต ผเรยน (Participant; P) ผสอน (Teacher; T)

ภาพท 3 รปแบบการเรยนรตามแนวคดการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน ทมา: ประยกตจาก Rattray T. (1999) and Purdin S. (1999)

58

เปาหมายของการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน

เปาหมายทเปนผลลพธสำาคญของการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐานแบงเปน 2 ระยะคอ 1) ระยะสน เปนการเพมสมรรถนะของผเรยนร จนเกดความมนใจในฐานะผชำานาญการในการใหบรการทสถานบรการทอยในชมชน และเมอตองทำาหนาทแทนผใหบรการอน ทงทอยภายในทมเดยวกน และวชาชพหรอสายงานอนทยงไมมภายในทม โดยประสทธผลของการใหบรการในการทำาหนาทแทนนนไมลดลง 2) ระยะยาว เปนการสรางวฒนธรรมแหงการเรยนร ใหกลายเปนวฒนธรรมถาวรของระบบบรการสาธารณสขในระดบอำาเภอ

หลกการของการจดการเรยน

การจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน มการดำาเนนการ 5 ขนตอน ประกอบดวย 1) การประเมนความจำาเปนในการพฒนาศกยภาพ (Assessment) ทงดานความร และทกษะเพอนำาไปสการกำาหนดเปาหมายและวตถประสงคของการพฒนา 2) การกำาหนดเปาหมายและวตถประสงค นำาไปใชในการออกแบบการจดโปรแกรมการเรยนร 3) การออกแบบโปรแกรมการเรยนร ประกอบดวยขนเตรยมการทงผเรยน ผสอน และ สถานท 4) การนำาแผนไปปฏบต และ 5) การประเมนการเรยนร โดยจะเนนท กระบวนการเรยนร และผลลพธทเกดจากการเรยนรของผเรยนเปนรายบคคล มากกวาผลลพธทจะเกดขนกบการใหบรการของสถานบรการท

59

อยในชมชน ซงสงทสำาคญทสดของการประเมนผลการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐานคอ การประเมนตนเองของผเรยนวา ขณะเรยนรนนไดเกดการเรยนรจรงหรอไม และหลงการเรยนรตนเองมความมนใจมากนอยเพยงไรในการใหบรการสขภาพ รวมถงการมสมรรถนะในการใหบรการปฐมภมทสถานบรการทอยในชมชนเพมขนมากนอยแคไหนเพยงไร (Rattray T. & Purdin S., 1999) (ภาพท 4)

ภาพท 4 ขนตอนการจดการเรยนรโดยใชแนวคดการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน ทมา : ประยกตจาก Rattray T. & Purdin S., 1999

60

กจกรรมการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน

จากการรวบรวมและสงเคราะหมาจากการดำาเนนการทมอยบางแลวในอำาเภอตางๆ สามารถแบงกจกรรมไดเปน 2 กลมใหญๆ ไดแก กจกรรมหลก และกจกรรมเสรม โดยมรายละเอยดของกจกรรม ดงน 1) กจกรรมหลก เนนกระบวนการเรยนททำาใหไดเรยนในสงทผเรยนยงทำาไมได ในลกษณะ “ไดเหน” “ไดทำา” และในทสด”ทำาได” บนพนฐานของการใหบรการบนหลกการของบรการปฐมภมและเวชปฏบตครอบครว ตวยางของกจกรรมแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 รปแบบกจกรรมการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน

รปแบบกจกรรม รายละเอยดกจกรรม

1. กจกรรมหลก 1.1 การโดยใชโรงพยาบาลอำาเภอเปนฐาน 1.2 การโดยใชสถานอนามยเปนฐาน 1.3 การนเทศงาน

2. กจกรรมเสรม 2.1 การจดใหมการอภปรายกรณศกษา (Case conference) 2.2 การจดใหมระบบการใหคำาปรกษาระหวางแพทยหรอเจาหนาทของโรงพยาบาลกบผใหบรการทอยทสถานบรการทอยในชมชนอยางเปนระบบ 2.3 การตามไปเยยมและเรยนรทโรงพยาบาล

ทมา : ดดแปลงมาจาก ยงยทธ พงษสภาพ (2553)

- การจดใหมการเรยนโดยใชโรงพยาบาลทอยในอำาเภอนนๆเปนฐาน เชน การฝกตรวจรกษาโรคทวไปและงานบรการสงเสรม-ปองกนทแผนกผปวยนอก การเรยนรอาการแสดง (สงตรวจพบ) และ

61

ผลการตรวจทางหองปฏบตการทสำาคญและการฝกทำาหตการในหอผปวยใน การฝกทำากายภาพบำาบดทแผนกกายภาพบำาบด การฝกบรการการแพทยฉกเฉนทหองฉกเฉน เปนตน - การจดใหมการเรยนโดยใชสถานบรการในชมชนทตงอยในอำาเภอเปนฐาน โดยตองพฒนาแหลงฝกใหมความพรอมในการบรการทเปนตนแบบและมศกยภาพในการสอน เชน รปแบบบรการทมลกษณะเปนองครวม ผสมผสานและตอเนอง การทำางานรวมกบเครอขายชมชน การปรบเปลยนพฤตกรรมผปวย การสรางเสรมสขภาพในชมชน การดแลผปวยทบาน การดแลผพการและผปวยระยะทายในชมชน เปนตน - การเรยนโดยใชบรบทของผเรยนเปนฐาน เชน การนเทศงานเชงการสอน (coaching / supportive supervision)ทสถานททำางานของผเรยนโดยการสงเกตการปฏบตงานของผเรยนและคอยแลกเปลยน ชแนะผเรยนในภายหลง (ไมกระทำาตอหนาผรบบรการ) การเรยนรในลกษณะใหบรการรวมกนของผเรยนและผสอนทสถานบรการของผเรยน (เชน การตรวจรกษาผปวยทงโรคทวไปและโรคเรอรง การใหคำาปรกษาแกผปวย การทำาหตการ) และในชมชน (เชน การเยยมและดแลผปวย ทบาน การฟนฟผพการในชมชน การทำางานกบเครอขายชมชน) - การเรยนโดยมทฤษฎและหลกการทางเวชศาสตรครอบครวรองรบ เชน การดแลโดยใหผปวยเปนศนยกลาง การจดการผปวยทมความยงยากในการดแล ทกษะการตดตอสอสาร การใหบรการโดยคำานงถงวงจรชวตครอบครว การปฏสมพนธเพอการมสวนรวมของชมชน ถอเปนการเรยนโดยการแลกเปลยนเรยนรอยางตอเนองระหวางหลกการของเวชศาสตรครอบครวกบประสบการณตรงจากการใหบรการ

62

ปฐมภมในชมชนของผเรยน 2) กจกรรมเสรม เปนกระบวนการเรยนในลกษณะของการแลกเปลยนประสบการณและการใหคำาปรกษา ตวอยางกจกรรม เชน - การจดเวทแลกเปลยนเรยนรอยางเปนระบบ เชน การอภปรายกรณศกษา (Case conference) การเลาเรอง (Story telling) - การจดระบบการใหคำาปรกษา เชน การปรกษาตรงขณะดผปวยดวยกนทสถานพยาบาลในชมชนหรอขณะเยยมบานผปวย ขณะ รบประทานอาหารกลางวนชวงพกงาน การปรกษาทางโทรศพทหรออนเทอรเนต - การจดระบบตดตามเยยมผปวยในโรงพยาบาล โดยเลอกเยยมผปวยจากชมชนของบคลากรปฐมภมทเขาไปนอนพกรกษาตวอยในโรงพยาบาล ซงบคลากรมความคนเคย เพอเรยนรวธวนจฉยและการดแลทเหมาะสม รวมทงใหขอมลดานสวนตว ครอบครวและสงคมแกทม โรงพยาบาล วางแผนรวมกนในการตดตามดแลผปวยทบาน และถอโอกาสใหกำาลงใจผปวยและญาตและประสานการชวยเหลอผปวย ทงยงเปนการเพมความไววางใจ (Trust) ใหกบผรบบรการ การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐานไมใชกระบวนเรยนทนำามาทดแทนการเรยนการสอนอยางเปนทางการ (Formal training) โดยสถาบนการศกษา แตเปนกระบวนการเสรมทชวยพฒนาสมรรถนะของผเรยนใหสามารถนำาความรทเรยนจากแหลงตางๆทงหมดมาประยกตใชใหเหมาะกบบทบาทและบรบททเปนจรงของตนเอง โดยมความสมพนธและเชอมตอกบบคคล/หนวยงานภายในระบบสขภาพระดบอำาเภอ เพอพฒนาสขภาพและคณภาพชวตของประชาชนในเขตพนทรบผดชอบ

63

การประเมนผลการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน

การประเมนผลจะเนนท กระบวนการเรยน และผลลพธทเกดจากการเรยนของผเรยนเปนรายบคคล มากกวาผลลพธของการใหบรการของสถานบรการทอยในชมชนโดยรวม อยางไรกตามการมระบบควบคมกำากบและประเมนผลกจกรรมการใหบรการของสถานบรการ เชน อตราการใชบรการ ความครอบคลมการใหบรการดานสงเสรมสขภาพและปองกนโรค ชนดของปญหาสขภาพของผมารบบรการ ซงจะชวยทำาใหสามารถวเคราะหสถานการณไดอยางตอเนอง และเปนขอมลเสรมสำาคญในขณะนเทศ อนจะทำาใหการประเมนผลมความสมบรณยงขน โดยจะยงไมกลาวถงในทน การประเมนทสำาคญทสด ของการเรยนโดยใชบรบทเปนฐานคอ การประเมนตนเองของผเรยนวา ขณะเรยนไดเรยนจรงหรอไม และหลงเรยนมสมรรถนะเพมขนมากนอยแคไหนเพยงไร ในการททำาใหเกดความมนใจ ในการใหบรการปฐมภมทสถานบรการทอยในชมชน แตเมอไรกตามทผเรยนมสมรรถนะเพมขน นอกจากตวผเรยนเองรบรแลว การทำาใหเกดการรบรโดยบคลภายนอกหรอบคคลทวไปอยางเปนทางการ พอเพมศกดศรเชงวชาการ เชน มการใหปรญญาบตร หรอประกาศนยบตร อาจเปนอกองคประกอบหนงทชวยเพมแรงจงใจในการเรยน และอาจมสวนชวยใหไดรบการยอมรบ จากชมชนและสงคมโดยรวมเรวขน การประเมนผลทนำาเสนอในทน มวตถประสงคของการสรางฐาน จากการประเมนตนเอง และเชอมโยงไปสการประเมนจากภายนอก เพอใหเกดการยอมรบทงเชงวชาการ และจากสงคมโดยรวมดงกลาว

64

การประเมนตามกจกรรมการเรยนทเกดขนภายในอำาเภอ การประเมนตามกจกรรมการเรยนทเกดขนภายในอำาเภอ มวตถประสงคหลกทตองการแสดงใหเหนวา การเรยนไดเกดขนจรง ตามกจกรรมการเรยนทกำาหนด ทงนจะใหนำาหนกกบกจกรรมหลก (การเรยนทโรงพยาบาล ทสถานบรการทอยในชมชนทพรอม และการเรยนโดยใชบรบทของผเรยนเปนฐานผานการนเทศ) ซงเปนเงอนไขพนฐานของการทำาใหเกดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐานทจำาเปนตองมการดำาเนนการ มากกวากจกรรมเสรม (การอภปราย การขอรบคำาปรกษา และการตามไปเยยมทโรงพยาบาล) ซงขนอยกบความพรอมของแตละพนท ในการทำาใหการเรยนโดยใชบรบทเปนฐานมความสมบรณยงขน ทงนอาจสรปวธประเมนของแตละกจกรรมการเรยนพอสงเขปไดดงน lการเรยนท โรงพยาบาล หรอสถานบรการทอยในชมชน ใชเครองมอตามตวอยางในภาคผนวกท 1 โดยผรบผดชอบทอยกบผเรยนเปนผประเมนวา ผเรยนไดเหน ไดทำา หรอทำาได ถาทำาไดถอวาบรรลวตถประสงคของการเรยน lการเรยนโดยใชบรบทเปนฐานผานการนเทศ ผนเทศเปนผประเมนโดยดจาก ชนดและจำานวนประเดนทมการนำามาแลกเปลยน ซงผทเกบหรอนำาประเดนมาแลกเปลยนจะเปนผไดเครดต และการทำาใหเกดองคความรตามความจำาเพาะของบรบททงทผานกระบวนการสงเกตของ ผนเทศและจากผไดรบการนเทศโดยตรง lการอภปรายกรณนาสนใจอยางเปนระบบ ประเมนจากจำานวนและชนดของกรณศกษาทไดรบคดเลอกมาใชอภปราย ผนำาเสนอจะเปน ผทไดรบเครดต

65

lการขอรบคำาปรกษา ประเมนโดยผใหคำาปรกษา โดยดจากกรณทนำามาปรกษาวามประโยชนกบผรบบรการ หรอการสงตอ มากกวาจำานวนทมการปรกษา lการตามไปเยยมผปวยทโรงพยาบาล ประเมนจากสดสวนของจำานวนผไดรบการเยยม กบจำานวนผทไดรบการบรการดวยการนอนท โรงพยาบาล จากพนททสถานบรการทอยในชมชนรบผดชอบ ผเยยมจะเปนผทไดรบเครดต วธการประเมน การใหเครดตและการใหนำาหนกของกจกรรมตางๆ ททำาใหเกดการเรยน จะมความชดเจนมากยงขน หลงจากไดมการดำาเนนการในพนททดลองเรยบรอยแลว

การประเมนอยางเปนทางการโดยสถาบนการศกษา การประเมนอยางเปนทางการโดยสถาบนการศกษาน มวตถประสงคหลก ของการสรางการยอมรบในกระบวนการเรยน และเพมศกดศรเชงวชาการอยางเปนทางการใหกบผเรยน ทงน การประเมนอยบนพนฐานของการ ใชการประเมนผลตามกจกรรมการเรยนภายในอำาเภอเปนฐาน และมการทดสอบเพมอยางเปนทางการ เพอมอบปรญญาหรอประกาศนยบตร ตามความเปนไปไดของแตละสายงาน หรอวชาชพ ของ ผใหบรการทอยในชมชน ทงนผทำาการนเทศจะไดรบเครดตทางวชาการดวย การประเมนผลอยางเปนทางการโดยสถาบนการศกษา จะมความชดเจนมากขน หลงจากมประสบการณของการประเมนกจกรรมการเรยนภายในอำาเภออยางเปนระบบเรยบรอยแลว

66

ประสบการณการดา เนนงาน

จากแนวคดการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (CBL) และนโยบาย รพ. สต. มจดรวมของหลกการ คอ การพฒนาระบบบรการปฐมภม ตามแนวคดการสาธารณสขมลฐาน โดย CBL สนบสนนบทบาทของ โรงพยาบาลแมขายใหเปนพเลยงใหกบ รพ.สต. อยางชดเจน ผลของการดำาเนนงาน CBL จะทำาใหเกดเครอขายทงในแนวราบและแนวดง โดยโรงพยาบาลแมขาย จะเปนแหลงเรยนรผานการดำาเนนงานกจกรรมหลกและกจกรรมเสรม ในเรองการตรวจรกษา การวนจฉย หากวเคราะหกระบวนการ CBL กบบทบาทการสนบสนนการดำาเนนงานของ รพ. สต. พบความเชอมโยง ดงน (ตารางท 3) 1. การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน เมอดำาเนนกจกรรมหลกการใชโรงพยาบาลทตงอยในอำาเภอเปนฐานการเรยนโดยใชสถานบรการทอยในชมชนทมความพรอม ทมอยในอำาเภอเปนฐาน และ การนเทศงาน: การเรยนโดยใชบรบทของผเรยนเปนฐาน และกจกรรมเสรม การจดใหมการอภปรายกรณศกษาอยางเปนระบบ ตามรปแบบกจกรรมของ CBL (ดตารางท 2 ประกอบ) จะเปนการสนบสนนดานวชาการและพฒนาบคลากร ในการทโรงพยาบาลแมขายรวมกบ รพ สต ในการพฒนาองคความรดานตางๆ แกบคลากรของ รพ สต ในเรองการวนจฉย รกษาพยาบาลโรคตาง ๆ การใชยา การสาธารณสข การถายทอดทกษะ เทคโนโลยทเหมาะสม 2. การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน เมอดำาเนนกจกรรมเสรมการจดใหมระบบการใหคำาปรกษากบผใหบรการปฐมภมทอยทสถานบรการทอยในชมชน (ดตารางท 2 ประกอบ) ตามรปแบบกจกรรมของ

67

CBL สนบสนนดานการตรวจวนจฉยและรกษาโรค ในการใหคำาปรกษาแบบ online ซงหากดำาเนนการจดกจกรรมเสรมน จะทำาใหผปวยมความเชอมนในการรกษาของเจาหนาท ซง Sanfran D G et al (1998) ไดทำาการศกษาความเชอมโยงระหวางผลงานของบรการปฐมภม (Primary care performance) กบผลลพธของบรการ (Outcome of care) พบวา ความไวใจของผปวยตอแพทย เปนตวแปรสำาคญทมความสมพนธกนในระดบสงกบการปฏบตตามคำาแนะนำาและความพงพอใจในบรการ โดยทความไวใจ จะทำาใหผปวยมารบบรการทตอเนองกบผใหบรการทเขาไวใจ (Safran D G et al., 1998) ถอเปนการใหบรการตามคณลกษณะสำาคญของบรการปฐมภม คอความตอเนองของบรการ (Continuity of care) นอกจากนกจกรรมเสรม เชน การจดระบบใหมการไปเยยม ผปวยในพนทรบผดชอบของ รพ.สต. ทตองนอนโรงพยาบาลโดยการเยยมพดคย และแลกเปลยนกบผรบบรการในโรงพยาบาลโดยตรงทำาใหภาพของการทำางานของระบบบบรการสขภาพระดบอำาเภอชดเจนมากขนและยงเปนการเพมทกษะการสอสารระหวางบคคล (Interpersonal communication) และการประสานงาน (Coordination) ทงนจากการศกษาของ Flocke S A, Stange K C, Zyzanski S J (1998) พบวาการสอสารและการประสานงานมความสมพนธกบการใหบรการเชงปองกน (Preventive services) คอ ผรบบรการมาตรวจคดกรองมากขน และการใชบรการขอรบคำาปรกษาทางดานสขภาพมากขน (Flocke S A, Stange K C, & Zyzanski S J, 1998) นอกจากนผปวยมความรสกถงการทำางานเปนทมเดยวกนของผใหบรการทโรงพยาบาลและ รพ.สต. รวมถงประโยชนทไดรบคอ เจาหนาทมการเรยนรรวมกน ทงนการให

68

คำาปรกษา สามารถดำาเนนการไดกบวชาชพอน เชน การขอคำาปรกษาจากเภสชกรเรองยา เปนตน 3. การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน เมอดำาเนนกจกรรมเสรม การจดระบบใหมการไปเยยมผปวยทโรงพยาบาลของผใหบรการปฐมภมทอยในสถานบรการทอยในชมชน ตามรปแบบกจกรรมของ CBL ระยะท 1 (ดตารางท 1 ประกอบ) จะทำาใหมการวางแผนการจำาหนายรวมกนระหวางเจาหนาทโรงพยาบาลกบ เจาหนาท รพ. สต. ซงทกคนมโอกาสทจะไดใชจดเดนของตนเอง ในการดแลผปวย โดยเจาหนาทโรงพยาบาล จะมความรทางวชาการในเรองโรค การดแล สวนเจาหนาท รพ.สต. จะเขาใจบรบทของผปวย หากขอมลทงสองไดนำามาวางแผนรวมกนจะกอใหเกดประสทธผลและประสทธภาพในการดแลผปวย

ตารางท 3 รปแบบการจดการเรยนการสอนโดยใชประสบการณเปนฐาน

สถานบรการ รปแบบกจกรรม

ร.พ. ราษไศล1

จงหวดศรสะเกษ  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การเรยนโดยใชสถานอนามยเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา

ร.พ. มหาราชนครราชสมา2

จงหวดนครราชสมา  การพฒนาระบบบรหารจดการ  การฝกอบรมทมสหวชาชพเรองเวชศาสตรครอบครว  การพฒนาแนวปฏบต  การสงเสรมการวจยบรการปฐมภม  การพฒนาระบบขอมลขาวสาร

ร.พ. ภาช /ศนยแพทยชมชนพระนครศรอยธยา3

จงหวดพระนครศรอยธยา

  การพฒนาการเยยมบานโดยทมสหวชาชพ

69

สถานบรการ รปแบบกจกรรม

ร.พ. เทพา4

จงหวดสงขลา  การฝกอบรมบคลากรใหม  การฝกอบรมฟนความร  การนเทศงานแนวใหม  การสรางระบบการใหคำาปรกษา  การแลกเปลยนเรยนร

ร.พ. ตาคล5

จงหวดนครสวรรค  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา

ร.พ. ทาตะโก5

จงหวดนครสวรรค  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การนเทศงาน  ตามเยยมทโรงพยาบาล  การอบรมเจาหนาทใหม/เปลยนตำาแหนง  การอภปรายกรณศกษา

ร.พ. คลองขลง5

จงหวดกำาแพงเพชร  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา  การสรางระบบการใหคำาปรกษา  การทำาคมอการดแลหญงตงครรภ

ร.พ. ขาณวรลกษณบร5

จงหวดกำาแพงเพชร  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การสรางระบบการใหคำาปรกษา  การจดทำา Care map การดแลผปวยเบาหวานของเครอขาย

ร.พ. ทพทน5

จงหวดอทยธาน  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา  ตามเยยมทโรงพยาบาล  การตงศนยการเรยนรของผปวยเบาหวาน

ร.พ. สวางอารมณ5   การเรยนโดยใชสถานอนามยเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา  ตามเยยมทโรงพยาบาล  การสรางระบบการใหคำาปรกษา

ตารางท 3 รปแบบการจดการเรยนการสอนโดยใชประสบการณเปนฐาน (ตอ)

70

สถานบรการ รปแบบกจกรรม

ร.พ. มโนรมย5

จงหวดชยนาท  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา  การพฒนา Web blog

ร.พ. ตะพานหน5

จงหวดพจตร  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา  การเยยมบานของสหสาขาวชาชพ

ร.พ. บางมลนาก5

จงหวดพจตร  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา  การเยยมบาน  การพฒนาคมอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ตารางท 3 รปแบบการจดการเรยนการสอนโดยใชประสบการณเปนฐาน (ตอ)

ทมา : 1. สมชาย ภานมาสววฒน. (2552). กรอบแนวคด หลกการและแนวทาง การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context based learning) เลม 5 กรณศกษา อำาเภอราษไศล: การใช โรงพยาบาลและสถานอนามยเปนฐานการเรยนร. กรงเทพ: สำานกพมพหมอชาวบาน. 2. สรสทธ จตรพทกษเลศ. (2552). กรอบแนวคด หลกการและแนวทาง การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context based learning) เลม 4 กรณศกษา จงหวดนครราชสมา : การฝกอบรมทมสหวชาชพ เพอการพฒนาบรการปฐมภม. กรงเทพ: สำานกพมพหมอชาวบาน. 3. โชคชย ลโทชวลต และเศกสรรค ชวนะดเลศ. (2552). กรอบแนวคด หลกการและแนวทาง การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context based learning) เลม 3 กรณศกษา จงหวดพระนครศรอยธยา: การพฒนางานเยยมบานอำาเภอภาชและการพฒนาบรการปฐมภมอำาเภอพระนครศรอยธยา. กรงเทพ: สำานกพมพหมอชาวบาน. 4. สวฒน วรยพงษสกจ. (2552). กรอบแนวคด หลกการและแนวทาง การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context based learning) เลม 2 กรณศกษา อำาเภอเทพา จงหวดสงขลา: การฝกอบรม การนเทศ และการแลกเปลยนเรยนร. กรงเทพ: สำานกพมพหมอชาวบาน. 5. คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร. รายงานการศกษา การพฒนาศกยภาพกำาลงคนในบรการปฐมภม โดยใชแนวคดการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน. พษณโลก: มหาวทยาลยนเรศวร.

71

ผลลพธทเกดจากการดา เนนงานการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน

1. ความรและทกษะในการใหบรการปฐมภม บคลากรในระดบปฐมภมทผานการอบรมตามแนวคด CBL ในรปแบบของกจกรรมหลกและกจกรรมเสรม สามารถเพมพนความรและทกษะ ซงสามารถนำาไปประยกตใชในการดแลผปวยทสถานบรการและในชมชน เชน การตรวจรกษาโรคเบองตนทพบบอยในชมชน การเยยมบาน การทำางานชมชน เปนตน โดยมรายละเอยด ดงน 1.1 ทกษะทางคลนก(clinicalskill) เชน การวนจฉยโรคเบองตนทพบบอยในชมชน เชน ทโรงพยาบาลมโนรมย เจาหนาทพยาบาลเวชปฏบต ประจำาสถานอนามย ทผานการฝกอบรมทโรงพยาบาล สามารถวนจฉยผปวบโรคเบาหวานรวมกบแพทย และเขาใจเนอหาของการอบรมพยาบาลเวชปฏบต อยางลกซง นอกจากนทโรงพยาบาลสวางอารมณ เจาหนาททนตาภบาล ทเปลยนสายงานมาเปนนกวชาการสาธารณสข มความรและทกษะในการรกษาพยาบาล การทำาหตถการ (การเปลยนสาย NG และสายสวนปสสาวะ) มากขนและเกดความมนใจในการดแลผปวย 1.2การดแลผปวยแบบองครวม บคลากรปฐมภมเขาใจและเขาถงปญหาของผปวย ครอบครว และชมชนไดดยงขน เชน ท โรงพยาบาลบางมลนาก โรงพยาบาลคลองขลง และโรงพยาบาลตะพานหน เปนตน โดยผานการเรยนรและวเคราะหปญหารวมกนของทมสหวชาชพระหวางการเยยมบาน สำารวจชมชน และการอภปรายปญหาผปวย ซง ผใหบรการทกคน (แพทย ทนตแพทย เภสชกร นกกายภาพบำาบด) ตางกไดเรยนรและมสวนรวมในการแกปญหา

72

2. ความสมพนธแนวราบระหวางทมงานโรงพยาบาลกบทมงานหนวยบรการปฐมภม จากการปฏบตงานและเรยนรรวมกนอยางตอเนอง ทำาใหเกดความเขาใจในบทบาท หนาท และคณคาของแตละฝาย เกดการเคารพใหเกยรตและเกอกลกน สรางความสมพนธแบบแนวราบมากกวาแนวดง (การใชอำานาจ การสงการ) มประสานงานรวมกนของ เจาหนาทโรงพยาบาลและเจาหนาทสถานอนามยในการวางแผนการจำาหนาย ซงโรงพยาบาลมความหลกวชาการททนสมย สวนเจาหนาทสถานอนามยเขาใจสภาพการดำาเนนชวตจรงของผปวย ทำาใหโรงพยาบาลเขาใจผปวยมากขน บคลากรปฐมภมสามารถโทรศพทปรกษาแพทย/ทมงานโรงพยาบาล สงตอผปวยและตามมาดผปวยทหองฉกเฉนและ หอผปวยในอยางสะดวกใจ เพราะความรจกคนเคยสถานทและทมงาน โรงพยาบาล นอกจากน ผบรหาร (ผอำานวยการโรงพยาบาล สาธารณสขอำาเภอ) มโอกาสทำางานรวมกน โดยเฉพาะอยางยงในการชวยพฒนาคนและระบบของสถานอนามยทอยภายใตความรบผดชอบของสาธารณสขอำาเภอ ทำาใหความสมพนธดขน และมเอกภาพมากขน สงผลใหการบรหารเครอขายบรการสขภาพระดบอำาเภอ (Contracting Unit of Primary Care Management; CUP Management) 3. การเปลยนแปลงของวฒนธรรมการเรยนรขององคการ จากการเปลยนรปแบบการเรยนร โดยเนนใหบคลากรคนควาเรยนรดวยตนเอง เมอประสบปญหาผปวย บคลากรกจะคนควาตำารา เอกสาร อนเทอรเนต และปรกษาผรในโรงพยาบาล เชน แพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบำาบด เปนตน โดยเปนการเปลยนแปลงใหโรงพยาบาลแสดงบทบาทการเปนพเลยงสนบสนนทางดานวชาการ กำาลงคน หรอ งบประมาณ ใหมการทำางานเปนทมของโรงพยาบาลและสถานอนามย ระยะท 1 อยในชวงของการละลายพฤตกรรมองคกร (Unfreezing) โดยให

73

มองเปนการใหพฒนาบรการสขภาพระดบอำาเภอ รวมทงทมโรงพยาบาลและทมสถานอนามย เปนทมเดยวกน ในชวงกระบวนการการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน จะเปนระยะท 2 คอ การเปลยนพฤตกรรมการเรยนรของเจาหนาทในทมสขภาพระดบอำาเภอ (Change) สามารถเรยนรรวมกนระหวางโรงพยาบาลชมชนกบสถานอนามยได และระยะท 3 คอ การ กลบมาปฏบตพฤตกรรมทด ททำาใหเกดการเรยนรรวมกน (Re-freezing) ดงนน การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐานในระยะยาวจะทำาใหเกดการเปลยนแปลงของวฒนธรรมองคการ 4. คณภาพบรการทดขน จากความเขมแขงของบคลากรปฐมภมทอยดานหนา ซงสมพนธใกลชดกบชมชน และการประสานรวมมอกบทมสหวชาชพของโรงพยาบาลและเครอขายชมชน ทำาใหสามารถชวยให ผปวยทเดมทเขาไมถงบรการ (เชน ผพการทางกายและจต) ไมตระหนกในการปรบพฤตกรรม (เชน ผปวยเบาหวาน) หรอขาดทกษะในการวนจฉยและการใชยา (โรคเฉยบพลนทพบในชมชน) ไดรบการดแลททนการ มคณภาพและประสทธภาพมากขน สงผลใหประชาชนพอใจ ศรทธาตอสถานบรการปฐมภม และมสวนรวมในการพฒนาสขภาพตนเอง ครอบครวกบชมชนมาก 5. การทำางานเปนทมสขภาพระดบอำาเภอทชดเจน จากกจกรรมเสรมการตดตามเยยมผรบบรการทโรงพยาบาล ของโรงพยาบาลขานวรลกษณบร โดยเจาหนาทอนามยดแลผปวยตงแตมารบบรการ การนอนในโรงพยาบาล และการจำาหนาย สงผลใหเจาหนาทอนามยเปนหนงในทมการรกษาพยาบาล มการวางแผนการจำาหนายรวมกนของ โรงพยาบาลและสถานอนามย ซงเจาหนาทอนามย สามารถใหขอมลการดำาเนนชวตจรงของผปวยใหกบเจาหนาทในโรงพยาบาลได เปนไปตามหลกการทเจาหนาทอนามยจะเขาใจ สภาพความเปนอยและพฤตกรรมท

74

ของผปวยได ทำาใหมการวางแผนการดแลผปวยอยางเหมาะสม สะทอนคณลกษณะสำาคญของบรการปฐมภมในประเดน ความสมพนธระหวาง ผปวยและผใหบรการ (Patient-provider relationship) และการดแลทตอนองของผใหและผรบบรการ (Interpersonal continuity of care) นอกจากนยงเกดเครอขายการเรยนรตามบรบทพนท (ภาพท 4) การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน ทำาใหเหนการเปลยนแปลงทงในระดบบคคลและระดบองคการ โดยในระดบบคคล พบวาผเขารวมโครงการฯ มความรและทกษะในการใหบรการปฐมภมเพมขน ทงในดานทกษะ ทางคลนก (clinical skill) การดแลผปวยแบบองครวม ในระดบองคการพบความสมพนธแนวราบระหวางทมงานโรงพยาบาลกบทมงานหนวยบรการปฐมภม และยงพบการเปลยนแปลงของวฒนธรรมการเรยนรขององคการ การทำางานเปนทมสขภาพระดบอำาเภอทชดเจน

34

เครอขายกระบวนการเรยนรตามบรบทเครอขายกระบวนการเรยนรตามบรบท

รพ.

อาเภอสอสอ..

สอสอ..

สอสอ..

รพรพ..สตสต..

สอสอ..

รพ.

อาเภอสอสอ..

สอสอ..

สอสอ..

รพรพ..สตสต..

สอสอ..

อาเภออาเภอ

รพ.

อาเภอสอสอ..

สอสอ..

สอสอ..

รพรพ..สตสต..

สอสอ..

รพ.

อาเภอสอสอ..

สอสอ..

สอสอ..

รพรพ..สตสต..

สอสอ..

อาเภออาเภอ

จงหวดจงหวด จงหวดจงหวด

รพ.

อาเภอสอสอ..

สอสอ..

สอสอ..

รพรพ..สตสต..

สอสอ..

รพ.

อาเภอสอสอ..

สอสอ..

สอสอ..

รพรพ..สตสต..

สอสอ..

เขตเขต

รพ.

อาเภอสอสอ..

สอสอ..

สอสอ..

รพรพ..สตสต..

สอสอ..

รพ.

อาเภอสอสอ..

สอสอ..

สอสอ..

รพรพ..สตสต..

สอสอ..

ภาพท 5 เครอขายการเรยนรตามบรบทพนท

75

เงอนไขแหงความสา เรจในการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน

1. ผบรหารเขาใจและเหนคณคาของ CBL เปนสงขบเคลอนการดำาเนนงานใหเกดความสำาเรจ จากการศกษาในระยะแรก 5 พนท (ราษไศล เทพา ภาช ศนยแพทยชมชนอยธยา และนครราชสมา) รวมถง 10 พนท ในระยะท 2 (ขานวรลกษณบร ตาคล ลาดยาว ทพทน สวางอารมรณ บางมลนาก ตะพานหน ทาตะโก คลองขลง มโนรมย) ตวอยางในระยะท 2 เชน ตาคล ทมการดำาเนนงานการสงเจาหนาทจากสถานอนามย มาเรยนทโรงพยาบาล ตงแต ป พ.ศ. 2531 แตไมตอเนอง เมอมการกระตนแนวคดเรอง CBL จงสามารถดำาเนนการไปไดดยงขน ทงนผบรหารเหนความสำาคญ และเปนผสอนเอง จงทำาใหการจดการเรยนการสอน มการทำาอยางเปนระบบ ตงแตการเตรยมการ การสอน และการประเมนผล ผบรหารในพนททดำาเนนการกจกรรม CBL ตางมแนวคดและความมงมนในการนำา CBL ไปปฏบต จงไดสรางกจกรรมการเรยนอยางหลากหลายและคดแนวทางการดำาเนนงานอยางตอเนอง บนพนฐานทรพยากรทมอย 2. เอกภาพของผบรหารสาธารณสขระดบอำาเภอ (ผอำานวยการโรงพยาบาล และสาธารณสขอำาเภอ) ทรวมมอกนสนบสนนใหเกดกจกรรมการเรยนรอยางตอเนอง อำาเภอทผอำานวยการโรงพยาบาลและสาธารณสขเขากนไดด กจกรรมสามารถดำาเนนการไปดวยดและขยายกจกรรมไดหลากหลายและยงยน หากขาดเอกภาพ (เชน ทพทน) ทำาใหดำาเนนงานไปไมเปนระบบและไมตอเนองแมวานกวจยจะมความตงใจสงกตาม 3. การมสวนรวมของทมสหวชาชพ (ทงทโรงพยาบาลและ

76

หนวยบรการปฐมภม) โดยเฉพาะอยางยงดานแพทยทโรงพยาบาล หากมแพทยทมแนวคดและทำาเวชปฏบตแบบเวชศาสตรครอบครว ไมวาจะเปนแพทยทเรยนจบสาขานอยางเปนทางการ หรอแพทยทเรยนรดวยตนเอง จะสามารถเปนแกนนำาในการพฒนาเครอขายระบบบรการปฐมภมและใช CBLในการพฒนาคน ซงจะทำาไดเขมแขงยงขนถาผบรหารเขาใจและมเอกภาพในการสนบสนน 4. ภาระงานทพอเหมาะ การจดสรรงานทพอเหมาะใหแกแพทยและทมสหวชาชพเปนเงอนจำาเปนทเปดโอกาสไดจดกจกรรมการเรยนทมประสทธภาพ การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (CBL) เปน ยทธศาสตร และเครองมอในการพฒนาคนและระบบ เพอพฒนาระบบสขภาพชมชน (Community health system) ใหมความเขมแขง และสรางเสรมสขภาพของประชาชนอยางเปนองครวม ผสมผสานและตอเนอง ภายใตยทธศาสตรน แตละอำาเภอสามารถคดคนเครองมอและกจกรรมการเรยนรใหเหมาะกบบรบทของตนเองไดอยางเตมท โดยไมจำาเปนตองจำากดเฉพาะกจกรรมหลกและกจกรรมเสรมทคณะวจยเราเสนอไวในรายงานน เพอทำาใหเกดนวตกรรมไดอยางหลากหลาย ตามแนวคด หลกการ และจดมงหมายในการพฒนาคนและระบบทเออตอการบรการปฐมภมทมคณภาพ และประสทธภาพ

77

ประสบการณการดา เนนงาน

การจดการเรยนการสอน โดยใชบรบทเปนฐาน

ระยะท 2

78

รปแบบการดา เนนงานภาพรวมของพนท

พนทททำาการศกษา 15 แหง มการจดกจกรรมการเรยนสำาหรบบคลากรประจำาสถานบรการปฐมภม โดยครอบคลมกจกรรมหลกและกจกรรมเสรมไดครบถวนเปนสวนใหญ แตมรปแบบการจดกจกรรมเฉพาะตามบรบท (ตารางท 4)

สถานบรการ รปแบบกจกรรม

พนทเการ.พ. ตาคลจงหวดนครสวรรค

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา

ร.พ. ขาณวรลกษณบรจงหวดกำาแพงเพชร

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การสรางระบบการใหคำาปรกษา  การจดทำา Care map การดแลผปวยเบาหวานของเครอขาย

ร.พ. สวางอารมณจงหวดอทยธาน

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา  ตามเยยมทโรงพยาบาล

ร.พ. มโนรมยจงหวดชยนาท

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา

ร.พ. บางมลนากจงหวดพจตร

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา  การเยยมบาน

พนทใหมรพ. วชรบารมจงหวดพจตร

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน  การพฒนาทกษะการคดกรองและดแลผปวยเบาหวาน

รพ. โพทะเลจงหวดพจตร

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา

รพ. ทบคลอจงหวดพจตร

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา

ตารางท 4 รปแบบการจดการเรยนการสอนโดยใชประสบการณเปนฐาน

79

ตารางท 4 รปแบบการจดการเรยนการสอนโดยใชประสบการณเปนฐาน (ตอ)สถานบรการ รปแบบกจกรรม

รพ. คลองลานจงหวดกำาแพงเพชร

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน  การพฒนาศกยภาพของอาสาสมครสาธารณสข  การอภปรายกรณศกษา

รพ. พรานกระตายจงหวดกำาแพงเพชร

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน  การเรยนโดยใชชมชนเปนฐาน  จดเวทแลกเปลยน

รพ. ลานสกจงหวดอทยธาน

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การอภปรายกรณศกษา

รพ. หนองขาหยางจงหวดอทยธาน

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  ระบบการดแลผปวยเบาหวาน  การเยยมบาน

รพ. ตากฟาจงหวดนครสวรรค

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน

รพ. พยหะคร จงหวดนครสวรรค

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  จดเวทแลกเปลยน

รพ. หนคาจงหวดชยนาท

  การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน  การเรยนโดยใชชมชนเปนฐาน

เมอพจารณามความรปแบบของกจกรรมและความโดดเดนในกจกรรมหลกของการจดการเรยนโดยใชโรงพยาบาลและหนวยบรการ ปฐมภมเปนฐานในการฝกอบรม พบวา แตละพนทมการดำาเนนงานกจกรรมตามนำาหนกทแตกตางกนไป (ตารางท 6)

80

ลกษณะ

การดำาเนนงาน

เครอขายหนวยบรการวชรบารม

โพทะเล

ทบคลอ

คลองลาน

ลานสก

พรานกระตาย

หนองขาหยาง

ตากฟา

พยหะคร

หนคา

กจกรรมหลกการเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน

++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

การจดการเรยนโดยใช รพ.สต.เปนฐาน

+++ ++++ +++ +++

การเรยนโดยใชชมชนเปนฐาน

+++ +++

กจกรรมเสรมการตามเยยมบาน

+++

การอภปรายกรณศกษา

+++ +++ +++ +++

การสรางระบบการใหคำาปรกษาการจดทำาCare map การดแลผปวย เบาหวานของเครอขาย

+++

การพฒนาศกยภาพอาสาสมครสาธารณสข

+++ +++

การจดเวทแลกเปลยน

+++ +++

ตารางท 5 การจดกจกรรมการเรยนของพนท

หมายเหต เครองหมาย + แสดงถงความเขมขนของกจกรรมทดำาเนนการ

81

กรณศกษาโรงพยาบาลขานวรลกษณบร

จงหวดกา แพงเพชร

82

จากการผแทนคณะกรรมการพฒนาหนวยบรการปฐมภม (ผประสานงานคณภาพโรงพยาบาล และหวหนาสถานอนามยสลกบาตร) เขารวมประชม และทบทวนวรรณกรรมการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context Based Learning; CBL) หลงจากนนทำาการสรปขอมลทไดนำาเสนอในทประชม คปสอ.รวมกบมการแลกเปลยนขอมล นำาเสนอปญหาในระดบเครอขาย จงมขอตกลงรวมกนในการนำาแนวคด CBL มาเปนเครองมอเพอพฒนาคณภาพบรการสาธารณสข โดยมการกำาหนดเปนนโยบาย ของผบรหารระดบสง ระดบอำาเภอ (ผอำานวยการโรงพยาบาลขาณวรลกษบร และสาธารณสขอำาเภอขาณวรลกษบร) และคณะกรรมการ คปสอ.โดยดำาเนนการใน 5 หนวยบรการ ไดแก หนวยบรการทวางแผนเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล จำานวน 4 แหง และ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ จำานวน 1 แหง เพอเปนการยกพฒนากำาลงคนใหสามารถสงมอบบรการทมคณภาพบรการในเครอขายบรการสขภาพอำาเภอขาณวรลกษบร ทเหมาะสมกบบรบทของพนท

วตถประสงค

1. เพอพฒนาทกษะศกยภาพการตรวจรกษาเบองตนของบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม 2. เพอสรางความมนใจแกเจาหนาท ในการใหบรการตรวจรกษาในระดบปฐมภม 3. เพอสรางความไววางใจแกผรบบรการ ในการรบบรการตรวจรกษาในระดบปฐมภม

83

4. เพอสรางคณคาและศกดศรแกเจาหนาท ในการใหบรการตรวจรกษาในระดบปฐมภม 5. เพอสรางความสมพนธทด ระหวางเจาหนาททใหบรการสขภาพในระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ ในการประสานงาน (Coor dination) ดแลผปวยใหมคณภาพ

กระบวนการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน

กระบวนการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน แบงเปน 3 ระยะ ดงน 1) การเตรยมการ ในขนตอนน ดำาเนนกจกรรม การรวบรวมองคความรจากการประชม ทบทวนวรรณกรรม การวเคราะหสถานการณในพนท ประชมทมคณะทำางาน การประเมนศกยภาพผเรยน การกำาหนดวตถประสงคการเรยนร และการวางแผน 2) การดำาเนนการ และ 3) การประเมนผล โดยมรายละเอยด ดงน 1. รวบรวมองคความร 1.1 ประชม เรอง “การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน: ยทธศาสตรการพฒนาบรการปฐมภม” ครงท 1 วนท 26 มกราคม 2553 และครงท 2 วนท 26 พฤษภาคม 2554 ณ โรงแรมทอปแลนด จงหวดพษณโลก สวนครงท 3 วนท 21 มนาคม 2555 ณ โรงแรมโอฆะนคร จงหวดพจตร 1.2 ทบทวนวรรณกรรมการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน จากเอกสารในโครงการวจย “การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context based learning: CBL)” กรณศกษาอำาเภอราษไศล กรณ

84

ศกษาจงหวดนครราชสมา กรณศกษาจงหวดพระนครศรอยธยา และกรณศกษาอำาเภอเทพา 1.3 สงเคราะหประสบการณเดมในการดำาเนนงานพฒนาคณภาพ เชน ประสบการณการทำา HA PMQA และ PCA 2. วเคราะหสถานการณพนท จดประชม นำาผลการวเคราะหปญหาทไดจากการประชมจดทำาแผนประจำาป รวมกนของคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล หวหนาฝาย/หวหนางานโรงพยาบาล และหวหนาสถานอนามยทกแหง และหวหนางานของสสอ. โดยใชขอมลทง Hospital based & Community based มาใชเปนขอมลในการวเคราะหปญหา และมการนำาสรปขอมลในระดบจงหวด (ตามนโยบายกระทรวงและจงหวด) มาใชในการกำาหนดปญหารวม โดยมวตถประสงค ดงน คอ 2.1 ทกหนวยงานใหบรการทงดานสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค รกษาพยาบาล และฟนฟสภาพ เปนรปธรรมชดเจน 2.2 การใหบรการใหสอดคลองกบปญหาของผมารบบรการ เนนการเพมศกยภาพใหผปวยและญาตสามารถกลบไปดแลตนเองทบานได รวมกนเปนสหสาขาวชาชพ 2.3 ความปลอดภยของผมารบบรการ 2.4 การพทกษสทธผปวยและญาต 2.5 ใหมการประสานงานสงตอเพอการดแลผปวยอยางตอเนอง 3. ชแจงในการประชม คณะกรรมการประสานงานสาธารณสขอำาเภอ (คปสอ.) โดยมวตถประสงค ดงน 3.1 เพอทำาความเขาใจกบคณะกรรมการ คปสอ. ใหเขาใจกระบวนการ CBL/ ความหมาย ใหตรงกน

