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Proceso Atención deEnfermería en una Pacientecon Hemorragia ObstétricaPostcesárea

Enedina Moreno Cerna * Eduardo Ángeles López * Juana Araceli Sánchez Moreno *

*Enfermeras y enfermero, Estudiantes de maestría. Adscritosal IMSS, Morelia Mich.E-mail: enedina_monce@yahoo.com.mx

Manuscrito recibido: Mayo, aceptado julio, 2007.

ResumenEste trabajo corresponde al proceso enfermero de

una paciente con hemorragia transvaginal postcesárea,como es sabido la hemorragia obstétrica y sus complica-ciones constituyen la segunda causa de mortalidad ma-terna en nuestro país y un número considerable de casosdeja secuelas orgánicas irreversibles, un factor primor-dial en la atención de estas pacientes es la detecciónoportuna de la hemorragia, en donde los profesionalesde la salud tienen un papel primordial debido a que, diri-gen sus acciones a la identificación de las respuestas delsujeto de atención a problemas de salud o procesos vita-les reales o potenciales, utilizando el proceso atenciónde enfermaría, (PAE), para el cuidado del individuo deforma integral teniendo como marco de referencia unateoría de enfermería adecuada al tipo de paciente, en estecaso concreto utilizamos para la valoración los patronesfuncionales de Mary Gordon en vinculación a las Res-puestas Humanas y los Diagnósticos de la NANDA.

Palabras Clave. Proceso atención de enfermería, he-morragia obstétrica, valoración por patrones funcionales.

Práctica

Clínica

Nursing process in a patient with postcesareanobstetrical hemorrhage.

Summary.This work corresponds to the nursing process of a

patient with postcaesarean transvaginal hemorrhage, as itis known the obstetrical hemorrhage and it´s complicationsconstitute the second cause of maternal mortality in ourcountry and a considerable number of cases leaves irre-versible organic sequels, a priority factor in the attention ofthese patients is the early detection of the hemorrhage, inwhere health professionals have a fundamental roll becausethey direct their activities to the identification of the answersof the patient to the attention of health problems or real orpotential vital processes, using the nursing process for theintegral care of the individual having as frame of referencea nursing theory adapted to the type of patient, in this casewe used for the valuation the functional patterns of MaryGordon related to the Human Answers and the Diagnosesof the NANDA

Key words. Nursing process, obstetrical hemorrhage,valuation by functional patterns

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IntroducciónLa Organización Mundial de la Salud (OMS) estima

que 150,000 mujeres mueren cada año por hemorragiasasociadas al parto. Una mujer afectada por hemorragiapost-parto puede fallecer rápidamente (generalmente du-rante las dos primeras horas) a menos que reciba aten-ción médica inmediata y adecuada.

Es de suma importancia detectar a tiempo el sangradotransvaginal severo porque del manejo a tiempo determi-nará la vida del paciente o las secuelas que deje esto in-cluso la muerte toda vez que éste puede producirse a unritmo lento durante varias horas. Puede que la afección nose descubra hasta que la mujer entra repentinamente enestado de pre-shock (mareos, sudoración, náuseas,taquicardia, hipotensión arterial) o en franco estado deshock. El sangrado también puede presentarse de mane-ra continua, intermitente, por episodios, bruscamente yhasta en forma masiva.

Enfermería en el diagnóstico y tratamiento de las res-puestas humanas a los problemas reales o potenciales desalud, para ello, se basa en un amplio marco teórico. ElProceso atención de Enfermería (PAE) siendo un métodoordenado y sistemático para obtener información e identi-ficar los problemas del individuo, la familia y la comuni-dad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado deenfermería. Por tanto, es la aplicación del método científi-co en el quehacer de enfermería.

El proceso de atención de enfermería (PAE) exige delprofesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivasy motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluare interactuar con otros. Así mismo, se hace necesario elconocimiento de las ciencias biológicas, sociales y delcomportamiento. Todo esto es indispensable para ayudara los sujetos de atención, a través de la aplicación delproceso de enfermería, a alcanzar su potencial máximode salud.

El proceso de enfermería como instrumento en la prác-tica del profesional puede asegurar la calidad de los cui-dados al individuo, familia o comunidad individualizadaofrece ventajas para el profesional que presta la atencióny para quien la recibe y permite evaluar el impacto de laintervención de enfermería. El proceso se organiza en cincofases cíclicas, interrelacionadas y progresivas: 1) valora-ción, 2) diagnóstico de enfermería, 3) planeación, 4) eje-cución intervención y 5) evaluación.

