INMUNOHEMATOLOGA

DEFINICIN:Es la parte de la hematologa que estudia los procesos inmunitarios que tienen lugar en el organismo en relacin con los elementos sanguneos.

Uno de los aspectos ms importantes de la inmunohematologa es el estudio y cuantificacin de los grupos sanguneos eritrocitarios que son componentes antignicos presentes en la superficie de los hemates, ya que se relaciona directamente con la teraputica transfusional y la prevencin de accidentes hemolticos graves.

En primer termino se identificaron sobre los hemates, pero luego se describieron determinantes antignicos plaquetarios, leucocitarios y sricos.

Los genes determinantes de los grupos sanguneos transmiten, generalmente, caracteres codominantes ( se expresan en homocigotos y heterocigotos).

Existen genes amorfos que no generan productos que puedan ser identificados como antgenos ( ej: gen d)

Todos los antgenos de los grupos sanguneos han sido definidos serolgicamente por la presencia de sus anticuerpos correspondientes.

Grupos Eritrocitarios y sus Antgenos

GRUPOS SANGUNEOSANTGENOS MAS IMPORTANTESABOA, B, AB, ORhD, C, c, E, eMNSM, N, S, s, ULewisLea, LebPP1, P2LutheranLua, LubKellK, k, Kpa, KpbDuffyFya, FybKiddJka, Jkb

Karl Landsteiner (1868-1943)GRUPOS SANGUNEOS1900

LOS GRUPOS SANGUNEOS SON ALOGNICOS.La mayora de los individuos desarrollan anticuerpos frente a los antgenos ABO alognicos aunque no hayan sido expuestos a eritrocitos extraos; esta sensibilidad se debe al contacto con eptopes idnticos que casualmente expresan de forma rutinaria una gran cantidad de microorganismos.

Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy frecuentes, lo que hace especialmente importante la verificacin de los grupos del donante y del receptor antes de llevar a cabo una transfusin sangunea.

SISTEMA ABO: GENTICA. Interaccin con el sistema Hh

Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locus gnico que codifica un Ag de la superficie de las clulas sanguneas (generalmente de los eritrocitos). En cada uno de los sistemas puede haber 2 o mas fenotipos. Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4 fenotipos ( A, B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4 grupos sanguneos.

Un individuo con un determinado grupo sanguneo es capaz de reconocer los eritrocitos que posean antgenos de un grupo sanguneo alognico y producir ANTICUERPOS contra ellos.

El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el hecho de ser diploide todo individuo ser portador de dos alelos. Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas que actuan como transferasas especficas, capaces de transformar por glicocilacin la SUSTANCIA H, presente en todos los hemates en los NTIGENOS A y B, mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando ningn producto antignico.Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA, AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos posibles: A, B, AB y 0.

SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada Fenotipo.

Grupo sanguneo( fenotipos)GenotiposposiblesAntgenosAnticuerpos sricos frente a ABOFrecuencia(%)A1A2A1A1A1A2A1 OA2 A2A2 OAAnti-B45,56BBB BOBAnti-A8,65A1BA2BA1BA2BA y Bninguno3,57OOOHAnti-A yAnti-B42,10

SISTEMA ABO: GENTICALos genes A y B controlan la expresin de las sustancias A y B.El gen 0 se denomina amorfo por no corresponderle ningun antgeno.Sin embargo, los hemates del grupo 0 expresan un antgeno H, que es reconocido por determinados antisueros y lectinas vegetales.

Sustancia precursora TIPO ISustancia precursora TIPO IIGlc-NACGalGalGlc-NACGalGalGRGRUnin 1,3Unin 1,4El precursor de TIPO I tiene una galactosa terminal (Gal) unida a una N-acetil-glucosamina subterminal (GlcNac) por una unin 1,3.Los mismos azucares se unen mediante un enlace 1,4 en el precursor de TIPO II.

