9. symposium für agungsprogramm/ · 2011-11-06 · janusz-korczak-allee 12 30173 hannover dr. med....
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25. – 26. November 2011Congress Union Celle
9. Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin Zusammen mit der AGNN Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte
Grußwort
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
wir möchten Sie herzlich auf dem Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfall-medizin nach Celle begrüßen! Kinderanästhesisten und Notärzte der AGNN, der Ar-beitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte, haben für Sie ein spannendes und praxisnahes Tagungsprogramm zusammen gestellt. Das inzwischen neunte Sympo-sium steht unter dem Motto
Fallstricke der Kinderanästhesie und -notfallmedizin.
Neue Handlungsempfehlungen und Leitlinien sorgen für Sicherheit und Orientierung, stellen aber gewohnte Strategien in Frage und erfordern von Ärzten wie Assistenz-personal eine ständige Weiterbildung: der intraossäre Zugang ist mittlerweile etabliert und selbstverständlich, der supraglottische Atemweg wird den Endotrachealtubus in der Präklinik zunehmend ablösen. Erfahrene Notärzte und Kliniker werden ihre jeweils besonderen Blickwinkel darzustellen und einen Rahmen von pädiatrischen Notfällen der Präklinik bis zu Zwischenfällen im Kinder-OP spannen.
Anhand eines konkreten Falles werden Ihnen vier Referenten jeweils Beispiele für ein gutes und ein schlechtes Management von Notfällen zeigen. Wir danken Prof. Weiss aus Zürich und den Referenten für die Möglichkeit, diese bereits auf dem KATZ 2011 in Zürich durchgeführte Sitzung in Celle wiederholen zu können. Lassen Sie sich von den Referenten mitreißen und begeistern!
Ärzte und Pflege- bzw. Assistenzkräfte arbeiten heute in eng miteinander verzahnten Team zusammen. Die positive Entwicklung möchten wir auch diesmal mit berufsgrup-penübergreifenden Sitzungen weiter fördern und nach gemeinsamen Lösungen für all-tägliche Probleme suchen.
Das Programm dieser Tagung hat hoffentlich Ihr Interesse geweckt. Es ist ganz we-sentlich aus Ihren Vorschlägen entstanden. Auch diesmal möchten wir Sie herzlich wieder um Ihre Meinung und Ihre Vorschläge. Genießen Sie die reizvolle, historische Umgebung der ehemaligen Residenzstadt Celle und den Weihnachtsmarkt.
Wir wünschen Ihnen einen gelungenen Aufenthalt und einen spannenden Kongress!
J. Strauß R. Sümpelmann Ch. Eich S. Wirtz Berlin Hannover Hannover Hamburg
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Schlußwort
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Wissenschaftliches Programm
Freitag, 25. November 2011 Großer Saal
10.00 Uhr Eröffnung, Grußwort
10.00 – 11.30 Uhr Der Notarzt im Konflikt
Vorsitz: P. Knacke, Eutin A. Callies, Bremen
Fallbeispiel P. Knacke, Eutin
Braucht jedes Kind einen venösen Zugang? B. Landsleitner, Nürnberg
Braucht jedes Kind einen Tubus? H. Genzwürker, Buchen
11.30 – 12.00 Uhr Pause – Besuch der Industrieausstellung
12.00 – 13.30 Uhr Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen
Vorsitz: G. Bandemer, Bremen C. Piscol-Haritz, Rieseby
Fallbeispiel A. Spenner, Erfurt
Lebensbedrohliche Erkrankungen der Atemwege M. Huber, Oldenburg
Präklinische Schmerztherapie – immer intravenös? M. Frühauf, Zürich
Krampfanfall – was nun? S. Mertz, Magdeburg
13.30 – 14.30 Uhr Mittagspause – Besuch der Industrieausstellung
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Wissenschaftliches Programm
Freitag, 25. November 2011 Großer Saal
14.30 – 16.00 Uhr Alltag im HNO-OP
Vorsitz: M. Weiss, Zürich A. Denk, Berlin
Das gesunde Kind zur TE und AT K. Becke, Nürnberg
Anästhesie bei TE-Nachblutung A. Denk, Berlin
Warum bluten Kinder nach AT und TE? T. Wilhelm, Borna
16.00 – 16.30 Uhr Pause – Besuch der Industrieausstellung
16.30 – 18.00 Uhr Vom Leitsymptom zur Diagnose
Vorsitz: J. Strauß, Berlin P. Knacke, Eutin
Das Kind mit Atemnot M. Schroth, Erlangen
Das bewusstlose Kind K. Becke, Nürnberg
Flecken auf der Haut – Masern im Notartzdienst? K.-G. Gerdts, Cuxhaven
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Wissenschaftliches Programm
Freitag, 25. November 2011 Europasaal
12.00 – 13.30 Uhr Volumenersatz beim Polytrauma im Kindesalter
Vorsitz: B. Landsleitner, Nürnberg A. Osthaus, Hannover
Fallbeispiel P. Knacke, Eutin
Grundlagen der Physiologie und Pathophysiologie R. Sümpelmann, Hannover
Brauchen wir HAES in der Notfallmedizin? M. Bernhard, Fulda
13.30 – 14.30 Uhr Mittagspause – Besuch der Industrieausstellung
14.30 – 16.00 Uhr Guidelines der Reanimation – was ist neu?
Vorsitz: Ch. Eich, Hannover H. Genzwürker, Buchen
Neugeborene M. Kroll, Stuttgart
Kinder Ch. Eich, Hannover
Erwachsene G. Heller, Kiel
16.00 – 16.30 Uhr Pause – Besuch der Industrieausstellung
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Wissenschaftliches Programm
Freitag, 25. November 2011 Europasaal
16.30 - 18.00 Uhr Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen
Moderation: A. Machotta, Rotterdam
Einführung M. Weiss, Zürich
Grundsätzliche Überlegungen Ch. Eich, Hannover
Bad Management 1 M. Oberhauser, St. Gallen
Good Management 1 W. Roth, Traunstein
Bad Management 2 M. Schreiber, Ulm
Good Management 2 M. Weiss, Zürich
Anschließend Diskussion Publikum und Referenten
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Wissenschaftliches Programm
Samstag, 26. November 2011 Großer Saal
09.00 – 10.30 Uhr Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr
Vorsitz: M. Jöhr, Luzern, C. Philippi-Höhne, Leipzig
Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen? M. Schreiber, Ulm
Schmerztherapie – auch im ersten Lebensjahr! N. Kammerbauer, Nürnberg
Regionalanästhesie – welche Verfahren im ersten Lebensjahr? R. Hillmann, Stuttgart
10.30 – 11.00 Uhr Pause – Besuch der Industrieausstellung
11.00 – 12.30 Uhr Was gibt es Neues in der Kinderanästhesie? Handlungsempfehlungen
Vorsitz: K. Becke, Nürnberg M. Brackhahn, Hannover
Intraossärer Zugang im Kinder-OP? D. Neuhaus, Zürich
Management des unerwartet schwierigen Atemweges M. Weiss, Zürich
Beatmung während der Kinderanästhesie M. Fischer, Kirchzarten
12.30 – 13.30 Uhr Mittagspause – Besuch der Industrieausstellung
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Wissenschaftliches Programm
Samstag, 26. November 2011 Großer Saal
13.30 – 15.00 Uhr Komplikationen in der Kinderanästhesie
Vorsitz: F.-J. Kretz, Stuttgart H.-J. Dieterich, München
Qualität in der Kinderanästhesie K. Becke, Nürnberg
Komplikationen nach Punktion zentraler Gefäße bei Kindern Ch. Breschan, Klagenfurt
Häufige Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern
15.00 Uhr Schlußwort
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Wissenschaftliches Programm
Samstag, 26. November 2011 Europasaal
09.00 - 10.30 Uhr Pflege und Assistenzberufe - Probleme im Alltag
Vorsitz: R. Gäbler, Dresden T. Philippi, Leipzig
Der Umgang mit behinderten Kindern L. Müller-Lobeck, Berlin
Sollen Eltern bei der Einleitung dabei sein? T. Philippi, Leipzig
Eltern in der postoperativen Schmerztherapie? A. Jehlen, Berlin
10.30 – 11.00 Uhr Pause – Besuch der Industrieausstellung
11.00 – 12.30 Uhr Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie
Vorsitz: T. Hüttl, München R. Sümpelmann, Hannover
Für ganz kleine Schmerzen - Lachgas?
· Aus Sicht des Anästhesisten J. Reinhardt, Berlin
· Aus Sicht des Pädiaters G. Staubli, Zürich
Wenn die Schmerzen stärker sind - Analgosedierung C. Philippi-Höhne, Leipzig
Workshops Freitag, 25. November 2012
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Seminarraum 1
W1 Traumamanagement mit dem Schwerpunkt 10.00 - 12.00 Uhr Kommu nikationstraining im Notfall J. Hoedtke, Hamburg A. Koch, Hamburg
W2 Atemwegsmanagement 13.00 - 15.00 Uhr P. Knacke, Eutin G. Bandemer, Bremen
Celler Saal / Jagdzimmer
W3 Kinderanästhesiesimulator 12.00 - 14.00 Uhr Organisation & Team: E.-M. Jordi Ritz, Basel S. Russo, Göttingen und Team
W4 Kinderanästhesiesimulator (Wdh.) 16.00 - 18.00 Uhr Organisation & Team: E.-M. Jordi Ritz, Basel S. Russo, Göttingen und Team
Begrenzte Teilnehmerzahl!
Workshops Samstag, 26. November 2011
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Seminarraum 1
W5 Der schwierige Gefäßzugang 09.00 - 10.30 Uhr R. Sümpelmann, Hannover
A. Callies, Bremen M. Schram, Berlin
W6 Sonografie in der Regionalanästhesie 12.00 - 14.00 Uhr J. Reinhardt, Berlin
A. Denk, Berlin R. Hillmann, Stuttgart
Celler Saal / JagdzimmerW7 Kinderanästhesiesimulator (Wdh.) 09.00 - 11.00 Uhr Organisation & Team: E.-M. Jordi Ritz, Basel S. Russo, Göttingen und Team
W8 Kinderanästhesiesimulator (Wdh.) 12.00 - 14.00 Uhr Organisation & Team: E.-M. Jordi Ritz, Basel S. Russo, Göttingen und Team
Begrenzte Teilnehmerzahl!
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Vorsitzende und Referenten
Dr. G. Bandemer Klinikum Links der Weser gGmbH Senator-Weßling-Str. 1 28277 Bremen
Dr. med. Karin Becke Cnopf´sche Kinderklinik Klinik Hallerwiese Anästhesie & Intensivmedizin St. Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg
Dr. med. M. Bernhard Zentrale Notaufnahme Universitätskl. Leipzig AöR Liebigstr. 20 04103 Leipzig
M. Brackhahn Krankenhaus auf der Bult Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover
Dr. med. Ch. Breschan LKH Klagenfurt St. Veiter Str. 47 9020 Klagenfurt (Österreich)
Dr. med. A. Callies Zentralkrankenhaus Links der Weser Abt. Anästhesie Senator-Weßling-Str. 1 28277 Bremen
Dr. med. Andrea Denk HELIOS Klinikum Berlin Buch Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin
Dr. med. H.-J. Dieterich Klinikum der Universität München Lindwurmstr. 4 80337 München
Priv.-Doz. Dr. Christoph Eich Kinderkrankenhaus auf der Bult Abteilung für Anästhesie, pädiatrische Intensiv- und Rettungsmedizin Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover
Prof. Dr. med. M. Fischer Am Fischbach 4 79199 Kirchzarten
Dr. med. Melanie Frühauf Universitäts-Kinderkliniken Steinwiesstr. 75 8032 Zürich (Schweiz)
Dr. med. R. Gäbler Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr. 74 01307 Dresden
PD Dr. med. H. Genzwürker Neckar-Odenwald-Kliniken gGmbH Kreiskrankenhaus Buchen Dr.-Konrad-Adenauer-Str. 37 74722 Buchen
Dr. med. K.-G. Gerdts Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Landkreis Cuxhaven Wehldorf 1A 27478 Cuxhaven
Wir danken den Referenten für ihre Zustimmung, die Vorträge zum Download unter www.ak-kinderanaesthesie.de zur Verfügung zu stellen.
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Vorsitzende und Referenten
Dr. G. Heller Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Schwanenweg 21 24105 Kiel
Dr. med. R. Hillmann Klinkum Stuttgart Bismarckstr. 8 70176 Stuttgart
Dr. med. J. Hoedke Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220 22291 Hamburg
Dr. med. M. Huber Klinikum Oldenburg gGmbH Rahel-Straus-Str. 10 26133 Oldenburg
Dr. Tanija Hüttl Ludwig Maximilian Universität-Großhadern Anästhesie Marchioninistr. 15 81377 München
Angela Jelen HELIOS Klinikum Berlin Buch Stationsl. Kinderchirurgie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin
Dr. med. M. Jöhr Institut für Anästhesie Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16 (Schweiz)
Dr. med. Eva-Maria Jordi Ritz Universitätskinderspital beider Basel Anästhesie Spitalstr. 33 4031 Basel (Schweiz)
Dr. med. Natascha Kammerbauer Cnopf`sche Kinderklinik Klinik Hallerwiese St. Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg
Dr. med. P. Knacke Sana Kliniken Ostholstein Abt. für Anästhesie, Rettungsmedizin und Schmerztherapie Hospitalstr. 22 23701 Eutin
A. Koch DRK Bildungszentrum Schlump Beim Schlump 86 20144 Hamburg
Prof. Dr. med. F.-J. Kretz Klinikum Stuttgart Olgahospital Bismarkstr. 8 70176 Stuttgart
Dr. med. M. Kroll Klinikum Stuttgart Olgahospital Bismarckstr. 8 70176 Stuttgart
Dr. med. B. Landsleitner Cnopf´sche Kinderklinik Klinikum Hallerwiese Abt. Anästhesie St. Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg
Dr. med. D.E.A.A A. Machotta Sophia Children´s Hospital Erasmus MC University Medical Center Dr. Molewaterplein 60 P.O. Box 2040 3000 CA Rotterdam (Niederlande)
Wir danken den Referenten für ihre Zustimmung, die Vorträge zum Download unter www.ak-kinderanaesthesie.de zur Verfügung zu stellen.
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Vorsitzende und Referenten
Dr. med. Selinde Mertz Universitätsklinikum Magdeburg Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Medizinische Fakultät Anästhesieabteilung Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg
Dr. med. L. Müller-Lobeck Charité Berlin Anästhesie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin
Dr. med. D. Neuhaus Universitäts-Kinderkliniken Steinwiesstr. 75 8032 Zürich (Schweiz)
Eike Nickel Klinik für Anästhesiologie Helios Klinikum Emil von Behring Walterhöferstr. 11 14165 Berlin
Dr. med. M. Oberhauser Ostschweizer Kinderspital Claudiusstr. 6 9006 St. Gallen (Schweiz)
Dr. med. A. Osthaus Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover
T. Philippi Universitätsklinikum Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Liebigstr. 20 04103 Leipzig
Prof. Dr. med. Claudia Philippi-Höhne Universitätsklinikum Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Liebigstr. 20a 04103 Leipzig
Dr. med. Caroline Piscol-Haritz Saxtorfer Weg 2a 24354 Rieseby
Dr. med. J. Reinhardt HELIOS Klinikum Berlin Buch Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie Schwanenbecker Chaussee 50 13125 Berlin
Dr. med. W. Roth Klinikum Traunstein Cuno-Niggl-Str. 3 83278 Traunstein
Dr. med. S. Russo Universitätsmedizin Göttingen Zentrum Anästhesiologie Rettungs- und Intensivmedizin Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen
Dr. Malgorzata Schram HELIOS Klinikum Berlin-Buch Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin
Dr. med. M. Schreiber Universitätsklinikum Ulm Klinik für Anästhesiologie & Intensivmedizin Steinhövelstr. 9 89075 Ulm
Wir danken den Referenten für ihre Zustimmung, die Vorträge zum Download unter www.ak-kinderanaesthesie.de zur Verfügung zu stellen.
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Vorsitzende und Referenten
PD Dr. med. M. Schroth Universitätsklinikum Erlangen Kinder- und Jugendklinik Loschgestr. 15 91054 Erlangen
Dr. med. Almut Spenner HELIOS Klinikum Erfurt Nordhäuser Str. 74 99089 Erfurt
Dr. med. G. Staubli Universitäts Kinderklinik Interdisziplinäre Notfallst. Steinwiesstr. 75 8032 Zürich (Schweiz)
Prof. Dr. med. J. Strauß HELIOS Klinikum Berlin Buch Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin
Prof. Dr. med. R. Sümpelmann Zentrum für Anästhesiologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover
Prof. Dr. med. M. Weiss Kinderspital Zürich Steinwiesstr. 75 8032 Zürich (Schweiz)
Dr. med. Th. Wilhelm HELIOS Klinikum Borna Rudolf-Virchow-Str. 2 04552 Borna
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Aussteller
Abbott GmbH & Co. KG, Business Unit Anesthesia, Max-Planck-Ring 2, 65205 Wiesbaden
Ambu GmbH, In der Hub 5, 61231 Bad Nauheim
Ärzte ohne Grenzen e.V., Risenstr. 10, 53111 Bonn
Asmuth GmbH Medizintechnik, Hahler Str. 225, 32427 Minden
B.Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Str. 1, 34212 Melsungen
BRAHMS GmbH, Neuendorfstr. 25, 16761 Hennigsdorf
Buchhandlung Wirmsberger, Inh. Peter Wirmsberger, Mediz. Fachliteratur, Hofleite 38, 44795 Bochum
DEHAS Medizintechnik & Projektierung GmbH, Langenfelde 17, 23611 Bad Schwartau
Dräger Medical Deutschland GmbH, Moislinger Allee 53-55, 23558 Lübeck
Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Else-Kröner-Str. 1, 61352 Bad Homburg
GE Medical Systems Informations Technologie GmbH, Menzinger Str. 5, 79111 Freiburg
GRC Geschäftsstelle, Prittvoitzstr. 43, 89070 Ulm
Heinen + Löwenstein GmbH & Co. KG, Arzbacher Str. 80, 56130 Bad Ems
Krankenhausinformationsdienst für Zeugen Jehovas in Deutschland K.d.ö.R., Am Steinfels, 65618 Selters, Taunus
Linde Gas Therapeutics GmbH, Landshuter Str. 19, 85716 Unterschleißheim
LMA Deutschland GmbH, Mildred-Scheel-Str. 1, 53175 Bonn
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Aussteller
Masimo Europe Ltd. Niederlassung Deutschland, Lindberghstr. 11, 82178 Puchheim
Narcotrend
Pajunk Medical Produkte GmbH, Karl-Hall-Str. 1, 78187 Geisingen
TapMed GmbH, Gutshof 15-17, 34270 Schauenburg
Teleflex Medical GmbH, Willy-Rüsch-Str. 4-10, 71394 Kernen
Thieme & Frohberg GmbH, Tempelhofer Weg 11-12, 10829 Berlin
VBM Medizintechnik GmbH, Einsteinstr. 1, 72172 Sulz am Neckar
Verathon Medical Europe B.V., Linnaeusweg 11, 3401 MS Ijsselstein Niederlande
Weinmann Geräte für Medizin GmbH & Co.KG, Kronsaalweg 40, 22525 Hamburg
Stand: 3.11.2011
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Allgemeine Hinweise
Veranstaltungstermin: 25. - 26. November 2011
Veranstaltungsort: Congress Union Celle in der Residenz Thaerplatz 1, 29221 Celle
Öffnungszeiten des Freitag, 25.11.2011 8.30 - 18.00 Uhr Tagungsschalters: Samstag, 26.11.2011 8.00 - 15.00 Uhr
während der Veranstaltung: s 07 00/ 6 2 6 6 3 7 7 3 M C N M E S S E
(normaler Telefontarif)
Titel: 9. Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin Zusammen mit der AGNN Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte
Wissenschaftliche Prof. Dr. Jochen Strauß Leitung: Leitung: HELIOS Klinikum Berlin Buch Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin Tel. 030/9401-53200 Fax 030/9401-53209 E-Mail: [email protected]
Dr. Sebastian Wirtz Abteilung für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220 22291 Hamburg Tel. 040/1818829801 Fax 040/1818829809 E-Mail: [email protected]
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Allgemeine Hinweise
Priv.-Doz. Dr. Christoph Eich Kinderkrankenhaus auf der Bult Abteilung für Anästhesie, pädiatrische Intensiv- und Rettungsmedizin Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover Tel. 0511/8115-0, Fax 0511/8115-190 E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. Robert Sümpelmann Zentrum für Anästhesiologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Tel. 0511/5329080 Fax 0511/5329048 E-Mail: [email protected]
Wissenschaftlicher Dr. Gerald Bandemer, Bremen Beirat: Dr. Karin Becke, Nürnberg
Dr. Andreas Callies, Bremen Dr. Judith Giest, Berlin Dr. Bernd Landsleitner, Nürnberg Prof. Dr. Claudia Philippi-Höhne, Leipzig Dr. Peer Knacke, Eutin Dr. Caroline Priscol-Haritz, Rieseby Prof. Markus Weiss, Zürich Ina Welk, Kiel
Wissenschaftlicher Hannoverscher Verein zur Förderung derTräger: Forschung und Weiterbildung in der Kinderanästhesie e.V.
