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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

GISELLE GASPARINO DOS SANTOS

A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL

NATAL/RN

2006



Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito da obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.

Orientadora: Profª Drª Delane Maria Rêgo.

NATAL/RN

2006

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos

Departamento de Odontologia

Santos, Giselle Gasparino dos.

A influência do sorriso gengival no vedamento labial / Giselle

Gasparino dos Santos. - Natal, 2006.

41 f.: il.

Orientador: Profa. Dra. Delane Maria Rêgo.

Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Natal, 2006.

1. Sorriso gengival – Tese. 2. Vedamento labial - Tese. 3.

Eletromiografia - Tese. 4. Cirurgia periodontal – Tese. I. Rêgo,

Delane Maria. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D64

Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393



Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito da obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.

Orientadora: Profª Drª Delane Maria Rêgo.

Aprovada em: 11/12/2006.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________ Prof. Dra. Delane Maria Rêgo

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Presidente da Banca

____________________________________________

Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Membro

____________________________________________ Prof. Dr. Hilton Justino da Silva

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro

____________________________________________

Prof. Dra. Edna Maria da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Membro

____________________________________________ Prof. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Sergio e Iveti, pelo apoio e incentivo incondicionais, em todas

as minhas escolhas, meu orgulho e gratidão.

Às minhas irmãs Cristiane e Adriane, pelo amor, amizade e carinho em todos

os momentos.

Às amigas-irmãs Ana Maria, Roberta e Cândida, pelo companheirismo,

amizade, cumplicidade, que fazem a caminhada mais leve.

Ao Conde, pelo amor e dedicação em todos os momentos.

AGRADECIMENTOS

À Profª Drª Delane Maria Rego, por acreditar na possibilidade da

transdisciplinaridade e aceitar o desafio desse trabalho, pela amizade e admiração

construídas ao longo desse percurso. Repetidos muito obrigada seriam poucos

para expressar a gratidão pela condução desse trabalho. “Ser mestre não é apenas

mostrar o caminho e sim trilhar junto rumo ao conhecimento”.

Aos voluntários, pela disponibilidade e paciência em todas as etapas, sem os

quais não seria possível a realização deste trabalho.

Aos cirurgiões dentistas, Brasil, Manoela, George, Carolina, Ligia e Luana,

pela realização das cirurgias, pelo apoio e amizade cultivados neste período.

Ao Fisioterapeuta Dr. Silvestre da Clínica Médico Infantil (AMI) pela realização

das eletromiografias e pela disponibilidade, mesmo em meio a contratempos,

sempre presente. Minha eterna gratidão.

À fonoaudióloga Patrícia Danielle, pelo auxílio na coleta de dados e por sua

constante disponibilidade em todas as etapas do mesmo.

Ao Prof. Marcos Eugênio, pelas análises estatísticas.

Ao Curso de Odontologia da Universidade Potiguar, em nome dos Profs.

Tarso e Socorro, pela realização das radiografias.

À Associação Brasileira de Odontologia (ABO), por disponibilizar o espaço

para a realização das cirurgias.

À Direção do Curso de Fonoaudiologia e meus alunos, pela compreensão,

nos momentos de ausência e atrasos. Pela oportunidade de transmitir os

conhecimentos adquiridos ao longo dessa jornada.

Aos amigos que, mesmo distantes estiveram sempre presentes.

A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para que este projeto fosse

desenvolvido, meu muito obrigado.

RESUMO

Este projeto consagrou o encontro de duas áreas do conhecimento:

Periodontia e Fonoaudiologia, sendo o mesmo orientado por uma cirurgiã dentista,

doutora em Odontologia e realizado por uma fonoaudióloga mestre em Distúrbios

da Comunicação. Os experimentos foram realizados por uma equipe

multidisciplinar, composta por fonoaudiólogo e cirurgiões dentistas que buscaram a

relação em indivíduos portadores de sorriso gengival e as implicações

miofuncionais orais. Objetivo: A proposta deste estudo foi verificar a influência do

sorriso gengival no vedamento labial. Métodos: 18 indivíduos com sorriso gengival

e dificuldade no vedamento labial foram submetidos a avalição oromiofuncional e

eletromiografia de superfície para verificar o esforço do músculo mentual para a

realização do vedamento labial nas condições pré e pós cirúrgica. Foi realizada

cirurgia periodontal para remover o excesso de tecido gengival e/ou volume ósseo

da pré-maxila e, após 6 meses os pacientes foram reavaliados. Resultados:

Diminuição da contração e tensão do músculo mentual foi clinicamente observado

durante o vedamento labial e a análise eletromiográfica revelou uma diferença

estatisticamente significante (24.64 µRMS - 6.46 µRMS, p=0.004) no esforço do

músculo mentual para o vedamento labial após a cirurgia. Conclusão: O

vedamento labial é influenciado pelo volume ósseo e/ou gengival e a cirurgia

periodontal contribuiu para um contato mais suave entre os lábios.

Palavras-chave: Sorriso gengival. Vedamento labial. Eletromiografia. Cirurgia

periodontal.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................ 8

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA....................................................... 10

3 ANEXAÇÃO DO ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO........ 12

4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES......................... 23

REFERÊNCIAS........................................................................... 28

ANEXOS..................................................................................... 30

8

1 INTRODUÇÃO

A medicina, de uma forma geral, em seu histórico evolutivo relacionado à sua

segmentação em especialidades, dividiu a face humana, assim como as demais

partes do corpo, de tal maneira que cada setor dela é tratado de forma isolada,

quando, na realidade, o enfoque terapêutico deveria ser multidisciplinar. O

paradigma para o tratamento das desarmonias faciais deve ser mudado, para que se

possa entendê-la em sua totalidade e, assim, tratá-la estrutural e funcionalmente1, o

que, por sua vez, só é possível com uma abordagem transdisciplinar.

De acordo com a ideia de pesquisadores que estudam a face durante seu

período de crescimento e desenvolvimento, é preciso que especialistas que se

dedicam à atividade clínica da diagnose e terapêutica das anomalias

morfofuncionais da face, tenham uma compreensão ampla da multifatoriedade que

atua nessa área, considerada como a “mais dinâmica de todo o corpo humano”2.

Essa compreensão faz-se necessária para que se possa sistematizar condutas

terapêuticas que sejam cada vez mais efetivas, quanto à normalização das

inadequações funcionais que estejam presentes e sejam de caráter perturbador da

normalidade3.

Com base no conceito da transdisciplinaridade, nasceu a motivação deste

trabalho, partindo da verificação clínica da condição de vedamento labial de alguns

pacientes que, mesmo com condições musculares e dento-esqueléticas favoráveis

apresentavam dificuldade em vedar os lábios, utilizando a musculatura mentual

compensatoriamente, proporcionando um aspecto de tensão na região do mento.

