66% 11% 23% ¡las causas primarias son las más comunes!...diarrea crónica: consejos para el...

Diarrea crónica: consejos para el diagnóstico y los principales tratamientos

Luis Feo Ldo. Vet. Diplomado ECVIM-CA (Medicina Interna)

Co-Director del Departamento de Medicina Interna y Oncología Ars Veterinaria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE VÓMITOS Y DIARREAS

AGUDAS O CRÓNICAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE VÓMITOS Y DIARREAS

AGUDAS O CRÓNICAS

ETIOLOGÍAS DE ENTEROPATIAS CRÓNICAS EN PERROS

Enteropatías crónicas:

• Enteropatía que responde a dieta (ERD) • Enteropatía que responde a antibióticos (ERA)

• Enteropatía que responde a inmunosupresores (ERI)

• Enteropatía que no responde (ENR)

+ / - enfermedad por pérdida de proteínas (PLE)

NO HAY DIFERENCIAS HISTOLÓGICAS ENTRE ENTEROPATÍAS

ETIOLOGÍA DE ENTEROPATIAS CRÓNICAS EN GATOS

•Alergia/intolerancia alimentaria • Inflammatory bowel disease (IBD) •Linfoma alimentario (bajo grado>>>alto grado) •+ afectación de pancreas e hígado

66% 11% 23%

¡Las causas primarias son las más comunes!

1. Desparasitación: fenbendazol 50mg/kg SID PO (tres días)

2. Prueba con dieta (hidrolizada o proteína novel)

3. Metronidazol / Tilosina: 15 mg/kg BID PO

4. Revaluación del caso

• Reseña

• Historia clínica

• Examen físico

• Hemograma y bioquímica

• T4

• TLI, f/cPli cortisol, folato y cobalamina

• Análisis de heces, PCR t.foetus

• Diagnóstico por imagen

Diarrea (ID y IG) / vómitos crónicos / pérdida de peso





• Reseña


• Examen físico


• T4

• TLI, f/cPli cortisol, folato y cobalamina

• Análisis de heces, PCR t.foetus


Diarrea (ID y IG) / vómitos crónicos / pérdida de pesoDIAGNÓSTICO DE DIARREAS CRÓNICAS EN EL PERRO

Reseña • Edad:

• Todas las enteropatias crónicas pueden aparecer a cualquier edad (>6 meses edad) pero es mas frecuente animales jóvenes la FRD.

• La mayoría de edad media

• Raza • IRE: Weimaraner, rottweiler, GSD, Border collie and boxer • ARE: mas frecuente en razas grandes (GSD) • PLE: YST, Basenjis, Soft Coated Wheaten Terrier, Maltés, Shar-Pei • Colitis granulomatosa: Boxer, Bulldog Francés • Addison: Poodle, Perro de aguas portugues, Gran Danés,… • PSS: Maltés, YST, Scnauzer miniatura,… • IPE: GSD, Rough-collies, Eurasians.

Historia clínica • Cuanto tiempo hace que tiene diarreas? Signos clínicos de ID y/o IG?





• Reseña


• Examen físico


• T4

• cTLI, f/cCPli cortisol, folato y cobalamina

• Coprológicos/ PCR T.foetus


Diarrea (ID y IG) / vómitos crónicos / pérdida de pesoPRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN DIARREAS CRÓNICAS

Hemograma • En la mayoría de casos de enteropatias crónicas no hay alteraciones • Leucocitosis neutrofílica o desviación a la izquierda.

• Trombocitopenia: enfermedades sistémicas infecciosas, PSS (leve), • Linfocitosis: Addison?!; Ausencia de leucograma de estres?

• Bioquímica • En la mayoría de enteropatias crónicas la bioquímica es normal aunque es

muy importante que la bioquímica sea completa.

• PLE • Hipoalbuminemia (posible hipoproteinemia) • Hipocolesterolemia • Linfopenia • Hipocalcemia (total e ionizado)

• Pero es muy importante hacer un diagnostico diferencial completo de hipoalbuminemia y/o hipocolesterolemia

• Hepatopatías • PLN • PLE • Hipoadrenocorticismo

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN DIARREAS CRÓNICAS

Colesterol ↓

Albúmina ↓

Globulinas ↓

Linfocitos ↓

Función hepática ✔

Función renal ✔

• Folato (Vit B9) • Marcador de enfermedad del intestino delgado proximal • Su disminución implica cronicidad y/o severidad • Posiblemente menos fiable que la cobalamina

• Cobalamina (Vit B12) • Marcador de enfermedad del intestino delgado distal • Factor pronóstico negativo • También puede estar disminuido en IPE • Su disminución implica cronicidad y/o severidad

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN DIARREAS CRÓNICAS

- Cómo suplemento? - Cuanto tiempo? - Solo suplemento si esta bajo?