Organisation der MCN Medizinische Congress- Industrieausstellung, organisation Nürnberg AG Teilnehmer- Neuwieder Str. 9, 90411 Nürnberg registrierung: Tel. 0911/3931617 Fax 0911/3931620 Internet: www.mcn-nuernberg.de E-Mail: [email protected]
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Allgemeine Hinweise
Teilnehmergebühren: Ärzte: Dauerausweis 3 140,– Tagesausweise Freitag / Samstag je 3 80,-
Schwestern, Pfleger, Rettungsassistenten: Dauerausweis 3 80,- Tagesausweise Freitag / Samstag je 3 55,-
Studenten: (Vorlage einer Bescheinigung) Dauerausweis 3 80,- Tagesausweise Freitag / Samstag je 3 55,-
Workshops je 3 45,- (begrenzte Teilnehmerzahl)
Preise inkl. ges. MwSt.
Zertifizierung: Die Veranstaltung wird von der Akademie für ärztliche Fortbildung der Ärztekammer Niedersachsen zertifiziert. Das Zertifikat wird Ihnen nach der Veranstaltung zugesandt. Bitte beachten Sie, dass Fortbildungspunkte nicht auf zeit-lich überschneidende Programmpunkte, wie z.B. Workshops gegeben werden können. Hier werden Fortbildungspunkte nur für einen Programmpunkt angerechnet.
Wissenschaftliche Vorträge, 25.11.2011 6 Punkte Wissenschaftliche Vorträge, 26.11.2011 6 Punkte
Workshops W1 „Traumamanagement mit dem Schwerpunkt 3 Punkte
Kommunikationstraining im Notfall“ W2 „Atemwegsmanagement“ 3 Punkte W3/4/7/8 „Kinderanästhesiesimulator“ je 3 Punkte W5 „Der schwierige Gefäßzugang“ 3 Punkte W6 „Sonografie in der Regionalanästhesie“ 3 Punkte
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Allgemeine Hinweise
Raumkapazitäten: Begrenzte Teilnehmerzahlen ergeben sich durch die jeweiligen zur Verfügung stehenden Raum kapa zitäten der zugeord-neten Säle/Räume. Mit Ausnahme von separat zu buchenden Workshops etc. ist u.U. trotz größter Planungsbemühungen eine Vollbelegung einzelner Veranstaltungsteile, die mit Dauer- oder Tages ausweise besucht werden können, nicht auszuschließen. Ein Rechtsanspruch auf Teilnahme sowie Reduzierung von Teilnahmegebühren ergibt sich hierdurch nicht!
Allgemein: Für Programmänderungen und zeitliche Ver schiebungen von Veranstaltungen wird keine Gewähr übernommen.
Mit der Anmeldung zu diesem Kongress erklärt sich der Teilnehmer einverstanden, dass seine persönlichen Daten in der Kongressdatenbank gesammelt und gespeichert wer-den. Diese Daten werden von der MCN AG genutzt, um die vom Teilnehmer beantragten Angebote sicherzustellen. Bei gegebenem Anlass werden die Daten verwendet, um die Teilnehmer über Veranstaltungen zu informieren, die denen ähnlich sind, für die Sie sich angemeldet haben. Mit der Anmeldung erklärt sich der Teilnehmer einverstanden, dass seine Adresse in dieser Form verwendet wird. Ausführlichere Informationen finden Sie unter www.mcn-nuernberg.de/agb-deutsch.php.
Der Veranstalter behält sich vor, Veranstaltungen oder Teile davon (Workshops etc.) zeitlich oder räumlich zu verlegen. Hierzu zählt auch die Absage einzelner Programmpunkte. Für den Teilnehmer ergibt sich dadurch nicht das Recht zum Rücktritt. Schadenersatzansprüche hieraus sind aus-geschlossen. Der Veranstalter verpflichtet sich, unmittelbar nach Kenntnis notwendiger Veränderungen den Teilnehmer hiervon zu unterrichten.
21
Allgemeine Hinweise
Der Veranstalter haftet weiterhin nicht für die Präsenz ange- kündigter Referenten. Bei Ausfall steht dem Teilnehmer kein Schadenersatzanspruch gleich welcher Art zu. Der Veranstalter wird sich bemühen, durch adäquaten Ersatz Abhilfe zu leisten. Der jeweils aktuelle Stand der Vortragenden kann der Online-Veröffentlichung entnommen werden, unter der Einschränkung einer Frist von einer Woche vor Veranstaltungsbeginn. Spätere Änderungen sind aus technischen Gründen online nicht mehr möglich.
Darüber hinaus ist der Anspruch auf Schaden ersatz für fehler-hafte, nicht er folgte oder unvollständige Veröffentlichungen in den Drucker zeugnissen bzw. auf der Homepage des Kongresses ausgeschlossen.
Parkmöglichkeit: Kostenpflichtige Parkplätze stehen im Parkhaus „Congress Union“ zur Verfügung.
Weitere Wissenschaftlicher Arbeitskreis KinderanästhesieInformationen: der DGAI e.V.
www.ak-kinderanaesthesie.de
Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte e.V. – AGNN www.agnn.com
Nichtraucherschutzgesetz:In der Versammlungsstätte darf nur innerhalb speziell ausgewiesener Rauchzonen noch geraucht werden. In allen übrigen Bereichen der
Versammlungsstätte besteht generelles Rauchverbot!
DGAI
Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI
Der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinder-anästhesie wurde 1987 als erster Arbeitskreis der DGAI gegründet. Er hat sich die wissen-schaftliche und klinische Weiterentwicklung der Kinderanästhesie zum Ziel gesetzt und trägt zur Qualitätssicherung und zur Verbesserung der anästhesiologischen Versorgung von Kindern bei. Einmal im Jahr trifft sich der Arbeitskreis zu einer internen Arbeitstagung.
• Im Ergebnis dieser Arbeit publiziert der Arbeitskreis regelmäßig Handlungsem-pfehlungen zur Kinderanästhesie, die auf der Homepage des Arbeitskreises zur Verfügung gestellt werden. Die Empfehlung zur periope-rativen Infusionstherapie wurde inzwischen zur Vorlage für eine gemeinsame europäische Empfehlung.
• Das DGAI-Zertifikat „Spezielle Kinderanästhesie“ formuliert Anforderungen, die an die Ausbildung und das Training von Anästhesisten gestellt werden, die sich mit der Versorgung von Säuglingen befassen. Das freiwillige Zertifikat wird zur Qualitätsverbesserung beitragen.
• Mit seinem bislang ehrgeizigsten Projekt OrphanAnesthesia stellt der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie anästhesierele-vante Informationen zu seltenen Erkrankungen zur Verfügung (siehe unten).
Mit dem Ziel einer Standardisierung und Qualitätssicherung auf europäischer Ebene engagiert sich der Arbeitskreis Kinderanästhesie erfolgreich in der European Society of Paediatric Anaesthesiology (ESPA). Die Mitgliedschaft im Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kinderanästhesie setzt die Mitgliedschaft in der DGAI voraus. Weitere Informationen finden Sie hier auf www.ak-kinderanaesthesie.de und www.dgai.de
Wir freuen uns über Ihr Interesse, Ihre Anregungen und Ihre Mitarbeit!
Prof. Dr. med. Jochen Strauß(Berlin, Deutschland)
Dr. med. Karin Becke(Nürnberg, Deutschland)
Prof. Dr. med. Claudia Philippi-Höhne(Leipzig, Deutschland)
„OrphanAnesthesia“ ist ein Projekt des Wissen-schaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der DGAI in Zusammenarbeit mit Orphanet Paris, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI), der Europäischen Gesellschaft für Kinderanästhesie (ESPA), Anästhesisten, Krankheitsexperten und Patien-tenverbände.
„OrphanAnesthesia“ hat die Veröffentlichung von Handlungsempfehlungen zur anästhesiolo-gischen Betreuung von Patienten mit seltenen Erkrankungen zum Ziel. Die einzelnen Beiträge
stellen in kurzer, prägnanter Form Informationen für Anästhesisten zur Planung und Durchführung von Narkosen bei seltenen Erkrankungen zur Verfügung. Weitere Informationen finden Sie unter www.orphananesthesia.eu.
Wir freuen uns über Ihr Interesse, Ihre Anregungen und Ihre Mitarbeit!
Priv.-Doz. Dr med. Tino Münster (Erlangen, Deutschland)
Dr. med Uta Emmig (Verbania, Italien)
OrphanAnesthesia
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23
Abstracts des
9. Symposiums fürKinderanästhesie und Kindernotfallmedizin
24
Der Notarzt in Konflikt Braucht jedes Kind einen venösen Zugang?B. Landsleitner, Nürnberg
Während die Anlage eines venösen Zuganges beim erwachsenen Notfallpatienten
eine Standardmethode ist wird er bei der Notfallversorgung von Kindern deutlich
seltener angewendet.
Liegt das nur daran, dass der Notarzt Kind, Eltern und sich selbst Stress ersparen
will oder gibt es auch medizinische Gründe für das Motto „Weniger ist Mehr“?
Braucht jedes Kind einen venösen Zugang?
Über zwei Drittel der Kindernotfälle im Rettungsdienst sind leichteren Schweregrades
(NACA I-III) und somit nicht lebensbedrohlich. Die Anlage eines venösen Zuganges
ist hier nicht erforderlich, wenn die therapeutischen Ziele auch auf anderem Wege
erreicht werden können.
Andererseits ist in schweren Fällen (NACA IV-VI) eine aggressive Therapie (z.B.
Volumensubstitution, Narkoseinleitung oder Katecholamintherapie) unverzichtbar.
Allerdings ist hierbei Anlage eines venösen Zugangs auch für den Erfahrenen oft
schwierig und nicht immer zeitgerecht realisierbar (z.B. innerhalb einer Minute bei der
Reanimation).
Braucht der Notarzt in jedem Fall einen venösen Zugang um seine
therapeutischen Ziele zu erreichen?
Therapeutische Ziele bei der Versorgung pädiatrischer Notfälle können
Fiebersenkung, Entzündungshemmung, Analgesie, Kontrolle einer Atemnot,
Krampfdurchbrechung, Sedierung, Volumenzufuhr, Narkoseeinleitung oder
Katecholaminzufuhr sein. Diese Ziele lassen sich meist effektiv auch durch
alternative Applikationswege erreichen:
Fiebersenkung z.B. durch physikalische Maßnahmen in Kombination mit oraler
oder rektaler Applikation von Ibuprofen;
Entzündungshemmung durch rektale Applikation eines Kortikoids;
Analgesie, Sedierung und Krampfdurchbrechung z.B. durch intranasale Gabe
mittels Zerstäuber (Mucosal Atomization Device, MAD®);
Kontrolle einer Atemnot durch Inhalation von Beta-Mimetika bzw. Adrenalin
mittels Sauerstoff-Verneblermaske;
Volumensubstitution, Narkoseeinleitung und Katecholamintherapie mittels
intraossärem Zugang.
25
Der Notarzt in Konflikt Braucht jedes Kind einen venösen Zugang?B. Landsleitner, Nürnberg
Rein logisch betrachtet bieten alternative Applikationswege bei leichten Fällen den
Vorteil der geringeren Invasivität und bei schweren Fällen den Vorteil des geringeren
Zeitaufwandes gegenüber der Anlage eines venösen Zugangs.
Trotzdem hat der venöse Zugang wegen der großen Vertrautheit der Anwender und
seiner im Idealfall zügigen und streßarmen Anwendbarkeit ab dem Schulkindalter
weiterhin seine Berechtigung bei der Versorgung von Kindernotfällen.
26
Der Notarzt in Konflikt Braucht jedes Kind einen Tubus?H. Genzwürker, Buchen
Der Notarzt im Konflikt Braucht jedes Kind einen Tubus?
Priv.-Doz. Dr. med. Harald Genzwürker
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Neckar-Odenwald-Kliniken gGmbH
Standort Buchen und Mosbach
„Die Mehrzahl kindlicher Notfälle wird primär von pädiatrisch nichtspezialisierten Helfern versorgt, die somit nur über eine begrenzte pädiatrisch-notfallmedizinische Erfahrung
verfügen.“ (ERC 2010)
Wie bei allen präklinischen Notfällen bestimmen mehrere Einflussfaktoren den Erfolg der Versorgung
am Einsatzort: das auslösende Ereignis, der Zustand des Patienten, die Zeitdauer bis zum Einsetzen
von Basismaßnahmen und dem Eintreffen des Rettungsdienstes, die Qualifikation der Helfer, die
verfügbare Ausstattung und Umgebungsfaktoren wie Witterung und Lichtverhältnisse.
Die Frage „Braucht jedes Kind einen Tubus?“ ist relativ leicht mit einem klaren Nein zu beantworten,
führt aber zwangsläufig zu den Fragen „Welches Kind braucht einen Tubus?“, „Zu welchem
Zeitpunkt?“ und „Durch wen?“.
Mögliche Antworten auf diese Fragen finden sich u.a. in den Leitlinien des ERC:
„Es gibt nach wie vor keine evidenzbasierte Empfehlung, in der klare Kriterien definiert sind, welches
Kind wo, wann und vom wem präklinisch intubiert werden sollte. Die präklinische Intubation von
Kindern kann in Erwägung gezogen werden, wenn
1. die Atemwege und/oder die Atmung ernsthaft beeinträchtigt oder bedroht sind.
2. die Transportart bzw. die Transportdauer eine frühzeitige Sicherung der Atemwege erfordern (z. B.
Lufttransport) und
3. der Versorgende in den erweiterten Maßnahmen zur Sicherung der kindlichen Atemwege versiert
ist, einschließlich der endotrachealen Intubation und der Verwendung der dazu notwendigen
Medikamente.“
Der Stellenwert der endotrachealen Intubation muss vor dem Hintergrund, dass es sich nur um eine
von mehreren Möglichkeiten handelt, einen Notfallpatienten zu oxygenieren, im konkreten Einzelfall
immer wieder kritisch hinterfragt werden. Dabei müssen neben der Indikation und Qualifikation des
Notarztes auch immer die möglichen Komplikationen der endotrachealen Intubation und die
Verzögerung vordringlicherer Maßnahmen wie beispielsweise der Thoraxkompression im Rahmen der
kardiopulmonalen Reanimation berücksichtigt werden.
Wurde eines Intubation durchgeführt, kommt der Überprüfung der korrekten Tubuslage große
Bedeutung zu. Hier gilt die Kapnographie als wichtiges Standardverfahren.
Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodrίguez-Núñez A, Rajka T, Zideman
D. Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern („paediatric life support“). Sektion 6 der Leitlinien zur
Reanimation 2010 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2010 · 13:635–664
27
Notfälle durch Cyanoacrylat-Kleber (Sekundenkleber) Cyanoacrylatkleber, bekannt als Sekundenkleber oder Superkleber, sind in Industrie
und Haushalt beliebt und weit verbreitet, da sie schnell abbinden, eine starke
Verbindung bilden und für eine große Zahl von Materialien anwendbar sind.
Medizinisch behandlungsbedürftige Unfälle mit diesen Klebstoffen sind selten. Es
fanden sich Fallberichte von Applikationen in Augen, Ohren und Nase, aus denen
sich für die Behandlung ein vorwiegend konservatives Therapieregime ableiten läßt.
Ingestion oder Aspiration können jedoch zu einer lebensbedrohlichen
Atemwegsobstruktion führen. Bei den Betroffenen handelte es sich überwiegend um
Kinder < 6 Jahre, die unbeaufsichtigt mit dem Kleber hantierten. Folgen der Ingestion
waren Verklebungen, Dyspnoe, Zyanose und starker Husten. Als Erstmaßnahme
wurde eine manuelle Entfernung von Kleber aus Mund und Rachen durchgeführt,
was die Zyanose und Dyspnoe in den meisten Fällen behob 1, 2, 3. In einem Vorfall mit
niedrigviskösem Sekundenkleber persistierte heftiger Husten, so dass eine starre
Bronchoskopie in Allgemeinnarkose durchgeführt werden musste, die eine
Auskleidung der Trachea und Klumpen von Kleber in den Hauptbronchien zeigte.
Diese konnten mit einer Zange entfernt werden. Wegen einer konsekutiven
Atemwegsschwellung wurde das Kind einige Tage beatmet, mit Steroiden,
bronchodilatativer Inhalation und prophylaktischer Antibiose behandelt und
schließlich ohne Residuen wieder entlassen 4.
Im präsentierten Fall handelte es sich um einen einjährigen Jungen, der auf eine
Tube Cyanoacrylatkleber gebissen hatte. Der Kleber hatte sich in die Mundhöhle
entleert, der Junge war dyspnoeisch und cyanotisch geworden. Ich wurde als
diensthabende Notärztin hinzugezogen, die Situation war bei Eintreffen durch
beherztes Eingreifen einer Ärztin vor Ort schon entschärft worden. 1 Yilmaz T. Accidental cyanoacrylate glue ingestion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:853-855
2 Narendranath R. How to remove Superglue from the mouth: case report. Br J Oral Maxillofac Surg
2005;43(1):81-2
3 Chang YH. Cyanoacrylate glue ingestion with formation of a laryngeal cast. Resus 2011;82:507
4 Vitale C. Tracheal and bronchial obstruction following cyanoacylate aspiration in a toddler. Clin
Toxicol 2008;46:560-2
Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Fallbeispiele: Notfälle durch Cyanoacrylat-Kleber (Sekundenkleber)A. Spenner, Erfurt
28
Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Lebensbedrohliche Erkrankungen der AtemwegeM. Huber, Oldenburg
Lebensbedrohliche Erkrankungen der Atemwege
Matthias HuberKlinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie
Klinikum Oldenburg
9. Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin
• 5-13% Kindernotfälle im Rettungsdienst
• Schwere Erkrankungen (≥ NACA 4) seltener als bei Erwachsenen
• Atemwegserkrankungen zweithäufigste Erkrankungen
Atemwegserkrankungen
Atemwegserkrankungen
• Dyspnoe
• Stridor
• Pfeifen/ Giemen
• Zyanose
• Thoraxschmerz
Häufige Symptome
Atemwegserkrankungen
• Dynamische Krankheitsbilder
• Vorsicht bei Sedierungen
• Je kleiner das Kind, umso großzügiger Transportindikation stellen
Grundsätzliche Überlegungen
• Allgemeinzustand?
• Atmung/ Atemarbeit?
• Hautkolorit?
• Ort der Atemstörung: inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor, Giemen?