Sustancia H TIPO ISustancia H TIPO IIGlc-NACGalGalGlc-NACGalGalGRGRFucFuc1,2 fucosiltransferasaGen H

ANTGENO A (TIPO II)Glc-NACGalGalGRFucGalGlc-NACGalGRFucNAcGalGalANTGENO B (TIPO II)1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa1,3 galactosiltransferasa

SUBGRUPOS ABOVon Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos subgrupos.Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del grupo A, hace perder su poder de aglutinacin y as mismo poda continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.As surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y A2B.

Fenotipo A1 A2Frecuencia 80 % 20 %Sustancia H1 H1Precursora H2 H2 H3 H4

GRUPO BOMBAYLos individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2-fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora en Sustancia H.Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh no producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la sust. precursora, lo que hace que no puedan sitetizar SUSTANCIA H.Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los tuviesen ) no pueden expresarse, por lo que parecen ser del grupo O.Presentan de manera constante adems de anti-A y anti-B, un anticuerpo natural anti-H muy activo a 37C, capaz de hemolisar los hemates de cualquier individuo que no sea de fenotipo BOMBAY.

El antiAB producido en individuos de fenotipo O no es una mezcla de antiA y antiB, sino que se trata de un tercer anticuerpo que presenta reaccin cruzada con un antigeno presente en los hemates AB. Este antigeno se denomina Antigeno C o Compuesto AB.

Los ttulos de antiA y antiB con frecuencia estn disminuidos en pacientes ancianos y con hipogammaglobulinemia, por lo que puedo tipificar errneamente cuando haga el GRUPO SERICO.

Los RN no producen ttulos normales de antiA y antiB hasta los 36 meses de edad, alcanzando el titulo mximo entre los 5 a 10 aos de edad.

Grupo sanguneoABABOGlbulos rojos En la membrana Antgeno A Antgeno B Antgenos A y BNoantgenosEn el plasmaAnti-B Anti-A No anticuerpos Anti-A y Anti-B

SISTEMA RHEn 1939 Levine descubre que una mujer embarazada forma anticuerpos contra un antigeno eritrocitario de su hijo, el Rh (D). Es asi como se descubre la existencia de ALOANTICUERPOS.

En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron glbulos rojos de primates (Macacus rhesus) en conejos, luego extrajeron suero de los conejos inmunizados y observaron que aglutinaban el 85 % de los hemates de los primates y el mismo porcentaje en humanos.

FISHER-RACE:

Se heredan de cada progenitor 3 genes.

Situados en loci prximos.

Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.

Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c, E , e.

La presencia o ausencia del Ag D determina si un individuo es Rh positivo o Rh negativo.

WIENER:Herencia de un solo gen procedente de cada progenitor.

Cada gen con una estructura de mosaico.

Ej.: El gen R1, codificara factores que corresponden a C, D y e de la nomenclatura Fisher- Race; el gen r producira los antgenos c y e pero no D, C, ni E.

Comparacin de las nomenclaturas para los Ag del Sistema Rh

Wiener Fisher RaceRosenfieldRhoDRh1rh`CRh2rhERh3h`rcRh4hreRh5

Fisher-Rice

FenotiposGenesRh+CDECdecDEcDeRh-CdECdecdEcde

Caractersticas del Antgeno D

10.000 a 40.000 sitios D

Ag de maduracin eritroide

Polipeptidos membranales hidrfobos (28-32 Kda)

No estn glicosilados ni fosforilados

Poseen residuos palmitilados y acilados

Asociados al citoesqueleto

Marcadores de lnea celular

COMPLEJO RH

Polipptidos Rh

Glicoprotena asociada Rh50

Otras glicoprotenas LW, GPB, CD47 y Banda 3

Antgeno D debilEl antgeno Du aparece como un Rh(+) con ciertos antisueros y como Rh(-) con otros

El antgeno Du se transmite segn las leyes de Mendel

Existen dos tipos de Du: Alto gradoBajo grado (detectados slo por absorcin elucin)

