8. gs tran huu dang

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

GS.TS TRẦN HỮU DÀNGGS.TS TRẦN HỮU DÀNGPhó Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt NamPhó Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam

Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ TT HuếChủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ TT Huế

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X HUẾ - THÁNG 4/2017

TÌNH HÌNH ĐTĐ HIỆN NAYTÌNH HÌNH ĐTĐ HIỆN NAY

Số bn ĐTĐ: 415triệu (2011: 366 triệu). Dự báo Số bn ĐTĐ: 415triệu (2011: 366 triệu). Dự báo 2040: 642tr.2040: 642tr.

½ bệnh nhân chưa được chẩn đoán, khi phát hiện ½ bệnh nhân chưa được chẩn đoán, khi phát hiện đã có biến chứng.đã có biến chứng.

ĐTĐ gây tử vong 5 triệu người/ năm.ĐTĐ gây tử vong 5 triệu người/ năm. Tiêu hết 670 tỷ USD/năm (12% chi phí sức khỏe) Tiêu hết 670 tỷ USD/năm (12% chi phí sức khỏe) 70% ĐTĐ típ 2 có thể ngăn chặn hoặc trì hoãn

với lối sống lành mạnh, tức là tránh được 160 triệu BN ĐTĐ vào năm 2040.

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAMTỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM

Tháng 3/2013Tháng 3/2013 Tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam: 5,42%Tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam: 5,42% Trên đối tượng từ 30 -69 tuổi.Trên đối tượng từ 30 -69 tuổi.

Fasting plasma glucose (FPG)126 mg/dL (7.0 mmol/L)≥

OR

2-h plasma glucose 200 mg/dL≥(11.1 mmol/L) during an OGTT

OR

A1C 6.5%≥OR

Classic diabetes symptoms + random plasma glucose

200 mg/dL (11.1 mmol/L)≥

Criteria for the Diagnosis of DiabetesCriteria for the Diagnosis of Diabetes

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24

Staging of Type 1 DiabetesStaging of Type 1 Diabetes


Testing should begin at age 45 for all Testing should begin at age 45 for all patients, particularly those who are patients, particularly those who are overweight or obese. overweight or obese. BB

Consider testing for prediabetes in Consider testing for prediabetes in asymptomatic adults of any age w/ BMI asymptomatic adults of any age w/ BMI ≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 (in Asian ≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 (in Asian Americans) who have 1 or more add’l risk Americans) who have 1 or more add’l risk factors for diabetes. factors for diabetes. BB

If tests are normal, repeat at a minimum If tests are normal, repeat at a minimum of 3-year intervals. of 3-year intervals. CC

Recommendations: PrediabetesRecommendations: Prediabetes


FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFG

OR

2-h plasma glucose 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IGT

OR

A1C 5.7–6.4%

Prediabetes*Prediabetes*

* For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately

greater at higher ends of the range.


Glycemic Recommendations forGlycemic Recommendations forNonpregnant Adults with Diabetes Nonpregnant Adults with Diabetes

A1C <7.0%* (<53 mmol/mol)

Preprandial capillary plasma glucose

80–130 mg/dL* (4.4–7.2 mmol/L)

Peak postprandial capillary plasma glucose†

<180 mg/dL* (<10.0 mmol/L)

* Goals should be individualized.† Postprandial glucose measurements should be made 1–2 hours after the beginning of the meal.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112

Benefits of Weight LossBenefits of Weight Loss

Delay progression from prediabetes to Delay progression from prediabetes to type 2 diabetestype 2 diabetes

Positive impact on treatment of type 2 Positive impact on treatment of type 2 diabetesdiabetes• Most likely to occur early in disease Most likely to occur early in disease

developmentdevelopment Improves mobility, physical and sexual Improves mobility, physical and sexual

functioning & health-related quality of lifefunctioning & health-related quality of life

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112

• Đích nên được cá thể hóa dựa trên:–Thời gian mắc bệnh ĐTĐ–Tuổi/tuổi thọ–Có bênh kèm–Đã có bệnh tim mạch hoặc các biến chứng vi

mạch–Hạ đường huyết im lặng–Xem xét đặc trưng cá nhânĐể theo dõi điều trị cần xét nghiệm:- Glucose máu đói - Glucose máu sau ăn- HbA1C- Fructosamine

Khuyến cáo mức đường huyết cho BN ĐTĐKhuyến cáo mức đường huyết cho BN ĐTĐ người lớn không mang thai (2) người lớn không mang thai (2)

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S21; Table 9.