Tal manifestação é diagnosticada como incompetência labial 4,5,6.

São conhecidos alguns fatores etiológicos para a dificuldade de vedamento

labial, como a protrusão maxilar, o acentuado overjet, a mordida aberta anterior, o

encurtamento do lábio superior, o aumento da altura da face e discrepância ântero-

posterior2, além da presença da respiração oral7,8.

Proporcionar o selamento labial é um dos objetivos do fonoaudiólogo na

reabilitação do sistema e das funções estomatognáticas. Geralmente, o selamento

labial é alcançado apenas com a intervenção fonoaudiológica nos casos de

encurtamento ou hipofuncionamento do lábio superior ou inferior, porém, algumas

vezes os pacientes apresentam além das alterações funcionais, inadequações

estruturais que não são corrigidas com a intervenção fonoaudiológica. Essas

9

alterações estruturais que impedem ou dificultam o selamento labial, dizem respeito

principalmente às alterações respiratórias e dento-esqueléticas as quais são

tratadas, respectivamente, pelo otorrinolaringologista e na Odontologia,

tradicionalmente pela ortodontia e cirurgia ortognática.

Normalmente essas intervenções são suficientes para a reabilitação do

indivíduo, porém, em alguns casos, mesmo com a intervenção de todos os

profissionais citados, após a reabilitação dentária, muscular e respiratória, não se

obtém o selamento labial, o que implica numa grande limitação para o tratamento

fonoaudiológico e ortodôntico, uma vez que dificilmente as estruturas osséo-

dentárias irão remodelar-se sem uma pressão intra-oral que permita tal movimento.

A partir deste fato surgem questionamentos à possíveis condições que possam estar

impedindo ou prejudicando o selamento labial e que ainda são desconhecidos.

Um fato curioso é a presença do sorriso gengival, por coincidência ou não,

exatamente nestes casos. Sabe-se que tal condição é normalmente não

diagnosticada pelo Cirurgião-Dentista e entende-se que a falta desta percepção é

uma consequência da forte centralização da Odontologia na estrutura dental. O

diagnóstico e terapia odontológica ao longo da história, ciência e prática clínica

focalizaram o “dente” e demais estruturas duras, influenciando o modo de pensar e

os currículos acadêmicos de uma forma geral.

Da mesma maneira, a especialidade da Periodontia aborda a terapêutica

cirúrgica para o sorriso gengival com finalidade estética, sendo as publicações

existentes focalizadas apenas neste aspecto.

Na experiência clínica das pesquisadoras, a correção cirúrgica periodontal do

sorriso gengival, proporcionava uma maior acomodação do lábio superior no sentido

ântero-posterior. Destas observações e com sucessivos encontros e diálogos, foi

aventada a possibilidade de realizar um experimento clínico em humanos, com o

objetivo de verificar a influência da terapia cirúrgica periodontal em pacientes

portadores de sorriso gengival, no vedamento labial.

Em resumo, a relação hipotetizada partiu do raciocínio clínico segundo o qual,

se alterações oclusais e esqueléticas no sentido ântero-posterior prejudicam o

vedamento labial, outro tipo de alteração volumétrica dos tecidos periodontais,

poderia também interferir na mesma função.

10

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Durante a situação de repouso, o indivíduo deve permanecer com os lábios

ocluídos, todavia a ausência do contato labial poderá desencadear um desequilíbrio

neuromuscular afetando as funções estomatognáticas e o crescimento harmônico da

face9; para tanto se faz necessário o equilíbrio das estruturas orofaciais, em seus

componentes musculares, ósseo-dentários e esqueléticos.

Por meio do vedamento labial, os dentes são mantidos em posição devido ao

complexo bucinador formado pelos músculos orbicular da boca, mentual e bucinador

que atuam como uma cinta muscular, orientando o crescimento dos maxilares pela

pressão externa de contenção da arcada dentária e pela ação de expansão exercida

internamente pela língua, além de favorecer a pressão intra-oral requerida para o

desempenho das funções estomatognáticas de sucção, deglutição, mastigação e

respiração10,11,12,13. O lábio superior apresenta uma função passiva durante o

vedamento labial2.

Nos casos em que, por algum impedimento estrutural ou funcional, os lábios

não conseguem tocar-se espontaneamente, há a necessidade de compensação ou

esforço excessivo de outros músculos para realizar a função; este quadro é

caracterizado pela incompetência labial advindo de um problema funcional2,9,5,6,7.

O diagnóstico da incompetência labial é realizado clinicamente pela

observação do padrão de vedamento labial, onde se verifica grande atividade do

músculo mentual para compensar a dificuldade de os lábios se tocarem sem esforço,

observando-se pontos de tensão na região do mento, pelo fato de este músculo ter a

função de elevar e fazer a protrusão do lábio inferior e, ao mesmo tempo, contrair o

mento2,3,6,7,14.

Quando os lábios não se tocam, ocorre uma diminuição de impulsos

sensoriais e, consequentemente, a diminuição de impulsos motores tornando o lábio

superior hipotrófico e o inferior flácido; nestes casos, há a necessidade de

intervenção fonoaudiológica na tentativa de alongar o lábio superior e fortalecer o

inferior, obtendo-se, assim, o vedamento labial9.

O sorriso apresenta três componentes básicos: os dentes, a gengiva e os

lábios. Para a definição da normalidade de um sorriso, deve-se tomar por base o

lábio superior o qual deve cobrir, de 3 a 4 mm os dentes superiores15,16, quando isso

não acontece, ou por encurtamento do lábio superior ou por aumento do tecido

11

gengival, o vedamento labial fica comprometido, assim como o sorriso.

Para alguns autores, a exposição gengival, durante o sorriso, deve ser de

2mm17,18,19, sendo que o aumento dela pode comprometer a estética do indivíduo. A

classificação da exposição gengival, durante o sorriso, compreende três graus, a

saber, I – quando a exposição é de 2 a 4 mm, II – 4a 8 mm e III – quando > 8 mm,

sendo que, para cada um destes graus, o procedimento corretivo pode ser

diferente16. Tal variação encontra-se na interdependência dos fatores etiológicos.

Dentre estes, encontram-se a erupção passiva alterada, o encurtamento do lábio

superior, a extrusão dento-alveolar, o excesso vertical da maxila ou a associação de

um ou mais destes fatores20,21.

Um estudo foi realizado22 com o objetivo de verificar a acomodação

muscular dos lábios após a correção da forma do arco dentário. Os autores

observaram que, a partir da expansão da maxila, os lábios exerceram maior

pressão comparando-se com a situação prévia ao procedimento, o que nos leva a

admitir que a musculatura acompanha as modificações estruturais realizadas.

