โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าhb
TRANSCRIPT
![Page 1: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/1.jpg)
โรคไตจากเบาหวาน
รศ.คลนก นายแพทย วระศกด ศรนนภากร
งานตอมไรทอ
กลมงานอายรศาสตร
โรงพยาบาลราชวถ
![Page 2: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/2.jpg)
ผปวยรายท 1
ผปวยหญงอาย 80 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ
รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 45 กก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล
FPG 250 mg/dL HbA1c 9% BUN 14 mg/dL Cr
1.1 mg/dL Urine protein: negative
คาถามท 1 ผปวยรายน จะตองลางไตในเวลากป
![Page 3: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/3.jpg)
Other
DMGN
Unknown
34%
Hypertension
26%
14%
11%
15%
สาเหตของโรคไตเร อรงระยะสดทายทไดรบการบาบด
ทดแทนไตในประเทศไทย ในป พ.ศ.2547
Thailand Renal Replacement Therapy Registry 2004 Report. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
N=4010
![Page 4: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/4.jpg)
ดงน นจงตองคานวณ CCr
Estimated creatinine clearance rate
(eCCr) โดยใช Cockcroft-Gault formula
ผปวยรายน จะม eCCr = (140-80)X45X0.85 =29 ml/min
72X1.1
![Page 5: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/5.jpg)
การวนจฉย CKD แบงเปน 5 ระยะตาม creatinine clearance
120
90
60
30
15
Stage 2
Stage 1
Stage 3
Stage 4
Stage 5
Stage 1 Ccr 90-120 ml/min
Stage 2 Ccr 60-90 ml/min
Stage 3 Ccr 30-60 ml/min
Stage 4 Ccr 15-30 ml/min
Stage 5 Ccr <15 ml/min
ผปวยจะจดวาเปน CKD ระยะท 4
![Page 6: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/6.jpg)
การรกษาโรคไตเร อรงระยะท 3
• ถา Hb <11 g/dL และไมมสาเหตอนๆ อาจให เหลกและ
Erythropoietin
• ทา USG ไต ถา
- ตดเช อทางเดนปสสาวะ
- ความดนสงทด อตอการรกษา
- ไตเสอมลงรวดเรว
• ใหวคซน influenza และ pneumococcus
•พจารณายาท งหมดและปรบขนาดยาตามการทางานของไต
-หลกเลยงยาทมผลตอไป เชน NSAID ถาเปนไปได
![Page 7: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/7.jpg)
การรกษาโรคไตเร อรงระยะท 4-5
• ประเมนสภาพโภชนาการ
• ใหวคซนตบอกเสบบ
• ใหแคลเซยมและวตามนด
• แกไขภาวะความเปนกรด
• ใหขอมลและทางเลอกการรกษา
• ประเมนเวลาทตองทาการลางไต
• สงตอถาตองใหการลางไต
![Page 8: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/8.jpg)
ผปวยรายท 1
ผปวยหญงอาย 80 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ
รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 45 กก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG
250 mg/dL HbA1c 9% BUN 14 mg/dL Cr 1.1
mg/dL Urine protein: negative
คาถามท 2 จะมแนวทางการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน
อยางไร
![Page 9: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/9.jpg)
การคดกรองและการวนจฉย Diabetic nephropathy
1
2
3
4 5
![Page 10: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/10.jpg)
การตรวจคดกรองและวนจฉย albuminuria ในผปวยเบาหวาน
การวนจฉย Dipstick
protein
Non-timed urine collection Timed urine collection
Unadjusted
(mg/min หรอ
mg/L)
Adjusted for
Urine Cr
(mg/g)
Overnight
(mg/min)
24 hours
(mg/24 h)
Normoalbuminuria Negative < 20 < 30 < 20 < 30
Microalbuminuria* Negative 20 – 200 30 – 300 20 – 200 30 – 300
Macroalbuminuria 1+ to 4+ > 200 > 300 > 200 > 300
* ตองไมม urine abnormality อยางอน หรอการตดเช อในทางเดนปสสาวะ
![Page 11: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/11.jpg)
Screening methods Microalbuminuria testing
![Page 12: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/12.jpg)
Dx Diabetic nephropathy
Risk
:Long duration of DM
:HT
:Poor glycemic control
:DR
Screening
Urine exam
+ve proteinuria -ve proteinuria
Urine microalbuminuria
-ve microalbuminuria +ve microalbuminuria
Repeat urine microalbuminuria
+ve 2/3 microalbuminuria-ve microalbuminuria
F/U 1 year
DNDN
Creatinine
![Page 13: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/13.jpg)
การตรวจ microalbuminuria อาจจะพบใน
ภาวะอน ดงน
การตดเช อทางเดนปสสาวะ
ชวงมประจาเดอน
ออกกาลงกายหนก
ไข
หวใจวาย
การควบคมภาวะอนทางเมตาบอลกไดไมด
![Page 14: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/14.jpg)
No Nephropathy
Microalbuminuria
Overt Proteinuria
Elevated Serum Cr or Renal Replacement Therapy
Death
1.4%
3.0%
4.6%
19.2%
2.0%
2.8%
2.3%
Natural history ของโรคไตจากเบาหวานชนดท 2 (จากการศกษา UKPDS)
![Page 15: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/15.jpg)
การเสยการทางานของไตในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ท
ม microalbuminuria
![Page 16: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/16.jpg)
ผปวยรายท 2
ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ
รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 55 กก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG
