ข้อแนะน ำเวชปฏิบัติ hemodialysis clinical practice...ข...
TRANSCRIPT
ขอแนะน�ำเวชปฏบต
กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
พ.ศ. 2557
Hemodialysis Clinical Practice
Recommendation 2014
สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย
ขอแนะน�ำเวชปฏบต กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ISBN 978-616-91290-7-3
บรรณาธการ : ศาสตราจารย นายแพทยชยรตน ฉายากล
เจาของ : สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป ชน 4 เลขท 2 ซอยศนยวจย ถนนเพชรบรตดใหม แขวงหวยขวาง เขตบางกะป กรงเทพฯ 10320 โทรศพท 02-716-6091, 02-716-7450 โทรสาร 02-718-1900 E - mail: [email protected]
พมพครงท 1 : มถนายน 2557 (154 หนา)
จ�ำนวนพมพ : 2,000 เลม
ปก : สกญญา พรหมทรพย
รปเลม : บานทายซอยดไซน facebook.com/BanTaiSoiDesign
พมพท : โรงพมพเดอนตลา 39/205-206 ซอยวภาวดรงสต 84 แขวงสนามบน เขตดอนเมอง กรงเทพฯ 10210 โทรศพท 02-996-7392-4 โทรสาร 02-996-7395
สำสนจำกนำยกสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย
การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis) เปนการบ�าบดทดแทนไตทไดรบความนยมสงสดในประเทศไทย ขอมลการลงทะเบยนบ�าบดทดแทนไตในประเทศไทย (Thailand Renal Replacement Therapy Registry, TRT) ในป พ.ศ. 2553 พบวา มผปวยทรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (prevalence case) อยประมาณ 30,835 ราย หรอคดเปน 482.6 รายตอลานประชากร และมจ�านวนผปวยเพมขนแตละป (incidence case) ประมาณ 6,244 ราย หรอ 97.73 รายตอลานประชากร ในปจจบน ความกาวหนาทางเทคโนโลยของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและขอมลการศกษาวจยในเรองดงกลาวไดเกดขนอยางตอเนองและรวดเรว รวมทงมการตพมพค�าแนะน�าเวชปฏบตส�าหรบการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมขององคกรวชาชพตางๆ ในระดบนานาชาตออกมาอยางตอเนองเชนกน
“ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557” ฉบบน ไดจดท�าขนโดยมวตถประสงคเพอเปนเครองมอสงเสรมคณภาพการลางไตโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสงเสรมและ การบ�าบดทดแทนไตโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใหมประสทธภาพ เกดประโยชนสงสด และคมคา ขอแนะน�าฉบบน ไมใชขอบงคบของ การปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางจากขอแนะน�านไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจ�ากดของสถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยในพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ
นำวำอำกำศเอก นำยแพทยอนตตร จตตนนทน 1 มกราคม 2557
สำสนจำกนำยกสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย
ฉบบพมพ พ.ศ. 2555
การรกษาไตวายเรอรงดวยเครองไตเทยมนน ประกอบดวยองค
ประกอบทส�าคญหลายประการ ทงน เนองจากผดแลรกษาจ�าเปนจะ
ตองมความร ความช�านาญในเรองเครองไตเทยม ตวกรอง และวงจร
ของการสงเลอดออกไปจากตวผปวย สงเหลานจะตองน�าไปปรบเปลยน
ใหเหมาะสมกบสภาพของผปวยในแตละรายตอไป ดงนน ความรพน
ฐานของผประกอบวชาชพในการรกษาผปวยโรคไตวายเหลานจงจ�าเปน
ตองด�าเนนไปอยางมมาตรฐาน เพอใหเกดความปลอดภยตอชวตของ
ผปวย
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ไดจดท�าหนงสอขอแนะน�าเวช
ปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมขน เพอใหน�าไปปฏบตเปนค�า
แนะน�าในการดแลรกษา ทงน เพราะตองการท�าใหมาตรฐานการรกษา
ของประเทศอยในระดบเดยวกน และเพอกอใหเกดประโยชนสงสดตอ
ผปวย และเปนแหลงอางองในการปฏบต
ขาพเจาหวงวา ขอแนะน�าในการปฏบตการรกษาเหลานจะเปน
ประโยชนตอการใหบรการทางการแพทยตอผปวยโรคไตเปนอยางยง
และน�ามาซงการปรบปรงการรกษา การตรวจสอบความปลอดภย และ
ความรวมมอตอทกระดบของการรกษาโรคตอไป
ศำสตรำจำรยเกยรตคณ นำยแพทยดสต ล�ำเลศกล 31 สงหาคม 2555
ค�ำน�ำ
ขอแนะน�าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ไดจดท�าเปนครงแรกในป พ.ศ. 2555 โดยคณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยในยคทม ศาสตราจารยเกยรตคณ นายแพทยดสต ล�าเลศกล เปนนายกสมาคมฯ ไดมอบหมายใหคณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพรบผดชอบในการจดท�า ภายใตการสนบสนน ดานงบประมาณจากกองทนโรคไตวาย ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงตอมาในป พ.ศ. 2556 คณะกรรมการบรหารสมาคมฯ ไดเสนอใหมการทบทวนเนอหาบางสวนใหมความทนสมยยงขน และ ทนตอหลกฐานความรทเพมขนอยางรวดเรว พรอมกบการจดล�าดบคณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence) และน�าหนกค�าแนะน�า (Strength of Recommendation) ทเหมาะสมกบบรบทของประเทศ ตามแนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต (Guide to Develop Clinical Practice Guidelines) ซงกลมแพทยผเชยวชาญในสาขาวชาตางๆ จากราชวทยาลย 9 แหงไดรวบรวมขนในป พ.ศ. 2554
คณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพ สมาคมโรคไต แหงประเทศไทย ตองขอขอบคณส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตทไดสนบสนนงบประมาณในการด�าเนนการ ขอบคณอาจารยและอายรแพทย โรคไตทกทานทไดมสวนรวมในการทบทวนเอกสารหลกฐานจนส�าเรจเปน ขอแนะน�าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557 และหวงเปนอยางยงวาแพทยและบคลากรสาธารณสขทมสวนเกยวของจะไดประโยชนจากขอแนะน�าเวชปฏบตฯ น และสามารถน�าไปปฏบตไดจรง เพอยงประโยชนสขแกผปวยโรคไตระยะทายทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม อนเปนความปรารถนาสงสดของพวกเราตอไป
ศำสตรำจำรย นำยแพทยชยรตน ฉำยำกล บรรณาธการ
1 มนาคม 2557
ค�ำน�ำ ฉบบพมพ พ.ศ. 2555
ในปจจบน ผปวยโรคไตวายระยะสดทายทตองไดรบการบ�าบดทดแทนไตดวยวธการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนจ�านวนมาก ท�าใหตองมการเพมบคลากรทางการแพทยและหนวยบรการในการดแลผปวยใหทนกบจ�านวนผปวยทเพมมากขน เพอใหการดแลผปวยมกระบวนการปฏบตในแนวเดยวกน คณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยมอบหมายใหคณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพ จดท�าเอกสารเพอใหบคลากรทางการแพทยทเกยวของไดมคมอส�าหรบใหการดแลรกษาผปวยทตองไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใหเหมาะสมกบบรบทประเทศไทย โดยไดจดสมมนาทบทวนขอมลวชาการและรวบรวมขอคดเหนจากอายรแพทยโรคไตในสวนกลางและสวนภมภาค จดท�าเปนเอกสาร ขอแนะน�าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2555 การจดท�าเอกสารชดนไดรบการสนบสนนดาน งบประมาณจากกองทนโรคไตวาย ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต คณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพหวงวาเอกสารชดนจะเปนประโยชนแกบคลากรทางการแพทยในการทบทวนกระบวนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและการดแลผปวยอยางไรกตาม ในทางการแพทยมขอมลดานวชาการใหมๆ ออกมาตลอด และการดแลรกษาผปวยบางกรณ อาจมขอจ�ากดทไมสามารถปฏบตตามเอกสารขอแนะน�าฯ นได ดงนน เอกสำรชดนจงเปนเอกสำรประกอบกำรดแลผปวยเทำนน ไมควรถอ เอำเปนขอบงคบในกรณทไมสำมำรถปฏบตตำมค�ำแนะน�ำนได และควร มการสมมนาเพอทบทวนเอกสารชดนเมอมขอมลวชาการหรอขอมล การรกษาผปวยมากขนตอไป
รองศำสตรำจำรย แพทยหญงสรภำ ชำงศรกลชย รองศำสตรำจำรย นำยแพทยทว ศรวงศ
บรรณาธการ 31 สงหาคม 2555
สำรบญ
ตอนท 1 บทสรปขอแนะน�ำเวชปฏบตกำรฟอกเลอด ดวยเครองไตเทยม 1
ตอนท 2 ขอแนะน�ำเวชปฏบตกำรฟอกเลอด ดวยเครองไตเทยม
1. การเตรยมการส�าหรบผปวยโรคไตเรอรง
เพอการบ�าบดทดแทนไต 19
2. การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด
และการเฝาตดตาม 26
3. เครองไตเทยม และตวกรอง 34
4. ระบบน�าบรสทธ 38
5. การปองกนการแขงตวของเลอด 44
6. การเรมตนฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ในครงแรกๆ 49
7. การควบคมและปองกนการตดเชอ 53
8. การตดตามผปวยโดยการตรวจทางหองปฏบตการ
และการประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอด 62
9. การประเมนภาวะโภชนาการในผปวยฟอกเลอด 68
10. การดแลภาวะแทรกซอนขณะฟอกเลอด 81
11. การดแลรกษาความดนโลหตสง 90
12. การดแลรกษาความดนโลหตต�า 99
13. การดแลรกษาความผดปกตทางเมตะบอลก
ของแรธาต และกระดก 104
14. การดแลรกษาภาวะซด 114
15. การรกษาการท�างานของไตทยงเหลออย 122
16. หลกการใชยาในผปวยฟอกเลอด 125
17. การยตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 130
ตอนท 3 กระบวนกำรจดท�ำขอแนะน�ำเวชปฏบต กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
1. น�าหนกค�าแนะน�า 133
2. ประเภทของคณภาพหลกฐาน 134
3. รายชอคณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไต
แหงประเทศไทย 135
4. รายชอคณะอนกรรมการวจย
และมาตรฐานวชาชพ 137
สำรบญตำรำง
ตำรำงท หนำ
1 การแบงระยะของโรคไตเรอรงและการพยากรณโรค
ค�านวณจากคาอตราการกรองของไต
และปรมาณโปรตนตอครเอตนนในปสสาวะ 24
2 ก. ปรมาณสารเคมของน�าบรสทธทใชส�าหรบการฟอกเลอด 42
ข. ปรมาณแบคทเรยและ endotoxin ตามระดบ
คณภาพของน�าบรสทธทใชในการฟอกเลอด 43
3 4Ts Scoring System ส�าหรบวนจฉยภาวะเกลดเลอดต�า
จาก Heparin (HIT) ชนดท 2 48
4 การประเมนผปวยขณะเขารบการบ�าบดทดแทนไต
โดยการฟอกเลอดในครงแรกๆ 52
5 การรกษาภาวะตดเชอของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด 59
6 การประเมนภาวะโภชนาการในผปวยฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยม 73
7 แนวทางการรกษาความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด
(Intradialytic Hypertension) 97
8 ปจจย สาเหต และแนวคดในการแกไขความดนโลหตต�า
ขณะฟอกเลอด (Intradialytic Hypotension) 103
9 ชนดของยาจบฟอสเฟตทมใชอยในประเทศไทยในปจจบน 112
10 ปญหาอนตรกรยาระหวางยา ทพบบอยในผปวย
ทไดรบการฟอกเลอด 128
11 ปญหาผลขางเคยงของยาทมดชนในการรกษาแคบ
ทพบบอยในผปวยทไดรบการฟอกเลอด 129
สำรบญแผนภม
แผนภมท หนำ
1 แนวทางการตรวจตดตามความพรอมและสมบรณ
ของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด 33
2 ขนตอนในการน�าตวกรองมาใชซ�า 37
3 การตรวจปองกนเชอไวรสตบอกเสบ B และ C
ในผปวยทไดรบการฟอกเลอด 61
4 แนวทางการใหสารอาหารในผปวยทไดรบการฟอกเลอด 80
5 แนวทางการควบคมความดนโลหตในผปวย
ทไดรบการฟอกเลอด 98
6 แนวทางการควบคมเมตะบอลกของแรธาตและกระดก
ในผปวยทไดรบการฟอกเลอด 113
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 1
ตอนท 1
บทสรปขอแนะน�ำเวชปฏบตกำรฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยม
1. กำรเตรยมกำรส�ำหรบผปวยโรคไตเรอรงเพอกำรบ�ำบด
ทดแทนไต
ค�ำแนะน�ำท 1.1 ควรสงผปวยโรคไตเรอรงพบอายรแพทยโรคไตเมอ
1. ผปวยเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4
2. ผปวยเปนโรคไตเรอรงระยะท 3 ทมการลดลงของอตรา
การกรองของไตโดยประมาณ (estimated Glomerular Filtration
Rate, eGFR) มากกวา 7 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตอป หรอ
มความดนโลหตสงทควบคมไมได
3. ผปวยเปนโรคไตเรอรง ทมโปรตนในปสสาวะมากกวา 1 กรม
ตอวน หรอมสดสวนของโปรตนตอครเอตนนในปสสาวะมากกวา 1
แมจะไดควบคมความดนโลหตตามเปาหมาย (++/I)
ค�ำแนะน�ำท 1.2 ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค�าแนะน�าใหเตรยมตว
เพอการบ�าบดทดแทนไต เมอเรมเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4 (++/I)
ค�ำแนะน�ำท 1.3 ควรพจารณาเรมการบ�าบดทดแทนไตเมอ
1. ผปวยมระดบ eGFR นอยกวาหรอเทากบ 6 มล./นาท/1.73
ตารางเมตร และไมพบเหตทท�าใหไตเสอมการท�างานชวคราว หรอ
2 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
2. ผปวยโรคไตในระยะท 5 ทมระดบ eGFR มากกวา 6 มล./
นาท/1.73 ตารางเมตร แตมภาวะแทรกซอนทเกดโดยตรงจากโรคไต
เรอรงซงไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธปกต และอาจเปนอนตราย
รนแรงตอผปวย อยางใดอยางหนงดงตอไปน
2.1 ภาวะน�าและเกลอเกนในรางกาย จนเกดภาวะหวใจ
วาย หรอความดนโลหตสงควบคมไมได
2.2 ระดบโปแตสเซยมในเลอดสง เลอดเปนกรด หรอ
ฟอสเฟตในเลอดสง
2.3 ระดบความรสกตวลดลง หรออาการชกกระตกจาก
ภาวะยรเมย
2.4 เยอหมปอดหรอเยอหมหวใจอกเสบจากภาวะยรเมย
2.5 คลนไสอาเจยน เบออาหาร น�าหนกลดลง หรอม
ภาวะทพโภชนาการ (++/I)
2. กำรเตรยมหลอดเลอดเพอใชในกำรฟอกเลอด และ
กำรเฝำตดตำม
ค�ำแนะน�ำท 2.1 ผปวยทเลอกรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ควรไดรบการเตรยมเพอท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอด
ลวงหนา อยางนอย 3 เดอน ส�าหรบ arteriovenous fistula (AVF)
และ 4-6 สปดาหส�าหรบ arteriovenous graft (AVG) ยกเวน graft
บางชนด อาจเรมใชไดทนทหลงผาตด (++/III)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 3
ค�ำแนะน�ำท 2.2 ควรหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะเลอด
ใหสารน�า ฉดยา หรอใสสายสวน ทหลอดเลอดบรเวณแขนซงไดก�าหนด
ไวส�าหรบท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอด ในผปวยโรค
ไตเรอรงตงแตระยะท 4 ขนไปทเลอกรบการฟอกเลอดดวยเครอง
ไตเทยม (+/IV)
ค�ำแนะน�ำท 2.3 ควรพจารณาท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบ
การฟอกเลอดใหเหมาะสมกบลกษณะของผปวย โดยเลอกใช AVF กอน
เปนล�าดบแรก ตามดวย AVG และเลอกใชการใสสายสวนหลอดเลอด
ระยะยาว (permanent catheter) เปนล�าดบหลง (++/II)
ค�ำแนะน�ำท 2.4 กอนการผาตดท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบ
การฟอกเลอด หรอใสสายสวนหลอดเลอด ผปวยและญาตหรอผแทน
โดยชอบธรรมควรไดรบขอมลอยางเพยงพอ และลงนามใหความยนยอม
เปนลายลกษณอกษร (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 2.5 ควรแนะน�าใหผปวยทไดรบการเตรยมท�า AVF บรหาร
มอและแขนอยางสม�าเสมอ ทงกอนและหลงการท�าผาตด (+/II)
ค�ำแนะน�ำท 2.6 ผปวยท AVF ไมสมบรณพรอมใชภายในเวลา
6 สปดาหหลงผาตด ควรไดรบการตรวจหาสาเหตและแกไข (+/IV)
ค�ำแนะน�ำท 2.7 ในกรณทใชสายสวนหลอดเลอด ควรเลอกใช
internal jugular vein เปนต�าแหนงแรก และประเมนสายสวนหลอดเลอด
กอนเรมใชงานทกครง (+/IV)
4 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 2.8 ควรตรวจความพรอมและสมบรณของ AVF หรอ
AVG อยางนอยเดอนละครง (+/III)
3. เครองไตเทยม และตวกรอง
ค�ำแนะน�ำท 3.1 การดแลเครองไตเทยม ตองเปนไปตามขอแนะน�า
ส�าหรบการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวย
เครองไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 3.2 การใชตวกรอง ควรเลอกชนดทเขากนไดดทางชวภาพ
(biocompatibility) และมขนาดทเหมาะสม เพอใหไดปรมาณการ
ฟอกเลอดทเพยงพอ (++/I)
ค�ำแนะน�ำท 3.3 การน�าตวกรองมาใชซ�า (reuse dialyzer) สามารถ
ท�าได ยกเวนในกรณทมการปนเปอนเชอซงตดตอไดงาย โดยตวกรอง
ทน�ามาใชซ�า ตองมประสทธภาพและความปลอดภยสงสด (+/I)
ค�ำแนะน�ำท 3.4 ไมควรน�าชดสายสงเลอด (bloodline) มาใชซ�า
(-/IV)
4. ระบบน�ำบรสทธ
ค�ำแนะน�ำท 4.1 น�าบรสทธทน�ามาใชในการฟอกเลอดดวยเครอง
ไตเทยมตองมคณภาพความบรสทธตามเกณฑของ AAMI หรอระดบ
regular pure ตามเกณฑของ European Pharmacopoeia ส�าหรบ
online hemofiltration และ hemodiafiltration แนะน�าใหใชน�าบรสทธ
คณภาพระดบ ultrapure (++/II)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 5
ค�ำแนะน�ำท 4.2 ระบบการผลตน�าบรสทธควรเปนระบบ reverse
osmosis ระบบจายน�าบรสทธตองเปนชนดไหลวนกลบ (recirculation
loop) และวสดทใชตองปลอดสนม (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 4.3 การควบคมระบบน�าบรสทธ ตองเปนไปตามมาตรฐาน
ในแนวทางปฏบตเรอง การเตรยมน�าบรสทธเพอการฟอกเลอดดวยเครอง
ไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย โดยมการตรวจสอบคณภาพ
น�าบรสทธ คณภาพของอปกรณในระบบผลตน�าบรสทธ และระบบ
การฆาเชอ เปนประจ�าสม�าเสมอ (++/IV)
5. กำรปองกนกำรแขงตวของเลอด
ค�ำแนะน�ำท 5.1 ในการปองกนการแขงตวของเลอดระหวางการฟอก
เลอดดวยเครองไตเทยม ควรเลอกใช unfractionated heparin หรอ
low molecular weight heparin เปนล�าดบแรก (++/II)
ค�ำแนะน�ำท 5.2 ในผปวยทมความเสยงสงตอการมภาวะเลอดออก
ควรหลกเลยงสารปองกนการแขงตวของเลอด และใหการปองกน
การแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอดดวยวธอน (++/II)
ค�ำแนะน�ำท 5.3 หากเกดภาวะเกลดเลอดต�าจาก heparin (hep-
arin-induced thrombocytopenia, HIT) ชนดท 2 ตองเปลยน
ไปใชการปองกนการแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอดดวยวธอน
(++/II)
6 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 5.4 หลงเสรจสนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ควรใชสารปองกนการแขงตวของเลอดหลอในสายสวนหลอดเลอด
ทกครง (++/IV)
6. กำรเรมฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ
ค�ำแนะน�ำท 6.1 ควรประเมนผปวยอยางใกลชด เมอเรมตนฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ (first few sessions) (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 6.2 ผ ปวยทเรมการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใน
ครงแรกๆ ควรปองกนการเกดกลมอาการไมสมดลจากการฟอกเลอด
(dialysis disequilibrium syndrome) โดยก�าหนดเปาหมายของ
การลดระดบยเรยในเลอดไมเกนรอยละ 40 ของคาตงตน (++/III)
7. กำรควบคมและปองกนกำรตดเชอ
ค�ำแนะน�ำท 7.1 สถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอดดวยเครอง
ไตเทยม ตองมระบบควบคมและปองกนการตดเชอ ตามขอแนะน�า
ส�าหรบการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวย
เครองไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (++/I)
ค�ำแนะน�ำท 7.2 สถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอดดวยเครอง
ไตเทยม ควรจดท�ามาตรการปองกนและควบคมการตดเชอ เปนลายลกษณ
อกษร (+/IV)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 7
ค�ำแนะน�ำท 7.3 บคลากรทปฏบตงานในสถานพยาบาลทใหบรการ
ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ตองยดหลกมาตรฐานในการปองกน
การตดเชอ (standard precaution) โดยเครงครด (++/I)
ค�ำแนะน�ำท 7.4 การแทงเขมทหลอดเลอดซงใชส�าหรบการฟอกเลอด
และการใชสายสวนหลอดเลอด ตองใชหลกปราศจากเชอ และควรเปลยน
ต�าแหนงทกครง (++/I-2)
ค�ำแนะน�ำท 7.5 การฟอกเลอดแตละครงใหใช external pressure
transducer กบเครองไตเทยม และเปลยนใหมทกครงหลงสนสด
การฟอกเลอด ถามปญหาปนเปอน internal pressure transducer
ตองหยดใชเครอง และท�าความสะอาดหรอซอมแซมแกไขกอนใชกบ
ผปวยรายตอไป (+/IV)
ค�ำแนะน�ำท 7.6 กอนปลดตวกรองและสายสงเลอดออกจากเครอง
หลงใชกบผปวย ตองตรวจสอบการปดสนทของขอตอและ clamp ตางๆ
พรอมทงใสภาชนะรองรบขณะเคลอนยาย และเมอสนสดการใชงาน
เครองไตเทยมในแตละวน ตองมการฆาเชอภายใน (disinfection) ดวย
วธมาตรฐาน (+/IV)
ค�ำแนะน�ำท 7.7 ตองมการตรวจคดกรองเชอไวรสตบอกเสบบ ไวรส
ตบอกเสบซ และ HIV ในผปวยใหมทกราย พรอมตรวจซ�าทก 6-12
เดอนในรายทไมพบการตดเชอ และใหการรกษาตามความเหมาะสม
ในรายทพบเชอ (+/I)
8 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
8. กำรตดตำมผปวยโดยกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร และ
กำรประเมนควำมเพยงพอในกำรฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 8.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจ
หาระดบเกลอแรในเลอด แคลเซยม ฟอสฟอรส และแอลบมน อยาง
สม�าเสมอทก 3 เดอน หรอบอยกวานนตามความเหมาะสม โดยเลอก
ตรวจเลอดกอนการฟอกเลอดในชวงกลางของสปดาห (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 8.2 ควรตรวจคาความเขมขนของฮโมโกลบนในเลอด
(Hb) อยางนอยเดอนละ 1 ครง หรอตรวจเพมเตมเมอพบวามภาวะซด
(++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 8.3 ควรตรวจเลอดหาระดบฮอรโมนพาราธยรอยด (iPTH)
และประเมนสภาวะเหลกในรางกาย ทก 6 เดอน หรอบอยกวานนตาม
ความเหมาะสม (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 8.4 เปาหมายของระดบไบคารบอเนตกอนการฟอกเลอด
คอ 18 – 24 มลลโมล/ลตร (++/III)
ค�ำแนะน�ำท 8.5 เปาหมายของระดบโปแตสเซยมกอนการฟอกเลอด
คอ 4 – 5.5 มลลโมล/ลตร (++/III)
ค�ำแนะน�ำท 8.6 ควรประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอด โดยใช
คา Kt/V ทค�านวณจากระดบยเรยในเลอด กอนและหลงการฟอกเลอด
และ/หรอคา urea reduction ratio อยางนอยทก 3 เดอน (++/II)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 9
9. กำรประเมนภำวะโภชนำกำรในผปวยฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 9.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรไดรบการประเมนภาวะ
โภชนาการกอนเรมตนฟอกเลอด และตรวจซ�าอยางนอยทก 6 เดอน
โดยใชวธการหลายอยางรวมกนทงโดยทางตรงและทางออม
(++/III)
ค�ำแนะน�ำท 9.2 ผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรไดรบสารอาหารอยาง
เพยงพอ โดยมพลงงาน 30-35 กโลแคลลอร/น�าหนกตว 1 กโลกรม/
วน และโปรตน 1.2 กรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน (++/I)
ค�ำแนะน�ำท 9.3 ผปวยฟอกเลอดทถกพบวามภาวะทพโภชนาการ
ควรไดรบการคนหาสาเหต และดแลแกไขอยางเปนขนตอน พรอม
ตดตามการเปลยนแปลงอยางใกลชด (++/III)
10. กำรดแลภำวะแทรกซอนขณะฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 10.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน
ถงปจจยเสยงตอการเกดอาการขางเคยงโดยทวไป เชน ตะครว ปวด
ศรษะ คน คลนไสอาเจยน และใหการแกไขรกษาตามความเหมาะสม
ในแตละราย (++/I)
ค�ำแนะน�ำท 10.2 ผปวยทมอาการแนนหนาอกขณะฟอกเลอด ควรได
รบการประเมนอาการโดยเรว ตรวจสญญาณชพ ตรวจปอดและหวใจ
และตรวจคลนไฟฟาหวใจในกรณทคดถงโรคของระบบหวใจและหลอด
เลอด ถาสงสยวาเกดภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (acute coronary
syndrome) ควรหยดการฟอกเลอดทนท คนเลอดผปวย ใหออกซเจน
10 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ใหยา aspirin เคยว และยา nitroglycerin พนหรออมใตลน กอน
ปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษาตอไป (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 10.3 ผ ป วยทมอาการจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ
(cardiac arrhythmia) ขณะฟอกเลอด ควรไดรบการประเมนโดยเรว
ตรวจสญญาณชพ ใหออกซเจน ตรวจและตดตามคลนไฟฟาหวใจ
กอนใหการรกษาตามประเภท ความรนแรงของอาการ และหยด
การฟอกเลอดทนทหากมอาการรนแรงมาก (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 10.4 กรณทสงสยหรอตรวจพบวามฟองอากาศอดตน
ในหลอดเลอด (air embolism) ให clamp สายสงเลอดด�า และหยด
blood pump ทนท จดทาผปวยนอนราบ พรอมใหออกซเจน 100%
และถาอาการไมดขน ควรท�าหตถการเพอดดเอาลมออกดวยวธทเหมาะสม
(++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 10.5 กรณทสงสยวาเกดอาการจากปฏกรยาภมแพอยาง
รนแรง (anaphylaxis) ชนด A ให clamp blood line และหยด
การฟอกเลอดทนทโดยไมคนเลอดกลบเขาตวผปวยและไมน�าตวกรอง
ไปใชซ�า ใหออกซเจน และใหการรกษาตามความรนแรงของอาการ
ส�าหรบปฏกรยาการแพชนด B ซงมความรนแรงต�ากวา สามารถท�า
การฟอกเลอดตอได (++/IV)
11. กำรดแลรกษำควำมดนโลหตสง
ค�ำแนะน�ำท 11.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการวดความ
ดนโลหตทงกอนฟอกเลอด ในขณะทฟอกเลอดอยางนอยทก 30 นาท
และภายหลงการฟอกเลอดเสรจสน (++/IV)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 11
ค�ำแนะน�ำท 11.2 ผ ปวยทมความดนโลหตกอนฟอกเลอดสงกวา
140/90 มม.ปรอท หรอ 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด จดเปน
ผปวยทมความดนโลหตสง และควรไดรบการควบคม (++/III)
ค�ำแนะน�ำท 11.3 การดแลรกษาความดนโลหตสงโดยไมใชยา (non
pharmacological therapy) ดวยการใหสขศกษาและปรบเปลยน
วถชวต/พฤตกรรม รวมทงวธการทใชในการฟอกเลอด ประกอบดวย
1. จ�ากดการบรโภคโซเดยม ไมเกน 2-3 กรมของโซเดยม
คลอไรดตอวน
2. รกษาดชนมวลกายท 18.5-23 กก. ตอตารางเมตร
3. ออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอตามความเหมาะสม
และงดการสบบหร
4. ปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอดใหอยในชวงทเหมาะสม
(probing dry-weight)
5. หลกเลยงการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของ
โซเดยมสง และการใช sodium profile (++/IV)
ค�ำแนะน�ำท 11.4 ควรเลอกใชยาลดความดนโลหตในกลม angiotensin
coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II
receptor blocker (ARB) เปนล�าดบแรก ถาไมมขอหาม โดยอาจให
ยาเพยงชนดเดยวหรอรวมกบยาอน เชน b-blocker หรอ calcium
channel blocker ตามขอบงชในผปวยแตละราย (++/III)
12 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 11.5 ผปวยทมความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด (intra-
dialytic hypertension) ควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมน
หาสาเหตเสมอ (++/II)
ค�ำแนะน�ำท 11.5 ผปวยทมความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด ควรได
รบการดแลรกษาอยางเปนขนตอน ตงแตการควบคมไมใหน�าหนกตว
ระหวางวนฟอกเลอดเพมมากเกนไป การเลอกใชยาลดความดนโลหต
ทเหมาะสม การปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอด และการปรบเทคนค
ทใชในการฟอกเลอด (++/III)
12. กำรดแลรกษำควำมดนโลหตต�ำขณะฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 12.1 ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด (intra-
dialytic hypotension) ควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมน
หาสาเหตเสมอ (++/I)
ค�ำแนะน�ำท 12.2 ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ควรได
รบการดแลรกษาอยางเปนขนตอน และไดรบมาตรการปองกนการเกดซ�า
ตามสาเหตทจ�าเพาะในแตละราย (++/II)
ค�ำแนะน�ำท 12.3 ผปวยทไมตอบสนองตอวธการใดๆ ในการปองกน
การเกดภาวะความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ควรพจารณาเปลยน
เปนการลางไตทางชองทอง (++/II)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 13
13. กำรดแลรกษำควำมผดปกตทำงเมตะบอลกของแรธำต
และกระดก
ค�ำแนะน�ำท 13.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน
ภาวะแทรกซอนจากความผดปกตทางเมตะบอลกของกระดกอยางนอย
ทก 3 เดอน โดยดจากอาการ อาการแสดง และแนวโนมการเปลยนแปลง
ของระดบแคลเซยม ฟอสฟอรส และฮอรโมนพาราธยรอยดในเลอด หรอ
ผลการตรวจอนๆ ตามขอบงช (++/IV-1)
ค�ำแนะน�ำท 13.2 เปาหมายของระดบฟอสฟอรสกอนการฟอกเลอด
คอ 2.7-4.9 มก./ดล. และเปาหมายของระดบแคลเซยม คอ 9.0-10.2
มก./ดล. (++/IV-2)
ค�ำแนะน�ำท 13.3 เปาหมายของระดบพาราธยรอยด (intact para-
thyroid hormone, PTHi) อยในชวง 2 ถง 9 เทา ของคาปกตทสงสด
หรอประมาณ 130-600 พโคกรม/ดล. (++/IV-2)
ค�ำแนะน�ำท 13.4 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบค�าแนะน�าให
จ�ากดอาหารทมฟอสเฟตสง และรบประทานยาจบฟอสเฟตในทางเดน
อาหาร (phosphate binder) รวมดวย ตามความเหมาะสมและ
ขอบงชในผปวยแตละราย (++, III-2)
ค�ำแนะน�ำท 13.5 ผปวยทยงคงมระดบพาราธยรอยดสงกวา 2 เทา
ของคาปกตทสงสด และมแนวโนมสงขนตามล�าดบ ควรไดรบวตามนด
ชนด active รบประทานรวมดวย (+, IV-1)
14 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 13.6 ผปวยทมระดบพาราธยรอยดในเลอดสงมาก และ
ไมสามารถควบคมไดดวยยาและการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจหา
สาเหตและพจารณาผาตดตอมพาราธยรอยด (+, IV-2)
14. กำรดแลรกษำภำวะซด
ค�ำแนะน�ำท 14.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน
หาสาเหตของภาวะซด เมอระดบฮโมโกลบน (hemoglobin, Hb) นอย
กวา 13.0 กรม/ดล. ในผชาย หรอนอยกวา 12.0 กรม/ดล. ในผหญง
อาย 15 ปขนไป (++/IV-1)
ค�ำแนะน�ำท 14.2 ควรพจารณาใหการรกษาดวยยากระตนการสราง
เมดเลอดแดง (erythropoiesis stimulating agent, ESA) เมอระดบ
Hb นอยกวา 10 กรม/ดล. โดยไมมสาเหตอนของภาวะซด และม
ปรมาณธาตเหลกในรางกายเพยงพอ (+/IV-1)
ค�ำแนะน�ำท 14.3 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESA แลว ควรคงระดบ
Hb ระหวาง 10-11.5 กรม/ดล. และไมควรเกน 13 กรม/ดล. (+/I-1)
ค�ำแนะน�ำท 14.4 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESA แลว มระดบ
ferritin ในเลอดต�ากวา 500 นาโนกรมตอมลลลตร รวมกบคา % TSAT
นอยกวารอยละ 30 และไมตอบสนองตอการใหธาตเหลกทดแทนดวย
การรบประทานเปนระยะเวลา 1-3 เดอน ควรไดรบเหลกทดแทนทาง
หลอดเลอดด�า (++, III)
ค�ำแนะน�ำท 14.5 ผปวยทไดรบ epoetin ในขนาดสงกวา 300 ยนต
ตอกโลกรมตอสปดาหฉดเขาชนใตผวหนง (หรอ 450 ยนตตอกโลกรม
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 15
ตอสปดาห ทางหลอดเลอดด�า) แลวยงรกษาระดบ Hb ไมไดตามเปา
จดเปนภาวะตอบสนองนอยตอ ESA ควรไดรบการหาสาเหตและให
การรกษาอยางเหมาะสม (+, IV-1)
15. กำรรกษำกำรท�ำงำนของไตทยงเหลออย
ค�ำแนะน�ำท 15.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน
การท�างานของไตทยงเหลออย (residual renal function) และตรวจซ�า
ทกป (+, IV-1)
ค�ำแนะน�ำท 15.2 ผปวยทยงมการท�างานของไตเหลออย ควรหลกเลยง
ภาวะตางๆ ทอาจสงผลใหการท�างานของไตลดลง (++, IV-2)
16. หลกกำรใชยำในผปวยฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 16.1 ควรมการทบทวนรายการยาในผปวยทไดรบการฟอก
เลอดเปนระยะๆ และกอนใหยาใดๆ เพมเตม (++, IV-1)
ค�ำแนะน�ำท 16.2 ควรระวงในการใชยาทมดชนในการรกษาแคบ
(narrow therapeutic index) โดยตดตามอาการขางเคยงจาก
การใหยา และถาท�าไดควรมการตดตามระดบยาดงกลาวอยางใกลชด
(++, III)
ค�ำแนะน�ำท 16.3 ควรค�านงถงการขจดยาโดยกระบวนการฟอกเลอดเสมอ
ส�าหรบยาทมการขจดออกทางการฟอกเลอด ควรใหยาเสรมภายหลง
การฟอกเลอดหรออาจใหยาเฉพาะภายหลงการฟอกเลอด (++, III)
16 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
17. กำรยตกำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ค�ำแนะน�ำท 17.1 ควรสนบสนนใหผปวยโรคไตเรอรงและญาตมสวนรวม
ในการตดสนใจเพอวางแผนการรกษา (++, IV-1)
ค�ำแนะน�ำท 17.2 อาจยกเวน (withhold) หรอหยด (withdraw)
การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแกผปวย ในกรณดงตอไปน
1. ผปวยมสตสมปชญญะด มความสามารถในการตดสนใจ
ไดแสดงเจตจ�านงโดยอสระทจะขอยกเวนหรอหยดการบ�าบดทดแทนไต
ทผปวยไดรบ
2. ผปวยไมมความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง แตไดแสดง
เจตจ�านงลวงนาดวยวาจาหรอเปนลายลกษณอกษรวาจะขอยกเวนหรอ
หยดการบ�าบดทดแทนไตทผปวยไดรบ เมออยในระยะสดทาย
3. ผปวยไมมความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง และมญาต
ทใกลชดทสดซงเปนผแทนโดยชอบดวยกฎหมาย ขอยกเวนหรอหยด
การบ�าบดทดแทนไตทผปวยไดรบ เมออยในระยะสดทาย
4. ผปวยทสญเสยระดบการรสกตวแบบถาวร จากพยาธสภาพ
ในระบบประสาท หรออยในระยะสดทายของโรคอนๆ นอกจากโรคไต
ซงผปวยและญาตเหนพองวาไมไดรบประโยชนจากการฟอกเลอดดวย
เครองไตเทยม
5. ผปวยทมอาการหนกมาก (เชน ความดนโลหตต�ามาก) หรอ
ไมรวมมอในการรกษา ซงการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมอาจกอ
ใหเกดอนตรายไดสง
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 17
6. ผปวยสงอายมากกวา 75 ป และมสงตรวจพบอยางนอย
2 ใน 4 ขอ ไดแก
1) แพทยผรกษาเหนวาผปวยมโอกาสสงทจะมชวตอยได
ไมเกน 1 ป
2) ม comorbidity score สง (เชน Charleson
comorbidity score > 8 หรอ French Renal Epidemiology and
Information Network (FREIN) 6-Month Prognosis Clinical
Score > 9)
3) ความสามารถในการประกอบกจวตรประจ�าวนและ
การท�างาน (Functional Status) ต�ามาก (เชน Karnofsky Perfor-
mance Status score นอยกวา 40)
4) มภาวะทพโภชนาการรนแรง (++, IV-1)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 19
ตอนท 2
ขอแนะน�ำเวชปฏบตกำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
1. กำรเตรยมกำรส�ำหรบผปวยโรคไตเรอรงเพอกำรบ�ำบด
ทดแทนไต
ค�ำแนะน�ำท 1.1 ควรสงผปวยโรคไตเรอรงพบอายรแพทยโรคไตเมอ
1. ผปวยเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4
2. ผปวยเปนโรคไตเรอรงระยะท 3 ทมการลดลงของอตราการก
รองของไตโดยประมาณ (estimated Glomerular Filtration Rate,
eGFR) มากกวา 7 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตอป หรอมความดน
โลหตสงทควบคมไมได
3. ผปวยเปนโรคไตเรอรง ทมโปรตนในปสสาวะมากกวา 1 กรม
ตอวน หรอมสดสวนของโปรตนตอครเอตนนในปสสาวะมากกวา 1
แมจะไดควบคมความดนโลหตตามเปาหมาย (++/I)
ค�ำอธบำย การวนจฉยและวางแผนรกษาผปวยโรคไตเรอรง ควรท�า
โดยอายรแพทยหรอแพทยทมความรความเขาใจถงวตถประสงคและ
เปาหมายของการดแลผปวยโรคไตเรอรง เชนทไดก�าหนดโดยสมาคม
โรคไตแหงประเทศไทยเรอง แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคไตเรอรงกอน
การบ�าบดทดแทนไต ฉบบป พ.ศ. 2552 การศกษาทผานมาบงชวา
การสงตอผ ป วยเพอพบอายรแพทยโรคไตหรออายรแพทยทผาน
20 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
การรบรองใหปฏบตงานการบ�าบดทดแทนไตในชวงเวลาทเหมาะสม
จะชวยใหการวางแผนรกษาผปวยโรคไตเรอรงประสบผลส�าเรจยงขน(1)
โดยมวตถประสงคเพอ
1) ใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสมเพอชะลอการเสอมของไต
ในผทมแนวโนมทจะเขาสโรคไตเรอรงระยะทายอยางรวดเรว โดยเฉพาะ
ผปวยในระยะท 3 (eGFR 30 - 59 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ทม
อตราการเสอมของไตเรวกวาปกต มความดนโลหตสงทควบคมไมได
หรอมโปรตนในปสสาวะมาก
2) ใหผปวยในระยะท 4 (eGFR 15 - 29 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร)
ไดรบค�าแนะน�าอยางเหมาะสมเกยวกบทางเลอก และการเตรยมตวตางๆ
เพอรบการบ�าบดทดแทนไต (renal replacement therapy) เมอ
มขอบงช
การสงตอผ ป วยทลาชา จะมผลตอระยะเวลาทตองนอน
โรงพยาบาลเมอเรมบ�าบดทดแทนไต และอตราการอยรอดของผปวย(2)
(ดตารางท 1 การแบงระยะของโรคไตเรอรง และการค�านวณอตรา
การกรองของไต)
ค�ำแนะน�ำท 1.2 ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค�าแนะน�าใหเตรยมตว
เพอการบ�าบดทดแทนไต เมอเรมเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4 (++/I)
ค�ำอธบำย ผปวยโรคไตเรอรงในระยะท 4 ขนไปรวมทงญาต ควร
ไดรบค�าแนะน�าเกยวกบทางเลอกเพอรบการบ�าบดทดแทนไต ไดแก
การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม การลางไตทางชองทอง การปลกถาย
ไต และการรกษาแบบประคบประคอง อกทงสทธประโยชนตางๆ ทพงได
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 21
เพอใหผปวยและญาตไดเลอกวธการรกษาทดแทนไตทเหมาะสมแกตนเอง
ลวงหนา เพอเตรยมรางกายและจตใจใหพรอมเมอโรคไตเรอรงเขาส
ระยะทาย ทงยงมเวลาเตรยมหลอดเลอดใหพรอมใชในการฟอกเลอด
(vascular access) หากตดสนใจรบการบ�าบดทดแทนไตโดยการฟอก
เลอดดวยเครองไตเทยม(3)
ค�ำแนะน�ำท 1.3 ควรพจารณาเรมการบ�าบดทดแทนไตเมอ
1, ผปวยมระดบ eGFR นอยกวาหรอเทากบ 6 มล./นาท/1.73
ตารางเมตร และไมพบเหตทท�าใหไตเสอมการท�างานชวคราว หรอ
2. ผปวยโรคไตในระยะท 5 ทมระดบ eGFR มากกวา 6 มล./
นาท/1.73 ตารางเมตร แตมภาวะแทรกซอนทเกดโดยตรงจากโรคไต
เรอรงซงไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธปกต และอาจเปนอนตราย
รนแรงตอผปวย อยางใดอยางหนงดงตอไปน
2.1 ภาวะน�าและเกลอเกนในรางกาย จนเกดภาวะหวใจ
วาย หรอความดนโลหตสงควบคมไมได
2.2 ระดบโปแตสเซยมในเลอดสง เลอดเปนกรด หรอ
ฟอสเฟตในเลอดสง
2.3 ระดบความรสกตวลดลง หรอมอาการชกกระตกจาก
ภาวะยรเมย
2.4 เยอหมปอดหรอเยอหมหวใจอกเสบจากภาวะยรเมย
2.5 คลนไสอาเจยน เบออาหาร น�าหนกลดลง หรอม
ภาวะทพโภชนาการ (++/I)
22 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำอธบำย ผปวยโรคไตเรอรงในระยะท 4 ซงไดรบการบ�าบดทดแทน
ไตเมอม eGFR 5 - 7 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร มอตราการเจบปวย
และเสยชวตไมแตกตางกบผปวยทม eGFR 10 - 14 มล./นาท/1.73
ตารางเมตร และสามารถชะลอเวลาทตองเรมฟอกเลอดไปไดอกประมาณ
6 เดอน(4) ทงมการศกษาทแสดงใหเหนวามความคมคาทางเศรษฐศาสตร
สาธารณสขมากกวา(5) อยางไรกตาม การประมาณอตราการกรองของ
ไตในผปวยโรคไตเรอรงระยะทายอาจมโอกาสคลาดเคลอนไดงาย จงตอง
มการเตรยมตวเพอการการบ�าบดทดแทนไตในทางเลอกทเหมาะสมตงแต
แรกเรมเขาระยะท 4 ดงกลาวขางตน ทงน ผปวยบางรายอาจตองรบ
การบ�าบดทดแทนไตกอน หากมขอบงชทางคลนกของภาวะแทรกซอน
ซงไมตอบสนองตอการรกษา ทท�าใหอตราการเจบปวยสงขนหรออาจ
เปนอนตรายตอชวต(6)
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 1
1. Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med 2011; 124:1073 - 80.
2. Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, et al. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a meta - analysis. Am J Med 2007; 120:1063 - 70.
3. Luxton G; CARI. The CARI guidelines. Timing of referral of chronic kidney disease patients to nephrology services (adult). Nephrology (Carlton) 2010;15 Suppl 1:S2 - 11.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 23
4. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010; 363:609 - 19.
5. Harris A, Cooper BA, Li JJ, et al. Cost - effectiveness of initiating dialysis early: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2011; 57:707 - 15.
6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. When should we commence dialysis? The story of a lingering problem and today’s scene after the IDEAL study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:2162 - 6.
24 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ตำรำงท 1 การแบงระยะของโรคไตเรอรงและการพยากรณโรค ค�านวณ
จากอตราการกรองของไต และปรมาณโปรตนตอครเอตนน
ในปสสาวะ
ระยะ Estimated GFR*
(มล./นำท/ 1.73
ตำรำงเมตร)
ค�ำจ�ำกดควำม โปรตนตอครเอตนน ในปสสำวะ (มก./กรม)
< 30 30 - 300 > 300
A1 A2 A3
G1 > 90 อตราการกรองของไตปกต แตพบมความผดปกตจากการตรวจปสสาวะ เอกซเรย และ/หรอพยาธสภาพของชนเนอไต
G2 60 - 89 อตราการกรองของไตลดลง เลกนอย
G3a 45 - 59 อตราการกรองของไตลดลง ปานกลางG3b 30 - 44
G4 15 - 29 อตราการกรองของไตลดลงมาก
G5 < 15 (หรอไดรบ การบ�าบดทดแทนไต)
ภาวะไตวาย
อตราเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนหรอเสยชวต เรยงตามความเขมของส จาก ขาว - เทาออน - เทาเขม - ด�า
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 25
* คา Estimated glomerular filtration rate (eGFR) คอ อตราการกรองของไตโดยประมาณ ค�านวณดวยสตร CKD - EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ควรใชคาระดบซรมครเอตนนทวดดวย วธ enzymatic method เพอความแมนย�า (หรอ modified kinetic Jaffe reaction ถาไมสามารถท�าได) ดงน Serum Creatinine (มก./ดล.) eGFR
หญง < 0.7 144 x (SCr/0.7) - 0.329 x (0.993)Age
> 0.7 144 x (SCr/0.7) - 1.209 x (0.993)Age
ชาย < 0.9 141 x (SCr/0.7) - 0.411 x (0.993)Age
> 0.9 141 x (SCr/0.7) - 1.209 x (0.993)Age
26 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
2. กำรเตรยมหลอดเลอดเพอใชในกำรฟอกเลอด
และกำรเฝำตดตำม
ค�ำแนะน�ำท 2.1 ผปวยทเลอกรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ควรไดรบการเตรยมเพอท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอด
ลวงหนา อยางนอย 3 เดอน ส�าหรบ arteriovenous fistula (AVF)
และ 4 - 6 สปดาหส�าหรบ arteriovenous graft (AVG) ยกเวน graft
บางชนด อาจเรมใชไดทนทหลงผาตด (++/III)
ค�ำอธบำย ในการฟอกเลอดส�าหรบผปวยโรคไตเรอรง ควรหลกเลยง
การเตรยมหลอดเลอดแบบรบดวน เชน การใสสายสวนหลอดเลอดแบบ
ชวคราว (temporary double lumen catheter) เพราะจะใชสาย
สวนไดไมนาน สรางความไมสะดวกสบาย และมโอกาสเกดการอดตน
หรอตดเชอแทรกซอนไดสง ควรเลอกเตรยมหลอดเลอดแบบถาวร
(permanent) โดยการผาตดตอหลอดเลอดไวลวงหนาแตเนนๆ ซงจะ
เปนการสะดวกเมอตองการใช ประหยด และใหผลลพธทดกวา แมตอง
รอเวลาใหหลอดเลอดมขนาดโตขน มความหนาของผนงหลอดเลอดเพมขน
และมปรมาณการไหลเวยนของเลอดเพยงพอทจะน�ามาใชฟอกเลอดได
โดยใชเวลาอยางนอย 6 - 8 สปดาหขนไปส�าหรบ AVF สวน AVG ตอง
รอใหแผลผาตดยบบวม และผนงของ graft มการยดตดกบเนอเยอ
โดยรอบ ซงใชเวลาโดยทวไปประมาณ 2 - 4 สปดาห(1)
ค�ำแนะน�ำท 2.2 ควรหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะเลอด
ใหสารน�า ฉดยา หรอใสสายสวน ทหลอดเลอดบรเวณแขนซงไดก�าหนด
ไวส�าหรบท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอด ในผปวยโรคไต
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 27
เรอรงตงแตระยะท 4 ขนไปทเลอกรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
(+/IV)
ค�ำอธบำย การประเมนหลอดเลอดเพอเตรยมส�าหรบการฟอกเลอดนน
มความส�าคญมากตอผลส�าเรจทออกมา โดยทวไป จะเรมใชหลอดเลอด
บรเวณเหนอขอมอในแขนขางทไมถนดกอน แตถาไมเหมาะสม ถงจะ
มาเลอกใชบรเวณขอศอก หรอมาใชแขนขางทถนด
ทงน การเจาะเลอดหรอท�าหตถการทหลอดเลอดในบรเวณซงได
ก�าหนดไว อาจท�าใหเกดอนตรายตอผนงหลอดเลอดด�าหรอการไหลเวยน
ของเลอดผดปกต ท�าใหอตราความส�าเรจในการท�าหลอดเลอดชนดถาวร
ส�าหรบการฟอกเลอดลดลง และมผลตอการใชและรกษาใหยงใชงานได
ดเปนเวลานาน (patency) จงควรก�าหนดใหหลกเลยงในชวงระยะเวลา
พอสมควร ตงแตผปวยเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4(2)
ค�ำแนะน�ำท 2.3 ควรพจารณาท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบ
การฟอกเลอดใหเหมาะสมกบลกษณะของผปวย โดยเลอกใช AVF กอน
เปนล�าดบแรก ตามดวย AVG และเลอกใชการใสสายสวนหลอดเลอด
ระยะยาว (permanent catheter) เปนล�าดบหลง (++/II)
ค�ำอธบำย ในทางเ ลอกเพ อท� าหลอดเ ลอดชนดถาวรส�าหรบ
การฟอกเลอด พบวา AVF มอตราการเกดหลอดเลอดอดตน (throm-
bosis) ต�าทสด รวมทงความตองการในการแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ
ในระยะยาวนอยทสด ท�าใหหลอดเลอดคงใชส�าหรบการฟอกเลอดไดนาน
มากทสด และมคาใชจายคมคามากทสด เมอเทยบกบ AVG หรอ
การใสสายสวนหลอดเลอดระยะยาว คดเปน 1 ใน 6 และ 1 ใน 10
28 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ตามล�าดบ(3,4) จงควรพจารณาเลอกใชกอนเปนล�าดบแรก ถาไมม
ขอหามและมเวลาในการรอจนหลอดเลอดโตพอทจะฟอกเลอดได
ค�ำแนะน�ำท 2.4 กอนการผาตดท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบ
การฟอกเลอด หรอใสสายสวนหลอดเลอด ผปวยและญาตหรอผแทน
โดยชอบธรรมควรไดรบขอมลอยางเพยงพอ และลงนามใหความยนยอม
เปนลายลกษณอกษร (++/IV)
ค�ำอธบำย ในการใหความยนยอมนน ผปวยโรคไตเรอรง และญาต
หรอผแทนโดยชอบธรรม ตองไดรบการอธบายหรอบอกเลาใหเขาใจถง
วธการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และความส�าคญของ
การเตรยมหลอดเลอด ผลดและผลเสย ตลอดจนอนตรายหรอผลแทรกซอน
ทอาจจะเกดขนทงในระยะสนและระยะยาว เพอน�าไปสการตดสนใจรวมกน
อนถอเปนสทธพนฐานของผปวย กอนลงนามใหความยนยอมเปน
ลายลกษณอกษรในเอกสารใบยนยอม (informed consent)
ค�ำแนะน�ำท 2.5 ควรแนะน�าใหผปวยทไดรบการเตรยมท�า AVF บรหาร
มอและแขนอยางสม�าเสมอ ทงกอนและหลงการท�าผาตด (+/II)
ค�ำอธบำย การออกก�าลงใหมการหดเกรงตวของกลามเนอโดยไมม
การเคลอนไหว (isometric exercise) จะชวยเพมขนาดและความแขงแรง
ของหลอดเลอด ซงมผลตอการไหลเวยนของเลอดผาน AVF ตวอยาง
ทควรแนะน�าไดแก การบรหารมอและทองแขนดวยการบบลกบอลยาง
และบบไมหนบ หรอการยกน�าหนกคางไวในทาตางๆ เพอบรหารกลาม
เนอตนแขน ในกรณท AVF อยเหนอขอศอก เปนตน(2,5)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 29
ค�ำแนะน�ำท 2.6 ผปวยท AVF ไมสมบรณพรอมใชภายในเวลา 6 สปดาห
หลงผาตด ควรไดรบการตรวจหาสาเหตและแกไข (+/IV)
ค�ำอธบำย ลกษณะของ AVF ทสมบรณพรอมใช จะเหนเปนเสนตรง
ไมคดเคยว ไมมลกษณะโปงพอง คล�าไดแรงสนสะเทอนจากการไหล
ของเลอดตลอดเวลา (continuous thrill) ในบรเวณทตอกบหลอดเลอด
แดง (arterial anastomosis) และตลอดหลอดเลอดด�า (outflow
vein) เมอฟงดวย stethoscope จะไดยนเสยงฟ (bruit) ชนดทมต�า
ตลอดทงชวง diastole และ systole และถาท�าได ควรตรวจอลตราซาวนด
ดวาหลอดเลอดพรอมใชหรอไม โดยใชหลก 6 ขอ หรอ “Rule of Six”
กลาวคอ เรมท 6 สปดาหหลงท�า AVF, ควรมเลอดไหลผานมากกวา
600 มล./นาท, ขนาดใหญกวา 6 ม.ม. และไมควรอยลกจากผวหนงเกน
6 ม.ม. ซงแสดงถงความสมบรณของ AVF ทพรอมตอการใชฟอกเลอด
ถาภายใน 6 สปดาหหลงผาตดแลว AVF ทเตรยมไวยงมลกษณะ
ไมสมบรณ เชน เหนหลอดเลอดด�าเปน accessory vein คล�าไมได
แรงสนสะเทอนจากการไหลของเลอดตลอดเวลา หรอคล�าไดลกษณะ
เปน pulse บรเวณทหลอดเลอดตบ หรอฟงไดเปนเสยงฟชนดสงเฉพาะ
ในชวง systole ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอท�าการผาตดแกไขหรอ
ขยายหลอดเลอดดวยวธอนตอไป(6)
ค�ำแนะน�ำท 2.7 ในกรณทใชสายสวนหลอดเลอด ควรเลอกใช internal
jugular vein เปนต�าแหนงแรก และประเมนสายสวนหลอดเลอด
กอนเรมใชงานทกครง (+/IV)
30 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำอธบำย การใสสายสวนหลอดเลอดทต�าแหนง internal jugular
vein มความเสยงตอการอดตน (stenosis) นอยกวาการใสผาน ทาง
subclavian vein และมการตดเชอนอยกวา เมอเทยบกบ femoral
vein โดยควรเลอกใช internal jugular vein ขางขวากอน
เพราะเกดภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหลอดเลอดนอยกวา ทงน
ควรคาสายสวนหลอดเลอดตามระยะเวลาทก�าหนดไว และควรประเมน
ความเหมาะสมของสายสวนหลอดเลอดกอนการใชงานทกครง อาท ไมม
การอดตนหรอการเลอนหลดของสายสวนหลอดเลอด ไมมลกษณะ
การอกเสบหรอตดเชอบรเวณแผลทางออก (exit site) หรอชองทางเดน
ของสาย (tunnel) เปนตน ถาไมแนใจ ควรหลกเลยงการใชสายสวน
หลอดเลอดนน เพอลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ
ค�ำแนะน�ำท 2.8 ควรตรวจความพรอมและสมบรณของ AVF หรอ
AVG อยางนอยเดอนละครง (+/III)
ค�ำอธบำย ในการตรวจดความสมบรณของหลอดเลอดทใชฟอกเลอด
ชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอดทง AVF และ AVG นน ควรท�าอยาง
ตอเนองทกเดอน เพอใหเกดความปลอดภยและไดประสทธภาพสงสด
ในการฟอกเลอด โดยประเมนถงความแรงและการเปลยนแปลงของแรง
สนสะเทอน เสยงฟ และ pulse
นอกจากน อาจตดตามการเปลยนแปลงในการไหลเวยนของเลอด
เพมเตม ดวยการตรวจวด dynamic venous pressure, static intra -
access pressure และ access flow เปนตน รวมทงการตรวจวด
recirculation (โดยใช urea - based method) และวด pre - pump
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 31
negative pressure ของหลอดเลอด โดยมขอแนะน�าในการสงตรวจ
เพมเตมเพอหาสาเหตความผดปกตและท�าการแกไข ดงน(7)
1) เปด blood flow ในขณะฟอกเลอดไดลดลง ไมเพยงพอ
ในการใชฟอกเลอดไดอยางมประสทธภาพ
2) ตรวจพบความดนในหลอดเลอดด�าสงขน รวมกบอาการบวม
ในสวนปลาย สผวหนงคล�าขน ปวด และกดเลอดหยดยากหลงจาก
ถอนเขมฟอกเลอด
3) มการเปลยนแปลงของคา static intra - access pressure
และ/หรอ access flow
4) ตรวจพบมการโปงพองของหลอดเลอดมากผดปกต
5) สงสยมภาวะขาดเลอดของแขนหรอขาขางนน ลกษณะทาง
คลนกทพบมไดตงแตปลายนวเยน อาการออนแรง ปวด หรอม
ความรสกชาทเปนมากขนเมอยกสงหรอเกดขณะฟอกเลอด ไปจนถง
การตายของเนอเยอทปลายนว
(ดแผนภมท 1 แนวทางการตรวจตดตามความพรอมและสมบรณ
ของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด)
32 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 2
1. Ortega T, Ortega F, Diaz - Corte C, Rebollo P, Ma Baltar J, Alvarez - Grande J. The timely construction of arteriovenous fistulae: a key to reducing morbidity and mortality and to improving cost management. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:598 - 603.
2. Hakim RM, Himmelfarb J. Hemodialysis access failure: A call to action. Kidney Int 1998; 54:1029 - 40.
3. Rayner HC, Pisoni RL, Gillespie BM, et al. Creation, cannulation and survival of arterio - venous fistulae - data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2003; 63:323 - 30.
4. Thomson P, Stirling C, Traynor J, Morris S, Mactier R. A prospective observational study of catheter - related bacteraemia and thrombosis in a haemodialysis cohort: univariate and multivariate analyses of risk associations. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:1596 - 60.