Metformin therapy for prevention of type 2 Metformin therapy for prevention of type 2 diabetes should be considered in those diabetes should be considered in those with prediabetes:with prediabetes:• Especially for those with BMI >35 kg/mEspecially for those with BMI >35 kg/m22, ,

• Aged < 60 years, Aged < 60 years,

• Women with prior gestational diabetes (GDM). Women with prior gestational diabetes (GDM). AA

Recommendations:Recommendations:Prevention or Delay of T2DM Prevention or Delay of T2DM

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Prevention or delay of type 2 diabetes. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S36-S38

CẬP NHẬT THEO DÕI ĐIỀU CẬP NHẬT THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNGĐƯỜNG

1212

1313

1,5-Anhydroglucitol (1,5-AG) M t ch đi m đ theo dõi đi u tr b nh ộ ỉ ể ể ề ị ệ

ĐTĐ

1414

1,5-Anhydroglucitol (1,5-AG) - Giúp theo dõi thay đổi glucose máu ở BN ĐTĐ có HbA1C bình thường hoặc gần bình thường.

-1,5-Anhydroglucitol là monosaccharide có trong hầu hết các loại thức ăn.

- 1,5-Anhydroglucitol giảm khi glucose máu trên 180 mg/dL, và trở lại bình thường sau khoảng 2 tuần nếu glucose máu không tăng.

-Theo dõi 1,5-AG giúp đánh giá glucose máu ở ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 trên 180mg/dL cả trong các trường hợp HbA1C khá tốt, hoặc blood glucose monitoring.

-FDA công nhận.

http://en.wikipedia.org/wiki/Monosaccharide

http://en.wikipedia.org/wiki/Blood_glucose_monitoring

1515

Polygala Senega

1616

SINH LÝ

- Gần 100% 1,5-AG không chuyển hóa, tương đối hằng định ở trong máu và các mô. -1,5-AG vào máu được lọc ở cầu thận, rồi được tái hấp thu ở ống lượn gần trở lại dòng máu. -Một lượng nhỏ được thải trong nước tiểu, bằng lượng được hấp thu nhằm duy trì trị hằng định trong máu và các mô. -Diễn tiến này xảy ra ở người bình thường khi glucose máu không cao quá 180 mg/dL

1717

SINH LÝ (tt)-BN ĐTĐ khi glucose máu > 180 mg/dL, thận không thể hấp thu hết glucose sẽ xuất hiện glucose niệu

-Glucose niệu sẽ chẹn sự tái hấp thu 1,5-AG, làm xuất hiện 1,5-AG niệu ở mức cao hơn bình thường.

-1,5-AG máu giảm tức thì, và tiếp tục giảm cho đến khi glucose máu xuống dưới 180 mg/dL.

-Khi sự tăng glucose máu được điều chỉnh, 1,5-AG lại được tái hấp thu.

-Nếu glucose máu duy trì dưới 180 mg/dL trong thời gian 2- 4 tuần, 1,5-AG sẽ trở về trị số bình thường.

1818

NG D NGỨ Ụ-Tính bằng µg/mL. Nồng độ thấp chứng tỏ kiểm soát đường huyết kém, > 180 mg/dL nhiều đợt và kéo dài.

-Nồng độ 1,5-AG = 10 µg/mL tương đương glucose sau ăn 185 mg/dL, mức yêu cầu của BN ĐTĐ.

-Nếu > 10 µg/mL tương đương glucose trung bình < 180 mg/dL.

