1

คูมือยาความเสี่ยงสูง High Alert Drug

โรงพยาบาลบึงกาฬ

คณะกรรมการระบบยา โรงพยาบาลบึงกาฬ เมษายน 2553

2

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Amiodarone ชื่อการคา Cordarone ® รูปแบบยา ยาฉีดขนาด 150 mg/3 ml. บรรจุใน แอมพูล ดังรูป

Amiodarone 150 mg/3 ml.

ประเภทกลุมยา Antiarrythmic Drugs ขอบงใช ยารักษาหัวใจเตนผิดจังหวะกลุม 3 แตมีฤทธ์ิทางเภสัชวิทยาของท้ัง 4 กลุม

ขอบงใชในภาวะฉุกเฉิน 1. Shock-refractoryventricular fibrillation/flutter 2. Pulseless ventricular tachycardia 3. Hemodynamically stableatrial/ventriculararrhythmias

กลไกการออกฤทธิ ์ เปนยารักษาหัวใจเตนผิดจังหวะกลุม 3 โดยไปยับยั้งการกระตุนท่ี adrenergic , ไปเพ่ิมชวง action potential และ refractory period ในเนื้อเยื่อหัวใจ; ลดการนําสัญญาณ AV และ การ ทํางานของ sinus node

ขนาดยาที่ใช การใหยาเขาทางหลอดเลือด (IV): ในภาวะฉุกเฉิน • Ventriculararrhythmias: เริ่มใหยา 150 mg/3 ml. ( 1 amp.) ใน D5W 100 ml. ดวยอัตราเร็ว

1. Amiodarone injection

3

30 mg/นาที เปนเวลา 10 นาที , หลังจากนั้นให 1 mg/นาที เปนเวลา 6 hrs (หรือ 360mg ใน 6 ช่ัวโมง) และใหบริหารตออีก 0.5 mg/นาที จนครบ 24 ช่ัวโมง ในกรณียังมีความผิดปกติของการเตนของหัวใจอาจให bolus ไดอีก 150 mg • ขนาดสูงสุดเม่ือให IV ไมเกิน 2 g/day

อาการไมพึงประสงค

Ocular:Cornealmicrodeposits(95%), Dermatologic:Photosensitivity(25-75%), urticaria,rashGastrointestinal:Nausea,anorexia,constipation,elevationofliverfunctiontest(50%) ,Neurologic:Sleepdisturbances(28%),tremor(30%), Thyroid:ElevatedTSH,T3,T4(25%),

ขอควรระวังและขอหามใช

หามใชในผูปวยแพยานี ้

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat. D ไมแนะนําใหใชในหญิงตั้งครรภ เพราะอาจทําใหทารกเสียชีวิต หรืออาจนําไปสูภาวะไทรอยดผิดปกติโดยกําเนิด

ปฏิกิริยาระหวางยา

Digoxin:การใช amiodarone รวมกับ digoxin จะเพ่ิมระดับยา digoxin 2 เทา Warfarin:amiodarone เพ่ิมระดับยาของ warfarin ทําใหผลของยา warfarin เพ่ิมขึ้น Fentanyl: พบอาการ bradycardia, hypotension และ cardiac output ลดลง มีรายงาน complete heart block (อุบัติการณ ดังกลาวเกิดขึ้นรอยละ 66 ในผูท่ีใชรวม)

Monitoring EKG Pulmonary function Liver function Thyroid function เฝาระวังอาการท่ีไดรับยามากเกินไปประกอบไปดวย เหนื่อยเพลีย สับสน มึนงง heart rate ชา, ตาหรือผิวหนังมีสีเหลือง, ทองเสีย, abdominal pain and worsening irregular heartbeat.

การติดตามอาการพิษจากยา

รักษาอาการหัวใจเตนชาดวย beta adrenergic agonists เชน isoproterenol หรือเครื่องกระตุนหัวใจ รักษาอาการความดันในเลือดต่ําดวยยาท่ีมีฤทธ์ิกระตุนหัวใจ เชน dopamine, dobutamine หรือยาท่ีมีฤทธ์ิตอหลอดเลือด เชน norepinephrine

ระวังในเรื่องอัตราเร็วในการใหยาเปนสําคัญ!!

4

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Digoxin ชื่อการคา Lanoxin ® รูปแบบยาและความแรง ใน รพ.

ยาฉีดขนาด 0.25 mg/ ml. บรรจุในแอมพูลขนาด 2 ml. ยาเม็ดขนาด 0.25 mg. ดังรูป

Digoxin0.25 mg/ ml. Digoxin tablet 0.25 mg.

ประเภทกลุมยา Cardiogenic Drugs ขอบงใช 1. Congestive Heart Failure 2. Reduce ventricular rate กลไกการออกฤทธิ ์ ยับยั้ง sodium–potassium ATP ase หรือโซเดียมปมท่ี alpha subunit ของผนังเซลลกลามเนื้อ

หัวใจมีผลตอระบบพาราซิมพาเธติกท่ีเนื้อเยื่อเอเตรียม ทําใหการนําไฟฟาหัวใจสู ventricle ชาลงและ ทําใหการฟนตัวของ AV node นานขึ้น

ขนาดยาที่ใช - ขนาดยาท่ีใชท่ัวไปในผูใหญ : ท่ัวไป 0.125-0.5 mg วันละครั้ง และลดขนาดลงใน - ผูปวยสูงอาย ุ - ผูปวยไตทํางานบกพรอง - ผอมมาก - ขนาดยาท่ีใชท่ัวไปในเด็ก : ถาอาย ุ<10 ป ขนาดยาอยูระหวาง 5-15mcg/kg/day ถาอายุมากกวา 10 ป ขนาดยาจะอยูระหวาง 3-5mcg/kg/day

- ขนาดยาฉีดในผูใหญ: ขนาดยาเริ่มแรก 0.25-0.5 mg. และสามารถใหซํ้าไดทุก 4-6 ชม. ขนาดสําหรับ maintenance dose สําหรับผูใหญ 0.125-0.5 mg/day

2. Digoxin

5

ขนาดยาฉีดในเด็ก

ชวงอาย ุ ขนาดยาเร่ิมตน maintenance dose คลอดกอนกําหนด 15-25 mcg/kg 4-6mcg/kg คลอดตามกําหนด 20-30 mcg/kg 5-8mcg/kg

1 เดือน – 2 ป 30-50 mcg/kg 7.5-12mcg/kg 2 ป - 5 ป 25-35 mcg/kg 6-9 mcg/kg 5 ป - 10 ป 15-30 mcg/kg 4-8 mcg/kg

มากกวา 10 ป 8-12 mcg/kg 2-3 mcg/kg

อาการไมพึงประสงค

Digitalis Intoxication - หัวใจเตนชา หัวใจเตนผิดจังหวะ - คล่ืนไส อาเจียน - มองเห็นภาพเปนสีเหลืองหรือเขียว

ขอควรระวังและขอหามใช

ระวังการใชในผูปวยกลามเนื้อหัวใจตาย, โรคไตรุนแรง, ผูปวยท่ีมี K+ ต่ํา (ต่ํากวา 3.5 mEq/L)

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat. C ไมแนะนําใหใชยานี้ในหญิงตั้งครรภ

ปฏิกิริยาระหวางยา

- ยาท่ีเพ่ิมระดับยา ในเลือดไดแก carvedilol, quindine, verapamil, amidarone telmisartan - ยาท่ีลดระดับยา ไดแก salbutamol, rifampicin, sucralfate และ cholestyramine - ยาขับปสสาวะท่ีมีฤทธ์ิขับโปรตัสเซียมออกทางปสสาวะ อาจทําใหเกิดพิษของยาไดงายขึ้น จากระดับโปตัสเซียมในเลือดลดต่ําลง โดยยาจะไปกระตุนเซลลกลามเนื้อแทนท่ีจะออกฤทธ์ิท่ีปม ทําใหเกิดการเตนผิดจังหวะ บางครั้งรุนแรงหรอือันตราย ถึงกับเสียชีวิต

Monitoring - ควรมีการ monitor EKG ขณะฉีดยาและหลังฉีดยา 1 ช่ัวโมง - ใหบันทึก HR ทุก 15 นาที ติดตอกัน 2 ครั้ง ตอไปทุก 30 นาที ติดตอกัน 3 ครั้ง ตอไปทุก 1 ช่ัวโมง จนครบ 5 ช่ัวโมง ถาผิดปกติใหแจงแพทย - ใหซักถามและสังเกตอาการของภาวะ Digitalis Intoxication ทุกวัน เชน อาการคล่ืนไส อาเจียน มองเห็นแสงสีเขียวเหลือง - ควรตรวจระดับ K+ สัปดาหละครั้ง กรณีเปนผูปวยใน

การติดตามอาการพิษจากยา

อาการพิษจากยาเกินขนาด : เชนเดียวกับผลไมพึงประสงคท่ีพบบอย โดยอาการพิษแรกท่ีพบในเด็กหรอืทารก คือ หัวใจเตนผิดจังหวะ สวนผูใหญจะพบอาการผิดปกติของทางเดินอาหาร และหัวใจเตนชา การแกไขในกรณีท่ีไดรับยาเกินขนาด : หยุดยา, ให Potassium supplement, ติดตามคา EKG

ระวังในเรื่อง Digitalis Intoxication และ Drug interaction เปนสําคัญ!!

6

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Dopamine HCL ชื่อการคา Inopin® รูปแบบยาและความแรงใน รพ.

ยาฉีดขนาด 25 mg/ ml. บรรจุใน แอมพูลขนาด 10 ml. ดังรูป.

Dopamine HCL0.25 mg/ ml.

ประเภทกลุมยา Cardiogenic Drugs ขอบงใช Septic shock, heart failure ,เพ่ิม renal blood flow กลไกการออกฤทธิ ์ dopaminergic agonist, beta- and alpha receptor agonist โดยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ข้ึนกับขนาดยา

ท่ีใชการบริหารยาผูปวย ขนาดยาที่ใช ขนาดยาบริหารในเด็ก 1-20 mcg/kg/min ขนาดสูงสุด 50 mcg/kg/min

ขนาดยาบริหารในผูใหญ เริ่มดวย 1-5 mcg/kg/min ถึงขนาด 20 mcg/kg/min โดยเพ่ิมครั้งละ 1-4 mcg/kg/min ทุก 10-30 นาที จนไดการตอบสนองท่ีเหมาะสม

o ขนาดต่ํา 2-5 mcg/kg/min เพิ่ม renal blood flow o ขนาดกลาง 5-15g/kg/min เพิ่ม Cardiac output o ขนาดสูง >20 mcg/kg/min เพิ่ม total peripheral resistant, pulmonary

pressure ขนาดสูงสุด 50 mcg/kg/min อาการไมพึงประสงค

- หัวใจเตนเร็ว หัวใจเตนผิดจังหวะ - ความดันโลหิตสูง - ปลายมือ ปลายเทาเขียว - หากมีการรั่วออกนอกหลอดเลือด อาจทําใหเกิดเนื้อเยื่อตายได

ขอควรระวังและขอ - ระวังสับสนกับ DoBUtamine

3. Dopamine HCL injection

7

หามใช - กอนใหยา ควรแกไขภาวะ acidosis, hypercapnia, hypovolemia, hypoxia ของผูปวยกอน(ถามี) - ตองเฝาระวังหากใชรวมกับ Dilantin (Phenytoin) เพราะจะเกิดความดันต่ํา และหัวใจเตนชาลง ผูปวยอาจช็อคได

