ระบาดบนลอโลกเลม ๓๒

ตบอกเสบจากไวรส

อภนนทนาการจาก

มลนธสงเสรมการศกษาไขหวดใหญwww.ift2004.org

กรมการแพทย

มลนธสงเสรมการศกษาไขหวดใหญวตถประสงคมลนธ ฯ

๑. เพอเปนศนยกลางประสานงาน และเผยแพรขอมลขาวสารเกยวกบไขหวดใหญ๒. เพอเผยแพรความร จดการอบรมและใหคาแนะนาเกยวกบไขหวดใหญแกแพทย

บคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไปผานสอตาง ๆ ทกประเภท๓. เพอรวมมอกบองคกรอนทงภาครฐและเอกชน ในการแจงเตอนและปองกน

โรคไขหวดใหญ๔. เพอดาเนนการหรอรวมมอกบองคกรการกศลอนๆ เพอสาธารณะประโยชน๕. ไมดาเนนการเกยวของกบการเมองแตประการใด

กจกรรมของมลนธ ฯ๑. จดประชมใหญสามญประจาปอยางนอยปละ ๑ ครง๒. จดอบรมระยะสนทางวชาการใหแกแพทยและบคลากรทางการแพทย ตลอดจน

จดประชมใหความร แกประชาชนทวไป๓. เผยแพรขอมลขาวสารเกยวกบไขหวดใหญโดยผานทางสอตางๆ เชน

เอกสารแผนพบ, หนงสอพมพ, วทย, โทรทศน และเวบไซด เปนตน๔. ประสานงานในความรวมมอทางดานขอมลขาวสารและกจกรรมระหวาง

ภาครฐและเอกชน ทงในและตางประเทศ

ระบาดบนลอโลกเลม ๓๒

ตบอกเสบจากไวรส

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประเสรฐ ทองเจรญ

เลม ๓๒ประพนธโดยศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประเสรฐ ทองเจรญ

พมพครงแรก : กนยายน ๒๕๕๙

หมายเลข ISBN :

ออกแบบรปเลม : อรวรรณ เกตพานช

พมพท : โรงพมพอกษรสมย (๑๙๙๙)๑๖๒/๑๓-๑๕ ซ.ศรโสภา ถ.บารงเมองแขวงสาราญราษฎร เขตพระนครกรงเทพฯ ๑๐๒๐๐โทรศพท ๐๒-๒๒๒-๔๑๔๑แฟกซ ๐๒-๒๒๒-๒๗๘๙

ระบาดบนลอโลก

คาอทศหากหนงสอเลมนจกกอประโยชนแกทานผ อาน ไมวาในแง

ความร หรอความบนเทงบางเลก ๆ นอย ๆ กตาม ผ นพนธ ขอมอบกศลนนใหแกคณแกว และคณมลวลย ทองเจรญ ทเพยรพยายามสงสอนใหผ นพนธร จกเรมอาน ร จกเรมเขยน ร จกบนทกมาตงแตเยาวย และภรรยาและลกๆ ทงสาม หลาน ๆ ทงส ทใหเวลา ใหกาลงใจและแรงบนดาลใจใหเขยนหนงสอเลมนจนออกเผยแพรส สาธารณชนไดสาเรจ

บทขอบคณหนงสอเลมน เปนผลงานของการทางานเปนทมเปนคณะ

หนงสอคงจะเรยบเรยงไมสาเรจ หากไมไดรบคาแนะนาจากคณะผ เชยวชาญดานตาง ๆ ทงวชาการและดานขอมล การตรวจทานชาระขอมลความถกตองและคาผดตาง ๆ ผ ทผ นพนธ ขอขอบคณ ไดแก

นายแพทยสชาต เจตนเสน นายแพทยประยร กนาศลแพทยหญงจรยา แสงสจจา นายแพทยธนรกษ ผลพฒนแพทยหญงวรยา เหลองออน รองศาสตราจารยพรรณ พเดชแพทยหญงนฤมล สวรรคปญญาเลศ รศ.ดร.สดา ลยศรโรจนกลดร.ส.พญ.เสาวพกตร ฮนจอย คณอรวรรณ เกตพานช

สารบญ หนา

ตบอกเสบจากไวรสบทท ๑ บทนา

คาปรารภของผ เรยบเรยง ๑๐ตบ-อวยวะสาคญทเรามองขาม ๑๑หนาทของตบ ๑๕การทดสอบสมรรถภาพของตบ ๑๘ประสบการณ และผลงานวจยเกยวกบไวรสตบอกเสบ ๒๒

บทท ๒ ตบอกเสบ เอประวตความเปนมาของตบอกเสบ เอ ๖๐คณลกษณะของไวรสตบอกเสบ เอ ๖๒ลกษณะโครงสรางทางชวอณของไวรสตบอกเสบ เอ ๖๓ซโรทยป, สายพนธ และ จโนทยป หมายถงอะไร และมความสาคญอยางไร ๖๖ความคงทนในสภาพแวดลอม ๖๙การแพรตดตอ ๗๐การขบเชอไวรสตบอกเสบ เอ จากผ ตดเชอ/ผ ปวย ๗๑พยาธกาเนดของโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เอ ๗๔ลกษณะทางเวชกรรม ๗๔วทยาการระบาด ๗๗การระบาดในประเทศไทย ๙๓

บทท ๓ ไวรสตบอกเสบ บไวรสตบอกเสบบ ๙๙แอนตบอดตอแอนตเจนชนดตาง ๆ ๑๐๓ความทนทานของไวรสตบอกเสบชนดบ ๑๐๗การจาแนกเชอไวรสตบอกเสบ บ ออกไปเปน ๔ สบทยป ๑๐๙ลกษณะทางเวชกรรม ๑๑๑วทยาการระบาดในประเทศไทย ๑๑๙การรกษาโรคไวรสตบอกเสบเรอรงจากไวรสตบอกเสบ บ ๑๒๓

บทท ๔ ไวรสตบอกเสบทไมใชเอ และไมใชบทงหมดจากซ-จ ไวรสทท และไวรสเซน ๑๓๑ไวรสตบอกเสบ ซ ๑๓๒การจาแนกเปนสบทยป ๑๓๒ความสาคญทางดานเวชกรรมของจโนทยป ๑๓๔ลกษณะกวาง ๆ ของไวรสตบอกเสบ ซ ๑๓๕การแพรระบาด ๑๓๖การรกษาโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ ซ ๑๓๖ไวรสตบอกเสบ ด ๑๔๐การแพรเชอตดตอ ๑๔๓ไวรสตบอกเสบ อ ๑๔๕ไวรส ตบอกเสบ อ หมายความวาอยางไร ๑๔๕ซโรทยป, จโนทยป, สบทยป ๑๔๖ลกษณะทางชวโมเลกล ๑๔๖ความทนทางของไวรสตบอกเสบ อ ๑๔๗

สารบญ หนา

ลกษณะทางเวชกรรมของโรค ๑๔๘อาการและอาการแสดง ๑๔๙วทยาการระบาด ๑๕๑โรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ ในสตว ๑๕๓แหลงรงโรคในสตว ๑๕๔โรคตบอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอไวรสตบอกเสบอและการวนจฉย ๑๕๖? ไวรสตบอกเสบ เอฟ ๑๖๑ไวรส hepatitis G virus (เรยกชอสนๆ วา HGV) ๑๖๒ไวรสทท TT virus TTV ๑๖๕ไวรสเซน (SEN virus) ๑๖๙

บทท ๕ วคซนปองกนโรคตบอกเสบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบ เอ ๑๗๐วคซนปองกนไวรสตบอกเสบ บ ๑๗๕วคซนปองกนไวรสตบอกเสบ ซ ๑๘๔

ภาคผนวก ๑การทดสอบสมรรถภาพตบ ๑๘๖คาปกตในการทดสอบสมรรถภาพของตบ ๑๙๔

ภาคผนวก ๒เชอจลชพทกอการตดเชอโดยการถายเลอด ๒๐๐

สารบญ หนา

เฉลยค

าตอบห

นา๒๐

๐

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙

ตบอกเสบจากไวรส

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐

บทท ๑ บทนาคาปรารภของผ เรยบเรยง

โรคตบอกเสบเปนโรคทกาลงมความสาคญทางสาธารณสขเพมมากขน ทงนเนองมาจากไดมการพฒนาการวนจฉยโรคทงทางดานการตรวจทางกายภาพ และทางหองปฏบตการพฒนาการทางดานการปองกนและการรกษาโรคกมมากขนดวยการเพมประชากรในอตราทสง การเคลอนยายของชาวชนบทเขาส เมองใหญ ทาใหเกดปญหาชมชนแออดและปญหาสงแวดลอม ปญหาขาดแคลนเครองอปโภคและสาธารณปโภคปญหายาเสพตด ความสาสอนและความวปรตทางเพศ เปนตนทาใหโรคตบอกเสบทแตกอนนเรามคอยไดสนใจกนนนเปนปญหาและไดรบความสนใจทงทางการแพทย และดานประชาชนทมากขนและเดนชดขน นอกเหนอไปกวานนโรคทเคยเปนปญหาสาคญในอดต เชน กาฬโรค คดทะราด ฝดาษและอหวาตกโรคไดถกกาจดหรอถกควบคมไดโดยมาตรการตาง ๆ แตโรคตบอกเสบนนถงแมจะมวธปองกนควบคมทไดผลแตหากประชาชนขาดความร เกยวกบโรคนและประชาชนยงยากจน ยงละเลยอย โอกาสทจะตดเชอกมไดในอตราทสง

ในฐานะทผ เรยบเรยงเปนแพทย เปนครในมหาวทยาลยมงานทงดานการสอน การบรการวชาการ งานบรการผ ปวย การ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑

วจยคนควาและมงานอดเรกดานการขดเขยนเปนประจามานานหลายป และไดตระหนกดวา ประชาชนหรอแมแตแพทยบคลากรทางการแพทย/สาธารณสขของเรา กยงขาดความร เรองตบอกเสบนอย จงไดดารเรยบเรยงหนงสอเลมนขน

ตบ – อวยวะสาคญทเรามองขามเมอพดถงตบ พวกเรามกจะนกไปถงอวยวะของสตวท

เรานามาปรงอาหาร เชน กวยเตยวหม ชอบปรงใสเครองในเยอะ ๆ แนละมตบตมสก หรอลวกสก ๆ ดบ ๆ อย ดวย เครองในไกผดขงกมตบไกอย ดวย ตบหมผดพรก ตบหมผดก ยไช ตบทอดตบยาง ตบหวาน ตามรานลาบตมแซบอหล เปนตน นอยคนทจะนกถงตบของตนเอง ทง ๆ ทตบเปนอวยวะทสาคญของรางกายผดกบหวใจและสมอง พอพดถง ๒ อวยวะน พวกเรามกจะนกถงหวใจและสมองของตนเองทนท เรามองขามตบไปโดยไมไดนกเลยวาตบเปนอวยวะทสาคญไมยงหยอนไปกวาหวใจและสมอง ขอใหเรามาทาความร จกกบตบกนสกหนอย จะทาใหเขาใจเรองราวตาง ๆ ดยงขน

ตบ ภาษาองกฤษเรยกวา Liverเปนอวยวะเดยวทมขนาดใหญ เปนอวยวะทมความ

สลบซบซอนทสาคญมากอวยวะหนงอย ภายในชองทองตอนบนตบของผ ใหญจะมนาหนกประมาณ ๑.๒ ถง ๑.๔ กโลกรม

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒

ตบมรปรางคลายลมหรอรปปรามดกลาย ๆ สวนใหญจะอย ใตชายโครงขวาทอดผานบรเวณลนปและสวนทเหมอนปลายลมจะยนเขาไปอย ใตชายโครงดานซาย ผวบนของตบจะเรยบโคงนนขนไปแนบชดอย กบดานลางของกระบงลม ซงกนระหวางชองทองและชองอก ทางดานหลงกยงจะสมพนธอย กบกระบงลม ทางดานลางจะเวา มอวยวะทเขามาอย ใกลชดกคอสวนบนของไตขวา ถงนาด สวนบนของลาไสใหญโคลอนสวนขวาง (Transverse colon) สวนปลายพยโลรสของกระเพาะอาหาร และยงมรองใหเสนเลอดภายในชองทองผานเขาส ชองอกอกดวย นบวารอบ ๆ ตบกมอวยวะทสาคญ ๆ อย ดวย ตบจะถกตรงอย ในชองทองโดยมแผนเยอหนา (ligament) ยดไวกบกระบงลมและผนงหนาทองทางดานลางคอนไปทางดานหนาจะยดตดกบสะดอ และยงมเยอยดอยางหลวม ๆ กบดานโคงเลกของกระเพาะอาหารอกดวย

ทางดานลางจะมหลอดเลอดทสาคญ คอหลอดเลอดแดงเฮปาตค (hepatic artery) จะนาออกซเจนไปเลยงตบ มหลอดเลอดดาปอรตล (portal vein) นาเอาของเสยจากตบ-มามและนาเอาอาหารจากลาไสเลก และสองในสามของลาไสใหญสวนตนไหลเขาส ตบ ซงจะมทงของเสยและสารอาหารปะปนกนอย สวนเลอดดาทไหลออกจากตบไปส หวใจนน จะออกไปทางหลอดเลอดดาอนฟเรยวนาคาวา (inferior vena cava)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๓

ภาพแสดงรปลกษณ และตาแหนงของตบ

นอกจากหลอดเลอดแลว ยงมทอทสาคญออกจากตบคอ ทอนาดเฮปาตค (hepatic duct) หรอทอนาดของตบ (bile duct) ออกจากตบขางซายและขางขวา ไปรวมเปนทอนาดรวม เฮปาตค หรอทอนาดรวมจากตบ (common hepatic duct) เพอนานาดเขาไปเกบไวในถงนาด (gall bladder) เพอความเขาใจโปรดดภาพประกอบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔

ภาพแสดงความสมพนธของตบ กบอวยวะอนๆ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๕

ตบมหนาทดงตอไปน คอ๑. สรางนาด (bile)นาดทเซลลตบสรางจะผานออกมาทอนาดตบ หรอ

ทอนาดเฮปาตค ทงขางซายและขางขวา มารวมกนเปนทอนาดรวมเฮปาตค หรอทอนาดรวมจากตบ (common hepatic duct) ไปเกบไวในถงนาด นาดจะออกจากถงนาด โดยทอถงนาด (cysticduct) มารวมกบทอนาดรวมเฮปาตค กลายเปน “ทอนาดรวม”(common bile duct) เปดเขาส ลาไสเลกดโอเดนม (duodenum)สวนท ๒ รวมกบ ทอตบออน (pancreatic duct) เพอใหเอนซยมนายอยจากตบออน คลกเคลาอาหารใหยอยไดงายตอไป

กายวภาคของตบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖

๒. ทาหนาทเกบอาหาร สารองอาหารตบจะเกบกลโคส ซงเปนนาตาลโมเลกลเลกซงมในเลอด

เอาสะสมไวในเซลลตบ ในสภาพของกลยโคเจนและจะเปลยนกลยโคเจนกลบออกมาเปนกลโคสได ในกรณทรางกายตองการใชกลโคส ไปแปรเปนพลงงาน โดยกลโคสจะถกนาไปเผาดวยฮอรโมนทเรยกวา อนซลน (insulin)

๓. กาจดสารพษสารพษตาง ๆ ทลาไสดดซมเขาไปในกระแสเลอดจะ

ไหลผานไปทตบกอน สงใดทตบสามารถจะทาลายพษได ตบกจะทาลายสารพษตาง ๆ เหลาน อาจจะทาลายเซลลของตบดวยเชน อลกอฮอล คารบอนเตตระคลอไรด คลอโรฟอรม และยารกษาโรค ปองกนโรคหลายขนาน หากใชเกนขนาดทแพทยแนะนา กจะกลบกลายเปนสารพษตอรางกายได เปนตน

๔. สรางเมดเลอดแดงตบเปนอวยวะทสรางเมดเลอดแดง ในขณะททารกอย

ในครรภมารดา ตอมาตบจะยตการทาหนาทน โดยใหไขกระดกทาหนาทแทน

๕. ทาลายเมดเลอดแดงนอกจากทาหนาทสรางแลว ยงทาหนาททาลายดวย

เซลลตบทบเปนผนงของแองเลอด (sinusoid) ทมชอวา “เซลลคฟเฟอร” จะทาหนาททาลายเมดเลอดแดงดวย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗

๖. ทาหนาทสนดาป หรอเผาไหมสารอาหารจาพวกไขมน แปง และโปรตน

๗. เกบสะสมวตะมน เอ ด และวตะมนบสบสอง และสรางวตะมน เอ จากแคโรตน

๘. สะสมธาตเหลกและทองแดง๙. สรางองคประกอบในการแขงตวของเลอด

(coaggulation factors) เชน ไฟรบรโนเจน (fibrinogen) และโปรธรอมบน (prothrombin) เปนตน

๑๐. สราง เฮปารน (heparin) ซงเปนสารปองกนการแขงตวของเลอด

๑๑. ทาหนาทกนและทาลายเชอโรค (histiocytosis)โดยเซลลทมชอวา ฮสตโอซยท (Histiocyte)

๑๒.สรางความรอนใหแกรางกาย (heat production

ดงไดกลาวไวแลวจะเหนไดวา ตบถอไดวาเปนตอมทมขนาดใหญทสดของรางกาย และทาหนาททสาคญอยางมากมายถาหากผ ใดกตามทเซลลของตบเสอมสมรรถภาพไป จะมผลตอสขภาพได อยางไรกตาม เนองจากตบมกาลงสารองอย มาก ในบางโรคแมวาเซลลของตบจะเหลออย เพยง ๑๕-๒๐เปอรเซนตกตาม ตบกยงมพลงสารอง สามารถรบภาระหนาทของตนเองได มวธการทจะทราบวาตบทางานไดปกตหรอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘

หยอนสมรรถภาพไปหรอไม มากนอยเพยงใดเรยกกนวาการทดสอบสมรรถภาพตบ (liver function tests; liver panel tests)ดงจะไดนามาอธบายในลาดบตอๆ ไป

คาวา ตบนภาษาองกฤษทวไปเรยกวา liver ในทางการแพทยซงมภาษากรกเขามามอทธพลอย มาก คาวาตบในภาษากรกใชคาวา Hepar ดงนนถาพบคาวา Hepa อย ณ ทใดขอใหนกถงเรองเกยวกบตบ อวยวะทสาคญของเราเอาไวเสมอ

การทดสอบสมรรถภาพของตบเนองจากตบทาหนาทหลายอยางหลายประการ ดงได

ทราบกนแลว การทจะทาการทดสอบทางหองชนสตรเพอใหทราบแนชดวาหนาทของตบไดเสอมไปจรง ๆ ในปรมาณเทานนเทานนนทาไดยาก การทดสอบแตละวธ กทดสอบหนาทของ

จากหนงสอ “ เรองนาร เกยวกบ โรคตบอกเสบ”

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙

ตบไดแตเพยงจากด ไมสามารถจะทดสอบหนาทอนมากมายกายกองของตบไดทกอยางไป และเวลาทตบเสอมหนาทตาง ๆกไมไดเสอมไปในอตราทเทาเทยมกน นอกจากนนยงมอวยวะอน ๆ ททาหนาทคลาย ๆ กบตบอกดวย ดงนนแมวาผลการทดสอบจะผดปกต กมไดบงแนชดลงไปวา ตบเสอมไปหรออวยวะอนเสอม ในการทดสอบสมรรถภาพของตบโดยทวไป จงจาเปนจะตองทาการทดสอบเปนชด (series or battery of tests หรอ liverpanel) อยางไรกตาม การทดสอบตาง ๆ เหลานนกมไดเปนการทดสอบทจะวดปรมาณความเสอมของตบอยางแทจรง ๑๐๐%จะเปนเพยงดรรชนชแนะวา มความเสอมสลาย มความหยอนบกพรองเกดขนในตบเทานน อยางไรกตาม การทดสอบสมรรถภาพของตบกยงมประโยชนในกรณดงตอไปนคอ

๑. เพอชนสตรวา ตบมพยาธสภาพ หรอเปนโรคหรอไม

๒. เพอแยกประเภทของดซานหรออาการเหลอง(jaundice)

๓. เพอตดตามการดาเนนโรคและตดตามผลการรกษา

ผ นพนธ มความสนใจและตดตามความร เรองตบอกเสบมาตงแตประมาณป พ.ศ. ๒๕๑๘ (๑๙๗๕) ในฐานะทไดรบเชญใหเปนคนหนงในคณะกรรมการผ เชยวชาญขององคการอนามยโลกวาดวยโรคตดเชอไวรส เมอป พ.ศ. ๒๕๑๙ จงไดรบเชญ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๒๐

พ.ศ. ๒๕๑๘

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๒๑

ใหไปประชมเฉพาะกจรวมกบคณะกรรมการผ เชยวชาญเรองโรคตบอกเสบจากไวรสทนครเจนวา ซงรายงานการประชมผ นพนธไดนามาถอดความเปนภาษาไทย ทาสาเนาออกเผยแพรโดยแจกจายใหกบแพทยและนกวชาการของไทยทสนใจเรองโรคตบอกเสบจากไวรสนไมคดมลคามาแลว

รายงานการประชมเรองโรคตบอกเสบ ทนครเจนวา พ.ศ. ๒๕๑๙

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๒๒

ผ นพนธไดตดตามการประชมเรองเกยวกบตบอกเสบจากไวรสมาหลายครง เมอป พ.ศ. ๒๕๑๙ ไดเคยรวบรวมแพทยและนกวชาการทสนใจเรองไวรสตบอกเสบ ทไดเรมทาการศกษาวจยในประเทศไทยมาบางแลว นพนธเรองไวรสตบอกเสบเพอเผยแพรใหแพทยไดหนมาใหความสนใจเรองตบอกเสบ พมพจานวนเพยง ๕๐๐ เลม ออกแจกจายนารองใหแกแพทยกอน

เมอป พ.ศ. ๒๕๒๖ กไดรวบรวม ผลงานวจยเกยวกบไวรสตบอกเสบทมอย ในขณะนนออกมาเปนเลม เพอมใหขอมลสญหายไปทงหมด

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

และตอมาไดเปนตนคดในการจดตงชมรมไวรสตบอกเสบและเปดประชมวชาการ เปนครงแรก เมอวนท ๑๕กนยายน พ.ศ.๒๕๓๗ ทโรงแรมสยามซต กรงเทพมหานคร ดงไดนาหลกฐานมาแสดงประกอบเอาไวแลว

๒๓

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๒๔

ผลงานวจยไวรสตบอกเสบ บ ในยคตน ๆ นาไปเสนอในการประชมระหวางชาตหลายครง

• ผลงานการศกษาวจย “เรองความชกของพาหะตบอกเสบ บ ในประชากรไทย” ไดมโอกาสนาไปเสนอในลกษณะoral presentation เรอง “Prevalence of Hepatitis B Virus in aTropical Country” ในทประชม “ไวรสวทยาระหวางชาตครงท๓ระหวางวนท ๑๐-๑๗ กนยายน พ.ศ. ๒๕๒๑” ทกรงแมดรดประเทศสเปน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๒๕

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๒๖

• ดร. ไรซาก โคโน และภรยา (ซายสด) จากสถาบนอนามยแหงชาตญป น ทเปนผ รวมทาวจยเรองโรคไวรสโรคหนงกบคณะของผ นพนธ คอ “เรองโรคตาแดงจากไวรสในประเทศไทย” กนาเรองโรคไวรสตบอกเสบไปเสนอดวย

ภาพถายในงานเลยงรบรอง ระหวางการประชมวชาการไวรสวทยาระหวางชาตครงท ๓ ทกรงแมดรด วนท ๑๐ - ๑๗กนยายน ๒๕๒๑

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๒๗

พ.ศ. ๒๕๒๗• เรองงานวจยเกยวกบการฉดวคซนปองกนโรคตบ

อกเสบบ อาจารย พไลพนธ พฒวฒนะและผ นพนธ เราทงสองคนจากสาขาไวรสวทยา ภาควชาจลชววทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล กไดนาผลงานวจยเรอง“Mass Vaccination Against Hepatitis B Virus in a HyperendemicCountry” ไปนาเสนอในลกษณะโปสเตอรในการประชมไวรสนานาชาตครงท ๖ ระหวางวนท ๑-๗ กนยายน ๒๕๒๗ ทนครเซนดาย ประเทศญป น

กลางนครเซนดาย มถนนรมรนและสวยงามมาก ราวกบอโมงคตนไม โรงแรมทเราพก อย คนละปลายถนนกบสถานทประชม เลกประชมในตอนเยนไดผานถนนนทกวน เมอไหรหนอกรงเทพมหานครจะไดไปเอาตวอยางมาบาง ไปดงานกน

กลางนครเซนดาย มถนนรมรนและสวยงามมากเวลาเยนมผ คนพากนมาเดนเลนกนมาก

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

มาทวโลกกรอยคนแลว ไมเคยมใครเหนถนนสวยๆ เชนนบางหรอไร ผมเหนแตตดตนไมแบบเพชรฆาตประหตประหารพฤกษามาเกอบตลอดชวตแลว สมยมผ วาราชการแตงตงกเทานน มผ วาเลอกตงกเทาทเหนกน นาจะลองวาจางใหผมเปนไกดไปดงานตดตนไมสกครง ผมจะไดพาไปดงานตดตนไมจรงๆ ไมใหมใครแตกแถวไปดงานการชอปปง และการจดระเบยบวางหาบเรแผงลอยแนๆ

๒๘

อาจารย พไลพนธ พฒวฒนะ(ตาแหนงปจจบน ศาสตราจารย)

ผ นพนธ ขณะเดนชมโปสเตอรในการประชมไวรส นานาชาตครงท ๖

ระหวางวนท ๑-๗ กนยายน ๒๕๒๗ทนครเซนดาย ประเทศญป น

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

พ.ศ. ๒๕๒๘ผมไดรบเชญจากสมาคมเวชศาสตรชนสตรแหงมาเลเซย

ใหเขารวมอภปรายเรองไวรสตบอกเสบในภมภาค จงไดนาเอาปญหาเรองโรคตบอกเสบจากไวรสในประเทศไทยไปรวมบรรยายดวย

๒๙

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓๐

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

ในป พ.ศ. ๒๕๒๘ ผ นพนธกไดเรยบเรยงหนงสอตบอกเสบจากไวรสออกจาหนายเปนเลมแรก

หนงสอเรองตบอกเสบจากไวรส พ.ศ. ๒๕๒๘ เปนหนงสอภาษาไทย ขนาดพอกเกต บค ไดพยายามใชภาษาวชาการทอานเขาใจงาย ประชาชนทวไปกอานเขาใจได จดพมพ เผยแพรโดยบรษทเมดารทจากด เมอป พ.ศ. ๒๕๒๘ เปนหนงสอขนาดพกพางายหนา ๑๐๘ หนา พมพจานวน ๒,๐๐๐ เลม เพอใหแพทยและประชาชนทวไปไดศกษาหาความร

ในป พ.ศ. ๒๕๒๘ กไดเรยบเรยง หนงสอตบอกเสบจากไวรสออกจาหนายเปนเลมแรก

๓๑

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓๒

พ.ศ. ๒๕๒๙• สมาชกชมรมตบอกเสบ รวมกบคณะนกวชาการผ แทน

จากประเทศไทย ไดไปรวมประชมนานาชาตวาดวยตบอกเสบจากไวรสทกรงโรม วนท๒๑-๒๕เมษายน ๒๕๒๙(IX TriennialInternational Symposium on Viral Hepaptitis and Liver Diseases)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓๓

ทานเอกอครราชทตไทย ประจากรงโรม (ฯพณฯ อนรกษธนชานนท) ไดสงรถยนต ๒ คน จากสถานเอกอครราชทตฯไปรบ ผ แทนจากประเทศไทยทไปรวมประชมในครงนนทกคนจากหองประชม ใหไปรบประทานอาหารคาททาเนยบเอกอครราชทตไทยฯ ดวย

• วนท๑๒-๑๓ มถนายน พ.ศ. ๒๕๒๙ ไดเสนอผลงานเรอง“Hepatitis B Prevention and Control in Thailand”ตอทประชมซงจดโดยบรษทปาสเจอรวคแซง นครลยอง ฝรงเศส จดการประชมวชาการระดบภมภาคเรอง “Asian Symposium onStrategies for Large Scale Hepatitis B Immunisation”ทโรงแรมเอกเซลซเออร ฮองกง ไดเชญผ แทนจาก ๑๔ ประเทศในภมภาค ผ จ ดการประชมไดเชญผ แทนจากกระทรวงสาธารณสขและจากมหาวทยาลยในประเทศไทยไดเขารวมประชมดวยจานวน ๘ คน ทงนจะไดมเวททจะไดแลกเปลยนความร ประสบการณ และความคดเหนกบผ เชยวชาญโรคตบอกเสบจากไวรสระดบนานาชาต และจากองคการอนามยโลกจานวน ๔ ทานดวย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓๔

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓๕

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓๖

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

• วนท๒๑-๒๗มถนายน๒๕๒๙ไดรบเชญใหไปเสนอผลงานเรอง “Hepatitis B Vaccination in Hospital Personel”ตอทประชม “IAMLT Regional Conference (Asia - Pacific)”ณ โรงแรมเชอราตน ประเทศฮองกง

พ.ศ. ๒๕๓๑พ.ศ. ๒๕๓๑ ในการประชม โรคไวรสในภาคพนเอเชย

โรงแรมแอมบาสซาเดอรในกรงเทพมหานคร กมการจดบรรยายหม โดยคณะนกพฒนาวคซนปองกนตบอกเสบขององคการอนามยโลก และบรษทผ พฒนาวคซน บรรยายเกยวกบความกาวหนาของการพฒนาวคซนปองกนไวรสตบอกเสบดวย

๓๗

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓๘

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓๙

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๐

• การปองกนโรคตบอกเสบ ซงมการพฒนาวคซนขนเปนวคซนใหมทผลตจากพลาสมาของผ ทเปนพาหะของไวรสตบอกเสบ บ (plasma-derived vaccine) อาจารยจลชววทยาทเปนกาลงสาคญคอ อาจารยแพทยหญงจนทพงษ (ประกอบผล) วะสนอกจากไดทาการศกษาหาความชกของภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบ บ ในประชากรทวไปในประเทศไทยแลว และเมอปพ.ศ. ๒๕๓๑ อาจารยกไดเรยบเรยง หนงสอ “ไวรสตบอกเสบ บการฉดวคซนปองกน” ออกเผยแพรอกดวย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๑

พ.ศ. ๒๕๓๑ผมไดรบการเชญจากกระทรวงสาธารณสข ใหเปน

ประธานคณะกรรมการผ เชยวชาญ เฉพาะโรคสาขาโรคตบอกเสบจากเชอไวรส ใหไปจดทา “มาตรฐานการบาบดรกษาโรคตบอกเสบจากเชอไวรส” เมอจดทาเสรจแลว กจดพมพเผยแพร ดงตวอยางทไดนามาแสดงไวในหนา ๔๒

อาจารยแพทยหญงจนทพงษ (ประกอบผล) วะส

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๒

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๓

• เมอ พ.ศ. ๒๕๓๓ นตยสารวชาการแพทยสาหรบประชาชนทวไปของมลนธหมอชาวบาน “นตยสารคลนก”ไดจดการประชมเพอระดมความร จากคณะนกวชาการเพอจดทาเอกสารพมพเผยแพรเรอง “มาตรฐานการบาบดรกษาโรคตบอกเสบจากเชอไวรส เพอใหแพทย-บคลากรทางการแพทยสาธารณสขไดดแลบรบาลประชาชนทปวยเปนโรคตบอกเสบจากไวรสใหไดมแนวทางมาตรฐานในการบาบดรกษาทถกตอง

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๔

ชมรมโรคไวรสตบอกเสบ พ.ศ. ๒๕๓๗• เมอทราบวามอตราความชกของไวรสตบอกเสบ บ

ในประชากรไทยสง และเชอกนวา มความสมพนธกบการเกดมะเรงตบ แพทย และนกวชาการ นกประชาสมพนธ ทสนใจกล มหนง จงไดรวมมอในบรรดานกวชาการดวยกนจดตง “ชมรมโรคไวรสตบอกเสบ” ขน เพอใหความร ททนสมยใหแกแพทยตลอดจนบคลากรสาธารณสข และประชาชนทวไป ใหร จกกรรมวธในการชนสตร ใหมการตรวจคดกรองเลอดกอนนาไปใชในงานบรการโลหต จนเปนทปฏบตเปนงานประจา และให

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๕

ร จกการปองกนโรค และทาการวจยการปองกนโรคในทารกและผ ใหญ ไดนาความร ในการสรางเสรมภมค มกนดวยวคซนปองกนโรคนไปปฏบต นอกเหนอไปกวานน ไดจดใหมการรณรงคและผลกดน ใหมการฉดวคซนปองกนโรคตบอกเสบ บ ใหแกเดกแรกเกดในประเทศไทย เพอลดอตราความชกในการเปนพาหะไวรสตบอกเสบ บ ในประเทศไทยดวย