-BN ĐTĐ có trị < 10 µg/mL cần tiết thực, vận động và dùng thuốc khống chế glucose sau ăn như: pramlintide, exenatide, sitagliptin, saxagliptin, repaglinide hoặc rapid acting insulins.

http://en.wikipedia.org/wiki/Pramlintide

http://en.wikipedia.org/wiki/Exenatide

http://en.wikipedia.org/wiki/Sitagliptin

http://en.wikipedia.org/wiki/Saxagliptin

http://en.wikipedia.org/wiki/Repaglinide

SO SÁNHSO SÁNH

1919

1,5-AG (GlycoMark)(µg/mL)

Approximate Mean PostmealMaximum Glucose (mg/dL)

> 12 < 180

10 185

8 190

6 200

4 225

< 2 > 290

Điều trị ĐTĐĐiều trị ĐTĐ

ABCABC- A1C (kiểm soát tốt glucose máu)A1C (kiểm soát tốt glucose máu)- Blood pressur (Huyết áp)Blood pressur (Huyết áp)- Cholesterol (mỡ máu)Cholesterol (mỡ máu)

Khuyến cáo: Kiểm soát huyết ápKhuyến cáo: Kiểm soát huyết áp

ĐíchĐích Bệnh nhân ĐTĐ bị THA cần điều trị để HA Bệnh nhân ĐTĐ bị THA cần điều trị để HA

tâm thu <140 mmHg (B)tâm thu <140 mmHg (B) Mức HA tâm thu nên thấp hơn, như <130 Mức HA tâm thu nên thấp hơn, như <130

mmHg, đối với bệnh nhân trẻ(C)mmHg, đối với bệnh nhân trẻ(C) Bệnh nhân ĐTĐ nên điều trị để HA tâm Bệnh nhân ĐTĐ nên điều trị để HA tâm

trương <80 mmHg (B)trương <80 mmHg (B)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S29.

Khuyến cáo: Đường huyết, HA , Lipid ở người Khuyến cáo: Đường huyết, HA , Lipid ở người trưởng thànhtrưởng thành

A1C <7.0%*

HA <140/80 mmHg†

Lipids: LDL cholesterol

<100 mg/dL (<2.6 mmol/L)‡

Cần điều trị với Statin cho BN có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc tuổi ≥40 tuổi hoặc kèm các yếu tố nguy cơ khác

*More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients. Goals should be individualized based on: duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions, known CVD or advanced microvascular complications, hypoglycemia unawareness, and individual patient considerations.

†Based on patient characteristics and response to therapy, higher or lower systolic blood pressure targets may be appropriate.

‡In individuals with overt CVD, a lower LDL cholesterol goal of <70 mg/dL (1.8 mmol/L), using a high dose of statin, is an option.

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S33; Table 10.

High IntensityStatin Therapy

Lowers LDL by ≥50% Atorvastatin 40-80 mgRosuvastatin 20-40 mg

Moderate-IntensityStatin Therapy

Lowers LDL by 30 - <50%Atorvastatin 10-20 mgRosuvastatin 5-10 mgSimvastatin 20-40 mgPravastatin 40-80 mgLovastatin 40 mgFluvastatin XL 80 mgPitavastatin 2-4 mg

High- and Moderate-Intensity High- and Moderate-Intensity Statin Therapy*Statin Therapy*

* Once-daily dosing

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71

Age Risk Factors Statin Intensity*

<40 years

None None

ASCVD risk factor(s)** Moderate or high

ASCVD High

40–75 years

None Moderate

ASCVD risk factors High

ACS & LDL >50 who can’t tolerate high dose statin

Moderate + ezetimibe

>75 years

None Moderate

ASCVD risk factors Moderate or high

ASCVD High

ACS & LDL >50 who can’t tolerate high dose statin

Moderate + ezetimibe

Recommendations for Statin Treatment Recommendations for Statin Treatment in People with Diabetesin People with Diabetes

* In addition to lifestyle therapy. ** ASCVD risk factors include LDL cholesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), high blood pressure, smoking, overweight and obesity, and family history of premature ASCVD.