5. Salimi F, Majd Nassiri G, Moradi M, et al. Assessment of effects of upper extremity exercise with arm tourniquet on maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients. J Vasc Access 2013; 14:239 - 44.
6. Sands J. Vascular access: the past present and future. Blood Purif 2009; 27:22 - 7.
7. McCauley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA. Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int 2001;
60:1164 - 72.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 33
แผนภมท 1 แนวทางการตรวจตดตามความพรอมและสมบรณของ
หลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด
Vascular Access:
AV fistula หรอ graft
ประเมน
กอนใช
งาน
ปกต
สงสยวา
ผดปกต
สงบงชทางคลนก • Arm swelling • Difficult cannulation • Loss of continuous bruit • Prolonged bleeding • Decreased URR/Kt/V >10% x 2
without other causes • Recurrent clotting >2/mo • Dialyzer clotting or poor reuse
สงบงชทาง Hemodynamic • Dynamic venous pressure
>120 mmHg @ BFR 200 ml/min x 3 • Static venous pressure
>0.5 ratio @ BFR 0 ml/min x 2 • Recirculation >10% (by BUN) • Inability to achieve BFR • Decreased Intra-access flow
ปกต ผดปกต
พจารณาทา Intervention แกปญหา: Stent,
Thrombolysis, Revision, Graft replacement w/AVF
สาเรจ
ไมสาเรจ
Surgical Correction
Doppler U/S
หรอ
Fistulogram
ผลการทา
Intervention
34 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
3. เครองไตเทยม และตวกรอง
ค�ำแนะน�ำท 3.1 การดแลเครองไตเทยม ตองเปนไปตามขอแนะน�า
ส�าหรบการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (++/IV)
ค�ำอธบำย ความผดพลาดในการท�างานของเครองไตเทยม อาจท�าให
เกดภาวะแทรกซอนรนแรงแกผปวยทไดรบการฟอกเลอดได จงตองม
ผเชยวชาญเรองเครองไตเทยมเปนผดแลอยางสม�าเสมอและตอเนอง
โดยอาจจะเปนเจาหนาทของหนวยงานในสถานพยาบาลเอง หรอมสญญา
จางบรษททมความเชยวชาญไดรบการยอมรบมาชวยดแล
ค�ำแนะน�ำท 3.2 การใชตวกรอง ควรเลอกชนดทเขากนไดดทางชวภาพ
(biocompatibility) และมขนาดทเหมาะสม เพอใหไดปรมาณการฟอกเลอด
ทเพยงพอ (++/I)
ค�ำอธบำย ตวกรองทเขากนไดดทางชวภาพจะท�าใหเกดปฏกรยา
ขณะทเลอดสมผสกบเมมเบรนในตวกรองต�า โดยเฉพาะการกระตนระบบ
คอมพลเมนต เกลดเลอด เมดเลอดขาวทง neutrophil และ monocyte
ในการหลงสารตางๆ ทเกยวของกบการอกเสบ(1) จงไมคอยมผลตอ
การตอบสนองของรางกายตอสงกระตน และการสลายโปรตนใน
กลามเนอ รวมถงภาวะแทรกซอนในระยะยาวทเกดจากการฟอกเลอด
นอกจากนน ควรเลอกขนาดของตวกรองทเหมาะสมในผปวย
แตละคน โดยใชคาค�านวณจาก urea kinetic model เพอใหได
ปรมาณการฟอกเลอดทพอเพยง (ดค�าแนะน�าท 8.6)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 35
ค�ำแนะน�ำท 3.3 การน�าตวกรองมาใชซ�า (reuse dialyzer) สามารถ
ท�าได ยกเวนในกรณทอาจปนเปอนเชอซงตดตอไดงาย โดยตวกรอง
ทน�ามาใชซ�า ตองมประสทธภาพและความปลอดภยสงสด (+/I)
ค�ำอธบำย การน�าตวกรองมาใชซ�านน มกระท�ากนแพรหลายในหลาย
ประเทศทวโลก ซงผลการศกษาแสดงวา การใชตวกรองซ�าไมท�าใหอตรา
การเสยชวตแตกตางจากการใชตวกรองเพยงครงเดยว(2) อยางไรกตาม
การน�าตวกรองมาใชซ�านมทงขอดและขอควรระวง โดยเฉพาะการปฏบต
ทเครงครดตามขนตอนการลาง - ท�าความสะอาด - อบฆาเชอ ตององ
ตามหลกของ American Association for the Advancement
of Medical Instrumentation (AAMI) เพอใหเกดความปลอดภย
สงสดแกผ ทรบการฟอกเลอด และตองมการทดสอบประสทธภาพ
ตวกรอง โดยการวด total cell volume (TCV) หรอ ultrafiltration
(UF) coefficient ทกครง ซงตวกรองทน�ามาใชซ�าตองมคา TCV
มากกวา 80% และคา UF coeff มากกวา 75% ของคาเดม เพอให
เกดความเพยงพอในการฟอกเลอด(3) (ดแผนภมท 2 ขนตอนในการน�า
ตวกรองมาใชซ�า)
เพอควบคมและปองกนการแพรกระจายเชอ จงไมแนะน�าใหใช
ตวกรองซ�าในผปวยทก�าลงมการตดเชอทรนแรงและอาจตดตอไดงาย
โดยเฉพาะเชอไวรสตบอกเสบบ ส�าหรบผปวยทตดเชอไวรสตบอกเสบซ
หรอเอชไอว แมศนยควบคมและปองกนโรคของสหรฐอเมรกา (CDC)
จะแนะน�าใหน�าตวกรองมาใชซ�าได แตควรพจารณาเปนกรณไป(4)
36 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 3.4 ไมควรน�าชดสายสงเลอด (bloodline) มาใชซ�า
( - /IV)
ค�ำอธบำย ในปจจบน ยงไมมมาตรฐานตรวจสอบคณภาพการลาง
ชดสายสงเลอด จงไมควรน�ามาใชซ�า เวนในกรณทมความจ�าเปนหรอ
มความขาดแคลนอาจใชซ�าไดไมเกน 5 ครง โดยใชกระบวนการลาง
อบฆาเชอเชนเดยวกบตวกรอง และใชกบผปวยรายเดมเทานน
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 3
1. Takemoto Y, Naganuma T, Yoshimura R. Biocompati-bility of the dialysis membrane. Contrib Nephrol 2011; 168:139 - 45.
2. Galvao TF, Silva MT, Araujo ME, Bulbol WS, Cardoso AL. Dialyzer reuse and mortality risk in patients with end - stage renal disease: a systematic review. Am J Nephrol 2012; 35:249 - 58.
3. Association for the Advancement of Medical Instru-mentation. Reuse of Hemodialyzers. AAMI Recommended Practice ANSI/AAMI RD47:2002 and RD 47:2002/A1:2003. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2003.
4. Fabrizi F, Messa P, Martin P. Transmission of hepatitis C virus infection in hemodialysis: current concepts. Int J Artif Organs 2008; 31:1004 - 16.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 37
แผนภมท 2 ขนตอนในการน�าตวกรองมาใชซ�า(3)
Dialyzer Reprocessing
1. Rinse / Pre-clean 2. Clean 3. Inspect / Test 4. Disinfect 5. Document / Store
1. Rinse / Pre-clean
• Remove some of the blood from the blood component
• RO water preferably used, within 10 min
2. Clean
• Peracetic acid • Bleach
(sodium hypochlorite) • Hydrogen peroxide
3. Inspect / Test
• Inspect: crack, defect • Performance Test
TCV > 80% baseline UF coefficient > 75%
• Pressure Leak Test
4. Disinfect
• Peracetic acid • Formaldehyde • Glutaraldehyde • Heat disinfection
with acetic acid
5. Document / Store
• Record summary • Storage conditions:
clean; minimize deterioration, contamination, and breakage
Dialyzer
Reprocessing
Safe and effective
way to keep the
cost of dialysis
within reasons
Reuse: To use own
dialyzer, after being
reprocessed, for
multiple treatments
38 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
4. ระบบน�ำบรสทธ
ค�ำแนะน�ำท 4.1 น�าบรสทธทน�ามาใชในการฟอกเลอดดวยเครองไต
เทยมตองมคณภาพความบรสทธตามเกณฑของ AAMI หรอระดบ
regular pure ตามเกณฑของ European Pharmacopoeia ส�าหรบ
online hemofiltration และ hemodiafiltration แนะน�าใหใช
น�าบรสทธคณภาพระดบ ultrapure (++/II)
ค�ำอธบำย ในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม น�าทน�ามาใชเพอเตรยม
น�ายาฟอกเลอดมโอกาสสมผสกบเลอดผปวยโดยตรงจากการซมผาน
เมมเบรนตวกรองขณะฟอกเลอด จงตองมการตรวจสอบคณภาพ
น�าบรสทธและคณภาพของอปกรณในระบบผลตน�าบรสทธเปนประจ�า
สม�าเสมอ โดยน�าทน�ามาใชตองมความบรสทธตามมาตรฐานทก�าหนด
ตามเกณฑของ AAMI ในประเทศสหรฐอเมรกา(1) และของ European
Best Practice Guideline(2) ทงในแงปรมาณสารเคม จ�านวนเชอ
จลชพ และปรมาณของ endotoxin ส�าหรบการท�า online hemofil-
tration และ hemodiafiltration มการใหสารน�าทผลตจากเครองไต
เทยมเขาสรางกายผปวยเปนจ�านวนมาก จงตองใชน�าทมมาตรฐาน
ความบรสทธสงกวาธรรมดา มจ�านวนเชอจลชพและปรมาณ endotoxin
ต�ามาก ในระดบเรยกวา ultrapure(3) (ดตารางท 2 ปรมาณสารเคม
ของน�าบรสทธทใชส�าหรบการฟอกเลอด และปรมาณแบคทเรยและ
endotoxin ตามระดบคณภาพของน�าบรสทธ)
ค�ำแนะน�ำท 4.2 ระบบการผลตน�าบรสทธควรเปนระบบ reverse
osmosis ระบบจายน�าบรสทธตองเปนชนดไหลวนกลบ (recirculation
loop) และวสดทใชตองปลอดสนม (++/IV)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 39
ค�ำอธบำย การผลตน�าบรสทธเพอน�ามาใชในการฟอกเลอด ควรใชระบบ
reverse osmosis (RO) เปนหลก เนองจากเปนระบบการกรองทแยก
เอาอนภาคขนาดเลกออกจากน�าตามขนาดของรใน RO membrane
กรองไดทงสารเคมทมและไมมประจไฟฟาในตว เชอจลชพ และ
endotoxin จงมความคงทในดานคณภาพและสะดวกในการบ�ารงรกษา
มากกวา สวนการเดนทอน�าในระบบ ควรเปนชนดไหลวนกลบ (recir-
culation) และไมมลกษณะเปนทอปลายปด เพอใหน�ามการเคลอนตว
ไหลวนไดตลอดเวลา ไมมน�าขงคางนงอยในระบบ ทงวสดทใชท�าทอ
ควรเปนสารปลอดสนม ผวดานในเรยบ และมการอบฆาเชอในระบบ
น�าบรสทธดวยวธทถกตองอยางนอยทก 6 เดอน และอาจตองท�า
กอนก�าหนดหากพบจ�านวนแบคทเรยหรอปรมาณ endotoxin ในระบบ
จายน�าบรสทธสงกวาเกณฑ
ค�ำแนะน�ำท 4.3 การควบคมระบบน�าบรสทธ ตองเปนไปตามมาตรฐาน
ในแนวทางปฏบตเรอง การเตรยมน�าบรสทธเพอการฟอกเลอดดวยเครอง
ไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย โดยมการตรวจสอบคณภาพ
น�าบรสทธ คณภาพของอปกรณในระบบผลตน�าบรสทธ และระบบ
การฆาเชอ เปนประจ�าสม�าเสมอ (++/IV)
ค�ำอธบำย เพอเปนการประกนวาน�าบรสทธทผลตมคณภาพตามเกณฑ
มาตรฐาน ทสามารถน�ามาใชในการฟอกเลอดได จงตองมการตรวจสอบ
คณภาพน�าเปนประจ�า โดยอางองตามแนวปฏบตของสมาคมโรคไต
แหงประเทศไทยเรอง การเตรยมน�าบรสทธเพอการฟอกเลอดดวยเครอง
ไตเทยม ฉบบป พ.ศ. 2550 ดงน(4)
40 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
1) ตรวจหาปรมาณสารเคม ตามเกณฑของ AAMI ทก 1 ป
2) ตรวจหาจ�านวนเชอจลชพ ทก 1 เดอน ดวยวธ spread
plate หรอ membrane filtration โดยใชสารเพาะเชอเปน Tryptone
glucose extract agar หรอ Reasoner’s agar No. 2 (20oซ - 22oซ
นาน 7 วน)
3) ตรวจหาปรมาณ endotoxin ทก 3 เดอน หรอทก 1 เดอน
ส�าหรบการท�า hemofiltration และ hemodiafiltration โดยใช
limulus amoebocyte lysate (LAL)
ทงน การฆาเชอในระบบน�าบรสทธตองท�าอยางนอยทก 6 เดอน
และอาจตองท�าซ�ากอนก�าหนดหากพบจ�านวนเชอจลชพหรอปรมาณ
endotoxin ในระบบจายน�าบรสทธสงกวาเกณฑ (จ�านวนเชอจลชพ
นอยกวา 100 CFU/mL หรอ endotoxin นอยกวา 0.25 EU/mL)(5)
และ AAMI ก�าหนด action level (จ�านวนเชอจลชพ 50 CFU/mL
หรอปรมาณ endotoxin 0.125 EU/mL) เพอใหผปฏบตพจารณา
ด�าเนนการในสวนทเกยวของ ซงวธการทดทสดในการควบคมจ�านวน
เชอจลชพคอ การท�าใหน�าบรสทธปราศจากเชอตลอดเวลาโดยการอบ
ฆาเชอตามค�าแนะน�าของผผลต และมความถมากเพยงพอ เพอไมให
เชอจลชพเพมจ�านวนและมโอกาสกอฝงตวเปน biofilm ในระบบจายน�า
จนยากตอการแกไข และตองท�าดวยวธทปลอดภย โดยใชสารเคม
ทไมกอใหเกดผลเสยตอวสดอปกรณในระบบจายน�า
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 41
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 4
1. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Guidance for the preparation and quality management of fluids for hemodialysis and related therapies, ANSI/AAMI/ISO 23500:2011, Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2011.
2. European Directorate for the Quality of Medicines. Purified water. In: European Pharmacopoeia 6.3. Strasbourg, 2009, pp 4344 - 6.
3. Damasiewicz MJ, Polkinghorne KR, Kerr PG. Water quality in conventional and home haemodialysis. Nat Rev Nephrol 2012; 8:725 - 34.
4. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. การเตรยมน�าบรสทธเพอการ ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ฉบบป พ.ศ. 2550. [เขาถงเมอ 1 ม.ค. 2557]. เขาถงไดจาก: www.nephrothai.org/news/news. asp?type=KNOWLEDGE &news_id=133
5. International Organization for Standardization. Quality of dialysis fluid for hemodialysis and related therapies (ANSI/AAMI/ISO 11663:2009). Arlington, VA, Associaltion for the Advancement of Medical Instrumentation, 2010.
42 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ตำรำงท
2ก. ปรม
าณสา
รเคม
ของน
�าบรส
ทธทใ
ชส�าห
รบกา
รฟอก
เลอด
ตา
มทก�า
หนดไ
วใน
AAMI (201
1)
และ
Europe
an P
harm
acop
oeia
สาร
ระดบ
ควำม
เขมข
นสงส
ด (มก./ล
ตร)
วธกำ
รวเครำะห
AA
MI
Europe
an P
harm
acop
oeia
สำรท
เคยม
รำยง
ำนกำ
รเกด
พษจำ
กกำรฟอ
กเลอ
ดAlum
inum
0.01
00
0.01
00
AA spe
ctrometry
Chloram
ines
0.10
00
0.10
00
Colorim
etry
Free
chlorine
0.50
00
0.50
00
Colorim
etry
Cop
per
0.10
00
0.10
00
AA spe
ctrometry
Fluoride
0.20
00
0.20
00
Molec
ular p
hotoluminesce
nce
Lead
0.00
50
0.00
50
AA spe
ctrometry
Nitra
te
2.00
00
2.00
00
Colorim
etry
Sulfa
te
100
100
Turbidim
etric
metho
d Zin
c 0.10
00
0.10
00
AA spe
ctrometry
สำรท
เปนส
วนปร
ะกอบ
ในน�ำ
ยำฟอ
กเลอ
ดCalcium
2
(0.05
มลลโมล
/ล)
2 (0.05
มลลโมล
/ล)
AA spe
ctrometry
Mag
nesiu
m
4 (0.16
มลลโมล
/ล)
2 (0.08
มลลโมล
/ล)
AA spe
ctrometry
Potassium
8
(0.2 ม
ลลโมล/
ล)
2 (0.08
มลลโมล
/ล)
Flame
photom
etry
Sodium
70
(3.0
มลลโมล
/ล)
50 (2.2
มลลโมล
/ล)
Flame
photom
etry
สำรอ
นๆ
Antim
ony
0.00
60
0.00
60
AA spe
ctrometry
Arsenic
0.00
50
0.00
50
AA spe
ctrometry
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 43
สาร
ระดบ
ควำม
เขมข
นสงส
ด (มก./ล
ตร)
วธกำ
รวเครำะห
AA
MI
Europe
an P
harm
acop
oeia
Bariu
m
0.10
00
0.10
00
AA spe
ctrometry
Berylliu
m
0.00
04
0.00
04
AA spe
ctrometry
Cad
mium
0.00
10
0.00
10
AA spe
ctrometry
Chrom
ium
0.01
40
0.01
40
AA spe
ctrometry
Cya
nide
0.02
00
0.02
00
Spec
troph
otom
etric
Mercu
ry
0.00
02
0.00
10
AA spe
ctrometry
Selenium
0.09
00
0.09
00
AA spe
ctrometry
Silve
r 0.00
50
0.00
50
AA spe
ctrometry
Thallium
0.00
20
0.00
20
AA spe
ctrometry
ตำรำงท
2ข. ปรม
าณแบ
คทเรยแ
ละ e
ndotox
in ต
ามระ
ดบคณ
ภาพข
องน�า
บรสท
ธทใชใน
การฟ
อกเลอด
AAMI
(201
1)
Europe
an P
harm
acop
oeia
Regu
lar
water
Ultra
pure
water
Sterile w
ater for
subs
titution
ปรมา
ณแบ
คทเรย
(CFU
/ml)1
Actio
n leve
l< 10
0< 50
< 10
0< 0.1
< 0.00
0001
ปรมา
ณ e
ndotox
in (EU
/ml)2
Actio
n leve
l< 0.25
< 0.12
5< 0.25
< 0.03
< 0.03
1 ใชวธ
sprea
d plate
โดยต
รง ห
รอ m
embran
e filtratio
n ลง
บน lo
w n
utrie
nt m
edia ไดแ
ก Try
pton
e gluc
ose
extra
ct a
gar (TGEA
) หร
อ Re
ason
er’s
agar N
o. 2 (R2
A) แ
ละเพาะ
เชอท
อณหภ
ม 20
o ซ - 2
2oซ
เปนเวล
า 7 วน
2 ใช Lim
ulus a
meb
ocyte
lysate
test
ดวยว
ธ turbidim
etric
kinetic a
ssay
หรอ
gel c
lot
44 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
5. กำรปองกนกำรแขงตวของเลอด
ค�ำแนะน�ำท 5.1 เพอปองกนการแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยม ควรเลอกใช unfractionated heparin หรอ low
molecular weight heparin เปนล�าดบแรก (++/II)
ค�ำอธบำย การแขงตวของเลอดจะเกดขนได ในระบบระหวาง
การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ซงปจจยส�าคญในการปองกนภาวะ
ดงกลาวคอ การใหยาปองกนการแขงตวของเลอด โดยแนะน�าใหใช
unfractionated heparin กอนเปนล�าดบแรกในผปวยทไมมความเสยง
ตอการเกดภาวะเลอดออก(1) ขนาดของยาโดยทวไปคอ 50 IU/กก.
น�าหนกตว เปน loading dose และตามดวย maintenance dose
ในขนาด 800 - 1,500 IU ตอชวโมง โดยมวธการให 2 แบบ คอ
การหยดเขาหลอดเลอดด�าชาๆ ในอตราคงท (constant infusion)
ผาน infusion pump หรอฉดซ�าเปนครงๆ (repeated bolus) และ
หยดให 30 นาทกอนการฟอกเลอดเสรจสน ในผปวยบางราย อาจตอง
ตรวจวด heparin kinetics เพอปรบขนาดของ heparin ใหเหมาะสม
โดยเปาหมายคอ การปรบขนาดใหคา activated clotting time
(ACT) ประมาณ 80% เหนอคาพนฐาน ส�าหรบ low molecular
weight heparin มหลกฐานแสดงวามประสทธภาพในการปองกน
การแขงตวของเลอด และความปลอดภยในการใชเทาเทยมกบ unfrac-
tionated heparin แมจะสะดวกในการบรหาร (โดยการฉดแบบ
bolus เพยงครงเดยว) และควบคมขนาดไดงายกวา (เพราะจบกบ
โปรตนนอยกวา) แตยงมราคาสง และไมไดรวมอยในคาใชจายเหมารวม
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 45
ส�าหรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม จงควรพจารณาใชเฉพาะในบางราย
ในกรณทมการให heparin เกนขนาดหรอเกดภาวะเลอดออกผดปกต
สามารถแกไขไดโดยการใหสาร protamine sulfate ซงเปนยาตาน
ฤทธ ในขนาด 1 มลลกรมของ protamine sulphate ตอ 100 ยนต
ของ unfractionated heparin ตามมาตรฐานในการใหยา แลวควร
ท�า heparin kinetics เพอใชปรบขนาดการใหยา heparin ใหเหมาะ
สมตอไป
ค�ำแนะน�ำท 5.2 ในผปวยทมความเสยงสงตอการมภาวะเลอดออก
ควรหลกเลยงสารปองกนการแขงตวของเลอด และใหการปองกน
การแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอดดวยวธอน (++/II)
ค�ำอธบำย ผปวยทมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารหรอในระบบ
อนๆ หรอผปวยหลงผาตด ควรหลกเลยงการใชสารปองกนการแขงตว
ของเลอด และใหการปองกนการแขงตวของเลอดดวยวธอน เชน
การไลสายวงจรการฟอกเลอดดวยสารน�าเกลอ 100 - 300 มล. ทก
30 นาท หรอใชสารละลาย citrate เฉพาะท ในผทมความเสยงตอ
การมเลอดออกในระดบปานกลาง หากไดสารน�าเกลอแลวยงเกดการอดตน
ของวงจรและไมสามารถใหสารละลาย citrate ได อาจใช unfrac-
tionated heparin ในขนาดต�า ดวยความระมดระวง และตดตามผล
การแขงตวของเลอดอยางใกลชด โดยก�าหนดใหคา ACT ไมควรต�ากวา
40% ของคาพนฐาน หรอให low molecular weight hepain ใน
ขนาดต�า ใหคา anti - Xa - level 0.2 - 0.3 และไมเกน 0.4 IU/mL(2)
46 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 5.3 หากเกดภาวะเกลดเลอดต�าจาก heparin (heparin -
induced thrombocytopenia, HIT) ชนดท 2 ตองเปลยนไปใช
การปองกนการแขงตวของเลอดดวยวธอน (++/II)
ค�ำอธบำย อบตการณการเกดภาวะ HIT พบไดประมาณ 0.32 ตอ
ผปวยทท�าการฟอกเลอด 100 คน โดยอาศยเกณฑการวนจฉยคอ
พบมการลดลงของเกลดเลอดต�ากวา 50% ของคาพนฐานหรอต�ากวา
150,000/มล. ในระหวางหรอหลงการให heparin โดยไมพบมสาเหตอน
จ�าแนกไดเปน 2 ชนด คอ HIT ชนดท 1 มกพบหลงไดรบยาตงแต
1 - 2 วน ผปวยมกมเกลดเลอดต�าเลกนอยและไมมอาการทางคลนก
สามารถให heparin ตอไปไดเพราะเชอวาไมไดเกดจากปฏกรยาภมคมกน
ตอตาน (immune - mediated reaction)
สวนภาวะเกลดเลอดต�าจาก heparin หรอ HIT ชนดท 2
เปนผลจากปฏกรยาการเกดภมคมกนของรางกายตอ heparin และ
platelet factor 4 ผปวยมกมเกลดเลอดต�ารนแรง พบในชวงตงแต
4 - 20 วนหลงไดรบยาเปนครงแรก (พบบอยประมาณวนท 10) มกไม
ท�าใหเกดภาวะเลอดออก แตเกดภาวะลมเลอดอดตนไดบอย (ดตาราง
ท 3 การใช 4Ts Scoring System ส�าหรบวนจฉย HIT ชนดท 2)(2)
การรกษาในภาวะน ตองหยดการใช heparin รวมถง low molecular
weight heparin เนองจากม cross - reaction ได และแนะน�าใหใช
การปองกนการแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอดดวยวธอนแทน
เชน สารละลาย citrate (ในสดสวนประมาณ 3 มลลโมล ตอเลอด
ทไหลในวงจร 1 ลตร หรอ 50 มลลโมลตอชวโมง เมอเปด blood
flow 250 มลลลตรตอนาท) เปนตน(3)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 47
ค�ำแนะน�ำท 5.4 หลงเสรจสนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ควรใชสารปองกนการแขงตวของเลอดหลอในสายสวนหลอดเลอด
ทกครง (++/IV)
ค�ำอธบำย เพอปองกนสายสวนอดตนจากลมเลอด (thrombus) ควร
ใชสารปองกนการแขงตวของเลอดหลอในสายสวนหลอดเลอดทกครง
โดยใช heparinized saline ความเขมขน 1,000 IU/mL หรอ
สารละลาย 4% citrate ใสในสายสวนหลอดเลอดตามปรมาตรทก�าหนด
ของสายสวนหลอดเลอดนนๆ เพอยดอายการใชงานของสายและปองกน
การเกดภาวะแทรกซอนจากลมเลอด(4)
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 5
1. Shen JI, Winkelmayer WC. Use and safety of unfrac-tionated heparin for anticoagulation during mainte-nance hemodialysis. Am J Kidney Dis 2012; 60:473 - 86.
2. Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory diagnosis of immune heparin - induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep 2003; 2:148 - 57.
3. Syed S, Reilly RF. Heparin - induced thrombocytopenia: a renal perspective. Nat Rev Nephrol 2009; 5:501 - 11.
4. Besarab A, Pandey R. Catheter management in hemodialysis patients: delivering adequate flow. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:227 - 34.
