急性胸痛的现代治疗

北京大学人民医院心内科

赵明中 胡大一

胸痛是常见的临床症状

美国拟诊 ACS 所致胸痛住院 400 万例 / 年

30 万 90 万 约 80-90 万 200 万 SCD AMI UAP Non-cardiac

chest pain

概 述

胸痛的临床特点 • 临床表现的差异• 病种繁多• 严重者危及生命• 可救治性

目前胸痛诊治中存在的主要问题

• 高危急性胸痛患者就医等时太长• 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高• 各种胸痛尤其是 ACS 的治疗差异太大• 胸痛规范诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必行

基本思路

A 筛选可能危及生命的高危患者

B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用

急性胸痛的鉴别与处理对策

高危胸痛患者

1. 急性冠脉综合征（ ACS ）

ST ↑ ACS （ STEMI ） ACS

UAP

ST 不↑ ACS

NSTEMI

GRACE 研究

14 个国家、 95 家医院入选“ ACS ” 患者11540 例： STEMI 30%

Non- STEMI 25%

UAP 38%

Other cardiac 4%

Non- cardiac 3%

STEMI 处理：及早、充分、持续开通梗死相关 血管（ IRA ）

A. 再灌注： ① fibrinolytic treatment 6 h 以内… .30 个 /1000 例 7-12 h……20 个 /1000 例 >12 h 无明显获益

尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min 内 door to needle 30 min 内

纤溶药物临床评价：

GISS-2

比较 SK 与 t-PA ，对死亡率影响无差异 ISIS-3

GUSTO 加速 t-PA 较 SK 在降低死亡率方面有优势

纤溶药物临床评价：

t-PA 的变异体： r-PA ： 2 次 bolus ，间隔 30 min ，与加速 t-PA 比较， 仅操作方便。 Tenecteplase （ TNK ）：单次 bolus ，与加速 t-PA

比较， 30 天死亡率下降相当，但非脑部 出血或需输血者少。 优势：启动治疗迅速 操作错误减少 适合院外溶栓

② 直接 PCI ：优势与条件

③ 纤溶 +PCI

B. 辅助抗栓治疗

溶栓后的辅助抗栓 SPEED GPⅡb/Ⅲa RA + 半量纤溶药 +LMWH

比较 TIMI-23 全剂量纤溶药物  

使用 GPⅡb/Ⅲa RA ： 优点 缺点 死亡率与颅内出血一致 组织灌注好 老年患者非颅内出血↑ 不能作为常规疗法

 

ASSENT-3 ：依诺肝素较普通肝素与 TNK 结合 住院期间再梗及缺血事件↓ 颅外出血轻度↑

ASSENT-3 Plus ：依诺肝素组颅内出血↑，尤其≥ 75y

 

依诺肝素或其他低分子肝素 + 纤溶成为常规方法 尚需进一步研究 

直接 PCI 后抗栓治疗

ADMIRAL 研究（ 300 例）：阿昔单抗（或安慰剂） +PCI 冠脉血流改善，预后改善 CADILLAC 研究（ 2000 余例）： 阿昔单抗对 PTCA 者有效 对支架者无明显获益 未再灌注 STEMI 的抗栓治疗 LMWH 、 GPⅡb/Ⅲa RA （ tirofiban ）的确切疗效有待

进 一步研究（ TETAMI 试验）

ST 段不抬高的 ACS

A. 抗栓不溶栓 a. 溶栓弊大于利 b. 抗栓药物的进展： ADP 受体拮抗剂（氯吡格雷） CURE 、 PCI- CURE ： 早期应用早期获益，长期应用长期获益 GUSTO-IV-ACS ： GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（阿昔单抗） 在各亚组并非明显获益，且出血↑

结论： ST 段不抬高的 ACS 抗血小板治疗， ADP 受体拮 抗剂作用增强， GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂地位减弱

 

FRAXIS ： Fraxiparin至少与普通肝素等同ESSENCE

Enoxaparin 明显优于普通肝素TIMI 11 B

 

ACUTEⅡ与 INTERACT 试验： 依诺肝素和普通肝素与 GPⅡb/Ⅲa RA 组合抗栓 前者更优，二者协同作用

 

B. 危险分层 

C. 早期保守治疗与早期有创策略 高危患者早期有创策略 反复缺血发作（强化治疗基础上） 肌钙蛋白↑； ST 段压低；胸痛时心功能不全 症状或体征；负荷试验阳性； UCG EF<40%； 血流动力学不稳定；持续性室性心动过速； 6

个月内 PCI； CABG术后。

D. 早期血脂干预 

  2.主动脉夹层

撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。 不治疗者早期死亡率每小时达 1% 。

治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗

  3.肺栓塞（ PE ）

症状， ECG ，血气分析， D-dimer ， UCG ，

肺通气 / 灌注扫描 ，螺旋 CT

 

治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓 预防复发：

 

低危胸痛患者

1．消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛，

消化性溃疡等。 治疗：制酸剂可能有效 2．骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋 间神经痛等。 3．带状疱疹 4．精神因素：恐惧，抑郁

胸痛处理程序与策略  胸痛  ECG  拟诊 ACS  yes no   ASP β-blocker 其他病因   ST 段抬高 血流动力学异常 yes no yes no 再灌注 ST 段压低 影像学评价 其他检测方法 yes no

强化抗栓治疗 检查 TnI 或 TnT ﹢ ﹣ 强化抗栓 影像学评价（超声、核素）

●多学科联合、协同作战 ●快速的诊断与处理， ●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 ●减少或防范不良事件发生。 

CPC （危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→ CCU

手术室 

胸痛中心（ CPC ）与快速通道

（ Fast track ）的建立

急性胸痛患者就诊的 5道关口 1. 胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医

疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4. 救护车：院前监测急救与转送 5. 医院急诊室或胸痛中心

加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统