a reumatológia alapjai háziorvosoknak · 2014. 10. 11. · •• sarcoidosis , tumor. tartós...
TRANSCRIPT
A reumatológia alapjai háziorvosoknakA reumatológia alapjai háziorvosoknak
Dr. Szekanecz ZoltánDr. Szekanecz Zoltán
DEOEC Reumatológiai TanszékDEOEC Reumatológiai Tanszék
Háziorvosi tanfolyam, 2012. november 11.
ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása
1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)
2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek
3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok
4. Izombetegségek4. Izombetegségek
5. 5. CsontbetegségekCsontbetegségek
6. Egyéb6. Egyéb
REUMATOLÓGIAI TERÁPIAREUMATOLÓGIAI TERÁPIA�� Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés
•• tüneti (NSAID, szteroidok)tüneti (NSAID, szteroidok)•• betegségmódositó „bázisterápia” betegségmódositó „bázisterápia”
(DMARD)(DMARD)(DMARD)(DMARD)
�� FizioterápiaFizioterápia�� Ortopédsebészi ellátásOrtopédsebészi ellátás�� Pszichoterápia, egészségnevelés, Pszichoterápia, egészségnevelés,
szociálterápiaszociálterápia�� (Alternativ medicina)(Alternativ medicina)
ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása
1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)
2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek
3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok
4. Izombetegségek4. Izombetegségek
5. Csontbetegségek5. Csontbetegségek
6. Egyéb6. Egyéb
RheumatoidRheumatoid arthritisarthritis
Mikor gondoljunk rá? Mikor gondoljunk rá? -- polyarthritisekpolyarthritisek
�� RheumatoidRheumatoid arthritisarthritis
�� Nem differenciált szindrómákNem differenciált szindrómák•• UDPUDP•• UCTD (NDC)UCTD (NDC)
�� Autoimmun kórképekAutoimmun kórképek•• SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SSSLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS
�� SNSASNSA•• arthritis arthritis psoriaticapsoriatica
�� virusvirus, bakteriális , bakteriális infectioinfectio•• parvoparvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZVB19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV
�� más mozgásszervi kórképekmás mozgásszervi kórképek•• köszvény, köszvény, inflammáltinflammált OAOA
�� belgyógyászati betegségekbelgyógyászati betegségek•• sarcoidosissarcoidosis, tumor, tumor
Tartós ízületi aktivitás
Destrukció Funkcióvesztés
Kimenetel, mortalitás
Költségek
Korai RA klinikára beutalásKorai RA klinikára beutalásEmeryEmery , , AnnAnn RheumRheum DisDis, 4:290, 2002, 4:290, 2002
•• >3 duzzadt >3 duzzadt izületizület
•• >30 perc RIM>30 perc RIM
•• MCP, MTP érintettség MCP, MTP érintettség •• (összenyomás teszt)(összenyomás teszt)
RA MRI és UHRA MRI és UH
Korai RA Korai RA Laboratóriumi diagnosztikaLaboratóriumi diagnosztika
•• RF IgMRF IgM
��Szenzitiv, de nem specifikusSzenzitiv, de nem specifikus
•• RF IgA?RF IgA?
��Korai esetekKorai esetek��Korai esetekKorai esetek
•• ACPAACPA
��AntiAnti--CCP1 CCP1 –– CCP2 CCP2 –– CCP3CCP3
��AntiAnti--MCV (antiMCV (anti--Sa)Sa)
��Egyéb (antiEgyéb (anti--citr. Fibrinogén, RA33, stb.)citr. Fibrinogén, RA33, stb.)