Ersteindruck
29
Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Lebensbedrohliche Erkrankungen der AtemwegeM. Huber, Oldenburg
Krupp- Syndrom
• entzündliche, subglottische Schwellung der Trachealschleimhaut
• Vorzugsweise nachts oder in den frühen Morgenstunden
• Altersgipfel 3 Monate bis 4 Jahre
Krupp- Syndrom
• systemisch Kortikosteroide, z.B. 100 mg Prednison rektal
• inhalatives Epinephrin
• medikamentös behandelten Anfall transportieren
Therapie
• Krupp-Syndrom/ Epiglottitis
• Asthma bronchiale/ obstruktive Bronchitis
• Bronchiolitis
• Fremdkörperaspiration
Krankheitsbilder
Krupp- Syndrom
• akut einsetzender bellender Husten
• Heiserkeit
• inspiratorischer Stridor
• Atemnot
• Einteilung mittels Westley Score
• 85% milde Fälle
Klinik
Epiglottitis
• meist durch Haemophilus influenzae Typ B hervorgerufene Infektion des Kehldeckels
• Impfbedingt sehr selten geworden
• Im Gegensatz zum Krupp- Syndrom ganzjährig
30
Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Lebensbedrohliche Erkrankungen der AtemwegeM. Huber, Oldenburg
Epiglottitis
• deutlich reduzierter Allgemeinzustand
• Fieber
• kloßige Sprache
• hoher Speichelfluß
• rasche Progredienz möglich
Klinik
• Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege,charakterisiert durch bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion
• Kinder ca. 10% der Patienten
• häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter
• Anfallsauslösung durch verschiedene Faktoren
- Atemwegsreize (Allergene,Infekt,Temperaturunterschiede)
- körperliche oder psychische Belastung
Asthma
• mittelschwerer bis schwerer Anfall
- Sprechdyspnoe
- Einsatz von Atemhilfsmuskulatur
- AF >5 a: >30/min; 2-5 a: > 40/min
- HF >5 a: >120/min; 2-5 a: > 130/min
- Raumluft- SpO2 < 90%
- PEF < 50% des Bestwertes
Asthma
Epiglottitis
• Ruhe bewahren
• zügiger aber ruhiger Transport in Kinderklinik
• Voranmeldung: HNO, (Kinder)Anästhesie, ITS Bett
• Keine Therapie präklinisch erzwingen
Therapie
AsthmaKlinik
• Giemen
• verlängertes Exspirium
• je ausgeprägter die Obstruktion, umso leiser das Atemgeräusch
• lebensbedrohlicher Anfall
- Herzfrequenz (Tachy-/ Bradykardie)
- Zyanose
- Hypotonie
- „silent lung“
- Erschöpfung, Konfusion
- Raumluft- SpO2 < 85%
Asthma
31
Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Lebensbedrohliche Erkrankungen der AtemwegeM. Huber, Oldenburg
AsthmaTherapie
• Krankenhauseinweisung in Notarztbegleitung
• Atemerleichternde Körperposition, Lippenbremse
• O2-Gabe, um SpO2 > 92% zu erreichen
• kurzwirksame β-Agonisten (z.B. Salbutamol oder Epinephrin) p.i., ggf. zusätzlich Ipratropriumbromid
• 1-2 mg Prednisolon i.v., alternativ 100 mg rektal
Bronchiolitis
• unspezifische Vorzeichen (Rhinitis, trockener Husten)
• Tachy-/ Dyspnoe
• bronchiale Obstruktion
• obere Atemwege häufig stark verschleimt
• Trinkschwäche
• Apnoen bei jungen Säuglingen häufig erstes Zeichen
Klinik
Fremdkörperaspiration
• Kleinkinder am häufigsten betroffen
• plötzlicher Beginn
• meist unbeobachtet
Bronchiolitis
• entzündliche Erkrankung der kleinsten Bronchien und Bronchiolen
• in der Mehrzahl der Fälle durch RS- Viren ausgelöst
• überwiegend Säuglinge betroffen
Bronchiolitis
• O2- Gabe bei SpO2 < 92%
• β- Mimetika per inhalationem
• systemische Steroidgabe eher nicht indiziert
• Klinikeinweisung
Therapie
Fremdkörperaspiration
• je nach Tiefe des FK inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor
• Husten
• abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch
• bei ungünstiger Lage des Fremdkörpers Ventilmechanismus möglich
Klinik
32
Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Lebensbedrohliche Erkrankungen der AtemwegeM. Huber, Oldenburg
FremdkörperaspirationTherapie
Beurteilen Sie den Schweregrad
E�ektives HustenIne�ektives Husten
Bewusstlos:
Atemwege freimachen5 Beatmungen
Kardiopulmonale Reanimation
Bei Bewusstsein:
5 Rückenschläge5 Kompressionen
(Thorax bei Säuglingen,Abdomen
bei Kindern > 1 Jahr)
Ermutigen Sie den Patienten zu husten
Überprüfen Sie fortlaufend, ob der Hustenstoß ine�ektiv wird oder ob sich die
Verlegung löst
Behandlung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege beim Kind
Biarent D, Bingham R et al. Notfall + Rettungsmed (2010) 13:635-664 © ERC
Atemwegserkrankungen
• Häufiges Erkrankungsbild im Kindesalter
• Präklinische Therapie überschaubar
• Dynamischer Prozeß -> Therapieerfolg reevaluieren
• Equipment für unterschiedliche Altersklassen erforderlich
• Echte Atemwegskatastrophen sind selten
Zusammenfassung
33
Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Präklinische Schmerztherapie – immer intravenös?M. Frühauf, Zürich
Präklinische Schmerztherapie - immer intravenös?
M. Frühauf, Zürich
Die Behandlung starker Schmerzen stellt den Notarzt in der pädiatrischen Notfallversorgung immer
wieder vor große Herausforderungen. Sowohl Patienten mit Traumata wie z.B. Extremitätenfrakturen
oder Verbrennungen und Verbrühungen, als auch pädiatrische Notfallpatienten benötigen häufig eine
rasche und suffiziente Schmerztherapie. Aus verschiedenen Gründen ist die Schmerztherapie
präklinisch und in der Notaufnahme bei Kindern jedoch auch heute immer noch unzureichend [1-7].
Wilson und Pendleton verwendeten dafür bereits 1989 den Begriff der Oligoanalgesie [7].
Die in der präklinischen Versorgung von Kindern eingesetzten Analgetika sollten effizient, zuverlässig
und rasch wirksam sein und keine schwerwiegenden Nebenwirkungen haben. Während die zur
intravenösen Applikation in der Regel im Rettungsdienst zur Verfügung stehenden gängigen
Analgetika (Piritramid, Fentanyl, Morphin, Ketamin) diese Bedingungen zwar erfüllen, bestehen aber
sowohl auf Seiten des Notarztes, als auch auf Seiten der Kinder Vorbehalte gegenüber der
intravenösen Applikationsform. Kinder mögen keine Nadeln und der Notarzt ist in der venösen
Punktion bei Kindern häufig unerfahren und unsicher mit pädiatrischen Dosierungen [5]. Dies gilt umso
mehr für die Alternative des intraossären Zugangs, der vorwiegend der Versorgung kritisch kranker
oder schwerverletzter Kinder ohne venösen Zugang vorbehalten bleibt [8].
Prinzipiell können Medikamente alternativ zur intravenösen Gabe auch transdermal, subkutan,
perorale, intramuskulär oder intranasal appliziert werden. Transdermale und subkutane
Applikationsformen spielen aufgrund der langsamen Pharmakokinetik und des damit verbundenen
verzögerten Wirkungseintrittes in der akuten Schmerztherapie keine Rolle. Transdermale
Fentanylsysteme sind schlecht steuerbar, der Wirkspiegel fällt nach Entfernen des Pflasters nur
langsam ab [9].
Während eine perorale und rektale Gabe peripher wirksamer Analgetika zwar zur Analgesie bei
geringerer Schmerzintensität oder in Kombination mit stärker wirksamen Schmerzmitteln (WHO-
Schema) verabreicht werden können, stellt diese Applikationsform in der präklinischen
Schmerztherapie aufgrund des verspäteten Wirkungseintritts und ihrer relativ schwachen Wirksamkeit
keine geeignete Alternative dar.
Die intramuskuläre Gabe von Ketamin wird bei Kindern schon lange erfolgreich praktiziert und ist v.a.
bei sehr unruhigen und unzugänglichen Kindern eine gute Alternative der Analgetikaapplikation [10].
Diese Verfahrensweise entspricht einer Impfung, mit der die Kinder meist vertraut sind. Aufgrund der
schlechten Steuerbarkeit der Medikamentenwirkung und der schmerzhaften Applikationsform sollte
eine intramuskuläre Injektion jedoch Ausnahmesituationen vorbehalten bleiben.
In den letzten Jahren hat sich zunehmend der intranasale Zugangsweg etabliert. Die nasale Gabe von
Midazolam, Fentanyl, Morphin und Ketamin ist möglich, gut untersucht und wird sowohl präklinisch als
auch in der Notaufnahme angewandt [11-18]. Die Anwendung bei Kindern ist jedoch immer noch ein
34
"Off-label-use". Mit der Entwicklung des Mucosal Atomization Device (MAD®, Wolf Tory Medical, Inc.,
Salt Lake City, USA) steht heute eine effiziente Applikationshilfe zur Verfügung, die es ermöglicht, das
zu verabreichende Medikament so fein zu vernebeln, dass es optimal über die Nasenschleimhaut
verteilt und resorbiert werden kann. Der Wirkungseintritt erfolgt annähernd so schnell wie bei
intravenöser Gabe, die nasale Bioverfügbarkeit für Fentanyl liegt bei ca. 89% [19]. Zudem ermöglicht
die Resorption über die Nasenschleimhaut einen direkten nicht-invasiven Zugang zu den
Kompartimenten des Zentralnervensystems. Der First-Pass-Effekt der Leber spielt bei der nasalen
Medikamentengabe im Gegensatz zur oralen Medikation keine Rolle. Akzidentelle
Nadelstichverletzungen bei nicht-kooperativen Patienten können durch die nasale Applikationsform
ebenfalls vermieden werden. Bei der Medikamentenapplikation mittels des MAD-Zerstäubers sollten
allerdings hochkonzentrierte Lösungen verwendet werden, um möglichst geringe Volumina
verabreichen zu können. Pro Nasenloch sollte die verabreichte Menge nicht mehr als 0.5 - 1 ml
betragen. Zur Ausnutzung einer verdoppelten Resorptionsfläche wird die Gesamtdosis jeweils zur
Hälfte auf beide Nasenlöcher verteilt. Es empfiehlt sich, die Verwendung einer Luer-Lock-Spritze, um
eine akzidentelle Diskonnektion während der Applikation zu vermeiden [20].
Mit der nasalen Applikation von Fentanyl und Ketamin stehen dem Notarzt heute nadelfreie, rasch und
zuverlässig wirksame Möglichkeiten der präklinischen Schmerztherapie bei Kindern zur Verfügung, die
eine echte Alternative zur intravenösen Analgetikagabe bei starken Schmerzen darstellen.
Literatur
1. Schechter NL et al. Pediatrics. 1986;77:11-5
2. Alexander J, Manno M. Ann Emerg Med. 2003;41:617-622
3. Rupp T, Delaney KA. Ann Emerg Med. 2004;43:494-503
4. Swor R et al. Prehosp Emerg Care. 2005;9:40-43
5. Hennes H et al. Prehosp Emerg Care. 2005;9:32-39
6. Watkins N. Emerg Med Australas. 2006 Feb;18(1):51-6
7. Wilson JE, Pendleton JM. Am J Emerg Med. 1989;7:620-629
8. Helm M et al. Anästh Intensivmed. 2010; 51:508-512
9. Zernikow B. Schmerztherapie bei Kindern, Jugendliche und jungen Erwachsenen, Springer Verlag, 4. Auflage 2009
10. Kohrs R, Durieux ME. Anesth Analg. 1998;7:1186-1193
11. Wolfe R, Braude DA. Pediatrics. 2010;126;532
12. Reid C et al. Emerg Med J 2011;28:328-329
13. Bendall JC et al. Prehosp Emerg Care. 2011;15:158-165
14. Borland M et al. Emerg Med Austral. 2011;23:202–208
15. Borland M et al. Ann Emerg Med. 2007;49(3):335–340
16. Borland M et al. Emerg Med. 2002;14:275-280
17. Saunders M et al. Acad Emerg Med. 2010;17:1155-1161
18. Rickard C et al. Am J Emerg Med. 2007;25:911-917
19. Panagiotou I, Mystakidou K. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 Jul;10(7):1009-21
20. http://intranasal.net/Overview/
Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Präklinische Schmerztherapie – immer intravenös?M. Frühauf, Zürich"Off-label-use". Mit der Entwicklung des Mucosal Atomization Device (MAD®, Wolf Tory Medical, Inc.,
Salt Lake City, USA) steht heute eine effiziente Applikationshilfe zur Verfügung, die es ermöglicht, das
zu verabreichende Medikament so fein zu vernebeln, dass es optimal über die Nasenschleimhaut
verteilt und resorbiert werden kann. Der Wirkungseintritt erfolgt annähernd so schnell wie bei
intravenöser Gabe, die nasale Bioverfügbarkeit für Fentanyl liegt bei ca. 89% [19]. Zudem ermöglicht
die Resorption über die Nasenschleimhaut einen direkten nicht-invasiven Zugang zu den
Kompartimenten des Zentralnervensystems. Der First-Pass-Effekt der Leber spielt bei der nasalen
Medikamentengabe im Gegensatz zur oralen Medikation keine Rolle. Akzidentelle
Nadelstichverletzungen bei nicht-kooperativen Patienten können durch die nasale Applikationsform
ebenfalls vermieden werden. Bei der Medikamentenapplikation mittels des MAD-Zerstäubers sollten
allerdings hochkonzentrierte Lösungen verwendet werden, um möglichst geringe Volumina
verabreichen zu können. Pro Nasenloch sollte die verabreichte Menge nicht mehr als 0.5 - 1 ml
betragen. Zur Ausnutzung einer verdoppelten Resorptionsfläche wird die Gesamtdosis jeweils zur
Hälfte auf beide Nasenlöcher verteilt. Es empfiehlt sich, die Verwendung einer Luer-Lock-Spritze, um
eine akzidentelle Diskonnektion während der Applikation zu vermeiden [20].
Mit der nasalen Applikation von Fentanyl und Ketamin stehen dem Notarzt heute nadelfreie, rasch und
zuverlässig wirksame Möglichkeiten der präklinischen Schmerztherapie bei Kindern zur Verfügung, die
eine echte Alternative zur intravenösen Analgetikagabe bei starken Schmerzen darstellen.
Literatur
1. Schechter NL et al. Pediatrics. 1986;77:11-5
2. Alexander J, Manno M. Ann Emerg Med. 2003;41:617-622
3. Rupp T, Delaney KA. Ann Emerg Med. 2004;43:494-503
4. Swor R et al. Prehosp Emerg Care. 2005;9:40-43
5. Hennes H et al. Prehosp Emerg Care. 2005;9:32-39
6. Watkins N. Emerg Med Australas. 2006 Feb;18(1):51-6
7. Wilson JE, Pendleton JM. Am J Emerg Med. 1989;7:620-629
8. Helm M et al. Anästh Intensivmed. 2010; 51:508-512
9. Zernikow B. Schmerztherapie bei Kindern, Jugendliche und jungen Erwachsenen, Springer Verlag, 4. Auflage 2009
10. Kohrs R, Durieux ME. Anesth Analg. 1998;7:1186-1193
11. Wolfe R, Braude DA. Pediatrics. 2010;126;532
12. Reid C et al. Emerg Med J 2011;28:328-329
13. Bendall JC et al. Prehosp Emerg Care. 2011;15:158-165
14. Borland M et al. Emerg Med Austral. 2011;23:202–208
15. Borland M et al. Ann Emerg Med. 2007;49(3):335–340
16. Borland M et al. Emerg Med. 2002;14:275-280
17. Saunders M et al. Acad Emerg Med. 2010;17:1155-1161
18. Rickard C et al. Am J Emerg Med. 2007;25:911-917
19. Panagiotou I, Mystakidou K. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 Jul;10(7):1009-21
20. http://intranasal.net/Overview/
35
Das gesunde Kind zur Adenotomie/Tonsillektomie
K. Becke
Adenotomie und Tonsillektomie sind die häufigsten operativen Eingriffe im
Kindesalter. Jedes Jahr werden über 100.000 solcher Operationen bei Kindern und
Jugendlichen unter 17 Jahren durchgeführt (1). Die Indikationen sind vor allem
chronische entzündliche Erkrankungen, Atemwegsobstruktionen durch Hyperplasie
und deren Folgen (rezidivierende Infekte, Schlafapnoe, Sprachfehler etc.) (2).
Besondere Bedeutung hat im Zusammenhang mit dem anästhesiologischen
Management die Risikokonstellation aus bestehendem/gerade durchgemachtem
Atemwegsinfekt, atemwegsnahem Eingriff und endotrachealer Intubation. Es gibt
klare Hinweise aus der Literatur, daß durch diese Trias die Rate respiratorischer
Komplikationen erhöht ist (3). Postoperativ kann es außerdem in dieser
Patientengruppe gehäuft zu postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) und
postoperativer Agitation kommen (4), aus chirurgischer Sicht ist vor allem die
Nachbutung gefürchtet (2).
Bereits im Vorfeld der Operationen ist daher die präoperative Evaluation von
besonderer Bedeutung: Besteht ein Infekt, hat das Kind kürzlich einen Infekt
durchgemacht? Schnarcht das Kind, gibt es Hinweise auf ein obstruktives
Schlafapnoe-Syndrom? Gibt es Hinweise auf eine familiäre Gerinnungsstörung? Eine
Gerinnungsstörung kann präoperativ verläßlich durch Anamnese und klinische
Untersuchung ausgeschlossen werden, Routinegerinnungstests geben keine
zusätzliche Sicherheit (5).
Das perioperative Management hat zum Ziel, respiratorische Komplikationen sicher
zu verhindern, eine adäquate Schmerztherapie bereits intraoperativ zu initiieren,
postoperative Übelkeit und Erbrechen und postoperative Agitation durch präventive
Massnahmen zu verhindern.
Die präoperative Inhalation von Beta-Agonisten (z.B. Salbutamol) verringert die Rate
an respiratorischen Komplikationen (6). Wann immer möglich, sollte auf eine
endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung zugunsten der Anwendung einer
Larynxmaske verzichtet werden (7). Propofol hat larynx-reflex-dämpfende
Eigenschaften, und sollte bevorzugt eingesetzt werden. Dexamethason wirkt
zuverlässig antiemetisch und auch co-analgetisch, eine Dosierung von 0,15 mg/kg
KG i.v.(max. 4 mg) gilt als sicher (8). Auch Clonidin als Supplement (2 µg/kg KG i.v.)
Alltag im HNO-OP Das gesunde Kind zur Adenotomie/TonsillektomieK. Becke, Nürnberg
36
mindert postoperative Schmerzen und verringert den postoperativen
Opioidverbrauch, zusätzlich wirkt es präventiv hinsichtlich postoperativer Agitation
(9). Die postoperative Schmerztherapie sollte bereits vor Ausleitung der Narkose
eingeleitet werden und beinhaltet primär Opioide (z.B. Piritramid 0,1 mg/kg KG) und
Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Metamizol 20 mg/kg KG als Kurzinfusion). Ein
standardisiertes Vorgehen auf der Normalstation –Schmerzerfassung, Basistherapie
mit Nicht-Opioid-Analgetika, Rescuetherapie mit Opioiden, Überwachung der
Vitalparameter- im weiteren postoperativen Verlauf sichert eine effektive und
risikoarme Schmerzlinderung (10).
Literatur
1. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.destatis.de
2. Stuck B et al. Die Tonsillektomie im Kindesalter. Dtsch Arztebl 2008; 105(49):
852–61.
3. Mamie C et al. Incidence and risc factors of perioperative respiratory adverse
events in children undergoing elective surgery. Pediatr Anesth 2004; 14:218-
224.
4. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence
agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:
1625–1630.
5. Eberl W et al. Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor
Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Pädiatr 2005; 217: 20 -24.
6. von Ungern-Sternberg B et al. Salbutamol premedication in children with a
recent respiratory tract infection. Pediatr Anesth 2009; 19:1064-1069.
7. von Ungern-Sternberg B et al. Risk assessment for respiratory complications
in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010; 376:773-
783.
8. Becke K et al. Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen im
Kindesalter bei Adeno-/Tonsillektomien mit Dexamethason. Anästh
Intensivmed 2009;50:496-497.
9. Dahmani S et al. Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-
related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies.
Br J Anaesth 2010; 104:216-223.
Alltag im HNO-OP Das gesunde Kind zur Adenotomie/TonsillektomieK. Becke, Nürnberg
10. Vermaire D et al. Quality improvement project to reduce perioperative opioid
oversedation events in a paediatric hospital. BMJ Qual Saf 2011; 20:895-902.
mindert postoperative Schmerzen und verringert den postoperativen
Opioidverbrauch, zusätzlich wirkt es präventiv hinsichtlich postoperativer Agitation
(9). Die postoperative Schmerztherapie sollte bereits vor Ausleitung der Narkose
eingeleitet werden und beinhaltet primär Opioide (z.B. Piritramid 0,1 mg/kg KG) und
Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Metamizol 20 mg/kg KG als Kurzinfusion). Ein
standardisiertes Vorgehen auf der Normalstation –Schmerzerfassung, Basistherapie
mit Nicht-Opioid-Analgetika, Rescuetherapie mit Opioiden, Überwachung der
Vitalparameter- im weiteren postoperativen Verlauf sichert eine effektive und
risikoarme Schmerzlinderung (10).
Literatur
1. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.destatis.de
2. Stuck B et al. Die Tonsillektomie im Kindesalter. Dtsch Arztebl 2008; 105(49):
852–61.
3. Mamie C et al. Incidence and risc factors of perioperative respiratory adverse
events in children undergoing elective surgery. Pediatr Anesth 2004; 14:218-
224.
4. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence
agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:
1625–1630.
5. Eberl W et al. Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor
Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Pädiatr 2005; 217: 20 -24.
6. von Ungern-Sternberg B et al. Salbutamol premedication in children with a
recent respiratory tract infection. Pediatr Anesth 2009; 19:1064-1069.
7. von Ungern-Sternberg B et al. Risk assessment for respiratory complications
in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010; 376:773-
783.
8. Becke K et al. Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen im
Kindesalter bei Adeno-/Tonsillektomien mit Dexamethason. Anästh
Intensivmed 2009;50:496-497.
9. Dahmani S et al. Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-
related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies.
Br J Anaesth 2010; 104:216-223.