ชมรมโรคไวรสตบอกเสบ พ.ศ. ๒๕๓๗วตถประสงคของชมรมฯ• สงเสรมใหมการแลกเปลยนความร ดานโรคไวรส

ตบอกเสบทางดานการแพทย โดยทาหนาทเปนสอกลางระหวางสมาชกและผ สนใจศกษาโรคไวรสตบอกเสบ โดยจดใหมการประชมแลกเปลยนความร ความเขาใจระหวางกนขน

• เผยแพรขอมลขาวสารดานโรคไวรสตบอกเสบส สาธารณชน

• สนบสนนงานศกษาวจย งานบรรยายและกจกรรมทเกยวของกบโรคไวรสตบอกเสบ

• เสนอแนะหนวยงานภาครฐ และเอกชนในการสงเสรมสขภาพอนามยรวมทงแนะนาแนวทางปฏบตในการแกปญหาโรคไวรสตบอกเสบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๖

สทธของสมาชก• ไดรบความชวยเหลอและการสนบสนนในกจการ

ตางๆ ตามวตถประสงคของชมรมฯ• เสนอความคดเหนหรอใหคาแนะนาตอชมรมฯ

หรอคณะกรรมการในเรองใด ๆ อนอย ในกรอบวตถประสงคของชมรมฯ

• เขาประชมในการประชมตางๆ ของชมรมฯ• ลงคะแนนเสยงในทประชมใหญสามญประจาปหนาทของสมาชก• สงเสรมและสนบสนนกจกรรมของชมรมฯ• เผยแพรเกยรตคณ และผลงานตางๆ ของชมรมฯสานกงานของชมรมฯภาควชาจลชววทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

กรงเทพมหานคร โทร. ๐๒ ๔๑๑ ๓๑๑๑ประธานชมรมฯศาสตราจารย นายแพทย ประเสรฐ ทองเจรญ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๗

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๘

พวงกญแจชมรมนาออกแจกจายเพอประชาสมพนธใหแพทยตระหนกเรองการปองกนโรคตบอกเสบ เอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔๙

ชมรมไวรสตบอกเสบไดพมพเอกสารแผนพบออกแจกจายใหความร แกบคลากรทางสาธารณสข และประชาชนทวไป ในโอกาสทมการจดงานประชมทางวชาการ

ตามสถานทตาง ๆ เปนจานวนประมาณ ๒ หมนฉบบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๕๐

พ.ศ. ๒๕๓๘การประชมเรองการปองกนโรคไวรสตบอกเสบ บ ท

กรงโตเกยว วนท ๑๘ กรกฎาคม ๒๕๓๘ (International Con-ference on Prospect to Eradication of Hepatitis Virus) สมาชกของชมรมฯ บางทานกไดรบเชญใหเขารวมประชมดวย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

พ.ศ. ๒๕๔๑การประชมวคซนทกรงกวลาลมเปอร

ระหวางวนท ๑๗-๑๘ มนาคม ๒๕๔๑ ไดรบเชญจากบรษท สมทธไคลน บแชมป ใหเขารวมประชมเรองวคซนชนดใหม ๆ ทใชปองกนโรค ซงรวมถงวคซนปองกนโรคตบอกเสบดวย โดยไปประชมรวมกบคณะแพทย เภสชกรและนกการสาธารณสขไทย ทกรงกวลาลมเปอร ประเทศมาเลเซย

คณะแพทยและนกวจยจากประเทศไทยทไดรบเชญเขารวมประชมทกรงกวลาลมเปอร

๕๑

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

รวมงานเลยงรบรองในคาคนวนท ๑๗ มนาคม ๒๕๔๑

๕๒

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๕๓

เมอปพ.ศ.๒๕๔๒อาจารยนายแพทยสรฤกษ ทรงศวไลไดเรยบเรยงหนงสอ ๑ เลม เรอง “ เรองนาร เกยวกบโรคตบอกเสบ” เพอพมพเปนอนสรณในงานพระราชทานเพลงศพคณแมรววรรณ ทรงศวไล ผ วายชนมจากอบตเหต และไดมอบกรรมสทธใหชมรมโรคไวรสตบอกเสบ พมพเมอเดอนมกราคม๒๕๔๒ จานวน ๒,๐๐๐เลม เพอแจกจายใหแกประชาชนผ สนใจทวไป ในหนงสอเลมน อาจารยไดขอใหผมไดเขยนคานาเอาไวดวย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๕๔

ในการเรยบเรยงหนงสอเลมทอย ในมอทานผ อานในขณะนนน ไดคดลอกภาพการตนบางภาพจากหนงสอ“เรองนาร เกยวกบโรคตบอกเสบ” มาดดแปลงใหมลงประกอบในหนงสอเลมใหมน ซงจะทาใหเขาใจเรองราวไดกระจางยงขนซงผมขอขอบคณ อาจารยนายแพทยสรฤกษฯ ไว ณ ทนอกครงหนงดวย

พ.ศ. ๒๕๔๓ ประชมสงคโปรวนท ๑๐ - ๑๙ กมภาพนธ ๒๕๔๓ ไดรบเชญจาก

องคการอนามยโลกไปรวมประชม International Congress onViral Hepatitis Prevention and Controlท ประเทศสงคโปร จดโดยAsia Pacific Association for the Study of Liver (APASL)รวมกบAcademy of Medicine, Singapore และองคการอนามยโลก

พ.ศ. ๒๕๔๓อาจารยนายแพทยสรฤกษ ทรงศวไล ยงไดรวบรวม

นกวชาการอก ๑๐ ทาน รวมทงตวทานเองเปน ๑๑ ทาน เรยบเรยงตาราเรองตบอกเสบจากไวรสเปนเลมปกแขง หนา ๕๔๔ หนาออกเผยแพร

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๕๕

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๕๖

คณะแพทยและนกวทยาศาสตรการแพทยของไทยไดรวมมอกนศกษาวจยเรองเกยวกบตบอกเสบจากไวรสมาเปนเวลานบสบปมาแลว ในระยะหลงๆ ผ นพนธ หางเหนจากโรคตบอกเสบจากไวรสไปบาง ทงนเนองจากในระยะหลงกอนเกษยณอายราชการ ไดรบหนาทเปนผ บรหารมหาวทยาลยมหดล(รองอธการบรหาร มหาวทยาลยมหดล)และไปรบปฏบตงานวจย

หนงสอเลมน จะเนนหนกในเชงวชาการ เหมาะสาหรบแพทยและนกวทยาศาสตรการแพทยเปนอยางยง

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๕๗

เกยวกบการวจยวคซนเอดสทดลองหลายโครงการ ทาใหมเวลาทจะตดตามเรองวชาการตบอกเสบนอยลง แตกวางใจทมผ สนใจร นหน มสาวเขามาสนใจปฏบตงานดานนมากขน เชน

ทศรราชอาจารยแพทยหญงจนทพงษ วะส อาจารยดร.พไลพนธ พธวฒนะ อาจารย ดร.สดา ลยศรโรจนกล อาจารยนายแพทยเตมชย ชยนวตต นายแพทยสรฤกษ ทรงศวไลอาจารยนายแพทยไพโรจน เหลองโรจนกล อาจารยนายแพทยสวสด หตะนนท

ทจฬาลงกรณมหาวทยาลย มอาจารย นายแพทย ยงภ วรวรรณและคณะ

ทางดานกระทรวงสาธารณสข ทกรมการแพทยอาจารยแพทยหญง วณา วงคพาณช จากโรงพยาบาลราชวถ อาจารยนายแพทยทว โชตพทยสนนท จากสถาบนสขภาพเดกแหงชาตฯอาจารย แพทยหญงสภาวด เจยรกล จากโรงพยาบาลและสถาบนประสาทวทยา

ทกรมควบคมโรคตดตอ อาจารยนายแพทย ศภมตรชณหสวสดวฒนและคณะอาจารยดร. นายสตวแพทยหญงเสาวพกตร ฮนจอย (สานกระบาดวทยา) เปนอาท

กนบวาเปนเครอขายของแพทยและนกวชาการทเขมแขงมากทเดยว ประกอบกบมโรคตดเชออบตใหมเกดขน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๕๘

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

อกหลายโรค ยกตวอยางเชน โรคเอชไอว/เอดส โรคซารสโรคไขหวดใหญ/ไขหวดนก โรคมอเทาปาก ฯลฯ ทาใหผ นพนธจะตองเขาไปเกยวของในดานวชาการ ไดใหขอมลองคความร ตางๆ อย ดวย ทาใหผ นพนธมเวลาตดตามงานดานโรคตบอกเสบจากไวรสนอยลงไป แตกไมไดวางมอเสยเลยทเดยว

HAV พบในป พ.ศ. ๒๕๐๓HBV พบในป พ.ศ. ๒๕๑๓HDV พบในป พ.ศ. ๒๕๑๓HCV พบในป พ.ศ. ๒๕๓๒HFV พบในป พ.ศ. ๒๕๓๓HEV พบในป พ.ศ. ๒๕๓๘HGV พบในป พ.ศ. ๒๕๓๙TTV พบในป พ.ศ. ๒๕๔๐SEN virus รายงานเปนครงแรกเมอป พ.ศ. ๒๕๔๓สวนหนงทผ นพนธไดเขาไปเกยวของกบโรคตบอกเสบ

จากไวรส ทาใหสะสมพอกพนความร ไวไดมาก จงพจารณาวาสมควรทจะไดนาเอาความร เหลานน มาทบทวน กลนกรองถายทอดดวยภาษาวชาการทงาย ทจะเขาใจไดทงบคลากรสาธารณสข และประชาชนทวไป อนจะเปนพนฐานในการปองกน และควบคมโรคหรอกาจดโรคตอไปในอนาคต นคอแรงผลกดนทใหเรยบเรยงหนงสอเลมน

๕๙

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๐

บทท ๒ ตบอกเสบ เอ

ประวตความเปนมาของตบอกเสบ เอ ไวรสตบอกเสบชนด เอประวตของการระบาดโรคตบอกเสบ เอ น เปนท

ทราบกนดไดแก การระบาดในทหารและพลเรอนในประเทศเยอรมน ในป พ.ศ. ๒๑๗๒ ในกองทพบกองกฤษเมอป พ.ศ.๒๒๘๐ , ระบาดในกรงปารสระหวางสงครามฟรงโก-ปรสเซยพ.ศ. ๒๓๑๓ ในระหวางสงครามบวรในอาฟรกาเมอครสตศตวรรษท ๒๐ ในกองทพเรอญป น ระหวางสงครามกบรสเซยเมอป พ.ศ. ๒๔๔๗ ไมวาจะระหวางสงครามโลกครงท ๑ ครงท๒ กรณขดแยงในตะวนออกกลาง, สงครามเกาหลหรอสงครามเวยดนามกตาม ปรากฏวาโรคตบอกเสบจะไประบาดอย ดวยเสมอในสงครามโลกครงท๒ ทหารอเมรกนทปวยเปนโรคตบอกเสบมจานวนถงหนงแสนหาหมนคน และในประเทศเยอรมนในชวงเวลาเดยวกนมผ ปวยดวยโรคตบอกเสบไมนอยกวาหาลานคนโดยเกดขนในกองทพ และเกดแกพลเรอนดวย

 ในระหวางกงแรกของศตวรรษท๒๐ โรคตบอกเสบ เอ

มชอเรยกตาง ๆ กนตามตารางท ๑

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๑

ตารางท ๑. ชอพองของโรคตบอกเสบชนด เอ ในประเทศองกฤษ Infective hepatitisในประเทศเยอรมน  Soldaten Gelbsuchtในประเทศฝรงเศส Jaunisse de campsในประเทศสหภาพโซเวยต  Botkin’s diseasesในประเทศสหรฐอเมรกา  Acute catarrhal jaundice

Epidemic hepatitisInfectious hepatitis

 

ชอพองอน ๆ ทมผ เรยกกอนทจะมการตกลงเปนทางการวาจะเรยกชอโรคตบอกเสบ จากไวรสตบอกเสบ เอ

Acute viral hepatitis, Epidemic catarrhal jaundiceA-IH hepatitis, Epidemic jaundiceAustralia-antigen-negative hepatitisHepatitis A (H.A.)Hepatitis icterus epidemicusCatarrhal jaundice  Infectious jaundiceCommon infective hepatic MS-1 hepatitisJaundice Short-Incubation HepatitisCommon-source hepatitis

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๒

คณลกษณะของไวรสตบอกเสบ เอไวรสตบอกเสบ เอ เปนไวรสอารเอนเอทมขนาดเลก

๒๗-๒๘ นาโนเมตร ไมมเปลอกห ม ทนกรดไดทpH3 ทนความรอนท ๓๖๐ ซ ไดนานถง ๓๐ นาท แตหากรอนถง ๙๘๐ซ จะทนอย ไดนานเพยง ๑ นาท แพรตดตอโดยการกน กอโรคไดในมนษยทาใหเกดโรคตบอกเสบ และกอโรคไดในลงมารโมเสทและชมแพนซ โดยมลกษณะอาการของโรคคลายกบทเกดในมนษย เดมจดอย ในสกล Picornaviridae ไวรสในสกลนทเราร จกกนดอย แลว ไดแก ไวรสโปลโอ (poliovirus)

ไวรสตบอกเสบ เอ โดยแตเดมไดรบการจาแนกไวใหเปน enterovirus 72 ของ genus Enterovirus แตเนองจากยงมคณสมบตบางอยางทแตกตางออกจากไวรสในกล ม เอนเตโรไวรส คอ

ความคงทน (stable)ในอณหภม ๖๐๐ ซ และทpH 1,

ไมทาปฏกรยากบ enterovirus group-specificmonoclonal antibody ,

ม replication cycle ทแตกตางไป คอการเพมจานวนยากกวา ชากวากล มเอนเตโรไวรสและไมแสดง CPE(cytopathogenic effect) เมอเพาะเลยงบนเซลลเพาะ (cell culture)

และยงมสารพนธกรรมจโนมตางกล มออกไป

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๓

ดงนนคณะกรรมการระหวางชาตวาดวยการจดอนกรมวธานของไวรส (International Group on Virus Taxonomy)จงจาแนกไวเปนกล มใหมจนสใหมทชดเจนวาเปน genusHepatovirus

ลกษณะโครงสรางทางชวอณของไวรสตบอกเสบ เอในสวนของแคพสดโปรตน (capsid protein) ประกอบ

ไปดวยโปรตนทสาคญคอ VP1-VP4 มนาหนกอณอย ประมาณ

ไดอะแกรมแสดง cubical symmetry ทเรยกวา ICOSAHEDRAL SYMMETRYจากเอกสาร HCV Lararning Guide; Abbott Diagnostics Education Sevice

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๔

๘,๐๐๐ – ๓๓,๐๐๐ มจโนมเปนสายเดยว (single stranded RNA)ขนาดประมาณ 7Kb โดยมกรดอะมโน G+C ประมาณรอยละ ๓๘

โครงสรางของจโนมอารเอนเอ ประกอบไปดวยสวนทสาคญ ๓ ประการคอ

๑. 5’ nontranslated RNA ประกอบไปดวย ๗๓๕นวคลโอไทด ทาหนาทสาคญเกยวกบการตดเชอ และความสามารถในการกอการตดเชอของไวรส

๒. single open reading frame ของไวรสตบอกเสบ เอเปนสวนในการแปลรหสในการสรางโปรตน เฟรมเดยว มความยาวของเบส ๖,๖๘๑ นวคลโอไทด หรอโปรตนทมนวคลโอไทดทเปนกรดอะมโน ๒,๒๒๗ อณ

๓. 3’ nontranslated RNA เปนสวนของอารอนเอทไมไดทาการแปลรหส (noncoding) มความยาวประมาณ ๖๓นวคลโอไทด

ตรงสวนททาการแปลรหสในการสรางโปรตนใน openreading frame สามารถแบงออกไปไดอก ๓ สวนคอ P1 – P3โดยทง ๓ สวนนจะมรายละเอยดดงน

๑. P1 region เปนสวนทแปลรหสในการสรางโปรตนโครงสราง (structural protein) ซงมโปรตนอย ๔ สวนดวยกนคอ

VP1 มขนาดนาหนกอณ ๓๓ กโลดลตนVP2 มขนาดนาหนกอณ๒๗ กโลดลตนVP3 มขนาดนาหนกอณ ๒๙ กโลดลตน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๕

VP4 มขนาดนาหนกอณ ๖.๗ – ๘ กโลดลตน๒. P2 region เปนสวนทมหนาทแปลรหสในการสราง

โปรตนทไมใชโครงสราง (non-structural protein) ซงเปนสวนทสรางโปรตน 2A, 2B, 2C genome

โปรตน 2A ประกอบขนดวยกรดอะมโน ๑๘๙ อณทาหนาทเปนเอนซยม proteinase

โปรตน 2B ประกอบขนดวยกรดอะมโน ๑๐๗ อณขณะนยงไมทราบหนาททแทจรง

โปรตน 2C ประกอบขนดวยกรดอะมโน ๓๓๕ อณทาหนาทเกยวกบการเพมจานวนของอารเอนเอ (RNA replication)

P2 region เปนสวนทเกยวของกบการกอความรนแรงของโรค

ในไวรสทไดรบการพฒนาเพอใหเกดการออนฤทธ(attenuation) เพอทาวคซนปองกนโรคชนดตวเปนออนฤทธ(live attenuated vaccine) พบวาจะมการเปลยนแปลงคอมการกลายพนธ (mutation) ไปมาก

๓. P3 region ประกอบขนดวยโปรตน ๔ ชนดคอโปรตน 3A (มกรดอะมโนจานวน ๗๔ อณ), 3B (มกรดอะมโนจานวน ๒๓ อณ), 3C (มกรดอะมโนจานวน ?) และ 3D (มกรดอะมโนจานวน ?) เขาใจวามความสาคญเกยวของกบการเพมจานวนของอารเอนเอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๖

ซโรทยป, สายพนธ และจโนทยป หมายถงอะไร และมความสาคญอยางไร

หลงจากทไดเขาใจเรองจนส (genus) แลว ยงมคาอย อก๔ คา ทจะตองอธบายใหเขาใจกนเสยกอนดงน

๑. ซโรทยป (serotype)๒. สายพนธ (strain)๓. จโนทยป (genotype)๔. สบจโนทยป (subgenotype)

๑. ความหมายของคาวา “ซโรทยป” ในปจจบน genusHepatovirus มอย เพยง ซโรทยป เดยว คอตรวจเลอดผ ปวยใหผลบวกตอไวรสตบอกเสบ เอ เหมอน ๆ กนทก ๆ ราย ไมวาจะเปนไวรสทแยกไดจากประเทศใด จากภมภาคใดในโลกนทไดรบการชนสตรยนยนแลววาเปนไวรสตบอกเสบ เอ คอแมจะตางสายพนธ กน กทาปฏกรยาใหผลบวกเหมอน ๆ กนอาจจะใหระดบแอนตบอดในซรม (ไตเตอร) ทแตกตางกนไปบางแตยงอย ในขอบเขตทวาเปนปฏกรยาตอไวรสตบอกเสบ เอ อย

ซโรทยป จาแนกโดยอาศยปฏกรยาทางเซโรโลย หรอปฏกรยานาเหลองเปนหลก

๒. ความหมายของคาวา “สายพนธ ” ไวรสทแยกไดจากภมภาคตางกน แมวาจะเปนซโรทยปเดยว แตกมสงทแสดงถงความแตกตางกนอย บาง จงเรยกวาเปนสายพนธ (strain) แตละ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๗

สายพนธ ทแยกไดจากหลาย ๆ อาณาบรเวณทางภมศาสตรนนกยงสงกดอย ในซโรทยปเดยวกนทงหมด ทาปฏกรยาขามสายพนธ กนไดหมด อาจแตกตางกนในระดบของแอนตบอด(ไตเตอร) ทสนองตอบบาง

สายพนธ จาแนกโดยถนกาเนดทางภมศาสตรเปนหลก จะแตกตางกนในระดบหรอไตเตอรของปฏกรยา และแตกตางกนในระดบชวอณดวย

๓. ความหมายของคาวา “จโนทยป” มการจาแนกออกไปจากซโรทยปออก เปนจโนทยปตอไปไดอกโดยอาศยความแตกตางกนในรหสพนธกรรม ในจโนทยปเดยวกนจะตองมความคลายคลงกนไมนอยกวา ๘๕% จากการจดหมวดหม ทานองน จงจาแนกออกไปไดอก ๗ จโนทยป (เรยกวา genotypeI-VII)

จโนทยป จาแนกโดยอาศยความแตกตางกนในสารพนธกรรมเปนหลก

๔. ภายใน genotype I และ II ยงมความแตกตางกนในสารพนธกรรมอกบางพอทจาแนกจโนทยปยอยตอไปไดอกเปน subgenotype A และ subgenotype B

ไวรสตบอกเสบ เอ ของมนษย (ทกอโรคในมนษย)สวนใหญจะเปนgenotype I และมสายพนธ CR326,MS-1, SD11

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๘

และ HAS15 ซงจดไวในกล ม subgenotype IAซงพบวาแพรกระจายอย ในทวปอเมรกาเหนอ

สายพนธ HM175 และสายพนธ MBB จดไวในกล มsubgenotype IB : ซงพบวาแพรกระจายอย ในทวปยโรป และประเทศรอบทะเลเมดเตอรเรเนยน

สายพนธ ทเคยพบในประเทศไทย เปนสายพนธ SR102จดอย ในกล ม subgenotype IA

Genotype III เปนกล มทพบกอโรคในมนษย มสายพนธ ทกอโรคในลง สงกดอย ในกล มนดวยคอสายพนธ PA21

genotype II และ VII เปนกล มทตดเชอในมนษยเทานนมสายพนธ ทอย ในกล มนคอสายพนธ CF53 และ SLF88

สาหรบ genotype IV, V และ VI กอการตดเชอในสตวจาพวกลง (simian HAV) เทานน

ซโรทยป จาแนกโดยอาศยปฏกรยาทางเซโรโลยเปนหลก

สายพนธ จาแนกโดยถนกาเนดทางภมศาสตรเปนหลก จะแตกตางกนในระดบไตเตอรของปฏกรยา และแตกตางกนในระดบชวอณดวย

จโนทยป จาแนกโดยอาศยความแตกตางกนในสารพนธกรรมเปนหลก

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๖๙

ความคงทนในสภาพแวดลอมไวรสตบอกเสบ เอ มความคงทน ทนทานในสภาพ

แวดลอมไดดมาก เหมอนไวรสโปลโอถาอย ในอณหภมต เยนธรรมดา จะยงคงสภาพกอการ

ตดเชอ (infectivity; infectiousness)ไดนานเปนเดอน และในนาในสงแวดลอมตามธรรมชาต กมความคงทน

อย ไดนานหลายวน อาจถงเดอน หรอหลายเดอนในททอณหภมสงถง ๖๐๐ ซ ไวรสกไมถกทาลาย หาก

จะตองการทาลายตองเพมอณภมใหสงถง ๘๐๐ ซ จงจะทาลายไดทนทานตอนาเกลอแกงในความเขมขน ๒% หรอใน

นาทะเล กอย ไดนาน จงพบเชอไวรสตบอกเสบ เอ ไดในหอยทะเลและอาหารทะเลหลายชนด

นอกจากนน ยงทนสภาพความเปนกรดไดสารเคม sodium hypochloride (นายาฟอกผาขาว Clorox

หรอ Hiter) สามารถทาลายเชอไวรสตบอกเสบ เอ ไดความรอนจากเตาไมโครเวฟ กทาลายไวรสตบอกเสบ

เอ ได

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๐

ตารางท ๒. วธการทาลายเชอไวรสตบอกเสบ เอ และไวรสตบอกเสบ บ

วธ เวลาทตองการ

การทาลายดวยความรอนนาตมเดอด ๑๐๐๐ซ ๑๐-๒๐ นาทนงภายใตความดน (ออโตเคลฟ) ๒๐ นาทต อบรอน ๑๗๐๐ซ ๖๐ นาท

การทาลายดวยสารเคมสารละลายไฮโปคลอไรด (๐.๕% - ๑.๐%) ๓๐ นาทนายาไอโดโฟอร ๑.๐% ๓๐ นาทนายาฟอรมาลน (Aqeous solution) ๑๒ ชวโมงนายาผสม ๒๐% ฟอรมาลน ใน ๗๐% อลกอฮอล ๑๘ ชวโมงAlkalinizing glutaraldehyde 2% w/v ๑๐ ชวโมง

การแพรตดตอวถทางการรบเชอไวรสตบอกเสบ เอ และประเดนหลก

ทสาคญ๑. ไดรบเชอไวรสตบอกเสบ เอ จากอจจาระ หรอ

นาลาย หรออาหารและนาทปนเปอนเชอไวรสตบอกเสบ เอ ในปรมาณทสง จะถกขบออกจาก

รางกายผ ตดเชอ/ผ ปวยตงแตระยะทาย ๆ ของระยะฟกตวเมอตดเชอและปวยเปนโรคตบอกเสบ เอ ปวยแลว

หายขาดไดเอง ไมมรายใดทดาเนนโรคตอไป จนกลายเปนโรคตบอกเสบเรอรงจากไวรสตบอกเสบ เอ เลย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๑

ยงไมพบวามผ ตดเชอ/ผ ปวยรายใด ทกลายเปนพาหะเรอรงทยาวนาน (a persistent virus carrier state)

๒. การไดรบการถายเลอด หรอไดรบผลตภณฑจากเลอด กอาจเปนวธรบเชอไวรสตบอกเสบ เอ ทอาจพบไดแตเปนวธทพบไดนอยมาก

๓. ยงไมพบวามการถายทอดแพรเชอจาก มารดาส -ทารก

๔. ในประเทศทกาลงพฒนา ประชากรเดกๆ สวนมากจะตดเชอจากธรรมชาต และสวนใหญจะเปนการตดเชอชนดไมปรากฏอาการของโรค (asymptomatic infection) ดงนน ประชากรกล มน จงมภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ เอ สง เมอใดทการสขาภบาลทวไป การสขาภบาลอาหาร-นาดขน ภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ เอ ในประชากรเดก กจะคอย ๆ ลดลงตามลาดบ ดงทพบไดในประเทศไทย ทาใหพบโรคนในประชากรผ ใหญไดบอยขน มากขน

การขบเชอไวรสตบอกเสบ เอ จากผ ตดเชอ/ผ ปวยเชอไวรสตบอกเสบ เอ จะถกขบออกมาจากผ ปวยโรค

ตบอกเสบ เอ ไมวาตดเชอแลว จะปรากฏอาการ (symptomaticinfection) หรอตดเชอทไมปรากฏอาการ (asymptomaticsubclinical infection) กตาม กจะขบเชอไวรสตบอกเสบ เอออกมาทางอจจาระของผ ปวย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๒

ผ ทตดเชอทไมปรากฏอาการ จงกลายเปนพาหะแพรเชอไดโดยไมร ตว

ในหลายประเทศจงกวดขนใหมการตรวจผ ทเขาไปอย ในวงจรการจาหนาย/ปรง/ผลตอาหาร ใหทาการตรวจหาสภาพการตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ (ตรวจเลอด) กอนเขาปฏบตงาน และตรวจซาอกเปนระยะ ๆ หากขาดภมค มกนหรอตดเชอไมปรากฏอาการเปนพาหะ กจะใหฉดวคซนปองกนกอนเขาปฏบตงาน มรายงานการตดเชอจากสถานบรการจาหนายอาหารจนมผ ตดโรคจนเสยชวตมาแลว

ในประเทศทระบบสขาภบาลทวไป และการบรการนาสะอาดยงไมดพอ การบรการนาทไมสะอาด โดยเตมคลอรนไมไดตามมาตรฐาน จะมโรคชกชม

การปรงอาหาร เตรยมอาหาร การใหบรการอาหารโดยผ ตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ ทไมปรากฏอาการ เปนผ ปรงอาหาร หรอประกอบอาหาร หรอแมแตบรการเสรฟอาหารเทานนกมรายงานการแพรเชอไดมาแลว ประกอบกบอาหารไมไดผานความรอนเตมท อาหารสกไมด สกๆ ดบๆ ยอมมโอกาสตดเชอแพรเชอโดยทางอาหารและนาไดทงนน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๓

ไวรสตบอกเสบ เอ ตงแตระยะทายๆของระยะฟกตวของโรค ผ ทตดเชอ

กจะขบเชอออกจากรางกายไดและแพรเชอตดตอไดแลว ยงไมเคยมรายงานการตดตอจาก มารดา-ส -ทารก การตรวจทดสอบหาแอนตบอดชนด ไอจเอม ตอ

ไวรสตบอกเสบ เอ ทาไดไมยาก และมความแมนยาสงในการชนสตรภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ

โรคตบอกเสบชนดทมความรนแรงสงจากไวรสตบอกเสบ เอ ในผ ปวยเดก จนทาใหเกดภาวะตบวายและถงแกกรรมนน มอตราอย ทเพยง ๐.๑% เทานน แตจะมอตราสงขนตามอายทสงขน เปน ๑% ในผ ทมอายเกน ๔๐ ปขนไป

ตามปกตโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เอ เปนแลวจะหายขาดไดเองภายในเวลา ๓-๕ สปดาห เคยมรายงานทผ ปวยหายแลวอย นาน ๔-๑๕สปดาห แลวกลบมอาการตวเหลองตาเหลองและระดบเอนซยมตบสงขน และพบเชอไวรสตบอกเสบ เอ ในอจจาระอกดวย แสดงชดเจนวามการกลบเปนซาอก(relapsing) ในกรณเชนน พบไดนอยและจะหายขาดไดเองในทสด

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๔

พยาธกาเนดของโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เอเมอไดรบเชอไวรสเขาไปโดยการกน (อาหารและนาท

มเชอไวรสตบอกเสบ เอ ปนเปอน) อวยวะทสาคญทไวรสตบอกเสบ เอ เลงไวเปนเปาทจะเขาโจมตคอ ตบ โดยเฉพาะอยางยง เซลลตบ ไวรสจะเพมจานวนในเซลลตบ (hepatotropic)มไวรสจานวนมากออกจากตบเขาส นาด และขบออกทางอจจาระเกอบทงหมด ไวรสบางสวนจากตบ คงจะมปรมาณมากจงลนเขาในกระแสเลอด ทาใหตรวจพบไวรสตบอกเสบ เอ ในเลอดไดในชวงเวลาสนๆ จากเลอดจงถกขบออกทางปสสาวะ ระหวางทมการตดเชอเฉยบพลนน ตบมการอกเสบอยางชดเจน โตขนและกดเจบ สมรรถภาพตบจะเสอมลง ซงจะตรวจพบเอนซยมตบ(SGOT, SGPT) และคาบลรบน (bilirubin) สงขน จงเกดอาการตวเหลอง ตาเหลอง แตกลไกในการกอโรคทแทจรงนนยงไมทราบกนแนชด เชอกนวา กระบวนการทางปฏกรยาอมมนนาจะเปนกลไกทสาคญททาใหเกดการทาลายเซลลตบอยางมากมายและกวางขวาง

ลกษณะทางเวชกรรมวธไดรบเชอเขารางกาย๑. วถทางหลก โดยการกน (อาหารและนาทมเชอ

ไวรสตบอกเสบ เอ ปนเปอน)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๕

๒. วถทางรอง คอ ไดรบเลอดหรอผลตภณฑจากเลอดทไดรบจากผ บรจาคเลอดทกาลงอย ในระยะทมเชอไวรสตบอกเสบ เอ ในเลอด ในชวงเวลาสน ๆ ดงไดกลาวไวแลว

ระยะฟกตวประมาณ ๑๕-๔๕ วน สวนใหญจะอย ท๓๐ วนการตดเชอไวรส อาจเปนไดทงการตดเชอไมปรากฏ

อาการของโรค (Asymptomatic infection) และการตดเชอทมอาการ (symptomatic infection )

สวนใหญหากเปนการตดเชอในเดกมากกวา ๘๐% จะเปนการตดเชอไมปรากฏอาการ

การตดเชอทมอาการอาการเรมดวย ออนเพลย ปวดเมอย เบออาหาร เดกจะ

ปฏเสธอาหาร คลนไส อาเจยนมากอน อาจมไข ถายปสสาวะสเขม ปวดทอง โดยเฉพาะอยางยงปวดทบรเวณใตชายโครงขวาและดซาน (ตวเหลอง ตาเหลอง)

การตรวจรางกาย พบวามอณหภมกายสงขน (มไข)ดซาน ตบโต และกดเจบ

การตดเชอทไมปรากฏอาการไมมอาการตาง ๆ ดงกลาว เพยงแตเมอไปตรวจเลอด

หาภมตานทานจะพบ anti IgM (กาลงตดเชอใหมๆ ) ยงพบ IgGตดเชอมานานแลว

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๖

การตรวจทางหองปฏบตการ พบวา relative lympho-cytosis คา SGOT, SGTP และ bilirubin สงขน

การดาเนนโรค สวนใหญจะกนเวลาประมาณ ๒-๔สปดาห ผ ปวยจานวนมากกวา ๕๐% จะมคา SGOT, SGTP กลบส ระดบปกตในเวลา ๑ เดอน

