a neoadjuvÁns kezelÉs hatÁsa És prognosztikai...
TRANSCRIPT
A NEOADJUVÁNS KEZELÉS HATÁSA ÉS PROGNOSZTIKAI
FAKTOROK VIZSGÁLATA EMLŐDAGANATOS BETEGEKNÉL
Doktori (Ph.D) értekezés
Dr. Zapf István
Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola
Vezető: Prof. Dr. Bogár Lajos egyetemi tanár (PTE, ÁOK)
„Sebészet és határterületei” című program (B-1/2008)
Programvezető: Prof. Dr. Vereczkei András egyetemi tanár (PTE, ÁOK)
Témavezető: Dr. Ferencz Andrea, egyetemi docens (Semmelweis Egyetem, ÁOK)
Prof. Dr. Lőrinczy Dénes, egyetemi tanár (PTE, ÁOK)
Pécsi Tudományegyetem, ÁOK
Pécs
2019
2
TARTALOM oldal
Rövidítések 4 1. Bevezetés 6
1.1. Epidemiológia és etiológiai háttér 6 1.2. Osztályozás és stádium meghatározás 6 1.3. Morfológia, tünettan és diagnosztikai módszerek 8 1.4. Az emlődaganat sebészi kezelése 9
1.4.1. A műtéttechnika történeti áttekintése 9 1.4.2. Jelenlegi standard sebészeti módszerek 11
1.5. Onkológiai kezelési lehetőségek 12 1.5.1. Adjuváns kezelés 12 1.5.2. Neoadjuváns terápia 15
2. Az emlődaganatos betegek neoadjuváns (PST) kezelése 17 2.1. Bevezetés 17 2.2. Célkitűzés 19
2.3. Betegek és módszerek 19 2.4. Eredmények 21 2.5. Megbeszélés 26
3. Az emlődaganatos betegek vérplazmájának DSC vizsgálata 29 3.1. Bevezetés 29 3.2. Célkitűzés 31 3.3. Betegek és módszerek 31
3.3.1. Differenciál pásztázó kalorimetria (DSC) 32 3.3.2. Statisztikai analízis 33
3.4. Eredmények 33 3.5. Megbeszélés 36
4. Az oxidatív stressz jelentősége emlődaganatos betegeknél 39 4.1. Bevezetés 39 4.2. Célkitűzés 40 4.3. Betegek és módszerek 40
4.3.1. Az oxidatív stressz kimutatásának módszerei 40 4.3.2. Statisztikai analízis 41
4.4. Eredmények 42 4.5. Megbeszélés 44
3
5. Mikro-RNS expresszió vizsgálata emlőtumorban 46
5.1. Bevezetés 46
5.2. Célkitűzés 47
5.3. Betegek és módszerek 47
5.3.1. Mintagyűjtés 47
5.3.2. A miRNS kimutatásának folyamata 48
5.3.3. Statisztikai analízis 49
5.4. Eredmények 49
5.5. Megbeszélés 52
6. Új eredmények 55
7. Irodalomjegyzék 56
8. A szerző publikációi 69
Köszönetnyilvánítás 72
4
Rövidítések
AC Adriamycin, Cyclophosphamid
AI Aromatase Inhibitor, aromatázgátló
AU Arbitrary Unit
BRCA1 BReast CAncer 1-es gén
BRCA2 BReast CAncer 2-es gén
BU Bergmayer Unit
CA 15.3 Cancer antigen 15.3
CAF Cyclophosphamid, Adriamycin, 5-Fluorouracil
CAT kataláz
CAX Cyclophosphamid, Adriamycin, Capecitabin
cc carcinoma
CEA CarcioEmbrionális Antigén
CEF Cyclophosphamid, Epirubicin, 5-Fluorouracil
CK5/6 Cytokeratin 5/6
CMF Cyclophosphamid, Methotrexat, Fluorouracil
cPR complett Pathological Remission, komplett patológiai remisszió
CT Computer Tomography, komputertomográfia
DAC Docetaxel, Doxorubicin, Cyclophosphamid
DCIS Ductalis Carcinoma In Situ
dd dózissűrített
DSC Differential Scanning Calorimetry, differenciál pásztázó kalorimetria
EDTA etilén-diamin-tetraecetsav
EMM EmlőMegtartó Műtét
ER Eostrogen Receptor, ösztrogén receptor
FAC 5-Fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamid
FEC 5-Fluorouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid
FSH Folliculus Stimuláló Hormon
FTAB FinomTű Aspirációs Biopszia
GNRH GoNadotropin-Releasing Homone
GSH redukált glutation
Gy Gray
ΔH kalorimetriás entalpia
5
HER2 Human Epidermal growth factor Receptor 2
IU international unit, nemzetközi egység
JNK Jun kinase, Jun Kináz
K Kelvin
LABC Locally Advanced Breast Cancer, lokálisan előrehaladott emlőcarcinóma
LH Luteinizáló Hormon
LHRH Luteinizing Hormone–Releasing Hormone, luteinizáló hormont felszabadító hormon
MIB-1 Ki-67, egér monoklonális antitest
MIR gének mikro-RNS gének
mRNS messenger-RNS, hírvivő RNS
miRNS mikro-RNS
MPO myeloperoxidáz
MRI Magnetic Resonance Imaging, mágneses rezonancia vizsgálat
OBC Operable Breast Cancer, operábilis emlőrák
OFRs Oxygen Free Radicals, oxigén eredetű szabadgyökök
PCR polymerase chain reaction, polimeráz-láncreakció
PET Positron Emission Tomography, pozitronemissziós tomográfia
PMNs polymorhonuclear leukocytes, polymorphonuclearis leukocyták
PR Progesterone Receptor, progeszteron receptor
PST Primer Systemic Therapy, primer szisztémás terápia
pTNM patológiai TNM
RNSi RNS interferencia
SERM Selective Eostogen Receptor Modulator, szelektív ösztrogén receptor modulátor
-SH szulfhidril
SNP single-nucleotide polymorphisms
SOD szuperoxid dizmutáz
Tis Tumor in situ
Tm átmeneti hőmérséklet
TNM TumorNodeMetastasis (klinikai)
TXT-EPI Docetaxel, Epirubicin
UH UltraHang
VEGF-A Vascular Endothelial Growth Factor A, vaszkuláris endoteliális növekedési faktor A
6
1. Bevezetés
1.1. Epidemiológia és etiológiai háttér
Az emlődaganat világszerte a leggyakoribb daganatos megbetegedés a nők körében, a
nőknél fellépő összes daganatos betegség 22 %-át alkotja.1 Világirodalmi adatok szerint
nyolc nőből egynél élete során biztosan kialakul az emlődaganat valamilyen formája.2
Magyarországon évente körülbelül 8000 új megbetegedést diagnosztizálnak és mintegy
2800 nő hal meg a betegség következtében, így az emlőtumorok a harmadik leggyakoribb
daganatos halálokként szerepelnek. Az emlőrákban meghaltak száma a gazdaságilag fejlett
országokban korábban nőtt, mára már csökkenő tendenciát mutat.3 Az utóbbi évek
statisztikái szerint hazánkban is megállt a növekedés, sőt a daganatos betegek halálozási
aránya is csökkenő tendenciát mutat.4
Az emlőrák elsősorban a nők betegsége, de ismert, hogy lényegesen rosszabb
prognózissal a megbetegedések 1 %-ában férfiak érintettek. Kor szerinti megoszlását
vizsgálva 30 éves kor alatt ritka, bár az életkori gyakoriság az utóbbi években a fiatalabb
korosztályok felé tolódik. A betegség gyakoribb a 40 év felettieknél, és a magasabb
társadalmi osztályokhoz tartozó nők körében is gyakrabban fordul elő. Előfordulása 50 éves
korig növekszik, majd egy plató szakaszt követően az incidencia ismételt meredek
emelkedése észlelhető.4
Az emlődaganatok kialakulásában oki tényezőként a genetikai prediszpozíció, a
hormonális egyensúly zavara és bizonyos környezeti faktorok hatása egyértelműen
bizonyított. Előfordulása családi halmozódást mutat, amennyiben elsőfokú hozzátartozónak
emlődaganat szerepel az anamnézisében, nagyobb a valószínűsége kialakulásának.
Közismert, hogy BRCA-1 és BRCA-2 (Breast Cancer 1-es és 2-es gén) génmutációk
hordozása nagymértékben fokozza a betegség rizikóját, és e betegek prognózisa is
lényegesen rosszabb a mutációt nem hordozókénál.5 Az emlőrák létrejöttének kockázatát
emeli minden endogén vagy exogén petefészek hormon expozíció, így a túl korai menarche,
a késői menopauza, a hyperösztrogénizmus, és a több mint 5 éven át tartó antikoncipiens
szedés is. A környezeti hatások közül összefüggést mutattak ki a sugárártalom, a magas
zsírtartalmú étkezés, a menopauzális elhízás és az emlődaganat megjelenése között is.4
1.2. Osztályozás és stádium meghatározás
Az „American Joint Committee on Cancer staging system” révén az emlőrák osztályozása
az általánosan elfogadott TNM rendszer segítségével történik, ami a Tumor (primer
7
daganat), a Node (nyirokcsomó) és a Metastasis (áttét) szavak kezdőbetűiből áll össze (1.
táblázat, 1. ábra).6 A TNM rendszernek kétféle típusa van: a klinikai és a patológiai. A
klinikai TNM osztályozás a kezelés és műtét előtti vizsgálatok alapján kerül meghatározásra,
míg a patológiai osztályozás (pTNM) a műtét utáni szövettani vizsgálat alapján készül. Ez
utóbbi az adjuváns terápia kiválasztásához és értékeléséhez szükséges.
1. táblázat. Az emlő tumorok TNM beosztása Primer tumor (T) TX Primer tumor nem mutatható ki T0 Nincs primer tumor
Tis Carcinoma (cc) in situ: intraductalis cc (DCIS), lobularis cc in situ, az emlőbimbó Paget-kórja tumor nélkül
T1 T1mic T1a T1b T1c
2 cm, vagy annál kisebb tumor 1 mm, vagy annál kisebb mikroinvázió A tumor 1 mm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 5 mm A tumor 5 mm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 1 cm A tumor 1 cm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 2 cm
T2 A tumor 2 cm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 5 cm T3 A tumor legnagyobb átmérője több mint 5 cm T4 T4a T4b T4c T4d
Bármilyen méretű tumor, ha a mellkasfalra vagy a bőrre terjed Mellkasfalra terjedés Ödéma, narancsbőr, ulceratio, vagy szatellit göbök ugyanazon emlőben T4a+T4b Gyulladásos emlőrák
Regionális nyirokcsomó áttétek (N) NX Regionális nyirokcsomó nem vizsgálható vagy ismeretlen N0 Nincs regionális nyirokcsomó áttét N1 Mobilis, azonos oldali nyirokcsomó(k) N2 Azonos oldali fixált nyirokcsomók N3 Axillaris és mammaria interna lánc érintettség Távoli áttét (M) MX Távoli áttét nem mutatható ki M0 Nincs távoli áttét M1 Távoli áttét van, beleértve az azonos oldali supraclavicularis nyirokcsomó metasztázist is
1. ábra. Az emlő tumorok csoportosítása a tumor mérete alapján (Forrás: https://cancerstaging.org)
8
A TNM kritériumok alapján történik az emlőrák stádiumbeosztása, melyet a 2. táblázat mutat be.
2. táblázat. Az emlődaganatok stádiumbeosztása Stádium T N M
0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0
IIA T0 T1
N1 N1
M0 M0
T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0
T3 N0 IIIA T0
T1 T2 T3 T3
N2 N2 N2 N1 N2
M0 M0 M0 M0 M0
IIIB T4 bármely N M0 IIIC bármely T N3 M0 IV bármely T bármely N M1
1.3. Morfológia, tünettan és diagnosztikai módszerek
Az in situ ductalis carcinoma (Ductalis Carcinoma In Situ: DCIS) (1. táblázat: Tis) az
emlőrák nem invazív fajtája, amely jellegzetessége, hogy a malignus epithelialis sejtek csak
az emlő kis ductusaiban vannak jelen, de nem törik át a bazál membránt.7 Előfordulása
meredeken emelkedik, és napjainkban a DCIS teszi ki a szűrővizsgálaton felfedezett összes
emlőelváltozás 20-40 %-át.8 A DCIS prognózisa nagyon jó, a 10 éves túlélési arány több
mint 95 %-os.9,10
Invazív daganat kialakulása esetén az intraductalisan vagy lobularisan elhelyezkedő
tumor osztódása során áttöri a basal membránt és tovább növekszik (1. ábra T1-T4).
Leggyakrabban fájdalmatlan csomóként jelentkezik, melyet a beteg saját maga tapint, vagy
a kötelező szűrővizsgálat során kerül kimutatásra. A betegek kisebb részénél bőrpír, ödéma,
bőr vagy emlőbimbó behúzódás, mamillából észlelt váladékozás is megjelenhet, ami
gyorsabban növekvő típusú daganatra utalhat. A daganatok 40 %-a az emlő külső-felső
negyedére lokalizálódik, mert ezen a részen tartalmazza az emlő a legtöbb mirigyállományt.
A daganat lymphogen úton áttétet képezhet az axilláris nyirokcsomók felé. A mediális
negyedekben kialakuló daganatok az a. mammaria interna melletti nyirokcsomók irányába
is terjedhetnek. Az előrehaladott emlődaganat infiltrálhatja a subcutan zsírszövetet, a bőrt,
illetve a mammillát is, azokon behúzódást okozva. Beszűrheti a pectorális izmokat, a
musculus serratus anteriort, az intercostalis izmokat, a bordákat és betörhet a mellüregbe
9
infiltrálva a pleurát vagy a tüdőt is (1. táblázat). Hematogén metasztázis elsősorban a
csontokban (70 %), a tüdőben (60 %), a májban és a mellékvesékben alakul ki, ritkább az
agy, a bőr és a petefészek áttétes érintettsége.4
Diagnosztikájában a fizikális vizsgálat mellett jelenleg a mammográfia és az emlő
UH az általánosan elfogadott szűrőmódszer. Malignus léziókra a mammográfia specificitása
50-85 %, de az emlő denzitásának emelkedésével ez szignifikánsan csökken.11 Az emlő UH
30 év alatti korban tapintott elváltozásoknál az elsődlegesen választandó vizsgáló módszer,
de ennek szenzitivitása sem haladja meg a 75 %-ot. Az újabb képalkotó eljárások, mint az
MRI és PET-CT jó szenzitivitású, de rossz specificitású módszerek, így szűrésre nem
alkalmazhatóak.12 A diagnózis felállításnak fontos része az elváltozás citológiai vizsgálata
core biopsziás, vagy finomtű aspirációs biopsziás (FTAB) mintákból. Ekkor a daganat
receptor státusza is meghatározásra kerül. Az emlő tumor inváziója során a daganatsejtek
először az axilláris nyirokcsomók felé szóródnak. A betegség stádium meghatározásakor
tehát figyelembe kell venni az esetleges áttétes axilláris nyirokcsomók UH vagy FTAB révén
kimutatott jelenlétét vagy hiányát. A betegség stádiumát a daganat mérete és az áttétes
nyirokcsomók száma vagy a távoli áttétek jelenléte határozza meg (2. táblázat). A
betegségmentes túlélés és az átlagos túlélés szempontjából az egyik legfontosabb
prognosztikus faktor az axilláris nyirokcsomó státusz13, de bizonyítottan prediktív értékű a
szövetek hisztológiai feldolgozása során meghatározott hormon receptorok (ösztrogén-,
progeszteron-, herceptin receptor) jelenléte vagy hiánya is. Jelenleg a betegség lefolyásának
után követésére a radiológiai módszerek (mammográfia, CT, MRI, PET-CT) mellett a vérből
kimutatható egyes tumor markerek (CEA, CA 15.3) használatosak.14
1.4. Az emlődaganat sebészi kezelése
1.4.1. A műtéttechnika történeti áttekintése
Az emlőrák első írásos említése a Kr. előtti 1500-1600 körül íródott óegyiptomi Edwin
Smith papirusztekercsben található, melyben akkor a betegséget gyógyíthatatlannak
tekintették. Az ókori Görögországban már felismerték, hogy az emlő eltávolítása a betegség
lehetséges kezelése, de az első műtéti leírás csak a Kr. utáni IV. századból, a bizánci
udvarból maradt fenn, ahol I. Jusztinianusz császár feleségének a daganat kezeléseként
mastectomiát javasoltak.
A XX. század 70-es éveiig a sebészi ellátásban a mechanikus szemlélet uralkodott,
mely szerint az emlődaganat loko-regionális betegség és a várható túlélést a műtéti
radikalitás határozta meg. Így a teljes radikalitásra törekvő, csonkoló műtéteket részesítették
10
előnyben. 1894-ben William S. Halsted, amerikai sebész írta le a róla elnevezett radikális
mastectomia műtéti technikáját.15 Az emlő mirigyállománya, a musculus pectoralis major és
minor, és az axilláris nyirokcsomók és nyirokutak eltávolítása a lehetséges tumor terjedés
megakadályozását szolgálta. A késői túlélési eredmények azonban -a technikailag kevésbé
kiterjesztett beavatkozásokhoz viszonyítva- nem igazolták a radikalitás előnyeit. Emellett
figyelmen kívül hagyták a kisméretű tumorok esetén is jelentkező hematogen terjedést, és
az emlőrák kórlefolyását befolyásoló tényezők -életkor, hormonális státusz, szövettani típus,
stb- szerepét.
Patey 1948-ban közölte a róla elnevezett módosított radikális mastectomia műtétet,
amely abban különbözött a Halsted-féle műtéttől, hogy a mellizmokat megtartotta, csak a
pectoralis fasciat távolította el a mirigyállománnyal együtt, valamint az interpectoralis és
axillaris nyirokcsomók kerültek eltávolításra. A sebészi próbálkozások egyik véglete az
ultraradikális mastectomia kidolgozása volt, amely a Halsted műtétet a parasternalis
nyirokcsomók blockdissectiójával egészítette ki.15
A XX. század végére a daganatok viselkedésének, terjedésének jobb megismerése és
a diagnosztika fejlődése fordulatot hozott az emlőtumorok terápiájában is. Kialakult az
úgynevezett biológiai szemlélet, mely szerint az emlőrák szisztémás betegség, ezért
szisztémásan kell kezelni, és nem önmagában a műtéti radikalitás határozza meg a túlélést.
Előtérbe kerültek a csökkentett radikalitású műtétek, mint a módosított radikális
mastectomia és a simplex mastectomia. Ez utóbbi csak az emlőállomány eltávolítását jelenti
az axilláris nyirokcsomók megtartása mellett. A radikalitás további csökkentését jelentette
az úgynevezett emlőmegtartó műtétek (EMM) elterjedése, amikor az emlőből -megfelelő
biztonsági zónával- csak a daganatos részt távolítjuk el. Fisher és Veronesi által 2002-ben
közölt, 20 évre visszatekintő nagy klinikai tanulmányok kimutatták, hogy a mastectomia és
az irradiációval kiegészített EMM között nincs különbség sem a helyi recidívák, sem pedig
a hosszú távú túlélés szempontjából.16,17
"Skin spearing" mastectomia során az emlő mirigyállományát, és az emlőbimbót
távolítjuk el, míg a bőrt és a subcutan zsírszövetet meghagyjuk a későbbi rekonstrukció
megkönnyítése céljából. Subcutan mastectomia csak a kisméretű, nem centrális
elhelyezkedésű daganatok esetében kivitelezhető, ugyanis ilyenkor a bőr és a subcutan zsír
mellett az emlőbimbót is meg kell kímélni.
11
1.4.2. Jelenlegi standard sebészeti módszerek
Mastectomia
Amennyiben az emlődaganat stádiuma miatt szükséges az emlő teljes eltávolítása, akkor a
jelenlegi gyakorlatban a Patey által kidolgozott módosított radikális mastectomia a "gold
standard" technika, melynek során az emlő mellett csak az I-es és II-es szintű axilláris
nyirokcsomók kerülnek eltávolításra.
Korai stádiumú invazív tumorok bizonyos eseteiben, pl. in situ carcinomáknál, vagy
a családi halmozódás esetén felmerülő profilaktikus és rizikócsökkentő műtétekkor további
lehetőség a subcutan mastectomia, melynek során úgy távolítjuk el az emlő
mirigyállományát, hogy közben az emlő bőrét megkíméljük. Ennek egyik formája a Nipple
spearing mastectomia, amikor a bimbó-areola komplexet is megkíméljük az emlő bőrével
együtt és csak az alatta lévő mirigyállományt távolítjuk el. Skin spearing mastectomiánál a
mirigyállománnyal együt az emlőbimbó-areola komplexet is eltávolítjuk. Természetesen az
axilláris nyirokcsomók eltávolítása ezen műtétek során is megtörténik ugyanabból, vagy
külön axilláris metszésből. Csak abban az esetben ajánlott ez a fajta beavatkozás, ha szabad,
vagy nyeles lebennyel, implantátummal, vagy expanderrel történő azonnali
emlőrekonstrukcióval ér véget a beavatkozás.18
Emlőmegtartó műtét (EMM)
Korai stádiumban diagnosztizált betegség esetén az onkológiai radikalitás mellett az
esztétikum is fontos szerepet játszik az emlő tumorok modern sebészi gyógyításában.19
Több, nagy esetszámú, retrospektív vizsgálat igazolta, hogy a betegek posztoperatív
pszichés állapota is nagymértékben befolyásolja a hosszú távú gyógyulást. Az emlő műtéten
átesett nőbetegek lelki állapotának és életminőségének javítása miatt fontos az egészséges
emlőállomány lehetőség szerinti minél nagyobb megtartása, illetve az azonnali vagy
halasztott onkoplasztikai emlőrekonstrukció.20 Az EMM feltétele, hogy a daganat nem lehet
nagyobb 40 mm-nél, illetve neoadjuváns kezelés hatására mérete legalább ekkorára
csökkenjen; a daganat egygócú legyen, illetve ha többgócú, akkor azok egy szektorban
helyezkedjenek el; ne legyen nagy kiterjedésű DCIS a tumor körül. Fontos továbbá az emlő
kiindulási mérete, ill. az emlő és a daganat aránya is, hogy a beteg szövetek eltávolítása után
elegendő mirigyállomány álljon rendelkezésre a megfelelő esztétikai eredmény
kialakításához. EMM után mindenképpen szükséges a maradék mirigyállomány irradiációja,
amihez a betegnek előzetesen hozzá kell járulnia. E kritériumok teljesülése esetén az EMM
teljes értékű alternatívája a mastectomiának.21
12
Axilláris nyirokcsomók kérdése
Az axilláris nyirokcsomók ellátásában is felmerült az igény a radikalitás csökkentésére a
teljes axilláris nyirokcsomó blockdisszekció miatt gyakran kialakuló lymphoedema és
idegfunkció zavar miatt. A más daganatok esetén (parotis daganat, penis carcinoma,
melanoma malignum) korábban már sikerrel alkalmazott Sentinel (őrszem) nyirokcsomó
biopszia módszerét 1994-ben Giuliano és munkacsoportja vezette be az emlőtumorok
kezelésében.22,23 Ennek során vitális kék festékkel, vagy radioaktív izotóppal, vagy ezek
kombinációjával jelölt kolloid segítségével a nyirokutak funkcionális feltérképezésével
sikerül a műtét során szelektíven eltávolítani a regionális áttétek legvalószínűbb helyét.24
Korai invazív daganatok esetén jelenleg a Sentinel nyirokcsomó biopszia a regionális
nyirokcsomó státusz meghatározásának elfogadott módszere.25 Ha a Sentinel
nyirokcsomóban nincs áttét, akkor nem szükséges az összes hónalji nyirokcsomó
eltávolítása. Így a T1-es és T2-es stádiumú daganatok jelentős részénél az axilláris
blockdisszekció elhagyható. Előrehaladott (T3-T4) emlődaganatos betegeknél, illetve
azoknál, akiknél a preoperatív vizsgálatok során már axilláris áttét igazolódott teljes axilláris
blockdisszekciót kell végezni.