37
Warum bluten Kinder nach Adenotomie und Tonsillektomie? T. Wilhelm/Borna
Einleitung
Erkrankungen des Waldeyer’schen Rachenrings bilden die häufigsten Indikationen für operative
Eingriffe in der HNO-Heilkunde. So wurden 2009 in Deutschland 91.867 Tonsillektomie (TE),
106.289 TE’s zusammen mit Adenotomien (AT) sowie 34.579 reine AT’s durchgeführt [1]. Zu den
häufigsten - aber auch gefährlichsten, weil potentiell lebensbedrohlichen - Komplikationen zählt bei
diesen Eingriffen die postoperative Nachblutung. Diese wird in interventionspflichtige (R: return to
theatre) und nicht OP-pflichtige Nachblutungen (N: no return to theatre) unterteilt; weiter werden
die direkt am OP-Tag auftretenden (R1/N1) von den im Intervall auftretenden Nachblutungen
(R2/N2) unterschieden. Verantwortlich für Nachblutungen werden die OP-Indikation, die
Operations- und Hämostasetechnik sowie Alter und Geschlecht der Patienten gemacht.
Methodik
Für den Literaturvergleich wurde eine Recherche in PubMed mit den Suchkriterien „postoperative
AND (haemorrhage OR hemorrhage) AND (tonsillectomy OR (adenoidectomy OR adenotomy))“
durchgeführt, aus der pro- und retrospektive Studien zu Analyse ausgewählt wurden. Weiter wurde
hinsichtlich der Nachblutungen nach Adenotomie eine Auswertung der in unserer Klinik zwischen
01.09.2000 und 31.08.2011 (11 Jahre) dokumentierten Eingriffe und der resultierenden
Nachblutungsraten durchgeführt.
Mögliche Einflussfaktoren für die Nachblutung nach TE wurden im Rahmen einer prospektiven,
multizentrischen Studie im Zeitraum 01.01.2007 bis 31.12.2008 untersucht.
Ergebnisse
Der Anteil operationspflichtiger Nachblutungsraten nach Adenotomie (Kürettage) beträgt nach
Literaturangaben im Mittel 0,48%, N-Nachblutungen werden in dieser Technik nicht beschrieben
[2-6]: 2/3 der Blutungsereignisse werden am OP-Tag beobachtet. Bei Einsatz der Saugdiathermie
reduzieren sich die R-Nachblutungen auf 0,13%, allerdings werden hier im Mittel bei 0,34% der
Fälle N-Nachblutungen beobachtet, die ebenfalls gehäuft am OP-Tag zu beobachten sind [7-9].
In unserer Klinik wurden im Zeitraum 2000 bis 2011 2.777 AT’s durchgeführt: hierbei wurden 15
operationspflichtige Nachblutungen (0,54%) beobachtet.
Nachblutungen nach TE werden in der Literatur zwischen 0,90% [10] und 9,72% [11] beschrieben,
wobei hier deutliche Unterschiede zwischen pro- und retrospektiven Studien zu beobachten sind.
Gemittelt sind R1-Nachblutungen bei 1,17% sowie R2-Nachblutungen bei 2,03% und somit eine
Alltag im HNO-OP Warum bluten Kinder nach Adenotomie und Tonsillektomie?T. Wilhelm, Borna
38
gesamte Nachblutungsrate bei 3,43% der Fälle zu verzeichnen. In einer Studie des Royal College of
Surgeons in England [12] konnten darüber hinaus deutliche Einflüsse der angewandten
Operationstechnik festgestellt werden: hier erhöhte sich das Nachblutungsrisiko bei Verwendung
sogenannter „heißer“ Techniken wie der monopolaren und bipolaren Diathermie (OR 2,71 bzw.
3,20) sowie der Coblation (OR 3,07).
In einer multizentrischen prospektiven Studie konnten wir in 10 Zentren (7 Haupt-/3
Belegabteilungen) 4.803 Patienten hinsichtlich der Hämostasetechnik, Alter, Geschlecht sowie
möglicher zusätzlicher Einflussfaktoren (begleitende Schmerz- und Antibiotikatherapie)
untersuchen. Bei allen Fällen kam die sogenannte kalte Dissektion mit bipolarer Hämostasetechnik
zum Einsatz. In allen Fällen wurde Dexamethason (+ ggf. Obdasetron/TIVA-Propfol) zur
Prophylaxe des postoperativen Erbrechens und der Übelkeit eingesetzt. Die Nachblutungen
verteilten sich wie folgt: R1 1,0%, R2 1,4%, N1 0,6% und N2 2,7%. Die Patienten mit
Nachblutungen waren im Median 4 Jahre älter (p < .001, Mann-Whitney-U-Test). Ebenso war der
postoperative Entlassungsbefund (Rötung und lokale Wundbeläge) signifikant mit einer höheren
Nachblutungsrate verbunden (p < .001, Fisher’s Exact-Test). Bei den Operationsindikationen zeigte
sich, dass die Tonsillenhyperplasie, die typischerweise bei Kindern die Hauptindikation darstellt,
mit signifikant weniger Nachblutungen vergesellschaftet ist (p < .009, Fisher’s Exact-Test).
Die Gabe von Diclofenac sowie Novaminsulfon und Nurofen in Kombination mit einem
Antibiotikum erhöhte die Nachblutungsrate signifikant (p < .001, < .001 und = .022, Fisher’s Exact-
Test), dies allerdings nur für die N-Nachblutungen; bei den R-Nachblutungen ergaben sich keine
signifikanten Unterschiede.
In einer multivariaten Analyse (logistische Regression) zeigten sich als relevante Einflussfaktoren
in dieser Studie das Alter der Patienten, die Operationstechnik (kalte vs. heiße Techniken) sowie die
Indikation zum Eingriff. Allerdings war hier aufgrund des Gütemaßes (R2 = 0.073) ersichtlich, dass
zusätzliche, in dieser Studie nicht erfasste Einflussfaktoren eine Rolle spielen.
Diskussion
Während bei der Nachblutung nach AT vor allem die Operationstechnik sowie eventuelle
Komplikationen (verbliebene Adenoidreste; Verletzung der Vomerkante, des pharyngealen
Tubenostiums, der Concha nasalis inferior oder der Pharynxmuskulatur) ursächlich sind, ist bei der
TE-Nachblutung ein multifaktorielles Geschehen vorliegend: hier spielen Operations- und
Hämostasetechnik, die OP-Indikation, Alter und Aktivitätsgrad der Patienten und begleitende
Medikation eine Rolle. PONV zeigte in dieser Untersuchung keinen Einfluss auf die
Nachblutungsraten.
Alltag im HNO-OP Warum bluten Kinder nach Adenotomie und Tonsillektomie?T. Wilhelm, Borna
39
Literatur
1. Statistisches Bundesamt Wiesbaden, www.destatis.de 2. Manning SC, Beste D, McBride T, Goldberg A (1987) An assessment of preoperative coagulation screening for
tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Ped Otorhinolaryngol 13(3):237-244 3. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S 2005) Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15218
patients. Otolaryngol Head Neck Surg 132(2):281-286 4. Scheenstra RJ, Hilgevoord AA, Van Rijn PM (2007) Ernstige nabloeding na klassieke (adeno)tonsillectomie:
zeldzaam en meestal op de dag van de ingreep. Tijdschr Geneeskd 151(10):598-601 5. Schwaab M, Hansen S, Gurr A, Dazert S (2008) Stellenwert der Blutabnahme vor Adenotomie. Laryngo Rhino
Otol 87(2):100-106 6. Lowe D, Brown P, Yung M (2011) Adenoidectomy Technique in the United Kingdom and Postoperative
Hemorrhage. Otolaryngol Head Neck Surg epub ahead: 2011 Mar 18 7. Schmelzer B, Peeters A (1999) Tonsillektomie und Adenotomie: Nachsorge im europäischen Ausland. Laryngo
Rhino Otol 1999, 78(11):594-595 8. Postma DS, Folsom F (2002) The case for an outpatient "approach" for all pediatric tonsillectomies and/or
adenoidectomies: a 4-year review of 1419 cases at a community hospital. Otolaryngol Head Neck Surg 127(1):101-108
9. Skilbeck CJ, Tweedie DJ, Lloyd-Thomas AR, Albert DM (2007) Suction diathermy for adenoidectomy: complications and risk of recurrence. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007, 71(6):917-920
10. Hellier, WPL, J Knight, J Hern, T Waddell (1999) Day case paediatric tonsillectomy: a review of three years experience in a dedicated day case unit. Clin Otolaryngol All Scie 24(3):208-212
11. Kothari, P, S Patel, P Brown, L Obara, S O´Malley (2002) A prosepctive double-blind randomized controlled trial comparing the suitability of KTP laser tonsillectomy with conventional dissection tonsillectomy for day case surgery. Clin Otolaryngol 27:369-373
12. Royal College of Surgeons (2005) National prospective tonsillectomy audit. London, 1-40 Korrespondierender Autor: Dr. Thomas Wilhelm Chefarzt der Klinik für HNO-Heilkunde, Kopf-/Hals- und plastische Gesichtschirurgie HELIOS Klinikum Borna Rudolf-Virchow-Straße 2 D-04552 Borna Fon: +49 3433 211460 Fax: +49 3433 211462 Email: [email protected]
Alltag im HNO-OP Warum bluten Kinder nach Adenotomie und Tonsillektomie?T. Wilhelm, Borna
40
Vom Leitsymtom zur Diagnose Das Kind mit AtemnotM. Schroth, Erlangen
41
Pseudo-Krupp-Anfall - Epiglottitis
Merkmal Pseudo-Krupp Epiglottitis
Pathologie virale Infektion (meistRS-Viren, Adeno- oderParainfluenzaviren),entzündliche Einengungdes subglottischenRaumes, dadurchLaryngotracheitis,oft mit Bronchitis undRhinitis
perakut verlaufendeInfektion und Sepsis, fast
ausschließlich bakterielldurch Haemophilusinfluenzae Typ B,phlegmonöseSchwellung vonZungengrund, Epiglottisund Stimmbandbereich,Epiglottis schwillthochrot an, wirdtumordick und kanninnerhalb von Sekundenden Larynx obstruieren.
Wertung dramatisches Bild,weniger akut
dramatisches Bild undakuter Notfall
Prädis-positionsalter
0,5 - 5 Jahre, langsambeginnend, oft mitAllgemeinerscheinungen
1,5 bis 7 Jahre,stürmischer Beginn, keineProdromi
Haltung im Bett liegend sitzend nach vorngebeugt,hyperextendierter Hals,offener Mund
Fieber um 38°C > 38°CBlässe mehr oder weniger sehr stark
inspir. Stridor juchzend, bellend schnarchend
exspir. Stridor tönend, laut karchelnd, kloßig
Husten bellend und laut nur leises Räuspern
Stimme heiser bis aphonisch leise, kloßige Sprache
Speichelfluß mehr oder weniger stark
Vom Leitsymtom zur Diagnose Das Kind mit AtemnotM. Schroth, Erlangen
42
Vom Leitsymtom zur Diagnose Das Kind mit AtemnotM. Schroth, Erlangen
43
paO2 paCO2 pH Säure/Base
I normal erniedrigt erhöht resp. Alkalose
II erniedrigt erniedrigt erhöht resp. Alkalose
III deutlich
erniedrigt
normal normal
IV stark
erniedrigt
erhöht erniedrigt resp. Azidose
ββββββββ
ββββββββ
Vom Leitsymtom zur Diagnose Das Kind mit AtemnotM. Schroth, Erlangen
44
Vom Leitsymtom zur Diagnose Das Kind mit AtemnotM. Schroth, Erlangen
45
Guidelines der Reanimation / Primärversorgung – was ist neu? Früh- und NeugeboreneM. Kroll, Stuttgart
18.10.2011Dr. Vorname Name 1
Guidelines der Reanimation / Primärversorgung -was ist neu?
Früh- und Neugeborene
Dr. med. Martin KrollOlgahospital StuttgartBismarckstr. 870176 [email protected]
Ziele der Primärversorgung
Entfaltung der Lungen durch Freimachen und Offenhalten der Atemwege
Anstieg des arteriellen pO2 durch adäquate alveoläre Ventilation
Aufrechterhaltung einer ausreichenden cardialenAuswurfleistung
Sicherstellung eines minimalen O2-Verbrauches durch Vermeidung von Wärmeverlusten
02
Abnabeln
Frühestens 1 Min. nach vollständiger Geburt
Verbesserter EisenstatusBluttransfusionen Hirnblutungen Late onset Sepsis
Peltonen T: Eur J Pediatr (1981) 137: 141-46Brady JP, James LS: Am J Obstet Gynecol (1962) 84: 1-12Mercer JS et al: Pediatrics (2006) 117: 1235-42
04
Neu !
Klassifizierung
01
> 100gutblaukräftigN.N.
< 100kein Puls
floppyblau, Blässe
inadäquat oder
apnoisch3
< 100normal bis reduziert
zentral blau
inadäquat oder
apnoisch2
> 100gutrosig
(nach 30 sec.)
kräftig1
HFTonusHautfarbeAtmungGruppe
Temperaturkontrolle
Unter 28 Schwangerschaftswochen Plastik-beutel verwenden
z.B. 3M Steri-Drape™ Isolation Bag 48 x 48 cmVohra S et al: J Pediatr (1999) 134: 547-51; (2004) 145: 750-53 (E2)Lyon AJ, Stenson B: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2004) 89: F93-94 (E4)Lenclen R et al: Arch Pediatr (2002) 9: 238-44 (E4)
Versorgungsraum mindestens 26° CKent AL, Williams J: J Paediatr Child Health (2008) 44: 325-31Knobel RB et al: J Perinatol (2005) 25: 304-08
03
Neu !
Gruppe 1
05
> 100gutrosig (nach 30 sec.)
kräftig1
HFTonusHautfarbeAtmungGruppe
Kein Eingreifen erforderlich
Lagern, nicht absaugen !!!
2 cm dicke Rolle in Nacken
Abtrocknen, Vitamin K, in vorgewärmtem Frottiertuch Mutter auf die Brust legen
46
Guidelines der Reanimation / Primärversorgung – was ist neu? Früh- und NeugeboreneM. Kroll, Stuttgart
Gruppe 2
06
< 100normal bis reduziertzentral blau
inadäquat oder
apnoisch2
HFTonusHautfarbeAtmungGruppe
Gruppe 2
Zur Lungeneröffnung:
5 AtemhübePlateau 2-3 sec.Neugeborene:
PIP 30 cm H2O (oder höher)
FrühgeborenePIP 20-25 cm H2O
Saugstad OD: Acta Paediatrica (2011) 100: 1058-62
08
Neu !
Gruppe 2
Manuelle Beatmung über transnasal in Pharynx vor-geschobenen Tubus (nCPAP-Tubus)
Cave: korrekte Kopfposition, Tubus max. 4 (Reifgeborene) bzw. 3 cm (Frühgeborene) einführen
09
Arjan B. te Pas, Walther F.J. Pediatrics (2007)120 :322-329Amir Kugelma et al J Pediatr (2007) 150: 521-526
Gruppe 2
Mund vor Nase absaugen
07
Abreiben mit warmen Tüchern
Halswirbelsäule leicht (!) überstrecken
O2-ZufuhrReservoirschlauch bei Ambu-Beutel*, Gasfluss 2-5 l/min
*Cave: Maske dient zur Beatmung, nicht zur O2-Zufuhr !
Gruppe 2
08
Nasopharyngealer CPAP
PEEP 4 - 6 cm H2O
Flow 4 l/minFiner NN et al: Pediatrics (2004) 114: 651-57Morley CA et al: N Engl J Med (2008) 358: 700-708
Intubation und Beatmung im Kreißsaal erhöhtnicht BPD-RateGangliardi L. et al, The Network Neonatale Lombardo Study Group: Arch DisChild Fetal Neonatal Ed (2011) 96: F30-F35
Zielwerte O2-Sättigung prprääductalductal
1 min 60%-65%
2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
10 min 85%-95%
Newborn Resuscitation Algorithm. AHA 201010
Neu !
47
Guidelines der Reanimation / Primärversorgung – was ist neu? Früh- und NeugeboreneM. Kroll, Stuttgart
Gruppe 2
Bei Frühgeborenen O2-Sättigung nicht > 90% !
Zielwert > 80%
Keine Sauerstoffzufuhr ohne Überwachung der transkutanen O2-Sättigung !!!
11
Tin W, Gupta S: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2007) 92: F143-47Dawson JA et al: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2007) 92: F4-7
Sauerstoff
Reife NeugeboreneBeatmung mit 21% O2
Kein Anstieg von HF oder Oxygenierung(Pulsoxymeter!) nach 90 sec
Höhere O2- Konzentration
12
Neu !
Intubation nasotracheale Intubation anstreben (bei FG SF-Tubus)< 1000 g eher Tubus 12 F oral als Tubus 10 F nasal
Positionierung:
Fixierung am Naseneingang bei 7 cm + kg Kg in cm
Fixierung an Lippe bei 6 cm + kg in cm
Ende der schwarzen Tubusmarkierung im Bereichder Stimmritze
Gruppe 3
15
Gruppe 3
14
< 100kein Puls
floppyblau, Blässeinadäquat
oder apnoisch
3
HFTonusHautfarbeAtmungGruppe
Sauerstoff
Frühgeborene < 32 SSWBeginn mit 30% O2
Titrieren nach PulsoxymeterCave: Dauer für Zielwerte
Wang CL et al: Pediatrics (2008) 121: 1083-89Escrig R et al: Pediatrics (2008) 121: 875-81
32 - 37 SSW Keine eindeutige Strategie
13
Neu !
Exhalative CO2-Messung entdeckt Fehlintubation schneller als klinische Prüfung (> 2 kg Gewicht!)
Cave: keine CO2-Exhalation bei Herzstillstand
Aziz HF et al: J Perinatol (1999) 19: 110-13 (E5)Roberts WA et al: Pediatr Pulmonol (1995) 19: 262-68 (E5)
Harigopal S, Satish HP: Infant, 4(2): 51-53 (2008)
Intubation
16
48
Guidelines der Reanimation / Primärversorgung – was ist neu? Früh- und NeugeboreneM. Kroll, Stuttgart
Larynxmaske
Kleinste Maske Größe 1
Mindestgewicht > 2000 g
≥ 34 SSW
Paterson SJ et al: Anesthesiology (1994) 80: 1248 – 1253 (E5)Trevisanuto D et al: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2004) 89: F485-89Esmail N et al: Egypt J Anesthesiol (2002) 18: 115-21Singh R: J Anaesth Clin Pharmacol (2005) 21: 303-06
17
Neu !
Herzmassage
Verhältnis 3 x3 x Herzmassage, 1 x1 x BeatmungKompressionsfrequenz 90/min90/min
19
Druckpunktbei allen Kindern im unteren sternalen Drittel
Medikamentöse Therapie
Adrenalin
0,1- 0,3 ml/kg Kg 1:10.000 (= 0,01-0,03 mg/kg)i.v. oder via NVK (1. Wahl)Keine höhere i.v. Dosis!*
0,50,5 -1,0 ml/kg Kg 1:10.000 endotracheal**
* Perondi MB et al: N Engl J Med (2004) 350: 1722-30 (E7)Berg RA et al: Crit Care Med (1996) 24: 1695-1700 (E6)Burchfield DJ et al: Resuscitation (1993) 25: 235-44 (E6)
** Ralston SH et al: Ann Emerg Med (1984) 13: 79-86; (1985) 14: 1044-48 (E6)Redding JS et al: Anesth Analg (1967) 46: 253-58 (E6)
21
Gruppe 3
Beatmung mit 100% O2
Kein Anstieg der HF > 60/min nach 30 sec.
Herzmassage
18
Neu !
Gruppe 3
Beatmung mit 100% O2
Kein Anstieg der HF > 60/min
Herzmassage
HF < 60/min nach 30 sec. Beatmung + Herzmassage
Medikamentöse Therapie
20
Neu !
Medikamentöse Therapie
„Blinde“ Pufferung nur bei schwerst asphyktischem NG mit fehlender Spontanatmung nach 3 - 5 Min.
Natriumbikarbonat i.v.1 1 -- 22 mmol/kg Kg; 8,4% = 1 mmol/ml 1:1 mit Aqua
Vorsicht mit Volumensubstitution!
10%ige Glukoselösung i.v. 5 ml/kg Kg, dann 2 - 3 ml/kg Kg/h
22
49
Guidelines der Reanimation / Primärversorgung – was ist neu? Früh- und NeugeboreneM. Kroll, Stuttgart
Neu !
Asphyxie
Bei milder und schwerer HIEGanzkörperhypothermie / Head cooling über 72 h wenn:
SSW ≥ 36, postnatales Alter < 6h Neurologische AuffälligkeitenaEEG-Veränderungen Keine Chromosomenanomalien, bzw. Hirnfehl-bildungen, die Neurologie erklären.Schädelsonographisch keine HirnblutungKeine sonstigen schweren Komplikationen Eltern werden informiert
24
Review: Edwards AD, Azzopardi DV: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2006)91: F127-31
Neu !
