a. daghfous, ma. bani, m. maarouf, s. felah,...
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A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,
L. REZGUI MARHOUL
Service d’Imagerie Médicale
Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés Tunis
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La région iléo-coecale est un carrefour complexe, frontière
entre le grêle et le colon ayant des particularités anatomiques
et histologiques ainsi qu’une richesse pathologique.
Avec l’avènement du scanner hélicoïdal, des acquisitions
rapides en IRM et l’optimisation de l’échographie, les
techniques d’imagerie en coupes se sont imposées dans
l’exploration de la région iléo-coecale
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Après un bref rappel de l’aspect normal du carrefour iléo-cœcal en imagerie, les auteurs proposent de détailler les principales caractéristiques radiologiques de la pathologie inflammatoire, infectieuse et tumorale de cette région
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Echographie/Doppler
Place de plus en plus importante dans les situations d’urgence
Sondes de haute fréquence >7MHZ il est possible de discerner les différentes couches
histologiques de la paroi digestive
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A partir de la lumière digestive, on distingue de dedans en
dehors
Couches de la paroi digestive à l’échographie
Muqueuse Sous muqueuse
Musculeuse
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Tomodensitométrie (TDM)/Entéroscanner
Permet une analyse totale, précise et fine de l’ensemble du grêle par
une bonne réplétion grâce à l’entéroclyse
Technique de l’examen:
-Patient à jeun
-Remplissage du grêle à l’eau(2l) à un débit constant après avoir mis
une sonde au niveau de l’angle de Treitz sous contrôle scopique.
-Réalisation de coupes sans et avec injection de produit de
contraste et reconstructions
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L’entéro-scanner a l’avantage par rapport au TG d’apporter des
renseignements directs sur la paroi du grêle et sur le
mésentère
Pour compléter l’étude de la région iléo-cæcale, on a recours
parfois au colo scanner qui permet une bonne analyse de la
paroi colique
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TDM abdomino -pelvienne avec opacification haute et basse Coecum Dernière anse iléale Appendice
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Appendice
Rétro caecale
Appendice
sous hépatique
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Les opacifications digestives: transit du grêle (TG)
Clichés de TG centrés sur le carrefour iléo-coecal
Dernière anse iléale coecum
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Clichés de TG centrés sur la dernière anse iléale
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Cliché d’ensemble d’un lavement baryté coecum
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Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
L’avènement des séquences rapides et des produits de contraste spécifiques a fait de l’IRM une technique rigoureuse pour l’exploration du tube digestif.
Les séquences utilisées sont essentiellement des séquences rapides pondérées T2 et Echo de gradient T1 avant et après injection de gadolinium.
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Deux types de produits de contraste sont utilisés:
Produits de contraste positifs: avec ce type de produits,
l’épaississement pariétal, les fistules et les abcès sont mieux
mis en évidence sous forme d’un hyposignal cerné par le
produit de contraste.
Produits de contraste négatifs: rehausse le signal en noir en
T1 et en T2 . L’hypersignal pathologique ainsi que le
rehaussement du signal de la paroi après injection de
gadolinium sont mieux mis en évidence par ces produits de
contraste négatifs.
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Entéro-IRM: séquences coronales et axiales pondérées T2
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Séquences coronales pondérées T1 injectées
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APPENDICITE AIGUE
La plus fréquente des urgences chirurgicales abdominales
Le diagnostic est clinique mais actuellement on a recours de
plus en plus à l’imagerie en coupes: l’échographie et le scanner
Le tableau clinique typique est fait d’un syndrome douleureux
et febrile de la fosse iliaque droite avec hyperleucocytose à la
biologie mais les formes cliniques sont nombreuses du fait des
variations anatomiques de l’appendice.
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ASP Peu spécifique et peu sensible
Opacité de tonalité calcique en projection
de la fosse iliaque droite en rapport
avec un stercolithe
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ECHOGRAPHIE
L’appendice pathologique apparaît à l’échographie comme:
* une structure non compressible, apéristaltique
* > 8 mm de diamètre transverse et dont l’épaisseur pariétale est > 3 mm
* Stercolithe inconstant vu sous la forme d’une image hyperéchogène fixe avec cône d’ombre postérieur
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On recherchera aussi:
* Une infiltration de la graisse péri appendiculaire apparaissant
hyperéchogène
* Un flux circonférentiel au sein de la paroi de l’appendice et une
hyperhémie de la graisse péri appendiculaire au doppler
Faux négatifs: patient obèse, appendice rétro caecal, appendice
perforé
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Coupes échographiques
longitudinale et transversale
d’un appendice enflammé
Avec bonne visibilité des
différentes couches
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TDM
Diagnostic positif & recherche des complications En pratique, le scanner est réalisé * si le doute persiste après l’échographie * chez les sujets obèses * si suspiscion d’appendicite rétro cæcale * chez les patients présentant un tableau péritonéal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisagés Signes directs: mêmes signes que l’échographie
Signes indirects: épaississement localisé de la paroi cæcale dans la zone d’implantation de l’appendice
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TDM: coupe axiale SPC
Image de stercolithe
spontanément hyperdense
TDM: coupe axiale APC
et avec opacification
Appendice tuméfié, à parois
épaissies et infiltration de
la graisse avoisinante
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TDM coupes axiales avec injection de PDC
Appendicite pelvienne ( ) compliquée
d’un abcès au niveau du Douglas
Épaississement réactionnel de la dernière
anse et de la charnière
recto-sigmoidienne
![Page 27: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/27.jpg)
TDM coupes axiales sans et avec
injection de PDC et avec opacification
haute
Masse hétérogène de la FID contenant
des zones liquidiennes, de l’air avec
agglutination des anses grêles et
infiltration de la graisse
Plastron appendiculaire
![Page 28: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/28.jpg)
MALADIE DE CROHN
Entérocolite inflammatoire, idiopathique, granulomateuse et
transmurale dont l’évolution est chronique.
