a kdigo új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására
DESCRIPTION
A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására. Varga Andrea. Fejér M-i Szt.Gy. Egyetemi Oktató Kh., Székesfehérvár. A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására. Varga Andrea dr. , Zakar Gábor dr. Fejér megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A KDIGO új irányelveinek hatása akrónikus vesebetegek ellátására
Fejér M-i Szt.Gy. Egyetemi Oktató Kh., Székesfehérvár
Varga Andrea
Varga Andrea dr. , Zakar Gábor dr.Fejér megyei Szent György Egyetemi Oktató KórházSzékesfehérvár2013. május
A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására
A krónikus vesebetegség szakaszai, kockázata
- KVB : strukturális vagy funkcionális eltérések észlelése a vesében
- az elváltozások több, mint 3 hónapja fennállnak
- változott a klasszifikáció - 2001 : eGFR érték (MDRD alapján)
- 2012 : eGFR (CKD-EPI) + albuminuria
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5
A krónikus VB szakaszai és kockázati beosztása 2012
normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D
enyhe
mérs.súlyos
súlyos
veseelégt.
közepes
optimális
A krónikus vesebetegség progressziójának megelőzése, csökkentése
• Vérnyomáskontroll, CV rizikó csökkentése• Tápláltság, fehérjebevitel (0,6-0,8 g/ttkg/nap)• Akut vesekárosodás elkerülése (gyógyszerek, KA,
interkurrens betegségek)• Vércukorháztartás optimalizálása• Sóbevitel (2 g /nap)• Életmód, testmozgás• Egyéb diétás tanácsok (foszfor, kálium)
EDUKÁCIÓ!
A leggyakoribb vaszkuláris kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben
A. Tradicionális B. Nem tradicionális
I. Nem módosítható- életkor, - nem, - öröklődő tényezők,- etnikum,- kis születési súly. II. Módosítható
- hypertonia, - obesitas, - diabetes mellitus, - dyslipidaemia,- proteinuria,- életmód, - dohányzás, - nagy mennyiségű alkohol
fogyasztás,- diéta, - csökkent fizikai aktivitás.
I. Krónikus vesebetegséggel összefüggő- csökkent vesefunkció, - oxidatív stressz, - krónikus gyulladás, - renális anémia, - volumentúlsúly, - Ca-P anyagcserezavar, - emelkedett húgysavszint,- csökkent D-vitamin szint.
II. Dialízis kezeléssel összefüggő- hypotonia, - membrán-biokompatibilitás,
KVB kockázati tényezők, szövődmények kezelésének új KDIGO ajánlásai
1) A hypertonia kezelése KVB-ben
2) A diabetes mellitus kezelése
3) Új anémia kezelési elvek
4) A metabolikus csontbetegség kezelése
1. Vérnyomáskontroll
- a vérnyomás individuális beállításával
albuminuria <30 mg/24 óra - 140/90 Hgmm (KDIGO) albuminuria > 30 mg/24 óra - 130/80 Hgmm KDIGO)
- ACEI vagy ARB használata elsősorban
DE!ÉLETKORT, CV ÉS EGYÉB KÍSÉRŐBETEGSÉGEKET FIGYELEMBE
KELL VENNI, KERÜLJÜK A HYPOTONIÁS EPIZÓDOKAT!
Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva:
30-44 ml/min GFR (CKD 3b) esetén kétszeres, 15-29 ml/min GFR (CKD 4) esetén háromszoros a CV események előfordulása Beszűkült vesefunkciójú betegeken a TIA/stroke évente tízszer gyakrabban fordul elő,
mint a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása.
A dialízis utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra
Egyénre szabottan ! Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció
Célérték: HbA1c: ~ 7% !! (KDIGO)
Hipoglikémia veszélye esetén ne csökkentsük 7 % alá ! Éhomi és postprandialis vércukor értékek
Diabeteszes krónikus vesebeteg vércukor beállítása komplex feladat, a vérnyomás – és CV rizikó csökkentésével, statinterápia bevezetésével, TCT aggregáció gátlás
alkalmazásával együtt történjen, a klinikum függvényében !
Inzulin, vagy tabletta ?
2. A szénhidrát-anyagcsere kezeléseveseelégtelenségben
3. Anémia kontrollja a KDIGO ajánlása alapján
• Anémia kontroll ESA nélkül– Amikor klinikailag szükséges, de legalább 3 havonta CKD3-5ND– CKD5 D – havonta
• Teljes vérkép (vvt, MCV, MCH, MCHC, FVS és megoszlása, TCT),
• abszolút retikulocita szám• Szérum ferritin (500 ng/ml alatt vaspótlás)• Szérum transzferrin szaturáció (30% alatt vaspótlás) • B12 vitamin, folsav• Vérzés, ill. anémiát okozó kórképek (daganatos, vérképző
rendszeri betegségek), altív infekció kizárása
ESA kezelés hgb-célértékei - 2007
Nem normalizálás, 11-12 g/dl közötti céltartomány
Az ACORD vizsgálat
A diabéteszes betegek BK tömege kedvezőtlenül változott
Ritz E.: (kritikai értékelés ) Amer J Kidney Dis 49:194-207, 2007.
A CHOIR vizsgálat
Idő előtti befejezés, gyakori CV szövődmények a magasabb hgb-célértékű csoportban
A CREATE vizsgálat
Nem volt sign. különbség az összetett CV végpontokban .
Drüeke TB és mts.: N Engl Med J 16:2071-2084, 2006.
KDIGO 2012. augusztus
Se-hgb 10-12 g/dl között - a renális anémia kezelés új céltartománya
4. A csont-, és ásványi anyagcserezavar meghatározása (KDIGO)
A csont és ásványi anyagok metabolizmusának szisztémás eltérése, melyet a krónikus vesebetegség okoz az alábbi eltérések megjelenésével:
– Kálcium, foszfor, PTH, vagy a D-vitamin metabolizmusának abnormalitása
– Kóros csontátépülés, demineralizáció– Vaszkuláris, vagy egyéb lágyrészkalcifikáció megjelenése
18
A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”)
a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté
A foszfátszint kóros emelkedése, calciumszint csökkenése jellemző
Parathormon szintje emelkedik
a D-vitamin anyagcsere ezzel párhuzamosan válik kórossá, jellemző az alacsony D-vitamin szint
Renális Ca-P anyagcserezavar - célértékek
• A KDIGO 2009-es irányelvek alapján a MANET a dializált betegek elfogadható iPTH tartományát 150-540 pg/ml között állapította meg.
• Az optimális tartomány továbbra is 150-300 pg/ml közötti a túlélési és CV morbiditási adatok alapján
• A túl alacsony és a túl magas iPTH egyaránt fokozott túlélési kockázatot jelent, ezen belül az alacsony iPTH a lassú csontátépülés, elégtelen Ca-hasznosítás jele
• Előtérbe került emiatt az alacsony Ca-tartalmú dializáló oldatok (PD és HD) használata.
Az iPTH céltartomány módosításának hatása
Növekedett a 301-600 pg/ml közötti tartományban levők aránya
USA – dializált betegek adatai 2010-2012
Összefoglalás
• A krónikus vesebetegség progressziójának csökkentése, a kardiovaszkuláris szövődmények elkerülése fontos cél.
• A hipertónia, anémia, diabétesz, Ca-P anyagcsere szoros kontrollja közös orvos-nővér feladat.
• A betegek folyamatos edukálása nélkülözhetetlen.
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !