บทฟื้นฟูวิชาการกวิรัช vol. 62 เล่ม 5...

Tantiwongse K, Srithong S. Premature ejaculation. Chula Med J 2018 Sep – Oct; 62(5):

891 - 910

Premature ejaculation is a condition in men that has numerous effects on women. It can

be identified 20 - 30% in men of every age group. The definition is different in patient perspective.

In medical aspect, it could be defined in term of time, controllability, and mental disturbance.

Because this condition involves multiple organ systems but more on neurological system and

erectile tissue of the penis. Most studies aimed to understand the mechanism of erection and

ejaculation. After then treatments could be applied on every step of the ejaculation pathway:

the brain as a main sensory and motor control, the spinal cord and nerves as a signal transducer,

and peripheral nerves at the penis as an input and output impulses. The medical treatments

involve the control of sympathetic nervous system and decrease penile sensation. Surgical

management mainly desensitized the dorsal nerve of the penis. The outcome of each technique

varies in the success rate and all need long term follow up.

Keywords : Premature ejaculation, sexual dysfunction, penile disorders.

Correspondence to: Tantiwongse K. Department of Surgery, King Chulalongkorn Memorial

Hospital, The Thai Red Cross Society, Bangkok 10330, Thailand.

Received for publication. June 26, 2018.

บทฟนฟวชาการ

กวรช ตนตวงษ *

ศภางค ศรทอง*

*ภาควชาศลยศาสตร โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย

โรคหลงเรว

(Premature ejaculation)

DOI : 10.14456/clmj.2018.17 Chula Med J Vol. 62 No. 5 September - October 2018

892 Chula Med Jกวรช ตนตวงษ และ ศภางค ศรทอง

กวรช ตนตวงษ, ศภางค ศรทอง. โรคหลงเรว (Premature ejaculation). จฬาลงกรณเวชสาร

2561 ก.ย. – ต.ค.;62(5): 891 - 910

โรคหลงเรว (premature ejaculation, PE) หรอทเรยกกนวา “ลมปากอาว”, “นกกระจอกไมทน

กนนา” เปนโรคทพบไดมากทสด ในปญหาสขภาพทางเพศของชายทวโลก พบไดถงรอยละ 20 - 30 ใน

ชายทกกลมอาย นอกจากจะทำใหเกดความไมพงพอใจในการมเพศสมพนธทงฝายชายและฝายหญง

แลว ยงสงผลกบผปวยดานความมนใจ ความเครยด เสยบคลกภาพ รวมไปถงเกดปญหาชวตค

ผปวยสวนใหญเมอมอาการหลงเรวมกอายทจะเขาไปรบคำปรกษาจากแพทย บางสวนไมทราบวาโรค

นสามารถรกษาได อยางไรกตาม ถงแมความรความเขาใจเกยวกบ premature ejaculation จะไดรบ

การพฒนาอยางตอเนอง ในชวงกวารอยปทผานมา แตในปจจบนคำจำกดความทเปนสากลของโรค

กลไกการเกดโรค และสาเหตนนยงไมชดเจนแตเกยวของกบเวลา ความสามารถในการควบคมการหลง

และความกงวลในการใชชวตค

คำสำคญ: โรคหลงเรว, หยอนสมรรถภาพทางเพศชาย, ความผดปกตทางองคชาต.

893โรคหลงเรว (Premature ejaculation)Vol. 62 No. 5September- October 2018

ความชกของโรค (prevalence)

ความชกของ premature ejaculation (PE)

ในแตละการศกษามตวเลขไมเทากน ขนอยกบคำจำกด

ความของโรค และเกณฑการวนจฉยท ผ ทำการศกษา

เลอกใชในการศกษาความชกและทศนคตของโรค (The

premature ejaculation prevalence and attitude, PEPA)

โดย Porst H.(1) ซงถอเปนการศกษาขนาดใหญมจำนวน

ผเขารวมศกษาถง 12,133 ราย ทำการศกษาใน 3 ประเทศ

คอ สหรฐอเมรกา, เยอรมน, และอตาล พบความชกของ

โรคโดยเฉลย รอยละ 22.7 ในสหรฐอเมรกา รอยละ 24,

เยอรมน รอยละ 20.3, อตาล รอยละ 20 โดยพบวา

ความชกของโรคไมสมพนธกบอาย ในเอเชยแปซฟก

มการศกษาความชกของโรคใน 10 ประเทศ (ออสเตรเลย,

นวซแลนด, จน, ฮองกง, อนโดนเซย, มาเลเซย, ฟลปปนส,

เกาหลใต, ไดหวน และไทย) โดย McMahon C.(2) โดยใช

แบบสอบถามเปนเครองมอในการวนจฉย (Premature

ejaculation diagnostic tool, PEDT) ซงแบงผเขารบ

การศกษาเปน 3 กลม คอ กลมเปน PE, กลม borderline

PE และกลมไมเปน PE โดยพบความชกของโรคโดยเฉลย

รอยละ 16, borderline PE รอยละ 5 และผเขารบการ

ศกษาเปนผวนจฉยตนเองวาเปนโรค รอยละ 13 สำหรบ

ในประเทศไทยอางองจากการศกษาขางตน พบความชก

ของโรค PE รอยละ 13, borderline PE รอยละ 23 และ

ผเขารบการศกษาเปนผวนจฉยตนเองวาเปนโรค รอยละ 5

กลไกการหลงนาอสจ

กลไกทางเพศชาย (male sexual cycle) เรม

จากเกดความตองการทางเพศ (sexual desire), อวยวะเพศ

แขงตว (erection), หลงนำอสจ (ejaculation) และถงจด

สดยอด (orgasm) ในขนตอนการหลงนำอสจ อาศยการ

ทำงานรวมกนของระบบประสาทและการทำงานเฉพาะ

สวนของอวยวะสบพนธ โดยแบงออกเปน 2 ระยะ คอ

ระยะกกนำอสจ (emission phase) และระยะขบนำอสจ

ใหพงออกไป (expulsion phase) ในระยะแรกการกกนำ

อสจเรมจากรวมนำอสจ (seminal fluid) จากหลอดนำ

อสจ (vas- deferens), ถงพกนำอสจ (seminal vesicle)

และตอมลกหมาก (prostate) ไปกกไวท ทอปสสาวะ

สวนตน (posterior urethra) ในชวงนจะมการปดกนหรด

ทอปสสาวะสวนในท bladder neck เพ อปองกนไม

ใหนำอสจไหลกลบเขาไปในกระเพาะปสสาวะ ระยะน

อาศยการทำงานของระบบประสาท sympathetic โดย

sympathetic fiber ระดบ T10 - L2 ทำใหเกดการบบตว

สอดคลองกนของทอพกนำอสจ (epididymis), หลอดนำ

อสจ, ถงพกนำอสจ, ตอมลกหมาก และมการปดหรด

ทอปสสาวะท bladder neck(3)

ระยะทสอง การขบนาอสจใหพงออกไปเกดจาก

การหดตวของกลามเนอ 5 สวน ไดแก กลามเนอหมรอบ

โคนองคชาต (bulbospongiosus, bulbocarvernosus

muscle) จะหดตวเปนจงหวะ (rhythm contraction),

กลามเนอเรยบรอบทอปสสาวะ (penile urethra), หรดทอ

ปสสาวะสวนในทบรเวณ bladder neck (เพอปองกน

ไมใหนาอสจไหลกลบเขาไปในกระเพาะปสสาวะ), กลาม

เนอองเชงกราน (pelvic floor muscle) และกลามเนอ

หรดท ทวารหนกช นนอก (external anal sphincter)

ในขณะทหรดทอปสสาวะสวนนอก (external urinary

sphincter) จะคลายตว กระบวนการเหลานทำใหเกด

การขบนาอสจ พงออกไปทางทอปสสาวะทหวองคชาต

กระบวนการในชวงนอาศยการทำงานของระบบประสาท

somatic และระบบประสาทท sympathetic (sacral

spinal cord S2 - S4 ผาน pudendal nerve)(4)

กลไกควบคมการหล งอสจ อาศยการทำงาน

รวมกน 3 สวน ไดแก สวน peripheral (sex organs),

spinal center และ higher brain center ดงตอไปน

(รปท 1)


