7. ny. junaeha

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepaniteraan KlinikFAKULTAS KEDOKTERAN JIWA Selasa, 31 Maret 2015UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA : Nur Indria Resky

NAMA PASIEN : Ny. Juhaena(nama ayah/marga)

Laporan Kasus. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

No. Status : 05 08 96

Masuk RS : Kamis, 16 April 2015

Nama : Ny. Juhaena

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : 4 Januari 1975

Status Perkawinan : Menikah

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Suku Bangsa : Tolaki

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Ponggolaka

Dikirim Oleh : Datang sendiri

Dokter yang menangani : dr. Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Depresi sedang dengan gejala somatik

Gejala Utama : Perasaan berputar, oleng


LAPORAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Penyakit1. Keluhan utama dan alasan MRSJ :

Perasaan berputar, oleng2. Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dan Gejala :Pasien datang ke poli psikiatri RS Jiwa dengan keluhan perasaan berputar, oleng seperti akan jatuh sejak awal bulan Januari tahun 2015. Pasien merasa seperti diayun-ayun dalam posisi apapun, pada saat sholat, jalan atau duduk pasien merasa seperti goyang dan mata berkunang-kunang. Jika pusing sudah timbul pasien merasa cemas tentang pusingnya yang akan bertambah berat seperti sebelumnya. Keluhan ini sebelumnya pernah dirasakan pada tahun 2014, awalnya dirasa sakit ulu hati seperti maag, keringat dingin, dan jantung berdebar-debar kemudian pusing berputar. Pada saat pusing pasien bisa sampai berteriak dan pegang meja. Keluhan lain yang dirasakan saat ini adalah pasien merasa murung, oleng dan pikiran terasa tertutup kalau dirumahnya sendiri tetapi kalau dirumah saudaranya pasien merasa tenang, pasien tidak suka mendengar suara ribut jika suami memarahi anak-anaknya. Pasien merasa cepat lelah, makan mulai bagus setelah mengonsumsi garcia (ekstrak kulit manggis) tetapi dihentikan setelah 1 bulan pemakaian. Tidur pasien bagus tetapi sulit untuk memulai tidur karena oleng. Tidak ada pikiran untuk bunuh diri. Tidak ada suara bisikan yang didengar atau bayangan yang dilihatnya. Pasien merasa kemasukan jin kedua orang tuanya tetapi sudah diobati secara keagamaan. Pasien selalu mimpi buruk di awal tahun 2015.- Keluhan ini sudah 3 kali dirasakan- Berobat di Puskesmas mulai bulan 11 tahun 2014.- Riwayat kolestrol (+),Riwayat hipertensi (-), DM (-)- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.- Pasien berobat pada hari jumat (tanggal 10 April 2015) ke

Ustadzah dan dibekam serta diberikan obat herbal. Hendaya/disfungsi

- Hendaya sosial : Tidak ada

- Hendaya pekerjaan : Ada, sebelumnya pasien mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan tidak bisa tidak kerja tetapi sekarang pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga lagi karena oleng.

- Hendaya waku senggang : Ada, pasien hanya duduk-duduk kerumah saudaranya.

Faktor stressor psikososial : Suami pasien yang bersifat agak keras terhadap anak-anaknya,

sementara pasien tidak ingin anak-anaknya dikerasi.


Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:

Tidak ada

3. Riwayat gangguan sebelumnya1. Riwayat penyakit fisik : tidak ada kejang demam atau trauma2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : tidak ada

4. Riwayat kehidupan pribadi:1. Riwayat prenatal dan perinatal :

Ibu pasien mengandung selama 9 bulan, berjalan normal, ibu tidak pernah sakit selama hamil. Pasien lahir ditolong oleh dukun, langsung menangis, menurut dukun tidak terdapat kelainan. Tidak ada kejang demam atau penyakit serius lainnya yang dialami pasien.

2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)Pasien memiliki perkembangan yang sama dengan teman-teman seusianya. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien tidak melalui Taman kanak-kanak (TK), namun mulai memasuki Sekolah Dasar pada usia 6 tahun di SD Puwatu. Pasien tidak memiliki keterlambatan dalam hal pendidikan.

4. Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun)Setelah tamat SD, pasien langsung melanjutkan sekolahnya ke

SMP dan SMA di Tsanawiyah.

5. Riwayat masa dewasa:a. Riwayat pendidikan : tamat SMAb. Riwayat pekerjaan :

Bekerja sebagai ibu rumah tanggac. Riwayat pernikahan :

Pasien menikah dengan suaminya yang dijodohkan oleh bapaknya. Sehari-hari suami pasien bekerja mengurus pondok pesantren. Suami pasien memiliki sifat yang agak keras dan suka memarahi anaknya. Pasien lupa tahun pernikahannya. Setelah menikah pasien tinggal bersama orang tuanya selama 7 tahun kemudian sekarang tinggal dirumahnya sendiri sudah 10 tahun lamanya. Rumahnya sekarang berada dalam lingkungan keluarganya. Pasien memiliki 4 orang anak, anak pertama laki-laki usia 18 tahun, yang kedua laki-laki usia 13 tahun, yang ketiga perempuan usia 7 tahun dan yang keempat laki-laki usia 4 tahun.

d. Riwayat kehidupan sosial : Pasien mudah bergaul dengan tetangga-tetangganya

e. Riwayat kehidupan spiritual :Sejak kecil pasien taat dalam beribadah.


f. Riwayat forensik : Tidak ada

6. Riwayat kehidupan keluarga :Pasien merupakan anak ke 9 dari 12 bersaudara. Ibu pasien meninggal pada tahun 1997 karena penyakit liver sedangkan ayah pasien meninggal pada tahun 2009. Tidak ada keluhan yang sama dalam keluarga

7. Riwayat kehidupan sekarang : Pasien tinggal di rumahnya yang berada dilingkungan keluarga pasien bersama suami dan keempat anaknya.

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien sadar jika dirinya membutuhkan pengobatan.

II. Pemeriksaan status mental (Kamis, 16 April 2015, pkl. 11.00 WITA)A. Deskripsi umum:

1. Penampilan umum:Pasien datang ke Poli RS Jiwa dengan menggunakan baju putih motif bunga-bunga cokelat, celana jeans biru dan menggunakan jilbab biru batik.

2. Kesadaran : komposmentis, berubah3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : baik4. Pembicaraan : spontan, jelas.5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati:1. Mood : Disforik2. Ekspresi afektif : Depresi3. Keserasian : Serasi4. Empati : dapat di raba rasakan.

C. Fungsi intelektual (kognitif):1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : baik2. Orientasi

a. Waktu : baik.b. Tempat: baikc. Orang : baik

3. Daya ingata. Panjang : terganggub. Sedang : baikc. Pendek : baikd. Segera : baik

4. Daya konsentrasi dan perhatian : terganggu5. Pikiran abstrak : Baik6. Bakat kreatif : Tidak ada7. Kemampuan menolong sendiri : baik

D. Gangguan persepsi1. Halusinasi : tidak ada2. Ilu si : Tidak ada.


3. Depersonalisasi : Tidak ada,4. Derealisasi : Tidak ada.

E. Proses berfikir:1. Arus berfikir

a. Produktivitas : baikb. Kontinuitas : baikc. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

2. Isi pikirana. Preokupasi : tidak adab. Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls : baik

G. Daya nilai dan tilikan1. Norma sosial : baik2. Uji daya nilai : baik3. Penilaian realitas : baik4. Tilikan :

Derajat 6 : menurut pasien, sadar kalau sakit dan butuh pengobatan

H. Taraf yang dapat dipercaya : dapat dipercaya

III.Pemeriksaan fisik A. Satuan internus

o TD : 120/80 TB = 150,5 cmo N : 84x/menit BB = 51 kgo P : 18x/menit IMT = 19,24 kg/m2 (normal)o S : 36,40C