• Panel de análisis de heces:

• Importancia de la realización de varios análisis seriados.

• SNAP test Giardia + Flotación ZnSO4 : Sensibilidad del 97%

• Campylobacter spp.: diarrea vs. no-diarrea

• Alto coste, relevancia cuestionable en casos crónicos

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN DIARREAS CRÓNICASDIAGNÓSTICO POR IMAGEN: ECOGRAFÍA

• En general: poca utilidad en enteropatias crónicas

• Leib et al. JVIM 2012:

• Vital para la toma de decisiones en 15% de los casos (pérdida de peso y palpación de masa)

• Mapletoft et al. JSAP 2018:

• Se consideró diagnóstico sin otras pruebas: 3%

• Utilidad moderada: 38% y no utilidad: 53%

• Debemos depositar la confianza justa y necesaria en la ecografía conociendo sus limitaciones

Escenarios más frecuentes:

• Normal (o cambios mínimos): ¿dieta?

• Cambios difusos (incremento de grosor / cambios en la mucosa)

• Cambios focales / incremento de los linfonodos

• Cuerpo extraño

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: ECOGRAFÍA DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: ECOGRAFÍA

• La ecografía abdominal tiene una sensibilidad relativamente baja para patologías intestinales (50-80%).

• La ecografia abdominal puede ser compatible con la normalidad en pacientes con afectación hepática, pancreática y/o gastrointestinal.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: ECOGRAFÍA

• El hallazgo mas frecuente en ecografía intestinal tanto en IBD como linfoma alimentario es un aumento difuso en el grosor de la capa muscular en el ID.

• Las otras capas intestinales no eran diferentes entre animales afectados y gatos sanos.

ENDOSCOPIA

• Pobre correlación entre ileon y duodeno. • 39% linfoma solo en duodeno • 44% linfoma solo en ileon • La muestra de ÍLEO es fundamental para un correcto

diagnóstico!!! • La mayoría de casos solemos realizar gastro-duadeno-

colonoscopia.

• Pobre correlación entre ileon y duodeno. • 39% linfoma solo en duodeno • 44% linfoma solo en ileon • La muestra de ÍLEO es fundamental para un correcto

diagnóstico!!! • la mayoría de casos solemos realizar gastro-duadeno-

colonoscopia.

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA

• Correlación pobre íleon y duodeno

• Lesiones en íleon: importancia clínica

• Biopsia “a ciegas” vs. ileoscopia

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

• Protocolo limpieza (colon - íleon):

• NPO: 48 horas

• Laxante oral: Klean-Prep 20ml/kg (2 veces) * Sonda NE*

• Enemas varios noche - mañana - anestesia

• Número de biopsias:

• Íleon > 3 / Duodeno > 10

• Estómago > 6 / Colon > 10

Cirugía

• Menos invasivo (colon)

• Menos tiempo

• Pacientes críticos

• Valorar la mucosa

• Operador

• Yeyuno (íleon)

• Submucosa / muscular

• Lesiones focales

• Biopsias múltiples

• Yeyuno

• Espesor total

• Más invasivo / tiempo

• Dehiscencia de sutura

• Tratamiento post-op

Endoscopia

PARR

PARR: MONOCLONAL NO IMPLICA

DIETA

TRATAMIENTOS ENTEROPATÍAS CRÓNICAS

IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS DIETA


IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS

1º

DIETA


IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS

1º• Dieta hipoalergénica o de proteína novel.

• Mejoría de los signos clínicos tras 4-8 días del inicio de la dieta.

• Posiblemente respuesta completa tras 8-12 semanas en casos de ERD.

• Muy importante que sea una dieta exclusiva. Probar hasta 2-3 dietas!!

• Reversible o irreversible.

DIETA


IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS

2º

DIETA


IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS

2º• Entidad descrita en perros. • Mejoría de los signos clínicos al cabo de

pocos días. • Mínimo 4-6 semanas. • Si recaída, reintroducción y reducción

progresiva. • A largo plazo? • Probiotico • Transplante Fecal

Metronidazol / Tilosina: 15 mg/kg BID PO

DIETA


IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS

1º 2º

3º

DIETA


IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS

1º 2º

3º

• Previo a la inmunosupresión planteamos la obtención de biopsia; sobre todo en pacientes que podemos sospechar linfoma, colitis granulomatosa, etc.

• Discusión sobre la necesidad de la toma de biopsias.