Determinacin de Ag D debilCoombs Indirecto

Enzimas proteolticas

Tcnicas en gel

Pruebas de absorcin-elucin (de referencia)

Importancia Es especialmente importante su deteccin en los dadores de sangre (el antgeno Du es inmungeno)

En las mujeres embarazadas (no debe aplicarse la gamaglobulina anti-D) Antgeno relativamente raro en la raza blanca

ANTICUERPOS anti-Rh

Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una alo-inmunizacin por embarazo o transfusin. Son Aloanticuerpos Este sistema no posee anticuerpos naturales Clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino (enzimas, TCI) No fijan complemento Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes

El antgenos D es el mas inmungeno. Los anticuerpos anti-Rh son clnicamente significativos.Enfermedad Hemoltica Reaccin FetoneonatalTransfusional

Especificidades Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT y EHFN severa.Anti-c: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN severa.Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN severa.Anti-C: raramente solo; est presente en mezclas: antiC+D. Pueden provocar RT y EHFN.Anti-Cw: puede causar RT y EHFN. Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y EHFN. Especificidad encontrada frecuentemente como autoanticuerpos

Asociacin a enfermedadesLos individuos con fenotipos Rh null padecen anemia hemoltica compensada.

Se ha observado una expresin reducida de los Ag Rh y mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide, mielofibrosis y policitemia.

Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria estn ligados al cromosoma 1.

En poblaciones del sudeste asitico con ovalocitosis los antgenos del Rh estn expresados dbilmente.

Determinacion del fenotipo RhEn la practica clnica se dispone de para la tipificacin del fenotipo Rh de : anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e

Determinacion del genotipo RhLa identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas probable.

Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh

ANTIGENO RhFrecuencia ( %)D (+)85D(-)15C70c80E30e98

Otros grupos sanguneosSistema Kell:Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa, Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clnica.El anti- K es el anticuerpo irregulas mas comn despus del anti-D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por TCI.El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebe desarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del anti- K.Sistema Duffy.Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.Sistema I/ i

FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS SANGUNEOSHay diferentes formas de evidenciar una reaccin Antgeno-Anticuerpo:

Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran el la superfcie de la clulas, las formas mas utilizadas para su estudio son: AGLUTINACIN y HEMLISIS.AGLUTINACINHEMLISISINHIBICINABSORCIN Y ELUCINELISARIAPRECIPITACIN

ETAPAS DE LA AGLUTINACINLa aglutinacin se produce en dos etapas:

La primera es la unin Ag-AcLa segunda la formacin de puentes intercelulares que producen el fenmeno visible de la aglutinacin.

PRIMERA ETAPAEst influenciada por las siguientes variables:Temperatura: IgM reaccionan a 4C, IgG a37CAfinidad entre Ag y AcPH optimo :6.5 y 7.6Concentracin relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminucin de la aglutinacin cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de Ag (postzona)Fuerza inica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de cationes que rodea lo GR favoreciendo la unin Ag- AcMedios de potenciacin: *Soluciones de baja fuerza inica :LISS: reduce la neutralizacin de cargas opuestas aumentando la velocidad de reaccin y tambien la cantidad de Ac unido al hemate.

Tiempo de incubacin: Las diferentes reacciones Ag-Ac alcanzan el equilibrio en tiempos diferentes. Incubacin vara : 15 a 60 min

SEGUNDA ETAPAPotencial ZDensidad del AgClase de Ig involucradaPara potenciar las reacciones de aglutinacin se emplean diversos mtodos: centrifugacin controlada, adicin de medios macromoleculares, de Enzimas proteolticas y el uso del test de Coombs permite detectar la sesibilizacin de los GR por IgG que generalmente no producen aglutinacin

Potencial Z

Enzimas proteolticas que eliminan las cargas (-) de la superfcie celularPapanaBromelina Eliminan el Acido Slico TripsinaOtras sustancias: Albmina bovina Dextrn

GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que permite que se aproximen lo suficiente para que se establezcan los puentes de unin por molculas de IgG.

