7 gomito pediatricofrattura di monteggia 112 insidie diagnostiche varianti anatomiche potenzialmente...

7 Gomito pediatrico

Anatomia normaleProiezioni AP e laterale (bambino di 9-10 anni) 96

Cuscinetti adiposi del gomito 97

Proiezioni AP e laterale: sequenza CRITOL 98

Epicondilo mediale 100

Proiezioni AP e laterale: due linee anatomiche 101

Analisi: checklist

I cuscinetti adiposi sono normali? 102

La linea omerale anteriore è normale? 103

La linea radio-capitello omerale è normale? 104

I nuclei di ossificazione sono normali? 105

Lesioni comuniFrattura sovracondiloidea 106

Frattura del condilo omerale laterale 109

Avulsione dell’epicondilo mediale 110

Gomito da trazione (gomito della bambinaia) 111

Lesioni non comuniAvulsione dell’epicondilo laterale 112

Lussazione isolata della testa del radio 112

Frattura di Monteggia 112

Insidie diagnosticheVarianti anatomiche potenzialmente fuorvianti 113

Aspetto normale degli epicondili 114

Linee potenzialmente fuorvianti 114

AcronimiAP: antero-posteriore

CRITOL: Capitellum (capitello), Radial head (testa del radio), Internal epicondyle (epicondilo [mediale] interno), Trochlea (troclea), Olecranon (olecrano), Lateral epicondyle (epicondilo [esterno] laterale).

Radiografie standardProiezione AP in massima estensione.

Proiezione laterale in flessione del gomi-to a 90°.

Lesioni sottostimate ■ Frattura sovracondiloidea composta.

■ Frattura, condilo laterale dell’omero.

■ Frattura di Monteggia1, 2.

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Gomito pediatrico

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Anatomia normale

Proiezione AP (bambino di 9-10 anni)

Capitello omerale Troclea

Capitello radiale

Epicondilo laterale

Epicondilomediale(interno)

Fossaolecranica

Proiezione laterale (bambino di 9-10 anni)

Olecrano

Omero Radio

Ulna

Capitello omerale

Capitello radiale


Gomito pediatrico

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Cuscinetti adiposi del gomitoI due cuscinetti adiposi a ridosso delle limitanti anteriore e posteriore dell’omero distale sono intracapsulari ma extrasinoviali.

■ Osservare l’eventuale presenza dei cuscinetti adiposi nella proiezione laterale. Non sono visibili nella proiezione AP.

■ Il grasso dei cuscinetti è visibile sotto forma di banda scura nel contesto dei tessuti molli grigi circostanti.

■ Il cuscinetto adiposo anteriore è visibile nella maggior parte dei gomiti normali. Si trova in stretto contatto con l’omero, come mostrato nell’immagine in basso.

■ Nel gomito normale non è possibile osservare il cuscinetto adiposo posteriore in quanto questo si trova in profondità all’interno della fossa olecranica ed è coperto dall’osso sovrastante.

Cuscinetto adiposo anterioreCuscinetto adiposo posteriore

Sinovia


Gomito pediatrico

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Proiezioni AP e laterale: sequenza CRITOLCRITOL: ordine di ossificazione dei nuclei

Alla nascita, le estremità metaepifisarie distali di radio, ulna e omero sono composte da diversi piccoli nuclei di ossificazione inizialmente cartilaginei, pertanto radiograficamente in-visibili. L’ampia lacuna apparentemente vuota tra l’omero distale e il radio e l’ulna è intera-mente occupata da cartilagine.

Dai 6 mesi ai 12 anni detti nuclei cartilaginei iniziano a ossificare. Si hanno sei nuclei di ossi-ficazione: quattro di pertinenza dell’omero, uno del radio e uno dell’ulna. I nuclei dell’omero gradualmente ossificano e si ingrandiscono per poi fondersi. Al termine del processo, cia-scuna epifisi, completamente ossificata, si fonde con la rispettiva diafisi.

L’età in cui compaiono i singoli nuclei di ossificazione non è importante. È invece im-portante l’ordine secondo il quale essi si ossificano.

Esistono eccezioni all’ordine CRITOL?

Le eccezioni rappresentano normali varianti occasionali3, 4.

Uno studio del 20114 ha analizzato 500 radiografie del gomito acquisite su pazienti pediatrici mettendo in evidenza come:

■ Il 97% dei casi segue la sequenza CRITOL.