Az emlődaganatos beteg műtéti indikációjának felállítása, adjuváns, illetve
neoadjuváns kezelésének meghatározása radiológus, patológus, onkológus és sebész
szakorvosokból álló "onko-team" feladata. A sebészi ellátás radikalitását a daganat mérete
és az axilláris nyirokcsomók érintettsége határozza meg.
1.5. Onkológiai kezelési lehetőségek
1.5.1. Adjuváns kezelés
Adjuváns kezelésként posztoperatív irradiáció, kemoterápia vagy receptor státusz alapján
hormonkezelés, illetve HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) pozitív
esetekben biológiai kezelés jön szóba.
Irradiáció
Az adjuváns sugárterápia standard eljárásnak számít az emlőmegtartó műtétek után, mellyel
a túlélés tovább növelhető. A besugárzás a tumorágyban még megbúvó, életképes tumoros
sejtek elpusztításával harmadára csökkenti a lokális recidíva kialakulásának kockázatát.26 A
maradék mirigyállomány mellett a regionális axilláris, supraclavicularis és az arteria
thoracica interna menti nyirokcsomók irradiációjára is szükség lehet. Az irradiáció
céltérfogatának pontosítására a műtét során a tumorágyat titánium klipekkel jelöljük meg.
13
Az irradiáció célterülete a teljes emlő, alapdózisa: 45-50,4 Gray (Gy) (1,8-2
Gy/frakció, heti 5 alkalommal) vagy 40-42,5 Gy (2,66 Gy/frakció, heti 5 alkalommal). Ötven
év alatti betegek esetén javasolt, 40 év alatt pedig mindenképpen szükséges a tumorágy
kiegészítő, un. „boost”-sugárkezelése 10-16/2 Gy dózisban. A boost besugárzásakor a
tumorágy és az azt körülvevő 1-2 cm-es biztonsági zónát éri a sugár, a kiegészítő dózist
gyorsítóval (elektron vagy foton) vagy bizonyos speciális indikáció esetén szövetközi
brachyterápiával (tűzdelés) adják. Kis volumenű emlőben, vagy a felszínhez közel eső
tumoroknál általában az elektron besugárzás a kedvezőbb hatású, míg nagyméretű emlőben,
illetve mélyen fekvő daganatoknál brachyterápia vagy 3-D konformális foton „boost”
javasolt.27 Modern sugárterápiás lehetőségek közül az IMRT (Intenzitás Moduláció)
lehetővé teszi azt, hogy a teljes emlő besugárzásába bele illesszük a boost sugárkezelést is,
olyan módon hogy a titániummal megjelölt műtéti terület magasabb frakciódózist kapjon a
besugárzás során (2,2-2,4 Gy/frakció). Az irradiációs kezelést a műtétet vagy a kemoterápiás
kezelést követően a 8 héten belül ajánlott elvégezni.28
Kemoterápia
Az emlődaganatok esetén a kemoterápiás kezelés alapját az anthracyclin és a taxántartalmú
szerek használata képezi. A ma alkalmazott kemoterápia hatásosságát tovább növelték az új
gyógyszerek, illetve azok új kombinált adagolásai (3. táblázat).29
3. táblázat. Kemoterápiás gyógyszer-kombinációk generációi
Generációk Rövidítés Kombináció összetétele
I. CMF
CEF
AC
Cyclophosphamid+Methotrexat+Fluorouracil
Cyclophosphamid+Epirubicin+5-Fluorouracil
Adriamycin+Cyclophosphamid
II. CAF
FAC
Cyclophosphamid+Adriamycin+5-Fluorouracil
5-Fluorouracil+Adriamycin+Cyclophosphamid
III. DAC
FECx3 àDx3
ddCAX4
àPx4
Doxorubicin+Docetaxel+Cyclophosphamid
5-Fluorouracil+Epirubicin+Cyclophosphamid
dózissűrített
Cyclophosphamide+Adriamycin+Capecitabine
14
Hormonterápia
A hormonreceptor pozitív és HER2 negatív típusú daganatok endokrin terápiát igényelnek.
Ösztrogén receptor (ER) pozitív daganatok esetén célunk, hogy a receptorokhoz eljutó
ösztrogén szintjét csökkentsük, erre több lehetőségünk van. A gonadotropinfelszabadító
hormon (GNRH) analógok a hypophyis szabályozó hatását blokkolva elnyomják a
petefészkek ösztrogéntermelését. Aromatáz inhibitorok (AI) az úgynevezett aromatáz enzim
blokkolásával megakadályozzák, hogy az ösztrogén előanyaga átalakuljon ösztrogénné. Az
anti-ösztrogének az emlőmirigyek hormonreceptoraihoz kötődve blokkolják azokat. A
tamoxifen (Zitazonium®) -szelektív ösztrogén receptor modulátor (SERM)- olyan sejteken
hat, amelyek ösztrogén receptort expresszálnak. Ezekhez kapcsolódva a tamoxifen
kompetitív gátlást vált ki és csökkenti az ösztradiol termelődését. A csökkent hormonszint
következtében gátlódik a daganatos sejtek burjánzása. Az ösztrogén receptor pozitív
emlőrák 5 éves tamoxifen kezelésével a recidíva 41 %-kal, a mortalitás 34 %-kal csökkent.29
Hormonreceptor negatív esetekben a tamoxifen kezelés hatástalan.
Az endokrin terápia megválasztásakor a menopauzális státuszt figyelembe kell
venni.30 A jelenlegi ajánlások szerint, amennyiben a beteg pre-menopauzában van,
úgynevezett reverzibilis ovárium ablatio javasolt, amit a GNRH analógok adásával érhetünk
el, és ezt a tamoxifen 5 évig történő adásával kombináljuk. Menopauzában 5 évig adjuváns
endokrin terápiaként tamoxifen vagy AI használata javasolt. Az AI kezelés tamoxifen helyett
alkalmazva tovább csökkenti a recidíva arányát. Az ellenoldali emlődaganat és helyi kiújulás
tekintetében az AI hatásosabbnak bizonyultak a tamoxifennél. AI kezeléskor ritkábban
jelentkeznek egyes mellékhatások (pl. hőhullám, nőgyógyászati problémák, izomgörcsök,
thromboembóliás szövődmények, stb), viszont a csonttörések, osteoporosis és ízületi
panaszok gyakrabban fordulnak elő.29
A progeszteron érzékeny daganatok esetében a terápia kiegészíthető luteinizáló
hormont felszabadító hormon (LHRH) analógok adásával, amelyek felfüggesztik a
folliculus stimuláló hormon (FSH) és az luteinizáló hormon (LH) hatását is, így tovább
csökkenthetik a nemi hormonok elválasztását. A receptor státusz szerinti hormonális kezelés
a betegek közel 70 %-ánál elfogadható terápiás választ ad.
Az előrehaladott állapotú, metasztatikus emlőtumorok jelenleg kuratív módon nem
gyógyíthatók. A palliatív terápia a beteg életminőségét javíthatja, meghosszabbíthatja életét,
de tényleges gyógyulást nem hoz. Hormonblokkoló kezelést palliatív céllal csak csont
metasztázis megjelenése esetén alkalmazunk. Toxikus citosztatikum terápiát a viscerális
áttétek megjelenésekor használunk.
15
Biológiai kezelés
Biológiai terápiaként a legújabb vonalbeli gyógyszerek alkalmazhatók, melyek igen nagy
hatásfokkal rendelkeznek. A HER2 nagy mennyiségben található bizonyos daganatos sejtek
felszínén, ahol serkenti a daganatos sejtek növekedését. A beteg HER2-státuszának
meghatározása ma már a diagnosztikai rutin része. A +++ eredmény alapján minősíthető a
tumor HER2-pozitívnak, ++ eredmény esetén pedig további vizsgálat szükséges a státusz
megerősítéséhez. A trasztuzumab (Herceptin®) egy monoklonális antitest, ami szelektíven
kötődik a nevezett receptorhoz, megállítva a sejtek növekedését és pusztulásukat okozza. A
HER2 pozitív esetekben alkalmazott transtuzumab akár 8-12 hónapos remissziót is
biztosíthat a betegek számára, és közel felére csökkentette a recidívák kialakulását.29
Szintén hatásos gyógyszer a bevacizumab (Avastin®), ami egy angiogenezis gátló
monoklonális antitest, a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor A (VEGF-A) inhibitora.
A kezelés hatására a daganat erezettsége, így oxigén és tápanyag ellátása csökken, sorvadni
kezd. A bevacizumab kezelést jelenleg az áttétes, HER2 negatív emlőrákok kezelésében
alkalmazzuk kombinációban paclitaxellel.
1.5.2. Neoadjuváns terápia
Műtét előtt adott kemoterápiás kezelést - más néven neoadjuváns terápia vagy primer
szisztémás terápia (PST) – kezdetben a lokálisan nagy kiterjedésű, előrehaladott stádiumú
irreszekábilis emlőrákok, ill. a gyulladásos emlőrák (mastitis carcinomatosa) kezelésére
használták, de az ennek során elért meggyőző tapasztalatok eredményeként az utóbbi időben
szélesedett az indikációs köre.31 2009-ben Kecskeméten tartott II. Emlőrák Konszenzus
Konferencia ajánlása szerint az inoperábilis (IIIB és IIIC stádiumú), a gyulladásos emlő
tumorok, illetve a 3 cm-nél nagyobb, de operálható daganatok tartoztak a PST indikációi
közé. Jelenleg már a 2016-ban megjelent III. Emlő Konszenzus Konferencia ajánlásai és a
nemzetközi ajánlások szerint is, valamennyi betegnek felajánlható, akinél a preoperatív
vizsgálatok alapján biztosra vehető, hogy posztoperatívan adjuváns kemoterápiás kezelésre
lesz szükség.31,32 A legújabb terminológia szerint amikor az előrehaladott daganat
reszekálhatóvá tétele a cél -konverziós kemoterápiáról-, míg a már primeren reszekábilis
esetekben neoadjuváns kezelésről beszélünk. PST során a betegek elsődlegesen docetaxel-
epirubicin kombinációt kapnak, HER2+++ receptor pozitivitása esetén viszont a herceptin-
docetaxel a választandó kezelés.
A daganat stádium meghatározását (staging) követően megválasztott elsődleges
kemoterápia vagy hormonterápia előnye, hogy a szisztémás kezelés a diagnózist követően a
16
legkorábbi időpontban megkezdődhet. A daganat regresszió mértéke alapján információt
kapunk a terápia hatásosságáról, illetve hatástalansága esetén módosítható a kezelés. A
neoadjuváns kezelés eredményeként a daganat mérete csökken, így az irreszekábilis daganat
reszekálhatóvá válhat, illetve az eredendően reszekábilis daganat zsugorodása miatt
bizonyos esetekben az EMM is szóba jöhet.33,34 További előnye, hogy a kemoterápiás
kezelés megkezdését nem késlelteti az esetleges posztoperatív szövődmény, valamint a PST
in vivo hatásossága utal a betegség későbbi prognózisára is.31,35
Hátrányok közül kiemelendő, hogy a betegek egy része sajnos nem reagál a
kezelésre. Ők viszont nemhogy nem profitálnak a neoadjuváns kezelésből, hanem időt
veszítenek, hiszen a műtét időpontja későbbre tolódik.31,35
Fontos a terápia megkezdése előtt a daganat patológiai tipizálása, amely elsősorban
a terápia megválasztását, a kemo- és/vagy hormonszenzitivitás megítélését segíti. A
neaodjuváns kezelés során a 3. és 6. ciklust követően kontroll mammográfia történik, a
regresszió mértékének a megítélésére. Ha a daganat mérete stagnál, vagy esetleg nő, akkor
a PST-t megszakítjuk és a 3. ciklus után azonnal műtétre kerül a beteg. Amennyiben
Herceptin® kezelés is zajlik, három havonta re-staging kötelező, melynek során has-
medence-mellkas CT, vagy PET-CT vizsgálat történik.
A PST befejezése után -a műtét előtt- újabb stádium meghatározó képalkotó
vizsgálatok (re-staging) következnek. A regresszió függvényében a műtét típusa
mastectomia és axilláris nyirokcsomó blockdisszekció, vagy akár EMM is lehet. A legújabb
tanulmányok szerint az EMM biztonságos megoldás lokálisan előrehaladott emlőrák esetén
is, amennyiben a PST-re jól reagált.36-38 Ezt legtöbbször a műtéti terület posztoperatív
irradiációja követi.39
17
2. Az emlődaganatos betegek neoadjuváns (PST) kezelése
2.1. Bevezetés
A neoadjuváns kemoterápiát vagy más néven primer szisztémás terápiát kezdetben
csak a lokálisan előrehaladott emlőrák (Locally Advanced Breast Cancer: LABC) és a
gyulladásos emlőrák (mastitis carcinomatosa) kezelésére használták.40-43 A LABC alatt azon
emlődaganatokat értjük, amelyek már a diagnózis felállításakor ráterjednek a bőrre és/vagy
a mellkasfalra (klinikai T4a-c vagy IIIB stádium), vagy az azonos oldali infraclavicularis,
supraclavicularis vagy az arteria mammaria interna mellett elhelyezkedő nyirokcsomókra
(cN3 vagy IIIC stádium). Ezekben az esetekben a mai modern, multimodális kezelési módok
ellenére legalább 50 %-kal nagyobb valószínűséggel várható recidíva, mint a koraibb
stádiumú emlődaganatoknál.44 Az esetek mintegy 5 %-át kitevő gyulladásos emlőrákot a
teljes egészében vörös, ödémás emlő és az esetlegesen kitapintható daganat jellemzi.45 Az
inoperábilis emlőrák primer szisztémás terápiájának (konverziós kemoterápia) célja a
daganat méretének csökkentése és a beteg operábilissá tétele a tumor mentes sebszélek
elérésével31,32,46 , de a lokális kiújulás és a távoli áttétek kialakulásának megakadályozására
is hatékonynak bizonyult ez a kezelési mód.35,47,48
Az inoperábilis daganatok kezelése során elért meggyőző eredmények hatására az
operábilis emlőrákok (Operable Breast Cancer: OBC) bizonyos eseteiben is létjogosultságot
nyert a preoperatív kemoterápia. Nemzetközi ajánlások jelentek meg, hogy azok a betegek
is kapjanak neoadjuváns kezelést, akiknél a preoperatív vizsgálatok alapján valószínűsíthető
a posztoperatív adjuváns kemoterápia szükségessége.31,32,35 A 2016-ban tartott III.
Kecskeméti Emlőrák Konszenzus Konferencia során ezen indikációk hazánkban is
bevezetésre kerültek.70 Saját gyakorlatunkban a T1c-T2 stádiumú, "high grade" daganattal,
és/vagy axilláris áttéttel rendelkező fiatal betegeknek is felajánljuk a PST lehetőségét, mely
megegyezik több, külföldi munkacsoport kezelési protokolljával.32,42,43
A beteg és a tumor tulajdonságai segítenek a PST hatékonyságának előzetes
megbecsülésében, a hiányzó vagy alacsony ER expresszió, illetve a magas szövettani grádus
esetén eredményesebb lesz a kezelés.49 A PST által kiváltott komplett patológiai remisszió
(complett pathological remission: cPR) gyakoribb azoknál a daganatoknál, melyek HER2-t
expresszálnak, illetve azoknál melyek sem ER, sem PR, sem HER2 receptorral nem
rendelkeznek (tripla negatív, Triple negative).50
18
A PST hatékonyságát tekintve azonban nincs teljes konszenzus az irodalomban.
Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a betegségmentes túlélést és az átlagos túlélést
tekintve nem jelent előnyt a PST a hagyományos posztoperatív adjuváns kemoterápiás
kezeléssel szemben.35,41,51 A neoadjuváns kezelés hátrányai közül lényeges kiemelni, hogy
a kemoterápia a hagyományos prognosztikus faktorok egy részét megváltoztathatja
(tumorméret, grádus, nyirokcsomó státusz), így ezek meghatározása a kezelés után nem
teljesen megoldott. További hátrány, hogy a betegek kb. 20 %-a egyáltalán nem reagál a
kezelésre, ezért számukra a PST időveszteséget jelent, mert a daganat eltávolítása hetekkel
vagy akár hónapokkal is későbbre tolódik a kezelés miatt.35 Nem elhanyagolható, hogy a
betegekre pszichés teherként nehezedik az a tudat, hogy amíg a neoadjuváns kemoterápia
tart és a műtétre várakoznak, addig együtt kell élniük a daganattal.
Különböző kritériumok alapján kiválasztott betegek esetében azonban a műtétet
megelőző kemoterápia számos előnnyel járhat. Ezekben az esetekben a PST célja: a tumoros
szövetek életképességének a csökkentése, az ér- és lymphaticus tumorsejt invázió
megakadályozása, valamint a mikrometasztázisok elpusztítása által a lokális kiújulás
esélyének csökkentése.52,53 Legnagyobb előnye, hogy a még ép vér- és nyirokkeringésű
szövetre hat, ezért maximálisan ki tudja fejteni lokális hatását. A daganat válasza biológiai
próbaként is felfogható, hiszen megmutatja a daganat érzékenységét a kemoterápia során
alkalmazott gyógyszer kombinációkra, ami a hagyományos posztoperatív terápia esetében
sohasem ítélhető meg.41,54 PST hatására a tumor mérete csökkenhet, ezáltal irreszekábilis
daganatoknál down-staging következhet be, így reszekálhatóvá válhatnak. A T1 és T2
stádiumú daganat volumenének csökkenése révén a reszekció volumene is csökkenhet, így
az emlőmegtartó műtétek aránya szignifikánsan növelhető.34,51,52 Bizonyos esetekben
azonnali emlőrekonstrukció is megvalósíthatóvá válik.
A korábban alkalmazott CMF séma mellett az utóbbi években anthraciklin-, majd
taxánalapú protokollok jelentek meg, és a klinikai vizsgálatok során a terápiás
mechanizmusok, támadáspontok egyre szélesebb körét vizsgálták.55-57 Egyetemünkön
jelenleg PST alkalmazásakor az emlődaganatos betegek 98 %-a TXT+EPI kombinációban
részesül. A kezelés néhány ciklusa után kontroll vizsgálatok történnek a kezelés
hatékonyságának felmérésére. Regresszió vagy stagnálás esetén a beteg tovább kapja a PST-
t, progresszió esetén viszont azonnali műtétre kerül sor.
19
2.2. Célkitűzés
Jelen vizsgálatunkban retrospektív módon dolgoztuk fel a 2007-2012 között
klinikánkon emlőtumor miatt operált és primer szisztémás kezelésen átesett betegek
radiológiai és szövettani leleteit a sebészi kezelés tükrében.
Célunk volt:
- az általunk használt PST protokoll hatékonyságának felmérése és az eredmények
összevetése az irodalmi adatokkal
- megvizsgálni, hogy a PST mennyire befolyásolta a sebészi kezelést
- feltérképezni, hogy PST után milyen arányban végezhető emlőmegtartó műtét
- tanulmányozni, hogy a PST-re adott válasz és a szövettani tulajdonságok között milyen
összefüggés van
- felmérni az axilláris nyirokcsomó áttétek preoperatív vizsgálatának hatékonyságát.
- felmérni a túlélési adatokat az általunk kezelt betegek esetében
2.3. Betegek és módszerek
Retrospektív kutatásunkba azokat a betegeket vontuk be, akik 2007. március és 2012.
szeptember között emlődaganat miatt kemoterápiát követően kerültek műtétre a Pécsi
Tudományegyetem (PTE) Klinikai Központ, Sebészeti Klinikáján. Összesen 204 beteg
részesült preoperatív kemoterápiás kezelésben a PTE Onkoterápiás Intézetében. A betegeket
a daganat típusa és stádiuma szerint két csoportra osztottuk: az egyik részük előrehaladott
irreszekábilis daganat vagy mastitis carcinomatosa miatt részesült PST-ban (24,5 %, n=50)
és a konverziós kemoterápia hatására vált operálhatóvá. A másik csoportba azok a betegek
kerültek, akik primeren is reszekábilis daganattal rendelkeztek (75,5 %, n=154). Ezekben az
esetekben - onkológus, radiológus, patológus és sebész által alkotott - multidiszciplináris
onko-team döntött egyénre szabott módon a PST kezelés mellett figyelembe véve a
szövettani grádust, a receptor státuszt, esetleg igazolt axilláris metasztázist, illetve a fiatal
életkort.
A PST megkezdése előtt a következő preoperatív staging protokoll vizsgálatokat
végeztük el: mammográfia, emlő UH, FTAB vagy core biopszia, mellkas rtg, hasi és mellkas
CT, hasi UH. A nemzetközi ajánlásoknak megfelelően 3 hetente preoperatív
kemoterápiaként a betegek 21 %-a FEC (5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv. + Epirubicin 100
mg/m2 iv. + Cyclophosphamid 500 mg/m2 iv.), míg 79 %-a TXT+EPI (Docetaxel 75 mg/m2
iv. + Epirubicin 75 mg/m2 iv.) kombinációjú kezelést kapott, amit 6 cikluson keresztül
ismételtünk.52 A kemoterápia 3. ciklusa után radiológiai kontroll vizsgálat (mammográfia és
20
UH) történt a kezelés hatékonyságának ellenőrzésére. Radiológiailag értékelhető regresszió,
vagy stagnálás esetén újabb 3 ciklus kemoterápia következett. Progresszió esetén viszont
azonnal műtétre került a beteg és mastectomiát végeztünk (2. ábra).