การฟนโรคและหายขาดเปนปกตและการกลบเปนซาผ ปวยจะฟนจากโรคและหายไดเอง หลงมอาการปวยประมาณ๑ เดอน ไมพบวามอาการแบบเรอรง หากเคยตดเชอมาแลวในบคคลทระบบภมค มกนปกต ไมวาจะเปนการตดเชอปรากฏอาการ หรอไมปรากฏอาการ จะมภมตานทานโรคตลอดไป จงไมมการตดเชอซา

การตดเชอไวรสอนซอน รายงานการศกษาในนครเซยงไฮ ประเทศจนพบวา ผ ทเปนพาหะเรอรงของไวรสตบอกเสบบ อย กอน แลวปวยเปนโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เอจะมอาการรนแรงมากและอาจทาใหตบวายและเสยชวตได(โปรดดในหวขอทวาดวย วทยาการระบาด การระบาดใหญในนครเซยงไฮ ประเทศจน)

ภาวะแทรกซอนในผ ปวยตบอกเสบ จากไวรสตบอกเสบเอ อาจพบวามภาวะแทรกซอนไดแตกพบไมบอยนก เชน choles-tatasis (นาดคงในเลอดอย นาน), การกลบเปนซา (ในบคคลทระบบอมมนผดปกต)และตบวาย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗ ๗

การวนจฉยทางหองปฏบตการเวชศาสตรชนสตรการชนสตรโดยกรรมวธทางซโรโลยการชนสตรโดยการตรวจหาแอนตเจน และการเพาะ

เลยงเชอไวรส

วทยาการระบาดมการแพรระบาดใหญทกวางขวางทมผ อางถงอย เสมอ

คอการระบาดของโรคตบอกเสบ จากไวรสตบอกเสบ เอ ทนครเซยงไฮ จะขอนาเอาบทคดยอของบทความของ

“W.G.E. Cooksley แหง Royal Melbourne Hospitalชอบทความ What did we learn from the Shanghai

hepatitis A epidemics?พมพเผยแพรในวารสาร Journal of Viral Hepatitis 2000,

7 (suppl 1)1-3.”ถอดความเปนภาษาไทยมานาเสนอดงน

การระบาดของโรคไวรสตบอกเสบ เอ ท นคร เซยงไฮมรายงานการระบาดใหญ ของโรคตบอกเสบจากไวรส

ตบอกเสบ เอ ในนครเซยงไฮมาแลว ๓ ครง คอในป พ.ศ. ๒๕๒๑พ.ศ. ๒๕๒๕ และในป พ.ศ. ๒๕๓๑ ทนบวาเปนการระบาดทใหญทสดคอในป พ.ศ. ๒๕๓๑ มรายงานการระบาดของโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เอ ทนครเซยงไฮ ทมความสมพนธเกยวโยงกบการบรโภคหอย (สกๆ ดบๆ)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๘

มรายงานการศกษา case-control study ทสนบสนนวาหอยเปนพาหะนาโรค ในการวเคราะหพบวา

ในผ ทบรโภคหอยทเปนโรคไวรสตบอกเสบ เอ นนมเพยง ๓.๕% เทานนทไดทาหอยใหสกกอนบรโภค เมอเทยบกนผ ทไมไดปวยเปนโรคตบอกเสบจากไวรส เอ ทไดบรโภคไดทาใหสกถง ๑๘.๑๙% และ

การสอบสวนโรคพบวา ประมาณ ๓๑.๗% ของประชากรได กนหอย ๑ ครง หรอมากกวา ๑ ครง ระหวางวนท ๙ธนวาคม ๒๕๓๐ ถงวนท ๓ มกราคม ๒๕๓๑ ผ ทไดกนหอยจะมอตราปวยเปนโรค ๑๑.๙๓% แตผ ทไมไดกนหอย อตราการปวย เทากบ ๐.๕๒% เทานน

สามารถแยกไวรสตบอกเสบ เอ ไดจากหอยทจาหนายในตลาดสดนครเซยงไฮ และจากหอยทแหลงไปจบหอยมาจาหนายอกดวย

มรายงานผ ปวยจานวนมากกวา ๓๐๐,๐๐๐ ราย และเสยชวต ๔๗ ราย (๐.๐๑๕%)

ผ ปวยทเสยชวต เปนผ ทมภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบบ รวมดวย (HBsAg positive) ๐.๐๕%

ผ ปวยสวนใหญ ใหผลบวกดวย แสดงวารายนนกาลงมสภาพตดเชอไวรสตบอกเสบ บ ทกาลงแอคตฟอย คอไวรสตบอกเสบ บ ยงคงมการเพมขยายจานวนอย ในเซลลตบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๗๙

อตราปวย/ตายทสงขนในผ ปวยทมการตดเชอรวมของไวรสตบอกเสบ เอ และไวรสตบอกเสบ บ นน ไดมผ อางเชงทฤษฎวา นาจะเกดจากมการทาลาย เซลลตบ จาก T-cell mediateddestruction จากการทมการตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ อยางเฉยบพลนไปหนน (enhance) จงทาใหเกดมการทาลายนนเองภายหลงการหายจากโรคตบอกเสบ จากไวรสตบอกเสบ เอแลว จะม HBV expression เพมขน และม activated cytotoxiccells ดวย แลวจงเกดมภาวะ cytolysis ตามมา จงเปนทชดเจนวา

ในผ ปวยทเปนโรคตบอกเสบ บ เรอรงนน หากตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ ดวย เปนภาวะทเพมความเสยงสง ทาใหโรคมความรนแรงเพมขน และทาใหมอตราตายสงขนดวยเนองจากในประชากรในนครเซยงไฮนน อตราความชกของการเปนพาหะของไวรสตบอกเสบ บ สงถง ๑๐% อย แลว การฉดวคซนปองกนโรคตบอกเสบ เอ จงทาใหมประโยชนสงขน

การรกษาเนองจากเปนโรคทหายเองได หายขาด การรกษาจง

ม งเนนไปทการรกษาตามอาการและการรกษาประคบประคอง

การปองกนการปองกน การอนามยสวนบคคล ระมดระวงเรอง

การกนอาหาร การตรวจคดกรองผ ทอย ในวงจรการบรการอาหารการฉดวคซนปองกน (โปรดดในเรองวคซน)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๐

วทยาการระบาดโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เออตราการตดเชอในประเทศพฒนาแลว ภมค มกนตอ

ไวรสตบอกเสบ เอ จะตาลง เพราะโอกาสทประชากรในวยเดกจะมโอกาสตดเชอโดยไมปรากฏอาการของโรคจะนอยลงตามสภาพของสงแวดลอมและการสขาภบาล บรการนาประปาทกวางขวางมากขนตามลาดบ

ประเทศไทยหลงป พ.ศ. ๒๕๓๐ มการเปลยนแปลงทางเศรษฐกจ-สงคมอยางรวดเรวทงในเขตเมองและในชนบท ซงมผลกระทบตอการสาธารณสขของประเทศ รวมทงการระบาดของโรคตบอกเสบ เอ ดวย

จากการศกษาของหนวยปฏบตการวจยไวรสตบอกเสบคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย (ศาสตราจารยนายแพทยยง ภ วรวรรณ และคณะ) พบการเปลยนแปลงในประชากรกล มตาง ๆ ทงในเขตกรงเทพมหานคร และตางจงหวดดงน

๑. กรงเทพมหานครการศกษาในนกเรยนมธยมศกษาซงสงกดกรมสามญ

ศกษา กระทรวงศกษาธการ ในชวงป พ.ศ. ๒๕๓๑-๒๕๓๖จะเหนวามการเปลยนแปลงทางดานระบาดวทยาของนาเหลองโดยจะพบวามการตรวจพบภมค มกนลดลงอยางมาก พบวาในป พ.ศ. ๒๕๓๖ สามารถตรวจพบภมค มกนในนกเรยนมธยมดงกลาวเฉลยเพยงรอยละ ๑๖ ผลการศกษานแสดงวานกเรยนสวนใหญ (รอยละ ๘๔) แตเดมเปนกล มท susceptible ตอโรค

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๑

แตในปจจบนมแนวโนมลดลงทกปหรอกลาวไดวาเกอบ ๙๐%ยงไมมภมตานทาน

๒. นกเรยนระดบชนประถมศกษาการศกษาในเดกนกเรยนระดบชนประถมศกษาในชมชน

ปลกจตร กรงเทพมหานคร และในเดกประถมโรงเรยนชานเมองในเขตอาเภอพระประแดงทมเศรษฐานะทางครอบครวในระดบตาถงปานกลาง พบวามการตรวจพบภมค มกนสงตามอายทมากขน และมความแตกตางกนอยางเหนไดชดในชวงเวลา ๕ ปทผานมา ขอมลดงกลาว เชนเดยวกนคอ นอยกวา รอยละ ๑๐ ของเดกประถมมภมตานทานแลว

๓. เดกในจงหวดชลบร และจนทบรการศกษา seroepidemiology ในเดกและผ ใหญทอาเภอ

บอทอง จงหวดชลบร และอาเภอโปงนารอน จงหวดจนทบรในชวงเวลาทตางกนพบวามแนวโนมลดลงมาโดยตลอด

๔. เดกในจงหวดนครราชสมาจากการศกษาหาภมตานทานในเดกภมลาเนาจงหวด

นครราชสมา จานวน ๒๒๓ ราย อายระหวางแรกเกดถง ๑๖ ปในชวงเดอนเมษายน-ตลาคม ๒๕๓๖ ตรวจพบภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ เอ แลว รอยละ ๙.๘๗

๕. การศกษาในเดกจงหวดชมพร ไดผลเชนเดยวกนเดกสวนใหญกวารอยละ ๘๐ ยงไมมภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ เอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๒

๖. การศกษาทจงหวดสงขลาในป ๒๕๔๑ ไดทาการศกษาภมตานทานตอไวรส

ตบอกเสบ ทอาเภอหาดใหญและอาเภอรายรอบในจงหวดสงขลาพบวา ตรวจพบภมตานทานแลวในเดกเลกอายนอยกวา ๑๕ ปรอยละ ๙.๔

๗. การศกษาทจงหวดขอนแกนไดผลเชนเดยวกน เดกในเมองขอนแกนสวนใหญจะ

ยงไมมภมตานทาน (ประมาณรอยละ ๒ ทตรวจพบ) และการตรวจพบจะเพมมากขนโดยเดกในชนบทหางไกล จะตรวจพบภมตานทานแลวประมาณรอยละ ๓๐ สวนใหญยงไมมภมค มกนตอไวรสตบอกเสบ เอ ดงนนถาบคคลดงกลาวไดรบเชอไวรสตบอกเสบ เอ กสามารถเกดอาการของโรคได

๘. กล มนสตแพทยไดทาการศกษานสตแพทยชายปท ๕ อายระหวาง

๒๐-๒๒ ป ในป ๒๕๓๕ จานวน ๓๕ ราย ตรวจพบภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ เอ รอยละ ๓๐.๒ เมอเปรยบเทยบกบการศกษาในนสตแพทย ปท ๒-๓ โดย ศาสตราจารยนายแพทยวกจวรานวฒน ตรวจภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ เอ รอยละ ๗๓แสดงใหเหนวาการตรวจพบลดลงอยางมากในชวง ๑๐ปทผานมาและจากการศกษาเพมเตมในป ๒๕๓๙-๒๕๔๐ นกศกษาแพทยประมาณรอยละ ๘๐ ยงไมมภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ เอในป พ.ศ. ๒๕๔๔ นกศกษาแพทยในกล มอายเดยวกนตรวจพบภมตานทานแลวเพยงรอยละ ๖

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๓

การศกษาของศาสตราจารยนายแพทย วกจ วรานวตตและคณะ เมอป พ.ศ. ๒๕๒๓ พบวาในเดกไทย เมออายได๖ ขวบจะมภมค มกนตอไวรสตบอกเสบ เอ ประมาณ ๘๖% และ

จากการศกษาของ Burke DS. และคณะจาก AFRIMSเมอป พ.ศ. ๒๕๔๒ กพบวาประชากรไทยในเขตเมองทมอายตงแต ๑๖ ปขนไป เกอบทงหมด (๙๗%) มภมค มกนตอไวรสตบอกเสบ เอ (เพราะเคยตดเชอมาแลวตงแตวยเดก)

เรองราวตอไปนจะเปนตวอยางของการระบาดของโรคตบอกเสบ เอ ทประชากรในวยเดกจะเปนกล มเสยง ไดเปลยนไปเปนกล มวยร นและประชากรผ ใหญ ดงจะเหนไดดงตอไปน

๑. การระบาดทอาเภอเมอง จงหวดนครศรธรรมราชพ.ศ. ๒๕๓๕ (จากรายงานการสอบสวนโรค โดยนายแพทยกตตพงศ แซเจง นายแพทยเกษม เวชสทธานนท และแพทยหญงนฤมล ศลารกษ FETP ร นท ๑๓ คนไดจากหองสมดของสานกระบาดวทยา)

กองระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข (ชอในขณะนนปจจบน สานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข) ไดรบรายงานจากสานกงานสาธารณสขจงหวดนครศรธรรมราชวา เกดการระบาดของโรคตบอกเสบในเขตอาเภอเมอง จงหวดนครศรธรรมราช ในชวงเดอนพฤษภาคมมถนายน ๒๕๓๕ กองระบาดวทยา จงไดรวมมอกบสานกงาน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๔

สาธารณสขจงหวด และเทศบาลเมองนครศรธรรมราช ออกทาการสอบสวนโรคในการระบาดดงกลาว

เมอแยกผ ปวยเปนรายอาเภอในชวงเดอนมกราคมมถนายน ๒๕๓๕ พบวา อาเภอพรหมคร มอตราปวยสงสด(๙๘.๔/๑๐๐,๐๐๐ ประชากร)รองลงมาคอ อาเภอเมองและอาเภอสชล มอตราปวย ๕๗.๔ และ ๓๕.๕/๑๐๐,๐๐๐ ประชากรตามลาดบ

เมอแยกผ ปวยเปนรายอาเภอในชวงเดอนพฤษภาคมมถนายน ๒๕๓๕ พบวา อาเภอเมอง มอตราปวยสงสดคดเปน๕๐.๙/๑๐๐,๐๐๐ ประชากร รองลงไปคออาเภอพรหมครและอาเภอพปน โดยมอตราปวย ๒๓.๘ และ ๑๑.๖/๑๐๐,๐๐๐ประชากร ตามลาดบ

เมอแยกผ ปวยเปนรายตาบลในเขตอาเภอเมอง พบวาตาบลนาสารมอตราปวยสงสด (๒๖๕.๗/๑๐๐,๐๐๐) รองลงไปคอ ตาบลทาเรอ (๑๖๔.๖/๑๐๐,๐๐๐) ในตาบลนาสาร หม ๒มอตราปวยสงสด (๗๙๙/๑๐๐,๐๐๐) รองลงไปคอหม ๓ และหม ๕ (๒๓๓.๓ และ ๑๑๘.๔/๑๐๐,๐๐๐) ตามลาดบ

ในเขตอาเภอเมอง มผ ปวยโรคตบอกเสบจานวนทงสน๑๔๙ รายไดรบการวนจฉยโรคทางคลนกและตรวจทดสอบทางหองปฏบตการเคมคลนกเปนบางสวน แตไมไดตรวจหาภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ เอ หรอ บ จาก ๑๔๙ คน มอตราปวยเพศชาย : หญง เทากบ ๒ : ๑ และมอายเฉลย ๑๐.๐๓ ปกล มอายสงสดคอ๑๐-๑๔ป (๔๓.๒/๑๐๐,๐๐๐)รองลงไปกล มอาย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๕

๕-๙ ป และ ๑๕-๑๙ ป ซงตรงกบขอมลการศกษาในอดตวา ไวรสตบอกเสบ เอ เปนสาเหตทสาคญในการกอโรคตบอกเสบโดยเฉพาะในกล มอายตากวา ๑๕ ป ประมาณ ๗๐%

เมอแยกเปนรายโรงเรยน พบวา โรงเรยนเทศบาลวดศาลามชย มอตราปวยสงสด (๓๒.๘/๑๐๐,๐๐๐) รองลงไปคอโรงเรยนสหมตร (๑๙.๘/๑๐๐,๐๐๐) และโรงเรยนบานทาเรอมตรภาพท๓๐ (๑๔.๗/๑๐๐,๐๐๐)

การศกษานกเรยนทปวยในแตละโรงเรยน การกระจายรายวนเกดขนในระยะเวลาใกลเคยงกน

การตรวจสอบคณภาพนาประปาทางหองปฏบตการของโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชพบวามคา MPN สงกวาเกณฑมาตรฐาน ๓ ตวอยาง (โรงเรยนเทศบาลวดเสมาเมอง>๒๔๐ coliform/๑๐๐ มล., โรงเรยนเทศบาล ๑๕/๑๐๐ มล. วดศาลามชย ๑๕/๑๐๐ มล. และโรงเรยนเทศบาลวดเพชรจารก ๑๕/๑๐๐ มล.)และ พบเชอ อ.โคไลในนาประปา ๑ ตวอยาง (โรงเรยนเทศบาลวดเสมาเมอง) การตรวจวดระดบ residual chlorineในนาประปาไดคานอยกวา ๑.๒ ppm และบางตวอยางนาประปาตรวจไมพบคลอรนตกคางเลย

จากบนทกรายงานการซอมแซมทอประปา พบวาชวงเดอนมนาคม-มถนายน ๒๕๓๕ มการแตกชารดของทอประปาเกาในเขตเทศบาลหลายครง การวเคราะหผ ปวยพบวาผ ทมประวตปวย ดมนาประปา มอตราปวยเปนตบอกเสบสงเปน ๕.๔ เทา เมอเทยบกบกล มทไมไดดมนาประปา

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๖

๒. การระบาดของโรคตบอกเสบ เอ ทกระทรวงวทยาศาสตรเทคโนโลยและสงแวดลอม กรงเทพมหานคร พ.ศ. ๒๕๓๗

(จากรายงานการสอบสวนโรค โดย นายแพทยธนรกษผลพฒน, รอ. ราม รงสนธ , นายแพทยศรศกด วรนทราวาท,แพทยหญงปยนตย ธรรมาภรณพลาศ, นางสาวลดดา โภคาวฒนา,นางสาวมยร เปาประดษฐ, นางสาวกนกทพย ทพยรตน, นางสธาทพยหวงสศรเพชร, นางอาภสรา บญมาด, นางแพทยปรชา เปรมปร,นายแพทยศรศกด ฐตดลกรตน

กองระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข ไดรบรายงานจากสานกงานแหงหนงในสงกดกระทรวงวทยาศาสตรเทคโนโลย และสงแวดลอมวา มการระบาดของโรคตบอกเสบ เอในกล มพนกงานมผ ปวย ๗ คน ในชวง ๒ สปดาหสดทายของเดอนพฤศจกายน ๒๕๓๗ กองระบาดวทยาจงรวมมอกบฝายระบาดวทยา กองควบคมโรค สานกอนามย กรงเทพมหานครทาการสอบสวนโรคในเดอนธนวาคม ๒๕๓๗

ไดทาการสมภาษณและเจาะเลอดพนกงาน ๖๓ คนจาก๗๒ คนสงตรวจหา antiHAV-IgM และ antiHAV-IgG รวมทงสารวจสภาพแวดลอมเพอหาปจจยเสยงและวธถายทอดโรค

พบวา การระบาดของโรคตบอกเสบ เอ เกดขนทสานกงานยอยเพยงแหงเดยว จากจานวนสานกงานยอย ๘ แผนก

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๗

จาก พนกงานทไดรบการตรวจเลอด พบวามภมค มกนอย แลว ๓๔ คน มเพยง ๒๙ คนทเสยงในการตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ จาก ๒๙ คนตรวจพบวาตดเชอไป ๒๑ คน (๗๒%)ผ ปวยคนแรกเรมปวยเมอวนท ๒๐ พฤศจกายน ๒๕๓๗การระบาดกนเวลาประมาณ ๑ เดอน โดยระบาดไปทวทงสานกงานยอยแหงนน กล มเจาหนาทอายนอยจะมอตราการตดเชอทสงกวากล มเจาหนาททมอายมาก

แหลงแพรเชอคอนาดม จากเคร องทานาเยนในสานกงาน คณภาพนาในสานกงานทผานเครองกรองแลว เมอดดวยตาเปลายงสามารถเหนตะกอนและไรนาได ผลการตรวจคณภาพนาพบวามการปนเปอนของแบคทเรยโคลฟอรม และการตรวจหาคลอรนตกคางในนาดมและนาใชกมคาตากวามาตรฐาน

นาดมในสานกงานใชนากรองเองโดยใชเครองกรองเซรามกซงไดเครองหมายผลตภณฑอตสาหกรรม ในการเตมนาในถงแตละครงจะถอดไสกรองออกมาทาความสะอาดกอนนาทเอามาใชเปนนาประปาจากถงเกบนาในถงเกบใตถนตกมฝาปดแตไมไดลอก สามารถเปดไดโดยงาย แลวจงปมนาจากถงเกบใตถนตกขนไปไวทถงเกบบนหลงคาตก ถงเกบนาบนหลงคาตกกไมมฝาปด ในใตถนตก กมถงเกบอจจาระฝงแยกอย ในบรเวณนนดวย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๘

จากการระบาดในครงน พบวาประชากรสวนใหญยงไมมภมตานทานตอเชอไวรสตบอกเสบ เอ ซงสอดคลองกบความจรงทางระบาดวทยาทวา อตราการตดเชอในประเทศพฒนาแลว ภมค มกนตอไวรสตบอกเสบ เอ ในผ ใหญจะตาลงเพราะโอกาสทประชากรในวยเดกจะมโอกาสตดเชอโดยไมปรากฏอาการของโรคจะนอยลงตามสภาพของสภาพสงแวดลอมและการสขาภบาล บรการนาประปาทกวางขวางมากขนตามลาดบทาใหประชาชนไดบรโภคนาทสะอาดขน โอกาสตดเชอตบอกเสบ เอ ในธรรมชาต กจะลดนอยลง

๓. การสอบสวนการระบาดของโรคไวรสตบอกเสบ เอ ในฐานทพเรอสงขลา ตาบลบอยาง อาเภอเมอง จงหวดสงขลาเดอนมถนายน – สงหาคม ๒๕๕๑

ในวนท ๑๖ มถนายน ๒๕๕๑ ทม SRRT อาเภอเมองสงขลา ไดรบแจงจากผ รบผดชอบงานควบคมโรคของฐานทพเรอสงขลา โรงพยาบาลฐานทพเรอสงขลา วาในวนท ๑๖ มถนายน๒๕๕๑ มกล มทหารทปวยดวยอาการตวเหลอง ตาเหลอง รวมกบอาการไข ปสสาวะสเขม จานวน ๑๘ ราย เขารบการรกษาทโรงพยาบาลฐานทพเรอ ดงนนทม SRRT อาเภอเมองสงขลารวมกบทม SRRT จงหวดสงขลา ไดดาเนนการสอบสวนโรคระหวางวนท ๑๗ มถนายน ถง ๑๒ สงหาคม ๒๕๕๑

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๘๙

๓.๑. ผ ปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลฐานทพเรอจานวน ๑๘ รายดงกลาว โดยการสมภาษณ ศกษารายละเอยดจากบตรตรวจโรคผ ปวยนอก และบนทกการรกษาผ ปวยในรวมกบการทบทวนขอมลผ ปวยยอนหลงจากระบบฐานขอมลสานกงานสาธารณสขจงหวดสงขลา โรงพยาบาลฐานทพเรอสงขลา วนท๑ มกราคม – ๑๕ มถนายน ๒๕๕๑

๓.๒. คนหาผ ปวยเพมเตม (Active case finding) โดยใชนยามผ ปวยดงน

ผ ปวยทสงสยผ ปวยทเขาขายผ ปวยทยนยน

๓.๓. ทม SRRT จงหวดสงขลา แจงขอมลเบองตนไปยงสานกงานสาธารณสขจงหวดชลบร และขอรายละเอยดขอมลเพมเตมจากสานกงานสาธารณสขจงหวดชลบร

๓.๔. ศกษาทางหองปฏบตการโดยสงตวอยางซรมของทหาร จานวน ๙๘ คน เพอตรวจหา Anti HAV IgM ดวยวธ ELFA(enzymelinked fluorescent assay) ทสถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข

๓.๕. ศกษาสงแวดลอมทฐานทพเรอสงขลา ไดแกโรงอาหารแหลงนา และสมภาษณบคคลทเกยวของในการเตรยมและปรงอาหาร

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙๐

ผลการสอบสวนเบองตนเบองตนพบวา ตงแตวนท ๑๓ มถนายน ถงวนท ๑๖

มถนายน ๒๕๕๑ มทหารสงสยวาปวยดวยอาการโรคไวรสตบอกเสบเฉยบพลน จานวน ๑๘ ราย ทกรายมอาการตวเหลองตาเหลองรวมกบอาการ ไข เบออาหาร ออนเพลย ปวดแนนทอง/ทองอด ปสสาวะสเขม ปวดจก แนนบรเวณใตชายโครงขวาและมผล SGPT ในนาเหลองมากกวา ๑๐๐ U/L โดยทยอยเขารบการรกษาทโรงพยาบาลฐานทพเรอ และจากการศกษาขอมลผ ปวยยอนหลงจากแฟมเวชระเบยนและสอบถามหวหนาฝายการพยาบาล ไดขอมลวาตงแตวนท ๑ มกราคม – ๑๒ มถนายน๒๕๕๑ ไมพบผ ปวยอาการดงกลาวมารบการรกษา

ทหารทปวยทงหมดเปนพลทหารทเดนทางมาประจาการณ ฐานทพเรอสงขลา รวมจานวน ๒๒๐ ราย มอาย ๒๑-๒๕ ป(คามธยฐานเทากบ ๒๒ ป) ตงแตวนท ๔ มถนายน ๒๕๕๑ซงทหารกล มนเปนทหารเรอทเขารบการฝกทศนยฝกนาวกโยธนอาเภอสตหบ จงหวดชลบรตงแตวนท ๒ เมษายน – ๓ มถนายน๒๕๕๑ โดยเปนทหารเรอกองประจาการ ผลดท ๔/๒๕๕๐เขารบการฝกทศนยฝกนาวกโยธน อาเภอสตหบทงสน ๑,๙๗๘นาย หลงจากนนไดเขาประจาการทหนวยตางๆ ใน ๗ จงหวดไดแก ชลบร ระยอง กรงเทพมหานคร จนทบร นราธวาส พงงาและสงขลา

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

หลงจากการคนหาผ ปวยตามนยาม พบวามผ ปวยจานวน๔๒ ราย (๑๙.๐๙%) ของพลทหารทงหมด ลกษณะทางคลนกของผ ปวย เขาไดกบโรคไวรสตบอกเสบเฉยบพลนและภายหลงมผลยนยนจากการตรวจซรม ใหผลบวกของ Anti HAV IgMจานวน ๓๐ ราย ดงนนจงยนยนไดวาผ ปวยทพบในการสอบสวนโรคครงน ปวยเปนโรคไวรสตบอกเสบ เอ ชนดเฉยบพลน

ผ ปวยโรคไวรสตบอกเสบ เอ ๔๒ ราย เปนผ ปวยทยนยน(Confirmed case) จานวน ๓๐ ราย (๗๑.๔๓%) ผ ปวยทเขาขาย(Probable case) จานวน ๕ ราย (๑๑.๙๐%) และผ ปวยสงสย (Sus-pected case) ๗ ราย ( ๑๖.๖๗%) ของผ ปวยทงหมด โดยมผ ปวยรายแรกมวนเรมปวยวนท๑๕ พฤษภาคม ๒๕๕๑ และพบผ ปวยรายสดทายเรมปวยวนท๗กรกฎาคม ๒๕๕๑

ผลการตรวจทางหองปฏบตการการตรวจซรม เพอหา Anti HAV IgM ในพลทหาร

จานวน ๙๘ คน(ผ ปวยตามนยามทคนหาจานวน ๔๒ ราย ยนยอมใหตรวจซรมจานวน ๓๗ รายและตรวจซรม ในกล มเปรยบเทยบทไมมอาการตามนยามผ ปวยจานวน ๖๑ ราย) และในรายทผลตรวจ Anti HAV IgM ใหผลลบ ไดสงตรวจซรม เพอหา AntiHAV IgG ใชวธทดสอบ ELFA จานวน ๔๗ ราย

ในการตรวจซรม พบ Anti HAV IgM สามารถวนจฉยไดวาผ ปวยมการตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ ชนดเฉยบพลนและการตรวจซรมพบ Anti HAV IgG สามารถวนจฉยไดวา ผ นน

๙๑

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

เคยมการตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ และมภมค มกนแลวจากตวอยางซรมพลทหารจานวน ๙๘ ตวอยาง ตรวจพบ Anti HAVIgM ใหผลบวก จานวน ๕๑ ตวอยาง คดเปนรอยละ ๕๒.๐๔แสดงถงการศกษานผ ปวยทมการตดเชอไวรสตบอกเสบ เอชนดเฉยบพลน รวมทงสนจานวน ๕๑ ราย

จากการสอบสวนโรคพบวามผ ปวยจานวน ๔๒ ราย ซงผ ปวยกล มดงกลาวอาศยอย ดวยกนทฐานทพเรอสตหบ ชลบรในชวงวนท ๒ เมษายน - ๓ มถนายน พ.ศ.๒๕๕๑ ซงสอดคลองกบระยะฟกตวของโรค ๑๕-๕๐ วน โดยเฉลยประมาณ ๒๘ วนและลกษณะ Epidemic curve แบบ Common source ทแสดงถงการถายทอดจากแหลงโรครวม รวมทงการรายงานของทม SRRTจงหวดชลบร ทพบการระบาดของโรคไวรสตบอกเสบ เอ ในทหารเรอทมความสมพนธกนและพกอาศยในหนวยบญชาการนาวกโยธน อาเภอสตหบ จงหวดชลบรพบผ ปวยทเปนพลทหารผลดท ๔/๒๕๕๐ เดยวกน อก ๒๑๒ นาย (การตรวจสายพนธ ไวรสตบอกเสบ เอ ของผ ปวยทงฐานทพเรอสงขลาและฐานทพเรอสตหบ ชลบร วเคราะหโดยวธ Genetic Sequencing พบวาเปนสายพนธ เดยวกน) และผลการตรวจนาจากถงพกนาดมหลงผานเครองกรอง มเชอไวรสตบอกเสบ เอ ปนเปอนดวยวธ ViralPCR ทาใหเชอไดวากล มพลทหารของฐานทพเรอสงขลาทปวยทงหมดตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ มาจากฐานทพเรอสตหบ ชลบร

๙๒

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙๓

การระบาดในประเทศไทยปพ.ศ.๒๕๕๓ป พ.ศ. ๒๕๕๓ ไดรบรายงาน ๔๖๐ ราย (รอยละ ๔.๔๖

ของโรคตบอกเสบรวม) อตราปวย ๐.๗๒ ตอประชากรแสนคนไมมผ ปวยเสยชวต ผ ปวยเพศชาย ๒๓๖ ราย เพศหญง ๒๒๔ รายอตราสวนเพศชายตอเพศหญงเทากบ ๑ : ๑

ภาคเหนอมอตราปวย ตอประชากรแสนคนสงสด(๑.๕๕) รองลงมาไดแก ภาคกลาง (๐.๘๒) ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ (๐.๓๕) และภาคใต (๐.๒๘)

จงหวดทมอตราปวยสงสด ๓ ลาดบแรก ไดแก ตราด๖.๘ ตอประชากรแสนคน รองลงมาคอ จนทบร ๕.๘๕ตอประชากรแสนคน และลพบร ๑.๑๙ ตอประชากรแสนคน

กล มอายทพบผ ปวยสงสดเทากน ๓ กล มอายคอ ๕-๙ ป๑๕-๒๔ ป และ ๓๕-๔๔ ป อตราปวย ๐.๘๓ ตอประชากรแสนคน

อาชพทมจานวนผ ปวยสงสด ๓ อนดบแรก ไดแก รบจาง๑๑๘ราย(รอยละ๒๕.๖๕) เกษตรกรรม๙๑ ราย(รอยละ๑๙.๗๘)และ นกเรยน ๗๘ ราย (รอยละ ๑๖.๙๖)

ผ ปวยอย ในเขตองคการบรหารสวนตาบล จานวน ๓๔๐ราย (รอยละ ๗๓.๙๑)

ผ ปวยรกษาท โรงพยาบาลชมชน ๒๕๒ ราย (๕๔.๗๘)โรงพยาบาลทวไป/โรงพยาบาลศนย ๑๔๔ ราย (๓๑.๓๐)

พบผ ปวยตลอดปแตใน เดอนสงหาคมมากทสด๔๘ รายและเดอนกมภาพนธนอยทสด ๒๕ ราย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙๔

อตราปวยดวยโรคตบอกเสบ เอ ในรอบ ๑๐ ปทผานมามแนวโนมคงทในป พ.ศ. ๒๕๔๘ (ค.ศ.๒๐๐๕) มอตราปวยสงทสดคอ ๓.๘๙ ตอประชากรแสนคน ในป พ.ศ. ๒๕๕๓ มอตราปวยตาสด (๐.๓๓)

ปพ.ศ.๒๕๕๔ปพ.ศ. ๒๕๕๔ (ค.ศ. ๒๐๑๑) ไดรบรายงาน ๔๕๖ ราย

รอยละ ๔.๓๓ ของผ ปวยทงหมด อตราปวย ๐.๗๑ ตอประชากรแสนคน ไมมรายงานผ เสยชวต พบผ ปวยสงสดเดอนมถนายน ๕๑ราย รองลงมาเดอนมกราคม ๕๐ราย ผ ปวยตาสดในเดอนเมษายน๒๖ ราย

ผ ปวยเพศชาย ๒๔๕ ราย เพศหญง ๒๑๑ ราย อตราสวนเพศหญงตอเพศชาย ๑ : ๑.๒

กล มอายทพบผ ปวยสงสด ๓ อนดบ แรก คอ กล มอาย๕-๙ ป อตราปวย ๐.๙๘ ตอประชากรแสนคน รองลงมาคอกล มอาย ๕๕-๖๔ ป (๐.๙๑) และ ๒๕-๓๔ ป (๐.๗๖)

สดสวนอาชพทพบ ผ ปวยสงสด ๓ อนดบแรก คอ รบจางรอยละ ๓๔.๖๕รองลงมาคอ เกษตรกรรม(๒๐.๑๘) และนกเรยน(๑๘.๖๔)

ผ ปวยสญชาตไทย รอยละ ๙๔.๙๙ รองลงมาคอ พมา(๓.๘๒) และอน ๆ (๐.๗๒)

ผ ปวยอาศยในเขตองคการบรหารสวนตาบล รอยละ๖๙.๖๙ ในเขตเทศบาล (๓๐.๓๑) ผ ปวยเขารบการรกษาทโรงพยาบาลชมชนมากทสดรอยละ ๕๒.๙๘ รองลงมาคอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙๕

โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป (๔๒.๔๘) และสถานอนามย (๔.๐๖) เปนผ ปวยนอก รอยละ ๘๗.๕๙ และผ ปวยใน(๑๒.๔๑)

จงหวดทมอตราปวยตอประชากรแสนคนสงสด ๕อนดบแรก คอจงหวดตาก (๑๔.๓๘) ตราด (๔.๙๗) จนทบร(๔.๔๖) เชยงราย (๒.๕๐) และชลบร (๒.๒๖)

มรายงานการระบาด ๑ เหตการณ เมอวนท๙ พฤษภาคม๒๕๕๔ พบผ ปวยตบอกเสบ เอ จานวน ๗ ราย เปนชาย ๕ รายหญง ๒ ราย อายระหวาง ๖-๑๓ ป ท ม.๖ ต.แมไร อ.แมจนจ.เชยงราย เรมปวยวนท ๔ พฤษภาคม ๒๕๕๔ (ค.ศ. ๒๐๑๑)ดวยอาการปวดทอง อดทอง บางรายมอาเจยนรวมดวย ทกรายมอาการตวเหลอง ตาเหลอง เขารบการรกษาทโรงพยาบาลชมชนแมจน เจาะเลอดตรวจ SGOT, SGPT มคาสงมาก แพทยวนจฉย สงสยไวรสตบอกเสบ เอ (R/O Hepatitis A) จากการซกประวตเบองตน ผ ปวยทกรายดมนายหอหนงซงผลตท ต.หวยไครอ.แมสาย สงนาดมนาใช ๓ ตวอยางท ศนยวทยาศาสตรการแพทยเชยงราย ผลตรวจไมพบเชอ สงตวอยางเลอดตรวจ ๖ ราย พบAnti HAV positiveทกราย ลกษณะการเกดโรคเปนแหลงโรครวมซงผ ปวยนาจะรบเชอมาพรอม ๆ กนในชวงสงกรานต แตไมสามารถระบ แหลงโรคได

ปพ.ศ.๒๕๕๕โรคไวรสตบอกเสบ เอ (HAV) ป พ.ศ. ๒๕๕๕ (ค.ศ.

