role of essential amino acids and ketoanalogues in chronic...

Kittiskulnam P, Eiam-ong S. Role of essential amino acids and ketoanalogues in chronic

kidney disease. Chula Med J 2014 May – Jun; 58(3): 281 - 95

Imbalance of protein degradation and synthesis is known as a common complication

of chronic kidney disease (CKD) and finally leads to protein energy wasting. Nutritional

intervention including protein-restricted strategy plays an important part of integrated CKD

management. Dietary therapy can retard the loss of residual renal function and alter metabolism

of various amino acids. However, low-protein diet may worsen the patients’ malnutrition status

and promote loss of body protein store. The implementation of nutritional treatment by using

ketoanalogues of essential amino acids or keto acids is promising. Their structures are similar

to other amino acids but contain no amine group which produces nitrogen waste products.

Although not proven conclusively, there is ample evidence that nitrogen-free ketoanalogues

can provide less degree of uremic symptoms, metabolic acidosis, hyperphosphatemia and

slow CKD progression in both early and late predialysis patients.

Keywords : Ketoanalogues, chronic kidney disease.

Reprint request: Kittiskulnam P. Department of Medicine, Faculty of Medicine, Chulalongkorn

University, Bangkok 10330, Thailand.

Received for publication. February 10, 2014.

บทฟนฟวชาการ

Role of essential amino acids and ketoanalogues

in chronic kidney disease

ปยวรรณ กตตสกลนาม*

สมชาย เอยมออง*

* ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

Chula Med J Vol. 58 No. 3 May - June 2014

282 Chula Med Jปยวรรณ กตตสกลนาม และ สมชาย เอยมออง

ปยวรรณ กตตสกลนาม, สมชาย เอยมออง. บทบาทของกรดอะมโนจำเปนและคเหมอนของ

กรดอะมโนในผปวยโรคไตเรอรง. จฬาลงกรณเวชสาร 2557 พ.ค. – ม.ย.; 58(3): 281 - 95

พบวาความผดปกตของเมทาบอลสมของโปรตน คอการสรางและสลายโปรตนทไมสมดลกน

เปนหนงในภาวะแทรกซอนของผปวยโรคไตเรอรงและสามารถนำไปสภาวะขาดโปรตนและพลงงานได

ในทสด การแนะนำทางดานโภชนาการ อาทเชน การบรโภคอาหารทมโปรตนตำมความสำคญใน

การดแลผปวยโรคไตเรอรงแบบองครวม อยางไรกตามการจำกดการบรโภคโปรตนอาจนำไปสภาวะ

ทพโภชนาการมากขนหากเลอกชนดและคณภาพของโปรตนทรบประทานไมเหมาะสม ปจจบนการนำ

คเหมอนของกรดอะมโนจำเปนหรอ ketoanalogues มาใชสามารถลดการผลตของเสยไนโตรเจนได

เนองจากไมมหมเอมน (amine group) ในสตรโครงสราง อกทงรางกายสามารถนำไปใชเผาผลาญเปน

พลงงานไดโดยตรง นอกจากนยงมการศกษาพบวา ketoanalogues ของกรดอะมโนจำเปนยงสามารถ

ลดอาการของยรเมย ภาวะกรดเกนในรางกาย ระดบฟอสเฟตในเลอด และสามารถชะลอความเสอมของ

หนาทการทำงานของไตได

คำสำคญ : คเหมอนของกรดอะมโน, โรคไตเรอรง.

283บทบาทของกรดอะมโนจำเปนและคเหมอนของกรดอะมโนในผปวยโรคไตเรอรงVol. 58 No.3

May - June 2014

1. ภาวะขาดสารอาหารในผปวยโรคไต

ในภาวะทไตเสอมหนาทการรกษาสมดลของสาร

เคมในรางกาย รวมทงนำและสารอาหารตาง ๆ จะผด

ปกตไป ความเขาใจในเรองของอาหารทบรโภค จงเปน

เรองทแพทยและบคลาการทางการแพทยจำเปนตองให

ความสนใจ เพอนำไปสการใหการรกษาและคำแนะนำท

ถกตองแกผปวย ภาวะขาดสารอาหารจะทำใหอตราการ

เจบปวยและอตราการตายของผปวยโรคไตเรอรง (chronic

kidney disease, CKD) เพม มากขนประมาณ 2 - 5 เทา(1)

โดยภาวะขาดอาหารจะรนแรงมากขนตามระดบ glomerular

filtration rate (GFR) ทลดลง(2, 3) พบความชกของภาวะ

ขาดสารอาหารประมาณรอยละ 50 ในผปวยโรคไตเรอรง

ระยะท 4(4) และรอยละ 18 ถง 75 ในผปวยทไดรบการ

บำบดทดแทนไต (renal replacement therapy, RRT)(5)

สำหรบรายงานในประเทศไทยในป พ.ศ. 2553(6) พบผปวย

ทไดรบการฟอกเลอด (hemodialysis, HD) มระดบอลบมน

ในเลอดตำกวา 3 กรม/ดล. เทากบรอยละ 8.8 นอกจากน

ดชนมวลกายของผปวยทไดรบการฟอกเลอดและลางไต

ทางชองทอง (peritoneal dialysis, PD) มคาเฉลยเทากบ

21.5 ± 3.8 และ 19.9 ± 7.8 กก./ม2ตามลำดบ ซงหมาย

ความวามผปวยจำนวนครงหนงมคาดชนมวลกายตำกวา

เกณฑมาตรฐาน

นยามของภาวะขาดสารอาหารในผปวยโรคไต

หรอ protein-energy wasting ทกำหนดโดยคณะทำงาน

ของ International Society of Renal Nutrition and

Metabolism(7) คอ มความผดปกตอยางนอย 2 ใน 4 ขอ

ดงตอไปน

ก. การเปลยนแปลงทางชวเคมในเลอด ไดแก

ระดบอลบมนในเลอด <3 กรม/ดล. transthyretin <30 มก./

ดล. หรอ cholesterol <100 มก./ดล.

