1

จากความเสี่ยงสูระบบรายงานอุบัติการณ

(From Risk Managementto Incidence Report)

รศ.นพ.ธวัช ชาญชญานนทหัวหนาศนูยคุณภาพ โรงพยาบาลสงขลานครินทร

2

เนื้อหา• เกณฑมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ป

• กระบวนการบริหารความเสี่ยง (Risk management process)

• ระบบรายงานอบุัติการณโรงพยาบาลสงขลานครินทร (IR)

3

MBNQA/TQA framework

ระบบงานสําคัญของโรงพยาบาล

Less PrescriptiveLess PrescriptiveMore genericMore generic

การนํา

การวางแผนกลยุทธ

การมุงเนนผูปวยและสิทธิผูปวย

การมุงเนนทรัพยากรบุคคล

การจัดการกระบวนการ

ผลลัพธ

การจัดการสารสนเทศและความรู

ระบบงานสําคัญของ รพ.

ความเสี่ยง ความปลอดภัย คุณภาพการกํากับดูแลวิชาชีพโครงสรางกายภาพและสิ่งแวดลอมการปองกันการติดเชื้อระบบเวชระเบียนระบบจัดการดานยาระบบการตรวจทดสอบฯคลังเลือดการทํางานกับชุมชนกระบวนการดูแลผูปวย

การเขาถึงและเขารับบริการการประเมินผูปวยการวางแผนการดูแลผูปวยการใหขอมูลและเสริมพลังการดูแลตอเนื่อง

ดานคลินิกดานผูปวยและลูกคาดานการเงินดานบุคลากรและระบบงานดานประสิทธิผลองคกรดานการนําและสังคมดานสรางเสริมสุขภาพ

โครงสรางมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ

ฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ป

ตอนที่ IV

ตอนที่ IIIตอนที่ II

ตอนที่ I

กระบวนการดูแลผูปวย

MBNQA/TQA Model

Focus on ResultsFocus on Results

Learning & ImprovementLearning & Improvement

Context DrivenContext Driven

4

5

1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัยและคุณภาพ

6

Risk management process

1. Risk identification2. Risk assessment3. Action to manage risk4. Evaluation and monitoring

7

คนหาความเสี่ยง-ศึกษาจากอดตี-สํารวจในปจจุบัน-เฝาระวังไปขางหนา

ประเมินความเสีย่ง ควบคุมความเสี่ยง-หลกีเลี่ยง-ปองกนั-ถายโอน-แบงแยก-ลดความสูญเสียการจายเงินชดเชย

ประเมินผลระบบ

Risk management processRisk management process

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล RM:05

8

Risk identification

คือการคนหาความเสี่ยงที่เปนไปไดมาจัดทํา risk profile

• ประสบการณ ในอดีตของตนเองหรือผู อื่น• ผลการวิจัยในวารสารวิชาการตางๆ• จากการทํางาน เช น incident report,

occurrence report• จากการทบทวน 12 กิจกรรม Clinical

review, medical record reviews

9

จะหาความเสี่ยงไดอยางไร• มองอดีต

– เหตุการณรุนแรง (ทบทวนเหตุการณสําคัญ)– ขอมูลสถติิ– บทเรยีนจากที่อื่น

• มองปจจบุัน– สํารวจโครงสรางกายภาพ– ติดตามการไหลเวียน (key process)– สังเกตการทํางาน– วเิคราะหระบบงาน

• มองอนาคต– ระบบรายงานอุบัติการณและเฝาระวังความเสีย่ง

10

Risk profiles โรงพยาบาลสงขลานครินทร

• ความเสี่ยงทัว่ไป (Common risk)– Clinical risk– Non clinical risk

• ความเสี่ยงเฉพาะ (Specific risk)……Patient Care Team

11

ระบบรายงานอุบัตกิารณโรงพยาบาลสงขลานครินทร

อุบัติการณความเสี่ยงที่ไมใชคลินิก

(ทางกายภาพและอื่นๆ)

หนวยงานตางๆ

อุบัติการณความเสี่ยงทางคลินิก

หนวยงานตางๆ

คณะกรรมการบรหิารโรงพยาบาล

คณะกรรมการบรหิารความเสี่ยง (RMC) ทบทวนทุกเดือน

ขอมูลจากศูนยคุณภาพ

• incidences

• top 5, sentinel events

นโยบาย/แนวทางปฏิบัติ

Patient safety goal 2006-2007

Severity score

Severity score

deploy

deploy

12

13

ความเสี่ยง A-I ของความเสี่ยงทางคลินิก

14

ความเสี่ยง 5 ระดับของความเสี่ยงที่ไมใชคลินิก

15

แบบฟอรมรายงานอุบัติการณ

16

รายงานอุบัติการณรายงานอุบัติการณ รายงานอุบตัิการณ

เปนการระบุเหตุการณทั้งหมดซึ่งไมไดเปนสวนหนึ่งของการดูแลผูปวยตามปกติ

เปนการระบุปญหาและผลที่ตามมา

ไมแทรกความคิดเห็น

ไมไดเปนการตําหนิหรือกลาวโทษเพือ่นรวมงาน

ไมไดเปนการยอมรับวาละเลย

นําไปสูการตั้งคําถามตอวิธีปฏิบัติที่ของใจ

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล RM:15

17

Key success factors• ความมุงมั่นของทีมผูบริหารโรงพยาบาลและคณะกรรมการความเสี่ยง (RMC)

