A vérnyomás, a vérnyomásmérés módszerei, a pulzus vizsgálata

Dr. Tislér András

2012 Március

Vázlat

• A vitális paraméterek

• A vérnyomás mérése

• A pulzus vizsgálata

A belgyógyászati betegellátás lépései

• Diagnosztika– Anamnézis

• A felvétel indoka• A jelen betegség története• Jelen panaszok, szervrendszerek áttekintése• Korábbi betegségek / szociális / családi anamnézis• Gyógyszerek/ gyógyszerérzékenység

– Fizikális vizsgálat– Laboratóriumi és egyéb eszközös vizsgálatok– Differenciál diagnózis– Megerősítő vizsgálatok– Diagnózis

• Terápia• Követés

Vitális paraméterek

• Pulzus / vérnyomás

• Hőmérséklet

• Légzésszám / vérgáz

• Tudat állapota

Az artériás rendszer

Merev rendszer Tágulékony rendszer

Vér

nyo

más

Systole Diastole

Átlag

nyomás Vér

nyo

más

Systole Diastole

Átlag

nyomás

A nyomáshullám visszaverődik a perifériáról

A pulzushullám terjedése

A mért („összegzett”) nyomáshullám

„előrehaladó” nyomáshullám

„visszavert” nyomáshullám

Pulzushullám terjedési sebesség

A szisztolés és pulzusnyomás a periféria felé növekszik: amplifikáció

Az a. brachialis és az aorta nyomáshullám alakja fiatal (tágulékony érrendszerű) és idős (merev

érrendszerű) egyénben

A centrális pulzusnyomás: incidens + visszavert hullám amplitúdó

A vérnyomás (artériás)

szisztolés

pu

lzu

snyo

más

átlagnyomás

diasztolés

A vérnyomás (artériás)

• Az artériás rendszerben mérhető, a szervek perfúzióját biztosító nyomás

• Szisztolés– A szívtől távolodva növekszik

• Diasztolés nyomás– A szívtől távolodva nem változik lényegesen

• Pulzusnyomás– Szisztolés-diasztolés nyomás különbsége– A szívtől távolodva növekszik

• Átlagnyomás– A pulzusnyomás görbe átlagos görbe alatti területe– A szívtől távolodva nem változik lényegesen– ~ diasztolés + 1/3 pulzusnyomás

A vérnyomás mérése

• A vérnyomást befolyásoló faktorok• RR= volumen x perifériás ellenállás

– Ejekciós volumen– szívfrekvencia– A nagyerek falának tágulékonysága– Perifériás ellenállás (kiserek) – A vér viszkozitása

• A vérnyomás mérése

Stephen Hales, 1714

Samuel von Bash (1837-1905)Der Shygmomanometer, Berlin 1887

Scipione Riva-Rocci (1896)

Nyikoláj Szergejevics Korotkov (1874-1920) A vérnyomásmérés módszeréről, Szentpétervár1905

A vérnyomásmérés módszerei

• Auszkultáció• Oszillometria

• Pletizmográfia• Tonometria• Intraartériás

Auszkultációs vérnyomásmérés

Az auszkultációs módszer

• Higanyos (arany standard), aneroid nyomásmérő

• Az a. brachialis elszorítása és fokozatos felengedése

• Korotkov I. (szisztolés) - V. (disztolés) hang

• Gyakori hiba– Túl gyors leengedés– Kerekítés

Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

Megfelelő mandzsetta méretA felfújható rész a karkörfogat 80%-t érje át, szélessége a

körfogat 40%-a legyen

A vérnyomásmérés folyamata

• Nyugodt környezetben 3-5 perc pihenés után

• A hát a szék támlájának dől• Mindkét talp a földön• Nem felhúzott ingujjban/pulóverben• Az alkar alátámasztva, a felkar a szív

magasságában

– Csukló méréskor a csukló a szív magasságában

• A beszéd kerülése a mérés alatt• Legalább két mérés egymás után• Két kar összehasonlítása

Vérnyomásértékek beosztása

Speciális betegcsoportok, mérésmódszerek

• Obezitás– Megfelelő méretű mandzsetta

– Csukló mérés ?

• Ritmuszavar (pl. pitvarfibrilláció)– Auszkultáció: melyik érték az igaz?

– Automata mérő: mér egyáltalán? validált ?