Assim, como no sorriso gengival normalmente evidencia-se um aumento

volumétrico do periodonto, seja pela quantidade excessiva de gengiva, seja pela

erupção tardia do elemento dental de seu alvéolo, acarretando numa maior

concentração de tecido ósseo ao nível da junção cemento-esmalte, procurou-se

nesta investigação buscar uma resposta científica para os questionamentos que

nos inquietava: Por que após cirurgia periodontal para a correção do sorriso

gengival, o lábio apresenta uma acomodação clínica mais satisfatória?

12

3 ANEXAÇÃO DO ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

© International Academy of Periodontology

Journal of the International Academy of Periodontology 2007 9/0: 00–00

Correspondence to: Giselle Gasparino dos Santos, Av. Gal. Gustavo Cordeiro de

Farias S/N Caixa Postal 244, CEP 59010-180, Natal-RN-Brazil. E-Mail:

[email protected]; [email protected]

The Influence of a Gummy Smile on Lip Seal

Giselle Gasparino dos Santos1 and Delane Maria Rego2

1Masters in Communication Disorders, Doctoral student-Postgraduate Program in

Health Sciences, Universidade Federal do Rio Grande do Norte–UFRN;

2 PhD in Periodontics, Associate Profesor-Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, Postgraduate Program in Health Sciences

Abstract

Objective: The purpose of this study was to verify the influence of excessive gingival

display on lip seal. Methods: Eighteen individuals with gummy smiles and poor lip

seal were submitted to orofacial myofunctional assessment and surface

electromyography in order to verify the action potential amplitude of mentalis muscle

action generated during muscular exertion. Periodontal surgery was performed to

remove excessive gingival tissue and bone volume from the pre-maxilla, and after 6

months, the patients were re-evaluated. Results: Decreased contraction and tensing

of the mentalis muscle (chin dimpling) was clinically observed when attempting lip

seal and electromyographical analysis revealed a statistically significant difference

among action potential values during muscular exertion to achieve lip contact.

Conclusion: It was concluded that lip seal is influenced by gingival bone volume and

that surgical removal contributed to a smoother contact between the lips.

Key words: Gummy smile, lip seal, electromyography.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

13

Introduction

At rest, an individual should ideally maintain the lips in an occluded position,

since this stimulates nasal breathing and helps stabilize the position of the teeth, due

to muscular exertion applied externally by the orbicularis or is and buccinator

muscles and internally by the expanding action of the tongue (Gonzáles and Lopes,

2000; Tomé and Marchiori, 1998; Dawson, 1995). The articulation of this complex

contributes to neuromuscular equilibrium and the performance of stomatognathic

functions (Marchesan, 1998).

In cases in which the lips do not spontaneously touch, because of some

structural or functional constraint, other muscles must exert excessive force in order

to perform the function. The condition is characterized by lip incompetence

(Yamaguchi et al., 2000; Schievano et al., 1999; Tallgren et al., 1998). In this

situation, a decrease in sensory and motor impulses occurs, causing the upper lip to

become hypotrophic and the inferior lip flaccid. Myologic intervention is then required

to elongate the upper lip and strengthen the lower, as well as relaxing the mentalis

muscle, thus achieving lip seal (Felicio, 1999).

A number of treatment strategies are used by dentistry, especially by

orthodontics and orthognathic surgery, in cases of oral bone misalignment and

asymmetry that impede proper lip seal. After the causative factor has been removed,

these therapies normally require myologic intervention to restore equilibrium in

muscular tone and function, since neuromuscular memory maintains the pattern of

previous muscular contraction.

These interventions are sufficient to rehabilitate the individual, but, in some

cases, even with this multidisciplinary approach, lip incompetence remains. Such a

fact limits myologic intervention, since oral bone structures rarely reshape

themselves without intraoral pressure. A clinical manifestation is the difficulty of

individuals with excessive gingival display to achieve lip seal. These patients often

display an open mouth with the lips apart in a resting posture, and during lip seal

exhibit the same lip incompetence characteristics, even when dental skeletal

conditions would permit normal lip contact. This was apparent in a speech therapy

clinic, where the observation of the horizontal dimension of the anterior lingual

vestibule led us to associate the consequence of a gummy smile with lip seal.

Therefore, this study was aimed at verifying the existence or not of a relation

14

between a gummy smile and lip seal through electromyographic assessment of the

force exerted by the mentalis muscle at rest and during lip sealing, before and after

periodontal surgery.

Materials and methods

The study sample consisted of 18 males and females between the ages of 19

and 37 years with gummy smiles and difficulty in achieving lip seal. All participants

signed an informed consent form for the procedures and publication of images. The

project was approved by the institutional ethics committee.

Criteria for inclusion and exclusion

According to questionnaire responses, individuals using dental prostheses or

dental appliances, those with systemic diseases that contraindicated periodontal

surgery, or who were pregnant or nursing were excluded.

The individuals selected were submitted to orofacial myofunctional and dental

assessment with the following criteria for exclusion: short upper lip, severe

periodontal disease, atypical deglutition, oral parafunctions, nasal obstruction or

maxillomandibular disproportion that compromised lip seal.

As criteria for inclusion, the subjects had to be in good general health, have

excessive contraction in the mentalis muscle, making lip sealing difficult and a

gummy smile caused by altered passive eruption (APE). All the patients had angle

type I occlusion, without vertical and transversal dimension alteration and without

previous orthodontic treatment.

Periodontal assessment

Gingival indices were measured and a smile was considered “gummy” when

the gingival display was greater than 3.5 mm during the smile (Garber and Salama,

1996). A periodontal probe (PCP 11 Hu Friedy®) was used to measure smiles, and

the gingival zenith of an upper lateral incisor along with the lower edge of the upper

lip became the fixed reference point.

Periapical radiographs were obtained to confirm the relation between the bone

15

crest and cemento-enamel junction and the Coslet (1977) classification system (APE-

1A, APE-1B and APE2) was used. Radiographic images suggestive of short

anatomic crown and with no indication of restorative dentistry were excluded.

Measures from gingival margin to mucogingival junction, clinical and anatomic crown

were previously obtained and confirmed during the surgical procedures. Local

bleeding scores (Ainamo and Bay, 1975) and probing depths were obtained at four

surfaces of all anterior upper teeth (mesio-buccal, mid-buccal, disto-buccal, and

lingual).

Periodontal surgery procedure

After careful diagnosis that confirmed periodontal indication, a surgical

technique was selected according to the type of altered passive eruption. Four

individuals underwent gingivectomy (APE-1A) and 14 were submitted to flap surgery

with osteotomy (APE-1B, n = 13; APE 2, n = 1).

The patients were instructed to undergo thermotherapy in the first 48 hours

post-surgery and ingest an analgesic (paracetamol 750 mg, q 6 h). It was also

recommended that they rinse the treated areas with 0.12% chlorhexidine solution

daily for one week.