DIETA


IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS

1º 2º

3º

• Glucocorticoides 1º elección (2 mg/kg/24 horas)

CUANDO USAMOS UN SEGUNDO AGENTE? 1. Efectos adversos excesivos (peso > 25kg) 2. Enfermedad moderada / severa (índices) 3. Enfermedad con pérdida de proteínas 4. Baja eficacia de los glucocortidoides

DIETA


IMMUNOSUPRESIÓN

ANTIBIÓTICOS

1º 2º

3ºEs necesaria la combinación de de estrategias en muchos casos

Pasar al siguiente paso sin modificar el anterior

A las terapias estándar añadimos: - Cobalamina (PO o SQ) - Fibra (psyllium) - Probioticos/prebioticos - Transplante fecal - Terapia con células madre.

EXCEPCIONES O MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO!

• Linfoma (alto y bajo grado)

• Enteropatía perdedora de proteínas

• Enteropatías que no responde

LINFOMA (ALTO GRADO)

• Inflamación coexistente. • El 25% tenían una ecografía NORMAL. • Pronóstico y tratamiento diferente • Supervivencia media: 77 días (6-700) • Si diarrea, supervivencia menor. • Marcadores: IHC, Ki67, PARR

LINFOMA (BAJO GRADO)

Clorambucilo 4mg/m2 cada 24 – 48 horas

ENTEROPATÍA PERDEDORA DE PROTEÍNAS (PLE)

“Grupo complejo de enfermedades asociadas a la pérdida de albúmina y otras proteínas vía intestinal”

• Asociada a:

1. Obstrucción linfática

2. Incremento permeabilidad

3. Causa mecánica

• No toda ERI/IBD es PLE y no toda PLE es ERI/IBD.

• Linfangectasia primaria o secundaria

ENTEROPATÍA PERDEDORA DE PROTEÍNAS (PLE)

• Inmunosupresion + dieta baja en grasa (< 20 % grasa ME) • SÓLO dieta baja en grasa! Sobre todo pacientes estables. • Antibiótico ningún beneficio

DIETA


GLUCOCORTICOIDES

QUIMIOTERAPIA

DIETA


GLUCOCORTICOIDES

QUIMIOTERAPIA

1º

2º

3º DIETA


GLUCOCORTICOIDES

QUIMIOTERAPIA

1º

2º

3º

ENTEROPATÍAS QUE NO RESPONDEN

Que papel tienen otras terapias y donde emplazarlas: •1ºReconsidera tu diagnóstico!

• Cobalamina? • Histopatologia? • Que inmunosupresores? Que dosis de pred?

•Transplante fecal? •Probioticos/Prebioticos? •Células madre?

TRANSPLANTE FECAL

• En humanos principalmente: Clostridium difficile • Teniendo en cuenta la importancia de la microbiota, su restauración

mediante el transplante fecal podría ser util. • Indicaciones?

• Refractarios al tratamiento convencional • Enfermedad muy severa

• Estudio en marcha actualmente en pacientes con IBD

Donante: sano, vacunado, sin signos GI, sin antibióticos (3 meses),

parasitológico negativo (incl. Giardia)

Preparación: 50 gramos de heces + 250 ml salino

Dosis: 10 ml/kg Administración: vía endoscópica

PROBIOTICOS Y PREBIOTICOS

• Articulo de revisior jergens

•

• VSL#3 = Vivomixx

• 4 cepas de Lactobacillus

• 3 cepas of Bifidobacterium

• 1 cepa de Streptococcus sulivarius subsp thermophilus

• Grupo 1: VSL#3 vs. Grupo 2: MTZ + PRED

• CIBDAI, histología duodenal y células CD3: equivalente•

• VSL#3 = Vivomixx

• 4 cepas de Lactobacillus

• 3 cepas of Bifidobacterium

• 1 cepa de Streptococcus sulivarius subsp thermophilus

• Grupo 1: VSL#3 vs. Grupo 2: MTZ + PRED

• CIBDAI, histología duodenal y células CD3: equivalente

DOSIS: 112 - 225 x 109 / 10 kg cada 24h

Cápsulas:112 X 109 bacterias por cápsula

Sobres: 450 X 109 bacterias por sobre

TERAPIAS CON CÉLULAS MADRES

• Propiedades regenerativas, antiinflamatorias e inmunomoduladoras en el lugar de la lesión.

• Contribuyen a mejorar la función de los órganos y tejidos dañados, así como su reparación estructural.

• La importancia del ciclo del Triptofano (PLE) • Posiblemente actualmente uno de los mayor campo de investigación.

• Terapias anticoagulantes en PLE • 6% paciente TPE

• Deficiencia de Vit D

OTRAS TERAPIAS…

¿ PREGUNTAS ?

[email protected] [email protected]

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