Solucin salina de baja fuerza inica :LISS

Permite aumentar hasta 1000 veces la afinidad entre Ag y Ac.Aumenta la sensibilidad de la prueba de Coombs.Permite detectar Ac en baja concentracin y de baja afinidadPermite reducir el Tiempo de incubacin de la Coombs de 30 a 10 Por esta razn el TCI en LlSS es la prueba de eleccin para la deteccin e identificacin de Ac de tipo IgGSe la utiliza : Prueba de compatibilidad pretransfusional y deteccin de Ac irregulares en donantes y receptores, deteccin de Ac irregulares en embarazadas y tipificacin de Ag eritrocitarios.

Antisueros especficosAnti-A Anti-B Anti-D :pueden ser de origen Humanos,animal o monoclonales,tambien pueden ser extractos de tejidos vegetales (Lectinas).Se debe considerar la especificidad, ttulo,intensidad de la aglutinacin, avidezAnticuerpos obtenidos por inmunizacin:Son policlonales (mezcla de Ac contra distintos epitopes d euna misma molcula)Se obtienen por imnunizacin de animales o persona sensibilizadas

Anticuerpos monoclonales Se obtienen de los hibridomas son monoclonales (clon de clulas que poseen especificidad contra un nico epitope).Los antisueros hemoclasificadores anti-A, anti-B y anti-AB son monoclonalesEl antisuero anti-D : mezcla de monoclonal IgM que favorece la reaccin en placa y un Ac IgG policlonal humano para el TCI en la determinacin del Du

Reactivo Antiglobulina HumanaSe obtiene inyectando a conejos con globulinas humanas purificadasReactivos poliespecficos :Contiene 2 anticuerpos :anti-IgG y anti-C3d en los estudios de Ac irregulares ,la presencia de anticomplemento favorece la deteccin de anti-Jka ,anti-JKb, anti-KCuando el test de CD da (+) ,debe investigarse mediante los sueros antiglobulina monoespecificos el tipo de anticuerpo o fraccin del complemento unido al GR

Reactivo Monoespecifico:Anti-IgG ,Anti-IgM, Anti-IgAAnti-C3d, Anti-C3b, Anti-C4bSe obtienen de modo anlogo ,inyectndolas distintas fracciones separadas y purificadas a los conejosTCD: Sensibilidad : permite detectar entre 100 y 500 molculas de Ig/GR y entre 400-1100 molculas de C3d/GR

PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del C`adheridos a los GR.Existen dos tcnicas: a) Directa: Detecta Acs adheridos a los GR in vivo. b) Indirecta: Determina Acs existentes en el suero o plasma del paciente, previa incubacin del suero con GR apropiados.

DIRECTA: TCD Diagnostico de AH y EHRN. Investigacin de reacciones dudosas en una transfusin. Investigacin de enfermedades autoinmunes.INDIRECTA: TCI Screening de sueros de donantes y pacientes para Acs. Pruebas de compatibilidad previas a la transfusin. Identificacin y titulacin de Acs encontrados en sueros.

AGLUTINACIN HEMLISIS EN CUALQ. PASO ( +): INCOMPATIBLE.SUSPENSIN HOMOGENEA EN TODOS LOS PASOS ( - ): COMPATIBLE.

TITULACIN

TUBO123456789S F-10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L100 L100 L100 L100 LDEL TUBO 2 SE TOMA 100 L Y SE LO PASA A LOS DEMAS EN FORMA SUCECIVARESERVAR 100 L DEL TUBO 10 SUEROS100 L100 L100 L100 L100 L100 LGR100 L100 L100 L100 L100 L100 L100 L100 L100 LDILUCION11/21/41/81/161/321/641/1281/256

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