Myologic assessment

The assessment of lip seal was performed clinically through orofacial

myofunctional evaluation and was considered normal when lip incompetence was

absent.

The individual was considered normal when there was no need for

compensatory muscle exertion (Yamaguchi et al., 1999). The individuals maintained

the lips at the rest position for the measurement of upper lip height, which was

considered normal between 20 and 22 mm for women and between 22 and 24 mm

for men (Robins, 1999; Rifkin, 2000). Upper incisor display was measured, using as a

reference 3.5 mm for women and 1.5 mm for men, as well as interlabial distance (Vig

and Brundo, 1978; Peck et al., 1992).

The faces of the individuals were photographed with a Yashika Dental Eye II

and the photographs were standardized in the following situations: lips at rest,

16

attempt at lip sealing and smile.

Electrophysiological Assessment

To assess mentalis muscle activity, surface electromyography was used for

because it is non-invasive and reliable (Degan, 2003).

A portable electromyographic biofeedback device (EMG, Brazil) was used,

with an analog/digital (A/D) conversion card with a dynamic range of 12 bits of

resolution and 1 kHz sample frequency, simultaneous display of several channels

and signal treatment (mean, minimum and maximum RMS values and standard

deviation) with sample frequency of 1000 Hz. Aq dados software version 4.18 and a

4-channel amplifier with active electrodes, shielded cable and silver contacts were

used.

Collection procedures followed the norms established by SENIAM (surface

electromyograph for non-invasive assessment of muscles). The skin of the

individuals was cleaned with hydrated ethyl alcohol at 92.8° at the labial philtrum,

chin and wrist areas, in order to facilitate electrode fixation and decrease skin

impedance.

During electromyographic assessment, the individuals remained comfortably

seated in a chair, looking straight ahead, with their hands resting on their lower limbs

and palms upturned. A reference electrode was fixed to the wrist and surface

electrodes with silver plates 1 cm apart were fixed to the central portion of the

mentalis muscle with translucent tape (Degan, 2003; Genaro et al., 1994).

The individuals were instructed to maintain their lips at rest and sealed for 10

seconds while results were recorded. This procedure was repeated three times to

ensure reliability of the findings.

For analysis of the electromyographic results, mean mentalis muscle activity

was considered, at rest and during lip sealing, and before and after surgery. To

obtain the value of muscular force exerted by the mentalis muscle to achieve lip seal,

the difference was calculated between the electromyographic activity of this muscle

at rest and during lip sealing both prior to and following surgery.

After the raw myoelectric signals (RMS) were collected, the amplitudes were

evaluated at maximum contraction (Portney, 1993).

After assessment, the individuals underwent periodontal surgery to remove

17

excess gingival tissue from the upper arch extending from canine to canine (Figures

1 and 2).

Figure 1 - Gummy Smile, Before Aesthetic Periodontal Therapy

Figure 2 - 6 months After Aesthetic Periodontal Therapy

Statistical analysis

Shapiro-Wilk’s test for normality was applied and it was verified that most of

the data did not have normal distribution. Thus Wilcoxon’s non-parametric test was

applied, with the level of significance set at p <0.05.

Results

It was possible to clinically verify the change in lip seal, where the upper lip

was in a more inferior position and the mentalis muscle had less hyperactivity,

observed by decreased chin dimpling (Figure 3 and 4).

18

Figure 3 – Chin Dimpling Pre-Surgery Figure 4 – Chin Dimpling Post-Surgery

Electromyographic results during lip sealing showed a mean of 24.64µ RMS to

assist in pre-surgery lip sealing. After surgical correction the mean action potential

amplitude decreased significantly (p < 0.05) to 6.46µ RMS, indicating decreased

mentalis muscle activity in performing lip sealing (Table 1).

Table 1 – Mentalis Muscle Activity During Lip Sealing

Variable N Pre-surgery Post-surgery P Value

Lip Sealing Exertion 18 24.64 µ RMS 6.46 µRMS* 0.004340*

*p<0.05 statistically significant difference

In relation to structural measures, no statistically significant difference was

found with respect to upper lip, dental display and interlabial distance. All the values

had p value > 0.05, indicating a non-significant difference (Table 2).

19

Table 2 – Measures Of Pre And Post-Surgery Labial Structures

Variable N Pre-surgery Post-surgery

P Value

Height of Upper

Lip

18 21mm 21mm 0.407099

Dental Display 18 5.5 mm 4.9 mm 0.077218

Interlabial Distance

18 4mm 4mm 0.147670

p>0.05 no statistically significant difference

Student’s t-Test

Discussion

A gummy smile is a clinical condition characterized by excessive gingival

display that compromises facial esthetics (Robins, 1999; Garber and Salama, 1996).

For this reason individuals seek corrective dental procedures.

Periodontal plastic surgery, increasing clinical crown height, has been

traditionally concerned with morphologic esthetics and not functionality.

There are no studies in the scientific literature on the functional implications of

gummy smile for lip seal, the object of this study in humans. During pre-surgery

assessment, the individuals with gummy smiles had lip incompetence characterized

by chin dimpling and perioral muscle participation in lip sealing (Yamaguchi et al.,

1996; Schievano et al., 1999; Toselloet al., 1999; Warwick and Willians, 1979).

When analyzing the aspect of the upper lip during pre-surgical assessment, a

protrusion due to excessive gingival tissue was observed. With decreased volume

and extension after surgical removal, improved contact between the upper lip and

anterior incisors was observed.

After this new upper lip positioning, a regression of lip incompetence was

clinically verified by decreased chin dimpling and lip sealing without excessive

participation of the mentalis muscle. Chin dimpling was not totally eliminated, since

no myologic intervention was given to the muscles involved during the adaptation

period. This finding can be verified in studies related to soft-tissue adaptation during

20

bone repositioning, such as in cases of orthognathic surgery, where the upper lip

shows immediate post-operatory results (Mobarak et al., 2001).

Increased lip competence was confirmed with electromyography by comparing

the force exerted by the mentalis muscle during lip sealing before and after surgery.

Reduced mentalis muscle activity as compensation for lip sealing after surgery

was verified by significantly decreased (p = 0.004) RMS values. A study performed in

a group of individuals submitted to dental arch expansion showed that lips adapt

themselves to the procedure, exerting greater pressure compared to the pre-

treatment situation, leading us to conclude that musculature adaptation accompanies

structural modifications (Moawad et al., 1996).

The vertical dimension of the lip remained equal in both situations, since the

periodontal surgery performed restricted horizontal bone volume reduction (lingual

vestibule), without acting on dental structure and occlusion. Similarly, no change was

found in the degree of dental display or interlabial distance at rest.