๒๐๑๒) ไดรบรายงาน ๑,๔๙๑ ราย รอยละ ๑๕.๔ ของผ ปวยตบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙๖

อกเสบทงหมด อตราปวย ๒.๓๒ ตอประชากรแสนคน เสยชวต๑ ราย พบผ ปวยสงสดเดอนกรกฎาคม ๘๘๘ ราย รอยละ ๕๙.๕๖รองลงมาเดอนมถนายน ๑๖๔ ราย รอยละ ๑๑

ผ ปวยเพศชาย ๙๐๒ ราย เพศหญง ๕๘๙ ราย อตราสวนเพศหญงตอ เพศชาย ๑ : ๑.๕

กล มอายทพบผ ปวยสงสด ๓ อนดบแรก คอ กล มอาย๑๐ - ๑๔ ป อตราปวย ๖.๗ ตอประชากรแสนคน รองลงมาคอกล มอาย ๒๐-๓๔ ป (๓.๙๔) และ ๑๕ - ๑๙ ป (๓.๒๘)

สดสวนอาชพทพบผ ปวยสงสด ๓ อนดบแรก คอนกเรยน รอยละ ๔๒.๕๙ รองลงมาคออนๆ (๒๐.๗๙%)เกษตรกรรม (๑๖.๗๗%)

ผ ปวยสญชาตไทย รอยละ ๙๘.๙๒ รองลงมาคอ พมา(๐.๖๐%) อน ๆ (๐.๒๖%) และ ลาว (๐.๒๐%) ผ ปวยตาย ๑ รายเปนสญชาตพมา

ผ ปวยอาศยในเขตองคการบรหารสวนตาบล รอยละ๗๖.๗๒ ในเขตเทศบาล (๒๓.๐๗%) และไมระบ (๐.๒๑%)ผ ปวยเขารบการรกษาทโรงพยาบาลชมชนมากทสด รอยละ๕๗.๙๕ รองลงมาคอโรงพยาบาลทวไป/โรงพยาบาลศนย(๓๗.๙๖%) คลนก/โรงพยาบาลเอกชน (๒.๖๘%) เปนผ ปวยนอกรอยละ ๘๖.๘๕ และผ ปวยใน (๑๓.๑๕%)

จงหวดทมอตราปวยตอประชากรแสนคนสงสด ๕อนดบแรก คอจงหวดจนทบร (๔.๖๒) นครนายก (๑.๑๘) ลพบร(๐.๙๒) ฉะเชงเทรา (๐.๘๘) และชลบร (๐.๘๑)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙๗

ปพ.ศ.๒๕๕๖แนวโนมการรายงานผ ปวยดวยโรคตบอกเสบชนด เอ

ในรอบ๑๐ปทผานมา(ปพ.ศ.๒๕๔๗-๒๕๕๖) พบวามแนวโนมการเกดโรค คอนขางคงทในแตละปยกเวนในปพ.ศ.๒๕๔๘ และพ.ศ. ๒๕๕๕

ทมการระบาดของโรคแบบเปนกล มกอนทจงหวดเชยงราย และบงกาฬ ตามลาดบ ทาใหจานวนผ ปวยสงขนกวาปกตประมาณ ๔ - ๖ เทา ป พ.ศ. ๒๕๕๖ มรายงานผ ปวย ๓๖๗ราย รอยละ ๔.๔๕ ของผ ปวยโรคไวรสตบอกเสบทงหมดอตราปวย ๐.๕๗ ตอประชากรแสนคน ไมมรายงานผ เสยชวต

กล มอายทมอตราปวยสงสด คอ ๕ - ๙ป และ ๑๐ - ๑๔ ปกล มละ ๐.๘๑ ตอประชากรแสนคน รองลงมาคอ ๕๕ - ๖๔ ป(๐.๖๘) และ ๔๕ - ๕๔ ป (๐.๖๔)

พบผ ปวยไดทกเดอนตลอดทงป เดอนทพบผ ปวยสงสดคอเดอนพฤษภาคม๔๕ราย มถนายนพบผ ปวยตาสด๑๘ราย และ

ภาคทมอตราปวยสงสดคอภาคเหนอ๐.๘๖ ตอประชากรแสนคน รองลงมาคอภาคใต (๐.๗๙) ภาคกลาง (๐.๕๔) และภาคตะวนออกเฉยงเหนอ (๐.๓๔)

ปพ.ศ.๒๕๕๘ขอมลเฝาระวงโรค ตงแตวนท ๑ มกราคม ๒๕๕๘ -

๘ กนยายน ๒๕๕๘ พบผ ปวย ๒๙๙ ราย จาก ๕๔จงหวด คดเปนอตราปวย ๐.๔๖ ตอแสนประชากร เสยชวต ๐ ราย อตราสวนเพศชายตอเพศหญง ๑ : ๐.๗๕

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙๘

กล มอายทพบมากทสด เรยง ตามลาดบ คอ ๒๕-๓๔ ป(๑๘.๗๓ %) ๓๕-๔๔ ป (๑๗.๐๖ %) ๑๕-๒๔ ป (๑๖.๗๒ %)

สญชาตไทยรอยละ ๙๕.๓ พมา รอยละ ๒.๗ อนๆรอยละ ๑.๐ กมพชา รอยละ ๐.๗ ลาว รอยละ ๐.๓

อาชพสวนใหญรบจางรอยละ ๓๙.๘ นกเรยนรอยละ๑๕.๔ เกษตรรอยละ ๑๔.๗

จงหวดทมอตราปวยตอแสนประชากรสงสด ๕ อนดบแรกคอ ตาก (๖.๔๙ ตอแสนประชากร) จนทบร(๒.๘๔ ตอแสนประชากร)สมทรสงคราม (๒.๐๖ ตอแสนประชากร) ฉะเชงเทรา(๑.๘๗ ตอแสนประชากร)ชลบร(๑.๗๖ ตอแสนประชากร) ภาคทมอตราปวยสงสด คอ ภาคเหนอ ๐.๗๕ ตอแสนประชากร ภาคกลาง ๐.๖๑ ตอแสนประชากร ภาคใต ๐.๒๘ ตอแสนประชากรภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ๐.๒๒ ตอแสนประชากร ตามลาดบ

ภาคกลาง พบมากในกล มอาย ๒๕-๓๔ ป (๒๘ราย), ๓๕- ๔๔ ป (๒๕ ราย), ๔๕-๕๔ ป (๒๔ ราย),

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ พบมากในกล มอาย๓๕-๔๔ ป (๑๐ ราย), ๔๕-๕๔ ป (๑๐ ราย), ๒๕-๓๔ ป (๑๐ ราย),

ภาคเหนอ พบมากในกล มอาย๑๕-๒๔ ป (๑๙ราย),๒๕- ๓๔ ป (๑๓ ราย), ๔๕-๕๔ ป (๑๒ ราย),

ภาคใต พบมากในกล มอาย ๓๕-๔๔ ป (๖ ราย),๒๕-๓๔ ป (๕ ราย), ๔๕-๕๔ ป (๔ ราย)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๙๙

บทท ๓ ไวรสตบอกเสบ บ

ไวรสตบอกเสบ บแมวาบลมเลอรกและคณะ จะพบสวนของอาณภาค

ของไวรสตบอกเสบ บ ตงแตป พ.ศ. ๒๕๐๖ แลวกตาม แตกวาเดนและคณะจะพบอาณภาคทสมบรณกเมอป พ.ศ. ๒๕๑๓ซงในขณะนนเรยกกนวา “อาณภาคของเดน (Dane particle)”ซงอนทจรงแลวกคอ อาณภาคทสมบรณของไวรสตบอกเสบ บนนเอง ขนาดของไวรสตบอกเสบบจะโตกวาไวรสตบอกเสบ เอเกอบเทาตว คอขนาดเสนผาศนยกลางเทากบ ๔๒ นาโนเมตรภายในอาณภาคทสมบรณนจะพบสวนประกอบทสาคญ ๔ สวนดวยกนคอ

๑. สวนของอาณภาคแกนกลาง (core) มสมบตเปนแอนตเจนเรยกสนๆ วา “ซ แอนตเจน”ซงมขนาด ๒๗ นาโนเมตรภายในแกนกลางของ ซ แอนตเจนนจะมกรดนวคลอคชนดดออกซ นวคลอค ทเรยกกนงาย ๆ วา “ดเอนเอ (DNA)” ซงแตกตางกบไวรสตบอกเสบ เอโดยสนเชง นอกจากนในแกนกลางจะยงมเอนซยม “ดเอนเอ โพลเมอเรส” ดวย จะตรวจไมพบซ แอนตเจนในเลอด เพราะจะมเปลอกห มอย เปลอกทวานนคอ “เอส-แอนตเจน” ดงนนการตรวจซงพบเฉพาะเอสแอนตเจน ซ-แอนตเจน จะซอนอย ภายใน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐๐

๒. สวนประกอบของไวรสทเปนเพยงโปรตนของไวรส ทเซลลตบสรางขนเพอเปนเปลอกห ม ไมมสวนของยนสของไวรสอย เลย สวนประกอบนเนองจากอย ทพนผวของไวรสจงเรยกวา “เซอรเฟซ แอนตเจน” (surface antigen) หรอเรยกสน ๆ วา “เอส-แอนตเจน (s-Antigen, s-Ag)” มผ พยายามเรยกเปนภาษาไทยวา “แอนตเจนพนผว” เหมอนกน แตผ นพนธมความเหนวา ถาจะเรยกวา “เอส-แอนตเจน” จะชวยใหทานผ อานเขาใจไดงายกวา จงขอใชคานตอไป

รปลกษณของ เอส-แอนตเจนจะปรากฏอย ๒ รปแบบแบบแรกเปนรปรางทรงกลมขนาดเสนผาศนยกลาง

ประมาณ ๒๐ นาโนเมตรแบบทสองเปนรปทรงแทงเสนผาศนยกลางประมาณ

๒๐ นาโนเมตร ความยาวไมแนนอน อาจยาวไดตงแต ๕๐ ถง๒๐๐ นาโนเมตร

เอส-แอนตเจนนไมมยนส จงไมสามารถจะเพมจานวนและไมสามารถทจะทาใหเกดการตดเชอได แตมคณสมบตทจะกระต น ใหรางกายสรางภมค มกนโรคได(immunogenic) ดงนนในการทาวคซน จะใช “เอส-แอนตเจน”นเองในการนาไปผลตเปนวคซนตอไป

เฉพาะสวนของ S จะสรางโปรตนสาหรบพนผวเปลอกนอก (surface protein) ตรงสวนนจะประกอบไปดวยยนสยอยลงไดอก ๓ สวน ยอยคอ S gene, PreS2 และ PreS1

โครงสรางของHBsโมเลกลเลก หรอsmall proteinไดแกHBsAg และ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

โมเลกลขนาดปานกลางหรอmiddle proteinไดแกPreS1และ PreS2

สาหรบ HBs subtype มแอนตเจนรวม (common anti-genic determinant) กนทกสบทยปคอ แอนตเจน a determinantมแอนตเจนทตางสบทยปกนอย อก ๔ ชนดคอ y, d, w, และ r

เมอแสดงเปนสบทยป กจะแสดงลกษณะของแอนตเจนรวม และแอนตเจนตางเขาไปรวมกน เชน adr, adw, ayr และayrแตละสบทยปทกลาวมาทงหมดน ยงจะแยกเปนสบทยปยอยๆตอไปไดอก เชน adw2, adw4, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4 เปนตนสบทยปตางๆ เหลาน จะใชประโยชนในทางวทยาการระบาดเพอสอบสวนโรควาเชอไวรสตบอกเสบ บ ระบาดมาจากทใดและระบาดตอไปยงภมภาคใด

สบทยปทพบแพรระบาดในประเทศไทยม subtypedeterminant ad

สบทยปทระบาดในประเทศทางตะวนตกม subtypedeterminant ay

สบทยปทแตกตางกนเหลาน รางกายของผ ตดเชอไวรสตบอกเสบ บ สามารถสรางแอนตบอดขามสบทยปกนได (crossprotection) จงไมเปนปญหาทางดานวคซนทใชปองกนโรค เชนวคซนทผลตจากสบทยป ay กสามารถปองกนโรคในประเทศไทยทเปนสบทยป adได แตสบทยปกมความสาคญทางดานวทยาการระบาดเทานน

๑๐๑

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๓. “อ-แอนตเจน” เปนโปรตนอกชนดหนงทพบในเลอดของคนบางคนทตรวจพบ “เอส-แอนตเจน” ในเลอดเทานนโปรตนชนดนมกจะเกาะอย กบโปรตนอน ๆ ในซรมของมนษยไมพบวาแอนตเจนนตดอย กบ “เอส-แอนตเจน” หรอ “ซแอนตเจน” เปนโปรตนของไวรส ถามเชอไวรสเปนจานวนสงมาก ๆ ในเลอด จงจะตรวจพบ “อ-แอนตเจน” ดงนนถาตรวจพบ“อ” แสดงวามแนวโนมทจะแพรเชอไดในอตราทสงมาก

๔. ดเอนเอ โปลเมอเรส เปนเอนซยมพบอย ในแกนกลาง (core) ของอาณภาคของเดน สามารถตรวจพบไดในซรมของผ ท“เอส-บวก” บางราย มกพบรวมกบ “อ-แอนตเจน”

หากตรวจพบ “อแอนตเจน” ถอวาเปนเครองหมายชบงวาจะแพรโรคไปยงผ อนไดในอตราทสง โดยเฉพาะในสตรตงครรภมโอกาสแพรโรคไปส ทารกในครรภไดสงมาก

สรป เพอปองกนการสบสน ขอใหทบทวนใหเขาใจตวแอนตเจน

ซ แอนตเจนเอส แอนตเจนอ แอนตเจนดเอนเอ โปลเมอเรส

๑๐๒

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐๓

แอนตบอดตอแอนตเจนชนดตาง ๆ ไดแก๑. แอนต-ซ จะพบไดในเลอดเรวกวาแอนตบอดชนด

อน ภายหลงทมการตดเชอ ไมมคณสมบตในการค มกนโรคจะตรวจพบตอไปไดอกหลายปภายหลงการตดเชอ

๒. แอนต-อ จะปรากฏในระยะตอมาจากแอนต-ซเมอโรคทเลาสวนใหญจะพบแอนต-ซ และอ-แอนตเจนกจะหายไป

๓. แอนต-เอส พบชากวา ๒ ชนดแรก ตรวจพบไดภายหลงการตดเชอเปนสปดาห หรอเปนเดอน มกเกดขน

เอส-แอนตเจนแบบทรงแทง

เอส-แอนตเจนแบบทรงกลม

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐๔

เอส แอนตเจน

ซ แอนตเจน

ดเอนเอ โปลเมอเรส

เดน อาณภาค

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐๕

ประมาณ ๓ เดอน ซงในขณะนน เอส-แอนตเจนหายไปจากเลอดแลว มคณสมบตปองกนมใหตดเชอ ไวรสบ ซาอก จะพบอย เปนเวลานานหลาย ๆ ป หลงการตดเชอ

เพอความเขาใจขอใหด แผนภมประกอบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐๖

ภาพแสดงการทางานของแอนตบอดอกษรY หมายถงแอนตบอดกาลงจบกบแอนตเจนทง HBsAG

และแอนตเจนของ Dane particle

(ภาพประกอบสวนหนง ดดแปลงมาจาก Jawet GE และคณะ Review of MedicalBacteriology, ed 14, Lange Marazen 1980)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐๗

ตารางท ๓. ชอทใชเรยกไวรสตบอกเสบทง เอ และ บ, แอนตเจนและแอนตบอดตอไวรสทง ๒

HAV ไวรสตบอกเสบชนด เอ (Hepatitis A virus)Anti-HAV แอนตบอดตอไวรสตบอกเสบชนด เอHBV ไวรสตบอกเสบชนดบ (Hepatitis B virus) ขนาด ๔๒ นาโนเมตร

ทเคยเรยกวาอาณภาคของเดน (Dane particle)HBsAg Hepatitis B surface antigen, แอนตเจนทพบบนผวนอกของ

อาณภาคของเดน (Dane particle) และพบอย ทอาณภาครปทรงกลมขนาดเลกและรปแทง จะขอเรยกเปนภาษาไทยสน ๆ วา แอนตเจน“เอส”

HBcAg Hepatitis B core antigen, แอนตเจนทพบอย ในแกนกลางของอาณภาคของเดน (Dane particle) เรยกสน ๆ วาแอนตเจน “ซ”

HBe Ag Hepatitis B e antigen พบรวมกบการตดเชอ hepatitis B เรยกสน ๆวา แอนตเจน “อ”

anti-HBs แอนตบอดตอ hepatitis B surface antigen หรอ “แอนต-เอส”anti-HBc แอนตบอดตอ hepatitis B core antigen หรอ “แอนต-ซ”anti-HBe แอนตบอดตอ e antigen หรอ “แอนต-อ”

ความทนทานของไวรสตบอกเสบชนด บเชอไวรสตบอกเสบ บ เปนเชอทคงทนตอสภาพ

แวดลอมตาง ๆ ไดด ทนทานกวาไวรสตบอกเสบ เอ การทจะทาลายเชอ จะทาไดดงนคอ

๑. ความรอน นาเดอด ๑๐๐oซ หรอนงท ๑๒๑oซภายใตความดน ๑๕ ปอนดตอหนงตารางนว (เรยกวาเครองนง“ออโตเคลฟ”- autoclve) ประมาณครงชวโมง หรอต อบรอน๑๗๐ ๐ ซ ประมาณ ๑ ชวโมง

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐๘

๒. กาซ อธลน ออกไซด๓. สารเคม

- โซเดยม ไฮโปคลอไรด (นายาไฮโป ๐.๕%) นาน๑๗-๓๐ นาท

- ฟอรมาลน ๔๐ % นาน ๑๒ ชวโมง- ฟอรมาลน ๒๐% ใน ๗๐% อลกอฮอล นาน ๑๘

ชวโมง

ตารางท ๔. เปรยบเทยบลกษณะตาง ๆ ของตบอกเสบจากไวรส เอ และไวรส บ

ตบอกเสบ เอ ตบอกเสบ บ

ตนเหต ไวรส HAV (Heparnavius) ไวรส HBV (Hepardnavirus)ความทนทาน ไวตอความรอน ตมเดอดจะตาย คอนขางจะทนตอความรอนการตดตอ สวนใหญโดยการกนอาหาร สวนใหญโดยการฉด,

นาทมเชอ (Fecal-oral) การรวมเพศระยะฟกโรค ๑๕-๕๐ วน ๕๐-๑๘๐วนอายทปวย มกเปนในเดก, วยหน มสาว มกเปนในผ ใหญอาการนา มกเปนปบปบ เฉยบพลน มกคอยเปนคอยไป มกไมมไข

มกมไขกอนตวเหลอง, ตาเหลองการดาเนนโรค ผ ปวยเดกสวนใหญจะหายขาด อาจเปนตบอกเสบเรอรงการเปนพาหะ อาจเปนพาหะเรอรง ประมาณรอยละ ๕-๑๐ ของผ ปวย

เปนพาหะเรอรงอตราตาย ตาในเดก สงในผ ใหญ สงทงเดกและผ ใหญการเปนมะเรงตบ ไมพบ สง โดยเฉพาะหากตดเชอตงแต

อายยงนอย ตงแตเดกเลกการปองกน ฉดเซร มหรอวคซนปองกน ฉดวคซนและอมมโนโกลบรน

การสขาภบาลและอนามยทด ตรวจคดเลอดทศนยบรการโลหตการตรวจทาง ระดบเอนซยมระดบสงอย ระดบจะสงนานเปนเดอนหองปฏบตการ ประมาณ ๑-๔ วน คงท

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๐๙

หมายเหตแอนตเจน เปนชอทใชเรยกชอสารใดกตาม ซงมก

จะเปนโปรตนทสามารถชกนาใหรางกายตอบสนองในการสรางแอนตบอด และสามารถทาปฏกรยาจาเพาะกบแอนตบอดนน ๆ ได

แอนตบอด เปนช อใชเรยกสารโปรตนในเลอดทเกดจากการตอบสนองของรางกายตอแอนตเจน แอนตบอดสวนใหญอย ในซรมสวน “แกมมา โกลบลนส” ซงทาหนาทเกยวกบภมตานทานของรางกาย ดงนนจงเรยกวา อมมโนโกลบลน (Immunity = ภมตานทาน)

ในบทความน จะกลาวถงเรองของตบอกเสบรวม ๆตงแตจากไวรสตบอกเสบ เอ ไปถงไวรสตบอกเสบชนดอนๆ ทพบแลว ซงแตเดมเรยกชอรวมๆ ชวคราววา ไวรสตบอกเสบไมใชเอ ไมใชบ เพอใหเกดความเขาใจมากขน จะขอเปรยบเทยบตามตารางเปรยบเทยบลกษณะทสาคญระหวางตบอกเสบทเกดจากไวรสตบอกเสบเอ และไวรสตบอกเสบบ

การจาแนกเชอไวรสตบอกเสบ บ ออกไปเปน ๔ สบทยปรปลกษณทง ๓ แบบมแอนตเจนทตางกนและท

เหมอนกน กลาวคอม determinant ซงปรากฏอย บน HBsAg อย ๓ ดเทอรมแนนทดวยกน คอ a, d (y), w (r)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๐

ตารางท

๕.ขอ

แตกต

างกนร

ะหวาง

ตบอก

เสบ เอ

ตบอก

เสบ บ

และต

บอกเส

บไมใช

เอ ไม

ใชบ

ตบอก

เสบ เอ

ตบอก

เสบ บ

ไมใช

เอไมใ

ชบ๑.

ชอเดม

อนเฟค

เชยส เ

ฮปาไต

ตสซร

ม เฮป

าไตตส

ไมมช

อเดม

(Infec

tious h

epatiti

s)(Se

rum he

patitis

)๒.

วธตด

โรคสว

นใหญ

โดยก

ารกน

ตดได

หลายท

างสา

คญ๒

แบบ

ทางอ

น ๆ กไ

ดแตไ

มสาค

ญ๑.

โดยก

ารถายเ

ลอด ห

รอฉด

ยา๒.

ทางน

าบรโภ

ควธ

อน ๆ

ไมสา

คญ๓

การระ

บาด

ระบา

ดอยาง

กวางข

วางแล

ะปร

ะปราย

ประป

รายระ

บาดป

ระปร

าย๔.

ระยะ

ฟกตว

ของโร

ค๑๕

-๕๐ว

น(เฉล

ย๑เดอ

น)๔๐

-๑๘๐ว

น๑๕

-๑๘๐ว

น(เฉ

ลย๙๐

วน)

(เฉลย

๕๐วน

)๕.

อายข

องผ ป

วยตด

โรคได

ทกอาย

แตมก

จะเปน

ในเดก

ตดโรค

ไดทก

อาย

ทกอา

ย จะ

ผนแป

รไปต

ามสภ

าพการ

สขาภ

บาล

มกจะ

เปนใน

วยหน

มสาวผ

ใหญ

๖.อาก

ารของ

โรคอาก

ารนา

มกเปน

ปบปบ

คอย ๆ

มอาก

ารทละ

เลกทล

ะนอย

เหมอน

ชนดบ

แตอาก

ารออน

อากา

รของ

โรคเก

ยวกบ

อวยว

ะอน

ไมม

มไดห

ลายโรค

แตอาก

ารออน

เชอไ

วรสปร

ากฏใน

เลอด

เพยงระ

ยะสน

ๆนา

นเปนส

ปดาห

-เดอน

แตอาก

ารไมแ

นนอน

การด

าเนนโ

รคสน

ยาวนา

นอา

จยาวน

าน,แต

อากา

รออน

ภาวะ

แทรก

ซอน

มนอย

และไ

มรนแ

รงมห

ลายป

ระกา

รและ

มกจะ

รนแร

งมไ

ดแตอ

าการอ

อน๗.

อตราต

ายตา

กวา ห

นงตอ

พนปร

ะมาณ

๑-๑๐ต

อรอย

คลายบ

แตนอ

ยกวา

๘.กา

รเปนพ

าหะ

ไมเปน

ประม

าณรอ

ยละ๕

-๑๐พบ

ไดบา

ง๙.

สมรรถ

ภาพต

บเสอ

ม๑-๓

สปดา

หแลว

ปกต

เสอมป

ระมา

ณ๑-๖

เดอน

เสอมอ

ย นาน

แตสน

กวา บ

๑๐.

การรก

ษาไม

มยาจา

เพาะ

เชนกน

เชนกน

(กาลง

พฒนา

ยารกษ

า)ปร

ะคบป

ระคอ

ง,รกษ

าตาม

อาการ

๑๑.

มะเรง

ตบไม

เกยวข

องเชอ

วากอม

ะเรงต

บไม

ทราบ

๑๒.

การปอ

งกนห

ลง สม

ผสโรค

ฉดแก

มมาโก

ลบลน

สได

ผลชน

ดธรรม

ดาไมไ

ดผล

ไมได

ผลฉด

วคซน

ไดผล

ไดผล

ยงไมม

วคซน

ฉดวค

ซนปอ

งกนไ

วลวงห

นาได

ผล๙๕

%

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๑

ดเทอรมแนนททเหมอนกนคอ a-determinant และ อก๒ ดเทอรมแนนททแตกตางกนคอ d หรอ y และ w หรอ r

จากดเทอรมแนนททปรากฏ จงทาใหจาแนกไวรสตบอกเสบ บ ออก ไปได๔ สบทยปดวยกนคอadw, ayw, adr และayr ซงจะมประโยชนในการศกษาทางวทยาการระบาดของโรคตบอกเสบ บ ในภมภาคตางๆ

ลกษณะทางเวชกรรมระยะฟกตวของโรค ประมาณ ๑-๖ เดอน โดยเฉลย

ประมาณ ๒-๓ เดอนวถทางการรบเชอไวรสตบอกเสบ บ และประเดนหลก

ทสาคญ๑. โดยผานทางบาดแผลทผวหนง (percutaneous route)

เปนวถทางหลกทสาคญ๑.๑. การไดรบการถายเลอดหรอไดรบผลตภณฑจาก

เลอด๑.๒. จากการถกเขมฉดยาทปนเปอนเชอไวรสตบอกเสบ

บ ทมแทงตาเอาโดยบงเอญ หรอดวยความประมาท สะเพราเลนเลอ

๑.๓. ถกแมลงดดเลอดบางชนดกดเอา เชน เรอด (bedbug) เฉพาะในบางภมภาค บางประเทศเทานน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๒

๒. วธอนๆ นอกเหนอไปจากวธท ๑. (Non-percuta-neous route) นบวาเปนวถทางรอง

๒.๑. การรวมเพศสมพนธกบผ ตดเชอตบอกเสบ บ(มเชอในนาลาย นากาม)

๒.๒. การฟอกเลอด หรอลางไต๒.๓. การตดเชอจากมารดา-ส -ทารก๒.๔. เลอดของผ ต ดเชอหรอผ ท เปนพาหะเรอรง

กระเดน เขาปากหรอตา๒.๕. ใชของใชรวมกนเปนเวลานาน เชน แปรงสฟน

มดโกนหนวด เขมฉดยา และของมคมอนๆ เชน กรรไกรตดเลบ (manicure)

๒.๖. การใชอปกรณแทงผานผวหนงรวมกนการใชเขมสกตามกระแสนยมของคนบางกล มการเจาะหเพอใสตางหตามกระแสนยม ฯลฯสกควเพอความสวยงาม (tattoo)การปกเขมเพอการรกษาความเจบปวดหรอการ

รกษาโรคตามแผนเวชศาสตรจน (acupuncture) โดยทวไปเมอไดรบเชอและตดเชอ อาจแบงประเภท

ของการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ ออกไปได ๓ ลกษณะ ๓ประเภทดวยกน คอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๓

ประเภทท ๑ การตดเชอประเภทมอาการของโรคตบอกเสบชดเจน อยางเฉยบพลน(Acute hepatitis B infection)ประมาณ ๒๕% ของผ ตดเชอจะดาเนนโรคเปนไปในประเภทนคอมอาการของโรคตบอกเสบทชดเจน และประมาณ ๙๙% จะหายขาด อกประมาณ ๑% จะดาเนนโรคตอไป อาจมอาการรนแรงจนอาจถงแกชวตจาก fulminant hepatitis ได

ประเภทท๒ ยงจาแนกยอยไปไดอก๒ ประเภทยอยคอประเภทท ๒.๑ การตดเชอประเภท self-limited ท

ตรวจไมพบ HBsAgการตดเชอประเภทนจะไมปรากฏอาการของโรคตบ

อกเสบ จะตรวจไมพบ HBsAg ในซรมหรอในเลอด แตจะพบ anti-HBsไดภายหลงทไดรบเชอไวรสตบอกเสบ บ โดยวธใดวธหนงanti-HBs ทตรวจพบน จะสงไดอย รวดเรวและคงอย ไดนาน นอกจากน ยงตรวจพบ anti-HBc ดวย แตพบไดในระดบทตาๆ และหายไปไดไดเรวกวา anti-HBs การตรวจพบ anti-HBs และตรวจพบ anti-HBc นเปนหลกฐานทแสดงวาผานการตดเชอมาแลว

ประเภทท ๒.๒ การตดเชอประเภท self-limited และตรวจพบHBsAg

การตดเชอประเภทน จะไมปรากฏอาการของโรคตบอกเสบ แตจะตรวจพบ HBsAg เสมอในเลอด โดยเฉพาะอยางยงภายหลงทไดรบเชอไวรสตบอกเสบ บ ในสปดาหท ๑-๖ จน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๔

กระทงถงประมาณสปดาหท ๒๐ นอกจากพบ HBsAg แลวยงตรวจพบแอนตเจนชนดอนของไวรสตบอกเสบ บ เชน Daneparticles, DNA-polymerase แตจะพบไดในระยะทาย ๆ ของระยะฟกตวของโรค ซงระดบของHBsAg ไดสงขนมากแลว anti-HBc จะพบในชวง ๓-๕ สปดาห หลงจากทพบ HBsAg ในซรมหรอในเลอด หรอกอนมอาการของโรคตบอกเสบเลกนอย

anti-HBc นบไดวาเปนเครองหมายทบงชวามการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ หรอHBVโดยจะมระดบสงมากขนในชวงเวลาทHBsAg เรมลดระดบลง

anti-HBc จะตรวจพบไดนานหลายปสวน anti-HBs อาจพบได ในระหวางทพบ viral antigen

ในกระแสเลอด (antigenemia) และในระยะทHBsAg ไดหายไปจากกระแสเลอดแลว และอย ไดนานเปนป

anti-HBs มบทบาททสาคญในการตานหรอปองกนการตดเชอ โดยเฉพาะตอสบทยปเดม หรอสบทยปทแพรระบาดอย ในภมภาคนนๆ และตอสบทยปอนๆ ทมปฏกรยาขามพวก(cross reaction) กนไดเหมอนกน

ประเภทท๓ การตดเชอประเภทยาวนานเรอรง เรยกวาPersistent infection หมายถงการตดเชอ ทตรวจพบ HBsAg ในกระแสเลอดอย ไดยาวนานเกน ๖ เดอนขนไป และมกนาไปส การตดเชอเรอรงตอไปแตไมปรากฏอาการของโรคตบอกเสบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๕

บคคลทตดเชอประเภทน เปนบคคลทเรยกวา พาหะเรอรง หรอ chronic carrier หรอ persistent infectionเปนแหลงแพร เชอทสาคญมาก เพราะในโลกนมบคคลประเภทพาหะเรอรงอย ในยคทยงไมมวคซนปองกนโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บ จานวนนบหลายรอยลานคนแตความชกนไดเรมลดลงหลงยคทมการใชวคซนปองกนโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บ และมการนาไปใชในประชากรทวไป

การตดเชอประเภทยาวนานเรอรง ทเรยกวา Persistentinfection น เกดขนโดยมปจจยเขามาเกยวของ เชน

- ความรนแรงเมอเรมเปนโรค- ขนาดปรมาณของเชอไวรสทไดรบเขาไป- วถทางทไวรสเขาส รางกาย- ปจจยเกยวกบภมค มกนของผ ทไดรบเชอไป- ผ ทมภมค มกนเสอมหรอภมค มกนบกพรอง หรอผ

ทมโรคประจาตวอย กอนแลว (Down’s syndrome, lepromatousleprosy, chronic lymphocytic leukemia, diabetes mellitus, peopleliving with HIV etc.)

