OLGULARLA KATETER ENFEKSİYONLARI, 

KORUNMA VE TEDAVİDr.BahriyeATMIŞ

ÇukurovaÜniversitesiTıpFakültesiÇocukNefrolojisiSBÜErzurumBölgeEğitimveAraştırmaHastanesiÇocukNefrolojisi

ÇocuklardaSDBH

• Renal transplant ilk tercih edilen RRT’dir

• Ancak kadavra donör bekleme süresi veya canlıdonörün hazırlığı süresince hastalarda hemodiyaliztedavisi tercih edilmektedir

Vasküler yol• Çukurova Üniversitesi

– Merkezimizde 12 çocuk hasta hemodiyalizegirmektedir

– 9’u tünelli HD kateteri (%75)– 3’ü AVF (%25)*

• NAPRTCS 2011: Kateter: %78.7, AVF: %11.8• EPDWG 2012: Kateter: %60, AVF: %38• TND 2016: Kateter: %63.75, AVF: %36.25

NorthAmericanPediatricRenalTrials and CooperativeStudyAnnualReport.Dialysis (2011) https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/annualrept2011.pdf,HayesWN.PediatrNephrol2012;27:999‐1004.Türkiye’deNefroloji DiyalizveTransplantasyonRegistry 2016http://www.nefroloji.org.tr /folders/file/2016_REGISTRY.pdf

KDOQIrehberiönerileri

• > 20 kg ve > 1 yıl HD gereksinimi tahmin edilen çocuklarda ilkyaklaşım AVF/AVG olmalı

• HD alacaklarda santral venöz kateter prevalansının %10’unaltına tutulması

• HD için planlanan süre 3 haftadan fazla ise tünelli bir kateteryerleştirilmesi

ClinicalPracticesGuidelinesforVascularAccess.Update2006.NKFKDOQI2006.

Santralvenöz kateter

• Kateteri olan hemodiyaliz hastalarının enfeksiyon veölüm oranları AVF veya AVG olan hastalara göre 2‐3kat artmıştır

• Tünelli kateterler, AVF olanağı olmadığındadüşünülmelidir

Dhingra RK,Young EW,Hulbert‐Shearon TE,Leavey SF,PortFK.Type ofvascular accessand mortality inU.S.hemodialysis patients.Kidney Int.2001;60(4):1443‐1451.

Epidemiyoloji

• HDalançocuklardakateter ilişkilibakteriyemi majörmorbidite nedeni

• PediatrikHDhastalarındahastaneyeyatışların%40’ıenfeksiyonilişkili(birçoğukateter ilişkilibakteriyemi)

• PediatrikHDhastalarındakateter ilişkilibakteriyemi1.5‐8.6/1000hastagünü

Stefanidis CJ. Preventingcatheter‐relatedinfectionsinchildrenundergoinghemodialysis. ExpertRevAntiInfectTher.2010Nov;8(11):1239‐49.

ÇukurovaÜniversitesi

• Son 3 yılda 12 hastanın 11’inde kateter ilişkilienfeksiyon şüphesiyle tedavi başlanmıştır

– 7’si (%58.3) çıkış yeri enfeksiyonu ve Kİ‐KDE– 2’si (%16.6) Kİ‐KDE– 2’si (%16.6) çıkış yeri enfeksiyonu

Olgu‐1

• 13 yaşında, Kız• Reflü nefropatisine ikincil KBY nedeniyleHemodiyaliz

• Tünelli santral venöz kateter yerleştirildi• HD seansında yapılan kateter pansumanındaçıkış yerinde akıntı tespit edildi

• Ek şikayeti yok

Hemodiyalizhastalarındagörülenbakteriyelenfeksiyonlar

• SVK yerleştirilmesi bakteriyemi için ana riskfaktörüdür

• Hastaların %10’unda hayatı tehdit edicikomplikasyonlara yol açarlar– Septik şok– Endokardit– Septik artrit– Osteomiyelit– Epidural abse

Kateter enfeksiyonunuarttıranriskfaktörleri

– Çıkış/tünel enfeksiyonu– Kateter birleşme yerlerinin (hub) kontaminasyonu– Aseptik teknik yetersizliği– Uzun süreli kullanım– Tünelli olmayan kateter kullanımı– İmmunsupresyon– Hipoalbuminemi– Diyabet– S.aureus nazal ve cilt kolonizasyonu

Rees L.Hemodialysis inchildren.Pediatric Nephrology.In:Avner ED,Harmon VE,Niaudet P,Yoshikawa N,Emma F,Goldstein SL,editors.7thedition Springer‐Verlag BerlinHeidelberg 2016.p.2433‐54.

