A pangásos szívelégtelenségbenA pangásos szívelégtelenségbenkialakuló vizenyőről és kezelésérőlkialakuló vizenyőről és kezeléséről

Hohmann KrisztinaHohmann Krisztina

FMC Dialízisközpont, Vác

A pangásos szívelégtelenségben kialakuló vizenyőről és kezeléséről

Hohmann Krisztina

FMC Dialízisközpont, Vác

Debreceni Nefrológiai NapokÁpolási Szekció2012.06.01.

Szívelégtelenség…

Ha a szív nem képes a szövetek oxigén-igényének megfelelő perctérfogatot biztosítani, vagy erre csak emelkedett töltőnyomással képes. Másodlagosan tüdő- vagy perifériás ödéma kialakulásához vezet.

Okai:

•primer szívizom-elégtelenség (DCM, iszkémiás szívbetegség);

•kamrák túlzott terhelése (nyomásterhelés, volumenterhelés);

•restriktív betegségek (miokardiális, perikardiális);

•elektromos rendellenességek (tachikardiák, szívblokkok).

Típusai:

•szisztolés (a bal kamra összehúzódási „ereje” elégtelen);

•diasztolés ( a bal kamra nem tud elég vért befogadni, elernyedni).

A szívelégtelenség tünetei

• Légzőszervi: diszpnoé, köhögés, habos, rózsaszín nyák ürülés a légutakból.

• Keringési: ödéma, (boka, alszárak, aszcitesz) hirtelen hízás a folyadék visszatartás miatt, alacsony vérnyomás, pitvarfibrilláció, szapora pulzus, csökkent ejekciós frakció.

• Labor: hiponatrémia, aránytalanul magas karbamid, emelkedett kreatinin, kóros májfunkció, alacsony vizelet Na-tartalom, csökkenő GFR.

• Általános: fáradtság, gyengeség, mozgáskor - súlyosabb esetben -nyugalomban is jelentkező légszomj, csökkent fizikai terhelhetőség, étvágytalanság.

Kóros szabályozási mechanizmusok szívelégtelenségben

perifériás vazokonstrikció, az ellenállás növekedése

+ fokozott ang-II képződés

kórosan fokozott szimpatikus idegrendszeri

aktivitás az efferens ágon

fokozott aldoszteronszekréció, Na retenció

terápiarezisztens vizenyők, hipervolémia

a bal kamra, carotis sinus és az aortaív baroreceptorai

kórosan ingerlik a vazomotor központot

(afferens ág)

közvetlen hatásként: kórosan fokozott „nem ozmotikus” eredetű AVPszekréció, antidiurézis

fokozott szabadvíz retenció,hiponatrémia

Schrier WR, Abraham WT.: N Engl Med J 341(8)577-585, 1999.

A szívelégtelenség kezelésének „lépcsői”

ACEi vagy ARB kezdettől, minden

betegnek

Speciális beavatkozások a

refrakter esetekben

Kardiorenális szindróma

„A kialakult szívelégtelenségben a hagyományos terápia egyre nagyobb közegészségügyi és pénzügyi probléma, a vele társuló hipervolémia, a Na- és folyadék-retenció, az azotémia, a vese hipoperfuzió, a másodlagos hiperaldoszteronizmus, a magas dózisú orális diuretikum kezelésre is rezisztens vese folyamatosan rontják a vese funkciót.”

Kezelése: dialízis… (hipervolémia, azotémia)

Balatonalmádi, 2009 szeptember

A kardiorenális szindróma típusai

http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/images/255/255v64n12/grande/255v64n12-90040448fig1.jpg

Kardiorenális szindróma kezelése - PD

A dialízis kezelések közül a legegyszerűbb és hosszú távú kezelési mód a PD.

Szeretném bemutatni, hogy a PD egy magas effektivitású kezelési módja lehet a szívelégtelenségben szenvedő betegeknek, és szélesebb körben is alkalmazható.

Kagan és Rapoport felmérésében 3 szívelégtelenségben szenvedő betegnél indítottak PD kezelést, jelentős javulás mutatkozott az életminőségben, két esetben Tx várólistára helyezhető állapotba kerültek a betegek.

The role of peritoneal dialysis in the treatment of refractory heart failure Alexander Kagan and Jayson RapoportNephrol Dial Transplant (2005) 20

A táblázatban szereplő szívelégtelen betegek közül 3-nál CAPD kezelést indítottak. Mindhárom esetben drámai javulás mutatkozott az életminőségben, a hospitalizáció igényben, a szívműködésben, az ejekciós frakcióban (EF), és a tüdő artériás nyomásban (PAP).