48 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ตำรำงท
3
4Ts Sc
oring
Syste
m ส
�าหรบ
วนจฉ
ยภาวะเกล
ดเลอ
ดต�าจ
าก H
eparin (HIT) ช
นดท
2
2 คะ
แนน
1 คะ
แนน
0 คะ
แนน
Thrombo
cytope
nia
ลดลง
> 50
% หร
อระด
บ เกลด
เลอด
20 -
100 x
109 /ลต
รลด
ลง 3
0 - 50
% หร
อระด
บ เกลด
เลอด
10 -
19 x 10
9 /ลต
รลด
ลง <
30%
หรอร
ะดบ
เกลด
เลอด
< 10
x 10
9 /ลต
ร
Timing
of th
rombo
-cy
tope
nia
ระหว
างวน
ท 5 -
10 ห
รอนอ
ยกวา
1 วน
(ถา
เคยได
hepa
rin
ภายใน
30 ว
น)
เขาไดก
บวนท
5 - 1
0 แต
เวลา
ไม
แนนอ
น หร
อเกด
หลงวนท
10
หรอน
อยกว
า 1
วน (ถา
เคยได
hepa
rin ภ
ายใน
30 -
100
วน)
ระยะ
เวลา
นอยก
วา 5
วน
(โดยไมเคย
ไดรบ
hep
arin
มากอ
น)
Thrombo
sis or o
ther
sequ
elae
พสจน
ไดวาเกดล
มเลอ
ดอดต
นให
มอยา
งแนน
อนผว
หนงต
าย (skin n
ecrosis)
มอาก
ารทว
รางก
ายหล
งจาก
ฉด
hepa
rin เขา
หลอด
เลอด
เกดล
มเลอ
ดอดต
นมาก
ขน
หรอเปน
ซ�าผว
หนงแ
ดงสง
สยวาเกดล
มเลอ
ดอดต
นใหม
(แตไ
มไดพ
สจนแ
นนอน
)
ไมม
Other ca
uses
of
thrombo
cytope
nia
ไมม
มสาเหต
อนทอ
าจจะ
มหลก
ฐาน
สนบส
นนมส
าเหต
อนทช
ดเจน
คะแน
นรวม
1 - 3
, 4 - 5
, และ
6 - 8
บงถ
งความน
าจะเปน
ในกา
รเกด
HIT
ชนดท
2 น
อย, ป
านกล
าง แ
ละสง
ตามล
�าดบ
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 49
6. กำรเรมฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ
ค�ำแนะน�ำท 6.1 ควรประเมนผปวยอยางใกลชด เมอเรมตนฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ (first few sessions) (++/IV)
ค�ำอธบำย เมอจะเรมการฟอกเลอดใหแกผปวย บคลากรทางการแพทย
ควรทบทวนขอบงชในการรกษา ผลการตรวจทางหองปฏบตการ พรอม
อาการและอาการแสดงของผปวย และตรวจดความพรอมของหลอดเลอด
ทเตรยมไวส�าหรบฟอกเลอดหรอสายสวนหลอดเลอด เพอประเมน
ความรนแรง และสงการรกษาใหเหมาะสม จากนน ควรตดตามผปวย
อยางใกลชดเมอเรมตนฟอกเลอด เพอสงเกตการเปลยนแปลงตางๆ ท
พบไดบอย อาท สญญานชพ ความรสกตว และอาการหรอภาวะแทรกซอน
ตางๆ ไปจนถงระยะทเสรจสนการฟอกเลอด(1) (ดตารางท 4 การประเมน
ผปวยขณะเขารบการบ�าบดทดแทนไตโดยการฟอกเลอดในครงแรกๆ)
ค�ำแนะน�ำท 6.2 เมอเรมฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ
ควรปองกนการเกดกลมอาการไมสมดลจากการฟอกเลอด (dialysis
disequilibrium syndrome) โดยก�าหนดเปาหมายของการลดระดบ
ยเรยในเลอดไมเกนรอยละ 40 ของคาตงตน (++/III)
ค�ำอธบำย กลมอาการไมสมดลจากการฟอกเลอด คอ ภาวะทผปวย
เกดมอาการทางสมองหลงการฟอกเลอด โดยมกมอาการทนทหรอภายใน
24 ชวโมงหลงจากนน อาจเปนอาการเพยงปวดศรษะ คลนไสอาเจยน
กระสบกระสาย งวงซม ตะครว หรอกลามเนอกระตก ไปจนถงอาการ
สบสน ชก ไมรสกตว และเสยชวตได กลมอาการนเกดจากการก�าจด
urea ในเลอดเรวเกนกวาการก�าจดออกจากเนอสมอง จงเกดการซม
50 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ของน�าเขาสสมอง ท�าใหสมองบวม รวมกบภาวะ paradoxical
acidemia ในสมองและน�าไขสนหลง ผปวยทมความเสยงสง ไดแก ผ
สงอาย ผทมระดบยเรยในเลอดสงมาก มระดบโซเดยมในเลอดต�า หรอ
ผทมความผดปกตทางสมองอยกอน (อาท โรคหลอดเลอดสมอง สมอง
ถกกระทบกระเทอน สมองบวม malignant hypertension เปนตน)
ดงนน ในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ ควรก�าหนด
เปาหมายการลดระดบยเรยไมเกนรอยละ 40 ของคาตงตน ในทางปฏบต
อาจท�าไดโดยใชเวลาในการฟอกเลอดเพยง 2 - 3 ชวโมง โดยใชอตรา
การไหลของเลอดเพยง 150 - 200 มล.ตอนาท อตราการไหลของน�ายา
ฟอกเลอดไมเกน 500 มล.ตอนาท ใชตวกรองขนาดเลก หลกเลยงการใช
น�ายาฟอกเลอดทมระดบ sodium ต�า (ควรมากกวา 140 มลลโมลตอ
ลตร) ตงอณหภมของน�ายาฟอกเลอด 35 - 36 องศาเซลเซยส และตง
อตราการดงน�า (ultrafiltration rate) ไมเกนชวโมงละ 1 ลตร หรอ
10 มล./กก. ส�าหรบผปวยทมสารน�าเกนในรางกายมาก อาจเรมท�า
ultrafiltration กอน และตามดวยการท�า dialysis ในชวงสนๆ เพอ
ไมใหระดบยเรยในเลอดลดลงมากเกนไป(2)
ในกรณทสงสยวาเกดอาการนในขณะฟอกเลอด ถาเปนนอย ควร
ใหการรกษาตามอาการ และลดอตราการไหลของของเลอดลง หรอหยด
การฟอกเลอดกอนก�าหนดเวลา รวมกบพจารณาให hypertonic saline
15 - 20 มล. หรอ 50% glucose 25 - 50 มล. แตถามอาการรนแรง
เชน ชก หรอหมดสต จะตองหยดการฟอกเลอดทนท สบหาสาเหตอน
ทท�าใหชก พรอมให glucose และ diazepam 5 - 10 มก. ทาง
หลอดเลอดด�าชาๆ อาจใหซ�าไดทก 5 นาท จนถงขนาดรวมไมเกน
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 51
30 มก. หลงจากนนจงให phenytoin ตอ และใหการดแลเรองระบบ
ทางเดนหายใจ ถาอาการหมดสตเกดจากภาวะน จะคอยๆ ดขนในเวลา
ไมเกน 24 ชวโมง(3)
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 6
1. Daugirdas JT, Ross ED, Nissenson AR. Complications during hemodialysis: In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, eds. Handbook of dialysis fourth edition. New York: Lippincott Willium & Wilkins Inc., 2007; 170 - 191.
2. Patel N, Dalal P, Panesar M. Dialysis disequilibrium syndrome: a narrative review. Semin Dial 2008; 21:493 - 8.
3. Zepeda - Orozco D, Quigley R. Dialysis disequilibrium syndrome. Pediatr Nephrol 2012; 27:2205 - 11.
52 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ตำรำงท
4
การป
ระเมนผ
ปวยข
ณะเขา
รบกา
รบ�าบ
ดทดแ
ทนไต
โดยก
ารฟอ
กเลอ
ดในค
รงแร
กๆ
สงทค
วรปร
ะเมน
กอนฟ
อกเลอด
ขณะฟ
อกเลอด
หลงฟ
อกเลอด
หมำย
เหต
ทบทว
นขอบ
งชใน
การฟ
อกเลอด
üทบ
ทวนผ
ลตรวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
üน�า
หนกต
ว แล
ะประ
มาณน�า
หนกแ
หงü
üเลอก
ตวกร
อง น
�ายาฟ
อกเลอด
และ
ตง
ปรมา
ณกา
รฟอก
เลอด
(ลดร
ะดบย
เรยไมเกน
รอยล
ะ 40
)
üü
สญญาณ
ชพü
ü (ท
ก 30
นาท
)ü
อาจต
องตด
ตาม EK
G ขณะ
ฟอกเลอ
ด ถา
มขอบ
งช
หลอด
เลอด
ทใชในก
ารฟอ
กเลอ
ดปร
มาณแล
ะชนด
ของส
ารกน
เลอด
แขง
üตดตาม
ปญ
หา
เลอด
ออกผ
ดปกต
ตดตา
มปญหา
เลอด
ออกผ
ดปกต
ปร
มาณสา
รน�าในร
างกา
ยü
üระ
ดบคว
ามรส
กตว
üü
(ทก 30
นาท
)ü
อากา
รแทร
กซอน
จากก
ารฟอ
กเลอ
ด
โดยเฉพ
าะอา
การป
วดศร
ษะ ว
งเวย
น
ตามว
คลน
ไสอา
เจยน
ไข
หนาวสน
กา
รหาย
ใจผด
ปกต
แนนห
นาอก
ใจส
น อา
การป
วด เปน
ตะคร
ว ออ
นเพล
ย
üü
ü
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 53
7. กำรควบคมและปองกนกำรตดเชอ
ค�ำแนะน�ำท 7.1 สถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ตองมระบบควบคมและปองกนการตดเชอ ตามขอแนะน�าส�าหรบการ
ตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (++/I)
ค�ำอธบำย การควบคมและปองกนการตดเชอในสถานพยาบาลทให
บรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เปนหนงในปจจยส�าคญตอความ
ส�าเรจในการใหบรการฟอกเลอด(1) ในประเทศไทย ไดก�าหนดเปนเกณฑ
ในเรองดงกลาวไวในขอแนะน�าส�าหรบการตรวจรบรองมาตรฐานฯ สมาคม
โรคไตแหงประเทศไทย และประกาศกระทรวงสาธารณสขเรอง มาตรฐาน
การใหบรการการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในสถานพยาบาล
(พ.ศ. 2554) โดยมขอก�าหนดทส�าคญดงน
1. หองทใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตทยม ตองเปนเขต
กงปลอดเชอ
2. ควรมพนทไมต�ากวา 4 ตารางเมตรตอหนงจดบรการ
ใหการฟอกเลอด โดยสวนทแคบสดไมนอยกวา 1.8 เมตร
3. มการแบงพนทสวนกลางเปนพนทสะอาด ส�าหรบเตรยมยาฉด
ตางๆ กอนน�าไปใชกบผปวย
4. มการจดแบงพนทเปนสดสวนในการฟอกเลอดส�าหรบผปวย
ตดเชอไวรสตบอกเสบบ พรอมมการแยกอปกรณและเวชภณฑจากผปวย
รายอน
54 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
5. มหองลางอปกรณแยกออกจากหองผปวย และมการแยก
อางลางตวกรองและอปกรณทใชในการลางตวกรองของผปวยทมเชอ
ไวรสตบอกเสบ
6. การท�าความสะอาดอางลางตวกรอง ควรท�าการฆาเชอดวย
0.5 - 1.0 % sodium hypochlorite หลงการใชงานในแตละรอบ
การฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 7.2 สถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไต
เทยม ควรจดท�ามาตรการปองกนและควบคมการตดเชอ เปนลายลกษณ
อกษร (+/IV)
ค�ำอธบำย ในกระบวนการฟอกเลอดอาจมการปนเปอน เกดการตดเชอ
ทงในตวผปวยเอง ระหวางผปวยดวยกน หรอผปวยกบบคลากรกได
การมมาตรการปองกนและควบคมการตดเชอเปนลายลกษณอกษรนบ
เปนสงจ�าเปน เพอสรางแนวปฏบตทเปนมาตรฐานเดยวกนของบคลากร
ทปฏบตงานในสถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 7.3 บคลากรทปฏบตงานในสถานพยาบาลทใหบรการ
ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ตองยดหลกมาตรฐานในการปองกน
การตดเชอ (standard precaution) โดยเครงครด (++/I)
ค�ำอธบำย หลกมาตรฐานในการปองกนการตดเชอเปนสงส�าคญ
ทปองกนการแพรกระจายเชอโรคในสถานบรการฟอกเลอด โดยค�านง
วาผปวยทกรายอาจจะมเชอโรคทสามารถตดตอไดทางเลอด สารคดหลง
ผวหนงทมแผล หรอเยอบ นอกจากการจดสถานทใหเหมาะสมแลว
สงส�าคญทบคลากรตองยดถอปฏบต มดงน
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 55
1) ลางมอใหสะอาดทกครงกอนและหลงใหการรกษากบผปวย
แตละราย
2) ใชเครองปองกนรางกายทเหมาะสม (ถงมอ หนากาก ผาปด
จมก หรอเสอคลม แลวแตกรณ)
3) ท�าความสะอาดเครองมอเครองใช และก�าจดสงปนเปอนอยาง
ถกตอง โดยเฉพาะเครองไตเทยมและอปกรณในการฟอกเลอด เมอเสรจ
สนการใชงานในแตละวน ตองมการฆาเชอภายในเครองไตเทยมดวย
4) ควบคมดแลสงแวดลอมใหสะอาดและปราศจากเชอ โดยเฉพาะ
เกาอหรอเตยงและบรเวณใกลเคยง หลงการฟอกเลอดในแตละรอบ
ถาเปอนเลอดหรอสารคดหลง ใหราดท�าลายเชอดวยน�ายา 0.5% sodium
hypochlorite (Virkon) ทงไว 10 นาท แลวคอยเชดท�าความสะอาด
ตามปกต
5) งดใชของสวนตวหรออปกรณการรบประทานอาหารรวมกน
6) ปองกนการตดเชอจากเลอดและสารคดหลงทอาจปนเปอนใน
ของมคมและขยะตดเชอ หามสวมเขมทใชแลวกลบเขาปลอกเขมโดยใช
มอจบ แตใหทงในกลองบรรจของมคมทกครงหลงการใชงาน
7) รายงาน และใหการดแลรกษาอยางเหมาะสมเมอเกดการสมผส
สงปนเปอน
ค�ำแนะน�ำท 7.4 การแทงเขมทหลอดเลอดซงใชส�าหรบการฟอกเลอด
และการใชสายสวนหลอดเลอด ตองใชหลกปราศจากเชอ และควรเปลยน
ต�าแหนงทกครง (++/I - 2)
56 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำอธบำย ภาวะแทรกซอนส�าคญทเกดต อหลอดเลอดทใช ใน
การฟอกเลอด คอ การตดเชอและการตบตนของหลอดเลอด ซงน�าไปส
การเจบปวยและการเสยชวตได การปองกนทส�าคญคอ การปฏบต
ตามหลกปราศจากเชอโดยเครงครด ทงเชอวาการเปลยนต�าแหนงใน
การแทงเขมทหลอดเลอดทกครง (เชน เทคนค area puncture หรอ
rope ladder) จะชวยให AVF ใชงานไดนานกวาการแทงเขมทต�าแหนง
เดยวกนทกครงโดยใชเขมปลายท (เทคนค buttonhole) ซงเหมาะ
ส�าหรบผปวยทมพนทในการแทงเขมจ�ากด และชวยลดการเกด hema-
toma หรอ pseudoaneurysm จากการแทงเขมในต�าแหนงเดม แต
พบอตราการตดเชอในต�าแหนงทแทงเขมสงกวา โดยเฉพาะผปวยทม
ชนใตผวหนงหนาซงท�าทางผานของเขมไดยาก(2,3) (ดตารางท 5
การรกษาภาวะตดเชอของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด)
ค�ำแนะน�ำท 7.5 การฟอกเลอดแตละครงใหใช external pressure
transducer กบเครองไตเทยม และเปลยนใหมทกครงหลงสนสด
การฟอกเลอด ถามปญหาปนเปอน internal pressure transducer
ตองหยดใชเครอง และท�าความสะอาดหรอซอมแซมแกไขกอนใชกบ
ผปวยรายตอไป (+/IV)
ค�ำอธบำย ตวดกแรงดนน�า หรอ pressure transducer ท�าหนาท
ปองกนน�าหรอเลอดไมใหลนเขาไปในชองควบคมความดนสวน venous
pressure จงตองเปลยนใหมทกครงหลงสนสดการฟอกเลอด แตถา
มการปนเปอนในสวน internal pressure transducer จดเปน
การปนเปอนส internal circuit จ�าเปนตองหยดใชเครอง และเรยก
ผช�านาญมาเปลยนอะไหลทปนเปอน หรอท�าความสะอาดภายในเครอง
กอนน�ามาใชใหม
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 57
ค�ำแนะน�ำท 7.6 กอนปลดตวกรองและสายสงเลอดออกจากเครอง
ภายหลงการใช ตองตรวจสอบการปดสนทของขอตอและ clamp ตางๆ
พรอมทงใสภาชนะรองรบขณะเคลอนยาย และเมอสนสดการใชงาน
เครองไตเทยมในแตละวน ตองมการฆาเชอภายใน (disinfection)
ดวยวธมาตรฐาน (+/IV)
ค�ำอธบำย สวนประกอบของ extracorporeal circuit เชน ตวกรอง
สายสงเลอด จกปด dialyzer port เปนตน อาจมโอกาสปนเปอนเลอด
หรอสารคดหลงไดจะตองใสในภาชนะรองรบทหอหมมตชดระหวาง
เคลอนยายเพอน�าไปทง หรอน�าไปท�าความสะอาดเพอใชซ�า เพอปองกน
การปนเปอนเลอดหรอสารคดหลง
ค�ำแนะน�ำท 7.7 ตองมการตรวจคดกรองเชอไวรสตบอกเสบบ ไวรส
ตบอกเสบซ และ HIV ในผปวยใหมทกราย พรอมตรวจซ�าทก 6 - 12
เดอนในรายทไมพบการตดเชอ และใหการรกษาตามความเหมาะสม
ในรายทพบเชอ (+/I)
ค�ำอธบำย เนองจากการตดเชอไวรสตบอกเสบบ ไวรสตบอกเสบซ
และ HIV พบไดบอยในประเทศ ผปวยโรคไตเรอรงจ�านวนไมนอยทเปน
พาหะหรอมการตดเชอโดยไมมอาการ จงควรท�าการตรวจหาเชอดงกลาว
หรอภมคมกนตอเชอ เพอใหการดแลรกษาไดอยางเหมาะสม ทงยง
เปนประโยชนในการปองกนการแพรกระจายของเชอดวย (ดแผนภม
ท 3 การตรวจปองกนเชอไวรสตบอกเสบ B และ C ในผปวยทไดรบ
การฟอกเลอด)
58 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 7
1. Centers for Disease Control and Prevention and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities. [cited January 1, 2014]. Available at: http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html
2. Macrae JM, Ahmed SB, Hemmelgarn BR, Alberta Kidney Disease Network. Arteriovenous fistula survival and needling technique: long - term results from a randomized buttonhole trial. Am J Kidney Dis 2014; 63:636 - 42.
3. MacRae JM, Ahmed SB, Atkar R, Hemmelgarn BR. A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:1632 - 8.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 59
ตำรำงท 5 การรกษาภาวะตดเชอของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด
ชนดของ หลอดเลอดทใชในกำรฟอกเลอด
กำรรกษำภำวะตดเชอ
Native arteriovenous fistula (AVF)
1. การตดเชอท AVF โดยทไมมไข หรอตรวจพบเชอแบคทเรยในเลอด (bacteremia) ควรรกษาดวยยาปฏชวนะทเหมาะสมนานอยางนอย 2 สปดาห 2. การตดเชอทหลอดเลอด AVF รวมกบมไข และ/หรอพบเชอแบคทเรยในเลอด ควรรกษาเชนเดยวกบการเกด subacute bacterial endocarditis โดยการใหยาปฏชวนะนาน 6 สปดาห3. ในรายทม infected thrombi หรอ septic emboli ควรปรกษาศลยแพทยเพอผาตดเอา AVF ออก
Arteriovenous graft (AVG)
1. การรกษา infected AVG ควรใหยาปฏชวนะทเหมาะสม นาน 4 - 6 สปดาห ในกรณทตรวจพบเชอแบคทเรยในกระแสเลอดหรอม infected thrombi ควรปรกษาศลยแพทยเพอผาตดเอา AVG ออก2. การใหยาปฏชวนะในระยะแรก ควรคลอบคลมทงแบคทเรยแกรมบวกและแกรมลบ และปรบยาปฏชวนะใหเหมาะสมเมอทราบผลการเพาะเชอและความไวตอยาแลว 3. การท�า incision และ drainage อาจมประโยชนในกรณทตดเชอเฉพาะท 4. ในรายทการตดเชอรนแรง หรอมการตดเชอบรเวณจดเชอมตอของหลอดเลอด (anastomotic infection) นอกจากการใหยาปฏชวนะทเหมาะสมแลว ควรปรกษาศลยแพทยเพอผาตดเอา AVG ออกดวย
60 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ชนดของ หลอดเลอดทใชในกำรฟอกเลอด
กำรรกษำภำวะตดเชอ
Hemodialysis catheter
1. การตดเชอเฉพาะต�าแหนงทสายออก (exit site infection)1 โดยทไมมไข ควรรกษาดวยการใหยาปฏชวนะชนดทา และ/หรอยาชนดรบประทาน 2. ผปวยทมอาการจากการตดเชอทสายสวนหลอดเลอด ควรรกษาดวยการใหยาปฏชวนะชนดฉด ตามผลการเพาะเชอ และการทดสอบความไวตอยา แลวปรบยาใหเหมาะสม ควร เพาะเชอซ�าหลงใหยาครบแลว 1 สปดาห โดยใหยานานอยางนอย 2 สปดาห หรอ 4 สปดาห ในกรณทม bacteremia
- ถาใชสายสวนหลอดเลอดชนด non-tunneled catheter ควรเอาสายสวนทมการตดเชอออกโดยเรว
- ถาใชสายสวนหลอดเลอดชนด tunneled catheter จะพจารณาเอาสายสวนออก เมอมขอบงช ไดแก1. มอาการรนแรงสง และความดนโลหตไมคงท2. ตรวจพบมการกระจายของเชอไปทอน เชน ลน
หวใจ กระดก เปนตน3. ตรวจพบเชอเปน fungus, Staphylococcus
aureus หรอ gram negative bacteria (ท ไมตอบสนองตอยาทเหมาะสมภายใน 36 ชวโมง)
4. อาการทรดลง ไมตอบสนองตอการรกษาทเหมาะสม ภายใน 48-72 ชวโมง
5. ตรวจพบม tunnel infection2 ในกรณทไมสามารถท�าได (เชน หา vascular access ยาก) อาจใหยาปฏชวนะฉดเขาหลอดเลอดด�า รวมกบยาปฏชวนะหลอภายในสายสวนหลอดเลอด และตดตามอยางใกลชดภายใน 48-72 ชวโมง ถาอาการไมดขน ควรรบเอาสายสวนออก
- การวางสายใหม ควรเลอกวางสายในบรเวณอนทไมมการตดเชอ
1 Exit site infection หมายถง อาการบวมแดง กดเจบ และอาจพบหนองขนาดเสนผาศนยกลางนอยกวา 2 ซ.ม. รอบบรเวณต�าแหนงทสายสวนออก
2 Tunnel infection หมายถง อาการตดเชอทสายสวนหลอดเลอด รวมกบ การพบหนองจ�านวนมากรอบบรเวณต�าแหนงทสายสวนออก หรอมหนองจ�านวนมากออกมาหลงกดรดผวหนงบรเวณสายสวน
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 61
แผนภมท 3 การตรวจปองกนเชอไวรสตบอกเสบ B และ C ในผปวย
ทไดรบการฟอกเลอด
Negative for all
serologies
Anti-HBc (+) /
anti-HBs (-) / HBsAg (-)
Test for HBV DNA, if available
-ve
Test for immune response
1-2 months after the last dose
Yes Anti-HBs (+)
> 10 IU/L
No
Anti-HBs (+) > 10 IU/L /
HBsAg (-) / anti-HBc (+/-)
VACCINATION
ผปวยม
ภมคมกน
+ve
RE-VACCINATION
(double dose)
Yes Anti-HBs (+)
> 10 IU/L
No
การตรวจคดกรองเชอไวรสตบอกเสบบ ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
HBsAg (+)
ตดตาม
ทก 1 ป
แยกเครองไตเทยม
วางแผนใหการรกษา
หยด
ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
Anti-HCV
antibody test
ผปวยใหมตรวจตดตามทก 1 ป
(-ve)
ผดปกต
HCV
RNA levels
ปกต
(+ve)
(+ve)
HCV genotyping
ใหการรกษา
(-ve)
Liver
function test
การตรวจคดกรองเชอไวรสตบอกเสบซ ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
62 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
8. กำรตดตำมผปวยโดยกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร
และกำรประเมนควำมเพยงพอในกำรฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 8.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจหา
ระดบเกลอแรในเลอด แคลเซยม ฟอสฟอรส และแอลบมน อยาง
สม�าเสมอทก 3 เดอน หรอบอยกวานนตามความเหมาะสม โดยเลอก
ตรวจเลอดกอนการฟอกเลอดในชวงกลางของสปดาห (++/IV)
ค�ำอธบำย ตวชวดโดยรวมอนบงถงการรกษาผปวยทไดรบการฟอกเลอด
เปนอยางด คอ ความสามารถในการควบคมอาการและอาการแสดง
ตลอดจนผลเลอดทผดปกตในผปวยโรคไตเรอรง ใหกลบมาอยในชวง
ทเหมาะสม ทส�าคญไดแก ภาวะความดนโลหตสงและการมสารน�าเกน
ในรางกาย ระดบโปแตสเซยมในเลอดสงและเลอดเปนกรด ภาวะซด
ภาวะทพโภชนาการ ความผดปกตทางเมตะบอลกของกระดก และปจจย
เสยงอนๆ ตอการเกดโรคในระบบหวใจและหลอดเลอด จงควรไดรบ
การตรวจประเมนเปนระยะอยางนอยทก 3 เดอน เพอใหเหมาะสมกบ
สถานการณภายในประเทศ แตอาจตรวจบอยกวานน ถาพบหรอสงสย
วามความผดปกตเกดขน
ส�าหรบการตรวจเลอดนน แนะน�าใหเจาะตรวจกอนฟอกเลอด
ในชวงกลางของสปดาห (วนพธ - ศกร) เพอลดความแปรปรวนจาก
การเปลยนแปลงของสารน�าในรางกาย โดยเฉพาะในชวงสดสปดาห
ค�ำแนะน�ำท 8.2 ควรตรวจคาความเขมขนของฮโมโกลบนในเลอด
(Hb) อยางนอยเดอนละ 1 ครง หรอตรวจเพมเตมเมอพบวามภาวะซด
(++/IV)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 63
ค�ำอธบำย ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจประเมน
ความเขมขนของเลอด อยางนอยทก 1 เดอน โดยแนะน�าใหเกบตวอยางเลอด
กอนทผปวยจะไดรบการฟอกเลอดในชวงกลางของสปดาห หากตรวจ
พบวามระดบ Hb ต�ากวาเกณฑทก�าหนด (11 กรม/ดล.) ควรตรวจ
หาสาเหต ใหการรกษา และตดตามความเขมขนเลอดใหบอยขนตาม
ความเหมาะสม (ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 15)
ค�ำแนะน�ำท 8.3 ควรตรวจเลอดหาระดบฮอรโมนพาราธยรอยด (iPTH)
และประเมนสภาวะเหลกในรางกาย ทก 6 เดอน หรอบอยกวานนตาม
ความเหมาะสม (++/IV)
ค�ำอธบำย เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากความผดปกตทาง
เมตะบอลกของกระดก (metabolic bone disease) ผปวยทไดรบ
การฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจระดบ iPTH อยางนอยทก 6 เดอน
แตอาจตรวจบอยกวานน ถาพบหรอสงสยวามความผดปกตเกดขน เพอ
จะไดปรบการรกษาไดทนทวงท สวนการประเมนสภาวะเหลกในรางกาย
แนะน�าใหตรวจระดบซรม ferritin, iron และ total iron binding
capacity ทก 3 - 6 เดอน (ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 13 และ
14 ตามล�าดบ)
ค�ำแนะน�ำท 8.4 เปาหมายของระดบไบคารบอเนตกอนการฟอกเลอด
คอ 18 - 24 มลลโมล/ลตร (++/III)
ค�ำอธบำย สาเหตส�าคญของภาวะเลอดเปนกรดชนด เมตะบอลก
(metabolic acidosis) ในผปวยทไดรบการฟอกเลอดและมอาการคงท
เกดจากการกนอาหารทมโปรตนสง (โดยเฉพาะเนอสตว) การฟอกเลอด
64 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ในปรมาณทไมพอเพยง และการมน�าหนกเพมขนมากขณะฟอกเลอด
แตในผปวยทมอาการหนก อาจมการสลายโปรตนในรางกายเพมขน
รวมกบเหตอนๆ ทท�าใหการไหลเวยนในเนอเยอลดลง และมการสราง
lactate เพมขน ภาวะนสงผลกระทบตอรางกายหลายอยาง เชน เพม
กระบวนการสลาย (catabolism) และลดการสราง (anabolism)
โปรตน ผลตอการบบตวของหวใจ มการสลายกระดกเพมขนและท�าให
การเจรญเตบโตชาในเดก เกดภาวะดอตออนสลน การเผาผลาญไขมน
ผดปกต ระดบ thyroxine และ leptin ในเลอดลดลง มการสะสมของ
beta - 2 - microglobulin และสงเสรมใหระดบโปแตสเซยมในเลอด
สงขน ซงการศกษาพบวา ผปวยทมระดบไบคารบอเนตในเลอดคอนขาง
ปกต (16 - 24 มลลโมล/ลตร) จะมอตราการเสยชวต การรบไวใน
โรงพยาบาล และการเกดภาวะทพโภชนาการ ต�ากวาผทมระดบสงหรอต�า
จากนอยางมนยส�าคญ(1,2) อยางไรกตาม การแกไขจนระดบไบคารบอเนต
ในเลอดปกตอาจท�าใหเกดภาวะเลอดเปนดางหลงการฟอกเลอด ท�าให
หายใจลดลง และท�าใหฟอสเฟตเคลอนเขาในเซลลเพมขน จนมผลตอ
การจบของแคลเซยมทผนงหลอดเลอดได ทงยงท�าใหรางกายไดรบเกลอ
มาก (sodium load) จนมผลตอดลยน�าในรางกายและความดนโลหต
ได จงแนะน�าใหรกษาระดบไบคารบอเนตกอนการฟอกเลอด อยในชวง
ระหวาง 18 - 24 มลลโมล/ลตร
ค�ำแนะน�ำท 8.5 เปาหมายของระดบโปแตสเซยมกอนการฟอกเลอด
คอ 4 - 5.5 มลลโมล/ลตร (++/III)
ค�ำอธบำย ระดบโปแตสเซยมในเลอดสงเปนภาวะแทรกซอนทส�าคญ
ซงท�าใหผปวยตองไดรบการฟอกเลอดเพมเตมแบบฉกเฉน และเปนเหต
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 65
ของการเสยชวตประมาณรอยละ 3 - 5(3) โดยมสาเหตส�าคญจากการท
ผปวยไมไดรบการฟอกเลอดอยางเพยงพอ และ/หรอไมไดควบคมอาหาร
นอกจากนน อาจเกดเปนผลขางเคยงจากยาทไดรบ เชน ยาในกลม
angiotensin coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angio-
tensin II receptor blocker (ARB), beta - blockers, NSAIDs
เปนตน ในขณะทผปวยบางรายอาจมระดบโปแตสเซยมในเลอดต�า
เพราะรบประทานไดนอยหรอควบคมอาหารมากเกนไป
การศกษาทผานมาพบวา ระดบโปแตสเซยมในเลอดกอนการฟอก
เลอดทสงกวา 5.6 หรอต�ากวา 4 มลลโมล/ลตร มอตราการเสยชวต
สงกวากลมอน(4) ผปวยทมระดบโปแตสเซยมไมเปนไปตามเปา ควรได
รบการแกไขตามสาเหต และในบางรายอาจใหยาในกลม cation
exchange resin เพอชวยควบคมระดบโปแตสเซยมในเลอด
ค�ำแนะน�ำท 8.6 ควรประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอด โดยใช
คา Kt/V ทค�านวณจากระดบยเรยในเลอด กอนและหลงการฟอกเลอด
และ/หรอคา urea reduction ratio อยางนอยทก 3 เดอน (++/II)
ค�ำอธบำย การประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอดมความส�าคญ
เพราะมผลตออตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตในผปวย ทงน
เพอชวยปรบลกษณะการฟอกเลอดใหเหมาะสมในผปวยแตละราย จง
จ�าเปนตองตดตามและประเมนอยางสม�าเสมอ ควบคไปกบการประเมน
สภาพทวไปทางคลนกของผปวย
การประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอด แนะน�าใหใชอตรา
การขจดของ urea โดยใชคา Kt/V ทค�านวณจากระดบยเรยในเลอด
แบบ single pool (spKt/Vurea) และ urea reduction ratio
66 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
(URR) เปนดชนชวด โดยใชสตร
spKt/V = - ln(R - 0.008 x t) + (4 - (3.5 x R)) x UF/BW
โดยท R คอ postdialysis/predialysis BUN ratio
t คอ dialysis session (ชวโมง)
UF คอ ultrafiltration volume (ลตร) และ
BW คอ predialysis weight (กโลกรม)
URR = 100 x (predialysis BUN - postdialysis BUN)/
predialysis BUN
การศกษาทผานมาพบวา ในกรณทผปวยไมมปสสาวะหรอม
การท�างานของไตเหลออยนอยมาก (GFR นอยกวา 5 มล./นาท) และ
ฟอกเลอด 3 ครงตอสปดาห ถาคา spKt/V นอยกวา 1.2 หรอคา URR
นอยกวา 65% จะมอตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตเพมขนอยาง
ชดเจน(5) ผปวยทฟอกเลอด 3 ครงตอสปดาห จงควรฟอกเลอดใหได
คา spKt/Vurea หรอคา URR สงกวาระดบดงกลาว
ในกรณทฟอกเลอด 2 ครงตอสปดาห การฟอกเลอดแตละครง
จ�าเปนตองไดคา spKt/V อยางนอย 1.8 ซงการศกษาในประเทศไทย
พบวา ผปวยทได spKt/V นอยกวา 1.8 มอตราการรอดชวตท 5 ป
ต�ากวาอยางชดเจน ในขณะทผปวยทไดคา spKt/V ระหวาง 1.8 - 2.1
มอตราการรอดชวตไมแตกตางกบผปวยทไดคา spKt/V สงกวาน(6)
อยางไรกตาม การฟอกเลอดเพยง 2 ครงตอสปดาหอาจไมเพยงพอ
เนองจากท�าใหถงเปาหมายไดยาก โดยเฉพาะในผปวยทมน�าหนกตว
มากหรอมการท�างานของไตเหลออยนอยเกนไป
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 67
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 8
1. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458 - 82.