การใชยาในหญงิตั้งครรภ

Cat. C ไมแนะนําใหใชยานี้ในหญิงตั้งครรภ

ปฏิกิริยาระหวางยา ยาท่ีเพ่ิมระดับยา Dopamine : ยากลุม MAO inh. Alpha- and beta- adrenergic blocker Methyldopa phenytoin reserpine and TCAs ยาท่ีลดระดับยา : ยากลุม TCAs

Monitoring - บันทึก BP, HR ทุก 1 ช่ัวโมงขณะใหยา - หากพบวามี BP>160/90 mmHg หรือ HR > 120 ครั้ง/นาทีในผูใหญ และ BP > 120/80 mmHg หรือ HR > 180 ครั้ง/นาที ในเด็ก ใหแจงแพทยทันที - ตรวจสอบ infusion pump เสมอ อยางนอยทุก 1 ช่ัวโมง - ตรวจดูตําแหนง IV site ทุก 1 ช่ัวโมง ตลอดระยะเวลาท่ีมีการใหยา

ขอมูลสําคัญที ่ควรทราบ

- หลีกเล่ียงการผสมยากับ alkaline solution เชน KCL, NaHCO3 เนื่องจาก Dopamine จะinactivated ใน alkaline solution - เม่ือผสมใน D5W หรือ NSS สามารถเก็บไวท่ีอุณหภูมิหอง( 25 oC)ไดนาน 24 ชม. หามใชในกรณีท่ียาเปล่ียนสี - การระบุช่ือยาขนาดยา เชน Dopamine (1:1)

การติดตามอาการพิษจากยา

อาการท่ีไดรับยาเกินขนาด : Severe hypertension , Cardiac arrhythmias , Acute renal failure การแกไขกรณีท่ีไดรับยาเกินขนาด :

ถา Urine flow rate ลดลง /Diastolic blood pressure เพ่ิมขึ้น เกิด Tachycardia เพ่ิมขึ้น หรือเกิด Arrhythmias ใหลดอัตราเร็วของการใหยาหรือหยุดยาช่ัวคราว

ระวังในเรื่องอัตราสวนในการใหยาและตําแหนงในการใหยา เปนสําคัญ!!

8

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา DoBUtamine ชื่อการคา Dobutrex® รูปแบบยาและความแรงใน รพ.

Dobutamine Hydrochloride injection 250 mg/20 ml. (12.5 mg./ml.)

ประเภทกลุมยา Adrenergic agonist agent; Sympathomimetic Agent ขอบงใช ใชในระยะยะเวลาส้ันๆ ในผูปวย cardiac decompensation

หรืออาจใชในกรณี positive inotropic agent for use in myocardial dysfunction of sepsis กลไกการออกฤทธิ ์ กระตุน Beta-1 adrenergic receptors, causing increase contractility and heart rate, และมีผล

เล็กนอยตอ Beta-2 or alpha- receptors ขนาดยาที่ใช ♦ Neonate: 2 – 15 mcg/kg/min แลวคอยๆปรับขนาดยาขึ้นจนไดResponse ท่ีตองการ

♦ Children & Adult: 2.5 – 20 mcg/kg/min; maximum dose 40 mcg/kg/min ♦ สูตรท่ีใชคํานวนเพ่ือเตรียมสารละลายยา หยดเขาหลอดเลือดดํา 6 x weight (kg) x desired dose (mcg/kg/min) = mg of drug to be added to 100 mL of I.V. fluid I.V. infusion rate(mL/min)

อาการไมพึงประสงค

ectopic beat, คล่ืนไส อาเจียน, หัวใจเตน เร็ว, เจ็บอก, ใจส่ัน,หายใจลําบาก, ปวดศีรษะ, ความดันโลหิตต่ํา, หลอดเลือดหดตัว, หัวใจเตนชา, QRScomplexกวาง, มีของเสียคั่งในเลือด, เนื้อเยื่อตายเนื่องจากน้ํายารั่วซึมออกนอกหลอดเลือด

ขอควรระวังและขอหามใช

หามใชในผูท่ีแพยานี้ ; indiopathic hypertrophic subaortic stenosis(IHSS)

การใชยาในหญงิตั้งครรภ

Category B.

ปฏิกิริยาระหวางยา ทําใหเกิดการเพ่ิมฤทธ์ิ/พิษจากยา General anesthetics (eg, halothane or cyclopropane ) and

4. DoBUtamine HCL injection

9

usual doses of dobutamine have resulted in ventricular arrhythmias in animal. Bretyllium and may potentiate dopamine’s effect. Beta- blockers (non-selective ones) may increase hypertensive effect; avoid concurrent use. Guanethidine, MAO inhibitors, methyldopa, reserpine, and TCAs can increase the pressor response to sympathomimetics.

Monitoring - ดูแลการไหลของยาเขาหลอดเลือดดําเปนไปอยางดีระมัดระวังการรั่วซึมออก นอกหลอดเลื อดของยา - ตรวจวัดความดันโลหิต และชีพจร อยางนอย ทุก 15 นาที ในระยะ acute phase และกําลังปรับขนาดยาอาจตองใช intra-arterial monitoring - Blood pressure > 100 mmHg ใหหยุดการใชยาหรือลดขนาดลง - อัตราชีพจร > 100 ครั้ง/นาทีใหหยุดการใชยาหรือลดขนาดลง - มีภาวะใจสั่น เจ็บหนาอก , agitation, restlessใหติดตาม EKG

ขอมูลสําคัญที ่ควรทราบ

สารละลายท่ีสามารถผสมเขากันได: D5W, D5S/2, D5S, NSS, LR ♦ สารละลายของ Dobutamine อาจเกิดสีชมพู ซ่ึงจะเขมขึ้นเรื่อยๆ เม่ือเวลาผานไป แตไมมี ผลตอความแรงของยา หากใชในชวงเวลาท่ีระบุ ♦ หาม ผสมรวมกับ alkaline solutions (sodium bicarbonate), heparin, cefazolin, penicillin ♦ หาม ใหยาผาน I.V. line เดียวกับ heparin, hydrocortisone sodium succinate, cefazolin, penicilin

การติดตามอาการพิษจากยา

ระวังในเรื่องอัตราสวนในการใหยาและตําแหนงในการใหยา เปนสําคัญ!!

10

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Epinephrine ชื่อการคา Adrenaline injection รูปแบบยาและความแรงในรพ.

Adrenaline injection 1 mg/mL หรือ 1 mg/amp หรือ 1:1000 (1 mL)

ประเภทกลุมยา Sympathomimetics, Adrenergic agonist agent

ขอบงใช 1. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) 2. Anaphylaxis 3. Hypotension 4. Asthma attack

กลไกการออกฤทธิ ์ กระตุน alpha-1, beta-1 and beta-2 adrenergic receptors ใหผล relaxation smooth muscle of bronchial tree, stimulation and dilation of skeletal muscle vasculator

ขนาดยาที่ใช - Indication CPR ให 1 mg IV และใหซํ้าทุก 3-5 นาที จนกวาอาการจะดีขึ้น - Indication BP drop ให 0.5-4 mg/hr ทาง IV drip - Indication Anaphylaxis

ผูใหญ IV 0.1-0.25 mg ผูใหญ IM/SC 0.1-0.5 mg ทุก 15-20 นาที จนกวาอาการจะดีขึ้น เด็ก IV และ SC 0.01 mg/kg

- Indication Bronchospasm : 0.1 – 0.5 mg IM/SC ทุก 10-15 นาที จนถึง 4 ช่ัวโมง : 0.05 mg/kg/dose หรือ 0.25-0.5 ml dilute in 3 ml (Max. 5 mg/dose) พน

ทาง nebulizer

5. Epinephrine (Adrenaline) injection

11

ระวังในเรือ่ง Vital signs และตําแหนงในการใหยา เปนสําคัญ!!

รายละเอียด อาการไมพึงประสงค

- หัวใจเตนเร็ว, หัวใจเตนผิดจังหวะ - ความดันโลหิตสูง - ปลายมือ, ปลายเทาเขียว - หากมีการรั่วออกนอกหลอดเลือด อาจทําใหเกิดเนื้อเยื่อตายได

ขอควรระวังและหามใช

- หามใชในผูปวยท่ีมีความดันโลหิตสูง - ระมัดระวังการใชในผูปวยท่ีมีโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ, โรคของหลอดเลือดสวนปลาย (peripheral vascular disease)

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Category C.

ปฏิกิริยาระหวางยา Increased cardiac irritability if administered concurrently with halogenated inhalation anesthetic, beta-blocking agent, or alpha blocking agents. Decreased bronchodilation with beta-blockers. Decreases antihypertensive effect of methyldopa or guanethidine

Monitoring - ในกรณ ีCPR ใหบันทึก Vital signs ( Heart rate, BP) ทันที เม่ือผูปวยเริ่มมีชีพจร - ในกรณ ีAnaphylaxis ใหบันทึก Vital signs ( Heart rate, BP) ทุก 10 นาที จนครบ 30 นาที - ในกรณ ีHypotension ท่ีมีการใหยาแบบ IV drip ใหบันทึก Vital signs ( Heart rate, BP) ทุก 1 ช่ัวโมง ตลอดระยะเวลาท่ีมีการใหยา - หากพบวามี BP>160/90 mmHg หรือ HR >120 ครั้ง/นาทีในผูใหญ และ BP > 120/80 mmHg หรือ HR > 180 ครั้ง/นาที ในเด็ก ใหแจงแพทยทันที - ตรวจดูตําแหนง IV site ทุก 1 ช่ัวโมง ตลอดระยะเวลาท่ีมีการใหยา

การติดตามอาการพิษจากยา

Antidote คือ Phentolamine แตเนื่องจากยานี้ไมมีในประเทศไทย ในกรณีท่ีเกิด extravasation ระหวางใหยาและเกิด blanching (การซีดของเนื้อเยื่อบริเวณท่ียารั่วออกนอกเสนเลือด) การแกไขทําไดโดยใช Topical nitrate ทาบริเวณท่ีเกิดการรั่วของยา และสามารถใช infusion terbutaline รวมดวย

12

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Heparin ชื่อการคา Heparin LEO รูปแบบยาและความแรงในรพ.

Heparin LEO injection 5,000 iu./1 ml.