Peritoneal Dialysis in Congestive Heart FailureA. Krishnan, D. G. OreopoulusAdvances in Peritoneal Dialysis, Vol.23,2007

A szerzők egy összefoglaló tanulmányt publikáltak, mely számos felmérést ölelt át a szívelégtelenség prevalenciájától a kezelési lehetőségekig, hangsúlyozva a kardiorenális szindróma kezelésében a peritoneális dialízis jelentőségét, mely mind a hipervolémia, mind az azotémia, mind a hiponatrémia tekintetében az egyik legegyszerűbb választás. Akár az intermittáló PD, akár a CAPD az újonnan bevezetett (Icodextrin) PD oldatokkal hasznos alternatívát jelentenek szívelégtelen betegek kezelésénél. Alkalmazásuk a betegek életminőségét jelentősen javítja, a hospitalizációs igényt csökkenti.

http://www.goedmontonhomes.com/images/stats_305.jpg

Hyponatremia in Heart Failure: Causes, Consequences, and TreatmentsBarry H. Greenberg, MD

Greenberg professzor tanulmányában ismerteti a hiponatrémia jelenlétét szívelégtelenségben és a vazopresszin-gátlás kedvező hatását a túlélés tekintetében.

OPTIMIZE-HF

A hiponatrémiás betegek szignifikáns mortalitás és morbiditás emelkedése.

Hiponatrémia…

A hiponatrémia kialakulásának okai igen szerteágazóak: az alacsony perctérfogatnak köszönhető „nem-ozmotikus” AVP-felszabadulás, a csökkent vese véráramlás, az alacsony vérnyomás okozta baroreceptor stimuláció mind szerepet játszanak kialakulásában. A szomjúságközpont erős ingerlését okozhatja az alacsony perctérfogat, ebben az angiotenzin II, a vízhajtók, és egyéb olyan gyógyszerek melyek a szérum Na-szintet befolyásolják (NSAID, SSRI) közrejátszhatnak kialakulásában.

A diuretikumokkal nem uralható állapotokban gyakori a vazopresszin nem ozmotikus indukciója, túltermelése, a dilúciós hiponatrémia, melyet AVP antagonistával lehet kezelni. A vaptanok segítenek a vesének a szabadvíz kiválasztásában, mely által csökken a pulmonális éknyomás.

SALT1…SALT2

A betegek véletlenszerűen lettek kijelölve sztenderd ill. sztenderd+tolvaptan kezelési csoportba. A „tolvaptan”-csoportban” azonnali és jelentős javulást lehetett észlelni a szérum Na-szintben. A hipervolémiás hiponatrémiás szívelégtelen betegek tolvaptan terápiája dilúciós hiponatrémiában illetve klinikai tünetek jelentkezése esetén indikált. Ezek azok a betegek, akik a folyadék megszorításra önmagában nem reagálnak.

EVEREST

A csoportokat különböző időpontokban összehasonlítva a tünetek szignifikáns javulást mutattak a tolvaptan csoportban a sztenderd kezeléssel összehasonlítva. A tolvaptannal történő kezelés tüneti előnyökkel jár.

Összegzés…

• Az ultrafiltráció, a folyadékretencióval járó krónikus szívelégtelenségben alkalmas a só és a víz eltávolítására, ezzel egyidejűleg javítja a betegek hemodinamikai paramétereit. Jelentősebb testsúly- és folyadékcsökkenést eredményez a vesefunkció kedvezőtlen befolyásolása nélkül.

• A dialízis, főként a PD hasznos alternatíva, mely a betegek túlélési mutatóit nem, de életminőségüket jelentősen javítja, a hospitalizációs igényt csökkenti.

• A szelektív V2-receptor blokkoló vaptanok különböző klinikai vizsgálatokban bizonyítottan csökkentették a volumenretenciót anélkül, hogy az elektrolit homeosztázist és a vesefunkciót befolyásolták volna, ezen kívül korrigálták a hyponatrémiát.

• Az aldoszteron-antagonista kezelés a standard kezelés mellett középsúlyos és súlyos krónikus szívelégtelenségben indokolt, az ACEi-k/ARB és a béta-receptor-blokkolók adását követően harmadik szerként.

• További fontos szempont az ellátás javításában a betegek oktatása és gondozásának minél jobb megszervezése és kivitelezése.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!