2. ábra. Az emlő tumoros betegek 3 ciklusban alkalmazott neoadjuváns
kemoterápiáját (FEC/TXT+EPI) követő kezelési algoritmusa
A kisméretű (T1c-T2), kiterjedt DCIS komponens nélküli, vagy jól reagáló
daganatok esetén emlőmegtartó műtétet, vagyis szektorális excíziót végeztünk. A tumor
lokalizálása UH vezérléssel a daganat köré beadott Technécium izotóppal, és az emlő bőrébe
beadott festékes jelölés vagy beillesztett drótjelölés, v. mindkettő segítségével történt. Az
eredendően nagyméretű daganatoknál (T3, LABC) és a mastitis carcinomatosa eseteiben a
PST hatására létrejövő remisszió mértékétől függetlenül mastectomiát végeztünk. Ha a
betegnél a kezdeti staging vizsgálatokkal nem sikerült igazolni áttétes axilláris
nyirokcsomót, akkor a műtét során Sentinel biopsziát végeztünk, és az axilla további
ellátását ettől tettük függővé. Ha a kemoterápia előtt már áttétes nyirokcsomó igazolódott,
akkor axilláris blockdisszekciót végeztünk a radiológiai regresszió mértékétől függetlenül.
A műtét során eltávolított szövetmintákat orientációs jelölés után specimen mammográfiára
küldtük.
21
Retrospektív feldolgozásunk során figyelembe vettük a pTNM-et, azaz a daganat
szövettani típusát, lokalizációját, receptor státuszát és az axilláris nyirokcsomók érintettségét
is. A műtét során eltávolított specimeneket a szövettani kép alapján négy csoportba
osztottuk: komplett, jelentős és mérsékelt remisszió, illetve akik nem reagáltak a kezelésre.
Definíciónk szerint komplett patológiai remisszió esetén viábilis tumor sejt nem volt
kimutatható a mirigyállományban. Jelentős remissziót tapasztaltunk, ha a tumortest mérete
csökkenést mutatott a képalkotó vizsgálatokhoz képest, hypocellulárissá vált és kevesebb,
mint 10 %-ban látszottak viábilis tumor sejtek. Mérsékelt remisszió esetén a tumor mérete
az eredeti mérethez képest csökkent, és a proliferációs aktivitás megszűnt, de csak mérsékelt
cellularitás csökkenés látszott. A beteg nem reagált a kezelésre (non responder), ha a
proliferációs aktivitás nem csökkent, a tumor mérete stagnált vagy esetleg tovább nőtt.
A műtétet követően a szövettani eredménytől (reszekciós szélek, receptor státusz,
stb) függően radio-, hormon-, vagy biológiai terápiával egészítettük ki a betegek onkológiai
kezelését, melynek során 3 havonta végzett fizikális és labor vizsgálat, majd félévente UH
és rtg, és évente mammográfiás kontrollvizsgálatok történtek.
2.4. Eredmények
A 204 PST kezelésen átesett beteg között 202 nő és 2 férfi volt, átlagéletkoruk 53,8 év (24-
72) (4. táblázat). A daganatok 47 %-a az emlő külső-felső, 12 %-a a külső-alsó, 10 %-a a
belső-felső, 8 %-a a belső-alsó negyedben, és 16 %-a centrálisan helyezkedett el. Hét esetben
az előrehaladott daganat a PST-t megelőzően az emlő felét kitöltötte (3,5 %), és további 7
esetben (3,5 %) a tumor a teljes emlőre ráterjedt.
A szövettani diagnózis 188 invazív ductalis carcinomát (92,5 %), 11 invazív
lobuláris carcinomát (5 %), 2 mikropapilláris (1 %), 2 mucinosus (1 %) és 1 medulláris (0,5
%) daganatot írt le. Vizsgálati anyagunkban a 157 szimplex daganat mellett 11 duplex, és
36 multiplex eset fordult elő. PST előtt a betegek 59,3 %-a (n=121) ER és PR pozitív volt,
míg 18,7 %-uk (n=38) HER2 receptort amplifikált, és 22 %-uk (n=45) az előző három
receptor egyikét sem expresszálta, vagyis tripla negatívnak bizonyult (4. táblázat).
A kezdeti staging során észlelt daganat méret alapján a betegek 18 %-a T1c (n=36),
58 %-a T2 (n=118), 11 %-a T3 (n=24) és 13 %-a T4 (n=26) stádiumba tartozott. A PST
követően és a műtét után a patológus által megállapított stádium tekintetében jelentős
eltolódást észleltünk az alacsonyabb T stádiumok felé (down-staging): megjelent a T0 17,2
%-ban (n=35), ahol viábilis daganatsejt nem volt kimutatható és a Tis 6,8 %-ban (n=14),
ahol csak in situ komponens volt megtalálható. A kezelésre jól reagáló betegeknél a tumor
22
mérete akár a felére, míg volumene az 1/10-ére is csökkenhet (3. ábra). A daganatok fele a
T1 (n=102), 17,2 %-a a T2 (n=35) csoportba került. Így a magasabb stádiumokban jelentősen
csökkent a betegszám: T3 4,9 % (n=10) és T4 3,9 % (n=8) volt (5. táblázat, 4. ábra).
4. táblázat. Betegek és az emlő tumorok neoadjuváns kezelés előtti paraméterei
n % Betegszám 204 100 Férfi/Nő 2/202 0,08/99,02 Átlag életkor (év) 53,8 - Tumor lokalizációja az emlőben külső-felső kvadráns külső-alsó kvadráns belső-felső kvadráns belső-alsó kvadráns centrális két kvadráns négy kvadráns
96 25 20 16 33 7 7
47 12 10 8 16 3,5 3,5
Szövettani diagnózis Invazív ductalis carcinoma Invazív lobuláris carcinoma Mikropapilláris carcinoma Mucinózus carcinoma (colloid cc.) Medulláris carcinoma
188 11 2 2 1
92,5
5 1 1
0,5 Fokalitás Simplex Duplex Multiplex
157 11 36
77 5,5 17,5
Receptor státusz ER és PR pozitív HER2 pozitív tripla negatív
121 38 45
59,3 18,7 22
A B
3. ábra. A kezelésre jól reagáló betegnél a PST előtti (A) és utáni (B) mammográfiás kép alapján a tumor volumene az 1/10-ére csökkent
23
5. táblázat. A staging és a PST utáni re-staging vizsgálat eredményei
n % Kezdeti tumor mérete T1c T2 T3 T4, mastitis carcinomatosa
36 118 24 26
18 58 11 13
PST utáni tumor mérete T0 Tis T1 T2 T3 T4, mastitis carcinomatosa
35 14 102 35 10 8
17,2 6,8 50
17,2 4,9 3,9
A B
4. ábra. T stádium %-os megoszlása a neoadjuváns kezelés előtt (A), és után (B)
A betegek 35 %-nál (n=71) szektorális excíziót végeztünk, 63 %-nál (n=129)
mastectomia, míg 4 betegnél subcutan mastectomia után azonnali emlőrekonstrukció történt.
A műtéti típusok megoszlását a 6. táblázat mutatja. A későbbiekben a 204 betegből 33
esetben (16 %) volt szükség re-excízióra, egyrészt a szövettani feldolgozás során igazolódott
a tumor vagy DCIS általi érintettség (n=15), míg a másik ok a keskeny reszekciós szél volt
(n=18). Két beteg visszautasította az újabb műtétet, ők adjuváns kezelésben részesültek.
6. táblázat. Műtéti megoldások
n % Szektorális excisio Mastectomia Subcutan mastectomia
71 129 4
35 63 2
Re-excisio aránya oka - tumor vagy DCIS általi érintettség - keskeny reszekciós szél
33
15 18
16
45 55
24
A szövettani kép alapján a T stádium tekintetében a betegek 20 %-ánál (n=41)
komplett remissziót, míg 25,5 %-ánál (n=52) jelentős remissziót találtunk. A betegek
további 33,8 %-ánál (n=69) a neoadjuváns kezelés hatására mérsékelt regresszió következett
be, míg 21 %-uk (n=42) nem reagált (non-responder) a kezelésre (5. ábra A).
PST kezelésre a HER2+ betegek reagáltak a legjobban, 36 %-uknál cPR-t és további
17 %-nál jelentős remissziót sikerült elérni. Az ER+ és PR+ receptor státuszú daganatok
esetén fordult elő a legritkábban cPR (10%), de mivel további 32 %-uknál jelentős remissziót
észleltünk, így összességében jól reagáltak. A tripla negatív betegek körében igen magas
volt a komplett remisszió aránya (24 %), viszont a non responderek aránya is ebben a
betegcsoportban volt a legmagasabb (38%), valamint további 38 %-uknál csupán mérsékelt
remisszió volt megfigyelhető. (5. ábra B).
A
B
5. ábra. A betegek yT stádium szerinti megoszlása a PST kezelés és a műtét után (A).
A neoadjuváns kezelés hatása a tumor receptor státuszára (B).
25
A betegek 69 %-a (n=141) már a betegség felismerésekor citológiai (FTAB, core
biopszia) vizsgálattal igazoltan axilláris nyirokcsomó áttéttel rendelkezett. A posztoperatív
patológiai feldolgozás során átlagban 10-12 nyirokcsomó vizsgálata történt meg.
Amennyiben ezek közül akár egy is áttétesnek bizonyult, akkor axilla pozitívnak tekintettük
a beteget. A PST-t követően a műtét során eltávolított nyirokcsomók szövettani
vizsgálatakor 52,5 %-nál (n=107) igazolódott pozitív axilla, a többi betegnél nem tudtunk
kimutatni viabilis tumorsejttel rendelkező nyirokcsomót (6. ábra A). Feldolgozásunk során
7 beteget találtunk, akiknél a PST előtt nem sikerült metasztatikus axilláris nyirokcsomót
igazolni, azonban a posztoperatív hisztológia mégis pozitív nyirokcsomókat talált.
Az átlagos túlélés az előrehaladott emlőrák (T3-T4) miatt konverziós kemoterápián
átesett betegeink esetén 78,3 hónap (~6,5 év) (St.Dv: 42,5) volt; míg a primeren reszekábilis
emlőrák (T1-T2) miatt PST-n átesett betegek esetében 96,2 hónap (~8 év) (St.Dv: 37,1), ez
szignifikáns különbségnek bizonyult.
Az 5 éves túlélés az előrehaladott emlőrákos betegeink esetén 65,1 %, míg a primeren
reszekábilis emlődaganatos betegek körében 83,7 % volt. A két görbe szignifikánsan eltér
egymástól (láthatóan már a 20. hónaptól kezdve) (p=.01171) (6. ábra B).
A B
6. ábra. A PST kezelés megkezdése előtt az összes beteg (n=204) 69 %-ának (n=141) volt axilláris nyirokcsomó áttéte. PST után a betegek 52,2 %-ánál (n=107) találtunk
axilláris nyirokcsomó pozitivitást (A). Húsz hónap után szignifikánsan eltér a primeren reszekábilis („korai”) és az előrehaladott emlőcarcinoma túlélése (B).
26
2.5. Megbeszélés
Korábban az irreszekábilis emlődaganatok vagy a mastitis carcinomatosa képezte az
adjuváns (kiegészítő) módon adott kemoterápia indikációs területét, melyeknél sebészi
kezelés nem jöhetett szóba. Az elmúlt években a kemoterápia indikációs területe bővült. Már
a primeren operábilis, de "high grade" daganattal vagy axilláris áttéttel rendelkező fiatal
betegek is részesülhetnek neoadjuváns kemoterápiában a daganat sebészi eltávolítása
előtt.32,40,42,51 Vizsgálatunk során ennek a primer szisztémás kezelésnek a hatékonyságát
monitoroztuk azáltal, hogy a preoperatív staging vizsgálatok eredményeit hasonlítottuk
össze a műtéti specimenből meghatározott patológiai staging eredményeivel.
Szövettani vizsgálat alapján a betegek 20 %-ánál komplett remissziót találtunk, tehát
viábilis tumor sejt nem volt kimutatható a reszekátumban. Eredményeink alapján a cPR ráta
az irodalomban közölt tartományba esik (5-30 %), azonban a direkt összehasonlítást
nehezíti, hogy a cPR definíciója tanulmányonként különböző.41,51,58 Sok esetben a cPR alatt
a mirigyállomány és az axilláris nyirokcsomók együttes tumor mentességét értik, míg más
esetekben már a mirigyállomány tumor mentessége is cPR-ként definiált, hasonlóan az
általunk alkalmazott klasszifikációhoz.51
A betegek 25,5 %-ánál jelentős remissziót tapasztaltunk, tehát a tumortest mérete
csökkent, hypocellulárissá vált és a viábilis tumor sejtek kevesebb, mint 10 %-ban voltak
megfigyelhetők. A betegek további 33,8 %-ánál a PST kezelés hatására mérsékelt
regressziót értünk el. Ekkor az eredeti mérethez képest a tumor méretének csökkenését
észleltük, a proliferációs aktivitás is megszűnt, de a cellularitás csökkenése csak mérsékelt
volt. A betegek 21 %-a nem reagált a kezelésre, a proliferációs aktivitás nem csökkent, a
tumor mérete stagnált, esetleg tovább nőtt. A PST kezelésre nem reagáló 42 beteg közül 5
esetben (2,45 %) tapasztaltunk progressziót a radiológiai kontroll során, tehát ezeknél a
betegeknél up-staging jött létre. A nem reagáló, non-responder betegeknél a kemoterápia
harmadik ciklusa után azonnal műtétet indikáltunk.
A neoadjuváns kezelésre a HER2+ betegek reagáltak a legjobban, mely az irodalmi
adatokhoz hasonló eredményt jelent. Az ER és PR pozitív receptor státuszú daganatok esetén
ugyan ritkábban észleltünk cPR-t, de a jelentős remissziók nagy száma miatt ezen betegek
körében is igen effektívnek bizonyult a PST, így összesen 42%-uk igen jól reagált. A tripla
negatív betegek körében is igen magas volt a cPR aránya (24 %), viszont a non responderek
aránya is ebben a betegcsoporban volt a legmagasabb (38%), valamint további 38 %-uknál
csak mérsékelt remisszió volt megfigyelhető. Tehát ezen betegcsoportra hatott legkevésbé a
PST, viszont azon betegeknél akik reagáltak, ott sok esetben komplett remissziót észleltünk.
27
Retrospektív vizsgálatunk eredménye összhangban van Starver és mtsai adataival, akik
multivariáns analízissel bizonyították, hogy a cPR egyetlen szignifikáns prediktor faktora a
daganat receptor státusza. 61
A műtéti ellátás tekintetében nincs konszenzus vagy kialakított kritériumrendszer
arra vonatkozóan, hogy pontosan mi definiálná neoadjuváns kezelés után az emlőmegtartó
műtét létjogosultságát.51,62-64 1998-ban Fisher és munkatársai publikációikban a PST-t
követően magas, 67 %-os emlőmegtartó műtéti arányról számoltak be.65,66 Tapasztalataink
szerint, melyek hasonlóak a nemzetközi adatokhoz, ez az arány jóval szerényebb.67 Ennek
magyarázatát az adja, hogy mastectomiás specimenben PST után az invazív komponens
tekintetében bár kifejezett regresszió figyelhető meg, de az intraductalis komponens (DCIS)
továbbra is jelen van, és kiterjedése legtöbbször megegyezik az eredeti tumortest méretével.
Tekintettel arra, hogy a neoadjuváns kezelés az in situ komponensre gyakorlatilag nincs
hatással, ezért azoknál a betegeknél, akiknél a daganatot radiológiailag is igazolhatóan
kiterjedt DCIS veszi körül még cPR vagy kifejezett down-staging ellenére sem javasolható
biztonsággal az EMM, ugyanis a későbbi tumor recidíva alapját ezek a sejtek teremtik
meg.64,68,69 Emiatt saját gyakorlatunkban a műtéti megoldás mérlegelésekor az eredeti tumor
méretet vesszük alapul és csak akkor végzünk EMM-et, ha ezt a tumor stádiuma eredetileg
is megengedte volna. Eredendően magasabb stádiumú (T3-T4) daganatok esetén a PST-re
adott válasz mértékétől függetlenül a betegnek mindenképpen mastectomiát javasolunk.
Vizsgált beteganyagunkban az eredendően kisméretű (T1-2) daganattal rendelkező betegek
45,8 %-ánál (n=71) végeztünk EMM-et, 4 esetben subcutan mastectomia történt azonnali
rekonstrukcióval, a többi betegnél a daganat centrális elhelyezkedése, vagy a kiterjedt DCIS
komponens miatt a mastectomia mellett döntöttünk.
Azoknál a betegeknél, akiknél már a preoperatív staging során nyirokcsomó áttét
igazolódott a PST hatásától függetlenül I-II. szintű axilláris blockdisszekciót végeztünk. Az
eredendően axilla negatív pácienseknél Sentinel nyirokcsomó biopszia és alacsony axilláris
disszekció (1-4 nyirokcsomó eltávolítása) történt. Amennyiben a hisztológiai vizsgálatkor
ebben metasztázis igazolódott, egy újabb műtét során eltávolítottuk az I-II. szintű axilláris
nyirokcsomókat is.
A PST-t megelőző staging vizsgálatok során a betegek 69 %-ánál igazolódott
metasztatikus axilláris nyirokcsomó. PST kezelést követő műtét után az eltávolított
specimen patológiai vizsgálatakor a betegek 52,4 %-ánál találtunk legalább 1 érintett
nyirokcsomót. Hét betegnél a preoperatív staging nem mutatott ki axilláris áttétet, a
posztoperatív feldolgozásnál viszont legalább 1 érintett nyirokcsomó is igazolódott. Az
28
axilláris státusz tekintetében az irodalmi adatoknál csekélyebb csökkenés hátterében több
okot is feltételezünk.65,66 A műtét előtti staging során az axilláris UH-vizsgálattal - a módszer
természetéből fakadóan - nem mutatható ki minden egyes áttétes nyirokcsomó, így a
neoadjuváns kezelés előtt egy részük ismeretlen marad. UH alapján a metasztázis gyanús
nyirokcsomók egy részénél az FTAB eredménye is lehetett fals negatív, amennyiben a
mintavétel nem a nyirokcsomó tumoros szövetekkel kitöltött részéből történt. Másrészt
anyagunkban a posztoperatív szövettani feldolgozás alapján azokban az esetekben is
pozitívnak értékeltük az axillát, ahol a patológus által feldolgozott 10-15 db nyirokcsomó
közül csupán egy nyirokcsomó is érintettnek bizonyult. Így valószínűleg az általunk mértnél
valamivel több betegnek volt műtét előtt axilláris áttéte, mint ahányat mi primeren axilla-
pozitívnak tekintettünk. Ugyanakkor az érintett nyirokcsomók számában nagyobb
csökkenést értünk el, mint amennyit mérni tudtunk.
A PST-ra adott választ a daganatok lokalizációjának függvényében vizsgálva azt
tapasztaltuk, hogy a centrális daganatok 70 %-a, belső-alsó 38 %-a, a külső-felső negyedi
daganatok 34%-a, míg a külső-alsó és belső-felső kvadránsban elhelyezkedő daganatok 23-
23%-a reagált rendkívül jól a kezelésre (komplett és jelentős regresszió). Tehát a centrálisan
elhelyezkedő daganatok reagáltak legjobban a kezelésre. Feltételezésünk szerint ennek oka
az emlő vérellátásában keresendő, de magyarázata nagyobb esetszám melletti, a
nemzetköziekhez hasonló további vizsgálatokat igényelnek.71,72
Összességében elmondhatjuk, hogy az emlődaganatos betegek esetében az általunk
alkalmazott neoadjuváns kezelés kifejezetten hatásos volt a daganat méretének
csökkenésére. Ezzel szemben a nyirokcsomóstátusz tekintetében kisebb hatást tapasztaltunk,
de ennek hátterében egyéb okokat feltételezünk. Anyagunkban a centrális elhelyezkedésű
emlődaganatok szignifikánsan jobban reagáltak, mint más lokalizációjúak. A jelenség
pontos okának tisztázására a betegszám növelése mellett további vizsgálatok szükségesek.
A neoadjuváns kezelés után gyakran a reziduális DCIS miatt nem tudjuk csökkenteni a
reszekció volumenét annyira, amennyire a daganat méretének csökkenése lehetővé tenné. A
feldolgozott 5 éves periódus során 26 beteg vált a PST hatására irreszekábilis (T4)
stádiumból operálhatóvá. Az emlődaganatok multimodális kezelését, valamint a
neoadjuváns terápia létjogosultságát eredményeink nagyban alátámasztják.
29
3. Az emlődaganatos betegek vérplazmájának DSC vizsgálata
3.1. Bevezetés
Az emlődaganatos betegeknél jelenleg a fizikális vizsgálat mellett a mammográfia és az
emlő UH az általánosan elfogadott diagnosztikai szűrőmódszer. A hagyományos
mammográfia szenzitivitása 50-85 % között van, ez az 50 év alatti betegek körében nem
haladja meg a 60 %-ot, míg denz emlő esetén nem éri el az 50 %-ot sem.73,74 Ismert, hogy a
mammográfiás szűrésen megjelent nők 40 %-ának denz emlőszövete van és az emlő
denzitásának emelkedésével szignifikánsan csökken a mammográfiás vizsgálat
szenzitivitása. A 30 év alattiaknál tapintott elváltozásoknál az emlő UH az elsődlegesen
választandó vizsgáló módszer, de ennek szenzitivitása sem haladja meg a 75 %-ot. Az újabb
képalkotó eljárások, mint az MRI és PET-CT jó szenzitivitású, de rossz specificitású
módszerek, így szűrésre nem alkalmazhatók.12 A szérumból kimutatható tumor markerek
(CA15.3; CEA) rossz szenzitivitásuk és specificitásuk miatt nem megfelelőek a diagnózis
felállítására.75 A betegség prognózisára jelenleg a daganatszövet hisztológiai feldolgozása
során meghatározott hormonreceptorok (ER, PR), és más biomarkerek (HER2, CK5/6)
vizsgálatával tudunk következtetni.
Az ismert vizsgálati módszerek mellett új kutatási irányvonalakra van szükség annak
érdekében, hogy minél korábbi stádiumban diagnosztizálható legyen az emlődaganat. A
differenciál pásztázó kalorimetriás (Differential Scanning Calorimetry: DSC) vizsgálat egy
új diagnosztikus eljárás lehet a tumor-diagnosztikában és monitorozásban.
A DSC egy termoanalitikai módszer, amely alkalmas kismértékű hőmérséklet-
változások észlelésére és nyomon követésére a vizsgált minta és a referencia anyag között.