2. Bommer J, Locatelli F, Satayathum S et al. Association of predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and hospitalisation in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004; 44:661 - 71.
3. Morduchowicz G, Winkler J, Drazne E et al. Causes of death in patients with end - stage renal disease treated by dialysis in a centre in Israel. Isr J Med Sci 1992; 28:776 - 9.
4. Kovesday CP, Regidor DL, Mehorta R et al. Serum and dialysate potasium concentrations and survival in haemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:999 - 1007.
5. Lowrie EG, Zhu X, Lew NL. Primary associates of mortality among dialysis patients: trends and reassessment of Kt/V and urea reduction ratio as outcome - based measures of dialysis dose. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 4): S16 - S31.
6. Krairittichai U, Supaporn T, Aimpun P, et al. Thailand registry patient survival report on chronic hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2005; 16:292A.
68 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
9. กำรประเมนภำวะโภชนำกำรในผปวยฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 9.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรไดรบการประเมน
ภาวะโภชนาการกอนเรมตนฟอกเลอด และตรวจตดตามอยางนอยทก
6 เดอน โดยใชวธการหลายอยางรวมกนทงโดยทางตรงและทางออม
(++/III)
ค�ำอธบำย ความผดปกตของภาวะโภชนาการในผปวยทไดรบการฟอก
เลอดเปนปญหาทพบไดบอย ซงมผลตออตราการเจบปวยและอตราการ
เสยชวตทเพมขน ดงนน การตรวจตดตามภาวะโภชนาการอยางสม�าเสมอ
จงมความส�าคญ ตงแตเมอเรมตนฟอกเลอด และตดตามเปนระยะทก
6 เดอนในรายทไมพบความผดปกตหรอไมมความเสยง แตอาจประเมน
บอยขนตามความจ�าเปน โดยใชตวบงชหลายชนดรวมกนตงแต
การเปลยนแปลงของน�าหนกตวและดชนมวลกาย ระดบแอลบมน (และ
ปรแอลบมน), ครเอตนน, คอเลสเตอรอลในเลอด รวมทงการใช sub-
jective global assessment หรอ malnutrition inflammation
score เปนตน(1) (ดตารางท 6 การประเมนภาวะโภชนาการในผปวย
ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม)
ส�าหรบการประเมนถงปรมาณโปรตนทผปวยฟอกเลอดรบประทาน
สามารถท�าไดจากการทบทวนรายการอาหาร แตอาจมขอจ�ากดในดาน
บคลากร ความแมนย�า รวมทงเวลาทตองใชในการท�า ดงนน การ
ประเมนอาจท�าไดโดยใชวธทางออมจากการค�านวณหาคา normalized
protein catabolic rate หรอ normalized protein nitrogen
appearance (nPNA) ดวยวธ two - BUN, single - pool, variable -
volume model โดยใชสตร
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 69
Midweek PNA = predialysis BUN/[25.8 + (1.15)/(spKt/V)
+ (56.4)/(spKt/V)] + 0.168
โดยท spKt/V คอ คา Kt/V ทค�านวณจากระดบยเรยในเลอด
แบบ single pool
nPNA (g/kg/d) = (PNA)/(TBW/0.58)
โดยท TBW คอ คา total body water สามารถค�านวณ
จากสตร ไดแก
- Watson formula:
Males: TBW = 2.447 - (0.09156 x age) +
(0.1074 x height) + (0.3362 x weight)
Females: TBW = - 2.097 + (0.1069 x height) +
(0.2466 x weight)
- Hume - Weyer formula:
Males: TBW = (0.194786 x height) +
(0.296785 x weight) - 14.012934
Females: TBW = (0.34454 x height) +
(0.183809 x weight) - 35.270121
คา nPNA ควรมคามากกวา 1.2 แตวธนจะใชไดในผปวย
ทมอาการคงทเทานน เนองจากการเจบปวยหรอการอกเสบในรางกาย
จะมการสลายโปรตนออกมามากกวาปกต ท�าใหค�านวณคา nPNA
ไดมากกวาปรมาณโปรตนทไดรบประทานจรง(2)
70 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 9.2 ผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรไดรบสารอาหารอยาง
เพยงพอ โดยมพลงงาน 30 - 35 กโลแคลลอร/น�าหนกตว 1 กโลกรม/
วน และโปรตน 1.2 กรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน (++/I)
ค�ำอธบำย การดแลภาวะโภชนาการในผปวยทไดรบการฟอกเลอด
ควรเปนไปตามขอแนะน�าแกผปวยฟอกเลอด โดยอางองตามขอแนะน�า
ในการใชสารอาหารทางการแพทยในผปวยทรบการบ�าบดทดแทนไต
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ฉบบป พ.ศ. 2553(3) เพอเปนหลกใน
การปองกนภาวะทพโภชนาการ ทงน ผปวยควรไดรบสารอาหารทม
พลงงาน 30 - 35 กโลแคลลอร/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน และโปรตน
1.2 กรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน โดยโปรตนทแนะน�าใหผปวยรบ
ประทานควรเปนชนดทมคณคาทางโภชนาการสง (high biological
value) และมสดสวนของฟอสฟอรสตอน�าหนกโปรตนต�า เชน ไขขาว
เนอปลา ไก เปนตน และตองระวงไมใหเกดภาวะเลอดเปนกรดเพราะ
จะท�าใหเกด negative nitogen และ calcium balance จาก
การสลายโปรตนจากมวลกลามเนอและกระดกมากขน
ค�ำแนะน�ำท 9.3 ผ ป วยทไดรบการฟอกเลอดและพบวามภาวะ
ทพโภชนาการ ควรไดรบการสบคนหาสาเหต และดแลแกไขอยางเปน
ขนตอน พรอมตดตามการเปลยนแปลงอยางใกลชด (++/III)
ค�ำอธบำย ภาวะทพโภชนการเปนปญหาส�าคญทน�าไปสการเจบปวย
และการเสยชวตในผปวยทไดรบการฟอกเลอด โดยเฉพาะการสญเสย
โปรตนและก�าลงงานสารอาหาร (protein energy wasting) ซงพบได
ตงแตรอยละ 18 - 75 ตามเกณฑวนจฉยจาก International Society
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 71
of Renal Metabolism and Nutrition (ISRMN) ซงประกอบดวย
การเปลยนแปลงอยางนอย 3 ใน 4 ขอ ตอไปน คอ (1) คาทางชวเคม
ในเลอด, (2) น�าหนกตวหรอปรมาณไขมนในรางกาย, (3) มวลกลามเนอ,
และ (4) ปรมาณของโปรตนหรอพลงงานทผปวยรบประทาน(4) สาเหต
ของภาวะทพโภชนาการอาจเกดจากหลายปจจย ในชวงแรก ผปวยอาจ
ยงปรบตวจากการจ�ากดอาหารในระยะกอนฟอกเลอดไดไมด หรอยงม
อาการคลนไสอาเจยน จงไดรบสารอาหารไมเพยงพอโดยเฉพาะโปรตน
ในระยะตอมา ผปวยอาจเบออาหารจากการฟอกเลอดทไมเพยงพอ หรอ
รบประทานไดนอยเพราะตองจ�ากดอาหารและน�า มปญหาเรองสขอนามย
ในชองปากหรอปญหาทางดานจตใจ รวมทงภาวะเลอดเปนกรด การขาด
ฮอรโมนบางชนด และภาวะการอกเสบในรางกาย (systemic inflam-
mation) เปนตน
กระบวนการดแลรกษาโดยรวมควรประกอบดวย การสบคน
และแกไขสาเหตทอาจน�าไปสภาวะทพโภชนาการ เชน ความผดปกต
ของฟน ชองปาก หรอทางเดนอาหาร ภาวะซมเศรา การตดเชอ ภาวะ
การอกเสบในรางกาย ภาวะเลอดเปนกรด รวมถงการดแลใหมปรมาณ
การฟอกเลอดทเพยงพอ การใหสารอาหารทดแทนเปนสวนประกอบ
ส�าคญอกอยางหนง โดยควรเรมจากการใหรบประทานอาหารทถกตอง
ส�าหรบผปวยทไมมปญหาการอดตนหรอความบกพรองในการดดซม
ของทางเดนอาหาร วธการอนๆ ทอาจเลอกใชถาวธแรกไมไดผล ไดแก
การใหอาหารทางการแพทยโดยการรบประทานทางปากหรอผานสายให
อาหาร และการใหสารอาหารทางหลอดเลอดระหวางการฟอกเลอด
ตามล�าดบ
72 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ขอมลในปจจบนยงไมชชดถงประโยชนของการให androgen,
growth hormone หรอ carnitine ตออตราการเจบปวยและอตรา
การเสยชวตของผปวย แมจะมขอมลวาสารดงกลาวชวยเพมระดบแอลบ
มนในเลอดและแกไขดลของโปรตนและก�าลงงานสารอาหารได จงควร
พจารณาเปนกรณไป(5) (ดแผนภมท 4 แนวทางการใหสารอาหารใน
ผปวยทไดรบการฟอกเลอด)
เอกสำรอำงอง
1. Pupim LB, Cuppari L, Ikizler TA. Nutrition and metabo-lism in kidney disease. Semin Nephrol 2006; 26:134 - 57.
2. Combe C, McCullough KP, Asano Y, Ginsberg N, Maroni BJ, Pifer TB. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) and the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): nutrition guidelines, indicators, and practices. Am J Kidney Dis 2004; 44(5 Suppl 2):39 - 46.
3. สมาคมโรคไตแกแหงประเทศไทย. ขอแนะน�าในการใหสารอาหารทางการแพทยทจ�าเปนส�าหรบผปวย ผใหญโรคไต พ.ศ. 2553. ขอนแกน: โรงพมพมหาวทยาลยขอนแกน; 2553.
4. Leinig CE, Moraes T, Ribeiro S, et al. Predictive value of malnutrition markers for mortality in peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr 2011; 21:176 - 83.
5. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the Inter-national Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int 2013; 84:1096 - 107.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 73
ตำรำงท 6 การประเมนภาวะโภชนาการในผปวยฟอกเลอดดวยเครอง
ไตเทยม
ตวชวด ควำมถ เกณฑควำมผดปกต
ปรมาณและชนดของอาหาร
ทก 3 เดอน
พลงงาน < 30 - 35 กโลแคลลอร/ก.ก./วนโปรตน < 1.2 กรม/ก.ก./วน
น�าหนกตว* ทก 3 เดอน
ลดลงมากกวารอยละ 7 - 10 ใน 3 - 6 เดอน
ดชนมวลกาย (BMI) ทก 3 เดอน
นอยกวา 18.5 ก.ก./ม2
Subjective global assessment (SGA)
ทก 6 เดอน
B/C on 3 - point scale (A/B/C) หรอ 1 - 5 on 7 - point scale
ระดบแอลบมนในเลอด ทก 3 เดอน
นอยกวา 3.5 กรม/ดล.
หมำยเหต: การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ทใชประเมนรวมดวย เชน serum creatinine, serum cholesterol ทมแนวโนมลดลงเรอยๆ สามารถบงบอกถงความผดปกตของภาวะโภชนาการได แพทยอาจสงตรวจรวมดวยเปนระยะ อยางไรกตาม การแปลความหมายของ serum cholesterol ทลดลงควรค�านงถงปจจยอนดวย
74 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
Subjective Global Assessment Rating Form
ชอ - สกล : ______________ HN : _______ วนทประเมน : _______
(ก) ประวตของผปวย : Severe Mild - Moderate
Normal
การเปลยนแปลงของน�าหนกตว RATINGชวง 6 เดอน¨ คงท หรอลดลง < รอยละ 5¨ ลดลง รอยละ 5 - 10¨ ลดลง > รอยละ 10
ชวง 2 สปดำห¨ เพมขน¨ คงท¨ ลดลง
1 2 3 4 5 6 7
รอยละของน�าหนก (นน.) ทเปลยนแปลง = นน. แหง (6 เดอนกอน) - นน. ปจจบน x 100 / นน. แหง (6 เดอนกอน)ปรมาณอาหารทรบประทาน RATINGโดยรวม¨ รบประทานไดปกต เพยงพอ¨ รบประทานไดลดลง ไมเพยงพอ ________ สปดาหการเปลยนแปลง (เทยบกบทเคยเปน)¨ อาหารปกต แตรบประทานไดลดลง ¨ รบประทานไดแตอาหารเหลว¨ อาหารเหลว ไดพลงงานไมเพยงพอ ¨ รบประทานไมคอยได อดอาหาร
1 2 3 4 5 6 7
อาการทางระบบทางเดนอาหาร RATING
¨ เบออำหำร¨ คลนไส¨ อำเจยน¨ ถำยเหลว
ชวงเวลา____________________________________< 2 สปดาห,> 2 สปดาห
ความถ____________________________________ไมมเลย, 1 - 2 ครง/สปดาห, 3 - 4 ครง/สปดาห, ทกวน
1 2 3 4 5 6 7
- Normal: ไมมอาการ หรอมบางอาการ เปนครงคราว < 2 สปดาห- Mild to Moderate: มบางอาการ ทกวน < 2 สปดาห- Severe: มทกอาการ ทกวน > 2 สปดาห
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 75
ความสามารถในการท�ากจวตรประจ�าวน (ทเกยวของกบภาวะโภชนาการ)
RATING
ชวง 6 เดอน ¨ คงท¨ ลดลงปานกลาง¨ นงเกาอหรอนอนตดเตยง
ชวง 2 สปดาห ¨ เพมขน¨ คงท¨ ลดลง
1 2 3 4 5 6 7
โรค/ภาวะทพบรวม และเกยวของกบภาวะโภชนาการ RATINGโรคทพบรวม __________________ ภาวะทพบรวม __________________ผลตอความตองการสารอาหาร และความเครยด
1 2 3 4 5 6 7
¨ ไมมผล ¨ เลกนอย - ปานกลาง
¨ มผลมาก
(ข) การตรวจรางกาย : Severe Mild - Moderate
Normal
ปรมาณไขมนใตชนผวหนง มวลกลามเนอ และอาการบวม RATINGปรมาณไขมนใตชนผวหนง ใตตา, triceps, หนาอก 1 2 3 4 5 6 7
¨ ปกต ¨ ลดลงปานกลาง ¨ ลดลงมากมวลกลามเนอทขมบ, ไหปลารา, สะบก, ซโครง, หนาขา, หวเขา ระหวางนวมอ
¨ ปกต ¨ ลดลงปานกลาง ¨ ลดลงมากอาการบวมทเกยวของกบภาวะโภชนาการ
¨ ไมบวม ¨ บวมเลกนอย ¨ บวมมาก(ค) สรปภำพรวมของภำวะโภชนำกำร : OVERALL RATING
¨ A. โภชนำกำรปกต (Rating 6 - 7 เปนสวนใหญ หรอดขนตำมล�ำดบ)
¨ B. ภำวะทพโภชนำกำรขนตน - ปำนกลำง(Rating 3 - 5 สวนใหญ)
¨ C. ภำวะทพโภชนำกำรขนรนแรง (Rating 1 - 2 สวนใหญ)
76 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
Modified Subjective Global Assessment -
Dialysis Malnutrition Score
ชอ - สกล : _________________ HN : _______ วนทประเมน : _______
(A) ประวตของผปวย :
1. การเปลยนแปลงของน�าหนก (ในชวง 6 เดอนทผานมา) :
1 2 3 4 5
ไมเปลยนแปลง
น�าหนกลดลง < 5%
น�าหนกลดลง 5 - 10%
น�าหนกลดลง 10 - 15%
น�าหนกลดลง > 15%
2. ปรมาณอาหารทกน :
1 2 3 4 5
ไมเปลยนแปลง
กนไดลดลงเลกนอย
กนไดลดลงปานกลาง หรอกนแตอาหารเหลว
กนไดแตอาหาร
พลงงานต�า
กนแทบไมไดเลย
3. อาการทางระบบทางเดนอาหาร :
1 2 3 4 5
ไมมอาการ มอาการคลนไส
อาเจยน บอยๆ
หรอมอาการปานกลาง
ถายเหลวบอยๆ
เบออาหารมาก
4. ความสามารถในการท�ากจวตรประจ�าวน (ทเกยวของกบสารอาหาร) :
1 2 3 4 5
ท�ากจวตรประจ�าวนไดตามปกต หรอดขน
ท�ากจวตรประจ�าวนไดล�าบากเปนบางครง
ท�ากจวตรประจ�าวน
ล�าบาก ตองอาศยผชวย
ท�ากจวตรประจ�าวนไดเพยงเบาๆ
แทบจะท�ากจวตรไมไดนงเกาอหรอนอนตดเตยง
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 77
5. โรคทพบรวม :
1 2 3 4 5
ฟอกเลอด < 1 ป และสขภาพ แขงแรง
ไมมโรครวม
ฟอกเลอด 1 - 2 ป
หรอมโรครวม เลกนอย
ฟอกเลอด 2 - 4 ป หรออาย > 75 ป
หรอ มโรครวม ปานกลาง
ฟอกเลอด > 4 ป หรอ มโรครวมรนแรง
มโรครวมรนแรง
หลายอยาง
(B) กำรตรวจรำงกำย :
1. ปรมาณไขมนใตชนผวหนงลดลง (ใตตา, triceps, หนาอก) :
1 2 3 4 5
ปกต (ไมลดลง)
ลดลง ปานกลาง
ลดลงมาก
2. การสญเสยมวลกลามเนอ (ขมบ, กระดกไหปลารา, สะบก, ซโครง, หนาขา, หวเขา, กลามเนอระหวางนวมอ) :
1 2 3 4 5
ปกต (ไมลดลง)
ลดลง ปานกลาง
ลดลงมาก
คะแนนรวมจำก 7 องคประกอบ = …………… (เตม 35 คะแนน)
¨ 1, 2 (A)
¨ 3 - 5 (B)
¨ > 6 (C)
78 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
Malnutrition Inflammation Score (MIS)
ชอ - สกล : _________________ HN : _______ วนทประเมน : _______
(A) ประวตของผปวย :1. การเปลยนแปลงของน�าหนกแหงหลงการฟอกเลอด (ในชวง 3 - 6 เดอนทผานมา) :
0 1 2 3ไมเปลยนแปลง หรอน�าหนกลดลง
< 0.5 กก.
น�าหนกลดลง เลกนอย
(0.5 - 1 กก.)
น�าหนกลดลงมากกวา 1 กก.
แต < 5%
น�าหนกลดลง > 5%
2. ปรมาณอาหารทกน :0 1 2 3
กนอาหารไดดตามปกต
กนอาหารไดลดลงเลกนอย
กนอาหารไดลดลงปานกลางจนถงกนไดแตอาหารเหลว
กนไดแตอาหารเหลวนอยมาก จนถงไมไดกน
อาหาร3. อาการทางระบบทางเดนอาหาร :
0 1 2 3ไมมอาการ
ความอยากอาหารปกต
มอาการเลกนอย เบออาหาร หรอคลนไส เปนครงคราว
มอาการปานกลางหรออาเจยน เปนครงคราว
เบออาหารมากหรอถายเหลว อาเจยนบอยๆ
4. ความสามารถในการท�ากจวตรประจ�าวน (ทเกยวของกบภาวะโภชนาการ) :0 1 2 3
ท�ากจวตรไดตามปกตหรอดขน
ท�ากจวตรไดล�าบาก
เปนบางครง หรอรสกเหนอยงาย
ท�ากจวตรพนฐานล�าบาก
ตองอาศยผชวย (เชน ไปหองน�า)
ท�ากจวตรได นอยมากหรอ ไมได นงเกาอ
หรอนอนตดเตยง5. ระยะเวลาทท�าการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและโรคทพบรวม :
0 1 2 3ฟอกเลอด < 1 ป และ
สขภาพแขงแรง ไมมโรครวม
ฟอกเลอด 1 - 4 ป หรอ
มโรครวมเลกนอย (ไมม MCC*)
ฟอกเลอด > 4 ป หรอมโรครวม
ปานกลาง (รวมทง MCC* 1 โรค)
มโรครวมรายแรงหลายอยาง (รวมทง
MCC* > 2 โรค)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 79
(B) กำรตรวจรำงกำย (ตำม SGA criteria):6. ปรมาณไขมนใตชนผวหนงลดลง (ใตตา, triceps, หนาอก) :
0 1 2 3ปกต (ไมลดลง) ลดลงเลกนอย ลดลงปานกลาง ลดลงมาก7. การสญเสยมวลกลามเนอ (ขมบ, กระดกไหปลารา, สะบก, ซโครง, หนาขา, หวเขา, กลามเนอระหวางนวมอ) :
0 1 2 3ปกต (ไมลดลง) ลดลงเลกนอย ลดลงปานกลาง ลดลงมาก(C) ดชนมวลกำย :8. ดชนมวลกาย : BMI = Wt (kg)/Ht 2 (m)
0 1 2 3BMI > 20 BMI 18 - 19.99 BMI 16 - 17.99 BMI < 16
(D) กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร9. ระดบแอลบมนในเลอด (กรม/ดล.) :
0 1 2 3> 4.0 3.5 - 3.9 3.0 - 3.4 < 3.0
10. ระดบ total iron binding capacity (TIBC, มคก./ดล.)p :0 1 2 3
> 250 200 - 249 150 - 199 < 150
คะแนนรวมจำก 10 องคประกอบ = …………… (เตม 30 คะแนน)
¨ 1, 2 (A)
¨ 3 - 5 (B)
¨ > 6 (C)
* MCC (Major Comorbid Conditions) ไดแก CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD, major neurologic sequelae, และ metastatic malignancies หรอ s/p recent chemotherapy.
P อาจใชระดบ transferrin (มก./ดล.) แทน โดยใชคา : > 200 (0), 170 - 200 (1), 140 - 170 (2), และ < 140 (3)
80 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
แผนภ
มท 4
แนว
ทางก
ารให
สารอ
าหารใน
ผปวย
ทไดร
บการฟอ
กเลอ
ด
ตรวจ
ประเ
มนภ
าวะโ
ภชนา
การ:
ปรมา
ณอา
หารท
กน, น
าหนก
ตว, B
MI,
S.Al
bum
in
มาต
รการ
ปอง
กนภา
วะท
พโภ
ชนาก
าร
•C
ontin
uous
nut
ritio
nal c
ouns
elin
g
•O
ptim
ize h
emod
ialy
sis
treat
men
t and
die
tary
nut
rient
inta
ke
•M
anag
e co
mor
bidi
ties
(acid
osis
, DM
, inf
lam
mat
ion,
CH
F, d
epre
ssio
n)
ขอบ
งชใน
การใ
หอา
หาร
ทาง
การแ
พท
ย เร
มจาก
การใ
หอาห
ารเส
รมทา
งปาก
•Po
or a
ppet
ite a
nd/o
r poo
r ora
l int
ake
•U
nint
entio
nal w
eigh
t los
s >
5% o
f IBW
หรอ
ED
W ใ
นชวง
3 เด
อน
•S.
Albu
min
< 3
.8 g
/dl
•D
PI <
1.2
g/k
g/da
y
•SG
A in
PEW
rang
e
S.Al
bum
in >
3.8
g/d
l
นาหน
กตวเ
พมข
น
อากา
รไมด
ขน ห
รอ
อากา
รทรด
ลง
Mai
nten
ance
nut
ritio
nal t
hera
py g
oals
•S.
Albu
min
> 4
.0 g
/dl
•D
PI >
1.2
g/k
g/da
y
•D
EI 3
0-35
kca
l/kg/
day
Inte
nsifi
ed th
erap
ies
•ปร
บ di
alys
is pr
escr
iptio
n
•เพ
มปรม
าณอา
หารท
างปา
ก
พ
จารณ
าใสส
ายให
อาหา
ร
•ให
สารอ
าหาร
ทาง
pare
nter
al
(ถา
S.Al
bum
in <
3.0
g/d
l)
•ID
PN ห
รอ T
PN
Adj
unct
ther
apie
s (o
ptio
nal)
•An
abol
ic ho
rmon
es,
•An
drog
ens,
Gro
wth
hor
mon
e
•Ap
petit
e st
imul
ants
•An
ti-in
flam
mat
ory
inve
ntio
ns
•Ex
ercis
e (a
s to
lera
ted)
Nut
ritio
nal S
corin
g:
MIS
, SG
A, a
nthr
opom
etric
s
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 81
10. กำรดแลภำวะแทรกซอนขณะฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 10.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน
ถงปจจยเสยงตอการเกดอาการขางเคยงทวไป เชน ตะครว ปวดศรษะ
คน คลนไสอาเจยน และใหการแกไขรกษาตามความเหมาะสมในแตละราย
(++/I)
ค�ำอธบำย อำกำรตะครว พบไดตงแตรอยละ 33 - 86 เชอวาเกดจากการเปลยนแปลงในความเขมขนของพลาสมา (plasma osmolarity)
และ/หรอปรมาตรของพลาสมา (plasma volume) ทลดลง ท�าให
ปรมาณเลอดทไปยงกลามเนอลดลงโดยตรง หรอจากการหดตวของ
หลอดเลอดบรเวณดงกลาว กลามเนอจงไมสามารถคลายตวไดด มก
เกดในชวงทายของการฟอกเลอด รวมกบภาวะความดนโลหตต�า ภาวะ
ขาดสารน�า (จากการประเมนน�าหนกตวต�าเกนไป) การดงน�าเรวเกนไป
(จากการมน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอดเพมมาก) หรอเกดจากการ
เปลยนแปลงของเกลอแรขณะฟอกเลอด โดยเฉพาะ hyponatremia
(จากการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยมต�า) และยง
พบรวมกบภาวะอนๆ เชน hypomagnesemia, hypocalcemia,
hypokalemia, carnitine deficiency เปนตน(1)
วธการปองกนคอ การแกไขปจจยเสยงขางตน โดยเฉพาะการ
จ�ากดน�าดมเพอคมน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอดใหเหมาะสม เพอ
หลกเลยงไมใหตองดงน�ามากเกนไป และปองกนไมใหเกดความดนโลหต
ต�า รวมกบการประเมนน�าหนกตวผปวยใหเหมาะสม ถาไมดขน อาจ
ปรบความเขมขนของโซเดยมในน�ายาฟอกเลอด โดยใชความเขมขน
145 - 155 mEq/L ในชวงแรกของการฟอกเลอด แลวคอยลดลงเหลอ
82 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
135 - 140 mEq/L ในชวงหลง ยาทชวยปองกนอาการตะครว (เชน
vitamin E, vitamin C หรอ carnitine) ยงไมมหลกฐานการศกษา
ทแนชดถงประโยชนเมอเทยบกบความเสยงจากผลขางเคยงของยา(2)
การรกษาเมอเกดอาการตะครว ไดแก การนวดยดกลามเนอ
สวนนนใหตง (stretching) อาจใชการประคบอนรวมดวย พรอมกบ
ลดหรอหยดการดงน�าโดยทนท ถาไมดขน ควรให 50% glucose
25 - 50 มล. หรอ hypertonic saline 15 - 20 มล.
