Sarcomas

Dra. Adriana Chávez

Osteosarcoma

Definición

• Es una neoplasia maligna primaria de hueso, que deriva del mesénquima primitivo y que produce de forma características tejido osteoide o hueso inmaduro.

Epidemiología• Tumor maligna del hueso más frecuente.• Quinto tumor maligno en la infancia.

• Pico de incidencia se ubica en el segundo decenio de la vida, durante el crecimiento del adolescente. – 69% entre los 10 y 15 años.– 24% menores de 10 años. – 7% mayores de 15 años. – Media de presentación 12 años.

• La mayor frecuencia de este tumor en la adolescencia se relaciona con el brote de crecimiento.

• Los pacientes con osteosarcoma son 20% mas altos que la talla normal para su edad.

• Hay una relación entre rápido crecimiento y aparición de esta neoplasia.

–Mas altos que su percentil normal.– Edad más temprana en niñas que en niños .–Predilección por metáfisis de huesos

(crecimiento más rápido de los huesos)

Frecuencia

• Relación 2:1

• Niños 60%

• Niñas 40%

Etiología• Etiología desconocida.• Se ha asociado con antecedentes de:

–Radioterapia.

–Lesiones óseas crónicas: •Benignas o infecciosas (ejemplo:

osteomielitis crónica, encondromatosis)

–Virus•Cocksackie y adenovirus (efectos antiproliferativos del p53)

–Algunos síndromes genéticos:•Retinoblastoma bilateral.•Li Fraumeni.•Enfermedad de Paget.

• Gen p53– Supresor de tumor

– El papel central de p53 es la respuesta a situaciones de estrés como daño de ADN, hipoxia, activación de oncogenes.

– Las mutaciones entonces trastornan la respuesta controlada del daño del DNA y resultan en el potencial para la inestabilidad del genoma.

– Los osteosarcomas portan una amplificación del oncogén HDM2, el cual inhibe las propiedades supresoras de p53.

Cuadro clínico• Se presenta en las placas

de crecimiento de los huesos largos de las extremidades:

– Fémur distal 58%

– Húmero proximal 17%

– Tibia proximal 13%

– Peroné 6%

– Fémur proximal 3%

Cuadro clínico• Dolor crónico (Síntoma principal)– Progresivo .– No cede con analgésicos habituales.

• Aumento de volumen.

• Claudicación, limitación funcional.

• Fractura patológica.

• Raros los datos de afección sistémica:– Astenia.– Fiebre.– Disnea.

Pruebas de laboratorio y gabinete• Fosfatasa alcalina : – Incrementada en

40% de los casos.

• DHL– Incrementada en

30% de los casos.

• Rx simple de hueso y tórax.

• TAC.• Gamagrama óseo– Evaluación inicial para

definir tumor primario y detección de lesiones metastásicas.

• Biopsia a cielo abierto :– Confirma diagnóstico.

• Imagen radio opaca que corresponde a intensa formación de hueso.

• Destrucción del periosteo.

• Intensa reacción perióstica.

• Con imagen de:– Esclerosis (45%)– Osteolítica 30%– Mixta 25% – Calcificación en tejidos blandos.

Imágenes radiológicasIMÁGENES RADIOLOGICAS :

TRIANGULO DE CODMAN: Se forma por el levantamiento del periostio por la formación de hueso nuevo.

IMAGEN DE SOL NACIENTE: Imagen que se observa secundario a la formación de hueso e infiltración a tejidos blandos.

Imágenes radiológicas

Imagen de sol naciente

Triángulo de Codman

• Resonancia magnética – Define la extensión del tumor.

– Hace una valoración más segura de los límites del tumor al dx y al tiempo de la intervención quirúrgica definitiva .

– Evalúa la extensión intraósea del tumor con respecto a los grupos musculares, grasa subcutánea, articulaciones y estructuras neurovasculares.

• Gamagrama óseo con tecnesio 99 – Evaluación inicial.

–Define extensión del tumor primario.

–Detecta lesiones metastásicas a otros huesos.

Gammagrama de Osteosarcoma en tercio distal de fémur izquierdo

• Primer sitio de metástasis:

• pulmones–Rx: detección de

macrometástasis –TAC: Estudio más

sensible en la búsqueda de mets.

Metástasis pulmonares observadas en gamagrama

Estadificación• No hay un sistema de estadificación estándar.

• Tumores óseos no metastásicos: – Bajo grado (Estadío I)– Alto grado (Estadío II)

• Subdivisión de acuerdo a la extensión local:–A: Intramedular–B: Extramedular

Pronóstico

• El factor más importante es la extensión de la enfermedad al diagnóstico.

• Tamaño –Menor a 5 cm (favorable) –Mayor a 15 cm (desfavorable)

Tratamiento• Criterios para preservar la articulación:

– Volumen tumoral < 450 cm3 sobre partes blandas.

– Afección de partes blandas y/ o conducto medular.

– Sin afección del paquete neurovascular y articulaciones .

• Quimioterapia neoadyuvante:

– CCDP: Cisplatino– ADR: Adriamicina.– HDMTX: Altas dosis de

metotrexate.

• Quimioterapia coadyuvante:

– HDCFM: Altas dosis de Ciclofosfamida.

– VP16: Etopósido.

– HDMTX: Altas dosis de metotrexate.

– IFO: Ifosfamida.

– DOX: Doxorrubicina.