Az Az antianti--CCPCCP pozitivitás szerepepozitivitás szerepe
�� PathogenezisPathogenezis•• HLAHLA--CCPCCP--környezeti faktorokkörnyezeti faktorok
�� Korai diagnosztikaKorai diagnosztika
�� PrognosztikaPrognosztika�� PrognosztikaPrognosztika•• Erozivitás, mortalitásErozivitás, mortalitás
�� Terápiás hatás prediktoraTerápiás hatás prediktora
Egyéb környezeti tényez őkEgyéb környezeti tényez ők
•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis Res , Arthritis Res TherTher, 2006, 2006•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis , Arthritis RheumRheum 20072007
•• 515 korai RA 515 korai RA vsvs 769 kontroll, SE homozigóták769 kontroll, SE homozigóták
•• Dohányzás (>20 dobozév)Dohányzás (>20 dobozév)––CCP+ RACCP+ RA OR 52.6OR 52.6
•• Kávé (>10/nap) Kávé (>10/nap) –– CCP+ RACCP+ RA OR 53.3 OR 53.3
•• OralisOralis antikoncipiensantikoncipiens –– CCP+ RACCP+ RA OR 44.6OR 44.6
•• Alkohol (0Alkohol (0--5/5/wkwk) ) –– CCP+ RACCP+ RA negativnegativ ! (! (--2)2)
•• ObesitasObesitas –– CCP CCP negneg RA!RA! OR 3.45OR 3.45
RA RA –– ACR/EULAR 2010ACR/EULAR 2010�� IzületiIzületi érintettségérintettség PontszámPontszám�� –– 1 1 kp. kp. –– nagy ízületnagy ízület 00�� –– 22--10 10 kp.kp.--nagynagy ízületízület 11�� –– 11--3 3 kisízületkisízület 22�� –– 44--10 10 kisízületkisízület 33�� –– >> 10 10 kisízületkisízület 55
�� SSzzerolerológiaógia�� –– RF és RF és antianti--CCPCCP negneg 00�� –– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (felső határ+ (felső határ--3x)3x) 22
–– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (magas + (magas titertiter, >3x), >3x) 33�� –– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (magas + (magas titertiter, >3x), >3x) 33
�� SSynovitisynovitis fennállásafennállása�� –– << 6 6 héthét 00�� –– ≥≥ 6 6 héthét 11
�� AcutAcut fázis paraméterekfázis paraméterek�� -- Normál CRP/normál Normál CRP/normál WeWe 00�� ––emelkedettemelkedett CRPCRP/emelkedett /emelkedett WeWe 11
< 6 pont nem RA >8 pont RA
Klasszikus prognosztikaKlasszikus prognosztika
��Rossz prognózist jelentő tényezőkRossz prognózist jelentő tényezők• női nem• női nem• rapid kezdet, eleinte is • rapid kezdet, eleinte is sulyossulyos• tartós aktivitás >1 éve• tartós aktivitás >1 éve• magas • magas titerűtiterű RF, CRP, RF, CRP, CCPCCP• • korai korai erosiokerosiok• • korai korai erosiokerosiok
• multiplex • multiplex izületiizületi, gerinc érintettség, gerinc érintettség• • sulyossulyos általános tünetekáltalános tünetek• HLA• HLA--DR4 DR4 allélekallélek („(„sharedshared epitópepitóp”)”)• • extraarticularisextraarticularis jelek (jelek (neuropathianeuropathia,,
vasculitis, vasculitis, scleritisscleritis, , pericarditispericarditis, stb.) , stb.)
“Juvenilis SpA” Arthritis Psoriatica
Nem differenciáltSpA
Spondylitis
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)
ReaktívArthritis
Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
AkutanteriorUveitis
Spondylitis
ankylopoetica
ASAS ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumaigyulladásos derékfájdalom kritériumai
• kezdeti életkor < 40 év
• alattomos kezdet
• mozgásra enyhül
• nem javul pihenésre
Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
• nem javul pihenésre
• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételb ől 4 teljesül.
szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei
0-I. stádium
II-III. stádium
IV. stádium
Axiális spondylarthropathia ASASAxiális spondylarthropathia ASAS --kritériumaikritériumai
�� Legalább 3 hónapja meglévő krónikus Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalomderékfájdalom
�� Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtekPanaszok 45 éves kor előtt kezdődtekKépalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet
HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet
SPA tünetek
vagy
Képalkotó eljárással:
-MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások
-Röntgen: módosított NY-ikritériumok szerinti sacroileitis
SPA tünetek
-gyulladásos derékfájdalom
-arthritis
-enthesitis (sarok)
.uveitis
-dactylitis
-psoriasis
-Crohn-betegség/colitis ulcerosa
-SPA a családi anamnézisben
-HLA-B27 pozitivitás
-emelkedett CRP szint
-jó terápiás válasz NSAID-ra Szenzitivitás:82,9%
Specifikusság:84,4%
Leggyakoribb ízületen Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek kívüli tünetek SPASPA--banban
Uveitis20-40%
Gyulladásos bélbetegség5-10%
Enthesitis30-60%
ArthritisekArthritisek terápiája terápiája –– RA ablakRA ablak
Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006
Pre-radiologiai állapot
(axialis nem diff. SpA)
Radiologiai állapot
Mód. New York-i Kitériumok 1984
Spondylitis ankylopoetica korai diagnózisa?
Idő (évek)
Hátfájás Hátfájás
Radiológiai sacroileitis
Hátfájás
Syndesmophyták
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum . 2005; 52(4):1000-8.