85

3.2 เพอใหมการแลกเปลยนเรยนรในทประชมเกยวกบกระบวนการ CBL ในรปแบบตางๆ ทอนทำากน ยกตวอยางตามหนงสอทไดรบจากทประชม 3.3 เพอใหเกดการแลกเปลยนเรยนร ขอด ขอเสย ทางเลอกและนำาไปสการตดสนใจรวมกน คณะกรรมการ คปสอ. ซงประกอบดวย ผอำานวยการโรงพยาบาลเปนประธาน สาธารณสขอำาเภอ เปนรองประธาน หวหนางานของ สสอ. หวหนาสถานอนามยทกแหง หวหนาฝายโรงพยาบาล ผประสานงานคณภาพเปนเลขานการ คณะกรรมการฯ หลงจากชแจงวตถประสงค นำาเสนอผลการวเคราะหปญหา ทประชมเหนดวยกบการนำาแนวคด CBL มาใชในการพฒนาระบบบรการสขภาพ ในสวนของ รพ. สต. สลกบาตร เหนดวยทจะดำาเนนโครงการตอ สำาหรบสถานอนามย อก 4 แหง ไดแก โคงไผ ปาพทรา วงชะพล และปางมะคา ซงทางผบรหารระดบสง ไดเสนอวาตองการใหมการพฒนาไปพรอมๆ กนทกแหงเหนดวยในการนำาแนวคด CBL มาใชในการพฒนากำาลงคนและบรการสขภาพ ตามแนวทางของ โรงพยาบาลราศไศล มาเปนตนแบบในการนำาแนวคด CBL รวมกบการจดใหมการวางระบบศนยขอมล (Data Center) ของเครอขาย 4. วางแผนการดำาเนนงานการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน รวมกบทมมหาวทยาลยนเรศวร และทม คปสอ. เพอหาแนวทางการดำาเนนงานรวมกน เปดโอกาสใหทมนกวชาการ ผดำาเนนงานพนทแลกเปลยน เรยนร รวมกน สรางขอตกลงรวมกนในการทำางานเปนทม มรายละเอยดการดำาเนนงาน ดงน 4.1 จดประชมวนท 18 ก .พ. 2553 เวลา 9-12 น. ณ หองประชมโรงพยาบาลขานวรลกษณบร จงหวดกำาแพงเพชร

86

4.2 ลงพนทเยยมชมการทำางานของสถานอนามยสลกบาตร เวลา 13-15 น. เพอศกษารปแบบการทำางานในระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ เกบขอมลปญหาการปฏบตงานจรงของเจาหนาทสถานอนามย และสรางสมพนธภาพ ในการดำาเนนงาน CBL ตอไป 5. ประชมทมคณะทำางานยอย วนท 18 กพ. 2553 (13.00 – 16.00 น.) ประกอบดวย ประชมหวหนาสถานอนามย และคณะกรรมการพฒนาคณภาพหนวยบรการปฐมภม เกยวกบ แนวทางในการประเมนตนเองกอนเรมกระบวนการเรยนร และการจดตารางการเรยนร ให รพ. สต. ละ 1-2 คน มาเขากลมทโรงพยาบาล วนจนทร พธ พฤหส ระยะเวลา 4 สปดาห โดยแบงเปนดานรกษา 3 สปดาห และดานอนามยแมและเดก 1 สปดาห 6. การจดทมผเรยน การเขามาเรยนทโรงพยาบาลของเจาหนาทสถานอนามย มการเวยนมาใหครบทกคนกอน ในชวงแรก โดยแตละรนจะมา รพ. สต. ละ 1-2 คน เพอใหมเจาหนาทเพยงพอในการใหบรการ และ เพอไวสำาหรบการประชมอบรมหรอชวงรณรงคโครงการตางๆ และการทำารายงานประจำา เดอน การจดกลมทมาไมไดแยกกลมนกวชาการ พยาบาลวชาชพ หรอ เจาพนกงานสาธารณสขชมชน เพอใหเกดสมพนธภาพทด สามารถทำางานเปนทมได ทงนมการสงตารางลวงหนา เพอใหมการมอบหมายงานทรบผดชอบใหเพอนรวมงานในวนทมาเรยนทโรงพยาบาล รวมกบการจดวนทมาเรยนใหกระทบกบภาระงานในการใหบรการนอยทสด ตวอยาง เชน วนองคารเปนวนฝากครรภ มผรบบรการมากและตองใชเวลาในการใหบรการ จะทำาการยกเวนไปโดยไมจดการเรยนในวนดงกลาว สวนวนศกรเปนวนทแพทยของโรงพยาบาลออกใหบรการท รพ. สต. ไมจดการเรยนทโรงพยาบาล เปนตน โดยจะใหผเรยนศกษาการตรวจวนจฉย การใหคำาปรกษา รวมกบแพทยทหนวยบรการ

87

7. การจดเตรยมตารางเรยน ตารางเรยนหนงหลกสตรใชระยะเวลา 4 สปดาห ๆ ละ 3 วน คอ วนจนทร พธ พฤหสบด โดย 3 สปดาหแรก เนนการเรยนดานคลนก สวนอก 1 สปดาห เรยนโดยใชงานอนามย แมและเดก เนนการผสมผสานทงดานรกษาโรค สงเสรมสขภาพ ปองกนโรค และฟนฟสภาพ ใหความสำาคญเรองการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรคทพบบอยในพนทของอำาเภอขาณวรลกษบรและปญหาในพนทของ ผเรยน โดยใชกลวธ การวางแผนจำาหนายรวมกนของตกผปวยกบ เจาหนาทสถานอนามย 8. การจดเตรยมทม แพทย พยาบาล และทมงานในโรงพยาบาล มการมอบหมายหนาทตรงกบงาน เชน แพทย มอบใหแพทยทสนใจดานเวชศาสตรครอบครวและแพทยเฉพาะทางสตศาสตร เปนตน รวมกบการประชมชแจง สหสาขาวชาชพทเกยวของในโรงพยาบาล เพอสรางความเขาใจและสรางการยอมรบในการมเจาหนาทสถานอนามยมาฝกทกษะและเรยนรเพมเตม รวมกบการสรางแนวความคดการทำางานเปนทมการประสานงานกนของทมโรงพยาบาลและสถานอนามย ภายใตกรอบแนวคด การทำางานเปนทมสขภาพเพอดแลผปวยรวมกน 9. เตรยมประสานงานและสถานท ในการเตรยมงานและประสานงาน ใชศนยคณภาพโรงพยาบาล ซงเปนเลขาฯ คปสอ. เปนผรบผดชอบหลกในการประสานกบทกฝายทงในโรงพยาบาล สสอ. และสถานอนามย และมการเตรยมสถานทสำาหรบผเรยนใชเปนท ประชมกลม เรยนรทางวชาการ และการแลกเปลยน โดยมการเตรยมดานสถานทและสงอำานวยความสะดวก ดงน Projector แบบ mobile คอมพวเตอร เครองพมพ และเอกสารตำาราวชาการ หนงสอของอาจารยนพ.สรเกยรต อาชานภาพ จำานวน 4 ชด

88

10. การชแจงกอนเรมเรยน 10.1 มการชแจงในโรงพยาบาล ในทประชมคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล หวหนางานทกงาน และ กลมพยาบาลวชาชพทกคน เพอใหเขาใจถงวตถประสงคของโครงการ CBL รวมทงกระบวนการเรยนรแบบผใหญ เปาหมายในระยะยาว คอ การทำางานเปนทมสขภาพเดยวกน (เนองจากโรงพยาบาลเปนแหลงฝกของนกศกษาหลายวชาชพ อาจทำาใหเจาหนาทมความเขาใจวาเปนการจดการเรยนรสำาหรบนกศกษาฝกงาน 10.2 ในวนแรกของการเรยน จะมการชแจง วตถประสงค รายละเอยดของตารางเรยน เพอทำาความเขาใจ ผเรยน พรอมเปดโอกาสให ผเรยนซกถามขอสงสย และสอบถามความตองการสงอำานวยความสะดวกอนๆ ทตองการเพมจากทจดให เพอสรางบรรยากาศการเรยนทเปนกนเอง และลดความเครยดวตกกงวลของผเรยนดวย ผลลพธจากการดำาเนนการขนเตรยมการ ไดหลกสตรตามแนวทาง CBL โดยกลมผเรยนคละกน ประกอบดวย พยาบาล และนกวชาการสาธารณสข โดยหนวยบรการปฐมภมเปนผสงรายชอมายงทมคณะทำางาน ไดผเรยนทงหมด จำานวน 4 รน รนละ 3-4 คน

2) การดำาเนนการ กจกรรมหลก 1. การประเมนตนเองของผเรยน เนองจากเปนโครงการ/กจกรรมใหมทยงไมเคยมการจดกระบวนการเรยนรแบบ CBL เดมเปนการจดใหความรดานวชาการ โดยใชสภาพปญหาและความตองการพฒนาของโรงพยาบาลเปนหลก ซงบางครงไมอาจตอบสนองตอความ

89

ตองการและปญหาของหนวยบรการปฐมภมโดยแทจรง รวมทงในการใหบรการของหนวยบรการปฐมภมไมมผปวยทมความซบซอนมากนก ดงนนมความจำาเปนทจะประเมนตนเองเพอใหผเรยนและแหลงเรยนรไดรบทราบความตองการ และวางแผนในการจดการเรยนรรวมกนใหบรรลเปาหมายมากทสด วธการประเมน จาก List of task ดดแปลงจาก คมอของ นพ.สรเกยรต อาชานภาพ จากการประเมนพบวา กลมแรก ผเรยนมการประเมนตนเองในดานความตองการไวสงมาก มากกวารอยละ 90 ของรายการทใหประเมน ซงไมสามารถบรหารจดการไดในชวงเวลาทจำากด ดงนนจงมการจดใหตามลำาดบความสำาคญของคะแนน และใหสอดคลองกบ Sign & symptom บางอยางทผเรยนอาจจะมโอกาสไดพบเหนในเวลาทผเรยนมาฝกทโรงพยาบาล 2. กระบวนการเรยน กจกรรมทจดม 4 ลกษณะไดแก 2.1 การเรยนรดวยตนเอง (Self learning) ทOPD ER Ward และคลนกพเศษไดแก ANC FP WBC Asthma DM เปนตน การจดการเรยนรในชวงเวลา 14.30 – 16.30 น. ของแตละวน แบงเปน 2 สวน คอ 2.2.1 ทกรนทไดเหมอนกน ไดแก การทำาแผลแนวใหม โดยพยาบาลประจำาหองฉกเฉน การใชยา โดยเภสชกร การเตรยมจำาหนายโดยวธ DMETHOD โดยศนยคณภาพ แนวทางการรกษา และใชยา HT Asthma โดยแพทย 2.2.2 ตามทผเรยนมความประสงค เชน การตรวจรางกายและการรกษาในกลมกลามเนอและโครงรางโดยใชแพทยทางเลอก โดยนกกายภาพบำาบด การทำาใหปราศจากเชอ เปนตน

90

รปแบบการจดการเรยนในแตละหนวยของโรงพยาบาล เปนดงน lOPD จดการเรยนรในชวงเวลา 08.30 -12.00 น. ของทกวน โดยการสงเกตแพทยตรวจผปวย lCase management มการประชาสมพนธทหนาหองตรวจในชวงเชากอนการใหบรการ โดยมขอความ ดงน “ทางโรงพยาบาลขาณวรลกษบร มโครงการดแลสขภาพของประชาชนรวมกบสถานอนามยในพนท ในวนนมเจาหนาทจากสถานอนามย ............. มาทำาความรจก พดคยกบประชาชนในพนท ขอความกรณาผรบบรการทมาจาก ตำาบล...........ชวยยกมอ เพอใหเจาหนาทสถานอนามยไดทำาความรจกและดแลในการรกษาในวนน”

หลงจากนนผเรยนจะทำาความรจกและเจาะลก ในกรณศกษาทสนใจ/ตองมการดแลตอเนอง โดยมการดแลตงแตกอนตรวจ ซกประวต ตรวจรางกาย พบแพทย ตรวจพเศษ จนกระทงรบยากลบบาน หรอ รบไวรกษาตอทโรงพยาบาล lการจดการเรยนรการจดการเรยนรทหองฉกเฉน จดไวในชวงเวลา 08.30 -12.00 น. ของแตละวน ประกอบดวย กจกรรมดงน - การฝกทกษะ ทไมคอยพบทหนวยบรการปฐมภม เชน การใช Medicut การสวนปสสาวะ การทำาแผล เปนตน - การตรวจรางกายในผปวยอบตเหตและฉกเฉน lClinic DM การจดการเรยนรการจดการเรยนรในชวงเวลา 08.30 -12.00 น. ของแตละวน เนนการซกประวต และการตรวจคนหาภาวะเสยง ไดแก การตรวจเทา และแนวทางการใหความร

91

lClinic Asthma การจดการเรยนรการจดการเรยนรในชวงเวลา 08.30 -12.00 น.ของแตละวน เรองการตรวจและวเคราะหคา PEEF การออกกำาลงกาย โดยใหObserved พยาบาล นกกายภาพบำาบด ในขณะใหความรผปวยทงรายกลม และการใชยา โดยเภสชกร เปนรายบคคล lClinic ANC การจดการเรยนรในชวงเวลา 08.30 -12.00 น.ของทกวน โดยการนงตรวจครรภคกบสตนรแพทย lการจดการเรยนรในชวงเวลา 13.00 -14.30 น.ของแตละวน ผเรยนจะเขาตกผปวยใน โดยสอบถามพยาบาลประจำาตก เกยวกบ ชอ เตยง ผปวยทอยในเขตรบผดชอบ ศกษาขอมลผปวยจาก Chart และจากการพดคยกบพยาบาลเจาของไข จากนนวางแผนเตรยมจำาหนายและใหขอมลกบผปวยและครอบครวตามแนวทาง DMETHOD ในกลมโรคมงเนนทเปนปญหาของอำาเภอขาณวรลกษบร ไดแก DM HT Asthma Stroke โรคเรอรง กลมมารดาและทารก ไดแก หลงคลอด Neonatal jaundice เปนตน ใหผเรยนทำาความรจก คนเคยและเตรยมจำาหนายรวมกน ในบางรายวางแผนดแลตอเนองทบานรวมกนดวยในรายทจำาเปน จากนนผเรยนบนทกในแบบเตรยมจำาหนายของโรงพยาบาล นำามาแลกเปลยนเรยนร ในชวง สรปบทเรยนทศนยคณภาพ 2.2 การเรยนทฤษฎกบทมสหสาชาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบำาบด เปนตน 2.3 การใชสมดบนทกการเรยนรรายบคคล สำาหรบบนทกประสบการณของแตละบคคล บนทกการเรยนรทได และแนวทางการ นำาไปใชในการปฏบตงานจรง บนทกทกวนในแตละหนวยบรการทไดไปสงเกตการณหรอฝกทกษะ

92

2.4 สรปบทเรยน หลงจากมการเรยนรในแตละวนทงดานการฝกทกษะ และดานวชาการ จะมการสรปบทเรยนทไดในทประชมกลมในชวงน โดยใหแตละคนไดสรปบทเรยนของตนเองแลกเปลยนเรยนรกบเพอน และวางแผนในการเพมความรทางวชาการในวนตอๆ ไป

กจกรรมเสรม 1. การสรางเครอขายในการจดทำา Care map ในการดแลผปวยโรคความดนโลหตสงรวมกนของเครอขาย เพอลด Variation ซงพฒนามารวมกนของเครอขายระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอของโรงพยาบาลขาณวรลกษบร 2. การพฒนาระบบการใหคำาปรกษาผานศนยขอมล (Data center) จดทำาแนวทางการประสานงาน (รายชอหนวยงาน ผรบผดชอบ และเบอรโทรศพท) แบบบนทกการใหคำาปรกษาทางไกล และตดตง web cam ในหนวยบรการปฐมภมเปาเหมาย สอนวธการใชและทดลองใช เพอเพมทางเลอกในการขอรบคำาปรกษาในการดแลผปวยรวมกน ในสวนของการจดทำาศนยขอมล (Data center) ไดมการนำาโปรแกรม HOSxPไปทดลองใชในหนวยบรการปฐมภม เพอใหมฐานขอมลในการดแลผปวยรวมกน และไดเรยนรขอด ขอเสย ของโปรแกรมทใชของเดม และโปรแกรม HOSxP ไดมการพดคยและมมตทประชม คปสอ.ขาณวรลกษบร ใหดำาเนนการจดทำาทง CUP เนองจากทประชม คปสอ. เหนวาการทำาเพยง 5 แหง ไมสามารถแกไขปญหาในภาพรวมได และหนวยบรการปฐมภมอนๆ มความตองการในการปรบโปรแกรม เปน HOSxP เพอใหเกดการใชระบบสารสนเทศในการแกไขปญหาในการทำางานได

93

3) การประเมนผล การประเมนผลการเรยน 1. แบบประเมนผล ประเมนรายสปดาห โดยผรบผดชอบการฝกอบรมในสปดาหนน ๆ เปนขอมลเชงปรมาณ 2. สมดบนทกการเรยนรรายบคคล สำาหรบบนทกประสบการณของแตละบคคล บนทกการเรยนรทได และแนวทางการนำาไปใชในการปฏบตงานจรง บนทกทกวนในแตะหนวยบรการทไดไปสงเกตการณหรอฝกทกษะ จดสงใหกบผรบผดชอบโครงการฯ นำามาใชในการวเคราะห เปนขอมลเชงคณภาพ สมดบนทกการเรยนรรายบคคล เกบไวทโรงพยาบาล 1 ชด ผเรยน 1 ชด เพอใชการวางแผนการเรยน ครงตอไป การประเมนผลระหวางดำาเนนงานโครงการ หลงจากดำาเนนงานการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐานในรนท 1 ไดม การประเมนผลโครงการระหวางดำาเนนงาน (Formative evaluation) เพอนำามาปรบปรงรปแบบ เนอหา และเวลา ในการจดการเรยนสำาหรบรนท 2 1. ระยะเวลาในการฝกปฏบตนอยและบางกลมโดยเฉพาะในกลมบคลากรทไมไดรบผดชอบดานรกษาพยาบาล พบปญหาในการมาฝกทกษะทโรงพยาบาล เนองจาก - กลมนกวชาการและหวหนาสถานอนามย ตดราชการในเรอง การประชม/อบรม ไมสามารถเขารวมกจกรรมการพฒนาศกยภาพการตรวจรกษาเบองตนได - หวหนาสถานอนามย มงานนโยบายเรงดวน ไดแก โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

94

แนวทางการดำาเนนการแกไข นำาเขาทประชม คปสอ. พจารณาปรบ ระยะเวลา จากเดม รนละ 12 วน เปน 8 วน และให เจาหนาทสามารถเลอกวนทมาฝกทกษะไดเอง ในการจดการเรยนระยะท 2 โดยมรายละเอยดของเนอหา ดงน

สถานทจำานวน(วน)

เวลา (น.)เดม ปรบปรงใหม

ANC 1 2 8.30 -14.30FP - 8.30-12.00WC 1 - 8.30-12.00ER 3 2 8.30-12.00Asthma Clinic 1 1 8.30-12.00OPD 3 2 8.30-12.00DM Clinic 1 1 8.30-12.00

เวลา (น.) กจกรรม

13.00 – 14.30 ฝกเตรยมจำาหนายทตกผปวยใน 14.30 – 15.30 วชาการ: ทมสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย

แพทย เภสชกร พยาบาล นกเทคนคการแพทย นกกายภาพบำาบด ณ ศนยคณภาพ

15.30 – 16.30 Evening Brief (แลกเปลยน วางแผน บนทก) ณ ศนยคณภาพ

สวนในเวลา 13.00 -16.30 น. มกจกรรม ดงน

95

2. การฝกทกษะและความรดานวชาการ เนองจากเปนครงแรกทมาฝกทโรงพยาบาลทำาใหผเรยนมความตองการความรดานวชาการและฝกทกษะจำานวนมาก บางเรองอาจไมจำาเปนสำาหรบการปฏบตงานทหนวยบรการปฐมภม ทำาใหในบางเรองทมการประเมนกอนมาเรยนรไมไดตามทกำาหนดไว เนองจาก มการปรบเปลยนตามปญหาทพบจรงและผเรยนมความสนใจ แนวทางแกไข ประเมนผลการจดการเรยน และปรบแผนดานวชาการการจดการเรยนรอยางตอเนอง

สรปผลการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน

ความรทไดรบจากการเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน 1. ดานการรกษาพยาบาล - การทำาแผล แนวใหม ยกเลกการใช Alcohol & Providine solution เนองจากมการ irritate skin ใหใช NSS ยกเวนกรณ infection ใหใช Providine solution pack ไดตามความเหมาะสม - การทบทวนรายการยาและแนวทางการใชยา ใหเออตอการทำางาน เชน NSS ลางแผล Medicut Autoclave tape Elastic bandage พลาสเตอรเหนยว Urine bag NG tube เปนตน 2. ระบบสนบสนนการรกษาพยาบาล - การทำาใหปราศจากเชอ มการทบทวนเกยวกบวธการบรรจหบหอตามมาตรฐานงานจายกลางในเรอง ลกษณะและวธการเยบผา

96

ตามมาตรฐาน วธการหอ การใช Autoclave tape เปนตน - การบรหารจดการ Oxygen ทใชงานหมดแลว: การประสานงานกบโรงพยาบาลในการดำาเนนการ - การบรการเภสชกรรม: การใชสตกเกอรฉลากยา โดยสงพมพดวยโปแกรมคอมพวเตอร เพอความครอบคลมครบถวนในการใหขอมลดานยากบผรบบรการ 3. ดานเครองมอ: การจดหาเครองนงอปกรณปราศจากเชอ (Sterile) โดยบรรจในแผนงบลงทน 4. ดานการประสานงาน: การระบบการใหคำาปรกษาทางไกลผาน Webcam ความรทไดรบจากการเรยนโดยใชสถานอนามยเปนฐาน การเรยนรโดยใชสถานอนามยเปนฐานในการเรยนร มการปรบระบบในการจดบรการของ คลนกเบาหวาน และแนวปฏบตของโรคความดนโลหตสง (Guideline HT) ในสถานอนามย โดยมแพทยเปนหวหนาทม ในการพฒนาระบบบรการนำารองในสถานอนามยสลกบาตร และ ปางมะคา - ดำาเนนการทบทวนแนวปฏบตของโรคความดนโลหตสง (Guideline HT) ทไมสามารถควบคมความดนโลหตได - การดแลคลนกผปวยเบาหวาน (DM Clinic) การเยยมบานผปวยเบาหวาน รวมกนของทมสขภาพโรงพยาบาลและสถานอนามย แผนการดำาเนนงานอยระหวางดำาเนนการ 1. การจดตงคลนก DM / HT แนวทางดำาเนนการ 1.1 สถานอนามยคดแยกผปวยสถานอนามย ทควบคม

97

ระดบนำาตาลไดและไมไดและมการประสานกบโรงพยาบาล สถานอนามย เพอวางแผนการดแลรวมกน นอกจากนมการประสานงานกบหองยา โรงพยาบาลจดยา สงใหสถานอนามยกอนวนใหบรการ (ใชขอมลจากระบบ Data center) 1.2 กรณทผรบบรการมปญหา ใชวธการปรกษา (Consult) ผานระบบการสอสารทางไกล (Telemedicine) หรอนดมาวนทแพทยออกใหบรการทสถานอนามย 1.3 เจาะเลอดหาภาวะแทรกซอนใหทสถานอนามย ปละ 1 ครง 2. จดระบบศนยขอมล (Data center) ใหครอบคลมทงเครอขายบรการสขภาพระดบอำาเภอ 3. การเยยมผปวยโรคเรอรงรวมกนของทมจากโรงพยาบาลและสถานอนามย นอกจากนในสถานอนามยสลกบาตร ทางโรงพยาบาลไดสงพยาบาลวชาชพไปชวยทำางาน 1 ทาน เพอเรยนรระบบงาน ปญหาอปสรรค และนำามาวางแผน แกไขปญหารวมกน เสนอความกาวหนาตอทประชม คปสอ. เพอนำาไปปรบใชในภาพรวมของระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ สรปผลการดำาเนนการ ดงน 1. ดานการรกษาพยาบาล - การใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล (Antibiotic smart use) - บญชยา เพม Dicloxacillin ในราย Infected wound แทน Amoxycillin เพม ชนดของ IV Fluid - การทบทวนรายการยาและแนวทางการใชยา ใหเออตอการทำางาน เชน NSS ลางแผล Medicut Autoclave ape Elastic

98

bandage พลาสเตอรเหนยว Urine bag NG tube เปนตน 2. ระบบสนบสนนการรกษาพยาบาล - การทำาใหปราศจากเชอ มการทบทวนเกยวกบวธการเรยงของนง วธการนง - การเปลยนขวดนำายาทำาแผล - การเปลยน กระปก Forceps - การแยกขยะตดเชอและขยะทวไป - การใชภาชนะในการบรรจของมคม 3. อนๆ ประชาสมพนธ 1669 ในการเรยกใชบรการ ในกลม โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และจตเวช

แนวทางการดา เนนงานในอนาคต 1. การจดทำาแผนการเรยนรตามกระบวนการ CBL ของ เครอขายบรการสขภาพอำาเภอขาณวรลกษบร อยางตอเนอง l พฒนาระบบการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดน พการ แบบครบวงจร และการเชอมโยงสชมชน l การพฒนาบรการเชงรก และการจดบรการ Home ward l จดการเรยนรโดยใชบรบทของพนทเปนฐาน (Context-based learning) โดยใชโรงพยาบาลเปนฐานในการเรยนร l พฒนาระบบสงตอการรกษาใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง

99

l พฒนาระบบขอมล สารสนเทศในการบรการและการบรหารจดการของบรการปฐมภม 1. ทบทวนและปรบปรงแนวทางในการดแลผปวยโรคเรอรงของเครอขายใหครอบคลม ไดแก DM HT Asthma Stroke รวมกนปละ 1 ครง 2. ทบทวนและปรบปรงแนวทางในการดแลกลมมารดาและทารกของเครอขาย รวมกนปละ 1 ครง 3. ประเมนผลกระทบ (Impact) การดำาเนนงานบรการปฐมภม เชน การบรรลประสทธผล ดำาเนนงานตามคณลกษณะสำาคญของบรการปฐมภม ความพงพอใจของผรบบรการ เปนตน

ผลลพธการจดการเรยน จากการทระบบบรการสขภาพปฐมภมประสบกบปญหาการขาดแคลนกำาลงคนดานสขภาพ การใชทรพยากรทมอยใหไดประโยชนสงสดเปนสงทตองคำานงถง การเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน โดยจดการอบรมถายโอนทกษะความร จากแพทย พยาบาลวชาชพ ไปยงเจาหนาทสาธารณสข โดยมการประกนคณภาพและพฒนาอยางตอเนอง จากการประเมนผล และรปแบบการใหคำาปรกษาทพฒนาอยางเปนระบบ เชน ผานการสอสารทางคอมพวเตอร การโทรศพท การบนทกการใหคำาปรกษาในสมด เพอนำามาบนทกเปนบทเรยนของการใหคำาปรกษา จงเปนการลดชองวางดานคณภาพของการดแลผรบบรการในระดบปฐมภม ทงนการเรยนร 4 สปดาห จะไมชวยใหผเรยนมการดแลรกษาประชาชนไดทกเรอง แตผเรยนไดผานกระบวนการทกระตนใหเกดการเรยนร หากดำาเนนการอยางตอเนอง กจกรรมการเรยนร การใหคำาปรกษา

100

จะเปนวฒนธรรมองคกร ททำาใหผใหบรการมการเรยนร อยางตอเนอง ผลการดำาเนนงานทผานมา มผลลพธดงน ผลลพธดานบวก 1. ดานความร l เรยนรในสงทเปนองคความรใหม จากทไมไดเรยนมาจากสถาบนการศกษา l ฟนฟความรเดม ทไดเรยนมาจากสถาบนการศกษา lไดแลกเปลยนความรกบทมผเรยนและผสอน lไดเรยนรงานของโรงพยาบาลและเขาใจการทำางานของแตละหนวยบรการมากขน เชน เจาหนาทโรงพยาบาลเขาใจศกยภาพของสถานอนามย และเจาหนาทสถานอนามยเขาใจระบบงาน ทงกระบวนการ การประสานงาน และศกยภาพของโรงพยาบาล 2. ดานทกษะและการปฏบต lไดฝกปฏบตจรงในสงทคดวาสามารถนำาไปใชไดจรงในพนทของตนเอง lสามารถนำาเอาความรทางวชาการมาปรบปรงและเปลยนแปลงวธการทำางานตางๆ ไดจรง lเกดความมนใจในการดแลผรบบรการ เนองจากไดปฏบตจรง 3. ดานสมพนธภาพระหวางผใหบรการ l ไดรจกและกลาทจะปรกษาวชาชพอน และรสกถงการทำางานแบบสหสาขาวชาชพ lมความภมใจ ในการทำางานเปนทม และไดรบการยอมรบในทมสขภาพ

101

4. ดานสมพนธภาพระหวางชมชน lเขาใจบรบทการดแลประชาชนระหวางโรงพยาบาล และการดแลทบาน อยางแทจรง ซงสามารถใหการดแลทสอดคลองกนระหวางโรงพยาบาลกบความเปนจรงในการดำารงชวตของผรบบรการ lประชาชนมความรสกวาเจาหนาทโรงพยาบาลกบเจาหนาทสาธารณสข เปนทมเดยวกน

ผลลพธดานลบ 1. ผเรยน ประเมนตนเองในดานความตองการไวสงมาก มากกวารอยละ 90 ของรายการทใหประเมน ไมสามารถบรหารจดการไดในชวงเวลาทจำากด ดงนนจงมการจดใหตามลำาดบความสำาคญของคะแนน และใหสอดคลองกบ Sign & symptom บางอยางทผเรยนอาจจะมโอกาสไดพบเหนในเวลาทผเรยนมาฝกทโรงพยาบาล 2. ในกลมผเรยนทไมไดรบผดชอบดานรกษาโดยตรง มภาระงานทตองรบผดชอบ ทำาใหบางครงไมสามารถมารวมกระบวนการเรยนรได ตามทกำาหนด ทำาใหตองลดจำานวนวนในการจดการเรยนร 3. ปญหาคาใชจายในการเดนทางไป-กลบ โดยเฉพาะในพนททอยหางไกลจากโรงพยาบาล ตองใชรถยนตสวนตวทำาใหเสยคาใชจายมาก

102

ประสบการณของผเรยนและผเกยวของกบการจดการเรยน

ประสบการณของผกำาหนดนโยบาย อำาเภอขาณวรลกษบรจดวาเปนอำาเภอขนาดใหญ ในจงหวดกำาแพงเพชร มหนวยบรการปฐมภม จำานวน 17 แหง มากเปนอนดบสอง รองจากอำาเภอเมอง การบรหารจดการเพอพฒนาเครอขาย จำาเปนตองคำานงถงองคประกอบใหครอบคลมตงแต โครงสรางการบรหารจดการ การจดหาและพฒนาบคลากร ประชากร ระบบการใหบรการ ทงรกษา สงเสรม ปองกน และฟนฟสภาพ และระบบสนบสนนอนๆทซอนอยในกระบวนการบรการ เชน ระบบยา ระบบขอมล ระบบสงตอ ระบบเยยมบาน ระบบใหคำาปรกษาทางไกลกมความสำาคญเนองจากมบางพนททมความหางไกล เปนตน นอกจากนปญหาความแตกตางทเปลยนไปตามบรบทของแตละพนทในหนวยบรการปฐมภม อกทงสายบงคบบญชา ระบบงานทสงผลใหมความยงยากและซบซอนมากขน ดงนนการบรหารจดการเครอขายบรการสขภาพในอำาเภอขาณวรลกษบร ตองอาศยการทำางานรวมกนเปนเครอขาย เพอใหมการพฒนาไปในแนวทางเดยวกน ในบทบาทของ คปสอ. หนาททสำาคญคอพฒนาคณภาพบรการของเครอขาย มการกระตน สงเสรมและสนบสนนใหเกดพฒนาตนเองอยางตอเนอง และยงยน ดงนนรปแบบในการดำาเนนการตองตอบสนองตอปญหาอยางแทจรง และอยบนพนฐานของการทำางานทแตกตางกนทงดานโครงสรางและบรบท ในการทำางานทผานมาการพฒนาคณภาพแตไมประสบผลสำาเรจเทาทควร จากหลายสาเหตและปจจย แตทสงผลกระทบ

103

มากทสดคอ อตรากำาลงและภาระงาน ดงนนกระบวนการพฒนาทจะนำามาใชใหเกดการขบเคลอนใหเกดคณภาพอยางยงยนมความสำาคญเปน อยางมาก การนำา Context Best Learning มาใชทำาใหเราไดเรยนรภายใต กรอบแนวคดทสำาคญ คอ การเรยนรซงกนและกนภายในเครอขายทงดานบคลากร ศกยภาพ ทรพยากร และระบบงาน ใหเราเขาใจทงจดเดน สวนขาดของกนและกน เกดการประสานทรพยากรตางๆ มการประสานระบบงานทสำาคญใหเกดประโยชนสงสดภายใตบรบทของเราเอง ทสำาคญคอ มความสมพนธทดตอกน

นายแพทยทวศกด คณตมวงศ ประธานเครอขายบรการอำาเภอขาณวรลกษบร จงหวดกำาแพงเพชร

ประสบการณของผประสานการเรยนร

ผอำานวยการโรงพยาบาลขาณวรลกษบร และคณะกรรมการ คปสอ. ไดใหโอกาสฉนไดจดการเรยนร แบบ CBL ในเครอขาย ซงเปนกระบวนการ ทประทบใจและแอบคดวานาจะเปนหนทางทดมากสำาหรบสองหนวยบรการ คอโรงพยาบาลและหนวยบรการปฐมภม ไดหนกลบมามองตากน เรยนร ทำาความเขาใจในความตองการของกนและกนมากขน นบเปนชวงเวลาดๆ ทไดทำาความรจก รใจกน ไดเหนบางมมทจำากดดวยศกยภาพของนองๆ ในพนท ความเปนโรงพยาบาลทำาใหเราโชคดทมทมสหสาขาวชาชพ ชวยกนคด แกไขปญหาตางๆ ใหลลวงไปได แตสำาหรบหนวย

104

บรการปฐมภมไมมเจาหนาทหลากหลายสาขาทจะมาชวยกนคด อาจเหนแตหนทางเดมๆในการแกไขปญหา คงเปนเรองทนาเบอเหมอนกนทจะคด...คด...คด แลวกมาจบลงตรงท ..กตวฉนนแหละทตองทำา ... ในการจดตารางการเรยนรโดยใชโรงพยาบาลเปนฐานนน นอกจาก การฝกทกษะและเพมความรทางวชาการแลว ฉนมงหวงใหนองไดเรยนรระบบบรการตางๆ ในโรงพยาบาล ใหนองๆไดรบรวา โรงพยาบาลขาณฯ เองกมขอจำากดหลายเรอง เราไมไดสมบรณแบบเหมอนโรงพยาบาลใหญๆ หรอแมแตในโรงพยาบาลชมชนระดบ 60 เตยงดวยกน กมปญหา ขอจำากดและศกยภาพทไมเหมอนกนไปเสยทกเรอง ดงนนการทเราจะเปนคหในการทำางานดานสขภาพดวยกน จำาเปนอยเองทหนวยบรการปฐมภมตองเขามาสมผสระบบงาน บรรยากาศของโรงพยาบาลดวยตวเอง สดทายเมอ....มความเขาใจกน อปสรรคตางๆกไมเปนปญหาทเราจะคยกนได ชวงเชาเปนเวลาทนองๆ ไดเขาไปเรยนรทงดานวชาการ และฝกประสบการณในการทำางานทไมคอยไดพบเจอในพนท สงทเกดขนในการจดการเรยนคอ การเปลยนสถานท ผรวมงานทไมคนเคย และระบบทเปลยนไป ทำาใหเกดความรสกตนเตน แตทงพและนองกทำาความรจกกนในเวลาไมนาน ดวยมสายสมพนธทดตอกนเปนสะพานเชอมระหวางเรา อกทงยามบายของทกวนไดมเวลามาแลกเปลยนประสบการณ ความรทางวชาการ หรอแมแตการชวยกนคดปรบปรง แกไขปญหา ทำาใหเราเหนทางออก พบการเปลยนแปลงททำาใหการทำางานของเรามคณคามากขน บางเรองขยายเปนการแกไขในภาพเครอขายทเดยว ซงการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐานน ทำาใหเกดความสมพนธในแนวราบ ในการทจะประสานการทำางานรวมกนในระดบอำาเภอตอไป

105

การเรยนรแบบ CBL ไดจบลงไปแลว แตความสมพนธของเรามไดหยดตามเวลา เมอมปญหาของผปวยในพนทของผทมาฝก CBL แลวนน เพยงแคโทรศพทคยกน ปญหาตางๆกจะไดรบความชวยเหลออยางทไมคาดคด ชวยใหเรองราวตางๆลลวงไปอยางรวดเรว นนคอ การจดระบบการใหคำาปรกษาในการทำางานรวมกนของเครอขาย ไดรบการพฒนา อยางชดเจน แมวาผลการประเมนโครงการในเชงปรมาณจะออกมาไมดนก แตคณคาทวดออกมาเปนตวเลขไมไดนนมคามากกวา แนนอนเราไมอาจเปลยนแปลงไดทงหมดอยางทตงใจ ไมสามารถสรางระบบทอยากใหเปนสำาเรจไดในครงแรก ดวยขอจำากดหลายๆอยาง ทงปญหาการเดนทาง ภาระงาน และอนๆ อกมากมาย แตการทเราไดเรมตนทจะเรยนรซงกนและกน ยอมทจะวางความเปนตวตน ตวฉน ตวเธอลงบาง ยอมทจะทงเสนทางเกาๆทพวกเรายำาเทาอยกบท เพยงเพราะคำาวา “เราทำาไดแคน... กไมมเวลาแลว” ลงได ฉนมนใจวา กาวตอๆไปจะมเพอนรวมทางทเหนคณคาของการเปลยนแปลงเขามารวมกระบวนการเรยนรแบบ CBL ตอไปอยางแนนอน

วไลรตน ปตยะพยาบาลวชาชพชำานาญการ

ศนยคณภาพโรงพยาบาลขาณวรลกษบร

106

ประสบการณของผเรยนร

CBL คออะไร ไปฝกอะไร มาแลวจะไดอะไร ตองทำาอยางไรบาง มคำาถามมากมายในใจของฉนภายหลงจากทไดรบคำาสงจาก พบญเลศทเปนหวหนาสถานอนามยใหไปฝก CBL เพราะฉนรบผดชอบงานดานรกษาพยาบาล ฉนตองไปศกษาหาความรเพมเตมและนำาไปใชในการ ดแลผปวยในพนทรบผดชอบของเรา เพอเตรยมตวเปนโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพตำาบล แมจะพยายามคดในทางทดวา “ ถาไมมประโยชนพเคากคงไมใหทำา” แต...งานในความรบผดชอบทสถานอนามยละ ฉนเรมรสกหวงคนไขและงานอกตงมากมายในความรบผดชอบวาจะเปนอยางไร ตองเสยเวลาทำางานไปอาทตยละ 3วน เหมอนเปนการเพมงานใหมาก..มากขนจากเดมทมากพออยแลว วนแรกของการฝกงานไดรบคมอการตรวจโรคทวไปมา 1 เลม ตอนนนมความรสกเบอ เหนอยประดงเขามา ...นเราตองกลบมาเปนนกเรยนพยาบาลอกครงใชไหมนะ บอกกบตวเองวาไมชอบเลย ไมเขาใจวาฉนมาทำาอะไรกน และทสำาคญมากกวานนคอ...ความรสกแปลกแยก รสกวามนไมใชทของเรา จะเดน-นง-กน ลวนลำาบากไปซะทกเรอง แมแตเจาหนาทในโรงพยาบาลเองหลายๆคน ยงไมทราบเลยวาจะมเจาหนาทจากสถานอนามยมาฝกงาน แตกอาศยวาเปนคนพดเกง ทำาใหเขากบพๆนองๆในโรงพยาบาลไดงาย รสกเปนกนเองมากขน หลงจากนนประมาณ 1 สปดาห ไดเรมเรยนรระบบการทำางานในแตละแผนกของโรงพยาบาลมากขน ไดรบความรจากพๆ จากคณหมอชวยกนถายทอด ลวนเปนสงทมความจำาเปนในการปฏบตงาน เชนการตรวจเทาในผปวยเบาหวาน การดแลผปวยโรคหอบหด เปนตน มการพดคยแลกเปลยนประสบการณ

107

ซงกนและกน บางครงกชวยกนหาแนวทางในการชวยเหลอผปวยในเขตรบผดชอบของตนเอง เปนชวงเวลาทเราไดแลกเปลยนเรยนร รวมทงรบฟงปญหาและความตองการของสถานอนามย นบเปนโชคดจรงๆ ทไดเขารวมโครงการฯ ดฉนไดอะไรมากมายจากการฝกครงน แมจะเหนอยบางทตองกลบมาทำางานตอนกลางคนหรอเสารอาทตยในสวนทเราทงงานไปถง 3 วน แตกถอวาคมคามากๆ ความรใหมๆ ประสบการณการทำางานทแตกตางกนไป และทสำาคญคอ เกดมมมองทดขนระหวางโรงพยาบาลและสถานอนามย เปนการเรมตนของสมพนธภาพทดเรา จากเดมทแคเคยรจก ทกทายกนธรรมดา แตในวนนฉนไดเบอรโทรศพทสวนตวของพๆ หลายคน เจาหนาทหลายคนทเรายงไมรจกกทำาความรจกกนจนคนเคย มการแลกเปลยนเบอรโทรกน ทำาใหสามารถประสานงานไดรวดเรวมากขน มปญหากโทรไดทนท เหมอนเราเปนองคกรเดยวกน และทลมไมไดกคอทำาใหเราเขาใจและเกดสหสาขา วชาชพในสถานอนามยโดยไมรตว ไดเรยนรคำาวา Context Base Learning แมจะเปนฉบบ Mini แตฉนกคดวาเปนสงเลกๆ ทใหความรสกดตอกน การฝก CBL สนสดลงแลว นอกจากไดรจกระบบงานและคนเคยกบพๆ ในโรงพยาบาลแลว ทสำาคญและดใจมากๆ จนลมไมไดกคอไดพบและพดคยกบ อาจารยหมอสรเกยรต อาชานานภาพ ทนาเคารพรกเปนอยางยง แมจะออกอาการเกรงอยบาง เวลาทตองตอบขอซกถาม แตกเปนความสขทจะประทบอยในใจของฉน

กาญจนา องขวญ พยาบาลวชาชพชำานาญการ

สถานอนามยสลกบาตร

108

กรณศกษาโรงพยาบาลพรานกระตาย

จงหวดกา แพงเพชร

109

โรคเบาหวาน และโรคความดนโลหตสงนบเปนปญหาทางดานสาธารณสขทสำาคญ เนองจากเปนโรคเรอรงทไมสมารถรกษาใหหายขาดได และเปนการเจบปวยทสงผลกระทบตอตวผปวยเอง และผดแล กอใหเกดความสญเสยทรพยากรบคคลในการดแลผปวยโรคเรอรง นอกจากนอนตรายของภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และโรคความดนโลหตสงทงระบบสมอง หวใจ ตา ไต และเทา นนอาจกอใหเกดความพการ หรอเสยชวตได ซงถอเปนความสญเสยทงทรพยากรบคคล เศรษฐกจ และสงคมโดยรวม นอกจากนการเจบปวยดวยโรคเรอรงเบาหวาน และความดนโลหตสงยงสงผลกระทบตอภาวะสขภาพจต เนองจากผปวยสวนใหญอยในวยสงอาย ซงเปนชวงวยทขดความสามารถในดานตางๆ ลดลง สวนใหญตองพงพาอาศยบตรหลาน หรอผดแลในการดแลทำากจกรรมตางๆ และการมารบบรการอยางตอเนอง ทำาใหเกดความรสกทอแท หมดหวง เกดขนในผปวยกลมนได จากผลการดำาเนนงานคลนกโรคเรอรงเบาหวาน และความดนโลหตสงของโรงพยาบาลพรานกระตายพบวาผปวยโรค เบาหวาน และความดนโลหตสงมจำานวนเพมขนทกป ดงน ป พ.ศ.2550 ม ผปวยเบาหวานจำานวน 1,063 ราย และเพมขนเปน 1,221 ราย และ 1,362 ราย ในป พ.ศ. 2551 และป พ.ศ. 2552 ตามลำาดบ เฉลยมจำานวนผปวยโรคเบาหวานเพมขน 170 รายตอป สวนผปวยโรคความดนโลหตสงพบวามอตราปวยเพมขนเชนกน โดยในป พ.ศ. 2550 มผปวยจำานวน 1,580 ราย และเพมขนเปน 1,937 ราย และ 2,285 ราย ในป พ.ศ. 2551 และ ป พ.ศ. 2552 ตามลำาดบ เฉลยมจำานวนผปวยเพมขน 370 รายตอป ผลการดำาเนนงานสขภาพจตในกลมผปวยเรอรงเบาหวานและ ความดนโลหตสง ไดมการคดกรองภาวะซมเศราในกลมผปวยเบาหวาน