ลวนแตเปนปจจยเกยวของไดทงนนอาการของโรค ทเกดจากการตดเชอประเภทมอาการ

ของโรคตบอกเสบชดเจน อยางเฉยบพลน (Acute hepatitis Binfection) นน จะมอาการเชนเดยวกนกบตบอกเสบ เอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๖

ภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบบ จะมผลตามมาไดดงตอไปน๑. Acute hepatitis infection โรคตบอกเสบเฉยบพลน

มอาการชดเจน๑.๑ Early replicative phase of infection ฟนจาก

โรคตบอกเสบ ตวไมเหลอง ตาไมเหลอง แตในซรมยงตรวจพบHBsAg. และ ยงตรวจพบ HBV ดวย (HBsAg +ve. และ HBV+ve)

๑.๒ Later non-replicative phase of infectionในซรมยงตรวจพบ HBsAg. แตในซรมจะตรวจไมพบ HBV(HBsAg +ve. แต HBV -ve)

๒. หายจากอาการของโรคตบอกเสบ จาแนกไดอก ๒ประเภทยอย

๒.๑ การตดเชอประเภททเรยกวา Self-limitedหายจากตบอกเสบเอง และตรวจไมพบ HBsAg (HBsAg -ve)

๒.๒ การตดเชอประเภททเรยกวา Self-limited หายจากตบอกเสบเอง แตยงตรวจพบHBsAg (HBsAg +ve)

๓. การตดเชอประเภทยาวนาน Persistent infectionหมายถงการตดเชอ ไมมอาการ ทตรวจพบ HBsAg +ve ในเลอดไดนานกวา ๖ เดอนขนไป ถอวาเปนพาหะเรอรงหรอ chroniccarrier

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๗

ไวรสตบอกเสบ บ ภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบ บ ไมเพยงแตจะม เพม

ปรมาณของอาณภาคของเชอไวรส แตจะมการเพมจานวนของอาณภาคทไมสมบรณของไวรสดวย คอจะมแต HBsAgโดยไมม HBcAg , DNA polymerase หรอ HBV DNA

อาณภาคทไมสมบรณเหลาน จะไมแพรเชอตดตอแตกมความสามารถในการกระต นรางกายใหเกดภมตานทานโรคได

สาหรบแอนตเจนชนดท๓ คอHBeAg จะตรวจพบไดในซรม ของผ ปวยขณะทม ไวรสตบอกเสบ บ(HBV)ในปรมาณทสงในกระแสไหลเวยน ดงนนหากตรวจพบ HBeAg เมอใดยอมแสดงวา ในกระแสไหลเวยนม HBV ในปรมาณสงและแพรเชอตดตอสงดวย

HBeAg จะหายไปในขณะท ระดบเอนซยมตบในซรมมระดบสงสด แต HBsAg จะตรวจพบไดตลอดเวลาทมอาการปวย และจะหายไปเมอหายจากอาการปวย

ในบางรายมเหมอนกนทหายจากโรคตบอกเสบแลว (ตวไมเหลอง ตาไมเหลอง ระดบเอนซยมตบปกต)แตHBsAgยงตรวจพบไดอกนาน เปนเดอน ไมไดแสดงวาโรคยงดาเนนอย ตอไป เพยงแตวา มการขจดไวรสจากกระแสเลอดไดชาไปในรายนน ดวยเหตน จงมคาทใชเรยกวา early replicative phaseof infection ซงหมายความวา เปนระยะทตรวจพบไดทง HBsAg

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๘

และ HBV ในซรม และคาวา later non- replicative phase ofinfection คอระยะทตรวจซรมพบไดเฉพาะ HBsAg แตไมพบHBV

การสนองตอบของรางกายในการสรางแอนตบอดตอแอนตเจนทงสามชนดนนนน (HBsAg, HBcAg, HBeAg)จะเปนไปดงน

Anti-HBcAb จะปรากฏใหตรวจพบได กอนเกดอาการปวยไมนาน หรอเมอเรมมอาการปวยแลว พอเขาส ระยะทมอาการปวยชดเจน ดซาน ตวเหลองตาเหลอง ผลการตรวจอาจไมแนนอน

Anti-HBcAb นน จะมทง IgM และ IgG ในการวนจฉยโรคตบอกเสบเฉยบพลน จากไวรสตบอกเสบ เอ ใหยดถอการตรวจพบ Anti-HBc IgMAb .ในซรมเปนหลก

Anti-HBeAb จะตรวจพบไดในขณะท HBeAgใหผลลบ แอนตบอดนจะหายไปเรวในเวลาชวเวลาเปนเดอน

Ant-HBsAb จะปรากฏเมอหายจากโรค และรางกายสามารถขจด HBsAg ออกไปไดแลว แตกจะมชองโหวระหวางการทยงตรวจพบ HBsAg และการปรากฏของ ant-HBsAb อย เปนชวงระยะเวลาสนๆ (window period) มอย บางเหมอนกน

ในผ ปวยบางราย (ประมาณ ๑๐%) มการขจด HBVไดเรวมาก ขณะเรมมอาการและเรมดซานใหม ๆ กจะตรวจไมพบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๑๙

HBsAg แลว จงทาใหมการวนจฉยผดพลาดไปวาเปน NANBhepatitis ได

วทยาการระบาด ในประเทศไทยขอมลเฝาระวงโรค ตงแตวนท ๑ มกราคม ๒๕๕๘ - ๑๑

กนยายน๒๕๕๘ พบผ ปวย๔,๗๒๓ ราย จาก ๗๕จงหวด คดเปนอตราปวย ๗.๒๕ ตอแสนประชากร เสยชวต ๐ ราย อตราสวนเพศชายตอเพศหญง ๑ : ๐.๗๑

กล มอายทพบมากทสด เรยงตามลาดบ คอ ๔๕-๕๔ ป(๒๓.๕๒ %) ๓๕-๔๔ ป (๒๒.๘๗ %) ๒๕-๓๔ ป (๑๙.๕๙ %)

สญชาตไทยรอยละ ๙๗.๕พมารอยละ ๑.๕ อนๆ รอยละ๐.๔ กมพชารอยละ๐.๓ ลาวรอยละ๐.๑ จน/ฮองกง/ไตหวนรอยละ๐.๑ เวยดนามรอยละ ๐.๐

อาชพสวนใหญ รบจางรอยละ ๓๙.๘ เกษตรรอยละ๒๗.๒ ไมทราบอาชพ/ ในปกครองรอยละ ๑๐.๔

จงหวดทมอตราปวยตอแสนประชากรสงสด ๕ อนดบแรกคอ เลย (๓๐.๕๗ ตอแสนประชากร) ฉะเชงเทรา (๒๙.๔๘ตอแสนประชากร) นครปฐม (๒๙.๑๘ ตอแสนประชากร)ปราจนบร (๒๖.๒๙ ตอแสนประชากร) กาแพงเพชร (๒๒.๓๔ตอแสนประชากร) จงหวดทไมมผ ปวยคอจงหวดสมทรสงครามยะลา

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒๐

ภาคทมอตราปวยสงสด คอ ภาคเหนอ ๘.๖๒ ตอแสนประชากร ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ๗.๖๘ ตอแสนประชากรภาคกลาง ๗.๐๗ ตอแสนประชากร ภาคใต ๔.๙๑ ตอแสนประชากร ตามลาดบ

ภาคกลาง พบมากในกล มอาย ๔๕-๕๔ ป (๓๖๑ราย), ๓๕-๔๔ ป (๓๒๙ ราย), ๕๕-๖๔ ป (๓๑๔ ราย),

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ พบมากในกล มอาย๔๕๕๔ ป (๔๑๕ ราย), ๓๕-๔๔ ป (๓๙๘ ราย), ๒๕-๓๔ ป (๓๑๕ราย),

ภาคเหนอ พบมากในกล มอาย ๓๕-๔๔ ป (๒๔๓ราย), ๔๕-๕๔ ป (๒๓๕ ราย), ๒๕-๓๔ ป (๒๒๔ ราย),

ภาคใต พบมากในกล มอาย ๓๕-๔๔ ป (๑๑๐ ราย),๔๕-๕๔ ป (๑๐๐ ราย), ๒๕-๓๔ ป (๘๘ ราย)

ประเทศไทย คาดวาคนไทยประมาณ ๑-๒ ลานคนตดเชอไวรสตบอกเสบบ และจะมผ เสยชวตจากมะเรงตบราว๒๕๐,๐๐๐ คน ในอนาคต สาหรบไวรสตบอกเสบบ นน มวธการตดเชอคลายกบไวรสเอชไอว โดยสามารถตดตอไดงายกวาการตดเชอเอชไอวถง ๑๐๐ เทา และมอตราการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ สงกวาอตราการตดเชอเอชไอวในคนไทยถง ๕ เทาซงปจจบนมประชากรไทยประมาณ ๒.๖ ลานคนทมการตดเชอไวรสตบอกเสบบชนดเรอรง สถานการณโรคไวรสตบอกเสบบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

ป ๒๕๕๖ ทผานมา พบผ ปวยทงสน ๖,๒๒๗ ราย แตพบผ เสยชวต ๑๐ ราย  ภาคทมอตราปวยสงสดคอ ภาคเหนอ

กล มชายทมเพศสมพนธกบชายและสาวประเภทสองเปนกล มเสยงทมโอกาสตดเชอไวรสตบอกเสบ บ (สานกสารสนเทศ, ๒๕๕๖) นอกจากจะเปนประชากรกล มเปราะบาง

๑๒๑

ผ ปวยโรคมะเรงตบ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

และเขาถงยากแลว ยงพบวายงมความเสยงสงและมโอกาสตอการตดเชอไวรสตบอกเสบบรวมดวย มความสมพนธกบการตดเชอเอชไอว เนองจากวธการตดเชอคลายกน

จากสถตของไทย พบวา เลอดทไดรบบรจาคมาทงหมดจะมเลอดตดเชอประมาณ ๒% ทงเชอเอชไอว ไวรสตบอกเสบบและไวรสตบอกเสบซ จานวนนเกอบ ๑๐๐% มาจากกล มบคคลทมพฤตกรรมทางเพศแอบแฝง โดยเฉพาะกล มชายรกชาย

ปจจบนประชาชนยงมองขามอนตรายของโรคไวรสตบอกเสบบ  เนองจากผ ปวยสวนใหญจะไมแสดงอาการและเขาใจวาโรคนเปนโรคทไมนากลวจงละเลยในการดแลรกษา ทสาคญคอ ผ ปวยบางรายไมร ตววาตดเชอไวรสตบอกเสบบ และกล มนเปนกล มทเสยงตอการตดเชอเอชไอวไดดวย ถาขาดองคความร เกยวกบโรคไวรสตบอกเสบบ อาจทาใหตดเชอไวรสตบอกเสบบไดและมโอกาสแพรเชอส บคคลอนๆไดดวยทาใหประเทศชาตตองสญเสยทรพยากรอนสาคญทจะพฒนาประเทศชาตไดในอนาคต

๑๒๒

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒๓

การรกษาโรคไวรสตบอกเสบเรอรงจากไวรสตบอกเสบ บเมอแพทยวนจฉยวา เปนโรคไวรสตบอกเสบ บ เรอรง

มขอพจารณาในการรกษา กเพอทจะปองกนมใหเกดอนตรายจากการทเซลลตบจะถกทาลายมากขน และปองกนการแพรเชอไปผ ทอย ใกลชดตอไป หลกในการรกษามดงตอไปน

๑. การใชยาตานไวรส มยาใหเลอกใชอย หลายขนานเชน lamivudine, adefovir, telbivudine, entecavir และ clevudine

๒. ใช pegylated interferon สารอนเตอรเฟอรอนInterferon alfa-2b (Intron A). 

๓. การผาตดเปลยนตบ

เนองจากผ นพนธ ไมไดเปนแพทยฝายรกษาโดยตรง(Clinician) จงใครขอแนะนาใหทานผ อานไดปฏบตตามหนงสออางองของสมาคมโรคตบแหงประเทศไทย ซงไดรวบรวมแพทยผ เชยวชาญโรคตบในประเทศไทย ไดชวยกนเรยบเรยงขนจะเหมาะสมกวา ซงหนงสอดงกลาวมการพมพเผยแพรไวแลว

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒๔

“แนวทางการดแลรกษาผ ปวยไวรสตบอกเสบ บ และ ซ เรอรงในประเทศไทย ป ๒๕๕๘”

พมพครงท ๑ มถนายน ๒๕๕๘สมาคมโรคตบแหงประเทศไทยเลขท ๑๕๗๕/๑ ชน ๔ อาคารชยสงวนถนน เพชรบรตดใหม มกกะสน ราชเทวกรงเทพมหานคร ๑๐๔๐๐และทานอาจตดตามไดทางออนไลนทwww.thasl.org/.../25.Thailand%20guideline%20 for%20

management%20.

และยงมภาพเลอนแบบ สไลด ใหเกบบนทก (upload)เอาไวสอนไดท

“แนวทางการดแลรกษาผ ปวยไวรสตบอกเสบบ และ ซเรอรง”www.slideshare.net/UtaiSukviwatsirikul/ss-39144664๑๖ ก.ย. ๒๕๕๗ - แนวทางการดแลรกษาผ ปวยไวรสตบ

อกเสบบและซเรอรง ในประเทศไทย ป ๒๕๕๕ โดย แหลงขอมล สมาคมโรคตบแหงประเทศไทย

๑. หนงสอคาแนะนาในการรกษาโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบบ ขององคการอนามยโลก ฉบบปรบปรงลาสดเดอนมนาคม ๒๕๕๘ ดงมรายละเอยดททานจะบนทกเกบเอาไวศกษาและปฏบตตามไดตามรายละเอยดดงน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒๕

- Guidelines for the prevention, care and treatment ofpersons with chronic hepatitis B infection

Publication detailsNumber of pages: 166Publication date: March 2015Languages: EnglishISBN: 978 92 4 154905 9

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒๖

๒. คาแนะนาขอปฏบตในการรกษาโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบบ และ ซ โดย สมาคมโรคตบ

ทานอาจตดตามไดทางออนไลนทww w. thas l .o r g / . . . / 25 .Tha i la nd%20gu ide l in e%

20for%20management%20

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒๗

๓. องคการอนามยโลก ฉบบปรบปรงลาสดเดอนพฤษภาคม ๒๕๕๘ พมพออกเผยแพรเมอเดอน เมษายน ๒๕๕๙ซงทานจะตดตามเกบบนทกเอาไวศกษาและปฏบตตามได

WHO. Guidelines for the prevention, care and treatmentof persons with chronic hepatitis B infection. Geneva Switzerland:World Health Organization; May 12, 2015

๔. องคการอนามยโลก ฉบบปรบปรงลาสดเดอนพฤษภาคม ๒๕๕๘ พมพออกเผยแพรเมอเดอน เมษายน ๒๕๕๙ซงทานจะตดตามเกบบนทกเอาไวศกษาและปฏบตตามได

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒๘

WHO. Guidelines for the Screening, care and treatmentof persons with chronic hepatitis C infection. Geneva Switzerland:World Health updated version April 2016 Guidelnes http://who.int/hepatitis/publications/hepetitis-c-guidelines/en/

๕. สมาคมโรคตบอเมรกน ไดจดทาขอแนะนาในการปฏบตรกษาผ ปวยโรคตบอกเสบเรอรง จากไวรสตบอกเสบ บฉบบปรบปรงและไดรบการรบรองลาสดเมอเดอนสงหาคม๒๕๕๘ ลงพมพเผยแพรในวารสาร Hepatology ฉบบออนไลนซงผ ทสนใจจะเกบบนทกไวศกษารายละเอยดไดจาก AASLDGuidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B

https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hep28156.pdf

ในหนงสอคาแนะนาแนวทางปฏบตขององคการอนามยโลกฉบบปรบปรงลาสดเดอนพฤษภาคม ๒๕๕๘ พมพออกเผยแพรเมอเดอน เมษายน ๒๕๕๙ ไดเนนประเดนสาคญดงน

ขอแนะนาในการปฏบตรกษาโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บ ฉบบน เนนประเดนสาคญดงตอไปน

- การใชวธการทดสอบทไมทะลทะลวงทไมย งยาก๒-๓ วธ (a few simple non-invasive tests) เพอทจะประเมนสภาพของโรคตบ ในการทจะนาไปพจารณาวา ผ ปวยจะตองการการรกษาหรอยง

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๒๙

- ผ ทจะไดรบการจดลาดบทจะไดรบการรกษาในลาดบแรกคอ ผ ปวยโรคตบแขง ซงเปนขนตอนทดาเนนโรคกาวหนาทสดของโรคตบอกเสบ

การใชยาทมความปลอดภยสงและประสทธภาพสง ๒ขนาน คอ tenofovir และ entecavir ในการนาไปรกษาโรคตบอกเสบเรอรงจากไวรสตบอกเสบบ และการเฝาตดตามระวงดวยการทดสอบทไมย งยากในการตรวจหามะเรงตบ หรอการประเมนผลวา การรกษาไดผลหรอไม หรอจะตองยตการรกษา

ความจาเปนเปนพเศษ สาหรบบคคลกล มจาเพาะ เชนบคคลทมภาวะตดเชอเอชไอวรวม ทงเดกและผ ใหญ และหญงมครรภ จะตองนาไปพจารณาเปนรายเฉพาะ

ขอแนะนาในการใชยาทง ๒ ขนาน กมอย แลว ในหลายประเทศโดยใชชอยาเจเนอรค ทราคายอมเยา ในสหรฐจะมคาใชจายเพยง ๕ เหรยญสหรฐตอเดอน “เนองจากจะตองรกษากนจนตลอดชวต จงมความจาเปนทจะตองใหผ ปวยทกรายไดเขาถงยาใหไดในราคาทยอมเยา

การรกษาดวยยา สามารถทจะยดอายผ ปวยทอย ในภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบ บ กจรง แตกมความจาเปนทจะตองจดการปองกนมใหมผ ตดเชอรายใหมดวย องคการอนามยโลกแนะนาวาเดกทกคนจะตองไดรบการฉดวคซนปองกนโดยวคซนเขมแรกใหไดรบเมอแรกคลอด ในบางประเทศโดยเฉพาะในอาเซย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๓๐

อตราการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ ลดลง จากการฉดวคซนอยางกวางขวางใหแกเดก ความทาทายลาดบตอไปกคอ การเพมขดความสามารถในการฉดวคซนปองกนตบอกเสบ บ ใหไดทวโลก

วถทางการตดเชออกทางหนงกคอ การนาเอาอปกรณการแพทยมาใชซาอก โดยเฉพาะเขม และกระบอกฉดยาองคการอนามยโลกไดนามาตรการใหมออกมาใชเมอไมนานมานในดานความปลอดภยในการฉดยา อนจะชวยในการปองกนภาวะตดเชอรายใหมไดดวย ตดตามมาจากขอแนะนาในการปฏบตรกษาโรคตบอกเสบ บ แลว องคการอนามยโลกกไดจดการทาขอแนะนาในการปฏบตรกษาโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ ซ เปนฉบบแรก ออกมาดวย

ยาทง ๒ ขนาน tenofovir และ entecavir ทนยมแนะนาใหใชในขอแนะนาน เปนยาทมความเสยงตามากในการทเชอจะดอตอยา ใชกงาย เพยงวนละเมด และมฤทธขางเคยงตาทง ๒ขนานจะหาซอไดโดยเปนยาเจเนอรค และยา tenofovir กเปนยาทใชในการรกษาภาวะตดเชอเอชไอวดวยการทดสอบทไมใชวธการทะลทะลวงทองคการอนามยโลกแนะนานนคอ การทดสอบเลอดโดยวธ APRI – aspartate aminotransferase [AST]-to-platelet ratio index และอกวธคอการสะแกน Transientelastography เชน FibroScan

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๓๑

บทท ๔ ไวรสตบอกเสบทไมใช เอ และ ไมใช บทงหมด จาก ซ-จ ไวรสทท และไวรส เซน

ในจนสเฮปาซไวรสน มอย สมาชกหนงทกอโรคตบอกเสบในสนข และอกสมาชกหนง อาจกอโรคตบอกเสบในมาและยงมสมาชกอกหลายชนดทกอโรคไดใน คางคาว และในสตวแทะดวย

อาณภาคของไวรสตบอกเสบ ซ จะประกอบขนดวยใจกลางเปนสารพนธกรรม (อารเอนเอ) ลอมรอบดวยเปลอกห มทเปนโปรตนทรงลกบาสก ๑๖ เหลยมปกปองอย ทเรยกวาทรง“icosahedral” และยงมเปลอกห มรอบอกชนหนง เปนไลปด หรอไขมน ทไดมาจาก เซลลเจาบาน (โฮสท) ทเปลอกไขมน เปนสารไลปดรวมอย กบโปรตน หรอเรยกชอเสยใหมวา “ไลโปโปรตน”นนจะมอย ๒ ชนดดวยกนเรยกวา E1 และ E2

E1 จะทาหนาท ทาใหสบยนตรวมกน (fusogenicsubunit)สวน E2 จะทาหนาท ไปจบกบรเซพเตอรของเซลล (thereceptor binding protein)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๓๒

ไวรสตบอกเสบ ซไวรสตบอกเสบ ซ (Hepatitis C virus เรยกชอยอวา HCV)

ไวรสตบอกเสบ ซ เปน “ไวรสอารเอนเอ-สายเดยวโพสตฟ เซนส” ทมขนาดเลก (๕๕-๖๕ นาโนเมตร) มเปลอกห ม

สงกดอย ใน family Flaviviridae. genus Hepacivirusกอใหเกดโรคตบอกเสบไดในมนษย เรยกวา โรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ ซ

Hepatitis C virus (จากวกพเดย พจนานกรมเสร)

การจาแนกเปนสบทยปโดยอาศยความแตกตางกนในลกษณะของสารพนธกรรม

ของเชอไวรสตบอกเสบ ซ ทเพาะได ภายในสปชยสน จงจาแนกตอไปอกได ๗ จโนทยป (๑-๗)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๓๓

ภายในจโนทยป ยงอาจจาแนกตอไปอกไดเปนควาสสปชยส (quasispecies) ซงกโดยอาศยความแตกตางกนของสารพนธกรรมอกเชนกน

ความแตกตางกนในสารพนธกรรมแตละจโนทยปจะมนวคลโอไทด แตกตางกนอย ประมาณ ๓๐-๓๕%

แตละสบทยปภายในจโนทยปนน จะมนวคลโอไทดแตกตางกนออกไปอย ระหวาง ๒๐-๒๕%

สบทยป1a และ 1bจะพบวาแพรกระจายอย ทวโลก และเปนเหตกอโรคอย ประมาณ ๖๐% ของผ ปวยไวรสตบอกเสบ ซ

ไดอะแกรมแสดงโครงสรางของไวรสตบอกสบ ซ (จากวกพเดย พจนานกรมเสร)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๓๔

ความสาคญทางดานเวชกรรมของจโนทยปจโนทยปทกลาวถงนน จะมความสาคญเชงการ

ตอบสนองในการรกษาดวยสารอนเตอรเฟอรอน และระยะเวลาในการรกษาดวยสารดงกลาว

จโนทยป ๑ และ ๔ จะตอบสนองในการรกษาดวยอนเตอรเฟอรอนนอยกวาจโนทยปอน (๒, ๓, ๕ และ ๖) ระยะเวลาในการรกษาดวยอนเตอรเฟอรอนในผ ปวยจโนทยป ๑ และ๔ คอ ๔๘ สปดาห หากเปนจโนทยป ๒ และ ๓ จะใชเวลาเพยง๒๔ สปดาหเทานนกพอ

การคงอย ในการตอบสนองของไวรสตบอกเสบ ซ(Sustained virological responses) ในผ ปวยจโนทยป ๑ จะตอบสนองตอการรกษาได ๗๐%, ๙๐% ในการตอบสนองตอการรกษาของไวรสจโนทยป ๒ และ ๓, ๖๕% ของจโนทยป ๔และ ๘๐% ของจโนทยป ๖

ในผ ปวยเชอสายมาจากแอฟรกา หากตดเชอไวรสจโนทยป ๑ หรอ ๔ จะมความสามารถในการขจดไวรสใหหมดไปไดตากวา

จโนทยป ๑ และ ๔ มการแพรระบาดทบซอนกนอย ในแอฟรกาตะวนตกและแอฟรกากลาง

ภาวะตดเชอแตละจโนทยป จะไมสรางภมตานทานขามจโนทยปกน และยงอาจมการตดเชอทงสองจโนทยปรวมกนไดอกดวย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๓๕

ลกษณะอาการกวาง ๆ ของไวรสตบอกเสบ ซอาการเรมแรก ไมแสดงอาการเฉพาะของโรค คอม

อาการของระบบทางเดนอาหารแลวจงมอาการดซานตามมาแลวในผ ปวยสวนใหญ อาการกจะคอย ๆ ดขน

ระยะฟกตว ตงแต ๒ – ๒๖ สปดาห เฉลยตงแตไดรบเชอเขาไปจนเรมมอาการ หรอเรมมระดบเอนซยมตบสงขนจะกนเวลาประมาณ ๘ สปดาห

ในรายทมอาการรนแรงถงตายนน (fulminant hepatitis)มกจะเปนการตดเชอในลกษณะตดเชอตอยอดสมทบ (super-infection) ในผ ปวยทเปนพาหะไวรสตบอกเสบ บ เรอรง

สรปลกษณะทางเวชกรรม โดยทวไป โรคมความรนแรงนอยกวาอาการของ

ผ ปวยตบอกเสบ บ เปนการตดเชอททาใหปวยมอาการไมหนกนก

จงไมตองการการรกษาในโรงพยาบาล ผ ปวยสวนหนง กล มไมใหญนก อาจดาเนนโรค

กลายเปนโรคโลหตจางอะพลาสตค มโอกาสเปนโรคตบอกเสบเรอรงในอตราทสงกวา

มภาวะแทรกซอนทรนแรงทเกดจากตบอกเสบเรอรงมากกวาการตรวจทดสอบทางหองปฏบตการ ระดบสงสดของเอนซยม ALT (alanine aminotrans-

ferase) จะมระดบตากวาโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เอ และ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

ไวรส ตบอกเสบ บ แตจะมระดบสงขน และตาลงบางเปนพกๆในระหวางการดาเนนโรค

การแพรระบาดการแพรระบาดของไวรสตบอกเสบ ซ แพรระบาด

โดยทางเลอดเทานน การแพรทางเพศสมพนธ หรอแพรจากมารดา-ส ทารกนน นบวามความเสยงตา กล มทมความเสยงสงไดแกผ ตดสารเสพตดโดยการฉด (injecting drug users –IDUs)บคคลทไดรบการถายเลอด และในบางโอกาส คอบคคลทไดรบการรกษาโดยการลางไต, ตดเชอในโรงพยาบาล (nosocomial)การขลบหนงห มปลายอวยวะเพศ การสกดวยเขมททาความสะอาดไมถกตอง และการฝงเขมอะคพงเจอร

ในเขตรอน การแพรโดยแมลงดดเลอด บางชนด การถกแมลงกด กมผ ตงขอสงสยเอาไวดวย

วคซนปองกนตบอกสบจากไวรสตบอกเสบ ซยงไมม กาลงอย ระหวางการพฒนา

การรกษาโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ ซ (HCV)มการคนพบวธการรกษา HCV นน เรมมาตงป พ.ศ.