เสนประสาท dorsal nerve of penis สามารถ

รบรการกระตนทองคชาตไปส hypogastric nerve fiber

ซงรวมรบ sensory จาก shaft penis, perineum และ

testis วงไปตาม spinal cord ไปจบท medial dorsal horn

และdorsal grey column of spinal cord ระดบ T-L-S

segments เพอกระตน ejaculatory reflex อนเกดขนท

“Spinal ejaculation generator (SEG) “ ตำแหนง lateral

ตอ central canal ใน lamina X และ medial portion of

lamina VII ของ L3-L4 (SEG ทำหนาทหลกในการควบคม

การหลงอสจในระดบ spinal cord) และ sensory เหลาน

จะสงไปกระต น sensory reflex ในสมอง ตำแหนง

hypothalamus, midbrain, และ brainstem ในชวงทม

การหลงอสจ

Efferent: เกดการกระตน dopamine receptor (D2) ท

central และ spinal efferent fiber ถายทอดสญญาณ

มาท sympathetic ganglion (T10 - L2) และ parasym-

pathetic ganglion (L-segment) ทง sympathetic และ

parasympathetic fiber รวมกนเปน pelvic plexus

ไปเลยงอวยวะทเกยวของในการหลงอสจ

นอกจาก sympathetic และ parasympathetic

แลวยง ม somatic motor neuron สงสญญาณจากระดบ

S2 - S4 ผาน motor branch ของ pudendal nerve

ไปเลยง pelvic floor striated muscles, bulbospongiosus

และ ischiocavemosus muscles ทำใหเกดการหลงอสจ

ระบบสารสงผานประสาทในการหลง

(Neurotransmitter systems in ejaculation)

สารสงผานประสาท ทมบทบาทหลก ควบคม

การหล งอสจ ไดแก dopamine และ serotonin ซ ง

ออกฤทธตรงขามกน โดย dopamine จะกระตนใหเกด

การหลงอสจผานทาง D2 receptor ในขณะท serotonin

ซงเปน mediator ทสำคญทสดในการควบคมการหลง

อสจเม อมอยใน synaptic cleft ปรมาณมาก ยบยง

การหลง dopamine มาท synaptic cleft ทำใหเกดการ

ยบยงการหลงอสจ นอกจากนนยงมสารสงผานประสาท

อน ๆ ทมบทบาทรองในการควบคมการหลงอสจ ไดแก

acetylcholine, adrenaline, neuropeptides, oxytocin,

gamma aminobutyric acid (GABA) และ nitric oxide

รปท 1. แสดงกลไกการหลงอสจ (4)


(NO)(5) หาก neurotransmitter ทงสวนทกระตน และยบยง

การหลงอสจออกฤทธไมสมดลกน จะทำใหเกด premature

ejaculation และ delay ejaculation

การหล งของ serotonin ใน synaptic cleft

ถกควบคมดวย 5-HT transporters (5-HTT) ซงมหนาท

จบกบ serotonin ใน synapse แลวนำกลบไปท pre-

synaptic neuron ทำให serotonin ใน synapse ลดนอยลง

ปองกน overstimulation ท post-synaptic 5-HT receptors

ปจจบนยาท ถ กนำมาใชในการรกษา premature

ejaculation อยางกวางขวางมากทสด คอ selective

serotonin re-uptake inhibitor (SSRI) ออกฤทธยบยง

5-HTT mechanisms ทำให serotonin ท synapse

มมากขน จะยบยงการหลง dopamine มาท synapse

จงทำใหเกดการยบยงการหลงอสจได (รปท 2)

คำจำกดความ (definition)

ในปจจบนไมมคำจำกดความทเปนสากลของ

โรคหลงเรว แตองคประกอบสำคญ ทใชเปนหลกในการ

วนจฉยเหมอนกน ไดแก

1) มชวงระยะเวลาในการหลงนำอสจเรว

2) ขาดความสามารถในการควบคมใหหล งนำอสจ

ชาลง

3) มความกงวลใจ กอใหเกดปญหากบตนเองและกบ

คนอน โดยเปนผลจากการหลงเรว

ทงขอ 1) และขอ 2) นน เฉพาะเจาะจงกบโรค

หลงเรว ในขณะทขอ 3) พบไดในโรคความผดปกตทาง

เพศ อน ๆ เชนเดยวกน โดยคำจำกดความทนำมาใช

อางองมากทสด เพอวนจฉย premature ejaculation

ท งในทางปฏบต และเพ อการศกษาวจ ย คอ ของ

รปท 2. แสดง serotonin transporter (5)


international society of sexual medicine (ISSM)

พฒนาลาสด ปพ.ศ. 2558 ไดแก Ejaculation that always

or nearly always occurs prior to or within about

1 minute of vaginal penetration from the first sexual

experience (LPE), a clinically significant reduction in

latency time, often to about 3 minutes or less (APE);

Inability to delay ejaculation on all or nearly all vaginal

penetrations ; and Negative personal consequences,

such as distress, bother, frustration and/or the

avoidance of sexual intimacy

ชนดของโรคหลงเรว (subtype)

Waldinger M.(6) ไดแบงโรคหลงเรว ออกเปน

4 ชนด ตามลกษณะของโรค ไดแก

1) Lifelong (primary) PE : ผปวยจะหลงอสจเรวมาก

เกอบทกครงทมเพศสมพนธ กบคนอน (ผหญง) เกอบทก

คน ตงแตครงแรกทเรมมเพศสมพนธและหลงอสจเรวมา

โดยตลอด คา intravaginal ejaculation latency time

(IELT) นอยกวาหรอใกลเคยง 1 นาท ผปวยบางคนหลงอสจ

ขณะเลาโลมคนอน บางคนหลงอสจกอนจะมการสอดใส

อวยวะเพศไปในชองคลอด (ejaculatio ante portas) หรอ

บางคนหลงอสจในทนททอวยวะเพศชายแตะชองคลอด

(ejaculatio intra portas)

2) Acquired (secondary) PE : ผปวยในกลมนมกม

ปญหาทางกาย ทางจตใจ หรอมโรครวมอน ๆ ซอนอย

ยกตวอยางเชน ความเครยด วตกกงวลใน sexual

performance, มโรคทางจตเวช, อวยวะเพศไมแขงตว

(erectile dysfunction, ED), ตอมลกหมากอกเสบ

(prostatitis), ไทรอยดเปนพษ (hyperthyroidism),

มอาการตดยาหรอถอนยา, มการใชสารเสพตด เปนตน

อาการหลงเรวเกดขนในชวงชวตหนง หลงจากทเคยหลง

อสจปกตมากอนหนาน อาการเกดอยางคอยเปนคอยไป

หรอหลงเรวขนทนท ในผปวย acquired PE จำเปนตอง

วนจฉยและรกษาโรครวมอน ๆ ซงอาจเปนสาเหตของ

การหลงเรวรวมดวยเสมอ

3) Natural variable PE : เกดในชายทหลงอสจเรว

เฉพาะในสถานการณใดสถานการณหนง ระยะเวลาใน

การหลงอสจอาจแตกตางกนไปในคนอนแตละคน อาการ

เกดข นไมสมำเสมอ เปนความผนแปรตามธรรมชาต

ใน sexual performance ชายในกลมนจะยงสามารถ

ควบคมการหล งอสจใหชาลงได การรกษาในกล มน

จงตองใหความร และสรางความมนใจใหกบผทมอาการ

ดงกลาว โดยไมจำเปนตองรบประทานยา หรอจตบำบด

(psychotherapy) รวมดวย

4) Premature like ejaculation dysfunction (subjective)

PE : เกดในชายทม IELT อยในเกณฑปกต หรอนานกวา

ปกต (ระหวาง 5 – 25 นาท) แตมความสามารถในการ

ชะลอการหลงอสจลดนอยลง ชายในกลมนจะร สกวา

ในขณะมเพศสมพนธหลงอสจเรวกวาปกต หรอจนตนา

การกอนมเพศสมพนธวาจะหลงอสจเรว หรอไมสามารถ

ควบคมการหลงอสจได subjective PE จงไมนบวาเปน

โรค แตเกดจากการรบรทผดปกตของผชาย ซงอาจเกด

จากหลายสาเหต เชน ความเครยด หรอระยะเวลาใน

การหลงอสจเรวเกนกวาจะทำใหคนอนถงจดสดยอดได

การรกษาในกลมนจงไมจำเปนตองใชยา แตใช psycho-

therapy เปนหลก

การวนจฉย

1. การซกประวต

การวนจฉยโรคหลงเรวอาศยการซกประวตเปน

หลก ไดแก ประวตโรคประจำตว ประวตการมเพศสมพนธ

โดยละเอยด ประวตการรกษากอนหนา การซกประวตทด

จะชวยวนจฉยแยกโรคจากโรคอนได โดยเฉพาะโรคทาง

จตเวชและ erectile dysfunction ซงพบวาสมพนธกน

รวมถงชวยแยก subtype ได

2. การตรวจรางกาย

สำหรบ Lifelong PE การตรวจรางกายอาจทำ

ควบคไปดวย แตไมเฉพาะเจาะจงกบการวนจฉยโรค

ขณะท acquired PE จดประสงคหลกในการตรวจรางกาย

เพอคนหาโรครวมอน ๆ และ ปจจยเสยงในการเกดโรค


ไดแก erectile dysfunction, hyperthyroidism และ

prostatitis ซงจำเปนตองสงตรวจทางหองปฏบตการ

รวมดวย

3. Intravaginal ejaculation latency time (IELT)

IELT คอ ระยะเวลานบตงแตสอดใสอวยวะเพศ

ผานทางชองคลอด จนถงมการหลงนาอสจในชองคลอด

ถกคดคนขน โดย Waldinger M.(7) เพอใชเปนขอมลปรนย

(subjective data) ชวยในการวนจฉยโรคหลงเรวนอก

เหนอจากการซกประวต ซงเปนขอมลอตนย (objective

data) เพยงอยางเดยว ในชวงแรกใชวธวด IELT โดยให

ผเขารวมศกษาทงผปวยและคนอน (partner) ประมาณ

เวลาเอง (estimate IELT) จากนนในการศกษาตอ ๆ

มาไดพฒนามาใชนาฬกาจบเวลา (stopwatch IELT)