TratamientoEstado de la enfermedad al diagnóstico

Tratamiento primario

Potencialmente preservable

No apto para preservación de la extremidad

Quimioterapia sistémica Neoadyuvante:CCDP +ADR +HDMTX

Metastásico pulmonar

No metastásico

Preservación de la extremidad

Cirugía de metástasis

Resultados qx

Cirugía radical

Cirugía de metástasis

Cirugía radical

Amputación

Desarticulación

Resultados quirúrgicos

Primario no metastásico

Metastásico

Respuesta al tratamiento

Tratamiento coadyuvante

Mala < 90% necrosis de tumor

Buena> 90% necrosis de tumor

Cualquier tipo de respuesta

Diferente al neoadyuvante

Seguimiento

Diferente al neoadyuvante

Igual al neoadyuvante

Seguimiento: TAC pulmonar, TAC primario, GGM óseo semanas 10,24 y 38 Bordes quirúrgicos positivos: cirugía radical.

Sarcoma de Ewing

Definición• Es un tumor indiferenciado que afecta

principalmente hueso y solo en algunos casos puede afectar a los tejidos blandos.

• Una modalidad mas diferenciada de esta entidad patológica es conocida como tumor neuroectodérmico primitivo periférico o neurepitelioma (TNEP)

• Segunda causa de tumores óseos malignos en la infancia y adolesencia.

• Incidencia anual 2.1 casos por millón en menores de 18 años de edad.

• México: 10ma causa de cáncer en la infancia.

• Ocurren el el segundo decenio de la vida. • Entre los 10 y 20 años de edad. • Predominio en sexo masculino.

• Derivan de la célula de la cresta neural pluripotencial.

• Producen factor de crecimiento simular ala insulina tipo 1 (IGF -1) y a su vez el receptor para este factor de crecimiento se expresa en este tumor.

• Por lo tanto hay una autoestimulación.

• Pertenece al grupo de neoplasias de «celulas redondas y azules»

• Núcleo hipercromático y poco citoplasma.

Cuadro clínico• Depende de la

localización.

• Extremidades: – Dolor e inflamación. – Leve o moderado

eritema.– Fractura patológica.

• Vértebras:

– Dolor. – Déficit neurológico. – Déficit motor.– Déficit sensitivo. – Disfunción vesical

(Retención e incontinencia)

– Disfunción intestinal.

Manifestaciones radiográficas• Lesión diafisaria y metafisaria de los huesos

largos.

• Reacción perióstica.

• Más frecuentemente en diáfisis de huesos largos– Fémur más común. – Tibia.– Húmero. – Pelvis.

Pruebas de laboratorio

• Deshidrogenasa láctica. • Fosfatasa alcalina.

Estudios de gabinete• Radiografías simples

– Lesiones líticas, escleróticas o mixtas en diafisis o metadiáfisis en huesos largos.

– Solicitar proyecciones AP y laterales.

– Imagen «apolillada» + triángulo de Codman.

• TAC– Busqueda de metástasis a

distancia (pulmón)

• Resonancia magnética– Delinear la extensión

intraósea y extraósea.

– Estadificación.

• Gamagrama óseo con tecnecio 99 .– Detectar metástasis óseas.

– Conocer la actividad metabólica intrínseca.

– Valorar respuesta al tratamiento.

Estadificación• Localizado

– Es cuando mediante técnicas clínicas y de imagen, no se ha extendido más allá del lugar primario o los ganglios linfáticos regionales

Grupo I: Escisión completa.

Grupo II: Residuos microscópicos.

Grupo III: Residuos macroscópicos.

Metastásico: Extensión a lugares distantes, pulmones, huesos, médula ósea.

Estadificación

• Bajo riesgo : – Volumen tumoral menor de 8 cm y no hay

metástasis pulmonares y/o en médula ósea.

• Alto riesgo: – Volumen tumoral mayor de 8 cm y/ o presencia

de metástasis a pulmón y/ o médula ósea.

Factores pronósticos

• Sitio, tamaño, edad y género.• Hallazgos clínicos.• Resección quirúrgica. • Quimioterapia.• Metástasis.• Histopatología.• Características biológicas.• Respuesta al tratamiento preoperatorio.

Factores pronósticosSitio, tamaño

• Sitio– Favorables: • Extremidades distales

– Desfavorables• Lugares centrales, extremidades proximales y pelvis.• Cráneo, clavícula, vértebras y costillas.

• Tamaño – Volumen mayor de 100 cm3 peor pronóstico. – Las lesiones grandes tienden a presentarse en los sitios

menos favorable.

Edad y género

• Edad– Niños más pequeños tienen supervivencia sin

complicaciones.

• Género– Niñas mejor pronóstico.

Factores pronósticos

Hallazgos clínicos

• Fiebre, anemia o DHL elevada señales de mal pronóstico.

Resección quirúrgica

• Resección completa es mucho más favorable.

Factores pronósticos

• Quimioterapia –20-30 con TE localizado tienen metástasis

clinicas o por imagen al diagnóstico.

– Ewing extraóseo 13% tienen metástasis al diagnóstico.

– Supervivencia de 70%

Factores pronósticos

Características biológicas

– Expresión de p53 : desfavorable –Presencia de

EWS-FL1 : favorable

Respuesta a tx preoperatorio

–Necrosis tumoral masiva: Favorable

Tratamiento

• Grupo de tumores de Ewing localizados:

–Quimioterapia + Cirugía + Radioterapia • Vincristina, Doxorrubicina,

ciclofosfamida alterno con ifosfamida y etopósido.

Tratamiento• Grupo de tumores metastásicos:

–Quimioterapia+ Radioterapia a todos los sitios de la enfermedad.• Vincristina, doxorrubicina,

ciclofosfamida e ifosfamida/etopósido.

Tratamiento

Curso A

Ciclofosfamida 150mgm2scdia Adriamicina 35mgm2scd

Curso B

Cisplatino 100mgm2scdia Adriamicina 35mgm2scdia

Curso A

Curso B

Evaluación

TAC pulmonar y primario

Tumor axial y no quirúrgico Radioterapia

Cirugía

EvaluaciónRespuesta incompleta Radioterapia