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71

Statin Use (AACE 2015)Statin Use (AACE 2015)

Majority of patients Majority of patients with T2D have a high with T2D have a high cardiovascular riskcardiovascular risk

People with T1D are at People with T1D are at elevated elevated cardiovascular riskcardiovascular risk

LDL-C target: <70 LDL-C target: <70 mg/dL—for the mg/dL—for the majority of patients majority of patients with diabetes who are with diabetes who are determined to have a determined to have a high riskhigh risk

Use a statin regardless Use a statin regardless of LDL-C level in of LDL-C level in patients with diabetes patients with diabetes who meet the who meet the following criteria:following criteria:• >40 years of age>40 years of age• ≥≥1 major ASCVD risk 1 major ASCVD risk

factorfactor HypertensionHypertension Family history of CVDFamily history of CVD Low HDL-CLow HDL-C SmokingSmoking

2727

Q12. How is CVD managed in patients with diabetes?

ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; CVD = cardiovascular disease; HDL-C = high density lipoprotein cholesterol; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.

PCSK9 inhibitors: Thuốc mới giảm mỡ

PCSK9PCSK9i:i:các các kháng kháng thể đơn dòng thể đơn dòng làm làm bấtbất hoạt proprotein chuyển đổi hoạt proprotein chuyển đổi subtilisin kexin 9subtilisin kexin 9 ở gan ở gan,,từ đó từ đó làm làm giảm LDLgiảm LDL-C.-C.

Hai PCSK9Hai PCSK9ii đầu tiên, đầu tiên, alirocumabalirocumab và và evolocumabevolocumab:: FDA FDA công nhận công nhận năm năm 20152015,, được chọn khiđược chọn khi các thuốc các thuốc statins statins chóng chỉ địnhchóng chỉ định

http://www.health.harvard.edu/blog/pcsk9-inhibitors-a-major-advance-in-cholesterol-lowering-drug-therapy-201503157801

Vaccinations for Patients with Vaccinations for Patients with Vaccinations for Patients with DMVaccinations for Patients with DM

Vaccine, frequency of administration Patient age

Routine childhood immunizations, according to standard schedule (eg, measles, mumps, rubella, varicella, polio, tetanus-diphtheria)

6 months to 18 years

Influenza, annually ≥6 months

Pneumococcal polysaccharide vaccine ≥2 years

PVC13, 1-2 injections 2-18 years

PPSV23, 1 injection 19-64 years

PVC13 plus PPSV23,1 injection each, in series

≥65 years

Hepatitis B, 1 injection 20-59 years*

Tetanus-diphtheria booster, every 10 years in adults ≥19 years

Individuals not already immunized for childhood diseases and those requiring vaccines for endemic diseases should be immunized as required by individual patient needs

Any age

*Consider for patients ≥60 based on assessment of risk and likelihood of adequate immune response.

2929

Q21. What vaccinations should be given to patients with DM?

ỨC CHẾ SGLT2 ỨC CHẾ SGLT2 THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3131

1982-5 1995 20011922 1955 1997 2006

Sulfonylurea

Human Insulin

Metformin

Insulin Lispro

Glinides

Insulin Glargine

Animal insulin

Thiazolidinediones

Insulin Aspart

Insulin Detemir

2013

Pramlintide

GLP-1 agonist

DPP-4i

Sự ra đời của các thuốc Sự ra đời của các thuốc hạ đường huyết uống mớihạ đường huyết uống mới

2015

SGLT-2i

2006

2013

1997

1955

1958

~50 năm~50 năm~10 năm~10 năm

~60 năm~60 năm

Alpha-glucosidase inhibitor1995

Phlorizin

TỔNG QUAN SGLT-2TỔNG QUAN SGLT-2DAPAGLIFLOZINDAPAGLIFLOZIN

Thuốc mới điều trị Đái tháo đườngThuốc mới điều trị Đái tháo đường

3333

† Empagliflozin is an investigational compound. Its safety and efficacy have not yet been established.

The Kidneys Play an Important The Kidneys Play an Important Role in the Handling of GlucoseRole in the Handling of Glucose

Wright EM, et al. J Intern Med. 2007.