Sièges électifs pour l’iléon terminal et le côlon droit
Cliniquement elle se manifeste par des douleurs abdominales,
de la diarrhée, de la fièvre et une dénutrition. Des signes
d’inflammation extra-digestive articulaire, cutanée ou oculaire
sont fréquemment associés
Les explorations endoscopiques sont indispensables et
montrent des lésions évocatrices : les ulcérations aphtoïdes en
carte de géographie, les pseudopolypes et les sténoses
![Page 29: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/29.jpg)
Transit du grêle: de réalisation de moins en moins fréquente
Les lésions peuvent concerner la muqueuse et la paroi à type d’ulcération , fistule, sténose
TG centré sur la dernière anse iléale Lésions ulcéreuses et rétrécissement de la DAI
TG centré sur la DAI Rétrécissement long et rigide de l’anse secondaire à une fibrose pariétale
![Page 30: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/30.jpg)
Echographie
L’atteinte intestinale se manifeste par un épaississement pariétal
de 5 à 15mm, réalisant la classique image en « cible » en
transversal et en « sandwich » en longitudinal
Coupe longitudinale d’une anse iléale Epaississement pariétal régulier et symétrique
L’échographie permet également la recherche des complications
évolutives : les fistules, les abcès, les obstructions et la lithiase.
![Page 31: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/31.jpg)
TDM: Très utile dans l’évaluation des lésions extra-luminales et joue un rôle dans la conduite à tenir thérapeutique
Signes TDM
Coupe axiale APC de la FID après
opacification digestive:
Épaississement pariétal symétrique de
la dernière anse iléale avec
rétrécissement de la lumière
Coupe axiale APC de la FID après
opacification digestive:
Epaississement pariétal avec infiltration
de la graisse mésentérique, aspect en
«comb sign»
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TDM, Coupes axiales, coronale et
sagittale SPC et APC et après
opacifications haute et basse:
Épaississement pariétal symétrique
de la dernière anse iléale
Aspect peigné du mésentère
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TDM coupes axiales SPC , APC et avec opacification haute et basse
Epaississement pariétal de la DAI avec collections de la fosse iliaque droite en rapport
avec une maladie de Crohn
![Page 34: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/34.jpg)
TDM, Coupes axiales, coronale SPC
et APC et après opacifications haute
et basse
Épaississement pariétal symétrique
de la dernière anse iléale avec
Aspect peigné du mésentère
![Page 35: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/35.jpg)
IRM Etude des complications anales et péri-anales
Rôle primordial dans l’évaluation de l’activité inflammatoire
de la maladie et donc dans la conduite à tenir thérapeutique
Cette évaluation repose sur 5 critères étudiés sur des séquences pondérées en T1 avec IV de gadolinium et sur des séquences pondérées en T2 et intérêt du produit de contraste oral négatif
Les critères sont :
*épaississement mural
*le rehaussement pariétal de l’anse après injection du contraste
* le signal en T2 de la paroi
*la présence d’une fibrose péri-digestive
*le signal en T2 de cette fibrose
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TUBERCULOSE ILEO-COECALE
Le tableau clinique regroupe un syndrome fébrile quasi-constant, un amaigrissement, une asthénie et des douleurs abdominales. la diarrhée est fréquemment rencontrée
Elle peut se manifester d’emblée par une complication telle qu’une occlusion, une perforation ou une hémorragie
La lésion caractéristique de la tuberculose est le granulome folliculaire avec nécrose caséeuse
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Transit du grêle
TG centré sur la région iléo cæcale:
Sténose courte de la dernière anse
TG centré sur la région iléo cæcale: Aspect vertical de la dernière anse avec un cæcum rétracté
Rechercher : les ulcérations, sténose de la dernière anse iléale typiquement courte et rigide, rétraction du caecum, fistules
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Echographie
Epaississement pariétal modéré < 2cm, régulier, symétrique, hypoéchogène localisé ou multifocal et réalise, selon le plan de coupe, la classique image en « cible » ou en « sandwich ».