110

และความดนโลหตสงพบวา ในป พ.ศ. 2551 คดกรองภาวะซมเศรา 632 ราย พบมภาวะซมเศรา 165 ราย เปนผปวยโรคเบาหวาน 77 ราย และผปวยโรคความดนโลหตสง 88 ราย ตอมาในป พ.ศ. 2552 คดกรอง 1,546 ราย พบภาวะซมเศรา 44 ราย เปนผปวยโรคเบาหวาน 21 ราย และผปวยโรคความดนโลหตสง 23 ราย ซงบางรายมแนวโนมจะทำาราย ตนเองดวย เหนไดวา การปวยเปนโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง นนสงผลกระทบทงดานรางกาย และจตใจ นอกจากนยงกอใหเกดความสญเสยตอภาวะเศรษฐกจอกดวย หากผปวยไดรบการดแล โดยมระบบการดแลรกษาพยาบาลใกลบาน โดยผปวย และญาตมสวนรวมซงจะทำาให ผปวย และญาตไดรบการดแลอยางใกลชด จากทมดแลสขภาพของ รพ.สต. ไดรบคำาแนะนำาเรองการปรบเปลยนพฤตกรรม การบรโภคอาหาร และการออกกำาลงกายทเหมาะสม สามารถปฏบตตนไดถกตอง เหมาะสม กบศกยภาพ และบรบทของแตละบคคล นอกจากนยงรสกอบอนใจ ลดภาระคาใชจายจากการเดนทาง ปจจยตางๆ เหลานจะชวยชะลอ การเกดภาวะแทรกซอน ผปวยสามารถดำารงชวตอยางมความสขไดเหมอนคนปกตทวไป โรงพยาบาลพรานกระตาย นำาโดยทมการดแลผปวย ไดเหนความสำาคญของการดแลสขภาพของผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงทรพ.สต.ใกลบาน จงไดขอใหรพ.สต.ทง15แหงเขารวมโครงการการดแลผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงแบบครบวงจร ซงเปนการยกระดบคณภาพบรการของหนวยบรการปฐมภม สอดคลองกบนโยบายทตองการยกระดบสถานอนามยเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

111

โดยใหมคณลกษณะสำาคญ คอ ดำาเนนงานเชงรก มบรการอยางตอเนอง มความเชอมโยงและมสวนรวมของชมชน โดยเนนการใหบรการแบบผสมผสาน ทงดานสงเสรมสขภาพ ควบคมปองกนโรค รกษาพยาบาล ฟนฟ และคมครองผบรโภคแกประชาชน และเพมคณภาพการรกษาพยาบาล ทำาใหประชาชนสามารถเขาถงบรการทมคณภาพ มาตรฐานไดอยางเทาเทยมกน ลดเวลาการรอคอย และปญหาความแออดในโรงพยาบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนยทธศาสตรสำาคญในการปฏรประบบสาธารณสขหรอระบบสขภาพตามนโยบายของรฐบาล ทเปลยนจากการเนนงานรกษาพยาบาลแบบตงรบ มาเปนการดำาเนนงานแบบเชงรกโดยมงเขาหาประชาชน และชมชนเพอการสรางสขภาพเปนหลก รวมทงมงจดการกบปจจยเสยงทเปนตนเหตของปญหาสขภาพ โดยยดหลกทวา “สขภาพด สงคมด ไมมขาย อยากไดตองรวมสราง” ดงนน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล จะตองปรบบทบาทของผใหบรการแบบเชงรก เนนใหชมชนเปนเจาของสขภาวะชมชนหรอชนำาสขภาพของประชาชนมาเปนผใหขอมลและทำาหนาทเชอมประสานภาคสวนตาง ๆ ของชมชนเขามาดำาเนนงานรวมกนผลกดนใหเกดการสรางสขภาพใหมากขน ลดสภาวการณเจบปวย ควบคมสงแวดลอมรอบตวใหเกดสมดลแหงสขภาพชมชน ประชาชน ชมชน ภาคเครอขายทงภาครฐและทองถน มสวนรวมอยางเขมแขงในการดำาเนนการพฒนา ขบเคลอนพลงชมชนรวมกนอยาง ตอเนอง เกดเปนระบบสขภาพชมชนทดอยางยงยน โรงพยาบาล สงเสรมสขภาพตำาบลสามารถพฒนาดานการบรการรกษาพยาบาลไดอยางมคณภาพ ใหระบบบรการสขภาพปฐมภมโดยรวมเกดประสทธภาพ และพฒนาใหเปนแหลงเรยนรดานสขภาพแกชมชน

112

ดงนนเครอขายบรการสขภาพอำาเภอพรานกระตาย จงไดมงมน ทจะพฒนาทรพยากรบคคลโดยเฉพาะในการดแลระดบปฐมภมใหมศกยภาพสงขน สามารถตอบสนองตอปญหาและความจำาเปน (Need) ของผรบบรการได โดยใชหลกการ การจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning)

วตถประสงค

1. เพอเพมศกยภาพใหเจาหนาทและเครอขายสขภาพในการจดการเรยนรการดแลสขภาพดวยตนเองของชมชนเพอการสงเสรม สขภาพและการปองกนโรค 2. เพอใหภาคเครอขาย มศกยภาพในการสรางและพฒนานวตกรรมสขภาพของชมชน 3. เพอพฒนาระบบบรการดานการดแลสขภาพผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงแบบครบวงจร 4. เพอใหผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง สามารถมารบบรการ และดแลตนเองใกลบานไดในระดบ รพ.สต. 5. เพอเสรมสรางพลงอำานาจใหแกนนำาชมชนสามารถจดกจกรรมสรางสขภาพในชมชน โดยชมชน และเพอชมชน

113

แนวคดการพฒนา

การพฒนาระบบบรการปฐมภมทผานมา ไดพฒนาระบบบรการระดบปฐมภมโดยเนนการพฒนาแบบเครอขาย แตองคประกอบหนงทมความสำาคญตอการพฒนาระบบบรการปฐมภม คอ บคลากรสาธารณสข ทเปนตวจกรในการขบเคลอนงานบรการในเครอขาย เครอขายบรการสขภาพอำาเภอพรานกระตาย จงมงมนพฒนาบคลากรใหมศกยภาพ สมรรถนะทสงขน โดยการจดการเรยนการสอนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) โดยใชแนวคด หลกการ (Principle) ทเหมาะสมกบบรบท ภายใตทรพยากรทมอยในอำาเภอ คอ การเรยนรแบบผใหญ (Adult learning) ) โดยผเรยนเปนผกำาหนดทศทางการเรยนรเพอใหบรรลวตถประสงคของการเรยน ประกอบกบ ไดยดแนวคดทวา “สขภาพด สงคมด ไมมขาย อยากไดตองรวมสราง” จงมงพฒนาโดยอาศยผเกยวของกบปญหา มารวมพจารณาแกไขปญหารวมกน รวมทงอาศยเครอขายในชมชนมารวมสรางสขภาพ โดยใชตนทนเดมทมอยแลวคอ กระบวนการมสวนรวม (Participation) ในการสรางและใชแผนททางเดนยทธศาสตร มาบรณาการในการพฒนา และทสำาคญในการพฒนาครงนไดเจาะลกพฒนาศกยภาพบคลากร เนนไปทปญหาสขภาพของอำาเภอ คอ เบาหวาน ความดนโลหตสง ซงเชอวาแนวคดดงกลาวจะสามารถ ใหบคลากรสาธารณสขมศกยภาพและสามารถใหบรการทตอบสนองตอปญหาและความจำาเปน (Need) ของผรบบรการได และนำาไปสการพฒนาระบบบรการเบาหวานความดนโลหตสงในทสด (ภาพ 6)

114

ภาพท 6 แสดงการเชอมโยงการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐานกบการพฒนาเครอขายบรการสขภาพพรานกระตาย

กระบวนการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน

จากการดำาเนนการการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) สามารถสรปกระบวนการดำาเนนการไดทงหมด 5 กระบวนการหลก ดงแสดงภาพ 7 และมรายละเอยดการดำาเนนงานดงน

ภาพท 7 แสดงกระบวนการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน

115

1. เตรยมทมเพอการพฒนา หลงการวเคราะหปญหาสขภาพของเครอขายบรการสขภาพ พบวาปญหาสขภาพทสำาคญ คอ โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง เครอขายบรการสขภาพอำาเภอพรานกระตาย จงมงพฒนาศกยภาพบคคลากรไปเพอ การดแลโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โดยเรมตงแตการเตรยมทมเพอการพฒนา ในขนตอนนประกอบดวยกจกรรมดงตอไปน 1.1. จดตงคณะกรรมการ CBL ประกอบไปดวยบคลากรทมาจาก โรงพยาบาลชมชน สำานกงาน สาธารณสขอำาเภอและโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล โดยมบทบาทในการกำาหนดนโยบาย รปแบบการดำาเนนงาน เกณฑมาตรฐานตางๆ สนบสนนการดำาเนนงาน อำานวยความสะดวก รวมประสานงาน นเทศ ตดตามความกาวหนา จดเวทแลกเปลยนเรยนร พฒนาสมรรถนะและเพมศกยภาพ พรอมพฒนาทมของผใหบรการระดบปฐมภม การพฒนาระบบสอสารและเทคโนโลยในการใหบรการ และควบคมและกำากบการปฏบตงาน 1.2. กจกรรมทคณะกรรมการปฎบตเปนรปธรรม คอ การ ประชมหรอแบงงาน ทม Context Based Learning: CBL รพ.พรานกระตาย รวมกบเครอขายบรการสขภาพพรานกระตาย มหนวยปฐมภมทงหมด 15 แหง เพอใหเกดการเชอมโยงเปนอยางดระหวางสถานบรการทอยในชมชนทงหมดกบโรงพยาบาล ทอยในอำาเภอเดยวกน การเชอมโยง ดงกลาวเกดขนอยางเปนระบบคอ การทำาใหการบรการจดการภายในอำาเภอมความเปนหนงเดยว โดยมทมบรหารจดการเพยงทมเดยว ซงเรยกวาเปนการพฒนาบรการปฐมภม ในบรบทของระบบบรการของ

116

สาธารณสขระดบอำาเภอ โดยทม CBL รพ.พรานกระตายนดประชมทมเครอขายบรการสขภาพ 15 แหง เดอนละ 1 ครงเพอใหคำาปรกษาแนะนำากบทมสขภาพ สอบถามปญหาในการดำาเนนงาน รวมกนหาแนวทางแกไข และสรปผลการดำาเนนงานในแตละเดอน และ ทม CBL รพ.พรานกระตายลงเยยมพนทเครอขายสขภาพตาม รพ.สต. 15 แหง เดอนละ 1 ครง เพอตดตามการดำาเนนงานการพฒนารปแบบการจดการระบบการดแลสขภาพผปวยโรค DM HT

2. วเคราะหความตองการการเรยนร วเคราะหความตองการการเรยนร ประกอบดวยการพจารณาสวนขาดศกยภาพบคลากรจากปญหาสขภาพทพบ และ รพ.สต.มการสำารวจความตองการพฒนาตนเองของจาหนาทเครอขายบรการสขภาพ  สรปไดวา ความตองการในการพฒนานน ครอบคลมในเรองของการตรวจรกษา ผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง บคลากร รพ.สต. ยงไมมความมนใจในการตรวจรกษาโดยเฉพาะเมอตองจดคลนกบรการโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงท รพ.สต.

3. วางแผนการพฒนา และสรางแนวรวมพฒนาสขภาพ คณะกรรมการไดวางแผนการพฒนา และไดเตรยมเตรยมพรอมผเกยวของการพฒนาสขภาพทงภายในหนวยงานสาธารณสข นอก หนวยงานสาธารณสข และทสำาคญเตรยมพรอมผเรยนและผสอน

117

มการประชมเตรยมความพรอมผเรยน ผสอน โดยเตรยมแพทยและเจาหนาทพเลยงใหเขาใจวตถประสงค มการเตรยมทมประสานงานและสถานทเรยนร คอ รพ.พรานกระตาย กอนการเรยนม การปฐมนเทศเจาหนาทจาก รพ.สต. ขณะเดยวกน เพอใหการพฒนาบคลากรสำาเรจ หรอสามารถนำาไปใชประโยชนได คณะกรรมการจงไดสรางแนวรวมพฒนาสขภาพ โดยเฉพาะหนสวนทางดานสขภาพของหนวยงานสาธารณสข โดยจดการประชมภาคเครอขายในชมชน ดงเชน อปท. รพ.สต. ผใหญบาน กำานน อสม.รวมประชมชแจงแผน การพฒนาบคลากร และพฒนาระบบบรการ เพอใหเกดความเขาใจและรพ.สต.สามารถดำาเนนการไดตามทกำาหนด ทม CBL รพ.พรานกระตายรวมกบทมเครอขายบรการสขภาพ 15 แหง การวางแผนฝกปฏบตงานในโรงพยาบาล โดยกำาหนดสถานทฝก จำานวนเจาหนาทและระยะเวลาการฝก โดยจะเนนจดการเรยนรแบบผใหญ (Adult learning) โดยผเรยนเปนผกำาหนดทศทางการเรยนรเพอใหบรรลวตถประสงคของการเรยน ใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐานในการเรยน แผนการเรยนรดงตารางท 6 ตอไปน

118

ตารางท 6 แสดงแผนการเรยน โดยใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐานในการเรยน

วนท เชา(08.30–12.00 น. ) บาย(13.00–16.30 น.) สถานท

21 เม.ย.54 - สงเกตการแนวทางการรกษา ผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ในถานการณจรงกบแพทยในหองตรวจ- DISCUSSION ปญหาของ ผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง รวมกบแพทย- เรยนร เก ยวกบการตรวจรางกายเพอชวยในการวนจฉยโรค

- เรยนทฤษฎกบเจาหนาทประจำาคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงเกยวกบการตรวจเทา- สาธตและฝกปฏบตวธการตรวจเทาในผปวยเบาหวาน- เรยนทฤษฎกบแพทยเกยวกบแนวทางการรกษาผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง- เรยนทฤษฎกบแพทยเกยวกบการดแลผปวยโรคหอบหด แนวทางการรกษา และหลกการในการพนยาทถกตอง

รพ.พรานกระตาย

11 พ.ค.54 - - เรยนรและฝกปฏบตเกยวกบการใชยาอนซลนในผปวย เบาหวานกบเภสชกร

รพ.พรานกระตาย

12 พ.ค.54 - ฝกตรวจเทาผปวยเบาหวานทมารบบรการทรพ.- ฝกตรวจตาผปวยททมารบบรการทรพ.

- เรยนรเกยวกบเครองตรวจตา และวธการตรวจตาในผปวยเบาหวาน- ฝกตรวจตาผปวยททมารบบรการทรพ.

รพ.พรานกระตาย

4. จดการเรยนรตามแผน รปแบบการเรยนการสอน มหลากหลายรปแบบ ดงน 4.1 การเรยนรโดยโรงพยาบาลเปนฐาน การเรยนรโดยโรงพยาบาลเปนฐาน เปนการนำาบคลากรจากสถานอนามยหรอ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล เขารบการเรยนรใน

119

โรงพยาบาล ผสอนคอ เจาหนาทประจำาคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสง แพทยทใหการรกษาผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง เภสชกร ลกษณะการเรยนเปนแบบ ทฤษฏและฝกปฏบต โดยเนอหาในการเรยน คอ ทฤษฎเบาหวาน ความดนโลหตสงเกยวกบการตรวจเทา และแนวทางการรกษาผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง และมการสอนเพมเตมในโรค การดแลผปวยโรคหอบหด แนวทางการรกษา และหลกการในการพนยาทถกตอง ซงเปนหวขอทไดรบจากการสำารวจความตองการการเรยนร นอกจากนมการสาธตและฝกปฏบตวธการตรวจเทาในผปวยเบาหวาน การใชยาอนซลนในผปวยเบาหวาน เครองตรวจตา และวธการตรวจตาในผปวยเบาหวาน และฝกตรวจตาผปวยททมารบบรการท รพ. กจกรรมการเรยน เปนแบบบรรยาย มการ DISCUSSION ปญหาและตรวจรางกายของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง รวมกบแพทย การสาธตและการฝกปฏบต 4.2 การเรยนรโดยโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน เนองมาจากเปนสวนขาดของ อสม.ขาดทกษะในการเจาะเลอด ในชมชน ทเกยวกบ การบรการโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง จงเกดการการเรยนรโดยโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน เปนการนำาอาสาสมครสาธารณสขเขารบการเรยนรในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล ผสอนคอ เจาหนาทสาธารณสข โดยเนอหาในการเรยน คอ ความรเกยวกบเบาหวาน ความดนโลหตสง อาหารทควรรบประทาน วธการเจาะเลอด การแปลผล และการใหสขศกษา กจกรรมการเรยน เปนแบบบรรยาย การสาธตและการฝกปฏบต

120

4.3 กจกรรมเสรม 4.3.1 การจดเวทแลกเปลยนเรยนร จดเวทแลกเปลยนเรยนร ในกลมผเกยวของกบการดแลผปวยโรค เบาหวาน ความดนโลหตสง โดยรวมแลกเปลยนเรยนร หลงจากจดทำาโครงการเสรจ หรอ กำาหนดระยะเวลาตามความเหมาะสม การจดการประชมเพอแลกเปลยนเรยนรกนโดยมโรงพยาบาลพรานกระตาย รพ.สต.ทจดทำาโครงการ เพอจะไดเกบเกยวสงทเปนประโยชนไปใชในการจดการปญหาตามบรบทของพนทและสภาพปญหาของรพ.สต.นนๆ 4.3.2 การจดระบบใหคำาปรกษา ดำาเนนการ 2 รปแบบ คอ 1) โดยมทม CBL รพ.พรานกระตาย ลงไปเยยมโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล ทเปนพนทเครอขายบรการสขภาพสขภาพ 15 แหง โดยเยยม เดอนละ 1 ครง เพอตดตามและใหคำาปรกษาการดแลผปวยโรค DM HT และการดำาเนนงานการพฒนารปแบบการจดการระบบการดแลสขภาพผปวยโรค DM HT 2) ระบบการปรกษาจากโรงพยาบาลพรานกระตาย ปรกษาไดตลอดเวลา ในกรณผปวยทรพ.สต.ไมมนใจ สงสยในการวนจฉย การใหการดแลรกษา มระบบการใหคำาปรกษาของผใหบรการกบทมสขภาพของโรงพยาบาลพรานกระตาย โดยไดรบการแตงตงใหเปนแพทยผใหคำาปรกษาประจำารพ.สต. และ การตดตอปรกษาการรกษากบแพทย กรณผลเลอดผดปกต โดยผปวยไมตองไปรพ.เอง (ตารางท 7)

121

ตารางท 7 รายชอแพทย พยาบาล และเภสชกร ทเปนผสอนในโครงการ CBL โรงพยาบาลพรานกระตาย

รายชอ หมายเหต

นายแพทยเอกชย ผดงภกดวงศ นายแพทยชำานาญการพเศษแพทยผใหคำาปรกษา รพ.สต.

แพทยหญงสภมาศ เอยมผา นายแพทยปฏบตการแพทยผใหคำาปรกษา รพ.สต.

นางนาตยา พระวรรณกล พยาบาลวชาชพชำานาญการพเลยงคลนก DM-HT

น.ส.พจมาน เกษรพรม เภสชกรชำานาญการเภสชประจำา รพ.สต.

4.4 การพฒนาศกยภาพนอกพนทอำาเภอ ตามความตองการของผเรยนโดยเครอขายฯไดจดสงเจาหนาทประชมวชาการเพอพฒนาศกยภาพของเจาหนาท ประชมเชงปฏบตการเรองโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ท จ.พษณโลก และภายใตโครงการเมองไทยเขมแขง ไดจดสงเจาหนาทในรพ.สต.ไปเรยนหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาเวชปฏบตทวไป (การรกษาโรคเบองตน) เพอมาตรวจรกษาผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงในพนทเขตความรบผดชอบ

ผลลพธของการจดการเรยน

1. สรปผลการพฒนา 1.1 บคลากรสาธารณสขใน รพ.สต. เขารวม การเรยน 15 คน 15 แหง มความเขาใจ และสามารถใหบรการท รพ.สต.ไดอยางมนใจ

122

1.2 อสม.ไดรบการพฒนา 64 คน สามารถเกดทกษะในการดำาเนนการได 2. ผลตอระบบบรการ พบวามระบบบรการในการดแลสขภาพ ผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงใกลบานแบบครบวงจรทง 15 รพ.สต. a. มแนวทางการสนบสนนจากรพ.พรานกระตายในการดแล ผปวยโรค เบาหวาน ความดนโลหตสง 2.1.1 ระบบขอมลขาวสาร และเทคโนโลยสารสนเทศ ทาง โรงพยาบาลไดจดทำาระบบเชอมโยงการสอสารจากจดบรการ ใหสามารถเชอมโยงกนได เกดขนเปน one stop service ในงานบรการ ทงประชาชนผทมาโดยตรง หรอทตดตอทาง Internet แบบภาพและเสยง ซงจะทำาใหเกดการใหคำาปรกษาระหวางแพทยกบผใหบรการทรพ.สต.กรณทผปวยมปญหา เปนการลดภาระการสงผปวยไปในกรณทไมจำาเปนตองไปโรงพยาบาลจะทำาใหสามารถวางแผนการดำาเนนงานดานสงเสรมสขภาพได 2.1.2 ระบบเวชภณฑและเวชภณฑทมใชยา ทสอดคลองกบโรงพยาบาลพรานกระตาย โดยมการเพมบญชยาทสามารถใหจายไดทรพ.สต.ในวนทมคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงตามแนวทางการรกษาของโรงพยาบาลพรานกระตาย 2.1.3 ระบบการสงสงสงตรวจเพอการวนจฉยหรอตดตามผลการรกษา เชน การตรวจเลอดประจำาปในผปวยทมารบยาในคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสง ของ รพ.สต.โดยทผปวยไมตองไป เจาะเลอดตรวจท รพ. 2.1.4 ระบบการสงตอ ในกรณเกนขดความสามารถของรพ.สต.จะมการสงตอผปวยไปรพ.พรานกระตายโดยรถ refer พรอมทงเจาหนาทนำาสงกรณฉกเฉน

123

2.2 ไดแนวทางการดแลผปวยโรค เบาหวาน ความดนโลหตสง การมงพฒนาบคลากร สงผลตอ การพฒนาระบบบรการ พบวาเกดผลตอระบบบรการสขภาพ คอ ไดแนวทางการใหบรการ เบาหวาน ความดนโลหตสง ท รพ.สต. ทเหมาะสมกบบรบทในพนท ดงน

แนวทางการดแลผปวยโรค เบาหวาน ความดนโลหตสง ในระดบตำาบลและชมชน 1. จดบรการในคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสง สำาหรบผปวย โดยมขนตอนบรการ ดงน 1.1 ผปวยยนบตร 1.2 ตรวจรางกายเบองตน คอ ชงนำาหนก วดความดน วดสวนสง วดรอบเอว วดรอบสะโพก เจาะเลอดปลายนวตรวจหาระดบนำาตาล 1.3 ใหกจกรรมการสงเสรมสขภาพ คอ กจกรรมยดเหยยด ใหสขศกษารายกลม 1.4 คดกรองความตอเนองในการรกษา 1.5 ตรวจรกษาตามแนวทางการรกษา 1.6 รบยา 1.7 ใหคำาแนะนำารายเดยวกอนกลบบาน 2. ตรวจสขภาพประจำาป สำาหรบผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ผปวยทมารบการรกษาโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง จะไดรบการตรวจสขภาพประจำาป และตรวจคดกรองความเสยง ดงน 2.1 ตรวจปสสาวะเพอหาคา Microalubumin

124

2.2 เจาะเลอดตรวจหาคา HA1c, BUN, Cr, Cholesteral, Trigecerile, HDL, LDL 2.3 ตรวจสขภาพฟน 2.4 ตรวจเทาในผปวยเบาหวาน 2.5 ตรวจตาในผปวยเบาหวาน 2.6 ฉดวคซนไขหวดใหญ 3. ตดตามเยยมครอบครวผปวยโรคเรอรง ดำาเนนการ ใน 2 ลกษณะคอ ตดตามเยยมครอบครวผปวยโรคเรอรงโดยใหการดแลครอบคลม เพอใหผปวยและครอบครวไดประเมนความเจบปวย ปญหาสขภาพของคนในครอบครวรวมกน และเรยนรการจดการปญหาสขภาพไดดวยตนเองอยางเหมาะสม และยงยน ตดตามเยยมผปวยทมารบการรกษาไมตอเนอง รบประทานยาผด ผปวยทควบคมระดบนำาตาลและความดนโลหตสงไมไดตดตอกน 3 เดอน โดยทมสหสาขาวชาชพ เชน เภสชกรรวมกบ เจาหนาทสาธารณสขเยยมผปวยรบประทานยาไมถกตอง หรอไมสามารถไปรบยาท รพ.สต.

ปญหาอปสรรคและแนวทางแกไข

1. การทเจาหนาท รพ.สต. มาอบรมทโรงพยาบาลในระยะเวลา 3 วน ยงคงเปนปญหา เปนภาระงานทหนกกบเจาหนาททปฏบตงานทรพ.สต. เพราะไมสามารถหาคนไปทดแทนได ทำาใหการจดการเรยนการสอนมาเพยงพอกบความตองการของเจาหนาท

125

แนวทางแกไข - รพ.จดการเรยนการสอนเพมเตม 2. ภาระงานทมาก รวมกบเวลาของทมนเทศและเจาหนาทประจำารพ.สต.ไมตรงกน ทำาใหการนประชม และการตดตามนเทศงานไมตรงตามแผนทกำาหนดไว แนวทางแกไข - ปรบแผนการนเทศและประชมอยางนอย 3 เดอน/ครง 3. บคลากรในรพ.สต.ไมเพยงพอ การใหสขศกษารายกลมไมเพยงพอ พยาบาลเวชปฏบตบางแหงยงมการตรวจรกษา จดยา และจายยาเองทำาใหขาดการ Double check อาจทำาใหเกดขอผดพลาดในการจายยาได (บาง รพ.สต.ม NP ตรวจเอง/จายยาเอง ใน 1 คน ) แนวทางแกไข - ขอกำาลงเจาหนาทจากรพ.สต.ใกลเคยงมาชวยในวนทมคลนก - ใหมการบรหารจดการเรองการจดยาซงเปนเจาหนาทคนอนทไมใชผจายยาเปนคนจดยา โดยอาจใหเวชปฏบตเปนคนจดยา และให NP เปนคนจาย - การใหความรตองใหทกคนรายกลม เพอกระตนการปรบพฤตกรรมทกครง และใหมการแลกเปลยนกนระหวางคนทมปญหากบคนทสามารถควบคมได เพราะผปวยจะเออกนในการเรยนรรวมกน 4. เวลาทผปวยกลบมารกษาท รพ.พรานกระตายบางรายยงไมมประวตการรกษามาดวยทำาใหไมสามารถทำาการรกษาอยางตอเนองได แนวทางแกไข - ใหเจาหนาทชวยลงประวตการรกษาในสมดประจำาตวผปวยและใหนำาสมดประจำาตวมาท รพ.ดวยทกครงทมารบการรกษา

126

- แนะนำาใหมาตรงวนคลนกของรพ.คอ DM วนองคาร และ วนพฤหส HT วนพธ และวนศกร - ใหรพ.สต.มการเขยนปญหาของผปวยทสงมาดวยเพอทจะไดทราบสาเหตทสงมา และแกปญหาไดตรงประเดน 5. ผปวยบางรายทมความผดปกตของระดบนำาตาลและ BP เกนขอบเขตท รพ.สต. จะดแลไดแตผปวยไมยอมกลบมารกษาท รพ.พรานกระตาย แนวทางแกไข - ปรกษากบทมนเทศเพอวางแผนการรกษาตอท รพ.สต. ดกวาผปวยจะขาดการรกษาไปเลย - กรณใหการรกษาแลวไมดในครงแรก เปนขอตกลงวาจะตองรกษากบ รพ.พรานกระตาย ถาไมสามารถควบคมไดด - ให อสม.ไปดำาเนนการและให อสม. นำายาไปจายให - กรณรบยาคลนก จะไปรบยาท รพ.สต. แนะนำาใหไป รพ.พรานกระตาย ถาไมไปใหขอประวตทคลนกมา และ รพ.สต. ขนทะเบยนผปวยแลวจายยาไดเลย ถาไมมประวตไมควรจายยาแนะนำาใหไป รบการรกษาท รพ.พรานกระตายกอน - กรณผปวยมปญหากจะใหทม PCT ลงเยยมตดตามทก 3 เดอน เพอแกไขปญหารวมกนกบผปวย 6. ผปวยรองเรยนเรองการใช Lanset เจาะปลายนว เจบมาก แนวทางแกไข - หองชณสตรใหเบกทเจาะเลอดแบบกดได 7. มยา 4 ชนดทมปญหาในการตดตามการดแลทางชนสตรเพอประเมนการใชยา คอ Warfarin , Digoxin ,MTX , PTU กรณผปวยกน

127

ยา 4 ชนด ใหสงผปวยกลบมารกษาท รพ. ตวยาทจำาเปนทสด Warfarin, Digoxin, MTX ใหกลบเพราะอนตราย แนวทางแกไข - สงผปวยกลบ รพ.พรานกระตายดวย

สงทตองทา ในอนาคต

1. สงเสรมพฒนาคณภาพบรการเชงรบ ใหบรการผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงในการคดกรองความเสยง เพอลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงกบผปวย เชน อบรมเจาหนาทในการอานผลการตรวจจอประสาทตาในผปวยเบาหวานถาผดปกตสงพบแพทยทนท 2. พฒนาระบบการเยยมบานโดยเยยมบานแบบครบวงจรคอใหบรการทงครอบครว 3. พฒนาศกยภาพเจาหนาทในการพฒนาการใหบรการโดยจดระบบการใหบรการโรค Asthma , MI และ Stroke ใน รพ.สต.

สรป

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนการยกระดบคณภาพบรการของหนวยบรการปฐมภม จากสถานอนามยเปนโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพตำาบลโดยใหมคณลกษณะสำาคญ คอ ดำาเนนงานเชงรก มบรการอยางตอเนอง มความเชอมโยงและมสวนรวมของชมชน โดยเนน

128

การใหบรการแบบผสมผสาน ทงดานสงเสรมสขภาพ ควบคมปองกนโรค รกษาพยาบาล ฟนฟ และคมครองผบรโภคแกประชาชน และเพมคณภาพการรกษาพยาบาล ทำาใหประชาชนสามารถเขาถงบรการทมคณภาพ มาตรฐานไดอยางเทาเทยมกน ลดเวลาการรอคอย และปญหาความแออดในโรงพยาบาล ระบบบรการปฐมภม คอ หวใจของระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา การบรการปฐมภมใหมคณภาพและประสทธภาพ ตองพฒนาบคลากรทเปนผนำาการจดการเครอขายหนวยบรการปฐมภม โดยใชแนวทางในการพฒนาสมรรถนะของผใหบรการในชมชน โดยใชบรบทเปนฐาน หรอทเรยกวา กระบวนการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน ( Context Based Learning ) เพอเสรมยทธศาสตรการปฏรประบบสาธารณสข การเรยนรโดยใชรพ.และรพ.สต.เปนฐาน (Context Based Leaning) ใชระยะเวลาเพยง 3 วน คงไมสามารถชวยใหผเขารบการฝกอบรม มความร ความสามารถ ในการดแลรกษา หรอวนจฉยโรคใหประชาชนไดทกเรอง แตการเรยนรครงนจะเปนเสนทางใหบคลากรดานสาธารณสขทมหนาทใหบรการประชาชน ทำางานอยางมระบบมากขนโดยใชคมอและแนวทางการรกษาในรปแบบทมมาตรฐาน มระบบใหคำาปรกษากบแพทยโดยตรงรวมถงระบบสงตอทมการดแลอยางถกวธกอนสงตวไปโรงพยาบาล นอกจากนยงเปนการสรางสมพนธภาพทดระหวางเจาหนาทรพ.และรพ.สต.กอใหเกดเครอขายบรการสขภาพการดแลผปวยโรค DM HT ทง 15 รพ.สต. สำาเรจลลวงดวยด ไดรบการตอบแบบสอบถามความคดเหนของผปวยตอการรบบรการทสถานอนามยคดเปนรอยละ 96.98%

129

กรณศกษาโรงพยาบาลคลองลานจงหวดกา แพงเพชร

130

ความเปนมาของการพฒนาการเรยนร

หนวยบรการสขภาพระดบปฐมภม ใหความสำาคญตอระบบการดแลผปวยเบองตนและการพงพาตนเองของชมชน ซงใชความรตางๆ อยางผสมผสานและเหมาะสมในการจดบรการทมคณภาพเพอสงเสรมใหประชาชนสามารถพงตนเองในการดแลสขภาพ ละเขาถงบรการสขภาพ ดวยความมนใจ ดงนนจงจำาเปนตองยกระดบหนวยบรการปฐมภมใหมศกยภาพสงขน ทงดานบรการเชงรก เชงรบ เครอขายบรการสขภาพอำาเภอคลองลาน มการจดหนวยบรการปฐมภม ภายใตการบรหารจดการ ของคณะกรรมการประสานงานสาธารณสขระดบอำาเภอ มโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทเปนหนวยบรการปฐมภม ทงหมด 10 แหง และ 1 โรงพยาบาลชมชนมหนวยปฐมภมเดยว 2 แหง หนวยบรการปฐมภมกลม 4 แหง ครอบคลมประชากรทงหมด 58,864 คน ( ณ กรกฎาคม 2553) การดำาเนนการทผานมาประชาชนในพนทยงรบบรการทหนาแนนทโรงพยาบาลแมขายในแผนกผปวยนอก ผปวยคลนกพเศษ โรคเรอรง เฉลยวนละประมาณ 200-250 ราย สวนใหญเปนโรคเรอรง ซงโรคเหลานผปวยสามารถรบบรการท โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ.สต.) ใกลบานไดอยางมคณภาพ หากบคลากรสาธารณสขใน รพ.สต. ไดรบการพฒนาศกยภาพจนมนใจในการดแลผปวยโรคเรอรง เพอให การบรการในเครอขายบรการสขภาพอำาเภอคลองลาน มคณภาพยงขน จนสามารถยกระดบคณภาพการบรการ ประชาชนมความพงพอใจ เครอขายบรการสขภาพอำาเภอคลองลานไดมการประชมคณะกรรมการ

131

ประสานงานระดบอำาเภอ ตวแทนคณะกรรมการพฒนาระบบบรการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเกยวกบเรองการพฒนาระบบบรการสขภาพเพอใหสอดคลองกบปญหาในพนท มการแลกเปลยนขอมล นำาเสนอปญหาในระดบเครอขาย จงมขอตกลงรวมกนในการนำาเอาแนวคด CBL มาเปนเครองมอเพอพฒนาคณภาพบรการสาธารณสข โดยมการกำาหนดเปนนโยบายของผบรหารระดบสงระดบอำาเภอ (ผอำานวยการโรงพยาบาลคลองลาน และสาธารณสขอำาเภอคลองลาน) และคณะกรรมการ คปสอ. โดยดำาเนนการครอบคลมทงอำาเภอเพอพฒนากำาลงคนใหสามารถสงมอบบรการทมคณภาพบรการในเครอขายบรการสขภาพอำาเภอคลองลาน ทเหมาะสมกบบรบทของพนท ไดจดทำาโครงการพฒนาศกยภาพเปนอำาเภอตนแบบศนยการเรยนรดานเวชศาสตรครอบครวโดยใชบรบทเปนฐาน และเปนพนทนำารองของ สปสช. 3 นครสวรรค และของ สสจ. กำาแพงเพชร ทงนเนองจากแนวคดของCBL มความเหมาะสมกบพนทโดยเฉพาะการเรยนรจากการปฏบตงาน

วตถประสงค

1. เพอพฒนาศกยภาพในการจดบรการปฐมภมของเครอขายบรการสขภาพอำาเภอคลองลานใหเกด นวตกรรมในการบรการ และเกด นวตกรรมในการบรหารจดการ ทมคณภาพ ประสทธภาพ 2. เพอพฒนาบคลากรสาธารณสข ทปฏบตงานในหนวยงาน เครอขายบรการสขภาพอำาเภอคลองลาน ใหมความร ความสามารถ และทกษะในการตรวจรกษาเบองตนอยางมประสทธภาพยงขน

132

3. เพอใหเกดการแลกเปลยนเรยนรและเกดการทำางานเปนทมของเจาหนาทในเครอขายและทมสขภาพในชมชน

แนวคดการพฒนา

การพฒนาระบบบรการปฐมภมทผานมาของเครอขายบรการสขภาพคลองลาน ไดพฒนาเปนไปตามทศทางการพฒนาระบบบรการระดบปฐมภมของประเทศทเนนการบรการแบบเครอขาย จงไดมการพฒนา ทงดานโครงสรางและการบรหารจดการ แตองคประกอบหนงทมความสำาคญของระบบบรการปฐมภมซงเปนองคประกอบทสำาคญทมผลตอการขบเคลอนการบรการ การดแลสขภาพประชาชนในพนท ไดคอ ดานบคลากรสาธารณสข และตองเปนการพฒนาทตรงตามความตองการหรอปญหาของบคลากรอยางแทจรง จงเกดโครงการพฒนาบคลากรโดยใชแนวคดดงตอไปน 1. วธการเรยนใชแนวคดการเรยนรจากการฝกปฏบตงานจรงในสถานทจรง เพอใหเกดประสทธภาพในการเรยนร จำานวนกลมคนไมมาก เพราะตองใหผเรยนฝกปฏบตจรงจากสถานทจรง เนนใหผเรยนเกดทกษะ (Skills) จากการปฏบตงานจรง โดยผสอนจะตองตดตามเพอชแนะวาขอใดพงปฏบตหรอไมปฏบต ผบรหารในเครอขายคดวาการเรยนแบบ” เหนของจรง และทำาจรง” เปนสงทดและเหมาะสมสำาหรบลกษณะงานทตองใชทกษะอยางบคลากรสาธารณสข จงไดกำาหนดกจกรรมการเรยนร

133

โดยใชสถานทโรงพยาบาลชมชนเปนแหลงเรยนรหรอเรยกวาการเรยนร โดยใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐาน และ ไดจดการเรยนร โรงพยาบาล สงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐานเชนกน นอกจากนยงใชแหลงเรยนรในชมชนหรอใชชมชนเปนฐานในการเรยนรนนเอง 2. การเรยนใชแนวคด “พสอนนอง” สอนจากประสบการณการทำางาน เพอใหเกดการเรยนรทมประสทธภาพ ผทสามารถสอนไดตรงกบสภาพความตองและปญหาของ ผเรยนไดดทสด คอ ผทผานประสบการณในเรองนนๆมากอน เครอขายบรการสขภาพคลองลานจงใชแนวคดดงกลาวมาจดการเรยนร โดยพหมายถง ผมประสบการณในโรงพยาบาลเคยผานการทำางาน ผานสภาพปญหา ผานการแกปญหามามากพอตามสภาพงานของแตละคน นองคอบคลากรจาก รพ.สต. ทงทเปนพยาบาล และเปนผบรหารของ รพ.สต.

กระบวนการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน

กระบวนการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน แบงเปน 3 ระยะ คอ ระยะท 1. การเตรยมการ ระยะท 2 การดำาเนนการ และระยะท 3 ประเมนผล ซงใน 3 ระยะสามารถสรปได 6 กระบวนการหลก ดงนกจกรรมหลกในการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน จากการดำาเนนการการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) สามารถสรปกระบวนการดำาเนนการไดทงหมด 5 กระบวนการหลก สรปดงภาพตอไปน

134

ภาพท 8 กระบวนการดำาเนนการการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน CUP คลองลาน

การดำาเนนการการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน มรายละเอยดดงน 1. กำาหนดขอตกลงรวมในเครอขาย เปนขนตอนทแตงตงคณะทำางานพฒนาระบบบรการปฐมภม และมการประชมคณะทำางานดงกลาว เพอและกำาหนดขอตกลงรวมกนในการพฒนา นอกจากนยงการกำาหนดทศทางในการพฒนาเครอขายบรการโดยการวเคราะหอยางเปนระบบ และเครอขายไดมการแตงตงคณะทำางานดำาเนนการอำาเภอตนแบบศนยเรยนรดานเวชศาสตรครอบครวโดยใชบรบทเปนฐาน เพอเปนการรองรบการพฒนาบคลากรซงเปนองคประกอบสำาคญของการพฒนาระบบบรการปฐมภมของเครอขาย 2. แสวงหาแนวรวม เปนกระบวนการทหาแนวรวมในการทำางานทงในระดบอำาเภอ ตำาบล รวมทงระดบชมชน โดยมการประชมใหขอมลกบทกกลมทเกยวของในเครอขายบรการสขภาพ รวมทงผนำาชมชน แกนนำาประชาชนกลมตาง

135

ทงนเปนการสรางความเขาใจรวมกน เพราะเชอวาหากทกกลมมความเขาใจรวมกนนาจะเกดแนวรวมในการพฒนาไดในทสด 3. สรางความมนใจในเครอขาย หลงจาก รพ.คลองลาน ไดรบคดเลอกใหเปนตนแบบในการเปนฐานการพฒนา รพ.สต. ตามแนวคดเวชศาสตรครอบครวเปนฐานในการแลกเปลยนเรยนรจงหวดกำาแพงเพชร จงไดเขารวมประชมทมราเคล แกรนด คอนเวนชน กรงเทพฯ (กมภาพนธ 54) ไดรปแบบของ รพ.ราศไศล จงหวดศรสะเกษ จงมความเขาใจในกระบวนการทแทจรงมากขน แตยงไมมความมนใจมากพอ จงไดมการเรยนรจากพนทตนแบบ ในพนทใกลเคยง คอ โรงพยาบาลขาณวรลกษบร เพอเรยนรวธการดำาเนนการทประสบผลสำาเรจ พรอมทงตรวจสอบความเขาใจ เพอใหเกดความมนใจในการทำางานมากขน 4. วางแผนจดรปแบบการเรยน CBL เครอขายบรการสขภาพคลองลาน ไดวางแผนการดำาเนนการโดยมขนตอนดงน 4.1 สำารวจความตองการและความจำาเปนในการพฒนา คณะทำางานเรมดำาเนนการสำารวจความตองการและความจำาเปนในการพฒนา ในกลมบคลากรในเครอขายบรการสขภาพ ซงสามารถกำาหนดกลม เปาหมายในการดำาเนนการทงหมด 4 กลมดวยกน และสรปความตองการในการพฒนา 4.2 กำาหนดรปแบบการเรยน ดงน คณะกรรมการไดกำาหนดรปแบบกจกรรมการเรยนตาม สภาพปญหา และกลมเปาหมายได 4 รปแบบดงน

136

4.2.1. จดกระบวนการเรยนรโดยใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐาน 4.2.2. จดกระบวนการเรยนร โดยใชโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน 4.2.3. จดกระบวนการเรยนรโดยใชชมชนเปนฐาน 4.2.4. จดเวทแลกเปลยนเรยนร 4.3 กำาหนดกลมเปาหมาย ทจะดำาเนนการโดยทกลมเปาหมายการเรยนรแบงออกเปน 4 กลม คอ 1) กลมผรบผดชอบงานรกษาในหนวย ปฐมภม/พยาบาลวชาชพ 2) กลม นกวชาการ/ เจาพนกงานสาธารณสขชมชน 3) กลมผรบผดชอบงานทนตสาธารณสขของ รพ.สต. และ 4) กลมผอำานวยการ รพ.สต. 4.4 กำาหนดพนททจะใชเปนแหลง CBL โดยใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐานในการเรยนรตามกลมงาน ใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐานและใชชมชนเปนฐาน 5. การจดโปรแกรมการเรยนตามแผน ในขนตอนนประกอบดวย กจกรรมการเตรยมผสอนและสอนตามโปรแกรมเรยนทกำาหนดไว การเตรยมพรอมสถานทและผสอน หลงจากการสำารวจความตองการและไดกำาหนดรปแบบการสอนแลวนน ตอมาจงมการเตรยมทมผสอน โดยมการประชมสรางความเขาใจในบคลากรในโรงพยาบาล และกำาหนดสถานทเรยนและ ตวผสอน ในแตละจดการเรยนร เพอใหมการ เตรยมตวการสอน สอนตามโปรแกรมเรยน หลงจากการเตรยมพรอม ไดมการกำาหนดตารางเรยนในแตละเรองไวอยางชดเจน โดยผเรยนมสวนเกยวของ

137

ในการกำาหนดตารางเรยน ดำาเนนการดงน 5.2.1 จดกระบวนการเรยนรโดยใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐาน เปนการเรยนแบบ เรยนรจากกรณศกษาผปวยจรง แลกเปลยนประสบการณจากผสอนในแผนกผปวยนอก แลกเปลยนตามความตองการและตดตามผปวยรายโรคทสนใจตงแตแรกรบจนสรปโรค/การรกษา/คำาแนะนำา (กรณศกษา) อยางนอย 1 รายกรณศกษา ในแผนกผปวยใน เรยนรการตดตามผปวย ตดตามแผนการรกษา รวมทำา Discharge plan สวนแผนกอนๆ แลกเปลยนตามความตองการ โดยมกลมเปาหมาย ประกอบดวย กลมผรบผดชอบงานรกษาในหนวยปฐมภม/พยาบาลวชาชพ กลมนกวชาการ/เจาพนกงานสาธารณสขชมชน กลมผรบผดชอบงานทนตสาธารณสขของ รพ.สต. และกลมผอำานวยการ รพ.สต. เนอหาการเรยนประกอบดวย ความสามารถในการตรวจหาอาการทไดตรวจพบได หตถการทควรทำาได อาการทจำาเปนรจก การวนจฉยโรคสำาคญ การใชยา คลนกพเศษ และการเยยมบาน

138

5.2.2 จดกระบวนการเรยนรโดยใชโรงพยาบาลสงเสรม สขภาพตำาบลเปนฐาน เปนการเรยนรในขณะใหบรการ โดยผเรยนรวมใหบรการหนวยบรการปฐมภมพรอมกบทมของเครอขายบรการสขภาพ โดยเรยนทกวนพฤหส กลมผเรยนแบงออกเปนกลม จำานวน 3 โซน คอ โซน คลองลาน โปงนำารอน และสกงาม ซงเปนการเรยนรซงกนและกนระหวาง กลมบคลากรทอยใน รพ.สต. กบ กลมทมาจากระดบอำาเภอ โดยใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลคลองลาน/โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลหนองนำาขน เปนฐาน ในการเรยนร

จดกระบวนการเรยนรโดยใชชมชนเปนฐาน จดกระบวนการเรยนรโดยใชชมชนเปนฐาน เปนการเรยนรผานกจกรรมตางๆ ดงน 1) จดเวทแลกเปลยนเรยนรของอาสาสมคร/แกนนำาในชมชน จดเวทแลกเปลยนเรยนร เกยวกบเรองการดแล ผปวยโรคเรอรง เบาหวาน / ความดนโลหตสง การดแลคนพการทเกดจากโรคหลอดเลอดสมอง ในพนทตำาบลคลองลาน ตำาบลคลองนำาไหล ตำาบลสกงามและ ตำาบลโปงนำารอน

139

2) จดเวทแลกเปลยนเรยนรระดบอำาเภอ โดยจดงานมหกรรมเครอขายสขภาพอำาเภอคลองลาน เปนการจดงาน เพอสงเสรมใหเกดการแลกเปลยนเรยนร เกยวกบโครงการ/งานทโดดเดน หรอ นวตกรรมทเกดจากพนท รปแบบการดำาเนนการเปนลกษณะการนำาเสนองาน และ การจดนทรรศการ กลมเปาหมาย คอ บคลากรสาธารณสขในเครอขาย และกลมอาสาสมคร/แกนนำา ซงเปนเครอขายสขภาพของโรงพยาบาลคลองลาน และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทง 10 แหง

6. ประเมนและสรปผล สรปและประเมนเพอปรบกระบวนการทก 3 เดอน การประเมนผลไดกำาหนดรปแบบการประเมน ไวคอ เปนการประเมนสงทไดเรยนร หรอทกษะทไดทำา และการประเมนการทำาได นอกจากนยงประเมน ถงความพงพอใจในการเขารวมกจกรรมตางๆ และประเมนเชงคณภาพ ในสงทไดรบจากกจกรรมการเรยนร ดงตอไปน

140

6.1 สรปผลการประเมนการพฒนาบคลากรจากการเรยนแบบ CBL 6.1.1 สรปผลเชงปรมาณ 1) กลมเจาหนาทสาธารณสข lบคลากรทปฏบตงานในหนวยปฐมภมไดรบการพฒนาศกยภาพการตรวจรกษาครบทง10 แหง lบคลากรมความพงพอใจในโครงการการแลกเปลยนเรยนรโดยใชบรบทเปนฐานคดเปนรอยละ 80.44 lเกดสมพนธภาพทดขน ระหวางบคลากรโรงพยาบาลชมชนกบ รพ.สต. และระหวางบคลากรของแตละ รพ.สต. 2) กลมอาสาสมคร / แกนนำาชมชน lมการเขารวมกระบวนการแลกเปลยนเรยนรครอบคลมทง 66 หมบาน lกลมอาสาสมคร / แกนนำาไดเขารวมโครงการการแลกเปลยนเรยนรโดยใชบรบทเปนฐานโดยมกลมอาสาสมครเขารวมกจกรรมงานมหกรรมเครอขายสขภาพจำานวนทงสน 560 คน และมความ พงพอใจในการจดกจกรรม คดเปนรอยละ 82.12 3) กลมพยาบาลเวชปฏบต/ผรบผดชอบงานรกษาพยาบาลในหนวยปฐมภม lแผนกผปวยนอก แลกเปลยนตามความตองการและตดตามผปวยรายโรคทสนใจตงแตแรกรบจนสรปโรค/การรกษา/คำาแนะนำา กรณศกษา เรองอาหารเปนพษในผปวยโรคเรอรง เบาหวาน

141

lแผนกผปวยใน แลกเปลยนตามความตองการและตดตามผปวยรายโรคทสนใจ ตดตามแผนการรกษา รวมแผนการจำาหนายผปวย lแผนกอนๆ เชน แผนกเภสชกรรม การบรหารจดการเรองยา กำาหนดการเบกจายยารวมกน ความรเรองการใชยาสำาหรบผปวยโรคเรอรง/หญงตงครรภ แผนกหองฉกเฉน เทคนคการแทง Medicut เทคนคการตรวจรางกายในภาวะฉกเฉน การทำาแผล เชนการดแลแผลเรอรงทไมตดเชอ โดยใชซลเวอรครมเพอเกดความ ชมชนเนอขนเรวทำาใหแผลหายเรวขน แผนกกายภาพบำาบด/แพทยแผนไทยอปกรณ/การใหบรการทสามารถขอรบได แผนกจายกลาง การลางเครองมอ การหอ SET ตางๆ การตด AUTOCLAVE การกำาจดขยะฝาย สงเสรมสขภาพขอตกลงบรการงานอนามยแมและเดก แนวทางการพฒนางานแมและเดกของCUP การดแล สงตอหญงตงครรภ การใหวคซน ฝายสขาภบาลและปองกนโรค การตดตามเยยม/ตดตามการกนยาโดยใชเครอขาย (อาสาสมครประจำาหมบาน) ในการตามเยยม โดยมผลการประเมนแสดงดง ตารางท 8

142

ตารางท 8 ผลการประเมนการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน โรงพยาบาลคลองลาน

รายการจำานวนทงหมด

ตองการเรยนร

เพมเตม

ไดเหน

ไดทำา ทำาได รวมคดเปนรอยละ

1. ความสามารถในการตรวจหาอาการทไดตรวจพบได

37 20 5-6 10-11 10-11 16-17 80-85

2. หตถการทควรทำาได

18 7 1-4 1 1 1-4 71.48-85.71

3. อาการทจำาเปนรจก

68 28 28 - - 28 100

4. การวนจฉยโรคสำาคญ

33 33 3 20-24 1 24-27 81.82-84.84

5. การใชยา 27 20 15-17 - - 15-17 75-85

6. คลนกพเศษ

6 1 1 - - 1 100

7. ชมชน 5 0 - - - - -

8. การเยยมบาน

8 1 - 1 1 1 100

9. ขอมลและรายงาน

14 1 1 - - 1 100

รวมทงหมด 216 111 54-60 32-37 32-37 96-98 86-88

143

4) กลมนกวชาการ/เจาพนกงานสาธารณสขชมชน มการแลกเปลยนเรยนรทแผนกหองฉกเฉน/ผปวยนอก/ผปวยใน/ฝาย สงเสรมสขภาพ/ฝายสขาภบาล/แพทยแผนไทย/กายภาพบำาบด เปนเวลา 4 สปดาหจดเปน 1 กลม ขนเวยนตามแผนก ม กจกรรม/หตถการ ตามขอตกลง โดยไดแลกเปลยนตามแผนกตางๆ ตามความตองการ ดงน lแผนกฉกเฉน/ผปวยนอก การซกประวต การประเมนผรบบรการ การทำาแผล ระบบ EMS การสงตอ การสงคนขอมล lแผนกผปวยใน แนวทางการสงตอเพอการดแลตอเนองทบาน lฝายสงเสรมสขภาพ/ฝายสขาภบาล แนวทางการดแลผปวยวณโรค งานอนามยแมและเดก งานสายใยรกงานวคซน lแพทยแผนไทย/กายภาพบำาบด แนวทางการสงตอขอมล แนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การฟนฟสมรรถภาพ การดแลผพการ การจายอปกรณเครองชวยความพการ lขอตกลงการใหบรการตามแผนกตางๆ เชนขอตกลงการสงตอเพอการดแลตอเนองทงสงไปและสงกลบ lงานประกนสขภาพ ระบบการสงตอ การลงขอมลบตรทอง ไดแลกเปลยนตามแผนกตางๆตามความตองการขอตกลงการใหบรการตามแผนกตางๆ เชนขอตกลงการสงตอ เพอการดแลตอเนองทงสงไปและสงกลบ 5) ผรบผดชอบงานทนตสาธารณสข แลกเปลยน เรยนรทแผนกทนตกรรม แผนการใชกระบวนการแลกเปลยนเรยนร เครอขายอำาเภอคลองลานกลมผรบผดชอบงานทนตสาธารณสขประจำา

144

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล ผลทเกดจากการเรยนร เปนดงน lไดแลกเปลยนความรเกยวกบอวยวะในชองปาก ลกษณะของฟนด ฟนผ เหงอกปกต เหงอกอกเสบ การใสฟนปลอม lการดแลฟนของหญงตงครรภและเดกอาย 9-36 เดอน lฝกปฏบตการทาฟลออไรดวานชในเดก lขอตกลงการใหบรการ 6) ผอำานวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล แลกเปลยนทแผนกตางๆตามความตองการ ทแผนกหองฉกเฉน / แผนกผปวยนอก ผลทเกดจากการเรยนร เปนดงน lแผนกผปวยนอก: ขอตกลงการสงตอผปวย ชองทางดวนผรบบรการ ทมใบสงตว lแผนกผปวยใน: ขอตกลงการสงตอเพอการดแลผปวยตอเนอง การขอดขอมลผปวยทสงตว มารบการรกษาทโรงพยาบาล lฝายบรหาร: งานพสด / งานการเงน / การเบกจายวสด ครภณฑในสวนของงบลงทน lงานประกน: ขอตกลงเรองสทธบตรทอง สทธผรบรการนอกเขต การใชใบสงตว lแผนกกายภาพบำาบด/แพทยแผนไทย: อปกรณ/การใหบรการทสามารถขอรบได

145

2. จดกระบวนการเรยนรโดยใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน ผลทเกดจากการเรยนร l ไดเรยนรรปแบบการใหบรการทหนวยปฐมภมแตละแหง การประเมนผลกลมเจาหนาทสาธารณสข l รอยละของบคลากรไดรบการพฒนาศกยภาพการตรวจรกษาเบองตนดานวชาการ รอยละ 100 ( เปาหมายรอยละ 70 ) l รอยละของบคลากรมความพงพอใจกระบวนการ CBLรอยละ 80.44 (เปาหมายรอยละ 80) l ปญหาและอปสรรค พบวาเจาหนาทหนวยปฐมภมมภารกจมาก บางครงมประชมดวน เจาหนาทตองกลบไปเฝาหนวยบรการ ทำาใหกลมไมครบ แนวทางแกไขทไดดำาเนนการ คอ เรยนรในวนอนชดเชย

3. จดกระบวนการเรยนรโดยใชชมชนเปนฐาน ผลทเกดจากการเรยนร การประเมนผลกลมอาสาสมคร/แกนนำาชมชน l อาสาสมคร/แกนนำาชมชนหมบานละ 2 คนมความรความสามารถในการดแลผพการและผปวยทเสยงตอความพการจากโรคหลอดเลอดสมองเพมขน 78.94 (เปาหมายรอยละ 70 ) l อาสาสมคร/แกนนำาชมชน มความพงพอใจในการจดกจกรรมมหกรรมเครอขายสขภาพ คดเปนรอยละ 82.12

146

สรปบทเรยนผลการจดการเรยนของเครอขายบรการสขภาพคลองลาน

จาการสรปบทเรยนรวมกนสามารถสรปเปน ผลลพธ ตอผเรยน ตอระบบบรการ ตอผรบบรการ รวมถงปญหาอปสรรคในการดำาเนนการ และสงทจะดำาเนนการพฒนาตอไป ผลตอบคลากรกลมเปาหมาย 1. สามารถคลคลายปญหาการทำางานในเชงเทคนควธการหรอกฎระเบยบ ทมมานาน ซงกอนมโครงการไมกลาสอบถาม แตการมาเรยนทำาใหไดโอกาสในการสอบถามได เชนปญหาในทางบรหาร การทำาลายพสด ครภณฑ เปนตน 2. ไดรบการสนบสนนในการทำางานตางๆทำาใหการทำางานเกดความสะดวกและอนใจมากขน และหลงการเรยน มการตดตอประสานงานกนอยางตอเนอง เชน โรงพยาบาลจดทำารปแบบระบบขอมลทใชในเรองการบรหารพสด หลงจากการเขาเรยนรปแบบ CBL 3. ทำาใหเกดความสมพนธระหวางบคคลใน 2 หนวยงาน คอ รพช.และ รพ.สต. ดขน จากกอนมโครงการสมพนธภาพดเฉพาะจดทประสานงานบอยๆ เชน หองยา หลงมโครงการเจาหนาท รพ.สต.สามารถพดคยไดทกหองหรอจดบรการ เพราะเวยนเรยนทกจดใน รพช. 4. เกดแรงกระตนและกำาลงใจในการพฒนานวตกรรมในชมชนของตนเองและพรอมในการนำาเสนอเพอแลกเปลยนกบชมชนอนๆ ผลตอเครอขายบรการสขภาพคลองลาน 1. ความสมพนธใน CUP ซงเกดจากความสมพนธในกลม

147

ผปฏบต 2 หนวยงาน 2. ผลจากการพฒนาบคลากรและนำาความรทกษะไปดำาเนนการ บรการในพนท จงเกดผลตอการพฒนาระบบบรการ โดยเกดแนวทางในการบรการ คอ แนวทางการดแล ผปวยโรคเรอรง เชน โรคเบาหวาน ความดน วณโรค Stroke COPD และแนวทางการดแลตอเนองทบาน ในชมชน ซงผลตอระบบบรการและประชาชนในพนท

ปญหาอปสรรคในการดา เนนการ

เจาหนาทหนวยปฐมภมมภารกจมาก ทงการบรการ กจกรรมในชมชน และการประชม ทำาใหการเขารวมเรยนรไม เตมเวลาและครบมากนก

แนวทางการดา เนนงานในอนาคต

1. พฒนาศกยภาพของบคลากรและแกนนำาในชมชนใหมความร ความสามารถ สอดคลองกบการปฏบตงานในพนท มการจดการเรยนร และเปนตนแบบการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน(Context Based Learning: CBL) 2. พฒนาเครอขายบรการสขภาพอำาเภอคลองลาน ใหมคณภาพและไดมาตรฐานตามระบบคณภาพหนวยบรการปฐมภม (Primary Care Award: PCA )

148

ประสบการณของผเรยนและผเกยวของกบการจดการเรยน

ประสบการณของผกำาหนดนโยบาย อำาเภอคลองลานเปนอำาเภอหนงของจงหวดกำาแพงเพชรมหนวยบรการปฐมภมทงหมด 10 แหง มการบรหารจดการรวมกนโดยมคณะกรรมการ คปสอ. ซงประกอบไปดวยตวแทนจากหนวยปฐมภม จาก CUP และภาคประชาชน องคกรทองถน มการพฒนาคณภาพบรการปฐมภมโดยใชเกณฑคณภาพเครอขายบรการปฐมภม (PCA) มกระบวนการบรหารจดการเชน ระบบการดแลรกษา ระบบยา ระบบขอมล ระบบสงตอ ระบบเยยมบาน ระบบการใหคำาปรกษาทางไกล (SKYPE) มและการพฒนาศกยภาพบคลากรและเครอขายมาโดยตลอด การใชกระบวนการ CBL เปนกระบวนการหนงซงเปนการเตมเตมในสวนของประสบการณการเรยนรจากของจรงในพนทของเราเองโดยเรยนรไปกบงานททำาอยแลวไมตองเดนทางไกล นอกจากนยงเปนการสรางเสรมสมพนธภาพทมอยใหเหนยวแนนยงขน รใจกนยงขน กลาทจะพดคยปญหา มการทำางานรวมกนอยางมความสข และจบมอกนเดนหนาเพอพฒนา CUP และเครอขาย ใหกาวตอไปอยางเขมแขง ยงยนและตอเนอง โดยมจดยนทประชาชนมความสข ดแลตนเองได และมคณภาพชวตทดขนอยางถวนหนา

นายจกรพงษ เฮงตระกลเวนชผอำานวยการโรงพยาบาลคลองลาน

149

ประสบการณของผประสานการเรยนร เปนความโชคดของเราชาวอำาเภอคลองลานทมผนำาองคกรอยางเชนผอำานวยการโรงพยาบาลคลองลาน นายแพทยจกรพงษ เฮงตระกลเวนช และสาธารณสขอำาเภอคลองลาน นายอนรธ บำารงศร เหนความสำาคญของการจดบรการปฐมภมและการพฒนาศกยภาพบคลากร มการสรางบรรยากาศในการทำางาน ใหขวญและกำาลงใจ มการบรหารจดการโดยใหอสระในการตดสนใจตามขนตอน และพรอมสนบสนนการเขาสกระบวนการพฒนาศกยภาพในรปแบบของการแลกเปลยนเรยนรโดยใชกระบวนการ CBL ความจรงแลว CUP คลองลาน มการจดการ CBL มาตลอดโดยไมรวาตวเองวาไดเขาสกระบวนการแลว ความมงเนนการใหบรการใกลบานใกลใจ และลดความแออดในคลนกเบาหวาน ความดนในแผนก ผปวยนอกของโรงพยาบาลคลองลานโดยใหผรบบรการของ รพ.สต. ตางๆกลบไปรบบรการท รพ.สต. ใกลบาน โดยดความพรอมของผปวยทไมมภาวะแทรกซอน ผปวยทสามารถคมนำาตาลและความดนโลหตได และพฒนาศกยภาพเจาหนาทโดยจดอบรมใหความร กำาหนดแนวทางการดแลเปนแนวทางเดยวกนโดยมแพทยผรบผดชอบประจำาของ รพ.สต. นนๆ เปนหวหนาทมพเลยง พรอมดวยทมสหวชาชพ เภสชกร ทนตภบาล กายภาพบำาบด ผดแลระบบขอมลคอมพวเตอร โดยพรอมใหคำาปรกษา และออกใหบรการเปนพเลยงทมของทมซงกระบวนการน กเหมอนกบการใช CBL ทใช รพ.สต. เปนฐานนนเอง ซงเราทำามาตงแตป 2549 แลว นอกจากนการใชระบบการใหคำาปรกษาทางไกลเชน SKYPE โทรศพท และสำาหรบในชมชน คอ การพฒนาศกยภาพเครอขาย อาสาสมครการก

150

ระตนใหเกดนวตกรรมในชมชนทหลากหลาย กเปน CBL อกรปแบบหนง ความเปนมาของการจดทำาโครงการ CBL กคอหลงจากไดเขารวมกจกรรมการประชมวชาการซงทางมหาวทยาลยนเรศวรไดจดขนความเขาใจยงไมคอยดนก ตอมามการประชมแลกเปลยนททางกระทรวงสาธารณสขจดขนท หองประชมโรงแรมมราเคล กทม ทางสำานกงานสาธารณสขจงหวด เหนวาอำาเภอคลองลานนาจะดำาเนนการตามโครงการนได จงไดใหเขารวมประชมวชาการททางกระทรวงกำาหนดกไดแนวคดของโรงพยาบาลราษไศล อำาเภอราษไศล จงหวดศรสะเกษ บรบทของอำาเภอคลองลานนาจะทำาได จงไดนำาวาระเขาประชมใน คปสอ. และมมตจดตงคณะทำางาน CBL ขน ขณะนนผรบผดชอบงานยงไมคอยเขาใจกระบวนการ CBL สกเทาไร เปนโอกาสดททางโรงพยาบาลขาณวรลกษบร จงหวดกำาแพงเพชร ไดจดประชมสรปโครงการ CBL ขน โดยมทานรองศาสตราจารย ดร.สรเกยรต อาชานานภาพ พรอมกบทมของมหาวทยาลยนเรศวร โดยทานคณบดนายแพทย ภดท เตชาตวฒน ดร.นทรา กจธระวฒวงษ เปนอาจารยผประสานการดำาเนนงาน พรอมคณะทางโรงพยาบาลคลองลานจงไดเชญ ผอ.รพ.สต. ทก รพ.สต.เครอขายอำาเภอคลองลาน เขารวมรบฟงดวย ซงตอมาทมของเรากเลยเชญผรบผดชอบโครงการ CBL ของ รพ. ขาณฯ ใหไปเปนวทยากรเลาประสบการณใหฟงทหองประชมโรงพยาบาลคลองลาน โดยเชญตวแทนของ รพ.สต. และหวหนาฝาย หวหนางานของโรงพยาบาลคลองลาน/สำานกงานสาธารณสขอำาเภอคลองลาน มารบฟงพรอมทำาความเขาใจ จากนนเรากเรมดำาเนนการเลย มการประชมปรกษาหารอกนกอน

151

เกยวกนการกำาหนดกลม สถานท หลกสตร ระยะเวลา ของแตละกลม แรกๆกมอปสรรคเรองวนและเวลาบาง แตเรากสามารถตกลงกนไดดวยด มการปรบชวงเวลาบาง ขนชดเชยวนอนๆบาง แตกดใจทสมาชกใน CUP ของเราเหนความสำาคญและใหความรวมมอจนกระทงโครงการฯสำาเรจลลวงไปดวยด นแหละคอความภาคภมใจ ทำาใหรสกวา คนคลองลานเรารกกน เปนนำาหนงใจเดยวกน เอาไงเอากน ผดถกเดยวอาจารยมาบอกแลวเรามาปรบแกดวยกน หลงจากเสรจสนโครงการฯ ทางกระทรวงสาธารณสขไดจดทมตรวจเยยมเดนทางมาฟงเราสรปกไดรบคำาแนะนำาเปนอยางด จากนนประมาณ 1 เดอน ทางคณะสาธารณสขศาสตร โดยมทปรกษาคณะสาธารณสขศาสตร ทานรองศาสตราจารย ดร.สรเกยรต อาชานานภาพ และอาจารย ดร.ศวไลซ วนรตนวจตร พรอมคณะ เปนผประสาน ไดมาตรวจเยยมและรบฟงการสรปโครงการฯ โดยไดรบคำาแนะนำาเปนอยางด และทำาใหเราเขาใจกระบวนการ CBL วาเปนอยางนนเอง และคดวาเราจะเดนหนารวมกนพฒนาดวยกนโดยปรบกลยทธใหเขากบสถานการณและบรบทของตนเองใหดยงขนตอไป

นางสคนธรตน ศรวรรธนะไชย พยาบาลวชาชพชำานาญการและทมบรการดานปฐมภม – ทมเวชกรรมฟนฟ

152

ประสบการณของผเรยน เราจะทำา CBL กนนะหลงจากไดยนคำาบอกเลาจากพๆ ทออกมา PCU ในใจกคดวา CBL อะไรอกนะพๆกบอกวาจะใหไปขน WARD เหมอนปทแลวทเราขน ER กน คนละ 1 วน (แลวบอกกนวา อยากขนอกหลายๆวน วนเดยวไมไดอะไรเทาไร) พอดมโครงการ CBL มา พรอมหรอยง... แลวพจาก CUP กประชมชแจง เชญพจากโรงพยาบาลขาณฯ มาเลาฟง เอาตำาราการตรวจรางกายและการรกษาตามแผนภมของอาจารณ ดร.สรเกยรต อาชานานภาพ เลม 1 และเลม 2 ทก รพ.สต.ไดกนครบ มการกำาหนดสถานท หลกสตร ระยะเวลา ความตองการของประสบการณ และแบงกลม แรกๆ กคดวาวาหลกสตร ขอกำาหนดทมาใหเลอกกมแตทเรารแลวแลวจะใหเรามาทำาไมอกนะ แตกดใจทจะไดมาพบเพอนๆ พบกบเจาหนาทของโรงพยาบาลทยงไมเคยรจก แตพอเขามาสกระบวนการแลวทำาใหคดวาสนกดนะ ไดแลกเปลยนเทคนคตางๆ ในการดแลผปวย เชนการทำาแผล การแทงเสนเลอดดำาโดยใช Medicut การวางแผนการเยยมผปวย ความสมบรณของเวชระเบยน ไดพดคยซกถามแพทยเกยวกบการซกประวต ผปวย การตรวจรางกาย ตลอดจนประสบการณการทำา Case study ผปวยโรคเรอรงทมโรคแทรกซอน ความรเรองยา การใชยาในผปวยโรคเรอรง งานแมและเดกและการใหวคซน ซงบอกไดวาไดพบกบประสบการณและวทยาการใหมๆ หลายรปแบบ หลงจากขน CBL แลวจากทรสกเปนกงวลทตองเดนทาง และตองวนไปตามตกตางๆ (ยงเบอชวตนกเรยน) กรสกดใจทไดมารวมโครงการฯ รจกคนเยอะขน ประสานงานกนงายขน และมนใจในการบรการผปวยยงขน

นางสาวอรนงค หงษอนตาพยาบาลวชาชพชำานาญการ รพ.สต. บงหลม

153

ประสบการณของผอำานวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล CUP เอาอะไรมาใหทำา มนคออะไร แตพอไดทำาความเขาใจโดย CUP เชญผรผมประสบการณมาเลาใหฟงกรสกอยากทำา เหนโรงพยาบาลขาณฯ ทำากคดวายงไมคอยเขาใจ แตพอเราไดเขา สกระบวนการกเลยรสกวาดนะเราไดประสบการณ และเหมอนกบวาเราไดพดคยตกลงบรการตามแผนกตางๆโดยตรง มขอสงสยกซกถามกนละกนใหเขาใจตรงกนไปเลย เชนการเงน การพสด ระเบยบการเบกจาย การใชงบลงทน งานประกนสขภาพ การใชสทธ UC การฟนฟสมรรถภาพ การเบกจายกายอปกรณ การสงตอผปวย การสงคนขอมล นอกจากนสมพนธภาพกดขนดวย ไดทำาความรจกกบเจาหนาทใหมๆ ดวยโดยเฉพาะแพทยซงเปนหวหนาทมสขภาพของ รพ.สต. ตนเอง ทำาใหสนทสนมกนยงขน กลาทซกถามเมอมผรบบรการมาท รพ.สต.

นายชเกยรต ฟกนาคผอำานวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลหนองนำาขน

154

ประสบการณของผรบผดชอบงานทนตสาธารณสข อยากเขามา CBL ทโรงพยาบาลจะไดเรยนรเรองการจดบรการทนตกรรมวามรปแบบอยางไร มบรการอะไรบาง เพราะผรบบรการในเขตรบผดชอบจะถามเสมอวา โรงพยาบาลเขาถอนฟนวนไหน ไปวนนไดไหม ประสบการณทคอการรจกฟนด ฟนผ เหงอกอกเสบ การดแลฟนในเดกชวงวยตางๆ และการดแลฟนในหญงตงครรภ ทำาใหเราไดมความรและประสบการณยงขน รสกระยะเวลาทใหขน CBL นอยเกนไป และอยากใหมการจดโครงการนอกทกป

นางกนกพรรณ พมฉตรผอำานวยการ รพ.สต. คลองแขยงและ ผรบผดชอบงานทนตสาธารณสข

155

กรณศกษาโรงพยาบาลบางมลนาก

จงหวดพจตร

156

เครอขายบรการสขภาพบางมลนาก - ดงเจรญ เหนความสำาคญในดานการพยาบาลดแลผปวย การดแลทจะไดผลดตองมการผสมผสานการ ดแลของทมสขภาพและศาสตรของการบรการโดยการพฒนาศกยภาพผปวย ญาต และผดแล ใหสามารถดแลตนเองได ตองมการปรบพฤตกรรม คอการจดการปรบชวตใหม การทจะปรบพฤตกรรมได ตองปรบเปลยนความคดกอน การปรบเปลยนความคดไดตองมความร มความรยงไมพอ ตองมความเขาใจอยางจรงจง จนเกดความเชอมนศรทธาและนำาไปปฏบตได เมอปฏบตไดผลดเกดขนจะเกดความเชอมนวาแนวทางทปฏบตสามารถชวยใหคณภาพชวตดขน มอายยนยาว โดยการผสมผสานการดแลทงในโรงพยาบาล ครอบครว และชมชน ดวยความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพทตองดแลใหครอบคลมทกเรองเพอใหเขากบวถชวตของประชาชน การทำางานรวมกนของสหสาขาวชาชพในการดแลผปวย ญาต และผดแล โรคหลอดเลอดสมอง ใหครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ สงคม จำาเปนตองใชความร ทกษะ ทมความเฉพาะเจาะจง การจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน เปนกลยทธในการพฒนาความรและทกษะของผใหบรการ และการเชอมความสมพนธระหวางผใหบรการปฐมภมในชมชนและทมงานในโรงพยาบาล ไดเรยนรรวมกน สงผลใหเกดการพฒนาคณภาพบรการของเครอขายบรการสขภาพบางมลนาก-ดงเจรญ

วตถประสงค

1. เพอพฒนาพฒนาทกษะศกยภาพการตรวจรกษาเบองตนและการดแลผปวยแบบโรคหลอดเลอดสมองแบบบรณาการ (Stroke) ของบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม

157

2. เพอสรางความมนใจแกเจาหนาทในการใหบรการตรวจรกษาโรคหลอดเลอดสมอง แบบบรณาการ (Stroke) ในระดบปฐมภม 3. เพอสรางความไววางใจแกผรบบรการ ในการรบบรการตรวจรกษาโรคหลอดเลอดสมองแบบบรณาการ (Stroke) ในระดบปฐมภม 4. เพอสรางความสมพนธทด ระหวางเจาหนาท ทใหบรการสขภาพ ในระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ ในการประสานงาน (Coordination) ดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) ใหมคณภาพ

กระบวนการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน การจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐานเปนการจดการเรยน เปนการเรยนขณะปฏบตงาน (In-service training)เนนการจดการเรยนแบบเนนประสบการณจรง (Experiential based learning) ซงรปแบบการจดการเรยนการสอนแบบน เปนกระบวนการสบสอบออกไปใชในโลกของความเปนจรง สรางความสามารถในการใชจตวญญาณและวจารญาณ เรยนรจากประสบการณ รเทาทนการรบรของตนเอง มวจารญาณ วเคราะห สงเคราะห รเรมสรางสรรค มนวตกรรม ทำาการทดลองใช และตรวจสอบ โดยมปจจยรอบดานในประสบการณจรง เขามามสวนดวยในลกษณะการบรณาการ เปนการศกษาทมประโยชนมาก จะทำาใหเกดสมรรถนะและศกยภาพตามทพงประสงค โดยบทบาทผสอน ชวยกระตนความคด กระตนวจารญาณ และ กระตนการบรณาการหรอความคดแบบรวบยอด โดยพนทไดทบทวนความรของผเรยน พบความสมพนธของปญหาจากการดำาเนนงาน ดงภาพท 9

158

ภาพท 9 องคประกอบในการปฏบตงานของเจาหนาท

1) การเตรยมการ 1. รวบรวมองคความรนำาหลกการการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (CBL) ทไดจากการประชม “การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน ยทธศาสตรการพฒนาระบบบรการสาธารณสขระดบอำาเภอ” ครงท 1 วนท 26 มกราคม 2553 และครงท 2 วนท 26 พฤษภาคม 2554 ณ โรงแรมทอปแลนด จงหวดพษณโลก สวนครงท 3 วนท 21 มนาคม 2555 ณ โรงแรมโอฆะนคร จงหวดพจตร 2. สงเคราะหประสบการณเดมในการดำาเนนงานรวมกบทมสขภาพ - สงเคราะหประสบการณในอดต รวมกบทกษะของผใหบรการ โดยมเปาหมายคอ “ผปวย” - เชอมโยงความร ทศนคตและ พฤตกรรม ของผใหบรการกบมาตรฐาน

159

3. การวเคราะหสถานการณในพนทรวมกบบคลากรในทมสขภาพ มพลวตรในการดำาเนนชวต ตามวถของผปวยและผดแล ดงภาพท 10

ภาพท 10 การดำาเนนชวต ตามวถของผปวยและผดแล

4. ชแจงโครงการฯ ในทประชมเครอขายบรการสขภาพบางมลนาก - ดงเจรญ การสรางความเขาใจใหคณะกรรมการบรหารเครอขายบรการสขภาพบางมลนาก - ดงเจรญ และทมสขภาพ โดยการชแจงวตถประสงค ขอด และความเปนมาของโครงการ เปนเรองสำาคญมาก ตองใชเวลาพอสมควร ผบรหารใหความสำาคญ บคลากรทมสขภาพรบทราบแนวคด มองเหนประโยชนของการจดการเรยนเพอพฒนาสมรรถนะของบคลากรในหนวยปฐมภม คณคาของการฝกอบรมทตองใช

160

ทรพยากรในพนท โดยมมาตรฐานเดยวกนทงงานรกษา-สงเสรม-ปองกนและฟนฟสขภาพ สำาหรบบคลากรในโรงพยาบาลเหนประโยชนในอนาคตทเกดจากการเพมศกยภาพ ของบคลากรในหนวยปฐมภมทมตอประชาชนแลว สามารถดแลผปวยเรอรงทบานได เปนผลดตอโรงพยาบาล ลดเวลาการดแลผปวยเรอรงทมระเวลาวนนอนนาน อตราการครองเตยงสง สญเสยคาใชจาย มเวลาใหการดแลผปวยทมภาวะแทรกซอน ซบซอน วกฤตตามศกยภาพไดมากขน คณภาพดขน 5. วางแผนการดำาเนนงาน การจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน รวมกบทมคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร และเครอขายบรการสขภาพบางมลนาก - ดงเจรญ เพอหาแนวทางการดำาเนนงานรวมกน เปดโอกาส ให ทมนกวชาการ ผดำาเนนงานในพนทแลกเปลยนเรยนรรวมกน สรางขอตกลงรวมกนในการทำางานเปนทม

161

5.1 จดการประชมในวนท 6 สงหาคม 2553 เวลา 09.00-12.00 น. 5.2 ลงพนทเยยมชมการดำาเนนงานในพนท รพ. สต.บางไผอ.บางมลนาก เวลา 13.00 -15.00 น การลงพนทเพอศกษารปแบบการดำาเนนงานงาน เกบขอมลและปญหาอปสรรคในการปฏบตงานจรงของบคลากรในหนวยบรการปฐมภม และสรางสมพนธภาพ ในการดำาเนนงาน CBL ตอไป 6. ประชมทม จากสภาพปญหาและการดำาเนนงานบคลากรพบสวนขาดและเหนโอกาสพฒนาในการปฏบตงาน ไดกำาหนดกจกรรมเสรมในการเรยนร และกำาหนดระบบการเรยนการสอนในโรงพยาบาลและพนทจรงเปนฐานในการเรยนร

162

2) การดำาเนนการกจกรรมหลก:การเรยนโดยใชโรงพยาบาลและพนทชมชนเปนฐาน 2.1) กอนเขาสกระบวนการเรยน มการประเมนตนเองของ ผเรยนกอน โดยใชแบบประเมนตนเอง ในประเดนหตถการทจำาเปนโดยใชแบบประเมน 2-ticks หตถการทจำาเปน ไดแก การดแลผปวยมแผล กดทบ ผปวยเจาะคอ ผปวยดดเสมหะ ผปวยใสสายสวนปสสาวะ ผปวยใหอาหารทางสายยาง รวมถงการเตรยมอาหารทางสายยาง ไดจดทำาแบบประเมนและวธปฏบตของบคลากร เพอใชในการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน ผลการประเมน พบวาบคลากรทำาได แตตองฟนฟและฝกทกษะเปนประจำา 2.2) การเรยนทฤษฏกบแพทย (การปฏบตทางคลนก) โดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน มการสอนใหความรขางเตยง เรยนรจาก ผปวย การจดชวโมงอบรมฟนฟวชาการและระบบขอคำาปรกษาจากแพทยเปนการแลกเปลยน ความรแกกน และการกำาหนดชองทางดวนเพอ ขอคำาปรกษา

163

2.3) การประเมนคณภาพการรกษา การประเมนคณภาพการตรวจรกษาผปวย DM/HT (Audit family folder) โดยอายรแพทยตรวจสอบคณภาพการรกษาของพยาบาลในพนทดวยเกณฑประเมนดงน การประเมนรางกาย การคนหาปจจยเสยง การรกษา การฟนฟสขภาพ การใหคำาแนะนำา และการนดเพอตดตามผล 2.4) สรปบทเรยน (Case study) นำาผลงานความภาคภมใจมาถอดบทเรยนเปนกรณศกษาทเปนผลของจากการดำาเนนงาน เพอใหแพทยรวมประเมนและใหขอเสนอแนะเพมเตม ดงรายการทตองบนทกและรวบรวม การสรปบทเรยนประกอบดวยเนอหา ดงน lขอมลสวนตวผปวย ประกอบดวย ประวตการเจบปวยในปจจบน ผลการตรวจทางหองปฏบตการ และการวนจฉย lบทสรปการศกษา - โดยพยาบาล ประกอบดวย แผนการรกษา การฟนฟสขภาพ การใหคำาแนะนำา และการนดเพอตดตามผลหรอการสงตอ - โดยอาจารยแพทยพเลยงขอเสนอแนะเพมเตม lขอเสนอแนะภาพองครวม ในประเดนดานบวก (Positive factors) เชน การมผดแล ฐานะเศรษฐกจ การเขาถงบรการ และประเดนดานลบ (Negative factors) ทสงผลตอสขภาพ เชน พนทละแวกบานทำาปลาเคม ปลารา ทเปนปจจยสนบสนนการบรโภคอาหารทมรสเคม พฤตกรรมการชอบทานอาหารทมรสหวาน การไมอยากมา โรงพยาบาล เปนตน โดยทำาการสรปประเดนและ ถอดคำาพดของผปวย ความคดของผปวย ซงเปนขอมลเชงคณภาพ เพอใชในการวางแผนปรบปรงการจดบรการใหแกผปวย

164

lจดทำามาตรฐาน (guideline) เพอเปรยบเทยบและอางองในขณะเรยน กระบวนการเรยน (การปฏบตทางคลนก) โดยใช โรงพยาบาลและชมชน เปนฐานการเรยนร

กจกรรมเสรม:การเรยนโดยใชโรงพยาบาลและพนทชมชนเปนฐาน 1. เวทแลกเปลยนเรยนรประสบการณ (Two way communica tion) ผสมผสาน ความร ความเขาใจ ในกรณศกษาทไมสามารถควบคมระดบความดนโลหตได โดยการกำาหนดชองทางการขอคำาปรกษากบแพทยผเชยวชาญ เพอเปนการเชอมโยงระบบการดแลของหนวยบรการปฐมภมและหนวยทตยภม และการสรางเวทแลกเปลยนเรยนรในกลม ผปฏบตงานของเครอขาย ฯ 2. การฝกทกษะตามกจกรรมทกำาหนด การคดกรอง และเฝาระวง ภาวะสขภาพของกลมเสยง การจดทำาสอการเรยน เชน การจดทำา Model อาหาร นวตกรรมการฟนฟสภาพ เชน การจดทำารอก และกะลาฝกเดน เปนตน การจดทำาทะเบยนประวตผปวย ญาต บานและชมชน การเยยมบานโดยถอดบทเรยนในผปวยทไมสามารถเขาถงบรการได การใชศนยสขภาพชมชนเปนฐานในการเรยน การสำารวจและเตรยมขอมลผปวย การใชชมชนเปนฐานในการเรยน การนเทศ ตดตามงาน การจดเวทแบงปนความรของผปฏบตและแลกเปลยนเรยนรรวมกนในเจาหนาท (KM / KS / case conference) 3. การจดทำาแนวปฏบตในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง หลงจากการอบรม และจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐานในการดแล ผปวยโรคเรอรง (เบาหวาน ความดนโลหตสง และหลอดเลอดสมอง) ผปฏบตงานระดบอำาเภอ ทงในโรงพยาบาลและสถานอนามย มการวเคราะหแนวทางการดแลกลมผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมองรวมกน

165

เพอจดทำาแนวปฏบตการดแลผปวยในพนท (ภาพท 11)

ภาพท 11 รปแบบการดแลกลมผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมอง

กจกรรมเสรมในการดำาเนนงานการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (CBL) คอการพฒนาคมอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบบรณาการ โดยมการ จดทำาตรายางอาการเตอนโรคหลอดเลอดสมองเฝาระวงคดกรองผปวยคนหาความเสยงโรคหลอดเลอดสมอง 100% ซงมขอความดงน

อาการเตอนโรคหลอดเลอดสมอง WALK เดนเซ เดนไมได TALK พดไมชด ปากเปยว

REACH แขนขาชา ออนแรง ขางใดขางหนง SEE ตามวมองไมชดขางเดยวหรอ 2 ขาง

FEEL ปวดศรษะทนททนใด

166

อาการมกจะเกดอยางเฉยบพลน ใหใชแบบประเมน Neurological Assessment

4. การเยยมผปวยทนอนรกษาตวทโรงพยาบาลกรณนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล โดยทมโรงพยาบาลตดตามเยยมรวมกบเจาของพนทจากสถานอนามย โดยมวตถประสงคคอ - สนบสนนการแลกเปลยนเรยนรทางวชาการของบคลากรในระดบอำาเภอ - สนบสนนการวางแผนจำาหนายรวมกนระหวางเจาหนาทโรงพยาบาลกบเจาหนาทหนวยบรการปฐมภม เพอใหเกดภาพการดแลผปวยรวมกนในระดบอำาเภอ ซงเจาหนาทโรงพยาบาลมความสามารถในดานวชาการ สวนเจาหนาทหนวยบรการปฐมภมมจดเดนในดานการรจกผปวยและบรบทของผปวย - เปนการสรางความมนใจใหกบผปวย ในคณภาพการรกษากลาวคอ ทมเจาหนาทโรงพยาบาลและทมเจาหนาทบรการหนวยปฐมภม เปนทมเดยวกน (ภาพท 12)

ภาพท 12 กระบวนการเรยนรรวมกนในพนท

167

3) การประเมนผล การประเมนผลการเรยนเสยงจาก“ผเรยน” หลงจากผานกระบวนการเรยนร ผเรยนลงพนทและพบโอกาสพฒนาในการดแลผปวยโรคเรอรง รพ.สต.วงงว พบผปวยรายใหม 1 ราย HT, Stroke รกษาท รพ. ทบคลอ สงกลบมาฟนฟสภาพ เจาหนาทลงไปเยยม ปญหาทพบ ไดแก เรมมขอตด และพบปญหาดานจตใจ ทมสขภาพ ไดลงเยยมและใหบรการนวดแผนไทยเพอฟนฟสภาพ

รพ.สต.วงสำาโรงพบผปวยรายใหม 1 ราย HT, Stroke รกษาทคลนก เจาหนาทลงไปเยยมใหการชวยเหลอ - หตถการทตองทำา เรองการทำากายภาพ - การเรยนร การทำางานเปนทม ฝกทกษะ อสม.วดความดน นำาขอมลใหเจาหนาทแปลผล - โอกาสพฒนา การเรยนและฝกทกษะเรองการฟนฟสมรรถภาพเบองตน หตถการ (การดแลสายสวนปสสาวะ) การดคำาแนะนำาอาการผดปกต

168

รพ.สต.เนนมะกอก พบผปวยรายใหม 2 ราย DM, Stroke และ HT, Stroke รกษาทโรงพยาบาล จดเดนทพบคอ ชมชนมสวนรวม ในโครงการ “โครงการรอยเตยงเคยงใจ” และการเขารวมชมรม เชน ชมรมมตรภาพบำาบด ฟนฟการแพทยแผนไทย รพ.สต.สำานกขนเณร ผปวย Stroke รายเกา 6 ราย ผปวย DM/HT clinic >100 ราย: เจาหนาท 5 คน (รพ. สต. 3, ลกขาย ฯ 2) จดเดนการบรหาร ชมชนมสวนรวม “อสม.จตอาสา” บรการ ผปวยในคลนกเยยมผปวย วดความดนฯ นำาขอมลสงใหพยาบาล จดเดนการบรการ คดกรองผปวยคนหาความเสยงโรคหลอด เลอดสมอง 100 % โอกาสพฒนา การบรหารอตรากำาลง ภาระงาน จดเดนการบรการ คดกรองผปวยคนหาความเสยงโรคหลอด เลอดสมอง 100 % รพ. สต. โรงพยาบาล: ความภาคภมใจพบผปวย HT uncontrolled 1 ราย พบปญหาคอผปวย ไมไปโรงพยาบาล /รบยา, สบบหร ในพนทพบจดเดนของหนวยบรการ คอ มการเยยมผปวย ทไมสามารถควบคม ระดบนำาตาลไดทกราย สอต.ลำาประดา พบผปวยรายใหม 1 ราย มประวตเปนความดนโลหตสง และมการกลบเปนซำาของโรคระบบหลอดเลอดสมอง รกษาท โรงพยาบาล พบผปวยขาดยา 3 วน จงวางแผนในการ การเฝาระวงในพนทเมอมผปวยสงตอใหชมชนและดำาเนนการโครงการคดกรองผปวยคนหาความเสยงโรคหลอดเลอดสมอง 100 %

169

สอต.หวยคต ผปวยรายเกา 1 ราย HT,stroke รกษาท รพ. วเคราะหสวนขาด : องคความรของบคลากร, ทศนคตกอนลงดแลผปวยทบาน โอกาสพฒนา : เตรยมความพรอมตนเอง คดกรองผปวยคนหาความเสยงโรคหลอดเลอดสมอง 100% รพ.สต.บางไผ จดเดนการบรหาร : คดเลอก อสม.ดแลผปวย โดยการเสรมพลง เรองมนษยสมพนธ, การสอสาร, คำาแนะนำาทให, ภาวะผนำา บรการแพทยแผนไทยเชงรก (นวด อบ ประคบ) การทำางานเปนทม อสม. ญาตผปวยไมอยดแลเรองการจดยาใหญาตมสวนรวมในการทำานวตกรรมอปกรณฟนฟรางกาย ปญหา : ระบบบรการรอยตอ สทธการรกษา : ระบบการรบยาในเครอขายฯ โอกาสพฒนา : ระบบบรการผปวยรอยตอ