Total glucose stored in body ~450 gTotal glucose stored in body ~450 g Glucose utilization ~250 g/dayGlucose utilization ~250 g/day

• BrainBrain ~125 g/day~125 g/day• Rest of bodyRest of body ~125 g/day~125 g/day

Glucose in Western diet ~180 g/dayGlucose in Western diet ~180 g/day Renal glucose production (gluconeogenesis Renal glucose production (gluconeogenesis

+glycogenolysis) ~70 g/day +glycogenolysis) ~70 g/day Renal glucose filtration and reabsorptionRenal glucose filtration and reabsorption ~180 g/day~180 g/day

Urinary glucoseUrinary glucose 0 g0 g

Trên người bình thường cầu thận lọc mỗi ngày khoảng 180 g glucose

Glucose

Toàn bộ glucose lọc qua cầu thận sẽ được tái hấp thu ở ống lượn gần thông qua SGLT2 và SGLT1, với SGLT2 làm tái hấp thu 90% ở đoạn S1 và S2, với SGLT1 làm

tái hấp thu 10% ở đoạn S3 .

SGLT1

SGLT2

Sự tái hấp thu Glucose ở thận Sự tái hấp thu Glucose ở thận trên người bình thườngtrên người bình thường

3636

SGLT=sodium-glucose cotransporter1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42.

SGLT2 inhibitorsSGLT2 inhibitors

3737

SGLT2

Mode of action of SGLT2 inhibitors:Mode of action of SGLT2 inhibitors:Urinary glucose excretion via SGLT2 inhibitionUrinary glucose excretion via SGLT2 inhibition11

3838

SGLT2 inhibitors reduce glucose reabsorption in the proximal tubule, leading to urinary glucose excretion

Urinary glucose excretion,

loss of calories

SGLT2inhibitor

SGLT1

SGLT=sodium-glucose cotransporter1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42.

Glucose

Effects of SGLT2 InhibitorsInhibition of renal tubular Na+-glucose cotransporter

Reversal of hyperglycemia

Reduction of “glucotoxicity”

Insulin sensitivity in muscle and liverGluconeogenesis

Improved beta cell function

Brooks AM, Thacker SM. Ann Pharmacother. 2009; Nair S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010.

Lợi ích lâm sàng của Lợi ích lâm sàng của chất ức chế SGLT2 trên BN ĐTĐ týp 2 chất ức chế SGLT2 trên BN ĐTĐ týp 2

4040

Cơ chế tác dụng Ức chế SGLT-2Cơ chế tác dụng Ức chế SGLT-2

• Phần lớn thuốc hạ đường huyết đều tác dụng trên cơ chế liên Phần lớn thuốc hạ đường huyết đều tác dụng trên cơ chế liên quan insulin.(2,3)quan insulin.(2,3)

• SGLT2 là chất chủ yếu ảnh hưởng hấp thu tại thận SGLT2 là chất chủ yếu ảnh hưởng hấp thu tại thận vả chủ yếu hiện diện ở OT SGLT2 gia tăng ở ĐTĐ típ 1 vả chủ yếu hiện diện ở OT SGLT2 gia tăng ở ĐTĐ típ 1 và típ 2.và típ 2.44

• Chất ức chế SGLT2 ngăn cản hấp thu glucose ở OT gần Chất ức chế SGLT2 ngăn cản hấp thu glucose ở OT gần , gây tăng bài tiết glucose qua nước tiều và giảm , gây tăng bài tiết glucose qua nước tiều và giảm đường huyết.đường huyết.

• Qua đó thuốc có tác dụng giảm HbA1c và cân nặng , Qua đó thuốc có tác dụng giảm HbA1c và cân nặng , không liên quan đề kháng và giảm tiết Insulin. không liên quan đề kháng và giảm tiết Insulin. 5,65,6

• Do cơ chế tác dụng => thông qua cơ chế lợi niệu Do cơ chế tác dụng => thông qua cơ chế lợi niệu thẩm thấu nên hy vọng nhóm thuốc UC SGLT-2 sẽ ít thẩm thấu nên hy vọng nhóm thuốc UC SGLT-2 sẽ ít gây hạ ĐH, giảm cân và hạ HA.gây hạ ĐH, giảm cân và hạ HA.5,65,6