ข. การเปล ยนแปลงของ body mass ไดแก

ดชนมวลกาย <22 และ <23 กก./ม2 ในผปวยอาย ≤ 65

และ > 65 ปตามลำดบ นำหนกลดมากกวารอยละ 5 ใน

3 เดอน และมากกวารอยละ 10 ใน 6 เดอน หรอปรมาณ

ไขมนในรางกายนอยกวารอยละ 10

ค. การเปลยนแปลงของ muscle mass ไดแก

มวลกลามเนอลดลงมากกวารอยละ 5 ใน 3 เดอน และ

มากกวารอยละ 10 ใน 6 เดอน ขนาดกลามเนอตนแขน

(mid-arm muscle circumference) ลดลงมากกวารอยละ

10 เมอเปรยบเทยบกบ percentile ท 50 ของประชากร

อางอง หรอใชการวด creatinine appearance เพอใช

ประเมนปรมาณของมวลกลามเนอทปราศจากนำและไขมน

(fat-free, edema-free body mass) สามารถคำนวณได

จากสตร 0.029 x total creatinine production จากการเกบ

ปสสาวะ 24 ชวโมง (มก./วน) + 7.38 (8)

ง. การรบประทานอาหาร ไดแก ไดรบพลงงาน

นอยกวา 25 kcal ตอวนเปนเวลานานกวา 2 เดอน หรอ

การรบประทานโปรตนนอยกวา 0.6 และ 0.8 กรม/กก./วน

ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 2 ถง 5 และระยะฟอกเลอด

ตามลำดบ

ภาวะ protein-energy wasting ในผปวยโรคไต

มกเกดจากการขาดโปรตนเปนหลก พบสาเหตของภาวะน

ไดหลายประการ อาทเชน ภาวะเบออาหารทมกพบไดบอย

เมอ GFR นอยกวา 25 มล./นาท/1.73ม2 ภาวะเลอดเปน

กรด การอกเสบทเกดขนในรางกายและทมความสำคญ

คอ การทผปวยมเมทาบอลสมของโปรตนทผดปกตไป(9)

2. เมทาบอลสมของโปรตนทผดปกตในผปวยโรคไต

ไตของคนเรามบทบาทสำคญตอสมดลของโปรตน

เปปไทดและกรดอะมโนในรางกาย ในภาวะปกตกรด

อะมโนอสระทงหมดทมอยในรางกาย ทเรยกวากรดอะมโน

กองกลาง (amino acid metabolic pool) จะมการหมนเวยน

ตลอดเวลาและมระดบคงทอยเสมอ (รปท 1) การสลาย

โปรตนทถงอายขย (โดยเฉลยรอยละ 3 - 5 ของโปรตน

ทงหมดในรางกาย) การยอยและดดซมโปรตนจากทางเดน

อาหาร ตลอดจนการสรางกรดอะมโนบางชนดไดเอง เปน

แหลงสำคญทจะใหกรดอะมโนแกกรดอะมโนกองกลาง

รางกายจะนำกรด อะมโนเหลานไปสรางโปรตนเพอการ

เจรญเตบโตและทดแทนโปรตนทสลายไป(10) กรดอะมโน

ท มากเกนพอจะถกสลาย (random and selective


degradation) โดยการสลายหมอลฟา (α) ของกรดอะมโน

จะไดแอมโมเนยซงถกเปลยนเปนยเรยทตบ หลงจากนน

จะถกขนสงไปทไตโดย glutamine ทเซลลบทอไตจะมการ

สลาย glutamine เปน glutamate และ แ-ketoglutarate

ซงจะถกเปลยนกลบเปนแอมโมเนยเชน เดยวกบทตบ

แอมโมเนยทเกดขนจะรวมตวกบ H+ เปนแอมโมเนยม

(NH4+) และขบถายออกทางปสสาวะจะเหนไดวารางกาย

ไมมการเกบสะสมไวเปนโปรตนซงตางจากการเกบสะสม

คารโบไฮเดรตหรอไขมน(11)

2.1 ดลไนโตรเจนของรางกาย (nitrogen balance)

โปรตนหรอกรดอะมโนประกอบดวยไนโตรเจน

รอยละ 16 โดยนำหนกดงนน 1 กรมของไนโตรเจนจง

เทากบ 6.25 กรมของโปรตน การศกษาปรมาณไนโตรเจน

ทรางกายไดรบ (nitrogen intake) เปรยบทยบกบปรมาณ

ไนโตรเจนทรางกายขบถาย (nitrogen excretion) จะแสดง

ถงภาวะเมทาบอลสมของโปรตนในรางกายไดดงสตร(12)

Nitrogen appearance = UUN (กรมไนโตรเจน/

วน) + NUN(กรมไนโตรเจน/วน)

Nitrogen intake = DPI (กรม) – [UUN (กรม

ไนโตรเจน/วน) + 0.031/กก.นำหนกตว] x 6.25

ในคนปกตจะมดลไนโตรเจนเปนศนย ดงนน

DPI (กรม /กก. /วน) = [UUN (กรมไนโตรเจน/

วน) + 0.031/กก.นำหนกตว] x 6.25 + ปรมาณโปรตนใน

ปสสาวะ (กรม/วน) เม อมโปรตนร วในปสสาวะเกน 5

กรม/วน

โดยท UUN; 24-hour urinary urea nitrogen,

NUN; non urinary urea nitrogen loss ซงหมายถง

ปรมาณยเรยทไมไดสญเสยไปทางปสสาวะ โดยอาจสญเสย

ไปทางอนเชน ทางเหงอ หรออจจาระ

DPI; dietary protein intake

รปท 1. การหมนเวยนของกรดอะมโนในรางกายคนปกต (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 14)


May - June 2014

จากสตรจะเหนไดวา ปรมาณโปรตนในอาหาร

และสดสวนของกรดอะมโนจำเปนทรางกายสรางไมไดเอง

ในอาหารเปนปจจยสำคญในการควบคมดลไนโตรเจน

ถาไดรบโปรตนไมเพยงพอ การสรางโปรตนของรางกาย

จะลดลง หรอถาสดสวนของกรดอะมโนจำเปน (essential

หรอ indispensable amino acid) ซงรางกายไมสามารถ

สรางเองได ทง 9 ชนด คอ isoleucine, leucine, valine,

lysine, methionine, phenylalanine, threonine,

tryptophan และ histidine ไมเพยงพอ การสรางโปรตน

กจะเปนไปไมได ทำใหมการสลายกรดอะมโนมากขน

ดลไนโตรเจนจะเปนลบ นอกจากนถาไดรบปรมาณพลงงาน

จากคารโบไฮเดรตและไขมนทเพยงพอ รางกายจะเกบรกษา

โปรตนไวไมสลาย เพอสรางพลงงานมากขนทดแทน เรยก

คณสมบตดงกลาววา protein-sparing action(13)

ในภาวะปกตการสลายของกรดอะมโนจะทำให

หมอลฟาของกรดอะมโน ถกกำจดในรปของแอมโมเนยท

ตบโดยขบวนการ transamination สวนโครงสรางคารบอน

ทเหลอจะถกเปลยนเปน α-keto acid (คเหมอนของกรด

อะมโน) ซงจะเรยก α-keto acid ของกรดอะมโนชนดหนง

วาเปน ketoanalogue ของกรด อะมโนชนดนน α-keto

acid สามารถเขาสขบวนการ Kreb’s cycle เพอเปลยนเปน

กลโคสหรอเปลยนเปน ketone bodies เพอสรางเปน

พลงงานได (รปท 2) นอกจากนยงพบวาปฏกรยา trans-

amination สามารถยอนกลบได ดงนนนอกจากเปนขน

ตอนสำคญในการสลายกรดอะมโนแลวยงใชเปนปฏกรยา

ในการสรางกรดอะมโนจาก α-keto acid ทจำเพาะเจาะจง

ได(14)