170

การประเมนคณภาพการตรวจรกษาผปวยDM/HT(Auditfamilyfolder) จากการ Audit family folder ในกลมผปวย DM/HT โดยอายรแพทยตรวจสอบคณภาพการรกษาของพยาบาลในพนทศนยสขภาพชมชนทเปดใหบรการ DM / HT Clinic พบวายงมสวนขาดในดานการคนหาปจจยเสยง เชน ประวตการสบบหรของผปวยและคนในครอบครว รวมถงการตดตามการเลกสบบหรของผปวยและคนในครอบครว

การประเมนผลการเรยนรของผเรยน เจาหนาททผานกระบวนการการเรยนการสอนมทกษะในการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และภาวะโรคหลอดเลอดสมอง มคะแนนความร อยในระดบรอยละ 88 คะแนนทกษะการดแล อยในระดบรอยละ 85 มบคคลตนแบบ (Good Model) ในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองของพนทเครอขายบรการสขภาพระดบอำาเภอ รอยละ 10

ผลลพธของการจดการเรยน

การเรยนโดยใชพนทเปนฐานในการเรยนร เปนวธการในการพฒนาคณภาพกำาลงคนดานคณภาพ ในหนวยบรการปฐมภม ภายใตทรพยากรทจำากด โดยใชกรณศกษา เรอง “การปองกนภาวะโรคหลอดเลอดสมอง” เปนตวอยางในการดำาเนนงานของพนท นอกจากนการดำาเนนงานการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน เปนการเชอมความสมพนธระหวางแพทยและะบคลากรในหนวยบรการสขภาพรระดบอำาเภอ

171

หวใจสำาคญทสดของการเรยนร ภายใตบรบทของเครอขายฯ คอการทำางานประจำาสการพฒนางานใหเกดการเรยนรอยางเปนระบบ เนนเชงรกมากกวาเชงรบ โดยมมาตรฐานทยอมรบเปนแนวทางในการเรยนร การเตรยมความพรอมของผเรยน ผสอน และระบบสนบสนน ซงตองมการปรบปรงตามความเหมาะสม และมการประเมนเปนระยะๆ ชวยทดสอบการเรยนรและเพมประสทธภาพใหมากยงขน ผลลพธของการเรยนรมประโยชนมาก โดยเฉพาะการทำางานเปนทมระหวางบคลากรในเครอขายบรการสขภาพบางมลนาก-ดงเจรญ (โรงพยาบาลกบหนวยบรการปฐมภม) เปนกลยทธการพฒนาคณภาพทงดานบรหาร บรการ และวชาการ

ผลลพธดานบวก 1.1 ดานโครงสราง (Structure system 1.1.1 มการพฒนาของเครอขายบรการสขภาพบางมลนาก-ดงเจรญมความเปนเอกภาพมากขน เรยนรการทำางานเปนทมรวมกน 1.1.2 การบรหารจดการทเปนระบบ การดแล กำากบ ตดตาม และการประเมนผล 1.2 ดานระบบบรการ (Service system) 1.2.1 มการพฒนาระบบการขอคำาปรกษาจากแพทยพเลยง หรอแพทยประจำาหนวยบรการปฐมภมหรอพยาบาลผรบผดชอบงาน 1.2.2 มการจดระบบชองทางดวนสำาหรบการสงตอของหนวยบรการระดบปฐมภม 1.2.3 มการจดระบบการตดตามเยยมผปวยในพนท ทรบผดชอบ เนนการปฏบตงานสอสาร 2 ทาง เกดการเรยนรรวมกน

172

1.3 ดานความร (Knowledge) 1.3.1 ทมสามารถถอดบทเรยนจากประสบการณจรง นำาสการปฏบตทดและเปนตวอยางทดซงกนและกนเกดนวตกรรมการ ปฏบตงานใหม 1.3.2 มการแลกเปลยนเรยนรในพนทรวมกน เชน พนทแบงปนความรในการสรางสมพนธภาพกบผปวย ทมโรงพยาบาลแบงปนความร ในการดแลผปวย 1.3.3 มความเขาใจการดแลผปวยมากขน จากการทไดเหนกรณผปวยจรงในพนท 1.4 ดานสมพนธภาพ (Relationships) 1.4.1 มการวางแผนจำาหนายรวมกนระหวางเจาหนาท โรงพยาบาลกบเจาหนาทหนวยบรการปฐมภม เปนการจดบรการทเชอมโยงการรกษาทโรงพยาบาลเขากบการดแลทบาน ซงเจาหนาทโรงพยาบาลมความสามารถในดานวชาการ สำาหรบเจาหนาทหนวยบรการปฐมภมม จดเดนในดานการรจกผปวย และบรบทของผปวยทมเจาหนาทโรงพยาบาลและทมเจาหนาทบรการหนวยปฐมภม เปนทมเดยวกน

ผลลพธดานลบ 2.1 ดานบคลากร 2.1.1 จำานวนผปวยทไมสมดลกบจำานวนเจาหนาท (จำานวนผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง มากกวา 100 ราย โดยมเจาหนาททดแล 5 คน 2.1.2 ขอจำากดดานอตรากำาลงของแพทยประจำาหนวยบรการปฐมภม

173

แนวทางการดา เนนงานในอนาคต

1. การพฒนาระบบงานเขางานประจำา: งานพฒนาคณภาพบรการพยาบาล (ทง 4 มต) : งานสรางเสรมสขภาพ (NCD) : งานดแลผปวยทางคลนก (CLT) : งานดแลผปวยในชมชน (HHC) : งานพฒนาบคลากร (HRD) 2. รวบรวมขอมลสวนขาดตามเกณฑคณภาพการตรวจรกษา จากผลการตรวจประเมน โดยอายรแพทย ในแตละพนทเรยนร เพอนำาขอมลมาพฒนาศกยภาพบคลากร เชน การจดทำาแบบประเมนตนเองดานความรในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ในเรอง การประเมนรางกาย การคนหาปจจยเสยง การแผนการรกษา การฟนฟสขภาพ การใหคำาแนะนำา และการนดเพอตดตามผล 3. สงมอบขอมลผปวย โรคหลอดเลอดสมอง (รายใหม) ทเขามารบบรการในโรงพยาบาลบางมลนากชวงปงบประมาณ 2553 ใหทมสขภาพทกระดบ รบทราบและรวมกนวเคราะหปญหาเพอกำาหนดกจกรรมในการดำาเนนงานเฝาระวงตอไป 4. การตดตามเยยมบานและประเมนระดบการเคลอนไหวของผปวย ตามแนวทางของนกกายภาพบำาบดใหเปนแนวทางเดยวกน โดยใชประเมนเปนระยะๆเพอจดกจกรรมทเหมาะสมกบบรบทของผปวยในแตละคน 5. วางแผนการฟนฟสขภาพหลงจำาหนาย รวมกบ แพทยแผนไทย และออกแบบการประเมนผปวยเพอจดกจกรรมทเหมาะสมกบบรบทของผปวยในแตละคน

174

ประสบการณของผเกยวของกบการจดการเรยน

จากอดตการดำาเนนงานมการเชอมประสานระบบบรการหนวยปฐมภมกบหนวยทตยภม โดยการระบบนเทศตดตามในทมพฒนาบรการสถานอนามย (พบส.) เปนพเลยงใหกบผปฏบตเมอพบปญหา ปจจบน บรรยากาศเหลานนขาดหายไป แตบดนบรรยากาศในอดตกำาลงกลบมา นบเปนมตของการพฒนา หลงจากเขารบการอบรม “การเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน(Context Based Learning:CBL)” เมอวนท 26 มกราคม 2553 ไดทราบความตองการและวตถประสงคของผบรหารเครอขายฯ วาการพฒนาระบบบรการในหนวยปฐมภมนน กลไกหรอปจจยตนๆของการพฒนาทจำาเปนอยางยง คอบคลากร และการพฒนาตองสรางความสมพนธภาพทด โดยการจดการประเมนตนเอง( Self assessment) จดการตนเองได (Self Mix) รจกผอน(Empathy) รจกจดการกบความสมพนธ (Relationship) การดำาเนนงานโดยการจดการเรยนการสอนแบบใชบรบทเปนฐาน ทำาใหเกดการปรบเปลยนกระบวนทศนการทำางาน ไมตองรอการสงการจากเบองบน (Top Down) มความเขาใจ และเรยนร เพอแกปญหา และสรางกระบวนการเรยนรรวมกบผอน รวมถงการใหเกยรตและเคารพความคด การสรางคณคาการอยรวมกน โดยเปาหมายการทำางานรวมกนของเครอขายบรการสขภาพระดบอำาเภอคอการพฬฒนาสขภาพของประชาชน (Improving health)

175

กรณศกษาโรงพยาบาลทบคลอ

จงหวดพจตร

176

การพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ. สต.) เปนยทธศาสตรสำาคญในการปฏรประบบสาธารณสขหรอระบบสขภาพ ตามนโยบายของรฐบาล โดยเนนการสงเสรมใหมการสรางสขภาพของบคคล ครอบครวและชมชน ภายใตแนวคด “ชมชนเปนเจาของสขภาพชมชน” ดงนน รพ.สต. จะตองปรบบทบาทของผใหบรการแบบตงรบหรอชนำาดานสขภาพของประชาชน มาเปนผใหขอมลและทำาหนาทเชอมประสานภาคสวนตางๆ ของชมชน เขามาดำาเนนงานรวมกนผลกดนใหเกด การสรางเสรมสขภาพใหมากขน ลดภาวะการเจบปวย ควบคมสงแวดลอมรอบตวใหเกดสมดลแหงสขภาพชมชน ประชาชน ชมชน ภาคเครอขายทงภาครฐและทองถน มสวนรวมอยางเขมแขงในการดำาเนนงานพฒนา ขบเคลอนพลงชมชนรวมกนอยางตอเนอง การสนบสนนสงเสรมให รพ.สต.รวมกบชมชนพฒนางานบรการสขภาพปฐมภม ใหเกดนวตกรรมระบบสขภาพภายใตการทำางานรวมกนของทกภาคสวนในชมชนโดยใชบรบทชมชนเปนฐาน (Context Based - Learning) และเพอเปนการพฒนาบคลากรใน รพ.สต. ในการพฒนาศกยภาพใหเจาหนาทสาธารณสข อาสาสมครสาธารณสข และภาคเครอขายในพนท รวมกนจดการสขภาพของประชาชนในชมชน ใหเกดเปนตนแบบการจดการสขภาพทด และพฒนาตอยอดนวตกรรมสขภาพ ทหลากหลายของชมชนใหเปนแหลงเรยนรดานสขภาพ แกภายในชมชนเองและบคคลภายนอก เกดกระบวนการแลกเปลยนเรยนรอยางเปนพลวตร เออใหโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล สามารถพฒนาบรการดานการสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค รกษาพยาบาล และฟนฟสขภาพไดอยางมคณภาพ การพฒนาระบบบรการปฐมภมโดยรวมเกดประสทธภาพและมความยงยนตลอดไป

177

วตถประสงค

1. เพอสรางรปแบบการนำาแนวคดการสรางการมสวนรวมของชมชน การพฒนานวตกรรมสขภาพภายใตการมสวนรวมของประชาชน ใหเกดแหลงเรยนรนวตกรรมสขภาพชมชนในทกเครอขายบรการ 2. เพอพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเขาเจดลกใหเรยนรอยางตอเนอง โดยใชบรบทเปนฐานในการทจะจดกจกรรมทตอบสนองตอความจำาเปนทางดานสขภาพของพนท

กระบวนการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน

กระบวนการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน แบงเปน 3 ระยะ ดงน การเตรยมการในขนตอนนดำาเนนกจกรรม การรวบรวมองคความรจากการประชม ทบทวนวรรณกรรม การวเคราะหสถานการณในพนท ประชมทมคณะทำางาน การประเมนศกยภาพผเรยน การกำาหนดวตถประสงคการเรยนร และการวางแผน 2) การดำาเนนการ และ 3) การประเมนผล โดยมรายละเอยด ดงน 1) การเตรยมการ l แตงตงคณะทำางาน ตำาบลเขาเจดลก Context Based Learning (CBL) l ประชมทม Context Based Learning เพอรบทราบนโยบาย และแนวทางในการเตรยมทมงาน

178

2) การดำาเนนการ กจกรรมหลก: การใชโรงพยาบาลและสถานอนามยเปนฐานการเรยนร 1) การเตรยมการเขารวมประชมการใหความรการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน จดโดยคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร 2) ทำาความเขาใจรวมกนในคณะกรรมการประสานงานสาธารณสขระดบอำาเภอ (คปสอ.) เพอสรางความเขาใจในทศทางเดยวกนระหวางโรงพยาบาล สำานกงานสาธารณสขอำาเภอ และโรงพยาบาลสงเสรม สขภาพตำาบล 3) การเตรยมผเรยน ประชมกบโรงพยาบาลและสาธารณสข อำาเภอในการวางแผนกำาลงคน เนองจากกำาลงคนจำากดในโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพตำาบล เพอขอกำาลงคนจากโรงพยาบาลชมชน สนบสนน 4) การเตรยมผสอน โรงพยาบาลชแจงแนวคดแกกลมแพทย พยาบาล ทจะเปนวทยากรในการสอนจากสถานการณจรง 5) การเตรยมสถานท ใชสถานทของโรงพยาบาลชมชนและโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล โดยในกรณเจาหนาทสาธารณสขเรยนทโรงพยาบาลชมชน และอาสาสมครสาธารณสข เรยนทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล สำาหรบการทำากจกรรมรวมกน ดำาเนนการทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล 6) การวเคราะหสวนขาดดวยการประเมนศกยภาพบคลากรสาธารณสข ต. เขาเจดลก ดานวชาการ ทกษะและสงคม เพอหาสวนขาด

179

และความจำาเปนพนฐานทใชในการทำางานทงเชงรบ และเชงรก 7) การเตรยมตารางเรยน นำาผลจากการวเคราะหสวนขาดมากำาหนดหลกสตรทงภาคทฤษฎ และปฏบต เพอเตรยมความพรอม เจาหนาทสาธารณสข และประชาชนในตำาบลเขาเจดลก 3 ครง

กจกรรมเสรม: การจดทำาแผนททางเดนยทธศาสตร 1) สรปรวบรวมคดเลอกประเดนในการดำาเนนการพฒนาปญหาโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง 2) จดทำา SLM ฉบบหมบานนำารองในประเดนปญหา โรคเบาหวานและความดนโลหตสง 3) ประชมคดเลอกคณะทำางานทไดจากแผนททางเดนยทธศาสตรระดบหมบานโดยแบงหนาทความรบผดชอบเนนประเดนการเฝาระวง การสรางมาตราการทางสงคม การจดทำาแผนงาน/โครงการเพอทำากจกรรมดานสงเสรมสขภาพและปองกนโรคโดยการขอสนบสนน งบประมาณจากภาคทองถน 4) ดำาเนนกจกรรมครงท 1 ใชระยะเวลาประมาณ 1 เดอน จงสรปผล 5) ประชมกลมยอยเพอสรปผลและตดตามผลการดำาเนนงานกจกรรมครงท 1 เพอประเมนผลวาประชาชนมสวนรวมมากนอยเพยงใด มปญหาและอปสรรคอะไรททำาใหการทำากจกรรมตางๆ ไมเปนไปตามวตถประสงค 6) ประชมกลมยอยเพอนำาปญหาและอปสรรคททำาใหการทำากจกรรมตางๆ ไมเปนไปตามวตถประสงคมาวเคราะหและทบทวนหา

180

กลวธการดำาเนนงานรปแบบใหมเพอใหบรรลวตถประสงค 7) การประเมนผล การจดทำาแผนททางเดนยทธศาสตร พบวาบคลากรทเปนเจาหนาทสาธารณสขในรพ.สต.เขาเจดลก มความรในเรองของการทำาแผนททางเดนยทธศาสตรมากขน จากการสงเกตการเรยนรเจาหนาทและอาสาสมครสาธารณสข มสวนรวมในการคดแกไขปญหาของชมชนรวมกนได 8) ผลจากการประเมนผลกระบวนการทำา SRM เกดผลดงน 8.1) แผนปฏบตการระดบหมบาน SLM เนนประเดนปญหาโรคเบาหวานและความดนโลหตสง 8.2) มคณะทำางานจำานวน 13 คณะ ดำาเนนการวางแผน และแกไขปญหา/กำาหนดมาตรการทางสงคม/จดกจกรรมโดยเนนการ เฝาระวงโรค 8.3) การจดกจกรรมตามโครงการในแผนปฏบตการของหมบาน ในครงท 1 เพอลดอตราการเกดโรครายใหมในกลมเสยงโดยการจดกจกรรมเปนภาพรวม พบวาประชาชนมการเขารวมกจกรรมนอย เนองจากปญหาการขาดผนำา เชน ผนำาดานการออกกำาลงกาย ปญหาชวงเวลาการจดกจกรรมไมเหมาะสม และการไมปฏบตตามมาตรการทางสงคม เปนตน 8.4) เกดการเรยนรสภาพปญหาทเกดขนโดยชมชน จงนำาประเดนปญหามาวเคราะหและทำากจกรรมกลม 8.5) เกดนวตกรรมกระบวนการ คอ เกดแนวคดแบงงานกนทำาเพอใหเกดผลลพธคอลดอตราการเกดโรคและลดภาวะแทรกซอนโดยแบงเปนกลมยอย สำาหรบดแลกลมเสยง ประมาณ 5-6 คน แลวกำาหนด

181

ตวชวดทชดเจน เชน นำาหนกลด BMI ลด รอบเอวลด มการบรโภคอาหารหวาน มน เคม ลดลง การออกกำาลงกายเพมมากขน 8.6) มการทบทวนมาตรการทางสงคมวามขอบกพรองอะไรและดำาเนนการประกาศใชอยางเปนทางการโดยผนำาชมชน มการประชาสมพนธตดปายมาตรการตามแหลงชมชน 8.7) มแผนงาน/โครงการเพอขอสนบสนนงบประมาณในการจดซออปกรณทใชในการออกกำาลงกายประจำาหมบานไดแกรถจกรยานจำานวน 15 คนหวงออกกำาลงกาย (ฮลาฮป) จำานวน 20 หวง

182

กรณศกษาโรงพยาบาลวชรบารม

จงหวดพจตร

183

ปญหาสขภาพในปจจบน มความเปลยนแปลงจากปญหาโรคตดเชอ มาเปน โรคไมตดตอเรอรง (Non communicable diseases) เปนปญหาสำาคญและมแนวโนม เพมขนอยางตอเนอง โดยองคการอนามยโลกไดระบวาในป พ.ศ. 2548 ทวโลกมผเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรง 35 ลานคน ซงมคาประมาณ 2 เทาของผทเสยชวตจากโรคตดเชอทงหมด (WHO, 2011) องคการอนามยโลกไดคาดการณวาในป พ.ศ. 2558 การเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรงจะมแนวโนมเพมขนถงรอยละ17 (WHO,2005) สอดคลองกบขอมลความชกของโรคความดนโลหตสง (รอยละ 21.4) และโรคเบาหวาน (รอยละ 6.9) ของประชากรอาย 15 ปขนไปของประเทศไทย มแนวโนมเพมขนรวดเรวอยางตอเนอง เนองจากพบวา ประชาชนทมปจจยเสยงของโรคเบาหวาน ไดแก ภาวะอวน (BMI ≥ 25 กโลกรมตอตารางเมตร) เพศชาย รอยละ 28.4 เพศหญง รอยละ 40.7 (สำานกงานพฒนาขอมลขาวสารสขภาพ, 2552) ยงคงเปนปญหาทตองเรงหาทางปองกนและแกไข โรคไมตดตอเรอรง เปนโรคทสามารถปองกน ดแลไดโดยมงไปทการควบคม ปองกน สงเสรมพฤตกรรมสขภาพ ลดปจจยเสยงจงจำาเปนอยางยงทตองมระบบสขภาพทสามารถรองรบและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยไดตรงประเดน ผลจากการปฏรประบบบรการสขภาพทใหความสำาคญกบบรการปฐมภม ปจจบนมการกระจายการดแลสขภาพจากโรงพยาบาลมาส โรงพยาบาลสงเสรมสขภตำาบลในชมชน เนนการสรางเสรมสขภาพจากความรวมมอระหวางเจาหนาทสาธารณสขกบชมชน (จตร สทธอมรและวฒนา ส.จนเจรญ, 2541)

184

การสาธารณสขมลฐาน เปนกลยทธหลกทสำาคญในการสงเสรมใหประชาชนมบทบาทในการดแลตนเองมากขน เปนการสรางความเขมแขงใหกบระบบสขภาพในชมชน นอกจากนการดำาเนนงานตามแนวคดสาธารณสขมลฐานมหลกการสำาคญ 4 ประเดน ไดแก 1) การมสวนรวมของชมชน 2) การใชเทคโนโลยทเหมาะสม 3) การปรบระบบบรการสขภาพ และ 4) ความรวมมอระหวางภาคสวนอน ดงนนการสรางการมสวนรวมในการดแลสขภาพของทมสขภาพ อาสาสมครสาธารณสข ใหทำางานเปนทม จงเปนการสรางความเขมแขงใหระบบบรการสขภาพชมชน ดวยการพฒนาศกยภาพของเจาหนาทและ อสม. ในการทจะสงมอบบรการทมคณภาพ (WHO, 2008) โรงพยาบาลวชรบารมใชแนวคดการทำางานรวมกนเปนระบบเครอขายทงอำาเภอในการดแลผปวยโรคเรอรงอยางเปนองครวม เนนการดแลผปวยตอเนองจากโรงพยาบาลสชมชน มการตดตามเยยมบานทเปนระบบ โดยมการประสานความรวมมอของทมงานบคลากรทางสาธารณสขทงจากโรงพยาบาลชมชน สำานกงานสาธารณสขอำาเภอ และ รพ. สต. ผานกระบวนการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน มการทบทวนทกษะการทำาหตถการ ความร การเรยนรรวมกนทโรงพยาบาล การจดเวท แลกเปลยนเรยนรประสบการณการนำาเสนอกรณศกษาเยยมบาน นำามาแลกเปลยนประสบการณกนในทมสหวชาชพ ทำาใหเกดองคความรใหมขนแลวสามารถนำาไปปฏบตจรงในพนทไดอยางมนใจ กอใหเกดประโยชนตอผปวยและครอบครว และชวยสงเสรมการมสวนรวมของเจาหนาทสาธารณสข ในระดบผปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมไดเปนอยางด ทำาใหม ประชาชนผพการและผดอยโอกาส ในชมชนชนบท

185

สามารถไดรบบรการทมคณภาพไดอยางทวถง ไดรบการดแลชวยเหลออยางเปนระบบและตอเนอง

การเตรยมการ 1) เขารวมประชมรบฟงแนวคดการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน ครงท 1 วนท 26 พฤษภาคม 2554 ณ โรงแรมทอปแลนด จงหวดพษณโลก และครงท 2 วนท 21 มนาคม 2555 ณ โรงแรมโอฆะนคร จงหวดพจตร 2) ประชมเพอคนหาแนวทางการดำาเนนงานใน คปสอ. เพอสรางความเขาใจรวมกนของผอำานวยการโรงพยาบาลชมชน สาธารณสขอำาเภอ ผอำานวยการ รพ. สต. และเจาหนาท 3) ประเดนในการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน เปนดงน 3.1 พฒนาพยาบาลวชาชพ และพยาบาลเวชปฏบต ในการตรวจรกษาโรคเรอรง โดยพยาบาล และพยาบาลเวชปฏบตมาเรยนรท รพ.วชรบารม 3.2 พฒนาระบบงานในคลนคโรคเรอรง รพ.สต. โดยพยาบาลและนกวชาการ แลกเปลยนเรยนรใน รพ.สต. 3.3 พฒนาพนกงานชวยเหลอคนไข รพ.สต. โดยเรยนรท รพ.วชรบารม 3.4 พฒนาศกยภาพ อสม.เรองการวดสญญานชพ/การเจาะเลอดดวยเครองเจาะนำาตาล ปลายนว (DTX) พรอมแปลผล

186

แนวทางในการดำาเนนงานตอไปวางแผนดงน 1) จดทมผเรยน รวมกบทมนำาโรงพยาบาลและสาธารณสขอำาเภอ ซงผเรยนประกอบดวย พยาบาล และพยาบาลเวชปฏบต นกวชาการสาธารณสข พนกงานชวยเหลอคนไข รพ.สต. และ อสม. 2) การประเมนผเรยนกอนออกแบบโปรแกรมการเรยน 3) การจดตารางเรยน 4) การเตรยมผสอน ประกอบดวย แพทย พยาบาล เปนตน 5) การจดเตรยมสถานท ประกอบดวยโรงพยาบาลชมชนและ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล 6) การออกแบบประเมนผลการเรยนร

187

กรณศกษาโรงพยาบาลมโนรมย

จงหวดชยนาท

188

การดำาเนนงาน โครงการพฒนาศกยภาพผใหบรการปฐมภม (CBL) โรงพยาบาลมโนรมย เพอใหมการพฒนาระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอของเครอขายบรการสขภาพโรงพยาบาลมโนรมย ใหมประสทธภาพ และมการทำางานเปนทม จงมการจดทำาโครงการพฒนาศกยภาพผปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน

วตถประสงค

1. พฒนาทกษะศกยภาพการตรวจรกษาเบองตนของบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม 2. สรางความมนใจแกเจาหนาท ในการใหบรการตรวจรกษาในระดบปฐมภม 3. เพอสรางความไววางใจแกผรบบรการ ในการรบบรการตรวจรกษาในระดบปฐมภม 4. เพอสรางคณคาและศกดศรแกเจาหนาท ในการใหบรการตรวจรกษาในระดบปฐมภม 5. เพอสรางความสมพนธทด ระหวางเจาหนาททใหบรการสขภาพในระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ ในการประสานงาน (coordination) ดแลผปวยใหมคณภาพ 6. เพอพฒนาการทำางานเปนทมรวมกน ใหสามารถทำางานแทนกนได (Polyvalent) ในหนวยบรการปฐมภม

189

กระบวนการจดการเรยนการสอน

การเตรยมการ 1. รวบรวมองคความร ประชมรบฟงแนวคดประชม เรอง “การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน: ยทธศาสตรการพฒนาบรการปฐมภม” วนท 26 มค. 2553 จดโดยคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร ณ โรงแรมทอปแลนด จงหวดพษณโลก ทบทวนวรรณกรรม เตรยมความพรอมกอนการดำาเนนงานโครงการ CBL สงเคราะหประสบการณเดมในการดำาเนนงานพฒนาบรการปฐมภม ของโรงพยาบาลและเครอขายหนวยบรการปฐมภม 2. วเคราะหสถานการณพนท รวมกบผอำานวยการโรงพยาบาลและพดคยกนระหวางทมงานของเครอขายสขภาพระดบอำาเภอ 3. ชแจงในการประชม คปสอ. มการพดคยกนระหวางผทเกยวของ เชน พยาบาลวชาชพทปฏบตงานในสถานอนามย นกวชาการสาธารณสขของสำานกงานสาธารณสขอำาเภอ สถานอนามย และพยาบาลหวหนางานของโรงพยาบาลมโนรมย 4. วางแผนการดำาเนนงานการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน รวมกบทม มน และทม คปสอ. เพอหาแนวทางการดำาเนนงานรวมกน เปดโอกาสใหทมนกวชาการ ผดำาเนนงานพนทแลกเปลยนเรยนร รวมกน สรางขอตกลงรวมกนในการทำางานเปนทม โดยจดประชมในวนท 23 กพ. 2553 เวลา 9.00-12.00 น.

190

lทมคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร ทปรกษาโครงการฯลงพนท ตรวจเยยม ใหคำาปรกษา แกพนทพรอมเยยมชมการทำางานของ สอ. อำาเภอมโนรมย และ สอ. ตำาบลวดโคก เวลา 13-15 น. เพอศกษารปแบบงาน เกบขอมลปญหาในการปฏบตงานจรงของเจาหนาทสถานอนามย และสรางสมพนธภาพ ในการดำาเนนงาน CBL ตอไป การลงพนทใหคำาปรกษา ระยะท 2 มวตถประสงค เพอตดตามผลการดำาเนนงาน วางแผนการดำาเนนงานในกจกรรมเสรม และเรยนรรวมกนในการกระบวนการดำาเนนงาน CBL เกยวกบปญหา อปสรรค และแนวทางแกไข ในวนท 26 พฤษภาคม 2553 โดย มหาวทยาลยนเรศวร และ สปสช.เขต 3 นครสวรรค ทงนทประชมมแนวทางการดำาเนนงาน CBL ดงน

191

4.1 กจกรรมหลก คอ การเรยนโดยใชโรงพยาบาลอำาเภอเปนฐาน 4.2 กจกรรมเสรม ป 2553 คอ 4.2.1 จดระบบการใหคำาปรกษากบแพทยในโรงพยาบาลผานทางโทรศพทและบนทกไวเปนหลกฐานแตการบนทกยงดำาเนนการไมครอบคลมทกสถานบรการ 4.2.2 การแลกเปลยนเรยนร ในทมระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ โดยใชเทคโนโลยสารสนเทศ (Web blog) แตยงไมมสถานบรการเขามารวมกจกรรม เนองจากขาดการกระตนอยางจรงจง และเจาหนาทยงไมคนชนกบการใชเทคโนโลย

5. การจดทมผเรยน กำาหนดผทจะตองเรยน ไดแก พยาบาลวชาชพ นกวชาการสาธารณสข เจาพนกงานสาธารณสขชมชน ของสำานกงานสาธารณสขอำาเภอและสถานอนามยทกแหง ใหผเรยนกำาหนดตารางเรยนและจำานวนผเรยนเองตามความสะดวกในการมาเรยนร แลวแจงผประสานงานในการจดทำาตารางเวลา

192

lไมไดกำาหนดวาตองมพยาบาลวชาชพคละกบนกวชาการสาธารณสข ในบางรอบจงมเฉพาะนกวชาการสาธารณสข lกำาหนดการเรยนรครงละ 2 วน lกำาหนดใหสงเจาหนาทเขาเรยนรสถานบรการละ 1 คน/ครง ทำาใหมเจาหนาทอยปฏบตงานทสถานบรการแหงละ 1-2 คน lกำาหนดตารางเรยนเดอนแรก(มถนายน 2553) จำานวน 6 รนๆ ละ 4 คน lเดอนกรกฎาคม 2553 จดการเรยนการสอนเรองโรคความดนโลหตสง โดยมจดประสงคเพอเปดคลนกโรคความดนโลหตสงใหครอบคลมทกสถานบรการ 6. การจดเตรยมตารางเรยน lป 2553 ยงไมมการกำาหนดตารางเรยนลวงหนา เนองจากทงผสอนและผเรยนยงตองการเวลาในการเรยนรรปแบบการจดการเพอใหเกดความลงตว เหมาะสมกบบรบทของหนวยงานมากทสด การเรยนจะเรยนจากการปฏบตงานจรงในโรงพยาบาลชมชน ในวน เวลา ทผเรยนสะดวก เพอใหเกดความผอนคลายมากทสด กลาวคอ ผเรยน ไมกงวลกบภาระงานทปฏบตในหนวยงาน lเดอนมถนายน 2553 จงจดการเรยนรในเรองการรกษาโรคทวไป แลวพจารณาจดการเรยนรตามความจำาเปนและเปนประโยชนตอการพฒนาบรการปฐมภม โดยเดอน กรกฎาคม 2553 กำาหนดการเรยนรเรองการรกษาโรคความดนโลหตสง เพอสงกลบผปวยโรคความดนโลหตสงทไมมภาวะแทรกซอน ใหสถานอนามยใกลบานดแลรกษาตอเนอง

193

7. การจดเตรยมทม แพทย พยาบาล และทมงานในโรงพยาบาล เนองจากผทดแล CBL คอ ผอำานวยการโรงพยาบาล จงไดมการชแจงทมพยาบาลของหนวยงานตางๆในโรงพยาบาลใหทราบถงกระบวนการดำาเนนงาน ซงโรงพยาบาลมโนรมยเคยดำาเนนกจกรรมลกษณะนมากอนแลว lเตรยมประสานงานและสถานท การประสานงานเพอจดการใหบคลากรเขารวมกจกรรม มอบใหผชวยสาธารณสขอำาเภอ เปนผประสานโดยตรงกบผอำานวยการโรงพยาบาลมโนรมย 8. การชแจงกอนเรมเรยน เชญผทเกยวของ เชน หวหนางานอบตเหตฉกเฉน ผปวยนอก ผปวยใน ซงเปนหลกในการจดการเรยนรในโรงพยาบาลมาเตรยมความพรอมรวมกบคณะทำางานจากสำานกงานสาธารณสขอำาเภอ

การดา เนนกจกรรมการเรยน

กจกรรมหลก 1. มการประเมนตนเองกอนการเรยนโดยใชแบบประเมนตนเองตามททมงานไดกำาหนดไว คอ ประเมนวา “ทำาไดแลว” “ยงทำาไมได” และมการประเมนตอกรณ “ยงทำาไมได” วามความตองการเรยนรหรอไม

194

2. วเคราะหขอมลเนอหาวชาการทตองการเรยนรและจดลำาดบ 3. กำาหนดรปแบบการเรยนในโรงพยาบาล เปนแบบการเรยนในระหวางตรวจเยยมผปวยพรอมกบแพทย เพอสรางบรรยากาศในการทำางานเปนทมรวมกน

4. หลงการเรยนรทกคนตองเขยนบนทกกจกรรมการเรยนร โดยเลอกเขยนเฉพาะสงทตนเองไดเรยนรใหมเพมเตมจากเดม ซงแตละคนจะเขยนไมเหมอนกนถงแมจะมาฝกงานเวลาเดยวกน ดแลผปวยรายเดยวกน

195

กจกรรมเสรม 1. การจดประชมวชาการระดบสถานอนามยโดยเจาหนาทสถานอนามยหมนเวยนกนเปนวทยากรถายทอดความรกนเอง โดยเรองทมการจดวชาการ ไดแก การรกษาเบองตนโรคไขเลอดออก โรคทเกดจากการนงทำางานนาน การเคลอบฟลออไรด การใหรหส ICD10 for PCU 2. การจดประชมวชาการโดยเชญวทยากรนอกหนวยงาน สวนใหญเปนการเชญวทยากรจากโรงพยาบาลมโนรมย เรองทมการจดวชาการ ไดแก การตรวจห การควบคมและปองกนการตดเชอ และหตถการทจำาเปน

196

3. การเขารวมประชมเวทวชาการรวมกบโรงพยาบาลมโนรมย ไดแก เรอง คลนกเบาหวาน พฤตกรรมบรการ Dizziness HT โรคกระเพาะ ACS เปนตน 4. การรวมกนศกษาวธการพฒนาคณภาพสถานบรการดวยกระบวนการ PCA

5. การนำากระบวนการสนทรยสนทนามาใชในการพฒนาบคลากรทงเครอขาย

6. การเรยนรวธการกำาหนดจดคณภาพของสถานอนามยโดยทม HNQA ของโรงพยาบาลมโนรมยเปนวทยากร

197

การประเมนผลการเรยน

1. จำานวนผเขาเรยนรรอยละ 92.30 (24/26) 2. ประเดนสำาคญทไดจากการเรยนรของผเรยน (มถนายน-สงหาคม 2553) มดงน การดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงจนสามารถนำาไปเปดคลนกบรการรกษาผปวยกลมนใน รพ.สต./สอ. ทกแหง เชน หลกการเลอกใชยาและยารวม ขนาดยาแตละชนด การออกฤทธและอาการขางเคยงของยา การปรบยา การซกประวตเพมเตมทจำาเปน การใหคำาแนะนำาทเหมาะสมกบผปวยแตละราย การปรบพฤตกรรมผปวยฯ ทำาให รพ.สต./สอ. สามารถรองรบบรการผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ไดอยางนอยรอยละ 70 ของจำานวนผปวยกลมนทงหมด การตรวจรกษาโรคทพบบอย ไดแก โรคซด ถายเหลว Dyspepsia ปวดหลง วงเวยน ผนคน UTI ตกขาว ตาอกเสบ ปวดเขา โรคหอบหด ไขเลอดออก เทคนคการซกประวต การตรวจรางกาย ผปวยหายใจหอบเหนอย ผปวยถายเหลว ผปวยไขเลอดออก ผปวยวงเวยนศรษะ ผปวยปวดทอง ผปวยชก การตรวจทางชองคลอด ผปวยทปวดทองสวนลาง การใช Pain scale การแยก lesion ระหวาง Peaderous dermatitis กบ Herpes Simplex และ Herpes Zoster การตรวจ CVA tenderness ผปวยปวดศรษะไมเกรนทอายมากกวา 50 ป การประเมนผปวย การสงตอขอมลผปวยทางโทรศพท กอนการสงตอการทำาหตถการ ไดแก การทำาแผลผปวยดวยนำาเชอม การเยบแผลแบบ Mattress suture การถอดเลบ เทคนคการทำา I&D การใสคาสายสวนปสสาวะ

198

การเลอกใชยา steroid ตามความแรงของยา ความถของการฉดยา steroid เขาขอ ลกษณะของผปวยทไดรบยา steroid มานาน การลดขนาดยา steroid แกไขความรผดทคดวาการเวยนศรษะ บานหมน เกดจากการม ไขมนในเลอดสง ไดเรยนรการวนจฉยอาการดวยวธ Dix-Hallpike และวธการรกษา อาการเวยนศรษะ ชนด BPPV ดวย The Brandt-Daroff Exercises 3. ผเรยนสงแบบบนทกกจกรรมการเรยนรรายบคคล รอยละ 50

การนำาผลการประเมนมาใชในการวางแผนจดทำาแนวทางการเรยนในระยะตอไป 1. ป 2554 พฒนาใหมคลนกโรคความดนโลหตสงทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทกแหง 2. ปรบปรงกรอบรายการยาและเวชภณฑของโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพตำาบลทกแหง 3. พฒนาการดำาเนนงานจากป 2553 คอ โดยจดใหมมการเขามา turn ใน รพ. เดอนละครงหมนเวยนมาแหงละ 1 คน วางแผนจดการแลกเปลยนเรยนร (Knowledge sharing) ใน รพ.สต.ประชมวชาการเครอขายทกวนศกร และพฒนาทกษะเจาหนาทเรองการถายภาพ/การใช internet /การสง mail ทมรปภาพ ฯลฯ 4. กำาหนดหลกสตรการเรยนร อยางเปนระบบ 5. การขนทะเบยนคนไขทมอาการทางคลนกทนาสนใจและเปนตวอยางในการเรยนรทางคลนกเอาไว เชน คนไขทม mur mur เมอเราตองการใหผเรยน/นกศกษาไดเรยนรจาก case จรง สามารถจดใหมการเรยนรในชมชนไดจรง

199

กรณศกษาโรงพยาบาลตาคลจงหวดนครสวรรค

200

ความเปนมาของการพฒนาการเรยนร

เครอขายบรการสขภาพ (CUP) ตาคล จงหวดนครสวรรค รบผดชอบ พนท 10 ตำาบล จำานวน 125 หมบาน ประชาการจำานวน 113,163 คน สทธบตรประกนสขภาพ (UC) 99,922 คน โดยมโรงพยาบาลสงเสรม สขภาพตำาบลในเครอขายจำานวน 16 แหง ไดดำาเนนการพฒนาระบบบรการสขภาพระดบปฐมภมมาอยางตอเนอง โดยมเปาหมายใหหนวยบรการปฐมภมในพนทมการเขาถงบรการ มความตอเนองของการใหบรการเบดเสรจผสมผสานและเปนองครวม มการประสานงานและการมสวนรวมของชมชน การจดใหมการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน เพอพฒนาสมรรถนะของผใหบรการในปฐมภมทมอยในชมชนและใชทรพยากรทมอยใหเกดประโยชนสงสด โครงการการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context Based Learning : CBL) เปนการสรางระบบบรการปฐมภมใหมความเขมแขงเปนการบรหารงานสถานบรการทมอยในชมชนและพฒนาระบบอยางกลมกลนทมอยแลวในชมชนจากการเรยนรกนเองตามบาน มาเปนการเรยนการสอนอยางเปนทางการ ควบคกบมการพฒนาการบรหารจดการในระดบพนทจะทำาใหผใหบรการทำางานรวมกนเปนทม มศกดศรเชงวชาการไมนอยกวาทมผใหบรการในโรงพยาบาลโดยมเปาหมายเพอพฒนาสมรรถนะของผใหบรการปฐมภมทอยทสถานบรการทอยในชมชน โดยใชทรพยากรทมอยภายในอำาเภอใหเกดประโยชนสงสด นนหมายถงการพฒนาระบบบรการสาธารณสขในระดบอำาเภอ ซงการพฒนาระดบนมความสำาคญในการพฒนาบรการปฐมภม เพราะในระดบอำาเภอม

201

ศกยภาพมากพอ ในการรองรบนโยบายจากสวนกลาง พรอมกบรบความรความตองการและความจำาเปนในพนท ทำาใหเกดความสมดล เมอตองมการตดสนใจ เพอพฒนาระบบบรการโดนรวม ขณะเดยวกนระบบบรการสาธารณสขในระดบอำาเภอเออตอการเกดระบบสาธารณสขแบบบรณาการ ในการทำาใหเกดการผสมผสานของโรงพยาบาลและปฐมภมอยางเปนระบบไมมชองวาง ไมซำาซอน ซงมการบรณาการทงเชงปฏบตการและเชงบรหารจดการ ทงนผลลพธดงกลาวมผลตอสขภาพของประชาชนโดยรวมเครอขายบรการสขภาพตาคลไดเหนความสำาคญของการพฒนาดงกลาว จงไดจดทำาโครงการการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน(Context Based Learning:CBL) ขนอยางตอเนองและเปนปทสองทงนเพอ พฒนาศกยภาพบคลากรในเครอขายใหสามารถดำาเนนการและบรการในเครอขายบรการสขภาพตาคลไดอยางมคณภาพ

วตถประสงค

1. เพมศกยภาพและพฒนาทมผบรหารระดบใน CUP ตาคล 2. เพมศกยภาพและพฒนาผใหบรการในโรงพยาบาลสงเสรม สขภาพตำาบลจนเกดความมนใจในการใหบรการในชมชน 3. เพมกจกรรมใหบรการของทมผใหบรการในโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพตำาบล ใหเปนไปตามมาตรฐานและมคณภาพ

202

แนวคดการพฒนา การพฒนาระบบบรการปฐมภมทผานมาของเครอขายบรการสขภาพตาคล ไดพฒนาใหเปนไปตามทศทางการพฒนาระบบบรการระดบปฐมภมของประเทศทเนนการบรการแบบเครอขาย จงไดมการพฒนาการบรการ และการบรหารจดการ โดยเฉพาะการพฒนาบคลากรในเครอขายทเครอขายบรการสขภาพตาคล ไดดำาเนนการมากวา 30 ป โดยมแนวคดดงน 1. ใชแนวคดการเรยนใชแนวคดการเรยนรจากการฝกปฏบตงานจรงในสถานทจรง (Learning by doing) เปนแนวคดทตองการใหเกดประสทธภาพในการเรยนร จำานวนกลมคนไมมาก เพราะตองใหผเรยนฝกปฏบตจรงจากสถานทจรง เนนใหผเรยนเกดทกษะ (Skills) จากการปฏบตงานจรง โดยผสอนจะตองตดตามเพอชแนะวาขอใดพงปฏบตหรอไมปฏบต และเหมาะสมสำาหรบลกษณะงานทตองใชทกษะอยางบคลากรสาธารณสข จงไดกำาหนดกจกรรมการเรยนร โดยใชสถานทโรงพยาบาลชมชนเปนแหลงเรยนรหรอเรยกวาการเรยนรโดยใชโรงพยาบาลชมชน เปนฐาน 2. ยดผปวยเปนศนยกลาง การกำาหนดแผนการพฒนาบคลากรนนไดคำานงถงความตองการทจำาเปน (Need) ของผปวยเปนหลกในการพฒนา 3. ปฏรประบบโดยใชประชาชนเปนฐาน ในการพฒนา 4. การสรางนโยบายรวมกบผนำาชมชน 5. การสรางผนำาการเปลยนแปลงในระดบชมชน

203

กระบวนการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน

เครอขายบรการสขภาพตาคลดำาเนนการพฒนามาเปนปทสองดงนกระบวนการพฒนาในปน จงไมไดเรมตนจากการแตงตงคณะกรรมการ แตเปนกระบวนการทดำาเนนการตอเนองของการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) สามารถสรปกระบวนการดำาเนนการไดทงหมด 5 กระบวนการหลก สรปดงภาพตอไปน

ภาพท 13 แสดงกระบวนการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน CUP ตาคล

รายละเอยดดงน 1. ประเมนความจำาเปนในการพฒนา การประเมนความจำาเปนในการพฒนาในระยะทสองของการดำาเนนการ CBL ผบรหารโครงการไดประเมนอยางผสมผสาน จากหลากหลายวธการ คอ จากการสอบถามบคลากรโดยใชแบบสอบถาม จากการวเคราะหขอมลจากปญหาสขภาพปญหาการบรการเพอวเคราะหลงไปถงสมรรถนะทขาดไป และประเมนจากงานนโยบายใหมทไดรบมาจากกระทรวงสาธารณสข ซงการประเมนครงน ไดสวนขาดทตองเตมใหกบ

204

บคลากรคอ การวางแผนการบรหารคณภาพใหกบกลมผบรหาร การวางยทธศาสตรการพฒนาในสขภาพในระดบชมชน และทกษะทจำาเปนการของผปฏบตโดยตรง พบวาตองการเพมเตม 16 คน เชน การคลอดฉกเฉน การคำานวณ IV เปนตน