เพอเพมความนาเชอถอของ IELT โดยคนอนเปนผจบเวลา

แตขอเสยของการจบเวลาดวยนาฬกา คอ นอกจากจะ

ตองอาศย ความรวมมอของค นอนแลว ยงทำใหเกด

ความรสกไมเปนธรรมชาต สงผลกบอารมณขณะมเพศ

สมพนธ

มการศกษาของ Lee WK. (8) พบวาคา estimate

IELT มความสมพนธไปในทศทางเดยวกนกบ stopwatch

IELT แตคาเฉลย (mean) และคามธยฐาน (median) ของ

estimate IELT จะสงกวา stopwatch IELT 1.2 นาท และ

1 นาท ตามลำดบ ดงนนการใชคา IELT ทงสองแบบ

จงตองระมดระวง เพราะคาไมเทากน โดยเฉพาะอยางยง

เมอนำมาใชในการศกษาเพอวนจฉย primary PE อยางไร

กตาม ปจจบน International society of sexual medicine

(ISSM), European Association of Urology (EAU) และ

American Psychiatric Association (APA) แนะนำให

ใชคา IELT ท งสองแบบ ทดแทนกนไดในทางปฏบต

เพ อวนจฉย premature ejaculation โดยมความไว

(sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) เทากบ

รอยละ 80(9)

Waldinger M.(10) ทำการศกษาคา IELT ใน 5

ประเทศ ไดแก เนเธอแลนด, สเปน, องกฤษ, ตรก

และอเมรกา โดยใชบนทกประจำวนแบบอเลกทรอนกส

(electronic diary) และนาฬกาจบเวลา (blinded timer)

พบคาเฉลย และคามธยฐานของ IELT เทากบ 5.7 นาท

และ 6 นาท ตามลำดบ ในแตละประเทศมการกระจายตว

ของคา IELT ทแตกตางกน โดยองกฤษมคาเฉลย IELT

สงทสด เทากบ 10 นาท ในขณะทตรกมคา IELT สนทสด

เทากบ 4.4 นาท คา IELT ทแตกตางกนอาจเปนความ

แปรผนตามธรรมชาตในแตละบคคล แปรผนกบประชากร

และวฒนธรรมในทองถน

4. เครองมอวนจฉย

ปจจบนมการพฒนาแบบสอบถามมากมาย เพอ

ใชในการวนจฉย ประเมนผล และใชตดตามการรกษา

โดยอางองมาจากคำจำกดความของโรคจากองคกรตาง ๆ

ควบคกบการศกษาวจย ปจจบน ISSM 2015 แนะนำ

Premature Ejaculation Profile (PEP), Premature

Ejaculation Diagnostic Tool (PDET) และ Index of

Premature Ejaculation (IPE) ใหเปนแบบสอบถามทม

ความนาเชอถอ และตรงกบคำจำกดความโรคของ ISSM

มากทสด อยางไรกตาม ISSM 2015 ไมไดแนะนำใหใช

แบบสอบถามในทางปฏบต

การรกษา

1. การรกษาดวยการผาตด

1.1 Hyaluronic Acid Gel Injection

นายแพทย Moon DG.(11) รเรมนำ hyaluronic

acid (HA) มาฉดเพมขนาดองคชาตเปนคนแรก โดยทดลอง

ใน New Zealand White rabbits และbeagle dogs

สำหรบ hyaluronic acid นน ถกนำมาใชในทางการแพทย

ตงแตป พ.ศ. 2533 ในหลายสาขา ไดแก จกษวทยา

(viscoelastic), ศลยกรรมกระดก (เตมไขขอ), ศลยกรรม

ตกแตง (กระตนการหายของแผล, แกไขความผดปกตบน

ใบหนา) และท เปนท น ยมในปจจบนคอ ศลยกรรม

ความงาม โดย HA พบใน connective tissue ของ

สตวเลยงลกดวยนมทกชนด เปนสาร polysaccharide

ทมองคประกอบทางเคม และโมเลกล เหมอนกนในสตว

เลยงลกดวยนมทกสายพนธ จงสามารถนำ HA จากสตว


มาใช ในคนได โดยไมเกดปฏกรยาตอตานสงแปลกปลอม

(foreign body reaction)(13) HA จงเปนสารในอดมคต

ทใชสำหรบสรางเนอเยอ เพราะมคณสมบตเขากนไดด

มากกบเนอเยอในรางกาย (biocompatible) ไมกอใหเกด

อนตรายกบรางกาย (noninflammatory, nontoxic,

nonpyrogenic) ใชงานงาย ไมเคลอนท คงอยไดนาน

แตดดซมได ดเปนธรรมชาต และไมแพงจนเกนไป(3’ 14)

จากความเชอวาสาเหตหนงของการหลงอสจเรว

เกดจากม penile hypersensitivity จงมการนำ HA มาฉด

เพม space ในชน lamina propria สราง barrier ระหวาง

stimuli กบ receptor เพ อลด sensory ทองคชาต(5)

การฉด HA เพอเพมขนาดองคชาต และเพอยดระยะเวลา

ในการหลงอสจนน ยงไมมรปแบบทเปนสากล ทนยมใช

กนในปจจบนคอ เรมจากทายาชาเฉพาะท 30 นาทกอน

เร มฉด (ผปวยบางรายทไมสามารถทน เจบไดอาจม

การฉดยาชาเฉพาะทรวมดวย แตพบเปนสวนนอย) จาก

นนจงฉด HA subcutaneously ตำแหนง 1/3 จากปลาย

ของ glans penis ถง coronal sulcus เทคนคทนยมใช

คอ fan technique (รปท 3) และ multiple puncture

technique จากการศกษาของ Abdallah H.(16) ในผปวย

premature ejaculation 49 ราย พบวาการฉด HA

ทองคชาต ชวยเพม IELT ได นอกจากนนยงพบวาทงสอง

เทคนคในการฉด HA มประสทธภาพไมตางกนใน

การเพม IELT แตพบวา multiple puncture technique

สามารถกระจายตวไดดกวาเจบนอยกวาเพราะแบงฉด

ในปรมาณทละนอย ๆ แตขอเสยคอใชระยะเวลาฉด

นานกวา การศกษาของ Alessandro L.(17) พบวา HA เพม

IELT ไดจรง จาก 88.34 3.14 วนาท เพมเปน 293.14 8.16 วนาท ขนาดเสนรอบวงองคชาตเพมจาก 98.51 0.71 mm เปน 114.35 0.66 mm ท 6 เดอนหลงฉด

ตอมา Kwak TI.(18) ไดทำการศกษา และตดตามผลของ

การฉด HA เปนระยะเวลานานทสดคอ 6 เดอนเทยบกบ

5 ป หลงฉด มผเขารบการศกษา 38 ราย โดยคา IELT

เฉลยกอนฉด HA เทากบ 84.2 วนาท เมอตดตามการ

รกษาท 6 เดอน และ 5 ป พบวาคา IELT เทากบ 376.71

นาท และ 352.21 นาท ตามลำดบ ขนาดเสนรอบวง

องคชาตเพมขน 16.58 0.85 mm และ 14.10 0.65

mm ท 6 เดอน และ 5 ปหลงฉด ตามลำดบ เมอตดตาม

การรกษาไป 5 ป ขนาดองคชาตลดลงประมาณรอยละ 15

ซงเปนคาทไดจากการวดดวยสายวด ผรบการฉดสงเกต

ไมเหนความเปลยนแปลงของขนาดองคชาตดวยตา ผเขา

รบการศกษาและคนอน มความพงพอใจ ไมเปลยนแปลง

แมเมอผานไป 5 ป การหลงอสจเรวขน และขนาดของ

องคชาตลดลงกวา 6 เดอนแรกกตาม ผลขางเคยงทอาจ

เกดขน ไดแก ผวองคชาตไมเรยบ เปนคลน และเจบ การฉด

HA เพมขนาดองคชาต เปนอกหนงทางเลอกในการรกษา

premature ejaculation ซงนยมใชในประเทศเกาหล

ชวยเพมความมนใจ เพมความพงพอใจใหกบผรกษา

รปท 3. แสดงการฉด HA ท glans penis แบบ fan technique (15)