๒๕๓๒ (๑๙๘๙) หลกการในการรกษาครงแรกนน ใชชววตถinterferon-alpha ซงเปนสารไซนโทไคน ทเซลลสรางขนเมอมการตดเชอไวรสนนเอง เมอฉด interferon-alpha เขาผวหนง

๑๓๖

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

สารนจะไปยบยงการแบงตวของ HCV เซลลทตดเชอไปชวยปรบสภาพของเซลลตบได (Parekh PJ, Shiffman ML. The roleof interferon in the new era of hepatitis C treatments. Expert RevGastroenterol hepatol 2014; 8 6;649-56.) การเพมยา ribavirinเขาไปในแผนการรกษาทาใหอตราการหายจากโรค HCV ดขนการเพมชวสาร interferon ทผานกระบวนการเตม polyetheleneglycol pegylation(เรยกชอใหมวา pegylated inferferon) ชวยขยายเวลากงชพของชวสาร interferon ออกไปได การรกษาดวย pegy-lated inferferon/ribavirin นน ผ ปวยจะทนการรกษาไมใครไดเพราะมผลขางเคยงสงทาใหอตราการหายลดลงเหลอเพยง ๔๐%- ๖๕% เทานนเอง ทงนขนอย กบจโนทยปของไวรสตบอกเสบ ซทกอโรค, สภาพตบเปนตบแขงหรอไม และภาวะตดเชอเอชไอวของผ ปวยและประสบการณทเคยไดรบการรกษามาแลว

ความกาวหนาในการรกษาพฒนาจากการทนาเอายาใหมเขามาใชรกษา ทเปนยาททาหนาทยบยงการแบงตวของไวรส HCV เอง

ซงเรยกยากล มนวา Direct Acting ant-vital Drugsเรยกชอสนๆวา DAAs ซงจะม งเปาไปขดขวางการทาหนาทของจโนม ๓ ชดของไวรส HCV กลาวคอ

NS3/4A protease,NS5A, และ

๑๓๗

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

NS5B RNA-dependent polymeraseยากล มนจะนาส ภาวะทเรยกวา “high sustained viro-

logical resposes-SVRs” ไดมากกวาการรกษาทม interferonเปนพนฐาน เวลาทใชยารกษาสนลง บรหารยาโดยการกนไดและยงมผลขางเคยงนอยวาดวย

ยาแตละขนานในกล ม DAAs น มผลในการรกษาทตางกน ผลตอไวรสจโนทยปทตางกน ผลขางเคยงกตางกน และจะตองคานงถง ปฏสมพนธตอยาขนานอน (drug-drug interactions-DDIs) ทนามาใช รวมกนดวย เพราะในการรกษาตองใชยามากกวา ๑ ขนาน รวมกน DDAs ร นแรกทนามาใช (first generation)เปนยาจาพวก protease inhibitors ๒ ขนานคอ broceprevir และteleprevir ซงเคยใชรวมกบ interferon/ribavirin มาแลวนนเองอยางไรกตาม เมอใชในรายทผ ปวยดาเนนโรคไปมากแลวจะมผลขางเคยงสง

DDAs ร นท๒ ทนามาใช (second generation) เปนยาทม“high sustained virological resposes-SVRs” ทสงขน มความปลอดภยมากขน และยงนาไปใชรกษารวมกบ interferon/ribavirinไดดวย

ตงแตตลาคม ๒๕๕๘ มยาทไดรบการรบรองใหนามาใชรกษา HCV แลว ๘ ขนานดงนคอ

Protease (NS3/4A) inhibitors - Asunaprevir,Paritaprevia และ simeprvir

๑๓๘

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

NS5A inhibitord - Dactaslasvir, Ledipasvir และOmbipasvir

Polmerase (NS5B) inhibitors, nucleoside analque -Sofosbuvir Polmerase (NS5B) inhibitors, non-nucleoside analque– Dasabvir

ในป พ.ศ. ๒๕๕๙ มยาทคาดวานาจะไดรบการรบรองใหนามาใชรกษา HCV อก ๒ ขนานดงนคอ

Protease inhibitors – Grazoprevir (MK5172)NS5A inhibitor Elbasvir (MK-8742)ยา ๒ ขนานดงกลาวน สานกงานบรหารอาหารและยา

สหรฐไดรบรองใหใชรกษาโรคอนไดแลว ยงมยาอก ๒ ขนานทกาลงอย ในการศกษาทดลองรกษาทางคลนกในเฟสท ๓ และมแนวโนมทนาจะไดผลดในการรกษาคอ

GS-5816 (Velpatasvir) – NS5A inhibitor และGS-9857 – protease unhibitor

เอกสารคาแนะนาขององคการอนามยโลกฉบบนมความละเอยดมาก และมความยาวมากถง ๑๖๖หนา กระดาษพมพ เอ ๔ ผ นพนธนามาถายทอดใหทราบทงหมดไมไดขอแนะนาใหทานทสนใจไดตดตามคนหาศกษาเองจะเหมาะทสด

๑๓๙

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔๐

ไวรสตบอกเสบ ด (HDV)ไวรสตบอกเสบ ด

ไวรสตบอกเสบดน hepatitis D virus (HDV) บางครงเรยกชอวา Hepatitis delta virus เปนไวรสอารเอนเอทมเปลอกห มมรปลกษณเปนวงกลม ไดรบการยอมรบวาเปนไวรสบรวารหนวยยอย (subviral satellite) เพราะจะเพมจานวนไดกเมอมไวรสตบอกเสบ บ (HBV) อย ดวยเทานน ตนเองทาหนาทเปนบรวารเทานน

การแพรเชอตดตอกจะเกดขนพรอม ๆ กบการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ ทแยกใหเขาใจกนวา เปนการตดเชอรวม(co-infection) หรอเปนการตดเชอสาทบการตดเชอตบอกเสบ บเรอรงทมอย แลว หรอไปสมทบในกรณผ ท เปนพาหะของไวรสตบอกเสบ บ อย เดมแลว ในกรณนจงเรยกกนวาเปนการตดเชอตอยอดสมทบ หรอ ซเปอร อนเฟคชน (super-infection)

คาอธบาย๑. Co-infection: ตดเชอรวม หมายถง การทมผ ปวย ปวย

เปนโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บ แบบเฉยบพลนอย แลวและมการตดเชอไวรสตบอกเสบ ด อย ดวย รวมกนไปดวยพรอม ๆ กนไปควบค กนไปพรอม ๆ กน

๒. Superinfection ตดเชอตอยอดสมทบ หมายถง การทบคคลทเปนพาหะเรอรงอย กอนแลว และมการตดเชอไวรสตบอกเสบ ดเพมเขาไปอกในภายหลง (ไวรสบมากอน ไวรสดตามมาทหลง)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔๑

ไมวาจะเปนการตดเชอในลกษณะการตดเชอรวม (co-infection) หรอเปนการตดเชอในลกษณะตอยอดสมทบ กตาม(super-infection) จะมผลกอภาวะแทรกซอนทรนแรงกวาโรคทเกดจากการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เดยวๆ แตเพยงอยางเดยว

ภาวะแทรกซอนทรนแรงทกลาวถงนน อาจจะเปนในภาวะตดเชอปจจบนแลวนาไปส ภาวะตบวาย (liver failure) หรอในภาวะตดเชอเรอรงอาจนาไปส ภาวะตบแขง (cirrhosis) ไดอยางรวดเรว และยงมโอกาสดาเนนโรคตอไปจนกลายเปนมะเรงตบในการตดเชอรวมไปกบไวรสตบอกเสบ บแลว ไวรสตบอกเสบ ดจะทาใหมอตราตายสงขนไดมาก ในกรณตบอกเสบเรอรงไวรสตบอกเสบ ด จะไปเพมโอกาสใหดาเนนโรคตอไปเปนมะเรงตบ(liver cancer) ไดงายขนดวย

อตราตายจากไวรสตบอกเสบ ด จะสงกวาไวรสตบอกเสบชนดอนๆทงหมด คอสงถงประมาณ ๒๐%

ไวรสตบอกเสบ ด เปนไวรสขนาดเลก มรปพรรณสณฐานกลมเสนผาศนยกลาง ๓๖นาโนเมตร มเปลอกห มชนนอก

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔๒

เปนโปรตนผวเปลอกห มของไวรสตบอกเสบ บ ทง ๓ ชนดดวยกน คอทมชอวา large, medium, และ small hepatitis B surfaceantigens และมไลปด (ไขมน) ของโฮสท ลอมรอบ นวคลโอแคพสดชนใน

สาหรบนวคลโอแคพสดนน ประกอบดวย อารเอนเอวงกลมเสนเดยวจานวน ๑,๖๗๙ หนวยของนวคลโอไทดและแตละจโนมมโมเลกลของเฮปาไตตส ด แอนตเจน (HDAg) อย ประมาณ ๒๐๐ อณ แอนตเจนทอย ทตรงกลาง ของ HDAg จะทาหนาท จบอารเอนเอ เอาไว ทาใหเกดปฏสมพนธกนหลายอยางและตรงบรเวณทเปนขดเกลยวทเรยกวา coiled-coil regionทปลายN terminus ของ เฮปาไตตส ด แอนตเจน (HDAg) นน จะเปนตวสอชกนา

จโนมรปกลมของไวรสเฮปาไตตส ด จะเหมอนกบไวรสของสตว เพราะวามGC nucleotide content ในปรมาณสง

HDV genome ทมอย จะทาหนาทเปนเปลอกห ม ปดนวคลโอไทดเสนเดยว เนกาตฟ เซนสเอาไว ประมาณรอยละ ๗๐ของสายนวคลโอไทด จะทาใหเกดจโนมทมลกษณะบางสวนเปนอารเอนเอทรงแทงเสนค (a partially double-stranded, rod-likeRNA structure) การทมจโนมทมนวคลโอไทดจานวนประมาณ๑๗๐๐ นวคลโอไทดน จงถอวาเปนไวรสทกอในสตวขนาดเลกทสด จงมผ เสนอเอาไววา ไวรสตบอกเสบ ด น เปนคลาสหนง

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔๓

ของไวรสกอโรคในพชทเรยกวา“ไวรอยด - viroids”ซงจะม ขนาดเลกกวาอาณภาคของไวรสปกตเสยอกแอนตเจนเดลตา

ขอแตกตางทสาคญระหวางไวรอยด กบ HDV กคอ ไวรอยดไมสามารถสงเคราะหโปรตนไดเลย สวน HDV จะสรางโปรตนไดชนดหนง ทเรยกวา HDVAg ซงจะสรางขน ๒ รปแบบคอ ขนาดใหญและขนาดเลก (a 27kDa large-HDAg, และ a small-HDAg of24kDa) สวนปลายหรอ N-terminals ของโปรตนทง ๒จะเหมอนกน จะมความแตกตางกนตรงท ตาแหนง the C-terminal–ของ the large HDAg จะมปรมาณกรดอะมโนมากกวา ๑๙ อณ

การแพรเชอตดตอวถทางกา รแพรเชอกเปนไปในทานองเดยวกนกบไวรส

ตบอกเสบ บภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบ ด กจะจากดอย เฉพาะ

ในกล มเสยงทจะตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เทานน โดยเฉพาะอยางยงผ ตดยาฉดเสพตด และผ ไดรบปจจยการแขงตวของเลอด (clotting factor)

ระยะฟกตว เชนเดยวกบตบอกเสบ บ ลกษณะอาการของโรคมกจะรนแรงกวาตบอกเสบจากไวรสชนดอนๆ อาการอาจแบงไปได ๓ ระยะคอ ระยะกอนเหลอง ระยะเหลอง และระยะฟนโรค

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

ระยะกอนเหลอง (pre-icteric stage) ระยะนจะกนเวลาประมาณ ๓-๗ วน ผ ปวยจะเรมดวยอาการออนเพลย คลนไสอาเจยน มไข ตรวจทดสอบทางหองปฏบตการพบวามระดบ เอนซยมตบ (ALT) สงกวาปกต

ระยะเหลอง (icteric stage) เมอผานระยะเรมแรกไปแลวไขจะลดลงส ระดบปกต อาการคลนไสอาเจยนจะยงไมหมดไปผ ปวยจะมปสสาวะสเขมขน อจจาระสซด เทา ตาเหลอง ตวเหลองมดซานและตรวจทดสอบทางหองปฏบตการพบวามระดบbilirubin และระดบเอนซยมตบจะสงขนกวาปกต

ระยะฟนโรค (convalescent stage) เมอตบอกเสบลดลงอาการเบออาหาร และคลนไส จะเรมดขนกอน แตจะยงมอาการออนเพลย งวงเหงา ตอไปอก เปนเวลาอกหลายสปดาห อาการดซานกเรมดขน

ผ ปวยตบอกเสบจากไวรส ดน มโอกาสทจะดาเนนโรคตอไปจนกลายเปนโรคตบอกเสบเรอรง และบางรายกจะดาเนนตอไปเปน fulminant hepatitis ได เนองจากเปนการตดเชอรวมควบไปกบการดาเนนโรคจะเรวและรนแรงกวาผ ปวยโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บ แตเพยงอยางเดยว และเปนโรคตบแขงไดในอตราทสงกวาดวย ทสาคญอกประการหนงกคอ ถาเปนการตดเชอแบบ co-infection ผ ปวยมกจะมอาการเฉยบพลน และสามารถกาจดเชอออกไปไดเรวกวาการตดเชอแบบ super-

๑๔๔

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔๕

infection ซงระยะฟกตวของ super-infection จะสนลงมากกวาอาการกเฉยบพลนกวา รนแรงกวา และเปนตบแขงเรวกวาดวย

ไวรสตบอกเสบ อ

ไดบรรยายโรคตบอกเสบจากไวรสมาแลว๔โรคแลวคอโรคตบอกเสบจากไวรส ตบอกเสบ เอโรคตบอกเสบจากไวรส ตบอกเสบ บโรคตบอกเสบจากไวรส ตบอกเสบ ซโรคตบอกเสบจากไวรส ตบอกเสบ ดลาดบตอไปนจะไดกลาวถงโรคตบอกเสบจากไวรส

ตบอกเสบ อ

ไวรส ตบอกเสบ อ หมายความวาอยางไรไวรส ตบอกเสบ อ เรยกชอสนๆวา HEV เปนไวรสกอ

โรคตบอกเสบในมนษย มคณลกษณะเฉพาะตวคอเปนไวรสโพสตฟ เซนซ อารเอนเอสายเดยว (a positive-sense single-stranded RNA) จดวางตวเปนลกบาศกชนด “อโคสะฮดรล”(icosahedral virus) มขนาดสารพนธกรรมขนาดเทากบ ๗.๕กโลเบส (7.5 kilobase genome) แพรตดตอโดยการกนเขาในทางปาก (a fecal-oral transmission route) ไดมการรายงานบนทกไวเปนครงแรก เมอป พ.ศ. ๒๔๙๘ จากการระบาดครงแรกท

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

กรงนวเดลฮ ประเทศอนเดย ขณะนมวคซนปองกนตบอกเสบ อแตไดรบการจดทะเบยน จาหนายไดแลวเฉพาะในประเทศจนซโรทยป, จโนทยป, สบทยป ของไวรสตบอกเสบ อ

ไวรสตบอกเสบ อ มอย เพยง ซโรทยปเดยว แตกสามารถจาแนกยอยตอไปไดอก โดยอาศยความแตกตางกนในการลาดบซเควนซของนวคลโอไทดของจโนม จากซโรทยปออกไปเปน๔ “จโนทยป” และจากจโนทยป ยงจาแนกยอยตอไปอก เปน“สบทยป”ไดดงน

จโนทยป ๑ จาแนกตอไปไดอก ๕ สบทยปจโนทยป ๒ จาแนกตอไปไดอก ๒ สบทยปจโนทยป ๓ จาแนกตอไปไดอก ๑๐ สบทยปจโนทยป ๔ จาแนกตอไปไดอก ๗ สบทยป

ลกษณะทางชวโมเลกลเดมทไวรสตบอกเสบอ ไดรบการจดไวในสกล family

Caliciviridae จนส genus Orthohepevirus ตอมาไดรบการปรบปรงใหมใหอย ในสกล family Hepeviridae

ไวรสตบอกเสบ อ เปนไวรสทมอาณภาคขนาดเลก ไมมเปลอกห ม (a small non-enveloped particle) จโนมความยาว๗,๒๐๐เบส เปน a polyadenylated single-strand RNA moleculeเมอป พ.ศ. ๒๕๕๒ ไดมรายงานการจดลาดบประมาณ ๑,๖๐๐

๑๔๖

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔๗

ซเควนซของไวรสตบอกเสบ อ ทงของมนษย และของสตว และจะคนหาไดใน open-access sequence databases

หลายสปชยสของจนสตาง ๆ เหลาน สามารถกอการตดเชอได ทงในมนษย ในสตว ไดแก สกร หมปา กวาง หนแรทกระตาย และสตวปก

ความทนทานของไวรสตบอกเสบ อการศกษาทดลองในหองปฏบตการดานความทนทาน

ของไวรสตบอกเสบ อ มความทนทานคงสภาพในการตดเชอ(infectivity) ไดไมด

ทอณหภม๔๐ ซ ไวรสตบอกเสบ อ จะเสยสภาพดงกลาวภายในเวลา ๔-๕ วนเทานน แตกคงสภาพในนา บรโภคคงสภาพไดนานกวาเปนระยะเวลาหนง

การแพรระบาดจงผานทางการปนเปอนในนาบรโภคเปนวถหลก

การปน เหวยงดวยความเรวรอบสง (ultracentrifugation)ทาใหอาณภาคของไวรสแตกสลายได

ทางดานความรนแรงในการกอโรค ไวรสตบอกเสบ อจะกอความรนแรงสงกวาไวรสตบอกเสบ เอ ประมาณถง ๕-๑๐เทา โดยทมอตราตายเฉลยประมาณ ๑-๓% (อตราตายของตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เอ ๐.๑ %– ๐.๔%)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔๘

การทาความสะอาดภาชนะทใชในการบรการอาหารและการตมเดอดจะเปนวธทาลายเชอไวรสตบอกเสบ อ ในอาหารและนาดมได

แมวา โรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ จะเปนโรคเกดขนในลกษณะเฉยบพลน แตกเปนโรคทหายเองได และในประเทศทางตะวนตกเปนโรคทมอตราปวย/ตายตากตาม แตกเปนโรคทมความเสยงสง ในกล มผ คนทมภมค มกนตา คอจะมอตราปวย/ตายสงขน ในกล มทไดรบการผาตดเปลยนอวยวะและไดรบยากดภมค มกน immunosuppressive medication เพอปองกนปฏกรยาสลดอวยวะใหมทงนน มโอกาสทจะดาเนนโรคตอไปเปนโรคตบอกเสบเรอรงได นอกเหนอไปกวานน ในบคคลทสมบรณแขงแรงปกต หากปวยเปนโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อแลว จะทาใหสมรรถภาพในการทางานเสอมลงการดแลสมาชกในครอบครวไดไมด และจะมปญหาเรองจดการประกอบอาหารในครอบครว การรบประทานอาหารรวมกน มกรณอย บางทโรคจะมความรนแรงและอตราปวย/ตายสงขนไดถง ๒% ในทางเวชกรรม โรคนเปรยบไดคลายโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ เอ และหากสตรตงครรภปวยเปนโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ กมโอกาสเปนโรคทรนแรงอนนาไปส ภาวะตบวาย และตายไดโดยเฉพาะอยางยงหากตงครรภในระยะไตรมาสท๓

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๔๙

ลกษณะทางเวชกรรมของโรคระยะฟกตวประมาณ ๓ ถง ๘ สปดาห

ลกษณะทางเวชกรรม อาการและอาการแสดงจาแนกออกไปได ๓ ลกษณะ๑. การตดเชอไมปรากฏอาการ๒. การตดเชอปรากฏอาการเฉยบพลน๓. การตดเชอปรากฏอาการเรอรง๑. การตดเชอไมปรากฏอาการผ ปวยสวนใหญจะตรวจพบไดวาตดเชอไวรสตบอกเสบ

อ ในการสารวจตรวจคนทางวทยาการระบาดคนหาผ ปวยทไดรบประทานผลตภณฑอาหารททาจากสกรทไมไดทาใหสกดพอรวมกนกบผ ปวยทมอาการตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ(HEV)ซงการทดสอบซรมตวอยางตรวจ โดยวธการทดสอบ reversetranscription-PCR การวเคราะหระดบอณกพบวาเปนสายพนธ ทเกยวโยงทคลายกนกบสายพนธ จากสกร แตผ ปวยจะไมปรากฏอาการของตบอกเสบเลย ไมมอาการคลนไสอาเจยนตบกไมโต ตวกไมเหลอง ตากไมเหลอง แตมเพยงระดบเอนซยมตบสงขน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๕๐

แสดงวามการตดเชอ แตไมมอาการ ดงนนจงจดเอาไววา เปน “การตด เชอไมปรากฏอาการ”

๒. การตดเชอปรากฏอาการเฉยบพลนอาการนาอาการนา ปรากฏหลงระยะฟกตวไมนาน ไดแก มอาการ

ดซานตวเหลอง ตาเหลอง ออนเพลย และคลนไส อาการนาเหลาน จะปรากฏอย เพยงไมกวนหรออาจปรากฏอย นานเปนสปดาหกได

ระยะทปรากฏอาการทแทจรงคอระยะทมสมรรถภาพตบเสอมลง คอระยะทมการตรวจทดสอบสมรรถภาพตบทมระดบเอนซยม อะมโนทรานสเฟอเรสเพมสงขน การตรวจหาไวรสอารเอนเอในอจจาระและในเลอด จะใหผลบวกไดตงแตระยะฟกตวของโรคแลว และ

กอนหนาจะปรากฏอาการของโรค กจะตรวจพบแอนตบอด ไอจ เอม และไอจ จ ในซรม (Serum IgM and IgG )ตอ HEV ไดแลว และจะขจดไวรสออกไปจากกระแสเลอด

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๕๑

การตรวจเลอดจงมโอกาสทจะพบไวรสไดในชวงเวลาสนๆ แตกลบจะพบไวรสไดเปนระยะเวลานานกวาในอจจาระ

ในระยะฟนโรค แอนตบอดชนดไอจ เอม จะลดระดบลง แอนตบอดชนด ไอจ จ จะสงขนมาแทนท

๓. การตดเชอปรากฏอาการเรอรงผ ปวยโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ ทไดรบ ยา

กดภมค มกนในรายทไดรบการผาตดเปลยนอวยวะ อาจจะ กลายเปนโรคตบอกเสบเรอรง ในบางราย ตบเซลลตบ - เนอตบอาจกลายเปนพงผด และเปนตบแขงได

วทยาการระบาดการแพรกระจายของไวรสตบอกเสบ อจโนทยป ๑ พบในผ ปวยในประเทศเขตรอน (ทรอปคล)

และประเทศทอย ในสบทรอปคลจโนทยป ๒ พบในผ ปวยในประเทศ เมกซโก ไนจเรย

และประเทศชาดจโนทยป ๑ และ ๒ พบในการระบาดทกวางขวาง ใน

มนษยเทานน ในประเทศทกาลงพฒนาทมระบบสขาภบาลไมดจโนทยป ๓ พบในผ ปวยในประเทศใน อาเซย ยโรป

และพบไดทวโลก

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๕๒

จโนทยป ๔ พบในผ ปวยในประเทศในอาเซยเทานนจโนทยป๓และ๔พบวาเปนโรคในมนษย,ในสกร และ

สตวอนอกไดดวย การแพรระบาดของโรคจะเกดขนเฉพาะทเปนแหงๆ เปนหยอมๆ (sporadic) ในประเทศทกาลงพฒนา และในประเทศอตสาหกรรมดวย

Department for Environment, Food and Rural Affairs(DEFRA)

สานกงานทางการของสหราชอาณาจกร รายงานวาในชวงระยะเวลาตงแตป พ.ศ. ๒๕๕๔ ถง พ.ศ. ๒๕๕๕ จานวนผ ปวยโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ มจานวนเพมมากขนถงประมาณ ๓๐% ทเดยว

ปจจบนถอกนวา ภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ เปนโรคทตดจากสตวส คน (zoonosis) ดวย สกรและสตวจาพวกเดยวกนเปนแหลงรงโรค สายพนธ ทพบในสกรและทแยกไดจากผ ปวยจะมลกษณะทางพนธกรรมและลกษณะทางอณทเกยวโยงกน จนบางครงแยกออกจากกนไมไดเลยดวยซาไป การตดเชอกเกดจากการกนผลตภณฑจากสกรทปนเปอนเชอไวรสตบอกเสบ อ ทไมไดปรงใหสกดพอ ดงมรายงานมาแลวจากประเทศญป น ในประเทศไทย จากการเปดเผยของศาสตราจารย นายแพทย ยงภ วรวรรณ ศนยความเปนเลศทาง

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

ไวรสตบอกเสบ ภาควชากมารเวชกรรม จฬาลากรณมหาวทยาลยวา การบรโภคเนอยางเกาหล (ทไมสกด) ทกาลงเปนทนยมแพรหลายไปทวประเทศในขณะน อาจเปนตนเหตของการระบาดของตบอกเสบ อ

มการบนทกรายงานการระบาดใหญกวางขวางในเวลาทผานมาดงน

ระหวางป พ.ศ. ๒๔๙๘ – ๒๔๙๙ มรายงานการระบาดจากประเทศอนเดย มรายงานผ ปวยจานวน ๓๐,๐๐๐ ราย

ระหวางป พ.ศ. ๒๕๑๙ – ๒๕๒๐ มรายงานการระบาดจากประเทศพมา มรายงานผ ปวยจานวน ๒๐,๐๐๐ ราย

ป พ.ศ. ๒๕๒๐ มรายงานการระบาดจากแคชเมยรประเทศอนเดย มรายงานผ ปวยจานวน ๕๒,๐๐๐ ราย

ระหวางป พ.ศ. ๒๕๓๔ มรายงานการระบาดจากKanpur ประเทศอนเดย มรายงานผ ปวยจานวน ๗๙,๐๐๐ ราย

ระหวางป พ.ศ. ๒๕๒๙-๒๕๓๒ มรายงานการระบาดจากประเทศจน มรายงานผ ปวยจานวน๑๐๐,๐๐๐ ราย

โรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ ในสตวDEFRAรายงานวาโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ อ

เพมสงขนในสหราชอาณาจกรนน มหลกฐานแสดงวาตดโรคมาจากสตว โดยชใหเหนวา ประมาณ ๑๐% ของไสกรอกสกรทจาหนายในตลาดสหราชอาณาจกร มไวรสตบอกเสบ อ ปนเปอน

๑๕๓

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

อย และถาไดอ นอาหารใหมอณภมสงขนถง ๗๐๐ ซ เปนเวลา ๒๐นาทกจะสามารถขจดไวรสออกไปได ไดรบความปลอดภยในการบรโภค จากหองปฏบตการชนสตรโรคในสตวรายงานวาสกรทเลยงในสกอตแลนดตดเชอไวรสตบอกเสบ อ ถง ๔๙%

แหลงรงโรคในสตวมรายงานวาสตวเลยงตามบานกเปนแหลงโรคตบอกเสบ

จากไวรสตบอกเสบ อ ในรายงานบางฉบบรายงานวา ความชกของภาวะตดเชอในสกรสงถง ๙๕% ไวรสทกาลงเพมจานวนพบอย ในลาไสเลก ในตอมนาเหลอง ในลาไสใหญ และในตบของสกรทตดเชอ มรายงานแลววา มการตดเชอจากการบรโภคเนอหมปา และเนอกวางทไมไดปรงใหสกด แตความสาคญในการแพรเชอจากสตวตาง ๆ เหลาน ยงไมมผ ใดศกษาใหกระจางแนชด

สตวอนสตวเลยงลกดวยนมทมขนาดเลกชนดอนๆทมรายงาน

วามศกยภาพทจะเปนแหลงรงโรคได ไดแก หนทอ (bandicootrat – Bandicota bengalensis) หนตวสดา (black rat- Rattus rattusbrunneusculus)และสตวจาพวกกระรอก กระแต (Asian houseshrew – Suncus murinus) และยงมรายงานวามผ พบไวรสตบอกเสบ อของหนชนดใหมๆ (rat hepatitis E) เพมขนอกดวย

๑๕๔

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

ตารางท

๖.แส

ดงคว

ามแต

กตางก

นดาน

เวชกร

รมแล

ะวทยาก

ารระบ

าดของไ

วรสตบ

อกเสบ

เอ ตบอ

กเสบบ

ตบอก

เสบด ต

บอกเส

บซ แล

ะตบอ

กเสบอ

ตบ

อกเสบ

Clinic

al Feat

ures

เอบ

ดซ

อ

ระยะ

ฟกตว

๑๕-๔

๕วน

๓๐-๑๒

๐วน

๒๑-๙๐

วน๑-๕

เดอน

๓-๖ส

ปดาห

(m

ean๗-

๘สป

ดาห)

เรมอาก

ารมก

จะเฉย

บพลน

มกคอ

ยเปนค

อยไป

มกจะ

เฉยบพ

ลนไม

มอากา

รเฉพา

ะมก

จะเฉย

บพลน

ตามม

าดวย

ตวเหล

องตาเ

หลอง

และม

กจะด

ขนตว

เหลอง

ตาเหล

อง๑๐

%๑๕

-๒๐%

ไมแน

นอน

๒๕%

ยงไมท

ราบชด

เจนวถ

ทางแพ

รตดต

อOr

al (fec

al)เปน

วถปก

ตไม

ใชไม

ใชไม

ใชเปน

วถปก

ตPar

entera

lนอ

ยมาก

ปกต

ปกต

ปกต

ยงไมท

ราบอน

ๆทา

งอาห

าร-นา

ใกลช

ด เพศส

มพนธ

เพศ

สมพน

ธแต

มรายง

านหน

งทใน

ประเท

ศกาล

งตด

จากสา

รนาจา

กนอ

ยกวา

HBV

รายงาน

วาตดเช

อจาก

พฒนา

แพรเช

อราง

กาย ผ

านเขา

เยอเมอ

กกา

รสาส

อนทา

งเพศ

ทางอ

าหารแ

ละนา

ผวหน

ง ทวาร

หนก

ภาวะ

แทรก

ซอน

-เปนพ

าหะข

องไว

รสไม

๕-

๑๐%

ใช

ประม

าณ๕๐

%ไม

ทราบ

-ตบอ

กเสบเร

อรง

ยงไมเค

ยมราย

งานเปน

เหตสา

คญขอ

งเปน

เหตเกด

ตบเปน

เหตสา

คญขอ

งยงไ

มเคยม

รายงาน

ตบอก

เสบเรอ

รงอก

เสบเรอ

รงได

ตบอก

เสบเรอ

รง

Mortal

ity๐.๑

%-๐.๒

%๐๕

%-๒.

๐%อา

จสงถ

ง๕๐%

๑.๐%

-๒.๐%

ในราย

๒๐%ใ

นหญง

มครรภ

,ใน

รายทไ

มมภา

วะ ใน

ผ ปวย

เรอรง

ทไมม

ภาวะ

แทรก

ซอน

๑%-๒

%ใน

ประช

ากรแท

รกซอ

น หากม

หา

กมอา

จสงก

วาทว

ไปอา

จสงก

วา

๑๕๕

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๕๖

ไวรสตบอกเสบ อ ของกระตาย (a rabbit hepatitis E) กมผ ไดรายงานไวแลว เมอป พ.ศ. ๒๕๕๗ เปนรายงานการศกษาถงความชกปฏกรยานาเหลองของผ จดจาหนายกระตาย ๒ รายรายเอ และ ราย บ

ราย เอ รายงานวามความชกปฏกรยานาเหลอง ๔๐%และราย บ มความชก ๕๐% ทงๆ ททงสองรายเปนกระตายทเลยงไวจาหนายเพองานวจย เลยงในสภาพทปลอดเชอหรอทร จกกนในนาม specific pathogen free (SPF) รายงานนแสดงวาในกระตายทเพาะพนธ ไวจาหนายเพองานวจยไดมการแพรกระจายของไวรสตบอกเสบ อ อยางกวางขวางอย แลว แตจะมผลตอบคลากรผ ดแลกระตายและนกวจยในหองปฏบตการมากนอยเพยงใดยงไมเปนททราบกน ไดแตเพยงเตอนเอาไววาใหระมดระวงปองกนกนเอาไวใหดเทานน

ทางดานสตวปก กมรายงานไวแลววา ไวรสตบอกเสบ ออาจมความสมพนธเกยวโยงกบโรค ตบ-มาม โต อกเสบในไกกได

โรคตบอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอไวรสตบอกเสบอและการวนจฉย

การวนจฉยการตดเชอไวรสตบอกเสบอ ในผ ตดเชอHEV เฉยบพลนสามารถตรวจเชอไดในเลอด (viremia) กอนเอนซยมตบจะเพมสง และอย ไดนานประมาณ ๑สปดาห –๑ เดอนตอมาจะตรวจพบแอนตบอดชนดแรกเปน anti-HEV IgM และพบอย นาน ๓-๑๒ เดอน จงใชเปนเกณฑวนจฉยการตดเชอใน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๕๗

ขณะทม อาการ ซงอาจพบรวมกบHEV RNAและตามมาดวยanti-HEV IgG และพบอย ไดนานเปนปๆ จงใชบงชวาเคยมการตดเชอมาแลว

สวนในผ ตดเชอ HEV เรอรงจะตรวจพบเชอไดนานเกนกวา ๖ เดอน ดงนน virological และ serological markers ทพบในผ ตดเชอ HEV ททดสอบทางหองปฏบตการ ไดแก

๑. HEV-RNA เนองจากพบเชอไดในอจจาระและเลอด ตงแตระยะฟกตวกอนพบ viral markers อนๆ การตรวจHEV RNA จงใชยนยนการตดเชอ และหายไปจากเลอดในขณะฟนตว แตยงคงพบไดนานในอจจาระ เทคนคทใชเพอวนจฉยการพบ เชอในเลอดใชวธ nested RT-PCR (qualitative) และหาปรมาณ โดยวธ real time PCR (quantitative) โดยตรวจหา RNAใน ORF2 region ซงเปนสวนท conserve ตรวจไดทก genotypeนอกจากน การทดสอบ HEV RNA ยงใชเพอศกษาการระบาดของเชอในสงแวดลอมและในนาได

๒. HEV Ag ในระหวางการตดเชอจะตรวจพบ HEVAg ไดในอจจาระในชวงเวลาสนๆ โดยใชเทคนค ELISAทดสอบหาแอนตเจนสวนแคปซด แตชดตรวจ HEV Agยงใชกนอย ในวงจากด

๓. Anti-HEV IgM ตรวจพบในระยะแรกของการตดเชอ แลวคอย ๆ ลดระดบลงภายใน ๓ เดอน จงใชสาหรบวนจฉยการตดเชอ HEV เฉยบพลนเชนเดยวกบ HAV IgM

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๔. Anti-HEV เปน marker ทนยมใชเพอบงชวามการ ตดเชอ HEV เนองจาก anti-HEV IgG จะอย ไดนานเปนป หลงจากตดเชอ จงใชในการศกษาความชกของการตดเชอไดดวย เทคนคทใชทดสอบเปนวธ ELISA ซงแอนตเจนอาจเปน recombinantprotein หรอเปปไทดสงเคราะหจากบรเวณ ORF2 และ ORF3สามารถตรวจพบแอนตบอดตอเชอไดหลาย genotype จากการทดสอบวคซนเพอศกษาระดบแอนตบอดจาเพาะ (anti-HEV) ทปองกนโรคใชทระดบ 2.5 WHO units/mL (20 Walter Reed units/ml) ซงบางชดตรวจใชเปนเกณฑตดสนการใหผลบวก ในการตรวจanti-HEVอยางไรกตามความไว ความจาเพาะ ของ ชดตรวจมความหลากหลาย ขนอย กบชนดของแอนตเจนทใช

สาหรบในประเทศไทย จากขอมลของสานกระบาดวทยาในป พ.ศ. ๒๕๕๓ พบการตดเชอ HEV นในผ ปวยตบอกเสบเฉยบพลน รอยละ ๐.๕๑ เมอเทยบกบไวรสตบอกเสบชนดอน จากการศกษายอนหลงของคณะนกวจยน (รศ.ดร.สดาลยศรโรจนกล) ในกล มผ ปวยโรคตบอกเสบเฉยบพลนซงตรวจไมพบการตดเชอไวรสตบอกเสบเอ และ/หรอไวรสตบอกเสบบ และ/หรอไวรสตบอกเสบซ ณ โรงพยาบาลศรราช และโรงพยาบาลรามาธบดในชวงป พ.ศ. ๒๕๕๑, ๒๕๕๒ และ๒๕๕๔ จานวนทงสน ๖๑๔ ราย ปรากฏวาโรคตบอกเสบเฉยบพลนเกดจากการตดเชอ HEV พบไดประมาณรอยละ ๔-๕(ตารางท ๗) โดยการตรวจพบ anti-HEV IgM (รอยละ ๔.๘) และ/หรอ

๑๕๘

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๕๙

ตารางท

๗.คว

ามชก

ของก

ารตดเช

อHEV

ในผ ปว

ยทมา

ดวยต

บอกเส

บชนด

เฉยบพ

ลน ระ

หวางป

พ.ศ.