Etudie la mobilité des anses
Recherche d’ adénopathies qui apparaissent sous forme de nodules très hypoéchogènes.
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•Épaississement pariétal de la dernière anse iléale •Collection de la fosse iliaque droite •Rehaussement du péritoine pariétal
TDM les signes sont similaires à celles de la maladie de Crohn, en faveur de la tuberculose on retient: *le caractère modéré de l’infiltration de la graisse mésentérique *la fréquence moins élevée des fistules *le caractère nécrosé des adénopathies et leur taille plus grande
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Tuberculose iléo-caecale, coulée d’adénopathies à centre nécrosé
![Page 41: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/41.jpg)
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ADÉNOCARCINOME
Tumeur maligne la plus fréquente du caecum, rare au
niveau de l’iléon terminal
Circonstances de découverte multiples : troubles du
transit, méléna, rectorragies, douleurs abdominales, masse
abdominale, anémie, altération de l’état général et dans
50% des cas à l’occasion d’une complication (occlusion
intestinale aiguë, suppuration paranéoplasique)
En microscopie, les adénocarcinomes sont Liberkhuniens
dans 75% de cas et mucineux dans 15% des cas
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TDM coupes axiales, coronale
sagittale sans et avec injection:
adénocarcinome du caecum
en occlusion
*Epaississement pariétal irrégulier
et asymétrique du caecum
*Distension des anses grêles
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LES LYMPHOMES NON HODGKINIENS (LNH)
L’iléon est le siège préférentiel Le côlon est atteint dans seulement 0.4% des cas Sur le plan clinique, le patient se présente avec des douleurs abdominales associées dans 80% des cas à une altération de l’état général. Une fois sur deux une masse abdominale est papable Sur le plan radiologique, on différencie quatre formes: infiltrante, multinodulaire, tumorale et mésentérique
![Page 45: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/45.jpg)
TDM coupes axiales,
*Masse du bas fons caecal avec
épaississement pariétal des dernières
anses iléales
Examen anatomopathologique:
lymphome
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TUMEUR CARCINOÏDE
Rares, ont pour origine les cellules entéro chromaffines
Siègent dans 60% des cas dans l’appendice
Au niveau du colon, le cæcum est plus intéressé
Les manifestations cliniques sont de deux types ceux liées à la
tumeur intestinale et ceux causées par le syndrome carcinoïde.
Le diagnostic positive de ces tumeurs carcinoïdes repose
actuellement sur l’imagerie en coupes
![Page 47: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/47.jpg)
Echographie : nodule arrondi hypoéchogène de 2 à 3cm de diamètre ( signe direct de la tumeur)
Des anses agglutinées fixées, à parois épaissies: signes de mésentérite rétractile
la TDM apprécie mieux l’extension mésentérique, elle montre une masse mésentérique tissulaire à contours étoilés qui se rehausse après injection avec des prolongements denses dans la graisse mésentérique réalisant l’image en crabe ou en araignée
![Page 48: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/48.jpg)
TDM coupes axiales APC,
IRM coupes axiales pondérées T2
Masse tissulaire sous séreuse de la dernière anse iléale avec lésions hépatiques
secondaires. Anatomopathologie: tumeur carcinoïde du grêle
![Page 49: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/49.jpg)
MUCOCÈLE APPENDICULAIRE
Rare, se rencontre dans 0.2%-0.3% des pièces d’appendicectomies
La mucocèle est de découverte fortuite dans 50% des cas. Dans
les autres cas, elle se manifeste par une douleur vague
intermittente ou chronique de la FID ou par un tableau
d’appendicite aigue, parfois par une masse palpable
Associée dans 20% des cas à une tumeur colique ou à
une tumeur ovarienne
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Echographie: Masse kystique transonore avec renforcement postérieur
Des calcifications périphériques sont possibles
Echographie coupes transversale et longitudinale Masse kystique transonore avec fines calcifications en rapport avec une mucocèle
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TDM: Masse kystique à parois parfois calcifiées avec effet de masse sur
Le colon et les anses grêles adjacentes
Une ascite peut être présente
TDM coupe axiale SPC mucocèle appendiculaire partiellement calcifiée
![Page 52: A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d51175df-f... · A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022610/5b9559d609d3f2205c8cad44/html5/thumbnails/52.jpg)
TDM coupes axiales SPC et APC
Ascite cloisonnée de grande abondance associée à une lésion arrondie calcifiée
en périphérie au niveau de la FID en rapport avec une mucocèle
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La région iléo-coecale est un carrefour complexe
caractérisée par une richesse pathologique qu’elle
Soit infectieuse, tumorale ou inflammatoire
Les techniques d’imagerie en coupes,
essentiellement l’entéro-scanner et l’entéro-IRM se
sont imposés actuellement dans l’exploration de cette
région avec ces différentes pathologies