■ Il 3% dei casi mostra un ordine leggermente diverso.

■ Non sono mai stati riscontrati casi in cui il nucleo di ossificazione trocleare appariva prima del nucleo epicondilare mediale (interno).

Conclusioni

■ La sequenza CRITOL è uno strumento realmente utile durante l’analisi del gomito pediatrico fratturato.

■ È possibile, talvolta, osservare una minima variazione rispetto all’ordine.

■ Tuttavia, una delle regole non ammette varianti: “I compare sempre prima di T”. Pertanto, se T appare prima di I, è quasi certo che l’epicondilo interno sia avulso e che giaccia all’interno dell’articolazione, ovvero può simulare il nucleo di ossificazione trocleare (pag. 105).

Normali nuclei di ossificazione alle estremità cartilaginee delle ossa lunghe.

Ordine di comparsa dalla nascita a 12 anni:

C = capitellum (capitello)R = radial head (testa del radio)I = internal epicondyle

(epicondilo [mediale] interno)T = trochlea (troclea)O = olecranon (olecrano)L = lateral epicondyle (epicondilo

[esterno] laterale)Gli aspetti normali sono mostrati in opposizione.

L

C

R R

Tuberosità radiale

I

T

O


Gomito pediatrico

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Capitellum (capitello) Radial head (testa del radio)

Internal (medial) epicondyle (epicondilo [mediale] interno)

Trochlea (troclea)

Olecranon (olecrano) Lateral epicondyle (epicondilo laterale)


Gomito pediatrico

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Linee guida cliniche: la “I” di CRITOL

Il nucleo di ossificazione dell’epicondilo interno (cioè mediale) è il punto di inserzione dei muscoli flessori dell’avambraccio. Un’energica contrazione muscolare può causare l’avul-sione di questo nucleo (pag. 105). Il meccanismo di lesione più comune è la caduta su una mano distesa. L’avulsione è frequente nei bambini che praticano sport di lancio, da cui la definizione di “gomito del piccolo lanciatore”.

Nel caso di avulsione maggiore dell’epicondilo interno, l’osso può rimanere intrappolato all’interno dell’articolazione. È una complicanza nota, che si verifica nel 50% dei casi dopo la sublussazione o la lussazione del gomito. Un’avulsione maggiore è sottovalutata quan-do il gomito si lussa e poi si riduce spontaneamente5,6 in quanto l’epicondilo avulso può, sulla proiezione AP, essere scambiato per il nucleo di ossificazione trocleare in posizione normale (pag. 105).

“I” prima di “T”. Sebbene la sequenza CRITOL possa variare leggermente, si ha una costante: il nucleo trocleare (T) ossifica sempre dopo l’epicondilo interno. Si applichi quindi la se-guente regola: se il nucleo trocleare (T) è visibile, deve essere necessariamente visibile un nucleo dell’epicondilo interno (I) ossificato in un altro punto della radiografia. Se l’epicon-dilo interno non è visibile nella sua normale posizione, è d’obbligo sospettare il suo intrap-polamento all’interno dell’articolazione.

Epicondilo medialeL’epicondilo mediale è leggermente lussato/avulso? Un dilemma comune.

■ Regola

Sulla radiografia AP un epicondilo posizionato normalmente sarà parzialmente coperto dalle metafisi omerali.

■ Nota

Talvolta il bambino dolorante può tenere l’avambraccio in leggera intrarotazione. L’intra-rotazione proietta la metafisi dell’omero lontano da un epicondilo in posizione normale.

■ Conclusioni

Durante l’esame della posizione dell’epicondilo interno sulla radiografia AP:

1. Se parte dell’epicondilo è coperta della metafisi omerale significa che non c’è stata avulsione.

2. Un epicondilo completamente scoperto indica avulsione, a meno che le ossa dell’avambraccio non siano leggermente intraruotate.


Gomito pediatrico

101

Proiezioni AP e laterale: due linee anatomiche

Linea omerale anteriore (su proiezione laterale)

Allineamento normale: nella maggior parte dei pazienti sani, tracciando una linea lungo la corteccia anteriore dell’omero, almeno un terzo del capitello in fase di ossificazione si troverà anteriormente ad essa.

Nota: nei bambini molto piccoli l’ossificazione della cartilagine del capitello può essere mini-ma (normale e corrispondente all’età): in que-sto caso la calcificazione è insufficiente e la precedente regola non è applicabile.