ประเภทกลุมยา Anticoagulant ขอบงใช ใชรักษา และปองกัน thromboembolic disorders

- รักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันในระยะเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome: ACS) - รักษาโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Ischemic Stroke) - รักษาโรคกอนเลือดอุดตันในหลอดเลือดดําที่ขา (deep vein thrombosis: DVT) - รักษาโรคกอนเลือดอุดตันที่ปอด (Pulmonary Embolism:PE)

กลไกการออกฤทธิ ์ มีผลตอขบวนการแข็งตัวของเลือดหลายทาง heparin ปริมาณเพียงเล็กนอยรวมกับ

antithrombin III (Heparin cofactor) สามารถปองกันการเกิด hypercoagulable state โดยการยับยั้ง activated Factor X ปองกันการเปล่ียน prothrombin เปน thrombin ซ่ึงเปนหลักการให heparin ขนาดยาต่ําในกรณีปองกัน สําหรับกรณีท่ีเกิด hypercoagulable state ขนาดยาท่ีมากขึ้น รวมกับ antithrombin III สามารถยับยั้งขบวนการแข็งตัวของเลือด โดยการยับยั้งฤทธ์ิของ thrombin และ clotting intermediates ท่ีเกิดขึ้น ดงันั้นการปองกันการเปล่ียน fribrinogen เปน fibrin จึงเปนหลักการใหยาขนาดสูงกรณีใชรักษา นอกจากนี้ heparin ยังปองกันการเกิด stable fibrin clot โดยการไปยับยั้งฤทธ์ิของ fibrin stabilizing factor

ขนาดยาที่ใช

ขนาดยาในเด็ก: - Intermittent IV เริ่มตนดวยขนาด 50-100 units/kg ตอจากนั้นให 50-100 units ทุก 4 ชั่วโมง - IV infusion เริ่มตนดวยขนาด 50 units/kg ตอจากนั้นให 15-25 units/kg/hr ;เพ่ิมขนาด

6. Heparin Injection.

13

ขนาดยาที่ใช(ตอ)

ครั้งละ 2-4 units/kg/hr ทุก 6-8 ชั่วโมงตามจําเปน ขนาดยาในผูใหญ : - สําหรับ prophylaxis (low dose heparin): subQ: 5000 units ทุก 8-12 hrs. - Intermittent IV เริ่มตนดวยขนาด 10000 units ตอจากนั้นให 50-70 units/kg (5000-10000 units) ทุก 4-6 ชัว่โมง - IV infusion เริ่มตนดวยขนาด 50 units/kg ตอจากนั้นให 15-25 units/kg/hr โดยใหแบบ

continuous infusion เพ่ิมขนาดครั้งละ 5 units/kg/hr ทุก 4 ชั่วโมง * สามารถให heparin IV bolus 75-100 units/kg (5,000 – 10,000 units/hr) ตามดวย 12-

20 units/kg/hr หยดเขาทางหลอดเลือดดํา ปรับคา aPTT = 1.5-2.5 เทาของคาปกติ * เตรียมสารละลาย heparin 10,000 units ใหเจือจางดวยสารละลาย NSS, D5W 100 ml

(100 units/ml) units/hr ml/hr units/hr ml/hr units/hr ml/hr units/hr ml/hr units/hr

400 4 800 8 1,200 12 1,600 16 2,000500 5 900 9 1,300 13 1,700 17 2,100600 6 1,000 10 1,400 14 1,800 18 2,200700 7 1,100 11 1,500 15 1,900 19 2,300

- Acute myocardial infarction, Acute coronary syndrome 60-70 unit/kg IV bolus (maximum 5000 unit) then 12-15 unit/kg/hr (maximum 1,000 unit/hr) - Central venous catheter maintenance 100 unit/ml 3-5 ml เติมในอุปกรณ โดยใหปลอยทิ้ง heparin ที่แชไวเดิมกอน - Deep vein thrombosis 80 unit/kg IV bolus then 18 unit/kg/hr - Full dose anticoagulant for adult

SC; 10,000-20,000 unit as initial dose followed by 8,000-20,000 unit q 8-12 hr Intermittent IV; 10,000 unit as initial dose followed by 5,000-10,000 unit q 4-6 hr. IV infusion ; 20,000-40,000 unit/day

- Full dose anticoagulant for children Intermittent IV; 50 unit/kg as initial dose followed by 100 unit/kg q 4 hr IV infusion ; 50 unit/kg as initial dose followed by 20000 unit/m2/24 hr

- Low dose prophylaxis SC 5,000 unit 2 hr before surgery and q 8-12 hr there after for 7 days or until Patient is fully ambulatory

14

- Surgery heart and vessels adult: 300-400 unit/kg - Blood transfusion add 400-600 unit/100ml of whole blood - Clearing intermittent infusion set 10-100 u/ml - Lab sample add 70-150 u/10-20 ml of whloe blood

อาการไมพึงประสงค

- ภาวะเลือดออก (hemorrhage) - เกล็ดเลือดตํ่า พบได 0 – 30 % - กระดูกพรุน - ทองผูก - อาเจียนเปนเลือด - ปสสาวะเปนเลือด

ขอควรระวังและหามใช

- มีประวัติแพยา Heparin หรือสวนประกอบอื่นที่อยูในยา ไมควรใหในผูปวยที่มีภาวะเสี่ยงตอการมีเลือดออก ผูปวยที่มีเกล็ดเลือดตํ่า มีแผลในกระเพาะอาหาร ผูปวยโรคหลอดเลือดสมอง

- หามใชยาโดยวิธี IM เนื่องจากจะทําใหระคายเคือง ปวด บริเวณที่ฉีด - อาการของการไดยาเกินขนาด คือ ภาวะเลือดออก โดย ยาตานพิษ คือ Protamine sulfate 1 mg ตอ heparin 100 unit และหยุดการใชยา heparin ถามี Progressive immune thrombocytopenia เกิดขึ้น

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat. C

ปฏิกิริยาระหวางยา การใหรวมกับ NSAID เพ่ิมความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออก ยาอื่น ๆ เชน Dextrans, Streptokinase, Penicillin ขนาดสูง Cephalosporin, Contrast media (สารทึบแสงที่ใชในการ X-ray) asparaginase, Epoperstenol อาจเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกได มีรายงานวา Glyeceryl Trinitrate ลดการทํางานของ Heparin

Monitoring - ควรตรวจ infusion pump สมํ่าเสมอ อยางนอยทุก 2 ชั่วโมง - การใชรวมกับยาตานเกร็ดเลือด และยาละลายลิ่มเลือดควรติดตาม activated partial thromboplastin time(APTT) เพ่ือปองกันความเสี่ยงตอภาวะเลือดออกได - ตรวจ aPTT กอนใหยา หลังใหยา 6 ชั่วโมง และทุก 24 ชั่วโมง ระหวางที่ใหยาอยู - หากมีการปรับเปลี่ยนขนาดยา ควรตรวจ aPTT ซ้ําหลังปรับขนาดยา 6 ชั่วโมง - ตรวจ CBC กอนใหยา หากใหยาเกิน 7 วัน ควรตรวจซ้ํา - ระหวางที่ใชยานี้อยู ควรระมัดระวังเรื่องเลือดออกงายและการเกิดบาดแผลของผูปวย เชน

15

การใส NG-tube, การดูดเสมหะ การเจาะเลือดบอยๆ เปนตน

การติดตามอาการพิษจากยา

อาการพิษจากยาเกินขนาด : เลือดกําเดาออกเล็กนอย พบเซลลเม็ดเลือดแดงในปสสาวะเปนบางครั้ง อาการที่แสดง

ถึงการไดรับยาเกินขนาด คือ อาการช้ํา ภาวะเกร็ดเลือดนอย โรคกระดุกพรุนผมรวงชั่วคราว เม่ือใชยาเปนเวลานาน การแกไขกรณีไดรับยาเกินขนาด :

หยุดยา, ให FFP, ให IV Protamine sulfate injection 1mg ตอ100 units ของ heparin ในการ neutralize ฤทธิ์ anticoagulant ของ heparin โดยผสม protamine sulfate 10 mg/ml slow IV injection ใน 1 –3 นาที สูงสุดไมเกินครั้งละ 50 mg และสามารถซ้ําไดทุก 10 นาที (แตละมิลลิกรัมของ protamine sulfate จะทําลายฤทธิ์ของ heparin ประมาณ 100 ยูนิต)

ระวังในเรื่องภาวะเลือดออก และตรวจ infusion ทุก 2 ชม. เปนสําคัญ!!

16

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Magnesium sulfate ชื่อการคา MAXFIFTY รูปแบบยาและความแรงในรพ.

ยาฉีดขนาด 1 g/ 2 ml. บรรจุใน แอมพูลขนาด 2 ml. ดังรูป

Magnesium sulfate1 g/ 2 ml.

1 gram Magnesium sulfate = 98 mg (elemental Mg) = 4.06 mmol = 8.12 mEqelemental Magnesium

ประเภทกลุมยา Electrolyte ขอบงใช pre-eclampsia ,eclampsia ,hypomagnesemia,หัวใจเตนผิดจังหวะแบบ Torsades de Pointes กลไกการออกฤทธิ ์ เปน Electrolyte ท่ีจําเปนในเซลล (intracellular cation ท่ีมีมากสุดเปนอันดับสองรองจาก

K+) magnesium decrease acetylcholine in motor nerv terminals and act on myocardium by slowing rate of S-A node impulse formation and prolonging conduction time

ขนาดยาที่ใช

Severity Serum Mg Conc.(mg/dL) I.V Mg Replacement dose Mild to moderate 1.0-1.5 8-32 meqMg(1-4 MgSO4), up to 1.0 meq/kg

7. Magnesium sulfate 50% injection

17

ขนาดยาที่ใช(ตอ)

Severe < 1 .032-64 meqMg (4-gMgSO4), up to 1.5 meq/kg ใหลดขนาดยาลง 50% ในผูปวยไตบกพรอง - ขนาดยา < 6 g of magnesium sulfate ให infused นานอยางนอย 8-12 ช่ัวโมง - ขนาดยา ≥6 g of magnesium sulfate ให infused นานอยางนอย 24 ช่ัวโมง - ขนาดยาสูงสุด 1 g/ช่ัวโมง in asymptomatic patients with hypomagnesemia และขนาดยาโดยรวมไมควรเกิน 12 g/12 ช่ัวโมง up to 4 g over 4-5 min. in severe symptomatic hypomagnesemia

อาการไมพึงประสงค

- อาการแสดงเม่ือระดับ Magnesium สูงเกินไป ไดแก คล่ืนไสอาเจียน หนาแดง เหง่ือออก กระหายน้ํา ทองเสีย ความดันโลหิตต่ํา กดการทํางานของระบบกลามเนื้อ (neuromuscular blockade) กลามเนื้อออนแรง อัมพาต กดระบบประสาทสวนกลาง มึนงง สับสน งวงหลับ กดการหายใจ กดการทํางานของหัวใจ เกิด heart block ได

ขอควรระวังและหามใช

หามใชในผูปวย heart block, serious renal impairment, myocardial damage, hepatitis, addison’s disease การผสมกับยาอ่ืนตกตะกอน :phosphate , alkaline carbonate หรือ bicarbonate

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat.B

สามารถใชยานี้ในหญิงตั้งครรภ ปฏิกิริยาระหวางยา - Monitoring - กรณ ีPre-eclampsia, eclampsia หรือการใหยาขนาดสูงกวา 1 gm/hr ใหวัด HR และ RR

ทุก 15 นาที2 ครั้ง ตอไปทุก 1 ช่ัวโมง กรณีอ่ืนๆใหวัดทุก 4 ช่ัวโมง ถาพบความผิดปกติใหแจงแพทย - RR ควรมากกวา 14 ครั้ง/นาที - ในผูใหญถาชีพจรต่ํากวา 60 ครั้ง/นาที ใหแจงแพทย - Urine output ควรมากกวา 100 mL/ 4 hr (หรือไมต่ํากวาวันละ 600 mL) - ตรวจ Deep tendon reflex โดยด ูknee jerk reflex ทุก 4 ช่ัวโมง ถา negative ใหทํา bicep jerk reflex ถา negative ใหแพทยพิจารณาหยุดยา - ตรวจสอบ infusion pump เสมอ อยางนอยทุก 1 ช่ัวโมง - ไดแก หัวใจเตนชา, หนาแดง, ปวดศีรษะ, คลื่นไส, อาเจียน, ไมมีแรง, หายใจสั้น เหง่ือออก, ความดันเลือดตํ่า, อาการไมรูสึก (stupor), กดการตอบสนอง (depressed reflexes), อุณหภูมิตํ่า

การติดตามอาการพิษจากยา

อาการพิษจากยาเกินขนาด : อาการของภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูง จะเกิดเม่ือมีความเขมขนของแมกนีเซียมในซีรั่มเกิน 4 mEq/L มักเกิดเม่ือใชยาในรูปยาฉีด โดยมีอาการหนาแดง กระหายน้ํา เหง่ือออก ความดันเลือดต่ํา รีเฟล็กซเสีย กลามเนื้อเปนอัมพาต ตัวเย็น ระบบไหลเวียนเลือดลมเหลว กดการ

18

ทํางานของหัวใจและระบบประสาทสวนกลาง การแกไขในกรณีท่ีไดรับยาเกินขนาด : ชวยการหายใจ, ให 10% Calcium gluconate 10 มล. เขาทางหลอดเลือดดําชาๆ (ไมเร็วกวา 5-10 นาที) เม่ือผูปวยหายใจชากวา 10 ครั้ง/นาที, ใหยาขับปสสาวะ เชน furosemide ชวยขับถายยาออกทางปสสาวะ รวมกับการให 0.9% NSS ในขนาด 250 มล./ชม. หยดเขาทางหลอดเลือดดํา

ระวังในเรื่องอาการแสดงเมื่อระดับ Magnesium สูงเกินไป เปนสําคัญ!!