„„WindowWindow of of opportunityopportunity ”: ”:
a kezelés eredményesebb a a kezelés eredményesebb a rheumatoidrheumatoid arthritis kezdeti arthritis kezdeti
stádiumábanstádiumábanstádiumábanstádiumában
Diagnosztizáljuk, majd kezeljük Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a korán a rheumatoidrheumatoid arthritistarthritist!!
Max. 3Max. 3--6 hónap !!!6 hónap !!!
A terápia céljaA terápia célja
�� A fájdalom és a gyulladás csökkentéseA fájdalom és a gyulladás csökkentése
�� A mozgáskorlátozottság csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése
�� A radiológiai károsodás és progresszió A radiológiai károsodás és progresszió megelőzésemegelőzése
�� A co A co -- morbiditás csökkentésemorbiditás csökkentése
�� Az életminőség javitásaAz életminőség javitása
RA terápiaRA terápia�� Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés
•• tüneti (NSAID, szteroidok)tüneti (NSAID, szteroidok)•• betegségmódositóbetegségmódositó „bázisterápia” „bázisterápia”
(DMARD)(DMARD)•• Biológiai terápiaBiológiai terápia•• Biológiai terápiaBiológiai terápia
�� FizioterápiaFizioterápia�� Ortopédsebészi ellátásOrtopédsebészi ellátás�� Pszichoterápia, egészségnevelés, Pszichoterápia, egészségnevelés,
szociálterápiaszociálterápia�� ((AlternativAlternativ medicina)medicina)
Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés•• Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)
�� analgetikumokanalgetikumok ((paracetamolparacetamol))�� nem szteroid nem szteroid gyulladásgátlókgyulladásgátlók (NSAID)(NSAID)�� kortikoszteroidokkortikoszteroidok
•• Bázisterápia („Bázisterápia („betegségmódositóbetegségmódositó”, DMARD)”, DMARD)CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,�� CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,
CSA, stb.CSA, stb.
•• Biológiai terápia (Centrumok!!!)Biológiai terápia (Centrumok!!!)
•• KisérletesKisérletes terápiaterápia
NSAID mellékhatásokNSAID mellékhatások
�� GastrointestinalisGastrointestinalis
�� CardiovascularisCardiovascularis
�� Vese (GFR, Vese (GFR, tubulopathiatubulopathia))
ThrombocytaThrombocyta aggregatioaggregatio gátlásgátlás�� ThrombocytaThrombocyta aggregatioaggregatio gátlásgátlás
�� HepatikusHepatikus
�� Egyéb csontvelő (Egyéb csontvelő (fvsfvs, , vvtvvt))
�� Idegrendszeri (ritka)Idegrendszeri (ritka)
NSAID gyulladásos kórképekbenNSAID gyulladásos kórképekben
A gyakorlatban használt A gyakorlatban használt corticosteroidokcorticosteroidok
Készitmény Felezési idő Mineralokort Ekv. dózis
Kortizol Rövid + 20 mg
Prednizolon Rövid + 5 mg
Metilprednizolon Rövid - 4 mg
Triamcinolon Közepes - 4 mg
Dexametazon Hosszú - 0.75 mg
Betametazon Hosszú - 0.6 mg
Alkalmazási szempontokAlkalmazási szempontok
�� A betegség jellege, súlyosságaA betegség jellege, súlyossága�� A kezelés várható időtartamaA kezelés várható időtartama�� Az optimális dózisAz optimális dózis
Az optimális Az optimális készitményformakészitményforma�� Az optimális Az optimális készitményformakészitményforma�� Az optimális alkalmazási módAz optimális alkalmazási mód�� Ellenjavallatot képező Ellenjavallatot képező
kisérőbetegségekkisérőbetegségek�� SzteroidspórolásSzteroidspórolás lehetőségeilehetőségei�� Alternáló kezelés lehetőségeAlternáló kezelés lehetősége
DozirozásDozirozás
�� Alacsony dózis (< 15 mg/d)Alacsony dózis (< 15 mg/d)�� arthritis, inaktiv SLE, polymyalgiaarthritis, inaktiv SLE, polymyalgia