Conclusion

It can be concluded that periodontal surgical therapy for gummy smile, besides

providing esthetic benefits, has a functional influence on lip seal. This implies a

paradigm change in the planning of dental and myologic treatment.

References

1. Dawson PE. Avaluacion, diagnostico y tratamiento de los problemas oclusales.

Barcelona: Masson; 1995; 305-315.

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miofuncional nas alterações musculares, funcionais e oclusais. PhD, Piracicaba,

UNICAMP; 2003.

3. Felício CM. Fonoaudiologia aplicada à casos odontológicos: motricidade oral e

audiologia. 1nd. ed. São Paulo: Pancast; 1999; 93-125.

4. Garber DA and Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment.

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Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998; 23-47.

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predictability of soft tissue profile changes following mandibular setback surgery. The

Angle Orthodontist 2001;71(3):216-227.

9. Moawad MI, Shellhart WC, Matheny J, Paterson RL and Hicks EP. Lip adaptation

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Angle Orthodontist 1996;66(4):255-260.

10. Peck S, Peck L and Kataja M. The gingival smile line. The Angle Orthodontist

1992;62(2):91-100.

11. Portney L. Eletromiografia e teste de velocidade de condução nervosa. In:

O’Sulivan SB, Scmithz TJ and Fulk JD: Fisiologia, avaliação e tratamento. 2nd. ed.

São Paulo: Manole; 1993; 123-145.

12. Rifkin RG. Facial analysis: a comprehensive approach to treatment planning in

aesthetic dentistry. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 2000;12(9):865-

887.

13. Robins JW. Differential diagnosis and treatment of excess gingival display.

Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 1999;11(2):265-272.

14. Schievano D, Rontani RMP and Bérzin F. Influence of myofunctional therapy on

the perioral muscles: clinical and electromyographic evaluations. Journal of Oral

Rehabilitation 1999;26:564-569.

15. Tallgren A, Christiansen RL, Ash M and Miller RL. Effects of a myofunctional

appliance on orofacial muscle activity and structures. The Angle Orthodontist

1998;68(3):249-258.

16. Tomé MC and Marchiori SC. Análise eletromiográfica dos músculos orbiculares

superior e inferior da boca em crianças respiradoras nasais e bucais durante a

deglutição e sopro. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia 1998;

2(4):16-21.

17. Tosello DO, Vitti M and Berzin F. EMG activity of orbicularis oris and mentalis

muscles in children with malocclusion, incompetent lips and atypical swallowing –

part II. Journal of Oral Rehabilitation 1999;26:644-649.

22

18. Vig RG, and Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. Journal of

Prosthetic Dentistry 1978;39:502-504.

19. Yamaguchi K, Morimoto Y, Nanda RS, Ghosh J and Tanne K. Morphological

differences in individuals with lip seal and incompetence based on electromyographic

diagnosis. Journal of Oral Rehabilitation 1999;27:893-901.

20. Warwick R, Willians PL. Miologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979; 32-

42.

23

4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES

O trabalho interdisciplinar entre a Fonoaudiologia e a Odontologia vem

consolidando nas últimas décadas, a partir do crescente número de trabalhos

científicos e da atuação clínica conjunta, uma vez que o objeto de estudo de ambas

constitui o sistema estomatognático, o qual é composto por estruturas estáticas e

dinâmicas, interdependentes e sua sinergia favorece o desempenho das funções

estomatognáticas, a saber: respiração, sucção, deglutição, mastigação e fonação.

Se por um lado a Odontologia visa ao equilíbrio das estruturas estáticas,

como ossos e dentes, utilizando recursos mecânicos da Ortodontia para nivelamento

e alinhamento dentários, ou reposicionando as bases maxilomandibulares por meio

da Cirurgia Bucomaxilofacial, a Fonoaudiologia atua diretamente nas estruturas

dinâmicas, constituídas pelos músculos que envolvem o complexo cérvico-orofacial,

e no restabelecimento das funções estomatognáticas.

Dessa maneira, estabelece-se o binômio forma x função, onde alterações

estruturais dento-esqueléticas influenciam diretamente a execução das funções

estomatognáticas, que passam a ser realizadas compensatoriamente, assim como

comprometimentos musculares e funcionais podem alterar a forma do arco

dentário, promovendo movimentações dentárias e esqueléticas atípicas,

justificando, assim, a necessidade da atuação em conjunto.

Alterações de posicionamento dentário estão intimamente relacionadas com

desarmonias musculares e funcionais, já que os lábios servem de contenção anterior

para os dentes e a língua como força de expansão interna. Nos casos em que há

desequilíbrio desses músculos em situação de repouso ou durante a realização das

funções estomatognáticas, é comum haver movimentação dentária pela ação

muscular. Por outro lado, comprometimentos dentários de ordem genética também

podem influenciar na realização das funções estomatognáticas devido à falta de

estrutura, gerando compensações funcionais.

Um aspecto essencial para os clínicos das áreas de Odontologia e

Fonoaudiologia é o vedamento labial competente, o qual se constitui de grande

importância para o equilíbrio harmônico do crescimento facial e a conquista de um

bom padrão oclusal.

As forças suaves e constantes, tais como as resultantes do tipo de postura de

repouso dos lábios, são muito importantes na definição da oclusão: quando em

24

desequilíbrio, são os mais poderosos fatores na deformação dos arcos e posição

dos dentes23,24.

O reflexo oral que consiste em movimentos labiais é um dos mais precoces,

constantes e definidos reflexos do feto. Na época do nascimento, a percepção tátil

na região labial é condição importante para o desenvolvimento estomatognático, que

deve ser preservado e mantido durante a vida do indivíduo25.

A dificuldade de aproximação dos lábios e seu contato são atribuídos a

desvios estruturais, tais como desproporções verticais entre o comprimento do lábio

superior e a altura facial inferior, discrepâncias esqueléticas ântero-posteriores além

da presença de respiração oral26.

Tais condições apresentam sua resolução definida por meio da Ortodontia

e/ou Cirurgia Bucomaxilofacial e Fonoaudiologia. Porém uma condição clínica, ainda

não descrita na literatura pelo ângulo funcional, envolvendo a condição de

vedamento labial, motivou o encontro da Fonoaudiologia com outra especialidade

odontológica, a Periodontia.

Inicialmente reuniões e discussões foram necessárias para a aproximação

destas duas áreas de conhecimento e definição do objeto de estudo, chegando-se,

então, ao tema proposto: Implicação do Sorriso Gengival no Vedamento Labial. A

ideia inovadora e o caráter transdisciplinar do programa impulsionou as

pesquisadoras na concretização de um estudo que teve sua aprovação pelo Comitê

de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP - 45/2002), a partir

da demanda clínica de pacientes com sorriso gengival, sem outros impedimentos

estruturais e que apresentavam dificuldade no vedamento labial.