19

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Misoprostal ชื่อการคา Cytotec®

รูปแบบยาและความแรงในรพ.

200 mcg./tablet

ประเภทกลุมยา prostaglandin analogue ขอบงใช 1.รักษาแผลของลําไสเล็กสวนตน และของกระเพาะอาหารรวมท้ังท่ีเกิดเนื่องจากการใชยา

ดานการอักเสบท่ีมิใชสเตีย 2 กระตุนการคลอด หรือทําแทง (เปนขอบงใชท่ีไมไดขึ้นทะเบียน)

กลไกการออกฤทธิ ์ 1. ยับยั้งการกระตุนขั้นพ้ืนฐาน และการหล่ังของกรดในตอนกลางคืน และโดยการลดจํานวนการหล่ังของน้ํายอยในกระเพาะอาหาร, การออกฤทธ์ิของเอนไซมยอยโปรตีนของน้ํายอยในกระเพาะอาหาร และเพ่ิมของการหล่ังไบคารบอเนทและเมือก 2 กระตุนการบีบตัวของมดลูก

ขนาดยาที่ใช - การรักษาแผลลําไสเล็กสวนตน แผลในกระเพาะอาหาร ใหรับประทานวันละ 800 mcg. เปนเวลา 8 สัปดาห - การปองกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร เนื่องจากการใชยาตานการอักเสบท่ีมิใชสเตียรอยด ใหรับประทานครั้งละ 200 mcg. วันละ 4 ครั้ง พรอมยาสเตียรอยด - สําหรับกระตุนการคลอด หรือทําแทง ใหสอดชองคลอด 25 mcg. (1/4 tablet) ทุก 3-6 ชม.

อาการไมพึงประสงค

- ทองเสีย ปวดทอง (พบมากกวา 10%) - ปวดศรีษะ คล่ืนไส เจ็บหนาอก (พบนอยกวา 1%)

ขอควรระวังและหามใช

- หามใชในหญิงตัง้ครรภเนื่องจากเปนสาเหตุในการแทงบุตรได - การใชรวมกับยาลดกระท่ีมีสวนประกอบของ Mg อาจเพ่ิมอาการทองเสียได - หามใชในผูท่ีแพยานี้หรือยากลุม prostaglandin analogue

การใชยาในหญิง หามใชยานี้ในหญิงตั้งครรภยกเวนเพ่ือการทําแทง

8. Misoprostal tablet

20

ตั้งครรภ ปฏิกิริยาระหวางยา Phenylbutazone Monitoring - การติดตามอาการพิษจากยา

-

21

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Norepinephrine ชื่อการคา Levophed รูปแบบยาและความแรงในรพ.

Levophed injection 1 mg/ml (4 ml) ประเภทกลุมยา Alpha/beta agonist; sympathomimetics agent , Adrenergic agonist agent ขอบงใช ใชรักษาภาวะชอค หลังจากใหสารน้ําเพียงพอแลว กลไกการออกฤทธิ ์ กระตุน beta1-adrenergic receptor และ alpha-adrenergic receptor ชวยเพ่ิมการบีบตัวอัตรา

การเตนของหัวใจ และเพ่ิมความดันเลือด โดยใหผลทาง vasoconstriction ( alpha effect) มากกวา chonotropic and inotropic effects ( beta effects)

ขนาดยาที่ใช - การใหแบบ continuous IV infusion เด็ก ขนาดเริ่มตน : 0.05 – 0.1 mcg/kg/min เพ่ิมขนาดจนไดผลท่ีตองการ

(maximum dose 1 – 2 mcg/kg/min ) ผูใหญ ขนาดเริ่มตน : 0.5 – 1.0 mcg/min เพ่ิมขนาดจนไดผลท่ีตองการ

ขนาดยาโดยท่ัวไปอยูในชวง 8 – 30 mcg/min - Hypotension, shock and cardiopulmonary resuscitation

เด็ก ขนาดเริ่มตน : 0.1 mcg/kg/min แลวคอยๆเพ่ิมอัตราการหยดยาไดถึง 2 mcg/kg/min

ผูใหญ ขนาดเริ่มตน : 8 – 12 mcg/min - Upper GI Hemorrhage

9. Noradrenaline injection

22

8 mg ใน NSS 250 ml ทาง intraperitoneal หรือ 8 mg ใน NSS ทาง nasogastric tube ทุกช่ัวโมง เปนเวลา 6–8 ช่ัวโมง จากนั้นใหทุก 2 ช่ัวโมง เปนเวลา 4–6 ช่ัวโมง

- อัตราการใหยาคํานวณจากสูตร Rate (ml/hour) = dose (mcg/kg/min) x weight (kg) x 60 min

concentration (mcg/ml)

อาการไมพึงประสงค

- หัวใจเตนชา หัวใจเตนผิดจังหวะ - ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง - กระวนกระวาย หายใจลําบาก - หากมีการรั่วออกนอกหลอดเลือด อาจทําใหเกิดเนื้อเยื่อตายได

ขอควรระวังและหามใช

- ในกรณีท่ีผูปวยไดเสียเลือดไปมาก และแรงดันโลหิตต่ําลง ไมควรใหยา Levophed ทันทียกเวนในรายท่ีฉุกเฉินเพ่ือใหเลือดไปเล้ียงสมอง และหัวใจไดดีขึ้นกอน จนกวาจะไดเลือด หรอืสารน้ําเขาไปทดแทนจนเพียงพอแลวเทานั้น - ไมควรให Levophed กับผูปวยซ่ึงกําลังไดรับยาสลบ cyclopropane และ halothane - ควรระวังการใหLevophed กับผูปวยซ่ึงกําลังไดรับยากลุม monoamine oxidase inhibitor หรือ triptyline หรือ inipramine

การใชยาในหญิงตัง้ครรภ

Category C ไมแนะนําใหใชยานี้ในหญิงตั้งครรภ

ปฏิกิริยาระหวางยา ยาท่ีเพ่ิมระดับยา norepinephrine : ยากลุม MAO inh. Ergot-alkaloids, Methyldopa and reserpine ยาท่ีลดระดับยา : ยากลุม alpha blocker

Monitoring - ในกรณ ีAnaphylaxis ใหบันทึก Vital signs ( Heart rate, BP) ทุก 10 นาที จนครบ 30 นาที - ในกรณ ีHypotension ท่ีมีการใหยาแบบ IV drip ใหบันทึก Vital signs ( Heart rate, BP) ทุก 1 ช่ัวโมง ตลอดระยะเวลาท่ีมีการใหยา - หากพบวามี BP>160/90 mmHg หรือ HR >120 ครั้ง/นาทีในผูใหญ และ BP > 120/80 mmHg หรือ HR > 180 ครั้ง/นาที ในเด็ก ใหแจงแพทยทันที - ตรวจดูตําแหนง IV site ทุก 1 ช่ัวโมง ตลอดระยะเวลาท่ีมีการใหยา

23

การติดตามอาการพิษจากยา

- หากพบวามี BP>160/90 mmHg หรือ HR > 120 ครั้ง/นาทีในผูใหญ และ BP > 120/80mmHg หรือ HR > 180 ครั้ง/นาที ในเด็ก ใหพิจารณาหยุดยาหรือปรับลดขนาดยาลง - หากพบรอยแดง บวม รอยคลํ้าตามเสนเลือด บริเวณ IV site ใหเปล่ียนตําแหนงในการใหยาใหม

เพิ่มเติม ใหบริหารยาโดยผาน infusion เทานั้น ทางหลอดเลือดดําขนาดใหญเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด extravasation สารน้ําที่ใชได : D5W,D5S หาม ใช NSS เด่ียวๆ

เก็บยาใหพนแสง, ความคงตัวหลังผสม : 24 ชั่วโมง

หามใหในสาย I.V.เดียวกันกับเลือด และพลาสมา หรือ สารละลายที่เปนดาง เชน Sodium bicarbonate

หามใชสารละลายที่ขุนหรือ เปลี่ยนส ี

การคํานวณการเตรียมสารละลายจากสูตร mg of drug tobe added to = 6 x weight (kg) x desired dose (mcg/kg/min) 100 ml of I.V. fluid I.V infussion rate (ml/hour)

ระวังในเรื่อง Vital signs และตําแหนงในการใหยา เปนสําคัญ!!

24

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Phenytoin ชื่อการคา Ditoin รูปแบบยาและความแรงในรพ.

ยาฉีดขนาด 250 mg/5 ml บรรจุใน vial ดังรูป

Phenytoin 250 mg/5 ml

ประเภทกลุมยา Anticonvulsant ขอบงใช ควบคุมอาการชักแบบเกร็ง-กระตุกท้ังตัว ( Grand-mal ) ชักแบบ complex partial

(psychomotor และ temporal lobe ) ใชปองกันและรักษาอาการชักท่ีเกิดขึ้นระหวางหรือหลังการผาตัดระบบประสาท

กลไกการออกฤทธิ ์ - Phenytoin ออกฤทธ์ิท่ี motor cortex เพ่ือยับยั้ง Seizure activity โดยการเพ่ิม sodium efflux จาก neuron (เช่ือวามีฤทธ์ิในการคงระดับ Seizure threshold และจํากัดการแพรขยายของ Seizure activity)

ขนาดยาที่ใช - ขนาดยาในผูปวยขึ้นกับการตอบสนองของระดับยาในเลือด ซ่ึงระดับยาในเลือดท่ีใหผลในการรักษา 10 – 20 mcg/ ml และจะเลือกใช IV form กรณีท่ีผูปวยไมสามารถรับประทานยาไดและกรณีเรงดวนเทานั้น Status epilepticus : - Adult : ขนาดยาเริ่มตน ( Loading dose ) โดยฉีดแบบ slow IV 15 – 25 mg/ kg แลวตามดวยขนาดการรักษา ( Maintenance dose ) slow IV 100 mg ทุก 6 – 8 ชม. หรือ 5 – 6 mg/ kg/ day โดยแบงใหวันละ 3 ครั้ง - Infant &Children : ขนาดยาเริ่มตน 15 – 20 mg/ kg อัตราเร็วการใหยาไมเกนิ 1 – 3 mg/ kg/

10. Phenytoin injection

25

min สวน Maintenance dose เริ่มดวย 5 mg/ kg/ day แบงใหวันละ 2 ครั้ง จากนั้น ใหตามอายุ ดังนี ้

อาย ุ ขนาดยา 6 เดือน – 3 ป 8 – 10 mg/ kg/ day

4 – 6 ป 7.5 – 9 mg/ kg/ day 7 – 9 ป 7 – 8 mg/ kg/ day

10 – 16 ป 6 – 7 mg/ kg/ day Anticonvulsant : ขนาดยาในผูปวยท้ังเด็กและผูใหญใหขนาดยาเริ่มตน 15 – 20 mg/ kg Neurosurgery prophylaxis : Slow IV 100 – 200 mg ทุก 4 ชม. ระหวางผาตัดและหลังผาตัด

อาการไมพึงประสงค

- คล่ืนไส อาเจียน ทองผูก เดินโซโซ พูดไมชัด ออนแรง มีนงง สับสน ปวดหัว กระวนกระวาย และนอนไมหลับ (พบบอย พอประมาณ) - เหงือกหลวม บวม (พบบอย ในผูปวยอายุนอย) - Hirsutism (พบนอย มักเกิดในผูปวยหญิง) - โรค rickets และ osteomalacia, Polyarthropathy, มีไข, ตับอักเสบ, lymphadenopathy และ Hyperglycaemia - โรคทางเลือดอ่ืนๆ ซ่ึงสามารถรักษาไดดวยการใหยา folic acid - อาการแพท่ีผิวหนัง (มักพบในเด็ก) - ในการฉีด IV ทําใหเกิด phlebitis, กด cardiac conduction และกอใหเกิด Ventricular fibillation ได การฉีดยาเร็วก็จะทําใหเกิด Hypotension และกดระบบประสาทสวนกลาง

ขอควรระวังและหามใช

ใช NSS เปนสารละลายในการผสม : หลีกเล่ียงการใหรวมสายกับยาอ่ืนยา - phenytoin ฉีดทาง IV ควรใหอยางชา ๆและไมควรฉีดยาในผูปวยท่ีมีอาการ Bradycardia, heart block, Stokes-Adams Syndrome และใหยาดวยความระวังในผูปวย ความดันต่ําและผูปวยมี severe myocardial insufficiency - Phenytoin สงผลใหความเขมขนของ protein-bound iodine ลดลง จึงรบกวนตอผลการตรวจ thyroid function และทําใหคาของ dexamethasone และ metyrapone test ต่ํากวาปกต ิ

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat. D ไมแนะนําใหใชยานี้ในหญิงมีครรภ เอาจะทําใหเกิดความผิดปกติในทารก

ปฏิกิริยาระหวางยา - Phenytoin จับกับ plasma protein ทําใหเกิดการแขงขันกับยาอ่ืนในการจับกับ protein โดยยาท่ีมีผลเพ่ิม free Phenytoin คือ ยาท่ีมีการจับ protein ไดสูง และยาท่ีมีผลตอ lipid concentration ไดแก Aspirin และ salicylates, diazoxide, phenylbutazone, sulphinpyrazone,

26

sulphonamides, tolbutamide, valproic acid, clofibrate และ heparin - ยาท่ียับยั้ง phenytoin metabolism และทําใหเกิดพิษของ Phenytoin ไดแก antibiotics, anticonvulsants อ่ืนๆ , cimetidine, anticoatulants, disufiram, INH, phenothiazine, phenylbutazone, sulphinpyrazone และ valproic acid - ยาท่ีเพ่ิม phenytoin metabolism ไดแก Carbamazepine - Phenytoin เปน potent enzyme induce มีผลตอ zntibiotics (โดยเฉพาะ Doxycycline), anticoagulants, corticosteroids, quinidine และ sex homones - Benzodiazepine และ Phenobabitone เปล่ียนแปลงความเขมขนของ Phenytoin ได แตไมรู effect แนชัด - ยาท่ีมี epileptogenic potential ไดแก Tricyclic antidepressants หรือ - phenothiazines จะลดฤทธ์ิของ phenytoin ยาท่ีมี hypotensive effect จะเพ่ิมอันตรายของการใช phenytoin ฉีด IV ไดแก lignocaine, propranolol

Monitoring - BP, - HR, กลามเนื้อกระตุก เดินเซ พูดตะกุกตะกักและอาการหลับใน การติดตามอาการพิษจากยา

-

คําเตือน การหยุดยาอยางทันทีในผูปวยโรคลมชักอาจทําใหเกิดภาวะการชักไมหยุด (status epilepticus) หากแพทยมีความเห็นวาตองลดขนาดยา หยุดใชยา หรือแทนดวยยาตานโรคลมชักตัวอ่ืน ควรคอยๆ หยุดยาอยางคอยเปนคอยไป ในกรณีท่ีผูปวยแพยา ควรใชยาท่ีมีโครงสรางอ่ืนแทน

ระวังในเรื่องอัตราในการใหยาและสารละลายที่ใชผสมเปนสําคัญ!!

27

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Ferric hydroxide in complex with sucrose equivalent to elemental iron. ชื่อการคา Encifer ® รูปแบบยาและความแรงใน รพ.

Ferric hydroxide equivalent to element iron 100 mg./5 ml.

Ferric hydroxide equivalent to element iron 100 mg./5 ml.

ประเภทกลุมยา Elemental Iron ขอบงใช 1. ใชรักษาโลหิตจางสําหรับผูปวยโรคไตเรื้อรังท่ีตองฟอกเลือดท่ีไดรับอิริโทรพอยทิน

2. ใชรักษาโลหิตจางสําหรับผูปวยโรคไตเรื้อรังท่ีตองฟอกเลือดผานเยื่อบุชองทองท่ีไดรับอิริโทรพอยทิน

3. ใชในคนไขท่ีมีภาวะโลหิตจางเนื่องจากการขาดธาตุเหล็กท่ีตองชดเชยธาตุเหล็กอยางรวดเร็ว เชน คนไขท่ีมีภาวะไมสามารถดูดซึมธาตุเหล็กจากอาหารหรือยารับประทาน, ในภาวะท่ีรางกายเสียเลือดมาก, ภาวะโลหิตจางในระหวางตั้งครรภและหลังคลอด

กลไกการออกฤทธิ ์ ขนาดยาที่ใช -กรณีผูปวยโรคไตเรื้อรังท่ีตองฟอกเลือด: ใหในขนาด 100 mg.(5 ml.) สัปดาหละ 1-3 ครั้ง

- กรณีผูปวยไตเรื้อรังท่ีตองฟอกเลือดผานเยื่อบุชองทอง : ใหในขนาด 300 mg. จํานวน 2 ครั้ง ในชวงเวลามากกวา 1.5 ช่ัวโมง ในวันท่ี 14 จากนั้นใหยาขนาด 400 mg. จํานวน 1 ครั้ง ในชวงเวลานานกวา 2.5 ช่ัวโมง อีก 14 วันถัดมา

อาการไมพึง - ความดันตํ่า เจ็บหนาอก ความดันสูง ปริมาตรของเลือดเพิ่มมากข้ึนอยางผิดปกติ CHF เปนตะคริว เจ็บตามกลามเนื้อและกระดูก ทองรวง คลื่นไส อาเจียน เจ็บบริเวณทอง เอนไซมในตับเพิ่มข้ึน ระคายเคือง

11. Iron sucrose dextran injection

28

ประสงค ตามผิวหนัง คัน เกิดความผิดปกติบริเวณท่ีฉีดยา เวียนศรีษะ หายใจถี่ ปอดบวม ไอ ปวดศรีษะ มีไข เหนื่อยออน ไมสบายตัว

ขอควรระวังและหามใช

- หยุดใหไอรอนแกผูปวยในกรณีท่ีพบวามีปริมาณไอรอนมากเกินกวาท่ีกําหนด คาการอ่ิมตัวของทรายสเฟอริน จะเพ่ิมขึ้นอยางรวดเร็วหลังจากใหไอรอนซูโครสทางกระแสเลือด ดังนั้นคาไอรอนซีรั่มควรท่ีจะเพ่ิมขึ้นภายใน 48 ช่ัวโมงหลังจากไดรับยา - ความดันต่ํา : พบอาการความดันต่ําในผูปวยโรคไตเรื้อรังเม่ือไดรับไอรอนทางกระแสเลือด การเกิดความดันต่ําหลังจากไดรับไอรอนซูโครสอาจจะเกี่ยวของกับอัตราการไดรับยาและขนาดโดยรวมของยาท่ีไดรับ ผูปวยท่ีใชไอรอนซูโครสควรปฏิบัติตามคําแนะนํา - หามใชไอรอนซูโครสในผูปวยท่ีแพไอรอนหรือแมแตสวนประกอบท่ีไมแอคทีฟของไอรอนซูโครส - หามใชในผูปวยท่ีปวยดวยโรคขาดเลือดท่ีไมไดเกิดจากการขาดไอรอน

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat.B ยังไมมีการศึกษาและการควบคุมอยางเพียงพอในสตรีมีครรภเนื่องจากวาการศึกษาเกี่ยวกับการสืบพันธุในสัตวทดลองยังไมสามารถใชในการคาดคะเนถึงการตอบสนองตอการทํางานของมนุษยไดเสมอไป

ปฏิกิริยาระหวางยา ไมควรใชไอรอนซูโครสรวมกับรวมกับไอรอนไอรอนท่ีใชสําหรับรับประทานเนื่องจากจะทําใหการดูดซึมของไอรอนท่ีไดรับจากการรับประทานลดลง

Monitoring Hemoglobin, hematocrit, reticulocyte count, serum iron, serum ferritin การติดตามอาการพิษจากยา

อาการท่ีเกี่ยวของกับการไดรับยาเกินขนาดหรือไดรับไอรอนซูโครสดวยวิธีการฉีดเพื่อใหแพรกระจายเขาสูกระแสเลือด (infusion) อยางรวดเร็วกอใหเกิด ความดันตํ่า หายใจถี่ ปวดศรีษะ อาเจียน คลื่นไส เวียนศรีษะ ปวดตามขอ ชา ปวดทอง และปวดตามกลามเนื้อ บวมน้ํา ระบบหลอดเลือดไปเลี้ยงหัวใจลมเหลว แตอาการสวนใหญสามารถรักษาไดดวยการฉีดเขากระแสเลือดดวยไฮโดรคอรติโซน และ/หรือยาแกแพ ควรฉีดแบบท่ีใหสารคอยๆ กระจายเขาสูกระแสเลือด หรือใหฉีดในอัตราท่ีชาซึ่งอาจบรรเทาอาการเจ็บปวดได

ระวังในเรื่องความดันต่ํา หายใจถี่ ปวดศรีษะ อาเจียน คล่ืนไส เปนสําคัญ!!

29

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Potassium chloride ชื่อการคา Potassium chloride รูปแบบยาและความแรงในรพ.

ยาฉีดขนาด 2 mEq/ ml. บรรจุใน แอมพูลขนาด 20 ml.

KCL 40 mEq/20 ml.