220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL
Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin
ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr
คาถามท 1 จะใหการรกษาผปวยรายน อยางไร
![Page 17: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/17.jpg)
ดงน นจงตองคานวณ CCr
Estimated creatinine clearance rate
(eCCr) โดยใช Cockcroft-Gault formula
ผปวยรายน จะม eCCr = (140-55)X50X0.85 = 46.3 ml/min
72X1.3
ผปวยจะจดวาเปน CKD ระยะท 3
![Page 18: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/18.jpg)
มาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวย diabetic nephropathy เพอ renoprotection และ cardioprotection
Intervention
เปาหมายการรกษา
Microalbuminuric Macroalbuminuria
ACE inhibitor และ/หรอ ARB
และ low protein diet (0.6-0.8
กรม/กก./วน)*
ลด albuminuria หรอเปลยนไป
เปน normoalbuminuria
ลด proteinuria ใหมากทสดหรอ
ให < 0.5 กรม/24 ชวโมง
รกษา GFR ใหคงท ชะลอให GFR ลดลง
< 2 มล./นาท ตอป
Antihypertensive agents ระดบความดนโลหต < 130/80 หรอ 125/75 มม.ปรอท
Strict glycemic control HbA1c < 7%
Statins LDL cholesterol < 100 มก./ดล. **
Acetyl salicylic acid ปองกน thrombosis
Smoking cessation ปองกน atherosclerotic progression
* Low-protein diet: ไมไดรบการยนยนผลการรกษาจากการศกษาระยะยาวในผปวยทม microalbuminuria;
** LDL cholesterol < 70 มก./ดล. ในผปวยทม cardiovascular disease
![Page 19: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/19.jpg)
ผลของการควบคมน าตาลและความดนตอโรคไตจากเบาหวาน
![Page 20: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/20.jpg)
คา HbA1c และการเสอมการทางานของไตในผปวย
โรคเบาหวานชนดท 2
![Page 21: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/21.jpg)
ผลของการควบคมน าตาลอยางเขมงวดในผปวยโรคเบาหวาน
ชนดท 1 ตอการเกดภาวะ microalbuminuria
![Page 22: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/22.jpg)
ผลของการควบคมน าตาลอยางเขมงวดในผปวยโรคเบาหวาน
ชนดท 1 ตอการเกดภาวะ macroalbuminuria
![Page 23: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/23.jpg)
-33
-25
-21
-16
-12
-50
-40
-30
-20
-10
0
Microalbuminuria at 12 yrs Microvascular complications
Retinopathy Myocardial Infarction
Any DM endpoint
P=0.03
P<0.01
P<0.01
P=0.05
P=0.02
Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) vs
HbA1c was7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).
ผลการควบคมระดบน าตาลตอการเกดภาวะแทรกซอนใน
ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 จากการศกษาของ UKPDS
![Page 24: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/24.jpg)
การเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆ
![Page 25: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/25.jpg)
MDRD study.
Mean decline in
GFR
Based on severity
of proteinuria
— low BP
--- usual BP
![Page 26: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/26.jpg)
ผปวยรายท 2
ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ
รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 55 กก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG
220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL
Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin
ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr
คาถามท 4 เมอไรจะสงตอผปวย
![Page 27: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/27.jpg)
การสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภม
1. ไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไม
จาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยา
2. ไมสามารถควบคมสาเหต เชน น าตาลสง ความดนโลหต
สง
3. ผปวย CKD stage 3 ข นไป (คานวณ GFR ของผปวย
ไดนอยกวา 60 ml/min)
4. ผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรว
![Page 28: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/28.jpg)
1. ผปวยเปนโรคเบาหวานไมนาน
2. ผปวยไมมความดนโลหตสงรวม
3. ผปวยไมม DR รวม
4. มการเพมของ creatinine โดยท ไมพบ proteinuria
5. พบ proteinuria รวมกบความผดปกตอนๆ เชน rbc
หรอ rbc cast หรอ
6. มการเปลยนแปลงของ serum creatinine อยาง
รวดเรว
ลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจาก
โรคเบาหวาน
![Page 29: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/29.jpg)
นวทางเดนปสสาวะ
ยา
การตดเช อทางเดนปสสาวะ
Malignant hypertension
Renal artery stenosis
Glomerular disease อนๆ
สาเหตอนๆททาใหเกดโรคไต
![Page 30: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/30.jpg)
รายการ ความเสยงต า ความเสยงปานกลาง* ความเสยงสง* มโรคแทรกซอนเรอรงระยะทาย**
การควบคมระดบน าตาลในเลอด
• HbA1c < 6.5% • HbA1c 6.5 - 7.9% • HbA1c > 8%• ม hypoglycemia ≥3ครงตอสปดาห
โรคแทรกซอนทางไต
• ไมม proteinuria• albumin/creatinineratio < 30ไมโครกรม/มก.