อำกำรปวดศรษะขณะฟอกเลอด พบไดบอยเชนกนและยงไมทราบสาเหตแนชด อาจจดเปนอาการหนงของภาวะ disequilibrium ผปวย
ทมอาการปวดศรษะขณะฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจหาสาเหต
เชนเดยวกบผปวยทวไป ถามอาการรนแรงควรสบคนหาความผดปกต
ในระบบประสาทดวย(3)
วธการปองกนทอาจไดผล คอ การปรบลดความเขมขนของ
โซเดยมในน�ายาฟอกเลอด ถาก�าลงฟอกเลอดดวยน�ายาฟอกเลอดทม
โซเดยมสง และใหการรกษาตามอาการและสาเหตทพบ
อำกำรคลนไสอำเจยน พบประมาณรอยละ 10 นอกจากสาเหต
ทพบไดทวไปแลว ในผปวยทมอาการจ�าเพาะเมอท�าการฟอกเลอด
มกสมพนธกบภาวะความดนโลหตต�า หรอเปนอาการของภาวะ
disequilibrium หรอปฏกรยาจากภาวะแพตวกรอง
การรกษาอาการคลนไสอาเจยนขณะฟอกเลอดใหเปนไปตาม
สาเหต และใหการรกษาตามอาการ ดวยยาแกอาเจยน เชน metoclo-
pramide 5 - 10 mg กอนการฟอกเลอด เปนตน
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 83
อำกำรคน มกเปนชนดเรอรงและมอาการเพมขนขณะฟอกเลอด
เกดไดจากหลายปจจย เชอวาเปนผลจากผวหนงทแหง รวมกบการกระตน
ระบบอมมน และ/หรอการเพมขนของ proinflammatory cytokine
ในผปวยโรคไตเรอรง สาเหตทพบไดบอย เชน ภาวะ hyperparathy-
roidism การฟอกเลอดทไมเพยงพอ หรอการแพตวกรองหรอสารลาง
ตวกรอง เปนตน(4)
การรกษาอาการคนขณะฟอกเลอด เปนการรกษาตามสาเหต
โดยหลกเลยงยาหรอสารทอาจท�าใหเกดอาการแพ ผปวยควรไดรบการ
ควบคมใหระดบฟอสฟอรสและพาราธยรอยดในเลอดอยในชวงทเหมาะสม
และมปรมาณการฟอกเลอดทเพยงพอ สวนการรกษาตามอาการ ไดแก
การใชสารใหความชมชนพวก emollient หรอ moisturizer รวมกบ
ยาทาหรอยารบประทานเมอมอาการรนแรง
ค�ำแนะน�ำท 10.2 ผปวยทมอาการแนนหนาอกขณะฟอกเลอด ควรไดรบ
การประเมนอาการโดยเรว ถาสงสยวาเกดภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
(acute coronary syndrome) ควรหยดการฟอกเลอดทนท คนเลอด
ผปวย ใหออกซเจน ใหยา aspirin เคยว และยา nitroglycerin
พนหรออมใตลน กอนปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษาตอไป
(++/IV)
ค�ำอธบำย อาการแนนหนาอกในขณะฟอกเลอดเกดไดจากหลายสาเหต
เชน หวใจขาดเลอดเฉยบพลน เยอหมหวใจอกเสบ ฟองอากาศอดตน
ในหลอดเลอด (air embolism) หรอปฏกรยาภมแพอยางรนแรง เปนตน
ผปวยควรไดรบการวนจฉยแยกโรคตามอาการและหลกฐานทบงชถง
โรคนนๆ โดยเรว
84 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน เปนโรคแทรกซอนทพบไดบอยใน
ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยควรไดรบการประเมนความเสยงกอนพจารณา
เรมการบ�าบดทดแทนไต และปรกษาแพทยโรคหวใจเพอรวมประเมนใน
รายทมความเสยงสงหรอมอาการรนแรงอยเดม ในผปวยดงกลาว อาจ
เลอกการรกษาโดยการลางไตทางชองทองแทน ส�าหรบผปวยทไดรบ
การฟอกเลอด ควรใหออกซเจนในขณะฟอกเลอด และก�าหนดอตรา
การดงน�าในแตละครงใหเหมาะสม เฝาระวงอาการแนนหนาอกขณะท�า
และอาจพจารณาฟอกเลอดใหถขนเพอลดปรมาณการดงน�าในแตละครง
ในกรณทเปนภาวะเจบเคนอกคงท (stable angina) หรอภาวะ
เจบเคนอกเรอรง (chronic stable angina) พจารณาใหยาขยาย
หลอดเลอดถามอาการแนนหนาอกขณะฟอกเลอด เชน nitroglycerin
พนหรออมใตลน เพอบรรเทาอาการ และหยดการฟอกเลอดหากอาการ
ไมดขน กอนใหการดแลรกษาตามแนวทางทเหมาะสมตอไป กรณทม
อาการบอยๆ หรออาการรนแรง แนะน�าใหเปลยนเปนการลางไตทาง
ชองทองแทน ถาไมมขอหาม
ในกรณทสงสยวาเกดภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน กลาวคอ ม
อาการแนนหนาอกรนแรงตดตอกนมากกวา 20 นาท หรอแนนหนาอก
รนแรงขนกวาทเคยเปนมากอน ควรหยดการฟอกเลอดทนท คนเลอด
ผปวย ใหออกซเจน ใหยา aspirin 160 - 325 มก. เคยว และยา
nitroglycerin พนหรออมใตลน รวมกบการดแลรกษาเบองตนตาม
ขอบงช กอนปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษาตอไป(5)
ค�ำแนะน�ำท 10.3 ผ ป วยทมอาการจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ
(cardiac arrhythmia) ขณะฟอกเลอด ควรไดรบการประเมนโดยเรว
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 85
ตรวจสญญาณชพ ใหออกซเจน ตรวจและตดตามคลนไฟฟาหวใจ กอน
ใหการรกษาตามประเภท ความรนแรงของอาการ และหยดการฟอก
เลอดทนทหากมอาการรนแรงมาก (++/IV)
ค�ำอธบำย ภาวะหวใจเตนผดจงหวะขณะฟอกเลอดพบไดตงแต
รอยละ 5 - 75 เนองจากการเปลยนแปลงของสารน�าและเกลอแรในเลอด
(เชน โปแตสเซยม แคลเซยม แมกนเสยม) ไดรบยาหลายชนด มภาวะ
หวใจโตรวมกบการเปลยนแปลงทงในโครงสรางและหนาทการท�างาน
ของหวใจ มโรคหวใจขาดเลอด หรอโรคอนๆ ทพบในผปวยรวมดวย
ชนดทพบบอยและอาจท�าใหเกดการเสยชวตเฉยบพลน คอ ventricular
arrhythmias และ ectopies ทพบรองลงมา คอ atrial fibrillation(6,7)
จงแนะน�าใหมการตรวจคลนไฟฟาหวใจไวเปนพนฐานกอนท�าการฟอก
เลอดในผปวยทกราย และใหการดแลรกษาทเหมาะสมตามขอบงช
การรกษาเมอผปวยเกดหวใจเตนผดจงหวะขณะฟอกเลอด ขนกบ
ประเภท และความรนแรงของอาการ ควรหาสาเหต ตรวจสญญาณชพ
ใหออกซเจน พรอมกบการตรวจและตดตามคลนไฟฟาหวใจ ในกรณท
อาการรนแรงมาก ควรหยดการฟอกเลอดทนท เพอใหการรกษาอนๆ
กอน ตามขอบงช
ค�ำแนะน�ำท 10.4 กรณทสงสยหรอตรวจพบวามฟองอากาศอดตนใน
หลอดเลอด (air embolism) ให clamp สายสงเลอดด�า และหยด
blood pump ทนท จดทาผปวยนอนราบ พรอมใหออกซเจน 100%
และถาอาการไมดขน ควรท�าหตถการเพอดดเอาลมออกดวยวธทเหมาะสม
(++/IV)
86 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำอธบำย กระบวนการฟอกเลอดมโอกาสเกดการรวของอากาศเขาไป
ในกระแสเลอดได ผปวยจะมอาการหายใจตดขด เจบแนนหนาอก ไอ
สบสน และอาจรนแรงจนถงความดนโลหตต�า หากฟองอากาศหลดไป
ยงหลอดเลอดสมองหรอมอาการมาก อาจหมดสตและเสยชวตได(8)
การปองกนฟองอากาศรวเขาไปในกระแสเลอดในขณะฟอกเลอด
ไดแก
1) ตรวจสอบความพรอมและความถกตองของการใส air
detector ในระบบดกจบฟองอากาศในวงจรไตเทยม
2) ตรวจสอบสายน�าเลอดไมใหมฟองอากาศกอนตอกบผปวย
ขอตอตางๆ ตองแนน และไมปนเกลยว
3) ใชขวดพลาสตกใสสารน�าแทนขวดแกว ซงยบตวเมอปรมาณ
สารน�าพรอง ท�าใหไมมอากาศในขวด
4) ระวงในการใหสารน�าขณะฟอกเลอด และเมอสนสดการให
ควร double clamp สายนนเสมอ
5) เมอสนสดการฟอกเลอด ใหคนเลอดกลบตวผปวยโดยใชน�า
เกลอ และไมปลดสายสงเลอดออกจาก air detector กอน
ในกรณทสงสยวามฟองอากาศอดตนในหลอดเลอด ตองรบให
การรกษาในขนตนโดย
1) ให clamp สายสงเลอดด�า หยด blood pump และหยด
การฟอกเลอดทนท
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 87
2) จดใหผปวยนอนราบไมหนนหมอน ซงเชอวาไดประโยชน
มากกวาทานอนตะแคงซาย และทานอนศรษะต�า
3) ใหออกซเจน 100% ทางหนากาก (mask) เพอใหรางกายได
รบออกซเจนเพยงพอ และท�าใหขนาดของฟองอากาศเลกลง
4) ปลดสายสงออกจากตวผปวยทงสองสาย (disconnect
blood line)
5) กรณทใชสายสวนหลอดเลอด ใหใช syringe 20 มล. ทม
เกลยวลอค ดดอากาศออกจากสาย double lumen ทงสองสาย
ใหเรวและมากทสดทสามารถท�าได
6) รายงานแพทยใหทราบทนท พรอมเตรยมรถฉกเฉนและ
การชวยฟนชวตถาอาการรนแรง
ค�ำแนะน�ำท 10.5 กรณทสงสยวาเกดอาการจากปฏกรยาภมแพอยาง
รนแรง (anaphylaxis) ชนด A ให clamp blood line และหยด
การฟอกเลอดทนทโดยไมคนเลอดกลบเขาตวผปวยและไมน�าตวกรอง
ไปใชซ�า ใหออกซเจน และใหการรกษาตามความรนแรงของอาการ
ส�าหรบปฏกรยาการแพชนด B ซงมความรนแรงต�ากวา สามารถท�า
การฟอกเลอดตอได (++/IV)
ค�ำอธบำย ปฏกรยาภมแพ (allergic reaction) ทเกดขณะฟอก
เลอด เกดจากการสมผสของเลอดกบตวกรอง สายสงเลอด หรอน�ายา
ฆาเชอ มกพบเมอใชตวกรองใหม เรยกกลมอาการนวา “First Use
Syndrome” แตกพบในการใชตวกรองทน�ามาใชซ�าไดดวย นอกจากน
อาจพบจากการปนเปอนเชอโรคหรอ endotoxin ในน�ายาฟอกเลอด
88 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
หรอการแพผลตภณฑยางธรรมชาต (natural rubber latex) โดยแบง
ปฏกรยาภมแพนตามความรนแรงไดเปน 2 แบบ คอ(9)
ปฏกรยาภมแพชนด A พบไดไมบอย แตอาจรนแรงจนท�าให
เสยชวตได เกดเพราะม pre - formed Ig E antibody ในเลอด
มกเกดอาการภายใน 5 นาทแรกหลงเขาเครองไตเทยมจนถง 30 นาท
ผปวยมอาการหอบเหนอย แนนอดอดหายใจไมออก หลอดลมตบเกรง
(bronchospasm) เหงอออก ปวดแสบรอนบรเวณทแทงเขมฟอกเลอด
เจบหนาอก มผนลมพษ บวมทหนา หนงตา หวใจเตนชาหรอหยดเตน
ความดนโลหตต�า สาเหตทพบบอย คอ การแพสาร ethylene oxide
ทตกคางในตวกรอง หรอเกดจากการใชตวกรองทท�าจาก AN69 mem-
brane และผปวยไดรบยาในกลม ACEI หรอ ARB รวมดวย ในการ
รกษา ใหหยดฟอกเลอดทนท clamp สายสงเลอด หามคนเลอดกลบ
เขาตวผปวย และใหยารกษาตามอาการและความรนแรง เชน antihis-
tamine, steroid, epinephrine เปนตน ใหออกซเจน ตดตามวดและ
บนทกสญญานชพทก 10 - 15 นาท รวมทงคาออกซเจนในเลอด จนกวา
อาการจะคงท ถาสงสยวาเกดปฏกรยาจากน�ายาฆาเชอ ใหเปลยนไปใช
ตวกรองทท�าใหปราศจากเชอดวยวธอน เชน อบดวยไอน�า หรอรงสแกม
มา หรอใหการรกษาปองกนตามสาเหตทพบ
ปฏกรยาภมแพชนด B เกดจากการกระตนระบบ complement
อาการมกไมรนแรง อาจมอาการเจบหนาอกหรอปวดหลงรวมดวย
หรอไมกได อาการมกเกดภายใน 20 - 60 นาทหลงเขาเครองไตเทยม
สามารถใหการรกษาตามอาการได เชน antihistamine, ออกซเจน
เปนตน โดยทวไป อาการจะคอยๆ หายไปเองไดในชวโมงตอไป และ
ปองกนโดยหลกเลยงการใชตวกรองหรอสารทท�าใหผปวยแพในครงตอไป
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 89
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 10
1. Canzanello VJ, Burkart JM. Hemodialysis - associated muscle cramps. Semin Dial 1992; 5:299.
2. Raymond CB1, Wazny LD. Treatment of leg cramps in patients with chronic kidney disease receiving hemo-dialysis. CANNT J 2011; 21:19 - 21.
3. Bana DS, Yap AU. Giaham JR. Headache during hemadialysis. Headache 1972; 12:1 - 14.
4. Narita I, Iguchi S, Omori K, Gejyo F. Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. J Nephrol 2008; 21:161 - 5.
5. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ. แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ป 2551. [เขาถงเมอ 1 ม.ค. 2557]. เขาถงไดจาก: http://http://www.thaiheart.org/บทความทนาสนใจ/guideline.html
6. Burton JO, Korsheed S, Grundy BJ, McIntyre CW. Hemodialysis - induced left ventricular dysfunction is associated with an increase in ventricular arrhythmias. Ren Fail 2008; 30:701 - 9.
7. Genovesi S, Vincenti A, Rossi E, Pogliani D, Acqui-stapace I, Stella A, et al. Atrial fibrillation and morbid-ity and mortality in a cohort of long - term hemodial-ysis patients. Am J Kidney Dis 2008; 51:255 - 62.
8. Muth CM, Shank ES. Gas Embolism. N Engl J Med 2000; 342:476 - 82.
9. Sherman RA, Daugirdas JT, Ing TS. Complications during hemodialysis. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. Handbook of Dialysis. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.170-91.
90 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
11. กำรดแลรกษำควำมดนโลหตสง
ค�ำแนะน�ำท 11.1 ผ ปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการวด
ความดนโลหตทงกอนฟอกเลอด ในขณะทฟอกเลอดอยางนอยทก
30 นาท และภายหลงการฟอกเลอดเสรจสน (++/IV)
ค�ำอธบำย ความดนโลหตสงเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวย
โรคไตเรอรง ซงอาจเปลยนแปลงไดมากในขณะฟอกเลอดจากหลาย
ปจจย แมความดนโลหตสงในผปวยทไดรบการฟอกเลอด จะไมไดรบ
การยนยนวาเปนปจจยส�าคญทน�าไปสการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด
เชนในประชากรทวไป ในทางตรงขาม ผทมความดนโลหตสงกลบมชวต
ยนยาวกวาผทมความดนโลหตต�า (reverse epidemiology)(1) แตยง
เปนทยอมรบกนวา ควรควบคมความดนโลหตไมใหสงหรอต�าเกนไปนน
มประโยชนในการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนในระบบหวใจและ
หลอดเลอด และโรคหลอดเลอดสมอง ทงในชวงกอนฟอกเลอด ขณะ
ฟอกเลอด และเมอฟอกเลอดเสรจสน ทงน อาจใชเครองวดความดน
โลหตชนดปรอท หรอชนดดจทอลทผานการตรวจสอบมาตรฐานแลว
ค�ำแนะน�ำท 11.2 ผ ปวยทมความดนโลหตกอนฟอกเลอดสงกวา
140/90 มม.ปรอท หรอ 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด จดเปน
ผปวยทมความดนโลหตสง และควรไดรบการควบคม (++/III)
ค�ำอธบำย การวนจฉยความดนโลหตสงในผปวยทไดรบการฟอกเลอด
ยงมความหลากหลาย ทงระดบความดนโลหตทเปนเกณฑก�าหนด
วธการวด และชวงเวลาทวด(2) เนองจากการใชเครองวดความดนเลอด
ทพกตดตวตลอด 24 ชวโมง (ambulatory blood pressure
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 91
monitoring หรอ ABPM) ยงเปนวธทไมแพรหลาย จงแนะน�าใหใช
ระดบความดนโลหตกอนและหลงฟอกเลอดในชวง 1 - 2 สปดาหเปน
เกณฑ จากค�าแนะน�าของ Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (KDOQI) ใหควบคมความดนโลหตไมใหสงกวา 140/90
มม.ปรอท กอนฟอกเลอด หรอ 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด(3)
ทงน ผปวยสวนใหญมกมความดนโลหตตวบน (systolic) สงเพยง
อยางเดยว เนองจากการเปลยนแปลงของผนงหลอดเลอด ทงความดน
โลหตตวบนมความสมพนธสงกบอตราการเสยชวตและการเกดโรคหวใจ
ในผปวยทไดรบการฟอกเลอด(4) จงใชก�าหนดเปนเปาหมายความดน
โลหตทควรควบคมได
ค�ำแนะน�ำท 11.3 การดแลรกษาความดนโลหตสงโดยไมใชยา (non
pharmacological therapy) เรมดวยการใหสขศกษาและปรบเปลยน
วถชวต/พฤตกรรม รวมทงวธการทใชในการฟอกเลอด ประกอบดวย
1. จ�ากดการบรโภคโซเดยม ไมเกน 2 - 3 กรมของโซเดยม
คลอไรดตอวน
2. รกษาดชนมวลกายท 18.5 - 23 กก. ตอตารางเมตร
3. ออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอตามความเหมาะสม และงด
การสบบหร
4. ปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอดใหอยในชวงทเหมาะสม
(probing dry - weight)
5. หลกเลยงการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยมสง
และการใช sodium profile (++/IV)
92 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำอธบำย การใหสขศกษาและปรบเปลยนวถชวต/พฤตกรรม
เปนปจจยส�าคญในการควบคมความดนโลหตในผปวยโรคไตเรอรง
โดยเฉพาะการควบคมปรมาณสารน�าในรางกายใหเหมาะสม โดยท�าให
ผปวยมน�าหนกตวใกลเคยงน�าหนกแหงมากทสด ดงนน จงจ�าเปนตอง
ควบคมปรมาณน�าดมและเกลอโซเดยมในอาหารใหไมเกน 2 - 3 กรม
ของโซเดยมคลอไรดตอวน เพอใหน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอด
เพมขนไมมากเกน 0.5 - 1 กก./วน(5)
ค�ำแนะน�ำท 11.4 ควรเลอกใชยาลดความดนโลหตในกลม angio-
tensin coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin
II receptor blocker (ARB) เปนล�าดบแรก ถาไมมขอหาม โดยอาจ
ใหยาเพยงชนดเดยวหรอรวมกบยาอน เชน β - blocker หรอ calcium
channel blocker ตามขอบงชในผปวยแตละราย (++/III)
ค�ำอธบำย ผปวยทไดรบการฟอกเลอด 2 - 3 ครงตอสปดาห มกไม
สามารถคมความดนโลหตไดดวยการดงสารน�าเพยงอยางเดยว การใช
ยาลดความดนโลหตขนกบความรนแรงและโรคแทรกซอนทพบรวมดวย
ซงจากหลกฐานในปจจบนชวา ควรเลอกใชยาในกลม ACEI หรอ ARB
กอนเปนล�าดบแรก เพราะควบคมความดนโลหตไดด ผปวยมกทนตอ
ยาได และมประโยชนชวยลดภาวะแทรกซอนในระบบหวใจและหลอด
เลอดได โดยเฉพาะผปวยทมหวใจหองลางซายผดปกต แตถามขอหาม
(เชน ระดบโปแตสเซยมในเลอดสง) หรอมขอบงชอน ควรใชยาในกลม
β - blocker หรอกลมซงออกฤทธทง β - และ α - blocker ทได
ประโยชนในผปวยทมโรคหวใจเชนกน หรอใชยาในกลม calcium
channel blocker ทควบคมความดนโลหตไดดแมมภาวะสารน�าเกน
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 93
ในรางกาย นอกจากนน อาจเลอกใชยาในกลมอนๆ เชน vasodilator
ถายงควบคมความดนโลหตไมไดตามเปา (ดแผนภมท 5 แนวทาง
การควบคมความดนโลหตในผปวยทไดรบการฟอกเลอด)
ผปวยทไดรบการฟอกเลอดมกไดรบยาอนๆ รวมดวยอกหลาย
ชนด จงควรเลอกใชยาลดความดนโลหตทออกฤทธนาน รบประทาน
เพยงวนละ 1 ครงเพอความสะดวก และสรางความรวมมอในการรกษา
ทงน อาจพจารณาใหยาในชวงกลางคนเพอชวยควบคมความดนโลหต
ขณะนอนหลบ และลดความเสยงจากการเกดความดนโลหตต�า
ขณะฟอกเลอด(6)
ค�ำแนะน�ำท 11.5 ผปวยทมความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด (intra-
dialytic hypertension) ควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมน
หาสาเหตเสมอ (++/II)
ค�ำอธบำย ความดนโลหตสงขณะฟอกเลอดพบไดตงแตรอยละ 5 - 15
มกพบในผสงอาย ผทมน�าหนกแหง (dry weight) ต�า ระดบแอลบมน
หรอครเอตนนในเลอดต�า หรอไดรบยาลดความดนโลหตหลายชนด
โดยมเกณฑในการวนจฉยอยางใดอยางหนง ดงน(7.8)
1) ความดนโลหตเฉลย (mean arterial blood pressure)
เพมขนอยางนอย 15 มม.ปรอท ขณะฟอกเลอด หรอเมอสนสด
การฟอกเลอดทนท
2) ความดนโลหตตวบนเพมขนอยางนอย 10 มม.ปรอท เทยบ
เมอกอนและสนสดการฟอกเลอด
94 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
3) ความดนโลหตสงขน ในชวโมงท 2 - 3 ขณะฟอกเลอด
หลงจากการดงน�าออกจากรางกายแลว
4) ความดนโลหตสงขน และไมตอบสนองตอการดงน�าออกจาก
รางกาย
5) ความดนโลหตทเพมสงขนหรอเกดขนใหม หลงไดรบ eryth-
ropoietin stimulating agents
ความดนโลหตสงทเกดขณะฟอกเลอด ยงไมทราบกลไกการเกด
แนชด แตเชอวาเกยวของกบหลายปจจย เชน การเพมขนของปรมาณ
สารน�าในรางกายและ cardiac output, การกระตนระบบ renin -
angiotensin - aldosterone และ sympathetic, การเปลยนแปลง
ของเกลอแรในรางกาย (โดยเฉพาะโซเดยมและแคลเซยม) ขณะฟอก
เลอด, ภาวะ endothelial dysfunction และเทคนคทใชในการฟอก
เลอด โดยเฉพาะการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยมสง
ภาวะนสมพนธกบอตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตทเพมขน
จงควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมนหาสาเหตเพอให
การรกษาทเหมาะสม
ค�ำแนะน�ำท 11.5 ผปวยทมความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด ควรได
รบการดแลรกษาอยางเปนขนตอน ตงแตการควบคมไมใหน�าหนกตว
ระหวางวนฟอกเลอดเพมมากเกนไป การเลอกใชยาลดความดนโลหต
ทเหมาะสม การปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอด และการปรบเทคนค
ทใชในการฟอกเลอด (++/III)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 95
ค�ำอธบำย การรกษาความดนโลหตสงขณะฟอกเลอดขนกบสาเหตท
จ�าเพาะในผปวยแตละราย โดยแบงแนวทางการรกษาทส�าคญได ดงน(7)
1) ประเมนภาวะทอาจท�าใหความดนโลหตสงขน โดยควบคม
น�าและเกลอในอาหาร เพอไมใหน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอดเพมมาก
เกนไป และพจารณาขนาดของ ESA ทใชใหเหมาะสม
2) เลอกใหยาลดความดนโลหตทเหมาะสมแกผปวย โดยเฉพาะ
ยาในกลม ACEI, ARB หรอ adrenergic receptor blocker
และควรหลกเลยงยาทถกขบออกขณะฟอกเลอดในสดสวนทสง เชน
captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, atenolol, nadolol,
sotalol, hydralazine, methyldopa เปนตน(6)
3) หลกเลยงการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยม
และแคลเซยมสง
4) ปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอด ถาไมตอบสนองตอแนวทาง
การรกษาขางตน
5) เพมระยะเวลาทใชในการฟอกเลอด หรอเพมความถ เพอ
ควบคมปรมาณสารน�าในรางกายใหดขน
(ดตารางท 7 แนวทางการรกษาความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด)
96 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 11
1. Kalantar - Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Green-land S, Kopple JD. Reverse epidemiology of hyperten-sion and cardiovascular death in the hemodialysis population: the 58th annual fall conference and scientific sessions. Hypertension 2005; 45:811 - 7.
2. Agarwal R. The controversies of diagnosing and treat-ing hypertension among hemodialysis patients. Semin Dial 2012; 25:370 - 6.
3. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4 Suppl 3):S1–153.
4. Tozawa M, Iseki K, Iseki C, Takishita S. Pulse pressure and risk of total mortality and cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis. Kidney Int 2002; 61:717 - 26.
5. Ararwal R. Management of hypertension in hemodial-ysis patients. Hemodialysis Int 2006; 10:241 - 8.
6. Inrig JK. Antihypertensive agents in hemodialysis pa-tients: a current perspective. Semin Dial 2010; 23:290 - 7.
7. Inrig JK. Intradialytic hypertension: a less - recognized cardiovascular complication of hemodialysis. Am J Kidney Dis 2010; 55:580 - 9.
8. Locatelli F, Cavalli A, Tucci B. The growing problem of intradialytic hypertension. Nat Rev Nephrol 2010; 6:41 - 8.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 97
ตำรำงท 7 แนวทางการรกษาความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด
(Intradialytic Hypertension)
แนวทำง วธกำร
Reduce volume overload
- Increase ultrafiltration- Reduce cardiac output- Restrict dietary salt
Control electrolyte changes
- Ensure an adequate intradialytic sodium balance
- Reduce dialysate calcium concentration
Reduce sympathetic overactivity
- Administer angiotensin converting enzyme inhibitors
- Administer angiotensin II receptor blockers- Administer adrenergic receptor blockers
(α - blockers and β - blockers)- Increase frequency of dialysis- Increase duration of dialysis
Inhibit renin angiotensin aldosterone system
- Administer angiotensin converting enzyme inhibitors
- Administer angiotensin II receptor blockers
Evaluate concurrent therapies
- Cons ider whether the pat ient’s antihypertensive drugs might be being removed by dialysis
- Consider erythropoietin stimulating agent dosage
98 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
แผนภมท 5 แนวทางการควบคมความดนโลหตในผ ป วยทไดรบ การฟอกเลอด
วดความดนโลหตดวยวธมาตรฐาน > 140/90 มม.ปรอท กอนฟอกเลอด
> 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด
การวนจฉย ความดนโลหตสง
ขนตอนท 1 Non-pharmacological therapy
1. จากดการบรโภคโซเดยม < 2-3 กรม / วน ใหนาหนกตวเพมขนไมมากเกน 0.5-1 กก./วน
(รกษาดชนมวลกายท 18.5-23 กก. ตอตารางเมตร ออกกาลงกายตามความเหมาะสม งดสบบหร)
2. ปรบลดนาหนกตวหลงฟอกเลอดลง (เชน ลดลงสปดาหละ 0.3 กก.) โดยเฉพาะผปวยทมอาการบวม
3. หลกเลยงการใชนายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยมสง และการใช sodium profile
(เชน ลดลงสปดาหละ 1 mEq/L จาก 140 เหลอ 136 mEq/L หรอใช Sodium ramp)
ความดนโลหตสง
พจารณาเลอกใชยาตามขอบงช ความดนโลหต 140-159/90-99 มม.ปรอท
- เลอกใชยาในกลม ACEI หรอ ARB เปนลาดบแรก
ความดนโลหต > 160/100 มม.ปรอท
- เลอกใชยา 2 ตว เชน ACEI หรอ ARB รวมกบ
calcium channel blocker
- ใหยา Furosemide รวมดวย ถาผปวยยงมปสสาวะ
และมอาการบวม หรอนาหนกตวขนมากรวมดวย
- หาสาเหตททาใหควบคมความดนโลหตไมได
- เพมยาในกลม β- และ/หรอ α-blockers
- หา 2o cause(s) ของความดนโลหตสง
- เพมยา vasodilators - ใหการรกษาตามสาเหต
ความดนโลหตปกต ความดนโลหตสง
ขนตอนท 2 Pharmacological therapy มขอบงชจาเพาะในการเลอกใชยา
+ve -ve
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 99
12. กำรดแลรกษำควำมดนโลหตต�ำขณะฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 12.1 ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด (intra-
dialytic hypotension) ควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมน
หาสาเหตเสมอ (++/I)
ค�ำอธบำย ความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอนท
พบบอย ตงแตรอยละ 15 - 55 ของการฟอกเลอด ขนกบกลมประชากร
ผปวยและค�านยาม โดยมเกณฑในการวนจฉยทไดรบการยอมรบมาก
ทสด คอ การพบมความดนโลหตตวบนลดลงมากกวา 20 มม.ปรอท
หรอความดนโลหตเฉลยลดลงมากกวา 10 มม.ปรอท รวมกบอาการ
จากความดนโลหตต�าทตองการใหการรกษาเพมเตม(1) มกพบในผสงอาย
เพศหญง ผปวยเบาหวาน ผทมความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต
มภาวะหลอดเลอดแขง มความผดปกตของหวใจโดยเฉพาะการท�างาน
ของหวใจหองลางซาย หรอมโรคหลอดเลอดหวใจตบ
ความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอดเกดจากกลไกส�าคญ 2 อยาง
คอ มการลดลงของปรมาณสารน�าในรางกายเรวกวาการไหลกลบของน�า
ภายนอกเขามาในหลอดเลอด และ/หรอการตอบสนองของระบบหวใจ
และหลอดเลอดเพอทดแทนความบกพรองของระบบไหลเวยนผดปกต
ซงอาจเปนจากปจจยทตวผปวยเอง กระบวนการฟอกเลอด หรอจาก
การรกษาทผปวยก�าลงไดรบ (ดตารางท 8 ปจจย สาเหต และแนวคด
ในการแกไขความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด) ภาวะนมความสมพนธ
กบอตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตทเพมขน จงควรไดรบ
การตรวจหาปจจยเสยง และประเมนหาสาเหตเสมอ
100 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 12.2 ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ควรไดรบ
การดแลรกษาอยางเปนขนตอน และไดรบมาตรการปองกนการเกดซ�า
ตามสาเหตทจ�าเพาะในแตละราย (++/II)
ค�ำอธบำย ในกรณทเกดความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ตองรบ
ใหการรกษาในขนตนโดย
1) จดใหผปวยนอนราบไมหนนหมอน (supine) หรอทาศรษะต�า
เทาสง (Trendelenburg position)
2) ใหออกซเจน
3) หยดหรอลดอตราการดงน�า และอตราการไหลของเลอด
4) ใหสารละลาย normal saline 100 - 250 มล. หรอ 50%
glucose 50 - 100 มล. เขาทางสายสงเลอด หรออาจใช hypertonic
saline หรอ albumin
5) พจารณาใหสารเพมความดนโลหต เชน dopamine หรอ
norepinephrine ถาไมดขน
การปองกนภาวะความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด นอกจาก
การรกษาแกไขทสาเหต โดยเฉพาะโรคหวใจแลว มาตรการอนๆ ทเปน
ประโยชน ไดแก(2,3)
1) ประเมนน�าหนกแหงของผปวยใหม โดยอาศยขอมลทางคลนก
และอาจใชอปกรณตางๆ เชน การวด bioimpedance หรอเสน
ผาศนยกลางของ inferior vena cava เปนตน
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 101
2) หลกเลยงไมใหน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอดเพมมากเกนไป
(ไมควรเกนวนละ 0.5 - 1 กก.) โดยการแนะน�าใหผปวยจ�ากดน�าและ
เกลอในอาหารทรบประทาน หากผปวยมน�าหนกตวเพมมากเกนไป
อาจตองเพมเวลาหรอเพมความถในการฟอกเลอด
3) งดยาลดความดนโลหตหรอยาอนทมผลตอความดนโลหต
กอนการฟอกเลอด
4) งดรบประทานอาหารขณะฟอกเลอด ถาพบวาสมพนธกบ
ชวงทมความดนโลหตต�า
5) ปรบความเขมขนของโซเดยมในน�ายาฟอกเลอด เชน sodium
modeling โดยตงคาโซเดยมในน�ายาใหสงในชวงแรก และคอยๆ
ลดระดบลงในชวงทาย หรอเพมระดบแคลเซยมในน�ายาถาไมมขอหาม
6) ลดอณหภมของน�ายาฟอกเลอดลงเหลอ 35 - 36oซ อาจไดผล
ชวยลดอณหภมกาย และท�าใหหลอดเลอดหดตว ชวยเพมความดนโลหตได
7) ในรายทมความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต หรอ
ไมตอบสนองตอการรกษาขางตน มการทดลองใชยาหลายชนด เชน
Midodrine (alpha agonist) 5 - 10 มก. กอนฟอกเลอด 30 นาท
(หามใชในผปวยทมกลามเนอหวใจขาดเลอดรนแรง), Sertraline
(serotonin uptake inhibitor) 50 - 100 มก./วน หรอ carnitine
20 - 30 มก./กก./ครง เปนตน
102 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ค�ำแนะน�ำท 12.3 ผปวยทไมตอบสนองตอวธการใดๆ ในการปองกน
การเกดภาวะความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ควรพจารณาเปลยนเปน
การลางไตทางชองทอง (++/II)
ค�ำอธบำย ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอดและไมตอบสนอง
ตอการรกษา อาจเกดปญหาแทรกซอนเฉยบพลนหลายอยางทงในโรค
ของหลอดเลอดหวใจ และ/หรอหลอดเลอดสมอง รวมทงภาวะแทรกซอน
อนๆ และท�าใหปรมาณการฟอกเลอดไมเพยงพอ เพราะตองหยดฟอกเลอด
กอนก�าหนดเวลา จงควรพจารณาเปลยนวธการบ�าบดทดแทนไต เปน
การลางไตทางชองทอง
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 12
1. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovas-cular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4 Suppl 3):S1–153.