เนองจากมขนาดองคชาตทใหญขน IELT สงขน แตมขอ

จำกด คอ เทคนคในการฉดจำเปนตองอาศยผทมความ

ชำนาญอยางมาก เพราะฉดยาก หากฉดผดตำแหนง

ฉดเขาเสนเลอด ฉดตนจนเกนไป หรอฉดในปรมาณท

มากจนเกนไป อาจเกน ischemic necrosis ได เทคนคใน

การฉด ผลขางเคยง และผลการรกษาในระยะยาว จำเปน

ตองไดรบการศกษาและพฒนาตอไปในอนาคต ปจจบน

ISSM ไมแนะนำ วธนในการรกษา premature ejaculation

เพราะอาจทำใหองคชาต สญเสยการรบสมผสถาวรได

1.2 Selective Dorsal Neurotomy (SDN) และ

Cryoablation of Dorsal Penile Nerve

การตด dorsal penile nerve ซ งเปน main

afferent somatosensory pathway ของ penis (รปท 4)

มกทำในผปวยทเลอกรกษาดวยวธผาตด และม penile

hypersensitivity (วนจฉยจาก penile vibration

perception hypersensitivity) และตอบสนองตอการทายา

ชาเฉพาะท จากการศกษาของ Zhang G.(19) ในผปวย

premature ejaculation 32 ราย ทำ SDN เทยบกบกลม

ควบคม 46 ราย พบวากลมททำ SDN สามารถควบคม

การหลงอสจไดดขน IELT เพมขนอยางมนยสำคญทาง

สถต (จาก 1.1 0.9 นาท เพมเปน 3.8 3.1 นาท)

แตขอจำกดของ SDN คอ เปนหตถการท invasive หาก

ทำแลวไมสามารถแกไขไดไมมเทคนคทเปนสากล และ

ทสำคญคอ อาจทำใหสญเสย sexual function ถาวร

นอกเหนอจากนน ภาวะแทรกซอนอน ๆ ทอาจเกดขนหลง

จากผาตด ไดแก อาการหลงเรวกลบเปนซา (รอยละ 69. 3),

ปวดหรอชาบรเวณองคชาต (รอยละ 59.9), บวม (รอยละ

32.8), เกดแผลเปน (รอยละ 21.1), หองเลอด (รอยละ

18.2), อวยวะเพศไมแขงตว (รอยละ 18.8) และแผลไมตด

(รอยละ 15.9 )(20)

ตอมานายแพทย David PJ.(21) ไดใช CT-guide

cryoablation ทำลาย dorsal penile nerve ใน ผปวย

premature ejaculation จำนวน 24 ราย พบวาไดผลด

ทกราย สามารถเพม IELT ไดอยางมนยสำคญ โดยคา

IELT สงขนมากในชวงแรก แลวคอย ๆ ลดลงในระยะเวลา

ตอมา แตยงคงสงกวาคาเรมตน จากการศกษาดงกลาว

พบผลขางเคยงจากการ cryoablation ไดแก เกดอวยวะเพศ

ไมแขงตว 4 ราย รสกเหมอนโดนทมแทงตามแนว dorsal

penile nerve 3 ราย (อาการหายไปเองในภายหลง)

และถงห มอณฑะบวม 1 ราย ปจจบน ISSM 2015

ไมแนะนำ SDN และcryoablation of dorsal penile nerve

ในการรกษาโรคหล งเรวจนกวาจะมงานวจยท ร บรอง

ประสทธภาพและความปลอดภยของการผาตดทนาเชอถอ

มากขน

รปท 4. แสดง dorsal nerve of penis (19)


2. การรกษาดวยพฤตกรรมบำบดและจตบำบด

ทางเพศ

ผเขารบการรกษาโรคหลงเรวทกคน ควรไดรบ

การใหความร ท ถ กตองเก ยวกบโรค และจตบำบด

(psychotherapy) รวมดวย เชน การใหขอมลความชก

ของโรค คาเฉลย IELT ในคนทวไป แนะนำวธยดระยะ

เวลาความสขในกจกรรมทางเพศ เพอใหเกดความมนใจ

ทจะเรมรกษา ลดความวตกกงวล และพฒนาการมเพศ

สมพนธใหสมบรณแบบมากข น(22) ผ ปวยควรเรยนร

เทคนคการควบคมการหลงอสจ การชะลอการหลงอสจ

เพอเพมความมนใจขณะมเพศสมพนธ และพฒนาทกษะ

การมเพศสมพนธใหมความสขรวมกน

เทคนคทเปนทรจกกนอยางแพรหลาย เปนการ

ฝกเพอใหหลงอสจชาลงไดแก “Start-Stop technique”

และ “Pause- Squeeze technique” นายแพทย James

Semens, คดคน “Start-Stop technique” โดยหยดการ

กระตนอารมณทางเพศ หยดการสอดใสอวยวะเพศเมอ

กำลงจะหลงอสจ เมอยบยงการหลงอสจไดแลว จงเรม

กระต นอารมณทางเพศใหม เปนการฝกใหผ ปวยรบร

ความรสกกอนจะถงจดสดยอด (pre orgasm) เพอให

สามารถควบคมการหลงอสจไดดข น ตอมานายแพทย

Masters และ Johnson, ไดคดคน “Pause-Squeeze

technique” โดยเมอใกลจะหลงอสจ ใหหยดการสอดใส

อวยวะเพศ และบบเสนสองสลง (frenulum) ประมาณ

30 วนาท จนทำใหเกดอวยวะเพศไมแขงตวช วคราว

และยบย งการหล งอสจได สำหรบ Pause-Squeeze

technique นน ศกษาโดยนายแพทย Keith H. พบวา

รอยละ 64 ของผใชเทคนคน ประสบผลสำเรจ สามารถ

ควบคมการหลงอสจไดดขน(23) แตเมอตดตามการรกษา

ใน 3 ปตอมาพบวา 1/3ของผปวยกลมนเทานนทยงคง

ควบคมการหลงอสจใหชาลงได24}

ขอดของพฤตกรรมบำบดและจตบำบดทางเพศ

คอ เปนการแกปญหาทตรงจด ไมเปนอนตราย ไมเกด

ภาวะแทรกซอน เปดโอกาสใหครกไดเปดอกคยกนเรอง

เพศมากข น แตข อเสยคอ นกบำบดทางเพศ (sex

therapist) มนอย สนเปลองเวลาและเงนในการบำบด

ตองอาศยความรวมมอจากคนอนไมเหนผลทนท และผล

การรกษาท ไดรบการยนยนจาก การทำวจยยงมนอย

โดยเฉพาะผลในระยะยาว

3. การรกษาดวยรบประทานยา (ตารางท 1)

3.1 Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI)

3.1.1 การใชยาตามความตองการ (On demand

treatment)

ยา Dapoxetine (Priligy) ไดรบการยอมรบใหใช

รกษาโรคหลงเรวมากกวา 50 ประเทศทวโลก ในยโรป

แอฟรกาใต และเอเซยแปซฟค (แตยงไมไดรบการยอมรบ

จากคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศสหรฐอเมรกา)