Tanımlar• Kolonize kateter: Klinik bir semptom olmaksızın, kateter ucu,

subkutan kateter segmenti veya birleşme yerinin (hub)semikantitatif kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000koloniden fazla bakteri üremesi

• Çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yeri ve <2 cmçevresinde duyarlılık, eritem, endurasyon olması (eşlik edenbakteriyemi olmaksızın)

• Klinik kateter çıkış yeri veya Tünel enfeksiyonu: Tünellikateterin (örn Hickman) ciltaltı yolu boyunca, kateterbölgesinden >2 cm’lik alanda hassasiyet, eritem veendurasyonun olması (eşlik eden bakteriyemi olmaksızın)

O'Grady NP,AlexanderM,Dellinger EP,etal.Guidelines for the prevention ofintravascular catheter‐relatedinfections.Centers for Disease Controland Prevention.MMWRRecomm Rep.2002Aug 9;51(RR‐10):1‐29.

Tanımlar

• Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (Kİ‐KDE):

– Kateteri olan bir hastada en az 1 periferik kan kültürü ilesaptanmış bakteriyemi/fungemi

– Klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon)olması

– Kateter dışı bir odağın bulunmaması

(Laboratuvar konfirmasyonunun olmadığı durumlarda,bakteriyemi kliniği olan hastada kateterin çekilmesini takibenkliniğin düzelmesi indirekt bir veridir)

O'Grady NP,AlexanderM,Dellinger EP,etal.Guidelines for the prevention ofintravascular catheter‐relatedinfections.Centers for Disease Controland Prevention.MMWRRecomm Rep.2002Aug 9;51(RR‐10):1‐29.

Mikrobiyoloji

• EnsıkStafilokoklarvediğergr(+)mikroorganizmalarizoleedilir

• Koagülaz negatifstafilokok(KNS)%32‐45• Staphylococcus aureus %22‐29• Enterokoklar %9‐13• Gr(‐)bakteriler%21‐30

• ÇÜTF:Son3yılda,11çocukhastadankateter ilişkilienfeksiyonşüphesiilealınan31kankültüründeüreme(+)– Gr(+)bakteriler(%64.7)– Gr(‐)bakteriler(%35.3)

Patogenez• Girişyerindeciltorganizmalarınınmigrasyonu

• El,kontamine sıvıveyaaletleriledirekkateterin veyakateterbirleşmeyerinin(Hub)kontaminasyonu

• Diğerbirenfeksiyonodağındanhematojen yolile

• İnfüze edilensolüsyonununkontamine olması

• Kalıcıkateterlerde manipülasyonvekullanmasıklığınındahafazlaolmasısonucukateter birleşmeyerinegenelliklesağlıkçalışanlarınınellerindenbulaşanmikroorganizmalar,kataterlümeniboyuncailerleyerekKİ‐KDE’ye nedenolur

Kİ‐KDE’nun önemlipatojenikbelirteçleri

• Kateterin hangi materyalden yapıldığı

• Kateter etrafında bir kılıf oluşturan fibrin vefibronektin gibi protein yapışmalarından oluşankonak faktörleri

• Mikroorganizmanın intrinsik virülans faktörleri

• Biyofilm tabakası oluşturma potansiyeli

• Teflon, silikon, elastomer veya poliüretandanyapılmış kateterler; polivinil klorid veyapolietilenden yapılmış kateterlere göremikroorganizma adherensine daha dirençli

Olgu‐1

• Çıkış yeri enfeksiyonu:Kateter giriş/çıkış yerive <2 cm çevresindeduyarlılık, eritem,endurasyon olması(eşlik edenbakteriyemiolmaksızın)