Valoración Clínica de EnfermeríaSeñora María (ficticio) de 28 años con embarazo de

40 semanas de gestación, estado civil casada. Profesiónenfermera, con padre que padece hipertensión arterialsistémica, madre con Diabetes Mellitus tipo 2, lugar denacimiento. Zacapu, Michoacán; casada, católica, fechade nacimiento 08 de Enero de 1979, relacionesheterosexuales, una pareja, escolaridad licenciatura, ocu-

pación enfermera de un hospital particular, alérgica a lapenicilina, quirúrgicos transfucionales negados. El día desu ingreso fue a las 05:00 AM. con dolor obstétrico, deintensidad moderada con salida de líquido transvaginal cla-ro no fétido en abundante cantidad, con trabajo de parto yruptura prematura de membranas, refiere nauseas y piro-sis momentánea, con edema de miembros inferiores, seinduce trabajo de parto con oxitócica a razón de 4 unida-des a 12 gotas por minuto y se inicia profilaxis con antibió-tico terapia con Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas, sin res-puesta a inducción. Se decide realizar cesárea más obs-trucción bilateral de trompas de falopio a las 19:35 unavez terminado el evento quirúrgico sin complicacionestransoperatorias aparentes, pasa a recuperación.

Con las siguientes indicaciones, diagnóstico médico,post-operada de cesárea tipo Kerr mas obstrucción tum-baría bilateral el tratamiento indicado es ayuno por 12 ho-ras; Ketoralaco 60 mg. intravenoso cada 8 horas,Cefotaxima 1 gramo intravenoso cada 8 horas, Metamizol1 gramo intravenoso por razón necesaria soluciónglucosada al 5% de 1000 ml. un frasco cada 8 horas son-da de Foley a permanencia retirar en 8 horas.

Al revisar a la paciente en la entrega de turno se leobserva inquieta, sudorosa y con sangrado transvaginalmoderado continuo de color rojizo brillante, siendo unaaproximación en cantidad de 300 mililitros en 50 minutos,a la palpación se localiza útero a nivel de cicatriz umbilicalinvolucionado. Se avisa de inmediato al médico, se reali-zan estudios de laboratorio y los resultados mostraron tiem-pos alargados de coagulación, estos no habían sido de-tectados antes de la cirugía. _Las causas más frecuentesde la hemorragia obstétrica son: atonía uterina, placentaprevia, desprendimiento prematuro de placenta normo in-serta, acretismo placentario, trauma obstétrico, retenciónde restos placentarios, inversión uterina y lascoagulopatías_

Como mecanismo de defensa el sistema hemostático,trata de impedir la pérdida de sangre y detener la hemo-rragia cuando se produce una lesión, para que ello seaposible se necesita una correcta integridad del árbolvascular, unas plaquetas normales tanto en número comoen actividad funcional y un adecuado funcionamiento delos mecanismos de coagulación y fibrinolisis. Una altera-ción de cualquiera de estos apartados provocará la apari-ción de un cuadro hemorrágico.

Valoración por los Patrones funcionales de MaryGordón

Datos Significativos por patrones funcionalesI. Patrón percepción/mantenimiento de la saludCasa-habitación, con todos los servicios, sus hábitos

higiénicos son aceptables, en lo que se refiere a la per-cepción de su salud, se considera como una persona"sana". Dice interesarse por el cuidado de su salud asistió

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a sus citas de control prenatal en forma periódica, recibiósus vacunas durante su embarazo.

II. Patrón Nutricional/MetabólicoMide 1.60 y pesa 72 Kgrs. Se encuentra en ayuno,

manifiesta sed, su alimentación cotidiana es variada, con-sumen carne de tres a cuatro veces, por semana, frutas,verduras las leguminosas y fibra las consume en formaescasa, ingesta habitual de líquidos pobre en cantidad ½litro 24 horas.

III. Patrón de EliminaciónSonda de foley con 100 ml de orina con hematuria,

con peristaltismo disminuido sin evacuar en 6 horas, encondiciones habituales, orina de 3 a 4 veces al día, susevacuaciones son normales, aun cuando ha padecido es-treñimiento ocasional.

IV. Patrón Actividad/EjercicioMuestra dificultad para el movimiento, por el dolor de

la herida quirúrgica, y por efectos residuales de aneste-sia, como son sus primeras horas de postoperatorio úni-camente a cambiado de posición no se ha levantado adeambular.

V. Patrón Reposo/SueñoRefiere que no ha dormido bien desde hace dos no-

ches únicamente, dormita por ratos esta ojerosa y mues-tra cansancio

VI. Patrón Cognitivo/PerceptualAlerta en tiempo y espacio presenta dolor en la herida

quirúrgica, tiene edema en miembros inferiores, se notamuy pálida y muestra rictus de dolor sangrado transvaginalimportante, expresa tener información sobre el cuidado

post-cesárea y del recién nacido y beneficios de la lactan-cia materna,

VII. Patrón Autoimagen/ AutoconceptoSe muestra nerviosa, pero esta contenta con el naci-

miento de su hijo, porque fue un embarazo planeado, aunque esta preocupada porque percibe que algo anda mal.