B. Satuan neurologis- GCS : E4M6V5

- Pupil : bulat isokor- Refleks fisiologis kesan normal

IV. Ikhtisar penemuan bermakna:Pasien Ny. J usia 39 tahun datang ke poli psikiatri RS Jiwa dengan

keluhan perasaan berputar, oleng seperti akan jatuh sejak awal bulan Januari tahun 2015. Pasien merasa seperti diayun-ayun dalam posisi apapun, pada saat sholat, jalan atau duduk pasien merasa seperti goyang dan mata berkunang-kunang kemudian merasa cemas pusingnya bertambah berat. Keluhan ini sudah 3 kali dirasakan. Keluhan lain yang dirasakan saat ini adalah pasien merasa murung, oleng dan pikiran terasa tertutup kalau dirumahnya sendiri tetapi kalau dirumah saudaranya pasien merasa tenang, pasien tidak suka mendengar suara ribut jika suami memarahi anak-anaknya. Pasien merasa cepat lelah, makan mulai bagus setelah mengonsumsi garcia (ekstrak kulit manggis) tetapi dihentikan setelah 1 bulan pemakaian. Tidur pasien bagus tetapi sulit untuk memulai tidur karena oleng. Tidak ada suara bisikan yang didengar atau bayangan yang dilihatnya. Pasien merasa kemasukan jin kedua


orang tuanya tetapi sudah diobati secara keagamaan. Pasien selalu mimpi buruk di awal tahun 2015. Pasien menikah dengan suami yang dijodohkan oleh bapaknya. Suami pasien agak keras terhadap anaknya.

Tidak ada hendaya sosial, terdapat hendaya pekerjaan berupa sebelumnya pasien mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan tidak bisa tidak kerja tetapi sekarang pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga lagi karena oleng. Terdapat hendaya waku senggang berupa pasien hanya duduk-duduk kerumah saudaranya.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran composmentis, berubah, aktivitas psikomotorik yang baik, mood disforik, afek depresi, daya konsentrasi dan perhatian terganggu. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg. Pemeriksaan neurologis dalam batas normal.

V. Evaluasi multiaksial Aksis I

- Berdasarkan hasil dari anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinis bermakna seperti perasaan berputar, oleng, cemas, cepat lelah, pikiran serasa tertutup, gangguan tidur, gangguan makan. Terdapat hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan hendaya waktu senggang, sehingga kasus ini telah memenuhi kriteria pedoman diagnostik dan digolongkan dalam gangguan jiwa.

- Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan penyakit/gangguan sistemik otak atau lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam gangguan jiwa non-organik

- Dari anamnesis dan berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan adanya afek depresi, mood disforik, mudah lelah, gangguan tidur dan gangguan makan, hilangnya konsentrasi karenanya digolongkan kedalam Episode Depresi (F32)

- Berdasarkan uraian anamnesis ditemukan 3 gejala utama depresif dan terdapat 3 gagasan tambahan yang sudah berlangsung selama ± 1 tahun serta adanya gejala somatik berupa perasaan berputar, jantung berdebar-debar, maka dapat disimpulkan pasien didiagnosis dengan Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11)

- Diagnosa Banding :- Anxiety depresi (F41.2)- Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)

Aksis IIDari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien merupakan orang yang baik, bergaul dan ceria sehingga dimasukkan ke dalam gangguan kepribadian ytt (F60.9)

Aksis IIITidak ada.


Aksis IVMasalah dengan keluarga : sifat suami pasien yang agak keras yang suka memarahi anaknya.

Aksis VGAF 60-51 = gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VI. Daftar problem Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga

membutuhkan psikofarmaka Psikologik : Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga

membutuhkan psikoterapi. Sosiologik : Terdapat hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan

hendaya waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi

VII. Prognosis : Dubia Ad bonam Faktor pendukung :

Adanya dukungan dari seluruh keluarga pasien untuk kesembuhan pasien.Faktor penghambat :

Tidak ada

VIII. Rencana terapia. Psikofarmaka :

- Haloperidol 0,5mg- Alprazolam 1 mg

m.f. pulv in caps dtd 2x1- Amitriptilin 25 mg 1x1

b. Psikoterapi :- Psikoterapi individual- Psikoterapi supportif- Terapi kelompok (keluarga)

c. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

IX. Pemeriksaan penunjanga. Fisik-biologis : Tidak adab. Psikometri : Tidak ada

X. Diskusi dan pembahasan

F32 Episode Depresif- Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)

- Afek depresif- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan


- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas)

- Gejala lainnya :a. Konsentrasi dan perhatian berkurangb. Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunad. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh dirif. Tidur terganggug. Nafsu makan berkurang

F32.1 Episode Depresif SedangPedoman diagnostik :- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresif seperti

pada episode depresi ringan.- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya. - Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan

dan urusan rumah tangga.