2. Palmer BF1, Henrich WL. Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypoten-sion. J Am Soc Nephrol 2008; 19:8 - 11.
3. Agarwal R. How can we prevent intradialytic hypo-tension? Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21:593 - 9.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 103
ตำรำงท 8 ปจจย สาเหต และแนวคดในการแกไขความดนโลหตต�า
ขณะฟอกเลอด (Intradialytic Hypotension)
ปจจย สำเหต แนวคดในกำรแกไข
ตวผปวย - Excessive interdialytic weight gain (more than 3% of body weight)
- Interdialitic food con-sumption
- Autonomic neuropathy- Myocardial infarction- Left ventricular hyper-trophy
- Diastolic dysfunction- Arrhythmia- Pericardial tamponade
- Limit interdialytic weight gain by reducing salt and water intake
- Prohibit food ingestion during hemodialysis
- Midodrine, sertraline, l - carnitine
- Treat underlying cardio-vascular diseases
กระบวนการฟอกเลอด
- High ultrafiltration rate- Dialysis with acetate- High dialysate tempera-ture
- Electrolyte abnormalities
- Reduce ultrafiltration rate
- Dialysis with bicarbonate- Cool dialysate- Ultrafiltration modeling- Dialysate sodium mod-eling
- Increase dialysate cal-cium
การรกษา - Prescribe antihipertensive or other medications that lower blood pres-sure before dialysis
- Incorrect calculation of dry weight
- Consider adjusting an-tihypertensive medica-tions or timing
- Establish an accurate dry weight
104 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
13. กำรดแลรกษำควำมผดปกตทำงเมตะบอลกของแรธำต
และกระดก
ค�ำแนะน�ำท 13.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน
ภาวะแทรกซอนจากความผดปกตทางเมตะบอลกของกระดกอยางนอย
ทก 3 เดอน โดยดจากอาการ อาการแสดง และแนวโนมการเปลยนแปลง
ของระดบแคลเซยม ฟอสฟอรส และฮอรโมนพาราธยรอยดในเลอด หรอ
ผลการตรวจอนๆ ตามขอบงช (++/IV-1)
ค�ำอธบำย ความผดปกตเกยวกบเมตาบอลสมของแรธาตและกระดก
เรมพบในโรคไตเรอรงระยะท 3 และพบมากขนตามล�าดบเมอม
การด�าเนนโรคเขาสระยะทาย แมจะไมมหลกฐานวา การตรวจวดคาชวเคม
ทเกยวของจะเปลยนแปลงการพยากรณโรคในผปวยโรคไตเรอรง แตการ
ตดตามถงแนวโนมการเปลยนแปลงของคาดงกลาวเปนระยะจะชวย
ในการปรบเปลยนยาทใชรกษา เทคนคการฟอกเลอด ตลอดจนการให
ค�าแนะน�าในการควบคมอาหาร เพอลดอาการและอาการแสดงจากความ
ผดปกตทางเมตะบอลกของกระดก และการจบของแคลเซยมในเนอเยอ
ผนงหลอดเลอด หรออวยวะตางๆ จงแนะน�าใหตรวจหาระดบแคลเซยม
และฟอสฟอรสในเลอด ทก 3 เดอน ฮอรโมนพาราธยรอยดทก 6 เดอน
และแอลคาไลนฟอสฟาเทส ทก 1 ป หรอบอยกวานนเมอพบความผด
ปกตหรอเมอเปลยนแปลงการรกษา
ค�ำแนะน�ำท 13.2 เปาหมายของระดบฟอสฟอรสกอนการฟอกเลอด
คอ 2.7-4.9 มก./ดล. และเปาหมายของระดบแคลเซยม คอ 9.0-10.2
มก./ดล. (++/IV-2)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 105
ค�ำอธบำย ความผดปกตของฟอสฟอรสและแคลเซยมสงผลเสยตอ
ความแขงแรงของกระดกและหลอดเลอด โดยท�าใหการหมนเวยนของกระดก
(bone turnover) ผดปกต และมแคลเซยมสะสมในผนงหลอดเลอด
(vascular calcification) เพมขน ผลการศกษาในเชงระบาดวทยา
พบวา ระดบฟอสฟอรสและแคลเซยมทสงมความสมพนธกบอตรา
การเสยชวตทสงขนในผปวยทไดรบการฟอกเลอด(1,2) ดงนน เปาหมาย
ของการควบคมระดบฟอสฟอรสและแคลเซยมในเลอด จงก�าหนดใหอย
ในชวงปกตของแตละหองปฏบตการ หรอ 2.7-4.9 มก./ดล. และ 9.0-
10.2 มก./ดล. ตามล�าดบ
ค�ำแนะน�ำท 13.3 เปาหมายของระดบพาราธยรอยด (intact para-
thyroid hormone, PTHi) อยในชวง 2 ถง 9 เทา ของคาปกตทสงสด
หรอประมาณ 130-600 พโคกรม/ดล. (++/IV-2)
ค�ำอธบำย การตรวจระดบพาราธยรอยดทใชในปจจบนเปนการตรวจ
ในรนทสอง (second generation) ซงตรวจหาทง N-terminal
(bio-active) และ C-terminal (inactive) PTH โดยสดสวนของ
C-terminal PTH จะเพมขนเมอการท�างานของไตลดลง(3) และมความ
ผนแปรระหวางชดการตรวจของผผลตตางๆ ไดตงแตรอยละ 15 ถง 40(4)
ท�าใหความสามารถในการใชระดบพาราธยรอยดในการท�านายความผดปกต
ทางเมตะบอลกของกระดกมความแมนย�าเพยงปานกลาง(5) ทงยงไมม
ขอมลยนยนถงความสมพนธของระดบพาราธยรอยดกบอตราการเสยชวต
ในงานวจยทมคณภาพดเยยมในปจจบน สวนความสมพนธกบโอกาสเสยง
ของกระดกหกจะพบเมอระดบพาราธยรอยดต�าหรอสงมากเทานน(6,7)
จงก�าหนดพสยของระดบ PTHi ทยอมรบไดอยในชวงกวางระหวาง 2
106 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ถง 9 เทา ของคาปกตทสงสด หรอประมาณ 130-600 พโคกรม/ดล.
เพอลดความเสยงของภาวะ adynamic bone disease ซงสมพนธ
กบการมระดบ PTHi ต�าเกนไป
ค�ำแนะน�ำท 13.4 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบค�าแนะน�าให
จ�ากดอาหารทมฟอสเฟตสง และรบประทานยาจบฟอสเฟตในทางเดนอาหาร
(phosphate binder) รวมดวย ตามความเหมาะสมและขอบงชใน
ผปวยแตละราย (++, III-2)
ค�ำอธบำย อาหารทมฟอสเฟตสงไดแก เนอสตว นมและผลตภณฑ
จากนม ถวและธญพช รวมทงอาหารทมสวนประกอบของสารแตงรส
และสารถนอมอาหาร ทงน ในการแนะน�าใหจ�ากดปรมาณฟอสเฟต
ในอาหารทรบประทานตองค�านงถงความจ�าเปนในการไดรบปรมาณ
โปรตนใหเพยงพอ เพอปองกนภาวะทพโภชนาการและเพมอตราการเสย
ชวต(8) โดยเลอกอาหารทมสดสวนของฟอสฟอรสตอน�าหนกโปรตนต�า(9)
การควบคมอาหารอยางเหมาะสมจะท�าใหระดบฟอสฟอรสและ
พารา-ธยรอยดในเลอดอยในเกณฑเปาหมาย โดยไมตองใชยาจบฟอสเฟต
มากเกนความจ�าเปน
ยาจบฟอสเฟตในทางเดนอาหาร มความแตกตางในคณสมบต
ของยาแตละตวอยบาง ทงกลมทมแคลเซยมและไมมแคลเซยมเปนสวน
ประกอบ ขอมลในปจจบนไมยนยนผลไดเปรยบของยากลมทไมม
แคลเซยมตออตราการรอดชวตในผปวยทไดรบการฟอกเลอด แมจะ
ท�าใหเกด coronary calcification นอยกวายากลมทมแคลเซยม
กตาม(10,11) จงควรพจารณาเลอกชนดของยาจากปจจยทตวผปวยเปน
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 107
ส�าคญ (ดตารางท 9 ชนดของยาจบฟอสเฟตทมใชอยในประเทศไทย
ในปจจบน)
โดยทวไป calcium carbonate เปนยาทมประสทธภาพสง
ในการจบฟอสเฟตและราคาถก แตควรระวงไมใหผปวยไดรบ elemental
calcium เกนกวา 1,500 มก./วน และควรหลกเลยงในผปวยท 1)
พบมระดบแคลเซยมในเลอดสง หลงปรบความเขมขนของแคลเซยมใน
น�ายาฟอกเลอดแลว, 2) มคา Ca x P มากกวา 63 (มก./ดล.)2, 3)
ระดบพาราธยรอยดต�ากวา 2 เทาของคาปกตทสงสด จากการตรวจ
2 ครงตดตอกน หรอ 4) ตรวจพบมแคลเซยมสะสมในเนอเยอหรอ
ผนงหลอดเลอดเปนจ�านวนมาก
ส�าหรบยาจบฟอสเฟตทมอลมเนยมเปนสวนประกอบ แมจะม
ประสทธภาพสงเชนกน แตการไดรบอลมเนยมเขาสรางกายเปนเวลา
นานอาจสะสมจนเกดพษไดในผปวยโรคไตเรอรง เชน โลหตจาง กลาม
เนอออนแรง ความจ�าเสอม อาการทางระบบประสาทสวนกลาง และ
osteomalacia จงแนะน�าใหใชเมอจ�าเปน เชน ระดบฟอสฟอรสใน
เลอดสงกวา 7 มก./ดล. ควบคมไมไดดวยวธอน และใชในระยะสน
ไมเกน 4 สปดาห
ค�ำแนะน�ำท 13.5 ผปวยทยงคงมระดบพาราธยรอยดสงกวา 2 เทา
ของคาปกตทสงสด และมแนวโนมสงขนตามล�าดบ ควรไดรบวตามนด
ชนด active รบประทานรวมดวย (+, IV-1)
ค�ำอธบำย ผ ปวยโรคไตระยะทายมกไมสามารถเปลยนวตามนด
2 เปนวตามนดในรป active ได ท�าใหระดบแคลเซยมในเลอดต�า และ
108 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
มระดบพาราธยรอยดสงกวาเปาหมายเกน 2 เทา (หรอสงกวา 300
พโคกรม/ดล.) ถายงพบความผดปกตนหลงการฟอกเลอดพรอมรกษา
ดวยการควบคมอาหารและยาจบฟอสเฟตแลว แนะน�าใหการรกษาดวย
วตามนดชนด active เชน alfacalcidol (1-α-hydroxyvitamin
D3) หรอ calcitriol รวมดวย โดยรบประทานวนละครงพรอมอาหาร
หรอใหเปนรอบ (pulse) หลงการฟอกเลอด และปรบขนาดจนระดบ
พาราธยรอยดคงทในชวงทยอมรบได(12) อยางไรกตาม ควรลดขนาดหรอ
งดการใชวตามนดในผปวยท 1) มระดบแคลเซยมในเลอดสง หลงปรบ
ความเขมขนของแคลเซยมในน�ายาฟอกเลอดแลว, 2) มระดบฟอสฟอรส
ในเลอดสงหลงการควบคมดวยวธตางๆ ขางตน, 3) มระดบพาราธย
รอยดต�ากวาเปา, 4) สงสยวามภาวะ adynamic bone disease
หรอ 5) ตรวจพบมแคลเซยมสะสมในเนอเยอหรอผนงหลอดเลอด
เปนจ�านวนมาก
ค�ำแนะน�ำท 13.6 ผปวยทมระดบพาราธยรอยดในเลอดสงมาก และ
ไมสามารถควบคมไดดวยยาและการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจหา
สาเหตและพจารณาผาตดตอมพาราธยรอยด (+, IV-2)
ค�ำอธบำย ผปวยโรคไตเรอรงทมระดบพาราธยรอยดในเลอดสงมาก
(สงกวา 900 พโคกรม/ดล.) มความสมพนธกบโอกาสกระดกหกและ
อตราการเสยชวตสงขน(1) ดงนน ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวย
การควบคมอาหาร ยาจบฟอสเฟต และการใหวตามนดขนาดสงหลง
การฟอกเลอด (active vitamin D pulse therapy) จงควรไดรบ
การแกไขดวยการผาตดตอมพาราธยรอยดออก ทง subtotal หรอ
total parathyroidectomy with autotransplantation จาก
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 109
การศกษาพบวา ผปวยทไดรบการผาตดตอมพาราธยรอยดออกมอตรา
การเสยชวตต�ากวากลมทไมไดรบการผาตดและมระดบพาราธยรอยด
ในเลอดสง(13,14) และท�าใหควบคมระดบแคลเซยม ฟอสฟอรส และ
พาราธยรอยดในเลอดอยในชวงเปาหมายไดงายขน ส�าหรบผปวยทม
ขอหามไมสามารถใหการรกษาดวยการผาตดได อาจเลอกรกษาโดย
ใชยาในกลม calcimimetics(15) (ดแผนภมท 6 แนวทางการควบคม
เมตะบอลกของแรธาตและกระดกในผปวยทไดรบการฟอกเลอด)
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 13
1. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2208-18.
2. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008; 52:519-30.
3. Herberth J, Fahrleitner-Pammer A, Obermayer-Pietsch B, et al. Changes in total parathyroid hormone (PTH), PTH-(1-84) and large C-PTH fragments in different stages of chronic kidney disease. Clin Nephrol 2006; 65:328-34.
4. Souberbielle JC, Boutten A, Carlier MC, et al. Inter-method variability in PTH measurement: implication for the care of CKD patients. Kidney Int 2006; 70:345-50.
110 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
5. Herberth J, Branscum AJ, Mawad H, Cantor T, Monier- Faugere MC, Malluche HH. Intact PTH combined with the PTH ratio for diagnosis of bone turnover in dialysis patients: a diagnostic test study. Am J Kidney Dis 2010; 55:897-906.
6. Coco M, Rush H. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone. Am J Kidney Dis 2000; 36:1115-21.
7. Danese MD, Kim J, Doan QV, Dylan M, Griffiths R, Chertow GM. PTH and the risks for hip, vertebral, and pelvic fractures among patients on dialysis. Am J Kidney Dis 2006; 47:149-56.
8. Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clin Nutr 2008; 88:1511-8.
9. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R, et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:519-30.
10. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM. The phosphate binder equivalent dose. Semin Dial 2011; 24:41-9.
11. Block GA, Raggi P, Bellasi A, Kooienga L, DM S. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007; 71:438-41.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 111
12. Duranton F, Rodriguez-Ortiz ME, Duny Y, Rodriguez M, Daurs JP, Argils A. Vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol 2013; 37:239-48.
13. Iwamoto N, Sato N, Nishida M, et al. Total parathy-roidectomy improves survival of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. J Nephrol 2012; 25:755-63.
14. Sharma J, Raggi P, Kutner N, et al. Improved long-term survival of dialysis patients after near-total parathyroid-ectomy. J Am Coll Surg 2012; 214:400-7.
15. Garside R, Pitt M, Anderson R, et al. The effectiveness and cost-effectiveness of cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in end-stage renal disease patients on dialysis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007;11:iii, xi-xiii, 1-167.
112 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ตำรำงท 9 ชนดของยาจบฟอสเฟตทมใชอยในประเทศไทยในปจจบน
รายการรปแบบ ของ
เมดยา
สวนประกอบ
ความสามารถในการจบฟอสเฟต*
pH depen-dence
ผลขางเคยง
Calcium carbonate
Capsule,tablet
Elemental Ca 40% ของ นน. ยา
1.0 ü Constipation, GI discomfortSoft tissue and vascular calcification Hypercalcemia
Calcium acetate
Tablet ElementalCa 25% ของ นน.ยา
1.0 ü Metallic tasteConstipation, GI discomfortSoft tissue and vascular calcification Hypercalcemia
Aluminumhydroxide
Liquid, Tablet
Aluminum 138 mg (500 mg tablet)
1.5 X ConstipationOsteomalaciaAdynamic bone diseaseMicrocytic anemia Encephalopathy
Lanthanum carbonate
Chewable tablet
Lanthanum 418 mg
1.2 X GI discomfort
Sevelamer carbonate
Film coated tablet
0.75 X GI discomfort
* RPBC: relative phosphate-binding coefficient ในน�าหนกยาเทากน เมอเทยบกบ calcium carbonate(10)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 113
แผนภมท 6 แนวทางการควบคมเมตะบอลกของแรธาตและกระดก ในผปวยทไดรบการฟอกเลอด
สงกวาปกต
Phosphate restricted diet
Phosphate binder
Phosphate ยงสงกวาเกณฑ
- เพมขนาดของ calcium containing phosphate binder (elemental Ca ไมเกน 1,500 มก./วน)
- ใช calcium free phosphate binder รวมดวย
- เพมความถในการฟอกเลอด
ระดบ intact
PTH
2-9 เทาของคาปกต ทสงสด
> 2-9 เทา หรอ มแนวโนมสงขน
Serum calcium, phosphate ปกต
Serum calcium และ/หรอ phosphate สงกวาปกต
Calcitriol 0.25-0.5 µg หรอ Alfacalcidol 0.5-1 µg
twice หรอ thrice a week, post HD (ไมเกน 12 µg/week of Calcitriol)
calcium
ปกต/ สงกวาปกต
ใช dialysate calcium
2.5 mEq/L
Calcium free
phosphate binder
- ใช low dialysate calcium 2.5 mEq/L
- Calcium free phosphate binder
Follow up
ตรวจวด S. albumin, corrected calcium, phosphate อยางนอยทก 3 เดอน
Phosphate Calcium
ลดหรองดยา calcitriol / alfacalcidol
Serum calcium และ/หรอ phosphate ยงสงกวาปกต
Parathyroidectomy ในกรณทยงม PTHi
สงกวาเกณฑมาก ไมตอบสนองตอยา
ปกต / สงกวาปกต
114 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
14. กำรดแลรกษำภำวะซด
ค�ำแนะน�ำท 14.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน
หาสาเหตของภาวะซด เมอระดบฮโมโกลบน (hemoglobin, Hb) นอย
กวา 13.0 กรม/ดล. ในผชาย หรอนอยกวา 12.0 กรม/ดล. ในผหญง
อาย 15 ปขนไป (++/IV-1)
ค�ำอธบำย ในปจจบน แนะน�าใหใชค�าจ�ากดความของภาวะซดใน
ผปวยโรคไตเรอรงเชนเดยวกบในคนทวไป โดยใชระดบคาฮโมโกลบน
(hemoglobin, Hb) ทต�ากวา 2 เทาจากคาเบยงเบน กลาวคอ ระดบ
Hb นอยกวา 13.0 กรม/ดล. ในผชาย หรอนอยกวา 12.0 กรม/ดล.
ในผหญงอาย 15 ปขนไป(1) แมภาวะซดในผปวยโรคไตเรอรงมกเปนชนด
normocytic, normochromic anemia ซงมสาเหตจากการขาดฮอรโมน
erythropoietin (EPO) แตกยงมสาเหตอนๆ อก ทพบบอย ไดแก
การขาดธาตเหลก กรดโฟลก วตามนบสบสอง การเกดเลอดออกในทางเดน
อาหารหรอการสญเสยขณะฟอกเลอด ภาวะการอกเสบเรอรง รวมทง
สาเหตจากโรคเดมของผปวย การประเมนถงสาเหตของภาวะซดในผปวย
ทไดรบการฟอกเลอดนน นอกจากการซกประวตตรวจรางกายอยาง
เหมาะสมแลว ควรไดรบการตรวจทางหองปฏบตการทส�าคญ ไดแก(2)
1. Complete blood count (CBC) เพอดระดบ Hb, red
blood cell indices (mean corpuscular haemoglobin [MCH],
mean corpuscular volume [MCV], mean corpuscular
haemoglobin concentration [MCHC]), จ�านวนและชนดของเมด
เลอดขาว และจ�านวนเกลดเลอด
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 115
2. ลกษณะของเมดเลอดแดงจาก peripheral blood smear
3. Red cell distribution width (RDW) และ corrected
reticulocyte count
4. การประเมนภาวะขาดธาตเหลก โดยตรวจเลอดดระดบ
ferritin และ transferrin saturation (% TSAT)
5. การตรวจอนๆ ตามขอบงชทางคลนก (ส�าหรบระดบ vitamin
B12 และ folate ในเลอด มกไมไดท�าการตรวจโดยทวไป อาจพจารณา
ใหเสรมไดกอน ถาไมมขอหาม)
ค�ำแนะน�ำท 14.2 ควรพจารณาใหการรกษาดวยยากระตนการสราง
เมดเลอดแดง (erythropoiesis stimulating agent, ESA) เมอระดบ
Hb นอยกวา 10 กรม/ดล. โดยไมมสาเหตอนของภาวะซด และมปรมาณ
ธาตเหลกในรางกายเพยงพอ (+/IV-1)
ค�ำอธบำย การรกษาระดบ Hb ในผปวยทไดรบการฟอกเลอดให
สงกวา 10 กรม/ดล. มความส�าคญในผสงอายหรอผมแนวโนมทจะม
อาการจากภาวะซดไดงาย เพราะระดบ Hb มกมแนวโนมทจะลดต�า
จนตองใหเลอดทดแทน (blood transfustion) ไดเรวกวา เมอเทยบ
กบผปวยโรคไตเรอรงในระยะอนๆ นอกจากนน ทระดบ Hb น ยงมผล
ตอสมรรถนะทางกายภาพและคณภาพชวตของผปวยอยางมนยส�าคญ
จงแนะน�าใหเรมตนรกษาดวย ESA ทระดบ Hb นอยกวา 10 กรม/ดล.