เปนยาชนดแรกทถกผลตมาเพอรกษาโรคหลงเรวโดยเฉพาะ

ดวยคณสมบตทเปน potent SSRI (25) Tmax 1.4 - 2.0

ชวโมง คาครงชวต 19 ชวโมง ระดบยาลดลงอยางรวดเรว

เหลอ Cmax 5% ท 24 ชวโมง ยาดดซมเรว สะสมนอย

อาหารและ ethanol ไมมผลตอการบรหารยา(26) metabolite

ทตบและขบออก ทางไต

นายแพทย McMahon C.(27) ไดรวบรวมผล

การศกษา ซ งทำใน 25 ประเทศท วโลก รวมผ เขารบ

การศกษาท งหมด 6,081 ราย แบงเปนกล มท ไดยา

dapoxetine 30 mg, 60 mg กอนมเพศสมพนธ 1- 3

ช วโมง และกล มท ไดยา dapoxetine 60 mg ทกวน

เทยบกบกลมทไดยาหลอก พบวา dapoxetine เพม IELT

ไดอยางมนยสำคญทางสถต ผใชยาและคนอนมความ

พงพอใจในการมเพศสมพนธมากขน (วดจาก Premature

Ejaculation Profile (PEP) และ Clinical global

impression of change (CGIC) ผลขางเคยงของยา

สมพนธกบขนาดยาและปรมาณยาทไดรบ คอ รอยละ

47, 60.3 และ 67.9 ในกลมทได dapoxetine 30 mg, 60

mg กอนมเพศสมพนธและกลมทได dapoxetine 60 mg

ทกวน ตามลำดบ อาการไดแก คล นไส ปวดศรษะ,

เวยนศรษะ, ทองเสย, รสกออนแรง สอดคลองกบการ

ศกษาของนายแพทย Fa-Gui Y.(28) ซ งทำการศกษา


รวบรวมจากผ เข าร บการศกษา 6,576 ราย พบวา

dapoxetine ใชรกษาโรคหลงเรวไดจรง ทง primary PE

และ acquired PE โดยพบวา dapoxetine 60 mg เพม

IELT เพมความพงพอใจใหกบผใชไดมากกวา dapoxetine

30 mg และยาหลอก ไมมรายงานการเกด sexual

dysfunction หรอ suicide event ในผใช dapoxetine

ตอมานายแพทย Cormio L.(29) ไดทำการแบงผเขารบ

การศกษาเปนสองกลม กลม A 25 ราย ใช dapoxetine

30 mg กอนมเพศสมพนธเทยบกบกลม B 25 ราย ใช

dapoxetine 30 mg กอนมเพศสมพนธรวมกบ sexual

behavioral treatment (ไดแก Start-Stop technique,

Squeeze technique, couples counseling) พบวาท

24 สปดาห กลม B เพม IELT ไดดกวากลม A (IELT

จาก 92 33.6 วนาท เพมเปน 370.7 130.5 วนาท

เทยบกบกลม A IELT จาก 85 34.5 วนาท เพมเปน

160 36.6 นาท ) และมความพงพอใจในการมเพศ

สมพนธเพมขนมากกวากลม A

ปจจบน ISSM 2015 และEAU 2015 แนะนำ

ประสทธภาพและความปลอดภยของ on demand

dapoxetine ใน primary PE และ acquired PE recommen-

dation grade 1A ขนาดยาทแนะนำใหใชเรมตนท 30 mg

ปรบเพมไดจนถงขนาดสงสด 60 mg ขนกบการตอบสนอง

ตอยา ความสามารถในการทนตอผลขางเคยงของยา

3.1.2 การใชยาเปนประจำทกวน (Daily treatment

with SSRI)

ยาในกลมน ไดแก paroxetine 10 - 40 mg,

sertraline 50 - 200 mg, fluoxetine 20 - 40 mg,

citalopram 20 - 40 mg และ clomipramine 12.5 - 50 mg

เปนขนาดยาทเหมาะสมและมประสทธภาพ ผใชสามารถ

ทนตอผลขางเคยงของยาได การหลงอสจจะชาลงหลง

จากเรมรบประทานยา 5 - 10 วน แตจะออกฤทธชะลอ

การหลงอสจไดสงสดตองใชเวลา 2 - 3 สปดาห จงแนะนำ

ใหใชยาในกลมน ทกวนในระยะยาว โดย paroxetine

เปนยาทออกฤทธชะลอการหลงอสจไดดทสดในกลม(30)

เพ ม IELTได 8.8 เทา เทยบกบกอนรบประทานยา

มการศกษา on-demand paroxetine, clomipramine,

sertraline และ fluoxetine โดยรบประทาน 3 - 6 ชวโมง

กอนมเพศสมพนธ พบวาผใชสามารถทนผลขางเคยง

ของยาไดดมาก ผลขางเคยงนอยกวาการใชทกวน แต

ความสามารถในการชะลอการหล งอสจดอยกวา on-

demand use ของยาในกลมน จงอาจนำมาใชในชวง

เรมตนรกษา หรอ ใช on-demand use ควบคกบ low

dose daily treatment

ผลขางเคยงของยาในกลมนพบนอย สวนมาก

เกดในชวงสปดาหแรกของการรบประทานยา และหาย

ไดเองในสปดาหท 2 - 3 ไดแก รสกออนแรง, หาวบอย,

คลนไส, ทองเสย, เหงอออก จากการศกษาของ Waldinger

M. พบวาผลขางเคยงดาน sexual function เชน ความตอง

การทางเพศลดลง หรอ erectile dysfunction พบไดนอย

โดยเฉพาะในคนทไมมประวตซมเศราอยเดม(31) ผลขาง

เคยงดาน neurocognitive effect เชน agitation,

hypomania อาจเกดขนได จงควรหลกเลยงการใชยา

กลมนกบผปวยทมประวต bipolar depression(32) นอก

เหนอจากผลขางเคยงดงกลาวขางตน ขอควรระวงใน

การใชยากลมน คอ หยดยาทนท หรอลดขนาดยาเอง

อยางรวดเรว เพราะอาจทำใหเกด “SSRI withdrawal

syndrome” ไดแก ออนเพลย, ปวดเม อยตามตว,

ปวดศรษะ, ลำไสแปรปรวน, หนามดเปนลม, วตกกงวล,

หดห, อารมณแปรปรวน เปนตน

จากการศกษาวเคราะห systemic analysis

ของการใชยาตานซมเศรา (antidepressants) ในผปวย

depressive และ anxiety disorder พบวาเพมโอกาสเกด

suicidal idea หรอ suicidal attempt ในวยรน แตไม

เพมความเสยงในผใหญ ในขณะทผใชยา antidepressant

ทไมมdepressive disorder รวมดวยในการรกษาโรค

หลงเรวนน ไมมรายงานเพมความเสยงในการเกด suicidal

idea หรอ suicidal attempt แตอยางใด อยางไรกตาม

ISSM แนะนำใหระมดระวงการใชยาในกลมน ในผปวย

โรคหลงเรว อายนอยกวา 18 ป หรอในผปวยทมประวต

depressive disorder โดยเฉพาะในรายทม suicidal idea

รวมดวย


ปจจบน ISSM รบรองผลและความปลอดภย

recommendation level 1A ของ daily dose SSRIs

(paroxetine, sertraline, citalopram, fluoxetine และ

clomipramine) และ on-demand clomipramine,

paroxetine และ sertraline

3.2 Opioid Analgesic

ยา Tramadol เปน potent centrally acting

synthetic opioid analgesic ท ไดร บการอนมต

จากคณะกรรมการอาหารและยา (Food and Drug

Administration, FDA) ใชเปนยาบรรเทาอาการปวด หลง

จากรบประทานยาใชเวลา 95 - 110 นาท จะถงระดบ

ความเขมขนสงสดของยา (peak concentration)

คาครงชวตในการขบออกของยาเฉลยเทากบ 6 ชวโมง(33)

bioavailability รอยละ 70 หลงจากรบประทานยาครงแรก

และเขาสรอยละ 100 หลงจากรบประทานยาครงตอไป

Tramadol metabolite ทตบ ขบออกทางปสสาวะรอยละ

90 และทางอจจาระรอยละ10(34) จงตองมการปรบขนาด

ยาในผปวยทมการทำงานของตบ และไตบกพรอง โดย

ทวไป ขนาดยาทใชในการรกษาในแตละวนอยในชวง

50 - 400 mg (อางองจาก US FDA) on demand use

Tramadol จะลดโอกาสในการตดยาได พบวาตอง

รบประทานยา 400 mg ตอเนองนานกวา 3 เดอน จงจะ

มโอกาสตดยา35) อตราการตดยา Tramadol นน พบได

นอย และมกพบในผปวย ซงเคยมประวตตดสารเสพตด

มากอน อยางไรกตามปจจบนไมพบรายงานผปวยตดยา

จากการใช tramadol รกษาโรคหลงเรว

กลไกของ Tramadol ททำใหเกดการหลงอสจ

ชาลงนน ยงไมชดเจน แตกลไกทอาจเปนไปได คอ 5-HT

transporter antagonist ยบย งการดดกลบของ

norepinephrine และ serotonin จาก randomized

double-blind control trial ของ Adel K.(36) ทำการศกษา

ในผปวยpremature ejaculation 125 ราย พบวา Tramadol

เพม IELT ไดอยางมนยสำคญทางสถตถงรอยละ 53.6

และรอยละ 85.6 ดวย Tramadol 150 mg และ 100 mg

ตามลำดบ อยางไรกตามในผปวยทเขารบการศกษากลมน

พบผลขางเคยงของยา รอยละ 21.6 และรอยละ 45.6

จากการใช Tramadol 50 mg และ 100 mg ตามลำดบ

ไดแก คลนไส (พบมากทสด), อาเจยน, ทองผก, ปสสาวะ

หยดเม อปสสาวะเสรจ (postmicturation dribble),

หลงอสจยาก (weak scanty ejaculation) และอาการ

ครงหลบครงตน ประสทธผลและผลขางเคยงของยาแปรผน

ตรงกบขนาดยาทไดรบ สอดคลองกนกบ systemic review

ของ James MS. (37) พบวาTramadol เพม IELT ไดอยาง

มนยสำคญ เม อรกษานาน 8 - 12 สปดาหเปนตนไป

เทยบกบยาหลอก ผลขางเคยงทพบ คอ ผปวยทกคนม

อาการงวงนอน นอกเหนอจากนน อาจเกด erectile

dysfunction, ปวดศรษะ, เวยนศรษะ, ปากแหง และคน

ตามตว อยางไรกตามไมมรายงานผปวยคนใดเกดผล

ขางเคยงอยางรนแรงจากการใชยา จากการศกษาของ

Bayoumy E.(38)นอกจาก Tramadol เพม IELT ไดแลวนน

ยงเพมระดบการแขงตวของอวยวะเพศ (รายงานผลโดย

ผ ปวยและค นอน) ผปวยสวนใหญร สกวาความไวตอ

สงเราของอวยวะเพศ โดยเฉพาะบรเวณองคชาตลดลง

มรายงานการเกดผลขางเคยง จากการใชยา เชนเดยวกบ

การ ศกษาอน ๆ ขางตน โดยอาการดงกลาวจะหายไดเอง

ใน 10 ชวโมงหลงจากรบประทานยา

กลาวโดยสรปยา Tramadol เปนทางเลอกหนง

ในการรกษา premature ejaculation ในรายทรกษาดวย

วธอน ๆ แลวไมเหนผล แตตองระมดระวงการใชเนองจาก

ผลขางเคยงของยา และโอกาสในการตดยา หามใชคกบ

ยากลม SSRI เพราะอาจเกด “serotonin syndrome”