• ƯC SGLT2 tăng nhạy cảm Insulin và cải thiện chức ƯC SGLT2 tăng nhạy cảm Insulin và cải thiện chức năng tế bào bê ta trên đv thực nghiệm , cần nghiên năng tế bào bê ta trên đv thực nghiệm , cần nghiên cứu CM trên người.cứu CM trên người.5,6(under investigation)5,6(under investigation)

4141

SGLT2=sodium-glucose cotransporter 2; T2DM=type 2 diabetes mellitus1. List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:650–7;2. Wilding JPH, et al. Diabetes Care 2009;32:1656–62;3. Bailey C, Day C. Br J Diabetes Vasc Dis 2010;10:193–9;4. DeFronzo RA, et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:5–14;5. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract 2008;14:782–90;6. Hardman TC, et al. Curr Pharm Des 2010;16:3830–8.

4242

Cơ chế thận của SGLT-2iCơ chế thận của SGLT-2icơ chế độc lập với insulin duy nhất hiện cơ chế độc lập với insulin duy nhất hiện

naynay

Ức chế men DPP-43

(kích thích tế bào β tăng tiết insulin phụ thuộc mức đường

huyết và ức chế tế bào α giảm tiết glucagon)

Ức chế men DPP-43

(kích thích tế bào β tăng tiết insulin phụ thuộc mức đường

huyết và ức chế tế bào α giảm tiết glucagon)

Sulphonylureasvà Glinide1

(kích thích tiết insulin)

Sulphonylureasvà Glinide1

(kích thích tiết insulin)

Thiazolidinediones1 (giảm tình trang đề kháng insulin ở mô ngoại biên)

Thiazolidinediones1 (giảm tình trang đề kháng insulin ở mô ngoại biên)

Metformin1

(giảm sản xuất đường tại gan và tăng thu nhận glucose ở ngoại biên)

Metformin1

(giảm sản xuất đường tại gan và tăng thu nhận glucose ở ngoại biên)

1. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411. 2. Cheng A, Fantus G. Can Med Assoc J. 2005;172:213-26. 3. Barnett A. Int J Clin Pract. 2006;60:1454-70. 4. Chao EC. Discov Med. 2011 Mar;11(58):255-63.

Hoạt động của insulin

Lượng insulin được phóng thích

Ức chế SGLT-2(đào thải glucose ra nước

tiểu)

Ức chế SGLT-2(đào thải glucose ra nước

tiểu)

Sử dụng glucoseĐào thải glucose

Tiền ĐTĐ

Chưa điều trị thuốc

Đơn trị liệu OAD

Điều trị phối hợp OAD

Liệu pháp Insulin

Đơn trị liệuPhối hợp với Metformin

Phối hợp với SUSo sánh SU

Phối hợp với TZDPhối hợp với DPP4i

Phối hợp với Insulin

DAPAGLIFOZIN - Chương trình thử DAPAGLIFOZIN - Chương trình thử nghiệm lâm sàng pha 3 trên bệnh nhân nghiệm lâm sàng pha 3 trên bệnh nhân

ĐTĐ típ 2ĐTĐ típ 2

4343

OAD = oral antidiabetic drug; SU = sulphonylurea

44

DAPAGLIFLOZIN PHỐI HỢP METFORMINDAPAGLIFLOZIN PHỐI HỢP METFORMINtrên những bệnh nhân thất bại với Metformintrên những bệnh nhân thất bại với Metformin

Thiết kế nghiên cứu• Nghiên cứu pha 3, ngẫu nhiên, mù đôi so sánh song song• Đa trung tâm.• 546 Bệnh nhân• Nghiên cứu gồm 2 giai đoạn:

• Giai đoạn 1 kéo dài 24 tuần • Giai đoạn mở rộng kéo dài tới 102 tuần

**P=0.0008 vs placebo; ***P<0.0001 vs placeboBailey C, et al. BMC Med 2013;11:43

• Dapagliflozin phối hợp Metformin giúp giảm HbA1c có ý nghĩa ở tất cả các liều sau 24 tuần

DAPAGLIFLOZIN DAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1CHIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C


Hiệu quả giảm HbA1c SỚM ngay tháng đầu tiên.