• การถายทอดและทําความเขาใจกับผูปฏิบัติ

• การรวบรวมขอมูลอยางเปนระบบ การวเิคราะห

• การประชุมภาคีหุนสวนเพื่อรวมกนัหาแนวทางแกไข

• การเรียนรูและติดตามผลอยางตอเนื่อง

18

วิเคราะหอุบัติการณ/ความเสี่ยง

• คือการนําความเสี่ยงในบัญชีมาจัดลําดับความสําคัญเพื่อการจัดการ ลดความเสียหายและนําความเสี่ยงที่สําคัญไปจัดการกอน

19

ผลการวิเคราะหความเสี่ยง รพ.มอ.ความรุนแรง

รุนแรงต่ํา รุนแรงสูง

ความถี่ ต่ํา -อาหารไมตรงกบัที่สั่ง-สิ่งแปลกปลอมในอาหาร-ถุงเลือดรั่ว-สงผูปวยผิดหนวยงาน-อาน x-ray ผดิขาง ผดิคน-ลงขอมูลเพศเด็กผิด

-รายงานผล lab ผิดพลาด - ใหยาระงับความรูสกึผิดคน-CR-BSI- infusion pump error-Chemotherapy leakage- ผูปวยกระโดดตึก

สูง -จายยาผิดชนิด ผิดขนาด ผดิทาง-ตกเตียง-การรองเรียนพฤติกรรมบริการ

20

การปรับปรุง เรียนรู วางแผน

• การปรับปรุงของหนวยงาน

• การกําหนดนโยบาย patient safety goals • การควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

• แนวทางการใหยาเคมบีําบัด – ศูนยใหยาเคมีบาํบดัผูปวยนอก, พยาบาลใหยาเคมบีาํบัด

• การบริหารจัดการเรื่องรองเรียน– ศูนยรบัเรื่องรองเรียน, คณะกรรมการประสานความเขาใจ

• แนวทางการปองกันและดูแลผูปวยกระโดดตึก

21

โรงพยาบาลสงขลานครินทร

22

กําหนด PSG จากอะไร• ปญหา/ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจริงในโรงพยาบาล• เก็บสถิติอุบัติการณ (miss, near miss)• ทบทวนเปาหมาย จุดเนน แนวทางปฏิบัติ• ติดตามผล กําหนดตัวชี้ วัด

Plan/Design

Do

Study/Learning

Act/Improve

บริบท

มาตรฐาน เปาหมาย/วัตถุประสงคเปาหมาย/วัตถุประสงค

ตัวชี้วัด

ประเด็นสําคัญความเสี่ยงสําคัญ

ความตองการสําคัญ

หลักคิดสําคัญ (Core Values & Concepts)

หลักคิดสําคัญ (Core Values & Concepts)

วิเคราะหความเสี่ยงใน รพ.ของเรา

เก็บสถิติพื้นฐานเกี่ยวกับอุบัติการณตางๆ

หาแนวทางปฏิบัติที่ดี

แลกเปลี่ยนเพื่อใหไดมาตรฐาน

ติดตามเฝาระวังวิเคราะห root cause

ฐานขอมูลเปรียบเทียบประเมินประสิทธิผล

23

Patient Safety Goals 2006 - 20071. พัฒนาการบงชี้ผูปวยใหถูกตอง

(Improve the Accuracy Patient Identification )

2. ปองกันความผดิพลาดในการใหบรกิารตรวจทางรังสีวินิจฉัย(Service in Diagnostic Radiology Error)

3. ปองกันความผดิพลาดในการทําการผาตดัผิดตําแหนง ผิดคนและผิดประเภท (Eliminate wrong site, wrong patient and wrongprocedure of surgery)

4. ลดอัตราเสี่ยงการไดรับอันตรายของผูปวยทีเ่ปนผลมาจาก ลืน่ ตก หกลม (Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Fall)

24

Patient Safety Goals 2006 - 2007

5. ปองกันความผิดพลาดในการสงตรวจทางหองปฏิบัติการ(Laboratory Error)

6. พัฒนาความปลอดภัยในระบบยา สารน้ํา(Improve the Safe of using Medications / Infusion pumps)

7. ลดอัตราเสี่ยงของการติดเชื้อในโรงพยาบาล(Reduce the Risk of health care – associated infections)

8. พัฒนาประสิทธิผลของการสื่อสารระหวางทีมผูใหการดูแลรักษาผูปวย

(Improve the Effectiveness of Communication among Caregiver)

25

ขอบคุณครับ