ГБУЗ Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева

Региональный Сосудистый Центр Отделение Сосудистой Хирургии

Папоян С.А.

Определение

АНЕВРИЗМА: “ выпячивание стенки артерии вследствие её истончения или растяжения”

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ(АБА) Аневризмой брюшной аорты называется расширение

аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты в нерасширенном участке

Аневризма аорты входит в первую десятку причин летальных исходов среди взрослого населения

Lee E.S.2009

Из всех аневризм брюшной аорты, 75% асимптомны, и только при ее надрыве или разрыве появляются

клинические признаки Lederle F.A., 2009

Смертность после открытых операций при АБА

составляет от 2,3-7.6% Бокерия Л.А., Аракелян В.С. 2012

Покровский А.В, 2012

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Распространенность: USA: 0,5 – 3% , UK 8,2%.

• АБА: 85 % всех аневризм.

• Локализация: 90% инфраренальные .

• 25% Поражение подвздошных артерий

• Курящие белые мужчины 50-69 лет (5,9%)

• М:Ж 5: 1

• Причина смерти 15000 случаев в год (разрыв аневризмы).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Истинные

Ложная аневризма

Мешковидные

• Атеросклероз

• Травматические

• Врожденные

Синдром Марфана

Синдром Элерса-Данло IV

• Инфекционные

Сифилис

Salmonelosis

Clamidiasis (Aneurismas Micóticos)

ЭТИОЛОГИЯ

Стаж курения и рост аневризмы.

ФАКТОРЫ РИСКА

Артериальная гипертензия

Мужской пол

Курение

Атеросклероз

Наследственность Риск 6:1

Возраст

2:1

> 60 лет

ИБС,БЦА,ЗПА

ПАТОГЕНЕЗ

MEDIA: Músculo liso,

Elastina, Colágeno

Degradación Proteolítica

Inflamación y R. Inmune

Stress Biomecánico

Alteraciones genéticas

↑ MMP / ↓ TIMP • Elastasa • Colagenasa • Gelatinasa

Infiltración de macrófagos y

leucocitos citocinas

Apoptosis de miocitos

↓ relación E: M Hipertensión Arterial Ateroesclerosis: • Debilidad mecánica • Isquemia (vasa vasorum)

• Locus 19q13 • Fenotipo: Hp-2-1 – haptoglobina • ↓ a1-

antitripsina

Enf. Tejido Conectivo

HTA

ЕСТЕЙСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

АНЕВРИЗМА

Расширение РАЗРЫВ

Рост, 3 – 4 мм в год

Увеличение объеме • Сдавление. • Вздутие живота

Тромбоз и эмболизация

дистального русла Геморрагический шок

Conway KP, et al.,J Vasc Surg. 2001

РИСК РАЗРЫВА без ЛЕЧЕНИЯ

• Смертность 71 al 77%.

• Более 50%пациентов умирают до госпитализации

• Послеоперационная

летальность при разрывах 35 – 70%

• У женщин выше риск разрыва.

Диаметр АБА

Риск разрыва

30-39мм 0%

40-49мм 1%

50-59мм 1-11%

60-69мм 10-22%

≥ 70 мм 22-33%

12-месячный риск разрыва АБА в зависимости от ее диаметра

• Асимптомные: случайные находки: почечная колика, боль в пояснице

• Симптомные: выше риск разрыва.

боль в животе и пояснице.

боль в нижних конечностях.

тошнота, рвота, чувство насыщения

Клинические проявления

Ruptured AAA

РАЗРЫВ 30% БОЛИ в животе или пояснице

Пульсация в животе ШОК

Физикальное обследование

• Осмотр: Пульсирующее образование.

У худых и высоких.

• Palpación: Пульсирующее образование в

верхних отделах живота.

(пупок и выше).

Определение размеров.

Предостережение: Риск разрыва.

• Аускультация: Шум

Диаметр Чувствительность

3.0-3.9 см 29%

4.0-4.9 см 50%

≥ 5.0 см 76%

Пальпация

ДИАГНОСТИКА УЗДС

• ВЫБОР: Скрининг • Чувствительность 100%

Специфичность 95%, • Определение тромбов • Преимущества: неинвазивность,

низкая стоимость , нет излучения. • Ограничение: определение шейки,

почечных и брыжеечных артерий

При достижении аневризмы диаметра, требующего оперативного лечения, или при ее быстром росте рекомендуется в дополнение к ультразвукововому

исследованию использовать другие методы визуализации аорты (уровень доказательств А).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

• Случайный: Ложно-отрицательные Тень от кальциноза

• Чувствительность 15%

• Чувствительность 100%

• Преимущества:

Точное определение размеров.

Окружающие структуры.

Aorta suprarenal.

Забрюшинные струтуры

Ожирение метеоризм

• Недостатки:

Дороговизна

Излучение.

Контраст

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

• 3-мерная реконструкция

МСКТ

На сегодняшний день КТ-ангиография является основным методом предоперационной визуализации аневризм брюшной аорты

(уровень доказательств В).