VIII. Patrón Rol/RelacionesNo muestra cambios de estado de animo en todo mo-

mento intenta controlarse, pregunta constantemente porsu hijo, y menciona si su esposo esta enterado del naci-miento de su pequeño.

IX. Patrón Sexualidad/ReproducciónPresenta herida quirúrgica a nivel infraumbilical

longitudinal tipo Kerr de 18 centímetros. Aproximadamen-te se toca fondo uterino a nivel de la cicatriz umbilicalinvolucionado con hemorragia transvaginal (cantidad ycaracterísticas) moderada a importante (300 Mililitros.Aproximadamente en 50 minutos) el sangrado es conti-nuo de color rojo brillante sin coágulos,

X. Patrón Afrontamiento/EstrésSe encuentra estresada, aunque tiene claro que es

mejor estar tranquila para que pueda apoyar en su recu-peración.

XI. Patrón Valores/Creencias.Su religión es católica, dice tener fe en Dios en que

todo saldrá bien y que pronto podrá amamantar a su bebé.

Razonamiento Diagnóstico Listado de Datos significativos

Análisis y agrupación de datos con sus respectivas deducciones

Identificación de Diagnósticos Enfermeros y problemas interdependientes

Asignación del nombre correspondiente y determinación de factores relacionados o de riesgo.

Femenina de 26 años. Escolaridad Licenciatura. Diagnóstico médico post cesárea de (una hora de evolución). Fondo uterino involucionado. Hemorragia trasvaginal. Sangrado continúo rojo brillante sin coágulos. Hematuria. Cansancio. Ojeras. Solo ha dormitado. Nerviosismo. Inquietud. Limitación para el movimiento. Dolor de Herida Quirúrgica. Tiempos alargados de Coagulación.

Hemorragia trasvaginal Sangrado continuo rojo brillante sin coágulos Hematuria Nerviosismo Tiempos alargados de Coagulación post cesárea de (tres horas e evolución) Fondo uterino involucionado Limitación para el movimiento Dolor de herida quirúrgica Femenino de 26 años Escolaridad Licenciatura Cansancio Ojeras Solo a dormitado por ratos

Problema Interdependiente

Problema Interdependiente

Diagnóstico Enfermero

Choque Hipovolemico Factores de riesgo: Sangrado trasvaginal continua y abundante , presencia de hematuria y nerviosismo Dolor en herida quirúrgica Secundario a: La operación cesárea realizada Alteración del patrón del sueño Factores Relacionados: Estrés, miedo, nerviosismo, preocupación, contracciones uterinas

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Enedina Moreno Cerna y Cols.

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Razonamiento Diagnóstico Listado de Datos significativos

Análisis y agrupación de datos con sus respectivas deducciones

Identificación de Diagnósticos Enfermeros y problemas interdependientes

Asignación del nombre correspondiente y determinación de factores relacionados o de riesgo.

Poca ingesta de líquidos. Perístalsis intestinal disminuida. Alimentación carnes y vegetales pobre en fibra. Ruptura prematura de membranas. Edema de miembros inferiores post cesárea (de una hora evolución). Dificultad para el movimiento.

Poca ingesta de líquidos Alimentación a base de verduras Carnes y poca ingesta de fibra Dificultad para el movimiento Ruptura prematura de membranas Edema de miembros inferiores post cesárea de (tres horas e evolución) Perístalsis intestinal disminuida

Diagnóstico Enfermero ProblemaInterdependiente

alteración del patrón de eliminación Factores relacionados: Alimentación pobre en fibra, ingesta de líquidos inferior a lo necesario, vida sedentaria y estrés Riesgo de Infección Factores de Riesgo: Perdida de la continuidad de la piel y mucosas, ruptura prematura de membranas, factores ambientales

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Plan de cuidados Problema Diagnóstico Intervención de

Enfermero Objetivo Enfermería Evaluación

Sangrado transvaginal abundante Riesgo de la perfusión tisular Controlar el sangrado Interdependientes El sangrado disminuyesecundario a tiempos prolongados sistémica relacionado con hipo- trasvaginal, mediante la induc- Aplicación de Vitamina K 20 mg. significativamente, existende cuagulación. volemia (postcesárea). ción de factores de coagulación intramuscular. evidencias de coágulos, y el

e intervenciones de enfermería. 30 unidades de Oxitócina en útero ha disminuido su volumen.1000 ml. de Glucosada al 5%a goteo rápido.