Bailey Lancet 2010 375 P2

Thay

đổi

ĐH

đói

(mm

ol/L

)

-1.8

0.20.4

-0.20

-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6

Time (weeks)

-1.3*** (23.4 mg/dL)

-1.2*** (21.6 mg/dL)

-0.3 (5.4 mg/dL)

-1.0** (18 mg/dL)

0 4 8 12 16 20 242

Significant reduction was seen at Week 1 with Dapa groups**P=0.0009 vs placebo; ***P<0.0001 vs placebo Bailey C, et al. BMC Med 2013;11:43

Placebo+METDAPA 2.5 mg+MET DAPA 5 mg+MET DAPA 10 mg+MET

• Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói SỚM ngay tuần đầu tiên.

1

DAPAGLFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT FPG

Sự t

hay

đổi H

bA1c

(%)

Week 24

-0.5**

+0,02

-0.6***

-0.8***

Week 1020.2

0

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8

-1.0

-1.2

**P=0.0008 vs placebo; ***P<0.0001 vs placeboBailey C, et al. BMC Med 2013;11:43

0 16 32 48 64 80 96



Hiệu quả giảm HbA1c duy trì ỔN ĐỊNH suốt 102 tuần

Tuần 208


-0.1

0.2

Data are adjusted mean change from baselineNauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015–2022; Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015. doi: 10.1111/dom.12459

0 6 12 18 26 34 42 52 65 78 91 104 117 130 143 156 169 182 195 208Tuần nghiên cứu

Tuần 520.4

0

-0.2

-0.6

-0.8

-1.0

0.2

-0.4

DAPA+MET GLIP+MET

kiểm soát HbA1c của nhóm Dapa + Met được duy trì tới tuần 208.

Không áp dụng liệu pháp cứu nguy Áp dụng liệu pháp cứu nguy

Sự t

hay

đổi H

bA1c

(%) s

o vớ

i ba

n đầ

u

Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói được duy trì tới tuần 102

Thay đổi đường huyết đói (FPG) so với ban

đầu (mg/dL)

Thay

đổi

đư

ờng

huyế

t đó

i (F

PG) s

o vớ

i ban

đầu

(mg/

dL)

DAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT FPG

Bailey C, et al. BMC Med 2013;11:43


Dapagliflozin - Mức thay đổi huyết ápDapagliflozin - Mức thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu sau 24 hoặc 48 tâm thu so với ban đầu sau 24 hoặc 48

tuầntuầnThay đổi huyết áp tâm thu trung bình (mmHg)

Th

ay đ

ổi

tru

ng

bìn

h s

o v

ới

ba

n đ

ầu

tai

tuần

24

ho

ặc 4

8 (

mm

Hg

)

Đơn trị liệuchỉ AM1

Place

bo

10 m

g

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

Phối hợp vớiMet3

Place

bo

10 m

g

Phối hợp vớiSU4

Place

bo

10 m

g

Phối hợp với

Met sv. SU2

Gli +

Met

Dapa

+ M

et

48 tuần Phối hợp với

insulin6

Place

bo

10 m

g

1Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217-2224; 2Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015-22; 3Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223-33; 4Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-38; 5Rosenstock J, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 [Abstract 0986-P];6Wilding J, et al. Diabetes 2010;59 (Suppl 1):A21-A22 [Abstract 0078-OR].

“Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp. Những thay đổi về cân nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương trình thử nghiệm lâm sàng"

Dapagliflozin kết hợp các thuốc hạ đường huyết Dapagliflozin kết hợp các thuốc hạ đường huyết cho thấy giảm cân có ý nghĩa sau tuần 24cho thấy giảm cân có ý nghĩa sau tuần 24

-4

-3

-2

-1

0

1

2

1Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217–2224; 2Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–2233; 3Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015-2022; 4Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-938 5Wilding J, et al. Diabetes 2010;59 (Suppl 1):A21–A22 [Abstract 0078-OR]; 6Rosenstock J, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24–28 June, 2011 [Abstract 0986-P]; 7Henry R, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 Abstract 307-OR.