2. กำาหนดวตถประสงคของการพฒนา มการกำาหนดวตถประสงคของการพฒนาเปนไปตามผลการวเคราะหนโยบายและการประเมนความจำาเปนในการพฒนาในกลมบคลากร ซงแบงวตถประสงคเปน 2 ระดบของการพฒนา ไดแก วตถประสงคระยะสนคอ การสรางความรทกษะบคลากรใหเกดความมนใจในการบรการ วตถประสงคระยะตอมา คอ การพฒนาระบบบรการสขภาพทรอบดานทงดานบรหาร ดานบรการ และดานการมสวนรวมของชมชน

3. จดโปรแกรมการเรยนร เพอการพฒนาบคลากรใหมความพรอมในการบรการใหมคณภาพ ไดกำาหนดการเรยนรดงน 3.1 การเรยนรโดยใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐาน เปนการนำาบคลากรจากสถานอนามย หรอ รพ.สต. เขารบการเรยนรในโรงพยาบาล ในกลมผใหบรการ และในกลมผบรหาร 3.2 การเรยนโดยใชบรบทของผเรยนเปนฐาน เปนการเรยนในลกษณะการมผสอนเปนผรวมเรยน ลงไปเปนผรวมปฏบตงานดวยในระดบชมชน 3.3 กจกรรมเสรม เปนการอบรมใหกบบคลากรการจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนรการนเทศตดตาม การใหคำาปรกษาทางไกล

205

4. การจดการเรยน 4.1 การเรยนรโดยใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐาน เปนการนำาบคลากรจากสถานอนามย หรอ รพ.สต.เขารบการเรยนรในโรงพยาบาล มาเรยนรจากการปฏบตจรงและเรยนกบผทมประสบการณตรง ในกลมผใหบรการป 2555 มความตองการทจะพฒนาความรทกษะในการรกษา การตรวจรางกายและการทำาหตถการตางๆ เชน การทำาคลอดฉกเฉน การคำานวณใหนำาเกลอ การใหวคซนเดก การฉดอนซรน การตรวจครรภ เปนตนดงนนสถานทเรยนจงเปนจดบรการทหองฉกเฉน และหองสงเสรมสขภาพ และเปนตดตามการ Round Word ลกษณะการเรยนเนนการฝกปฏบตใหสามารถทำาได ในกลมผบรหาร ไดมการพฒนาในเรองการวางแผนยทธศาสตร การบรหารคณภาพ แบบปฏบตการ โดยผสอนคอ ผอำานวยการและบคลากรในโรงพยาบาล ทมบทบาทในการวางแผนยทธศาสตรของโรงพยาบาลและบรหารในโรงพยาบาล เปนการอบรมเชงปฏบตการ ทงนเพอสนบสนนใหเกดบรการทมคณภาพในเครอขาย 4.2 การเรยนโดยใชบรบทของผเรยนเปนฐาน เปนการเรยนในลกษณะการมผสอนเปนผรวมเรยน ลงไปเปนผรวมปฏบตงานดวยในระดบชมชน เปนการเรยนรในลกษณะรวมเรยน รวมสอนกบเครอขายในชมชน รวมทงบคลากรจากโรงพยาบาล จาก รพ.สต.กลม อสม. ผนำาชมชน และ อบต. เปนการเรยนการสอนการสรางและใชแผนททางเดนยทธศาสตร อบรมทงหมด 12 แหงๆละ 40 คน ใชเวลา 2 วน ผนำากระบวนการ คอ

206

ผอำานวยการโรงพยาบาล ทงนเพอเปนการสงเสรมการมสวนรวมดานสขภาพของประชาชน องคกรปกครองสวนทองถน และภาคเครอขายสขภาพ 4.3 กจกรรมเสรม 4.3.1 การอบรมใหกบบคลากรในเครอขาย และเครอขายในชมชน คอ อบรม R2R ใหแกบคลากรในเครอขายบรการสขภาพตาคล อบรมทมกคนชพใหกบบคลากรใน รพช. รพ.สต.และทมกชพ มลนธในชมชน 4.3.2 การจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนร ระหวางโรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล และชมชน โดยเฉพาะในเรองทเกยวของกบ อนามยแมและเดก การดแลผพการ ผสงอาย และงานสขภาพจต 4.3.3 การนเทศตดตาม การใหบรการการดแลผปวยท รพ.สต. เพอเปนทปรกษา 4.3.4 จดระบบใหคำาปรกษาทางไกล จงได การตดตง Web Camera ใน รพ.สต. 16 แหง เพอสอสารขอคำาปรกษาการใหบรการตางๆ

กจกรรมทสงเสรมสนบสนนการพฒนาระบบบรการสขภาพปฐมภม การเรยนรของบคลากรการปฏบตงานของผเขารบการอบรมอยางเดยว อาจไมสามารถนำาไปปฏบตใหเกดผลอยางมคณภาพได หากไมมการพฒนาระบบๆอนรองรบดวย มจงกจกรรมทสงเสรมสนบสนนการพฒนาระบบบรการสขภาพปฐมภม ดงน 1. ปรบปรงสถานบรการท รพ.สต.ใหเปนทรองรบการรกษา เชน หองใหบรการแพทยแผนไทยและกายภาพบำาบด

207

2. พฒนาระบบบรการเชงรก ในกลมโรคเรอรง 3. จดระบบบรการการแพทยฉกเฉน

5. ประเมนผล เปนการประเมนจำานวนผเขารวมการเรยนร และประเมนผลในการบรการในกจกรรมตางๆ โดยทมแบบบนทกของตดตามงานและประเมนผล ตงแตการประเมนความตองการของผเรยน การเรยนรในโรงพยาบาลตามโปรแกรมทกำาหนด และการประเมนผล ผลการเรยนร พบวา มผเขารบการฝกหตถการในป 16 คนตามสวนขาดทตองการพฒนา และผเขารวมเรยนรมความมนใจในการบรการและภมใจทไดใหบรการตามทไดรบการฝกปฏบต บคลากรในเครอขายบรการสขภาพ ไดเขารวมการจากการเรยนโดยใชบรบทของผเรยนเปนฐาน สงผลใหเกด ในเรองการสรางและใชแผนททางเดนยทธศาสตร พบวา เกดผลลพธดงน - นวตกรรมโมเดลตนไม SRM CUP ตาคล ระดบตำาบลชมชนได - แผนททางเดนยทธศาตร โรคเบาหวานความดนฯ - แผนททางเดนยทธศาตรงานแมและเดก และ - แผนททางเดนยทธศาตรงานสขภาพจต

208

สรปบทเรยนผลการจดการเรยนของเครอขายบรการสขภาพ

1. ผลลพธตอบคลากร จากการสมภาษณผเรยนและผสอนสรปไดดงน 1.1 การจดการเรยนรลกษณะดงกลาวทำาใหผปฏบตการ รกษาพยาบาลเกดความมนใจในการรกษา โดยเฉพาะหตถการตางๆ ท เราจำาเปนตองใหบรการในชมชน กสามารถใหบรการได เชน การถอดเลบ เปนตน 1.2 เปนการเรยนรทสะดวกสำาหรบผเรยน เพราะสามารถเลอกเรยนในสงทเราตองการเรยนหรอตองการเพมความร หรอทกษะ 1.3 ทำาใหเกดความภมใจตอการทำางาน เนองจากผปฏบตใน รพ.สต.มองวาเรยนดานรกษาพยาบาลมานอยกวาโรงพยาบาลคนดถก แตการเรยนในโครงการ CBL ทำาใหศกยภาพตนเองสงขนแมไมเทยบเทาแตกบรการได อยางภมใจ 2. ผลลพธตอองคกรระบบ 2.1 เกดสมพนธภาพทแนบแนนมากขน สงผลตอการบรหารจดการในภาพรวมของเครอขาย รวมเปนหนงเดยว การทำางานตอบสนองนโยบายมความรวดเรว 2.2 เกดระบบบรการทเชอมโยงระหวางโรงพยาบาลชมชน และรพ.สต. ลงถงชมชนเปนหนงเดยว ซงเกดผลดตอประชาชนผรบบรการ ทจะไดรบบรการทตอเนองเชอมโยง 2.3 เกดการพฒนาระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ ในภาพรวม ซงเปนเปาหมายทตองการของการพฒนาแบบ CBL

209

ปจจยแหงความสา เรจ

1. ผอำานวยการโรงพยาบาลมภาวะผนำา สามารถจงใจบคลากรในเครอขายในการพฒนาตนเองและพฒนาระบบบรการ เปนเปนแบบอยางทดของการเปนนกบรหาร และนกวชาการ นอกจากนมความมงมน มวสยทศน ทจะพฒนาระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ 2. สาธารณสขอำาเภอและบคลากรในสำานกงานสาธารณสขอำาเภอ มวสยทศนและมมมองการพฒนาแบบระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ และเขาใจทมา สภาพปญหาสขภาพทตองการ การแกไขปญหาและพฒนาอยางรอบดานจงทำาใหการพฒนาไปในทศทางเดยวกนทงอำาเภอ 3. ทมงานทเปนแกนนำาในการพฒนาบคลากร ทำาอยางตอเนองจรงจง 4. มระบบการเรยนรนโยบาย งานใหมทเขามาอยางเปนระบบ 5. ผปฏบตเปนผปฎบตทด คอ ตอบสนองนโยบายของผบรหารระดบอำาเภอ

210

กรณศกษาโรงพยาบาลหนคาจงหวดนครสวรรค

211

ความเปนมาของการพฒนาการเรยนร

จากการพฒนางานสาธารณสขมลฐาน (Primary Health Care) มากวา 30 ป มการพฒนาสถานพยาบาล การพฒนาบรการ พฒนาการมสวนรวมชมชน มาอยางเปนลำาดบ ตงแตการพฒนา สถานอนามยในโครงการทศวรรษพฒนาสถานอนามย ป 2544 ไดม นโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา ทมงหวงใหประชาชนทกคนเขาถงบรการสขภาพ โดยมหนวยบรการปฐมภม เปนกลไกหลกในการนำานโยบายสการปฏบต ตอมาในป 2552 ไดมงเนนใหความสำาคญสถานอนามยเพมขน คอมการยกระดบสถานอนามย (สอ.) ใหเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ.สต.)เพอพฒนาบรการระดบปฐมภม เพอสรางความมนใจในการรกษาพยาบาลใหกบประชาชน จดสำาคญของการพฒนาสถานอนามยหรอพฒนาบรการระดบปฐมภม ในนาม รพ.สต.นน ตองการพฒนาศกยภาพของบรการสขภาพระดบปฐมภม ใหเปนบรการดานแรกการพฒนาสถานอนามยจะสามารถบรการ ดำาเนนการตาม เปาหมายได ประเดนสำาคญคอ คน ทจะมาบรการหรอดำาเนนการ มความร ความสามารถ ความเขาใจในงานเพยงใด ดงนนจดสำาคญคอศกยภาพของบคลากรทอยในสถานอนามยหรอ รพ.สต.นนเอง จากการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบ CBL และการเขารวมประชมแลกเปลยนเรยนรการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน พบวา การจดการเรยนการสอนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) มหลกการ (Principle)ทเหมาะสมกบบรบทการทำางานคอ เปนการเรยนแบบผใหญ (Adult Education) การเรยนดวยตนเอง (Self – Directed

212

learning) การเรยนจากการปฏบต (Learning by doing) และ การเรยนจากปญหาชวตจรง (Problem – Bared Oriented learning) นนคอเรยนไปดวยทำางานไปดวย ภายใตบคลากรในสถานอนามย/รพ.สต.มจำากด และจำานวนผรบบรการมาก ขณะเดยวกนดานการดแลรกษาผปวยจำาเปนตองมการเรยนรอยางตอเนอง เพราะปญหาสขภาพของประชาชนนบวนมความซบซอนมากขน ดงนนเครอขายบรการสขภาพ หนคา – เนนขามจงไดมงมนทจะพฒนาทรพยากรบคคลโดยเฉพาะในการดแลระดบปฐมภมใหมศกยภาพ ทนสมย และสามารถตอบสนองตอปญหาและความจำาเปน( Need)ของผรบบรการไดโดยใชหลกการของพบวา การจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน(Context-Based Learning)

วตถประสงค

1. เพอพฒนาศกยภาพในการจดบรการปฐมภมของเครอขายหนคา-เนนขาม ใหเกดนวตกรรมในการบรการ และเกดนวตกรรมในการบรหารจดการ ทมคณภาพ ประสทธภาพ 2. เพอพฒนาบคลากรสาธารณสขทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม ใหมความร ความสามารถ และทกษะในการปฏบตงานบรการมากขน 3. เพอใหเกดการแลกเปลยนเรยนรและเกดการทำางานเปนทมของเจาหนาทในเครอขาย

213

กรอบแนวคดการพฒนา

การพฒนาระบบบรการสขภาพปฐมภมของเครอขายบรการสขภาพ หนคา – เนนขาม มงสรางสขภาพของบคคลในชมชน ขณะเดยวกน มงการพฒนาบคลากรในเครอขายควบคไปพรอมกน กรอบแนวคด การพฒนาใน การสรางสขภาพของบคคล ครอบครวและชมชน ภายใตแนวคด “ชมชนเปนเจาของสขภาวะชมชน” สวนการพฒนาบคลากรนนนำาแนวคดใชชมชนเปนฐาน ใช KM เปนเครองมอการเรยนรและจดการความร และใชแนวคดเวชศาสตรครอบครวเปนแนวทางปฏบต และมการบรณาการ ผสมผสานกระบวนการพฒนาทมอยเดม เชนการกำาหนดคากลาง ในการดแลผปวย กบกระบวนการจดการเรยนการสอนแบบใชบรบทเปนฐาน(Context-Based Learning)

กระบวนการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน

จากการดำาเนนการการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) สามารถสรปกระบวนการดำาเนนการไดทงหมด 6 กระบวนการหลก สรปดงภาพตอไปน

214

ภาพท 14 แสดงกระบวนการดำาเนนการการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน CUP

มรายละเอยดดงน 1. ระบปญหาสขภาพ มการสรปขอมลสาธารณสข และนำามาวเคราะหจดอนดบ เพอใหไดปญหาทสำาคญของระดบอำาเภอ โดยการดำาเนนการนนทำาอยางเปนระบบ ในปนปญหาสำาคญคอ โรคเบาหวาน

2. ทบทวนระบบบรการเดม และปรบระบบบรการใหม เปนกระบวนการตอเนองจากขอ 1ไดทบทวนระบบบรการทไดจากการระบปญหาเดมทมอยในทน ไดทบทวนระบบบรการเบาหวาน/ความดนโลหตสง เพอหาสวนขาดทควรดำาเนนการปรบปรง จากนนไดดำาเนนการปรบปรงในสวนทเปนปญหา หรอกาปรบระบบบรการใหม ในทนคอ การพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง แบบครบวงจร เชอมโยงสชมชนมการกำาหนดคากลางทคาดหวงสำาหรบการดำาเนนงานดแลผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง ในกจกรรมสำาคญ 7 กจกรรม ไดแก 1)การเฝาระวง/คดกรอง 2)การใชมาตรการทางสงคม 3)การรกษาพยาบาล 4)การจดสภาพแวดลอม 5)การจดการทพยากร 6)การสอสารและ

215

สารสนเทศ 7) การแลกเปลยนเรยนรโดยมการกำาหนดลกษณะ ทควรจะม/ควรจะเปนภายในเครอขาย การกำาหนดคากลางในแตละดานทำาใหมการพฒนาไดครอบคลมทกดาน ทำาใหเรามองเหนสวนขาด(ปญหา)และวางแผนพฒนารวมกนซงสอดคลองแนวคด CBL

3. แตงตงคณะทำางาน มการตงคณะทำางานและประชมคณะทำางานของเครอขายบรการ เพอกำาหนดขอตกลงรวมกน และกำาหนดทศทางการพฒนาหนวยบรการปฐมภมใชคณะกรรมการ คปสอ.เปนคณะกรรมการอำานวยการ และมการแตงตงคณะทำางาน

4. วเคราะหสวนขาดสมรรถนะ มการศกษาปญหาในพนทโดยไดมการประเมนสภาพปญหาของแตละหนวยบรการและความตองการการพฒนาของบคลากรในระดบปฐมภม ตามระบบใหมทกำาหนดขน ไดมการสอบถามความตองการอบรมของ จนท.ในระดบปฐมภม พบวา เจาหนาทยงขาดความมนใจในความร ทกษะและแนวปฏบต ในการดแลผปวย DM/HT ตองการพฒนา ในเรอง - ทบทวน Update ความรเรองโรคเบาหวาน - อาหารและการออกกำาลงกายสำาหรบผปวยเบาหวาน - การใชยาและการปรบยาในการรกษาผปวยเบาหวานระดบหนวยปฐมภม

216

- เกณฑการประเมนผปวยเบาหวานทตองสงตอมาโรงพยาบาล - การเจาะเลอดเพอสงตรวจ Lab ประจำาป - ทกษะการฉดยา จากนน ใหหนวยปฐมภมไดประเมนตนเองวามสวนขาดอยางไร และรวมกนวางแผนพฒนาตามระบบบรการใหม “ระบบการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง แบบครบวงจร เชอมโยงสชมชน”

5. วางแผนพฒนา กำาหนดกรอบทศทางการพฒนาศกยภาพบคลกรซงจากการประเมนสภาพปญหา ไดกำาหนดกรอบการพฒนารวมกนเรองพฒนาการดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงและกลมเสยง รปแบบการจดการเรยนการสอนเปนแบบการเรยนรโดยใชทฤษฎและหลกการทางเวชศาสตรครอบครวรองรบ และการเรยนโดยใชบรบทของผเรยนเปนฐาน โดยจดอบรมองคความรความเขาใจภายใตหลกการเวชศาสตรครอบครวแกบคลากร รพ.สต.ในอำาเภอทกแหง (Short Course Training)และฝกทกษะทจำาเปน โดยกลมเปาหมายหลกคอ 1) โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลบานเชยน 2) โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลหนองแซง 3) โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลสามงามทาโบสถ

217

กลมเปาหมายรอง คอ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเครอขายบรการสขภาพหนคา-เนนขาม นอกเหนอจากกลมเปาหมายหลก จำานวน 13 หนวยบรการ

6. ฝกอบรมและประเมนผล 1. การจดการเรยนการสอนแบบการจดการเรยนการสอนเปนแบบการเรยนร โดยใชทฤษฎและหลกการทางเวชศาสตรครอบครวรองรบ การพฒนาศกยภาพบคลากรโดยใชกระบวนการการจดการเรยนรโดยใชบรบทของพนทเปนฐาน (Context-based learning) เพอใหเกดการเรยนร โดยวธการจดอบรมพฒนาความรและทกษะ จนท. ฟนฟความร เกยวกบโรคเบาหวาน ความดนฯ โดยไดดำาเนนการอบรม ใหแกเจาหนาททกแหง ทำาใหเจาหนาทไดแลกเปลยนเรยนรและมแนวทางปฏบตรวมกนระหวางโรงพยาบาลและหนวยบรการปฐมภม 2. การเรยนโดยใชบรบทของผเรยนเปนฐาน ไดฝกทกษะใหกบบคลากรสาธารณสข เปนทกษะเกยวของกบโรคเบาหวาน ทบคลากรตองการไดรบการพฒนาซงม จนท.ตองการพฒนาทกษะในเรองการสอนฉดยา 2 แหง คอ ทบานเชยน และ บานไรสวนลาว ซงไดมการสอนทบทวนเรยบรอยแลว สามารถปฏบตได 3. พฒนาศกยภาพ อสม. เปน อสม.เชยวชาญ พฒนา อสม. รพ.สต.ละ 5 คนเพอเปนกลไกหนงในการเฝาระวง/ตดตามผปวยและใหคำาแนะนำาทถกตอง โดยมวตถประสงคให อสม.มความเขาใจในการใชแบบคดกรองและการคดกรอง ทงนเพอให อสม.ทำางานรวมกบ รพ.สต.ไดโดยไดอบรม อสม.เชยวชาญ เมอ 28 ก.พ.2555 ในหวขอความรเรอง

218

DM/HTภาวะแทรกซอน/การเฝาระวงอบรม นอกจากนยงมการฝกทกษะ การวด BP การเจาะ DTX การตรวจเทา การบรหารเทา และการตรวจตาโดยใช Amsler Grid อบรมในกลมอสม.เชยวชาญ DM/HT 4. กจกรรมเสรม โดยการจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนรมการประชมแลกเปลยนเรยนร 1 ครง นำาเสนอเรองเลาในการพฒนาการดแลผปวยเบาหวานของ รพ.สต.หวยงและแลกเปลยนเรยนรการดำาเนนงานคลนกเบาหวานในระดบ รพ.สต.

กจกรรมทเสรมการใชศกยภาพบคลากร และเพอระบบบรการทด กจกรรมเสรม ทชวยใหเกดการบรการผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง แบบครบวงจร คอ 1. ประสานภาคประชาชน แกนนำาประชาชนกลมตางๆ ประสาน ชแจง อสม.ในพนทเพอสรางการมสวนรวมในการพฒนาการดำาเนนงาน โดยแตละ รพ.สต.ชแจงกรรมการพฒนา รพ.สต.อสม.ในพนทเพอทราบโครงการ และกำาหนดบทบาททเกยวของ 2. พฒนาระบบอนควบคกบการพฒนาคน คอ พฒนาระบบสงตอการรกษาใหผรบบรการไดรบการดแลอยางตอเนองกบโรงพยาบาลแมขาย และพฒนาระบบการดแลผปวยทบาน

219

ผลทเกดจากการจดการเรยนการสอน

1. ผลการอบรม 1.1 เครอขายบรการสขภาพหนคา-เนนขาม ไดดำาเนนการพฒนาศกยภาพหนวยบรการปฐมภมทกแหง (15 แหง) เรอง การสอนฉดยา 2 แหง คอ ทบานเชยน และ บานไรสวนลาว ซงไดมการสอน ทบทวนเรยบรอยแลว สามารถปฏบตได สวนทกษะอนๆ สวนใหญ เจาหนาทสามารถทำาไดมากอนแลว 1.2 อบรม อสม.ในความรบผดชอบของหนวยบรการปฐมภม ทกแหงแหงละ 5 คน รวม 90 คนประเมนศกยภาพ อสม.ทผานการอบรม พบวา อสม.ทผานการอบรม สามารถปฏบตในเรอง การใชแบบคดกรอง DM/HT การวด BP การเจาะ DTX ไดและมบทบาทชวยดแลผปวย DM/HT ในชมชนโดยชวย จนท. รพ.สต.ใหบรการ วด BP เจาะ DTX ในการบรการคลนก DM/HT และ เปนผชวย จนท. รพ.สต. ในการใหความรและฝกปฏบตในการคดกรอง DM/HT แก อสม.ในเขต 2. ผลทเกดขนกบระบบบรการ 2.1 มการจดคลนกใหบรการผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงใน รพ.สต.ทกแหง 2.2 มระบบทเชอมโยงการดแลผปวยระหวาง รพช.และ รพ.สต. ทำาใหสามารถดแลเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนในผปวยเบาหวานถงระดบ รพ.สต. 2.3 รพ.สต.มนวตกรรมในการดแลผปวยเบาหวาน เชน

220

รพ.สต.หวยง ม บตรอจฉรยะในการคดกรองผปวยเบาหวาน ม Dot DM ในผปวยเบาหวาน ทกนยาไมถก รพ.สต.วงไกเถอน มการจดบรการคลนกเคลอนทในชมชน เปนตน ซงทง 3 ขอบรรลตามวตถประสงคทกำาหนด

สงทจะดา เนนการตอไป

- การอบรมเจาหนาทในการตรวจเทา ตรวจตา ในกลมทยงไมไดรบการอบรม - การประเมนสมรรถนะรายบคคลทชดเจนขน

221

กรณศกษาโรงพยาบาลพยหะครจงหวดนครสวรรค

222

ความเปนมาของการพฒนาการเรยนร

ตามนโยบายของรฐบาลดานสาธารณสข ทมงเนนปรบปรงระบบบรการสาธารณสข ใหมคณภาพและประสทธภาพทดยงขน มการตอบรบนโยบายโดยการยกระดบสถานอนามย เปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ.สต.) และสงเสรมบทบาทของทองถนเขามามสวนรวมผลตบคลากรสาธารณสขและชวยเหลอ ใหปฏบตงานอยในพนท โดยใชการจดการความรเปนเครองมอ ตามยทธศาสตรการปฏรประบบสขภาพ และทสำาคญคอการสรางการมสวนรวม ภาคประชาชนและภาคทองถน รวมถงการเปดเวทแลกเปลยนเรยนร สรางนโยบายสาธารณะของชมชน โดยชมชน เพอชมชน โดยใชทนทางสงคมทมอย ซงจะมผลทำาใหระบบบรการสขภาพในภาพรวมมประสทธภาพมากยงขนและสามารถลดปรมาณ ผปวยทไปใชบรการในโรงพยาบาลขนาดใหญ ชวยลดภาระคาใชจายของประชาชนและไดรบการดแลทด ทสำาคญทสดคอ ชวยลดทกขภาวะของบคคล ครอบครวและชมชนอยางเปนรปธรรม ดงนนการบรการปฐมภมของเครอขายบรการสขภาพ พยหะครมคณภาพ จงมความจำาเปน และควรยกระดบศกยภาพการบรการ ประชาชนมความพงพอใจ มความเชอมนในคณภาพและประสทธภาพการใหบรการเพมขน ในเครอขายบรการสขภาพพยหะคร การพฒนายกระดบศกยภาพ ใหรพ.สต.สามารถบรการ ดำาเนนการตามเปาหมายได องคประกอบทสำาคญ คอ บคลากร ทจะมาขบเคลอนการบรการหรอดำาเนนการ บคลากรควรมความร ทกษะ ความเขาใจในงาน ดงนนเครอขายบรการสขภาพอำาเภอพยหะคร จงไดตระหนกและมงทจะ

223

พฒนาทรพยากรบคคลในระดบบรการปฐมภม ใหมศกยภาพ และสามารถบรการตอบสนองตอปญหาและความจำาเปน( Need) ของผรบบรการได โดยใชหลกการของ การจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน(Context-Based Learning)

วตถประสงค

1. เพอพฒนาศกยภาพในการจดบรการปฐมภมของเครอขายพยหะครใหเกด นวตกรรมในการบรการ และเกดนวตกรรมในการบรหารจดการ ทมคณภาพ ประสทธภาพ 2. เพอพฒนาใหหนวยบรการปฐมภมในเครอขาย ผานเกณฑตวชวดคณภาพของหนวยบรการของกระทรวงสาธารณสข ผานเกณฑการขนทะเบยนหนวยบรการปฐมภม ของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 3. เพอพฒนาบคลากรสาธารณสข ทปฏบตงานประจำาหนวยบรการปฐมภม และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล ใหมความร ความสามารถ และทกษะในการปฏบตงานบรการมากขน 4. เพอใหเกดการแลกเปลยนเรยนรและเกดการทำางานเปนทมของเจาหนาทในเครอขาย

224

กระบวนการพฒนาบคลากรบรการระดบปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน

จากการดำาเนนการการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) สามารถสรปกระบวนการดำาเนนการไดทงหมด 3 กระบวนการหลก สรปดงภาพท 15

ภาพท 15 แสดงกระบวนการพฒนาบคลากรบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน CUP

1. เตรยมการพฒนาศกยภาพบคลากร 1.1 มการแตงตงคณะกรรมการ CBL โดยแตงตงทง คณะกรรมการอำานายการและคณะทำางาน CBL โดยคณะทำางาน CBL ประกอบไปดวยบคลากรทมาจาก โรงพยาบาล ซงเปนแพทย หวหนากลมงานตางๆ บคลากรมาจากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล กำาหนดบทบาทหนาทดงน บทบาทหนาท 1. กำาหนดนโยบายเปาหมายและทศทางการดำาเนนงานของการพฒนาบคลากรในเครอขายโดยใชบรบทเปนฐาน 2. จดการการอบรมสนบสนนวชาการ การเรยนรแนวคดและเทคนคการทำางานในระดบเครอขาย

225

3. กระตน เสรมสรางพลงอำานาจ และสรางขวญกำาลงใจใหทม ผปฏบตงานในระดบเครอขาย 4. จดสรรทรพยากรสนบสนนการทำางานในเครอขาย 5. ตดตามผลการดำาเนนงาน และเปนทปรกษาในการพฒนาคณภาพทางคลนก 6. พฒนาชองทางในการสงตอและประสานงานการดแลรกษาผปวย 7. กำาหนดแนวทางการดแลผปวย และนำาวทยาการในการดแลผปวยมาปรบปรงเพอใหเขากบบรบทเปนระยะทงในหนวยงานและเครอขายบรการสาธารณสข 8. ประชมคณะทำางานระดมความคด เพอวเคราะหปญหาสขภาพของประชากรในเขตพนทรบผดชอบ 9. ประเมนและตดตามความกาวหนาเปนระยะ 1.2 จดประชมในเครอขายบรการสขภาพ เพอปญหาและความตองการในการพฒนางานบรการใน รพ.สต. สรปปญหาคอตองการ “ทบทวนความรและทกษะในการปฏบตพยาบาลใหกบผปวย ในขณะเยยมบาน” เชนใสสายสวนปสสาวะ การลางไตทางชองทอง ซงเปนความตองการของบคลากรทงหมด 1.3 จดประชมคณะกรรมการเครอขายเพอเตรยมการจดประชมเพมสมรรถนะใหกบเจาหนาทท ใหบรการในรพ.สต. 1.4 วางแผนการ จดประชม โครงการการจดการเรยนโดยใชบรบทของพนทเปนฐาน (Context Based Learning: CBL) การเรยนรโดยโรงพยาบาลเปนฐาน เปนการนำาบคลากรจากสถานอนามย หรอ รพ.สต. เขารบการเรยนรในโรงพยาบาล

226

โดยเนอหาในการเรยน คอทกษะทจำาเปนทเปนสวนขาด ในการทำางาน และทกษะการรกษาโรคทพบบอย โดยเนนไปท ความรและทกษะในการปฏบตพยาบาลใหกบผปวย ในขณะเยยมบานเพราะ เปนเรองท ผปฏบตตองการพฒนา กลมทเรยน คอ พยาบาลวชาชพจากสถานอนามย หรอ รพ.สต. กลมผสอนคอ ผรบผดชอบงานแผนกตางๆ ในโรงพยาบาล โดยจดใหมกจกรรม 1) การทบทวนความรทางวชาการ 2) การฝกทกษะในการทำาหตการ 3) การแลกเปลยนประสบการณ(ถอดบทเรยน) และการประเมนผล 2. การดำาเนนการพฒนาศกยภาพบคลากร การพฒนาศกยภาพบคลากร โดยการจดกจกรรมการเรยนการสอน ทใชบรบทของพนทเปนฐาน (Context Based Learning: CBL) เพอพฒนาสมรรถนะของผใหบรการปฐมภมในเครอขายบรการสขภาพ (CUP) พยหะคร จงหวดนครสวรรค ดงตอไปน 2.1 จดกระบวนการเรยนรโดยใชโรงพยาบาลชมชนเปนฐาน เปนการ เรยนรจากผเชยวชาญแตละดาน สาขาในโรงพยาบาล เชน แพทย พยาบาล กายภาพบำาบด เปนตน และเรยนจากกรณศกษาผปวย แลกเปลยนประสบการณจากผสอนในแผนกตางๆในโรงพยาบาล กจกรรมการดำาเนนงานดงน กจกรรมท 1 จดกจกรรมเพอใหเกดการเรยนร เปนการจดการเรยนรโดยใชบรบทของพนทเปนฐาน (Context-based learning) แบบทบทวนความรเชงวชาการ โดยการอบรมฟนฟความรแกเจาหนาทสาธารณสข และพยาบาลวชาชพในหนวยบรการปฐมภม ในเครอขายบรการสขภาพอำาเภอพยหะคร ในเรองตอไปน

227

1. การเฝาระวงและการปองกนการตดเชอในชมชน และการสวนปสสาวะ 2. การใสสาย NG กระเพาะอาหารและการลางทอง 3. การดแลมารดาขณะตงครรภ 4. การตรวจรกษาโรคเบองตน 5. การดแลผปวยจตเวชในชมชน 6. ความรเรองการใชยาผปวยเรองรงในชมชน 7. การเยบแผล / การผาฝ /การทำาแผล / การถอดเลบ 8. การดแลผปวยลางไตทางหนาทอง 9. การฟนฟสภาพผปวยทมขอจำากดทางการเคลอนไหวในชมชน 10. การดแลสขภาพในชองปากในผปวยทไมสามารถชวยเหลอตนเองได 11. การเยยมบานแบบองครวม จดการอบรม ระยะเวลา 2 วน ในวนท 25-26 กรกฎาคม 2554หองประชมมณเฟองฟา โรงพยาบาลพยหะคร จำานวนกลมเปาหมายประกอบดวย พยาบาลวชาชพ เจาหนาทสาธารณสข และนกวชาการสาธารณสข ปฏบตงานประจำาทโรงพยาบาลตำาบล 12 แหง จำานวน 35 คน โดยไดรบงบสนบสนนจาก สปสช. กจกรรมท 2 การฝกทกษะในการทำาหตถการ เปนการจดการเรยนรโดยใชบรบทของพนทเปนฐาน (Context-based learning) แบบฝกทกษะในดานการตรวจรกษาเบองตน การปฏบตการพยาบาลในการทำาหตถการ และเกบประสบการณ ในการทำาหตการทแผนกตางๆใน

228

โรงพยาบาล เปนการจดกจกรรมตอบสนองตามความตองการของผเรยน ผสอนคอ บคลากรททำางาน ณ จดบรการนนๆ การฝกทกษะ ใชเวลา 2 สปดาห หมนเวยนไปตามคลนกตางๆ ดงน

วน เรองทฝก/สถานทฝก

วนจนทร คลนกฝากครรภหญงตงครรภรายใหม

ฝกทกษะการทำาหตถการแผนกอบตเหตฉกเฉน

วนองคาร ฝกทกษะการตรวจเยยมอาการผปวยรวมกบแพทยในแผนกผปวยใน และเยยมผปวย Admit ทอยในเขตรบผดชอบของแตละคน

ฝกทกษะการทำาหตถการแผนกอบตเหตฉกเฉน

วนพธ ฝกทกษะการตรวจเยยมอาการผปวยรวมกบแพทยในแผนกผปวยใน และเยยมผปวย Admit ทอยในเขตรบผดชอบของแตละคน

ฝกทกษะทคลนกสงเสรมสขภาพเดกด

ฝกทกษะการทำาหตถการแผนกอบตเหตฉกเฉน

วนพฤหสบด ฝกทกษะการตรวจเยยมอาการผปวยรวมกบแพทยในแผนกผปวยใน และเยยมผปวย Admit ทอยในเขตรบผดชอบของแตละคน

ฝกทกษะการตรวจรกษาโรคเบองตน การตรวจรางกายผปวยทมารบบรการท OPD

ฝกทกษะการฟนฟสมรรถภาพทางกายใหกบผพการ และผทไมสามารถชวยเหลอตนเองไดทแผนกแพทยแผนไทย (งานกายภาพบำาบด)

วนศกร ฝกทกษะการดแลผปวยเรอรงทคลนกเบาหวาน

ฝกทกษะการเขยนบนทกการเยยมบาน/เยยมบานรวมกบทมสหสาขาวชาชพแบบองครวม

2.2 จดกจกรรมเสรม โดยการกจกรรมแลกเปลยนประสบการณหลงการฝกปฏบต และขณะเดยว กนไดดำาเนนการประเมนผลการเรยน

229

การสอนไปดวย โดยการประเมนความรกอนและหลงของผเขารบการอบรม นอกจากนยงดความสามารถในการฝกทกษะตางๆ

ผลการจดการเรยนของเครอขายบรการสขภาพอา เภอพยหะคร

1. เครอขายบรการสขภาพพยหะคร จดอบรมทบทวนความรเชงวชาการในวนท 25 – 26 กรกฎาคม 2554 ผเขารวมอบรม พยาบาลวชาชพ เจาหนาทสาธารณสข และนกวชาการสาธารณสข ปฏบตงานท รพ.สต. 12 แหง จำานวน 35 คน มผเขารวมโครงการ รอยละ 100การประเมนความรกอนหลงการอบรม พบวา lผเขารบการอบรมประเมนผานเกณฑ 80% เทากบ รอยละ 25 lผเขารบการอบรมประเมนผานเกณฑ 75% เทากบ รอยละ 40 lผเขารบการอบรมประเมนผานเกณฑ 70% เทากบ รอยละ 35 ผเขารวมมความพงพอใจโดยรวมตอโครงการ รอยละ 86.98 % ทงน มขอเสนอแนะ ในเรอง ยกตวอยางใหชดเจนกรณสอนเรองโรค เพอเพมความเขาใจเนองจากไมไดพบ CASE บอยนก 2. สามารถในฝกปฏบตทกษะการตรวจรางกายเบองตนในแผนกผปวยนอกและแผนกผปวยในโรงพยาบาลพยหะคร และฝกทกษะการทำาหตถการในแผนกตางๆในโรงพยาบาลพยหะคร และเกดทกษะอนๆ เชน ผเขารวมอบรมสามารถลงบนทกแบบประเมนการเยยมบานไดถกตอง 3. ผลการฝกอบรมมผลตอการใหบรการ ผเรยนสามารถใหบรการในชมชนได

230

สงทดา เนนการไดดและสงทควรดา เนนการเพมเตมตอไป

1. เนอหาการเรยนการสอน อยบนพนฐานความตองการของ ผเรยน 2. สงททำาไดดแลวคอการพฒนาบคลากรระดบปฐมภม ในเรองเหมอนกนพรอมกนทงหมด อนาคตตอไป มงประเมนสมรรถนะ หรอความตองการเรยนรรายบคคล เพอ เปนการพฒนาสมรรถนะทตอบสนองเปนรายบคคลได 3. การพฒนาศกยภาพพยาบาลวชาชพ ไดครอบคลม ทกคนและทก รพ.สต. สงทควรดำาเนนการตอไปคอ บคลากรกลมอน เชน เจาพนกงานสาธารณสขชมชน

231

กรณศกษาโรงพยาบาลตากฟาจงหวดนครสวรรค

232

ความเปนมาของการพฒนาการเรยนร

การพฒนางานสาธารณสขมลฐาน (Primary Health Care) มมากวา 30 ป ตงแต การพฒนาสถานอนามยในโครงการทศวรรษพฒนาสถานอนามย จนมาถงป พ.ศ. 2544 ไดมนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา มเปาหมายใหประชาชนเขาถงบรการสขภาพ โดยมหนวยบรการปฐมภม เปนกลไกหลกในการนำานโยบายสการปฏบต ตอมาในป 2552 ไดมงเนนใหความสำาคญสถานอนามยเพมขน คอ มการยกระดบสถานอนามย (สอ.) ใหเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ.สต.) เพอพฒนาบรการระดบปฐมภม เพอสรางความมนใจในการรกษาพยาบาลใหกบประชาชน เครอขายบรการสขภาพตากฟา ไดตอบสนองโดยพฒนาระบบบรการมาอยางตอเนอง และใน ปงบประมาณ 2554 เครอขายบรการสขภาพ ไดกำาหนดการพฒนาระบบบรการสขภาพปฐมภมครงใหญ อกครงหนง โดยมแผนจะขยายการบรการผปวยโรคเรอรง ลงสหนวยบรการปฐมภม เพอลดความแออดในโรงพยาบาล และ เพมศกยภาพหนวยบรการปฐมภมไปในขณะเดยวกน การพฒนาหนวยบรการปฐมภมจะประสบผลสำาเรจไดนน องคประกอบทสำาคญ คอ บคลากรททำางานในหนวยบรการปฐมภม ซงเปนกลมทขบเคลอนการบรการ ดงนนสงทจำาเปนสำาหรบการบรการ และบงบอกวาหนวยปฐมภมมศกยภาพสงขน คอ ความรความสามารถของบคลากร แนวคด หลกการ ของการจดการเรยนการสอนแบบใชบรบทเปนฐาน เปนแนวคดทตรงกบความตองการในเครอขาย ทไมตองเดนทางไกล ไปเรยนรทอนและละทงงานบรการผปวย เพราะจดการเรยน

233

การสอนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) มหลกการ (Principle) ทเหมาะสมกบบรบทการทำางานคอ เปนการเรยนแบบผใหญ (Adult Education) การเรยนดวยตนเอง (Self – Directed learning) และการเรยนจากการปฏบต (Learning by doing) นนคอเรยนไปดวยทำางานไปดวย ภายใตบคลากรในสถานอนามย/รพ.สต.มจำากด และจำานวนผรบบรการมาก ขณะเดยวกนดานการดแลรกษาผปวยจำาเปนตองมการเรยนรอยางตอเนอง เพราะปญหาสขภาพของประชาชนนบวนมความซบซอนมากขน เครอขายบรการสขภาพตากฟา ไดนำาหลกการดงกลาวมาใชในการพฒนาบคลากรในเครอขายโดยจดรปแบบการพฒนาตามความเหมาะสมกบบรบทอำาเภอ เครอขายบรการสขภาพตากฟา จงไดทำาโครงการ พฒนาศกยภาพการจดบรการระดบปฐมภมเครอขายบรการสขภาพอำาเภอตากฟา ภายใตจดการเรยนการสอนแบบใชบรบทเปนฐาน(Context-Based Learning) เพอพฒนาบคลากรในระดบบรการปฐมภมใหมศกยภาพทสงขน เกดความมนใจในการทำางาน อนจะสงผลตอคณภาพของระบบบรการสขภาพตอไป

วตถประสงค

1. เพอพฒนาบคลากรสาธารณสข ทปฏบตงานในหนวยปฐมภม ใหมความร ความสามารถ และทกษะในการปฏบตงานบรการมากขน 2. เพอใหเกดการแลกเปลยนเรยนรและเกดการทำางานเปนทมของเจาหนาทในเครอขายบรการสขภาพ 3. เพอสรางความมนใจแกพยาบาลและบคลากรสาธารณสข ในการใหบรการตรวจรกษาโรคในระดบปฐมภม

234

กระบวนการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน

จากการดำาเนนการการจดการเรยนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based Learning) สามารถสรปกระบวนการดำาเนนการไดทงหมด 4 กระบวนการหลก สรปดงภาพตอไปน

ภาพท 16 แสดงกระบวนการพฒนาการบรการปฐมภมโดยใชบรบทเปนฐาน

1. วเคราะหหนวยบรการปฐมภมทพนทจรง วเคราะหหนวยบรการปฐมภมทพนทจรงเปนการเตรยมการกอนการพฒนา ตงคณะทำางานลงพนท คอ รพ.สต. เพอดำาเนนการประเมนสวนขาด วเคราะหหนวยบรการปฐมภมทพนทจรง ถงสภาพปญหาการบรการ ขอจำากดการบรการ สงสนบสนนและสงอำานวยความสะดวกในการบรการ 1.1 การสำารวจเครองมอ อปกรณ เชน ดเครอมอการทำาหตถการทไมไดใช จงสอบถามดวยเหตใด จงไมใช จงพบวาเจาหนาทขาดความรและทกษะในการใชและบรการ 1.2 การสอบถามถงความตองการและปญหาการบรการ จากการประเมนสวนขาดพบวาสงทตองพฒนามดงน

235

1.2.1 ความรเรอง การใชยา 1.2.2 ความรเรองการตรวจรางกาย 1.2.3 ความรเรองการวนจฉยโรค 1.2.4 ความรเรองหตถการ

2. วางแผนการพฒนา วางแผนการพฒนา ของเครอขายบรการตากฟา เนนวางแผนแบบ 3PTA ซงหมายถงวางแผน โดยการกำาหนด 2.1 กำาหนดพนท ตนแบบ (Place: P) หรอพนทคร ซงหลงการสำารวจพบวาพนทคร คอ รพ.สต. โพธประสาท และรพสต. พมะคา ขณะเดยวกนตอง 2.2 กำาหนดพนททตองยกระดบศกยภาพเชนกน (Place: P) 2.3 กำาหนดผรบผดชอบ (Person: P) 2.4 กำาหนดกลมเปาหมายการพฒนา(Target group: T) คอ บคลากรทปฏบตงานทหนวยปฐมภม 28 คน 2.5 กำาหนดกจกรรมพฒนา (Activity: A) 3. ดำาเนนการพฒนา โดยดำาเนนการดงน ดำาเนนการพฒนา แบงเปน 3 ระยะ คอ ระยะท 1. ประเมนความร ทำา Pre test ระยะท 2 ฝกปฏบตงานทโรงพยาบาล และ ระยะท3. รพสต.เรยนรกบ รพสต.คร ซงใน 3 ระยะนสามารถสรปได เปนรปแบบการจดการเรยนการสอน ไดดงตอไปน 3.1. การจดการเรยนรโดยโรงพยาบาลชมชนเปนฐาน ตามแนวคด จดการเรยนการสอนแบบใชบรบทเปนฐาน (Context-Based