Para a pré-seleção dos indivíduos anúncios foram afixados em 400 ônibus da

cidade de Natal (ANEXO 1), identificando pessoas com sorriso gengival e com

interesse na correção cirúrgica. Estes deveriam telefonar para um número a fim de

obter e fornecer informações para serem submetidos ao procedimento. Indivíduos

com alterações sistêmicas, usuários de próteses e aparelho ortodôntico eram neste

momento excluídos através de um questionário elaborado para esta pesquisa

(ANEXO 2). Após essa pré-seleção 52 indivíduos foram agendados e submetidos a

exame clínico odontológico e fonoaudiológico.

Previamente a realização destes exames os voluntários assinaram um termo

de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 3) além de assinarem um termo de

autorização para a divulgação das imagens (ANEXO 4) e responderam a um

25

histórico médico (ANEXO 5). A avaliação odontológica inicial incluiu a aplicação de

índices periodontais (PSR Registro Periodontal Simplificado, Índices de Placa e

Gengival) com o intuito de analisar o estado periodontal e tomar as providências

necessárias.

Todos os voluntários receberam instrução de higiene bucal e profilaxia

profissional na Clínica de Odontologia Preventiva e Social da UFRN.

A demanda clínica de pacientes com periodontite não foi selecionada para o

experimento. Foi indicada para tratamento em cursos de periodontia e atividades de

extensão coordenados pela orientadora (DMR). Demais necessidades odontológicas

identificadas, encaminhadas para os setores afins. Concomitante a esta consulta foi

realizada também a avaliação fonoaudiológica com o objetivo de determinar as

condições clínicas e o vedamento labial (ANEXO 6), bem como o registro fotográfico

em 5 diferentes visões frontais (face sorrindo, face em repouso, terço inferior da face

em repouso e com lábios ocluídos, sorriso aproximado). Em seguida, os portadores

de sorriso gengival sem vedamento labial selecionados foram submetidos a tomadas

radiográficas (periapicais e cefalométricas) na Universidade Potiguar.

Nessa etapa, algumas dificuldades foram encontradas, principalmente para a

realização das radiografias cefalométricas porque somente era possível a realização

de duas radiografias por dia. Além disso, o fato de os pacientes terem que se

deslocar para vários lugares prolongou a coleta de dados.

Depois de realizadas as análises cefalométricas, os indivíduos portadores de

desproporções dento-esqueléticas foram excluídos, constituindo-se, assim, o

universo amostral de 20 pacientes.

Com a amostra definida, a condição de vedamento labial se deu clinicamente

pela verificação dos sinais descritos na literatura que apontam para a incompetência

labial. Porém para traçar um comparativo entre as condições pré e pós-cirúrgicas,

houve a necessidade de mensurar estes dois momentos objetivamente pela

avaliação eletromiográfica. A inexistência de um eletromiógrafo nas universidades

representou outra dificuldade, pois, para a realização deste exame foi necessário

recorrer a um profissional autônomo da Clínica de Atendimento Médico Infantil (AMI),

acarretando assim numa responsabilidade extra para as pesquisadoras, no sentido

de cobrir qualquer ônus no reparo de algum dano ao equipamento. Por outro lado,

tanto o examinador quanto os voluntários da pesquisa precisaram se organizar em

função da disponibilidade do profissional. Os dados foram arquivados para a

26

comparação e os indivíduos receberam por escrito os cuidados pré e pós-cirúrgicos

e foram acompanhados para a realização dos procedimentos cirúrgicos. Foram

atendidos por uma equipe de 5 cirurgiões dentistas com formação em cirurgia

periodontal, sendo os mesmos, ex-bolsistas ou alunos da orientadora. A

padronização tomou como base as medidas dos parâmetros clínicos registrados

previamente ao ato cirúrgico como profundidade à sondagem, dimensões de

gengiva inserida, coroa clínica e anatômica (ANEXO 7). O sangramento gengival27

também foi registrado para fins de reavaliação posterior. Para cada passo técnico foi

cuidadosamente feito o registro fotográfico (ANEXO 8).

Todos os indivíduos receberam analgésicos para serem administrados no

pós-operatório e retornaram após 8 dias para remoção de sutura.

Após 6 meses da realização do procedimento cirúrgico, 18 voluntários foram

novamente avaliados e submetidos à eletromiografia final, visando verificar a

atividade exercida pelos músculos nas atividades de repouso e vedamento labial. A

acomodação do lábio foi também observada e novos registros fotográficos

efetuados.

A satisfação dos indivíduos foi notória, frente a depoimentos dos mesmos a

cerca da melhora estética, sendo que foi comum o relato que anteriormente a

cirurgia, os mesmos apresentavam baixa autoestima, não sorriam para fotografias e,

após a cirurgia sentiam-se melhor nas situações mencionadas.

A partir dessa reavaliação, foi possível realizar a comparação dos resultados

com os dados iniciais e aplicar os testes estatísticos. A perda amostral de 02 (dois)

indivíduos deu-se em função de mudança no endereço dos voluntários sem aviso

prévio à equipe.

A partir da análise dos resultados, foi possível a constatação da hipótese

levantada pela verificação clínica (fotográfica), de uma acomodação do lábio

superior, diminuindo o aspecto de tensão no músculo mentual, além da diminuição

significativa (pré-cirúrgico - 24.64 µRMS, pós-cirúrgico - 6.46 µRMS, p=0.004) da

atividade eletromiográfica no esforço muscular para a realização do vedamento

labial.

Assim, foi possível constatar que frente a diminuição do volume ósseo e

gengival obtido com a ressecção cirúrgica houve melhor acomodação do lábio

superior no sentido ântero-posterior, permitindo seu toque suave com o inferior, sem

a necessidade de recrutamento do músculo mentual para compensar a dificuldade

27

de vedamento labial.

As medidas do lábio superior, distância interlabial e exposição dentária em

repouso, não apresentaram diferença, o que pode ser entendido pela ausência de

mudança no sentido vertical.

Um dado interessante a ser relatado se refere à análise das médias da

atividade eletromiográfica nas condições pré e pós-cirúrgica, pois, quando

examinadas individualmente em relação ao lábio superior e mentual, não houve

diferença. Entretanto, ao analisar a diferença entre o esforço realizado pelo músculo

nas duas condições, a diferença tornou-se significante. Estes dados levam-nos a

inferir que o fato de não ter associado nenhum procedimento fonoaudiológico para o

relaxamento da musculatura, ela não se modificou no aspecto tensional, mesmo

havendo pequena diferença. Tal aspecto pode tornar-se um novo objeto de estudo a

ser explorado.