2.2 เมทาบอลสมของโปรตนทผดปกตไปในผปวย

โรคไตผปวยโรคไตมภาวะความผดปกตของเมทาบอลสม

ของโปรตนหลายประการ ไดแก

2.2.1 ปรมาณการสลายกรดอะมโนเพมมากขน

เนองจากมภาวะกรดเกนในรางกาย (metabolic acidosis)

ทำใหมการเพมขนของสารทชอ atrogin-1 และ caspase-

3(15) จงเกดการกระตน ubiquitin-proteasome pathway

ซงเปนขบวนการสำคญในการสลายโปรตนแบบจำเพาะ

เจาะจง (selective protein degradation) มากขน ทำให

รางกายมดลไนโตรเจนเปนลบ (รปท 3)(16) พบวาสาเหต

สำคญททำใหเกดภาวะกรดเกน เชน ความสามารถใน

การขบ H+ของไตลดลงหรอจากการรบประทานโปรตนท

มากเกนไปโดยเฉพาะกรดอะมโนท ม sulfur เปนสวน

ประกอบ เชน homocysteine หรอ phosphorylated

proteins บางชนด ซงเมอเขาสรางกายจะเกดการเปลยน

แปลงเปน sulfuric และ phosphoric acid ในทสด นอก

จากนยงมรายงานพบการเพมขนของสารทชอ myostatin

ในกลามเนอของผปวยโรคไตซงเปนสารทจดอยในกลม

transforming growth factor-β ทำใหการสรางจำนวน

และเพมขนาดของเซลลกลามเนอลายลดลง ทำใหเกด

muscle wasting ตามมาในทสด(17)

2.2.2 การลดลงของ branched-chain amino

acid (BCAA) ทง 3 ตว ไดแก leucine, isoleucine และ

valine ซ งถอเปนกรดอะมโนจำเปนท งหมด และกรด

อะมโนคเหมอน (ketoanalogues) ของกรดอะมโนทง 3 ตว

คอ ketoisocaproate, ketomethylvalerate และ

ketoisovalerate ตามลำดบ (ตารางท 1) โดยสาเหตหลก

เกดจากการเพมขนของเอนไซม branched-chain keto

acid dehydrogenase ซงเปนตวเรง (rate-limiting step)

ในปฏกรยาของ BCAA catabolism เนองจากภาวะกรด

เกนในรางกาย(18) สาเหตอกสวนหนงเกดจากการทผปวย

รบประทานโปรตนไดนอยลง เนองจากการจำกดโปรตน

ทรบประทานเองหรอภาวะเบอ อาหาร(19)

รปท 2. การสลายกรดอะมโนไดเปน α-keto acid (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 14)


2.2.3 สดสวนของกรดอะมโนจำเปนตอกรด

อะมโนไมจำเปนลดลง โดยพบการเพมขนประมาณรอยละ

56 ของกรดอะมโนท ไมจำเปนบางตว เชน cystine,

homocysteine และ aspartate และมการลดลงของ

threonine และ lysine โดยไมทราบสาเหตทชดเจน(20)

2.2.4 มความบกพรองของขบวนการ hydro-

xylation ของ phenylalanine ทำใหเกดการลดลงของ

tyrosine ในผปวยโรคไต เนองจาก tyrosine เปนผลลพธ

ของเมทาบอลสมของ phenylalanine ทำใหเรยก tyrosine

ซงในภาวะปกตจดเปนกรดะมโนไมจำเปนวา conditionally

essential amino acid

2.2.5 มความบกพรองของการเปลยน citrulline

ไปเปน arginine ทำให ระดบของ arginine ในเลอดลดลง

เปนผลใหมสารตงตนในการผลต nitric oxide ลดลง

รปท 3. กลไก ubiquitin-proteasome ทใชในการสลายโปรตน (ดดแปลงจากเอกสารอางอง หมายเลข 16)

ตารางท 1. แสดงการเปลยนแปลงของระดบ BCAA ในผปวยโรคไตทยงไมไดบำบดทดแทนไต (CKD),

ฟอกเลอด (HD) และลางไตทางชองทอง (PD)(22, 23)

CKD HD PD

Plasma valine ลดลง ลดลง ลดลง

Muscle valine ลดลง ลดลง ไมเปลยนแปลง

Plasma leucine ลดลง ลดลง ลดลง

Muscle leucine ไมเปลยนแปลง ไมเปลยนแปลง ไมเปลยนแปลง

Plasma isoleucine ลดลง ไมเปลยนแปลง ไมเปลยนแปลง

Muscle isoleucine ไมเปลยนแปลง ไมเปลยนแปลง ไมเปลยนแปลง


May - June 2014

2.2.6 โดยปกตกรดะมโน serine ถกสรางมาจาก

glycine ในผปวยโรคไต glycine จะถกเกบไวทไตนอยลง

ทำใหการสงเคราะห serine ลดลงตามไปดวยหนาทท

สำคญของ serine คอ ชวยการทำงานของเอนไซม trypsin

และ chymotrypsin รวมทงเปนสารตนกำเนดของ folate

และ sphingolipids(21)

3. การบรโภคโปรตนกบการทำงานของไต

เรมมความสนใจเกยวกบโปรตนและการทำงาน

ของไตมาตงแต พ.ศ. 2463 โดยพบวาการใหโปรตนใน

ปรมาณสงหรอใหกรดอะมโนทางหลอดเลอดดำจะทำให

เกดการเปลยนแปลงของการเปลยนแปลงของการไหลเวยน

ของเลอดทไต (renal hemodynamics) (24) โดยทำใหเกด

การเพมขนของ GFR อยางรวดเรวในชวงแรก ตามมา

ดวยการเกดการรวของโปรตน และทายทสดเกดพงผด

(glomerulosclerosis) ภายในเนอไตทงในสตวทดลองทม

การทำงานของไตเปนปกตหรอการทำงานของไตผดปกต

โดยการตดไต(25 - 27) การศกษาของ Fouque และคณะ(28)

