a compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - tópico 3_guia...
TRANSCRIPT
![Page 1: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/1.jpg)
Tópico 3A compreensão dos sistemas e do
efeito da complexidade nos cuidados ao paciente
1Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
1
![Page 2: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Objetivos pedagógicos
Compreender como os sistemas podem melhorar oscuidados em saúde e minimizar os eventos adversos aospacientes.
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
2
![Page 3: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Conhecimentos necessários
Explicar os termos sistema e sistema complexo e comoeles se relacionam com os cuidados em saúde.
Explicar por que uma abordagem sistêmica para asegurança do paciente é superior à abordagemtradicional.
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
3
![Page 4: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/4.jpg)
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
4
![Page 5: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Um “sistema”
Um conjunto de duas ou mais partes queinteragem entre si, ou
“Um grupo independente de itens que formamum todo unificado.”
National Patient Safety Education Framework. Canberra, Commonwealth of Australia, 2005.(p.202)
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
5
![Page 6: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Um “sistema complexo”
Muitas partes que interagem entre si
Difícil se não impossível prever o comportamentodo sistema baseado no conhecimento de cada umde seus componentes.
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
6
![Page 7: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Os serviços de saúde são um “sistema complexo”
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
7
![Page 8: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Complexidade = maior chance de algo dar errado !
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
8
![Page 9: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Duas escolas de pensamento sobre lesão por iatrogenia
Abordagem tradicional ou pessoal A cultura “antiga” “Simplesmente se empenhe mais”
Abordagem sistêmica: O “novo olhar”
Você pode encontrar um pouco de ambas no seu trabalho.
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
9
![Page 10: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/10.jpg)
10
Abordagem pessoal
Encara os erros como falta de cuidado
As medidas corretivas se dirigem principalmente àpessoa que cometeu o erro. Nomear Culpar Humilhar Retreinar
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
10
![Page 11: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Uma falha individual?Não funciona!
As pessoas não têm a intenção de cometer erros ... ... apenas um número muito reduzido de casos são de violações deliberadas
Não vai resolver o problema. Isso só vai piorar a situação
Medidas corretivas criam uma falsa sensação de segurança ... “nós ´corrigimos´ o problema”
Profissionais de saúde vão omitir os erros
Pode destruir muitos profissionais de saúde, inadvertidamente - “a segunda vítima”
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
11
![Page 12: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Por que investigar?
Quanto mais compreendemos como e por que essas coisas acontecem, mais podemos introduzir esquemas de verificação para reduzir a recorrência
As estratégias são:
Educação Novos protocolos Novos sistemas
Responsabilização
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
12
![Page 13: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/13.jpg)
13
A nova abordagemMúltiplos fatores relativos a/ao:
Paciente
Provedor
Tarefas
Tecnologia e equipamentos
Equipe
Ambiente
Organização
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
13
![Page 14: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/14.jpg)
14
O modelo do “Queijo suíço” de Reason da causa do erro
Alguns buracos são devidos a falhas ativas
Outros buracos são devidos a condições
latentes
Perigo
Perdas
Camadas sucessivas de defesas, barreiras e salvaguardas Sistemas de defesas
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
14
![Page 15: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Defesas de Reason
EventosAdversosPotenciais
Paciente
Políticas escritas,capacitação
Padronização e simplificação
Automação Melhoria de equipamentos e estrutura
Fonte: Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
15
![Page 16: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Características das Organizações de Alta Confiabilidade (OAC)
Preocupação com falhas Compromisso com a resiliência Sensibilidade a operações Uma cultura de segurança
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
16
![Page 17: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Princípios-chave das teorias de OACs
Manter uma cultura da segurança forte e uniforme
Usar estruturas e procedimentos ideais
Fornecer treinamento intensivo e contínuo aindivíduos e equipes
Implementar aprendizagem organizacional abrangentee gestão da segurança
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
17
![Page 18: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Fonte:
O porta-aviões:O protótipo da OAC
Ambiente quaseisento de falhas, apesar de diversos perigos
Fonte: Gaba
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
18
![Page 19: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Profissionais de saúde podem aprender com as OACs
Embora os cuidados à saúde sejam diferentes de outrasorganizações (i.e. pessoas não são aeronaves), podemosaprender: Com sua experiência de êxito: Que fatores contribuem para que funcionem
tão bem? Com suas falhas: Como os desastres ocorrem mesmo nas
condições de alta confiabilidade?
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
19
![Page 20: A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente - Tópico 3_Guia Curricular da OMS](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052418/588a4efa1a28abd3088b67df/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Resumo
Prestação de cuidados à saúde é complexa
Quando as coisas vão mal, adotar um enfoquesistêmico é mais produtivo para a segurança dopaciente do que uma abordagem pessoal.
Guia Curricular deSegurança do Paciente
Tradução autorizada pelaOrganização Mundial da Saúde
20