Em relação ao protocolo cirúrgico e à estabilidade dos resultados foi

observado após 3 anos que não houve recidiva quanto ao volume gengival. Estes

dados foram apresentados no EUROPERIO V, realizado em Madri-Espanha e o

abstract publicado no Journal of Clinical Periodontology – Special Edition, JUN-2006

(ANEXO 9). O trabalho principal foi aceito na Íntegra para publicação pelo The

International Journal of Academy of Periodontology.

O estudo apresentado permitiu, então, o encontro da Fonoaudiologia e

Periodontia, possibilitando uma nova abordagem funcional em pacientes portadores

de sorriso gengival e incompetência labial, além de outras fronteiras no âmbito

científico das especialidades. Outro estudo envolvendo graduandos do Curso de

Fonoaudiologia com o intuito de verificar o padrão de vedamento dos diferentes tipos

faciais, foi publicado no Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia.

É compreensível a publicação de trabalhos relativos a Fonoaudiologia, área

recente do conhecimento, na mencionada revista porque ela se encontra, como

demais periódicos congêneres, em consolidação no que diz respeito à indexação.

28

REFERÊNCIAS

1. Enlow DH. Crescimento Facial. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 1993. 2. Bresolin D. Mouth breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am. J. Orthod.1983;83(4):334-40. 3. Kohler GI, Kohler NRW, Kohler JFW. Anomalias morfofuncionais da face: uma introdução à visão etiológica e terapêutica multidisciplinar: tópicos em Fonoadiologia. São Paulo: Lovise; 1995. v. II. 4. Yamaguchi K, Morimoto Y, Nanda RS, Ghosh J, Tanne K. Morphological differences in individuals with lip seal and incompetence based on electromyographic diagnosis. J. Oral Rehabil. 1999;27(10):893-901. 5. Schievano D, Rontani RMP, Bérzin F. Influence of myofunctionaltherapy on the Perioral Muscles: Clinical and Electromyographic Evaluations. J. Oral Rehabil. 1999;26(7):564-9. 6. Tosello DO, Vitti M, Berzin F. EMG Activity of Orbicularis Oris and Mentalis Muscles in Children with Malocclusion, Incompetent Lips and Atypical Swallowing – Part II. J. Oral Rehabil. 1999;26(8):644-9. 7. Tallgren A, Christiansen RL, Ash M, Miller RL. Effects of a Myofunctional appliance on orofacial muscle activity and structures. Angle Orthod. 1998;68(3):249-58. 8. Marchesan IQ. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 9. Felício CM. Fonoaudiologia aplicada à casos odontológicos: motricidade oral e audiologia. 1. ed. São Paulo: Pancast; 1999. 10. Meridth GM. Airway and dentofacial development. Am. J. Rhinol. 1988;2(1):33-41. 11. Gonzáles NZ, Lopes LD. Fonoaudiologia e ortopedia maxilar na reabilitação orofacial. 1. ed. rev. São Paulo: Santos; 2000. 12. Tomé MC, Marchiori SC. Análise eletromiográfica dos músculos orbiculares superior e inferior da boca em crianças respiradoras nasais e bucais durante a deglutição e sopro. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 1998;2(4):16-21. 13. Dawson PE. Avaluacion, diagnostico y tratamiento de los problemas oclusales. Barcelona: Masson; 1995. 14. Warwick R, Willians PL. Miologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979. 15. Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive erupition of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omega. 1977;70(3):24-8.

29

16. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol. 2000 1996;11:18-28. 17. Pontoniero R, Carnevale G. Surgical crow lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J. Periodontol. 2001;72(7):841-48. 18. Tjan AH, Miller GD, The G. Some esthetic factors in a smile. J. Prosthet. Dent. 1984;51(1):24-28. 19. Barrington EP. An overview of periodontal surgical procedures. J. Periodontol. 1981;52(9):518-28. 20. Miller Jr PD, Allen EP. The development of periodontal plastic surgery. Periodontol. 2000. 1996;11:7-17. 21. Robins JW. Differential diagnosis and treatment of excess gingival display. Pract. Periodontics Aesthet. Dent. 1999;11(2):265-72. 22. Moawad MI, Shellhart WC, Matheny J, Paterson RL, Hicks EP. Lip adaptation to simulated dental arch expansion. Part 2: one week of simulated expansion. Angle Orthod. 1996;66(4):255-60. 23. Pierce RB. Rest posture terapy. Int. J. Orofacial Myology.1986;12(2):4-12. 24. Hanson ML, Barret RH. Fundamentos da miologia orofacial. Rio de Janeiro: Enelivros; 1995. 25. Gessel A. Studies in child development. New York: Hoper; 1948. 26. Camargo MFC, Azevedo Jr. O, Vedovello FM. Dispositivo indutor de vedamento labial – DIVEL. São Paulo: Panamericana; 1998. 27. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int. Dent. J. 1975;25(4):229-35.

30

ANEXOS

31

ANEXO 1


CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

SORRIA....

SUA GENGIVA APARECE MUITO QUANDO VOCÊ SORRI?

SAIBA QUE É POSSÍVEL FAZER UMA PLÁSTICA NA SUA GENGIVA!!

Entre em contato conosco pelo telefone: 215-1237 (de 15/05 a 15/06)

32

ANEXO 2



QUESTIONÁRIO DE SELEÇÃO – SORRISO GENGIVAL Nome completo:

Idade: Data de nascimento:

Endereço:

Telefones: / / Profissão:

Você usa aparelho ortodôntico? Sim ( ) Não ( )

Você usa prótese total ou removível? Qual tipo? Sim ( ) Não ( )

A prótese é nos dentes da frente ou de trás? Frente ( ) Trás ( )

Você tem algum problema de saúde atualmente? Sim ( ) Não ( )

Qual _______________________________________________________________

Você já teve algum problema de saúde sério no passado? Sim ( ) Não ( )

Qual _______________________________________________________________

33

ANEXO 3



TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO Nº______

TERMO DE CONSENTIMENTO

I – Dados de Identificação do Paciente

Nome do Paciente:

Documento de Identidade: Gênero: Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Telefone: CEP:

II – Dados de Identificação do Responsável Legal Nome do Responsável legal:

Documento de Identidade:

Gênero: Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Natureza (grau de parentesco):

III – Dados do Pesquisador Responsável Nome:

Cargo/Função: Inscr. Cons. Regional: Unidade ou Departamento

IV – Dados sobre a Pesquisa Científica

Título

“A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações no Vedamento Labial”

Justificativas

Ao submeter a uma avaliação multidisciplinar foi verificado que você apresenta sorriso gengival com dificuldade para fechamento da boca. Sorriso gengival é um aumento da dimensão vertical da gengiva, ficando esta exposta no momento do sorriso o que pode estar impedindo o vedamento labial. Você de acordo com a necessidade e com seu consentimento iá ser submetido à intervenção fonoaudiológica e periodontal para a adequação das alterações dentárias e musculares e, possivelmente, se necessário, à uma cirurgia reparadora com o objetivo de verificar a relação entre o sorriso gengival e o fechamento da boca. Natal,

Rubrica do Responsável pelo Paciente ________________________________

34

ANEXO 4

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


TERMO DE CONSENTIMENTO PARA DIVULGAÇÃO DE IMAGENS

Nº______

Eu,___________________________________________________________,

portador(a) do R.G. de nº _______________________, declaro ter aceito participar

da pesquisa intitulada: “A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações no

Vedamento Labial”. Estou ciente de que as documentações fotográficas realizadas

poderão ser utilizadas como forma de divulgação científica, podendo ser

apresentadas em congressos científicos, revistas especializadas e outros meios que

forem necessários para estudo.