Olgu‐1Tedavi

• Çıkış yerinden alınan sürüntü kültüründeStaphylococcus aureus üremesi oldu

• Pürülan akıntı olması nedeniyle sistemikantibiyoterapi verildi

• Kan kültüründe üreme olmadı

Olgu‐2

• 11 yaşında, K• Bardet Biedl sendromu ve KBY• Hemodiyalize tünelli kateter ile giriyor• Ateş nedeniyle Çocuk Acile başvurdu• FM’de genel durumu orta halsiz görünümdetaşikardik, KB: 90/50 mmHg, ateş odağı yok

• Kİ‐KDE ön tanısıyla yatırıldı

Olgu‐2Tedavi• Ampirik olarak vankomisin ve meropenem başlandı

• Alınan kateter ve periferik kan kültürlerinde koagülaz negatifstafilokok üremesi oldu

• Meropenem kesildi

• Tedavi başlandıktan sonra alınan kan kültürlerinde üreme olmadı

• 48 saatte klinik yanıt alındı ve tedavi 14 güne tamamlandı

• Kateter değişimi yapılmadı

Olgu‐3

• 17 yaş, E• Suriyeli mülteci• Nedeni bilinmeyen KBY• Tünelli kateter ile HD’e giriyor• HD seansında kateter bakımı sırasında katetertüneli boyunca kızarıklık, hassasiyet görülüyorve ateşi oluyor

• Klinik kateter çıkış yeriveya Tünel enfeksiyonu:Tünelli kateterin (örnHickman) ciltaltı yoluboyunca, kateterbölgesinden >2 cm’likalanda hassasiyet, eritemve endurasyonun olması(eşlik eden bakteriyemiolmaksızın)

Olgu‐3Tedavi

• Kateter çekildi !

• Alınan kan kültürlerinde P.aeruginosa üremesioldu

• Sistemik antibiyoterapi 14 güne tamamlandı

Kateter ilişkilienfeksiyonlardatedavi

Lokalenfeksiyonlarıntedavisi

• Çıkış yeri enfeksiyonu:– Drenaj varsa sürüntü kültürü ve kan kültürüalınmalı

– Komplike değilse topikal antimikrobiyal– Topikal tedavi ile düzelmez ise veya pürülan akıntıvarsa sistemik antibiyotik tedavisi verilmeli, eğeryine düzelmez ise kateter çekilmeli

• Tünel enfeksiyonu: Kateter çekilmeli

Kateter çekilmesi• Ağır sepsis

• Süpüratif tromboflebit, endokardit

• S. aureus, P. aeruginosa, mantar ve atipik mikobakteri varlığında

• Etkin antimikrobiyal tedaviye rağmen enfeksiyon >72 saat devamettiğinde

• Kateter kurtarma tedavisi yapılan (sistemik antimikrobiyal+ AKT)hastalarda– Tedavi başlandıktan sonra 2 kültür alınmalıdır– Birinde bile pozitiflik varsa kateter çıkartılmalıdır

IDSApediatrikHDkateter enfeksiyonuönerileri

• HD kateteri Kİ‐KDE nedeniyle çıkarılmışsa bir kan kültürü negatifolduktan sonra yeniden tünelli kateter yerleştirilebilir (B‐III)

• Pseudomonas dışı Gr (‐) basiller veya KNS etken olduğu Kİ‐KDE olanHD hastalarında IV ampirik antibiyoterapi başlanır ve acil kateterçıkarılması gerekli değildir (B‐II)

• Ampirik antibiyoterapiler vankomisin ve Gr (‐) basillere etkin birantibiyotik olmalıdır (A‐II)

• Gr(‐) basillere etkin antibiyotik lokal antibiyogramlara göreseçilmelidir (örn. 3.kuşak sefalosporinler, karbapenemler,aminoglikozitler) (A‐II)

TÜNELLİ HD KATETERİ VE Kİ‐KDE ŞÜPHESİ

Kateterden veperiferdenkankültürüal

Ampirikantibiyotikveantibiyotikkilitsolüsyonları

Negatifkankültürü

Antibiyotiklerikes

Bakteriyemi/fungemi veateşin2‐3gündedüzelmesi

KNS

SAB:10‐14günKateter yerindeveAKTdevametVeyaKateterin rehberteliledeğişimi

Gr(‐)basil

SAB:10‐14günKateter yerindeveAKTdevametVeyaKateterin rehberteliledeğişimi

S.aureus

Kateteri çıkarSAB:3haftaEğerTEE(‐)ise

C.albicans

Kateterin rehberteliledeğişimiSAF:kankültürünegatifolduktansonra14gün

Persistan bakteriyemi/fungemi veateş

Kateter çıkarılmasıSAB

SAB:4‐6hfMetastatikenf araştır

Antibiyotikkilitsolüsyonlar• Biyofilm oluşumunu engellemek için kateter lümeni boyunca

antimikrobiyal uygulanması

• Antimikrobiyal ilaç + heparin solüsyonu kateter içine konup kateterkapatılır, solüsyon her HD seansında değiştirilir