• มmicroalbuminuria
• มmacroproteinuriaและอาจมหรอไมมnephrotic syndrome
• serum creatinine> 2 มก./ดล.
โรคแทรกซอนทางตา
• ไมม retinopathy• ม cataract ไมรบกวนการมองเหน
• mild NPDR -moderate NPDR-VA ผดปกต
• PPDR หรอ PDR• VA ผดปกต
โรคหวใจและหลอดเลอด
• ไมม hypertension• ไมม dyslipidemia• ไมมอาการของระบบหวใจและหลอดเลอด
• ม hypertension,dyslipidemia หรอก าลงไดรบยารกษาภาวะดงกลาวอย
• มประวตcongestiveheart failure,angina pectoris
• ม myocardialinfarction หรอ CADหรอ ผาตด CABG• ม CVA
โรคหลอดเลอดสวนปลาย
• sensation ปกต• peripheral pulse ปกต
• ม peripheralneuropathy• peripheral pulseลดลง
• มประวตแผลทเทา• amputation• ม intermittentclaudication
• ม intermittentclaudication และrest pain• พบ gangrene
* ผปวยทมความเสยงปานกลางและความเสยงสงควรสงพบอายรแพทยหรอแพทยเชยวชาญเฉพาะทาง** ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงระยะทายควรสงพบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรคNPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PPDR = pre-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabeticretinopathy; VA = visual acuity; CABG = coronary artery bypass graft; CAD = coronary artery disease; CVAcerebrovascular accident
![Page 31: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/31.jpg)
สรป Diabetic nephropathy
• ควรคานวณ eCcr เพอประเมนโรคไตเร อรงเพราะ
ระดบ serum Cr อาจจะประเมนผดพลาด
• แบงระยะ CKD 5 ระยะและการใหการรกษา
• การตรวจ urine microalbuminuria สามารถ
วนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรก
• การควบคมความดนและระดบน าตาลมผลตอการ
ดาเนนโรคไตจากเบาหวาน
• การรกษาอนๆ อาหาร รกษาซด รกษาเกลอแรและ
กรดดางทผดปกต
• อาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและ
การสงตอผปวย
![Page 32: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/33.jpg)
แหลงอาหารทใหฟอสฟอรสสง และผปวยโรคไต
ควรหลกเลยง ไดแก
ผลตภณฑจากนม เชน เนยแขง โยเกรต
ไอศกรม
เน อสตวตดกระดก ไขแดง
ชอคโกแลต กาแฟ เบยร น าอดลม
![Page 34: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 36: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/36.jpg)
ผกทมโปแตสเซยมตาถงปานกลาง (100-250
มลลกรม) ใน 100 กรม :แตงกวา แตงราน
มะระ มะเขอ มะเขอเทศ
ฟกเขยว บวบ น าเตา
หวผกกาดขาว หอมใหญ แหว กระหลาปล
ดบ
หนอไมไผตง ถวงอก
พรกหวาน ถวฝกยาว ถวแขก
ผกกาดขาวปล ผกกาดกรอบ
![Page 37: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/38.jpg)
ผกทมโปแตสเซยมสง (250-450 มลลกรม) :เหด
หนอไมฝรง
บลอคโคล ดอกกะหลา แขนงกะหลา ใบผกคะนา
มนเทศ แครอท มนฝรงทอด
ผกโขม ผกบง ผกกวางตง ผกกาดขาว ผกตาลง ใบแค
น ามะเขอเทศ
![Page 39: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/40.jpg)
ผลไมทมโปแตสเซยมตา (100-200 มลลกรม) :แอบเปล องน เชอร ลกพลม สตรอเบอร น าองน
น าแอบเปล
สบปะรด แตงโม เงาะ มงคด
ลองกอง พทรา ชมพ
![Page 41: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/42.jpg)
ผลไมทมโปแตสเซยมสง (201-450 มลลกรม) :กลวยทกชนด มะมวงสก มะปราง ขนน ทเรยน
แคนตาลป ฮนนดว ลกพลบ มะละกอสก กระทอน
แอบปรคอทสด-แหง อโวคาโด
น าแครอท น ามะพราว น าสม น าพรน ลกพรน
มะขามหวาน กลวยตาก กว
ฝรง นอยหนา ลาไย
![Page 43: โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042200/5e9fedf914eb0059de6aed87/html5/thumbnails/43.jpg)
Thank you
For
Your attention