*p <0.001 sv. nhóm chứngNS: không có ý nghĩa

85.9kg88kg90.2kg 81.1kg 93.8kg 81.1kgCân nặng ban đầu

24 tuần Đơn trị liệu

24 tuần Phối hợp với Met2

24 tuần Phối hợp với Ins5

24 tuần Phối hợp với Glim4

24 tuần Dapa+ Met XR7

52 tuần Phối hợp với Met3

Th

ay đ

ổi c

ân

nặn

g s

o v

ới b

an

đầu

tạ

i tu

ần 2

4 v

à 5

2 (

kg)

10 m

g

Place

bo

10 m

g

Place

bo

Dapa+

met

Glip+m

et

10 m

g

Place

bo

10 m

g

Place

bo

10 m

g

Place

bo

***

*NS *

-3.16

-2.19

-2.86

-0.89

-3.22

1.44

-2.26

-0.72

-1.67

0.02

-3.33

-1.36


5353

Tác động trên cân năng của DapagliflozinGiảm cân chủ yếu là do giảm mỡ

Langkilde A.M, Study D1690C00012. Internal Presentation January, 2011.


Tại tuần 24, Dapagliflozin giúp giảm cân nặng có ý nghĩa thống kê so với giả dược, khác biệt là 2.08 kg.

Placebo + Met Dapa + Met

ghighi

5454

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

high low risk gain edema, HF, fxs

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk neutral rare

high

DPP-4 inhibitor

highest high risk gain hypoglycemia variable

Insulin (basal)

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Basal Insulin +

Sulfonylurea

+ TZD

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

or

or

or

or

Thiazolidine-dione +

SU

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

TZD

DPP-4-i

or

or

or

GLP-1-RA

high low risk loss GI

high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk gain hypoglycemia low

SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high

SU

TZD

Insulin§

GLP-1 receptor agonist +

SGLT-2 Inhibitor +

SU

TZD

Insulin§

Metformin +

Metformin +

or

or

or

or

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

Mono- therapy

Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs

Dual therapy†

Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs

Triple therapy

or

or

DPP-4 Inhibitor +

SU

TZD

Insulin§

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin +

Combination injectable therapy‡

GLP-1-RA Mealtime Insulin

Insulin (basal)

+

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

• SGLT2i được khuyến cáo điều trị trong cả liệu pháp kết hợp 2 thuốc & 3 thuốc tương đương với các thuốc ĐTĐ đã có mặt từ lâu.

Khuyến cáo điều trị ADA Khuyến cáo điều trị ADA

56

Khuyến cáo điều trị AACE 2016Khuyến cáo điều trị AACE 2016Phối hợp sớm khi HbA1c ≥ 7.5%Phối hợp sớm khi HbA1c ≥ 7.5%

SGLT2i lựa chọn ưu tiên sau Metformin

KẾT LUẬNKẾT LUẬN 1,5 AG: phương tiện theo dõi mới1,5 AG: phương tiện theo dõi mới Yêu cầu: ABC: A1C, HA, mỡ máu đạt Yêu cầu: ABC: A1C, HA, mỡ máu đạt

chuẩn mới, statin dùng nhất loạt cho ĐTĐ chuẩn mới, statin dùng nhất loạt cho ĐTĐ > 40 tuổi. PCSK9 I: Chống mỡ máu mới. > 40 tuổi. PCSK9 I: Chống mỡ máu mới. Cần chủng ngừa cúm, phế cầu.Cần chủng ngừa cúm, phế cầu.

SGLT2: Thuốc điều trị mới.SGLT2: Thuốc điều trị mới.

--Dapagliflozin+Met: K.soát A1c từ tháng đầu Dapagliflozin+Met: K.soát A1c từ tháng đầu

-Dapagliflozin+Met:K.soát G đói từ tuần đầu -Dapagliflozin+Met:K.soát G đói từ tuần đầu -Dapagliflozin giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch: -Dapagliflozin giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch: cân nặng, HA.cân nặng, HA.

Hiện nay ADA & AACE: SGLT2i được khuyến cáo Hiện nay ADA & AACE: SGLT2i được khuyến cáo lựa chọn điều trị sau Metformin.lựa chọn điều trị sau Metformin.

CCảảm ơn sự lắng nghem ơn sự lắng nghe……

8. gs tran huu dang

Health & Medicine