Ausbleibender Beatmungserfolg:
Mekoniumaspiration
PneumothoraxZwerchfellhernie
Vitium cordisSchock
LungenfehlbildungenFehlbildung von Kehlkopf / Luftröhre
26
Gruppe N.N.
Gruppe N.N.: Mekoniumaspiration
Sofortiges Absaugen von Mund-Nasen-Rachen-raum
Keine Maskenbeatmung! Atmung nicht stimulieren!
Indikationen für direkte Laryngoskopie, Absaugendes Hypopharynx bzw. Intubation:
AtemdepressionHerabgesetzter MuskeltonusHF < 100/min
Halliday HL, Sweet D: Cochrane Library (2004) Issue 2, Wiley, ChichesterWiswell TE et al: Pediatrics (2000) 105(pt1): 1-7 (E1)
28
Gruppe N.N.
25
> 100gutblaukräftigN.N.
HFTonusHautfarbeAtmungGruppe
Nichts Neues !
Nichts Neues !
Gruppe N.N.: Mekoniumaspiration
Intrapartales Absaugen von Mekonium redu-ziert nicht die Inzidenz der Aspiration
Vain NE et al: Lancet (2004) 364: 349-53 (E1)
27
Unruhe, Tachy-/Dyspnoe, Retraktioneneinseitiges Atemgeräusch, Herztöne kontralateral Thoraxasymmetrie, fehlende –exkursionenvorgewölbte IntercostalräumeDiaphanoskopie positivZyanose / Blässeakute Bradycardieakute Tachycardieaufgetriebenes Abdomen
29
Gruppe N.N.: PneumothoraxSymptome
50
Guidelines der Reanimation / Primärversorgung – was ist neu? Früh- und NeugeboreneM. Kroll, Stuttgart
Maskenbeatmung kontraindiziert
Notfallpunktion mit Abbocath G 18, 3-Wege-Hahn, Flüssigkeits-gefüllte Spritze
4. ICR in vorderer Axillarlinieunter vorderer Thoraxwand in Richtung Fossajugularis vorschiebenAspirierenDauersog ~ 200 mbar
Beatmung mit hoher F und niedrigem PIP
30
Gruppe N.N.: PneumothoraxTherapie
Ductus abhängige VitienMit kritischer Linksobstruktion (35-45%)
Kritische valvuläre AortenstenoseAortenatresie, hypoplastisches LinksherzAortenisthmusstenoseUnterbrochener Aortenbogen
Mit kritischer RechtsobstruktionKritische valvuläre PulmonalstenosePulmonalatresie mit/ohne VSDFallot IVTrikuspidalatresieEbstein Anomalie
D-Transposition der großen Arterien
Gruppe NN: Vitium cordis
32
Keine Albumin-haltigen Lösungen!Erhöhte MortalitätInfektionsgefahrSchlechteres neurologisches outcome
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: BMJ (1998) 317: 235-240Greenough A et al: Eur J Pediatr (2002) 161: 319-323
Challenge mit kristalloider Lsg. 15-20 ml/kg Kg
34
Gruppe N.N.: Schock
Überwiegend Volumenmangel
Volumenmangel = BlutmangelTransfusion Notfall-Erythrozytenkonzentrat 0 rh negativ 10-20 ml/kg Kg
Maskenbeatmung kontraindiziert
Großlumige Magensonde
Beatmung mit 100% O2 (cave: PPHN)
Beatmung mit hoher F und niedrigem PIP (cave: Pneu)
Schockbehandlung / Azidoseausgleich
Vermeidung von Stress (Hypothermie, Schmerzen etc.)
Lagerung mit erhöhtem Oberkörper auf betroffeneSeite
31
Gruppe N.N.: Zwerchfellhernie Therapie
Kein Hyperoxietest
Vorsicht mit SauerstoffpaO2 optimal 40 mmHg, Ziel SaO2 75%
Prostaglandin E1 50 (-150) ng/kg/min (Minprog® 0,3 ml/kg auf 50 ml 1 ml/h = 50 ng/kg/min)
Ggf. Intubation
Vorsicht mit Volumen
33
Gruppe N.N.: Vitium cordisDuctus abhängig
nein
SauerstoffAtemwege freimachenWärme und Stimulation
jaHF > 100Atmung?
O2-Beatmung 30 sec.
jaGruppe 1 ?
nein
HF > 60 ?
O2-Beatmung
ja
nein BeatmungüberprüfenCPR 30 sec.
HF > 60 ?
ja
nein
CPR
3 : 1
120 / min
Adrenalin0,01 – 0,03 mg/kg i.v.
AAA
BBB
DD
CCC
51
Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen Bad Management 1M. Oberhauser, St. Gallen
Bad Management
1
25.November 2011
Markus Oberhauser
St. Gallen
9. Symposium für Kinderanästhesieund Kindernotfallmedizin
Congress Union Celle
Wie man es nicht machen sollte
Die drei Kardinalfehler des „bad managements“
1. Problem nicht erkennen
2. Nicht adäquat reagieren
3. Nicht kommunizieren
1. Problem nicht erkennen
Wir vertiefen die Narkose
Das Schweizer Käsemodell
Fehlerdynamik
Reason J. (1994) Menschliches Versagen -Psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien,
1. Problem nicht erkennen
Wir setzten die kaudale Injektion von Ropivacain trotz Hypotonie und Bradycardie fort
2. Inadäquate Reaktion
Wir bremsen die Ringerlaktat Zufuhr
52
Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen Bad Management 1M. Oberhauser, St. Gallen
2. Inadäquate ReaktionWir haben das Problem voll im Griff und wollen keine Hilfe
Soll ich Hilfe holen
?
Superarzt braucht keine
Hilfe !!
2. Inadäquate ReaktionKeine Herzmassage
Der Scheiss Monitor spinnt mal wieder ...
3. Schlechte KommunikationDurcheinander
2. Inadäquate ReaktionWir verabreichen Atropin zur Behandlung der Bradycardie
Atropinhilft
eigentlich immer...
2. Inadäquate Reaktion
Streit und Schuldzuweisungen
3. Keine KommunikationSchweigeabkommen
War was ? Nöö, ich hab nix gesehen...
53
Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen Bad Management 1M. Oberhauser, St. Gallen
3. Keine Kommunikation
Operateur
Pflege
Eltern
Die Narkose verlief völlig problemlos
54
Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen Good Management 1 W. Roth, Traunstein
Winfried Roth, Kinderanästhesie, Abteilung Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinikum Traunstein, Kliniken Südostbayern AG
Wenn etwas schiefgeht – Management von Notfällen – Good Management 1 Allgemeines
Das erfolgreiche Management von akuten Komplikationen während des Routinebetriebs beginnt nicht nach
Eintreten der Notfallsituation. Auftreten und Schwere von Komplikationen werden u.a. beeinflusst durch eine
gelebte Prävention (Time out, stringentes Monitoring, ggf. Testdosis, Supervision seltener und/oder riskanter
Prozeduren bei seltenen Patienten und einer Kultur der Sorgfältigkeit und Selbstreflexion). Der Behandlungserfolg
hängt u.a. ab vom Vorhalten einer geeigneten Logistik (Notfallmedikamente, Material für erweiterte
Wiederbelebungs-Maßnahmen, spezielle Medikamente für seltene Komplikationen) und der Verfügbarkeit
geeigneter personeller Ressourcen.
Das Szenario
beschreibt einen Säugling mit einer Herzfrequenz von 35/min, ohne messbare transkutane O2-Sättigung und ohne
messbaren Blutdruck. Das entspricht einem funktionellen Kreislaufstillstand. Dessen Auftreten wurde beobachtet
nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie und unmittelbar nach Anlage einer Regionalanästhesie.
Das vorgeschlagene Vorgehen
orientiert sich an den Möglichkeiten eines mittelgroßen, allgemeinen Schwerpunktkrankenhauses (ca. 14000
Anästhesieleistungen, davon ca. 2000 Anästhesieleistung bei Patienten unter 15 Jahren, 42 ärztliche Anästhesie-
Vollstellen - ca. 20 Assistenzärzte in Weiterbildung - mit sehr heterogener Erfahrung in der Kinderanästhesie).
Hausspezifische Erläuterungen werden kursiv dargestellt und sollen den Versuch illustrieren, das eigene System
sicherer zu machen. Aus Gründen der Anschaulichkeit werden vier Hauptpunkte einzeln betrachtet, obwohl diese
überwiegend parallel zum Tragen kommen und nur in der Zusammenschau ihre Wirksamkeit entfalten.
Initiale Therapie
Analog der ERC-Guidelines ist bei Verdacht auf Kreislaufstillstand unmittelbar mit Wiederbelebungsmaßnahmen
zu beginnen – CPR mit Herzdruckmassage, Frequenz 100 – 120/min, Gabe von Adrenalin 10µg/kgKG, Beatmung
mit FiO2 1,0. Vor Anlage einer rückenmarksnahen Anästhesie bei Kindern < 1J. wird Adrenalin als Testdosis (1
µg/kgKG) auf 1:100.000 verdünnt (1 mg/100ml NaCl) d.h. das Personal ist mit dieser Verdünnung vertraut. Eine
Reanimations-Dosis von 10µg/kgKG entspricht 1ml/kgKG.
Team-Management
Anästhesieleistungen bei Kindern < 1J. erfordern immer die Anwesenheit von einem Fach- oder Oberarzt. Ohne
die Wiederbelebungsmaßnahmen zu verzögern muss sofort Hilfe gerufen werden – dies kann auch durch Nicht-
Anästhesiepersonal geschehen. Im Zentral-OP ist immer eine fach- oder oberärztlich besetzte Facharztaufsicht
über Mobiltelefon zu erreichen – anklopfen bei besetztem Telefon ist dem Notfall vorbehalten. Die Aufgaben an
das erweiterte Team sind komplex:
1. Überblick verschaffen – üblicherweise durch den „unbelasteten“ Blick des dazu gerufenen
Teammitglieds:
a. Ist die CPR effektiv? (Kind beatmet? Ablösung erforderlich?)
b. Ventilatoreinstellung? (FiO2 1,0? Sevofluran-Vapor offen gelassen?)
c. Anamnese (Was ist passiert? Wurde etwas übersehen? Differentialdiagnosen mit
therapeutischer Relevanz?)
Winfried Roth, Kinderanästhesie, Abteilung Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinikum Traunstein, Kliniken Südostbayern AG
d. Rhythmusanalyse 2-minütlich, Adrenalin 4-minütlich
e. Infusionstherapie? Infusionslösung?
2. Zusätzliches Material bereitstellen. Defibrillator, säuglingstauglich, ist ca. 15m von Kinder-OP stationiert.
3. Klare Aufgabenverteilung
a. Wer koordiniert Team? (Überblick)
b. Wer führt CPR weiter?
c. Wer assistiert bei CPR (Medikamente, Bedienung Defibrillator)
d. Wer darf den Raum verlassen (Bereitstellung von Defibrillator, Infusionslösungen, Antidot,etc.)
Differentialdiagnosen mit therapeutischer Relevanz
Die strukturierte Differentialdiagnostik nach den ERC-Guidelines beinhaltet:
• 4 Hs (Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo-, Hyperkaliämie)
• HITS (Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie, Spannungspneu)
Anamnese und klinische Untersuchung lassen bei ausgeschlossener Hypoxie (als mit Abstand häufigstem Grund
für reanimationspflichtige Komplikationen in der Kinderanästhesie) an eine allergische Reaktion, eine Intoxikation
mit Lokalanästhetika, Medikamentenverwechslung oder Dosierungsirrtum denken.
Therapeutische Konsequenz:
• Anaphylaxie, Medikamenten-, oder Dosierungsirrtum: suffiziente CPR gewährleisten, Volumen-Bolusgabe
20ml/kgKG erwägen Bei Säuglingsnarkosen verwenden wir eine glucosehaltige Vollelektrolytlösung (E
148 G1) über Infusomat – für repetitive Volumen-Bolusgaben wäre eine glucosefreie Vollelektrolytlösung
zu bevorzugen. Der Volumen-Bolus kann über die Bolusfunktion des Infusomaten „freihändig“ appliziert
werden.
• Lokalanästhetika-Intoxikation: suffiziente CPR gewährleisten, Intralipidgabe erwägen (1,5 ml Intralipid
20% über 1 min, danach 0,25 ml/kgKG/min, nach 5min Wiederholung von 1,5 ml/kgKG erwägen). Ca.
20 Meter vom Kinder-OP ist Lipidrescue gelagert. In einem transparenten Beutel befinden sich neben
Intralipid20% ein Infusions- und Perfusorsystem, Rückschlagventile, Dreiwegehahn sowie die
Dosierungsempfehlungen.
Weiteres Vorgehen
An Krankenhäusern dieser Größe ist die verfügbare kinderanästhesiologische Kompetenz tageszeitabhängig. Es
wird eine enge Vernetzung mit den neonatologisch-pädiatrischen und kinderkardiologischen Kollegen gepflegt.
Das weitere Vorgehen hängt vom klinischen Zustand des Patienten statt. Ist eine Blutgas-Analyse hilfreich? Sind
Antiarrythmika zu erwägen? Unterscheidbar wären:
1. Stabiler Spontankreislauf
OP-Abbruch
Verlegung auf Kinderintensivstation zur weiteren Diagnostik und Therapie
2. Instabiler Spontankreislauf
Kinderkardiologe in OP
Echokardiographie (Volumenstatus, strukturelles kardiale Pathologie)
3. Frustrane, prolongierte CPR
Kinderkardiologe in OP
Echokardiographie (Perikardtamponade?)
gemeinsame Planung weiteres Vorgehen
55
Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen Good Management 1 W. Roth, Traunstein
Winfried Roth, Kinderanästhesie, Abteilung Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinikum Traunstein, Kliniken Südostbayern AG
d. Rhythmusanalyse 2-minütlich, Adrenalin 4-minütlich
e. Infusionstherapie? Infusionslösung?
2. Zusätzliches Material bereitstellen. Defibrillator, säuglingstauglich, ist ca. 15m von Kinder-OP stationiert.
3. Klare Aufgabenverteilung
a. Wer koordiniert Team? (Überblick)
b. Wer führt CPR weiter?
c. Wer assistiert bei CPR (Medikamente, Bedienung Defibrillator)
d. Wer darf den Raum verlassen (Bereitstellung von Defibrillator, Infusionslösungen, Antidot,etc.)
Differentialdiagnosen mit therapeutischer Relevanz
Die strukturierte Differentialdiagnostik nach den ERC-Guidelines beinhaltet:
• 4 Hs (Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo-, Hyperkaliämie)
• HITS (Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie, Spannungspneu)
Anamnese und klinische Untersuchung lassen bei ausgeschlossener Hypoxie (als mit Abstand häufigstem Grund
für reanimationspflichtige Komplikationen in der Kinderanästhesie) an eine allergische Reaktion, eine Intoxikation
mit Lokalanästhetika, Medikamentenverwechslung oder Dosierungsirrtum denken.
Therapeutische Konsequenz:
• Anaphylaxie, Medikamenten-, oder Dosierungsirrtum: suffiziente CPR gewährleisten, Volumen-Bolusgabe
20ml/kgKG erwägen Bei Säuglingsnarkosen verwenden wir eine glucosehaltige Vollelektrolytlösung (E
148 G1) über Infusomat – für repetitive Volumen-Bolusgaben wäre eine glucosefreie Vollelektrolytlösung
zu bevorzugen. Der Volumen-Bolus kann über die Bolusfunktion des Infusomaten „freihändig“ appliziert
werden.
• Lokalanästhetika-Intoxikation: suffiziente CPR gewährleisten, Intralipidgabe erwägen (1,5 ml Intralipid
20% über 1 min, danach 0,25 ml/kgKG/min, nach 5min Wiederholung von 1,5 ml/kgKG erwägen). Ca.
20 Meter vom Kinder-OP ist Lipidrescue gelagert. In einem transparenten Beutel befinden sich neben
Intralipid20% ein Infusions- und Perfusorsystem, Rückschlagventile, Dreiwegehahn sowie die
Dosierungsempfehlungen.
Weiteres Vorgehen
An Krankenhäusern dieser Größe ist die verfügbare kinderanästhesiologische Kompetenz tageszeitabhängig. Es
wird eine enge Vernetzung mit den neonatologisch-pädiatrischen und kinderkardiologischen Kollegen gepflegt.
Das weitere Vorgehen hängt vom klinischen Zustand des Patienten statt. Ist eine Blutgas-Analyse hilfreich? Sind
Antiarrythmika zu erwägen? Unterscheidbar wären:
1. Stabiler Spontankreislauf
OP-Abbruch
Verlegung auf Kinderintensivstation zur weiteren Diagnostik und Therapie
2. Instabiler Spontankreislauf
Kinderkardiologe in OP
Echokardiographie (Volumenstatus, strukturelles kardiale Pathologie)
3. Frustrane, prolongierte CPR
Kinderkardiologe in OP
Echokardiographie (Perikardtamponade?)
gemeinsame Planung weiteres Vorgehen
Winfried Roth, Kinderanästhesie, Abteilung Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinikum Traunstein, Kliniken Südostbayern AG
1. Biarent D, Bingham R, Eich C, Lopez-Herce J, Maconochie I, Rodriguez-Nunez A, Rajka T, Zideman D: ERC-Guidelines for Resuscitation
2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 81 (2010)1364-1388
2. Tobias J: Caudal epidural block: a review of test dosing and recognition of systemic injection in children. Anesth Analg
2001Nov;93(5):1156-61
56
Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Macht (Kinder-) Narkose dumm? Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen?M. Schreiber, Ulm
57
Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Macht (Kinder-) Narkose dumm? Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen?M. Schreiber, Ulm
58
Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Macht (Kinder-) Narkose dumm? Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen?M. Schreiber, Ulm
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Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Macht (Kinder-) Narkose dumm? Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen?M. Schreiber, Ulm
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Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Macht (Kinder-) Narkose dumm? Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen?M. Schreiber, Ulm
61
Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Macht (Kinder-) Narkose dumm? Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen?M. Schreiber, Ulm
62
Regionalanästhesie – welche Verfahren im ersten Lebensjahr?
R. Hillmann
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Olgahospital Klinikum Stuttgart,
Bismarckstr. 8, 70176 Stuttgart
Regionalanästhesiologische Verfahren werden in der Kinder- wie auch in der
Erwachsenenanästhesie für die Analgesie in der perioperativen Phase eingesetzt. Nicht
zuletzt durch die Einführung der Sonografie hat das Interesse an der Regionalanästhesie
auch in der Kinderanästhesie in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Aber welche
Verfahren und Techniken können bei Kindern innerhalb des ersten Lebensjahres angewandt
und was muss beachtet werden?
In aller Regel wird eine Regionalanästhesie bei Kindern in Kombination mit einer
Allgemeinanästhesie eingesetzt. Als alleiniges Anästhesieverfahren für die Durchführung
einer Operation stellt die Regionalanästhesie bei Säuglingen eher die Ausnahme dar. In
besonderen Situationen kommt sie aber bei Frühgeborenen, bei denen eine postoperative
Apnoegefahr besteht oder bei Kindern mit pulmonalen Vorerkrankungen oder
Muskelerkrankungen zur Anwendung.
Prinzipiell sind auch bei Säuglingen alle gängigen regionalanästhesiologischen Verfahren
möglich, die aus der Erwachsenenanästhesie bekannt sind. Aber je kleiner das Kind ist,
desto höher sind die Ansprüche und Anforderungen an das Handling, das verwendete
Material und die Kenntnis der physiologischen, anatomischen und pharmakologischen
Besonderheiten dieser Patientengruppe. Bis zum 6. Lebensmonat muss bei Säuglingen mit
einem erhöhten Risiko an toxischen Komplikationen nach der Gabe von Lokalanästhetika
(LA) gerechnet werden. LA vom Amidtyp sind schwache Basen und werden im Plasma zu
mehr als 90 % an α1-Glykoprotein und Albumin gebunden. Bei Kindern unter 6 Monaten sind
die Plasmaspiegel dieser Proteine aber noch niedrig, so dass daraus höhere freie LA-
Spiegel im Serum resultieren. Aminoamid-LA werden durch das hepatische Cytochrom
P450-System metabolisiert. Aber erst ab dem ersten Lebensjahr erreicht diese
Enzymaktivität von Kindern die Werte von erwachsenen Patienten. Aufgrund der Unreife des
P450-Systems bei Säuglingen kommt es zu einer eingeschränkten Clearance der LA vom
Amidtyp mit dem Risiko der Akkumulation. Zudem haben Neugeborene und Säuglinge ein
größeres Verteilungsvolumen sowie eine längere Eliminationshalbwertszeit der LA als Kinder
und Erwachsene.
Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Regionalanästhesie – welche Verfahren im ersten Lebensjahr?R. Hillmann, Stuttgart
63
Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Regionalanästhesie – welche Verfahren im ersten Lebensjahr?R. Hillmann, Stuttgart
Kontinuierliche periphere Regionalanästhesien bieten mit Blick auf eine effektive
postoperative Schmerztherapie große Vorteile. Durch die hier beschriebenen Mechanismen
kann es aber bei Säuglingen schnell zu erhöhten Plasmaspiegeln mit einer gefährlichen
Akkumulation des LA kommen.