A szervetlen anyagok fizikai tulajdonságainak kutatására 1960-óta használják. A XXI.
század elejétől azonban egyre gyakrabban a különböző biológiai struktúrákban végbemenő
változások elemzésére is alkalmazni kezdték.76-81
A módszer megértését szolgáló alapvető fogalmak és szempontok a következők.
Bármely anyag - beleértve a biológiai mintákat is - a hőmérséklettől függően különböző
kémiai vegyületek formájában, vagy különböző kristályszerkezetben vannak jelen. A
hőmérséklet változtatásával elérhetjük azt a pontot, ahol az adott anyag kémiai formája,
kristályszerkezete vagy halmazállapota megváltozik. Ezt az átalakulást leggyakrabban
hőjelenség kíséri. Detektálva az átalakulás hőmérsékletét, illetve az eközben
elnyelt/felszabaduló termikus energiát, azonosíthatjuk az anyag kémiai szerkezetét, ha az
észlelt hőeffektusokat ismert, tiszta kémiai anyagoknál mért hőjelenségekkel összevetjük. A
30
DSC készülék két mintatartót tartalmaz, melyek közül az egyik a vizsgálandó mintát, míg a
másik a referencia anyagot tartalmazza. A referencia anyagnak „inertnek” kell lennie, vagyis
a méréskor nem szenvedhet szerkezeti változást. A módszer azt az elektromos teljesítményt
méri, ami ahhoz szükséges, hogy a mintát és a referencia anyagot felfűtéskor vagy lehűtéskor
azonos hőmérsékleten tarthassuk. A mérések 0-100 °C közötti hőmérsékleti tartományban
történnek, pl. 0,3 °K/perc hőmérséklet emeléssel.
A DSC termogram értékelésekor arra kapunk választ, hogy a görbén a hőmérséklet
növelésével hogyan változott a hőáram, vagyis időegység alatt az anyagon átáramló
hőmennyiség. Ha biológiai mintával hőt közlünk, akkor az azt egyenletesen felveszi és az
anyag felmelegítésére (belső energia növelésére) fordítódik. Ezt mutatja, az első plató fázis,
ahol nincs hőmérséklet különbség a minta és referencia anyag között. Egy bizonyos
hőmérsékletnél a hőáram csökkenni kezd, hiszen a hőmennyiség egy része nem a belső
energia (hőmérséklet) növelésére, hanem a kémiai-biológiai kötések átrendeződésére,
felszakítására fordítódik, mintegy abban "nyelődik el". Ekkor kezd kialakulni a görbe
leszálló szára, a denaturációs fázis, mely endoterm folyamat (a minta hőmérséklete kisebb a
referenciáénál) és a szerkezet megbontásához szükséges többlet energiát kell betáplálnunk,
hogy a hőmérséklet különbség a két cella között zérus maradjon (7. ábra).
A B
7. ábra. SETARAM Micro DSC-II kaloriméter működésének sematikus rajza (A). Porcszövet DSC görbéje (B), ahol a denaturációt jellemző termikus paraméterek láthatók. (Forrás: Nedvig K. PhD dolgozat, http://aok.pte.hu/hu/egyseg/phd_dolgozatok/1670)
Kristályosodásnál a minta termel hőt, így a referencia cellába kell energiát táplálni a
ΔT=0 állapot fenntartásához. A folyamat előre haladtával egyre több fehérje kezd
denaturálódni, ami egyre több hőelnyeléssel jár, így tovább nő a mintába betáplált hőáram.
Egy adott hőmérsékletnél (maximális átalakulási/kitekeredési/denaturációs hőmérséklet:
31
Tm; a görbe csúcsa) a teljes makromolekula mennyiség 50 %-a denaturálódott. Ezt követően
egyre több denaturálódott fehérje lesz és egyre kevesebb alakul át időegység alatt, ezért
egyre kevesebb többlet energiát kell a mintatartóba táplálni, hogy kövesse a felfűtési
programot. Amikor minden fehérje denaturálódott (második plató fázis), akkor már nem kell
többlet energia a szerkezeti átalakulásra, csak a belső energiát kell növelni, így a minta és
referencia közt nem lesz hőmérséklet különbség, ismét egyenletessé válik a hőfelvétel
mértéke a minta és referencia cellában (7. ábra).82-84
Korábbi vizsgálatok rámutattak arra, hogy a biológiai struktúrákban végbemenő
termodinamikai módosulások összefüggésbe hozhatók a különböző betegségek
kialakulásával. Illetve az is kimutatásra került, hogy ezek a termoanalitikai változások
[átmeneti hőmérséklet: Tm (°C); kalorimetriás entalpia: ΔH (J/g)] specifikusan jelennek meg
a különböző betegségekben és azon belül is az egyes stádiumok vonatkozásában mutatnak
eltérést.85 Garbett és munkatársai 2009-ben írt összefoglaló közleményükben a vérplazma
DSC technikával mért termikus változásait írták le.86 Az összes általuk vizsgált daganatos
állapot (melanoma malignum, endometrium carcinoma, tüdő carcinoma, ovarium
carcinoma, cervix carcinoma), illetve más betegség (Lyme-kór, szisztémás lupus
erythematosus, rheumatoid arthritis) specifikus DSC mintát mutatott a vérplazmában. Azt a
következtetést vonták le, hogy a vizsgált tumoroknak, ill. betegségeknek egyedi,
ujjlenyomatszerű termikus görbéje lehet. Továbbá ezek a termikus változások korreláltak a
cervix carcinoma különböző stádiumaival.87,88 A legújabb kutatások tehát felvetik annak
lehetőségét, hogy a DSC onkológiai betegségek esetén is hasznos információval szolgálhat
a hagyományos diagnosztikus eljárások mellett, de emlődaganatos betegek körében végzett
DSC vizsgálatról irodalmi adatok nincsenek.
3.2. Célkitűzés
Kutatásunk során arra kerestük a választ, hogy van-e különbség az egészséges és az
emlődaganatos betegek vérmintáinak DSC görbéi között? A termoanalízis mutat-e
korrelációt a betegség stádiumával és progressziójával?
3.3. Betegek és módszerek
Prospektív kutatásunkba 19, operábilis emlődaganatos nőbeteget vontunk be, akik a PTE
KK Sebészeti Klinikáján kerültek műtétre. A kutatást a PTE KK Regionális Etikai
Bizottságának engedélye alapján végeztük el (3601.316-12736/2009).
32
Minden esetben standard preoperatív kivizsgálásra (mammográfia, emlő UH, FTAB,
core biopszia) került sor. A betegek átlagéletkora 55,4 év volt, a legfiatalabb 32, míg a
legidősebb 79 éves volt. Előzetes irodalmi adatok hiányában a csoportokat az ismert TNM
stádiumokkal összhangban igyekeztünk összeállítani úgy, hogy minél több T és N stádium
legyen képviseltetve. A betegeket a tumor legnagyobb átmérője (5-75 mm) (7. táblázat) és
az axilláris nyirokcsomó-érintettség mértéke (0-10 db) szerint csoportosítottuk (8. táblázat).
7. táblázat. A betegek csoportbeosztása a tumor legnagyobb átmérője (T) alapján
Csoport Esetszám Tumor átmérő (mm)
1. csoport n=3 ≤10
2. csoport n=7 11-20
3. csoport n=7 21-30
4. csoport n=3 31-40
5. csoport n=1 41-50
6. csoport n=1 ≥51 mm
8. táblázat. A betegek csoportosítása az áttétes axilláris nyirokcsomók (N) alapján
Csoport Esetszám Metasztatikus nyirokcsomók száma (db)
A. csoport n=10 0
B. csoport n=4 1-3
C. csoport n=5 4-10
3.3.1. DSC mérés
Egészséges felnőttektől (kontroll csoport, n=3), valamint közvetlen a műtét előtt a betegektől
(n=19) EDTA-t (1,5 mg/ml minta) tartalmazó Vacutainer-es kémcsőbe perifériás
vértmintákat vettünk. Ezt követően a plazma frakciót 4 ºC-on 1600/perc fordulattal 15 percig
történő centrifugálással különítettük el a vér sejtes elemeitől. Az így kapott plazmát a DSC
mérésig -80 ºC-on tároltuk.
A plazma termikus denaturációját SETARAM micro DSC-II kaloriméterrel
határoztuk meg, mely 24 órás mérést jelent mintánként. Minden mérést 0-100 °C közötti
hőmérsékleti tartományban végeztünk el 0,3 °K/perc felfűtési sebességet alkalmazva.
Referenciaoldatként fiziológiás sóoldatot (0,9 % NaCl) használtunk. A minta- és
referenciacellák tömegét ±0,1 mg pontossággal táráztuk ki, így a minta- és a
33
referenciaedények közötti esetleges hőkapacitás-különbség korrigálására nem volt szükség.
A kalorimetrikus entalpiát a hőabszorpciós görbe alatti területből 2-végpontos SETARAM
csúcspontos integrációjával számítottuk ki. Az adatok grafikus feldolgozása ASCII
konverzió után Origin (ver. 6.0) program (Microcal Software Inc, Northampton, USA)
segítségével történt.
3.3.2. Statisztikai analízis
Az eredmények értékelésekor átlagot és standard errort (SE) számoltunk. Az adatokat n ≥ 5
estén t próbával dolgoztuk fel. A szignifikancia mértéke p<0,05 volt. A kiértékeléshez a
MicroCal Origin 6.0 programot (Microcal Software, USA) alkalmaztuk.
3.4. Eredmények
Az egészséges kontroll személyek és az emlődaganatos betegek DSC görbéit
összehasonlítva, a mérések eltérő termikus doméneket (Tm és a görbék lefutása alapján)
mutattak a tumor méretétől és az áttétes nyirokcsomók számától függően is a denaturáció
alatt. A tumor nagyságával összefüggésben -a nyirokcsomó státuszhoz hasonlóan- a
betegség progressziójával azonos tendenciájú eredményeket találtunk. A 8. ábrán a 11-20
mm-es (2. csoport) és ehhez képest kétszeres tumorátmérőjű csoportot (4. csoport) emeltük
ki, hogy a termogrammok különbsége jól érzékelhető legyen. Méréseink alapján a Tm3 és a
Tm4 jó indikátorai lehetnek a betegség progressziójának (9. táblázat). Egy új csúcs, a Tm4
jelent meg a kontroll csoporthoz képest a 10 mm-nél nagyobb, de 50 mm-nél kisebb
daganatátmérőjű betegeknél. Mindezt megerősíti a plazma kalorimetriás entalpiájának
csökkenő karakterisztikája is. A vizsgálatokat magasabb esetszámra lenne célszerű
kiterjeszteni, de az egyes csoportok közötti eltérés jellege (trend) azonban így is jól látható.
Ahhoz, hogy meghatározzuk, mely szérum proteinek megváltozása okozza a termikus
eltéréseket a későbbiekben kvantitatív analízist tervezünk elektroforetikus vizsgálatok
elvégzésével.
34
8. ábra. Egészséges kontroll és különböző tumor méretű emlődaganatos betegek vérplazmáinak DSC termogramja. A DSC görbék lefelé történő kitérése endoterm folyamatot mutat. (Kontroll: fekete vonal, 2. csoport: piros vonal, 4. csoport: kék vonal). A kísérleti csoportokat a 7. táblázat mutatja be.
9. táblázat. Humán vérplazma DSC adatai egészséges kontroll és különböző tumor méretű emlődaganatos betegeknél. (Átmeneti hőmérséklet: Tm (°C); kalorimetriás entalpia: ΔH (J/g), átlag ± SE csak n ≥ 5 esetén)
Az áttétes nyirokcsomók száma alapján kialakított betegcsoportok eredményeit a 10.
táblázatban szemléltetjük. A kontroll minták esetében három fő átalakulási hőmérséklet
Humán vérplazma Tm1 (ºC) Tm2 (ºC) Tm3 (ºC) Tm4 (ºC) ΔH (J/g)
Kontroll (n=3) 56,2 (n=3) 60,2 (n=1) 63 (n=3) - 1,2
Tumor átmérő szerinti csoportosítás (n=19)
1. csoport (n=3) 55,7 (n=3) 61 (n=2) 65,2 (n=3) - 1,17
2. csoport (n=7) 55,9±0,1
(n=7)
61±0,1
(n=6)
66,2±0,1
(n=7)
76
(n=3)
1,19±0,05
3. csoport (n=4) 55,7 (n=4) 60,3 (n=3) 66,4 (n=3) 70,5 (n=2) 1,07
4. csoport (n=3) 55,6 (n=3) 60,1 (n=1) 66,1 (n=3) 78,2 (n=1) 1,1
5. csoport (n=1) 55 (n=1) - 65,9 (n=1) 77,8 (n=1) 1,35
6. csoport (n=1) 56,6 (n=1) 61,4 (n=1) 66,6 (n=1) - 1,11
35
különíthető el (Tm1, Tm2, Tm3), a Tm1 és a Tm3 minden mintában megjelent, míg a Tm2 csak
egy esetben a kontrollnál (9. ábra, 10. táblázat). Ezzel szemben a Tm2 termikus átmenet
főként a betegeknél jelent meg: az A. csoportban 80 %-os, a B. csoportban 100 %-os, míg a
C. csoportban 60 %-os gyakorisággal fordult elő szemben a kontroll mintabeli 33,3 %-os
megjelenésével. A Tm3 esetében a kontroll 100 %-os gyakoriságával szemben 80-100-100
%-os megjelenést tapasztaltunk. A Tm3 átalakulási csúcs szignifikánsan eltérő hőmérsékletet
mutatott a kontroll csoporthoz képest. A DSC adatok alapján tehát a második és harmadik
olvadási hőmérséklethez tartozó szerkezeti egység módosulása a daganatos mintáknál az
áttétes nyirokcsomók számának növekedése szempontjából a betegség súlyosságát jól
monitorozó tényezőnek tekinthető. A Tm4 és a Tm5 termikus paraméterek csak a daganatos
betegeknél voltak detektálhatók, az egészséges kontrollcsoportban nem jelent meg. A
betegség nyirokcsomó-érintettséggel kapcsolatos progressziójával kapcsolatban ezek a
termikus átmenetek jelenthetnek további megerősítő monitorozási lehetőséget. A
kalorimetriás entalpia szintén összefüggést mutat a betegség súlyosságával, de az alacsony
esetszám miatt ez az eredmény csak a B. csoportnál tekinthető szignifikánsnak.
9. ábra. Humán vérplazma DSC görbéi egészséges kontroll és a nyirokcsomók érintettsége alapján a különböző stádiumú emlődaganatos betegeknél. A DSC görbék lefelé történő kitérése endoterm folyamatot mutat. (Kontroll: fekete vonal, A. csoport: piros vonal, B. csoport: kék vonal, C. csoport: zöld vonal). A kísérleti csoportokat a 8. táblázat mutatja be.
36
10. táblázat. Vérplazma DSC adatai egészséges kontroll és a nyirokcsomók érintettsége alapján a különböző stádiumú emlődaganatos betegeknél. (Átmeneti hőmérséklet: Tm (°C); kalorimetriás entalpia: ΔH (J/g), átlag ± SE csak n ≥ 5 esetén) Humán vérplazma Tm1 (ºC) Tm2 (ºC) Tm3 (ºC) Tm4 (ºC) Tm5 (ºC) ΔH (J/g)
Kontroll (n=3) 56,2 (n=3) 60,2 (n=1) 63 (n=3) - - 1,2
Nyirokcsomó érintettség (n=19)
A. csoport (n=10) 55,6±0,1
(n=10)
60,8±0,1
(n=8)
66±0,1
(n=8)
75,4
(n=2)
- 1,16
±0,005
B. csoport (n=4) 55,9 (n=4) 60,4 (n=4) 66,6 (n=4) - - 0,94
C. csoport (n=5) 55,7±0,1
(n=5)
60,9
(n=3)
66,2±0,1
(n=4)
70,4
(n=2)
77,7
(n=2)
1,19
±0,05
3.5. Megbeszélés
Emlődaganatok esetén jelenleg a mammográfia és az emlő UH vizsgálata tekinthető
standard szűrőmódszernek. A mammográfia szenzitivitását nagyban befolyásolja a beteg
kora, 50 évnél idősebbekben 80 %, de ennél fiatalabbaknál csak 65 % a szenzitivitás értéke.
A specificitás 88 % körüli.11,73 A klinikumban használatos képalkotó eljárások (MRI, PET-
CT) specificitása rossz, míg a szérum tumor markerek (CA 15.3; CEA) nem alkalmasak a
korai emlőrák diagnosztizálására alacsony specificitásuk és szenzitivitásuk miatt.11,12 A
jelenlegi szűrő és monitorozó metodikák mellett felmerül az igény olyan új módszerek
bevezetésére is, mellyel a betegség hatására a vérben bekövetkező változásokból
következtetni tudjunk a daganatra vagy annak progressziójára. Ez főként a korai emlőrák
diagnózisában és a fiatal betegek körében lenne előnyös.12,89
Az emlőtumor stádiumát a daganat mérete és az áttétes axilláris nyirokcsomók száma
vagy a távoli áttétek jelenléte határozza meg. A betegségmentes túlélés és az átlagos túlélés
szempontjából is az egyik legfontosabb prognosztikus faktor az axilláris nyirokcsomó
státusz.13 Tanulmányunk az emlődaganatos betegek vérplazmájában létrejött termikus
változásokat vizsgálta DSC módszerrel a daganat méretének és a metasztatikus regionális
nyirokcsomók számának függvényében. A vérplazma vizsgálata alkalmas a betegségek
diagnosztizálására és a terápia monitorozására, a vérminták minimálisan invazív módon és
biztonságosan nyerhetők. A termoanalitika legújabb eredményei egy új perspektívát
jelenthetnek a humán vérplazma vizsgálata tekintetében.90-92
37
Kutatásunk során azt vizsgáltuk, hogy miképpen változnak a humán vérplazma
termikus komponensei emlődaganatos betegeknél a különböző méretű daganatok és
nyirokcsomó metasztázisok hiánya vagy jelenléte esetén. A 19 beteg termogramjait
áttekintve egyedi karakterisztikát figyeltünk meg az egészséges személyek görbéihez
képest.93 Nemzetközi vagy hazai adatok hiányában erre vonatkozó irodalmi összevetést nem
tudunk tenni. De hasonló megfigyeléseket tett számos munkacsoport bőr- és nőgyógyászati
tumoros, gyomor adenocarcinoma, colorectalis cc., központi idegrendszeri tumoros,
valamint autoimmun betegségekben szenvedők vérplazmáinak DSC vizsgálata során. Ennek
alapján valószínűsítették, hogy minden tumornak, illetve betegségnek egyedi, ujjlenyomat-
szerű termikus görbéje lehet. Továbbá cervix carcinoma esetén a betegség stádiumával is
sikerült korrelációt kimutatniuk.83,84,90,92,94-97
A különböző stádiumú emlőrákos betegek vérplazmájának DSC vizsgálata során
sikerült kimutatnunk a tumor méretével, valamint az áttétes axilláris nyirokcsomó
érintettségének mértékével kapcsolatos összefüggést. Összehasonlítva az egészséges
kontroll személyek DSC görbéit az emlődaganatos betegekével, a mérések a Tm2 és Tm3
termikus domének eltérő, a tumor nagyságával és ezzel a betegség súlyosságától függő
gyakoriságát jelezték. Csak a betegek vérplazmájában volt újabb denaturációs átmenet (Tm4)
kimutatható.
Az áttétes nyirokcsomók száma alapján kialakított betegcsoportokat vizsgálva
kimutattuk, hogy míg a kontroll mintákban nagyobb gyakorisággal csak két fő átalakulási
hőmérséklet különíthető el (Tm1, Tm3) nagy valószínűséggel, addig a Tm2 főként a betegek
mintáiban jelent meg. A második olvadási hőmérséklet az emlődaganat jelenlétekor
figyelhető meg gyakrabban, amit az áttétes nyirokcsomók számának növekedése jelentős
mértékben befolyásol. A Tm3 átalakulási csúcs szignifikánsan eltérő hőmérsékletet mutatott
a kontroll csoporthoz képest. Mindezeken túlmenően a Tm4 és a Tm5 termikus paraméterek
csak a daganatos betegeknél voltak detektálhatók, az egészséges csoportban nem jelent meg.
A kalorimetriás entalpia ugyancsak összefüggést mutat a betegség súlyosságával, de az
alacsony esetszám miatt ez az eredmény csak az 1-3 áttétes nyirokcsomójú betegeknél volt
szignifikáns. Kezdeti vizsgálataink jelezte tendenciák azt mutatják, hogy a méréseket
célszerű lesz nagyobb esetszámra is kiterjeszteni. Továbbá tervezzük a plazmaproteinek
érintettségének meghatározása érdekében a későbbiekben azok kvantitatív analízisének
elvégzését.
Eredményeink több okból is fontosak, egyrészt a DSC vizsgálat nemcsak ez emlőrák
jelenlétét tisztázhatja, hanem alkalmas lehet a különböző stádiumok elkülönítésére, illetve a
38
betegség lefolyásának monitorizálására is. Ehhez hasonló eredményeket írtak le, ahol a DSC
módszert a betegségek diagnosztizálására használták. Nőgyógyászati onkológiai minták
elemzése során e metódussal vizsgált minták termogramjai korreláltak a betegség
progressziójával a pre-invazív cervicalis lézióktól az invazív rák minden stádiumáig. A
különbség a normál és a high grade squamosus intraepithelialis léziók között szignifikáns
volt, és a cervix carcinoma gyors diagnosztizálását a DSC analízis lehetővé tette.87 A
vérplazma DSC analízise szignifikáns változást mutat a betegeknél, amelyet nem az adott
anyag plazmában bekövetkező koncentráció-változása okoz. A termogrammok legújabb
dekonvolúciós elemzései95,97 részben feltárják az adatok mögötti biológiai változásokat, de
az eredmények hátterének pontos magyarázata még nem ismert.98 Irodalmi adat még nincs
arra nézve, hogy emlődaganatok esetén a humán vérplazma DSC vizsgálata alkalmas lenne-
e diagnosztizálásra vagy a stádium meghatározásához. Az elmúlt 10 évben számtalan
különböző onkológiai „támadáspontú” kutatás igazolja a vérplazma termoanalitikai
méréseinek esetleges szerepét, lehetséges használatát a betegség kórlefolyása, monitorozása
során.