Natal,

Assinatura do Paciente __________________________________________

Assinatura testemunha 1 _________________________________________

Assinatura testemunha 2 _________________________________________

35

ANEXO 5



HISTÓRIA MÉDICA

Nº______

Iniciais:

Data de Nascimento: / /

Você tem alguma das seguintes doenças? Sim Não Não sei

8.1 Diabetes 1□ 2□ 3□

8.2 Asma, alergia a alimentos, pó, etc. 1□ 2□ 3□

8.3 Infecções respiratórias recorrentes (3 ou mais por ano) 1□ 2□ 3□

8.4 Doença cardíaca ou arterial 1□ qual? …......................... 2□ 3□

8.5 Anemia 1□ 2□ 3□

8.6 Artrite reumatoide 1□ 2□ 3□

8.7 Outras 1□ qual? …......................... 2□ 3□

Sim Não Se sim, por quê?

8.8 Você visitou o médico no último ano? □ □ ______________

8.9 Você foi hospitalizado nos últimos 5 anos? □ □ ______________

8.10 Você utilizou algum suplemento hormonal por mais de 1 mês nos últimos anos?□ □ ______________

8.11 Você utilizou alguma medicação por mais de 1 mês nos últimos 3 anos? □ □ ______________

Sim Não

5.1 Você fuma atualmente? 1□ 2□ □□ Nº de cigarros por dia

Quanto tempo □□ meses □ □ anos

Caso a resposta seja não:

5.2 Você já fumou anteriormente? 1□ 2□ □□ por dia □□ meses □□ anos

5.3 Se você parou de fumar, quanto tempo faz? □□ meses □□ anos

Você tem alergia a anestesia? 1□ 2□

Você tem alergia a antibióticos? 1□ 2□

Você tem alergia a outros medicamentos?1□ 2□

Eu confirmo que as informações prestadas são verdadeiras

___________________________________________________ ___________________ Assinatura do Paciente Data

36

ANEXO 6



PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Nº______

Data:

1 - Iniciais:

2 - Data de nascimento:

3 - Frênulo labial limitante ( )

Sim (1) Não (2)

4 - Vedamento labial repouso ( )

Sim/ sem tensão (1) Sim/ com tensão (2) Não (3)

5 - Tentativa de vedamento labial ( )

Com tensão (1) Sem tensão (2)

6 - Respiração ( )

Nasal (1) Bucal (2) Buco-nasal (3)

7 - Mastigação ( / )

Com vedamento (1) Sem vedamento (2)

Tens. Ment. (3) Tens. MmsPerior. (4)

8 - Deglutição ( / )

Interp. Língua (1) Interp. Lab. Inf. (2) Cont. Mento (3) Contr. Mm.Periorb (4)

Mov. Cab. (5) Ruído (6) Normal (8)

9 - Fala ( / )

Normal (1) Sigm. Ant. (2) Sigm. Lat. (3) Interp. Lg. (4)

Fonemas ______________________________________________________________________

10 - Tonicidade dos lábios ( / )

Sup e Inf. Nls. (1) Sup. Hipo. (2) Inf. Hipo. (3) Sup. Hiper (4) Inf. Hiper (5)

11 - Mobilidade de lábios ( )

Nl (1) Alter. (2)

Obs. _____________________________________________________________

12 - Exposição dentária ( )

0 a 3 mm (1) 3 a 5 mm (2) acima de 5 mm (3) ____________

13 - Medida do lábio superior ( )

10 a 15 mm (1) 16 a 21 mm (2) acima de 22 mm (3) ___________

14 - Medida entre lábios

0 a 3 mm (1) _______ 4 a 6 mm (2) _______ 7 a 9 mm (3) ______ acima de 10 mm (4) ______

15 - Medida dos terços da face

Superior ________________ Médio ________________ Inferior ________________

37

ANEXO 7



PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PERIODONTAL

Nº ______- Data:_________ - Iniciais:______ - Queixa ou expectativa do paciente:____

Diagnóstico

TIPO FACIAL EXPANSÃO SORRISO

LINHA DO LÁBIO TIPO DO SORRISO TÉCNICA CIRÚRGICA

( ) Mesofacial ( ) 1º pré-molar ( ) Alta EPA-( ) 1A – ( ) 1B ( ) 2 ( ) Gengivectomia

( ) Braquifacial ( ) 2º pré-molar ( ) Média EVM –Grau ( ) I ( ) II ( ) III ( ) Retalho s/ osteot

( ) Dolicofacial ( )1º molar ( ) Baixa ( ) Retalho c/ osteot

( ) 2º molar

Hiperplasia Sim ( ) Não ( )

Medidas clínicas

Coroa clínica (MG-incisal)

Coroa anatômica (JCE-incisal)

Altura gengival (MG-JMG)

Sangramento à sondagem leve (Sim ou Não)

Profundidade do sulco

Fotografias Antes-Data Depois-Data

Face Repouso

Face Sorriso

Sorriso Próximo

Vedamento Labial Próximo

Intra-Oral

38

ANEXO 8


CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


SEQUÊNCIA EXPERIMENTAL

Excesso de gengiva cobrindo a coroa anatômica do elemento dentário e reduzida coroa clínica

Sorriso gengival por erupção passiva alterada com linha do sorriso alta

Mensuração da coroa clínica e Índice de sangramento

Mensuração de coroa anatômica e sondagem

Incisão e definição da nova margem gengival e extensão de gengiva inserida a ser removida

Verificação da distância biológica durante a Osteotomia. Observar zênite no incisivo lateral estabelecido

39

Uso de broca cirúrgica na osteotomia sob

irrigação Sutura e nova posição gengival no pós-operatório imediato

Erupção passiva alterada em desarmonia entre os elementos do sorriso: dentes, gengiva e lábios

1 ano após a correção cirúrgica, com aumento da coroa clínica e harmonia gengival

40

ANEXO 9

a influÊncia do sorriso gengival no vedamento …...aos meus pais, sergio e iveti, pelo apoio e...

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