�� Magas dózis (20Magas dózis (20--60 mg/d)60 mg/d)�� aktiv SLE, vasculitisaktiv SLE, vasculitis�� aktiv SLE, vasculitisaktiv SLE, vasculitis
�� Igen magas dózis Igen magas dózis (pulzuskezelés: 250(pulzuskezelés: 250--1000 mg)1000 mg)�� acut nephritises, vasculitises krizisacut nephritises, vasculitises krizis
Bázisterápiás szerekBázisterápiás szerek
�� EnyhébbEnyhébb•• chloroquinchloroquin (CHL)(CHL)•• sulfasalazinsulfasalazin (SSZ)(SSZ)
�� PotensebbPotensebb•• methotrexatemethotrexate (MTX) (MTX) -- MA EZ AZ ELSŐ !!!MA EZ AZ ELSŐ !!!•• leflunomidleflunomid (LEF)(LEF)•• cyclosporincyclosporin A (CSA)A (CSA)
��•• cyclosporincyclosporin A (CSA)A (CSA)
�� Második vonalbeli szerekMásodik vonalbeli szerek•• cyclophosphamidcyclophosphamid (CPH)(CPH)•• azathioprinazathioprin (AZA)(AZA)•• DD--penicillaminpenicillamin (DPA)(DPA)
�� Biológiai terápiaBiológiai terápia
Célzott terápiaCélzott terápia
MOLEKULÁRISTERÁPIA
SEJTTERÁPIA
GÉNTERÁPIAKÉMIAI BIOLÓGIAI
ELLENANYAG CITOKIN
FEHÉRJE
CÉLPONTSEJT - FOLYAMAT
Hazai helyzet Hazai helyzet -- készítményekkészítmények
CélpontCélpont GyógyszerGyógyszer IndikációIndikációTNF-α Infliximab (Remicade) inf. RA, SPA, Ps, PsA
CD (gy+f), CU
TNF-α Etanercept (Enbrel) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA
TNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIATNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIACD
TNF-α Golimumab (Simponi) sc. RA, SPA, PsA
TNF-α Certolizumab (Cimzia) sc. RA
B sejtek (CD20) Rituximab (MabThera) inf. RA (2. vonal)
IL-6 receptor Tocilizumab (RoActemra) inf. RA
Biológiai terápia Biológiai terápia -- indikációkindikációk••Ma elérhető, Ma elérhető, felirhatófelirható
�� RARA�� SPASPA�� APsAPs, , psoriasispsoriasis�� JIAJIA�� IBD (IBD (CrohnCrohn, CU), CU)
••OffOff--labellabel, Klinikai vizsgálatok, Klinikai vizsgálatok�� SLESLE�� SjögrenSjögren�� PolyPoly--dermatomyositisdermatomyositis�� SclerodermaScleroderma??�� VasculitisekVasculitisek ((WegenerWegener))
Gyakorlati kérdésekGyakorlati kérdések
CentrumokCentrumok•• Debrecen (2x)Debrecen (2x)•• Budapest (2x)Budapest (2x)•• MiskolcMiskolc•• NyiregyházaNyiregyháza•• EgerEger•• SzolnokSzolnok•• GyulaGyula•• SzegedSzeged•• PécsPécs•• PécsPécs•• GyőrGyőr•• SzombathelySzombathely•• VeszprémVeszprém•• HévízHévíz•• KistarcsaKistarcsa•• EsztergomEsztergom•• SzékesfehérvárSzékesfehérvár•• KecskemétKecskemét
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.
�� Beválasztás, szűrésBeválasztás, szűrés•• MTX, MTX, AravaArava vagy vagy kombkomb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 . 3 hónapig hatástalan (DAS28
>5.1)>5.1)•• Vagy: radiológiai progresszióVagy: radiológiai progresszió•• Szűrés: TBC, labor, kardiológia (Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decompdecomp.).)•• EllenjavEllenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III.: tumor (10 év), TBC, NYHA III--IV, IV, demyeldemyel., .,
auiaui..GondozásGondozás�� GondozásGondozás•• 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtgmellkasrtg., .,
cardiolcardiol..•• InfectiokraInfectiokra figyelni, figyelni, agresszivenagressziven kezelni (kezelni (biolbiol. Ex) !. Ex) !•• VakcinációVakcináció –– terhesség terhesség –– műtét !!!műtét !!!
�� KockázatokKockázatok•• Gyakori: infekciók, vérképGyakori: infekciók, vérkép•• Ritka: Ritka: demyeldemyel., autoimmun (., autoimmun (lupuslupus--likelike), ), lymphomalymphoma--
tumortumor??
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 2.Biológiai terápia gyakorlati kérdései 2.