39
4. Az oxidatív stressz jelentősége emlődaganatos betegeknél
4.1. Bevezetés
Az oxidatív stressz által okozott károsodások számos szisztémás betegség során megjelennek,
így többek között az atherosclerosis, a diabetes mellitus, a hypertonia, az ischemia, a
gyulladásos és onkológiai betegséggel együtt manifesztálódnak.99-101 Nők körében az emlőrák
a leggyakoribb daganatos megbetegedés és egyre fiatalabb korban diagnosztizálják. Az
emlőrák etiológiája multifaktoriális, a genetikai prediszpozíció mellett a legismertebb rizikó
faktorok (életkor, obezitás, gyógyszerek, hormonok, stb) az emlő mirigyállományának
sejtszintű oxidatív károsodásával hozhatóak összefüggésbe.102,103
A carcinogenesis egy komplex, multiszekvenciális folyamat, ami az egészséges sejttől
a precancerosus állapoton keresztül végül daganat kialakulásához vezet. Az oxigén eredetű
szabadgyököknek (Oxygen Free Radicals: OFRs) kulcsszerepük van az egész folyamat során,
beindítják és segítik a tumor progressziót, valamint a szisztémás tumor inváziót.104-106 Az OFRs
egyik fő forrása a polymorphonuclearis leukocyták (PMNs), amelyek direkt módon OFRs-t
bocsátanak ki, valamint egy lizoszómális myeloperoxidáz enzim (MPO) hatására indirekt
módon is fokozzák a gyöktermelést. A daganat sejtek a normál sejtekhez képest jóval több
OFRs-t termelnek. Az oxidatív stressz káros hatását ellensúlyozhatják non-enzimatikus (pl.
redukált glutathion: GSH; szulfhidril csoportok: -SH csoportok) és enzimatikus (pl. szuperoxid
dizmutáz: SOD; kataláz: CAT) antioxidánsok is.107-109
Az emlődaganat biológiai viselkedését legnagyobb mértékben a sejtburjánzás foka
határozza meg. Az utóbbi években jelentős előrelépések történtek a folyamat molekuláris
hátterének feltérképezésében és az emlőrák különböző altípusainak meghatározásában.
Jelenleg a klinikai döntés nagyban a daganatsejtek receptoriális státuszának (ER, PR, HER2),
vagy e három receptor expressziójának hiányán (tripla negatív daganatok) alapul. Ezeknek a
biomarkereknek prognosztikus és prediktív jelentőségük van az emlődaganatos betegek
esetén.110,111
Az onkológiai betegségek diagnosztizálására és szűrésére számos konvencionális
radiológiai vizsgáló eljárás (UH, FTAB, CT, MRI), labor vizsgálat, valamint posztoperatív
hisztopatológiai módszer áll rendelkezésünkre. Ezek közül néhány invazív és nem mindig
megbízható a korai stádiumok szűrésekor.
40
4.2. Célkitűzés
Jelen vizsgálatunk célja az volt, hogy különböző tumorméret, nyirokcsomó érintettség, receptor
státusz, mitotikus aktivitás és kemoterápiás kezeléssel összefüggésben detektáljunk a
vérplazmában mérhető oxidatív stressz és antioxidáns paramétereket.
4.3. Betegek és módszerek
Prospektív vizsgálatunk során 40 újonnan diagnosztizált operábilis emlődaganatos nőbeteget
vizsgáltunk, életkoruk 32 és 79 év között volt (átlag életkor 55,4 év). A radiológiai
(mamográfia, UH) és szövettani módszerekkel (FTAB) igazolt emlődaganatok műtéteit a PTE
KK Sebészeti Klinikáján végeztük el. A betegeket daganat átmérő (T), metasztatikus regionális
nyirokcsomók száma (N), proliferációs aktivitás (MIB-1), receptor státusz, valamint az alapján
csoportokba osztottuk, hogy kaptak -e vagy sem neoadjuváns preoperatív kemoterápiát. A
daganat átmérő tekintetében T1 (n=12), T2 (n=11), T3 (n=10) és T4 (n=7) csoportokba soroltuk
a betegeket. A metasztatikus axilláris nyirokcsomók száma alapján a betegeket három
csoportba osztottuk: N0 (n=12), N1 (n=20), N2 (n=8). A proliferációs aktivitás alapján négy
csoportot alakítottunk ki: MIB-1 (n=15), MIB-2 (n=8), MIB-3 (n=10) és MIB-4 (n=7). A
hisztopatológiai vizsgálattal a daganatsejteken kimutatott receptorok alapján három csoportot
különítettünk el: Her2+ (n=12), ER+ és PR+ (n=15), valamint Tripla- (n=13). A preoperatív
kemoterápia (neoadjuváns kezelés) tekintetében két csoportba osztottuk a betegeket, akik nem
kaptak (-Kemo, n=23), és akik kaptak (+Kemo, n=17) kezelést. A kutatást a PTE KK Regionális
Etikai Bizottságának engedélye alapján végeztük el (3601.316-12736/2009).
Perifériás vérmintákat gyűjtöttünk a műtét kezdetén a betegektől (n=40), valamint 26
és 60 év közötti egészséges nőktől (kontroll, n=20). Teljes vérből történő vizsgálatokhoz
EDTA-mentes csőbe vettük a mintákat. A plazma és hemolizátum mérésekhez a vérmintákat
EDTA-t tartalmazó csőbe vettük le (1,5 mg/ml), majd 15 percig 1600 g fordulaton
centrifugáltuk 4 ºC-on, hogy a plazma frakciót a sejtes elemektől szeparáljuk. A natív plazma
mintákat -80 ºC-on tároltuk.
4.3.1. Az oxidatív stressz kimutatásának módszerei
A PMN leukocyták szabadgyök termelését teljes vérből kemolumineszcens módszerrel
határoztuk meg, amely azon alapul, hogy a luminol reakcióba lép a szabad gyökökkel. 20 µl
EDTA-val antikoagulált vért hígítottunk (1400 µl Dulbecco módosított Eagle médium
keveréke). 30 µl of 3-aminophtalhydrazid hozzáadását követően a küvettát azonnal teljes vér
lumi-aggregométerbe helyeztük (Chrono-log Corp, Havertown, Penn). Az így kapott vegyület
41
összekeverését követően a mérés alatt 37 ºC-on inkubáltuk. A spontán szabadgyök
meghatározást követően 50 µl phorbol-12-myristat-13-acetát-ot fecskendeztünk a küvettába. A
maradék fény kibocsájtást bevezettük egy „chart rekorderbe”. A szabadgyök képződés csúcs
értékét a rögzített grafikonból számoltuk ki és az eredményeket összehasonlítottuk a betegek
fehérvérsejt számával. A normális középcsúcs érték kevesebb volt, mint 10,9±2,6 tetszőleges
egységekben (Arbitrary Unit: AU), mely a standard görbe alapján számított egység.
A plazma MPO koncentráció meghatározáshoz 200 µl plazma és 1 ml oldatot (10,9 ml
sodium citrát, 100 µl o-dianisidin, 1 ml víz, 5 µl 0,05% Triton X-100) használtunk fel. 5 perc
37 °C-on történt inkubációt követően 1 ml 35 % perklór savat adtunk hozzá és 2500/perc
fordulaton 10 percig centrifugáltuk, majd 560 nm-es hullámhosszon végeztük a vizsgálatot. A
normál érték kevesebb, mint 0,41±0,1 Bergmayer egység/ml (Bergmayer Unit/ml: BU/ml).
A lipidperoxidáció indirekt markereként ismert MDA koncentrációját vérplazmából és
hemolizátumból lipid peroxidációs kittel határoztuk meg (Lipid peroxidation assay kit,
Calbiochem, Merck KGaA, Darmstadt, Germany).
Az endogén antioxidáns scavenger GSH koncentráció gluthation kit segítségével
mértük le (Glutathione assay kit; Calbiochem, Merck KGaA, Darmstadt, Germany) a gyári
leírásoknak megfelelően. Az eredményeket nmol/ml mértékegységben adtuk meg.
A plazma -szulfhidril (-SH) csoportok elsősorban a plazma fehérjékből származnak és
az oxidatív stressz elleni védelemben játszanak szerepet. Az -SH csoportok meghatározásához
100 µl plazma, 100 µl Ellman reagens (1 mmol/l DTNB [5,5=-ditiobis-(2-nitrobenzol) sav]
metanolban), és 800 µl EDTA-t tartalmazó Tris puffer keveréket használtunk és 412 nm-es
hullámhosszúságon spektrofotometriás vizsgálatot végeztünk. A plazma -SH csoport értékét
nmol/ml egységben határoztuk meg.
A SOD aktivitásának méréséhez Superoxide dismutase assay kit-et használtunk
(Calbiochem; Merck KGaA). Az eredményeket nemzetközi egység/ml (IU/ml) adtuk meg.
A kataláz enzim a hidrogén-peroxidot vízzé és oxigénné alakítja, ezáltal védelmet képez
a másodlagosan képződő toxikus metabolitok ellen. Aktivitását teljes vérből határoztuk meg
Aebi módszere szerint.112 A normál érték 1931±72 BU/ml.
4.3.2. Statisztikai analízis
A 3.3.2. pontban leírtak szerint végeztük.
42
4.4. Eredmények
A teljes OFRs termelődés szignifikánsan emelkedett az emlődaganatos betegekben, szemben
az egészséges kontrolloknál mért értékekkel. Ez a tumor mérettel, valamint a metasztatikus
nyirokcsomók számával arányosan növekedett (5,5±1,5 AU) (p<0,05; p<0,01) (10. ábra). A
proliferációs aktivitás az egészséges kontrollokkal összevetve párhuzamos és szignifikáns
emelkedést mutatott (p<0,05; p<0,01; p<0,001). Továbbá termelődése szignifikánsan
magasabb volt a Mib4 (17,69±1,73 AU) csoportban, a Mib1 csoporttal (10,14±0,92 AU) és a
Mib2 csoporttal (9,48±1,23 AU) összehasonlítva. A PMN leukocyták OFRs kibocsátása a
receptor státusz tekintetében szignifikánsan magasabb volt minden csoportban a
kontrollokéhoz képest (p<0,05). Az OFRs termelődés enyhén emelkedett a neoadjuváns
kemoterápiát nem kapott (-Kemo) betegeknél a kontroll csoporthoz képest, de szignifikánsá
vált az emelkedés a kemoterápiát kapott (+Kemo) betegcsoportban is.
10. ábra. PMN leukocyták OFRs termelésének változása a vizsgált betegcsoportokban. (Mean±SEM, *p<0,05 vs. egészséges kontroll; **p<0,01 vs egészséges kontroll; §p<0,05 vs. Mib4 csoport; #p<0,05 vs. -Kemo csoport)
Ehhez hasonló tendencia volt megfigyelhető a MPO aktivitás változásában is. Ennek
értéke is szignifikánsan emelkedett a kontroll csoporthoz képest minden betegnél, kivéve a T1,
T2 és a Tripla negatív csoportokat (0,09±0,01 BU/ml, p<0,05) (11. ábra). Hasonlóképpen a
kemoterápiás kezelés szignifikánsan emelte az MPO aktivitását a kemoterápiát nem kapott
csoporthoz képest (0,4±0,005 vs. 0,29±0,02 BU/ml; p<0,05).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
**#***§
***
**
*§*
****+Kemo
Tripla-
ER+,PR+
Mib4
Mib3Mi
b2N2N1T4T3T2
PMN leukocyták OFRs termelése (AU)
Kontroll T1 N0 Mi
b1Her2+
-Kemo
**
43
11. ábra. MPO aktivitásának alakulása emlő carcinómás betegekben. (Mean±SEM, *p<0,05 vs. egészséges kontroll; **p<0,01 vs. egészséges kontroll; ***p<0,001 vs. egészséges kontroll; +p<0,05 vs. T4 csoport; °p<0,05 vs. N2 csoport; #p<0,05 vs. -Kemo)
A perifériás vérmintákban mind a plazma MDA, mind a hemolizátum MDA értékei
szignifikánsan emelkedtek a legtöbb esetben az egészségesekéhez képest (p<0,05; p<0,01;
p<0,001) (12. ábra A és B). Az értékek szignifikánsan változtak a betegség súlyosságával
arányosan, összefüggésben a tumor nagyságával, az áttétes nyirokcsomók számával, és azzal,
hogy kaptak-e neoadjuváns kemoterápiát a betegek.
12. ábra. Plazmában (A) és hemolizátumban (B) mért MDA koncentráció változása emlőműtött betegekben. (Mean±SEM, *p<0,05 vs. egészséges kontroll; **p<0,01 vs. egészséges kontroll; ***p<0,001 vs. egészséges kontroll; +p<0,05 vs. T4 csoport; °p<0,05 vs. N2 csoport; #p<0,05 vs. -Kemo)
Mindamellett az antioxidáns enzimek közül a SOD és a CAT szignifikánsan csökkent
szintet mutatott minden csoportban a kontroll csoportban mért aktivitáshoz képest (610±34 vs.
0,00
0,15
0,30
0,45
***#
**
**
****
****
°
**
+Kemo
Tripla-
ER+,PR+
Mib4
Mib3
Mib2N2N1T4T3T2
MPO aktivitás (BU/ml)
Kontroll T1 N0 Mi
b1Her2+
-Kemo
*
+
44
960±40 IU/ml; 1578±67 vs. 2400±82 BU/ml, p<0,001). A proliferációs aktivitást (Mib1 és
Mib2 vs Mib4) tekintve a SOD értékek, valamint a kemoterápiás csoportok esetén a SOD és a
CAT aktivitások is szignifikánsan változtak a betegség súlyosságával arányosan (13. ábra A és
B).
13. ábra. SOD (A) és kataláz (B) enzimek aktivitásának alakulása a vizsgált csoportokban. (Mean±SEM, *p<0,05 vs. egészséges kontroll; **p<0,01 vs. egészséges kontroll; ***p<0,001 vs. kontroll; §p<0,05 vs. Mib4 csoport; #p<0,05 vs. -Kemo)
Az antioxidáns scavengerek közül a GSH és -SH csoportok koncentrációja enyhén
csökkent minden csoportban az egészségesek értékeihez képest, de a változás nem volt
szignifikáns, így ezeket az eredményeket nem ábrázoltuk (GSH: 810±44 vs. 789±67 nmol/ml;
-SH: 54,3±1,96 vs. 47,1±2,3 nmol/ml).
4.5. Megbeszélés
Az utóbbi években egyre több vizsgálat igazolja, hogy az OFRs által keltett oxidatív stressz
fontos szerepet játszhat az emlődaganat kialakulásában.108,109,113 Jelen tanulmányunkban a
redox regulációban részt vevő pro- és antioxidáns markereket mértük különböző súlyosságú
emlődaganatos betegekben. Perifériás vérminták vizsgálata azt mutatta, hogy a
lipidperoxidáció, a totál OFRs kibocsátás és a PMN leukocyták MPO aktivitása szignifikánsan
nagyobb volt emlőtumoros betegek esetén, mint az egészséges kontroll csoportban. Ezen
paraméterek a betegség súlyosságával, tehát a tumor méretével, az áttétes nyirokcsomók
számával és a proliferációs aktivitással párhuzamosan emelkedtek. Ezt okozhatja az emelkedett
OFRs képződés, ami a sejtek minden molekuláját károsíthatja (pl. lipideket, fehérjéket és DNS
molekulát), másrészről csökkentheti, vagy kimerítheti a sejtek antioxidáns kapacitását.
Eredményeink megegyeznek más szerzők által emlődaganat sejtkultúrákon mért értékekkel,
illetve a kevés klinikai vizsgálat publikált adatával.103,114,115 A folyamat molekuláris hátterében
45
kimutatták a c-Jun kináz (JNK) gátlását, melynek hatására fokozódott az oxidatív károsodás
mértéke a vizsgált emlődaganatos sejtvonalon (MCF-7), illetve egy rendkívül agresszív
sejtvonalon (MDA-MB-231) történő kutatás is ezt támasztotta alá.116,117
Számos vizsgálat megerősítette, hogy szignifikáns korreláció van a pro-oxidáns státusz
és az emlődaganat disszeminációjának mértéke között.118 Vizsgálatunkban a pro-oxidáns
paraméterek szintjének jelentős emelkedését a nyirokcsomó pozitív betegcsoportban mértük.
Ez összefügg azzal a ténnyel, hogy a Sentinel negatív esetekben az emlőrák lényegesen jobb
prognózist mutat. Jelenleg a nyirokcsomó érintettség mértéke az egyik legfontosabb klinikai
prediktív faktor a beteg túlélése szempontjából.118,119 Továbbá egyre több bizonyíték van arra
nézve, hogy az OFRs túltermelés okozta megnövekedett pro-oxidáns szint nem csak oka és
következménye, hanem egyben fontos fenntartó faktora az emlődaganat növekedésének és
szóródásának.105
Jelen tanulmány igazolta, hogy az antioxidáns enzimek közül a SOD és a CAT
aktivitása szignifikánsan csökkent az emlődaganatos betegeknél az egészséges kontrollokhoz
képest. Más szerzők is megerősítették, hogy a SOD és CAT aktivitása csökkenést mutatott az
emlő carcinómás betegeken, aminek hátterében emelkedett OFRs szint áll, miközben az
antioxidáns védelmi mechanizmus gyengül.108,109 Emellett a vizsgálatok igazolták, hogy
exogén antioxidánsok alkalmazása (N-acetylcysteine/catalase) csökkentette az oxidatív stressz
mértékét emlődaganatos sejtvonalon.120 A legújabb közlemények rákmegelőző kezelésként
javasolják az E és C-vitamin, valamint a karotinban gazdag olajok használatát.121
Ennek a magyarázata többrétű: egyrészt a daganat sejt egyre több és több OFRs-t termel,
másrészt a tumorsejtek antioxidáns enzimjeinek szintje de novo alacsony. Az intracelluláris
“redox homeosztázis” kapacitás aktuális állapotát elsődlegesen a GSH koncentráció határozza
meg. Az alacsony molekulasúlyú antioxidánsok, mint a GSH és -SH csoportok nem változtak
szignifikánsan jelen vizsgálatunk során. Néhány tanulmány beszámolt csökkent értékekről, de
összességében kevés az irodalmi adat erre vonatkozóan.120
Jelen tanulmányunkban megfigyeltük, hogy a preoperatív kemoterápia növelte a pro-
oxidánsok szintjét és csökkent antioxidáns kapacitást eredményezett a betegekben, azokhoz
képest, akik nem kaptak kezelést. A neoadjuváns kemoterápia jelenleg egy általánosan
alkalmazott eljárás az emlődaganat terápiájában. A legtöbb beteg kemoterápiás kezelésként
cyclophosphamid, doxorubicin és 5-fluorouracil tartalmú gyógyszerkombinációt kap.
Különböző tanulmányok megerősítik a mi eredményeinket, és leírják azt az ellentétes hatást,
hogy ezek a kemoterápiás szerek további OFRs felszabadulást generálnak és fokozzák az
oxidatív stresszt nem csak tumoros sejtekben, hanem az egészségesekben is.103,122-124
46
5. Mikro-RNS expresszió vizsgálata emlő tumorban
5.1. Bevezetés
Az első mikro-RNS-t (miRNS) 1993-ban írták le a Caenorhabditis elegans talajlakó fonálféreg
fajban. Az elsőként azonosított miRNS-ek szerepét az egyedfejlődés és a sejtdifferenciáció
szabályozásában adták meg.125,126 Ezt követően számos új miRNS-t azonosítottak
növényekben, gerinctelen és gerinces állatokban.127
A miRNS-ek kisméretű, kb. 19-22 nukleotid hosszúságú, nem kódoló RNS-ek családját
képezik, melyek különböző biológiai folyamatok szabályozásában vesznek részt, ideértve a
génexpresszió finomhangolása révén a fejlődést, a sejtosztódást és differenciálódást, a
proliferációt, az apoptózist, az anyagcserét és összességében a sejt homeosztázisának
fenntartását. Bár a miRNS-eket eredetileg gerinctelenek és a gyümölcslégy fejlődésének
szabályozójaként írták le, az elmúlt évtizedek kutatásai egyértelműen azt mutatták, hogy mint
evolúciósan jól konzervált molekulák alapvető szerepet játszanak az emlősök fejlődésében és
homeosztázisában egyaránt.128,129
Szabályozó funkciójukat azáltal látják el, hogy a DNS transzkripciója után az
információt vivő messenger-RNS-hez (mRNS) komplementer módon kapcsolódva
poszttranszkripciós géncsendesítést (gene silencing) végeznek. Ezáltal szabályozzák vagy
teljesen blokkolják a DNS-ből származó eredeti információ fehérjeszintézis (transzláció) szintű
manifesztációját. A géninterferencia kétféle módon, az endogén mi-RNS-ek és az exogén
eredetű kis interferáló RNS molekulák révén jöhet létre. Az RNS interferencia (RNSi)
jelenségét 1998-ban Andrew Z. Fire és Craig C. Mello, amerikai kutatók írták le.130 Felfedezésük
jelentőségét mutatja, hogy 2006-ban megosztva fiziológiai és orvostudományi Nobel-díjat
kaptak. Maguk a mi-RNS-ek is fehérjét nem kódoló DNS szakaszokról, a mikro-RNS génekről
(MIR gének) íródnak át a sejtmagban. Majd ezekből, a kezdetben kb. 60-70 nukleotid
hosszúságú pre-mikro-RNS prekurzorokból a sejtmagból kilépve a citoplazmában enzimatikus
bontás révén alakul ki a végső, „érett” miRNS. A legújabb kutatások alapján feltételezik, hogy
a humán genomban található gének kb. 1 %-a vesz részt a mi-RNS prekurzorok kódolásában,
illetve magának a humán genomnak is kb. 50-60 %-át a miRNS-ek szabályozzák.131-133
Regulációs hatásuk miatt a miRNS-ek mára a carcinogenezis, a daganatos progresszió
és a metasztázis képződés molekuláris szintű kutatásának középpontjába kerültek.134 A tumor
szövet mikro-RNS expressziójának direkt kimutatásán túl jelenleg a különböző testnedvekben
(nyál, vér, vizelet, anyatej, stb) található szabad miRNS-ek (cell-free microRNA) detektálására
47
is lehetőség van.135-137 Számos vizsgálat igazolta a miRNS-ek megváltozott expresszióját
többek között tüdő, epeúti, gyomor és colorectális tumorokban, krónikus lymphoid leukémia
esetén, vagy endokrin daganatokban.138-144 A kutatások eddig több mint 400 humán miRNS-t
azonosítottak, de a bioinformatikai becslések szerint számuk meghaladhatja az ezret.138
Emlődaganatok esetén a miRNS kutatások 2005-ben kezdődtek, amikor normál és daganatos
emlőszövetből készített sejttenyészetekben microarray-el és Northern blottal is kimutatták a
normál és tumoros sejtek miRNS-expressziós mintázatának markáns különbségeit.145-146
5.2. Célkitűzés
Előrehaladott emlőcarcinoma miatt operált betegekből nyert daganatminták miR-21, miR-34a,
miR-221, és miR-383 mikro-RNS-ek expressziós mintázatát határoztuk meg, majd ezt
vizsgáltuk a daganat nagyságának, a nyirokcsomó áttétek számának, a tumor receptor
státuszának, valamint a daganat stádiumának függvényében.