ประเภทกลุมยา Electrolyte ขอบงใช ภาวะ Hypokalemia ท่ีไมสามารถให K+ ทดแทนโดยการกินไดหรือ ในกรณีท่ี K+ ในเลือด

ลดลงอยางรวดเร็ว ต่ํากวา 2.5 mEq/L และมีความเส่ียงสูงจากการเตนของหัวใจอยางผิดปกต ิ(cardiacarrhythmia)

กลไกการออกฤทธิ ์ เปน Electrolyte ท่ีจําเปนในเซลล (เปนประจุบวกท่ีอยูใน cell รอยละ 98 ของ K+ ท้ังหมดในรางกาย) สําหรับใชในการนําของกระแสประสาทท่ีหัวใจ สมอง และกลามเนื้อ และสมดุลกรดเบส

ขนาดยาที่ใช

(ใหเจือจางใน D5W และ NSS)

Severity Serum Potassium

Concentration (meq/L) I.V. potassium Replacement Dose (meq)

Mild to moderate Severe

2.5-3.4 < 2.5

20-40 40-80

11. KCL Inj 20 mL ( K+ 2 mEq/mL)

30

ขนาดยาที่ใช(ตอ)

- Peripheral IV line อัตราเร็วไมเกิน 10 mEq/hr ความเขมขนไมเกิน 40 mEq/L - Central line อัตราเร็วไมเกิน 20 mEq/hr ความเขมขนไมเกิน 80 mEq/L หรือไมเกิน 200 mEq/L เฉพาะผูปวยใน ICU ท่ีมีการวัด EKG ตลอดเวลา

อาการไมพึงประสงค

- อาการผูปวยท่ีมี K+ สูง คล่ืนไส ใจส่ัน หัวใจเตนชา กลามเนื้อออนแรง อึดอัด แนนหนาอก ชาตามปลายมือปลายเทา - หากมีการรั่วออกนอกหลอดเลือด อาจทําใหเกิดเนื้อเยื่อตายได

ขอควรระวังและหามใช

- ควรใหยาทางหยดเขาหลอดเลือดดําเทานั้น หาม IV push และตองเจือจางสารละลายกอนใหยาเทานั้น!! - ระมัดระวังในการใชกับผูปวยท่ีมีภาวะไตวายหรือมีปสสาวะออกนอย - กรณีท่ีให K2HPO4 เพ่ือแกไขภาวะ Hypophosphatemia ตองระมัดระวังปริมาณ K+ ท่ีจะเพ่ิมขึ้นไปพรอมกันดวย

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat.A สามารถใชยานี้ในหญิงตั้งครรภ

ปฏิกิริยาระหวางยา K-sparing diuretics Monitoring - ถาใหในอัตราเร็ว 10-20 mEq/hr ตองวัด HR , BP อยางนอย ทุก 1 ช่ัวโมง พรอมติดตาม

EKG - ถาให 40-60 mEq/L ในอัตราเร็ว 8-12 ช่ัวโมง ใหวัด HR และ BP ทุก 4-6 ช่ัวโมง - หากพบวาผูปวย BP ไมอยูระหวาง 160/110 และ 90/60 mmHg หรือ HR ไมอยูระหวาง 60-100 ครั้ง/นาที ใหรีบรายงานแพทย - มีการตรวจติดตามคา K+ เปนระยะ ตามความรุนแรงของผูปวย - ซักถามและติดตามอาการของ K+ สูง ไดแก คล่ืนไส ใจส่ัน หัวใจเตนชา กลามเนื้อออนแรง อึดอัด แนนหนาอก ชาตามปลายมือปลายเทาทุกวัน ในชวงท่ีผูปวยไดรับ K+ • ตรวจสอบ infusion pump เสมอ อยางนอย ทุก 4 ช่ัวโมง

การติดตามอาการพิษจากยา

- หากพบวาผูปวยมีอาการของ K+ สูง ไดแก คล่ืนไส ใจส่ัน หัวใจเตนชา กลามเนื้อออนแรง อึดอัด แนนหนาอก ชาตามปลายมือปลายเทา หรือ HR และ BP ไมอยูในเกณฑขางตน ใหหยุดการให K+ ไวกอนและใหตรวจวัดระดับ K+ ในเลือดทันที - หากพบวาผูปวยมีคา K+ สูงมากกวา 5 mEq/L ใหหยุดการให K+ ทันที ทําการตรวจคล่ืนไฟฟาหัวใจ เพ่ือดูวามีลักษณะท่ีเขาไดกับภาวะ hyperkalemia เชนพบลักษณะของ T wave สูง (tall peak T) หรือไมหากพบวา EKG มีลักษณะผิดปกต ิใหติด monitor EKG - พิจารณาใหการรักษาภาวะ hyperkalemia ตามอาการและความรุนแรง โดยพิจารณารักษาดังนี้

31

- การรักษาที่ออกฤทธิท์ันท ีภายใน 1-3 นาที คือการให 10% calcium gluconate 10 ml IV pushชาๆ เพ่ือไปตานฤทธ์ิของ K+ ท่ีเยื่อหุมเซลล ระหวางการฉีด 10% calcium gluconate ควรมีการmonitor EKG ดวยทุกครั้ง ในกรณีท่ีผูปวยมีอาการรุนแรง เชนมีหัวใจเตนผิดจังหวะ พิจารณาให 10% calcium gluconate ซํ้าไดอีก - การรักษาที่ออกฤทธิเ์ร็วปานกลาง ภายในเวลา 10-30 นาที โดยทําให potassium ในเลือดถูกดึงเขาเซลล คือการให 50% glucose 40-50 ml+ regular insulin (RI) 5-10 unit IV push การรักษาดวยวิธีนี้ใหมีการติดตามระดับ Capillary blood glucose รวมดวย - การรักษาที่ออกฤทธิช์า เปนการรักษาเพ่ือเรงการขับถาย K+ ออกจากรางกาย โดยใชยาท่ีมีคุณสมบัติเปน Cation exchange resin ไดแก kayexalate หรือ kalimate 30-60 g สวนเก็บทางทวารหนัก ซ่ึงจะออกฤทธ์ิภายในเวลา 30 นาที หรือหากใหรับประทาน จะออกฤทธ์ิภายใน 2 ช่ัวโมงโดย kayexalate นั้นจะตองละลายใน sorbitol ทุกครั้ง - ในกรณีที่ผูปวยมีการทํางานของไตบกพรองหรือไมสามารถแกไขภาวะ hyperkalemia ไดดวยวิธีดังกลาวขางตน ใหปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญโรคไต พิจารณาทําการลางไต (dialysis) ตรวจติดตามคา K+ เปนระยะทุก 4-6 ช่ัวโมงภายหลังไดรับการรักษา หากพบรอยแดง บวม รอยคลํ้าตามเสนเลือด บริเวณ IV site ใหเปล่ียนตําแหนงในการใหยาใหม

ระวังในเรื่องอัตราเร็วในการใหยา การเจือจางและอาการเมื่อ K+เปนสําคัญ!! หาม!! IV PUSH

32

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Oxytocin ชื่อการคา syntocinon® รูปแบบยาและความแรงใน รพ.

Oxytocin injection 10 unit/ ml

ประเภทกลุมยา Oxytocic agent ขอบงใช ใชในการปองกันและรักษาการตกเลือดหลังคลอด ท่ีเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไมดี กลไกการออกฤทธิ ์ ขนาดยาที่ใช - ใหหยดยาเขาทางหลอดเลือดดํา (IV infusion) โดยใชยา oxytocin 1 ml (10 units) ใน

สารละลาย 1,000 ml ของ 0.9% NSS, D5 NSS, D5 NSS/2, Lactated Ringer’s - กระตุนการคลอด: ใหสารละลาย oxytocin หยดเขาหลอดเลือดดําอยางชาๆ ในอัตราเริ่มแรก 0.5-2 mU/min (0.05-0.2 ml) คอยๆเพ่ิมขนาดยา 1-2 mU ทุก 15-30 นาที จนกระท่ังไดรูปแบบการบีบตัวของมดลูกเหมือนการคลอดปกติ ควรมีการตรวจวัดอัตราการเตนของหัวใจของทารกในครรภ และการบีบตัวของมดลูกอยางสมํ่าเสมอ - การตกเลือดหลังคลอด: ให oxytocin 10 ยูนิต IM หลังคลอด หรือให 10-40 units เจือจางในสารละลายน้ําเกลือ 1,000 ml หยดเขาทางหลอดเลือดดํา

อาการไมพึงประสงค

- เจ็บหนาอก หรือ หายใจลําบาก - Confusion - difficulty passing urine, sudden weight gain

12. Oxytocin injection

33

- excessive or continuing vaginal bleeding - fast or irregular heartbeat (palpitations) - seizures (convulsions) - severe or continuing headaches - skin rash or itching (hives) - unusual swelling

ขอควรระวังและหามใช

-Significant cephalopelvic disproportion; unfavorable fetal positions or presentations which are undeliverable without conversion prior to delivery (transverse lies); i.e., in obstetrical emergencies where the benefit-to-risk ratio for either the fetus or the mother favors surgical intervention; in cases of fetal distress where delivery is not imminent; prolonged use in uterine inertia or severe toxemia; hypertonic uterine patterns; patients with hypersensitivity to the drug; induction or augmentation of labor in those cases where vaginal delivery is contraindicated, such as cord presentation or prolapse, total placental previa, and vasa previa.

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

หามใชยานี้ในระหวางตั้งครรภ

ปฏิกิริยาระหวางยา - dobutamine, dopamine, norepinephrine, pseudoephedrine Monitoring - ตรวจโพรงมดลูก เพ่ือท่ีจะคนหาภาวะรกคางหรือการฉีกขาดของมดลูก

- ตรวจปากมดลูกและชองคลอด - Blood pressure, Respiratory rate, Heart rate - หยุดใหยาเม่ือ Uterine contraction interval 2 นาที หัวใจเตนผิดจังหวะ BP ≤ 90/60 mmH, Fetal Distress

การติดตามอาการพิษจากยา

- กลามเนื้อมดลูกมีการตึงตัวมากเกินไป มีการหดเกร็ง tetanic contraction หรือมีการฉีกขาดของมดลูก อาการ water intoxication ท่ีรุนแรง และอาการชัก - การแกไขในกรณีท่ีไดรับยาเกินขนาด : หยุดยาและใหยาขับปสสาวะ

34

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Streptokinase ชื่อการคา Streptase® รูปแบบยาและความแรงใน รพ.