• Testhelyzet– Álló: alkar alátámasztás

– Fekvő: kar alápolcolás (pl. párna)

• Nem csak brachialis mérés– Pl. boka-kar index obliteratív verőérbetegség vizsgálatára

Helyes (?) vérnyomásmérés

A higanyos vérnyomásmérők hiányosságai

• A higany a környezetre és egészségre veszélyes

• A higany egészségügyi alkalmazását számos országban korlátozzák

• Observer bias (szisztematikus hiba – torzítás) gyakori

Alternatív auszkultációs készülékek

Accuson Greenlight PMS Mandans

Az oszcillometriás módszer

• Automata és fél-automata készülékek• A mandzsettában jelentkező nyomás-pulzáció (oszcilláció)

analízisével méri az átlagvérnyomást, és számolja a szisztolés illetve diasztolés értéket

• Felkari mérés (javasolt)

• Csukón mérő (nem javasolt)

• Ujjon mérő (nem javasolt)

A vérnyomás mérése

• Rendelőben– Standard módszer – mert az eddigi epidemiológiai és

terápiás vizsgálatok eredményei ezen módszeren alapulnak

– Fehér köpeny HT, és effektus

• Otthoni (ön) vérnyomásmérés

• Ambuláns vérnyomás monitorozás

• Ütésen belül• Ütésről ütésre• Rövid távú (órák percek) variabilitás• Circadián (éjjel nappal)• Szezonális

A vérnyomás jellegzetessége: a variabilitás

A vérnyomás jellegzetessége: a variabilitás

(Hgmm)

18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00

ÉbredésAlvás180

160

140

120

100

80

Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983

„régóta ismerjük…”

(Am J Med Sci, 1940;200:465)

rendelői RR

Ottoni RR

Az ambuláns vérnyomásmérés

• „fehér-köpeny” hypertonia bizonyítására• Szokatlan vérnyomás variabilitás• Rezisztens hypertonia• Hypotonia gyanúja

• Jobb a prognosztikus értéke, mint a rendelői mérésnek• az éjszakai vérnyomás prognosztikus jelentősége

B.A. 2002.06.10. Vér.Stat.Összes időszak: 23 óra 40 perc 2002.06.10. 10:30 - 2002.06.11. 10:30 (70 adat - súlyozott átlag)

Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzatÁtlag 123.28 77.10 92.49 46.19 58.40 7211.9Maximum 143.00 90.00 105.67 64.00 66.00 8710.0Minimum 98.00 55.00 69.33 37.00 48.00 4848.0Std Dev 9.06 8.62 8.31 5.96 4.03 818.84Diurn.Idx 10.05 17.42 14.19 H.időindex 7.04 1.41 2.82H.impact 15.55 3.38 4.51Hypot.idx 0.00 7.04 0.00Hypot.imp. 0.00 4.73 0.00

NORMOTENZIÓ

H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat.Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002.07.15. 11:00 - 2002.07.16. 11:00 (62 adat - súlyozott átlag)

Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorztÁtlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19 12687 Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00 82.00 16644 Minimum 125.00 52.00 76.33 65.00 65.00 9216.0 Std Dev 19.66 11.01 13.39 11.68 3.87 1736.8 Diurn.Idx 1.97 -2.12 -0.00 H.időindex 100.00 33.79 71.73 H.impact 1014.8 88.44 325.48 Hypot.idx 0.00 5.88 0.00 Hypot.imp. 0.00 6.53 0.00

HYPERTONIA

ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor

Portapres Model-2

ABBM

Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM

Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát

Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása

Teljesen zajtalan, jól tolerálható

Extrém obesitas esetén is megbízható

• A pulzus vizsgálata

A perifériás pulzus vizsgálata

• Tapintható? (egyforma?)• Pulzusszám?• Reguláris? (ritmus)• Amplitúdó? Kontúr? Elnyomhatóság?• Változékonyság

– Ütésről ütésre– légzéssel

A pulzus regularitás megítélése

Irregular rhythms

A pulzushullám rendellenességei

Normál

Tardus et parvus-Csökkent pulzusvolumen-Súlyos szívelégtelenség

Celer et altus-láz anaemia-Aorta insuff-Csökkent aortafal tágulékonyság

Bisferens-Kombinált aorta vicium

A pulzushullám rendellenességei

Pulsus alternans-Súlyos szívelégtelenség

Bigemin-Bigemin extraszisztole

Pulsus paradoxus-Pericardialis tamponád

Vázlat

• A vitális paraméterek

• A vérnyomás mérése

• A perifériás pulzus vizsgálata

Carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség PWV

• Egyszerűen mérhető

• Közvetlen jelzője az elasztikus erek tágulékonyságának

• Befolyásolja: vérnyomás

• Norm: 6-12 m/s (?)

t L

Augmentációs index Aix

• Carotis felett közvetlenül mérhető, de mérése nehézkes lehet

• Közvetlen jelzője a nyomáshullám visszaverődés mértékének

• Befolyásolja: vérnyomás, pulzus, kiserek állapota

• Norm: ? Negatív érték?

Radiológiai vizsgálómódszerek

• Doppler• Ultrahang• Endovascular ultrahang• Angiographia

– CT– MRI – Digital subtraction

Doppler UH

Színes Doppler UH

Intravascular UH

Angioscopy

Angiographia

CT angiographia

Coronaria CTA

Coronaria CTA

CTA

CTA

CTA

MRA