5.3. Betegek és módszerek
5.3.1. Mintagyűjtés
Vizsgálatunkba 24 előzetes biopsziás minta szövettani vizsgálatával igazolt emlő carcinómás
nőbeteget vontuk be, akiknél direkt módon, magából a daganat szövetből vettünk mintát az
emlőműtét során. A műtétek a PTE KK Sebészeti Klinikáján történtek 2014 januárja és
novembere között. A kiválasztott betegek mindegyikének jól tapintható, előrehaladott
emlődaganata volt. A műtétet megelőzően kemo- vagy radioterápia nem történt, és valamennyi
betegnél mastectomiát és axilláris blockdisszekciót végeztünk. Egységes eljárás szerint az
emlőműtét során a patológus engedélyével, a bőrfelszínen keresztül rámetszettünk a
specimenre, felkerestük a jól tapintható daganat szövetet, majd ebből 2 x 10 x 10 mm-es vastag
szövetblokkot metszettünk ki szikével. Erre a módszerre azért volt szükség, hogy a
mintavétellel a későbbi patológiai feldolgozást - így a betegek stádium beosztását - érdemben
ne befolyásoljuk. Nem tapintható, korai stádiumú emlődaganatos betegeket nem tudtunk
bevonni a vizsgálatba, mert ezekben az esetekben mintavételünk megzavarhatta volna a
biztonságos hisztológiai feldolgozást.
A betegeket a végleges hisztológiai leletek alapján életkoruk (50 alatt és felett), a
daganatméret (40 mm alatt és felett), a nyirokcsomó érintettsége (3 áttétes nyirokcsomónál több
v kevesebb), receptor státuszuk (ER+, Her2+, és Tripla negatív csoport), és a daganat stádiuma
(II. v III. stádium) alapján csoportosítottuk, és ezen változók alapján vizsgáltuk a mikro-RNS
eltéréseket.
48
5.3.2. A miRNS kimutatásának folyamata
A PTE ÁOK Orvosi Népegészségtani Intézetének közreműködésével a tumoros szövetminták
mikro-RNS expressziójának kimutatását kvantitatív real-time PCR segítségével végeztük el.
Teljes RNS izolálás. A mintákat a műtétet követően azonnal -80 °C-ra fagyasztottuk le.
A teljes nukleinsav izolálás menetét a szövetminták izolált homogenizálásával kezdtük 60 µg
kiindulási szövetből, melyhez 150 µl lízis puffert adtunk (High Pure miRNA Isolation Kit, No:
05080576001, Roche, Mannheim, Németország). Mintáinkat MagNA Pure Green Beeds
(Roche) kerámiagyöngyös homogenizáló csövekbe mértük, és MagNA Lyzer (Roche) rázó
homogenizátor segítségével homogenizáltuk. Ezt követően a nukleinsav izoláláskor a Roche
High Pure miRNA izolációs kit vegyszereinek felhasználásával és a hozzá tartozó használati
útmutatónak megfelelően jártunk el. Az így nyert teljes RNS minőségét abszorpciós
fotometriával ellenőrizzük (260/280 nm A>1,9). Minőségi ellenőrzést követően a mintáinkat
azonnal felhasználtuk a további vizsgálatainkhoz.
Reverz transzkripció. A miRNS frakciókat reverz transzkripció során írtuk át cDNS-re.
Universal cDNA synthesis kitet (Quiagen, Woburn, MA, USA) használtunk, random hexamer
priming alkalmazásával, amely a kitben szerepelt.
Quantitatív real-time PCR (polimeráz-láncreakció). A teljes szöveti RNS-ről átírt cDNS
mintákat kvantitatív PCR rendszerben (Roche LC480 rendszer és LightCycler 480 SYBR
Green I Master Kit, Roche) amplifikáltuk. A vizsgált miRNS-eknek megfelelően specifikus
primereket alkalmaztunk az universal miCURY LNA primer setből (Exiqon, Vedbaek, Dánia)
human specifikus hsa-miR-21, -34, -221, -383 primereket. Referencia kontrollként az universal
miCURY LNA U6 snRNS-nek megfelelő specifikus primereket használtunk. A PCR
reakcióoldat minden esetben 2 µl primer mixet, 8 µl cDNS templátot és 10 µl LC480 SYBR
Green I Master mixet tartalmazott 20 µl össztérfogatban. Az amplifikáció 8 x 12-es plate-en
történt, az általunk tervezett forma szerint: PCR futásonként a plate 6 daganatspecifikus
miRNS-t és 2 belső kontrollt tartalmazott, melyeket 10 ismeretlen nukleinsav koncentrációjú
mintán, egy sor ismert koncentrációjú pozitív mintán és egy sor negatív kontrollal szemben
vizsgáltunk. A real time PCR során kapott expressziós értékeket az LC480-as PCR gépen a
LightCyclerExor4.0 szoftver segítségével a referencia gén expressziójához viszonyítva relatív
kvantifikációs analízissel számoltuk ki (ΔCp módszerrel).
49
5.3.3. Statisztikai analízis
Az egyes csoportok miRNS expressziójának egymáshoz való összehasonlításához az
alacsony mintaszám miatt Mann-Whitney U-tesztet alkalmaztunk.
5.4. Eredmények
Az emlődaganat mérete és a miR-21, miR-34a, miR-221, mikro-RNS-ek expressziója között
szoros korrelációt találtunk (14. ábra). A miR-21 kifejeződése a 40 mm feletti tumorokban
(n=18) tizenötször nagyobb expressziós értéket mutatott, mint amit a 40 mm alatti (n=6)
daganatokban mértünk. Míg a miR-34a és miR-221 expressziója kimutatható volt a 40 mm
feletti daganatoknál, addig a 40 mm alatti daganatos csoportban egyáltalán nem volt
detektálható. A miR-383 expressziója nem volt mérhető sem a 40 mm alatti, sem az ettől
nagyobb tumorok esetén.
14. ábra. A tumor szövet mikro-RNS expressziós értékei 40 mm-nél kisebb és 40 mm-nél nagyobb előrehaladott emlőrák esetén. Az y tengely az egyes miRNS-ek U6 snRNS-hez viszonyított relatív expresszióját ábrázolja.
Előrehaladott emlő tumor esetén a daganatszövetben mért mikro-RNS expresszió
szoros korrelációt mutatott az áttétes nyirokcsomók számával is (15. ábra). Azoknál a
betegeknél, akiknél a szövettani vizsgálat több mint három axilláris nyirokcsomóban igazolt
metasztázist (n=9) a daganatban mért miR-21 és miR-34a kifejeződése hatszoros emelkedést
50
mutatott, mint amit az ennél kevesebb pozitív nyirokcsomóval rendelkező betegeknél (n=14)
mértünk. A miR-221 szinte azonos mértékben expresszálódott mindkét betegcsoportban.
15. ábra. A daganat miRNS expressziójának értéke 3 vagy több metasztatikus axilláris nyirokcsomó érintettség esetén. Az y tengely az egyes miRNS-ek U6 snRNS-hez viszonyított relatív expresszióját ábrázolja.
Receptor státusz tekintetében ER pozitivitás esetén (n=17) a miR-21, a miR-34a és
a miR-221 expresszió mutatott emelkedést, míg HER pozitív esetekben (n=6) a miR-21
mértéke volt a legkifejezettebb. Egy tripla negatív daganattal rendelkező beteg szerepelt a
vizsgálatban, az ő esetében mindhárom miRNS kifejezett emelkedést mutatott, a miR-221
esetén ilyen fokú emelkedést egyetlen más tényezővel szemben sem találtunk (16. ábra).
51
16. ábra. A miRNS expressziós értékek alakulása az emlődaganat receptor státusza szerint. Az y tengely az egyes miRNS-ek U6 snRNS-hez viszonyított relatív expresszióját ábrázolja.
A vizsgált daganatok a TNM beosztás alapján II. és III. stádiumúnak feleltek meg.
Az előrehaladottabb klinikai stádiumú daganatok 2-3-szor magasabb miR-21 kifejeződést
mutattak, mint a II. stádiumúak. A miR-34a, valamint a miR-221 kifejeződése pedig a
kevésbé előrehaladott stádiumra volt jellemző (17. ábra).
17. ábra. Mikro-RNS kifejeződése előrehaladott emlődaganatok TNM stádiuma (II. stádium, III. stádium) szerint. Az y tengely az egyes miRNS-ek U6 snRNS-hez viszonyított relatív expresszióját ábrázolja.
52
5.5. Megbeszélés
Az emlődaganat a leggyakoribb tumoros megbetegedés és vezető halálok a nők esetén. Bár
a diagnosztikában és a terápiában az utóbbi évtizedekben történt fejlődés nagyban
csökkentette a mortalitást, de világszerte ma is kb. évente 1,3 millió nőnél diagnosztizálnak
emlőrákot és megközelítőleg 500 000 beteg hal meg emlődaganat miatt.147,148 Számos
carcinogenetikus faktor növelheti az emlődaganat kifejlődésének kockázatát, köztük
hormonális rendellenességek, stressz, genetikai mutációk, valamint csökkent
immunfunkciók. Ennek eredményeként a daganat képződéséhez és kifejlődéséhez
hozzájáruló összetett molekuláris mechanizmusok pontos folyamata továbbra sem ismert.149
A miRNS-ek akkor kerültek a daganat kutatás reflektorfényébe, amikor kutatók
igazolták, hogy adenin-timin (A-T) repetitív szekvenciákban gazdagok, ezért rendkívül
sérülékenyek, valamint az ismert human MIR gének 50 %-a a genom egyébként is fragilis
részein helyezkednek el és deléciókkal, amplifikációkkal, transzlokációkkal tumorgenezist
képesek kiváltani. Károsodásuk alapjaiban zavarhatja meg a sejtek egészséges működését és
ez többféle módon is carcinogenezishez vezethet. A miRNS diszreguláció megnyilvánulhat
mind genetikai, mind epigenetikai szinten, például önmagában a miRNS nukleotid lánc
polimorfizmusa (single-nucleotide polymorphisms, SNP) révén, az mRNS-hez kötődő
szekvenciában, vagy aberráns DNS metiláció és hiszton fehérje modifikáció révén egyaránt.
Mindez eltéréseket okozhat az mRNS transzlációban, ami a fehérjék, a jelátviteli utak
megváltozásán keresztül a sejt malignus transzformációját okozhatja.150,151
A miRNS-ek kezdeti kimutatása óta eltelt 20 évben számtalan vizsgálat történt a
sejtreguláció pontos feltérképezésére és egyre inkább úgy tűnik, hogy ezek a kis molekulák
kétélű fegyverként működnek. Ma már tudjuk, hogy az egészséges és a daganatos szövetek
miRNS mintázata eltérő. Egy miRNS több mRNS transzlációját is befolyásolhatja, ill. egy
mRNS-t többféle miRNS is szabályozhat. Ha a sejtek normál életfolyamatainak bármely
területén változás következik be, a miRNS-ek egymáshoz viszonyított aránya és a miRNS-
ek mennyisége megváltozik. Pontosabban a miRNS-ek szabályozó képességének
módosulása, károsodása vezet élettani funkciók megváltozásához - tehát gyulladásos
folyamatokban, szövetkárosodás során, daganatos betegségekben detektálható ez az eltérés.
Összességében sejtszinten a miRNS-ek viselkedhetnek onkogénként (onkomir), illetve
tumorszupresszor génként is, mindez attól függ, hogy mely gént regulálják.152,153
Az egyik első onkogénként azonosított mikro-RNS a miR-21 volt. Számos daganat
típus esetén mind a szérumban, mind magában a daganatszövetben is emelkedett
expresszióját mutatták ki.154 Gátolja a sejtciklus szabályozásában résztvevő p53 tumor
53
szupresszort. Gátlás hatására a sejt nem áll meg a sejtciklus G1 fázisában, hogy a szükséges
repair mechanizmusok megtörténhessenek, hanem egymást követő mitotikus ciklusok sora
játszódik le, ami miatt genetikai állománya könnyebben sérül.
Előrehaladott emlőrákban szenvedő nők műtétekor eltávolított tumor szövet miR-21
expressziójának meghatározásakor azt találtuk, hogy ennek értéke szoros korrelációt
mutatott a tumor méretével. 40 mm-nél nagyobb tumorokban kifejeződése mintegy
tizenötszöröse volt az ennél kisebb daganatokéhoz képest. Az onkológiai folyamatok
progresszióját jelző metasztázisképződést tekintve a miR-21 expresszió hatszoros
emelkedést mutatott a 3 vagy több nyirokcsomó pozitivitást mutató esetekben. A daganat
receptor státusza tekintetében ez kissé emelkedett az ER+ típusokban, míg drasztikus
expresszió növekedés HER+ betegeknél volt kimutatható. A miR-21 kifejeződése már a
betegség II. stádiumában is detektálható volt, de ez jelentős mértékben a III. stádiumú
betegeknél volt megfigyelhető. Mérési eredményeink több ponton összhangban vannak más
szerzők adataival, melyben emelkedett miR-21 expressziót írtak le Ki-67+, HER2+, ER+ és
PR+ receptor státuszú betegeknél.155 A témában a legelső és legnagyobb beteganyagon Iorio
és munkatársai végeztek vizsgálatot. Normál emlő sejtek és 76 daganatos emlőszövet mikro-
RNS mintázatának áttekintése után megerősítették, hogy a miR-21 egy onkomir típusú
miRNS.145 A kutatás nem tért ki a daganat stádiumára vagy egyéb klinikopatológiai
jellemzőkre. Sejtkultúrákban és különböző típusú humán malignus szöveteken
(glioblastoma, lymphoma, melanoma, stb) végzett vizsgálatok megerősítették, hogy a miR-
21 onkogénként funkcionál és gátlása terápiás célpont lehet a jövőben.157-158
Vizsgálatunkban a miR-34a és a miR-221 kifejeződése a 40 mm-nél nagyobb
tumorokban és a 3 vagy több nyirokcsomó érintettség esetén emelkedett, valamint az
előrehaladott II-es és III-as stádium esetén egyaránt megjelent a tumoros szövetben. A miR-
34 család tagjai szupresszor hatásúak, ami a Sirtuin-1 (SIRT1) nevű fontos tumor
szupresszor gátló fehérjét gátolja a működésében. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a
fokozott miR-34 expresszió eliminálhatja a daganat őssejteket néhány malignus tumor
esetén, illetve ennek megfelelően CD44+/CD24- emlődaganat őssejtekben csökkent miR-
34a és emelkedett SIRT1 szinteket mértek.159 A miR-221 egy daganat invázióra specifikus,
onkomír hatású miRNS, mely az apoptózist gátolja. A mikro-RNS-ek közül a miR-221 és
miR-222-ről korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy részt vesznek az emlőrák patológiájában
target génjükön keresztül, mint például a TIMP3 (tissue inhibitor of metalloproteinase 3)
esetében.160 A transzkripció aktivátor STAT 5A a miR 221/222 cél génjei között szerepel.
54
miR-221/222 túltermelődést malignus daganatok, így emlődaganat esetén is kimutatták.161
Ismert, hogy az aktív STAT5 szint korrelál a emlődaganatok differenciáltsági fokával.162,163
A miR-383 expressziója vizsgálatunkban nem mutatott összefüggést a tumor
méretével, az áttétképződéssel, a receptor státusszal vagy a betegség stádiumával. Korábbi
tanulmányok azonban igazolták, hogy a miR-383 a Gadd45g negatív regulátora. A Gadd45g
(growth arrest and DNA-damage-inducible 45 gamma) egy stressz válasz fehérje, ami részt
vesz számos biológiai folyamatban, ideértve a sejtciklust, a sejt differenciációt és a DNS
repair mechanizmusokat is. Mind in vitro human emlődaganat sejtekben, mind egér
embrionális őssejtekben is kimutatták, hogy a MiR-383 jelenléte emeli a DNS károsodásra
való érzékenységet.164
Az irodalomban korábban is számos tanulmány foglalkozott a mikro-RNS-eknek az
emlődaganat kialakulása során betöltött szerepével. A jelátviteli utak feltérképezése és
megértése nagyban hozzájárulhat a jelenlegieknél hatásosabb molekuláris célterápiák
kidolgozásához. Eredményeink esetén az alacsony mintaszám miatt statisztikailag
szignifikáns szintű eltéréseket nem találtunk, de a mikro-RNS expresszió és az előrehaladott
emlőtumoros esetek klinikopatológiai jellemzői között tendenciózus összefüggéseket igen.
Statisztikailag értékelhető esetszám eléréséhez további vizsgálatokat tervezünk.
A mikro-RNS széleskörű kutatása során 2008-ban Hunter és munkatársai írták le,
hogy ezek a molekulák a szérumban, a nyálban és más testnedvekben is jelen vannak.165
Ezek a szabad, érett miRNS-ek kis méretük miatt endonukleázokkal szemben nagyon
ellenállóak és stabilak, így laboratóriumi körülmények között reprodukálhatóan
kimutathatók. Szilárd szerkezetükhöz hozzájárulnak egyéb mechanizmusok is, így
specifikus fehérjekötések, metilációs, adenilációs modifikációk vagy mikrovezikulákba való
integráció.135-137,143 Az, hogy milyen módon kerülnek a testnedvekbe ma még nem teljesen
tisztázott. Erre vonatkozóan több hipotézis is van. Ismertek sejt-sejt interakciók, mely során
miRNS-mRNS csere játszódik le, mintegy megvalósítva a sejtek közti kommunikációt.
Szövetkárosodáskor, apoptóziskor felfigyeltek a miRNS passzív kiáramlására, ám
vezikulákból történő aktív szekréciójukra is van tudományos bizonyíték. Mindez a miRNS-
ek korai biomarkerként való diagnosztikai felhasználása mellett felveti az esetleges későbbi
terápiás alkalmazásuk lehetőségét is az onkológiai betegellátásban. A reménykeltő és
várakozás teli eredmények mellett a daganatkezelés során génszintű szabályozási
folyamatokba való beavatkozásnak jelentős kockázatai vannak. Melo 2011-es
közleményében óvatosságra is int, ezt röviden így fogalmazta meg: Dysregulation of
microRNAs in cancer: playing with fire.151
55
6. Új eredmények
1. Előrehaladott irreszekábilis emlőtumor, mastitis carcinomatosa, és primeren reszekábilis
daganattal rendelkező, összesen 204 beteg primer szisztémás terápiát és műtétet követő
retrospektív vizsgálata során kimutattuk, hogy az emlődaganatos betegek esetében a
neoadjuváns kezelés kifejezetten hatásos volt a daganat méretének csökkenésére, míg a
nyirokcsomóstátusz tekintetében kisebb hatást tapasztaltunk, illetve a centrális
elhelyezkedésű emlődaganatok szignifikánsan jobban reagáltak a kezelésre, mint más
lokalizációjúak.
2. Különböző stádiumú, 19 operábilis emlődaganatos beteg vérplazmájának differenciál
scanning calorimetriás vizsgálata során kimutattuk, hogy a termogrammok átmeneti
hőmérsékletei és a kalorimetriás entalpia-változás összefüggést mutatott a tumor méretével,
valamint az áttétes axilláris nyirokcsomó érintettségének mértékével.
3. Operábilis emlőcarcinómával kezelt 40 beteg perifériás vérmintáinak vizsgálata során
kimutattuk, hogy a betegség súlyosságával arányosan jelentősen emelkedik a pro-oxidáns
státusz (lipidperoxidáció, totál OFRs kibocsátás, MPO aktivitásnövekedést), míg a sejtek
antioxidáns kapacitása (SOD, CAT) drámai módon csökken. A neoadjuváns kemoterápia,
mint „kétélű fegyver” az oxidatív stresszt szignifikánsan fokozta.
4. Előrehaladott emlő carcinoma miatt operált 24 betegektől nyert daganatszövet minták
mikro-RNS expressziójának meghatározása során kimutattuk, hogy a miR-21, a miR-34a és
a miR-221 kifejeződése szoros korrelációt mutat a tumor méretével, a metasztatikus
nyirokcsomók számával, a daganat receptor státuszával és a betegség stádiumával.
56
7. Irodalomjegyzék 1: Key TJ, Verkasalo PK, Banks E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol.
2001;2:133-40. 2: Feuer EJ, Wun LM, Boring CC, Flanders WD, Timmel MJ, Tong T. The lifetime risk of
developing breast cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:892-7. 3: Héry C, Ferlay J, Boniol M, Autier P. Changes in breast cancer incidence and mortality
in middle-aged and elderly women in 28 countries with Caucasian majority populations. Ann Oncol 2008;19:1009-18.
4: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Az emlő jó- és rosszindulatú
daganatainak sebészi kezelése. Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium. 2008 5: Stoppa-Lyonnet D, Ansquer Y, Dreyfus H, Gautier C, Gauthier-Villars M, Bourstyn E,
Clough KB, Magdelénat H, Pouillart P, Vincent-Salomon A, Fourquet A, Asselain B. Familial invasive breast cancers: worse outcome related to BRCA1 mutations. J Clin Oncol 2000;18:4053-9.
6: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual, Chapter Breast.
Springer New York, 6th edition, 2009;223-40. 7: Holland R, Hendriks JH, Vebeek AL, Mravunac M, Schuurmans Stekhoven JH. Extent,
distribution, and mammographic/histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990;335:519-22.
8: Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, Zheng Y, Weaver DL, Cutter G, Yankaskas
BC, Rosenberg R, Carney PA, Kerlikowske K, Taplin SH, Urban N, Geller BM. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography. J Natl Cancer Inst 2002;94:1546-54.
9: EORTC Breast Cancer Cooperative Group; EORTC Radiotherapy Group, Bijker N,
Meijnen P, Peterse JL, Bogaerts J, Van Hoorebeeck I, Julien JP, Gennaro M, Rouanet P, Avril A, Fentiman IS, Bartelink H, Rutgers EJ. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853 --a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 2006;24:3381-7.
10: Houghton J, George WD, Cuzick J, Duggan C, Fentiman IS, Spittle M; UK Coordinating
Committee on Cancer Research; Ductal Carcinoma in situ Working Party; DCIS trialists in the UK, Australia, and New Zealand. Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:95-102.
11: Moadel RM. Breast cancer imaging devices. Semin Nucl Med 2011;41:229-41. 12: Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer. JAMA
2005;293:1245-56.