พบวาการลดปรมาณโปรตนทบรโภคลงจากการบรโภคใน

คนปกตเฉลย 1 กรม/กก./วน ลดลงมาเปน 0.6 - 0.8 กรม/

กก./วน ทำใหไตทำงานนอยลง สงผลใหมการรวของโปรตน

หรอไขขาวในปสสาวะลดลง โดยอธบายผานกลไก afferent

arteriolar vasoconstriction ทำใหลด renal plasma flow

และ glomerular pressure จงทำใหการรวของโปรตนลดลง

อกทงชะลอการเกดพงผดในเนอไต(29 - 31) การศกษาของ

Walser และคณะ(32) ในผปวยจำนวน 202 รายพบวาการ

ลดปรมาณโปรตนในอาหารลงสามารถทำใหปรมาณโปรตน

รวในปสสาวะลดลงรอยละ 20 - 37 นอกจากนการลด

ปรมาณโปรตนทบรโภคยงทำใหมการเปลยนแปลงขบวน

การเมทาบอลสมในรางกายอน ๆ อก ไดแก

3.1 การลดการใชออกซเจนในเนอไต ทำใหเกดอนมล

อสระทเปนอนตราย (free oxygen radical specied) ลดลง

3.2 การสรางแอมโมเนยในเลอดลดลงทำใหลดภาวะ

ความเครยดภายในเซลล (oxidative stress) โดยพบวาม

การสงเคราะหสาร glutathione และ malondialdehyde

นอยลง

3.3 Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) มปรมาณ

ตำลง ทำใหมผลยบยงการอกเสบในเนอไต (tubulointer-

stitial inflammation)(33)

3.4 เกด anti-fibrotic effect เนองจากมการไปลด

ปรมาณของสารกระต นพงผดและการอกเสบ(34) เชน

fibronectin, plasma activator inhibitor-1, endothelin-

1, Kruppel-like factor-15(35) และ transforming growth

factor-β3.5 ลดการสราง cytokines เชน prostaglandin และ

kinin(36)

3.6 ลดการสรางฮอรโมนทมผลตอการเปลยนของ

ความดนในเนอไต เชน angiotensin และ glucagon(37)

การศกษาแบบ meta-analysis ในปพ.ศ. 2539

โดย Pedrini และคณะ(38) ในผ ปวย 1,413 รายโดย

พจารณาผลลพธคอ ผปวยจำเปนตองไดรบการบำบด

ทดแทนไต พบวาการบรโภคอาหารทมโปรตนตำสามารถ

ลดอตราการรกษาทดแทนไตไดมากถงรอยละ 33 (RR

0.67, 95%CI 0.50-0.89, p = 0.007) ตอมาในป พ.ศ.

2552 Fouque และคณะ(39) รวบรวมโครงการวจยทศกษา

40 โครงการโดยมโครงการทเปนงานวจยแบบ randomized

controlled trial 10 โครงการ พบวาการบรโภคอาหารทม

โปรตนตำ 0.6 กรม/กก./วน ในผปวยโรคไตเรอรงทม GFR

ระหวาง 15 - 77 มล./นาท/1.73ม2 สามารถลดอตราการ

รกษาทดแทนไตไดมากถงรอยละ 31 (RR 0.68, 95%CI

0.55 - 0.84, p = 0.0002) ดงนนจะเหนไดวาการลด

บรมาณโปรตนทบรโภคลงจะชวยชะลอการดำเนนของ

โรคไตได

4. บทบาทของกรดอะมโนจำเปนและคเหมอนของ

กรดอะมโนจำเปนในผปวยโรคไตระยะตางๆ

4.1 ผปวยโรคไตกอนไดรบการบำบดทดแทนทางไต

(pre-dialysis CKD)

การนำ nutritional intervention เขามาใชกบ

ผปวยโรคไตระยะน มจดมงหมายเพอลดภาวะพษจาก


uremic toxins, ปองกนการสลายโปรตนในกลามเนอและ

ชะลอความเสอมของโรคไตอยางไรกตามการบรโภคโปรตน

ตำ อาจทำใหเกดภาวะขาดโปรตนบางชนดไดโดยเฉพาะ

กรดอะมโนจำเปน(40) ดงนน ปจจบนจงไดมขอแนะนำใน

การบรโภคอาหารทมโปรตนตำอย 2 วธคอ low protein

diet (LPD) 0.6 กรม/กก./วน หรอบรโภคโปรตนเพยง

0.3 - 0.4 กรม/กก./วน รวมกบการใหกรดอะมโนจำเปน

และค เหมอนของกรดอะมโนจำเปน (nitrogen-free

ketoanalogues of essential amino acid) เสรม เรยกวา

supplemented very low protein diet (sVLPD) โดยท

ผปวยจะตองไดรบพลงงานในอาหารเพยงพอ กลาวคอ

30 - 35 kcal/วน กอนทจะเรมบรโภคอาหารทมโปรตนตำ

เพอปองกนการสลายโปรตนจากกลามเนอเพอนำมาใช

เปนพลงงาน(41, 42) และตองไดรบการแกไขภาวะเลอดเปน

กรด โดยมคา bicarbonate ในเลอดไมตำกวา 20 - 22

mEq/ลตร กอน(43) การนำกรดอะมโนจำเปน เชน BCAA

และ ketoanalogues มาใชเสรมการบรโภคนน มขอดคอ

ทำใหผปวยสามารถเลอกรบประทานโปรตนจากพชไดดวย

แตกตางกบการบรโภคแบบ LPD ซงมากกวารอยละ 50

ของโปรตนทบรโภคนนตองเปน high biological value

ซงหมายถงแหลงโปรตนทมกรดอะมโนจำเปนครบถวน

เทานน ซงมกเปนโปรตนจากเนอสตวและไขขาว(44) นอกจาก

นภายหลงจากบรโภค BCAA จะถกดดซมเขาสรางกาย

และไปแยงจบกบกรดอะมโน tryptophan ทำให tryptophan

ไมสามารถเขาส blood brain barrier ได จงทำใหการ

สราง serotonin ลดลง รางกายจงมความอยากอาหารเพม

มากขน(45) สวนขอดของ ketoanalogues ของกรดอะมโน

จำเปนนนคอ รางกายสามารถนำไปใชประโยชนไดโดย

ตรงจากการเปล ยนกลบไปเปนกรดอะมโนจำเปนโดย

กระบวนการ transamination โดยทไมเกดการสรางยเรย

เพราะไมมหม amine ในสตรโครงสรางดงกลาวขางตน(46)

มขอมลการศกษาเก ยวกบผลของการบรโภค

โปรตนแบบ LPD และ sVLPD ทงในสตวทดลอง(47) และ

มนษย Mircecsu และคณะ(48) ศกษาเปรยบเทยบผลของ

LPD และ sVLPD ในป พ.ศ.2550 ในผปวยโรคไตเรอรง

ทไมไดเปนเบาหวานและ GFR นอยกวา 30 มล./นาท/

1.73ม2 จำนวน 53 รายเปนเวลานาน 48 สปดาห พบวา

ในกลมผปวยทไดรบ sVLPD ดวย ketoanalogues 1

แคปซลตอนำหนกตว 5 กก. มระดบยเรยในเลอดลดลง

อยางมนยสำคญทางสถตจาก 156.8 ± 22.1 ไปเปน

120.9 ± 28 มก./ดล. และคา bicarbonate ในเลอดเพมขน

อยางมนยสำคญทางสถตจาก 18.1 ± 1.5 ไปเปน 23.4 ±2.1 mEq/ลตร ในขณะทกลมทไดรบ LPD มคายเรยเพม