La linea tracciata lungo la corteccia anteriore dell’omero contribuisce a identificare una frat-tura sovracondiloidea con dislocazione posteriore (pagg. 106-108).

Capitello omerale

Linea radio-capitello omerale (su proiezione AP e laterale)

Allineamento normale: nella proiezione laterale, una linea tracciata lungo l’asse centrale dei 2-3 cm prossimali del radio deve obbligatoriamente passare attraverso il centro del capitello. Se ciò non avviene, è probabile una dislocazione della testa del radio a livello dell’articolazione del gomito. La stessa regola si può applicare alla proiezione AP, ma con un minor grado di affidabilità7.


Gomito pediatrico

102

Analisi: checklistI cuscinetti adiposi sono normali?Controllare i cuscinetti adiposi nella proiezione laterale. Se presente, il versamento articolare distende la capsula e allontana i cuscinetti dall’osso, segno di una lesione signifi cativa.

■ La dislocazione anteriore del cuscinetto adiposo (segno della vela) è anomala8. ■ Non è mai normale un cuscinetto adiposo posteriore1. È segno di abbondante

versamento, in genere ematico e di volume considerevole all’interno dell’articolazione. ■ Non tutti i versamenti articolari sono associati a frattura8. ■ Ciononostante, un versamento indica che vi è stata una lesione signifi cativa anche

in assenza di frattura. Se si individua la dislocazione di uno di questi cuscinetti ma non si identifi ca alcuna frattura, è necessario applicare una fasciatura e immobilizzarel’arto in attesa di valutazione ortopedica. Alcuni di questi pazienti presenteranno sicuramente una frattura non scomposta8, 9.

■ Nota: il mancato riconoscimento di un cuscinetto adiposo (reperto quindi normale) non esclude tuttavia la presenza di frattura. Il collo del radio di solito è extracapsulare e pertanto una frattura a tale livello può anche non produrre emartro/versamento o dislocazione dei cuscinetti. In alternativa, in caso di concomitante rottura della capsula articolare, vi può essere una graduale fuoriuscita di sangue dall’articolazione nei tessuti molli circostanti.

Linee guida cliniche

Dislocazione dei cuscinetti adiposi, ma nessuna frattura o lussazione visibile: che fare?

È estremamente importante che non venga misconosciuta né una frattura sovracondiloidea composta né una frattura scomposta dell’epicondilo mediale. È opportuno chiedere il con-sulto di un radiologo esperto prima di dimettere il paziente.

Se non è possibile identifi care alcuna frattura, la lesione va trattata come una frattura non scomposta. Rivalutazione clinica dopo 10 giorni – se clinicamente normale: nessuna ulteriore radiografi a; se clinicamente sospetta: richiedere proiezioni aggiuntive mirate.

I cuscinetti adiposi anteriore e posteriore (cioè le linee nere sulle radiografi e) sono disloca-te a causa di un versamento a livello dell’articolazione del gomito.

Cuscinetto adiposo

anteriore

Cuscinetto adiposo posteriore

Sinovia


Gomito pediatrico

103

La linea omerale anteriore è normale?La regione sovracondiloidea è una sede particolarmente debole nell’omero in via di sviluppo. Sopra ai condili omerali si trova una fossa posteriore profonda, nella quale alloggia l’olecrano quando l’avambraccio è completamente esteso: in tale sede, quindi, il diametro AP dell’ome-ro è limitato e ciò determina un punto di debolezza.

Regola: una linea tracciata lungo la corteccia anteriore dell’omero avrà almeno un terzo del capitello sporgente anteriormente (pag. 101).

■ Se meno di un terzo del capitello giace anteriormente a questa linea, vi è un’alta probabilità di frattura sovracondiloidea con dislocazione posteriore del frammento distale (capitello incluso) (pag. 107).

Disegno

Il capitello è di normali di-mensioni. Circa un terzo di esso si trova davanti al-la linea omerale anteriore. Aspetto normale.

Radiografie

Una linea omerale anterio-re anomala indica una frat-tura sovracondiloidea.


Gomito pediatrico

104

La linea radio-capitello omerale è normale?Regola: la linea tracciata lungo l’asse longitudinale della testa e del collo del radio deve passare obbligatoriamente attraverso il capitello. Se questa linea non attraversa il capitello, è probabile una sua dislocazione.