236

Learning) เปนการนำาบคลากรจากสถานอนามยเขารบการเรยนรในโรงพยาบาล ฝกปฏบตงานทโรงพยาบาล โดยมแพทย พยาบาลเปนพเลยงสอนทง ทฤษฏ และภาคปฏบต โดยเนอหาในการเรยน คอ เรองการตรวจรกษา ทกษะทจำาเปน การทำาหตถการ โดยมพยาบาลเปนพเลยง จดตารางการฝกคนละ 3 วน (22 พ.ย.54 ถง 2 ธ.ค. 54) การประเมนผลการฝกนนผเรยนตองเกบ case การฝกและบนทกเสนอผสอน พเลยงเปนผรบรองการผาน และหลงจากการจบการฝกจะมการมอบใบรบรองการฝกใหกบผเรยน กลมทเรยนคอบคลากรจากสถานอนามยจำานวน 28 คนกลมผสอนคอ แพทยและพยาบาลเปนพเลยงในการฝกสอนในโรงพยาบาล 3.2 จดกระบวนการเรยนรโดยใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเปนฐาน เปนการเรยนร การทำางานในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล เรยนรวธการบรการโดยเฉพาะบรการในคลนก เบาหวานความดน เรยกอกอยางหนงวา รพสต.เรยนร กบ รพสต.คร รพสต.สองแหงทสามารถเปนครใหกบ รพ.สต.อนเรยนร คอ รพสต.โพธประสาท และ รพสต.พมะคา ขณะเดยวกนบคลากรทออกรวมบรการปฐมภม 4. การประเมนผลการเรยน ประเมนผลการเรยน เปนการประเมนความรเจาหนาทบคลากรของหนวยปฐมภมและกลมงานเวชปฏบตครอบครวและชมชนทออกตรวจผปวยทหนวยบรการปฐมภม และประเมนความพงพอใจ จากการเขารวมการจดการเรยนการสอน

237

สรปผลการประเมนการพฒนาบคลากรจากการเรยนแบบ 1. สรปผลเชงปรมาณ 1.1 เจาหนาท ของ รพสต.เขารบการอบรมตามหลกสตรการเรยนการสอนทกำาหนด และจากการประเมนความรเจาหนาทบคลากรของหนวยปฐมภมและกลมงานเวชปฏบตครอบครวและชมชนทออกตรวจ ผปวยทหนวยบรการปฐมภม จำานวน 35 คน กอนเรมโครงการผลคะแนนอยในเกณฑพอใช โดยคะแนนเตม 35 คะแนน ไดสงสด 30 คะแนน และตำาสดได14 คะแนนตาม โดย มขอสงเกตวาผทอยรพสต.ทใหบรการผปวยเบาหวานความดนจะมคะแนนอยในเกณฑด หลงการจดการเรยนการสอนผเรยน มความรและทกษะเพมขน จนสามารถนำาไปใชบรการและเกดประโยชนตอพนท 1.2 ผเรยนมความพงพอใจตอการจดการเรยนการสอน รอยละ 82.22 และขอใหมการฝกอยางนอยปละ 3 ครง 2. ผลทเกดจากการเรยนร 2.1 เกดกบผเรยน ผเรยนมความมนใจในการทำาหตถการมากขน เชน การใสสายสวน ปสสาวะเมอออกเยยมบาน สามารถทำาใหผปวยได การใสสายอาหาร และมความรเรอง การตรวจรางกายสามารถ การวนจฉยสงตอไดอยางมนใจขน ขอเสนอการจดการเรยนการสอนครงตอไป 1. การรกษาผปวย โรคความดนและเบาหวาน 2. เรองการใชยา และขอหามใช

238

3. การตรวจเฉพาะโรค 4. การใชเครองตรวจ ห ตา 5. ผปวยทอยในภาวะวกฤตฉกเฉน 6. เรองสตนรเวช 7. การปฐมพยาบาล 2.2 ผลตอความสมพนธในเครอขายบรการสขภาพ ผลทไดรบทเกนความคาดหวงคอ สมพนธภาพกบแพทยและเจาหนาทของโรงพยาบาล ดวยรปแบบการพฒนาดงกลาว ผสอน ผเรยน อยในเครอขายเดยวกนทำาใหไดพบปะ พดคยกน มความเปนครเปนศษย จงเกดความคนเคยเปนเปนพวกเดยวกน ความสมพนธทดจงเกดขน เมอเกดปญหา อปสรรคในการบรการทเชอมโยง หรอการสนบสนนทรพยากรใด กสามารถแกไขปญหาดวยกนได โทรปรกษาไดเพราะมความคนเคยกน ทำาใหการสงตอและปรกษาเรองการบรการผปวยจะมประสทธภาพขน 2.3 เกดกบระบบในเครอขาย ไดรปแบบการเยยมบาน รปแบบการเยยมบานทแบงผปวยเปน 3 ระดบคอ lระดบสแดงคอผปวยทตองใชทม สหวชาชพ เปนทมโรงพยาบาลรวมกบ ทมรพ.สต. lระดบสเหลองคอผปวยทยงตองเยยมโดยเจาหนาทของ รพ.สต. lระดบสเขยวคอผปวยทสามารดแลโดยญาตได

239

2.4 ผลการเรยนรทเกดกบการจดการเครอขายบรการสขภาพ หลงจากการพฒนาศกยภาพบคลากรในระบบบรการปฐมภม สงผลใหบคลากรเกดความมนใจในการทำางาน ในการดแลรกษาผปวย ผรบบรการ ในการบรการบางอยางไมเคยใหบรการมากอน จงมการเสนอขออปกรณ ยาเวชภณฑตางๆทสามารถรองรบการบรการได ซงสงเหลานสงผลตอการเพมศกยภาพในการสนบสนนทรพยากรแกบรการปฐมภม ของเครอขายบรการสขภาพ

ประสบการณของผเรยนและผเกยวของกบการจดการเรยน

1. ประสบการณของผกำาหนดนโยบาย จากเดมกอนดำาเนนโครงการมการประเมนสถานการณพบวาเจาหนาทสวนใหญ ไมเตมใจฝกปฏบตโดยอางวาไมสะดวกในการทจะฝกเพราะ ภาระงานมาก แตหลงจากการฝกผานไป เจาหนาทสวนใหญมความตองการใหเพมหลกสตรการเรยน แบบ CBL เปนปละ 2 ครง และ หลงจากจบหลกสตร ร.พ.ส.ต. สามารถเปดคลนกบรการเพมขน เชนคลนก ความดนโลหตสง ทำาหตถการไดเพมขนโดยดจากจำานวนผปวยของ รพสต. จำานวน 5 แหงทมผลงานเพมขน เปรยบเทยบกนในชวง ม.ค.-ม.ย. 54 และ ม.ค.- ม.ค. 55 ดงน

240

2. ประสบการณของผประสานการเรยนร ผประสานการเรยนร ไดนำาแนวทางการดำาเนนงานมาประยกตใชกบงานอนๆ เพราะผลทไดรบเปนรปธรรม และพบวา ทงผเรยนและ ผสอนมการพฒนาองคความร โดยเฉพาะผสอน (แพทยผสอน) โรงพยาบาลและผปวยจะไดประโยชน คอผปวยไดรบบรการทมคณภาพ โรงพยาบาล ลดความแออด 3. ประสบการณของผเรยน ผเรยนมความมนใจมากขนในการรกษาโดยเฉพาะการทำาหตถการ (จากการประเมนหลงเสรจสนโครงการ)

สถานบรการจำานวนผรบบรการ

ป 2554จำานวนผรบบรการ

ป 2555รพสต.ซบสำาราญ 805 844

รพสต.พขมน 982 1326รพสต.ลำาพยนต 1101 1214รพสต.ไตรคร 1449 1541รพสต.บอไทย 1200 1252

241

กรณศกษาโรงพยาบาลสวางอารมณ

จงหวดอทยธาน

242

ปจจบนปญหาสขภาพของประชาชนในเขตพนทรบผดชอบของโรงพยาบาลสวางอารมณ มปญหาเรองโรคเรอรง DM HT เปนอนดบ 1 โดยผลการเฝาระวงตลอดป 2552 พบวามผปวยโรคเรอรง 5 โรค ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสวางอารมณรวมทงสน 17,048 ราย โดยเปน ผปวยความดนโลหตสง 5,716 ราย เบาหวาน 4,872 ราย โรคหวใจขาดเลอด 1,285 ราย โรคหลอดเลอดสมอง 1,847 ราย และโรคเรอรงทางเดนหายใจ 3328 ราย ในจำานวนนเปนผปวยรายใหม 303 ราย การเจบปวยดวยโรคเรอรงจะเกดปญหาแทรกซอนอนตามมา จากขอมลของกระทรวงสาธารณสขใน ป 2551 พบผปวยโรคเรอรงทมอาการแทรกซอนทงหมด 224,506 ราย คดเปนรอยละ 10 ของผปวยทงหมด โดยโรคแทรกซอนทพบมากทสดในผปวยเบาหวาน ประมาณรอยละ 30 เกดทหลอดเลอดแดง ไตวาย โรคแทรกซอนทพบในผปวยโรคความดนโลหตสงมากทสดรอยละ 50 คอโรคหวใจและไตวาย สวนผปวยกลมโรคหวใจขาดเลอด หลอดเลอดสมอง และโรคเรอรงทางเดนหายใจสวนลาง โรคแทรกซอนทพบบอยทสดคอกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง และปอดอดกนเรอรง อยางไรกตาม โรงพยาบาลสวางอารมณ ไดดำาเนนการจดกจกรรมสงเสรมสขภาพ ในรายทยงไมปวย การตรวจคดกรองกลมเสยง สำารวจสขภาพประชาชนอาย 35 ปขนไปใหครบทกคน เพอวางแผนดแลสขภาพ ลดจำานวนผปวยรายใหม สวนในรายทปวยแลว จะตองมการดแลสขภาพตอเนอง เพอปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอน ซงจะทำาใหเกดความพการ หรอเสยชวต โดยการพฒนาคณภาพการรกษาพยาบาล การจดกจกรรมเยยมบานเพอฟนฟสภาพ โดยทมสขภาพและเนนการมสวนรวมของ

243

ชมชนและครอบครวในการดแลผปวย ทงนกลมโรคเรอรงมปจจยสาเหตการนำาสโรคจากปจจยเสยงทสามารถปองกนไดโดยการปรบเปลยนพฤตกรรม เชน การรบประทานอาหารตามหลกโภชนาการ และมกจกรรมทางกายทเหมาะสม จากการศกษารายงานการวจย เกยวกบพฤตกรรมสขภาพ พบวามตวกำาหนด (Determinants) ทมความสมพนธกบปญหาสขภาพในดานตาง ๆ เปน 3 ระดบ ไดแกระดบบคคล ระดบครอบครว และระดบสงคม ทจะทำาใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรมอนจะนำาไปสการแกปญหาทเกยวกบสขภาพ ตวกำาหนดม 4 ปจจย ทสามารถใชไดทง 3 ระดบ (ระดบบคคล ระดบครอบครว และระดบสงคม) คอ 1) การใหขอมลขาวสาร การศกษาและการสอสาร 2) การเปลยนแปลงคานยม และบรรทดฐานสงคม 3) การใหรางวลหรอใหโทษ และ 4) การใชกฎหมายบงคบ ซงพบวาการแกปญหาพฤตกรรมสขภาพจะตองเกยวของกบหลายดานทสะทอนปญหาในมตทางสงคมวฒนธรรมทเชอมโยงถงผลกระทบตอสขภาพและความเจบปวย การจดบรการแบบบรณาการอยางเปนองครวม ควรนำาสการปฏบตเพอแกปญหาอยางแทจรง ในการดแลผปวยโรคเรอรง จากการไดอาน CBL และเขารวมประชม จงเลอกการดแลการดแลผปวยโรคเรอรงแบบมสวนรวม ในการทำา CBL เพราะสขภาพของประชาชนเจบปวยดวยโรคเรอรงมากขน การดแลผปวยไมสามารถแยกสวนได ตองบรณาการทงการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาพยาบาล และการฟนฟสรรถภาพ ซงหนวยบรการปฐมภมทประชาชนอยใกลเขาถงไดงาย ประชาชนอาจคาดหวงสงจากบรการทไดรบการทำาใหประชาชนเกดความมนใจวา ผใหบรการทสถานบรการในชมชน มความ

244

รทกษะพนฐานในการวนจฉย การใหการดแลรกษา และการตดตามผปวย ในการเออใหผปวยโรคเรอรงไดรบประโยชนสงสดจากการเขารบบรการ

วตถประสงค

1. เพอพฒนาทกษะศกยภาพการดแลผปวยโรคเรอรง อยางมสวนรวม ของบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม 2. เพอสรางความมนใจแกเจาหนาท ในการใหบรการผปวย โรคเรอรง อยางมสวนรวม ในระดบปฐมภม 3. เพอสรางความไววางใจแกผรบบรการ ในการรบบรการตรวจรกษาการดแลผปวยโรคเรอรง อยางมสวนรวมในระดบปฐมภม 4. เพอสรางความสมพนธทด ระหวางเจาหนาททใหบรการสขภาพในระบบบรการสขภาพระดบอำาเภอ ในการประสานงาน (Coordination) ดแลผปวยรกษาการดแลผปวยโรคเรอรง อยางมสวนรวม ใหมคณภาพ

การจดการเรยน

บรการสขภาพระดบอำาเภอ จำาเปนตองมการเชอมโยงเปนอยางด ระหวางสถานบรการทอยในชมชนทงหมด กบโรงพยาบาล ทอยในอำาเภอเดยวกน เพอทจะทำาใหการพฒนาบรการการปฐมภม สามารถเกดขนไดอยางเปนระบบและตอเนอง ซงแนวทางการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context Based Learning: CBL) จะทำาใหเกดการพฒนาสมรรถนะ

245

ของผใหบรการปฐมภมทอยทสถานบรการทอยในชมชน โดยใชทรพยากรทมอยภายในอำาเภอใหเกดประโยชนสงสด การจดการเรยน เปนการเรยนในขณะปฏบตงาน (in-service training) เนนการจดการเรยนรแบบผใหญ (Adult learning) ซงรปแบบการจดการเรยนการสอนแบบผใหญน เชอวาผใหญมแนวโนมทในการชนำาดวยตวเอง (Self-direction) ประกอบกบประสบการณของผใหญนนเปนทรพยากรการเรยนรททรงคณคา ดงนนการเรยนรแบบมสวนรวม (Active Participation) จากประสบการณของผใหญควรจะนำามาใชเปนวธการจดการเรยนการสอน ผใหญนนมกจะใหการตระหนกรถงเรองราวเฉพาะทมาจากประสบการณจรง ดงนนการจดการเรยนการสอนควรจะใชเหตการณจรงในพนทมาเปนแนวทาง และผใหญตองการทจะเรยนรทกษะและใฝหาความรทจำาเปนในการเพมขดความสามารถของตนในการทำางานและนำาทกษะทไดเรยนรมาใชงานไดทนท การจดการเรยนจะดำาเนนการโดยใชสถานอนามยเปนฐาน ดวยการนำาจดแขงของพนทคอการมสวนรวมของชมชน ทองถน มาใชรวมกบแนวคด CBL เพอพฒนาบรการปฐมภมใหเขมแขงจดระบบการดแลผปวยโรคเรอรง ในพนทรวมกน โดยโรงพยาบาลแมขาย เปนพเลยงในการดำาเนนงานซงถอเปนการเชอมระหวางโรงพยาบาลกบสถานอนามย

246

การเตรยมการ

1. รวบรวมองคความร 1.1 เขารวมประชมวชาการเรองแนวคด หลกการของการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐานและการนำาไปปฏบต 26 มกราคม 2553 ณ โรงแรมทอปแลนด จงหวดพษณโลก 1.2 สงเคราะหประสบการณเดมในการดำาเนนงานพฒนาบรการปฐมภมของพนทเดม โดย CUP สวางอารมณ มรปแบบการจดบรการในพนท ดงน lมการเชอมงานกนตงแตกอนปวย จนกระทงเปนโรค ใหมความตอเนองของบรการ มเปาหมายในการเพมประสทธภาพบรการและคณภาพชวตของผปวย มคณลกษณะบรการแบบองครวม ตอเนอง บรณาการ แบบมสวนรวมกบประชาชน ครอบครวและชมชน lมระบบลดปวย ลดภาวะแทรกซอนในรายใหม ตรวจวนจฉย ประเมนสภาวะและปจจยเสยง ในรายเกาเนนการลดการเกดหรอปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอน ผปวยไดรบบรการขนพนฐานทมมาตรฐานการรกษาพยาบาลเดยวกน lมระบบพฒนาทกษะความรของผใหบรการในเครอขายทงบคลากร และอาสาสมครในชมชน lมการเชอมบรการระหวาง รพ. และ PCU มแนวทางการรกษาเบาหวานมาตรฐานเดยวกน จดระบบสนบสนนพฒนาศกยภาพอยางตอเนองทงในดานความรและทกษะในการใหบรการ

247

2. วเคราะหสถานการณพนท รวมกบทมสขภาพในพนท โดยการ นำาเสนอขอมลการเฝาระวง/การคดกรองภาวะเสยงของประชาชนในพนท 2.1 ชแจงในการประชม คปสอ. เพอทราบแนวทางการดำาเนนงานของเครอขาย 2.2 วางแผนการดำาเนนงานการจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน รวมกบทม มหาวทยาลยนเรศวร และทม คปสอ เพอหาแนวทางการดำาเนนงานรวมกน เปดโอกาสใหทมนกวชาการ ผดำาเนนงานพนทแลกเปลยนเรยนร รวมกน สรางขอตกลงรวมกนในการทำางานเปนทม 2.3 จดประชมวนท 31 พ.ค. 2553 เวลา 9-12 น. 2.4 ลงพนทเยยมชมการทำางาน สอ. ไผเขยว เวลา 13-15 น. เพอศกษารปแบบงาน เกบขอมลปญหาในการปฏบตงานจรงของเจาหนาทสถานอนามย และสรางสมพนธภาพ ในการดำาเนนงาน CBL ตอไป 3. จดทำาแผนการดำาเนนงานของพนท

การดา เนนกจกรรมการเรยน

กจกรรมหลก:การเรยนโดยใชสถานอนามยและชมชนเปนฐาน 1. กระบวนการเรยน มการประเมนกอนเรยนวาผเรยนตองการเรยนอะไร เพอนำามาจดการเรยน 1.1 ผเรยนกบผจดการหลกสตร ไปศกษาการปฏบตงานการดแลผปวยโรคเรอรง ในการปฏบตงานจรง ตามละเอยด มดงน 1.2 ในวนทมแพทยลงตรวจ พยาบาลเวชปฏบตตรวจรกษาคขนานกน หากมปญหาเจาหนาทขอรบการปรกษา ถาแพทยพบกรณท

248

นาสนใจจะมการสอนขณะนนเลย 1.2.1 การตรวจรางกาย 1.2.2 การซกประวต 1.2.3 การอานผลการตรวจทางหองปฏบตการ 1.2.4 ยาและการใชยา 2. การจดบรการของ CUP สวางอารมณ 2.1 เรมจากการคดกรอง จากนนจำาแนกออกเปนกลม กลมปกต กลมเสยง และกลมปวย มการจดการกลมเสยง ดวยการจดคาย จดเวทประชาคมเพอปองกนเบาหวานในชมชน 2.2 การดแลผปวยรายใหม มการจดตามมาตรฐานบรการทกำาหนดรวมกน มการสงตอรายทไมมภาวะแทรกซอนให PCU ดแล 2.3 มการพฒนาระบบการตรวจทางหองปฏบตการ (Lab Profile) ในผปวยโรคเรอรงตามมาตรฐานท สปสช. กำาหนด โดยทมพยาบาลเปนผดำาเนนการโดยไมตองใหผปวยมาโรงพยาบาล 2.4 มระบบการจดโปรแกรมการตรวจใหมความครอบคลมมากขน เชนการตรวจเทา ตรวจตา ตรวจปสสาวะ โดยประสานงานกบหนวยงานภายนอกในการตรวจตา เชน โรงพยาบาลศภมตร จงหวดสพรรณบร ในการตรวจจอประสาทตาในผปวยเบาหวาน

กจกรรมเสรม 1. การใหมการเยยมบานของทมสหสาขาวชาชพ ในผปวยโรคเรอรง ในกรณผปวยทสามารถดแลตนเองไดด เจาหนาทผรบผดชอบจะมการตดตามเยยม ปละ 3 ครง โดยครงแรกเยยมเพอประเมนสภาวะสขภาพ

249

ทวไป และใหคำาแนะนำาในการดแลตนเองทตอเนอง ครงท 2 ตดตามและประเมนการปฏบตตามคำาแนะนำา ครงท 3 ตดตามและประเมนผล และวางแผนการเยยมในปตอไป สำาหรบผปวยทมปญหาในการดแลสขภาพของตนเอง เชน ในกรณทไมสามารถ มาตรวจดวยตนเองได ผปวยโรคเรอรงทพการ หรอผปวยทไมสามารถคมนำาตาลได เจาหนาทผรบผดชอบจะประสานงานกบทมดแลสขภาพประชาชนทบาน (ทม HHC) ของโรงพยาบาลในการจดทมไปดแล และจะมระบบการตดตามอยางตอเนอง สำาหรบผปวยทมานอนโรงพยาบาลเมอแพทยจะจำาหนายผปวยพยาบาลประจำาตกผปวยในจะประเมนวาผปวยมความจำาเปนตองไดรบการเยยมบานตามแบบประเมน ถาสมควรไดรบโดยทมสหสาขาวชาชพ จะประสานงานกบทม HHC ในการตดตามเยยม ในกรณทเปนผปวยทไมมภาวะแทรกซอนหรอความจำาเปนเรงดวนกจะมการสงขอมลการนอนเตยงใน โรงพยาบาลสวางอารมณ ใหกบผประสานงานหนวยบรการปฐมภม โดยจะมรายละเอยดการรกษาและการตดตาม ใหสถานอนามยทกแหงเพอตดตามดแลตอเนอง 2. การจดทำาการอภปรายกรณศกษา เลอกกรณศกษาทไมสามารถควบคมระดบนำาตาลได โดยทำา case conference รวมกบแพทย หรอระบบ สงผปวยทไมสามารถคมนำาตาลไดกลบมายงโรงพยาบาล เพอใหแพทยไดปรบวธการรกษา 3. การจดระบบการใหคำาปรกษาทระบบการปรกษาแพทย ตลอด 24 ชวโมงทาง Telemedicine หรอระบบ Internet โทรศพทมอถอ สายตรง แพทยประจำา PCU 4. การจดทำา กลมชวยเหลอตนเอง (Self Help Group) ใน

250

ผปวยโรคเรอรง ในกลมผปวยทมนำาตาลสง เพอใหกลมไดชวยเหลอกน จะพบวาผปวยทมนำาตาลสงจะมลกษณะการปฏบตตวทเหมอนกน คอ รบประทานอาหารเยนในปรมาณทม หรอไปงานเลยง จะทำาใหนำาตาลขน ซงกลมกจะมวธการแนะนำาการปฏบตตวทถกตอง 5. การจดเวทแลกเปลยนเรยนร ระหวางโรงพยาบาลแมขายกบ สอ/รพ สต 6. การพฒนาและเพมศกยภาพของบคลากรในสถานบรการปฐมภม lสงพยาบาลอบรมพยาบาลเวชปฏบตครบทก PCU lฟนฟความรเรองเวชปฏบตครอบครว และใชเปนแนวทางในการปฏบตงาน lการหา Training need และจดการอบรม lจดหา/ สนบสนนใหม CPG / guideline ใหปฏบตตาม และตดตามสนบสนน 7. พฒนาระบบการสนบสนนการบรการและบรหารจดการของสถานบรการปฐมภม lพฒนาระบบการสงตรวจทางหองปฏบตการชนสตรสาธารณสขโดยผปวยโรคเรอรง ความดนโลหตสง เบาหวาน ไดรบการตรวจ Lab profile ตามเกณฑ ทงผปวยทรบบรการใน PCU โดยไมตองเดนทางมระบบการสงตอ Lab ทางดวยโดยบคลากรสาธารณสขและผเกยวของ รวมถงผรบบรการฝากครรภ lผปวยเบาหวานไดรบการตรวจ HbA1C ตามเกณฑ 8. พฒนาระบบรบ – สงตอผปวยและขอมลการบรการ lพฒนาระบบขอมลผปวยใหเชอมโยงกน โดยการสงขอมล

251

การนอนเตยงในโรงพยาบาลสวางอารมณ และผปวยทไดรบการสงตอ ใหสถานอนามยทกแหงเพอตดตามดแลตอเนอง lระบบการปรกษาแพทย ตลอด 24 ชวโมง lพฒนาระบบ Green chanel สำาหรบผปวยทไดรบการสงตอมาจาก สถานอนามยและ PCU lระบบการนเทศงานโดยวชาชพ ตามมาตรฐานวชาชพ 9. พฒนาการมสวนรวมของชมชน การเสรมศกยภาพและความเขมแขงของชมชน lการทำาประชาคมหมบานในการคนหาปญหาของหมบาน การควบคมและปองกนโรคในชมชน 10. พฒนาระบบการคนหาและดแลผปวยโรคเรอรงในบรการปฐมภม l การออกตดตามเยยมผปวยและผดอยโอกาสทบาน lการคดกรองผทมภาวะเสยง ในกลมอาย 15 ปขนไป lพฒนาระบบการรกษาโรคเรอรง (เบาหวานและความดนโลหตสง)ตามเกณฑมาตรฐาน และพฒนาศกยภาพการดผปวยในสถานอนามยและ PCU 11. พฒนาระบบขอมลสารสนเทศ โดยใชเทคโนโลยทเหมาะสม lพฒนาระบบขอมลผปวยทสามารถเชอมโยงขอมลกนได(พฒนา Program Hos PCU) ระหวางโรงพยาบาลและสถานอนามย ใน สถานอนามยและ PCU 4 แหง lใชระบบการปรกษาแพทยเจาของไขทาง Web cam

252

ผลลพธการจดการเรยน

ผลลพธดานบวก 1.1 ดานความร lเพมสมรรถนะของผเรยนจนเกดความมนใจในฐานะผใหบรการทอยใกลกบผรบบรการ lสามารถใช Guideline, Flow chart เปนแนวทางในการทำางานไดอยางมนใจ 1.2 ดานสมพนธภาพ lเพมความสมพนธระหวางผใหบรการทอยในโรงพยาบาลกบผใหบรการปฐมภม lลดความซำาซอนของการใหบรการระหวางโรงพยาบาลกบสถานบรการในชมชน 1.3 ดานสงคม lเพมความเชอมนของสมาชกในชมชนทมตอผใหบรการในหนวยบรการปฐมภม lประชาชนไดรบบรการทดขน 1.4 ดานระบบบรการ lมระบบการสงตอทชดเจนขน lมระบบการใหคำาปรกษาโดยเฉพาะทางโทรศพทสายตรงกบแพทยทรบผดชอบคนไข (PCU) โดยตรง lมระบบคลงขอมลสขภาพของ เครอขายทชดเจน lมระบบการดแลผปวยตอเนองทบาน (HHC)

253

ผลลพธดานลบ 1. ภาระงานทเพมขนของหนวยบรการปฐมภม กบจำานวนบคลากรทเทาเดม ทำาใหเปนภาระงานทหนกของเจาหนาทสถานอนามย 2. ความคาดหวงของประชาชนมมากขนหลงจากทมการเปลยนแปลง จาก หนวยบรการปฐมภม เปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล ประชาชนคดวา ตองทำาทกอยางไดเหมอนโรงพยาบาลชมชน

แนวทางการดา เนนงานในอนาคต

1. การสงเสรมระบบการเฝาระวง ตดตามปญหาสขภาพ ของชมชนรวมทงฐานขอมลของระบบการเฝาระวงปจจยเสยง 2. สรางความตระหนกในการดำาเนนการควบคมและปองกน ในพนท 3. การสงเสรมใหชมชนลดเสยงลดโรค 4. การใหบรการดานการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ 5. การสรางศกยภาพของผปฏบตงานในเรอง องคความรเรองการจดการโรคไมตดตอเรอรง 6. การพยายามคนหา Best Practic และการแลกเปลยนเรยนร

254

ประสบการณของผเรยนและผเกยวของกบการจดการเรยน

ประสบการณของผเรยน การจดการเรยนโดยใชบรบทเปนฐาน (CBL) ประสบการณทประทบใจ และความภาคภมใจ ในการทำางานขณะอยทสถานอนามยนนจะพบผปวยหลายประเภท ทงผปวยโรคเรอรง ผสงอาย ผพการ ผปวยทวไป ซงบางคนในหนงเดอนมาอกดวยอาการเดม ๆ บางครอบครวหมนกนมาทกคน และทพบบอยอกกลมหนง คอ ผปวยโรคเรอรง ซงจะมากอนวนนด หรอมาเลยวนทนดไว ซงสาเหตมาจาก ยาหมดกอนทจะถงวนนด หรอยายงมรบประทานอย รบประทานยาเกาทเหลอ เมอถงวนนดจงไมมา เหลานเปนตน เมอถงวนคลนกนดโรคเรอรง ซงมทกวนองคาร พบวาผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงประมาณ 10-15 % ควบคมนำาตาลและควบคมความดนไมได ทมงานของเรา มเจาหนาทสถานอนามยและอาสาสมครสาธารณสข ทหมนเวยนกนมาชวยใหความรเรองโรค มาชวยวนความดนโลหต ชวยเจาะนำาตาลปลายนว ชวยชงนำาหนก อาสาสมครแตละหมหมนเวยนมาทกวนองคาร จำานวน 2 คน มการจดประชมของทมงานเยยมบาน ไดขอตกลงกนวา ควรจะลงไปตามบานทกบานของผปวยโรคความดนโลหตสง และโรคเบาหวาน เพอคนหาปญหา / สาเหต / ปจจยทเกยวของกบผปวย ซงจะใชชมชนเปนฐานการเรยนร เมอไดลงชมชน ไปสมผสกบชวตประจำาวนของผปวย

255

เหนสภาพความเปนอยทแตกตางกน ไปในแตละคน ทำาใหเขาใจถงสภาพปญหา ความเปนอยจรงของผปวย ไมเหมอนในทฤษฎ การปฏบตเรองโรค บางอยางผปวยปฏบตตนตามทเราแนะนำาไมได ดงนน เราจงตองปรบเปลยนและใหคำาแนะนำาแกเขา เพอใหมการปฏบตตามทเหมาะสมกบสภาพครอบครว ฐานะ เศรษฐกจ ความเชอ และประสบการณเดม สงทไดมาจากการเรยนรชมชน โดยเขาไปคลกคล การไปเปนสวนหนงของครอบครวผปวย ทำาใหไดผลทชดเจนกคอ 1. ไดทำางานเปนทมระหวางเจาหนาทของสถานอนามย / อาสาสมครสาธารณสข/นกเรยนในชมชนนน อกทงผนำาชมชน สหวชาชพอน ๆ 2. ไดความรก ความไววางใจจากผปวยและสมาชกในครอบครว 3. เรยนรรวมกน เกยวกบการปฏบตตน / การปรบเปลยนพฤตกรรมเรองโรค 4. ลดภาวะแทรกซอนจากโรคทเปนอย 5. ทำาใหทมงานดานสขภาพเขาใจปญหาทแทจรงในชมชน / ปญหาของผปวยไดดยงขน ถอวาชมชนเปนตำาราทมคาทางวชาการอยางแทจรง ทำาใหขาพเจาไดทบทวนความร ทงยงไดฝกปฏบต เพอเสรมสรางทกษะใหชำานาญยงขน จงขอขอบคณทกทานทใหการชวยเหลอและสนบสนนโครงการน

นางประภา ดพจารณ พยาบาลเวชปฏบต

256

ประสบการณของผเรยน การวางแผนการปฏบตตวและการรกษารวมกบผปวย จากการทไดรบมอบหมายใหเปนผรบผดชอบดแลผปวยในคลนกของหนวยบรการปฐมภมไผเขยว มาตงแตเรมมการจดบรการคลนกผปวยโรคเรอรง ตองไปอยคลนกทกวนองคาร สงทไดจากการเรยนรตลอดระยะเวลา หลายปทผานมา พบวา การวางแผนการปฏบตตวและการรกษารวมกบผปวยเปนสงสำาคญมากทสดในระบบการดแล มการวางแผนการรกษารวมกบผปวยทงรายกลม และรายบคคล เพอใหเกดความเขาใจและสอดคลองกลประบบบรการทไดจดขนรวมกน เชน เวลานดหมาย ความสะดวกในการเขารบบรการของสมาชก กจกรรมบรการทจะทำาในแตละครง การคนขอมลการรกษาใหกบผปวย การปรบกระบวนการบรการใหสอดคลองกบความตองการรวมทง การใหความรรายบคคลขณะใหการดแล ในการตรวจรกษา ใหบรการ ตรวจเลอด จายยา กรณทไมพบความผดปกต และควบคมระดบนำาตาลไดกตรวจใหยากลบบาน แพทยจะดแลเฉพาะกรณทควบคมนำาตาลไมได หรอมภาวะแทรกซอน โดยวธการปรกษาทางโทรศพท หรอบางครงมการสงตวผปวยเขารบการรกษาตอทโรงพยาบาล การทำากลมเมอผปวยมารบบรการ เปนชองทางสำาคญในการทจะใหความรสมาชกเบาหวาน เพยงแตใหเปนประเดนทกลมสนใจกจะกลายเปนองคความรทมคณคา อนจะสงผลตอการปรบเปลยนพฤตกรรมของสมาชกเบาหวานไดซงดกวาการสอนโดยทมสขภาพเพยงฝายเดยว ประเดนในการพดคยในแตละครง ถกหยบยกมาจากการพดคยจากกลมเปนประเดนทสมาชกใหความสนใจและเปนประเดนทควรไดรบการแกไข

นางสาวศรนวล แกวนเชงคา พยาบาลเวชปฏบต

257

ประสบการณของผเกยวของกบการจดการเรยนเรองเลาทของผจด ในฐานะผประสานงานการจดบรการในหนวยบรการปฐมภมของ CUP สวางอารมณ จงหวดอทยธาน รสกภมใจทไดรบการไววางใจในหนาทน จากการดำาเนนงานในเรองกระบวนการดแลผปวยโรคเรอรง จะพบวา การบรหารจดการโรคเรอรง (เบาหวาน,ความดนโลหตสง) ไมจำาเปนตองมศนยกลางทโรงพยาบาล แตทสำาคญตองเปนทม เปนเครอขาย ถาจะใหด CUP ตองทำาหนาทเปนแกน สรางทม สนบสนนพฒนา และทขาดไมได คอ ชมชนตองเปนฐาน การขบเคลอนเพอการจดการทงในเชงปองกน การรกษา และการดแลทงระบบกจะสำาเรจ การทจะทำาใหมาตรฐานบรการทสถานอนามยเหมอนกบโรงพยาบาลไดนนตองพฒนาบคลากรเปนสำาคญ พยาบาลทออกไปอยสถานอนามยตอง ไมถกทอดทง จะตองกลบมาฝกเพมพนทกษะหรอเขารวมกจกรรมวชาการโดยสมำาเสมอ

นางสาวศรนวล แกวนเชงคา ผประสานงาน

258

กรณศกษาโรงพยาบาลหนองขาหยาง

จงหวดอทยธาน

259

การพฒนาโรงพยาบาลและโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล เปนนโยบายและยทธศาสตรในการปฏรประบบสาธารณสขของรฐบาล โดยเนนสงเสรมใหมการสรางสขภาพระดบบคคล ครอบครวและชมชน ดงนน เจาหนาทในหนวยบรการของ รพ.และ รพ.สต.จงตองไดรบการเพมศกยภาพทกดานทงความสามารถในการรกษาโรค สงเสรมสขภาพ ปองกนโรค และการฟนฟสภาพ เครอขายบรการสขภาพอำาเภอหนองขาหยางไดมองเหนความสำาคญของการพฒนาศกยภาพเจาหนาทใน รพ.และ รพ.สต. จงไดดำาเนนการพฒนาสมรรถนะของผใหบรการปฐมภมดวยการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context Base Learning: CBL)

วตถประสงค

1. เพอพฒนาสมรรถนะของผใหบรการปฐมภมดวยการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context Based Learning: CBL) ตามแนวคดดานเวชศาสตรครอบครว 2. เพอพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเบาหวาน การเยยมบาน และการสงตอ 3. เพอสรางสายสมพนธในทมเครอขายระดบอำาเภอหนองขาหยาง

กระบวนการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน

กจกรรมหลก 1. การจดการเรยนการสอนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน จดการเรยนการสอนทโรงพยาบาลหนองขาหยาง เพอพฒนาสมรรถนะ

260

ของผใหบรการปฐมภมดวยการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน (Context Based Learning: CBL) ตามแนวคดดานเวชศาสตรครอบครว เรองการตรวจรกษา การใชยา และการทำาหตถการทจำาเปน โดยใชแนวคด CBL คอตองการใหทกคนมสวนรวมในการเรยนรมากทสด โดยมวธการดำาเนนการ ดงน 1.1 การเตรยมการ เรมจากการรบฟงการจดประชมเรองแนวคดการจดการเรยนการสอนโดยใชบรบทเปนฐาน วนท 26 พฤษภาคม 2555 ณ โรงแรมทอปแลนด จงหวดพษณโลก จดโดยคณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร 1.2 จดตงคณะทำางาน CBL โดยมทมงานทประกอบดวยโรงพยาบาลหนองขาหยาง สาธารณสขอำาเภอ และ รพ. สต. ทกแหงในพนท หวหนากลมงานในรพ. และพยาบาลเวชปฏบตครอบครวและชมชน โดยกำาหนดการประชมอยางนอยเดอนละ1ครง 1.3 จดประชมปรกษาเรองระบบการเรยนรโดยใชบรบท เปนฐาน ของคณะทำางาน 1.4 สำารวจความตองการเรยนร และใหเจาหนาทใน CUP ตอบแบบสำารวจทกคน 1.5 นำาขอมลจากขอ 1.4 มาประกอบการจดหลกสตรการเรยนการสอนเรองทตองการเรยนแบงเปน 4 หมวด ดานการรกษา สงเสรม ปองกน ฟนฟ และการทำาหตถการ ฯ 1.6 จดประชมเชงปฏบตการนำาเสนอหลกสตรการเรยนการสอน โดยมรายละเอยดของหวขอทตองการเรยนร ดงแสดงในตารางท 9

261

ตารางท 9 การสำารวจความตองการเรยนรและสวนขาด

หวขอการเรยนร รอยละ ลำาดบทตองการเรยนร

ดานหตถการ1. การใชอปกรณการใหออกซเจน+ พนยา 100 1

2. การ Suction 94.11 2

3. การตรวจห 76.47 34. การตรวจเทาผปวยเบาหวาน 70.58 4

5. การใสสายยางใหอาหารทางจมก 64.70 56. การCPR 64.70 57. การใสสายสวนปสสาวะ 58.82 6

8. การถอดเลบ 58.82 6

9. การผาฝ 52.94 710. การนำาเบดออกจากผวหนง 52.94 7

ดานการตรวจรกษาโรค1. การใหยา (คำานวณขนาดยา แนะนำาการใช ขอควรระวง ฯ) 94.11 1

2. การรกษาโรค 76.47 23. การวนจฉย 70.58 34. การสงตอ 47.05 45. การตรวจรางกาย 35.29 5ดานการสรางเสรมสขภาพ

1. เทคนคการดำาเนนงานใหประสบความสำาเรจเรอง เดกวยเรยน/วยรน

94.11 1

ดานการปองกนโรคแพทยแผนไทยและสมนไพรคณภาพ 82.35 1

ดานการฟนฟสภาพ

การทำากายภาพบำาบด บรหารกลามเนอขอตดยด 88.23 1ดานอนๆการเยยมบาน 64.70 1

262

1.7 จดเตรยมผเรยน ผสอน และสถานทในการจดการเรยนการสอน 1.8 ดำาเนนการจดการเรยนการสอนตามแผนทวางไว ดวยการลงมอปฏบตในการฝกการตรวจรกษาโรคและการทำาหตถการโดย การฝกนเราใชกระบวนการตามแนวคดเวชศาสตรครอบครว คอการแบงพนทในการดแลผรบบรการ ดงนนจงแบงพนทใน CUP หนองขาหยาง เปน 2 โซนคอ A และ B แบงเจาหนาทเปน 2 กลม ดงน

ในการฝกปฏบต กำาหนดให รพ.สต.ฝกกบแพทยประจำาทม และสามารถปรกษาทมสขภาพไดตลอด โดยมกำาหนดการฝก ดงน ฝกปฏบตตามตารางทกำาหนดโซนละ 1 เดอนทโรงพยาบาลหนองขาหยาง และท รพ.สต.ดงขวางและหนองไผ โดยทโรงพยาบาลกำาหนดใหชวงเชาฝกการตรวจรกษาโดยเดนเยยมผปวยกบแพทยท IPD หลงจาก นนฝกตรวจรกษาท OPD และ ER ชวงบายเปนการแนะนำาใหความรเรองการตรวจรกษาเพมเตมทหองประชมและเขยนรายงาน case (ตาม

โซน A โซน B

1. นพ.ธรสทธ ปตวบลเสถยร 1. นพ.ประสทธ เพงพะยม

2. ภก.ณฐพงศ สงหทศน 2. ภก.ชชวาล เอกอนนตกล

3. ทพ.เอกลกษณ ยงเยองพนธ 3. ทพ.เอกลกษณ ยงเยองพนธ

4. นายประหยด แจงแสง (NP) 4. นางเครอวลย ฉตรทพากร (NP)

5. นายสพร สขสม (NP) 5. น.ส.ขวญพฒน ปตวบลเสถยร (NP)

6. รพ.สต.ดงขวาง หนองไผ 6. รพ.สต.หลมเขา หมกแถว

หวยรอบ ดอนกลอย ทาโพ หนองขาหยาง

263

แบบฟอรม) หรอฝกทำาหตถการท ER เมอมผรบบรการ นอกจากน ทกโซนตองจดทำา Case conference นำาเสนอ โซนละ 2 เรองรวม 4 เรอง 1.9 ประเมนผลการจดการเรยนการสอน ประเมนจากการตอบแบบสอบถาม การสงเกต การขอรบคำาปรกษา และความเหนของผรบบรการ โดยมรายละเอยด ดงน 1.9.1 ประเมนจากการตอบแบบสอบถาม พบวา หลงจากการแลกเปลยนเรยนรและอบรมเชงปฏบตการ เจาหนาทมความรเพมขนทกรายหวขอ ดงน lความรเรองการทำาหตการ เพมขน รอยละ 92.3 lความมนใจในการตรวจรกษาโรค เพมขน รอยละ 100 lความรเรองยา ขนาดยา วธใชยา เพมขน รอยละ 87.5 lความรเรองการสงเสรมสขภาพดวยแพทยแผนไทย เพมขน รอยละ 87.5 1.9.2 ประเมนจากการสงเกต lเจาหนาททกคนใหความสนใจในการฝกปฏบต เขารวมการฝกครบตามจำานวนชวโมงทกำาหนด มการซกถามเมอไมเขาใจ lจากการตดตามท รพ.สต. พบวาเจาหนาทสามารถตรวจรกษาไดอยางถกตองตามมาตรฐาน 1.9.3 ประเมนจากการขอรบคำาปรกษา lในระยะเวลา 3 เดอนในการเกบขอมล มการโทรปรกษาและสอบถามในชองทางทกำาหนดเชน สงแปลกปลอมเขาสรางกาย พบวา มการปรกษาจำานวน 12 เรอง แบงเปนเรองการใหยา 9 เรอง เรองการวนจฉย 2 เรอง เรองการทำาหตถการ 1 เรอง ทกเรองทปรกษาเปน

264

เรองทเกนความสามารถจำาเปนตองปรกษาแพทยจรงทกราย 1.9.4 ประเมนจากการสอบถามผรบบรการ lผรบบรการมความพงพอใจและมนใจในการรกษาของเจาหนาท (ทกรายทสอบถาม) คดเปนรอยละ 100 จากขอมลดงกลาว จะเหนไดวา การพฒนาศกยภาพเจาหนาท สงผลใหเจาหนาทมความรความสามารถความมนใจในการตรวจรกษา สงผลใหผรบบรการไดรบบรการทปลอดภย พงพอใจและมนใจในการใชบรการมากขน

กจกรรมเสรม 1. การพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเบาหวาน ทมการพฒนาระบบการดแลผปวย (PCT) ไดมการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเบาหวาน โดยการปรบระบบการใหบรการใหครอบคลม แบงเปน 1.1 Pre-Hospital การคนหาผปวยตงแตในชมชนแบงผปวยเปน 3 กลมคอกลมด เสยง ปวย กลมด ใหคำาแนะนำาในการดแลสขภาพ กลมเสยงจดโครงการปรบเปลยนพฤตกรรมและนดตดตามผลใน 6 เดอน กลมปวยสงเขารบการรกษา 1.2 Hospital การดแลรกษากลมปวยและการตดตามปองกนเพอใหเกดภาวะแทรกซอนนอยทสด 1.3 Post-Hospital การตดตามเยยมบาน โดยเฉพาะรายทไมสามารถควบคมระดบนำาตาลได

265

การจดบรการคลนกโรคเบาหวาน (และคลนกความดนโลหตสง)ของเครอขายหนองขาหยาง ในอดตจดใหบรการคลนกเบาหวานทกวนพธและศกรทโรงพยาบาลหนองขาหยาง ตอมาป พ.ศ. 2550 มผรบบรการจำานวนมากขนทำาใหผมารบบรการตองรอนานประกอบกบขอมลทพบวาผรบบรการเดนทางมาโรงพยาบาลไมสะดวกเพราะ อายมาก ไมมรถ และบางรายตองจางรถเพอมารบการรกษา บางราย ขาดนด ขาดยา บางรายใหญาตมารบยาแทน ผอำานวยการและ คณะกรรมการจงมนโยบายขยายบรการไปส รพ.สต.ดงขวางและหนองไผ เพอลดความแออดในโรงพยาบาลและเพอใหผรบบรการมความสะดวกและเขาถงการรกษาไดดขน การดำาเนนงานดงกลาวทำาใหมผเขาถงบรการและไดรบการรกษาตอเนองมากกวารอยละ 95 ปจจบนจากการคดกรองโรคเบาหวานทำาใหพบผรบบรการมากขน จงไดขยายคลนกไปท รพ.สต.ครบทง 4 แหง การจดการผปวยเบาหวานท รพ.สต.ในกรณฉกเฉนเชนภาวะ Hypoglycemia , Hyperglycemia CUPหนองขาหยาง ไดนำาแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยเบาหวาน ของจงหวดอทยธานมาเปนแนวทางในการใหการดแลผปวยฉกเฉนดงกลาวดวย และมการเพมประเดนเรองการสงตอ ดงน 1) ระดบนำาตาลนอยกวา 70 mg% Refer for Admit ทกราย และ 2) ระดบนำาตาลมากกวา 250mg% Consult แพทยทกราย 2. การพฒนาระบบเยยมบาน การพฒนาระบบเยยมบานถอเปนจดเดนอกเรองของการพฒนาระบบบรการ เนองจากเปนการพฒนาระบบทงเครอขาย นำาโดยทม PCT ของโรงพยาบาล ทำาใหผรบบรการไดรบการตดตามดแลรายบคคล ครอบครว ในบางรายมชมชนเขามามสวนรวมในการดแล สงผลใหผรบ