ขนและคา bicarbonate ในเลอดลดลง ซงอธบายวาเปน

ผลจากการสลายของโปรตนจะไดยเรยแตเมทาบอลสม

ของ ketoanalogues จะไมทำใหเกดยเรย อกทงทำใหเกด

bicarbonate มากขนดวย(49, 50)

Chang และคณะ(51) ศกษาผลของการให

ketoanalogues ของกรดอะมโนจำเปน (α-ketoanalogues

ของกรดอะมโน leucine, isoleucine, valine, methionine

และ phenylalanine) เสรมจากการบรโภคอาหารโปรตน

ตำ 0.6 กรม/นน.ตว กก./วน เพยงอยางเดยว โดยศกษา

ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 และ 4 จำนวน 120 ราย

มอายเฉลย 61.8 ปและเปนเบาหวานรอยละ 55.8 ตดตาม

ไปนาน 189 วน พบวาการให ketoanalogues เสรมสามารถ

ชะลอความเสอมของไตไดมากกวากลมทไมไดรบกรด

อะมโนเสรม โดยเปรยบเทยบการลดลงของ GFR มคา

เทากบ -10.7 ± 10.3 vs -3.8 ± 9.4 มล./นาท/1.73ม2,

p < 0.01 ตามลำดบ (รปท 4) นอกจากนยงมคาอลบมน

ในเลอดเพมขนอกดวย (3.81 ± 0.53 vs 3.58 ± 0.50

กรม/ดล., p < 0.05)

การศกษาแบบ randomized controlled trial

ของ Garneata และคณะ(52) ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท

4 และ 5 จำนวน 158 ราย พบวาเมอทำการตดตามผปวย

ไปเปนระยะเวลา 48 สปดาห กลมทไดรบ sVLPD 0.3

กรม/นน.ตว กก./วน และไดรบ ketoanalogues รวมดวย

มจำนวนผปวยทไดรบการทำ RRT คดเปนรอยละ 7 เปรยบ

เทยบกบกลมทได LPD 0.6 กรม/นน.ตว กก./วน คดเปน

รอยละ 26 (p <0.01) และพบวากลมทได sVLPD มอตรา

การลดลงของ GFR นอยกวาอกกลม (ตารางท 2)


May - June 2014

มการศกษาผลของการให ketoanalogues ของ

กรดอะมโนจำเปนในแงการชะลอการเรม RRT (delay

initiation of RRT) โดย Brunori และคณะ(53) ทำการศกษา

แบบสมในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 ทมอายมากกวา

70 ปและไมไดเปนเบาหวาน GFR เฉลย 5 - 7 มล./นาท/

1.73ม2 เพอเปรยบเทยบอตราการเสยชวตท 1 ประหวาง

กลมทชะลอการเร มทำ RRT โดยการใหอาหารโปรตน

ตำ 0.3 กรม/นน.ตว กก./วนรวมกบการเสรมดวย

ketoanalogues ของกรดอะมโนจำเปน (diet group) และ

เรม RRT ในขณะนนเลย (dialysis group) พบวาอตรา

การรอดชวตในกลม diet และ dialysis group มคาเทากบ

รอยละ 87.3 และ 83.7 ตามลำดบ (p<0.001 for non-

inferiority)

ขอมลจาก second analysis ของการศกษา

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ยงพบ

วาผปวยทไดรบ sVLPD เปนเวลานานอยางนอย 3 ป

สามารถยดระยะเวลาเรม RRT ออกไปไดเมอเปรยบเทยบ

กบการรบประทานอาหารแบบ LPD ตามปกต(54) อยางไร

กตามผลการศกษาตอเนองของ MDRD (extended MDRD

study) ในปพ.ศ. 2552(55) กลบพบวาผปวยทไดรบ sVLPD

กลบมอตราการเสยชวตหลงตดตามไปนาน 7 ปมากกวา

กลมทไดรบ conventional LPD แตขอมลดงกลาวไดถก

นำมาวเคราะหใหมพบวามขอบกพรองหลายประการ อาท

เชน ไมไดมการตดตามผปวยหลงจบการศกษา MDRD

อยางเครงครด ทำใหไมมขอมลเกยวกบปรมาณโปรตน

ท ผ ปวยรบประทานจรง,ไมมขอมลเร องโรครวม (co

morbidity), ผปวยไมไดรบการควบคมระดบความดนโลหต

ทเหมาะสม เปนตน ทำใหขอมลจากการศกษานไมไดรบ

ความเช อถอในปจจบน รวมกบการศกษายนยนโดย

Cianciaruso และคณะ(56) ในเวลาใกลเคยงกน พบวาการ

รปท 4. แสดงการลดลงของ GFR ในผปวย ก. ผปวยทงหมด (120 ราย) ข. ผปวยทเปนเบาหวาน (67ราย) ค. ผปวยทไมเปน

เบาหวาน (53 ราย) โดยท * หมายถง p<0.01, LPD; low protein diet, KA; ketoanalogues ของกรดอะมโนจำเปน(51)

ตารางท 2. แสดงอตราการลดลงของ GFR ในผปวยกลมทไดรบ sVLPD และ LPD(52)

กลมผปวย อตราการลดลงของ GFR (มล./นาท/1.73ม2 )

Mean 95% confident interval

sVLPD (n=85) -2.8 (-4.5,-0.3)

LPD (n=73) -5.3 (-5.7,-3.1)

หมายเหต LPD; low protein diet, sVLPD; supplemented very low protein diet


รบประทานอาหารโปรตนตำ 0.5 กรม/นน.ตว กก./วน ทงท

ไดรบและไมไดรบ ketoanalogues เสรม ไมมผลกระทบ

ตออตราการเสยชวตโดยรวม (all-cause mortality)

ขอมลจาก French Dialysis Registry ของประเทศ

ฝรงเศส(57) ยงพบวาผปวยโรคไตทม GFR เฉลย 9 มล./

นาท/1.73ม2 จำนวน 203 ราย ทไดรบ sVLPD ดวย

ketoanalogues นาน 33.1 ± 27.8 เดอน สามารถเลอน

การเรม RRT ออกไปไดเฉลย 15.4 เดอน และเมอตดตาม

ผปวยกลมนหลงเรม RRT ไปนาน 5 และ 10 ป พบวาอตรา

การรอดชวตอยทรอยละ 79 และ 63 ตามลำดบ ซงไม

แตกตางกบอตราการรอดชวตของผปวยทไดรบโปรตน

ปกตกอนเรมทำ RRT ทมอายใกลเคยงกน (age-matched

control)