Nota

■ Il radio normale spesso mostra una curvatura ovvero una leggera angolazione a livello della sua tuberosità. È necessario tracciare la linea radio-capitello omerale lungo l’asse dei 2-3 cm prossimali del radio, non lungo l’asse centrale della sua diafisi.

■ La regola di cui sopra è sempre valida per la proiezione laterale7, ma nella proiezione AP la linea radio-capitello omerale può apparire distorta a causa della posizione radiografica. Può inoltre trarre in inganno l’ossificazione eccentrica della testa radiale o dell’epifisi del capitello, che può allontanare la linea radio-capitello omerale dal capitello stesso, producendo, in proiezione AP, una fuorviante linea radio-capitello omerale.

■ Frattura di Monteggia1, 2: in caso di frattura della diafisi ulnare, controllare sempre con attenzione la linea radio-capitello omerale, in quanto si può associare la lussazione della testa del radio, in particolare quando la frattura ulnare è angolata o dislocata, ma la diafisi radiale appare intatta (si vedano pagg. 112-113).

Il disegno illustra un gomito con la linea radio-capitello omerale normale.

La radiografia mostra che la li-nea radio-capitello omerale non attraversa il capitello.

Diagnosi: la testa del radio è di-slocata.


Gomito pediatrico

105

I nuclei di ossificazione sono normali?Domanda importantissima. Gli aspetti normali sono descritti alle pagg. 96-99.

Controllare:

■ La posizione dell’epicondilo mediale.

■ L’aspetto dell’epicondilo laterale.

■ La sequenza di ossificazione CRITOL.

Avulsione dell’epicondilo interno (mediale). 1 = normale; 2 = avulsione lieve; 3 = avulsio-ne maggiore; 4 = avulsione maggiore e con intrappolamento dell’epicondilo all’interno dell’articolazione.

1 2 43

Due pazienti diversi, entrambi caduti sulla mano distesa. Paziente (a): posizione nor-male dell’epicondilo interno. Notare che la metafisi dell’omero si sovrappone normal-mente a parte dell’epicondilo. Paziente (b): l’epicondilo interno è avulso. Notare l’as-senza di sovrapposizione della metafisi.

(a) (b)


Gomito pediatrico

106

Frattura sovracondiloideaLa frattura sovracondiloidea rappresenta il 60% delle fratture del gomito9-12. Si tratta della frattura più comune nei bambini al di sotto dei 7 anni e la seconda più comune fino all’età di 16 anni9.

È causata da una caduta su mano distesa con iperestensione del gomito. Nel bambino, l’os-so sovracondiloideo è relativamente sottile e debole.

Il 25% di queste fratture è lievemente scomposta o non scomposta11, 12 e la dislocazione è in genere posteriore, a causa della direzione della caduta. La dislocazione anteriore è assai rara ed è causata da un colpo ricevuto sulla superficie posteriore del gomito.

La valutazione della linea omerale anteriore (pag. 101) è essenziale per il riconoscimento di un’eventuale dislocazione in questo tipo di frattura.

Nota

■ La regola della linea omerale anteriore non è sempre affidabile nei bambini molto piccoli a causa della parziale ossificazione del capitello.

■ Se la linea omerale anteriore appare anomala e non è identificabile una frattura sovracondiloidea, richiedere un consulto esperto.

Linee guida cliniche

Questa frattura può causare un danno vascolare se vi è una dislocazione importante. L’ar-teria brachiale passa a ridosso del profilo anteriore dell’omero nei piani sovracondiloidei dell’omero e può essere lacerata da un frammento osseo.

■ Se la frattura è scomposta è necessario ridurla e stabilizzarla per salvaguardare o ripristinare il flusso arterioso diretto all’avambraccio12.

■ Un’emorragia proveniente da vasi lacerati può inoltre causare una sindrome compartimentale, ovvero il sanguinamento o il rigonfiamento dei muscoli adiacenti provvisti di fasce strette. La pressione all’interno del comparto può aumentare, determinando così l’interruzione del flusso ematico ai muscoli.

Lesioni comuni

Questo bambino è caduto sulla mano distesa, con conseguen- te frattura sovracondiloidea: l’osso ha scavalcato la sottile porzione dell’omero. L’avulsione posteriore si è verificata in parte a causa della risultan- te trazione del tricipite sull’ole-crano.