Um einen Großteil der im Säuglingsalter durchgeführten Operationen
regionalanästhesiologisch versorgen zu können, reichen aber einige wenige Verfahren aus.
Typische und häufige Eingriffe im Säuglingsalter sind Zircumzisionen und
Leistenherniotomien. Der Peniswurzelblock (PWB) bietet eine hervorragende,
langanhaltende Analgesie nach Zirkumzision. Die Ilioinguinalisblockade (IIB) sorgt für eine
ausreichende Analgesie nach Leistenoperationen, bei beidseitigen Eingriffen kann auch der
Einsatz der Kaudalanästhesie erwogen werden. Für alle Eingriffe unterhalb des
Rippenbogens kann die Kaudalanästhesie eingesetzt werden. Zusätzlich bietet die
Wundrandinfiltration durch den operativen Kollegen eine weitere gute Möglichkeit der
postoperativen Analgesie.
Weitere Verfahren, wie z.B. epidurale Kathetertechniken oder Plexusblockaden, sollten auf
Grund der sehr seltenen Indikationen und geringen Fallzahlen in dieser Altersklasse dem
Spezialisten in spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass bei Säuglingen alle gängigen
Regionalanästhesieverfahren angewandt werden können, aber die Besonderheiten dieser
Altersklasse unbedingt berücksichtigt werden müssen. Bei kontinuierlichen Verfahren
besteht eine erhöhte Gefahr toxischer Komplikationen durch Akkumulation des LA. Eine
Indikation für Katheterverfahren im Säuglingsalter besteht aber selten. Mit nur drei Verfahren
(PWB, IIB und Kaudalanästhesie) kann ein Großteil der Operationen im Säuglingsalter
abgedeckt werden. Diese Techniken stellen damit das regionalanästhesiologische
Grundrüstzeug des kinderanästhesiologisch tätigen Kollegen dar.
64
Was gibt es Neues in der Kinderanästhesie – Handlungsempfehlung Management des unerwartet schwierigen Atemweges im KindesalterM. Weiss, Zürich
65
Was gibt es Neues in der Kinderanästhesie – Handlungsempfehlung Management des unerwartet schwierigen Atemweges im KindesalterM. Weiss, Zürich
66
Vortrag: Beatmung während der Kinderanästhesie
9. Symposium für Kinderanästhesie und Notfallmedizin
Celle, 26.11.2011
Abstract
Kinder weisen im Vergleich zu gesunden Erwachsenen drei wesentliche physiologische Unterschiede auf.
Je kleiner das Kind, desto größer ist der Sauerstoffverbrauch pro Kilogramm Körpergewicht und desto
kleiner sind die Sauerstoffreserven, also die funktionelle Residualkapazität (FRC). Zudem neigen Kinder,
je kleiner sie sind, schneller zur Atelektaseentstehung. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden,
sollte die Beatmung an die Erfordernisse von Kindern und Säuglingen angepasst werden und bei
auftretenden respiratorischen Komplikationen sollte schnell und zielgerichtet interveniert werden.
Die spezifischen Umstände der Allgemeinanästhesie, des operativen Eingriffs (z.B. Laparoskopie) und der
Applikation von hohen inspiratorischen Sauerstoffkonzentrationen erhöhen das Risiko einer
Gasaustauschstörung. Eines der primären Ziele ist es, die Gasaustauschfläche, d.h. die funktionelle
Residualkapazität (FRC) zu erhalten oder ggf. wieder herzustellen. Eine korrekte PEEP-Einstellung spielt
hierbei eine präventive als auch eine kurative Rolle. Nicht jede Atelektase lässt sich jedoch nur mit einer
PEEP-Erhöhung suffizient behandeln. Ein geplantes Recruitmentmanöver mit dem Ziel der
Wiederherstellung einer normalen FRC kann notwendig sein, um diese Gasaustauschstörung zu
beheben.
Wird ein Säugling oder Kleinkind kontrolliert beatmet, scheint die druckkontrollierte Beatmung der
Beatmungsmodus der Wahl zu sein. Größere Kinder und Jugendliche können auch volumenkontrolliert
beatmet werden. In der Kinderanästhesie sollte das Tidalvolumens bei ca. 6 ml/kg Körpergewicht liegen.
Dauerhaft exzessiv hohe Atemwegsspitzendrücke sind zu vermeiden, da dabei die Gefahr einer
Schädigung des Parenchyms besteht.
Wird unter der Narkose die Spontanatmung über längere Zeit erlaubt, so sollte CPAP eingesetzt werden.
Darunter kann die Atemarbeit signifikant reduziert werden. Vor allem bei supraglottischen Atemwegen
dient CPAP zur Schienung des oberen Atemwegs. Reicht CPAP nicht aus, um eine suffiziente Ventilation
zu erreichen, können die spontanen Atembemühungen druckunterstützt werden. Wichtig hierbei sind
die Einstellungen des Flowtriggers und die Höhe der Druckunterstützung.
Formatiert: Breite: 21,59 cm,Höhe: 27,94 cm
Was gibt es Neues in der Kinderanästhesie – Handlungsempfehlung Beatmung während der KinderanästhesieM. Fischer, Kirchzarten
Durch den hohen Sauerstoffverbrauch bei Kindern fallen große Mengen von Kohlendioxid an, die über
die alveoläre Ventilation eliminiert werden müssen. Schon geringe Störungen der alveolären Ventilation
können das alveoläre pCO2 schnell ansteigen lassen. Ein zielgerichtetes und schnelles Handeln ist sehr
wichtig. Diesbezüglich ist darauf zu achten, dass es nicht zusätzlich zu apparativ bedingter
Totraumerhöhung kommt (z.B. durch zu große Atemwegsfilter, Gänsegurgeln).
Zusammenfassung:
Um Säuglinge und Kinder im OP sicher beatmen zu können, muss die altersspezifische Physiologie des
Respirationssystems berücksichtigt und in die individuelle Beatmungsstrategie einbezogen werden. Die
kontrollierte und die assistierte Beatmung sind in der Kinderanästhesie anerkannte Beatmungsformen.
Der Kinderanästhesist/in muss die Eckpunkte der Apparateeinstellungen kennen, um respiratorische
Komplikationen zu vermeiden. Kommt es unter der Allgemeinanästhesie zu respiratorischen Störungen
ist ein schnelles und zielgerichtetes Handeln essentiell.
67
Komplikationen in der Kinderanästhesie Qualität in der KinderanästhesieK. Becke, Nürnberg
Qualität in der Kinderanästhesie
K. Becke
"Qualität" beschreibt den Übereinstimmungsgrad mit den allgemein akzeptierten
Anforderungsprofilen auf der Basis gesicherten oder konsensorientierten
medizinischen Wissens sowie den Grad der Erreichung konkreter qualitativer und
quantitativer Versorgungsziele (1). Qualität in der Kinderanästhesie hat viele
Dimensionen. Als Hauptziele können Patientensicherheit und Patientenkomfort
definiert werden, was übersetzt Minimierung von Morbidität und Mortalität bedeutet.
Dafür wurden zwischenzeitlich anästhesiologische Indikatoren definiert, die sich
hauptsächlich auf das Outcome beziehen, z.B. postoperative Schmerzen,
respiratorische Komplikationen, neuromuskuläre Restblockaden und PONV-Inzidenz
(2). Es gibt klare Evidenz, daß die Erfahrung des Anästhesisten und des Teams eine
entscheidende Rolle für das Outcome spielt (3,4).
Aber auch die Anforderungen an die Anästhesie durch Eltern, Chirurgen und
Anästhesie-Team und nehmen heutzutage einen wichtigen Stellenwert ein.
Die Sicht des Patienten bzw. dessen Eltern ist ein neuer, komplexer Parameter, der
stark subjektiv geprägt ist (5). Es gibt keine direkte Korrelation zwischen Outcome
aus Anästhesisten-Sicht und der Zufriedenheit der Patienten. Qualität aus Sicht
pädiatrischer Patienten bedeutet möglichst geringe Beeinträchtigung. Mögliche
anästhesiologische Lösungsansätze dazu zeigt Tabelle 1.
Eltern fungieren im perioperativen Setting naturgemäß als "Anwälte" ihrer Kinder, es
ist aber zu beachten, daß auch starke sekundäre Motivationen bestehen können,
z.B. durch eigene schlechte Erfahrungen, Angst um das Kind, Mißtrauen den
behandelnden Ärzten gegenüber etc. Es gilt, durch vertrauensbildende
Massnahmen, die Eltern bereits im Vorfeld der OP/Anästhesie "mit ins Boot zu
nehmen", sie offen über das geplante Vorgehen zu informieren und gemeinsam mit
ihnen eine für alle Beteiligten akzeptable Vorgehensweise zu beschliessen. Ein
„Knackpunkt“ ist meist die Trennung der Kinder von den Eltern direkt vor dem OP -
viele Eltern wünschen sich die Anwesenheit auch während der Anästhesieeinleitung.
Elterneinleitungen können –ja nach Setting- eine gute Lösung sein, es muß aber
immer bedacht werden, daß nur wenige Kinder von der Anwesenheit der Eltern
profitieren. Medikamentöse Prämedikation, Trennungsstrategien (Spiele, Ablenkung,
aber auch Hypnose) sind wirksamere Alternativen.
68
Komplikationen in der Kinderanästhesie Qualität in der KinderanästhesieK. Becke, Nürnberg
Aus Sicht der Kollegen der operativen Disziplinen sind Zuverlässigkeit, Flexibilität,
gute OP-Bedingungen und geringe Komplikationsraten wichtig (6). Eine objektive
Darstellung der Fakten (z.B. run charts: durchschnittlicher Zeitpunkt des ersten
Schnittes, Wechselzeiten, Zahl der verschobenen OPs) ist eine gute
Diskussionsgrundlage für gemeinsame Massnahmen zur Optimierung der Qualität.
Allen Qualitätsparametern ist gemeinsam, daß sie regelmässig überprüft werden
müssen, um etwaige Veränderungen im positiven wie im negativen Sinne
aufzudecken und entsprechende Konsequenzen zu ziehen (Plan-Do-Check-Act-
Zyklus). Neben den abteilungs-/krankenhausinternen Überprüfungsmechanismen
(postanästhesiologische Visite, Patientenbefragung, Critical-incident-reporting-
System, M&M-Konferenzen) kann ein Benchmarking mit anderen Abteilung wertvolle
Zusatzinformationen liefern, z.B. Qualität in der postoperativen Schmerztherapie bei
Kindern, QUIPSi.
Literatur
1. Rienhoff O (1998) Qualitätsmanagement. In:Schwartz FW (Hrsg) Das Public
Health Buch. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, S. 585–598.
2. Haller G et al. Quality and safety indicators in anesthesia. Anesthesiology
2009; 110:1158-1175.
3. Auroy Y et al. Relationship between complications of pediatric anesthesia and
volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997; 84: 234-235.
4. Schreiner MS et al. Do children who experience laryngospasm have an
increased risk of upper respiratory tract infection? Anesthesiology 1996;
85:475-480.
5. Macario A et al. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid?
The Perspective of Patients. Anesth Analg 1999; 89: 652–658.
6. McIntosh CA, Macario A. Managing quality in an anesthesia department.
Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:223–231
Tabelle: Beispiele für Qualitätsstrategien aus Patientensicht in der Kinderanästhesie
Vermeiden überflüssiger
schmerzhafter Prozeduren • Keine Routine-Blutentnahmen
bei anamnestisch gesunden Kindern
Minimierung prozeduraler
Schmerzen • EMLA-Salbe zur Venenpunktion• Analgosedierung zu
diagnostischen/interventionellen
69
Komplikationen in der Kinderanästhesie Qualität in der KinderanästhesieK. Becke, Nürnberg
Prozeduren
Keine Belastung des Verhältnisses
Eltern-Kind • Konsequente Anwesenheit,
soweit möglich • Trennungsstrategien
Reduzierung postoperativen
Dyskomforts auf ein Minimum • Multimodale Schmerztherapie • PONV-Prophylaxe und –
Therapie • Prophylaxe und Therapie
postoperativer Agitation
Aus Sicht der Kollegen der operativen Disziplinen sind Zuverlässigkeit, Flexibilität,
gute OP-Bedingungen und geringe Komplikationsraten wichtig (6). Eine objektive
Darstellung der Fakten (z.B. run charts: durchschnittlicher Zeitpunkt des ersten
Schnittes, Wechselzeiten, Zahl der verschobenen OPs) ist eine gute
Diskussionsgrundlage für gemeinsame Massnahmen zur Optimierung der Qualität.
Allen Qualitätsparametern ist gemeinsam, daß sie regelmässig überprüft werden
müssen, um etwaige Veränderungen im positiven wie im negativen Sinne
aufzudecken und entsprechende Konsequenzen zu ziehen (Plan-Do-Check-Act-
Zyklus). Neben den abteilungs-/krankenhausinternen Überprüfungsmechanismen
(postanästhesiologische Visite, Patientenbefragung, Critical-incident-reporting-
System, M&M-Konferenzen) kann ein Benchmarking mit anderen Abteilung wertvolle
Zusatzinformationen liefern, z.B. Qualität in der postoperativen Schmerztherapie bei
Kindern, QUIPSi.
Literatur
1. Rienhoff O (1998) Qualitätsmanagement. In:Schwartz FW (Hrsg) Das Public
Health Buch. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, S. 585–598.
2. Haller G et al. Quality and safety indicators in anesthesia. Anesthesiology
2009; 110:1158-1175.
3. Auroy Y et al. Relationship between complications of pediatric anesthesia and
volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997; 84: 234-235.
4. Schreiner MS et al. Do children who experience laryngospasm have an
increased risk of upper respiratory tract infection? Anesthesiology 1996;
85:475-480.
5. Macario A et al. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid?
The Perspective of Patients. Anesth Analg 1999; 89: 652–658.
6. McIntosh CA, Macario A. Managing quality in an anesthesia department.
Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:223–231
Tabelle: Beispiele für Qualitätsstrategien aus Patientensicht in der Kinderanästhesie
Vermeiden überflüssiger
schmerzhafter Prozeduren • Keine Routine-Blutentnahmen
bei anamnestisch gesunden Kindern
Minimierung prozeduraler
Schmerzen • EMLA-Salbe zur Venenpunktion• Analgosedierung zu
diagnostischen/interventionellen
70
Komplikationen in der Kinderanästhesie Komplikationen zentralvenöser Katheter bei KindernCh. Berschan, Klagenfurt
Komplikationen zentralvenöser Katheter bei Kindern Christian Breschan; DEAA
Anästhesie; LKH Klagenfurt [email protected]
Celle 2011
Einführung
„An unending supply of unusual complications from central venous catheters” lautet der Titel eines Editorials im “Paediatric Anaesthesia 2004”, was für die Unzahl an Komplikationen bezeichnend ist. Prinzipiell können die Komplikationen in Punktions- und Langzeitkomplikationen eingeteilt werden.
Punktionskomplikationen
Mit der Landmarken gestützten Technik werden 25% Komplikationen bei der V. jugularis interna (2) und bis zu 14% Komplikationen bei der V. subclavia (3) beschrieben. Mit der Ultraschall gesteuerten Punktion der V. jug. int. sehen die Resultate besser aus (2, 4, 5.6), der endgültige Beweis fehlt aber noch (7,8). Für die Punktion der Vv.subclavia, brachiocephalica und femoralis gibt es bei Kindern keine vergleichenden Untersuchungen zwischen Ultraschall gesteuerter und Landmarkenmethode. Da aber das Komplikationsrisiko mit steigender Zahl notwendiger Punktionsversuche signifikant steigt (9), dürfte die Ultraschall gesteuerte Punktion doch das Komplikationsrisiko senken. Mit Ultraschall können auch rasch ein Pneumothorax und Perikarderguss diagnostiziert werden (10).
Langzeitkomplikationen
Die häufigsten Langzeitkomplikationen sind Katheter assoziierte Infektionen (Inzidenz: 6-32%) (11,12), gefolgt von Thrombosen (symptomatisch: 1%, asymptomatisch: 20%), (12,13,14,15). Eine extrem seltene, aber umso lebensbedrohlichere Komplikation ist die Perikardtamponade bedingt durch eine perikardiale Effusion (0.18%) (16). Sterile Kathetermanipulationen, bevorzugte Punktion der V. subclavia sowie eine kurze Liegedauer senken die Infektionsrate (3, 12). Das Auftreten einer Katheter assoziierten Thrombose kann ebenfalls durch eine möglichst kurze Liegedauer und eventuell durch die Bevorzugung der Punktion der rechten V. subclavia gegenüber der linken V. subclavia reduziert werden (13, 15). Besonders hoch erscheint das Thromboserisiko bei der Punktion der V. umbilicalis, besonders wenn die Katheterspitze in der Portalvene liegt (symptomatisch: 1%, Autopsie: 20-40%) (17, 18). Die maximale Liegedauerempfehlung liegt hier bei 2 Wochen (19). Keine Evidenz zur Thrombosereduktion gibt es für die prophylaktische Heparingabe (20). Bei einer klinisch relevanten Thrombose ist die Therapie der Wahl die Verabreichung von rTPA (recombinent Tissue Plasminogen Activator), wenn möglich noch über den verursachenden Katheter (21). Zur Vermeidung einer perikardialen Effusion ist die korrekte Position der Katheterspitze ausserhalb des Perikards notwendig, was aber bei kleinen Patienten schwierig und auch nicht immer möglich ist.
71
Häufigere, wenn auch nicht unmittelbar lebensbedrohliche Komplikationen sind Obstruktionen (7%), versehentliche Entfernung (3.8%), subkutane Extravasation (3.8%) und Herausrutschen des Katheters (2.2%) (22).
Zusammenfassung
Da zentralvenöse Katheter potentiell mit lebensbedrohlichen Komplikationen assoziiert sind, ist die richtige Indikationsstellung sowie die sofortige Entfernung eines nicht mehr benötigten Katheters wichtig. Auch wenn der endgültige Beweis noch fehlt, sollten alle zentralvenösen Katheter bei Kindern Ultraschall gesteuert gelegt werden.
Referenzen
1. Garden AL et al. An unending supply of unusual complications from central venous catheters. Paediatr Anaesth 2004; 11: 905-9 2. Verghese ST et al. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation in infants – a prospective comparison with the traditional palpation method.Anesthesiology 1999; 91: 71–77 3. Vilela R et al. Risk factors for central venous catheter – related infections in pediatric intensive care. Clinics 2007; 62: 537–544 4. Verghese ST et al. Comparison of three techniques for internal vein cannulation in infants. Paediatr Anaesth 2000; 10: 505–511 5. Alderson PJ et al. Use of ultrasound to evaluate internal jugular vein anatomy and to facilitate central venous cannulation in paediatric patients. Br J Anaesth 1993; 70: 145–148 6. Hind D et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327(7411): 361 7. Sigaut S et al. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infants: a meta-analysis of published studies. Paediatr Anaesth 2009; 19: 1199-206 8. Grebenik CR et al. NICE guidelines for central venous catheterization in children. Is the evidence base sufficient? Br J Anaesth 2004; 92: 827-30 9. Johnson EM et al. Complications and risks of central venous catheter placement in children. Surgery 1998; 124: 911-6 10. Lichtenstein D et al. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: Lung sliding. Chest 1995; 108: 1345-48 11. Klein MD et al. Central venous catheter sepsis in surgical newborns. Pediatr Surg Int 2003; 19: 529-32 12. Breschan C et al. Comparison of catheter-related infection and tip colonization between internal jugular and subclavian venous catheters in surgical neonates. Anesthesiology 2007; 107:946–953 13. Male et al. Central venous line-related thrombosis in children: association with central venous line location and insertion technique. Blood 2003; 101: 4273-8 14. Massicotte MP et al. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian Registry of Venous Thromboembolic Complications. J Pediatr 1998; 133: 770-6 15. Beck C et al. Incidence and risk factors of catheter-related deep vein thrombosis in a pediatric intensive care unit: a prospective study. J Pediatr 1998; 133: 237-41 16. Beardsell K et al. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F292-5 17. Schwartz DS et al. Umbilical venous catheterization and the risk of portal vein
Komplikationen in der Kinderanästhesie Komplikationen zentralvenöser Katheter bei KindernCh. Berschan, Klagenfurt
72
thrombosis. J Pediatr 1997; 131: 760-2 18. Andrew. In: A very’s Diseases of the Newborn; 2004; 8th Edition; ISBN: 0721693474 19. Butler-O’Hara M et al. A randomized trial comparing long term and short term use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1251 gramm. Pediatrics 2006; 118: e25-35 20. Shak P. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20: CD 002727 21. Malagon I et al. Life threatening cavopulmonary thrombus: resolution within 24 hours with tissue plasminogen activator. Pediatr Anaesth 2008; 18: 343-4 22. Karapinar B et al. Complications of central venous catheterization in critically ill children. Pediatr Int 2007; 49: 593-9
Komplikationen in der Kinderanästhesie Komplikationen zentralvenöser Katheter bei KindernCh. Berschan, Klagenfurt
Häufigere, wenn auch nicht unmittelbar lebensbedrohliche Komplikationen sind Obstruktionen (7%), versehentliche Entfernung (3.8%), subkutane Extravasation (3.8%) und Herausrutschen des Katheters (2.2%) (22).