4.2 ผปวยโรคไตหลงไดรบการบำบดทดแทนทางไต

(dialysis CKD)

จากการศกษาของ Ikizler และคณะ(58) พบวาการ

สลายเกดขนมากกวาการสรางโปรตนในชวงฟอกเลอด

และหลงฟอกเลอดเสรจ 2 ชวโมง ดงนนความตองการ

ปรมาณโปรตนในอาหารตอวนจะเพมขนเมอผปวยไดรบ

RRT ไปแลว(59) อยางไรกตามการบรโภคโปรตนทมากขน

กจะนำไปสการมฟอสฟอรสในเลอดสงขนและภาวะเปน

กรดในเลอดมากขน จงเปนทมาของการศกษาของ Li และ

คณะ(60) ในผปวย 40 รายทไดรบการฟอกเลอดและม

ฟอสฟอรสในเลอดสงมากกวา 5.5 มก./ดล.เพอเปรยบ

เทยบการบรโภคโปรตน 0.8 กรม/นน.ตว กก./วนรวมกบ

การเสรมดวย ketoanalogues ของกรดอะมโน

(Ketosteril ®) 12 เมดตอวน ซงมสวนประกอบเปนเกลอ

แคลเซยมทำหนาทเปน phosphate binder และกลมท

ไดรบโปรตน 1.0-1.2 กรม/นน.ตว กก./วน หลงตดตามไป

นาน 8 สปดาหพบวากลมผปวยทได ketoanalogues ม

คาแคลเซยมและฟอสฟอรสตำกวาอกกลมหนงอยางมนย

สำคญทางสถต โดยทคาความพอเพยงในการฟอกเลอด

ของทง 2 กลมไมแตกตางกน

การศกษาของ Hiroshige และคณะ(61) ทำการ

ศกษาผปวยทไดรบการฟอกเลอดจำนวน 28 ราย ทมอาย

มากกวา 70 ปและมภาวะขาดสารอาหารอยเดมเปรยบ

เทยบการให BCAA เสรมจำนวน 12 กรม/วน เปนเวลานาน

6 เดอนพบวากลมทไดรบกรดอะมโนเสรมมคาอลบมนใน

เลอดเพมขน จาก 3.3 ไปเปน 3.9 กรม/ดล. เมอเทยบกบ

กลมทไมไดรบอยางมนยสำคญทางสถต นอกจากนยง

สามารถทำใหอยากอาหารเพมขนดวย

จากการศกษาของ Jiang และคณะ(62) ในผปวย

โรคไตเรอรงทไดรบการทำ PD ทงหมด 60 รายทมการ

ทำงานของไต เหลออยเฉลย 4.04 ± 2.03 มล./นาท/1.73ม2

และยงมปรมาณปสสาวะเหลออย 1,226 ± 449 มล./วน

เปรยบเทยบการรบประทานโปรตน 3 แบบคอ อาหาร

โปรตน 1.0 - 1.2 กรม/นน.ตว กก./วน, อาหารทมโปรตน

0.6-0.8 กรม/นน.ตว กก./วน และอาหารทมโปรตน 0.6 -

0.8 กรม/นน.ตว กก./วนเสรมดวย ketoanalogues ของ

กรดอะมโนจำเปน 0.12 กรม/นน.ตว กก./วน พบวาหลง

ตดตามไปนาน 12 เดอน พบวากลมทไดรบโปรตนตำและ

เสรมดวย ketoanalogues มคาการทำงานของไตคงท

จาก 3.84 ± 2.17 ไปเปน 3.39 ± 3.23 มล./นาท/1.73ม2

(p>0.05) ในขณะทอก 2 กลมทเหลอมคาการทำงานของ

ไตลดลงอยางมนยสำคญทางสถต โดยทดชนชวดทางดาน

โภชนาการอนไมแตกตางกน

กลาวโดยสรปการบรโภคอาหารโปรตนตำรวม

กบการใหกรดอะมโนจำเปนและคเหมอนของกรดอะมโน

จำเปนเสรมในผปวยโรคไตสามารถชวยชะลอการดำเนน

โรคไตไดในผปวยโรคไตทยงไมไดเรม RRT และทำใหภาวะ

ทางโภชนาการของผปวยทเรม RRT แลวเปนไปในทางทด

ขน แตสงสำคญทตองทำควบคกนไปคอตองใหคำแนะนำ

ทางดานโภชนาการอาหารแกผปวย เลอกผปวยทตรงกบ

ขอบงช รวมไปถงการตดตามการบรโภคโปรตนจากการ

ตรวจปสสาวะ 24 ชวโมง โดยทำงานรวมกนเปนสหสาขา

วชาชพ (multidisciplinary team) เพอใหเกดประโยชน

สงสดแกผปวย

อางอง

1. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis


May - June 2014

patients: the predictive value of commonly

measured variables and an evaluation of

death rate differences between facilities.

Am J Kidney Dis 1990 May;15(5):458-82

2. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, Hollinger D,

Maroni BJ, Merrill D, Scherch LK, Schulman

G, Wang SR, Zimmer GS. Relationship

between nutritional status and the glomerular

filtration rate: results from the MDRD study.

Kidney Int 2000 Apr;57(4):1688-703

3. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA,

Hakim RM. Spontaneous dietary protein

intake during progression of chronic renal

failure. J Am Soc Nephrol 1995 Nov;6(5):

1386-91

4. Cano NJ. Oral and enteral supplements in kidney

disease and kidney failure. In: Kopple JD,

Massry SG, Kalantar-Zadeh K, eds. Nutritional

Management of Renal Disease. 3rd ed. San

Diego, CA: Elsevier, 2013: 659-72

5. Dukkipati R, Kopple JD. Causes and prevention

of protein-energy wasting in chronic kidney

failure. Semin Nephrol 2009 Jan;29(1):39-49

6. Praditpornsilpa K. Thailand renal replacement

therapy year 2010 [online]. 2011 [cited 2013

Jul 29]. Available from: http://www.nephrothai.

org/TRT/TRT2010/index.html

7. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N,

Chauveau P, Cuppari L, Franch H, Guarnieri

G, Ikizler TA, Kaysen G, et al. A proposed

nomenclature and diagnostic criteria for

protein-energy wasting in acute and chronic

kidney disease. Kidney Int 2008 Feb;73(4):

391-8

8. National Kidney Foundation. II. NKF-K/DOQI

Clinical Practice Guidelines for Peritoneal

Dialysis Adequacy: update 2000. Am J Kidney

Dis 2001 Jan;37(1 Suppl 1):S65-136

9. Velasquez M, Mehrotra R, Wing M, Raj D. Causes

of protein-energy wasting in chronic kidney

disease. In: Kopple JD, Massry SG, Kalantar-

Zadeh K, eds. Nutritional Management

of Renal Disease. 3rd ed. San Diego, CA:

Elsevier, 2013:159-70

10. Mitch WE, Goldberg AL. Mechanisms of muscle

wasting. The role of the ubiquitin-proteasome

pathway. N Engl J Med 1996 Dec;335(25):

1897-905

11. Mandayam S, Mitch WE. Dietary protein restriction

benefits patients with chronic kidney disease.