266

บรการมคณภาพชวตทดขน ตวอยางผลลพทจากการเยยมบานในผปวยเบาหวาน ไดแก l กลมโรคเบาหวานทมระดบนำาตาลมากกวา 250 mg/dl ทไดรบการเยยมบานสามารถควบคมระดบนำ าตาลไดตำากวา 180 mg/dl ภายใน 3 เดอน คดเปนรอยละ 75 (24 ราย คมนำาตาลได 18 ราย) l คณภาพชวตของผปวยโรคเบาหวาน รอยละ 72 (ป 2553 รอยละ 46) สรปผลการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน

ความรทไดรบจากการเรยนโดยใชโรงพยาบาลและ รพ.สต.เปนฐาน 1. มแนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวานและการสงตอ ภายในเครอขายอำาเภอหนองขาหยาง 2. มการพฒนาและปรบเปลยนรปแบบการเยยมบาน ภายในเครอขายอำาเภอหนองขาหยาง โดยการมสวนรวมของเจาหนาททงเครอขาย

ผลลพธการจดการเรยน

ผลลพธดานบวก lเจาหนาทมความรความสามารถเรองการตรวจรกษา การใชยา และการทำาหตถการเพมขน lเจาหนาทมความพงพอใจในรปแบบการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน

267

lเกดระบบการดแลผปวยโรคเบาหวาน การสงตอและการเยยมบานทงเครอขาย lเจาหนาทภายในเครอขายมสายสมพนธทดตอกน

ผลลพธดานลบ lการจดการเรยนการสอนยงไมครบทกเรอง lระยะเวลาการจดการเรยนการสอนนอยเกนไป

ประสบการณของผเรยนและผเกยวของกบการจดการเรยน

ประสบการณของผกำาหนดนโยบาย จากการดำาเนนการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน พบวา 1. การดำาเนนการสอดคลองกบนโยบายการบรหารระบบสขภาพภายในอำาเภอหนองขาหยางซงเนนการจดบรการปฐมภม 2. การดำาเนนการเปนไปตามแนวคดเวชศาสตรครอบครวซงทางโรงพยาบาลไดจดการใหบรการตามแนวทางนอยแลว และทำาใหการดำาเนนการชดเจนมากขน 3. ทำาใหประหยดเวลาและงบประมาณในการพฒนาศกยภาพของเจาหนาทในเครอขาย 4. เจาหนาทในเครอขายเกดการเรยนรในพนทจรง ปฏบตไดจรง และมทปรกษาเมอมขอสงสย 5. เกดการพฒนาระบบบรการทงเครอขาย เชนระบบการดแลผปวยเบาหวาน การสงตอ การเยยมบานทเปนรปธรรม

268

ประสบการณของผประสานการเรยนร

จากการดำาเนนงานตางๆรวมกน การประชมประจำาเดอน การจดกจกรรม OD ทำาใหเจาหนาทภายในเครอขายมสายสมพนธทดตอกน สงผลใหการดำาเนนงานตางๆสะดวกรวดเรวมากขนและเกดผลลพททดตอผรบบรการดวย ภายหลงจากการพฒนาศกยภาพเจาหนาท พฒนาระบบบรการและการสรางสายสมพนธในเครอขาย สงผลใหเกดการพฒนาระบบบรการตางๆทงในโรงพยาบาลและในรพ.สต.สงผลใหผรบบรการเกดความปลอดภย พงพอใจ มสขภาพด และมคณภาพชวตทดขน แตทงน ทางเครอขายหนองขาหยาง ยงคงดำาเนนการเพอพฒนาระบบตางๆตอไปเพอใหเกดการพฒนาทตอเนองและสงผลดตอทงเจาหนาทและผรบบรการในชมชนตอไป

ประสบการณของผเรยน “จากการเรยนรทผานมา หากพดถงการพฒนาศกยภาพกจะนกถงการเรยนตอ การไปอบรมทไกลๆ ไดฟงแตไมไดถามผสอน แตเมอมโครงการนเปนโครงการทถามผเรยนกอนวาอยากเรยนรเรองอะไร จะจดอบรมกนยงไง เมอมาเรยนกมหมอสอนอยางใกลชด มพยาบาลเวชปฏบตฯเปนพเลยง และไดฝกทำาcase กบคนไขในพนท ทำาใหเกดความสนทมากขน กลาถามหมอ กลาถามพยาบาลจากโรงพยาบาล และคนไขทมาเจอเราทโรงพยาบาลกดมนใจเหมอนเราเปนหมอใหญไปดวย ตอนนมนใจมากขนแตกไมไดรทกเรอง เรองทสงสยกสามารถโทรถามหมอ หองยา หรอพยาบาลได ทำาใหเรามนใจมากขนในการดแลรกษาโรคตางๆ

269

อยากใหมฝกแบบนทกป เพราะสะดวก ใกล และจะไดทบทวนความรบอยๆ”

เรองการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเบาหวาน การเยยมบาน และการสงตอ “มการประชมกนบอยกวาเดมมาก มการวางแนวทางการดแลผปวยรวมกน ทำาใหรวาถาคนไขมาแบบนเราจะทำายงไง หากสงสยกสามารถโทรถามทมได การเยยมบานกมการวางระบบทชดเจนมากขน โดยเฉพาะเรองการแบงโซนการเยยมบานและการใหบรการในคลนกเบาหวานความดนโลหตสงทรพ.สต. ทำาใหประชาชนรวาใครเปนหมอประจำาตวเคา เมอมปญหากมาปรกษาไดตลอด”

เรองสายสมพนธในทมเครอขาย “เรองนเหนชดเจน สายสมพนธภายในเครอขายของเราดอยแลว เหมอนเปนพนองกน ทำาใหการทำางานสามารถประสบความสำาเรจไดงาย”

270

กรณศกษาโรงพยาบาลลานสกจงหวดอทยธาน

271

เครอขายบรการสขภาพอำาเภอลานสก มการจดหนวยบรการปฐมภมภายใตการบรหารจดการของคณะกรรมการประสานงานสาธารณสขระดบอำาเภอและคณะกรรมการพฒนาสขภาพอำาเภอลานสก มหนวยบรการสขภาพระดบปฐมภมทงหมด 11 แหง เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง จำานวน 1 แหงคอโรงพยาบาลลานสก อก 10 แหงเปนสถานอนามย ทยกระดบเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล รบผดชอบประชากรทงสน 54,043 คน ซงจะเหนไดวาสดสวนของหนวยบรการดานสาธารณสข กบ จำานวนประชากร คอนขางสง ประกอบกบสภาพพนททกวางมการกระจายตวของประชาชน ทำาใหเกดการเขาถงบรการสขภาพของประชาชนไมดเทาทควร เปนสาเหตใหภาวะสขภาพของประชาชนในพนทยงอยในระดบทไมดเทาทควร จากสภาพบรบทของพนท และขอมลดานสขภาพของอำาเภอลานสก ทำาใหคณะกรรมการประสานงานสาธารณสข อำาเภอลานสก โดยมผอำานวยการโรงพยาบาลลานสก เปนประธาน และสาธารณสขอำาเภอลานสกเปนรองประธานนน มการวางแผนการดำาเนนงานเพอใหการดำาเนนงานดานสาธารณสขเปนไปตามนโยบายดานสขภาพ และแกไขปญหาสาธารณสขในพนท โดยใชทรพยากรดานบคลากรดานสาธารณสขทมอย พฒนางานใหเหมาะสมและสอดคลองกบบรบทของพนทอำาเภอลานสก จงหวดอทยธาน

272

วตถประสงค

1. เพอจดระบบบรการดานสขภาพในพนทอำาเภอลานสกใหมประสทธภาพ สะดวกตอการเขาถงบรการ และครอบคลมพนท 2. เพอพฒนาศกยภาพในการจดบรการสขภาพปฐมภมของ เครอขายอำาเภอลานสกใหเกด นวตกรรมในการบรหารจดการระบบบรการปฐมภมทมประสทธภาพ 3. เพอพฒนาบคลากรสาธารณสข ทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมของเครอขายอำาเภอลานสกใหมความร ความสามารถ และทกษะในการปฏบตงานบรการมากขน 4. เพอใหเกดการแลกเปลยนเรยนรและสรางกระบวนการทำางานเปนทมของเจาหนาทในเครอขายและนวตกรรมการบรการปฐมภมทมคณภาพ

กระบวนการจดการเรยนรโดยใชบรบทเปนพนฐาน

1. ขนตอนการเตรยมการ 1.1 โดยการประเมนตนเองของหนวยบรการในพนท การวเคราะหตนทนทางดานสขภาพ สถานการณดานสขภาพในพนท จดแขงจดออน โอกาสพฒนา ดวยขบวนการ SWOT Analysis ของทกหนวยบรการ หลงจากนน นำาขอมลมาประชมคณะทำางาน วางแผนการดำาเนนการ โดยมการกำาหนดเปาหมายรวมกน 1.2 จดประชมคณะกรรมการ บรหารเครอขาย กำาหนดขอ

273

ตกลงรวมกน และกำาหนดทศทางและการเชอมโยง เครอขายบรการ และวเคราะหสวนขาด และโอกาส ในการพฒนา เพอเปนกลไกในการกำาหนดนโยบายและกำากบตดตาม ทก ๆ 1 เดอน ซงคณะกรรมการประกอบดวยเจาหนาทของเครอขายบรการปฐมภมลานสก จำานวน 25 ทาน มผอำานวยการโรงพยาบาลเปนประธาน สาธารณสขอำาเภอลานสกเปนรองประธาน หวหนา รพ.สต. ทกแหงเปนกรรมการ หวหนางานตางๆ ของโรงพยาบาล เปนกรรมการ หวหนางานเวชศาสตรครอบครวและชมชน และ ผชวยสาธารณสขอำาเภอลานสกเปนเลขานการ 1.3 จดตงคณะทำางานพฒนาคณภาพงานบรการสขภาพระดบปฐมภมโดยแตงตงเจาหนาทผรบผดชอบงานพฒนาคณภาพงานบรการปฐมภมและองคกรปกครองสวนทองถนอำาเภอลานสก ซง ทกๆ รพ.สต.จะมคณะกรรมการพฒนาคณภาพงานของรพ.สต. โดยเชญผทรงคณวฒของพนทนนๆ เปนประธาน และม ตวแทนจากองคกรทองถนเปนคณะกรรมการ มการประชมกนทกๆ 1-2 เดอน ในแตละ รพ.สต. 1.4 จดประชมคณะทำางานพฒนาคณภาพ ถงแนวทางการดำาเนนงาน ผลการดำาเนนงาน และประเดนเรองการพฒนางานบรการปฐมภม อยางสมำาเสมอ 2 เดอนครง 1.5 จดประชมเชงปฏบตการ เพอถายทอดนโยบาย รปแบบการดำาเนนงาน ตลอดจนทกษะความร ความสามารถในดานตางๆ ใหแกเจาหนาทในงานบรการสขภาพปฐมภม 2. รปแบบการดำาเนนการ พฒนาศกยภาพดานการบรการสขภาพระดบปฐมภมโดยใช โรงพยาบาลและหนวยบรการปฐมภมและชมชนเปนฐานการเรยนร

274

กจกรรมหลก 1. การเรยนโดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน 1.1 อบรมฝกทกษะดานการตรวจรางกาย การรกษาพยาบาลเบองตน การใชยาตามขอกำาหนดและการใหภมคมกนโรคใหแกพยาบาลเวชปฏบตและเจาหนาทผทำาหนาทรกษาพยาบาลเบองตน 1.2 ฝกทกษะดานหตถการทจำาเปนในงานบรการสขภาพ ปฐมภม เชน การชวยชวตเบองตน การทำาแผล การทำาคลอดฉกเฉน เปนตน 1.3 อบรมฟนฟความรเรองการสรางเสรมสขภาพปองกนโรคตามกลมวย และวธการทางระบาดวทยา ใหกบเจาหนาทผปฏบตงานบรการสขภาพปฐมภม 1.4 อบรมใหความรเรอง การใชหลกฐานเชงประจกษ และการจดการผปวยเฉพาะกรณ (Case management) ใหกบเจาหนาทพยาบาลเวชปฏบตและเจาหนาทในงานบรการสขภาพปฐมภม กจกรรมเสรม 1. พฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรง (เบาหวาน และความดนโลหตสง) โดยการ จดตงทมผรบผดชอบในเครอขาย จดทำาคมอแนวทางการดำาเนนงาน อบรมทมงาน กำาหนดตวชวด อบรมญาตผดแลผปวยทควบคมนำาตาลและความดนโลหตไมได จำาแนกเปนรายสถานบรการ โดยมทมแพทยและพยาบาลจากโรงพยาบาลเปนแกนนำาในการจดบรการ 2. พฒนาระบบงานบรการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care / Home Ward) โดยกำาหนดกำาหนดลกษณะของผปวยและแผนการใหบรการทสอดคลองกบความตองการดแลของผปวยแตละราย ใหบรการตามสภาวะสขภาพของผปวยตามแนวทางทกำาหนด

275

3. อบรมฟนฟความรและทกษะแก อสม. เกยวกบการดแล ตดตาม ชวยเหลอ ผปวยโรคเรอรง / ผสงอาย / ผพการ 4. จดกจกรรมประกวดและนำาเสนอผลงาน นวตกรรม, CQI ในงานบรการสขภาพปฐมภม ของแตละหนวยบรการปฐมภมในเครอขายบรการปฐมภมอำาเภอลานสก 5. พฒนาระบบสงตอการรกษาใหผรบบรการไดรบการดแลอยางตอเนองกบโรงพยาบาลแมขายโดยจดระบบลดขนตอนใหผรบบรการ ไดรบบรการทสะดวกและรวดเรวขน 6. พฒนาคณภาพการเชอมโยงขอมลดานสขภาพของเครอขายบรการสขภาพปฐมภม 7. พฒนาระบบขอมล สารสนเทศในการบรการและการบรหารจดการของศนยสขภาพชมชน และหนวยบรการในเครอขาย โดย จดทำาระบบสอสารระบบ E- Conference 8. จดซอวสด ครภณฑ คอมพวเตอร และจดประชมการใชงานและทดสอบระบบ E- Conference 9. พฒนาระบบบรหารเวชภณฑปรบปรงกรอบรายการยาและเวชภณฑของหนวยบรการปฐมภมใหม ความใกลเคยงและสอดคลองกบโรงพยาบาลและพฒนาระบบกระจายยา เวชภณฑ 9.1 จดประชมชแจงดานการบรหารเวชภณฑแกผรบผดชอบดานเวชภณฑของทกแหง 9.1 จดซอโปรแกรมบรหารคลง เวชภณฑใหสถานอนามยทกแหง 9.2 ปรบปรงหองเวชภณฑ ใหไดตามมาตรฐานการเกบรกษา (อณหภม แสง ความชน) โดยการ ปรบปรงโครงสราง ตดตงเครอง

276

ปรบอากาศ พดลมระบายอากาศ 10. การพฒนาคณภาพและระบบตรวจประเมนคณภาพภายใน ระบบบรการตามเกณฑมาตรฐาน และเกณฑ การขนทะเบยนหนวยบรการตามเกณฑของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต พรอมจดทำาแผนพฒนาและแกไขปญหาสวนขาดตามเกณฑ 11. พฒนาการดแลผปวยโดยใชภมปญญาดานแพทยแผนไทยทง 4 มต แบบองครวม โดยการจดซอเตยง และตเกบยา สำาหรบงานบรการแพทยแผนไทย 12. จดซออปกรณดานการใหบรการใหกบหนวยบรการทยงขาดแคลน ดงน lซอเครองตรวจตา และห (Ophthalmoscope) 1 ชด lซอเครองวดความดนดจตอล 2 เครอง lเตยงวดสวนสงเดก จำานวน 1 เตยง

3. การประเมนผลการดำาเนนงาน โดยมรายละเอยดการดำาเนนงานดงตอไปน 3.1ประเมนความพงพอใจของผรบบรการในหนวยงานและประชาชนในเขตพนทบรการพบวา ความพงพอใจของผรบบรการทรบบรการในหนวยบรการปฐมภมทง 11 แหง จำานวนแหงละ 30 ราย รวมทงสน 330 ราย พบวาคาเฉลยของคะแนนความพงพอใจของผรบบรการของอำาเภอลานสกอยท รอยละ 85.7 3.2ประเมนความร และทกษะในการจดบรการของบคลากรผปฏบตงานในศนยสขภาพชมชน และเครอขาย จากการ

277

ประเมนโดยใชแบบทดสอบกอนและหลงการใหความรและฝกทกษะในเรองตางๆ ดงตอไปน

เรองทประเมน จำานวนผเขารบการอบรม (คน)

รอยละของคะแนนเฉลยกอนอบรม

รอยละของคะแนนเฉลยหลงอบรม

1. อบรมฝกทกษะดานการตรวจรางกาย การรกษาพยาบาลเบองตน การใชยาตามขอกำาหนดและการใหภมคมกนโรค

25 64.7 87.6

2. ฝกทกษะดานหตถการทจำาเปนในงานบรการสขภาพปฐมภม เชน การชวยชวตเบองตน การทำาแผล การทำาคลอดฉกเฉน

25 71.6 87.7

3. อบรมฟนฟความรเรองการสรางเสรมสขภาพปองกนโรคตามกลมวย และวธการทางระบาดวทยา

47 55.3 84.5

4. อบรมใหความร เรอง การใชหลกฐานเชงประจกษ และการจดการผปวยเฉพาะกรณ (Case management)

16 57.9 89.7

3.3ประเมนคณภาพตามเกณฑมาตรฐาน PCA และเกณฑการขนทะเบยนหนวยบรการปฐมภมของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ผลการดำาเนนงานตามมาตรฐาน PCA พบวาหนวยบรการปฐมภม ทง 11 แหง ของอำาเภอลานสกผานการประเมนตนเองตามเกณฑมาตรฐาน PCA ขนท 1 ทกแหง ในป พ.ศ. 2554 สวนเกณฑการขนทะเบยนหนวยบรการปฐมภมของสำานกงานหลกประกนสขภาพ ดงน

278

ศนยสขภาพชมชนตำาบลลานสกทผานการประเมนแบบมเงอนไขมแผนรองรบดงน

หนวยบรการผลการตรวจประเมน

หมายเหตไมผาน

ผานเกณฑ ผานเกณฑแบบมเงอนไข อยางสมบรณ

รพ.ลานสก (5 PCU) 4 4 แหง - สงแผนเพม

เกณฑการตรวจประเมนทมคะแนน

เปน 0 และ 1

ขอสงเกตหรอเงอนไขการปรบปรง

แผน / การแกไขปรบปรง

ผลการดำาเนนงานตามแผน

หมวด 5 สถานท เครองมอ และอปกรณ      

ม 5.3 กรณจดใหบรการทนตกรรม ภายในหนวยบรการ ปฐมภมเองตองมอปกรณ เคองมอ ยา เวชภณฑ

- ใชบรการรวมกบ รพ. - เ ส น อ ผบรหารเพอแยกจดบรการออกเฉพาะ

- ผานเกณฑ แลว

ม 5.7 กรณจดใหบรการแพทยแผนไทย ภายในหนวยบรการปฐมภมเองตองมอปกรณ เคองมอ ยา เวชภณฑ

- ใชบรการรวมกบ รพ.   - เ ส น อ ผบรหารเพอแยกจดบรการออกเฉพาะ

- ผานเกณฑ แลว

3.4ประเมนการจดเกบยาและเวชภณฑตลอดจนระบบบรหารยาและเวชภณฑตามเกณฑมาตรฐาน กลมงานเภสชกรรมและคมครองผบรโภค โรงพยาบาลลานสก ไดดำาเนนงาน คอ จดซอโปรแกรมบรหารคลงเวชภณฑ (Drug version 5.4) ซงโปรแกรมนรองรบการสงรายงานกระทรวงฯรปแบบใหม ทใชรหส

279

มาตรฐานยาเปนสอกลาง และจดอบรมใหแก รพ.สต.ทกแหงใน CUP ลานสก เมอวนท 9 กมภาพนธ 2554 ลกษณะเดนของโปรแกรม 3.4.1 มการใชงานจรงในโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน ศนยมะเรง โรงพยาบาลของกรมราชทณฑ สำานกงานเทศบาล โรงพยาบาลเอกชน ทวประเทศโดย ตรวจสอบรายชอโรงพยาบาลทใชงานไดใน www.geocities.com/mim_computer 3.4.2 สามารถประมวลผลยอนกลบได กรณทมการปอนรบยา หรอจายยาผดพลาด ความสามารถใหมใน version 4.4 3.4.3 สามารถพมพรายงาน ขอมลการกอหนรายวน ไดทกวนตามความตองการ ตดปญหาในดานการสงรายงานใหงานการเงน 3.4.4 มการพฒนาโปรแกรม ( upgrade ) อยางตอเนอง และจะทำาการ Upload ไวบน Internet สามารถทจะ Download ชด Upgrade ลงไปใชงานไดฟรโดยไมตองเสยคาใชจายเพม 3.4.5 โปรแกรมสามารถพมพเอกสารสงซอ (ใบขออนมตซอ ใบตรวจนบ ใบสงซอ) ไดทงแบบขออนมตลวงหนา หรอขออนมตยอนหลง รวมทงสามารถทจะแกไขแบบฟอรมไดเองตามตองการ ทำาใหลดขนตอนการทำาเอกสารลงอยางมาก 3.4.6 การเบกจายจากคลง สามารถทำาไดทงแบบการปอนขอมลจากใบเบกของ หรอใชเครองอานบารโคดแบบรานสะดวกซอ 3.4.7 สามารถแสดงรายการเวชภณฑทตองทำาการจดซอ โดยแบงออกเปน 3 กลม คอ เรงดวน ปานกลาง และปกต โดยสามารถทจะตงคาตวแปรทจะใชคำานวณไดดวยตนเอง 3.4.8 โปรแกรมสามารถทจะแสดงรายงานไดครอบคลม

280

ทงรายงานทจะตองสง หรอรายงานทจดทำาขนเพอประกอบการทำางาน เชน รายงานไตรมาส รายงานสรปการรบ-จายประจำาป รายงานมลคาการจดซอ เบกจาย ฯลฯ 3.4.9 มใบคลมคลงเวชภณฑ ( Stock card ) สามารถทจะพมพออกมาไดทกเวลาเพอรองรบระบบการตรวจสอบจากหนวยงานตางๆ ทำาใหสามารถยกเลกการทำา Stock card ดวยมอ แลวใช Stock card ทพมพจากโปรแกรมแทนเมอจะตรวจสอบ 3.4.10 สามารถตดตงไดทงแบบเครองเดยว หรอแบบเครอขาย เชน แยกเครองออกเปน 3 หนวย คอหนวยจดซอ หนวยรบยา และหนวยเบกยา ซงทกหนวยงานทำางานเปนอสระตอกน แตใชขอมลรวมกน ทำาใหเกดความสะดวกในกรณทหนวยจดซออยหางจากคลงเวขภณฑ และลดปญหาการแยงเครองทำางานระหวางเภสชกรกบผปฏบตงาน

ภาพท 17 การอบรมท รพ.สต. เรองการใชโปรแกรมบรหารเวชภณฑ DRUG

281

ภาพท 18 การอบรมการใชโปรแกรม และรหสผาน

ภาพท 20 เจาหนาท รพ.สต.ทดลองใชงานโปรแกรมบรหารเวชภณฑ

ภาพท 19 หนาจอโปรแกรม Drug Version 5.4

282

3.4.11 การดำาเนนการขนตอไปในเรองการบรหารโปรแกรมยาของเครอขายบรการปฐมภมลานสก หลงจากอบรม เจาหนาทใน รพ.สต. ทกแหง ไดมอบหมายให รพ.สต. แตละแหง ทดลองใชโปรแกรม และซกถามขอสงสยหากมปญหาในการใชงานโปรแกรม โดยให รพ.สต. ทกแหง ดำาเนนการดงน 1) ตดรายการยาและเวชภณฑท รพ.สต. ของตนเองไมมการใช (เนองจากขอมลทมอยเปนขอมลยาและเวชภณฑของ รพ.ลานสก) หาก รพ.สต. ใดตองการให รพ.ลานสก ชวยลบรายการยาและเวชภณฑให โรงพยาบาลจะจดการใหแลวเสรจในเดอน มนาคม 2554

ภาพท 21 การซกถามขอสงสยในการใชโปรแกรม

283

2) ลงรบยาและเวชภณฑทคงเหลอในคลง ณ ปจจบน 3) รบยาทเบกจาก รพ.ลานสก และตดเบกในโปรแกรมทกครงทเบกจากคลงยา 4) นดอบรมฟนฟการใชงานอกครง ประมาณเดอนกรกฎาคม 2554 5) การเบกยาและเวชภณฑในแตละครง ตองแนบอตราการใชทพมพออกมาจากโปรแกรมดวยทกครง 6) รพ.สต. ทกแหงตองใชโปรแกรมบรหารเวชภณฑ Drug ตงแตป งบประมาณ 2555 เปนตนไป 3.5ประเมนระบบการบรหารจดการของCUP ในการจดบรการปฐมภมตามแนวนโยบายของกระทรวงการดำาเนนตามนโยบายตางๆสรปผลการดำาเนนงานดงน 3.5.1 การพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรง (เบาหวานและความดนโลหตสง)ขนตอนการดำาเนนงาน 1) จดทำาหนงสอเชญประชมเจาหนาทผรบผดชอบโรคเรอรง (โรคเบาหวานละความดนโลหตสง) ของรพสต.ทกแหงในอำาเภอลานสก 2) ชแจงรายละเอยดการจดทำาโครงการฯ พรอมกำาหนดวนในการจดประชมของแตละ รพสต.และ รพ. และกำาหนดวนสงรายงานการประชมอบรม 3) โรงพยาบาลจดทำาคมอในการดำาเนนงานให

284

กบกลม อสม.เปาหมายจำานวน 400 เลมโดยใชงบประมาณจากโครงการ และมการชแจงรายละเอยดการเกบขอมล 4) กำาหนดกลมเปาหมายในการทำาโครงการเปนอสม.ในพนท จำานวนทงหมด350 คน และกำาหนดการตดตามนเทศการทำางานทกเดอนจากการประชมประจำาเดอนโดยกำาหนดใหอสม. 1คนรบผดชอบผปวยโรคเบาหวานละความดนโลหตสง ไมนอยกวา 5 คน 5) จดอบรมใหกบกลมเปาหมายตามวนและเวลาทกำาหนดโดยมการทำางานประสานกบทางโรงพยาบาล โดยมลำาดบการเขารวมอบรม ดงน

ตารางท 10 โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทเขารบการอบรม

ลำาดบ วนท/เดอน/ป หนวยงานจำานวนผเขารบการ

อบรม(คน)1 17มกราคม2554 หนวยบรการปฐมภมของ รพ. 392 26มกราคม2554 รพ.สต. เฉลมพระเกยรต 353 25มกราคม2554 รพ.สต. ซบปาพล 354 17มกราคม2554 รพ.สต. ทามะนาว 305 18มกราคม2554 รพ.สต. ระบำา 356 28มกราคม2554 รพ.สต. นำารอบ 307 7กมภาพนธ2554 รพ.สต. ทงนางาม 348 7กมภาพนธ2554 รพ.สต. บงแหง 309 8กมภาพนธ2554 รพ.สต. รองตาท 3510 10กมภาพนธ2554 รพ.สต. หนองแหน 3011 3กมภาพนธ2554 รพ.สต. นำาวง 30

รวม 363

285

6) รวบรวมรายงานของแตละแหงและสรปผลเปนภาพรวมของโครงการ ดงน lเรมดำาเนนโครงการตงแตเดอนมกราคม-กมภาพนธ 2554 lจำานวน รพ.สต. เขารวมโครงการ 10แหง และโรงพยาบาล รวมทงสน 11 แหง lมจำานวน อสม.เขารวมโครงการ ทงสน 363 คน lมจำานวนผปวยเบาหวานทงหมด 1,266 คน และความดนโลหตไดรบการดแลทงหมด 2,113 คน ดงน

ตารางท 11 จำานวนผปวยทเขารวมโครงการการดแลผปวยโรคเรอรง

หนวยงาน จำานวน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสงหนวยบรการปฐมภมของ รพ. 387 121 266รพสต.เฉลมพระเกยรต 350 122 238รพสต.ซบปาพล 350 109 241รพสต.ทามะนาว 240 114 126รพสตระบำา 350 121 229รพสต.นำารอบ 316 124 192รพสต.ทงนางาม 272 101 171รพสต.บงแหง 269 126 143รพสต.รองตาท 350 108 242รพสต.หนองแหน 180 89 91รพสต.นำาวง 305 131 174รวม 3369 1266 2113

286

7) ผลการประเมนความร อสม.กอน-หลงการอบรมจำานวนผเขารบการอบรมทงสน 363 คน

ตารางท 12 ผลการประเมนความรของ อสม. กอนและหลงการอบรม

แบบทดสอบ กอนการอบรมรอยละ

หลงการอบรมรอยละ

1. โรคเบาหวานเกดจากความผดปกตในการทำางานของตบออนในการผลตอนซลน 65.34 87.25

2. โรคเบาหวานสามารถรกษาใหหายขาดไดโดยการกนยาและฉดยาเพยงอยางเดยว 51.42 77.14

3. ตาบอด เสนเลอดหวใจตบ ชาปลายมอปลายเทา ไตวายเปนอาการแทรกซอนรนแรงทพบในโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

68.57 97.28

4. สาเหตและความเสยงททำาใหเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง คอ กรรมพนธ ความอวน และความเครยด

64.28 90

5. อาการทพบบอยในผปวยเบาหวาน คอ ปสสาวะบอย กนจ ใจสน ออนเพลย เหงอออก 81.42 97.14

6. การกนยาและฉดยา จะชวยควบคมนำาตาลในเลอดได ไมจำาเปนตองดแลสขภาพอยางอน 65.71 97.28

7. คาความดนโลหตปกตตองไมเกน140/ 90 มลลเมตรปรอท 52.29 87.55

8. คานำาตาลในเลอดปกตตองไมเกน 120 มลลกรม 67.14 97.28

9. ทานคดวาการททานเขามาชวยในการดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงเปนเรองยากเกนความสามารถ

55.71 81.42

10. ภาพรวมทานคดวามความรและสามารถแนะนำาใหการดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 63.24 81.42

คาเฉลย 63.51 89.70

287

8) มการจดตงคณะกรรมการผรบผดชอบการดแลผปวยเบาหวานรวมกนทงเครอขายและมการประชมของเจาหนาททรบผดชอบงาน โรคเรอรงโรคเบาหวานและความดนทกๆ2เดอนเพอตดตามการงานและตดตามตวชวด lอตราการเกดภาวะแทรกซอน ตา,ไต,เทาในผปวยโรคเบาหวาน นอยกวารอยละ 10 lผปวยไดรบการสงตรวจสขภาพประจำาปของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรอยละ 100 lผปวยเบาหวานไดรบการสงตรวจเทา ตา ชองปาก รอยละ 100 lอตราผปวยโรคเรอรงเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบการรกษาตอเนอง ไมขาดยามากกวา รอยละ 80

กจกรรมเสรม การพฒนาระบบงานบรการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care/ Home ward) กระบวนการและเนวทางในการพฒนาระบบงานบรการสขภาพทบานของเครอขายบรการปฐมภมลานสก ไดดำาเนนการตามกระบวนการดงน

288

กระบวนการใหบรการดแลสขภาพท�บานกระบวนการใหบรการดแลสขภาพท�บาน

HHC /Home WardHHC /Home Ward

จดทาแนวปฏบต

(Clinical Practice Guideline)

การใหบรการใชรวมกน

ใหบรการเปนทม

เช�อมโยงขอมล

ประเมนผลการใหบรการรวมกน

ประสานงานเพ�อ การบรการท�งในและนอกหนวยงาน

เชน อบต. เทศบาล ชมชน เปนเครอขายสนบสนน

สารวจปญหา ความตองการ ของการใหบรการท�งผใหและผรบบรการ

จดต�งคณะทางาน ประกอบดวยสหวชาชพ แพทย พยาบาล เภสชกร แพทยแผนไทย นกโภชนากร

ทนตแพทย นกวชาการสาธารณสข และเจาพนกงานสาธารณสขชมชน

จดทาคมอ /อบรมฝกทกษะแลกเปล�ยนเรยนร พฒนางาน

ใหมประสทธภาพ

และครอบคลมมากข�น

การจดบรการในเครอขายบรการปฐมภมลานสกการจดบรการในเครอขายบรการปฐมภมลานสก

งานการพยาบาลชมชน

โรงพยาบาลลานสก

ศนยกลางการดแลสขภาพท�บานHHC

สอ.

มพยาบาลวชาชพ

สอ./PCU/รพ.สต.

ม พยาบาลวชาชพสอ.ไมม

พยาบาลวชาชพ

สอ./PCU/รพ.สต.

ม พยาบาลวชาชพ

สอ./PCU/รพ.สต.

ม พยาบาลวชาชพ

สอ./PCU/รพ.สต.

ม พยาบาลวชาชพ

สอ.ไมม

พยาบาลวชาชพ

สอ.ไมม

พยาบาลวชาชพ

สอ.ไมม

พยาบาลวชาชพสอ.ไมม

พยาบาลวชาชพ

ศนยHHC

รพ.อทยธาน

HHC สถาบนมะเรง

รพ.ท�เก�ยวของ

ภาพท 22 กระบวนการใหบรการสขภาพทบาน โรงพยาบาลลานสก

ภาพท 23 การจดบรการ ในเครอขายบรการปฐมภมลานสก

289

สรปการเรยนรโดยใชบรบทเปนพนฐานของเครอขายบรการปฐมภมลานสก

ความรทไดรบจากการเรยนโดยใชโรงพยาบาลลานสกเปนฐาน 1. ดานการบรหารจดการ lหวหนาหนวยบรการตองเปนมภาวะผนำา ใจกวาง ยอมรบฟงขอเสนอทงจากผบรหาร และผปฏบต และสงการโดยความเหนชอบของทกๆ 2. ดานบรการ lผรบผดชอบหลกของโรงพยาบาลตองเปนผทมความรทกษะ ประสบการณ ในการใหบรการ สรางแนวทางการทำางานใหครอบคลมทงเครอขายและมการลงมอปฏบตรวมกนในระยะแรก เชน การใหบรการดแลสขภาพผปวยทบาน (Home Health Care) ผทรบหนาทเปนศนยกลางการใหบรการจะตองอยทงานเวชศาสตรครอบครวและชมชน เปนพยาบาลวชาชพทมความรทกษะ และประสบการณดานชมชน และการเจบปวย มการสรางแนวทางการปฏบตโดยเชญผเกยวของมาสรางและหาขอตกลงรวมกน โดยผานการเหนชอบจากผเกยวของทกๆ คน ในกรณทเกนศกยภาพของ เจาหนาทในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล จะตองจดใหโรงพยาบาลเปนพเลยงคอยดแลฝกทกษะในระยะแรกกอน หากการดแลผปวยเรอรงทบานและมหตการตางๆ ตองมอบหมายใหเปนพยาบาลวชาชพเปนผปฏบตเทานน เพอลดอตราเสยงตอการเกดอบตการณทอนตราย

290

3. ดานวชาการ lโรงพยาบาลตองมการจดอบรมวชาการดานสขภาพทสามารถนำามาใชไดในการปฏบต โดยใชสถตแนวโนมดานสขภาพ มาเปนตวกำาหนดเนอหา

ผลลพธทไดรบจากการเรยนโดยใชโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตา บล เครอขายอา เภอลานสกเปนฐาน

ผปวยสามารถเขาถงบรการโรคเรอรงไดงายและสะดวก โดยทผปวยไมตองเดนทางมารบบรการทโรงพยาบาลลานสก แตสามารถจดใหท รพ.สต. ใกลบานในพนททผปวยสะดวกตอการรบบรการ โดยการจดแพทยไปใหบรการใน รพ.สต. ขนาดใหญ 4 แหง ไดแก ระบำา รองตาท ซบปาพล และ เฉลมพระเกยรตฯ มการสงตอ และ เชอมโยงขอมลดานการรกษาพยาบาลระหวางโรงพยาบาลและเครอขาย สำาหรบรายทสามารถควบคมอาการของโรคได สามารถใหบรการรกษาพยาบาลดวยพยาบาลวชาชพใน รพ.สต.นนๆ โดยมระบบใหคำาปรกษา กบโรงพยาบาลแมขายตลอดเวลา และมระบบ การสงตอเมอเกนศกยภาพ โดยมแพทยเปนผใหคำาปรกษา และสรางแนวทางปฏบต นอกจากนยงเปนการสรางความรวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถน

291

บรรณานกรม

292

กรรณกา เรองเดช และคณะ. (2554). การจดการกำาลงคนดานสขภาพในพนท สามจงหวดชายแดนภาคใต. วทยาลยการสาธารณสขสรนธร จงหวดยะลา และสำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/show_doc.php?r_id=38. ฉลอง อครชโนเรศ และคณะ. (2551). การพฒนาระบบการจดการกำาลงคน ดานสขภาพระดบพนทจงหวดพะเยา. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดาน สขภาพ. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/ show_doc.php?r_id=38. ฑนกร โนร และคณะ. (ส.ค. 2550). วกฤตกำาลงคนดานสขภาพทางออกหรอทางตน. สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนทางดานสขภาพ. นนทบร : กราฟโก ซสเตมส. ฑนกร โนร. (2550). การวางแผนความตองการผใหบรการดานการแพทยแผนไทย ของสถานบรการภาครฐ ในทศวรรษหนา (ป พ.ศ.2551-2560). สำานกงาน พฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ. สบคนเมอ 8 เม.ย. 2555, จาก http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/123456789/1172. ฑนกร โนร. (ก.พ. 2552). การจดการกำาลงคนของระบบสขภาพชมชน. เอกสาร วชาการ งานมหกรรมสขภาพชมชน 2552. สบคนเมอ 13 เม.ย. 2555, จาก http://dspace.hsri.or.th/dspace/handle/123456789/2327. ดวงใจ เลกสมบรณ. (ก.ย. 2550). รายงานการทบทวนวรรณกรรม การบรหารจดการ และสนบสนนบคลากรทางการแพทยใหสามารถปฏบตงานไดอยางม ประสทธภาพ. คณะทนตแพทยศาสตร มหาวมยาลยมหดล. นงลกษณ พะไกยะ และคณะ. (2550). ปจจยทมผลกระทบตอความตองการกำาลง คนดานสขภาพ. สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/show_doc.php?r_id=40. นงลกษณ พะไกยะ และคณะ. (ก.ย. 2554). กำาลงคนดานสขภาพ : ทเปนมา เปน อยและจะเปนไป. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. นนทบร : พรนทแอทม (ประเทศไทย). นงลกษณ พะไกยะ และปารฉก ตระการไทย. (2551). การคาดการณความตองการ กำาลงคนดานสขภาพระดบจงหวดขอนแกน. สำานกวจยและพฒนากำาลง คนดานสขภาพ. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/ show_doc.php?r_id=38.

293

นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ. (2552). รายงานการศกษาการวางแผน ความตองการกำาลงคนดานสขภาพระดบจงหวด. สำานกงานวจยและพฒนา กำาลงคนดานสขภาพ. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://kb.hsri.or.th/ dspace/handle/123456789/3330. นงลกษณ พะไกยะ และสญญา ศรรตนะ. (2554). ผลกระทบของระบบหลกประกน สขภาพตอกำาลงคนดานสขภาพ. สำานกงานวจยเพอการพฒนาหลก ประกนสขภาพไทย. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/ show_doc.php?r_id=40. นยนา หนนล และคณะ. (2552). การพฒนาระบบการจดการกำาลงคน จงหวด นครศรธรรมราช. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/show_doc.php?r_id=38. มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย. (2552). ระบบการดแลระยะยาวและ กำาลงคนในการดแลผสงอาย : ทศทางประเทศไทย. กรงเทพฯ : มลนธ สถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย. ศรสดา รศมพงศ และคณะ. (2552). การคาดการณความตองการกำาลงคนดาน สขภาพระดบพนทจงหวดนครนายก. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดาน สขภาพ. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/ show_doc.php?r_id=38. ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร. (2554ก). ความตองการกำาลงคน ทางดานสขภาพของระบบการใหบรการสขภาพระดบทตยภม และตตยภม ในประเทศไทย : ระยะท 1 ทบทวนวรรณกรรมและขอมลทเกยวของ. ศนยวจยและตดตามความเปนธรรมทางสขภาพ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร. ศภสทธ พรรณารโณทย และ พดตาน พนธเณร. (2554ข). ความตองการกำาลงคน ทางดานสขภาพของระบบการใหบรการสขภาพระดบทตยภม และตตยภม ในประเทศไทย : ระยะท 2 ผลการวเคราะหความตองการแพทยทวไปและ แพทยเฉพาะทางในประเทศไทยและการพยากรณความตองการแพทย ในอนาคต. ศนยวจยและตดตามความเปนธรรมทางสขภาพ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร.

294

สมฤทธ ศรธำารงสวสด และคณะ. (ก.พ. 2552). ขอเสนอแนะขอเสนอแนะเพอการ พฒนาระบบบรการสาธารณสขปฐมภมภายใตกระทรวงสาธารณสข. นนทบร : สถาบนวจยระบบสาธารณสข. สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. (ม.ค. 2555ก). ตางตางนานาใน การแกปญหากำาลงคนดานสขภาพ. สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคน ดานสขภาพ. สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. (ม.ค. 2555ข). วจยและขบเคลอน เพอกำาลงคนดานสขภาพ : 6 ป สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดาน สขภาพ. นนทบร : สำานกงานวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. (พ.ย. 2552).แผนยทธศาสตร ทศวรรษกำาลงคนดานสขภาพแหงชาต 2550-2559. พมพครงท 4. นนทบร : เดอะ กราฟโก ซสเตมส. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. (2553). รายงานการศกษาการวางแผน กำาลงคนดานสขภาพของระบบบรการระดบปฐมภม. สำานกวจยและพฒนา กำาลงคนดานสขภาพ. สบคนเมอ 9 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/ show_doc.php?r_id=38. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. (ม.ป.ป.ก). ขอเสนอแนะเชงนโยบาย : การวางแผนกำาลงคนดานสขภาพของระบบบรการระดบปฐมภม. สบคน เมอ 8 ม.ค. 2555, จาก http://hrdothai.com/show_portfolio_hr.php?p_id=28. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. (ม.ป.ป.ข). ขอเสนอแนะเชงนโยบาย : ความตองการและการผลตกำาลงคนสนบสนนระบบสขภาพ. สบคนเมอ 8 ม.ค. 2555, จาก http://hrdothai.com/show_portfolio_hr.php?p_id=28. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. (ม.ป.ป.ค). ขอเสนอแนะเชงนโยบาย : การแกปญหากำาลงคนดานสขภาพสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. สบคนเมอ 8 ม.ค. 2555, จาก http://hrdothai.com/show_portfolio_hr.php?p_id=28. สพตรา ศรวณชชากร และคณะ. (พ.ค. 2554ข). สถานการณระบบบรการปฐมภม ในประเทศไทย ป พ.ศ. 2553. นครปฐม : สำานกงานวจยและพฒนาระบบ สขภาพชมชน สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลบมหดล. อครเดช เกตฉำา และคณะ. (2554). ก ารกระจายและความเหลอมลำาของอตรากำาลง พยาบาลวชาชพในประเทศไทย. สำานกวจยและพฒนากำาลงคนดานสขภาพ. สบคนเมอ 23 เม.ย. 2555, จาก http://www.hrdothai.com/show_doc.php?r_id=35.

295

Dussault G, & Franceschini M C. (2006). Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce. Human Resources for Health 4, 12-28.Frenk J, Chen L, Bhutta Z A., Cohen J, Crisp N, Evans T, et al . (2010). Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. The Lancet, 376(9756), 1923-1958.Knowles, Malcolm, Holton E F & Swanson R A (Eds.). (2005). The adult learner: The definitive classic in adult education and human resource development. Burlington, MA: Elsevier.Rattray T. (1999). Guide to participatory training for trainers for primary health care workers. Retrieved 8 July 2010: http://www.rhrc.org/ resources/general_fieldtools/toolkit/51d%20TngHndbk.doc World Health Organization. (2000). The world health report 2000 - Health systems : improving performance. Geneva,Switzerland : World Health Organization World Health Organization. (2005). Preparing a health care workforce for the 21st century: the challenge of chronic conditions. Geneva: Switzerland.World Health Organization. (2008a). Primary Health Care: Now More Than Ever. Geneva: World Health Organization.World Health Organization. (2008b). Task shifting: rational redistribution of task among health workforce teams: global recommendations and guidelines. Retrieved 2 September 2010, from Geneva: World Health Organization: http://www.who.int/hiv/healthsystems/TTR-TaskShifting.pdfWorld Health Organization. (2011). Health Transition. Retrieved 8 July 2010: http://www.who.int/trade/glossary/story050/ en/index.html

296