2551,2

552แล

ะ2554

รพ

.ศรราช

(2551

)

รพ.รา

มาธบ

ด(25

52)

รพ

.รามา

ธบด(

2554

)

จานวน

ทพบH

EV/จา

นวนท

งหมด

สถาน

ภาพก

ารตดเช

อจาน

วนHE

Vจาน

วน/ทง

หมด

จานวน

HEV จ

านวน

/ทงหม

ดจาน

วนHE

V จาน

วน/ทง

หมด

จานวน

ทดสอ

บRT

-PCR

IgMIgG

ทดสอ

บRT

-PCR

IgMIgG

ทดสอ

บRT-P

CRIgM

IgGทด

สอบ R

T-PCR

IgMIgG

Acute

hepat

itis inf

ection

853/8

53/8

546/

8513

0/13

0/13

2/13

983/9

83/9

848/

98(n=

98)3.1

%3.1

%49.

0%(no

t HAV

/HBV/H

CV)

Acute

hepat

itis inf

ection

190/1

90/1

917/

19413

10/112

19/345

29/348

842/8

42/8

318/

83516

12/215

22/447

164/45

0(n=

516)

5.6%

4.7%

36.5%

Not H

AV/HB

V14

0/14

0/14

4/14

140/1

40/1

44/1

4No

t HBV

/HCV

271/2

72/2

78/2

727

1/27

2/27

8/27

Not H

BV2

0/20/2

1/2133

2/47

1/83

36/86

260/2

60/2

62/2

6157

2/75

1/111

39/114

Not H

AV17

0/17

0/17

16/17

2808/6

518/

26293/

26217

1/17

1/16

4/16

9/99

19/295

113/29

5

รวมท

งสน(

n=614

)104

3/104

3/104

3/104

41310/

11219/

345129

/348

972/9

72/9

620/

96614

5/313

4/545

212/54

82.9

%2.9

%60.

6%8.9

%5.5

%37.

1%2.1

%2.1

%20.

8%4.8

%4.4

%38.

7%

แหลง

ขอมล

รศ.ดร

.สดา ล

ยศรโร

จนกล

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๐

HEV RNA ในเลอด (รอยละ ๔.๕) เชอทพบเปน HEV genotype๓ ซงเปนสายพนธ เดยวกบทไดเคยมรายงานจากมลสกรในประเทศไทย เขาใจวานาจะเปนเชอทแพรมาจากสกรมาส คนจากการวเคราะห marker เพอเลอกใชในการวนจฉยโรค พบวาการใช anti-HEV IgM เพยงชนดเดยวใหความไวดกวาการตรวจHEV RNA ในเลอดเพยงอยางเดยว (รอยละ ๗๗ vs ๒๓) อตราเสยงของการตดเชอนในคนไทย พบในผ สงอาย (๕๔.๔ + ๑๔.๔ป)มากกวากล มอน นอกจากนเนองจากมรายงานพบการปนเปอนเชอไวรสตบอกเสบไดจากนาดมนาใช และจากอาหาร เชนหอยสองฝา หรออาหารทปรงสก ๆ ดบ ๆ ทอาจแพรมาจากสตวส คน (zoonosis) ดงนนทมผ วจยนไดมการเฝาระวงการปนเปอนทง hepatitis A virus (HAV) และ HEV ซงตดตอไดทางการกนโดยสารวจในหอยสองฝาจานวน ๒๑๓ ตวอยาง ซงไดมาจากหอยนางรม ๕๒ ตวอยาง หอยแครง ๖๙ตวอยาง และหอยแมลงภ ๙๒ ตวอยาง ทไดจากฟารมเพาะเลยงในทะเลและไดจากตลาดสดผลการทดสอบไมพบการตดเชอ HEV ในหอยสองฝา แตพบจโนมเชอไวรสตบอกเสบเอในหอยสองฝาทมาจากตลาด รอยละ๓.๘ โดยมาจากหอยแครง(รอยละ๒.๙)และหอยแมลงภ (รอยละ๖.๕) ซงเชอทพบเปน HAV subgenotype IA และสงทนาสนใจในการศกษานพบวาโอกาสแยกเชอจากเหงอกพบไดมากกวากระเพาะอาหารของหอย อยางมนยสาคญทางสถต แสดงวาในประเทศไทย เชอ HAV นาจะเปนรงโรคทปนเปอนในหอยและแพรเชอระบาดมายงคน เนองจากการบรโภคหอยแครงท

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๑

นยมลวกไมสก ในขณะทเชอ HEV นาจะเปนรงโรคเชออย ในสกรและแพรเชอมายงคน โดยเฉพาะในกรณทมการปนเปอนเชอทไมไดทาใหสะอาด

? ไวรสตบอกเสบ เอฟ

ไวรสตบอกเสบ เอฟ หรอ HFV เปนไวรสทนาจะยงเปนไวรสในทางทฤษฎ เสยมากกวา เนองจากวามผ รายงานวาพบไวรสนขนมาตงแตปพ.ศ. ๒๕๓๓

แตจนถงปจจบน กยงไมมรายงานใดทไดรบการสนบสนนยนยนใหชดเจนเลย

ในป พ.ศ. ๒๕๓๗ และคณะ กรายงานอกวาพบอาณภาคไวรสในอจจาระของผ ปวยทเปนโรคตบอกเสบหลงจากไดรบการถายเลอดจากผ บรจาคเลอดทไมไดมภาวะตดเชอไวรสทมใชไวรสตบอกเสบ เอ, มใชไวรสตบอกเสบ บ, มใชไวรสตบอกเสบ ซ, มใชไวรสตบอกเสบ ด และ มใชไวรสตบอกเสบ อ(non-hepatitis A, non-hepatitis B, non-hepatitis C, non-hepatitisE) การทดลองฉดไวรสทพบใหมน ใหแกลงรซสอนเดยน กกอโรคตบอกเสบ จงเรยกไวรสชนดใหมนวา hepatitis F or Toga

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๒

ในการสอบคนตอมา กไมสามารถทจะยนยนได จงได รบการถอนออกจากรายชอกล มของไวรสตบอกเสบ

ไวรส hepatitis G virus (เรยกชอสนๆ วา HGV)

หลงทไดรายงานไวรสตบอกเสบ เอฟไปแลว ในเวลาตอมา กมรายงานวา พบไวรสอกชนดหนงทคดวากอโรคตบอกเสบ จงใหชอวาเปนไวรสตบอกเสบ จ แตกยงไมมหลกฐานทยนยนใหแนชดไดอก กเลยเรยกชอพองทกากวมเอาไวกอนวาเปน GB virus C และยงคดกนวา เปนไวรสลกกาพรา (คอยงจดจาแนกเขาหมวดหม ใดได)และกยงหาหลกฐานทยนยนวามความเกยวพนกบการกอโรคในมนษยได แยกเชอไดครงแรกจากศลยแพทยทมชอวา G Barker จงเรยกวาไวรส GB

เรอง GB virus-C น ไดถอดจากบทรายงานในวารสารCZ Gastroenterol. 1998 Nov;36(11):997-1008. ดงตอไปน

กอนหนาทมตพมพบทรายงานน(พ.ศ. ๒๕๔๑) ไมนานกไดมผ รายงานการคนพบไวรสGB-C และไวรสhepatitis G virus(เรยกชอสนๆวา HGV) - จากคณลกษณะของจโนมทาใหไดรบการจาแนกจดไวในไวรสสกล family Flaviviridae ซงเปนสกลเดยวกนกบ HCV เพอใหมความชดเจน บางโอกาสจงใชชอสายพนธ ของไวรสตบอกเสบ จ น วา GBV-C/HGV strains และ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๓

ในสายพนธ ดงกลาวกจาแนกตอไปเปน ๓ จโนทยป คอ จโนทยป West Africa, จโนทยป Europe/North America, และจโนทยปAsia

ไวรสGBV-C/HGVเปนไวรสชนดอารเอนเอ ทมa largeopen reading frame that encodes a single large polyprotein ไมมโปรตนตรงแกนกลาง (no core protein)ซงนาจะเปนไปไดวา เปนไวรสทไมสมบรณแบบ (possible genomic defect) ยงม การอภปรายขดแยงกนอย ในบางประเดนวาจะจดจาแนกเอาไว ในกล มhepatotropic virusไดหรอไม อตราความชกของภาวะ ตดเชอไวรสนในประชาชนทวไป ตามรายงานวามประมาณ ๒% สวนใหญจะตดเชอจากการไดรบการถายเลอด หรอไดรบ ผลตภณฑจากเลอด นอกเหนอไปกวานน การตดตอแพรเชอจาก ผ ตดเชออย แลวโดยตรง (horizontal transmission) หรอแพรเชอ จากมารดาส -ทารก (vertical transmission) นนกมรายงานแลว เชนกน

การทดสอบชนสตร GBV-C/HGV infection จะทาไดโดยวธ reverse transcription polymerase chain reaction (RTPCR) เทานน

เมอใดทตรวจพบแอนตบอด E2-specific antibodiesกจะมความสมพนธกนกบการหายไปของ GBV-C/HGV RNAและแสดงวามการฟนไขจากโรค ในรายทเปนโรคตบอกเสบเฉยบพลนชนดตวเหลองตาเหลองจากไวรส GBV-C/HGV นนจะพบวามระดบของเอนซมย อะมโนทรานสเฟอเรสสงขน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๔

หนงเปนการชวคราวได ในกรณเชนน ยงพบไดนอยมาก จะพบกเพยง ๐.๓% ของ ผ ปวยโรคตบอกเสบเฉยบพลน ทตดเชอ GBV-C/HGV เพยงอยางเดยวเทานน ยงไมมรายงานทพสจนแน ชดวามการตดเชออยางรายแรงถงตายจากไวรส GBV-C/HGVบางหรอไม การทตรวจพบไวรส GBV-C/HGV คงอย เปนเวลา นานในกระแสโลหต (Persistent viremia) พบอย ไดบอย เหมอนกน แตกไมมความสมพนธกบโรคตบอกเสบเรอรง

โรคตบอกเสบเรอรงจากไวรส GBV-C/HGV นนยงไมถอวามความสาคญทางดานคลนก ภาวะตดเชอรวมของGBV-C/HGV กบไวรสตบอกเสบอน (HBV, HCV) กไมมผลกระทบตอการดาเนนโรคตามปกตของโรคทงสองดงกลาว

ไวรสกอโรคตบอกเสบ ในกล ม non-A-E viral hepatitisกยงคงมอย อกไมนอยทยงไมทราบสาเหต และการศกษาตอไปอกในวนขางหนา คงจะคอย ๆ เปดเผยรายงานใหทราบตอไป

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๕

ไวรสทท TTvirus TTV

ไวรส ททว (TTV)( Nishizawa T, Okamoto H, Konishi K, Yoshizawa H,

Miyakawa Y, Mayumi M: A novel DNA virus (TTV) associatedwith elevated transaminase levels in posttransfusion hepatitis ofunknown etiology. Biochem Biophys Res Commun 241: 92-97,1997)

เมอป พ.ศ. ๒๕๔๐ นชซาวา และคณะ ไดรายงานจากประเทศญป นวาไดพบไวรสชนดใหมชนดหนง ทมความสมพนธเกยวโยงกบการเกดเปนโรคตบอกเสบ ในผ ปวย ๓ ราย ภายหลงทไดรบการถายเลอด โดยผลการทดสอบเอนซยม ซรม อะมโนทรานสเฟอเรส มระดบสงขน และผลการตรวจทดสอบหาไวรสตนเหตโรคตบอกเสบทกชนด (เทาททราบในขณะนน hepaticvirus A-G)ใหผลลบหมด จงใหชอไวรสทพบใหมนนวา ไวรสทท(TTvirus-TTV) อนเปนชออกษรยอของผ ปวยรายทพบเชอเปนรายแรก (โปรดสงเกตวา ไวรสทกอโรคจากการถายเลอดนนใชชอภาษาองกฤษรวมๆวา Transfusion-Transmitted Viruses การใชชอยอวา TTV จงเปนคนละคากน แตไปพองกนเขาโดยทความหมายนนยงมความแตกตางกนอย สาหรบ Transfusion-Transmitted Viruses มไวรสอะไรบางนน โปรดดในภาคผนวก)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๖

การทในรายงานแสดงไดวาไวรสชนดใหมน มความโนมเอยงทจะชอบไปตดเชอทเซลลของตบ (hepatotropism)รวมกบมความสมพนธเกยวโยงกบการทาใหระดบเอนซยมอะมโนทรานสเฟอเรส เพมระดบสงขนไดดวยนน จงเชอวา เปนไวรสในกล มไวรสตบอกเสบ (hepatitis virus group) อยางแทจรง

มการศกษาวจยอยางกวางขวางในเวลาตอมา ทาใหรวบรวมขอมลสะสมเกยวกบความชกชองไวรสชนดใหมนในประชากรในประเทศตางๆ และยงพบวาทาใหเกดภาวะตดเชอเรอรงไดดวย อาทเชน

สรปรายงานทตรวจพบ TTV DNA๒% ของผ บรจาคโลหต ในประเทศสหราชอาณาจกร ๑-๑๐% ของผ บรจาคโลหต ในประเทศสหรฐอเมรกา๑๒-๔๐% ของผ บรจาคโลหต ในประเทศญป น๑๔% ของผ บรจาคโลหต ในประเทศเกาหล๑๓% ของผ บรจาคโลหต ในประเทศ เยอรมน๖๒% ของผ บรจาคโลหต ในประเทศบราซล๑๑% ของผ บรจาคโลหต ในประเทศสเปน๑๐% ของผ บรจาคโลหต ในประเทศโคลอมเบยเปนตน

ในประเทศทมอตราความชกในกล มประชากรสงนนคงจะมการตดเชอตงแตอายยงนอย มรายงานการศกษาในประเทศ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๗

ญป น ซงทาการศกษาทศนยการแพทยกมารเวชศาสตรใหญแหงหนงปรากฏวา ในเดก ๑๙๗ คน ตรวจพบวา ๕% ในซรม ใหผลบวก TTV DNA

อกรายงานหนงจากประเทศสาธารณรฐประชาธปไตยคองโก ตรวจพบ TTV DNA ในสตร ๑๐๕ คน ทมาฝากครรภทคลนกสตกรรรม ตรวจพบ TTV DNA จานวน ๖๑ คน (๕๘%)และตรวจพบ TTV DNA ในทารก ๓๖ คน จากทารกจานวน ๖๘คน (๕๔%) ยงตรวจพบไวรส TTV ในอจจาระและในนาด ของรายทตดเชอดวย ขอมลนเปนเชงแนะวา ไวรสนแพรตดตอโดยการกน

นอกเหนอไปจากการกนแลว ในกล มทไดรบการถายเลอด หรอสวนประกอบของเลอด กพบวามความชกสง(ตดเชอไดทงการกน และการฉด) ยกตวอยางเชน

มรายงานการตรวจพบTTV DNAในผ ปวยโรคฮโมฟเลยในประเทศสหราชอาณาจกรสงถง ๔๔% และในอตราทสงถง๗๕% ในประเทศญป น

สาหรบผ ทมประวตตดยาฉดเสพตด ในประเทศจนอตราความชกสง ๒๒%

ในประเทศอตาล ในผ ปวยโรค บตา ธาลสซเมยทตองไดรบการถายเลอดเปนประจา ตรวจพบ TTV DNA ในอตราสงถง ๘๔%

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๘

ถงแมวาจะมอตราสงถงเพยงนนกตาม แตในแงของความสมพนธกนระหวางอตราความชก TTV DNA ทสงนนกบภาวะตบอกเสบทงชนด (ตบอกเสบเฉยบพลน และตบอกเสบเรอรง) ผลการศกษาวจยยงไมมขอสรปทสอดคลองกนนกจงยงหาขอยตไมได

นอกเหนอจากนน การทมรายงานในตอนแรกทวา เชอไวรสน มคณสมบต hepatotropism นน กยงไมมรายงานยนยนทแนชดนก การทดลองฉดเชอไวรสนใหแกลงชมแพนซ แมวาจะพสจนไดวา สามารถกอภาวะตดเชอได แตกไมทาใหมอาการปวยเปนโรคได

มรายงานอย หลายฉบบทแสดงวา ม อบตการณของ TTVDNA เพมขน ในผ ปวยโรคตบอกเสบเรอรงหลายประเภทเมอเทยบกบอตการณพบ TTV DNA ในประชากรกล มเปรยบเทยบทมไดเปนโรคตบอกเสบเรอรง

มอย รายงานหนงจากสหรฐอเมรกา ทรายงานวา พบTTVใน ๒๘%ของผ ปวยโรคตบอกเสบชนดรนแรง ทาใหตบวายและพบใน ๑๘% ของผ ปวยโรคเรอรงหลงจากทมประวตไดรบการถายเลอด เมอเทยบกบทพบเพยง ๑% ของผ บรจาคโลหตทมรางกายสมบรณแขงแรง อยางไรกตาม ในรายงานสวนใหญปรากฏวา TTV กไมไดไปกออนตรายตอตบ รายงานจากศกษาจากประเทศญป นรายงานหนง การตรวจพบ TTV DNAไมไดพบบอยไปกวานน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๖๙

รายงานอกรายงานหนงจากประเทศสหราชอาณาจกรรายงานวาอบตการณตรวจพบ TTV DNAในผ ปวยโรคตบอกเสบกพบในอตราทเหมอน ๆ กนกบทพบในบคคลทสมบรณแขงแรงด ยงไมพบวา มความแตกตางกนในการตรวจพบ TTVDNA ทมนยสาคญ ในบรรดาผ ปวยโรคตบชนดตางๆ ดวยเหตนการทพบวาอบตการณทตรวจพบ TTV DNA ในอตราทสงขนในผ ปวยโรคตบหลายชนด จงเปนเชงแนะวา นาจะเพยงเปนผลจากการทมความเสยงรวมกนกบ TTV DNA infection เทานนเอง

กลาวโดยสรปแลว ไวรส ทท ไมไดมความสาคญทจะกอโรคตบอกเสบมากนก แตกยงมการศกษาเพมเตมอย วาไวรสททนจะมความสมพนธกบโรคอะไรของมนษยบางไหม

ไวรสเซน (SEN virus)เมอมการแยกไวรสชนดนไดใหมๆ รวมถงไวรสตบ

อกเสบ จ และไวรสทท (HGV หรอทเรยกวา GBV-C และ TTvirus (TTV) ดวยนน ตางกเชอกนวาคงเปนตนเหตของโรคตบอกเสบทยงหาเหตยงไมพบจงเรยกรวมกนวา “กล ม non-A,non-E (NANE)” ไดมรายงาน “ไวรสเซน” นเปนครงแรกในลกษณะโปสเตอรตอวงการวทยาศาสตรเมอปพ.ศ. ๒๕๔๓หลงจากนนมากไมมรายงานการศกษาปรากฏตอสาธารณะในวารสารวทยาศาสตรทนาเชอถออกเลย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๐

บทท ๕ วคซนปองกนโรคตบอกเสบ

วคซนปองกนไวรสตบอกเสบ เอคนทมระบบภมค มกนปกต ทผานภาวะตดเชอไวรส

ตบอกเสบ เอ มาแลว ไมวาจะเปนชนดทมอาการ หรอไมมอาการของโรค (symptomatic, asymptomatic) กตาม หลงภาวะดงกลาวจะเกดภมค มกน ไมตดเชอซาอก ตรงกนขาม ผ ทไมเคยผานภาวะตดเชอกจะยงมความไวในการตดเชอทกคน ดวยเหตน บคคลทยงขาดภมตานทานโรค หากตองการความค มกนภาวะตดเชอไวรสตบอกเสบ เอ กจะตองปองกนโดวธทางออม(passive immu-nization) คอ การฉด human serum immune globulin (ISG)ทมปรมาณ anti-HAV อยางนอย 100 IU/ml บคคลกล มนไดแก

๑. ผ ทจะตองปองกนโดยวธทางออม (passive immu-nization) คอบคคลทเดนทางดนแดนทไมมโรคชกชมประจาถนเชน

- ผ ท เดนทางมาจากประเทศทมมาตรฐานการอนามยอาหารและนาบรโภคทด การอนามยสงแวดลอมทดจะเดนทางเขาไปในดนแดนทมไวรสตบอกเสบชกแตฉดวคซนปองกนโรคไมทน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๑

- ผ ทขาดภมค มกนตบอกเสบ เอ แตมความจาเปนทจะตองเขาไปปฏบตงานในกระบวนการวงจรบรการอาหารและเครองดมกะทนหน

- บคคลทเสยงตอการตดเชอ บคคลทปฏบตงานในสถานททมการระบาดของตบอกเสบ เอ ทขาดภมค มกน แตมความจาเปนตองเขาไปปฏบตงานในสภาพทกาลงมโรคระบาดนานกวา ๑๐ วนขนไป ตวอยางของความเสยงดงกลาว เชนเดกเลกตกลงไปในรองนาครา ทอนาโสโครก เปนตน

ซรมโกลบลน ISG น ผลตโดยการเตรยมมาจาก ซรมรวมของผ บรจาคโลหตในประเทศทมโรคตบอกเสบ เอ ชกทในเลอดมระดบปรมาณ anti-HAV ในระดบสง ซรมโกลบลนISG จะปองกนการตดเชอไดนานอย ประมาณ ๓ เดอน ตอจากนนหากยงตองการความค มกนตอ จะตองฉดซาอก หรอฉดวคซนเพอปองกนโรคโดยตรงหรอ active immunization

๒. การฉดวคซนเพอปองกนโรคตบอกเสบ เอ โดยตรงหรอ active immuniztion

๒.๑ วคซนเชอตาย (inactivated or killed vaccine)เรมใชกนมาตงแตปพ.ศ. ๒๕๓๕แลว ผลตโดยเพาะเลยงไวรสตบอกเสบ เอ บนเซลลเพาะ human diploid cells (MRC-5) นานประมาณ ๓ สปดาหโดยประมาณ เมอไดปรมาณมากพอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๒

นาไปผานกระบวนการทาใหบรสทธ ทาลายใหไวรสตายดวยสารเคม formaldehyde ผสมสารเสรมกระต น หรอ แอดจแวนทอลมเนยม หรอบางผ ผลตผสมไวโรโซมเปนสารเสรมกระต นมวคซนทผลตทไดรบการจดทะเบยนจาหนายในประเทศไทยอยางนอย ๔ บรษท แตละบรษทผ ผลต จะใชไวรสตบอกเสบ เอตางสายพนธ กน และใชสารเสรมกระต นทแตกตางกน และวคซนจากทกบรษทผ ผลตจะมประสทธภาพ และประสทธผลทใกลเคยงกนหรอเทากน

วคซนเชอตาย ชอการคาไดแก AVAXIM. EPXAL,HAVRIX, และ VAQTA

๑. AVAXIM บรษทผ ผลต Sanofi Pasteur ฝรงเศสสายพนธ ทใชผลต GBM ขนาดทฉด ๑๖๐ AgU. อายทฉด ๑๕ปขนไป ตารางการฉด ๐, ๖ เดอน ประเทศทไดรบการจดทะเบยนจาหนายในหลายประเทศรวมทงประเทศไทยดวย

๒. EPXAL, บรษทผ ผลต Berna/Switzerland สายพนธ ทใชผลต RG-SB ขนาดทฉด 500 RIA U. อายทฉด มากกวา ๕ขวบ ตารางการฉด ๐, ๑๒ เดอนขนไป ประเทศท ไดรบการจดทะเบยนจาหนายมประเทศสวตเซอรแลนด , ไทย

๓. HAVRIX,บรษทผ ผลต GSK สายพนธ ทใชผลตHM-175 ขนาดทฉด 1440, 720, 360 EI.U. อายทฉด ๒-๑๗ ป ๑๘ปขนไป ตารางการฉด ๐, ๖, ๑๒ เดอน หรอ ๐, ๑, ๖, ๑๒ เดอน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๓

ประเทศทไดรบการจดทะเบยนจาหนายกวา ๕๐ ประเทศทวโลกรวมทงประเทศไทยดวย

๔. VAQTA บรษทผ ผลต Merck Sharp & Dohmeสายพนธ ทใชผลต CR325 ขนาดทฉด 25 U. 50 U.อายทฉด๒-๑๗ ป, ๑๘ ปขนไป ตารางการฉด ๐, ๖ เดอน ๐, ๖-๑๘ เดอนประเทศทไดรบการจดทะเบยนจาหนายม ประเทศสหรฐอเมรกา,เยอรมน, ไทย

วคซนปองกนตบอกเสบ เอ ชนดเชอตายไมมขอหามในการใหแกหญงตงครรภ ใหในหญงมครรภระยะใดกไดอยางปลอดภย

ผ ทควรไดรบวคซนปองกนตบอกเสบ เอ๑. ผ ทมถนพานกอยในประเทศทมระบบการสขา

ภบาลอาหารและนาทด จะเดนทางเขาไปในประเทศทมโรคตบอกเสบ เอ ชกชม หากเปนเดกใหฉดไดเลย สาหรบผ ใหญถาสามารถทาไดอาจพจารณาตรวจเลอดหาภมค มกนตอไวรสตบอกเสบ เอ เสยกอน

๒. ชายทมเพศสมพนธกบชาย๓. เดกทอาศยอย ในแหลงเสอมโทรม การสขาภบาล

นาบรโภคไมด ไมมบรการนาประปาทไดมาตรฐาน เปนชมชนทมนาทวมขง เคยมการระบาดของตบอกเสบ เอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๔

๔. บคลากรทมโอกาสเสยงตอการตดเชอและมโอกาสในการแพรเชอ เชน บคลากรในสถานรบเลยงเดกบคลากรทปฏบตงานในครวปรงอาหารในภตตาคาร บรกรในรานจาหนายอาหาร คนงานเกบขยะ กาจดขยะมลฝอย

๖. ผ ปวยโรคตบเรอรง

๒.๒ วคซนเชอเปนออนฤทธ (live attenuated vaccine)มการพฒนาใหเชอไวรสตบอกเสบ เอ ออนฤทธลง

จนสามารถนาไปผลตวคซนเชอเปนออนฤทธได ทงในสหรฐและในประเทศจน

สาหรบประเทศจนไดพฒนาโดยใชไวรสตบอกเสบ เอสายพนธ H2 และ LA-1 ทาใหออนฤทธไดสาเรจ และสาหรบสายพนธ H2 ออนฤทธ ไดนาไปผลตวคซนแลว สามารถกระต นใหเกดภมค นกนไดด ไมมผลขางเคยง มประสทธภาพในการปองกนโรคไดดทงในสตวทดลอง และในคน ไดรบการจดทะเบยนจาหนายแลวในประเทศจนและประเทศอนเดย

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๕

วคซนปองกนโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บวคซนปองกนตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บ นน

เกดขนโดยการบงเอญ กลาวคอ ในการศกษาเพอใหทราบถงความคงทนและความสามารถในการกอการตดเชอไดของไวรสตบอกเสบ บ นน ไดมการนาเอาซรมของบคคลทตรวจพบวามเชอไวรสตบอกเสบ บ ไปตมนาน ๑ นาท แลวจงนาไปฉดใหอาสาสมคร ปรากฏวาอาสาสมครทดลองคนนนไมตดเชอขนตอไป ไดทดลองใชซรมเดยวกนนนทไมไดผานการตมฆาเชอ(ยงมเชออย ) ไปฉดใหแกอาสาสมครคนเดม ปรากฏวาอาสาสมครคนนน ไมตดเชอ แสดงวามภมค มกนโรคตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บ เกดขน จงนาไปส แนวคดในการพฒนาวคซนชนดเชอตายนขน โดยคดกรองหาผ ตดเชอ แลวเจาะเลอด แยกเอาพลาสมาทมเชอไปตม หรอไปทาลายเชอดวยฟอรมลดไฮดเสยกอน แลวจงนาไปใชผลตเปนวคซน

การผลตวคซนปองกนตบอกเสบ บ ร นแรกไดผลตในรปแบบน วคซนนจงเรยกกนวา “Plasma-derived vaccine”จากการวเคราะหพบวา ในเลอดทนาไปผลตวคซนนน มอาณภาคทรงกลมขนาดเลกประมาณ ๒๒ นาโนเมตรอย เปนจานวนมาก อาณภาคนประกอบดวย แอนตเจนพนผวของไวรสตบอกเสบ บ (surface antigen, HBsAg) แตไมมจโนมของไวรสตบอกเสบ บ อย ภายใน แอนตเจนทกระต นใหรางกายสรางภมค มกนได โดยไมทาใหตดเชอ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๖

ผ ทเปนพาหะไวรสตบอกเสบ บ จะผลตอาณภาคทไมสมบรณ (ไมมจโนม) ไดมากกวาอาณภาคทสมบรณ (มจโนมกอการตดเชอได) ปรมาณของ surface antigen, HBsAgในเลอดอาจสงไดถง ๕๐-๓๐๐ มก./มล. ดวยเหตน พลาสมาของบคคลทเปนพาหะไวรสตบอกเสบ บ จงเปนวตถดบทเหมาะในการนาไปผลตวคซน โดยตองนาไปทาใหบรสทธมากขน นอกเหนอจากการฆาเชอดวยฟอรมลดไฮดแลวยงตองฆาเชอดวยสารเคมและสารอน ๆ เพมขน เชน เปปซน และยเรย

แตในวนขางหนา สถานการณการระบาดของตบอกเสบจากไวรสตบอกเสบ บ เปลยนไป และประกอบกบอบตการณปนเปอนจากไวรสเอชไอว กมมากขนตามลาดบแหลงของวตถดบทเหมาะสมอาจขาดแคลนกได

ดวยเหตน ในขณะนน เทคโนโลยในกระบวนการพนธวศวกรรม เปนเรองทไมยาก การพฒนาวคซนปองกนไวรสตบอกเสบ บ โดยกระบวนการพนธวศวกรรมเพอขจดปญหาเรองการขาดแคลนวตถดบในอนาคตจงเรมขนเซลลเจาบาน หรอโฮสท ในกระบวนการน อาจใชเซลลของสตวชนสง เชน Chinese hamster ovarian cell (CHO) หรอใชเชอยสต Sacharomtces cerevisiae เปนโฮสทกได แลวนาเอาจนสทควบคมการสราง HBsAg ใสเขาไปในโฮสทเพอใหโฮสททาหนาทเปน expression vector Recombinant DNAvaccine

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๗

วคซนโดยวธการใหมนเรยกวา Recombinant DNAvaccine

Dr. Maurice Hilleman แหง Merck Sharp & Dohme,inc. และคณะไดพฒนาขน

ภาพจาก F. Murphy: Foundation of Virology

Dr. Maurice Ralph Hilleman (ชาตะ ๓๐ สงหาคม๒๔๖๒ มรณะ ๑๑ เมษายน ๒๕๔๘) Adjunct Professorกมารเวชศาสตร ท University of Pennsylvania Medical Schoolไดรบพระราชทานรางวลอนสงเกยรตยง “รางวลมลนธเจาฟามหดล” จากพระบาทสมเดจพระเจาอย หวฯ เมอป พ.ศ. ๒๕๔๕ทานเสยชวตแลวเมอวนท๑๑ เมษายน พ.ศ. ๒๕๔๘

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๘

ในชวตของทานในฐานะแพทยนกจลชววทยาทานไดพฒนาวคซนปองกนโรคตดเชอมากกวา ๔๐ ชนดมากกวานกพฒนาวคซนคนอนใดทงสน วคซนททานพฒนาขนทใชกนมากในปจจบน ไดแก วคซนปองกนโรคหด คางทมโรคตบอกเสบ เอ โรคตบอกเสบ บ โรคสกใส โรคไขสมองอกเสบ โรคปอดบวม โรคฮบ โดยเฉพาะวคซนปองกนโรคคางทม