�� MTXMTX--taltal együttegyütt•• Kötelező: Kötelező: RemicadeRemicade, , MabTheraMabThera•• Jobb: Jobb: EnbrelEnbrel, , HumiraHumira
�� Válasz felméréseVálasz felmérése•• Remisszió (DAS28 <3.1): maradRemisszió (DAS28 <3.1): marad•• Részleges hatás (3.2Részleges hatás (3.2--5.1): marad vagy váltás5.1): marad vagy váltás•• Részleges hatás (3.2Részleges hatás (3.2--5.1): marad vagy váltás5.1): marad vagy váltás•• Nincs hatás (DAS28 >5.1): kötelező váltásNincs hatás (DAS28 >5.1): kötelező váltás
�� VáltásVáltás•• Másik TNF szerreMásik TNF szerre•• Második vonalbeli szerre (rituximab)Második vonalbeli szerre (rituximab)
ÖsszegzésÖsszegzés•• Az Az arthritisesarthritises beteg optimális kezelésebeteg optimális kezelése
•• Korai Korai szteroidkezelésszteroidkezelés, 3, 3--6 hónapig6 hónapig��Hatása bizonyítottHatása bizonyított
•• EffectivEffectiv bázisterápia minél korábbanbázisterápia minél korábban��A MTX, és a LEF a leghatékonyabbA MTX, és a LEF a leghatékonyabb��CHL és SSZ csak nagyon enyhe CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelbenesetelben
•• Gyors Gyors terápiamódositásterápiamódositás, dózisemelés, dózisemelés��A heti 15mg feletti MTX hatékonyabbA heti 15mg feletti MTX hatékonyabb
•• Amint szükséges, biológiai terápiaAmint szükséges, biológiai terápia��Akár 6 hónapon belül is bevezethetőAkár 6 hónapon belül is bevezethető��Biológiai terápia korai Biológiai terápia korai RARA--banban??
Az EULAR ajánlásai Az EULAR ajánlásai a a rheumatoidrheumatoid arthritis arthritis
kezelésére kezelésére szintetikus és szintetikus és
biológiai betegség biológiai betegség módosító módosító
antirheumásantirheumásgyógyszerekkelgyógyszerekkel
JS JS SmolenSmolen, et , et alal. . AnnAnn RheumRheum DisDis 2010;69:9642010;69:964––975975..
EULAR ajánlás EULAR ajánlás –– RA RA -- 20102010
1.1. RA diagnózis = szintetikus DMARD indítása (korán!)RA diagnózis = szintetikus DMARD indítása (korán!)
2.2. Cél: remisszió/alacsony aktivitás Cél: remisszió/alacsony aktivitás –– 11--3 havonta monitorozás3 havonta monitorozás
3.3. Aktív RA : első kezelés Aktív RA : első kezelés –– MTXMTX
4.4. MTX ellenjavallt/intolerancia MTX ellenjavallt/intolerancia –– egyéb DMARD: LEF, SSZegyéb DMARD: LEF, SSZ
5.5. DMARDDMARD--naívnaív beteg: beteg: GCGC--tóltól függetlenül inkább szintetikus függetlenül inkább szintetikus 5.5. DMARDDMARD--naívnaív beteg: beteg: GCGC--tóltól függetlenül inkább szintetikus függetlenül inkább szintetikus DMARDDMARD--monoterápiamonoterápia a kombinációval szembena kombinációval szemben
6.6. DMARDDMARD--monomono//DMARDDMARD--kombinációkombináció mellett GC előnyös, de mellett GC előnyös, de kezdeti, rövidtávú legyenkezdeti, rövidtávú legyen
7.7. Első DMARD Első DMARD startégiastartégia nem elég nem elég →→ biolbiol. th. . th. megfontolásamegfontolása
8.8. Elégtelen MTX/egyéb DMARD válasz (+/Elégtelen MTX/egyéb DMARD válasz (+/-- GC) GC) →→ biolbiol. . th. (th. (TNFTNF--gátlógátló))
EULAR ajánlás EULAR ajánlás –– RA RA -- 201020109.9. Első Első TNFTNF--gátlógátló sikertelen sikertelen →→ második második TNFTNF--
gátlógátló//abataceptabatacept//rituximabrituximab//tocilizumabtocilizumab
10.10. Súlyos, Súlyos, refrakterrefrakter RA/szint. DMARD ellenjavallat: RA/szint. DMARD ellenjavallat: AZA, AZA, CycACycA, CYC (, CYC (monomono/kombináció)/kombináció)
11.11. Intenzív gyógyszeres kezelésIntenzív gyógyszeres kezelés
12.12. Tartós remisszió + GC ex. Tartós remisszió + GC ex. →→ biolbiol. th. Leállítás . th. Leállítás 12.12. Tartós remisszió + GC ex. Tartós remisszió + GC ex. →→ biolbiol. th. Leállítás . th. Leállítás megfontolandó (DMARD marad)megfontolandó (DMARD marad)
13.13. Hosszú tartós remisszió: DMARD óvatos leépítéseHosszú tartós remisszió: DMARD óvatos leépítése
14.14. Rossz prognosztikai markerű, Rossz prognosztikai markerű, DMARDDMARD--naívnaívbeteg: MTX + beteg: MTX + biolbiol. th.. th.