ยาฉีดขนาด 1.5 mu./vial ดังรูป

Streptokinase 1.5 mu./vial

ประเภทกลุมยา Thrombolytics agents (plasminogen activator complex) ขอบงใช - รักษาโรคกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (MI)

- โรคหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน (Stroke) กลไกการออกฤทธิ ์ ขนาดยาที่ใช ขนาดยา :(Adults)

- Myocardialinfarction: IVinfusion:1,500,000IU เจอืจางจนไดสารละลาย 45 ml. แลวใหโดยใชเวลามากกวา 1 ช่ัวโมง - Pulmonaryembolism,Deepveinthrombosis,Arterial embolism Loading dose: 2,50,000IUและใชเวลาในการใหมากกวา 30 นาที Maintenancedose:100,000IU/ช่ัวโมง เปนเวลา 24–72ช่ัวโมง

* บริหารยาเขาหลอดเลือดดํา หรือหลอดเลือดแดง ไมฉีดเขากลามเนื้อ!! * ควรหยดยาอยางชาๆ เพ่ือปองกันภาวะความดันโลหิตต่ํา หัวใจเตนเร็วหรือชาผิดปกติ (ในบางรายอาจช็อกได) ปองกันโดยใหยากลุมสเตียรอยด เชน Hydrocortisone 300 mg กอนใหยา 10 นาที)

13. Streptokinase injection

35

อาการไมพึงประสงค

> 10%; ความดันต่ํา การอักเสบบริเวณท่ีฉีด 1-10%; ไข มีผ่ืน คล่ืนไส อาเจียน เลือดออกในทางเดินอาหาร ปวดกลามเนื้อ <1%; anaphylaxis

ขอควรระวังและหามใช

- Intracranial hemorrhage - Subarachnoidhemorrhage - Recent intracranial surgery -Serious head trauma - Uncontrolled HTN (>185/100 mmHg) -Active internal bleeding - Intracranial neoplasm - Aneurism

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat. C ไมแนะนําใหใชยานี้ในหญิงตั้งครรภ

ปฏิกิริยาระหวางยา Increase effect : Warfarin , Heparin, drug with affect platelet Decrease effect : Antifibrinolytic agent

Monitoring - กอนใชยาควรวัดคา BP , PT , aPTT , platelet count , hematocrit , signs of bleeding - ติดตามการเกิดภาวะเลือดออกอยางใกลชิดทุก 15 นาทีใน 1 ช.ม.แรกท่ีใหยา หากเกิดอาการ เชน ไอเปนเลือด เลือดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลือด หรือมีจ้ําเลือดตามผิวหนัง ใหหยุดยา ใหเลือดแกผูปวย

การติดตามอาการพิษจากยา

หากเกิดอาการ เชนไอเปนเลือด เลือดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลือด หรือมีจ้ําเลอืดตามผิวหนัง ใหหยุดยา และอาจพิจารณาให Whole blood หรือ Pack Red cell

ระวังในเรื่องการบริหารยา( หลีกเล่ียงการให IM ) ความดันต่ําจากการใหยา(แกโดยให Hydrocortisone ) และภาวะเลือดออกเปนสําคัญ!!

36

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา 3% Sodium chloride ชื่อการคา 3% Sodium chloride รูปแบบยาและความแรงในโรงพยาบาล

สารละลายบรรจุในถุงน้ําเกลือขนาด 500 ml. ดังรูป

3% Sodium chloride 500 ml.

ประเภทกลุมยา Electrolyte supplement sodium salt (Hypertonic Solution) ขอบงใช ใชรักษาผูปวยท่ีมีภาวะโซเดียม หรือคลอไรดในรางกายต่ําอยางรุนแรง กลไกการออกฤทธิ ์ - ขนาดยาที่ใช Children :

- Hypertonic solution (>0.9%) should only be used for the initial treatment acute serious symptomatic hyponatremia; maintenance: 3-4 mEq/kg/day; maximum 100-150 mEq/kg/day; dosage varies widely depending on clinical condition Adult : - Correct acute, serious hyponatremia: mEq sodium = [desired sodium (mEq/L) –actual sodium (mEq/L)] x [0.6 x wt (kg)] for acute correction use 125 mEq/L as the desired serum sodium; acutely correct serum sodium in 5 mEq/L/dose increments; more gradual correction in increments of 10 mEq/L/day is indicated in the asymptomatic patient(1)

14. Sodium chloride 3% injection

37

- ใหทาง Central line Maximum Rate 1 mEq/kg/hour อาการไมพึงประสงค - ระบบหัวใจ ทําให เกิด Congestive Condition

- ระบบต อมไร ท อ ได แก การเกิด Extravasation, Hypervolemia, Hypernatremia, Dilution of serum electrolyte, Overhydration, Hypokalemia - ระบบทางเดินหายใจ ได แก ปอดบวม

ขอควรระวังและหามใช

- ควรระมัดระวังการใชในผูปวยโรคหัวใจลมเหลว ไตบกพรอง ตับแข็ง ความดันโลหิตสูง บวมน้ําจากภาวะโซเดียมเกิน และ - ไมควรใชโซเดียมคลอไรดชนิด bacteriostatic sodium chloride ในเด็กแรกเกิดเนื่องจากมีสาร benzyl alcohol เปนสารกันเสียซ่ึงสัมพันธกับการเกิดพิษ

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

-

ปฏิกิริยาระหวางยา -ระดับ Lithium ในเลือดลดลง Monitoring - การใช ยาเกินขนาดและพิษของยา จะมีอาการคล่ืนไส อาเจียน ท องเสีย ปวดเกร็งช องท

องเนื่องจาก Ca+ลดลง K+ลดลง Na+ สูงขึ้น แก ไขโดยการให ยาขับป สสาวะ - Serum sodium level 135-145 mEq/L, K, Cl, Bicarb level, I/O,น้ําหนักตัว

การติดตามอาการพิษจากยา

-

ระวังในเรื่องการบริหารยา( ใหทาง central line ) และพิษของยา เปนสําคัญ!!

38

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Sulprostone ชื่อการคา Nalador® รูปแบบยาและความแรงใน รพ.

Sulprostone 500 mcg.

ประเภทกลุมยา เปนอนุพันธสังเคราะหของสาร Prostaglandin E2 ขอบงใช 1. ชักนําใหเกิดการส้ินสุดการตั้งครรภ ในสภาวะท่ีมีสภาพหรือการชักนําใหเกิดการส้ินสุด

ของการตั้งครรภในกรณีท่ีมีทารกตายในครรภ 2. การรักษาการตกเลือด เนื่องจากมดลูกไมหดตัวหลังการคลอดบุตร

กลไกการออกฤทธิ ์ Sulprostone, a synthetic derivative of dinoprostone (prostaglandin E2), is a selective agonist for EP3 receptors.

ขนาดยาที่ใช 1. Cervical dilatation in the 1st trimester ใหหยดเขาหลอดเลือดดํา 500 mcg เปนเวลา 3-6 ช่ัวโมง 2. Termination of pregnancy in the 2nd Trimester ใหหยดเขาหลอดเลือดดํา 100 mcg/hr นานกวา 10 ช่ัวโมง ขนาดยาสูงสุดตอวันไมเกิน 1.5 mg. 3. Postpartum bleeding ใหหยดเขาหลอดเลือดดํา ในขนาดเริ่มตน 100 mcg/ชม. อาจเพ่ิมขนาดไดถึง 500 mcg/ชม. เพ่ือควบคุมภาวะเลือดออก แลวจึงลดลงใหเหลือขนาด 100 mcg/ชม. ขนาดยาสูงสุดตอวันไมเกิน 1.5 mg.

อาการไมพึงประสงค

Bronchoconstriction, nausea, vomiting, diarrhoea, abdominal pain, back pain, rash, flushing,shivering, headache, dizziness, hypotension, hypertension, hypersensitivity reactions, convulsions, EEG changes, local tissue irritation, erythema, pyrexia, raised

15. Sulprostone injection

39

WBC. Potentially Fatal: Sudden CV collapse, uterine rupture

ขอควรระวังและหามใช

- ติดเช้ือท่ีอุงเชิงกรานหรือมือประวัติการอักเสบท่ีอุงเชิงกราน - ผุปวยโรค หัวใจ โรคปอด โรคตับ โรคไต -ผุปวยท่ีสูปบุหรี่หรือมีประวัติการสูบบุหรี่ภายใน 2 ป

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

หามใชยานี้ในระหวางตั้งครรภ

ปฏิกิริยาระหวางยา Concurrent use potentiates effect of oxytocin. Monitoring การติดตามอาการพิษจากยา

-

40

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Terbutaline sulfate ชื่อการคา Bricanyl ® รูปแบบยาและความแรงในรพ.

Terbutaline sulfate.

ประเภทกลุมยา Beta2-adrenergic agonist.; bronchodilator; sympathomimetic agent; tocolytic agent

ขอบงใช 1. ชะลอภาวะคลอดกอนกําหนด 2.

กลไกการออกฤทธิ ์ ลดความถี่การหดตัวของมดลูกจาก Beta2-adrenergic agonist

ขนาดยาที่ใช 1. acute therapy: การใหใน acute therapy คอนขางไดผล (effective) โดยสามารถชะลอการคลอดไดภายใน 24 – 48 ช่ัวโมง(1,6) - ใหทาง IV infusion 2.5 – 10 mcg/min และสามารถคอยๆ เพิ่มขนาดทุก 10 – 20 นาที โดยขนาดยาสูงสุดท่ีสามารถใหไดคือ 17.5 – 30 mcg/min แตตองใหดวยความระมัดระวัง ระยะเวลาของการใหอยางนอย 12 ช่ัวโมง(2) - ใหทาง IV infusion 2 mcg/min โดยขนาดยาสูงสุดท่ีสามารถใหไดคือ 80 mcg/min(1,6) - ใหทาง SC 0.25 mg ทุก 20 นาที(1,3,6) 2. maintenance therapy: การใหแบบ maintenance therapy ไมคอยไดผลเทาท่ีควร (not effective)(6) - รูปแบบยารับประทาน (oral) 2.5 – 5 mg ทุก 4 – 6 ช่ัวโมง(6) - ใหทาง IV pump 0.05 ml/hr(6) การปรับขนาดยาในผูปวยไตบกพรอง: Clcr 10 – 50 ml/minute: บริหารยาในขนาด 50% ของขนาดยาปกติ(2,3) Clcr < 10 ml/minute: หลีกเลี่ยงการใชยานี้(2,3)

16. Terbutaline injection

41

อาการไมพึงประสงค 1. อาการขางเคียงสําคัญตอหญิงต้ังครรภ ไดแก Jitteriness, anxiety, nausea, restlessness, vomiting, rash, cardiac arrhythmias, chest pain, myocardial ischemia, palpitation, hypotension, tachycardia, pulmonary edema, paralytic ileus, hypokalemia, hyperglycemia, acidosis 2. อาการขางเคียงสําคัญตอทารกในครรภและเด็กแรกเกิด ไดแก Fetal tachycardia, hypotension, ileus, hyperinsulinemia, hypoglycemia, hyperbillirubinemia, hypocalcemia; may cause hydrops fetalis

ขอควรระวังและหามใช

- Hypersensitivity to terbutaline or any component of the formulation - Cardiac arrhythmia ท่ีสัมพันธกับ tachycardia - Tachycardia ท่ีมีสาเหตุมาจาก digitalis intoxication

- Cardiovascular disease - Convulsive disorder - Diabetes mellitus - Hypertension - Hyperthyroidism - Hypokalemia

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat.B สามารถใชยานี้ได

ปฏิกิริยาระหวางยา ยาท่ีเพิ่มฤทธิ์ของ terbutaline: MAO inhibitors, tricyclic antidepressants ยาท่ีลดฤทธิ์ของ terbutaline: Beta-blockers

Monitoring - Serum potassium - Blood glucose หลังจากใหยาไปแลว 7 วัน เพราะวาหญิงต้ังครรภท่ีได terbutaline แบบ long-term therapy อาจเกิด glucose intolerance ได - Vital sign: heart rate, blood pressure, respiratory rate - Signs and symptoms of pulmonary edema

การติดตามอาการพิษจากยา

ถาไดรับในขนาดท่ีสูงเกินไปอาจทําใหเกิดอาการ ไดแก Tachycardia, tremor, hypertension, angina และ seizures สําหรับภาวะ hypokalemia อาจเกิดข้ึนไดเชนกัน สวนอาการ cardiac arrest และ de ใหหยุดยาและใหการรักษาตามอาการหรือให supportive therapies สําหรับการใช Beta-adrenergic blocking agents ควรใชดวยความระมัดระวังและอาจพิจารณาใหในรายท่ีอาการรุนแรง

42

หัวขอ รายละเอียด ชื่อสามัญทางยา Warfarin ชื่อการคา Maforan รูปแบบยาและความแรงในรพ.