IndependientesMedir las constantes vitales (pulsoy tensión arterial) cada 15 minutos.Colocación de hielo local a nivelde útero.Efectuar control y balance de líqui-dos.Orientar a la paciente sobre signosde alarma.Registrar las intervenciones deenfermería.

Problema Interdependiente.Dolor agudo Dolor en herida quirúrgica, Disminuir el dolor de la paciente Interdependientes. Disminuye el dolor; la

secundario a cesárea, y estrés mediante acciones interdepen- Aplicación de analgésicos: paciente refiere que ya es unmanifestado por rictus de dientes y dependientes. Ketoralaco y metamizol. dolor muy leve.dolor y verbalmente.

Independientes.. Aplicación de bolsa de hielo en útero.

. Valorar signos vitales (pulso y tensión arterial).

. Proporcionar apoyo emocional mediante ejercicios de relajación.

. Mantener herida quirúrgica limpia. evitar compresión excesiva de apósito.

. Mantener en reposo y cambios de posición.

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Plan de cuidados Problema Diagnóstico Enfermero Intervención de

Objetivo Enfermería Evaluación

Riesgo de infección secundario Riesgo de infección relacionado Disminuir los factores de riesgo Interdependientes. Durante la estancia la pacientea evento quirúrgico. con pérdida de continuidad de de infección e identificar signos Aplicación de antibiótico. no presenta signos o síntomas

la piel, contacto con el ambiente y síntomas de infección. Independientes. de infección.hospitalario y dificultad para el Cubrir la herida quirúrgica conmovimiento. apósito estéril. Objetivo por cumplirse.

Mantener herida quirúrgica limpiay cambiar apósito cada que seanecesario.

Orientar a la paciente sobre signosy síntomas de infección.

Vigilar temperatura corporal.

Mantener el medio ambiente limpio.

Alteración del patrón del sueño Alteración del patrón del sueño, Lograr que la paciente concilie Mantener un ambiente que la La paciente concilia elrelacionado a contracciones el sueño y se recupere. invite al sueño (habitación obscu- sueño aunque no con lauterinas y estrés, manifestado ra, sin ruidos). calidad habitual, pero si logrópor cansancio, ojeras y bostezos. Proporcionar baño con agua tibia. descansar.

Apoyar con ejercicios de relajación.Involucrar a la familia que apoyecon el cuidado del recién nacido.

Estreñimiento Alteración del patrón de elimina- Reducir los factores de riesgo Ayudar a la paciente a deambular. La paciente logra evacuar.ción, relacionado con ingesta de estreñimiento. Corroborar la ingesta de líquidospobre de fibra y líquidos, poca y dieta blanda.movilidad, manifestado por Orientar a la paciente a ingerirdificultad para la evacuación. alimentos que contengan fibra.

ConclusionesTodo sangrado siempre debe considerarse una emer-

gencia dadas las repercusiones que puede tener en lamujer. Las consecuencias inmediatas de una hemorragiapos-parto pueden ser anemia aguda, shock hipovolémicoo muerte

El diagnóstico de enfermería define realmente la prác-tica profesional, pues su uso aclara qué es lo que se hacey en qué se diferencia esta labor de los otros miembrosdel equipo de salud; ahorra tiempo al mejorar la comuni-cación entre los miembros del equipo y asegura cuidadoseficientes porque permite tener conocimiento concreto delos objetivos del cuidado, de los problemas del sujeto deatención, y de lo que debe hacer el profesional para solu-cionarlos o minimizarlos.

La formulación de diagnósticos de enfermería no esalgo nuevo, durante la guerra de Crimea, entre 1854 y1855, Florence Nightingale y sus compañeras hacían diag-nósticos en forma eficaz. En la actualidad, la NANDA seencarga de la revisión, aprobación y perfeccionamientode esta herramienta y la creación de una taxonomíadiagnóstica propia. El diagnóstico de enfermería tiene unaestructura: problema, etiología, y signos y síntomas y uncomponente taxonómico, cuya base son los criterios para

organizar la información recolectada, de acuerdo con elconcepto de cuidados de enfermería, Para el enunciadodel diagnóstico de enfermería es conveniente utilizar laclasificación de los diagnósticos de enfermería aproba-dos por la NANDA.

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Enfermería http://tone.udea.edu.co/revista/sep99/proceso.htm2. Marriner TA. Modelos y teorías de enfermería. 4ª ed. Ed. Harcourt.

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2004. Ed. Elsevier. Madrid.4. Rodríguez J. Fundamentos de enfermería especializada. México

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Enedina Moreno Cerna y Cols.