F32.11 Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik


DIALOG

Autoanamnesis dengan pasienDM : dokter muda P : Pasien

DM : Assalamualikum Bu, saya dokter muda, nama saya Resky, bertugas disini hari ini. Sebelum kedokter spesialis, bisa saya tanya-tanya dulu.

P : Waalaikumsalam. Ia dok silahkanDM : Ibu Juhaena tinggal dimana?P : di Puwatu.DM : datang kesini dengan siapa?P : dengan suami dengan anakku. Ada diluar lagi menunggu, oh disana

mereka dok, yang lagi duduk (menunjuk kearah luar jendela di bawah pohon).

DM : apa keluhannya kita ibu?P : rasa berputar dok.DM : maksudnya kita oleng? P : ia seperti oleng mau jatuh begitu dok, seperti diayun-ayun.DM : sejak kapan kita rasa Bu?P : lama mi, dari Januari tahun 2015DM : itu perasaan berputar ta kita rasa saat posisi apa, Bu?P : semua posisi saya oleng, biar lagi sholat, duduk atau jalan, saya rasa

oleng seperti diayun-ayun barunya mataku berkunang-kunang.DM : awalnya ini kita rasa berputar atau oleng ta ini bagaimana?P : awalnya itu saya rasa sakit dibagian perut dengan ulu hatiku seperti maag

begitu, terus saya keringat dingin dengan jantungku berdebar-debar, terus saya pusing. Kalau sudah pusing bisa saya sampai berteriak saya berpegang itu di meja.

DM : kapan kejadiannya itu ibu?P : em, bulan April 2014 (berusaha untuk mengingat). Ini juga dok

sebenarnya itu karena saya mabuk perjalanan juga dok, kalau saya sudah dimobil saya oleng mi seperti diayun-ayun. Sekarang ini kalau saya pusing saya cemas mi juga saya takut nanti sama parahnya dengan yang lalu. Soalnya sudah 3 kali mi saya kena ini perasaan berputar dengan pusing.

DM : kita sudah pernah mi berobat bu??P : sudah mi, di puskesmas.DM : sejak kapan kita berobat dipuskesmas?P : tahun 2011 bulan november, dulu diperiksa juga lab. kolestrolku ji yang

naik tapinya sekarang tidak mi. Tapinya waktu hari jumat lalu saya habis dari ustadzah, saya dibekam dikepalaku masih ada bekasnya ini. Terus saya dikasih obat herbal.

DM : kita rasa enakan?P : ia.DM : ada lagi yang kita rasakan ibu?P : ini dok saya tidak betah dirumahku, saya rasa murung dengan oleng

kalau sendirian dirumahku, makanya habis mi saya memasak saya


kerumahnya mi saudaraku. Kebetulan saya tinggal dilingkungannya ji keluargaku. Atau tidak saya duduk itu di bawah pohon sama tetanggaku

DM : kalau di rumahnya saudaranya kita enak ji kita rasa?.P : ia saya tenang kalau disana, saya senang itu lihat main-main anakku

dengan sepupunya. Kalau dirumahku kayak tertutup pikiranku. Terus kalau dirumah saya tidak suka dengan suara-suara ribut.

DM : suara ribut apa?P : kalau suamiku dia marahi anakku, saya tidak suka dengar. Mauku saya

jangan mi dimarahi anakku, biarkan mi saja namanya juga masih anak-anak kasian.