Linea omerale anteriore


Gomito pediatrico

107

Frattura sovracondiloidea non scomposta.

Comune

Frattura sovracondiloidea con dislocazione poste-riore.

Molto comune

Frattura con dislocazione anteriore.

Non comune

Linea omerale anteriore anomala. Frattu-ra sovracondiloidea con dislocazione po-steriore.

Linea omerale anteriore anomala. Frattu-ra sovracondiloidea con dislocazione po-steriore.


Gomito pediatrico

108

Linea omerale anteriore anomala. Frat-tura sovracondiloidea con dislocazione posteriore.

Linea omerale anteriore anomala. Frat-tura sovracondiloidea con dislocazione posteriore.

Linea omerale anteriore normale. Si noti la frattura sovracondiloidea non scompo-sta (freccia).

Gomito normale. La linea omerale ante-riore è normale. In questo caso l’epicon-dilo mediale si trova in posizione estre-mamente posteriore, ovvero in posizione normale.


Gomito pediatrico

109

Frattura del condilo omerale lateraleSi tratta della frattura più comune nei bambini di età inferiore ai 7 anni. In molti casi la frattura coinvolge solo la parte cartilaginea dell’epifi si omerale distale. Dal momento che la cartilagi-ne non appare sulla radiografi a, spesso l’estensione della componente epifi saria di questa frattura non si apprezza pienamente. Si tratta in effetti di una frattura epifi saria di Salter-Harris di tipo 4 (pag. 15).

■ Se la frattura è scomposta è importante eseguire una riduzione precisa in quanto, se ciò non avviene, possono comparire rigidità, cubito valgo e/o paralisi tardiva del nervo ulnare13.

■ Nota: l’associazione fra le fratture dell’olecrano e le fratture del condilo laterale è riconosciuta. È stato controllato l’olecrano?

Il disegno in alto mostra l’estensione della frat-tura attraverso la cartilagine radiotrasparente dei condili: (a) frattura non scomposta; (b) frat-tura scomposta.

La radiografi a mostra una frattura attraverso il condilo omerale laterale. Non è possibile, tut-tavia, apprezzarne l’estensione alla cartilagine.

Il disegno in alto mostra l’estensione della frat-tura attraverso la cartilagine radiotrasparente dei condili: (a) frattura non scomposta; (b) frat-tura scomposta.

La radiografi a mostra una frattura attraverso il condilo omerale laterale. Non è possibile, tut-tavia, apprezzarne l’estensione alla cartilagine.

(a) (b)


Gomito pediatrico

110

Avulsione dell’epicondilo medialeL’avulsione dell’epicondilo mediale è determinata da una trazione a livello dell’inserzione dell’origine comune dei muscoli flessori e si verifica, di norma, a seguito di una sollecitazione del palmo durante una caduta su mano tesa. Può inoltre verificarsi nella pratica degli sport di lancio come il baseball (gomito del piccolo lanciatore).

L’avulsione lieve è un fenomeno comune. Il nucleo di ossificazione avulso cicatrizza in ge-nere tramite unione fibrosa e l’inserzione dei muscoli flessori si stabilizza5, 6, 13. La riduzione chirurgica è spesso indicata per ripristinare e preservare la piena funzionalità nel caso in cui l’avulsione sia estesa.

Dislocazione lieve/minore. Dislocazione estesa.

L’epicondilo dislocato si trova all’interno dell’articolazione del gomito.

Posizione normale dell’epicondilo mediale. Notare la parziale sovrapposizione dell’epicondilo da parte della metafisi dell’omero (pag. 100). Anche gli altri nuclei di ossificazione secondari sono normali.


Gomito pediatrico

111

Gomito da trazione (gomito della bambinaia)Si presenta in genere nei bambini di età compresa tra 1 e 4 anni.

Causato da un’improvvisa trazione al braccio, spesso nel tentativo di impedire a un bambi-no di attraversare la strada o quando lo si fa dondolare per gioco tenendolo per il braccio. La trazione causa lo stiramento del legamento anulare attorno al capitello radiale: di conse-guenza può subire una sublussazione.

I rilievi clinici sono classici: il braccio è mantenuto in posizione flessa e prona. La riduzione è di norma semplice, veloce ed efficace.