АНГИОГРАФИЯ

Инвазивный

Малоинформативный

Дорогой

Не рутинный

Во время эндопротезирования

СКРИННИНГ

Курящие Мужчины 65 лет или старше должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты, что позволяет

снизить аневризма-связанную летальность почти в два раза преимущественно за счет уменьшения числа разрывов АБА (уровень доказательств B).

Наследственный анамнез увеличивает риск развиия АБА в два раза. Пациенты 60 лет или старше, имеющиие в семье (родители, братья, сестры, дети) больных с диагнозом

АБА, должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты (уровень доказательств B)

Больных с заболеваниями периферических артерий рекомендуется обследовать на

предмет АБА (уровень доказательств B)

Все пациенты с выявленной при скрининге аневризмой должны получать терапию, направленную на модификацию факторов риска (уровень доказательства B)

У пациентов с максимальным диаметром АБА 4,5–5,0 см рекомендуется выполнять

контрольное обследование с интервалом в 6 месяцев (уровень доказательств B).

Если размер аневризмы достиг 5,0 см и более, то во избежание разрыва сосудистый хирург должен осмотреть больного в течение 2 недель (уровень доказательств B).

ЛЕЧЕНИЕ

Резекция аневризмы

Эндопротезирование аорты

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин (уровень доказательств В)

Рост асимптомной аневризмы более 6 мм в год.

Оперативное лечение вне зависимости от диаметра аневризмы показано в следующих случаях: • наличие дочерних аневризм; • эксцентричное расположение тромба в аневризматическом мешке; • мешковидная форма аневризмы; • зафиксированная тромбоэмболия из полости аневризмы.

РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ

Доступ: • Лапаротомия • Лапароскопия • Забрюшинный

Синтетический протез”

ДАКРОН ПТФЭ

Впервые в мире С. Dubost- 1952 г В СССР Б.В. Петровский 1959

РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ

ПРЕИМУЩЕСТВА

• Процедура с 40-летним опытом. • Без риска рецидива. • Прямая восстановление

кровообращения. • Исследование других патологий.

ЛИНЕЙНОЕ И БИФУРКАЦИОННОЕ

НЕДОСТАТКИ

• Большой разрез.

• Пережатие аорты 30-90 мин.

• Длительность операции 4 часа.

• Длительная реабилитация.

• Сексуальная дисфункция (54%)

ОСЛОЖЕНИЯ

• ОИМ, Аритмии.

• I.R: 20%.

• Ишемический колит 5%.

• Инфекция протеза: 1-4% > roto.

• Дистальная эмболизация.

РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• ОИМ 6 месяцев.

• Сердечная недостаточность

• Стенокардия напряжения 3-4 ФК

• ХОБЛ

• ХПН

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

Доступ: • Трансфеморальный:

Стент с покрытием “Stent Graft”

“Суть вмешательства – изолирование

аневризматического мешка из кровотока с помощью устройства состоящего из

металлической конструкции – "стента" представляющий собой поддерживающий каркас изготовленный из металлического

сплава и тканого сосудистого протеза (графта), изготовленного из тканного материала - политетрафторэтилена”

Первое эндопротезирование

Н.Л. Володось 1987 J. Parodi 1990 год

В России в 2012 выполнено 245 эндопротезирования брюшной аорты.

Покровский А.В. 2013 г

ЭН

ДО

ПР

ОТЕ

ЗИР

ОВ

АН

ИЕ

БР

ЮШ

НО

Й

АО

РТЫ

(E

VA

R)

Angiograma Preoperatorio Angiograma Postoperatorio

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

ПРЕИМУЩЕСТВА

• Пациенты с высоким риском.

• Нет общей анестезии • Нет лапаротомии • Короткое время: 90-120

минут. • Быстрое восстановление. • Минимум кровопотери • Не нарушается

сексуальная функция.

НЕДОСТАТКИ

• Не удаляется мешок • 10-20% реинтервенций по

поводу эндоликов • Высокая стоимость

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

INDICACIONES

• > 75 años.

• 2 o más comorbilidades.

• Anatomía favorable.

• Longitud cuello proximal aórtico > 15 mm • Diámetro cuello proximal 18 - 32 mm • Ángulo cuello < 60% • Calcificación mural < 50% circunferencia • Longitud iliaca común > 20 mm • Diámetro iliaca externa > 7 mm

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Тромбоз почечной артерии. • Ишемия кишечника. • Тромбоз стента • Инфекция протеза • Кровотечение место доступа

• ЭНДОЛИКИ

Vigilancia continua: endofugas, crecimiento

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Курящие Мужчины 65 лет или старше с факторами риска и отягощенной наследственностью должны подвергаться ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты (уровень доказательств B). Показания к операции: Аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин (уровень доказательств В) У всех больных с запланированной реконструкцией по поводу АБА необходимо оценить риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и следует выполнить коронарографию и при необходимости первым этапом производить реваскуляризацию миокарда (уровень доказательствА). Эндопротезирование брюшной аорты относительно безопасная и малотравматичная процедура является методом выбора у пожилых пациентов, больных с серьезной сопутствующей патологией. Сокращает время операции и госпитализации

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!! ЗА ТЕРПЕНИЕ!!!