15.15. Monitorozás betegségaktivitás + strukturális Monitorozás betegségaktivitás + strukturális károsodás + károsodás + komorbiditáskomorbiditás
Oktatás, torna,
fizikoterápia,
rehabilitáció
NSAID-k
Perifériásbetegség
Axiálisbetegség
Anal
Se
ASAS/EULAR ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezeléséreajánlásai az SPA kezelésére
rehabilitáció,
betegegyesületek, önsegélyező csoportok.
Sulfasalazine
TNF gátlók
lgetikum
Kortikoszteroid helyileg
ebészet
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)
Sürgős helyzetekSürgős helyzetekExtraarticularis manifesztációk- rheumatoid csomó- rheumatoid vasculitis- neurológiai: neuropathiák- tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis- szív: pericarditis, atherosclerosis- szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis- csont: osteoporosis
Krónikus komorbiditások, szövődmények- atherosclerosis, cardiovascularis betegség- osteoporosis- szekunder tumorok- Amyloidosis (proteinuria!)- infekciók- gyógyszeres kezelés szövődményei
KöszvényKöszvény
A királyok betegsége, A királyok betegsége, a betegségek királyaa betegségek királya
““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, ““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok amelyet a húgysav kristályok
ízületekbe és egyéb szövetekbe ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”történő bejutása okoz”
EEpidemiológiapidemiológia
•• Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1lakosságának 1--2%2%--át érinti át érinti 11--33
•• Teljes Teljes prevalenciaprevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%
•• Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akbanLeggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akban
•• Férfiakban gyakoribbFérfiakban gyakoribb-- férfi:n ő arány 4:1férfi:n ő arány 4:1-- 9:1 között9:1 között
•• Gyakoriság az életkorral növekszikGyakoriság az életkorral növekszik••75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)Királysági adatok)
1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311.2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
A köszvény rizikófaktoraiA köszvény rizikófaktorai
NNem befolyásolhatóem befolyásolható
•• ÉletkorÉletkor
•• Férfi nemFérfi nem
•• RasszRassz
Befolyásolható tényez őkBefolyásolható tényez ők
�� Magas húgysavszintMagas húgysavszint
�� Magas purintartalmú étrendMagas purintartalmú étrend
�� AAlkohol bevitellkohol bevitel•• RasszRassz
•• Genetikai tényezőkGenetikai tényezők
•• Krónikus vesebetegségKrónikus vesebetegség
�� AAlkohol bevitellkohol bevitel
�� TúlsúlyTúlsúly
�� Bizonyos gyógyszerekBizonyos gyógyszerek
•• VízhajtókVízhajtók
Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.
Klinikai kép (II)
Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is)
Cél: 360 umol/l !!!
SzívSzív--érrendszeri érrendszeri betegség betegség arthritisekbenarthritisekben
�� Felgyorsult érelmeszesedésFelgyorsult érelmeszesedés
�� 55--10 évvel rövidebb átlagéletkor 10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)(ha nem kezelt)
ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása
1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)
2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek
3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok
4. Izombetegségek4. Izombetegségek
5. Csontbetegségek5. Csontbetegségek
6. Egyéb6. Egyéb
ArthrosisArthrosis –– felosztás felosztás
�� PRIMERPRIMER
1. Lokalizált 1. Lokalizált -- Heberden csomókHeberden csomók
2. Generalizált 2. Generalizált -- ≥≥ 3 izület (csoport)3 izület (csoport)
3. Eroziv 3. Eroziv -- DIP, PIP (RF neg.)DIP, PIP (RF neg.)• enyhe gyulladásos szövettan• enyhe gyulladásos szövettan• 15% kimeriti a RA kritériumait• 15% kimeriti a RA kritériumait
�� SZEKUNDERSZEKUNDER
LokalizációLokalizáció
GYAKORIGYAKORI• kéz DIP és első CMC (PRIMER)• kéz DIP és első CMC (PRIMER)• láb első MTP (PRIMER)• láb első MTP (PRIMER)• • csipőcsipő (SZEKUNDER)(SZEKUNDER)• térd (SZEKUNDER)• térd (SZEKUNDER)• C és L gerinc (SZEKUNDER)• C és L gerinc (SZEKUNDER)• C és L gerinc (SZEKUNDER)• C és L gerinc (SZEKUNDER)
RITKARITKA• MCP, csukló• MCP, csukló• könyök• könyök• váll• váll
Lényeges pontokLényeges pontok
�� Alapbetegség ?Alapbetegség ?�� PreventioPreventio�� Nem gyógyszeres >> Nem gyógyszeres >> gyógyszeresgyógyszeres�� Kevesebb Kevesebb NSAIDNSAID--tt !!�� FiziotherapiaFiziotherapia ! Torna !! Torna !���� FiziotherapiaFiziotherapia ! Torna !! Torna !�� Komplex Komplex therapiatherapia !!�� Segédeszközök !Segédeszközök !�� Időben sebészet !Időben sebészet !�� Családorvos gondozza, Családorvos gondozza, reumatologusreumatologus
problematikus esetben lássa !problematikus esetben lássa !