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๗๙

เดกหญง Jeryl Lynn (ซาย) กาลงปลอบโยนนองสาว (อาสาสมคร)ทกาลงไดรบการฉดวคซนทดลองปองกนโรคคางทมขนานทบดาของตนเองพฒนาขน

ผ นพนธไดเขารวมประชมโรคตดเชอในเดก วนท ๔ ธนวาคม ๒๕๓๗ กรงมะนลาประเทศฟลปปนส ไดถายภาพประวตศาสตรไวเปนทระลก

เปนภาพ Dr. Maurice Ralph Hilleman ผ พฒนาวคซนคางทมจากไวรสคางทมทเพาะแยกไดจาก ดญ.Jeryl Lynn บตรสาวของทานเอง

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๐

ทานไดแยกเพาะเอาจากบตรสาวของทานเองทเปนโรคคางทม(ดญ. เจอรล ลน ฮลแมน) แลวพฒนาจนออนฤทธ และทาการทดสอบทางทางคลนกจนประจกษ และผลตวคซนใชอย จนปจจบน

การปองกนตบอกเสบ บ มดงน๑. การสรางเสรมภมค มกนโดยทางออม (passive

immuization)โดยการฉดอมมโนโกลบลนชนดเขมขน (hepatitis B

immune globulin –HBIG) อมมโนโกลบลนชนดเขมขนนมระดบ anti-HBs antibody titer มากกวา ๑ : ๑๐๐๐,๐๐๐ และมประสทธภาพในการปองกนตบอกเสบ จากไวรสตบอกเสบ บสงมาก เปน ๒๐ เทาสงกวา ISG และราคากสงมากกวา ISGประมาณ ๒๐ เทาดวย ปจจบนนหาซอยาก เพราะไมมผ ผลตออกมาจาหนาย ทง ๆ ทยงมความจาเปนจะตองใชอย

การบรหารยาในผ ใหญ ใหในขนาด ๐.๐๖ มล./กก.ฉดเขากลามทนทหลงสมผสเชอ ภายใน ๒๔-๔๘ ชวโมงหากใหเกน ๗ วน หลงสมผสเชอ จะไดผลไมแนนอน และควรฉดซาอก ๑ ครง ในขนาดเดยวกนนนหลงจากไดรบการฉดเขมแรกไปแลว ๑ เดอน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๑

ผ ทสมผสโรค สมผสเชอไวรสตบอกเสบ บ ไดแกผ ท ยงไมมภมตานทานตอไวรสตบอกเสบ บ ทไดรบเชอผานทางเลอด เชน เลอดจากผ บรจาคทเปนพาหะเรอรงของไวรสตบอกเสบ บ เลอดจากผ บรจาค ทไดรบการลางฟอกไตบอย ๆ ผ ตดยาเสพตด หรอบคคลปญญาออน

ผานทางผวหนง เขาทางเยอเมอก จมก ปาก หรดถกเขมฉดยาแทง ถกของมคมบาด บคลากรในโรงพยาบาล ในสถานประกอบการทางแพทย ผ ทปฏบตงาน ในหองปฏบตการ เปนตน

สาหรบทารกท เกดจากมารดา ท เปนพาหะไวรสตบอกเสบ บ และมผลการทดสอบHBeAg บวกดวย ใหฉด HBIGในขนาด ๐.๐๕ มล./กก. เขากลามเนอทนทหลงคลอด พรอมกบใหวคซนปองกนตบอกเสบ บ เขมแรกทนท และฉดกระต นใหครบ ๓ เขม ท ๐, ๑ และ ๖ เดอน

ภมค มกนจาก HBIGอยางเดยวจะปองกน โรคไวรสตบอกเสบ บ ไดเพยงรอยละ ๗๕ แตถาให HBIG พรอมกบวคซนสามารถปองกนการตดเชอไดดกวา การไดรบแตเพยงอยางหนงอยางใดโดดๆ

ภมค มกนจาก HBIG จะมระยะเวลาค มกนโรคตบอกเสบบ ไดเพยงระยะสน สามารถปองกนโรคไดเปนการชวคราวเทานน การทไดรบวคซนรวมดวย (ฉดในเวลาเดยวกน คนละตาแหนง) จะสามารถค มกนไดเรว ไดทนท และค มกนอย ไดนานตลอดไป

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๒

๒. การสรางเสรมภมค มกนโดยทางตรง (activeimmunization)

การปองกนเอาไวลวงหนา โดยการไดรบวคซนตบอกเสบ บ น จะมประโยชนมาก โดยเฉพาะผ ทมโอกาสในการเสยงตอการไดรบเชอสง ประเทศไทยกเปนประเทศทมความชกของโรคตบอกเสบ จากไวรสตบอกเสบ บ สง ประชากรชาวไทย ยอมมโอกาสเสยงในการตดโรคสง การปองกนโรคโดยการไดรบการฉดวคซนปองกน จงเปนวธทจะลดวามเสยงลงได ดงมหลกฐานจากการทเดกแรกเกดในประเทศไตหวนไดรบการฉดวคซนปองกนโรคตบอกเสบ บ ทกคน อบตการณทเดกไตหวน กลดลงอยางเหนไดชด อบตการณการเปนมะเรงตบของชาวไตหวนกลดลงดวย ประเทศไทยกไดเรมดาเนนการเชนเดยวกนกบไตหวนในบางจงหวดมาตงแตป พ.ศ. ๒๕๓๑และไดขยายใหครอบคลมทวประเทศมาตงแต พ.ศ. ๒๕๓๕โดยผนวกเขาไวในโครงการสรางเสรมภมค มกนโรคของประเทศ(EPI) และในปจจบนกมวคซนปองกนตบอกเสบ บ ผสมกบวคซนปองกนโรคพนฐานในเดก รวมอย ในเขมเดยวกน ทาใหเกดความสะดวก และลดจานวนเขมทเดกจะไดรบลงดวย

วคซนรวมทผลตออกมาจาหนายน เปนวคซนทดทเหมาะในการนาไปใชทวไป โดยไมมฤทธขางเคยงผดไปจากเดม มจาหนายในประเทศไทยแลวหลายบรษท หากเกดการขาดแคลน ของวคซนจากบรษทหนง กใหใชจากผ ผลตตางบรษททดแทนกนได

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๓

ประเทศทผลตออกจาหนายมอย อยางกวางขวาง เชนสหรฐอเมรกา ฝรงเศส เบลเยยม จน ญป น เกาหล อสราเอลควบา เปนอาท

การปองกนไวลวงหนา (Pre-exposure prophylazis)ในบคคลทมภาวะอมมนปกต ใหฉดวคซนเขากลามเนอ

๓ เขม ในเดอนท ๐, ๑ และ ๖

การปองกนหลงการสมผสโรค (Post-exposure prophylaxis )ในกรณน ตองการใหเกดภมค มกนเรวขน จะใหฉด ๓

เขม หางกนทก ๑ เดอน(๐, ๑, ๒) และฉดกระต นอกครงในเดอนท๑๒

การสนองตอบตอวคซนอาจแตกตางกนไปบาง เชน- เดกจะสนองตอบในการสรางภมตานทานดกวา

ผ ใหญ- ผ หญงจะสนองตอบดกวาผ ชาย- ฉดเขากลาม (I.M.) ดกวาฉดเขาใตผวหนง (S.C)

หรอฉดเขาในหนง (I.D.)- ฉดทหวไหลดกวาฉดเขาสะโพก บคคลทมภาวะ

ระบบอนมนผดปกต ผ ปวยทมภมตานทานทวไปตา ผ ปวยโรคไตทฟอกไต ผ ปวยโรคมะเรง การตอบสนองไมด ควรพจารณาเพมขนาดของวคซน (ยงไมมขอแนะนาทชดเจน)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๔

- เมอไดรบวคซนครบขนาดแลว เวลาผานไประดบแอนตบอดในระยะแรกจะลดตาลงบาง แตยงอย ในระดบทค มกนโรคได มหลกฐานวามภมค มกนไดนานกวา๒๐ ปขนไป หรออาจตลอดไป จงไมจาเปนตองฉดกระต นอกไมวาจะอายสกเทาใดกตาม (เพราะอาจไดรบการกระต นโดยธรรมชาต)

ในบคคลปกตทไดรบวคซนจนครบ จะมภมค มกนโรคตบอกเสบ บ ไดประมาณ ๙๕-๙๙% โดยมระดบ anti-HBsสงกวา ๔๐ mIU/ml จะมสวนหนงทไมสนองตอบในการสรางภมค มกน เรยกกนวา non-responder ในเวชปฏบตทวไปหลงการฉดวคซนครบแลว ไมแนะนาใหตรวจทดสอบหา anti-HBs

ในรายทเปน non-responder ถาเปนบคคลในกล มเสยงสง ตรวจไมพบภมค มกน ตรวจทดสอบแลววาไมมการตดเชอและไมไดปวยเปนโรคตบอกเสบ แนะนาใหฉดวคซนกระต น อก๑-๒ เขม หากตรวจใหมกยงไมพบการสนองตอบอก กถอวาใหยตได

วคซนปองกนตบอกเสบ ซกาลงอย ในกระบวบการพฒนา มความกาวหนามาก

ตามลาดบ แตกยงไมมบรษทใดทกาวหนาไปถงขนทไดรบอนมตจดทะเบยนใหจาหนายได

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

บทขอบคณในการดาเนนกจการตางๆ หลายกจกรรม มลนธสงเสรมการ

ศกษาไขหวดใหญ ไดรบความเกอหนนจากหลายหนวยงานและบรษทหางรานหลายบรษท ทาใหมลนธฯสามารถดาเนนกจกรรมมาไดดวยความกาวหนามาโดยตลอด

บรษทแกลกโซสมทไคลน (ประเทศไทย) จากด และบรษทซาโนฟ ปาสเตอร จากด กเปนผ ใหความสนบสนนแกมลนธฯ มาตงแตป พ.ศ. ๒๕๔๗ จนถงปจจบนกเปนเวลา ๑๒ ปเศษแลว มลนธ ฯ ใครขอแสดงความขอบคณไว ณ ทนดวย

ในโอกาสน ขอชวยประชาสมพนธวา บรษททงสองกเปนผ พฒนา ผ ผลตวคซนตบอกเสบ เอ, ตบอกเสบ บ และจดจาหนายในประเทศไทย จงขอเรยนมาใหทานผ อานไดทราบดวย

GSK Hepatitis VaccineHepatitis Vaccine Trade name Status

Hepatitis A Havrix Worldwide market, including ThailandHepatitis B EngerixB Worldwide market, including ThailandHepatitis A and B Twinrix Worldwide market, including ThailandHepatitis C Not available Under clinical trial phase I (since Yr 2014)

in the market

Sanofi Pasteur Hepatitis VaccineHepatitis Vaccine Trade name Status

Hepatitis A Avaxim Worldwide market, including ThailandHepatitis B Euvax B Worldwide market, including ThailandCombined Hepatitis A Vivaxim Worldwide market, Not available in Thailandand Typhoid Vaccine

๑๘๕

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๖

ภาคผนวก ๑การทดสอบสมรรถภาพตบ

ไดรบขอมลจาก รองศาสตราจารยพรรณ พเดชAlkaline phosphatase กบโรคตบ

- Obstructive jaundice เซลลของตบจะหลง alkali phos-phatase เขาส นาดโดยผาน bile duct ไปยงลาไสเลก การอดตนของทอเหลานจงทาใหมการคงคางของสารทปกตจะออกทางนาด จงทาใหสารเหลานมระดบสงขนในเลอด เปนทเชอกนวาalkali phosphatase สวนใหญทสงขนในผ ปวยทอนาดอดตนเปนชนด osseous (กระดก) และมสวนเลกนอยทมแหลงมาจากตบ

- Infectious hepatitis ระดบ alkali phosphatase อาจเพมขนเลกนอยใน Infectious hepatitis จากการศกษาทาง isoenzymealkali phosphatase ใน hepatitis เปนชนดทมาจากตบ ซงตางจากกรณของ bile duct obstruction แต alkali phosphatase จะเพมขนเลกนอยเมอเทยบกบ transaminase

– GT เปนเอนซยมซงเรงการขนยายหม gammaglutamyl จากเปปไทดหนงไปยงอกเปปไทดหนง หรอไปยงกรดอะมโนอกตวหนง นอกจากนเอนซยมตวนอาจมสวนเกยวของกบการขนยายกรดอะมโนผานเยอเซลลในเซลลทมการขนยายกรดอะมโนมากจะมความเขมขนของเอนซยมนสง เชน ในเซลล

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๗

ของ renal tubules และเซลลลาไสเลก แตกพบเอนซยมนในเนอเยออน ๆ ดวย เชน ตบออน ตอมลกหมาก ตอมนาลายตลอดจนสมองและหวใจ – GT ม isoenzymes อยางนอยหาตวแตความสาคญของมนในการวนจฉยยงไมร แนนอน

Clinical significanceในสภาวะปกตจะพบระดบ – GT ในซรมไดเพยง

เลกนอย หาก activity เพมขนจะมประโยชนตอการวนจฉย ซงจะไดผลหากไดศกษาเปรยบเทยบกบเอนซยมตวอน ๆ ดวย

– GT ในโรคตบ- Obstructive Liver Disease ระดบของ – GT ในซรม

จะขนสงเมอมการอดตนเกยวกบทางไหลของทอนาด การอกเสบของผนง bile duct (cholangitis)รวมทงการอกเสบของ gall bladder(cholecystitis) และเคยพบระดบสงทสดในมะเรงของ bile ductตรงตาแหนงทจะเขาส ลาไสเลก ในโรคเหลานระดบ – GT ทสงขนจะขนานกบระดบ alkaline phosphatase แตระดบ – GTจะสงทสดและจะอย ในระดบสงเปนเวลานานกวา นอกจากนalkaline phosphatase จะมระดบสงในโรคของอวยวะอนโดยเฉพาะโรคกระดก แตระดบ – GT จะปกตในโรคเหลาน

- Acute Hepatitis ระดบ – GT ในซรมจะเพมขนในผ ปวย acute viral hepatitis และขนสงสดในสปดาหทสอง

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๘

หรอทสาม อย นานกวาเอนซยมตวอน ๆ เชนLDH, GOT และGPTเปนเวลาหลายสปดาห ระดบเอนซยมตวอน ๆ ทเพมขนนอาจเปนเนองจากการตาย (necrosis) ของเซลลตบ และระดบ – GT ทยงสงขนอย นนอาจสะทอนถงระยะการเรมหายดขน

- Cirrhosis of the Liver สภาวะของตบแขงเนองจากพษสราเรอรง และโรคพษสราเรอรงเองสามารถตรวจพบวาระดบของ – GT สงขน จงอาจใชระดบ – GT ในการ screen ผ ทตดสราได เมอเปรยบเทยบกบระดบ – GT ทสงขนใน biliarycirrhosis แลวพบวาในโรคพษสราเรอรงจะสงขนนอยกวา

- Metastatic carcinoma of the Liver โดยทวไปมะเรงของอวยวะอน นอกเหนอจากตบมกไมทาใหระดบ – GT สงขนนอกจากจะมการแพรกระจายไปยงตบ – GT ทเพมอาจเนองมาจากการอดตนของ biliary tract โดย tumor nodules หรอมการสงเคราะห – GT เพมขนหรอเกดจากสาเหตทงสองนพรอมกน

– GT ในโรคของ Pancreas เมอเปรยบเทยบกบนาหนกเนอเยอทเทากนจะมความเขมขนของ – GT ในตบออนมากกวาในตบถง ๒ เทา เอนซยมนอย ใน acinar cells ซงแหลงสรางpancreatic juice และในเซลลซงบอย โดยรอบ pancreatic ducts

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๘๙

Glutamic Oxalacetic transaminase (GOT)GOT เปนเอนซยมทเรงการเกด glutamic acid จาก-

ketoglutarate โดยการขนยายหม amino จาก aspartate สาหรบisoenzymes ทม substrate activity เหมอนกนนนสามารถแยกไดดวยวธ electrophoresis & chromatography

Clinical significanceGOT พบไดมากทสดในตบ และกลามเนอหวใจ

นอกจากนกพบไดในกลามเนอลาย ไต และตบออน เมอตรวจหาระดบของเอนซยมนในซรมรวมกบเอนซยมตวอน ไดแก GPT,CPK, LDH และ AP

GOT ในโรคตบ- Infectious hepatitis เปนโรคตบทเกดจากเชอไวรส

อยางทวถงและรนแรง ระดบ GOT สงขนในระยะแรกของการเกดโรคและจะขนสงมากในชวงทรนแรงทสด และจะอย ในระดบสงตลอดเวลาของการเปนโรคตบ

- Toxic hepatitis สารเคมบางชนด เชน carbon tetra-chloride, choloroform สามารถทาลายตบไดอยางแพรกระจายเมอเซลลตบถกทาลายจะปลอยเอนซยมตาง ๆ รวมทง GOTออกส กระแสเลอด GOT ใน toxic hepatitis นสงมาก อาจเทาระดบทพบใน infectious hepatitis แตการเกดพษประเภทนพบไดไมบอยนก

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๐

- Infectious hepatitis โรคนพบบอยในวยหน มสาวมอาการเจบคอรวมกบตอมนาเหลองทคอโต และมอาการตวรอนคอมความสมพนธกบตบ คอ จะพบอาการของ liver insufficiencyไดแก ดซาน และ ๘๐% ของผ ปวยนจะมระดบ GOT สง อยางไรกตามความรนแรงจะไมมากเมอเปรยบเทยบกบ infectious หรอtoxic hepatitis แตอาจเปนอย นาน

- Cirrhosis ของตบ เปนโรคทมการทาลายเซลลตบอยางเรอย ๆ และตอเนอง เกดม connective tissue เขาแทนทโรคนมหลายชนดและเกดจากสาเหตหลายประการชนดทพบไดบอยคอ alcoholic cirrhosis ซงเกดจากการดมสรานาน ๆ และพษสราเรอรง การดาเนนโรคนเปนไปอยางชา ๆ และมผลตอเซลลตบอยางไมสมาเสมอ จงตรวจพบระดบ GOT ในซรมสงกวาปกตเพยงเลกนอย หรออาจพบวาอย ในระดบปกต

- โรคตบอน ๆ พบวา GOT อาจสงขนไดในโรคตบอน ๆ แตการเพมขนของ GOT นกไมไดมประโยชนในการวนจฉยโรค โรคตบอน ๆ เหลานนไดแก การอดตนของทอนาดเนองจากกอนนว หรอกอนทมในตบออน การแพรกระจายของมะเรงจากอวยวะอน เชน จากปอดหรอลาไสใหญไปยงตบการอกเสบของ bile duct และฝในตบ (liver abscesses) เปนตน

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๑

Glutamic Pyruvic Transminase (Alanine Aminotransferase)เอนซยมตวนเรงการ form glutamic acid จาก ketoglu-

tarate โดยการขนยายหม อะมโนจาก alanineClinical significance

PT มอย มากในเซลลตบ ดงนนจงพบระดบ PT ในซรมสงอยางเหนไดชดในโรคตบ สวนในเนอเยอจะม PT ตากวา OTมกจะทาการวเคราะห PT และ OT พรอมกนไปเพอวนจฉยวาแหลงของ OT นนมาจากตบหรอหวใจ

PT ในโรคตบ- Infectious hepatitis ในacute hepatitisจะมการปลอย

PT และ OT เขาส กระแสเลอด ทง PT และ OT จะมระดบสงขนซงแพทยสวนใหญจะนยมเลอกทจะวเคราะหเพยงระดบ OTแตในกรณทเปน hepatitis ชนดไมรนแรงนก อาการทแสดงออกอาจไมเพยงพอทจะใชวนจฉยโรค และระดบของ OT อาจสงขนเพยงเลกนอย ในกรณเชนนระดบ PTทขนมาพรอมกนจะสามารถชวยแกปญหาการวนจฉยโรคนได

- Obstructive jaundice โรคททาใหเกดการอดตนของการไหลของนาดจากตบไปยงลาไสเลกสวนบน (duodenum) จะทาใหเกดการคงคางของสารทกชนดทรางกายตองกาจดทงโดยตบผานทางนาด โดยเฉพาะสารบรรบน ซงเมอคงคางอย ในรางกายจะทาใหเกดอาการตวเหลองเรยกวา jaundice ระดบของ

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๒

OT ใน obstructive jaundice จะมระดบสงเกอบเทาในภาวะหลงเกด myocardial infarction แตใน obstructive jaundice PT จะสงขนดวย จงใชชวยแยกภาวะทงสองได

- Cirrhosis and other liver diseaseในสภาวะ cirrhosisระดบ PT จะเพมสงขนนอยกวา ระดบของ OT แพทยบางคนจะใชอตราสวนของ OT ตอ PT ในการชวยวนจฉยชนดของโรคตบใน acute hepatitis อตราสวนนมกมคาเทากบหรอตากวา ๑ สวนในcirrhosis มกมคาประมาณ ๒.๕ และใน Fatty necrosis ของตบซงเปนโรคตบชนดเรอรงซง associate กบ chronic alcoholismจะมระดบ OT & PT คลายกบใน cirrhosis

ตารางท ๘. แสดงอตราสวนของ activities ของเอนซยมทใชในการชวยการวนจฉยicteric liver disease

GOT/GPT GOT+GPT – GT/GOT GLDH

Acute viral hepatitis 0.1-1.0 over 50 under 2Acute alcoholic toxic 0.9-4.0 over 50 over 2 hepatitisAcute exacerbation in dependent 20-50 dependent on chronic liver inflammation on stage a etiologyObstructive jaundice 0.2-2.0 under 20 over 2Biliary cirrhosis 0.6-1.8 under 20 over 5Liver metastases 0.9-5.0 under 15 over 20

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๓

ตารางท ๙. สรปใชวเคราะห activity ของเอนซยมทเกยวกบ liver diseaseIncreased Serum Enzyme Levels in Liver DiseaseSerum Acute Viral Hepatitis Obstructive Jaundice Cirrhosis Liver Metastases*Enzyme

Freq Ampli Freq Ampli Freq Ampli Freq Ampli

SGOT >95% 14 >95% 3 75% 2 50% 1-2SGPT >95% 17 >95% 4 50% 1 25% 1-2Alkaline 60% 1-2 >95% 4-5 55% 1-2 50% 2 PhosphataseLAP 80% 1-2 85% 3 30% 1 70% 2-3ICD >95% 6 10% 1 20% 1 40% 25’-Nucleotidase 70% 1-2 >95% 6 50% 1-2 65% 3-4Aldolase 90% 10 N N 20%

Freq = Frequency, Ampli = AmplitudeFrequency = average % frequency of patients with increased serum enzyme level when bloodtaken at optimal timesAmplitude – average number of times normal that serum level is increased.*For example, tumor, tuberculosis, sarcoid, amyloid.

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๔

คาปกตในการทดสอบสมรรถภาพของตบ

โดย รองศาสตราจารยพรรณ พเดชSGOT (AST) คาปกต นอยกวา ๔๐ U/LSGPT (ALT) คาปกต นอยกวา ๔๐ U/LAlkaline phosphatase คาปกต๓๐-๑๑๐ U/Lgamma () glutamyl transferase

คาปกต เพศชาย ๘-๖๑ U/Lคาปกต เพศหญง ๕-๓๖ U/L

การแปลผล โรคตบไมใชสาเหตจากสรา โรคตบสาเหตจากสรา

SGOT เรยกรวมวาคา transminaseSGPT เรยกรวมวาคา transminaseAST/ALT คานอยกวา ๑ (ไมรนแรง) คามากกวา ๑

คา >๑ (รนแรง)

หมายเหต ๑. คนไขทเปนโรคตบจากสรา คา GT เพมมากกวาtransminase ALP จะปกตAST/ALT พบมากกวา ๒

๒. -GT (gamma glutamyl transminase) บงชภาวะทอนาดอกเสบการใชยา หรอเกดจากพษสราได

๓. ถากรณของผ ป วยเปนโรคตบจากกล มไวรสจะพบคาสงมากโดยเฉพาะ ถาม cell damage คา - GT และ คา ALT (SGPT) จะสงมาก

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๕

อาจเปนรอย (สวน - GT สงไมมากเทา ยกเวนมดมสราหลงใชยารวมดวย)ดงนนการใชคา - GT มกจะดความเปลยนแปลงหรอรกษาอย แตคา - GTสงพรอม Alkaline phosphatase จะเปนเรองของ liver disease

SGOT (Aspartate Aminotransferase : AST)Physiolocical

คาจะสงในเดกแรกเกด และจะลดลงเทาระดบ adultหลงจาก ๗ ป

Pathological (คาสง)คาจะสงสวนใหญเนองจากมการฉกขาด ทาลาย และ

เซลลตาย จะทาใหระดบเอนซยมออกมาในซรมคาจะสง สวนใหญทจะเปนอนตรายคอ เอนซยมทถกปลอยออกมาจากกลามเนอหรอ tissue ทถกทาลาย

Myocardial infarction คาจะสงภายหลงมการเกดinfarction ประมาณ ๔ ชวโมง และจะอย ประมาณ ๓ วน

Acute rheumatic carditis ระดบทสงขนจะสมพนธกบอาการรนแรงของโรคในระยะแรก ๆ

Cardiac surgery ภายหลงการผาตด ๒ วน จะพบเอนซยมมคาสงได และจะกลบส ปกตภายหลง ๑๐ วน

Infection hepatitis คาของเอนซยมทสงจะพบไดในระยะกาลงอย ในระหวางการดาเนนของโรค และคาจะสงควบค ไปกบระดบของเหลกในซรมดวย นอกจากนในกรณของ ironicteric อาจพบคาสงได เชน ในภาวะของ chronic hepatitis

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๖

Hepatitis damage เนองจากเกดการทาลายเซลลของตบ เชน การไดรบสารพษ เชน Carbon tetrachloride เปนตน

การไดรบยาบางชนด เชน กล มการรกษาดวย Rifampicinและ isoniazid โดยเฉพาะการไดรบยาเกนขนาด เชน การใชซาลซยเลทมากเกนไป

โรคอน ๆ นอกจากนคนทมการอกเสบของโรคเกาทจะทาใหคา SGOT สงได

หมายเหต ในกรณท ป นเลอดแยกเซลลจากซร มไมดจะทาใหคาสงได เพราะ platelet จะม activity SGOT สงมากกวาในซรมในกรณทเกดภาวะ hemolysis จะพบคาของ SGOT สงประมาณ ๑๐เทาของกล มปกต

SGPT (Alanine Aminotransferase : ALT)Physiological

พบมคาตาใน cordblood และคาจะสงสดเมออายได๕ วนPathological (คาสง)

Acute hepatitis จะพบมคาสงมาก ไมเปนสดสวนกบคาSGOT ทสงขน ในกรณของ non icteric อาจทาใหคาสงได

Relapsing Cirrhosis of liver จะพบวาคาสงพรอมกบSGOT

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๗

Salicylate เมอระดบคาซาลซยเลทสงในซรมเกน ๒๕mg/dL จะพบวาคาของซรม SGOT กจะสงดวย

ในกล มvirus hepatitis คาของ ALT/AST ratio มคา ๑.๕๓.๐ (ระดบของ ALT และ AST จะเปน ๒ เทาเมอเทยบกบ LD)กรณของ hepatic damage & Toxin จะทาให ratio ALT/LD มคา๐.๘-๑.๒ กรณของ rhabdomyolysis จะพบคาของ ALT เพมขนและอตราสวนของทงสองจะมคา ๐.๔-๐.๘ ในกรณของอตราสวนของAST/ALTมคาเทากบ ๒:๑(AST สงกวาALT)จะพบไดในกล มalcoholic hepatitis ในกล มทมปญหา azotaemia จะพบคาAST ตากวาปกต ซงเปน false reaction

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๘

ตารางท ๑๐. แสดงการเปลยนแปลงของระดบคา gamma gluatmyl transferaseกบภาวะของ physiological และ pathological change

U/LLiver tumors

850 Biliary Cirrhosis600 Obstructive Janundice500 Drug icterus400 Alcohol toxic cirrhosis300 Alcohol toxic hepatitis

Chronic active hepatitis200 Viral hepatitis

Myocardial infarction diabetes150 Non specific reactive hepatitis

Rheumatism diseaseInfectious mononucleosis

120 Fatty-liver-Chronic persistent hepatitis

150 Overweight80 Inducing drug such as Phenobarbital70

Reference interval 40(percentile 95) 11 Reference interval (percentile 95)Male 20-30 yrs old 7 Female 20-30 years old

4 Drug such as hypolipemics

2 Deficiency of GGT activity0 (inborn error of metabolism)

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

๑๙๙

ตวอยางการเปลยนแปลงทางสรรวทยา โดยมสาเหตจากการ

เรมมไข (fever) อาจทาใหมเกดการชอค (shock) และสามารถทาใหเกดการเปลยนแปลงทางการวเคราะหเกยวกบสารเคมไดและในขณะเดยวกบภาวะทมการเปลยนแปลงเกยวกบอณหภมของรางกายจากภาวะปกตและเรมมไข โดยเรมมอณหภมในรางกายสงขน ๆ อาจทาใหผลจากหองปฏบตการมการเปลยนแปลงไดดงตวอยาง

ตารางท ๑๑. แสดงถงการเปลยนแปลงระดบของสารเคมภายหลงจากมไข (อณหภมในรางกายสงขน) ในชวงระยะเวลาตาง ๆ กน

ความเขมของระดบสารภายหลงมไขการวเคราะห ระดบคาอางอง (ชวโมง)

18 48 72 96

Sodium (mmol/L) 141 130 130 132 135Chloride (mmol/L) 99 91 89 92 94Potassium (mmol/L) 3.6 3.5 3.0 3.4 3.6Calcium (mg/dL) 9.7 8.4 8.5 9.0 9.1Phosphate (mg/dL) 3.3 2.3 3.2 3.2 3.7Magnesium (mg/dL) 1.85 1.62 1.73 1.78 1.7Creatinine (mg/dL) 1.1 1.03 1.04 1.00 1.09Urea nitrogen (mg/dL) 13.4 14 15.2 18.5 17.4Uric acid (mg/dL) 5.0 5.5 5.7 6.2 6.2

ร ะบาดบนลอ โลก ๓๒ > ตบอก เสบจากไวรส

ภาคผนวก ๒

เชอจลชพทกอการตดเชอโดยการถายใหเลอดมดงนไวรส - HAV

- HBV- HCV- HIV + HTLV III- CMV- Parvovirus B, A- Palok (V, C, J, D)- TTV, SEN

อน ๆ- Malaria- Leishmaniasis- Syphilis

เฉลยคาตอบ• 1 = 350,000,000• 2 = All of the above• 3 = All of the above• 4 = 30%• 5 = More than 90%

๒๐๐

เกดวนท ๒ มกราคม ๒๔๗๖ จบการศกษาแพทยศาสตรบณฑต จากคณะแพทยศาสตร และศรราชพยาบาล มหาวทยาลยแพทยศาสตร เมอปพ.ศ. ๒๔๙๙-๒๕๐๐

หลงการฝกอบรมแพทยประจาบานทางอายรศาสตร ไดรบการบรรจเปนอาจารยประจาในแผนกวชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ศกษาเพมเตมโดยทนมลนธอเลกซานเดอร ฟอนฮมโบลท ไดรบปรญญาแพทยศาสตรดษฎบณฑต จากมหาวทยาลยฮมบวรก พ.ศ. ๒๕๐๕ เขาศกษาในวทยาลยปองกนราชอาณาจกรร นท ๒๖ รบปรญญาจากวทยาลยในปพ.ศ. ๒๕๒๗ ไดรบปรญญาวทยาศาสตรดษฎบณฑตกตตมศกด เทคนคการแพทย และแพทยศาสตร

เกยวกบผ นพนธ

ดษฎบณฑต จากมหาวทยาลยมหดล วทยาศาสตรดษฎบณฑตชวการแพทย จากมหาวทยาลยธรรมศาสตร

เ ม อ ร บ ราชการไ ด เ ล อ น ช น เ ป นร อ ง ศ าสต ร าจ าร ยศาสตราจารย และไดเลอนเปนศาสตราจารยระดบ ๑๑ เมออายได๔๙ ป เปนอาจารยพเศษ สอนในมหาวทยาลยในตางจงหวดอกหลายมหาวทยาลย

ดานการบรหาร ไดรบแตงตงใหเปนหวหนาสาขาวชาไวรสวทยา และตอมาเปนหวหนาภาควชาจลชววทยา และเปนคณบดคณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยมหดล ตาแหนงสดทายเปนรองอธการบด มหาวทยาลยมหดล จนเกษยณอายราชการ

ไดรบพระราชทานเคร องราชอสรยาภรณขนสงสดมหาปรมาภรณชางเผอก

ไดรบรางวลหลายรางวล อาทเชน รางวลนกวจยดเดนแหงชาต รางวลมหดล บบราวน

ทภาคภมใจเปนอยางยงเมอรบพระราชทานเหรยญดษฎมาลาเขมศลปวทยา และโปรดเกลาใหเปนราชบณฑต สานกวทยาศาสตรประเภทวทยาศาสตรประยกต สาขาแพทยศาสตร