La radiografia non è indicata, in quanto l’anamnesi e i rilievi clinici sono caratteristici. Alla radiografia, inoltre, l’arto apparirà sempre normale.

Deformità plasticaNei bambini le ossa lunghe sono relativamente flessibili rispetto a quelle dell’adulto ed è possibile che la normale frattura ulnare o radiale non presenti un’interlinea visibile2, 11, bensì è possibile che un osso dell’avambraccio appaia piegato: tale fenomeno si definisce frattura “a legno verde” (pag. 21).

Gomito della bambinaia

La comune spiegazione se-condo cui la testa del radio va incontro a sublussazio-ne distale sotto il legamen-to anulare è errata (a, b).

L’immagine ecografica14 for-nisce una spiegazione di-versa (c). Una sezione tra-sversale a livello del lega-mento anulare mostra una lieve depressione sul mar-gine laterale dell’ulna (1). L’anatomia normale è rap-presentata in (2). La lesio-ne di trazione del gomito fa sì che il capitello radia-le decubiti sulla rima ante-riore della depressione ul-nare (3). Tale sublussazio-ne ventrale spiega il moti-vo per cui una riduzione ef-ficace è spesso preceduta da uno schiocco o da un click, causato dal ritorno della testa nella sua posi-zione normale.

1(c)

(b)

(a)

2 3


Gomito pediatrico

112

Lesioni non comuniAvulsione dell’epicondilo lateraleSi tratta di una lesione molto rara. È normale che l’epicondilo laterale appaia lontano dall’adiacente metafisi omerale: ciò non deve essere motivo di preoccupazione se le rispet-tive limitanti sono parallele (come mostrato a pag. 113).

Frattura di MonteggiaUna frattura di Monteggia segue la “Regola delle due ossa”, ovvero in un sistema com-posto da due ossa15, come nel caso di radio e ulna, strettamente congrue, quindi con-siderate come una singola unità funzionale: se una delle ossa è fratturata e dislocata (o deformata, come nel bambino) tale relazione sarà necessariamente compromessa, spesso in forma di frattura scomposta dell’osso adiacente. Se quest’ultimo è intatto, la compromissione si avrà a livello dell’articolazione. Una frattura di Monteggia implica la frattura scomposta o la deformazione dell’ulna, l’integrità delle diafisi radiale e un’avul-sione del capitello radiale.

Linea radio-capitello omera-le anomala (pag. 101). Lus- sazione isolata del capitello radiale.

Frattura del terzo mediale dell’ulna con lieve angolazione, ma la linea radio-capitello omerale è anomala: si tratta di una frattura di Monteggia.

Lussazione isolata della testa del radio


Gomito pediatrico

113

Insidie diagnosticheVarianti anatomiche potenzialmente fuorvianti

In alto: frattura scomposta del-l’ulna. Radio intatto. La linea radio-capitello omerale è ano-mala e ciò indica la lussazione della testa del radio.

In basso: la diafisi dell’ulna è piegata, mentre la diafisi radia-le è intatta. La linea radio-capi-tello omerale è anomala.

Si tratta in entrambi i casi di frattura di Monteggia.

Nuclei di ossificazione sovrannumerari nella troclea e nelle epifisi dell’olecrano. Si tratta di normali varianti anatomiche.

L’epicondilo laterale sembra molto di-stante dall’omero: si tratta di un reperto normale comune. Notare che l’epicondi-lo è parallelo alla corteccia della metafi-si omerale adiacente, una caratteristica normale.


Gomito pediatrico

114

Aspetto normale degli epicondiliNon deve destare preoccupazione un epicondilo mediale in posizione estremamente poste-riore nella proiezione laterale (pag. 108), in quanto si tratta di un reperto normale.

L’epicondilo esterno (cioè laterale) può essere normale ma apparire molto distante dall’ome-ro. Regola da applicare: quando normale, il bordo laterale dell’epicondilo laterale è sempre parallelo alla corteccia della metafisi omerale adiacente (pag. 112).

Linee potenzialmente fuorvianti

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Bibliografia

Linea omerale anteriore. Gomito nor-male: questo capitello è ossificato solo parzialmente (rilievo normale in relazio-ne all’età) e la regola della linea omerale anteriore (pag. 101) non può essere ap-plicata.

Linea radio-capitello omerale. Gomito normale: questa radiografia AP mostra una linea radio-capitello omerale che può essere mal interpretata (pag. 104).


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