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása
1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)
2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek
3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok
4. Izombetegségek4. Izombetegségek
5. 5. CsontbetegségekCsontbetegségek
6. Egyéb6. Egyéb
A A postmenopausalispostmenopausalis osteoporosis osteoporosis rizikótényez őirizikótényez ői
Nem Nem befolyásolhatóbefolyásolható
rasszrassz
BefolyásolhatóBefolyásolható
�� alacsony calcium alacsony calcium fogyasztásfogyasztás
�� rasszrassz�� családi halmozódáscsaládi halmozódás�� vékony testalkatvékony testalkat�� korai menopauzakorai menopauza
fogyasztásfogyasztás�� dohányzásdohányzás�� alkoholizmusalkoholizmus�� alacsony fizikai alacsony fizikai
aktivitásaktivitás�� nulliparanullipara
SecundaerSecundaer osteoporosisokosteoporosisok
�� hiányos táplálkozás vagy felszívódási hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavarzavar
�� endocrinendocrin kórképekkórképek•• CushingCushing kórkór•• HypogonadismusHypogonadismus•• HypogonadismusHypogonadismus•• HyperparathyreosisHyperparathyreosis•• hyperthyreosishyperthyreosis
�� myelomamyeloma multiplexmultiplex�� rheumatoidrheumatoid arthritisarthritis�� gyógyszerek: gyógyszerek: corticosteroidcorticosteroid, , hydantoinhydantoin, ,
heparinheparin�� immobilizációimmobilizáció
Kompressziós csigolyatörésKompressziós csigolyatörés
DEXA DEXA -- T T scorescore
�� A mért csontsűrűség érték standard A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtől
�� Kb. minden egységnyi T Kb. minden egységnyi T scorescorecsökkenés kétszeresére emeli a csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatottörési kockázatot
�� A WHO definíciója szerint A WHO definíciója szerint osteoporosisról osteoporosisról --2,5 alatti T 2,5 alatti T scorescoreesetén beszélhetünkesetén beszélhetünk
CalcipeniasCalcipenias osteopathiákosteopathiákdifferenciáldiagnosztikájadifferenciáldiagnosztikája
Betegségek Se Ca Se P U Ca AP
osteoporosis N N N NN N N N
hyperparathyreosis
osteomalacia N v.
Osteoporosisok Osteoporosisok differenciáldiagnosztikájadifferenciáldiagnosztikája
klinikai kép, We, TSH, sze egyéb klinikai kép, We, TSH, sze egyéb laboratóriumi vizsgálatoklaboratóriumi vizsgálatok
primaer OPprimaer OP secundaer OPsecundaer OP
Az osteoporosis kezelése Az osteoporosis kezelése
CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSECÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSEHatásos gyógyszerek állnak Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására.csontépítés fokozására.
A folyamat lassítható, vagy A folyamat lassítható, vagy megállítható.megállítható.
Az osteoporosist könnyebb megelőzni Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !mint meggyógyítani !
Gyógyszeres lehet őség...Gyógyszeres lehet őség...