และไมมสาเหตอนของภาวะซด(2,3)
การตอบสนองทดตอ ESA ในผปวยโรคไตเรอรง จะพบตอเมอ
ปรมาณธาตเหลกในรางกายเพยงพอ โดยใหพจารณาจากระดบ ferritin
116 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ในเลอด ตองมากกวาหรอเทากบ 100 นาโนกรมตอมลลลตร (ควรอย
ในพสยระหวาง 200-500 นาโนกรมตอมลลลตร ในผปวยทไดรบ
การฟอกเลอด) และคา % TSAT มากกวาหรอเทากบรอยละ 20 กอน
การให ESA และตดตามอยางนอยทก 3-6 เดอน(2)
ค�ำแนะน�ำท 14.3 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESA แลว ควรคงระดบ
Hb ระหวาง 10-11.5 กรม/ดล. และไมควรเกน 13 กรม/ดล. (+/I-1)
ค�ำอธบำย การก�าหนดระดบ Hb ทเหมาะสมในผปวยทไดรบ ESA
ควรค�านงถงประโยชนจากการแกไขภาวะซดจนปกตและคณภาพชวต
ทดขน เทยบกบความคมคาและความเสยงทเกดจากการใชยาขนาดสง
ซงเพมความเสยงตอการสญเสยหลอดเลอดทใชฟอกเลอด การเกดโรค
ของหลอดเลอดสมอง และ/หรอหลอดเลอดหวใจในผทมความเสยง
จนน�าไปสการเพมขนของอตราการรบไวในโรงพยาบาลและการเสยชวต
จากขอมลการศกษาตางๆ ในปจจบน และการทบทวนวรรณกรรม
อยางเปนระบบ แนะน�าใหก�าหนดระดบ Hb เปาหมายในผปวยทไดรบ
ESA ท 10-11.5 กรม/ดล.(4) สอดคลองกบการศกษาในประเทศไทยซง
พบวา อตราสวนตนทนอรรถประโยชนสวนเพมของการใช ESA มความ
คมคามากทสดทระดบ Hb ในพสยระหวาง 10-11 กรม/ดล.(5) และ
ไมควรตงใจใหระดบ Hb เกน 13 กรม/ดล. เพราะจะเพมความเสยง
ตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ความดนโลหตสง และการอดตนของ
หลอดเลอดทใชส�าหรบการฟอกเลอด(4)
โดยทวไป แนะน�าใหใช ESA ในขนาดทเพมระดบ Hb ประมาณ
1-2 กรม/ดล. ตอเดอน จนถงเปาทตงไว เพอใหเกดผลแทรกซอนจาก
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 117
ยานอยทสดจากคา Hb ทเพมเรวเกนไป อาจเรมใช short acting
ESA (epoetin alfa หรอ epoetin beta) ในขนาด 80-120 ยนต
ตอกโลกรมตอสปดาห (ประมาณ 6,000 ยนตตอสปดาห) แบงให 2-3 ครง
เปนเวลา 2-4 สปดาห ถาไมเปนไปตามเปาจงปรบเพมหรอลดขนาด
รอยละ 25 แตถา Hb ถง 11 กรม/ดล. ควรตองปรบลดขนาดของ ESA
ลงหรอหยดยาชวคราว แลวตดตามจนอยในพสยทตงไว จงเรมใหยาใหม
ในขนาดทลดลง
ส�าหรบการบรหารยา อาจเลอกให ESA ไดทงการฉดเขาชน
ใตผวหนง และทางหลอดเลอดด�า โดยมคาครงชวตของยาเทากบ 19-25
ชม. และ 5-11 ชม. ตามล�าดบ การฉดเขาชนใตผวหนงจงใชขนาดของ
ยานอยกวาประมาณรอยละ 30 แตกท�าใหเจบ และเพมความเสยงตอ
การเกดภมตานทาน (antibody) ตอ ESA อนน�าไปสภาวะไขกระดก
หยดสรางเมดเลอดแดง (pure red cell aplasia) ในผปวยได จง
ควรระวงเปนพเศษ โดยเฉพาะการใช ESA แบบ biosimilar(6)
ค�ำแนะน�ำท 14.4 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESA แลว มระดบ
ferritin ในเลอดต�ากวา 500 นาโนกรมตอมลลลตร รวมกบคา % TSAT
นอยกวารอยละ 30 และไมตอบสนองตอการใหธาตเหลกทดแทนดวย
การรบประทานเปนระยะเวลา 1-3 เดอน ควรไดรบเหลกทดแทนทาง
หลอดเลอดด�า (++, III)
ค�ำอธบำย เปนทยอมรบกนวา การใหธาตเหลกแกผปวยทมระดบ
ferritin นอยกวา 500 นาโนกรมตอมลลลตร รวมกบคา % TSAT นอย
กวารอยละ 50 ท�าใหสามารถลดขนาดของ ESA ทผปวยตองการลงได
แมขอมลจากการศกษาตางๆ แสดงใหเหนวา การใหธาตเหลกทาง
118 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
หลอดเลอดด�ามประสทธภาพสงกวาในการเพมปรมาณธาตเหลกใน
รางกายของผปวยทไดรบการฟอกเลอด และมผลขางเคยงทางระบบทาง
เดนอาหารนอยกวาการใหในรปรบประทาน แตยงไมมการวเคราะหถง
ความคมคาในคนไทย จงแนะน�าใหใชธาตเหลกแบบรบประทานแก
ผปวยเปนระยะเวลา 1-3 เดอนกอนได ในขนาดคดเปน elemental
iron 200 มลลกรมตอวน โดยใหกอนอาหาร 1 ชวโมง หรอหลงอาหาร
2 ชวโมง หรอกอนนอน และไมควรใหพรอมกบยาจบฟอสเฟต ยาลดกรด
และนม ซงยาและอาหารเหลานจะท�าใหธาตเหลกดดซมในล�าไสลดลง
ในกรณทไมตอบสนอง หรอเกดอาการขางเคยงในระบบทางเดน
อาหารจากการใหธาตเหลกรบประทาน ควรใหธาตเหลกทางหลอดเลอด
ด�า ในรปของ iron sucrose หรอ iron gluconate (non-dextran
iron) โดยขนาดเรมตนทแนะน�าคอ iron sucrose 100 มลลกรม ทก
ครงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมรวม 10 ครง และ maintenance
dose 50-100 มลลกรม ทก 1-2 สปดาห หรอ iron gluconate 125
มลลกรม รวม 8 ครง ตามดวยขยาด 62.5-125 มลลกรม ทก 1-2
สปดาห ทงน ผปวยทไดรบธาตเหลกทางหลอดเลอดด�าควรไดรบการ
สงเกตอาการอยางใกลชดเปนเวลา 60 นาทหลงเรมใหยา แมจะม
รายงานวา non-dextran iron ท�าใหเกดปฏกรยาทงชนด anaphy-
lactoid และ anaphylaxis นอยกวา iron dextran แตควรตดตาม
ผปวยอยางใกลชดไมวาจะไดรบธาตเหลกชนดใดกตาม โดยเฉพาะ
ในการใหครงแรก
เมอระดบ ferritin ในเลอดมากกวาหรอเทากบ 800 นาโนกรม
ตอมลลลตร หรอมคา % TSAT มากกวาหรอเทากบรอยละ 50 ควร
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 119
หยดธาตเหลกเปนระยะเวลา 3 เดอน แลวจงตรวจซ�ากอนพจารณา
ใหยาครงตอไป เพอปองกนภาวะเหลกเกน (iron overload) ในรางกาย(4)
แมจะยงไมมขอมลชดเจนทแสดงใหเหนวาการใหธาตเหลกทาง
หลอดเลอดด�าท�าใหผปวยมการตดเชอมากขน แตขอมลในสตวทดลอง
พบวาการไดรบธาตเหลกทางหลอดเลอดด�าท�าใหภมตานทานตอเชอโรค
ตางๆ ลดลง จงควรระวงในการใหธาตเหลกในผปวยทก�าลงมการตดเชอ
ในรางกายและควบคมไมได
ค�ำแนะน�ำท 14.5 ผปวยทไดรบ epoetin ในขนาดสงกวา 300 ยนต
ตอกโลกรมตอสปดาหฉดเขาชนใตผวหนง (หรอ 450 ยนตตอกโลกรม
ตอสปดาห ทางหลอดเลอดด�า) แลวยงรกษาระดบ Hb ไมไดตามเปา
จดเปนภาวะตอบสนองนอยตอ ESA ควรไดรบการหาสาเหตและให
การรกษาอยางเหมาะสม (+, IV-1)
ค�ำอธบำย สาเหตทพบบอยของภาวะตอบสนองนอยตอ ESA คอ
การมธาตเหลกในรางกายไมพอเพยง เมอไดรบการแกไขแลว ควรคนหา
สาเหตอนๆ และใหการรกษาอยางเหมาะสมกอนใหยา ESA ตอไป
ทส�าคญไดแก ภาวะการสญเสยเลอดเรอรง มการตดเชอหรอการอกเสบ
เรอรงในรางกาย การฟอกเลอดทไมพอเพยง ภาวะทพโภชนาการ ขาด
กรดโฟลกหรอวตามนบสบสอง ตอมพาราธยรอยดท�างานเกน พษจาก
อลมเนยม โรคมะเรง รวมทงสาเหตจากโรคเดมของผปวยและผลขางเคยง
ของยาทก�าลงไดรบ เปนตน
ส�าหรบผปวยทซดมากหรอมระดบ Hb ลดลงอยางรวดเรวให
นกถงภาวะ pure red cell aplasia (PRCA) ไวดวยเสมอ โดยมเกณฑ
ในการวนจฉย คอ(7)
120 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
1. เปนผปวยทไดรบ ESA มาอยางนอย 3 สปดาห
2. มการลดลงอยางรวดเรวของระดบ Hb ในอตรา 0.5-1 กรม/ดล.
ตอสปดาห หรอมอาการจากภาวะซดจนตองใหเลอด 1-2 ยนตตอสปดาห
3. จ�านวน absolute reticulocyte count นอยกวา 10,000
เซลลตอไมโครลตร โดยมจ�านวนเกลดเลอดและจ�านวนเมดเลอดขาว
ปกต
4. ไดรบการยนยนการวนจฉยทางหองปฏบตการ ไดแก
- การตรวจไขกระดก พบ erythroblast นอยกวา
รอยละ 5 สวนเซลลอนๆ มลกษณะและจ�านวนปกต
- การตรวจเลอดพบ neurtalizaing anti-erythro-
poietin antibodies
การรกษาภาวะ PRCA จาก ESA คอ การหยดยาทผปวยไดรบ
อยโดยทนท และการใหเลอดเมอผปวยมอาการจากภาวะโลหตจาง การ
รกษาเพอลดภมคมกนในตวผปวยคอ การใหยากดภมตานทาน (corti-
costeroids รวมกบ cyclophosphamide หรอ cyclosporine) และ
การปลกถายไตจะท�าใหภาวะ PRCA หายได ทส�าคญ คอการปองกน
ไมใหเกดภาวะดงกลาว โดยการใชยาตามแนวทางมาตรฐานการรกษา
ไมใชยานอกเหนอจากขอบงช บรหารยาอยางถกวธตามขอแนะน�า
ในกรณทไมแนใจ ควรเลอกใชวธฉดเขาหลอดเลอดด�าแทนการฉด
เขาชนใตผวหนง ทส�าคญ ควรจดหายาจากแหลงทไดมาตรฐาน ซงม
การตรวจสอบระบบการเกบรกษา ขนสง และจดเกบยาใหเหมาะสม
อยเสมอ โดยเฉพาะระบบลกโซความเยน (cold-chain) เพอปองกน
การเปลยนสภาพของโมเลกลยา
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 121
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 14
1. World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention. In: de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M, eds. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. Geneva, World Health Organization, 2008.
2. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines and clinical recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl. 3):S9–145.
3. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm259639.htm (Accessed on July 1, 2014).
4. KDIGO Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2: 279–335.
5. Thaweethamcharoen T, Sakulbumrungsil R, Nopmanee-jumruslers C, Vasuvattakul S. Cost-utility analysis of erythropoietin for anemia treatment in Thai end-stage renal disease patients with hemodialysis. Value Health Regional Issue 2014; 3:44-49.
6. Praditpornsilpa K, Tiranathanagul K, Kupatawintu P, et al. Biosimilar recombinant human erythropoietin induces the production of neutralizing antibodies. Kidney Int 2011; 80:88-92.
7. Pollock C, Johnson DW, Hörl WH, et al. Pure red cell aplasia induced by erythropoiesis-stimulating agents.
Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:193-9.
122 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
15. กำรรกษำกำรท�ำงำนของไตทยงเหลออย
ค�ำแนะน�ำท 15.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน
การท�างานของไตทยงเหลออย (residual renal function) และตรวจซ�า
ทกป (+, IV-1)
ค�ำอธบำย การท�างานของไตทยงเหลออยในผปวยทไดรบการฟอก
เลอดนบวามความส�าคญ เพราะมผลตอความเพยงพอในการฟอกเลอด
ชวยเพมการก�าจดของเสย โดยเฉพาะสารทมโมเลกลขนาดกลาง (mid-
dle molecule) และควบคมปรมาณสารน�าในรางกายไดดขนเนองจาก
ยงมปสสาวะอย ทงมผลตออตราการเจบปวยและอตราการเสยชวต โดย
เฉพาะผปวยทม eGFR เหลอมากกวา 5 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร(1,2)
การประเมนการท�างานของไตทยงเหลออยในผ ปวยทไดรบ
การฟอกเลอดแลว แนะน�าใหท�าโดยการเกบปสสาวะ 24 ชวโมงกอน
วนฟอกเลอด แลวน�ามาค�านวณตามสตร urea clearance ดงน
Urea Clearance (Kr) = UUN x urine flow rate (มล./นาท)
0.9 x BUN
(0.9 มาจากคาเฉลยของ blood urea nitrogen (BUN) ในชวง
ทเกบปสสาวะ คดประมาณรอยละ 90 ของคา BUN กอนฟอกเลอด)
โดยใชคา Kr ทค�านวณได 3 มล./นาท เทยบเทากบ eGFR 5
มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตวอยางเชน ผปวยเกบปสสาวะ 24 ชม.
800 มล.ตอวน ตรวจ urine urea nitrogen (UUN) ได 300 มก.
ตอดล. และคา BUN 60 มก.ตอดล. จะค�านวณ Kr ได = (300 x
0.56) / 0.9 x 60 = 3.1 มล./นาท เปนตน
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 123
ค�ำแนะน�ำท 15.2 ผปวยทยงมการท�างานของไตเหลออย ควรหลกเลยง
ภาวะตางๆ ทอาจสงผลใหการท�างานของไตลดลง (++, IV-2)
ค�ำอธบำย วธการสงวนรกษาการท�างานของไตทเหลออย ประกอบ
ดวยมาตรการตางๆ ดงน(3)
1. มาตรการทเกยวของกบการฟอกเลอดโดยตรง
- เลอกใช ตวกรองชนดทเข ากนไดดทางชวภาพ
(biocompatibility)
- ใชน�ายาฟอกเลอดชนดไบคารบอเนต (bicarbo-
nate-based) และมความบรสทธสง (ultrapure)
- หลกเลยงภาวะขาดสารน�า และความดนโลหตต�าใน
ขณะฟอกเลอด โดยก�าหนดน�าหนกตวและอตราการดงน�าใหเหมาะสม
- หลกเลยงภาวะแคลเซยมในเลอดสง โดยพจารณา
ความจ�าเปนในการใหวตามนดทดแทน และปรบแคลเซยมในน�ายาฟอก
เลอดใหเหมาะสม
2. มาตรการทวไป
- ควบคมปรมาณสารน�าในรางกายใหเหมาะสม
- ควบคมความดนโลหตใหเปนไปตามเปา คอ ไมสงกวา
140/90 มม.ปรอท กอนฟอกเลอด และ 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด
โดยเลอกใชยาในกลม ACEI และ/หรอ ARB กอน ถาไมมขอหาม(4)
124 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
- หลกเลยงยาหรอสารทมผลลดการท�างานของไต เชน
ยาในกลม NSAIDs, COX-2 inhibitors, aminoglycosides, radio-
contrast media หรอยาสมนไพรตางๆ เปนตน
- เผาระวงการตดเชอ โดยเฉพาะบรเวณหลอดเลอด
ทใชส�าหรบฟอกเลอด
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 15
1. Chandna SM, Farrington K. Residual renal function: considerations on its importance and preservation in dialysis patients. Semin Dial 2004; 17:196-201.
2. Termorshuizen F, Dekker FW, Van Manen JG, Korevaar JV, Boeschoten EW, Krediet RT. Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: An analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1061-70.
3. Brener ZZ1, Kotanko P, Thijssen S, Winchester JF, Berg-man M. Clinical benefit of preserving residual renal function in dialysis patients: an update for clinicians. Am J Med Sci 2010; 339:453-6.
4. Xydakis D, Papadogiannakis A, Sfakianaki M, et al. Residual renal function in hemodialysis patients: the role of Angiotensin-converting enzyme inhibitor in its preservation. ISRN Nephrol 2012; 2013:184527.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 125
16. หลกกำรใชยำในผปวยฟอกเลอด
ค�ำแนะน�ำท 16.1 ควรมการทบทวนรายการยาในผปวยทไดรบการ
ฟอกเลอดเปนระยะๆ และกอนใหยาใดๆ เพมเตม (++, IV-1)
ค�ำอธบำย ผปวยทไดรบการฟอกเลอดมกไดรบยาหลายขนาน จงน�า
ไปสปญหาหลายอยางจากการใชยา ท�าใหเกดผลขางเคยง และอาจน�า
ไปสการเจบปวยและการเสยชวตของผปวย ปญหาทพบบอยคอ การใช
ยาในขนาดทไมถกตองจากการเปลยนแปลงในเภสชจลนศาสตร ความ
เสยงตอการเกดผลขางเคยงหรอพษจากยา ความรวมมอในการใชยา
การใชยาอยางเหมาะสมตามขอบงช และปญหาอนตรกรยาระหวางยา
(drug interaction) จงควรมการทบทวนรายการยาทผปวยไดรบเปน
ระยะถงขอบงชและความจ�าเปน และกอนใหยาชนดใหมเพมเตม เพอ
ปองกนภาวะแทรกซอนเหลาน(1,2) (ดตารางท 10 ปญหาอนตรกรยา
ระหวางยา ทพบบอยในผปวยทไดรบการฟอกเลอด)
ค�ำแนะน�ำท 16.2 ควรระวงในการใชยาทมดชนในการรกษาแคบ
(narrow therapeutic index) โดยตดตามอาการขางเคยงจากการใหยา
และถาท�าไดควรมการตดตามระดบยาดงกลาวอยางใกลชด (++, III)
ค�ำอธบำย คาดชนในการรกษา (therapeutic index, TI) แสดงถง
ความปลอดภยของการใชยาในคน คดจากสดสวนระหวางขนาดเฉลย
ของยาทท�าใหเกดอาการพษ (median toxic dose, TD 50) ตอขนาด
เฉลยของยาทท�าใหเกดผลในการรกษา (median effective dose,
ED 50) ยาใดทมคา TI นอยกวา 2 จดอยในกลมยาทมดชนการรกษา
แคบ ตองเพมความระมดระวงในการใช โดยเฉพาะเมอผปวยไดรบยา
126 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
รวมกนหลายชนด ซงเสยงตอการเกดปญหาอนตรกรยา จงไมควรเปลยน
ชนดของยาในกลมดงกลาวโดยไมจ�าเปน และหากเปนไปได ควรม
การตดตามระดบยาทมดชนในการรกษาแคบเปนระยะ แมจะไมไดเปน
หลกประกนวาสามารถปองกนผลขางเคยงทอาจเกดขนได เชน การใช
ยากลม aminoglycoside ซงมการกระจายตวในเนอเยอของหสวนใน
และในไตไดในความเขมขนทสงกวาในเลอด หรอยาควบคมอตรา
การเตนของหวใจ ในผปวยทมระดบเกลอแรในเลอดผดปกต กยงสามารถ
เกดผลขางเคยงไดแมระดบยาในเลอดจะอยในชวงทตองการ เปนตน
จงมความจ�าเปนทตองดอาการขางเคยงของผปวยรวมดวยเสมอ และ
แกไขภาวะทจะน�าไปสการเกดผลขางเคยงของยา(3) (ดตารางท 11
ปญหาผลขางเคยงของยาทมดชนในการรกษาแคบ ทพบบอยในผปวย
ทไดรบการฟอกเลอด)
ค�ำแนะน�ำท 16.3 ควรค�านงถงการขจดยาโดยกระบวนการฟอกเลอดเสมอ
ส�าหรบยาทมการขจดออกทางการฟอกเลอด ควรใหยาเสรมภายหลง
การฟอกเลอดหรออาจใหยาเฉพาะภายหลงการฟอกเลอด (++, III)
ค�ำอธบำย ปรมาณยาทถกขจดโดยการฟอกเลอดขนกบคณสมบตทาง
เคมกายภาพของยาแตละชนด เชน ขนาดโมเลกล ปรมาณการกระจาย
ตวในรางกาย ความสามารถในการละลายน�า และการจบตวกบโปรตน
ในเลอด รวมไปถงชนดของตวกรอง และเทคนคทใชในการฟอกเลอด
เพอใหยาอยในระดบทเหมาะสมตอการรกษาโรคนนๆ มหลกการ
โดยทวไปวา ยาทถกขจดเพมโดยการฟอกเลอดมากกวารอยละ 30 ควร
ไดรบยาเพมหลงจากนนหรอควรใหยาดงกลาวหลงการฟอกเลอด(4)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 127
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 16
1. Pai AB, Cardone KE, Manley HJ, et al. Dialysis Advisory Group of American Society of Nephrology. Medication reconciliation and therapy management in dialysis- dependent patients: need for a systematic approach. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1988-99.
2. Cardone KE, Bacchus S, Assimon MM, Pai AB, Manley HJ. Medication-related problems in CKD. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17:404-12.
3. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA, editors. The Sanford Guide to Antimi-crobial Chemotherapy 2010. 40th ed. Antimicrobial Therapy Inc.; 2008. p.186-93.
4. Bailie GR, Mason NA. 2013 Dialysis of Drugs. Renal Pharmacy Consultants, LLC, Saline, Michigan, USA.
128 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ตำรำงท 10 ปญหาอนตรกรยาระหวางยา ทพบบอยในผปวยทไดรบ
การฟอกเลอด
ปญหาอนตรกรยาระหวางยา ผลขางเคยงทพบ
Aminoglycosides Furosemide เพมการเกดพษตอห
Antacids Iron, fluoroquinolone, ketoconazole, tetracycline
ลดการดดซมของยา
Beta-blockers Prazosin เพมความเสยงในการเกด first-dose syncope
Calcium acetate Fluoroquinolone antibiotics
เกด chelation ท�าใหระดบยาลดลง
NSAIDs Diuretic ลดประสทธภาพ ของยาขบปสสาวะ
Phenobarbital Calcium channel blockers, propranolol, quinidine, warfarin
เพมการก�าจดยาจาก การเหนยวน�าเอนซยม
Salicylates Heparin, warfarin เพมความเสยงตอ การเกดเลอดออก
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 129
ตำรำงท 11 ปญหาผลขางเคยงของยาทมดชนในการรกษาแคบ ทพบ
บอยในผปวยทไดรบการฟอกเลอด
Acyclovir Delirium, tremor, seizures, hypotension
Aminoglycosides Auditory or vestibular nerve damage, curare-liked block
Cyclosporin Hypertension, neurotoxicity, liver dysfunction
Carbamazepine Diplopia, ataxia, blood dyscrasias
Digoxin Arrhythmia, nausea, vomiting, diarrhea, hallucination, visual aberrations
Fluoroquinolones GI distress, headache, dizziness, insomnia
Lidocaine Arrhythmia, cardiovascular depression, seizure
Lithium Tremor, sedation, ataxia, aphasia
Phenobarbital Sedation
Phenytoin Nystagmus, diplopia, ataxia, sedation
Procainamide Drug-induced lupus erythematosus, torsade de pointes
Quinidine Headache, tinnitus, cardiac depression, GI upset, torsade de pointes
Tacrolimus Peripheral neuropathy, gastrointestinal distress, hyperglycemia
Theophylline GI distress, tremor, insomnia, vomiting, hypotension, arrhythmia, seizure
Valproic acid GI distress, hepatotoxicity
Vancomycin Fever, chill, phlebitis, ototoxicity, red man syndrome
130 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
17. กำรยตกำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ค�ำแนะน�ำท 17.1 ควรสนบสนนใหผปวยโรคไตเรอรงและญาตมสวน
รวมในการตดสนใจเพอวางแผนการรกษา (++, IV-1)
ค�ำแนะน�ำท 17.2 อาจยกเวน (withhold) หรอหยด (withdraw)
การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแกผปวย ในกรณดงตอไปน(1,2)
1. ผปวยมสตสมปชญญะด มความสามารถในการตดสนใจ
ไดแสดงเจตจ�านงโดยอสระทจะขอยกเวนหรอหยดการบ�าบดทดแทนไต
ทผปวยไดรบ
2. ผปวยไมมความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง แตได
แสดงเจตจ�านงลวงนาดวยวาจาหรอเปนลายลกษณอกษรวาจะขอยกเวน
หรอหยดการบ�าบดทดแทนไตทผปวยไดรบ เมออยในระยะสดทาย
3. ผปวยไมมความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง และม
ญาตทใกลชดทสดซงเปนผแทนโดยชอบดวยกฎหมาย ขอยกเวนหรอ
หยดการบ�าบดทดแทนไตทผปวยไดรบ เมออยในระยะสดทาย
4. ผปวยทสญเสยระดบการรสกตวแบบถาวร จากพยาธสภาพ
ในระบบประสาท หรออยในระยะสดทายของโรคอนๆ นอกจากโรคไต
ซงผปวยและญาตเหนพองวาไมไดรบประโยชนจากการฟอกเลอดดวย
เครองไตเทยม
5. ผปวยทมอาการหนกมาก (เชน ความดนโลหตต�ามาก) หรอ
ไมรวมมอในการรกษา ซงการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมอาจกอใหเกด
อนตรายไดสง
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 131
6. ผปวยสงอายมากกวา 75 ป และมสงตรวจพบอยางนอย
2 ใน 4 ขอ ไดแก
1) แพทยผรกษาเหนวาผปวยมโอกาสสงทจะมชวตอยได
ไมเกน 1 ป
2) ม comorbidity score สง (เชน Charleson
comorbidity score > 8 หรอ French Renal Epidemiology and
Information Network (FREIN) 6-Month Prognosis Clinical
Score > 9)
3) ความสามารถในการประกอบกจวตรประจ�าวนและ
การท�างาน (Functional Status) ต�ามาก (เชน Karnofsky Perfor-
mance Status score นอยกวา 40)
4) มภาวะทพโภชนาการรนแรง
(++, IV-1)
ค�ำอธบำย การดแลรกษาผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรค�านงถง
สขภาวะในทกมต ทงควรสงเสรมใหผปวยโรคไตเรอรงและญาตมสวนรวม
ในการตดสนใจเพอวางแผนการรกษา และการปฏบตตน โดยอธบาย
ใหผปวยและญาตเขาใจถงการวนจฉยโรค ความกาวหนาของโรค ขอมล
ตางๆ ททนตอเหตการณและถกตองตามความเปนจรง การพยากรณ
โรค รวมถงขอดขอเสยในการรกษาแบบตางๆ ทงการบ�าบดทดแทนไต
และการรกษาแบบประคบประคองดวยวธอนๆ เพอใหเกดการยอมรบ
และความรวมมอในการรกษา
132 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
นอกจากนน เมอพจารณาแลววาเหมาะสม ควรวางแผนลวงหนา
รวมกนส�าหรบการดแลรกษาในระยะสดทาย (terminal stage) วาควร
จะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตอหรอหยดการฟอกเลอด และให
การรกษาแบบประคบประคอง โดยค�านงถงสทธ ศกดศร และคณภาพ
ชวตทดทสดเทาทจะเปนไปได(2,3)
เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 17
1. Moss AH. Revised dialysis clinical practice guideline promotes more informed decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:2380-3.
2. Swidler M. Considerations in starting a patient with advanced frailty on dialysis: complex biology meets challenging ethics. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1421-8.
3. Moss AH. Ethical principles and processes guiding dialysis decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:2313-7.
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 133
น�ำหนกค�ำแนะน�ำ (Strength of Recommendation)
++ หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (cost effective)
“ควรท�าเปนอยางยง/ตองท�า” (strongly recommend)
+ หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคา ในภาวะจ�าเพาะ
“นาท�า/ควรท�า” (recommend)
+/- หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหค�าแนะน�า เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวยและอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนน การตดสนใจกระท�าขนอยกบปจจยอนๆ
“อาจท�าหรอไมท�า” (neither recommend nor against)
- หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าหามท�าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมค มคา หากไมจ�าเปน
“ไมนาท�า” (against)
- - หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าหามท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย
“ไมควรท�า” (strongly against)
134 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
ประเภทของคณภำพหลกฐำน (Quality of Evidence)
ประเภท I หมายถง หลกฐานทไดจากI - 1
I - 2
การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง - ควบคม (randomize - controlled clinical trials)การศกษาแบบกลมสมตวอยาง - ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (a well - designed, randomize - controlled, clinical trial)
ประเภท II หมายถง หลกฐานทไดจากII - 1
II - 2
II - 3
II - 4
การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non - randomized, controlled, clinical trials)การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well - designed, non - randomized, controlled clinical trial)หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลมหลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการด�าเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก
ประเภท III หมายถง หลกฐานทไดจากIII - 1III - 2
การศกษาพรรณนา (descriptive studies)การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair - designed, controlled clinical trial)
ประเภท IV หมายถง หลกฐานทไดจากIV - 1
IV - 2
รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพอง (consensus) ของคณะผเชยวชาญ บนพนฐานประสบการณ ทางคลนกรายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบ
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 135
รำยชอคณะกรรมกำรบรหำรสมำคมโรคไต
แหงประเทศไทย วำระป พ.ศ. 2553 - 2555
1. นายแพทยดสต ล�าเลศกล นายกสมาคม
2. นายแพทยอนตตร จตตนนทน อปนายก
3. แพทยหญงประไพพมพ ธรคปต กรรมการ
4. นายแพทยสรศกด กนตชเวสศร กรรมการ
5. นายแพทยทว ศรวงศ กรรมการ
6. นายแพทยทวพงษ ปาจรย กรรมการ
7. นายแพทยวฒเดช โอภาศเจรญสข กรรมการ
8. นายแพทยเกอเกยรต ประดษฐพรศลป กรรมการ
9. นายแพทยสมชาย เอยมออง กรรมการ
10. นายแพทยประเสรฐ ธนกจจาร ปฏคม
11. แพทยหญงอรณ วงษจราษฎร เหรญญก
12. นายแพทยเกรยงศกด วารแสงทพย เลขาธการ
136 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
รำยชอคณะกรรมกำรบรหำรสมำคมโรคไต
แหงประเทศไทย วำระป พ.ศ. 2555 - 2557
1. นายแพทยอนตตร จตตนนทน นายกสมาคม
2. นายแพทยสมชาย เอยมออง อปนายก
3. แพทยหญงประไพพมพ ธรคปต กรรมการ
4. นายแพทยเกรยงศกด วารแสงทพย กรรมการ
5. นายแพทยเกอเกยรต ประดษฐพรศลป กรรมการ
6. นายแพทยชยรตน ฉายากล กรรมการ
7. นายแพทยสรศกด กนตชเวสศร กรรมการ
8. นายแพทยวฒเดช โอภาศเจรญสข กรรมการ
9. นายแพทยธนต จรนนทธวช กรรมการ
10. นายแพทยอดสรณ ล�าเพาพงศ ปฏคม
11. แพทยหญงอรณ วงษจราษฎร เหรญญก
12. นายแพทยทวพงษ ปาจรย เลขาธการ
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 137
รำยชอคณะอนกรรมกำรวจยและมำตรฐำนวชำชพ
วำระป พ.ศ. 2553 - 2555
1. นายแพทยทว ศรวงศ ประธาน
2. นายแพทยชลธป พงศสกล อนกรรมการ
3. นายแพทยพสทธ กตเวทน อนกรรมการ
4. นายแพทยธนต จรนนทธวช อนกรรมการ
5. นายแพทยอดศว ทศณรงค อนกรรมการ
6. นายแพทยถนอม สภาพร อนกรรมการ
7. นายแพทยอ�านาจ ชยประเสรฐ อนกรรมการ
8. นายแพทยกลศร ภคโชตานนท อนกรรมการ
9. แพทยหญงพรเพญ แสงถวลย อนกรรมการ
10. แพทยหญงสขฤทย เลขยานนท อนกรรมการ
11. แพทยหญงวรางคณา พชยวงศ อนกรรมการ
12. นายแพทยชาครย กตยากร อนกรรมการ
13. แพทยหญงรตนา ชวนะสนทรพจน อนกรรมการ
14. นายแพทยอนรธ ภทรากาญจน อนกรรมการ
15. แพทยหญงสรภา ชางศรกลชย อนกรรมการและเลขานการ
138 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
รำยชอคณะอนกรรมกำรวจยและมำตรฐำนวชำชพ
วำระป พ.ศ. 2555 - 2557
1. นายแพทยชยรตน ฉายากล ประธาน
2. นายแพทยอ�านาจ ชยประเสรฐ อนกรรมการ
3. นายแพทยชลธป พงศสกล อนกรรมการ
4. นายแพทยอดม ไกรฤทธชย อนกรรมการ
5. นายแพทยชาครย กตยากร อนกรรมการ
(แพทยหญงสน ดษฐบรรจง)
6. แพทยหญงสรภา ชางศรกลชย อนกรรมการ
7. นายแพทยอนรธ ภทรากาญจน อนกรรมการ
8. แพทยหญงพรเพญ แสงถวลย อนกรรมการ
9. นายแพทยพสทธ กตเวทน อนกรรมการ
10. นายแพทยขจรศกด นพคณ อนกรรมการ
11. แพทยหญงวรวรรณ ชยลมปมนตร อนกรรมการ
12. แพทยหญงวภา ธนาชาตเวทย อนกรรมการ
13. นายแพทยภทรวน ภทรนธมา อนกรรมการ
14. แพทยหญงรตนา ชวนะสนทรพจน อนกรรมการและเลขานการ