8/18/2019 A 1 - Pendaftaran Peserta Liga Nusantara Jateng 2016

1/1

 

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI LIGA NUSANTARA N A M A K L U B

 JAWA TENGAH 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coretyan t!"a# $er%&

NOMOR 'ANDP'ONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB :

ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FA(SIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR 'ANDP'ONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PEERTA K!MPETII "I#AN$ANTARA %A&A TEN#A' ()*+, serta men-atakan kesanggu.an untuk mengikuti danme/aksanakan se/uruh .ertandingan k0m.etisi sam.ai dengan akhir serta berk0mitmenuntuk mematuhi sega/a aturan -ang diteta.kan 0/eh As0siasi PI Pr01insi %awa Tengah2

Bersama ini .u/a kami sam.aikan :

• F0rmu/ir A3( -ang berisi Data K/ub Peserta

• F0rmu/ir A34 -ang berisi Data Manajemen Tim dan tadi0n

sebagaimana ter/am.ir dan kami men-atakan bahwa data tersebut ada/ah benar2

Demikian .ern-ataan ini kami buat, m0h0n da.at menjadikan .eriksa2

 5555555555555 , 5555555555555555 ()*+

 55555555555555555555555555555555555NAMA) TANDA TANGAN STEMPEL KLUB