Nephrology (Carlton ) 2006 Feb;11(1):53-7

12. National Kidney Foundation. Clinical practice

guidelines for nutrition in chronic renal failure.

K/DOQI. Am J Kidney Dis 2000 Jun;35

(6 Suppl 2):S1-140

13. Devlin TM. Protein metabolism. In: Devlin TM, ed.

Textbook of Biochemistry with Clinical

Correlations. 3rd ed. New York: Wiley-Liss,

1992: 475-528

14. Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW.

Protein and amino acid metabolism. In:

Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell

VW, eds. Harper’s Biochemistry. 24th ed. East

Norwalk: Appleton&Lange, 1996: 293-31

15. Du J, Wang X, Miereles C, Bailey JL, DebigareR,

Zheng B, Price SR, Mitch WE. Activation of

caspase-3 is an initial step triggering

accelerated muscle proteolysis in catabolic

conditions. J Clin Invest 2004 Jan;113(1):

115-23


16. Workeneh B, Mitch WE. The influence of kidney

disease on protein and amino acid

metabolism. In: Kopple JD, Massry SG,

Kalantar-Zadeh K, eds. Nutritional

Management of Renal Disease. 3rd ed. San

Diego, CA: Elsevier, 2013: 1-16

17. Guttridge DC, Mayo MW, Madrid LV, Wang CY,

Baldwin AS Jr. NF-kappaB-induced loss of

MyoD messenger RNA: possible role in

muscle decay and cachexia. Science 2000

Sep;289(5488):2363-6

18. Kopple JD, Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R. Risks

of chronic metabolic acidosis in patients with

chronic kidney disease. Kidney Int Suppl

2005 Jun;(95):S21-7

19. Cano NJ, Fouque D, Leverve XM. Application of

branched-chain amino acids in human

pathological states: renal failure. J Nutr 2006

Jan;136(1 Suppl):299S-307S

20. Garibotto G, Deferrari G, Robaudo C, Saffioti S,

Sofia A, Russo R, Tizianello A. Disposal of

exogenous amino acids by muscle in patients

with chronic renal failure. Am J Clin Nutr 1995

Jul;62(1):136-42

21. Kopple JD, Massry SG. Kopple and Massry’s

Nutritional Management of Renal Disease.

2nd ed. Philadephia: Lippincott Williams and

Wilkins, 2005

22. Bergstrom J, Alvestrand A, Furst P. Plasma and

muscle free amino acids in maintenance

hemodialysis patients without protein

malnutrition. Kidney Int 1990 Jul;38(1):

108-14

23. Smolin LA, Laidlaw SA, Kopple JD. Altered plasma

free and protein-bound sulfur amino acid

levels in patients undergoing maintenance

hemodialysis. Am J Clin Nutr 1987 Apr;45(4):

737-43

24. Fouque D, Aparicio M. Eleven reasons to control

the protein intake of patients with chronic

kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2007

Jul;3(7):383-92

25. Kleinknecht C, Salusky I, Broyer M, Gubler MC.

Effect of various protein diets on growth,

renal function, and survival of uremic rats.

Kidney Int 1979 May;15(5):534-41

26. Farr LE, Smadel JE. The effect of dietary protein

on the course of nephrotoxic nephritis in rats.

J Exp Med 1939 Nov;70(6):615-27

27. Hostetter TH, Meyer TW, Rennke HG, Brenner BM.

Chronic effects of dietary protein in the rat

with intact and reduced renal mass. Kidney

Int 1986 Oct;30(4):509-17

28. Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low

protein diets delay end-stage renal disease

in non-diabetic adults with chronic renal

failure. Nephrol Dial Transplant 2000 Dec;

15(12):1986-92

29. Aparicio M, Bouchet JL, Gin H, Potaux L, Morel

D, de Precigout V, Lifermann F, Gonzalez R.

Effect of a low-protein diet on urinary albumin

excretion in uremic patients. Nephron 1988;

50(4):288-91

30. Giordano M, De Feo P, Lucidi P, DePascale E,

Giordano G, Cirillo D, Dardo G, Signorelli SS,

Castellino P. Effects of dietary protein

restriction on fibrinogen and albumin

metabolism in nephrotic patients. Kidney Int

2001 Jul;60(1):235-42

31. Hostetter TH, Olson JL, Rennke HG, Venkatachalam


May - June 2014

MA, Brenner BM. Hyperfiltration in remnant

nephrons: a potentially adverse response

to renal ablation. J Am Soc Nephrol 2001 Jun;

12(6):1315-25

32. Walser M, Hill S, Tomalis EA. Treatment of

nephrotic adults with a supplemented, very

low-protein diet. Am J Kidney Dis 1996 Sep;

28(3):354-64

33. Fouque D, Le Bouc Y, Laville M, Combarnous F,

Joly MO, Raton P, Zech P. Insulin-like growth

factor-1 and its binding proteins during a

low-protein diet in chronic renal failure. J

Am Soc Nephrol 1995 Nov;6(5):1427-33

34. Tovar AR, Murguia F, Cruz C, Hernandez-Pando

R, Aguilar-Salinas CA, Pedraza-Chaverri J,

Correa-Rotter R, Torres N. A soy protein diet

alters hepatic lipid metabolism gene

expression and reduces serum lipids and

renal fibrogenic cytokines in rats with chronic

nephrotic syndrome. J Nutr 2002 Sep;132(9):

2562-9

35. Wang Y, Mitch WE. Proteins and renal fibrosis:

low-protein diets induce Kruppel-like factor-

15, limiting renal fibrosis. Kidney Int 2011

May;79(9):933-4

36. Don BR, Blake S, Hutchison FN, Kaysen GA,

Schambelan M. Dietary protein intake

modulates glomerular eicosanoid production

in the rat. Am J Physiol 1989 Apr;256(4 Pt 2):

F711-8

37. Martinez-Maldonado M, Benabe JE, Wilcox JN,

Wang S, Luo C. Renal renin, angiotensinogen,

and ANG I-converting-enzyme gene

expression: influence of dietary protein. Am

J Physiol 1993 Jun;264(6 Pt 2):F981-8

38. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang

PH. The effect of dietary protein restriction

on the progression of diabetic and nondiabetic

renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern

Med 1996 Apr;124(7):627-32

39. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic

kidney disease in non diabetic adults.

Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):

CD001892

40. Cano NJ. Branched-chain amino-acid metabolism

in renal failure. J Ren Nutr 2009 Sep;

19(5 Suppl):S22-4

41. Aparicio M, Cano NJ, Cupisti A, Ecder T, Fouque

D, Garneata L, Liou HH, Lin S, Schober-

Halstenberg HJ, Teplan V,et al. Keto-acid

therapy in predialysis chronic kidney disease

patients: consensus statements. J RenNutr

2009 Sep;19(5 Suppl):S33-5

42. Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P, Cupisti A,

Ecder T, Fouque D, Garneata L, Lin S,

Mitch WE, Teplan V,et al. Keto acid therapy

in predialysis chronic kidney disease patients:

final consensus. J Ren Nutr 2012 Mar;

22(2 Suppl):S22-4

43. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C,

Basci A, Canaud B, Haage P, Konner K,

Kooman J, Martin-Malo A, et al. EBPG

guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant

2007 May;22 Suppl 2:ii45-87

44. Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K.

Management of protein-energy wasting in

non-dialysis-dependent chronic kidney

disease: reconciling low protein intake with

nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2013 Jun;

97(6):1163-77


45. Zakar G. Metabolic effects of branched-chain

amino acids and keto acids: mechanisms

independent of protein intake? J Ren Nutr

2009 Sep;19(5 Suppl):S25-6

46. Garneata L, Mircescu G. Effect of low-protein

diet supplemented with keto acids on

progression of chronic kidney disease. J

Ren Nutr 2013 May;23(3):210-3

47. Gao X, Wu J, Dong Z, Hua C, Hu H, Mei C. A

low-protein diet supplemented with ketoacids

plays a more protective role against

oxidative stress of rat kidney tissue with 5/6

nephrectomy than a low-protein diet alone.

Br J Nutr 2010 Feb;103(4):608-16

48. Mircescu G, Garneata L, Stancu SH, Capusa C.

Effects of a supplemented hypoproteic diet

in chronic kidney disease. J Ren Nutr 2007

May;17(3):179-88

49. Leal VO, Delgado AG, Leite MJr, Mitch WE,

Mafra D. Influence of renal function and diet

on acid-base status in chronic kidney disease

patients. J Ren Nutr 2009 Mar;19(2):178-82

50. Mitch WE, Walser M, Steinman TI, Hill S, Zeger S,

Tungsanga K. The effect of a keto acid-amino

acid supplement to a restricted diet on the

progression of chronic renal failure. N Engl

J Med 1984 Sep;311(10):623-9

51. Chang JH, Kim DK, Park JT, Kang EW, Yoo TH,

Kim BS, Choi KH, Lee HY, Han DS, Shin SK.

Influence of ketoanalogs supplementation

on the progression in chronic kidney disease

patients who had training on low-protein diet.

Nephrology (Carlton) 2009 Dec;14(8):750-7

52. Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P, Cupisti A,

Ecder T, Fouque D, Garneata L, Lin S, Mitch

WE, Teplan V,et al. Protein-restricted diets

plus keto/amino acids—a valid therapeutic

approach for chronic kidney disease patients.

J RenNutr 2012 Mar;22(2 Suppl):S1-21

53. Brunori G, Viola BF, Parrinello G, De B, V, Como

G, Franco V, Garibotto G, Zubani R, Cancarini

GC. Efficacy and safety of a very-low-protein

diet when postponing dialysis in the elderly:

a prospective randomized multicenter

controlled study. Am J Kidney Dis 2007 May;

49(5):569-80

54. Levey AS, Adler S, Caggiula AW, England BK,

Greene T, Hunsicker LG, Kusek JW, Rogers

NL, Teschan PE. Effects of dietary protein

restriction on the progression of advanced

renal disease in the Modification of Diet in

Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1996

May;27(5):652-63

55. Menon V, Kopple JD, Wang X, Beck GJ, Collins

AJ, Kusek JW, Greene T, Levey AS, Sarnak

MJ. Effect of a very low-protein diet on

outcomes: long-term follow-up of the

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

Study. Am J Kidney Dis 2009 Feb;53(2):

208-17

56. Cianciaruso B, Pota A, Bellizzi V, Di Giuseppe D,

Di Micco L, Minutolo R, Pisani A, Sabbatini

M, Ravani P. Effect of a low- versus moderate-

protein diet on progression of CKD: follow-

up of a randomized controlled trial. Am J

Kidney Dis 2009 Dec;54(6):1052-61

57. Chauveau P, Couzi L, Vendrely B, de Precigout

V, Combe C, Fouque D, Aparicio M. Long-

term outcome on renal replacement therapy

in patients who previously received a keto


May - June 2014

acid-supplemented very-low-protein diet.

Am J Clin Nutr 2009 Oct;90(4):969-74

58. Ikizler TA, Pupim LB, Brouillette JR, Levenhagen

DK, Farmer K, Hakim RM, Flakoll PJ.

Hemodialysis stimulates muscle and whole

body protein loss and alters substrate

oxidation. Am J Physiol Endocrinol Metab

2002 Jan;282(1):E107-16

59. Ohkawa S, Kaizu Y, Odamaki M, Ikegaya N,

Hibi I, Miyaji K, Kumagai H. Optimum dietary

protein requirement in nondiabetic

maintenance hemodialysis patients. Am J

Kidney Dis 2004 Mar;43(3):454-63

60. Li H, Long Q, Shao C, Fan H, Yuan L, Huang B,

Gu Y, Lin S, Hao C, Chen J. Effect of short-

term low-protein diet supplemented with keto

acids on hyperphosphatemia in maintenance

hemodialysis patients. Blood Purif 2011;

31(1-3):33-40

61. Hiroshige K, Sonta T, Suda T, Kanegae K, Ohtani

A. Oral supplementation of branched-chain

amino acid improves nutritional status in

elderly patients on chronic haemodialysis.

Nephrol Dial Transplant 2001 Sep;16(9):

1856-62

62. Jiang N, Qian J, Sun W, Lin A, Cao L, Wang Q,

Ni Z, Wan Y, Linholm B, Axelsson J, et al.

Better preservation of residual renal function

in peritoneal dialysis patients treated with a

low-protein diet supplemented with keto

acids: a prospective, randomized trial.

Nephrol Dial Transplant 2009 Aug;24(8):

2551-8

role of essential amino acids and ketoanalogues in chronic...

Documents