เปนอนตรายถงชวตได ปจจบน EAU 2015 รบรองผล

และความปลอดภยของยา Tramadol เปน on demand

treatment recommendation grade B อยางไรกตาม

ขนาดยาท เหมาะสมจะใชในการรกษา premature

ejaculation ผลขางเคยงจากการใชยาในระยะยาว และ

โอกาสในการตดยา จำเปนตองไดรบการศกษาเพมเตม

ตอไป

3.3 Phosphodiesterase-5 Inhibitors (PDE5i)

โรคหลงเรว และ erectile dysfunction มความ


สมพนธกน โดยเฉพาะอยางยงใน acquired PE โดยผปวย

premature ejaculation สวนหนง ม erectile dysfunction

ตามมา เนองจากเกดความวตกกงวลวาเมอมเพศสมพนธ

จะหลงอสจเรว ในขณะเดยวกนผปวย erectile dysfunction

จะรบหลงอสจ กอนทอวยวะเพศจะเรมไมแขงตว จากการ

ศกษาพบวาครงหนงของผปวย erectile dysfunction ม

premature ejaculation รวมดวย จงมการพยายามนำยา

ในกลม PDE5i ซงไดแก Vardenafil, Tadalafil และ

Sildenafil ซงเปนยาทไดรบการยอมรบโดยทวไปใหใช

รกษา erectile dysfunction มาใชรกษา premature

ejaculation

Li X.(39) ทำการศกษาในผ ป วย premature

ejaculation ทเกด erectile dysfunction รวมดวย 45 ราย

โดยผปวยเหลานไดรบ Sildenafil 50 - 100 mg ในชวง

1- 3 เดอน พบวารอยละ 88.88 อวยวะเพศแขงตวดขน,

รอยละ 60 IELT สงขน มความพงพอใจในการหลงอสจ

มากขน และผปวยทง 27 ราย ในกลมน มอวยวะเพศ

แขงตวดขน เมอไดรบ Sildenafil 50 mg คะแนนความ

พงพอใจของผใช รอยละ 81.48 ตอมา McMahon C.(40)

ไดทำการศกษาในผปวย premature ejaculation ทม

การแขงตวของอวยวะเพศเปนปกต โดยแบงผปวยทไดรบ

Sildenafil 79 ราย และกลมยาหลอก 78 ราย พบวา

Sildenafil เพม IELT ได แตไมมนยสำคญ แตทำใหผปวย

มความพงพอใจ มความมนใจในการหลงอสจมากขน

จากการศกษาดงกลาว พบผลขางเคยงจากการ

ใชยา ไดแก ปวดศรษะ (รอยละ 15), รอนวบวาบ (รอยละ

15), ปวดทอง (รอยละ 5), ตามองเหนไมชด (รอยละ 5)

และ มอาการคลายไขหวด (รอยละ 5)

กลาวโดยสรป Sildenafil ชวยเพม IELT ลด

ความวตกกงวลขณะมเพศสมพนธ เนองจากอวยวะเพศ

แขงตวไดดขนชวยเพมความมนใจ เพมความพงพอใจใน

การมเพศสมพนธเฉพาะในผปวยโรคหลงเรวทม erectile

dysfunction รวมดวย ในผปวย premature ejaculation

ทการแขงตวของอวยวะเพศเปนปกตนน การใช Sildenafil

ไมมผล ปจจบน The Third International Consultation

on sexual Medicine (ICSM) รบรองผลการใชและ

ความปลอดภยของ Sildenafil ในการรกษาโรคหลงเรว

ทม erectile dysfunction รวมดวย (level 1) และรบรอง

ผลการรกษาและความปลอดภยของ Sildenafil ในการ

รกษา erectile dysfunction ทม Premature ejaculation

รวมดวย level 3(41)

4. ยาระงบความรสกเฉพาะท Topical Local Anesthetic

4.1 Lidocaine Spray

ประกอบดวย lidocaine รอยละ 9.6 เปนทรจก

ในชอ inter alia, ‘Stud100’ , ‘Premjact’ มขายยาวนาน

กวา 25 ป ในหลายประเทศทวโลก(42) สามารถซ อได

ทวไปโดยไมตองใชใบสงยา(43) ใชสเปรยทวอวยวะเพศ

รวมถงองคชาต 5 - 15 นาท กอนมเพศสมพนธออกฤทธ

เหมอนยาชาเฉพาะทแบบอน ๆ ทำใหเกด desensitized

ทอวยวะเพศและองคชาตชวคราว เนองจากขอสนนษฐาน

ทวาสาเหตหนงของการหลงเรวเกดจาก penile hyper-

sensitivity อยางไรกตามปจจบนยงไมมงานวจยใดยนยน

ประสทธภาพของ lidocaine spray

4.2 Lidocaine-Prilocaine Cream

Lidocaine-prolocaine cream (EMLA;

AstraZeneca London, UK) ประกอบดวย 2.5% lidocaine

และ 2.5% prilocaine ไมเปนท นยมอยางแพรหลาย

เนองจากใชเวลานานในการออกฤทธ (20 – 30 นาท)(44)

ใชงานไมสะดวก เพราะตองใชคกบถงยางอนามย และทำ

ใหเกดอาการชาท วท งอวยวะเพศ นอกจากน นยงม

รายงานวา Lidocaine-prolocaine cream ดดซมใน

ชองคลอด ไดทำใหค นอนเกดอาการชาในชองคลอด

และไมถงจดสดยอด ถงแมผใชไดสวมถงยางอนามยแลว

กตาม

4.3 Lidocaine-Prilocaine Spray (TEMPE)

TEMPE หรอทร จกกนในนามของ “PSD502”

(Plethora Solution PLC, London, UK) เปนสเปรย

ซ งประกอบไปดวย 7.5 mg lidocaine กบ 2.5 mg.

prilocaine ในการกด 1 ครง (กด 3 ครงตอการใชงาน


1 ครง) TEMPE ไมมสวนผสมของ alcohol และ นามน

ลกษณะใส มกลนตดเลกนอย เชดออกงาย และไมจำ

เปนตองใชถงยางอนามยรวมดวย สเปรยไมซมผาน

keratinized epithelium จงซมผานเฉพาะองคชาตเทานน

ภายใน 5 - 10 นาทหล งจากสเปรย Wallace D.(45)

ทำการศกษาผลจากการใช TEMPE ในผปวย lifelong

PE 54 ราย แบงเปนกลมทใช TEMPE และกลมยาหลอก

โดยใหผเขารบการศกษาสเปรย TEMPE 15 นาท กอนม

เพศสมพนธพบวาผใช TEMPE ม IELT สงกวากลมยา

หลอก 2.4 เทา สามารถควบคมการหลงอสจไดดขน Index

of ejaculatory control score (IEC) สงขน ทำใหผใช

และคนอนมความพงพอใจในการมเพศสมพนธมากขน

(SQoL- Sexual quality of life score สงขน) จากการ

ศกษามรายงานผลขางเคยงในผใช 3 ราย เกดอาการชา

ทอวยวะเพศ, 1 ราย อวยวะเพศ ไมแขงตว และอก 1 ราย

คนอนเกดอาการแสบรอนเลกนอยขณะมเพศสมพนธ

ขอดของ TEMPE คอ ใชงานสะดวก ใชเฉพาะเมอตอง

การมเพศสมพนธออกฤทธเรวเพยงไมกนาท ไมม systemic

side effect และ มผลขางเคยงนอย ปจจบน ISSM 2015

รบรองผลและความปลอดภยของ TEMPE ในการรกษา

premature ejaculation (level lb)