ยาเม็ดขนาด 3 มก. และ 5 มก. ดังรูป

Warfarin 5 mg. Warfarin 3 mg.

ประเภทกลุมยา Anticoagulant

ขอบงใช หัวใจเตนผิดจังหวะ (atrialfibrillation), ล้ินหัวใจผิดปกต ิ(valvularheart disease) •การใสล้ินหัวใจเทียม (mechanical heart valve), โรคหลอดเลือดสมอง •Deep vein thrombosis & pulmonary embolism ( วัดผลการรักษาไดจากคา INR : โดยท่ัวไปอยูท่ี 2-3)

กลไกการออกฤทธิ ์ - ยับยั้งการสราง Vitamin K dependent clotting factors - Clotting factors: factors II, VII , IX , X

ขนาดยาที่ใช ขนาดยาเริ่มตน: ผูปวยท่ัวไป :3-5 mg วันละครั้ง •กรณีพิเศษ - อาจใหสูงกวาในผูปวยมังสวิรัต ิน้ําหนักตัวมาก - อาจใหนอยกวาในกรณ ี ผูปวยสูงอาย,ุ ผอมมาก, มีปฏิกิริยาระหวางยา

อาการไมพึงประสงค เลือดออกงาย เลือดออกท่ีตางๆเชน ในปาก ใตผิวหนัง เลือดกําเดา ปสสาวะเปนเลือด ถายอุจจาระเปนสีดํา

ขอควรระวังและหามใช

- ไมควรใชในผูปวยท่ีมีปญหาเลือดออกงาย - ระวังการใชในผูสูงอายุเปนพิเศษเพราะเสนเลือดเปราะผิวหนังบาง - หลีกเล่ียงการบริหารยาแบบ IM ในผูปวยท่ีใชยานี ้

การใชยาในหญิงตั้งครรภ

Cat.X หามใชยานี้ในหญิงตั้งครรภ

17. Warfarin tablet

43

ปฏิกิริยาระหวางยา ♦ Aspirin (major, established) ♦ Celecoxib (major, probable) ♦ Clopidogrel (major, probable) ♦ Enoxaparin (major, theoretical) ♦ Fluorouracil (moderate, established)

Monitoring ตรวจวัด INR เม่ือมีการเปล่ียนขนาดยา หรือเม่ือจําเปนตองใชยาอ่ืนท่ีมีปฏิกิริยากับ Warfarin และตรวจทุกครั้งท่ีนัด คา INR ปกติ เทากับ 2-3 • สังเกตอาการ bleeding ไดแก จ้ําเลือด เลือดออกท่ีตางๆเชน ในปาก ใตผิวหนัง เลือดกําเดา ปสสาวะเปนเลือด ถายอุจจาระเปนสีดํา • สังเกตอาการ clotting ไดแก ขาบวม ชา ปวดเม่ือย ไมมีแรง ตาพรา

การติดตามอาการพิษจากยา

การแกไขสถานการณท่ีคา INR สูง หรือมีภาวะเลือดออกจากยา Warfarin นั้นใช Vitamin K1 (phytonadione) เปน antidote ของยา Warfarin Vitamin K 1 การใหยามีเพียงใหทางการรับประทานกับฉีดเขาหลอดเลือดดํา ไมฉีดเขากลามเนื้อ เพราะวาการฉีดเขากลามเนื้อในขณะท่ีผูปวยมี INR สูง อาจทําใหเกิดเลือดออก ในกลามเนื้อ สวนการฉีดเขาผิวหนังอาจทําใหยาถูกดูดซึมไมดี หากผูปวยอยูในภาวะเสียเลือดมาก เนื่องจากการไหลเวียนของโลหิตในขณะนั้นไมดี เนื่องจาก วิตามิน เค 1 ตองใชเวลาหลายช่ัวโมง

INR การแกไข 3 < INR <5 หยุดยาใน dose ถัดไป และเม่ือ INR อยูในชวงเปาหมายของ

การรักษา เริ่มใหยาในขนาดที่ตํ่ากวาเดิม INR 5-9 หยุดยา 1-2 dose และเม่ือ INR อยูในชวงเปาหมายของการ

รักษา เริ่มใหยาดวยขนาดยาที่ตํ่ากวาเดิม หากผูปวยมีความเสี่ยงตอภาวะเลือดออก สามารถใหวิตามิน เค 1 รับประทานในขนาด 1-2.5 มิลลิกรัม

INR > 9 หยุดยาชั่วคราวให Vitamin K 1 ประมาณ 3-5 มิลลิกรัม วัดระดับ INR ภายใน 24 ชั่วโมง หาก INR ยังสูงอยูอาจให Vitamin K 1 ซ้ําอีกครั้งหนึ่ง

INR > 20 มีภาวะเลือดออกท่ี

มีนัยสําคัญทางคลินิก

ให Vitamin K 1 โดยการฉีดเขาหลอดเลือดดําชาๆ อาจใช fresh frozen plasma หากจําเปน และอาจใหวิตามินเค 1 อีกครั้งภายใน 12 ชั่วโมง หากจําเปน

การเตรียมยา :

- Double check ช่ือผูปวย ชนิดและขนาดยา - ใหรับประทานวันละครั้งกอนนอน หรือตอนเย็น

- หยิบยาจากกลองเก็บ โดยอานฉลากซํ้า 3 ครั้ง หากคํานวณปริมาณยา ควรมีผูตรวจสอบ และตรวจสอบ 2 ครั้ง

44

วิธีบริหารยา : warfarin sodium ชนิดรับประทาน ไมควรรับประทานพรอมอาหาร และควรรับประทานในเวลาเดียวกัน

ในแตละวัน โดยรับประทานวันละครั้ง การจายยา :

- ใหความรูกับผูปวย โดยเภสัชกรควรอธิบายใหผูปวยทราบ ถึงเหตุผล ความจําเปน และความสําคัญของการใชยา เพ่ือใหเกิดความรวมมือในการใชยา และควรบอกขอมูล เหลานี้ ดังนี ้- อธิบายวิธีการรับประทานยา, ตรวจสอบผูปวยวาเขาใจในขนาดยาและวิธีรับประทาน ยา warfarin นี้ จะไดผลดีเม่ือผูปวยกินยาตามแพทยส่ังอยางตอเนื่อง การขาดยาอาจทําใหเกิดอันตรายไดเนื่องจากผลการรักษาลดลง ในขณะท่ีการกินยาสูงเกินกวาขนาดท่ีแพทยส่ัง จะทําใหเกดิเลือดออกได - การปฏิบัติตัวเม่ือลืมรับประทานยา

- หามเพ่ิมขนาดยาท่ีรับประทานเปน 2 เทา โดยเด็ดขาด - กรณีลืมรับประทานยาท่ียังไมถึง 12 ช่ัวโมง ใหรีบ รับประทานยาทันทีท่ีนึกได ในขนาดเดิม - กรณีลืมรับประทานยา และ เลย 12 ช่ัวโมงไปแลว ใหขามยาในม้ือนัน้ไปเลย แลวรับประทานยาม้ือตอไปในขนาดเดิม

- การปฏิบัติตัวท่ีเหมาะสม เชน ถาไปพบแพทย หรือทันตแพทยดวยปญหาอ่ืน ตองบอกใหแพทยทราบวาทานกําลัง รับประทานยากันเลือดแข็งอยู โดยเฉพาะในกรณีท่ีจะตองทําการผาตัด ถอนฟน หรือตองรับประทานยาอยางอ่ืนเพ่ิม และ ควรปรึกษาเภสัชกรกอนการใชยาอ่ืนๆ กรณีท่ีตองการรับประทานรวมกับ warfarin ยาบางชนิดอาจเกิดปฏิกิริยากับ ยา warfarin มีผลใหระดับยา warfarin หรือยาอ่ืนท่ีใชรวมกันมีการเปล่ียนแปลงระดับยาในกระแสเลือดได - การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารเทาๆเดิม และลักษณะอาหารเหมือนๆเดิม โดยเฉพาะอาหารท่ีมี วิตามินเคสูง เชน ผักใบเขียว ยา ผลิตภัณฑอาหารเสริมรวมถึงสมุนไพรหลายชนิดมีผลรบกวนการรักษาของยา warfarin ได ดังนั้นจึงควรปรึกษาแพทยหรือเภสัชกรทุกครั้งกอนใชผลิตภัณฑเหลานี ้- การสังเกตอาการไมพึงประสงคจากยา เชน มีไข หรืออาการเจ็บปวย รวมถึง คล่ืนไสอาเจียน ทองเสีย ติดเช้ือ เจ็บคอ ปวด บวม รูสึกไมสบาย มีเลือดออกคอนขางนาน จากการถูกมีดบาด มีเลือดออกผิดปกติจากการเคี้ยวหมากฝรั่งหรือแปรงฟน มีประจําเดือนเพ่ิมมากขึ้น หรือเกิดเลือดออกในชองคลอด มีปสสาวะสีแดงหรือดํา มีอุจจาระสีแดงหรือดํา มีการฟกชํ้าโดยไมทราบสาเหตุ ปสสาวะลดลง นิ้วเทา หรือสนเทามีสีน้ําเงินมวง มีรอยชํ้าตามผิวหนังไดงาย หากพบวาตนมีอาการเหลานี้ใหรีบมาพบแพทยทันที - หากเกิดมีบาดแผล และเลือดหยุดไหลชา วิธีการแกไขคือ การกดทับท่ีบริเวณแผลซ่ึงจะชวยใหเลือดไหลนอยลง หากมี อาการรุนแรงควรมาพบแพทย - ยานี้มีผลเสียตอทารกในครรภ ดังนั้นผูใชยานี้ท่ีเปนหญิงวัยเจริญพันธุ จึงตองมีการคุมกําเนิดท่ีดีในขณะท่ีใชยานี้ ในกรณีท่ีตองการมีบุตรจะตองปรึกษาแพทย เพ่ือเปล่ียนไปใชยาชนิดอ่ืนแทน - ยานี้สามารถผานออกมาทางน้ํานมได ดังนั้นผูปวยหญิงท่ีใหนมบุตรจึงไมควรใชยานี ้

45

- แนะนําใหพกบัตรผูปวยใชยา warfarin ติดตัว เม่ือเกิดอุบัติเหตุแพทยผูใหการรักษาจะไดทราบวากินยา warfarin อยู - ควรหลีกเลี่ยงกิจกรรมหรือกีฬาท่ีเสี่ยงตอการเกิดอุบัติเหตุหรือการกระทบกระแทกท่ีทําใหเกิดเลือดออกได

- เภสัชกรตรวจสอบ ปฏิกิริยาระหวางยาทุกครั้งท่ีจายยา - แนะนําการจัดเก็บยาท่ีเหมาะสม

ควรเก็บในภาชนะท่ีปดสนิท และทึบแสง ปองกันความช้ืน ดังนั้นการเก็บยานี้ในหองยาควรเก็บในภาชนะท่ีปดสนิทและทึบแสง และควรใสยาในขวดสีชา หรือถุงสีชา ใหแกผูปวย

ระวังในเรื่องการพิษของยา การเกิด bleeding และคา INR เปนสําคัญ!!