• MİK değerinin 100‐1000 katı antibiyotik konsantrasyonu sağlanır

• Kateteri kurtarma oranı yaklaşık %75’tir

• Tek başına veya sistemik antibiyotik tedavisinin yerine kullanılmaz,her iki tedavi kombine olarak 7‐14 gün süreyle kullanılmalı

Antibiyotikkilitsolüsyonlar

• Gentamisin/sitrat*&heparin• Taurolidin/sitrat &heparin

– %89 ve %100 oranında enfeksiyonlarda azalmatespit edilmiş

– 4 meta analizde Kİ‐KDE’larının %60‐70 arasındaazaldığı gösterilmiş

Böhlke M,Uliano G,Barcellos FC.Hemodialysis catheter‐related infection:prophylaxis,diagnosisand treatment.JVasc Access.2015Sep‐Oct;16(5):347‐55.

KorunmaIDSA 2011

KDOQI

IDSA2011‐Öneriler

• SVK ilişkili enfeksiyonların önlenmesi için damar içikateter kullanımı, yerleştirilmesi ve intravaskülerkateter bakımı için uygun prosedürler ve uygunenfeksiyon kontrol önlemleri için endikasyonlarkonusunda sağlık personelini eğitmek‐IA

• Personellerin, kateterin yerleştirilmesi ve bakımı dahiltüm kurallara uyumlarını ve bilgilerini periyodikolarak değerlendirmek‐IA

Kateter bakımı• Kateterle ilgili yapılacak her türlü işlemden önce el hijyen

kurallarına (el yıkama ve steril eldiven) titizlikle uyulmalı

– Heparin yıkama• Kateter kullanılmıyorsa gün aşırı, kateter kullanılıyorsa her işlemsonrası

• Heparin: 100 U/ml, SF içinde tünelli kateter için 1‐3 mL

– Pansuman değişimi• Steril gazlı bezle 2 günde bir/ haftada 3 kez , transparan flaster haftadabir

– Kapak değişimi• Kateter kullanılmıyorsa haftada bir, kateter kullanılıyorsa gün aşırı

Kateter pansumanı

• Steril gazlı bez veya steril, transparan,semipermeable malzeme ile kateterkapatılabilir‐IA

Kateter pansumanı

• Hasta çok terliyorsa, alan kanıyor ya da sızdırıyorsa olayçözülene kadar gazlı bez ile sargı yapılabilir‐II

• Kateter üzerindeki malzeme gevşedi, nemli veya kirli isedeğiştirilmeli‐IB

• Giriş yeri üzerine topikal antibiyotikli pomad ya dakrem antimikrobiyal direnç ve fungal enfeksiyonlaraartmış yatkınlık nedeniyle sürülmemeli (Diyalizkateterleri hariç)‐IB

Kateter pansumanı• Hastanın kateter yeri ve kateter örtülerek duş almasına izin

verilebilir‐IB

• Tünelli kateterlerdeki transparan pansumanlar alan iyileşene kadarhaftada birden daha kısa sürede (eğer kirli, nemli değilse)değiştirilmemelidir‐II

• Kateter yerininvizualize edilmesivepalpasyonu hastalarınkliniközelliklerinebağlıdır

– Kateter girişyerindehassasiyetvarsa– Kaynağıbulunamayanateşvarsa– Lokalveyasistemikenfeksiyonaaitdiğerbulgularvarsa

pansumankaldırılarakalanmuayeneedilmelidir‐IB

Elhijyeniveaseptikteknik• Elhijyenigelenekselsabunvesuveyaalkolbazlıel

dezenfektanlarıileyapılır‐IB

• Elhijyeni,kateter alanıpalpe edilmedenöncevesonra,kateterle ilişkilihertürlüdokunmadanöncevesonrauygulanmalıdır‐IB