Zusammenfassung
Da zentralvenöse Katheter potentiell mit lebensbedrohlichen Komplikationen assoziiert sind, ist die richtige Indikationsstellung sowie die sofortige Entfernung eines nicht mehr benötigten Katheters wichtig. Auch wenn der endgültige Beweis noch fehlt, sollten alle zentralvenösen Katheter bei Kindern Ultraschall gesteuert gelegt werden.
Referenzen
1. Garden AL et al. An unending supply of unusual complications from central venous catheters. Paediatr Anaesth 2004; 11: 905-9 2. Verghese ST et al. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation in infants – a prospective comparison with the traditional palpation method.Anesthesiology 1999; 91: 71–77 3. Vilela R et al. Risk factors for central venous catheter – related infections in pediatric intensive care. Clinics 2007; 62: 537–544 4. Verghese ST et al. Comparison of three techniques for internal vein cannulation in infants. Paediatr Anaesth 2000; 10: 505–511 5. Alderson PJ et al. Use of ultrasound to evaluate internal jugular vein anatomy and to facilitate central venous cannulation in paediatric patients. Br J Anaesth 1993; 70: 145–148 6. Hind D et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327(7411): 361 7. Sigaut S et al. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infants: a meta-analysis of published studies. Paediatr Anaesth 2009; 19: 1199-206 8. Grebenik CR et al. NICE guidelines for central venous catheterization in children. Is the evidence base sufficient? Br J Anaesth 2004; 92: 827-30 9. Johnson EM et al. Complications and risks of central venous catheter placement in children. Surgery 1998; 124: 911-6 10. Lichtenstein D et al. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: Lung sliding. Chest 1995; 108: 1345-48 11. Klein MD et al. Central venous catheter sepsis in surgical newborns. Pediatr Surg Int 2003; 19: 529-32 12. Breschan C et al. Comparison of catheter-related infection and tip colonization between internal jugular and subclavian venous catheters in surgical neonates. Anesthesiology 2007; 107:946–953 13. Male et al. Central venous line-related thrombosis in children: association with central venous line location and insertion technique. Blood 2003; 101: 4273-8 14. Massicotte MP et al. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian Registry of Venous Thromboembolic Complications. J Pediatr 1998; 133: 770-6 15. Beck C et al. Incidence and risk factors of catheter-related deep vein thrombosis in a pediatric intensive care unit: a prospective study. J Pediatr 1998; 133: 237-41 16. Beardsell K et al. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F292-5 17. Schwartz DS et al. Umbilical venous catheterization and the risk of portal vein
73
Komplikationen in der Kinderanästhesie Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern
Seite 1
Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie
Martin Jöhr
Institut für Anästhesie
Kantonsspital
CH-6000 Luzern 16
5
2
0 2 4 6 8
Von Ungern-Sternberg BS et al. Lancet (2010) 376: 772-83
9297 Kinder; Kohortenstudie =>
Risiko von AtemwegskomplikationenStaff
Registrar RR 2,35(1,79-3,06)
%
Erfahrung des Anästhesisten und Alter des Kindes
Laryngospasmus
Alter p < 0,0001
• Voraussicht
• Optimiertes Umfeld
- Betriebsbereitschaft
- Notfallpläne
• Ständige Sorgfalt
Time out "vor dem Start"
• Patient und Eingriff
• Atemkreis und Maske
• Laryngoskop und Tubus
• Medikamente (Hypnotikum, Relaxans, Atropin)
Checklisten und Standards
• Haynes AB et al. NEJM (2009) 360:491-499• Thomassen O et al. Acta Anaesthesiol Scand (2010) 54:1179-1184
• Vorbemerkungen
• Atemwegsprobleme
• Infusionstherapie
• Präzision und Sorgfalt
• Schlussfolgerungen
• Obstruktion• Aspiration• Verletzung
Murat I et al. Paediatr Anaesth (2004) 14: 158-166
3.61
1.53
0.86
0
1
2
3
4
0 - 1 J 1 - 7 J 8 - 16 J
% r
esp
irat
oris
che
Kom
pli
kat
ion
en
24‘165 Kinder, 30 MonateKinderspital, Lehrbetrieb
=> 53% der Komplikationen„respiratory events“
Luftwegsprobleme sind häufig
74
Komplikationen in der Kinderanästhesie Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern
Seite 2
Braz LG et al. Paediatr Anaesth (2006) 16: 860-866
Her
zsti
llst
änd
e / 1
‘000
• 15‘253 Anästhesien• 1996-2004• 35 x Herzstillstand
(22,9 auf 10‘000)
0
5
10
15
20
25
0 - 30d 31d - <1J 1 - 12 J 13 - 17J
• 7 anästhesiebedingt(4,58 auf 10‘000)
• 5 von 7 NG oder Säuglinge• 5 von 7 Luftwegsprobleme
„tertiary teachinghospital“
Luftwegsprobleme sind häufig
Herzstillstand
Brown KA et al.
Anesthesiology
(2004)
100: 806-81050 60 70 80 90 100
0.00
0.04
0.08
0.12
0.16
0.20
• 46 Kinder mit OSA• Tonsillektomie• intraoperativ nur kurz
wirksame Opiate
Obstruktive Schlafapnoe: Vorsicht!
tiefste Sättigung
Morphin mg/kg
Ate
mm
inu
ten
volu
men
ml/
min
/100
g
40
80
120
160NormoxieHypoxie
10 15 20 25MinutenAusgangswert
Moss IR et al. Anesthesiology (2006) 105: 715-718
Chronische Hypoxie => Erhöhte Sensibilität
• Ratten 17 - 33 Tage alt
• 12% FiO2 7 h pro Tag
• 120 g/kg Fentanyl
* * * * * * * * * *
Rabbitts JA et al. Pediatr Anesth (2010) 20 (Dec): 1078-83
Chronische Hypoxie => Erhöhte Sensibilität
102 Kinder in Cusco 3399 m über Meer SaO2 92%
169 Kinder Lima 150 m über Meer SaO2 98%
Operation bei LKGS
40 % weniger Opioid!
Warner MA et al. Anesthesiology (1999) 90: 66-71
63'180 AnästhesienKinder < 18 J(1985-1997)
24 Aspirationen1: 2'632
(Notfall 1: 373)
15 keine SymptomeInnerhal von 2h=> Keine Folgen
• 9 Symptome• 3 > 48 h beatmet• KEIN Todesfall
Aspiration kommt vor
sorgfältig und atraumatisch
•Tubusdislokation => oral vs. nasal
•Fehlintubation
•Verletzungen
Komplikationen der Intubation
75
Komplikationen in der Kinderanästhesie Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern
Seite 3
Sorgfältig und atraumatisch
• Nicht mit der Magillzange schieben• Feine Magensonde• Kein Mandrin ohne Not
• Vorbemerkungen
• Atemwegsprobleme
• Infusionstherapie
• Präzision und Sorgfalt
• Schlussfolgerungen
• kein Zugang• Zugang verloren• falsch verwendet
Fixation und Schienung bevordas Kind aufwacht!
Standards zur Fixierung Gefahren des Gefäßzugangs
Neurological complications following temporal arterycatheterization
Bull MJ et al. J Pediatr (1980) 96: 1071-3
Verletzung, Krankheit, Operation
=> Wasser wird gespart (ADH )
Komplikationen der Infusionstherapie
76
Komplikationen in der Kinderanästhesie Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern
Seite 4
Wasser vermindert ausgeschieden
Wasser => Hyponatriämie => Hirnödem=> Krämpfe
In der pädiatrischen Akutmedizin
nur natriumreiche Lösungen verwenden!
Pfenninger J. Paediatric Anaesthesia (1992) 2: 85-87
In 8 Jahren: 8 schwere Fälle => 3 Todesfälle
Die Hyponatriämie ist eine ständigdrohende Gefahr
Arieff AI et al. BMJ (1992) 304: 1218-1222
24'412 Patienten, in 3 Jahren: 83 Fälle => 9 Todesfälle
Flüssigkeitstherapie bei kranken Kindern
Duke T, Molyneux EM. Lancet (2003) 362: 1320-1323Intravenous fluids for seriously ill children: time to reconsider
Hyponatriämie ist häufig (20-45%)
• Meningitis
• Enzephalitis
• Sepsis
• Pneumonie
• Bronchiolitis
NaCl 0,9%(+ Glukose)
Moritz ML, Ayus JC. Pediatrics (2003) 111: 227-230
• NaCl 0,9%• Natrium messen
Die Hyponatriämie ist eine ständigdrohende Gefahr
• > 50 Fälle, 26 Todesfälle• Über die Hälfte gesunde Kinder
nach kleiner Chirurgie
"…Isotonic saline seems to be the preferred fluid for administration to hospitalized patients,
as they are at high risk for developing hyponatremia …"
NaCl 0,9% oder Ringerlaktat?
Na 130
Cl111
Na 142
Cl103
Bikarbonat24 mmol/l
Plasma
LaktatAzetat
Ringer-laktat
"Lost in translation“ – mangelnde Einsicht
Trotz EBM mit klaren Daten
• Infusionstherapie
• Ultraschall
• RSI" Clinical research to clinical practice -
Lost in translation"
NEJM (2003) 349: 868-874
?
77
Komplikationen in der Kinderanästhesie Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern
Seite 5
• Vorbemerkungen
• Atemwegsprobleme
• Infusionstherapie
• Präzision und Sorgfalt
• Schlussfolgerungen
Ein liegender Zugang => Gefahr
Ein liegender Zugang => Gefahr
Dreiwegehahnphänomen
Konus enthält 0,1 ml => 1 mg Atracurium
3 kg Kind0,3 mg/kg
=> > ED 95
Überhang, Dreiwegehahnphänomen
Mädchen, 8 Jahre, 31 kgMivacurium 6 mg (4 + 2)
Mivacurium 0,2 mg !!
0,1 ml
Respiratory arrest in a child after flushing of pancuroniumfrom the deadspace of intravenous cannula
Khan RI et al. J Pak Med Assoc. (2002) 52: 487-8
Respiratory arrest in two children following postoperative flushing of suxamethonium
from the deadspace of intravenous cannula
Davidson A et al. Anaesth Intens Care (1996) 24: 97-98
Aus Fehlern soll man lernen„ und das Rad nicht neu erfinden"
Inadvertent administration of drug residue causingrespiratory arrest: case series
Hoesni S et al. Eur J Anaesthesiol (2010) 27 (September): 846-848
We feel that this is an important issue that has possibly occurred in other paediatric institutions, although this
is the first clinical report in the literature (?)
78
Komplikationen in der Kinderanästhesie Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern
Seite 6
Hypnotikum
NaCl
Relaxans
NaCl
• Vorbemerkungen
• Atemwegsprobleme
• Infusionstherapie
• Präzision und Sorgfalt
• Schlussfolgerungen
• Das Alter des Kindes und die Erfahrung des Anästhesisten sind die Prädiktoren von Komplikationen.
• Ein atraumatisches Management der Atemwege, eine korrekte Infusionstherapie und vor allem Perfektion im Detail sind wichtig, um Komplikationen zu vermeiden.
• Klare Konzepte und ein standardisiertes Vorgehenreduzieren das Risiko schwerer Komplikationen.
• Sorgfalt und ständige Wachsamkeit helfen, unerwartete Ereignisse rechtzeitig zu erkennen.
Schlussfolgerungen
79
Sollen Eltern bei der Einleitung dabei sein? Tino Philippi Universitätsklinikum Leipzig AöR In den verschiedenen Altersgruppen haben Kinder aus unterschiedlichen Gründen Angst vor
einer Narkose. Säuglinge beginnen mit 7-8 Monaten zu fremdeln. Kleinkinder haben Angst
vor der Trennung von ihren Eltern, vor fremden Menschen und fremder Umgebung.
Schulkinder und Jugendliche erleben direkte Angst vor der Operation, haben Angst vor
Schmerzen oder fühlen sich ausgeliefert. Der Grad dieser Unruhe oder Angst ist stark
abhängig von unterschiedlichen Faktoren, wie Alter des Kindes, geistige Verfassung,
(schlechten) Erfahrungen, chronische Erkrankung, Sprachbarriere, oder Ängstlichkeit der
Eltern.
Das Niveau der Angst lässt sich zum Beispiel mittels einer Skala, wie der modified Yale
Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) oder aber mittels der Erfahrung des betreuenden
Anästhesisten messen.
Im Säuglingsalter genügt oft schon eine Beschränkung der Nüchternheit auf das notwendige
Minimum, um einen durch Hunger und Durst ausgelösten Unruhezustand zu verhindern. In
Untersuchungen konnte bewiesen werden, dass bei Kleinkindern die alleinige Anwesenheit
der Eltern keinen positiven Einfluss auf das Angstniveau des Kindes hat, jedoch aber eine
signifikante Wirkung in der Kombination zum Beispiel mit einem Anxiolytikum. Auch
Ablenkung und Entspannung, beispielsweise durch Clowns, Videospiele, Musik, Cartoons
und ähnliches führt zu einer deutlichen Reduktion der Angst.
Die Priorität scheint daher nicht auf der Frage zu liegen, ob Eltern bei der Einleitung ihrer
Kinder anwesend sein sollten, sondern wie man unter Berücksichtigung der Gegebenheiten
und der Logistik der betreuenden Einrichtung angemessen auf die Bedürfnisse der jungen
Patienten reagieren kann. Es zeigt sich, dass es ab dem Kleinkindalter hilfreich sein kann, die
Kinder und deren Eltern bereits vor dem Eingriff einzubeziehen und den Kindern ihrer
Entwicklung angemessen zu erklären, was sie im Rahmen der Narkose und des Eingriffes
erwarten wird.
Pflege und Assistenzberufe – Probleme im Alltag Sollen Eltern bei der Einleitung dabei sein?T. Philippi, Leipzig
80
Thema: Eltern in der postoperativen Schmerztherapie Kurzfassung des Vortrags: 1. Vorstellung der Fachabteilung - Fachbereiche - Patientenzahl - Anzahl der Mutter- Kindeinheiten 2. Wie erleben wir als medizinisches Personal die Aufnahme eines Kindes? (Einweisung oder akute Aufnahme) - Erwartungen der Eltern - Gefühle, Sorgen und Befürchtungen 3. Wechselwirkung der Kooperation und Kommunikation zwischen: - Arzt- Schwester- Patient – Angehörigen - Was benötigt ein Kind? 4. Wie gestaltet sich die Schmerztherapie bei der Mitaufnahme einer Begleitperson und wie können Eltern die Schmerzen des Kindes auf einer Skala von 0-10 richtig einschätzen? Vorstellung Flyer: 1. KUSS - Skala für Säuglinge und Kleinkinder 2. Erläuterung der Schmerzintensität auf einer Skala von 0-10 ab dem Schulalter 5. Auswertung vorstellen (nach einem ½ Jahr Probelauf)
Pflege und Assistenzberufe – Probleme im Alltag Eltern in der postoperativen SchmerztherapieA. Jelen, Berlin
81
Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie: Für ganz kleine Schmerzen – Lachgas
Aus der Sicht des Anästhesisten
Jörg Reinhardt
Abstract
Lachgas hat sich seit Mitte des 19. Jh. als ein preiswertes Anästhetikum mit geringem
schwerwiegendem Nebenwirkungspotential, großer therapeutischer Breite und
unkomplizierter Anwendung etabliert. Seit mehreren Jahrzehnten gibt es auf dem
europäischen Markt fixe Gasgemische mit 50% Lachgas (N2O) und 50% Sauerstoff (O2) zur
sicheren Anwendung bei kurzen, gering schmerzhaften Prozeduren. Insbesondere in der
Geburtshilfe, bei endoskopischen Untersuchungen und kleineren Eingriffen v. a. in der
Notaufnahme und der Traumatologie bei Erwachsenen aber auch bei pädiatrischen Patienten
haben diese Präparate Einzug gefunden. Der Vorteil ist bei vorhandener analgetischer
Komponente eine fehlende Gefahr für Hypoxien sowie die nur geringe Sedierung mit
erhaltenen Schutzreflexen.
Seit 2008 ist mit Livopan® auch in Deutschland ein fixes N2O-O2-Gasgemisch (50:50) auf
dem Markt. Das Gas wird über eine Gesichtsmaske mit angeschlossenem Demandventil aus
einer Gasflasche heraus inhaliert. Die Ausatemluft wird in die Umgebung abgeleitet.
Eine Indikation stellt die Anwendung bei Kindern z.B. in der Onkologie, Zahnmedizin oder
der Notaufnahme dar. So scheint Livopan® für den behandelnden Arzt ein sicheres
Medikament zu sein, um kurze Prozeduren mit einem geringen bis mittleren Schmerzlevel
durchzuführen und den kindlichen Stress reduzieren zu können.
In der Anästhesie gibt es aufgrund der stetigen Weiterentwicklung der Anästhetika seit Jahren
lebhafte Diskussionen über die Sinnhaftigkeit, Lachgas als Anästhetikum weiterhin
anzuwenden. Der analgetische Effekt ist erst in relativ hoher inspiratorischer Konzentration
befriedigend bei nahezu fehlender Sedierung.
Die Anwendung von Livopan® zeigt dann auch in der Praxis für gering bis mittelstark
schmerzhafte Eingriffe nur bei ca. 70-80% der Patienten eine ausreichend gute Analgesie.
Dies ist aus der Sicht des Anästhesisten verbesserungswürdig. Sind stärkere Schmerzen zu
erwarten, sollte zumindest die Kombination mit einer Lokalanästhesie erwogen werden. Die
Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Für ganz kleine Schmerzen – Lachgas – Aus Sicht des Anästhesisten –J. Reinhardt, Berlin
82
klinischen Nebenwirkungen werden mit bis zu 30% angegeben. Neben Dysphorie, Agitation,
Kopfschmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen sind sie jedoch eher milder Natur.
Ein Problem stellen kleine Kinder unter vier Jahren und Säuglinge dar, die aufgrund der
fehlenden Compliance bei diesem Analgesieverfahren, das einen dichten Sitz der Atemmaske
erfordert, mit deutlich mehr Stress als ältere Kinder reagieren.
Trotz der beeindruckend einfachen und sicheren Anwendung von Livopan® sollte nicht
unbeachtet bleiben, dass Lachgas auch in geringen Konzentrationen negativen Einfluss auf
einige Organsysteme nimmt. Vor allem der Einfluss auf den Vit. B12-Stoffwechsel kann bei
wiederholter Anwendung zu Knochenmarkdepression oder auch degenerativen
Rückenmarksschädigungen führen. Hier könnten sich vor bestehende
Stoffwechselerkrankungen, Resorptionsstörungen oder vegetarisches Ernährungsverhalten als
Kontraindikationen herausstellen. Die bestehenden Kontraindikationen für Lachgas sind
selbstverständlich auch hier zu beachten.
Die Anwendung von Livopan® erfolgt primär als offenes System, so dass auch hier wieder
die Beurteilung der Arbeitsplatzbelastung stattfinden muss. Ob Lachgas zu einer erhöhten
Spontanabortrate führt ist noch nicht abschließend geklärt.
Die Anwendung von Lachgas sollte auch im Hinblick auf seine Eigenschaft als sehr
langlebiges Treibhausgas und Ozon schädigendes Agens überdacht werden.
Abschließend stelle ich fest, dass das fixe Gasgemisch N2O:O2 (50:50) für den nicht
anästhesiologisch tätigen Arzt eine ausreichend suffiziente und sichere Möglichkeit ist, kurze,
wenig schmerzhafte Eingriffe ohne anästhesiologischen Beistand auch am nicht nüchternen
Kind mit geringem personellem und technischem Aufwand durchzuführen.
Für den Anästhesisten, der auch im Umgang mit anderen modernen Anästhetika, sowie dem
Monitoring ihrer Wirkung vertraut ist, stellt Livopan® in Würdigung der begrenzten
analgetischen Wirksamkeit sowie des potentiellen Nebenwirkungsspektrums aufgrund der
vorhandenen Alternativen keinen wirklichen Gewinn dar.
Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Für ganz kleine Schmerzen – Lachgas – Aus Sicht des Anästhesisten –J. Reinhardt, Berlin
83
Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Wenn die Schmerzen stärker sind - Analgosedierung C. Philippi-Höhne
Der Bedarf an Analgosedierungen außerhalb des Operationssaals steigt stetig. Besonders bei Kindern
werden viele schmerzhafte Interventionen an dezentralen Arbeitsplätzen in hochspezialisierten
Fachabteilungen durchgeführt. Da sich Kinder nicht gern immobilisieren lassen und auch das
Bewusstsein geschärft wurde, dass Schmerz und Angst die Entwicklung der Kinder negativ
beeinflussen, werden solche Prozeduren immer häufiger in Analgosedierung durchgeführt.