4.4 Severance Secret-Cream (SS cream)

คดคนโดย Yong-Dong Severance Hospital

ในประเทศเกาหล ผลตจากสารสกดธรรมชาต เปนสมนไพร

ทองถน 9 ชนด (Ginseng Radix alba, Angelicae

gigantis Radix, Cistanchis Herba, Torilidis Semen,

Caryophylli Flos, Cinnamoni Cortex, Zanthoxyli

Fructus, Asiasari Radix and Bufonis Veneum) เปนยา

ทาใชทาทองคชาต 1 ชวโมง กอนมเพศสมพนธจากนน

จงลางออก ออกฤทธชาเฉพาะท และเพมการไหลเวยน

ของเลอดทไปเลยงองคชาตชวคราว จากการศกษาของ

Chol HK. (46) ในผปวย Lifelong PE 106 ราย เปรยบเทยบ

กบกลมทใชยาหลอก พบวา SS cream ชวยเพม IELT

อยางมนยสำคญทางสถต (จาก 1.37 0.12 นาท เปน

10.92 0.95 นาท) ผใชมความพงพอใจในการมเพศ

สมพนธมากขน (รอยละ 82.19) จากการศกษามรายงาน

รอยละ 18.49 ของผใชมอาการระคายเคอง แสบรอน

เลกนอยในบรเวณททา, รอยละ 14.72 มอาการปวดเลก

นอย ซงอาการดงกลาวหายไดเองไมเกน 1 ชวโมงหลงทา

ไมมผ ใชคนใดเกดอาการแดงบวม หรอเกดบาดแผลท

องคชาต มรายงานผใชเกดอวยวะเพศไมแขงตว 3 ราย

หลงอสจนานกวา 45 นาท 4 ราย แตไมมรายงานการเกด

systemic side effect ปจจบน SS cream มการใช

อยางแพรหลายในประเทศเกาหล เนองจากใชงานงาย

สะดวก ผลขางเคยงนอย แตไมไดรบการอนมตใหใชใน

ยโรปและอเมรกา(47) ประสทธภาพและผลขางเคยงของ

SS cream จำเปนตองศกษาเพมเตมตอไป

5. เวชศาสตรฟนฟสภาพฐานเชงกราน (Pelvic floor

rehabilitation)

กลามเนอองเชงกรานเปนกลามเนอทใชในการ

ควบคมการกลนปสสาวะ อจจาระ และยงเปนกลามเนอ

ทมบทบาทในการหลงนาอสจดงทไดกลาวขางตน การ

บรหารกลามเน อในสวนน มจดประสงคเพ อใหผ ปวย

ควบคมการหลงอสจไดดขน และชะลอการหลงใหชาลง

ในปจจบนยงไมมแนวทางปฏบตท เปนมาตรฐานของ

Pelvic Floor Rehabilitation Pastore A. ทำการศกษา

ในผปวย lifelong PE จำนวน 40 ราย Pelvic Floor

Rehabilitation เปนเวลา 12 สปดาห พบวารอยละ 82.5

(33 ใน 40 ราย) ควบคมการหลงอสจไดดขน IELT สงขน

อยางมนยสำคญทางสถต (mean IELT จาก 39.8 วนาท

เพมเปน 112.6 16.4วนาท) และไมมผเขารบการศกษา

เกดผลขางเคยงจากการบำบด ขอดของการบรหาร

กลามเนอองเชงกราน นอกจากไมมผลขางเคยงแลวยง

ประหยดคาใชจายเมอเทยบกบการรกษาดวยวธอน ดงนน

Pelvic Floor Rehabilitation จงอาจเปนทางเลอกในการ

รกษาโรคหลงเรว อยางไรกตามผลการรกษา ในระยะยาว

จำเปนตองไดรบการศกษาตอไป


สรป

โรคหลงเรว เปนปญหาสขภาพทางเพศของชาย

ทพบไดบอย ทำใหการมเพศสมพนธบกพรอง สงผลกบ

ความสมพนธและคณภาพชวตทงของตวผปวยและคนอน

ปจจบนแนวทางการรกษาโรคไดรบการพฒนาอยางตอเนอง

On demand dapoxetine, daily dosing Selective

Serotonin Inhibitor (SSRI) และ topical anesthetics

และ/หรอควบค ไปกบ psychosexual education,

psychosexual / relationship therapy มหลกฐานยนยน

ชดเจน วาไดผลด และมความปลอดภยในการรกษา

(รปท 5) อยางไรกตาม กลไกของโรค สาเหต และปจจย

เสยงตาง ๆ ททำใหเกดโรค ยงไมทราบชดเจน รวมถง

แนวทางการรกษาในแบบอน ๆ และการตดตามผลการ

รกษาในระยะยาว ซงจำเปนตองไดรบการศกษาวจยเพม

เตมตอไปในอนาคต

ตารางท 1. แสดงการรกษาโรคหลงเรวดวยยา (22)

ยา ขนาด วธบรหารยา ขอบงช ระดบหลกฐาน

Dapoxetine 30 - 60 mg On demand, 1 - 3 hours prior Lifelong PE Highto intercourse Acquired PE

Paroxetine 10 - 40 mg Once daily Lifelong PE HighAcquired PE

Sertraline 50 - 200 mg Once daily Lifelong PE HighAcquired PE

Fluoxetine 20 - 40 mg Once daily Lifelong PE HighAcquired PE

Citalopram 20 - 40 mg Once daily Lifelong PE HighAcquired PE

Clomipramine 12.5 - 50 mg Once daily Lifelong PE HighAcquired PE

12.5 - 50 mg On demand, 3 - 4 hours Lifelong PE Highprior to intercourse Acquired PE

Tramadol 25 - 50 mg On demand, 3 - 4 hours Lifelong PE Lowprior to intercourse Acquired PE

Topical lignocaine/priliocaine Patient titrated On demand, 20 - 30 minutes Lifelong PE Highprior to intercourse Acquired PE

Alprostadil 5 5 - 20 mcg Patient administered Lifelong PE Very LowIntracavemous injection Acquired PE5 minutes prior to intercourse

PDE5is Sildenafil 25 - 100 mg On demand, 20 - 30 minutes Lifelong and acquired Very LowTadalafil 10 - 20 mg prior to intercourse PE in men with normal EFVardenafil 10 - 20 mg Lifelong and acquired PE Moderate

in men with ED

ED = erectile dysfunction; EF = erectile function; PDE5is = phosphodlesterase type 5 inhibitors; PE = premature ejaculation; SSRI =selective serotonin reuptake inhibitors.


รปท 5. ขนตอนวธการรกษาโรคหลงเรว(48), ED = erectile dysfunction; PE = premature ejaculation.

PATIENT/PARTNER HISTORY Establish presenting complaint Intravaginal ejaculatory latency time Preceived degree of ejaculatory central Degree of patient/partner distress Onset and duration of PE Psychosocial history Medical history Physical examination

NO

SUBJECTIVE PE

VARIABLE PE

TREATMENTReassuranceEducationPsychotherapy

YES

PREMATURE EJACUALTION

YES

PE SECONDARY TO ED OROTHER SEXUAL DYSFUNCTION YES MANAGE PRIMARY CAUSE

NO

ACQUIRED PE LEFELONG PE

TreatmentBEHAVIORAL/PSYCHOTHERAPY

PHARMACOTHERAPYCOMBINATION TREATMENT

PATIENT

PREFERENCE

TreatmentPHARMACOTHERAPY

BEHAVIORAL/PSYCHOTHERAPYCOMBINATION TREATMENT

ATTEMPT GRADUATED WITHDRAWAL OF DRUG THERAPY WHEN APPRORIATE


เอกสารอางอง

1. Porst H, Montorsi F, Rosen RC, Gaynor L, Grupe

S, Alexander J. The Premature Ejaculation

Prevalence and Attitudes (PEPA) survey:

prevalence, comorbidities, and professional

help-seeking. Eur Urol 2007;51:816-23.

2. McMahon CG, Lee G, Park JK, Adaikan PG.

Premature ejaculation and erectile dysfunction

prevalence and attitudes in the Asia-Pacific

region. J Sex Med 2012;9:454-65.

3. Vignozzi L, Filippi S, Morelli A, Luconi M, Jannini

E, Forti G, et al. Regulation of epididymal

contractility during semen emission, the first

part of the ejaculatory process: a role for

estrogen. J Sex Med 2008;5:2010-6

4. Giuliano F, Clement P. Neuroanatomy and

physiology of ejaculation. Annu Rev Sex Res

2005;16:190-216.

5. Peeters M, Giuliano F. Central neurophysiology

and dopaminergic control of ejaculation.

Neurosci Biobehav Rev 2008;32:438-53.

6. Waldinger MD, Schweitzer DH. The use of old and

recent DSM definitions of premature

ejaculation in observational studies: a

contribution to the present debate for a new

classification of PE in the DSM-V. J Sex Med

2008;5:1079-87.

7. Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH.

Paroxetine treatment of premature ejaculation:

a double-blind, randomized, placebo-

controlled study. Am J Psychiatry 1994;151:

1377-9.