DM : berapa lama mikah kita tinggal dirumah ta?P : sudah lama mi, ada mi 10 tahun.DM : dulu kita tinggal dimana?P : sama orang tua dulu, tapinya sekarang ada mi kita punya pondok sendiri.DM : lama kita tinggal sama orang tuanya kita?P : ada sekitar 7 tahun.DM : begitu di Bu, akhir-akhir ini kita rasa cepat capek?P : ia dok, dulu itu saya tidak bisa tidak kerja di rumah sekarang huu sedikit

saja tidak bisa mi saya oleng, jadi anakku mi saja yang kerja itu dirumah.DM : apa pekerjaannya kita ibu?P : ibu rumah tangga.DM : kalau makannya kita bagaimana ibu?P : dulu itu saya tidak bisa makan sampai turun badanku, tapinya setelah

saya minum itu garcia yang obat ekstrak kulit manggis agak bagus mi makanku. Hanya sekarang saya tidak minum lagi, hanya 1 bulan ji.

DM : begitu di bu, tidurnya kita bagus?P : bagus ji, hanya biasanya itu kalau mulainya yang susah karena saya rasa

oleng begitu.DM : kalau ide atau pikiran untuk bunuh diri ada?P : tidak ada. Dosa itu bunuh diri.DM : kalau suara bisikan ada kita dengar?P : tidak adaDM : bayangan ada kita lihat?P : tidak ada, hanya saya suka mimpi-mimpi buruk itu di awal tahun.DM : tahun kapan bu?P : tahun 2015 ini. Saya rasa juga saya kemasukan jinnya orang tuaku,

tapinya sudah mi diobati secara keagamaan.DM : begitu di bu, meninggal mi orang tuanya kita?P : ia, mamaku tahun 1997 kalau bapakku tahun 2009.DM : ada sakitnya orang tuanya kita?P : kalau mamaku karena liver, kalau bapakku karena memang sudah tua mi.DM : adakah dikeluarganya kita yang sama keluhan ta?P : tidak ada dok.DM : kita berapa bersaudara?P : 12DM : anak keberapa kita?


P : saya anak ke-9DM : kapan kita menikah dengan suaminya kita?P : tahun....tahun.... saya lupa kapan dok.DM : pacarnya kita memang suaminya kita?P : saya dijodohkan sama bapakku, kan bapak dulu ada urus pondok

pesantren. Saya dijodohkan mi sama suamiku karena dia juga urus pondok disitu.

DM : tapinya kita suka ji Bu?P : ia dok.DM : suaminya kita suka marah-marah?P : ia dok, dia memang agak keras orangnya, suka da marahi anakku, saya

tidak suka kalau dia marahi anakkuDM : berapa anaknya kita?P : 4 orangDM : anak pertamanya kita berapa umurnya?P : 18 tahunDM : laki-laki atau perempuan?P : laki-laki, anakku tiga laki-laki hanya 1 perempuan, yang itu tadi jilbab

kuning. Anak ketigaku.DM : oh yang duduk tadi di bawah pohon di bu. Kalau anak keduanya kita?P : 13 tahun umurnya yang ketiga 7 tahun, dan yang bungsu 4 tahun.DM : pernah kita jatuh dulu yang bikin tertumbuk kepalanya kita?P : tidakDM : waktu kecil pernah kita dengar cerita kalau kita pernah kejang demam

atau kena penyakit-penyakit serius?P : tidak pernah dok.DM : waktu dikandungan dulu ada kita dengar cerita tentang kelahirannya kita?P : setahuku normal ji dok dari dalam kandungan sampai saya dilahirkan.DM : siapa yang bantu persalinannya kita?P : dukunDM : kalau pertumbuhan dengan perkembangannya kita ada yang terganggu?

Seperti terlambat bicara atau jalan?P : tidak ada dokDM : waktu sekolah pernah kita tinggal kelas?P : tidak pernah dokDM : dimana kita sekolah?P : SD di Puwatu, SMP dengan SMA Tsanawiyah.DM :oh begitu di bu, terima kasih atas waktunya kita bu. Silahkan kita

menunggu dulu dokter spesialisnya.P : ia dok, sama-sama.


7. ny. junaeha

Documents