57
13: Kim KJ, Huh SJ, Yang JH, Park W, Nam SJ, Kim JH, Lee JH, Kang SS, Lee JE, Kang MK, Park YJ, Nam HR. Treatment results and prognostic factors of early breast cancer treated with a breast conserving operation and radiotherapy. Jpn J Clin Oncol 2005;35:126-33.
14: Molina R, Barak V, van Dalen A, Duffy MJ, Einarsson R, Gion M, Goike H, Lamerz R,
Nap M, Sölétormos G, Stieber P. Tumor markers in breast cancer- European Group on tumor markers recommendations. Tumour Biol 2005;26:281-93.
15: Rahóty P. Szemléletváltozás az emlődaganatok kezelésében. Háziorvos továbbképző
szemle 1996;1:36-8. 16: Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, Jeong JH,
Wolmark N. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.
17: Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M,
Marubini E. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
18: Niemeyera M, Ettla J, Plattnera B, Schmida R, Müllerb D, Machensb HG, Kiechlea M,
Paepkea S. Nipple-sparing mastectomy - extended indications and limitations. Breast Care (Basel) 2010;5:253-8.
19: Peter G. Cordeiro, MD. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J
Med 2008;359:1590-1601. 20: Mátrai Z, Gulyás G, Tóth L, Polgár C, Bidlek M, Szabó E, Láng I, Horváth Z, Udvarhelyi
N, Kunos C, Sávolt A, Pesthy P, Kásler M. A modern emlősebészet onkoplasztikai kihívásai (Challenges in oncologic plastic surgery of the breast). Magy Onkol 2011;55:40-52.
21: Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC, Smith SL, Steinberg SM, Liewehr DJ, Menard C,
Lippman ME, Lichter AS, Altemus RM. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy: the National Cancer Institute Randomized Trial. Cancer 2003;98:697-702.
22: Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of
the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335-40.
23: Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel
lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-8; discussion 398-401. 24: Cserni G. Az őrszemnyirokcsomók elmélete emlőrákban. Magyar Tudomány
2004;7:718-22. 25: Takács T, Szentpáli K, Paszt A, Ormándi K, Lázár M, Pálka I, Kahán Zs, Lázár Gy. Az
58
őrszem (sentinel) nyirokcsomó jelentősége in situ emlőcarcinoma sebészi kezelésében. Magy Onkol 2006;50:247-51.
26: Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, Godwin J, Gray R,
Hicks C, James S, MacKinnon E, McGale P, McHugh T, Peto R, Taylor C, Wang Y, Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-106.
27: Polgár Cs, Csejtei A, Gábor G, Landherr L, Mangel L, Mayer Á, Németh Gy, Fodor J.
Sugárterápiás irányelvek. Magy Onkol 2010;54:257-65. 28: Polgár Cs, Major T. Current status and perspectives of brachytherapy for breast cancer.
Int J Clin Oncol 2009;14:7-24. 29: Kahán Z, Uhercsák G, Hajnal-Papp R, Boda K, Thurzó L. Dose-dense sequential
adriamycin-paclitaxel-cyclophosphamide chemotherapy is well tolerated and safe. Oncology 2005;68:446-53.
30: Horváth Zs, Boér K, Dank M, Kahán Zs, Kocsis J, Kövér E, Pajkos G, Pikó B,
Rubovszky G, Eckhardt S. Az emlőrák szisztémás kezelése: szakmai útmutatás. Magy Onkol 2016;60:241-57.
31: Untch M, Konecny GE, Paepke S, von Minckwitz G. Current and future role of
neoadjuvant therapy for breast cancer. Breast 2014;23:526-37. 32: Kaufmann M, Hortobágyi GN, Goldhirsch A, Scholl S, Makris A, Valagussa P, Blohmer
JU, Eiermann W, Jackesz R, Jonat W, Lebeau A, Loibl S, Miller W, Seeber S, Semiglazov V, Schmith R, Souchon R, Stearns V, Untch M, von Minckwitz G. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: an update. J Clin Oncol 2006;24:1940-9.
33: Read RL, Flitcroft K, Snook KL, Boyle FM, Spillane AJ. Utility of neoadjuvant
chemotherapy in the treatment of operable breast cancer. ANZ J Surg 2015;85:315-20. 34: Vergine M, Scipioni P, Garritano S, Colangelo M, Di Paolo A, Livadoti G, Maturo A,
Monti M. Breast-conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced cancer. Preliminary results. G Chir 2013;34:254-6.
35: Redden MH, Fuhrman GM. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of breast cancer.
Surg Clin North Am 2013;93:493-9. 36: Cho JH, Park JM, Park HS, Park S, Kim SI, Park BW. Oncologic safety of breast-
conserving surgery compared to mastectomy in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. J Surg Oncol 2013;108:531-6.
37: Shin HC, Han W, Moon HG, Im SA, Moon WK, Park IA, Park SJ, Noh DY. Breast-
conserving surgery after tumor downstaging by neoadjuvant chemotherapy is oncologically safe for stage III breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2013;20:2582-9.
59
38: Sun Y, Liao M, He L, Zhu C. Comparison of breast-conserving surgery with mastectomy in locally advanced breast cancer after good response to neoadjuvant chemotherapy: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017;96:e8367.
39: Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in
breast cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:188-94. 40: Schwartz GF, Hortobágyi GN. Proceedings of the consensus conference on neoadjuvant
chemotherapy in carcinoma of the breast, April 26-28, 2003, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2004;100:2512-32.
41: Mieog JS, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer. Expert
Opin Pharmacother 2009;10:1423-34. 42: Gonzalez-Angulo AM, Morales-Vasquez F, Hortobágyi GN. Overview of resistance to
systemic therapy in patients with breast cancer. Adv Exp Med Biol 2007;608:1-22. 43: Chávez-MacGregor M, González-Angulo AM. Breast cancer, neoadjuvant
chemotherapy and residual disease. Clin Transl Oncol 2010;12:461-7. 44: Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI, Borgen PI, Clark G,
Edge SB, Hayes DF, Hughes LL, Hutter RV, Morrow M, Page DL, Recht A, Theriault RL, Thor A, Weaver DL, Wieand HS, Greene FL. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-36.
45: Brouwers B, Paridaens R, Lobelle JP, Hendrickx W, Smeets A, Neven P, Weltens C,
Deraedt K, Vanden Bempt I, Christaens MR, Wildiers H. Clinicopathological features of inflammatory versus noninflammatory locally advanced nonmetastatic breast cancer. Tumour Biol 2008;29:211-6.
46: Costa SD, Loibl S, Kaufmann M, Zahm DM, Hilfrich J, Huober J, Eidtmann H, du Bois
A, Blohmer JU, Ataseven B, Weiss E, Tesch H, Gerber B, Baumann KH, Thomssen C, Breitbach GP, Ibishi S, Jackisch C, Mehta K, von Minckwitz G. Neoadjuvant chemotherapy shows similar response in patients with inflammatory or locally advanced breast cancer when compared with operable breast cancer: a secondary analysis of the GeparTrio trial data. J Clin Oncol 2010;28:83-91.
47: Beriwal S, Schwartz GF, Komarnicky L, Garcia-Young JA. Breast-conserving therapy
after neoadjuvant chemotherapy: long-term results. Breast J 2006;12:159-64. 48: Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, Thames HD, Outlaw ED, Strom EA, McNeese
MD, Kuerer HM, Ross MI, Singletary SE, Ames FC, Feig BW, Sahin AA, Perkins GH, Babiera G, Hortobágyi GN, Buchholz TA. Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2005;103:689-95.
49: Colleoni M, Viale G, Zahrieh D, Bottiglieri L, Gelber RD, Veronesi P, Balduzzi A,
Torrisi R, Luini A, Intra M, Dellapasqua S, Cardillo A, Ghisini R, Peruzzotti G, Goldhirsch A. Expression of ER, PgR, HER1, HER2, and response: a study of preoperative chemotherapy. Ann Oncol 2008;19:465-72.
60
50: Rody A, Karn T, Solbach C, Gaetje R, Munnes M, Kissler S, Ruckhäberle E, Minckwitz GV, Loibl S, Holtrich U, Kaufmann M. The erbB2+ cluster of the intrinsic gene set predicts tumor response of breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy with docetaxel, doxorubicin and cyclophosphamide within the GEPARTRIO trial. Breast 2007;16:235-40.
51: Sachelarie I, Grossbard ML, Chadha M, Feldman S, Ghesani M, Blum RH. Primary
systemic therapy of breast cancer. Oncologist 2006;11:574-89. 52: Kaufmann M, von Minckwitz G, Rody A. Preoperative (neoadjuvant) systemic treatment
of breast cancer. Breast 2005;14:576-81. 53: Liu SV, Melstrom L, Yao K, Russell CA, Sener SF. Neoadjuvant therapy for breast
cancer. J Surg Oncol 2010;101:283-91. 54: Avril N, Sassen S, Roylance R. Response to therapy in breast cancer. J Nucl Med
2009;50:55-63. 55: Vörös A, Csörgő E, Kővári B, Lázár P, Kelemen G, Rusz O, Nyári T, Cserni G. Different
methods of pretreatment Ki-67 labeling index evaluation in core biopsies of breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy and their relation to response to therapy. Pathol Oncol Res 2015;21:147-55.
56: Kővári B, Vranic S, Marchio C, Sapino A, Cserni G. The expression of GHRH and its
receptors in breast carcinomas with apocrine differentiation-further evidence of the presence of a GHRH pathway in these tumors. Hum Pathol 2017;64:164-170.
57: Cserni G, Kulka J, Francz M, Járay B, Kálmán E, Kovács I, Krenács T, Udvarhelyi N,
Vass L. Pathological diagnosis, work-up and reporting of breast cancer. Recommendations of the 3rd Hungarian Consensus Conference on Breast Cancer. Magy Onkol 2016;60:209-28.
58: Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, André F, Tordai A, Mejia JA, Symmans WF,Gonzalez-
Angulo AM, Hennessy B, Green M, Cristofanilli M, Hortobagyi GN, Pusztai L. Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast cancer. J Clin Oncol 2008;26:1275-81.
59: Colleoni M, Bagnardi V, Rotmensz N, Gelber RD, Viale G, Pruneri G, Veronesi P,
Torrisi R, Cardillo A, Montagna E, Campagnoli E, Luini A, Intra M, Galimberti V, Scarano E, Peruzzotti G, Goldhirsch A. Increasing steroid hormone receptors expression defines breast cancer subtypes non responsive to preoperative chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2009;116:359-69.
60: Ring AE, Smith IE, Ashley S, Fulford LG, Lakhani SR. Oestrogen receptor status,
pathological complete response and prognosis in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer. Br J Cancer 2004;91:2012-7.
61: Straver ME, Rutgers EJ, Rodenhuis S, Linn SC, Loo CE, Wesseling J, Russell NS,
Oldenburg HS, Antonini N, Vrancken Peeters MT. The relevance of breast cancer subtypes in the outcome of neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol 2010;17:2411-8.
61
62: Peintinger F, Symmans WF, Gonzalez-Angulo AM, Boughey JC, Buzdar AU, Yu TK, Hunt KK, Singletary SE, Babiera GV, Lucci A, Meric-Bernstam F, Kuerer HM. The safety of breast-conserving surgery in patients who achieve a complete pathologic response after neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2006;107:1248-54.
63: Boughey JC, Peintinger F, Meric-Bernstam F, Perry AC, Hunt KK, Babiera GV,
Singletary SE, Bedrosian I, Lucci A, Buzdar AU, Pusztai L, Kuerer HM. Impact of preoperative versus postoperative chemotherapy on the extent and number of surgical procedures in patients treated in randomized clinical trials for breast cancer. Ann Surg 2006;244:464-70.
64: Volders JH, Negenborn VL, Spronk PE, Krekel NMA, Schoonmade LJ, Meijer S, Rubio
IT, van den Tol MP. Breast-conserving surgery following neoadjuvant therapy-a systematic review on surgical outcomes. Breast Cancer Res Treat 2017, doi: 10.1007/s10549-017-4598-5.
65: Fisher B, Brown A, Mamounas E, Wieand S, Robidoux A, Margolese RG, Cruz AB Jr,
Fisher ER, Wickerham DL, Wolmark N, DeCillis A, Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2483-93.
66: Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas E, Brown A, Fisher ER, Wickerham DL,
Begovic M, DeCillis A, Robidoux A, Margolese RG, Cruz AB Jr, Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV, Bear HD. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:2672-85.
67: Kuske RR, Farr GH, Harris K, Bolton JS, Sardi A, McKinnon WH, Kardinal CG, Cole
J, Pickett TK, Graham ML. Is breast preservation possible in women with large, locally advanced breast cancers? J La State Med Soc 1993;145:165-7.
68: Kim YS, Chang JM, Moon HG, Lee J, Shin SU, Moon WK. Residual mammographic
microcalcifications and enhancing lesions on MRI after neoadjuvant systemic chemotherapy for locally advanced breast cancer: correlation with histopathologic residual tumor size. Ann Surg Oncol 2016;23:1135-42.
69: Adrada BE, Huo L, Lane DL, Arribas EM, Resetkova E, Yang W. Histopathologic
correlation of residual mammographic microcalcifications after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. Ann Surg Oncol 2015;22:1111-7.
70: Lázár Gy, Bursics A, Farsang Z, Harsányi L, Koósa Cs, Maráz R, Mátrai Z, Paszt A,
Pavlovics G, Tamás R. III. Emlőrák Konszenzus Konferencia – Az emlőrák korszerű kezelése. Magy Onkol 2016;60:194-207.
71: Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy
and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717.
72: Zapf I, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kovács Gy, Kálmán E, Szalai G, Kövér E, Farkas R,
Horváth OP. Primary systemic therapy in breast cancer patients (2007-2010). Magy Seb
62
2011;64:223-8. 73: Reefy S, Patani N, Anderson A, Burgoyne G, Osman H, Mokbel K. Oncological outcome
and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective observational study. BMC Cancer 2010;10:171.
74: Kerlikowske K, Carney PA, Geller B, Mandelson MT, Taplin SH, Malvin K, Ernster V,
Urban N, Cutter G, Rosenberg R, Ballard-Barbash R. Performance of screening mammography among women with and without a first-degree relative with breast cancer. Ann Intern Med 2000;133:855-63.
75: Molina R, Barak V, van Dalen A, Duffy MJ, Einarsson R, Gion M, Goike H, Lamerz R,
Nap M, Sölétormos G, Stieber P. Tumor markers in breast cancer- European Group on Tumor Markers recommendations. Tumour Biol 2005;26:281-93.
76: Bruylants G, Wouters J, Michaux C. Differential scanning calorimetry in life science:
thermodynamics, stability, molecular recognition and application in drug design. Curr Med Chem 2005;12:2011-20.
77: Ferencz A, Nedvig K, Lőrinczy D. DSC examination of intestinal tissue following cold
preservation. Thermochim Acta 2010;497:41-5. 78: Ferencz A, Nedvig K, László E, Magyarlaki T, Lőrinczy D. DSC examination of kidney
tissue following warm ischemia and reperfusion injury. Thermochim Acta 2011;525:161-6.
79: Ferencz A, Fekecs T, Lőrinczy D. Differential Scanning Calorimetry, as a new method
to monitor human plasma in melanoma patients with regional limph node or distal metastases. In: Skin Cancer Overview, Ed. Yaguang Xi, Intech, Rijeka 2011, pp 141-52.
80: Nedvig K, Ferencz A, Rőth E, Lőrinczy D. DSC examination of intestinal tissue
following warm ischemia and reperfusion injury. J Thermal Anal Calorim 2009;95:775-9.
81: Wiegand N, Vámhidy L, Lőrinczy D. Differential scanning calorimetric examination of
ruptured lower limb tendons in human. J Thermal Anal Calorim 2010;101:487-92. 82: Lőrinczy D. Thermal Analysis in medical application. Wide diversity in thermal analysis
and calorimetry. Akadémiai Kiadó, Budapest, 2011, pp. 8-290. 83: Todinova S, Krumova S, Danailova A, Petkova V, Guenova M, Mihaylov G, Gartcheva
L, Taneva SG. Calorimetric markers for monitoring of multiple myeloma and Waldenström’s macroglobulinemia patients. Eur Biophys J 2018, doi: 10.1007/s00249-018-1277-3.
84: Kędra-Królik K, Chmielewska I, Michnik A, Zarzycki P. Blood serum calorimetry
iIndicates the chemotherapeutic efficacy in lung cancer treatment. Sci Rep 2017;7:16796. 85: Fish DJ, Brewood GP, Kim JS, Garbett NC, Claires JB, Benight AS. Statistical analysis
of plasma thermograms measured by differential scanning calorimetry. Biophys Chem
63
2010;152:184-90. 86: Garbett NC, Mekmaysy CS, Helm CW, Jenson AB, Chaires JB. Differential scanning
calorimetry of blood plasma for clinical diagnosis and monitoring. Exp Mol Pathol 2009;86:186-91.
87: Garbett NC, Miller JJ, Jenson AB, Chaires JB. Calorimetric analysis of the plasma
proteome. Semin Nephrol 2007;27:621-6. 88: Garbett NC, Miller JJ, Jenson AB, Chaires JB. Calorimetry outside the box: a new
window into the plasma proteome. Biophys J 2008;94:1377-83. 89: Zapf I, Fekecs T, Ferencz A, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Lőrinczy D. DSC
analysis of human plasma in breast cancer patients. Thermochim Acta 2011;524:88-91. 90: Garbett NC, Brock GN. Differential scanning calorimetry as a complementary diagnostic
tool for the evaluation of biological samples. Biochim Biophys Acta. 2016;1860:981-9. 91: Ebert MP, Korc M, Malfertheiner P, Röcken C. Advances, challenges, and limitations
in serum-proteome-based cancer diagnosis. J Proteome Res 2006;5:19-25. 92: Garbett NC, Merchant ML, Helm CW, Jenson AB, Klein JB, Chaires JB. Detection of
cervical cancer biomarker patterns in blood plasma and urine by differential scanning calorimetry and mass spectrometry. PLoS One 2014;9:e84710.
93: Zapf I, Fekecs T, Moezzi M, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Horváth OP, Ferencz
A. Differential scanning calorimetry of blood plasma in breast cancer patients. Magy Onkol 2012;56:274-9.
94: Garbett NC, Mekmaysy CS, DeLeeuw L, Chaires JB. Clinical application of plasma
thermograms. Utility, practical approaches and considerations. Methods 2015;76:41-50. 95: Vega S, Garcia-Gonzalez MA, Lanasv A, Velazquez-Campoy A, Abian O.
Deconvolution analysis for classifying gastric adenocarcinoma patients based on Differential Scanning Calorimetry serum thermograms. Scientific Reports 2015;5:7988
96: Tenchov B, Abarova S, Koynova R, Traikov L, Dragomanova S, Tancheva L. A new
approach for investigating neurodegenerative disorders in mice based on DSC. J Therm Anal Calorim 2017;127:483–6.
97: Todinova S, Krumova S, Kurtev P, Dimitrov V, Djongov L, Dudunkov Z, Taneva SG.
Calorimetry-based profiling of blood plasma from colorectal cancer patients. Biochim Biophys Acta 2012;1820:1879-85.
98: Ferencz A, Lőrinczy D. DSC measurements of blood plasma on patients with chronic
pancreatitis and operable and inoperable pancreatic adenocarcinoma. J Therm Anal Calorim 2017;127:1187-92.
99: Váli L, Hahn O, Kupcsulik P, Drahos A, Sárváry E, Szentmihályi K, Pallai Z, Kurucz T,
Sípos P, Blázovics A. Oxidative stress with altered element content and decreased ATP
64
level of erythrocytes in hepatocellular carcinoma and colorectal liver metastases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:393-8.
100: Boros M, Ghyczy M, Érces D, Varga G, Tőkés T, Kupai K, Torday C, Kaszaki J. The
anti-inflammatory effects of methane. Crit Care Med 2012;40:1269-78. 101: Arató E, Kürthy M, Jancsó G, Sínay L, Kasza G, Verzár Zs, Benkő L, Cserepes B,
Kollár L, Rőth E. Oxidative stress and leukocyte activation after lower limb revascularization surgery. Magy Seb 2006;59:50-7.
102: Tizedes G, Sajjadi SG, Pavlovics G, Kovács GB, Horváth OP. Aesthetic primary
bilateral breast augmentation with free deep inferior epigastric perforator flap: a case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:1552-3.
103: Amin KA, Mohamed BM, El-Wakil MA, Ibrahem SO. Impact of breast cancer and
combination chemotherapy on oxidative stress, hepatic and cardiac markers. J Breast Cancer 2012;15:306-12.
104: Trueba GP, Sanchez GM, Giuliani A. Oxygen free radical and antioxidant defense
mechanism in cancer. Front Biosci 2004;9:2029-44. 105: Valko M, Rhodes CJ, Moncol J, Izakovic M, Mazur M. Free radicals, metals and
antioxidants in oxidative stress-induced cancer. Chem Biol Interact 2006;160:1-40. 106: Badid N, Ahmed FZ, Merzouk H, Belbraouet S, Mokhtari N, Merzouk SA, Benhabib
R, Hamzaoui D, Narce M. Oxidant/antioxidant status, lipids and hormonal profile in overweight women with breast cancer. Pathol Oncol Res 2010;16:159-67.
107: Rőth E, Hejjel L, Jaberansari M, Jancsó G. The role of free radicals in endogenous
adaptation and intracellular signals. Exp Clin Cardiol 2004;9:13-6. 108: Mencalha A, Victorino VJ, Cecchini R, Panis C. Mapping oxidative changes in breast
cancer: understanding the basic to reach the clinics. Anticancer Res 2004;34:1127-40. 109: Nourazarian AR, Kangari P, Salmaninejad A. Roles of oxidative stress in the
development and progression of breast cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15:4745-51.
110: Cadoo KA, Fornier MN, Morris PG. Biological subtypes of breast cancer: current
concepts and implications for recurrence patterns. Q J Nucl Med Mol Imaging 2013;57:312-21.
111: Chu H-L, Chen T-H, Wu C-Y, Yang Y-C, Tseng S-H, Cheng T-M, Ho L-P, Tsai L-Y,
Li H-Y, Chang C-S, Chang C-C. Thermal stability and folding kinetics analysis of disordered protein, securin. J Therm Anal Calorim 2014;115:2171-8.
112: Aebi H. Catalase in vitro. Methods Enzymol 1984;105:121-6. 113: Herrera AC, Victorino VJ, Campos FC, Verenitach BD, Lemos LT, Aranome AM,
Oliveira SR, Cecchini AL, Simáo AN, Abdelhay E, Panis C, Cecchini R. Impact of tumor
65
removal on the systemic oxidative profile of patients with breast cancer discloses lipid peroxidation at diagnosis as a putative marker of disease recurrence. Clin Breast Cancer 2014;14:451-9.