• Kateter bakımındaveyerleştirilmesindemutlakaasepsiuygulanmalıdır‐IB

• Kateter pansumanlarıdeğiştirilirkensterilveyatemizeldivengiyilmelidir‐IC

• Maksimum steril bariyer önlemleri– Santralkateter,perifer yerleşimlisantralkateterveyarehbertelilekateter değişimiyapılırkenbone,maske,sterilelbise(tümvücudukaplayan)giyilmelidir‐IB

• Cildi hazırlama– Santralkateter yerleştirilmedenönceciltalkollü>%0.5klorheksidin iletemizlenmelidir‐IA

– Klorheksidin içinkontrendikasyon varsaiyodinveya%70alkolalternatifolarakkullanılabilir‐IA

Tünelli&Tünelsiz kateter

• RCTyoktur

• Randomize olmayanprospektif çalışmalarHDhastalarındakateter ilişkilibakteriyemilerin,tünelsiz kateterlerde tünellikateterlere göre2katfazlaolduğunugöstermektedir

Weijmer MC,Vervloet MG,ter WeePM.Comparedtotunnelled cuffedhaemodialysis catheters,temporaryuntunnelledcathetersareassociatedwithmorecomplicationsalreadywithin2weeksofuse.Nephrol DialTransplant.2004;19(3):670‐677.Stevenson KB,Hannah EL,Lowder CA,etal.Epidemiology ofhemodialysis vascular access infections from longitudinal infectionsurveillance data:predicting the impact ofNKF‐DOQIclinical practice guidelines for vascular access.AmJKidney Dis.2002;39(3):549‐555.

Antimikrobiyal/aseptikemdirilmişkateterler vekeçeler

• HDkateteri kolonizasyonunu veKİ‐KDEriskiniazalttığınıbildirenRCTyok

Sistemikantibiyotikprofilaksisi

• Kateter yerleştirilmeden önce veya kullanımısırasında kateter kolonizasyonunu veya Kİ‐KDE’u önlemek için rutin sistemik antibiyotikprofilaksisi önerilmiyor‐IB

Antibiyotik/Antiseptikmerhemler• HD kateter takıldıktan sonra ve sadece her diyaliz seansı sonunda

hemodiyaliz kateter çıkış yerine– povidon iyot– antiseptik merhem– basitrasin / gramisidin / polimiksin B merhem kullanımı önerilir‐IB

• Kateter çıkış yeri etrafındaki cilt florasını azaltır

• 50 hastanın alındığı mupirosin&placebo karşılaştırılmasının yapıldığıRCT’da mupirosin grubunda;– Kateter ilişkili bakteriyemilerin azaldığı– İlk bakteriyeminin daha geç olduğu– Kateterin kullanım süresinin daha uzun olduğu

JohnsonDW,MacGinley R,KayTD,etal.Arandomized controlled trial oftopical exit sitemupirocin application inpatients withtunnelled,cuffed haemodialysis catheters.Nephrol DialTransplant.2002;17(10):1802‐1807.

NazalS.aureus taşıyıcılığı

• 150 hasta ile 2 yıl boyunca yapılan bir RCT;

• Nazal mupirosin kullanımının S.aureus’unetken olduğu bakteriyemileri sıklığının hastayılı başına 4 kat azaldığı gösterilmiştir

Boelaert JR,VanLanduyt HW,Godard CA,etal.Nasal mupirocin ointment decreases the incidenceofStaphylococcus aureus bacteraemias inhaemodialysis patients.Nephrol DialTransplant.1993;8(3):235‐239.

Antikoagülanlar

• Kateter ilişkili enfeksiyonları engellemek içinrutin antikoagülan önerilmez‐II

SonSöz

• HD yapılan çocuklarda kateter ilişkili bakteriyemiönemli bir morbidite nedenidir

• Kateter çıkış yeri enfeksiyonu ve Kİ‐KDE sıklığınıazaltacak önlemler;– Vasküler yol olarak kateter kullanımını azaltmak*– Hasta ve sağlık personelinin kateter bakımı konusundaeğitimi

– El hijyeni– Çıkış yerine cilt antisepsisi