8. Lee WK, Cho ST, Lee YS, Lee YG, Oh CY, Yoo C,

et al. Can estimated intravaginal ejaculatory

latency time be used interchangeably with

stopwatch-measured intravaginal ejaculatory

latency time for the diagnosis of lifelong

premature ejaculation? Urology 2015;85:

375-80.

9. Rosen RC, McMahon CG, Niederberger C,

Broderick GA, Jamieson C, Gagnon DD.

Correlates to the clinical diagnosis of

premature ejaculation: results from a large

observational study of men and their partners.

J Urol 2007;177:1059-64.

10. Waldinger MD, McIntosh J, Schweitzer DH. A

five-nation survey to assess the distribution

of the intravaginal ejaculatory latency time

among the general male population. J Sex

Med 2009;6:2888-95.

11. Moon DG, Kwak TI, Cho HY, Bae JH, Park HS,

Kim JJ. Augmentation of glans penis using

injectable hyaluronic acid gel. Int J Impot

Res 2003;15:456-60.

12. Larsen NE, Poliak CT, Reiner K, Leshchiner E,

Balazs EA. Hylan gel biomaterial: dermal

and immunologic compatibility. J Biomed

Mater Res 1993;27:1129-34.

13. Elson ML. Soft tissue augmentation. A review.

Dermatol Surg 1995;21:491-500.

14. Pollack SV. Silicone, fibrel, and collagen

implantation for facial lines and wrinkles.

J Dermatol Surg Oncol 1990;16:957-61.

15. Moon du G, Kwak TI, Kim JJ. Gians penis

augmentation using hyaluronic acid gel as

an injectable filler. World J Mens Health 2015;

33:50-61.

15. Abdallah H, Abdelnasser T, Hosny H, Selim O,

Al-Ahwany A, Shamloul R. Treatment of

premature ejaculation by glans penis


augmentation using hyaluronic acid gel: a

pilot study. Andrologia 2012;44 Suppl 1:

650-3.

16. Littara A, Palmieri B, Rottigni V, Iannitti T. A

clinical study to assess the effectiveness of

a hyaluronic acid-based procedure for

treatment of premature ejaculation. Int J

Impot Res 2013;25:117-20.

17. Kwak TI, Jin MH, Kim JJ, Moon DG. Long-term

effects of glans penis augmentation using

injectable hyaluronic acid gel for premature

ejaculation. Int J Impot Res 2008;20:425-8.

18. Zhang GX, Yu LP, Bai WJ, Wang XF. Selective

resection of dorsal nerves of penis for

premature ejaculation. Int J Androl 2012;35:

873-9.

19. Yang DY, Ko K, Lee WK, Park HJ, Lee SW, Moon

KH, et al. Urologist’s practice patterns

including surgical treatment in the

management of premature ejaculation: A

Korean Nationwide Survey. World J Mens

Health 2013;31:226-31.

20. David Prologo J, Snyder LL, Cherullo E,

Passalacqua M, Pirasteh A, Corn D.

Percutaneous CT-guided cryoablation of

the dorsal penile nerve for treatment of

symptomatic premature ejaculation. J Vase

Interv Radiol 2013;24:214-9.

21. McMahon CG. Current and emerging treatments

for premature ejaculation. Sex Med Rev 2015;

3:183-202.

22. Hawton K, Catalan J. Prognostic factors in sex

therapy. Behav Res Ther 1986;24:377-85.

23. Hawton K, Catalan J, Martin P, Fagg J. Long-

term outcome of sex therapy. Behav Res

Ther 1986;24:665-75.

24. McMahon CG. Dapoxetine: a new option in

the medical management of premature

ejaculation. Ther Adv Urol 2012;4:233-51.

25. Dresser MJ, Kang D, Staehr P, Gidwani S, Guo

C, Mulhall JP, et al. Pharmacokinetics of

dapoxetine, a new treatment for premature

ejaculation: Impact of age and effects of a

high-fat meal. J Clin Pharmacol 2006;46:

1023-9.

27. McMahon CG, Althof SE, Kaufman JM, Buvat J,

Levine SB, Aquilina JW, et al. Efficacy and

safety of dapoxetine for the treatment of

premature ejaculation: integrated analysis

of results from five phase 3 trials. J Sex Med

2011;8:524-39.

28. Yue FG, Dong L, Hu TT, Qu XY. Efficacy of

dapoxetine for the treatment of premature

ejaculation: a meta-analysis of randomized

clinical trials on intravaginal ejaculatory

latency time, patient-reported outcomes,

and adverse events. Urology 2015;85:

856-61.

29. Cormio L, Massenio P, La Rocca R, Verze P,

Mirone V, Carrieri G. The combination of

dapoxetine and behavioral treatment provides

better results than dapoxetine alone in

the management of patients with lifelong

premature ejaculation. J Sex Med 2015;12:

1609-15.

30. Waldinger MD, Zwinderman AH, Schweitzer DH,

Olivier B. Relevance of methodological

design for the interpretation of efficacy of

drug treatment of premature ejaculation: a

systematic review and meta-analysis. Int J


Impot Res 2004;16:369-81.

31. Waldinger MD. Premature ejaculation: definition

and drug treatment. Drugs 2007;67:547-68.

32. Marangell LB, Dennehy EB, Wisniewski SR,

Bauer MS, Miyahara S, Allen MH, et al.

Case-control analyses of the impact of

pharmacotherapy on prospectively observed

suicide attempts and completed suicides in

bipolar disorder: findings from STEP-BD.J

Clin Psychiatry 2008;69:916-22.

33. Safarinejad MR, Hosseini SY. Safety and efficacy

of tramadol in the treatment of premature

ejaculation: a double-blind, placebo-

controlled, fixed-dose, randomized study. J

Clin Psychopharmacol 2006;26:27-31.

34. Lintz W, Erlacin S, Frankus E, Uragg H.

Biotransformation of tramadol in man and

animal (author’s transl)]. Arzneimittelforschung

1981;31:1932-43.

35. Epstein DH, Preston KL, Jasinski DR. Abuse

liability, behavioral pharmacology, and

physical-dependence potential of opioids in

humans and laboratory animals: lessons

from tramadol. Biol Psychol 2006;73:90-9.

36. Kurkar A, Elderwy AA, Abulsorour S, Awad SM,

Safwat AS, Altaher A. A randomized, double-

blind, placebo-controlled, crossover trial of

“on-demand” tramadol for treatment of

premature ejaculation. Urol Ann 2015;7:

205-10.

37. Martyn-St James M, Cooper K, Kaltenthaler E,

Dickinson K, Cantrell A, Wylie K, et al.

Tramadol for premature ejaculation: a

systematic review and meta-analysis. BMC

Urol 2015;15:6.

38. Eassa BI, El-Shazly MA. Safety and efficacy of

tramadol hydrochloride on treatment of

premature ejaculation. Asian J Androl 2013;

15:138-42.

39. Li X, Zhang SX, Cheng HM, Zhang WD. Clinical

study of sildenafil in the treatment of

premature ejaculation complicated by erectile

dysfunction. Zhonghua Nan Ke Xue 2003;9:

266-9.

40. McMahon CG, Stuckey BG, Andersen M, Purvis

K, Koppiker N, Haughie S, et al. Efficacy

of sildenafil citrate (Viagra) in men with

premature ejaculation. J Sex Med 2005;2:

368-75.

41. Montorsi F, Adaikan G, Becher E, Giuliano F,

Khoury S, Lue TF, et al. Summary of the

recommendations on sexual dysfunctions in

men. J Sex Med 2010;7:3572-88.

42. Wyllie MG, Powell JA. The role of local

anaesthetics in premature ejaculation. BJU

Int 2012;110:E943-8.

43. Gur S, Sikka SC. The characterization, current

medications, and promising therapeutics

targets for premature ejaculation. Andrology

2015;3:424-42.

44. Atikeler MK, Gecit I, Senol FA. Optimum usage

of prilocaine- lidocaine cream in premature

ejaculation. Andrologia 2002;34:356-9.

45. Dinsmore WW, Hackett G, Goldmeier D,

Waldinger M, Dean J, Wright P, et al. Topical

eutectic mixture for premature ejaculation

(TEMPE): a novel aerosol-delivery form of

lidocaine-prilocaine for treating premature

ejaculation. BJU Int 2007;99:369-75.

46. Choi HK, Jung GW, Moon KH, Xin zc, Choi YD,


Lee WH, et al. Clinical study of SS-cream

in patients with lifelong premature ejaculation.

Urology 2000;55:257-61.

47. Linton KD, Wylie KR. Recent advances in the

treatment of premature ejaculation. Drug Des

Devel Ther 2010;4:1-6.

48. Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD,

Serefoglu EC, Shindel AW, Adaikan PG,

et al. An update of the International Society

of Sexual Medicine’s guidelines for the

diagnosis and treatment of premature

ejaculation (PE). Sex Med 2014;2:60-90.

บทฟื้นฟูวิชาการกวิรัช vol. 62 เล่ม 5...

Documents