�� KalciumKalcium�� a természetes bevitel „pótlása”a természetes bevitel „pótlása”�� nutritív substitutio (kalcium dús ételek nutritív substitutio (kalcium dús ételek
formájában)formájában)
DD--vitaminvitamin�� DD--vitaminvitamin�� 65 év felettiek minimum 1/365 év felettiek minimum 1/3--a Da D--vitamin vitamin
hiányos állapotban vanhiányos állapotban van�� napi 800napi 800--1000 NE pótlása szükségeltetik1000 NE pótlása szükségeltetik
�� Osteoporosis ellenes gyógyszerek Osteoporosis ellenes gyógyszerek
Az osteoporosis nem Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelésegyógyszeres kezelése
�� transcutan transcutan vertebroplasztikavertebroplasztika
�� gyógytornagyógytornagyógytornagyógytorna�� gyógyászati gyógyászati
segédeszközök:segédeszközök:•• csípővédő nadrágcsípővédő nadrág•• gerinc fűzőgerinc fűző
OP ajánlás 2011OP ajánlás 2011
BetegutakBetegutak fontosságafontossága�� CsaládorvosCsaládorvos
•• Első jelentkezés itt Első jelentkezés itt –– diagnózis fontosságadiagnózis fontossága•• Nem rendelhet Nem rendelhet DMARDDMARD--tt és biológiai szertés biológiai szert•• Beteg megmarad, időközi kontrollokBeteg megmarad, időközi kontrollok
�� Területi reumatológusTerületi reumatológus•• Kezelheti az Kezelheti az RARA--tt, , DMARDDMARD--tt rendelhetrendelhet•• Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát•• Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát•• Időközi kezelések (DMARD, Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio--balneoterápiabalneoterápia) mehet) mehet
�� Arthritis CentrumArthritis Centrum•• Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, therther: : biolbiol. Is). Is)•• EgyüttmúködésEgyüttmúködés a háziorvossal, területi a háziorvossal, területi
reumatológussalreumatológussal
�� Fontos a Fontos a biolbiol. alkalmas betegek centrumba küldése!. alkalmas betegek centrumba küldése!
Kitekintés Kitekintés –– hazai helyzethazai helyzet
100.000 fõre számolva38.93 - 40.8240.82 - 55.5155.51 - 62.462.4 - 84.0584.05 - 118.86
5000
6000
7000
Gondozás (M05Gondozás (M05 --M06)M06)
0
1000
2000
3000
4000
5000Családorvos
Reumatológus
19-2425-34 35-44
45-5455-64 65-74 >75
RA betegek biológiai terápián % RA betegek biológiai terápián % -- 20082008
EU átlag ∼ 9-10%Nyugat-Európa ∼ 11-12%Közép-Kelet Európa ∼ 2-3%
RA kezelése 2005RA kezelése 2005 --20092009
Fejér
Komárom-Esztergom
Veszprém
Pest megye
Budapest
Győr-Moson-Sopron
Vas
Zala BiolterDMARD
5,0%5,6%
23,6%4,5%
15,9%6,4%
11,7%7,6%
0 500 1000 1500 2000 2500
Bács-Kiskun
Békés
Csongrád
Baranya
Somogy
Tolna
Hajdú-Bihar
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Szolnok
Borsod-Abaúj-Zemplén
Heves
Nógrád
Fejér
5,5%23,8%
15,0%
12,1%8,7%8,1%
23,8%
8,8%6,6%
11,6%5,9%
4,5%5,0%
Országos átlag:
11,3%
Területi ellátás
EllentmondásEllentmondás
Területi elv/biztosítás
?I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás
Együttm űködési lehet őségekEgyüttm űködési lehet őségek
�� BeteggondozásBeteggondozás•• Követés, labor, Követés, labor, stbstb
�� BetegküldésBetegküldés•• ArthritisesArthritises beteget egyből a centrumba!beteget egyből a centrumba!•• (viszonylag) rövid határidő(viszonylag) rövid határidő•• EE--mail előjegyzés preferencia (telefon is)mail előjegyzés preferencia (telefon is)
�� Klinikai vizsgálatba kerülésKlinikai vizsgálatba kerülés•• Név, szül dátum/TAJ, mobilszám, eNév, szül dátum/TAJ, mobilszám, e--mail mail cimcim
�� Háziorvosi továbbképző estékHáziorvosi továbbképző esték•• Évente 3Évente 3--4x, van4x, van--e rá igény?e rá igény?
�� Tudományos kutatás?Tudományos kutatás?
A tanszéken megvásárolhatók!
Arthritis Alapitvány és Betegklub
Barta SylviaAz arthritis nagykövete
Elérhet őségekElérhet őségek�� Debrecen, Nagyerdei Debrecen, Nagyerdei krtkrt 98, 403298, 4032�� Debrecen, Postafiók 104, 4012Debrecen, Postafiók 104, 4012
�� www.rheumatology.huwww.rheumatology.hu
�� Titkárság: Titkárság: reuma.titkarsagreuma.titkarsag@@med.unideb.humed.unideb.hu•• 52/25552/255--091, 52/411091, 52/411--717/54945 mellék717/54945 mellék•• Fax: 52/414Fax: 52/414--489489
�� Szakrendelések:Szakrendelések:•• 52/41152/411--717/56811 és 54370 mellékek717/56811 és 54370 mellékek
�� Fizioterápia: 52/411Fizioterápia: 52/411--717/54398 mellék717/54398 mellék