Für Sedierungsstadien gelten folgende Definitionen der American Academy of Pediatrics (AAP) und
der American Society of Anesthesiologists (ASA):
• minimalen Sedierung = Kind wach und ansprechbar (Grad I)
• moderate Sedierung = Kind erweckbar, gibt gezielte Antworten; Atemwegsicherung nicht
erforderlich (Grad II)
• tiefe Sedierung = Kind durch Schmerzreize erweckbar; Spontanatmung und Schutzreflexe
eingeschränkt, Atemwegsicherung eventuell erforderlich (Grad III)
• Allgemeinanästhesie = Bewusstsein und Schmerzwahrnehmung vollständig aufgehoben,
Schutzreflexe erloschen. Atemwegsicherung erforderlich (Grad IV)
Für die Arbeit außerhalb eines Operationssaales gelten spezielle Anforderungen.
1. Organisation Personalressourcen, Anmeldungsformalitäten, verlässliche Absprachen zwischen den
Abteilungen
2. Patientenevaluation Aufklärung, Nüchternheit, Evaluation von Risikofaktoren
3. Ausstattung Arbeitsplatz apparative anästhesiologische Ausstattung wie im Operationssaal lt. DGAI-Leitlinie, u.a.
Möglichkeit der Beatmung, Notfallausstattung zur Atemwegsicherung, Equipment zur
intraossären Punktion
4. Überwachung Während der Analgosedierung: Pulsoxymetrie als minimales apparatives Monitoring;
zusätzlich EKG und Blutdruckmessung ab tiefer Sedierung und kontinuierliche Messung des
end-exspiratorischen CO2
Nach einer Sedierung: Überwachung durch Fachpersonal, Entlassung nach den üblichen
Kriterien (Aldrete-Score)
5. Dokumentation
Dokumentation aller Anordnungen, durchgeführten Maßnahmen und Medikamente,
Vitalparameter (Herzfrequenz, Atemfrequenz, O2-Sättigung, etCO2, Blutdruck)
6. Qualifikation Anästhesist Sedierungen/Analgosedierungen durch im Umgang mit Kindern erfahrenen Anästhesisten
Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Wenn die Schmerzen stärker sind – AnalgosedierungC. Philippi-Höhne, Leipzig
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oder Pädiatern mit intensivmedizinischer Erfahrung durchführen, Praktische Fähigkeiten:
Venenzugang, suffiziente Maskenbeatmung, Techniken zur Atemwegssicherung, basic und
advanced life support bei Kindern
Medikamente zur Sedierung und Analgesie Midazolam
- Medikament zur Anxiolyse, minimale Sedierung gut möglich, aber keine ausreichende
Wirkung für eine Analgosedierung bei Interventionen mit stärkeren Schmerzen
- Applikation intravenös, oral, rektal, nasal möglich
Propofol - Medikament zur tiefen Sedierung, gut steuerbar, aber Apnoegefahr auch bei titrierender Gabe
- keine Analgesie, daher bei Analgosedierung Kombination mit Analgetikum notwendig
- Applikation intravenös
Ketamin - Medikament zur moderaten und tiefen Sedierung, zusätzliche analgetische und amnestische
Wirkkomponente bei gleichzeitig erhaltener Spontanatmung, erhaltenen Schutzreflexen und
guter Kreislaufstabilität
- psychomimetische Nebenwirkungen möglich
- Applikation oral, rektal, nasal, intravenös
Chloralhydrat - traditionelles Sedativum zur rektalen oder oralen Anwendung mit vielen negativen
Eigenschaften (u.a. schlechten Steuerbarkeit, unzuverlässiger Sedierungseffekt,
unkalkulierbare Wirkungsdauer)
⇒ deshalb nicht für die Sedierung bei diagnostischen und interventionellen Prozeduren
empfohlen
Nicht-medikamentöse Analgesie Verfahren zur Reduktion prozeduraler Schmerzen sind kognitive und verhaltenstherapeutische
Methoden (z.B. Hypnose), non-nutritives Saugen (Schnuller), facilitated tucking (Halten des Kindes in
gebeugter Rumpfposition) und orale Glukosegabe (z.B. 5-20 Tropfen Glukose 20%).
Lokalanästhetika - Schmerzminderung an der Hautoberfläche mittels Lokalanästhetika-haltigen Cremes oder
Pflastern - Infiltrationsanästhesien bei Punktionen, Pleuradrainage- und Gefäßkatheteranlagen
Opioide - kurzwirksame Opioide sinnvoll, da Schmerzen meist nur während des Eingriffs
- Supplementierung postinterventionell mit Non-Opioiden
- atemdepressiven Wirkungen durch Opioide => Gewährleistung der Atemwegssicherung zu
jeder Zeit
Remifentanil
- ultrakurz wirkender μ-Rezeptoragonist (kontinuierliche Gabe), organunabhängige
Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Wenn die Schmerzen stärker sind – AnalgosedierungC. Philippi-Höhne, Leipzig
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Metabolisierung
- Kontext-sensitive Halbwertszeit in allen Altersgruppen nur 3-5 Minuten
- sehr effektives Medikament für kurze sehr schmerzhafte Verfahren
- Nebenwirkungen: Atemdepression, Bradykardie, Thoraxrigidität
Alfentanil
- potentes, gut steuerbares, kurz wirkendes Opioid ( nach Bolusgabe 10-20 min Wirkdauer)
- Nebenwirkungen: Atemdepression, Bradykardie, Thoraxrigidität
Beispiele schmerzhafter Untersuchungen/Prozeduren
Endoskopie Gastrointentinaltrakt - Gastro- oder Koloskopie abhängig vom Alter und Status des Kindes entweder in tiefer
Sedierung mit Spontanatmung oder in Intubationsnarkose möglich
- potentielle Verfahren: TIVA mit Propofol/ Remifentanil oder Propofol/ Ketamin
Bei Säuglingen und Kleinkindern können die Gastroskope zu relevanter oberer Atemwegsobstruktion
führen, hier wird die Intubationsanästhesie empfohlen. Die Luftinsufflation in Magen wie in Darm kann
über erhöhten intraabdominellen Druck zu Zwerchfellhochstand und Hypoventilation führen.
Endoskopie Atemweg Die tiefe Sedierung/Allgemeinanästhesie zur Endoskopie der Atemwege im Kindesalter stellt den
Sedierenden vor spezielle Herausforderungen. Es kommt zur Konkurrenz um den Atemweg durch
Untersucher und Sedierenden, respiratorische Komplikationen wie Laryngo-/ Bronchospasmus,
Hypoventilation, Hypoxie und Hyperkapnie treten häufig auf.
Diagnostische Endoskopien sollten in tiefer Sedierung in Spontanatmung erfolgen, wenn unter
anderem die laryngeale Funktionalität beurteilt werden soll. Als Sedierungsverfahren stehen die
kombinierte Propofol-Remifentanil-Gabe oder Sevofluran zur Verfügung; wegen der offenen
Beatmungssituation hat die TIVA hier Vorteile hinsichtlich der Raumluftkontamination.
Eine topische Lokalanästhesie mit z.B. Lidocain 1% unterdrückt Hustenreflexe. Auf die Lidocain-
Höchstdosis und auf eine mögliche postoperative Beeinträchtigung des Schluckaktes muss geachtet
werden.
Lumbalpunktion/Knochenmarkpunktion Die Lumbal- und Knochenmarkspunktion –häufig nur wenige Minuten dauernde Maßnahmen bei
hämatologisch/onkologisch erkrankten Kindern - sind repetitive, schmerzhafte und angstbesetzte
Prozeduren, welche von Anfang an einer effektiven Analgesie bedürfen. Dafür kann S(+)-Ketamin (0,5
- 1 mg/kg KG) titriert eingesetzt werden, in Kombination mit Propofol-Boli, 1mg/kg KG-weise. Bei
Verwendung von Opioiden muss nach Wegfallen des Schmerzreizes mit einer Atemdepression
gerechnet werden. Eine zusätzliche Lokalanästhesie sollte immer durchgeführt werden. Literatur American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines for monitoring
and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic
procedures: an update. Pediatrics 2006; 118: 2587-2601.
Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Wenn die Schmerzen stärker sind – AnalgosedierungC. Philippi-Höhne, Leipzig
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American Society of Anesthesiologists. ASA guidelines for non operating room anesthetizing locations.
2001; last amended on 15 October 2003.
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/14.pdf.2003.
American Society of Anesthesiologists Task Force on sedation and analgesia by non-
anesthessiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non- anesthesiologists.
Anesthesiol 2002; 96: 1004-1017.
Philippi-Höhne C, Becke K, Wulff B, Schmitz B, Strauß J, Reinhold P. Analgosedierung für
diagnostische und therapeutische Maßnahmen im Kindesalter. Anästh Intensivmed 51, S603-14, 2010. Prof. Dr. med. Claudia Philippi-Höhne
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Universitätsklinikum Leipzig
Claudia.Philippi-Hoehne@medizin .uni-leipzig.de
Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Wenn die Schmerzen stärker sind – AnalgosedierungC. Philippi-Höhne, Leipzig
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WORKSHOP TraumamanagementJ. Hödtke, Hamburg
Barmbek (Hamburg)
Traumamanagement
Ein Kurskonzept stellt sich vor
Jochen HoedtkeAbteilung für Anästhesie & operative IntensivmedizinAsklepiosklinik Barmbek
Arbeitsgemeinschaft inNorddeutschland tätiger Notärzte
AGNN
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 3
• Venöser Zugang• Volumentherapie• Thoraxdrainage• Analgesie• Narkose• Intubation
Alte Zöpfe?
Dr. R. Adams Cowley25.07. 1917 – 27.10. 1991
Vergeudete ZeitSchadet nur
Geht einfacher
Braucht man nichtHilft nicht
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 5
Conclusion: In this North American sample, there was no association between EMS intervals and mortality among injured patients with physiologic abnormality in the field. [Ann Emerg Med. 2010;55:235-246.]
„Hauptsache Schnell ! ?“
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 2
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 4
It is said, one of the greatest tragedies in lifeis the murder of a beautiful theory by a brutal gang of facts
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 6
Gesundhökon Qual manag 2003; 8:285-289
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WORKSHOP TraumamanagementJ. Hödtke, Hamburg
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 7
So benötigten die Patienten in der Gruppe „SMR niedrig“ durchschnittlich 78,5 min, in der Gruppe „SMR mittel“ 66,9 min und in der „SMR hoch“ 64,5 min bis in die Klinik.Der Notarzt war bei den Patienten der „SMR-niedrig“-Gruppe 3–4 min längervor Ort als in den Vergleichsgruppen.
Ein weiterer Punkt, der ins Auge fiel, ist die höhere Rate an Intubationen im Schockraum in der „SMR-hoch“-Gruppe, wobei in dieser Gruppe die Rate an präklinischen Intubationen am niedrigsten war.
standardised mortality ratio
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 9
S3-Leitlinie Polytrauma
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 11
Bei polytraumatisierten Patienten soll zur endotrachealen Intubation eine Notfallnarkoseaufgrund der meist fehlenden Nüchternheit und des Aspirationsrisikos als Rapid Sequence Induction durchgeführt werden.
GoR A
Bei schwer verletzten Patienten sollte eine Volumentherapie eingeleitet werden, die bei unkontrollierbaren Blutungen in reduzierter Form durchgeführt werden sollte, um den Kreislauf auf niedrig-stabilem Niveau zu halten und die Blutung nicht zu verstärken.
GoR B
Ein klinisch vermuteter Spannungspneumothorax soll umgehend dekomprimiert werden. GoR A
Ein Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90 % sollte vermieden werden. GoR B
Der Transport sollte möglichst schonend und unter Schmerzfreiheit erfolgen. GoR A
Grob dislozierte Frakturen und Luxationen sollten, wenn möglich, und insbesondere bei begleitender Ischämie der betroffenen Extremität/langer Rettungszeit annähernd präklinisch reponiert werden.
GoR B
Schwer verletzte Patienten sollten primär in ein Traumazentrum eingeliefert werden. GoR B
Schlüsselempfehlungen
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 8
Und es dauert nicht mal länger ...
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 10
Nice to know that help is close at hand!
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 12
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WORKSHOP TraumamanagementJ. Hödtke, Hamburg
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 13
Ausbildung ist notwendig
Nur ausreichende klinische Ausbildung hilft
Algorithmen können bei der Umsetzung helfen
Schüpfer et al. Anästhesist 2003 . 52:527-534
Entwicklung eines für den deutschen Rettungsdienst passenden Kurskonzeptes• Basierend auf anerkannten Leitlinien und bestmöglicher Evidenz
• Optimierung der Schnittstellen Präklinik/Klinik
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 15
Kurskonzept TraumaManagement®
AirwayBreathing
Circulation Disability
Environment
Entwicklung eines für den deutschen Rettungsdienst passenden Kurskonzeptes• Basierend auf anerkannten Leitlinien und bestmöglicher Evidenz
• Optimierung der Schnittstellen Präklinik/Klinik
• Zeitoptimierung durch TRM & Kommunikationsverbesserung
• Berücksichtigung der deutschen Rettungsdienstwirklichkeit durch• Training in realistischen Teams 2+2• Training mit realistischer Rollenverteilung RA/NA• Training mit dem gewohnten /vorhandenen Material
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 17
Kurskonzept TraumaManagement®
Entwicklung eines für den deutschen Rettungsdienst passenden Kurskonzeptes• Basierend auf anerkannten Leitlinien und bestmöglicher Evidenz
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 14
Kurskonzept TraumaManagement®
Entwicklung eines für den deutschen Rettungsdienst passenden Kurskonzeptes• Basierend auf anerkannten Leitlinien und bestmöglicher Evidenz
• Optimierung der Schnittstellen Präklinik/Klinik
• Zeitoptimierung durch TRM & Kommunikationsverbesserung
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 16
Kurskonzept TraumaManagement®
AirwayBreathing
Circulation Disability
Environment
Entwicklung eines für den deutschen Rettungsdienst passenden Kurskonzeptes• Basierend auf anerkannten Leitlinien und bestmöglicher Evidenz
• Optimierung der Schnittstellen Präklinik/Klinik
• Zeitoptimierung durch TRM & Kommunikationsverbesserung
• Berücksichtigung der deutschen Rettungsdienstwirklichkeit durch• Training in realistischen Teams 2+2
• Training mit realistischer Rollenverteilung RA/NA
• Training mit dem gewohnten /vorhandenen Material
• Ständige Weiterentwicklung der Inhalte auf dem Boden • medizinischer Leitlinien• der Empfehlungen der Fachgesellschaften • konstruktiver Teilnehmerkritik
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 18
Kurskonzept TraumaManagement®
AirwayBreathing
Circulation Disability
Environment
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WORKSHOP TraumamanagementJ. Hödtke, Hamburg
TraumaManagement® premium
Gliederung
1. Rahmenbedingung und Mechanismus des Trauma2. Kommunikation3. TraumaManagement® Algorithmus4. Team Resource Management „Human Factors“5. Schock6. Thoraxtrauma7. Narkose und Analgosedierung8. Atemwegsmanagement9. SHT10. Verbrennungen11. Pädiatrie12. Geriatrie13. Reanimation von Traumapatienten14. Trauma bei Schwangeren
Seite x von y
Zur Situationswahrnehmung:Zur Situationswahrnehmung:Sehen wir ALLE JEDERZEIT DASSELBE?Sehen wir ALLE JEDERZEIT DASSELBE?
Thomas P, Hünichen A : Team Resource Management, Traumabuch (Kapitel 19), S+K Verlag
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Algorithmus
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle
KommunikationKommunikation
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 20
Team Resource Management „Human Factors“ – Der Mensch und seine GrenzenTeam Resource Management
„Human Factors“ – Der Mensch und seine Grenzen
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 22
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 24
91
WORKSHOP TraumamanagementJ. Hödtke, Hamburg
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 25
Algorithmus
Algorithmus
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 27
Allergien
Medikamente
Patientenvorgeschichte
Ereignis
Letzte Mahlzeit
Zusammenfassung
• TraumaManagement® ist Zeitmanagement, aber
• eine differenzierte Versorgung hilft
• wenn sie von qualifiziertem Personal auf hohem Niveau durchgeführt wird!
• Die Ausbildung muss weiter verbessert werden!
• Trainingskonzepte sollten sich an der bestmöglichen Evidenz orientieren
• und auf das deutsche Konzept der präklinischen Notfallmedizin abgestimmt sein.
• Algorithmen können die Abläufe verbessern.
• Komplexe Szenarien erfordern aber vor allem optimale Kommunikation und TRM.
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 29
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Environment
AGNNArbeitsgemeinschaft in
Norddeutschland tätiger Notärzte
Algorithmus
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 26
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 28
Optimiertes Zeitmanagementtrotz differenzierter Versorgung
durchalgorithmisiertes Vorgehengute Kommunikation undTeam Resource Management
Manche Zöpfe bleiben besser dran!
18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 30
TraumaManagement®
www.klinikum-stuttgart.de/kinderanaesthesie
AN
KÜN
DIG
UN
G Repetitorien Kinderanästhesie 2012in Stimpfach Rechenberg
Termine 21.-24.03.201220.-23.06.2012
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
nach 20 Jahren erfreut sich das Repetitorium eines ungebroche-nen Zuspruchs. Nachdem die DGAI das Zertifi kat „Spezielle Kinder-anästhesie“ eingeführt hat, ist das Interesse nochmals erhe-lich gestiegen! Deshalb haben wir uns entschlossen, im Jahre 2012 2 Repetitorien anzubieten – um die lange Wartezeit abzubauen, um den Erfahrungsaustausch unter den an Kinderanästhesie Interessierten zu intensivieren, um die Sicherheit in der Kinderanästhesie zu erhöhen.
Ausführliche Referate und umfassende Diskussionen, bei denen das Audi-torium die Länge der Diskussion bestimmt – mit diesem seit 2 Jahrzehnten gepfl egten Procedere heben wir uns von der Hektik großer Kongresse ab.
Wir freuen uns auf Ihr weiterhin großes Interesse am Repetitorium.
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. med. F.-J. Kretz
AGNNDas Engagement für die Notfallmedizin stößt an vielen Stellen in der Gesellschaft und der Politik an Grenzen, die für den Einzelnen nicht zu überwinden sind. Nicht nur medizinische Notwendigkeiten, son-dern auch Ihre eigenen Belange, wie z. B. ein ausreichender Versicherungsschutz, Organisations- und Übernahmeverschulden sind hiervon betroffen. Die Mitgliedschaft in einer Notarztarbeitsgemeinschaft als einer berufspolitischen und fachlichen Vertretung dient der Durchsetzung der berechtigten Interessen von Patienten und Notärzteschaft.
Als Mitglied der Bundesvereinigung der Notarztarbeitsgemeinschaften Deutschlands BAND e.V. können wir unseren Mitgliedern in allen berufspolitischen Fragen fundierte Hilfestellung leisten. Die BAND e.V. vertritt in Deutschland mehr als 8.500 Notärzte.
Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen im gesamten norddeutschen Raum sowie ein eige-nes Symposium (NOSTRA) runden die Angebotspalette ab. Die vom Fortbildungsausschuss der AGNN erarbeiteten Therapieempfehlungen geben eine Übersicht über die aktuellen präklinischen Behandlungsmaßnahmen.
Unsere ArbeitsbereicheFortbildungsangebote auf den Gebieten:
• Fachkundenachweis Rettungsdienst
• Zusatzbezeichnung Rettungsdienst
• Leitender Notarzt
• Interhospitaltransfer
• Management innerklinischer Notfälle
• Refresherkurse
Hilfestellung und Unterstützung bei Fragen zur:
• Notfallmedizin
• Organisation
• Verhandlung mit Trägern und Kostenträgern
Weitere Informationen erhalten Sie hier:
Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger
Notärzte
www.agnn.de
Vorankündigungen
11. Stuttgarter Kinderanästhesietage 08. – 10. November 2012
Schwabenlandhalle, Stuttgart-Fellbach
Informationen:
MCN Medizinische Congressorganisation Nürnberg AG
Neuwieder Str. 9, 90411 Nürnberg Tel.: 0911/3 93 16 46, Fax: 0911/3 93 16 20
E-Mail: [email protected] www.mcn-nuernberg.de
10. Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin 29. – 30. November 2013
Congress Union Celle
Informationen:
MCN Medizinische Congressorganisation Nürnberg AG
Neuwieder Str. 9, 90411 Nürnberg Tel.: 0911/3 93 16 46, Fax: 0911/3 93 16 20
E-Mail: [email protected] www.mcn-nuernberg.de