114: Balliet RM, Capparelli C, Guido C, Pestell TG, Martinez-Outschoorn UE, Lin Z,
Whitaker-Menezes D, Chiavarina B, Pestell RG, Howell A, Sotgia F, Lisanti MP. Mitochondrial oxidative stress in cancer-associated fibroblasts drives lactate production, promoting breast cancer tumor growth: understanding the aging and cancer connection. Cell Cycle 2011;10:4065-73.
115: Pande D, Negi R, Karki K, Khanna S, Khanna RS, Khanna HD. Oxidative damage
markers as possible discriminatory biomarkers in breast carcinoma. Transl Res 2012;160:411-18.
116: Ríos-Arrabal S, Artacho-Cordón F, León J, Román-Marinetto E, del Mar Salinas-
Asensio M, Calvente I, Núñez MI. Involvement of free radicals in breast cancer. SpringerPlus 2013;2:404.
117: J-w Z, Rubio V, Zheng S, Z-z S. Knockdown of OLA1, a regulator of oxidative stress
response, inhibits motility and invasion of breast cancer cells. Journal of Zhejiang University SCIENCE B 2009;10:796-804.
118: Ran S, Volk L, Flister MJ. Lymphangiogenesis and lymphatic metastasis in breast
cancer. Pathophysiology. 2010;17:229–51. 119: Semenza GL. Cancer-stromal cell interactions mediated by hypoxia-inducible factors
promote angiogenesis, lymphangiogenesis, and metastasis. Oncogene 2013;32:4057-63. 120: Fuchs-Tarlovsky V. Role of antioxidants in cancer therapy. Nutrition 2013;29:15-21. 121: Palit S, Kar S, Sharma G, Das PK. Hesperetin induces apoptosis in breast carcinoma
by triggering accumulation of ROS and activation of ASK1/JNK pathway. J Cell Physiol 2014;230:1729-39.
122: Singh G, Maulik SK, Jaiswal A, Kumar P, Parshad P. Effect on antioxidant levels in
patients of breast carcinoma during neoadjuvant chemotherapy and mastectomy. Malays J Med Sci 2010;17:24-8.
123: Vera-Ramirez L, Sanchez-Rovira P, Ramirez-Tortosa MC, Ramirez-Tortosa CL,
Granados-Principal S, Lorente JA, Quiles JL. Free radicals in breast carcinogenesis, breast cancer progression and cancer stem cells. Biological bases to develop oxidative-based therapies. Crit Rev Oncol Hematol 2011;80: 347-68.
124: Grimm EA, Sikora AG, Ekmekcioglu S. Molecular pathways: inflammation-associated
nitric-oxide production as a cancersupporting redox mechanism and a potential therapeutic target. Clin Cancer Res 2013;15:5557-63.
125: Wightman B, Ha I, Ruvkun G. Posttranscriptional regulation of the heterochronic gene
lin-14 by lin-4 mediates temporal pattern formation in C. elegans. Cell 1993;75:855-62.
66
126: Lee RC, Feinbaum RL, Ambros V. The C. elegans heterochronic gene lin-4 encodes small RNAs with antisense complementarity to lin-14. Cell 1993;75:843-54.
127: Lin H, Gregory J H. MicroRNAs: small RNAs with a big role in gene regulation. Nature
Reviews Genetics 2004;5:522-31. 128: Lendvai G, Kiss A, Kovalszky I, Schaff Zs. Eltérések a májbetegségek mikro-RNS-
expressziós mintázatában. Orvosi Hetilap 2010;45:1843-53. 129: Hata A. Functions of microRNAs in cardiovascular biology and disease. Annual
Review of Physiology 2013;75:69-93. 130: Fire A, Xu S, Montgomery MK, Kostas SA, Driver SE, Mello CC. Potent and specific
genetic interference by double-stranded RNA in Caenorhabditis elegans. Nature 1998;19;391(6669):806-11.
131: Lewis BP, Burge CB, Bartel DP. Conserved seed pairing, often flanked by adenosines,
indicates that thousands of human genes are microRNA targets. Cell 2005;120:15-20. 132: Lim LP, Glasner ME, Yekta S, Burge CB, Bartel DP. Vertebrate micro RNA genes.
Science 2003;299(5612): 1540. 133: Tömböl Zs, Szabó P, Rácz K, Tulassay Zs, Igaz P. A mikro-RNS-ek jelentősége
daganatos betegségekben. Orvosi Hetilap 2007;148:1135-41. 134: George AC, Carlo MC. MicroRNA signatures in human cancers. Nature Reviews
Cancer 2006;6:857-66. 135: Uotani K, Fujiwara T, Yoshida A, Iwata S, Morita T, Kiyono M, Yokoo S, Kunisada
T, Takeda K, Hasei J, Numoto K, Nezu Y, Yonemoto T, Ishii T, Kawai A, Ochiya T, Ozaki T. Circulating microRNA-92b-3p as a novel biomarker for monitoring of synovial sarcoma. Scientific Reports 2017;7:14634.
136: Souza MF, Kuasne H, Barros-Filho MC, Cilião HL, Marchi FA, Fuganti PE, Paschoal
AR, Rogatto SR, Cólus IMS. Circulating mRNAs and miRNAs as candidate markers for the diagnosis and prognosis of prostate cancer. PLoS One 2017;12:e0184094.
137: Sierzega M, Kaczor M, Kolodziejczyk P, Kulig J, Sanak M, Richter P. Evaluation of
serum microRNA biomarkers for gastric cancer based on blood and tissue pools profiling: the importance of miR-21 and miR-331. British Journal of Cancer 2017;117:266-73.
138: Aushev VN, Zborovskaya IB, Laktionov KK, Girard N, Cros MP, Herceg Z,
Krutovskikh. V. Comparisons of microRNA patterns in plasma before and after tumor removal reveal new biomarkers of lung squamous cell carcinoma. PLoS One 2013;8:e78649.
139: Meng F, Henson R, Lang M, Wehbe H, Maheshwari S, Mendell JT, Jiang J, Schmittgen
TD, Patel T. Involvement of human micro-RNA in growth and response to chemotherapy in human cholangiocarcinoma cell lines. Gastroenterology 2006;130:2113-29.
67
140: Calin GA, Dumitru CD, Shimizu M, Bichi R, Zupo S, Noch E, Aldler H, Rattan S, Keating M, Rai K, Rassenti L, Kipps T, Negrini M, Bullrich F, Croce CM. Frequent deletions and down-regulation of micro- RNA genes miR15 and miR16 at 13q14 in chronic lymphocytic leukemia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2002;99:15524-9.
141: Ishiguro H, Kimura M, Takeyama H. Role of microRNAs in gastric cancer. World
Journal of Gastroenterology 2014;20: 5694-9. 142: Zhang B, Pan X, Cobb GP, Anderson TA. microRNAs as oncogenes and tumor
suppressors. Developmental Biology 2007;302:1-12. 143: Decmann Á, Perge P, Nagy Z, Butz H, Patócs A, Igaz P. Keringő mikroRNS-ek az
endokrin daganatok diagnosztikájában. Orvosi Hetilap 2017;158:483-90. 144: Gőcze Katalin. Mikro-RNS expresszió vizsgálata cervicalis dysplasiákban és humán
cervixdaganatokban. PhD tézis. Pécsi Tudományegyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola, 2015
145: Charletha V Irvin-Wilson and Gautam Chaudhuri. Alternative initiation and splicing in
dicer gene expression in human breast cells. Breast Cancer Research 2005;7:563-9. 146: Iorio MV, Ferracin M, Liu CG, Veronese A, Spizzo R, Sabbioni S, Magri E, Pedriali
M, Fabbri M, Campiglio M, Ménard S, Palazzo JP, Rosenberg A, Musiani P, Volinia S, Nenci I, Calin GA, Querzoli P, Negrini M, Croce CM. MicroRNA gene expression deregulation in human breast cancer. Cancer Research 2005;65:7065-70.
147: Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer
statistics, 2012. CA: a Cancer Journal Clinicians 2015;65:87-108. 148: DeSantis C, Siegel R, Bandi P, Jemal A. Breast cancer statistics, 2011. CA: a Cancer
Journal Clinicians 2011;61:409-18. 149: Li P, Sheng C, Huang L, Zhang H, Huang L, Cheng Z, Zhu Q. MiR-183/-96/-182 cluster
is up-regulated in most breast cancers and increases cell proliferation and migration. Breast Cancer Research : BCR 2014;16:473.
150: Mulrane L, McGee SF, Gallagher WM, O'Connor DP. miRNA dysregulation in breast
cancer. Cancer Research 2013;73:6554-62. 151: Melo SA, Esteller M. Dysregulation of microRNAs in cancer: playing with fire. FEBS
Letter 2011;585:2087-99. 152: Kumar MS, Lu J, Mercer KL, Golub TR, Jacks T. Impaired microRNA processing
enhances cellular transformation and tumorigenesis. Nature Genetics 2007;39:673-7. 153: Bartel DP. MicroRNAs: target recognition and regulatory functions. Cell
2009;136:215-33. 154: Volinia S, Calin GA, Liu CG, Ambs S, Cimmino A, Petrocca F, Visone R, Iorio M,
68
Roldo C, Ferracin M, Prueitt RL, Yanaihara N, Lanza G, Scarpa A, Vecchione A, Negrini M, Harris CC, Croce CM. A microRNA expression signature of human solid tumors defines cancer gene targets. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2006;103:2257-61.
155: Sakurai M, Masuda M, Miki Y, Hirakawa H, Suzuki T, Sasano H. Correlation of
miRNA expression profiling in surgical pathology materials, with Ki-67, HER2, ER and PR in breast cancer patients. The International Journal of Biological Markers 2015;30:e190-9.
156: Chan JA, Krichevsky AM, Kosik KS. MicroRNA-21 is an antiapoptotic factor in
human glioblastoma cells. Cancer Research 2005;65:6029-33. 157: Medina PP, Nolde M, Slack FJ. OncomiR addiction in an in vivo model of microRNA-
21-induced pre-B-cell lymphoma. Nature 2010;467:86-90. 158: Ma X, Kumar M, Choudhury SN, Becker Buscaglia LE, Barker JR, Kanakamedala K,
Liu MF, Li Y. Loss of the miR-21 allele elevates the expression of its target genes and reduces tumorigenesis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2011;108:10144-9.
159: Ma W, Xiao GG, Mao J, Lu Y, Song B, Wang L, Fan S, Fan P, Hou Z, Li J, Yu X,
Wang B, Wang H, Wang H, Xu F, Li Y, Liu Q, Li L. Dysregulation of the miR-34a-SIRT1 axis inhibits breast cancer stemness. Oncotarget 2015;6:10432-44.
160: Petrovic N, Davidovic R, Jovanovic-Cupic S, Krajnovic M, Lukic S, Petrovic M,
Roganovic J. Changes in miR-221/222 levels in invasive and in situ carcinomas of the breast: differences in association with estrogen receptor and TIMP3 expression levels. Molecular Diagnosis and Therapy 2016;20:603-15.
161: Dentelli P, Rosso A, Orso F, Olgasi C, Taverna D, Brizzi MF. microRNA-222 controls
neovascularization by regulating signal transducer and activator of transcription 5A expression. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2010;30:1562-8.
162: Cotarla I, Ren S, Zhang Y, Gehan E, Singh B, Furth PA. Stat5a is tyrosine
phosphorylated and nuclear localized in a high proportion of human breast cancers. International Journal of Cancer 2004;108:665-71.
163: Dentelli P, Traversa M, Rosso A, Togliatto G, Olgasi C, Marchiò C, Provero P, Lembo
A, Bon G, Annaratone L, Sapino A, Falcioni R, Brizzi MF. miR-221/222 control luminal breast cancer tumor progression by regulating different targets. Cell Cycle 2014;13:1811-26.
164: Zhao L, Gu H, Chang J, Wu J, Wang D, Chen S, Yang X, Qian B. MicroRNA-383
regulates the apoptosis of tumor cells through targeting Gadd45g. PLoS ONE 2014;9:e110472.
165: Hunter MP, Ismail N, Zhang X, Aguda BD, Lee EJ, Yu L, Xiao T, Schafer J, Lee ML,
Schmittgen TD, Nana-Sinkam SP, Jarjoura D, Marsh CB. Detection of micro RNA expression in human peripheral blood microvesicles. PLoS ONE 2008;3:e3694.
69
8. A szerző publikációi
8.1. A dolgozat témájához kapcsolódó közlemények jegyzéke 1. Zapf I, Tizedes G, Pavlovics G, Kovács G, Kálmán E, Szalai G, Kövér E, Farkas R, Horváth ÖP. Emlődaganatos betegek primer szisztémás terápiája során elért eredményeink (2007-2010). Magyar Sebészet 2011;64:223-8. 2. Zapf I, Fekecs T, Ferencz A, Tizedes G, Pavlovics G, Kálmán E, Lőrinczy D. DSC analysis of human plasma in breast cancer patients. Thermochimica Acta 2011;524:88-91. IF: 1,805 Független idéző: 22, Függő idéző: 11, Összesen: 33 3. Zapf I, Fekecs T, Moezzi M, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Horváth PÖ, Ferencz A. Emlődaganatos betegek vérplazmájának differenciál pásztázó kalorimetriás vizsgálata. Magyar Onkológia 2012;56:274-9. 4. Zapf I, Moezzi M, Fekecs T, Nedvig K, Lőrinczy D, Ferencz A. Influence of oxidative injury and monitoring of blood plasma by DSC on breast cancer patients. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2016;123:2029-35. IF: 1,953 Független idéző: 8, Függő idéző: 6, Összesen: 14 5. Ferencz A, Zapf I, Lőrinczy D. Harmful effect of neoadjuvant chemotherapy monitoring by DSC on breast cancer patients’ blood plasma. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2016;126:55-59. IF: 1,953 A témához kapcsolódó elsőszerzős közlemények IF-a: 3,758 A témához kapcsolódó összes közlemény IF-a: 5,711 Idézettsége: Független idéző: 30, Függő idéző: 17, Összesen: 47 8.2. A témához kapcsolódó, idézhető absztraktok jegyzéke 1. Zapf I, Ferencz A, Fekecs T, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Lőrinczy D. Humán vérplazma differenciál scanning kalorimetriás vizsgálata emlődaganatos betegekben. Magyar Sebészet 2011;64:158. 2. Zapf I, Gombos K, Juhász K, Ferencz A, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kovács Gy, Horváth ÖP, Vereczkei A. Emlőcarcinomás betegek mikro-RNS-expressziójának meghatározása. Magyar Sebészet 2015;68:117-118. 3. Ferencz A, Zapf I, Lőrinczy D. Chemotherapy is a double-edged sword. Blood plasma monitoring in patients by DSC. Maria Curie-Skłodowska University Press, Lublin, 2015.p. 484. (ISBN:978-83-7784-684-1)
70
8.3. A dolgozat témájában elhangzott előadások jegyzéke 1. Zapf I, Ferencz A, Fekecs T, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kálmán E, Horváth ŐP, Lőrinczy D. Humán vérplazma differenciál pásztázó kalorimetriás vizsgálata emlődaganatos betegekben. Magyar Sebész Társaság, Kísérletes Sebészeti Szekció, 2011. évi XXIII. Kísérletes Sebész Kongresszus, 2011. június 2-4, Budapest. 2. Ferencz A, Fekecs T, Zapf I, Moezzi M, Lőrinczy D. DSC analysis of blood plasma on patients with skin and breast cancer, and psoriasis. In: 4th Joint Czech-Hungarian-Polish-Slovak Thermoanalytical Conference. Czech Republic, Prague, 2013.06.24-27. 3. Ferencz A, Fekecs T, Mehdi M, Zapf I, Lőrinczy D. DSC as a diagnostic tool in the medical applications. Thermal Analysis and Calorimetry in Industry and Research - 40 Years of GEFTA Annual congress with participation of GEFTA's European partner associations, Germany, Berlin, 2014.09.16-19. 4. Zapf I, Gombos K, Juhász K, Ferencz A, Tizedes Gy, Pavlovics G, Kovács Gy, Horváth ÖP, Vereczkei A. Emlőcarcinomás betegek mikro-RNS-expressziójának meghatározása. A Magyar Sebész Társaság Kísérletes Sebészeti Szekciójának XXV. Kongresszusa. Pécs, 2015.05.14-15. 5. Ferencz A, Zapf I, Lőrinczy D. Chemotherapy is a double-edged sword. Blood plasma monitoring in patients by DSC. 12th Conference on Calorimetry and Thermal Analysis: Zakopane, Lengyelország, 2015.09.06-10. 8.4. A dolgozat témájához nem kapcsolódó közlemények, absztraktok jegyzéke 1. Molnár FT, Horváth ÖP, Varga G, Zapf I. Intratrachealis pH viszonyok és a GERD: lehetséges kapcsolat a tüdőrák carcinogenesisével? Medicina Thoracalis 2004;57:56. 2. Zapf I, Benkő I, Szántó Z, Molnár FT. A kolorektális eredetű tüdőmetasztázisok sebészi kezelésének retrospektiv vizsgálata. Magyar Sebészet 2006;59:323. 3. Zapf I, Molnár FT, Benkő I, Kalmár NK, Szántó Z, Pótó L, Horváth ÖP. A colorectalis tumorok tüdő metastasisainak sebészi kezelése. Magyar Sebészet 2007;60:130-5. Független idéző: 2 Összesen: 2 4. Wolf M, Benkő R, Undi S, Dékány A, Illényi L, Papp A, Varga C, Zapf I, Barthó L. In vitro pharmacology of inosine, with special reference to possible interactions with capsaicin-sensitive mechanisms and inflammatory mediators. Methods and Findings in Experimental and Clinical Pharmacology 2009;31:359-66. IF: 1,136 Független idéző: 1 Összesen: 1 5. Nedvig K, Zapf I, Fekecs T. A vékonybél meleg és hideg ischaemiás károsodásának kimutatása differenciál pásztázó kalorimetriás vizsgálattal. Magyar Sebészet 2011;64:207-12.
71
6. Fekecs T, Kalmár-Nagy K, Szakály P, Németh K, Moezzi M, Zapf I, Horváth ÖP, Barthó-Szekeres J, Ferencz A. Changes of progesterone-induced blocking factor in patients after kidney transplantation. Transplantation Proceedings 2011;43:3694-6. IF: 1,005 Független idéző: 2 Összesen: 2 7. Fekecs T, Zapf I, Ferencz A, Lőrinczy D. Differential scanning calorimetry (DSC) analysis of human plasma in melanoma patients with or without regional lymph node metastases. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2012;108:149-52. IF: 1,982 Független idéző: 31 Függő idéző: 7 Összesen: 38 8. Csanaky K, Bánki E, Szabadfi K, Reglődi D, Tarcai I, Czeglédi L, Helyes Zs, Ertl T, Gyarmati J, Szántó Z, Zapf I, Sipos E, Shioda S, Tamás A. Changes in PACAP immunoreactivity in human milk and presence of PAC1 receptor in mammary gland during lactation. Journal of Molecular Neuroscience 2012;48:631-7. IF: 2,891 Függő idéző: 7 Összesen: 7 9. Fekecs T, Moezzi M, Zapf I, Ferencz A. Humán plazma differenciál pásztázó kalorimetriás vizsgálata melanoma malignumos betegekben = Analysis of human plasma with differential scanning calorimetry in melanoma patients. Egészség-Akadémia 2012;3:34-40. 10. Mehdi M, Fekecs T, Zapf I, Ferencz A, Lőrinczy D. Differential scanning calorimetry (DSC) analysis of human plasma in different psoriasis stages. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2013;111:1801-4. IF: 2,206 Független idéző: 19 Függő idéző: 7 Összesen: 26 11. Moezzi M, Zapf I, Fekecs T, Nedvig K, Lőrinczy D, Ferencz A. Influence of oxidative injury and monitoring of blood plasma by DSC on patients with psoriasis. Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2016;123:2037-43. IF: 1,953 Független idéző: 7 Függő idéző: 4 Összesen: 11 A szerző összesített impakt faktora: 20,642 Idézettsége: Független idéző: 92, Függő idéző: 42, Összesen: 134
72
Köszönetnyilvánítás
Köszönöm Dr. Lőrinczy Dénes professzor úrnak a DSC-s vizsgálatok elvégzését és
a publikációk elkészítésében nyújtott segítségét.
Köszönettel tartozom Dr. Ferencz Andrea tanárnőnek, aki éveken át útmutatást adott,
motivált a kutatások kivitelezésében és az eredményeink közlésében, és aki nálam is jobban
hitt ennek az értekezésnek az elkészülésében. Köszönök neki minden energiát és időt, amit
ennek a munkának szentelt.
Hálával tartozom Dr. Horváth Örs Péter professzor úrnak, aki a kezdetetektől
bíztatotott a tudományos tevékenységre, és lehetővé tette számomra, hogy az emlődagantos
betegek gyógyításával foglalkozhassak. Dr. Vereczkei András professzor úrnak, aki a
szakmai és tudományos munkámban is támogat, az értekezés elkészítéséhez értékes
tanácsokkal látott el.
Köszönöm a PTE Sebészeti Oktató és Kutató Intézetnek oxidatív stressz mérések -
valamint a PTE Orvosi Népegeszségtani Intézetnek a micro-RNS vizsgálatok lehetővé
tételét, külön kiemelve Dr. Gombos Katalint és Dr. Juhász Krisztinát, akik ez eredmények
értékelésében komoly segítséget nyújtottak.
Köszönettel tartozom Dr. Tizedes Györgynek, Dr. Pavlovics Gábornak és Dr.
Kovács Gyulának, akiktől az emlődaganatos betegek korszerű ellátását megtanulhattam.
Köszönöm nekik, hogy tudásukkal és barátságukkal a kezdetektől fogva önzetlenül
mellettem állnak, és hogy a vizsgálatok során részt vettek a minták gyűjtésben is. Köszönöm
Dr. Kálmán Endrének és Dr. Szalai Gábornak, mindennapi gyógyító munkájuk során készült
leleteik a kutatásaink egyik kiinduló pontjaként szolgáltak. Szintén köszönet illeti az
Onkoterápiás Intézet dolgozóit, akik a kemoterápiás kezeléseket végzik.
Köszönöm Prof. Dinya Eleknek a statisztikai kiértékeléshez nyújtott segítségét és
Dr. Borsodi Bálint segítségét a betegek adatainak feldolgozásában.
Köszönet minden munkatársamnak, akiktől tanulhattam, és akik bármilyen módon
segítettek eddigi munkámban.
Végül, de nem utolsó sorban hálámat szeretném kifejezni édesanyámnak, aki
gyermekkorom óta minden erejével és energiájával támogatott a céljaim elérésében, így
kiemelkedő szerepe van ennek a munkának az elkészültében is.